Psychopharmaka in Lebenskrisen: Nutzen oder Risiko?

11 . J A H R E S T A G U N G D E R S G A M S P
Psychopharmaka in Lebenskrisen:
Nutzen oder Risiko?
Über das aktuelle Thema von Nutzen und Risiko von Psychopharmaka sprachen an
der 11. Jahrestagung der Schweizerischen Gesellschaft für Arzneimittelsicherheit
namhafte Experten. Neben Risiken und Nutzen einer Frühintervention bei Mild Cognitive Impairment und Altersvergesslichkeit wurde auch über neueste Entwicklungen im Bereich Neuro-Enhancement diskutiert. Eingeladen hatte die Clienia Privatklinik Schlössli.
I
m Rahmen zunehmender Anstrengungen
im Bereich der Früherkennung sowie der
Aufklärung über Bilder psychischer Beschwerden taucht immer häufiger die Frage
auf, ab wann und zu welchem Risiko eine pharmakologische Behandlung eingeleitet werden
soll.
In der Zeit von 1995 bis 2008 ist der Verbrauch
von Antidepressiva in der Schweiz von 1,5 auf
3 Millionen Packungen pro Jahr gestiegen.
«Diese Menschen können nicht alle als depressiv diagnostiziert gewesen sein», kritisierte
gleich zu Beginn Prof. Martin Keck, Ärztlicher
Direktor und Chefarzt Privatstationen an der
Clienia Privatklinik Schlössli.
Mögliche Fehlentwicklungen sieht Prof. Keck
in der medialen Konzentration auf Modebegriffe wie beispielsweise «Burn-out»: «Burn-out
ist keine Krankheit, sondern ein Risikofaktor für
eine Erschöpfungsdepression unter Leistungsdruck.» Die hieraus resultierende zunehmende
Selbstdiagnose Betroffener stellt behandelnde
Ärzte häufig vor die schwierige Frage, unter
welchen Voraussetzungen eine Therapie gerechtfertigt und sinnvoll ist. Erschwerend
kommt hinzu, dass heute bereits mangelndes
Wohlbefinden und als mangelhaft empfundenes Aussehen Krankheitswert besitzen.
Der Neurologe und Psychiater befürchtet aufgrund dieser Entwicklungen eine Aushöhlung
des hippokratischen Eides. Denn zuweilen
gehe es im Bereich angeblicher psychischer
Störungen mehr um Verbesserung denn um
pathologische Merkmale, so Keck. Er drängt
darauf, sich der naturwissenschaftlich fundierten und evidenzbasierten Diagnostik und Therapie bewusst zu werden und die Patienten
Behandlungen zuzuführen, die sie wirklich brauchen. Denn gleichzeitig bestehe laut Prof. Keck
das «inakzeptable und erschreckende Phänomen der Unterversorgung und Unterdiagnose».
Und es besteht die Gefahr, dass mit dem heutigen Optimierungs- und Effizienzsteigerungs-
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bedürfnis im Gesundheitswesen das Ansehen
der naturwissenschaftlichen Medizin Schaden
nimmt.
Mild Cognitive Impairment
versus Altersvergesslichkeit
Die Lebenserwartung in den Industrieländern
ist in den vergangenen Jahrzehnten stark gestiegen. Mit zunehmendem Alter steige das Risiko für eine Demenz, sagte einleitend PD Dr.
Thomas Zetzsche, Chefarzt Alterspsychiatrie
an der Clienia Privatklinik Schlössli.
So liegt die mittlere Prävalenzrate im Lebensalter zwischen 65 und 69 Jahren bei 1,8 Prozent,
zwischen 85 und 89 Jahren bei 26,4 Prozent
und steigt auf 41,1 Prozent bei den über 90Jährigen. Unterstützende Faktoren sind neben
dem Alter Risikofaktoren wie beispielsweise
Herz-Kreislauf-Krankheiten. Auch eine Depression kann einen Risikofaktor für eine spätere
Alzheimer-Demenz darstellen, wobei Depression auch eine häufige Begleitsymptomatik
bei Demenz ist.
