Nosokomiale Infektionen und multiresistente Erreger in Deutschland

MEDIZIN
ORIGINALARBEIT
Nosokomiale Infektionen und
multiresistente Erreger in Deutschland
Epidemiologische Daten aus dem Krankenhaus-Infektions-Surveillance-System
Christine Geffers, Petra Gastmeier
ZUSAMMENFASSUNG
Hintergrund: Mehr als 800 Krankenhäuser und 586 Intensivstationen in
Deutschland beteiligen sich am Krankenhaus-Infektions-Surveillance-System
(KISS). Sie liefern Daten zur Häufigkeit von nosokomialen Infektionen und deren Erregern sowie zum Auftreten von Erregern mit besonderer epidemiologischer Relevanz.
Methode: Es werden auf Intensivstationen erworbene Infektionen der unteren
Atemwege, primäre Sepsisfälle und Harnweginfektionen und deren zeitliche
Assoziation zur Anwendung bestimmter medizinischer Verfahren (sogenannte
Devices = invasive Beatmung, zentrale Gefäßkatheter [ZVK], Harnwegkatheter
[HWK]) erfasst. Die Häufigkeit wird als Device-assoziierte Infektionen/1 000
Device-Tage – stratifiziert nach Art der Intensivstation – angegeben. Zusätzlich
wird auf Intensivstationen das Auftreten einer Besiedlung/Infektion mit ausgewählten multiresistenten Erregern (MRE) erfasst. Krankenhausweit werden
Patienten mit Methicillin-resistenten Staphylococcus aureus (MRSA) und Clostridium difficile-assoziierte Diarrhö (CDAD) registriert.
Ergebnisse: Je nach Intensivstationsart und Infektion entwickeln sich zwischen
0,9 und 9,6 Device-assoziierte Infektionen pro 1 000 Device-Tage. Daraus berechnen sich circa 57 900 nosokomiale Infektionen auf Intensivstationen jährlich. Unter Intensivpatienten mit multiresistenten Erregern ist der MRSA der
häufigste Erreger. Während die Häufigkeit von Patienten mit MRSA über die
letzten Jahre stabil geblieben ist, steigt die Häufigkeit anderer MRE bei Intensivpatienten an. Krankenhausweit ist die Gefahr für den Neuerwerb von CDAD
etwa doppelt so hoch wie für MRSA.
Schlussfolgerung: Die Entwicklung von Infektionen während des Intensivstationsaufenthaltes ist ein häufiges Ereignis. Obwohl Patienten mit MRE immer
noch einen kleinen Anteil der Intensivpatienten ausmachen, steigt deren Zahl
an. Zukünftige Präventionsstrategien sollten diesen Entwicklungen Rechnung
tragen.
►Zitierweise
Geffers C, Gastmeier P: Nosocomial infections and multidrug-resistant
organisms in Germany—epidemiological data from KISS (The Hospital
Infection Surveillance System). Dtsch Arztebl Int 2011; 108(6): 87–93.
DOI: 10.3238/arztebl.2011.0087
Institut für Hygiene und Umweltmedizin und Nationales Referenzzentrum
für die Surveillance von nosokomialen Infektionen, Charité – Universitätsmedizin Berlin:
Dr. med. Geffers, Prof. Dr. med. Gastmeier
Deutsches Ärzteblatt | Jg. 108 | Heft 6 | 11. Februar 2011
osokomiale Infektionen gehören zu den häufigsten Komplikationen eines Krankenhausaufenthaltes und erhöhen Morbidität und Mortalität
(1, 2). Sie verlängern den Krankenhausaufenthalt, erfordern mehr Diagnostik- und Behandlungsaufwand
und sind mit Mehrkosten verbunden (3, 4). Das Auftreten von multiresistenten Erregern kann die Behandlung zusätzlich verkomplizieren. Zur Verbesserung der Patientensicherheit und Optimierung des
Einsatzes zunehmend limitierter finanzieller Mittel,
sollte der Prävention nosokomialer Infektionen sowie der Eindämmung multiresistenter Erreger eine
besondere Bedeutung zukommen. National und international konnte man zeigen, dass die Aufzeichnung
von nosokomialen Infektionen und deren Bewertung
mit nachfolgender Anpassung von Infektionskontrollmaßnahmen (Surveillance) geeignet sind, nosokomiale Infektionen zu vermeiden (5–7). Im Infektionsschutzgesetz § 23 ist daher die Durchführung einer
Surveillance gesetzlich verankert. Um die Effektivität der Surveillance zu verbessern, ist die Verfügbarkeit von Vergleichsdaten anderer Einrichtungen essenziell (8). Um für Deutschland die Bereitstellung
solcher Referenzdaten sicherstellen zu können, wurde im Jahr 1996 mit dem Aufbau eines nationalen
Surveillance-Systems, dem Krankenhaus-InfektionsSurveillance-System (KISS) für die wichtigsten nosokomialen Infektionen begonnen. KISS ist ein Projekt des Nationalen Referenzzentrums für die Surveillance nosokomialer Infektionen (NRZ) und hat
sich zu einem nationalen Netzwerk mit mehr als 800
freiwillig teilnehmenden Krankenhäusern entwickelt. KISS ist modulartig aufgebaut und stellt Surveillance-Methoden und Referenzdaten zu unterschiedlichen infektionsrelevanten Endpunkten zur
Verfügung. Unter Surveillance stehen nosokomiale
Infektionen, die Häufigkeit von Patienten mit epidemiologisch relevanten Erregern (Methicillin-resistenter Staphylococcus aureus [MRSA], Vancomycinresistente Enterokokken [VRE], Extended-Spectrum
Beta-Lactamase bildende Escherichia coli und
Klebsiella pneumoniae [ESBL]), die Clostridium
difficileassoziierte Diarrhö (CDAD) und weitere Indikatoren des Hygienemanagements wie Antibiotikaund Händedesinfektionsmittelverbräuche. Die für das
N
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Anzahl der
Intensivstationen
(ITS) nach Art der
ITS der ITS-KISSReferenzdaten
2005–2009
GRAFIK 1
miologische Daten aus dem KISS zu nosokomialen
Infektionen und deren Erregern und das Auftreten
von Patienten mit multiresistenten Erregern (MRE)
auf Intensivstationen sowie Daten zur Häufigkeit von
Patienten mit MRSA und CDAD in Krankenhäusern
vorgestellt.
