Odontogene Tumoren und ihre histopathologische Aufarbeitung in

DIPLOMARBEIT
Odontogene Tumoren
und ihre histopathologische Aufarbeitung in
der Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie im
Zeitraum von 2004 bis 2012
eingereicht von
Alwin Sokolowski
geb. 06.07.1989
zur Erlangung des akademischen Grades
Doktor der Zahnheilkunde (Dr. med. dent.)
ausgeführt an
der klinischen Abteilung für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie
der Universitätsklinik für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde Graz
unter der Anleitung von
Univ.-Prof. DDr. Günter Schultes
Univ.-Ass. DDr. Lucia Gerzanic
Graz, Juni 2014
Alwin Sokolowski
Eidesstattliche Erklärung
Ich erkläre ehrenwörtlich, dass ich die vorliegende Arbeit selbstständig und ohne
fremde Hilfe verfasst habe, andere als die angegebenen Quellen nicht verwendet
habe und die den benutzten Quellen wörtlich oder inhaltlich entnommenen Stellen
als solche kenntlich gemacht habe.
Graz, am 26.06.2014
Sokolowski Alwin
1
Danksagung
Mein
Dank
gebührt vor
allem
Univ.-Ass.
DDr.
Lucia
Gerzanic,
sowie
Univ.-Prof. DDr. Günter Schultes für ihre Betreuung und Unterstützung beim
Erstellen dieser Arbeit. Weiters gilt mein Dank Prof. Dr. Alfred Beham für die
Übergabe der Daten für die statistische Analyse und seine fachkundige Beratung.
Mag. Martyna McLaren und DDr. Armin Andreas Sokolowski möchte ich für die
Hilfestellung und Ratschläge zur statistischen Auswertung und Korrektur der
Arbeit danken.
Mein ganz besonderer Dank geht an meine Eltern, die mir dieses Studium
ermöglicht und mich immerzu unterstützt haben.
Zudem gebührt mein Dank meiner gesamten Familie und meinen zahlreichen
Freunden, die mich auf meinem Weg durchs Studium begleitet haben.
2
Zusammenfassung
Die retrospektive Analyse dieser Arbeit bestand aus der Aufarbeitung statistischer
Daten aus den Jahren 2004-2012 der klinischen Abteilung für Mund-, Kiefer- und
Gesichtschirurgie und der Universitätsklinik für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde
Graz, mit dem Ziel, die Anzahl der diagnostizierten Tumorarten, das Geschlecht
und das Alter der Betroffenen, die Lokalisationen und Rezidivraten der
untersuchten Tumore und die Art der gewählten Therapie zu erfassen.
Im untersuchten Zeitraum wurden 185 PatientInnen mit der histopathologisch
gestellten Diagnose eines odontogenen Tumors dokumentiert. Das mittlere
Patientenalter lag bei ca. 37 Jahren, wobei bei Männern im Verhältnis von 1:1,3
etwas seltener ein odontogener Tumor diagnostiziert wurde. 98.4% der
odontogenen Tumoren konnten als benigne eingestuft werden. Die größte Gruppe
nahm mit 65,4% der keratozystische odontogene Tumor ein, an zweiter Stelle, mit
14,6%, lag das Odontom, gefolgt vom Ameloblastom mit 10,8%. Die restlichen
benignen Tumoren nahmen etwa 7,6% ein.
Im Vergleich zu internationalen Studien war der adenomatoide odontogene Tumor
in unserer Analyse eher selten vertreten. Die malignen Läsionen nahmen mit nur 3
Fällen eine sehr kleine Gruppe ein. Das entspricht 1,6% aller untersuchten
odontogenen Tumoren. Unsere retrospektive Analyse bestätigt die in der Literatur
beschriebene Dominanz des keratozystischen odontogenen Tumors in der
Epidemiologie der odontogenen Tumoren. Die Verteilung der odontogenen
Tumoren zeigt in unserer Untersuchung Parallelen zu anderen aktuellen Analysen
aus europäischen Ländern auf. Im Vergleich zu Studienergebnissen aus Afrika
oder Asien konnten zum Teil deutliche Unterschiede festgestellt werden.
3
Abstract
This paper describes the results of the retrospective analysis of data from the
years 2004-2012 evaluated at the Maxillofacial Surgery of the Medical University
of Graz and the Dental Department of Graz. The analysis was performed using
descriptive statistics, to detect the number of diagnosed tumour types, further the
sex and age of persons concerned, the location of the tumour, number of relapses,
and nature of the chosen therapy.
The study included 185 patients with histopathologically identified diagnosis of
odontogenic tumours. The mean patient age was 37 years, with a male to female
ratio of 1:1.3. 98.4% of the odontogenic tumours were classified as benign. The
most often diagnosed odontogenic tumour was the keratocystic odontogenic
tumour
representing
65.4%,
followed
by
odontoma
with
14.6%,
and
ameloblastoma with 10.8%. The remaining benign tumours took only about 7.6%.