Das klinische Bild des Mild Cognitive Impairment (MCI, leichte kognitive Störung) präsentiert sich durch sehr unterschiedliche Symptome, wobei alle kognitiven Bereiche in den
unterschiedlichsten Konstellationen betroffen
sein können. Das setze eine genaue Syndromund Differenzialdiagnose voraus, sagte PD Dr.
Zetzsche. Bis anhin sind Untersuchungen neuropathologischer Prozesse am lebenden Organismus aber nur sehr eingeschränkt möglich.
Das erschwert die Abgrenzung eines MCI zur
«definitiven» Alzheimer-Krankheit. Wichtig sei
zunächst ein Screening vor der Erstdiagnose
mittels Mini-Mental-Status, MOCA oder DemTec und nachfolgend eine genauere Quantifizierung möglicher Defizite beispielsweise mit
dem etablierten CERAD-Instrument und ergänzenden kognitiven Untersuchungen zum
Beispiel der Exekutivfunktionen. Im Gegensatz
zur Demenz könne der Alltag bei Vorliegen ei-
PSYCHIATRIE
&
ner MCI von den Betroffenen im Wesentlichen
ungestört bewältigt werden.
Gemäss dem Vorhanden- und Nicht-Vorhandensein von Gedächtnisdefiziten lassen sich
MCI-Patienten in einen amnestischen und einen nicht amnestischen Typ differenzieren.
Der amnestische Typ ist typischerweise durch
Gedächtnisprobleme gekennzeichnet (Petersen, 2004). Dieser Subtyp entspricht somit der
ursprünglichen Definition eines MCI nach Petersen et al. (1999).
Beim nicht amnestischen Subtyp liegt die Störung in einer anderen kognitiven Domäne,
zum Beispiel können visuell-räumliche Funktionen betroffen sein.
Die verschiedenen Ätiologien sind therapeutisch bedeutsam. Beim amnestischen Typ ist
ein neurodegenerativer Prozess als Ätiologie
häufig. Weitere mögliche Ursachen für ein MCI
sind Ischämien, Traumata, metabolische Störungen oder auch psychiatrische Erkrankungen wie eine Depression. Wichtig sei es, behandelbare Ursachen, zum Beispiel eine infektiöse
Erkrankung des zentralen Nervensystems, zu
detektieren und dann eine wirksame Therapie
einzuleiten.
MCI erweist sich nicht selten als Übergangsstadium zu einer demenziellen Erkrankung. Verlaufsstudien weisen darauf hin, dass jährlich
etwa 10 bis 15 Prozent der Patienten mit MCI
eine Demenz entwickeln. Die Wahrscheinlichkeit, innerhalb von 3 Jahren eine Demenz zu
entwickeln, ist bei Vorliegen eines MCI um
mehr als das 20-Fache erhöht.
Beim amnestischen Typ aufgrund von Alzheimer zeigen Untersuchungen, dass die Volumenreduktion des Hippocampus bei rund 24
Prozent liegt. Die Prognose ist bis anhin ungünstig. Therapeutisch empfohlen sind Acetylcholinesterase-Hemmer bei der leichten bis
mittelschweren Alzheimer-Demenz. Memantin wird bei Patienten mit moderater bis
schwerer Alzheimer-Demenz empfohlen.
Es gebe bis heute aber keine ausreichende
Evidenz, so Zetzsche, für eine spezifische Pharmakotherapie zur Risikoreduktion des Übergangs von einem MCI (aufgrund einer Alzheimer-Erkrankung) zu einer Demenz. Daher
sollten alle Massnahmen zur allgemeinen Demenzprävention eingesetzt werden. Dazu gehört neben regelmässiger körperlicher Bewegung ein aktives geistiges und soziales Leben.
Kardiovaskuläre Risikofaktoren wie Hypertonie
seien ebenfalls zu behandeln.