Methode
Datenmanagement notwendige Software wird kostenlos zur Verfügung gestellt. KISS nutzt im Wesentlichen Daten, die im Rahmen der routinemäßigen
Versorgung von Patienten erhoben werden, um daraus einen Erkenntnisgewinn zur Optimierung des
Infektionspräventionsmanagements zu erzielen. Die
Daten liefern aber auch wichtige Hinweise zur Epidemiologie nosokomialer Infektionen und relevanter
Erreger in Deutschland. Im Folgenden werden epide-
GRAFIK 2
Device-assoziierte Infektionsraten stratifiziert nach Intensivstationsarten;
UAWI, Infektionen der unteren Atemwege; HWI, Harnweginfektionen
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Nosokomiale Infektionen und Patienten mit MRE
auf Intensivstationen
Die Surveillance nosokomialer Infektionen auf Intensivstationen (ITS) wird im Modul ITS-KISS durchgeführt (9). Hierbei werden täglich immer zur gleichen
Zeit die wichtigsten Basisdaten (Patienten, Patiententage, Patiententage mit Anwendung bestimmter medizinischer Verfahren (sogenannte Devices = invasive Beatmung, zentraler Gefäßkatheter [ZVK], Harnwegkatheter [HWK]) von den teilnehmenden Intensivstationen in Form einer Mitternachtsstatistik ermittelt. Alle
Intensivpatienten werden im Hinblick auf die Neuentwicklung einer nosokomialen Infektion der unteren
Atemwege (UAWI), primären Sepsis und Harnweginfektion prospektiv beobachtet. Die Diagnose trifft man
anhand festgelegter Definitionen, die je nach Art der
Infektion Kombinationen von mikrobiologischen und/
oder radiologischen Befunden in Kombination mit klinischen Infektzeichen usw. umfassen (10). Zu jeder nosokomialen Infektion werden weitere Variablen wie
zum Beispiel Infektionsdatum, zeitliche Assoziation
der Infektion zu Devices (Beatmung beziehungsweise
ZVK beziehungsweise HWK) und nachgewiesene Infektionserreger dokumentiert. Zusätzlich kann man eine Surveillance von Patienten mit MRSA, VRE und
ESBL durchführen. Erfasst werden Patienten, bei denen MRE bekannt sind oder während der Behandlung
neu festgestellt werden. Auch reine Kolonisationen
oder bereits auf die ITS mitgebrachte MRE werden registriert. Die Durchführung von routinemäßigen Screeninguntersuchungen zur Feststellung von MRE ist vom
KISS nicht vorgegeben und erfolgt nach den internen
Festlegungen der einzelnen ITS. Bei Bekanntwerden
eines MRE erfolgt eine Zuordnung des wahrscheinlichen Erwerbs des Erregers in „auf Station mitgebracht“
(MRE bei Aufnahme bekannt beziehungsweise Nachweis innerhalb der ersten 48 Stunden) und „bei Aufnahme nicht bekannt/nosokomial auf Station erworben“
(Erstnachweis später als 48 Stunden nach Aufnahme
auf ITS). (Definition des Zeitintervalls zur Unterscheidung eines MRE in mitgebracht/nosokomial ist aktuell
geändert in: mitgebracht = Nachweis am Aufenthaltstag 1 [Aufnahmetag], Aufenthaltstag 2 oder 3; nosokomial = Nachweis nach dem 3. Aufenthaltstag).
Die Häufigkeit von Patienten mit MRE wird als Prävalenz (Patienten mit MRE/100 Patienten) und die
Häufigkeit des Neuerwerbs von MRE auf ITS als Inzidenzdichte (Patienten mit nosokomialen MRE/1 000
Patiententage) angegeben.