In comparison to international studies, the adenomatoid odontogenic tumour was
rarely represented in our analysis. The malignant lesions took only 3 cases
corresponding to 1.6% of all diagnosed odontogenic tumours, making it a very
small group. Our retrospective analysis confirmed the dominance of the
keratocystic odontogenic tumour in the epidemiology of odontogenic tumours, as
described in the literature. Our study shows similarities to current analyses from
European countries. On the other hand differences to study results from Africa or
Asia could be found.
4
Abkürzungsverzeichnis
A Ca
Ameloblastisches Karzinom
AME
Ameloblastom
AOT
Adenomatoider odontogener Tumor
CCO
Klarzelliges odontogenes Karzinom
CCOT
Kalzifizierender zystischer odontogener Tumor
CEOT
Kalzifizierender odontogener Tumor
CTB
Zementoblastom
DGCT
Odontogener ghost-cell Tumor
KZOT / KCOT
Keratozystischer odontogener Tumor
OD
Odontom
OF
Odontogenes Fibrom
OM
Odontogenes Myxom
PIO
Primär intraossäres Karzinom
5
Inhaltsverzeichnis
1
Einleitung ........................................................................................................ 7
1.1
Allgemeine Onkologie des Kiefers ............................................................ 8
1.2
Zahnentwicklung ....................................................................................... 9
1.3
Nomenklatur der odontogenen Tumoren................................................. 12
1.4
Allgemeine Diagnostik und Symptomatik odontogener Tumoren ............ 13
1.4.1
Klinische/Radiologische Diagnostik ................................................... 13
1.4.2
Immunhistochemischer Nachweis ..................................................... 13
1.5
Gutartige Läsionen .................................................................................. 14
1.5.1 Odontogene epitheliale Tumoren mit fibrösen
Stroma ohne odontogenes Ektomesenchym.................................................. 14
1.5.2 Odontogene epitheliale Tumoren mit odontogenem
Ektomesenchym, mit oder ohne Hartsubstanzbildung ................................... 21
1.5.3 Odontogene ektomesenchymale Tumoren mit oder
ohne inkorporiertes odontogenes Epithel ....................................................... 25
1.6
Bösartige Läsionen.................................................................................. 27
1.6.1
Odontogene Karzinome ..................................................................... 27
1.6.2
Odontogene Sarkome ........................................................................ 30
1.7
Differentialdiagnosen odontogener Tumoren .......................................... 31
1.7.1
Zystische Läsionen ............................................................................ 31
1.7.2
Zentrales Riesenzellgranulom ........................................................... 36
2
Zielsetzung .................................................................................................... 38
3
Material und Methode.................................................................................... 40
4
3.1
Patientendaten ........................................................................................ 40
3.2
Datenerhebung ....................................................................................... 40
Ergebnisse .................................................................................................... 44
4.1.1
Alters- und Geschlechtsverteilung ..................................................... 50
4.1.2
Größenverteilung ............................................................................... 52
4.1.3
Rezidivraten ....................................................................................... 53
5
Diskussion ..................................................................................................... 55
6
Literaturverzeichnis ....................................................................................... 62
7
Abbildungsverzeichnis................................................................................... 69
8
Tabellenverzeichnis ...................................................................................... 70
6
1 EINLEITUNG
Das Wort Tumor, lateinisch für Schwellung, Wucherung, ist im engeren Sinne eine
Neubildung von Körpergeweben, die durch eine Fehlregulation des Zellwachstums
verursacht werden kann (Jundt, 2006). Unter dem Begriff odontogene Tumoren
versteht man eine Gruppe an Neoplasmen und tumorartigen Fehlbildungen, die
aus Zellen des odontogenen Apparates und dessen Resten entstehen können,
das heißt aus odontogenen Geweben und deren Vorläuferzellen. Sie kommen
ausschließlich im Kiefer oder in der Gingiva vor (Schwenzer, et al., 2009).
Im Laufe der Zeit hat sich die Nomenklatur der odontogenen Tumoren, aufgrund
genauerer Kenntnisse und der Erforschung einer breiteren Palette an Tumoren,
mehrmals geändert (Jundt, 2006).
Odontogene Tumoren, die sich aus Resten des Zahnkeimes oder dem
Zahnapparat ableiten, sind selten, noch seltener als Knochentumoren. Angesichts
dieser Seltenheit odontogener Läsionen sind auch heute noch nur spärliche Daten
über genaue Häufung, Alters- und Geschlechtsverteilung oder Symptomatik
vorhanden. Ebenso ist nicht eindeutig geklärt, ob beobachtete kulturelle
Unterschiede für die Verteilung relevant sind (Barnes, 2005).