Für die Zukunft bestehe Hoffnung auf die Ent-
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NEUROLOGIE
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In Behandlung
56%
Diagnostizierte Störungen (24%)
30%
Unterschwellige Störungen (25%)
10%
Keine Symptome (51%)
Kasten: Das Eisbergphänomen (affektive Störungen)
wicklung von wirksamen sogenannten «krankheitsmodifizierenden Therapien» als Antidementiva, so PD Dr. Zetzsche. Dazu gehören der
Einsatz von Gamma-Sekretase-Hemmern und
die aktive oder passive A-Beta-Immunisierung.
Die Gamma-Sekretase-Inhibitoren sind potenzielle Arzneistoffe, die das Enzym Gamma-Sekretase hemmen. Als Inhibitoren dieses Enzyms sollen sie die Bildung von Beta-Amyloid
aus dem Amyloid-Precursor-Protein unterdrücken, welches in Plaques in Gehirnen von
Alzheimer-Patienten vorkommt. Die BetaAmyloid-Immuntherapie ist ein weiterer Forschungsansatz zur Behandlung der AlzheimerKrankheit. Dabei werden diese Substanzen in
klinischen Studien zunehmend bei frühen
Formen der Alzheimer-Erkrankung eingesetzt,
da in fortgeschrittenen Stadien bisher keine
effektive Wirksamkeit nachgewiesen werden
konnte.
Da eine wirksame spezifische Therapie für die
Behandlung einer MCI aufgrund einer Alzheimer-Erkrankung fehle und der Verlauf eines
MCI nicht sicher zu prognostizieren sei, komme
den ethischen Aspekten eine grosse Bedeutung zu, so Zetzsche. Soll der Betroffene mit
MCI über die Risiken einer Alzheimer-Erkrankung aufgeklärt werden oder nicht? Falschpositive Resultate von Biomarker-Untersuchungen seien möglich, die den Betroffenen
unnötig belasten könnten. Zum andern, so Dr.
Zetzsche, seien durch das frühzeitige Erkennen einer demenziellen Erkrankung eine bessere Lebensplanung und der frühzeitige Beginn einer nachweislich wirksamen Therapie
mit etablierten Antidementiva möglich, wenn
sich in regelmässigen Verlaufskontrollen ein
demenzielles Syndrom aufgrund einer Alzheimer-Erkrankung nachweisen lässt.
«Hirndoping/NeuroEnhancement: Update Chancen
und Risiken»
Die Behandlung des ADHS (AufmerksamkeitsDefizit/Hyperaktivitäts-Syndrom) hätte wie ein
Türöffner für Neuro-Enhancement gewirkt,
sagte Prof. Soyka. Obwohl es Hunderte von
Neuro-Enhancern gibt, nehmen Methylphenidat und Modafinil eine überragende Rolle ein,
da sie durch die weltweit gängige Verord-
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nungspraxis am häufigsten eingenommen
werden.
Unter Neuro-Enhancement ist die Einnahme
von psychoaktiven Substanzen mit dem Ziel
der Steigerung der geistigen Leistung zu verstehen. Hirndoping ist ein oftmals synonym
gebrauchter Begriff, der allerdings die missbräuchliche Einnahme solcher Substanzen bezeichnet. Als problematisch sei Neuro-Enhancement bei gesunden Menschen zu betrachten,
sagte Prof. Dr. med. Michael Soyka, Ärztlicher
Direktor der Privatklinik Meiringen.
Bis zu 25 Prozent der Studenten in den USA
nehmen heutzutage bereits Methylphenidat
(Ritalin) ein. Die Verschreibung sei kritisch zu sehen, weil Methylphenidat zwar einerseits kurzfristig leistungssteigernd und euphorisierend
wirkt, aber andererseits die Reaktionen ungenauer werden.
Modafinil wird vor allem bei der Schlafkrankheit Narkolepsie eingesetzt. Die Prävalenz für
Narkolepsie liegt in den USA bei 0,05 Prozent
der Bevölkerung, aber das Medikament erzielt
laut Prof. Soyka einen Jahresumsatz von 800
Millionen US-Dollar. Die Zunahme kann dementsprechend nur auf einen Missbrauch der
Substanz hinweisen. Modafinil steigert die Aufmerksamkeit und die Wachheit. Bei dauerhafter
Anwendung kann es zu Schwindel, Kopfschmerzen, Übelkeit und Durchfall führen.