Für die Teilnahme am ITS-KISS ist der Besuch eines
Einführungskurses Voraussetzung, in dem die Methodik der Surveillance vorgestellt und die Diagnose nosoDeutsches Ärzteblatt | Jg. 108 | Heft 6 | 11. Februar 2011
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TABELLE
Die häufigsten Erreger von nosokomialen Infektionen (NI) auf Intensivstationen; Anteil der nosokomialen Infektionen
(in %) mit dem jeweiligen Erreger für die beatmungsassoziierten Infektionen der unteren Atemwege, ZVK-assoziierte
Sepsis und HWK-asoziierten Harnweginfektionen; Gesamt und stratifiziert nach ITS-Art
Art der ITS
Alle ITS
NI mit Erreger (%)
Interdisziplinär
< 400
Betten
Interdisziplinär
≥ 400
Betten
Innere
Chirurgie
Neurochirurgie
Pädiatrie
Neurologie
Kardiochirurgie
beatmungsassoziierte Infektionen der unteren Atemwege
S. aureus (gesamt)
20,6
19,8
22,6
19,1
19,8
32,6
11,2
31,8
8,7
– darunter MRSA
7,2
9,6
8,7
6,1
6,0
5,2
0,9
13,6
2,7
P. aeruginosa
17,7
21,8
19,7
16,4
17,2
10,4
16,4
10,3
13,3
Klebsiella spp.
12,3
10,2
13,7
10,6
12,7
14,1
12,1
11,2
12,1
E. coli
12,2
10,0
14,6
10,1
12,4
14,8
6,0
7,6
11,6
Enterobacter spp.
5,8
5,8
9,1
6,7
9,4
11,0
11,2
9,7
11,1
KNS
32,1
26,1
29,3
32,9
33,6
41,0
34,3
42,0
38,2
S. aureus (gesamt)
8,7
11,1
9,1
9,2
7,8
9,5
11,2
5,0
4,5
– darunter MRSA
5,8
8,6
5,7
5,2
6,0
2,2
1,4
4
4,9
Enterococcus
18,5
16,9
20,2
24,0
17,4
11,7
13,3
13,0
17,4
Klebsiella spp.
5,2
7,4
6,0
4,2
4,2
3,7
6,3
6
4,5
Candida albicans
5,6
8,5
4,8
3,9
6,5
2,9
2,8
3,0
5,9
ZVK-assoziierte Sepsis
HWK-assoziierte Harnweginfektion
E. coli
27,8
27,2
26,6
25,1
28,3
35,4
n.a.
25,8
22,5
Enterococcus
26,5
27,4
27,6
26,3
27,6
22,8
n.a.
25,5
14,9
P. aeruginosa
14,2
14,8
14,7
11,2
15,2
13,2
n.a.
13,6
12,2
Candida albicans*1
8,7
7,0
10,0
12,5
7,8
4,7
n.a.
10,4
6,3
Klebsiella spp.
8,1
8,0
8,5
7,2
7,8
9,2
n.a.
9,3
9,5
Enterobacter spp.
5,0
4,9
5,2
3,3
4,9
7,3
n.a.
4,3
7,7
*1 als alleiniger Erreger, KNS, Koagulase-negative Staphylokokken, n.a., keine Werte angegeben, da unzureichende Datenmenge (< 100 Infektionen)
komialer Infektionen anhand der Definitionen trainiert
wird. Einmal jährlich wiederholen die Teilnehmer das
Diagnostiktraining. Die Validität der Infektionsmeldungen und die Repräsentativität der ITS-KISS-Daten wurde in zwei Studien überprüft (11, 12).
Die Surveillance erfolgt auf circa 60 % der ITS
durch Hygienefachpersonal und auf circa 30 % der ITS
durch die Oberärzte beziehungsweise die hygienebeauftragten Ärzte der Station, in 10 % durch andere Mitarbeiter. Die Basisdaten einer ITS, die Infektionsdaten
und die MRE werden in ein webbasiertes EDV-System
eingeben. Hierüber erfolgt der Datenaustausch mit dem
KISS und die Stationen können jederzeit eigene Auswertungen erstellen, die den Vergleich mit den vom
KISS bereitgestellten Referenzdaten einschließt (13).
Zur Charakterisierung der Intensivstationen im Hinblick auf die Häufigkeit der Beatmungs-, ZVK- und
Harnwegkatheteranwendung berechnet man Anwendungsraten für die Intensivstationen (Anzahl Beatmungs-, ZVK-, Harnwegkathetertage/100 PatiententaDeutsches Ärzteblatt | Jg. 108 | Heft 6 | 11. Februar 2011
ge). Die Infektionen werden auf die Device-Tage standardisiert. Hierzu werden Device-assoziierte Infektionsraten berechnet, die zum Beispiel ausdrücken, wie
viele ZVK-assoziierte primäre Sepsisfälle pro 1 000
ZVK-Tage aufgetreten sind (Anzahl ZVK-assoziierte
primäre Sepsisfälle/Anzahl ZVK-Tage multipliziert mit
1 000). Analog berechnet man eine HWK-assoziierte
Harnweginfektionsrate und eine beatmungsassoziierte
Atemweginfektionsrate.