Eine Umfrage an 3000 Erwerbstätigen in
Deutschland (Bericht IGES-Institut Berlin im
Auftrag der DAK) bestätigt die missbräuchliche Einnahme auch für den europäischen
Raum: Laut IGES-Bericht dopten sich rund
2 Prozent der Erwerbstätigen für eine bessere
Leistung regelmässig. Rezeptauswertungen
ergaben dazu, dass in 27,6 Prozent der
Fälle Methylphenidat und immerhin in 24,9
Prozent Modafinil ohne klare Diagnose verordnet wurden.
Bestimmung des Nutzen-RisikoVerhältnisses von Substanzen in
der Psychiatrie
Aus allgemein klinisch-regulatorischer Sicht
sprach Prof. Dr. med. Verena Henkel, Fachärztin
für Psychiatrie und Psychotherapie, ausserordentliches Mitglied des Swissmedic Expert
Committee des Schweizerischen Heilmittelin-
PSYCHIATRIE
&
stituts. «Für das Nutzen-Risiko-Verhältnis von
Medikamenten gibt es generell keine einfache
mathematische Formel», erklärte Prof. Henkel
in ihrer Präsentation einleitend. Der Prozess von
der Erforschung bis zur Marktzulassung eines
Medikamentes ist ein sehr langwieriger. So dauert es in der Regel Jahre, bis eine neue Substanz
überhaupt in die Phase III gelangt. In Phase II
geht es beispielsweise um die Dosisfindung in
mehrarmigen Studien, in Phase III um den Vergleich der neuen Substanz zu Plazebo. Trotzdem können sich wesentliche Nebenwirkungen auch erst nach der Marktzulassung zeigen.
Die Begutachtung im Rahmen der Zulassung
konzentriert sich auf die Daten, die in dem langwierigen Prozess eines Arzneimittelentwicklungsprogramms gewonnen wurden. Sie erfolgt sehr systematisch und berücksichtigt
wesentliche Fragen zur klinischen Pharmakologie, zur Wirksamkeits- und Sicherheitsdatenlage. Die Beurteilung des Nutzen-RisikoVerhältnisses wird auf diese Weise streng datenbasiert getroffen. Zukünftig, so Prof. Henkel,
sei es wichtig, verbindliche Standards für die
klinische Forschung gerade auch auf dem Gebiet der Psychiatrie noch weiterzuentwickeln.
Zu der fortlaufenden Optimierung der Methodik in der klinischen Forschung können auch
Zulassungsbehörden einen wichtigen Beitrag
liefern. Zusätzlich könnte die weitere Förderung des Einsatzes von Studienregistern zu
noch mehr Transparenz führen. Auch sei es
wichtig, die Zusammenarbeit von Wissenschaft, Pharmaindustrie und den Zulassungsbehörden kontinuierlich zu optimieren.
«Burn-out –
das erschöpfte Gehirn»
Was an depressiv Erkrankten diagnostiziert
werde, sei nur die Spitze des Eisbergs, sagte
einleitend Prof. Dr. med. Gregor Hasler, Extraordinarius und Chefarzt an der Universitätsklinik
und Poliklinik für Psychiatrie in Bern. Nur rund
50 Prozent der Betroffenen mit affektiven Störungen erhalten überhaupt eine Diagnose
und begeben sich in Behandlung; bei unterschwelligen Störungen sind es sogar nur ein
Drittel (Kasten).
Burn-out wird oft als Befindlichkeitsstörung
abgetan. Dabei haben gerade auch leichte
Störungen im Verlauf schwerwiegende Konsequenzen. Bei schweren Störungen kommt es
bei gut einem Drittel zur Hospitalisation und in
20 Prozent zu Suizidversuchen, bei einem subklinischen Verlauf wie beim Burn-out kommt
es in der Folge aber immerhin noch bei 13 Prozent zur Hospitalisation und in 10 Prozent zu
Suizidversuchen. Das spreche dafür, so Prof.