Um die unterschiedlichen Patientenpopulationen mit
ihren verschiedenen Infektionsrisiken besser berücksichtigen zu können, werden die Infektionsraten für
verschiedene ITS-Arten getrennt ausgewiesen (interdisziplinäre, chirurgische, internistische ITS usw.). Die
interdisziplinären ITS werden zudem nach Krankenhausgröße unterschieden (< 400 Betten und ab 400
Betten). Um eine hohe statistische Sicherheit der Referenzdaten zu garantieren, berücksichtigen die jährlich
aktualisierten Referenzdaten jeweils den vorangegangenen 5-Jahreszeitraum.
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MRSA-Prävalenz
bei Aufnahme auf
ITS (MRSA-Patienten/100 Patienten)
als Säulen;
Inzidenzdichte auf
ITS erworbener
MRSA (Patienten
mit nosokomialen
MRSA/1 000
Patiententage) als
Linie im zeitlichen
Verlauf 2005
bis 2009
GRAFIK 3
Hochrechnung zur Häufigkeit nosokomialer Infektionen auf
Intensivstationen in Deutschland
Die im KISS generierten Daten sollen im Folgenden
für eine Hochrechnung zum jährlichen Auftreten von
nosokomialen Infektionen auf Intensivstationen in
Deutschland genutzt werden. Für die Hochrechnung
zur Häufigkeit nosokomialer Infektionen auf Intensivstationen in Deutschland für das Jahr 2008 wurden die Referenz-Anwendungsraten für ZVK, Harnwegkatheter, Beatmung und die Device-assoziierten
GRAFIK 4
MRE-Gesamt-Prävalenz (Patienten mit MRSA/ESBL/VRE pro 100 Patienten) während des ITSAufenthalts im zeitlichen Verlauf 2005 bis 2009
90
Infektionsraten des ITS-KISS der Jahre 2005 bis
2009 und die Grunddaten der Krankenhäuser des Statistischen Bundesamtes für das Jahr 2008 verwendet
(13, 14).
Patienten mit epidemiologisch relevanten Erregern
im Krankenhaus
Die Häufigkeit des Auftretens von MRSA und CDAD
im gesamten Krankenhaus wird in den KISS-Modulen
MRSA-KISS bziehungsweise CDAD-KISS erfasst
(15). Die Unterscheidung mitgebracht/nosokomial erfolgt nach identischer Zeitgrenze, wie zuvor unter ITSKISS für die MRE-Surveillance beschrieben. Die Häufigkeit des Auftretens von Patienten mit MRSA und
CDAD wird für jeweils ein Kalenderjahr ermittelt und
auf die Anzahl der Patienten und Patiententage des Kalenderjahres des Krankenhauses bezogen. Als Ausdruck der Häufigkeit werden in beiden Modulen Prävalenzen für MRSA (Anzahl Fälle mit MRSA/100 Behandlungsfälle) beziehungsweise CDAD (Anzahl
CDAD-Fälle/100 Behandlungsfälle) berechnet. Die
Häufigkeit eines nosokomial erworbenen MRSA beziehungsweise des nosokomialen Auftretens von CDAD
wird als Inzidenzdichte ausgedrückt (Anzahl nosokomialer MRSA beziehungsweise nosokomialer CDAD/
1 000 Patiententage).
Ergebnisse
Nosokomiale Infektionen und deren Infektionserreger auf ITS
Von Januar 2005 bis Dezember 2009 haben 586 Intensivstationen Daten an ITS-KISS geliefert. Insgesamt
sind so Daten von 1 651 941 Intensivpatienten mit
5 876 973 Intensivstationstagen in die Referenzdaten
eingegangen. Grafik 1 zeigt die Anzahl der beteiligten
Intensivstationen stratifiziert nach Art der ITS. Die
Device-assoziierten Infektionsraten für die Intensivstationsarten sind in Grafik 2 dargestellt.
Bei 13 745 (88 %) der insgesamt 15 607 beatmungsassoziierten UAWI, 5 067 (100 %) ZVK-assoziierten
laborbestätigten Sepsisfällen und 9 065 (97 %) der
9 357 HWK-assoziierten Harnweginfektionen, die sich
auf Intensivstationen entwickelt haben, konnte ein Erreger identifiziert werden. Die Tabelle zeigt die Anteile
der nosokomialen Infektionen, bei denen der angegebene Erreger als Infektionserreger identifiziert werden
konnte für die fünf häufigsten Erreger pro Infektionsart nach Art der ITS. Zum Teil sind hierbei gravierende
Unterschiede zwischen den Intensivstationsarten festzustellen. So werden auf pädiatrischen Intensivstationen bei weniger als 1 % der beatmungsassoziierten
UAWI MRSA als Erreger identifiziert, auf neurologischen ITS liegt der Anteil der MRSA-Infektionen unter den beatmungsassoziierten UAWI dagegen bei
knapp 14 %.
Häufigkeit nosokomialer Infektionen auf Intensivstationen
Die aus dem KISS generierten Daten zur Device-Anwendungshäufigkeit und zur Häufigkeit der Entwicklung von nosokomialen Infektionen während der Anwendung von Devices erlauben Hochrechnungen zum
Deutsches Ärzteblatt | Jg. 108 | Heft 6 | 11. Februar 2011
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jährlichen Auftreten nosokomialer Infektionen auf Intensivstationen in Deutschland. Nach Angaben des Statistischen Bundesamtes ergaben sich im Jahr 2008 insgesamt 7 042 898 Patiententage auf ITS (14). Hieraus
berechnen sich aus KISS 2,9 Mio. Beatmungstage
(ITS-KISS-Beatmungsrate 41 %), 4,8 Mio. ZVK-Tage
(ZVK-Anwendungsrate 68 %) und 5,7 Mio. HWK-Tage (HWK-Anwendungsrate 81 %). Für alle ITS-Arten
wurde im KISS eine beatmungsassoziierte Infektionsrate für Atemwegsinfektionen von 6,53, für die ZVKassoziierte Sepsis von 1,26 und für die HWK-assoziierten Harnweginfektionen von 1,97, jeweils pro 1 000
Device-Tage, ermittelt. Aus der Summe der Risikotage
auf Intensivstationen und der Infektionshäufigkeit während solcher Risikotage resultieren jährlich circa
18 900 beatmungsassoziierte Infektionen der unteren
Atemwege, 6 000 ZVK-assoziierte Sepsisfälle und
11 200 Harnwegkatheter-assoziierte Harnweginfektionen, insgesamt somit 36 100 Device-assoziierte Infektionen auf Intensivstationen. Aus einer repräsentativen
Untersuchung zur Prävalenz nosokomialer Infektionen
in Deutschland ist der Anteil der Device-assoziierten
Infektionen unter diesen nosokomialen Infektionsarten
(78 %) und der Anteil, den diese Infektionsarten an allen nosokomialen Infektionen haben (80 %), bekannt
(16). Auf Basis dieser 36 100 Device-assoziierten Infektionen lässt sich so eine Gesamtzahl von 57 900 Infektionen schätzen, die sich pro Jahr auf Intensivstationen in Deutschland neu entwickeln.
Vorkommen von Patienten mit MRE auf ITS
345 Intensivstationen haben im Zeitraum von 2005 bis
2009 Daten zu Patienten mit MRE übermittelt. Unter
den in dieser Zeit behandelten 946 485 Patienten (mit
3 456 110 Patiententagen) der Intensivstationen, war
bei 13 468 ein MRSA, bei 3 466 ein ESBL und bei
1 260 ein VRE bereits bei Aufnahme bekannt oder
während der Behandlung auf ITS festgestellt worden.
Unter 751 Intensivpatienten ist somit durchschnittlich
ein Patient mit VRE besiedelt oder infiziert. Dagegen
findet sich ein ESBL durchschnittlich bereits bei jedem
273. Intensivpatienten und jeder 70. Intensivpatient ist
in Deutschland mit MRSA kolonisiert oder infiziert.
Die Grafik 3 zeigt den gegenteiligen Trend bei der zeitlichen Entwicklung der Aufnahmeprävalenz von
MRSA auf Intensivstationen und der Inzidenzdichte
der nosokomial auf ITS erworbenen MRSA, woraus
insgesamt ein hohes, aber stabiles Niveau des Vorkommens von Patienten mit MRSA auf ITS resultiert
(Grafik 4). Im Gegensatz hierzu steigt die Häufigkeit
von Patienten mit VRE und insbesondere mit ESBL
von 2005 bis 2009 an (Grafik 4).
Patienten mit MRSA und CDAD in Krankenhäusern
59 Krankenhäuser mit 1 565 084 Patienten haben Daten zur Häufigkeit von Patienten mit CDAD und 184
Krankenhäuser mit 3 283 136 Patienten haben Daten
zur Häufigkeit des Auftretens von Patienten mit
MRSA für das Jahr 2008 an KISS gemeldet. Pro
Krankenhaus ergeben sich durchschnittlich 96
Deutsches Ärzteblatt | Jg. 108 | Heft 6 | 11. Februar 2011
GRAFIK 5
Inzidenzdichte nosokomialer CDAD
und MRSA pro
1 000 Patiententage in Krankenhäusern im Jahr
2008
CDAD-Fälle und 134 MRSA-Fälle pro Jahr. Dies entspricht einer Krankenhausprävalenz von 0,35 für
CDAD und 0,75 für MRSA. Es handelt sich bei den
pro Jahr in Krankenhäusern behandelten Fällen von
Patienten mit MRSA zu 75 % um mitgebrachte
MRSA-Besiedlungen/Infektionen, bei denen der
MRSA entweder bereits in vorangegangenen Aufenthalten, aus anderen Krankenhäusern oder medizinischen Einrichtungen oder über andere Wege erworben
war. Dagegen dreht sich dieses Verhältnis für CDAD
mit einem Anteil von 70 % nosokomialer Fälle nahezu um. Während eines Krankenhausaufenthaltes ist
die Gefahr, an CDAD zu erkranken, fast doppelt so
hoch wie das Risiko eines Neuerwerbs von MRSA
(Grafik 5).
Diskussion
Primäre Ziele des KISS sind die Bereitstellung einer
einheitlichen Surveillance-Methode und von Vergleichswerten für das interne Qualitätsmanagement.