Hasler, leichte Störungen im DSM und im ICD
zu belassen und konsequent zu diagnostizieren, da sie langfristig zu grossen Problemen
führen können.
Für eine anhaltende Remission seien dement-
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NEUROLOGIE
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sprechend die Erkennung und frühe Behandlung von subklinischen Symptomen wichtig,
so Prof. Hasler. Und zu diesen Symptomen gehöre auch Stress. Denn fast alle Depressionen
beginnen reaktiv und enden endogen. Neurobiologische Forschungsdaten zeigen, dass unter Stress der Spiegel des Wachstumsfaktors
BDNF (Brain-Derived Neurotrophic Factor)
sinkt; der Glukokortikoidspiegel hingegen
steigt. «BDNF spielt bei der neuronalen Integrität eine massgebende Rolle», so Gregor
Hasler. BDNF ist wesentlich beteiligt an der
Neurogenese und damit an der Plastizität des
Nervensystems. Der Wachstumsfaktor unterstützt das Wachstum und die Differenzierung
von Neuronen und Synapsen. Ein niedriger
BDNF-Spiegel kann dementsprechend zu einer (reversiblen) Degeneration von Neuronen
führen. Eine Depression wird deshalb auch als
Risikofaktor für eine Demenz angesehen. Weitere neue Erkenntnisse in Bezug auf die Depressionsentstehung liefert auch die Epigenetik. Sie befasst sich mit der Frage, welche
Faktoren die Aktivität eines Gens und damit
die Entwicklung der Zelle festlegen und ob bestimmte Festlegungen an die Folgegeneration
vererbt werden. Studien an Tieren zeigen, dass
Stress epigenetische Veränderungen verursachen und so das Depressionsrisiko langfristig
erhöhen kann. Unter anderem steuert die Epigenetik, wie stark Chromatin gewickelt ist. Der
Zustand des Chromatins wiederum beeinflusst die Transkription, das heisst das Ablesen
der Gene in den entsprechenden DNA-Regionen. Mütterliche Misshandlung sei beispielsweise mittlerweile ein bekannter Risikofaktor
für ein langfristig reduziertes Ablesen von
BDNF, so Prof. Hasler.
Die antidepressive Behandlung hilft nicht nur,
akute depressive Symptome zu behandeln,
sondern beeinflusst auch den Verlauf einer depressiven Erkrankung positiv. Unter der Behandlung steigt der BDNF-Spiegel, der Glukokortikoidspiegel sinkt. Eine Regenerierung von
Neuronen ist wieder möglich. Die antidepressive Therapie sei damit auch eine vorbeugende Behandlung einer demenziellen Entwicklung, folgert Prof. Hasler. Die oft genannte
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PSYCHIATRIE
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NEUROLOGIE
Kritik, dass Antidepressiva bei einer akuten Depression oftmals ungenügend wirksam sind,
entkräftet der Psychiater mit dem Hinweis auf
deren erfreulich starke prophylaktische Wirkung. Die Vorbeugung depressiver Episoden
sei ein zentrales Ziel bei der Behandlung depressiver Patienten. Jede neue depressive Episode erhöht das Risiko für weitere Episoden
und für einen chronischen Verlauf markant.
Das Risiko für das Wiederauftreten depressiver
Episoden liegt nach der ersten Episode bei 50
Prozent, nach der zweiten Episode bereits bei
70 und nach der dritten Episode bei 90 Prozent. Die Remission sei deshalb das entscheidende Kriterium einer erfolgreichen Behandlung. Neben Antidepressiva beeinflussen auch
die Psychotherapie und Umgebungsfaktoren
●
den BDNF-Spiegel positiv.
Annegret Czernotta
Quelle: «Psychopharmaka in Lebenskrisen: Nutzen-/RisikoAbwägung», Jahrestagung der Schweizerischen Gesellschaft
für Arzneimittelsicherheit in der Psychiatrie (SGAMSP). 26. 9.
2013, Clienia Privatklinik Schlössli, Oetwil am See.
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