Die hierbei gewonnen Daten wurden in der vorliegenden Arbeit genutzt, um Aussagen zur Häufigkeit von
nosokomialen Infektionen und zum Auftreten epidemiologisch relevanter Erreger in Deutschland treffen
zu können.
Im Zeitraum von 2005 bis 2009 haben 586 ITS Daten zu nosokomialen Infektionen an KISS übermittelt.
Hochrechnungen auf der Basis der KISS-Daten zu
nosokomialen Infektionen ergeben eine Häufigkeit
von jährlich 57 900 neu erworbenen Infektionen auf
Intensivstationen in Deutschland. In verschiedenen
Studien konnten durch Einführung von verschiedenen
Infektionskontrollstrategien Reduktionen zwischen
11 % und 55 % erreicht werden, wodurch sich ein
Präventionspotenzial relevanten Umfangs ergibt (17).
Die nach Intensivstationsarten stratifizierten Infektionsraten zeigen zum Teil starke Unterschiede auf.
Die Unterschiede in den Infektionshäufigkeiten spiegeln die Risikostrukturen der unterschiedlichen Popu-
91
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lationen auf den Intensivstationen wider. So ist
beispielsweise bei thorakalen Eingriffen oder einer
Vigilanzminderung ein erhöhtes Pneumonierisiko
bekannt, das sich in vergleichsweise höheren beatmungsassoziierten UAWI-Raten auf kardiochirurgischen und neurochirurgischen Intensivstationen zeigt.
Aber auch die Altersstruktur der behandelten Patienten auf unterschiedlichen Intensivstationsarten
beeinflusst die Höhe von Infektionsraten, was in vergleichsweise niedrigen Infektionsraten für Harnweginfektionen und Infektionen der unteren Atemwege
auf pädiatrischen Intensivstationen seinen Ausdruck
findet. Diese Unterschiede unterstreichen die Wichtigkeit von separat ausgewiesenen Vergleichsdaten für
die einzelnen ITS-Arten. Das weltweit größte Surveillance-System für nosokomiale Infektionen in den
USA, das NHSN, welches eine annähernd identische
Surveillancemethode wie das KISS anwendet, stratifiziert die im System generierten Infektionsraten ebenfalls nach Intensivstationsarten (18). Auch hier zeigen
sich Unterschiede in den Infektionshäufigkeiten beim
Vergleich der einzelnen Intensivstationsarten. Die
Maximalwerte der US-amerikanischen Infektionsraten liegen für die ZVK-assoziierte Sepsis und die
Harnwegkatheter-assoziierten Harnweginfektionsraten höher als im deutschen KISS. Diese sind allerdings in Intensivstationsarten festzustellen, die in
ITS-KISS nicht vertreten sind (zum Beispiel Schwerbrandverletzte). Beim Vergleich von Infektionsraten
identischer Intensivstationsarten in den USA und
Deutschland fallen die Unterschiede gering aus. So
liegt beispielsweise die ZVK-assoziierte Sepsisrate
für neurologische Intensivstationen im KISS bei 1,3
und in den USA bei 1,4 ZVK-assoziierte Sepsisfälle/1 000 ZVK-Tage.
Im ITS-KISS zeigen sich starke Unterschiede in
den häufigsten Erregern nosokomialer Infektionen
pro ITS-Art. Eine Untersuchung aus Spanien konnte
zeigen, dass bei der Verteilung der Erreger der beatmungsassoziierten Pneumonie zwischen verschiedenen Intensivstationen zum Teil deutliche Unterschiede festzustellen sind (19). Der verursachende Erreger
wird zu einem großen Teil von patienteneigenen Faktoren (Grundkrankheiten, Beatmungsdauer, vorangegangene Antibiotikatherapie) bestimmt (20). Es existieren lediglich drei Studien zu Erregerverteilungen,
bei denen die Daten auf einer großen Anzahl von Intensivstationen erhoben wurden und die die Art der
Intensivstationen berücksichtigen (21–23). Das KISS
ist die einzige Quelle in Deutschland für solche nach
einheitlicher Methodik in größerem Umfang generierten Vergleichsdaten.
Zur Resistenzsituation von zum Beispiel Staphylococcus aureus stehen auch Daten der Paul-EhrlichGesellschaft (PEG) zur Verfügung (24). Hierbei handelt es sich jedoch um mikrobiologische Labordaten
zur Resistenzrate bezogen auf getestete Erreger ohne
Populationsbezug, so dass direkte Vergleiche von Daten des KISS mit denen der PEG kaum möglich sind.
Feststellbar ist jedoch in beiden Systemen, dass
92
MRSA sowohl als Resistenzrate in den PEG-Daten,
als auch populationsbezogen in ITS-KISS inzwischen
ein stabiles Niveau erreicht zu haben scheinen (25).
Die Häufigkeit von Patienten mit VRE und ESBL auf
Intensivstationen steigt dagegen. Im Krankenhaus ist
das Risiko eines Neuerwerbs für eine CDAD höher
als für den eines MRSA. Hier zeichnen sich Problembereiche ab, deren Entwicklung besonders aufmerksam verfolgt werden sollte. Um dieser Entwicklung
Rechnung zu tragen, werden die Möglichkeiten einer
Erreger-Surveillance im KISS ab dem Jahr 2012 erweitert.
KERNAUSSAGEN
● Das Krankenhaus-Infektions-Surveillance-System (KISS)
ist ein Surveillance-System für das interne Hygiene-Qualitätsmanagement, an dem bundesweit mehr als 800
Krankenhäuser teilnehmen. Aus den im KISS generierten Daten kann man auch Aussagen zur Epidemiologie
nosokomialer Infektionen und von Erregern mit besonderer Relevanz in Deutschland treffen.
● Basierend auf den Daten von 586 Intensivstationen im
KISS, kann die Anzahl der jährlich in Deutschland auf
Intensivstationen neu erworbenen Infektionen auf
57 900 hochgerechnet werden.
● Die Infektionsraten nosokomialer Infektionen und
deren Erreger unterscheiden sich entsprechend der
unterschiedlichen Risikostruktur der Patienten stark
zwischen unterschiedlichen Intensivstationsarten.
● Der Anteil von Intensivpatienten mit MRSA ist seit Jahren konstant. Dagegen steigt der Anteil von Patienten
auf Intensivstationen mit Extended-Spectrum Betalactamase-bildenden Escherichia coli und Klebsiella
pneumoniae (ESBL) stark an.
● Während eines Krankenhausaufenthaltes kommt es
häufiger zur nosokomialen Clostridium difficile-assoziierten Diarrhö (CDAD) als zum Neuerwerb eines
Methicillin-resistenten Staphylococcus aureus (MRSA).
Interessenkonflikt
Die Autorinnen erklären, dass kein Interessenkonflikt im Sinne der Richtlinien
des International Committee of Medical Journal Editors besteht.
Manuskriptdaten
eingereicht: 15. 6. 2010, revidierte Fassung angenommen: 13. 10. 2010
LITERATUR
1. Geffers C, Sohr D, Gastmeier P: Mortality attributable to hospitalacquired infections among surgical patients. Infect Control Hosp
Epidemiol 2008; 29: 1167–70.
2. Aranaz-Andres JM, Aibar-Remon C, Vitaller-Murillo J, et al.:
Incidence of adverse events related to health care in Spain: results
of the Spanish National Study of Adverse Events. J Epidemiol
Community Health 2008; 62: 1022–9.
Deutsches Ärzteblatt | Jg. 108 | Heft 6 | 11. Februar 2011
MEDIZIN
3. Pittet D, Tarara D, Wenzel RP: Nosocomial bloodstream infection in
critically ill patients. Excess length of stay, extra costs, and attributable mortality. Jama 1994; 271: 1598–601.
4. Beyersmann J, Gastmeier P, Grundmann H, et al.: Use of multistate
models to assess prolongation of intensive care unit stay due to
nosocomial infection. Infect Control Hosp Epidemiol 2006; 27:
493–9.
5. Rioux C, Grandbastien B, Astagneau P: Impact of a six-year control
programme on surgical site infections in France: results of the
INCISO surveillance. J Hosp Infect 2007; 66: 217–23.
6. Gastmeier P, Schwab F, Sohr D, Behnke M, Geffers C: Reproducibility of the surveillance effect to decrease nosocomial infection rates.
Infect Control Hosp Epidemiol 2009; 30: 993–9.
7. Geubbels EL, Nagelkerke NJ, Mintjes-De Groot AJ, et al.: Reduced
risk of surgical site infections through surveillance in a network.
Int J Qual Health Care 2006; 18: 127–33.
8. Anonymus: Surveillance nosokomialer Infektionen sowie die Erfassung von Erregern mit speziellen Resistenzen und Multiresistenzen.
Bundesgesundheitsblatt – Gesundheitsforschung – Gesundheitsschutz 2000: 887–90.
9. Geffers C, Koch J, Sohr D, et al.: Establishment of a national database for ICU-associated infections. First results from the „Krankenhaus-Infections-Surveillance-System“ (KISS). Anaesthesist 2000;
49: 732–7.
10. NRZ. Definitionen nosokomialer Infektionen (CDC-Definitionen).
http://www.nrz-hygiene.de/dwnld/CDC-Definitio
nen_Stand04–2008_6Auflage2008.pdf
11. Zuschneid I, Rucker G, Schoop R, et al.: Representativeness of the
surveillance data in the intensive care unit component of the
German nosocomial infections surveillance system. Infect Control
Hosp Epidemiol 2010; 31: 934–8.
12. Zuschneid I, Geffers C, Sohr D, et al.: Validation of surveillance in
the intensive care unit component of the German nosocomial
infections surveillance system. Infect Control Hosp Epidemiol 2007;
28: 496–9.
13. NRZ. Referenzdaten ITS-KISS. http://www.nrz-hygiene.de/dwnld/
RefDaten/200501_200912_ITS_reference.pdf
14. Statistisches, Bundesamt. Grunddaten der Krankenhäuser.
https://www-ec.destatis.de/csp/shop/sfg/bpm.html.cms.cBroker.cls?
cmspath=struktur,vollanzeige.csp&ID=1024819
15. Chaberny IF, Sohr D, Ruden H, Gastmeier P: Development of a
surveillance system for methicillin-resistant Staphylococcus aureus
in German hospitals. Infect Control Hosp Epidemiol 2007; 28:
446–52.
16. Rüden H, Daschner F, Schumacher M: Nosokomiale Infektionen in
Deutschland: Erfassung und Prävention (NIDEP-Studie); Teil 1: Prävalenz nosokomialer Infektionen; Qualitätssicherung in der Krankenhaushygiene. Baden-Baden: Nomos Verlagsgesellschaft 1995.
17. Harbarth S, Sax H, Gastmeier P: The preventable proportion of nosocomial infections: an overview of published reports. J Hosp Infect
2003; 54: 258–66; quiz 321.
18. Edwards JR, Peterson KD, Mu Y, et al.: National Healthcare Safety
Network (NHSN) report: data summary for 2006 through 2008, issued December 2009. Am J Infect Control 2009; 37: 783–805.
19. Rello J, Sa-Borges M, Correa H, Leal SR, Baraibar J: Variations in
etiology of ventilator-associated pneumonia across four treatment
sites: implications for antimicrobial prescribing practices.
Am J Respir Crit Care Med 1999; 160: 608–13.
23. Richards MJ, Edwards JR, Culver DH, Gaynes RP: Nosocomial
infections in pediatric intensive care units in the United States.
National Nosocomial Infections Surveillance System. Pediatrics
1999; 103: e39.
24. Kresken M, Hafner D, Schmitz FJ, Wichelhaus TA: Prevalence of
mupirocin resistance in clinical isolates of Staphylococcus aureus
and Staphylococcus epidermidis: results of the Antimicrobial Resistance Surveillance Study of the Paul-Ehrlich-Society for
Chemotherapy, 2001. Int J Antimicrob Agents 2004; 23: 577–81.
25. Paul-Ehrlich-Gesellschaft. Studie 2007. http://www.p-e-g.org/
ag_resistenz/main.htm
Anschrift für die Verfasserinnen
Dr. med. Christine Geffers
Institut für Hygiene und Umweltmedizin
Charité – Universitätsmedizin Berlin
Hindenburgdamm 27
12203 Berlin
E-Mail: [email protected]
SUMMARY
Nosocomial Infections and Multidrug-Resistant Organisms in
Germany—Epidemiological Data From KISS (The Hospital Infection
Surveillance System)
Background: More than 800 hospitals and 586 intensive care units
(ICUs) in Germany currently participate in a nationwide surveillance
system for nosocomial infections (Krankenhaus-Infektions-SurveillanceSystem, KISS), which collects data on the frequency of nosocomial
infections and pathogens and on the appearance of pathogens of
special epidemiological importance.
Methods: Data were collected from ICUs regarding lower respiratory
tract infections, primary sepsis, and urinary tract infections and on the
temporal relation of these types of infection to the use of specific
medical devices (invasive ventilation, central venous catheters, and
urinary catheters). On the basis of these data, device-associated
infection rates (number of infection per 1000 device days) were
calculated for different types of ICUs. KISS also collected data on all ICU
patients colonized or infected with selected multidrug-resistant organisms (MDRO) and on all hospitalized patients with methicillin-resistant
Staphylococcus aureus (MRSA) and Clostridium difficile-associated diarrhea (CDAD).
Results: Device-associated infection rates ranged from 0.9 to 9.6 per
1000 device-days, depending on the type of infection and the type of
ICU. An extrapolation from these figures yields an estimate of 57 900
ICU-acquired infections occurring in Germany each year. The most
common MDRO in ICU patients is MRSA. The frequency of MRSA has
remained stable in recent years, but that of other MDROs among ICU
patients is rising. Hospitalized patients are twice as likely to acquire
CDAD as they are to acquire MRSA.
Conclusion: Nosocomial infections are common in the ICU. The
percentage of ICU patients with MDRO is low, but rising. Future
preventive strategies must address this development.
Zitierweise
Geffers C, Gastmeier P: Nosocomial infections and multidrug-resistant
organisms in Germany—epidemiological data from KISS (The Hospital
Infection Surveillance System). Dtsch Arztebl Int 2011; 108(6): 87–93.
DOI: 10.3238/arztebl.2011.0087
20. Rello J, Torres A: Microbial causes of ventilator-associated
pneumonia. Semin Respir Infect 1996; 11: 24–31.
21. Richards MJ, Edwards JR, Culver DH, Gaynes RP: Nosocomial
infections in coronary care units in the United States. National
Nosocomial Infections Surveillance System. Am J Cardiol 1998; 82:
789–93.
22. Richards MJ, Edwards JR, Culver DH, Gaynes RP: Nosocomial
infections in medical intensive care units in the United States.
National Nosocomial Infections Surveillance System. Crit Care Med
1999; 27: 887–92.
Deutsches Ärzteblatt | Jg. 108 | Heft 6 | 11. Februar 2011
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The English version of this article is available online:
www.aerzteblatt-international.de
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