Differentialdiagnostisch können odontogene Tumoren zu einem benignen oder
einem malignen Befund führen, sie sind jedoch vorab von entzündlichen
Prozessen und Zysten abzugrenzen. Aufgrund des Ausmaßes des Tumors und
unter Einbeziehung des höchstmöglichen Wohlbefindens des Patienten, muss
zwischen einer therapeutischen oder einer palliativen Therapie unterschieden
werden. Als therapeutische Intervention wird heute in den meisten Fällen eine
Totalexzision im Rahmen einer Exzisionsbiopsie, empfohlen (Jundt, 2006). Je
nach Größe und Lokalisation muss eine Defektdeckung im Sinne einer für den
Patienten optimalen Ausheilung angestrebt werden. Somit kann bei großen
Defekten eine gestielte Knochentransplantation erforderlich werden. Nach der
operativen
Entfernung
muss
in
den
meisten
Fällen
eine
langfristige
Rezidivkontrolle stattfinden, um einen neuerlichen Ausbruch der Erkrankung zu
minimieren (Schwenzer, et al., 2009).
Die richtige Diagnose und Therapie von odontogenen Tumoren stellt eine wichtige
7
Rolle im Klinikalltag eines Zahnarztes oder Kieferchirurgen dar. Das Erkennen der
möglichen Symptomatik und das richtige Handeln sind bei Verdacht auf ein
solches Geschehen essentiell.
Diese Arbeit widmet sich der Aufarbeitung des heutigen Wissensstandes über die
richtige Diagnosefindung, Therapie und Nachsorge odontogener Tumoren, sowie
der Analyse odontogener Tumoren über ihre Jahres-, Geschlechter- und
Altersverteilung in Graz, in Bezug auf die histopathologische Art des odontogenen
Tumors, und dem Vergleich zu anderen in der Literatur angegebenen
Verteilungen.
1.1 Allgemeine Onkologie des Kiefers
Die meisten Tumoren und tumor-ähnlichen Läsionen im Kieferbereich weisen
Großteiles klinisch eine sehr ähnliche Symptomatik auf. Zu den häufigsten
Krankheitszeichen
gehören
Sensibilitätsausfälle
und
mehr
oder
Schmerzen.
weniger
Durch
harte
diese
Schwellungen,
recht
unspezifische
Symptomatik, für die auch viele andere mögliche Ursachen in Frage kämen, wird
daher als erster diagnostischer Schritt eine radiologische Untersuchung
durchgeführt. Bei Verdacht auf einen Tumor sollte auch eine dreidimensionale
Abklärung mit Hilfe einer Computer-Tomographie des Kiefers durchgeführt werden
(Jundt, 2006).
Als wichtigster, charakteristischer Röntgenbefund zeigt sich eine Osteolyse im
Unterkiefer, beziehungsweise eine meist homogene, milchglasartige Verschattung
im Oberkiefer (Jundt, 2006). Die Osteolyse kann mehr oder weniger scharf
begrenzt sein, ein sklerotischer Randsaum gibt meist einen Hinweis auf den
benignen Charakter einer Läsion. In der Osteolysezone können sich bei einer
Reihe von Läsionen, vor allem den zement- und knochenbildenden Läsionen,
mehr oder weniger röntgenopake, vereinzelte oder konfluierende Verdichtungen
finden.
Durch
mögliche
Abgrenzbarkeit,
knöcherne
sind
die
Überlagerungen
diagnostischen
und
eine
Möglichkeiten
nicht
eindeutige
der
Radiologie
eingeschränkt. Deshalb sollte bei insuffizienter Aussagekraft des Röntgenbildes in
8
jedem
Fall
eine
dreidimensionale
Volumentomographie,
einer
Aufnahme,
im
Computertomographie
Sinne
oder
einer
einer
Digitalen
Kernspin-
tomographie, durchgeführt werden (Freyschmidt, 2010).
Als nächsten Schritt der Diagnostik ergibt sich die zwingende Notwendigkeit, die
Diagnose eines Kiefertumors durch eine Biopsie zu untermauern. Kleinere
Läsionen
können
anhand
einer
Exzisionsbiopsie
zur
histopathologischen
Untersuchung geführt werden, bei größeren Läsionen sollte eine offene Biopsie
durchgeführt werden, um genügend Material gewinnen zu können. Das so
gewonnene Gewebe sollte, wenn eine sofortige Weiterbearbeitung möglich ist,
unfixiert in unter 30 Minuten, am besten gekühlt, zur Schnellschnittdiagnostik
gebracht werden, um einen optimalen Erhaltungszustand für die histologische
Untersuchung zu gewährleisten. Sollte eine sofortige Weiterverarbeitung nicht
möglich sein, wird empfohlen das Biopsat in gepuffertem, 4%igen Formalin zu
fixieren, und so schnell wie möglich dem Pathologen vorzubringen (Jundt, 2006).
Da die histologische Interpretation selbst einer perfekt erhaltenen Biopsie teils zu
erheblichen Problemen führen kann - benigne und maligne Tumoren können ein
sehr ähnliches histologisches Bild aufweisen - sollte die histologische Untersuchung im besten Fall von einem auf diesem Spezialgebiet erfahrenen
Pathologen erfolgen.
1.2 Zahnentwicklung
Um die Pathogenese odontogener Tumoren verstehen zu können, ist eine genaue
Kenntnis der Zahnentwicklung sowie der beteiligten Gewebe unabdingbar.
Wie bei den meisten mehr-zahnigen Säugetieren entstehen die Zähne auch beim
Menschen in einer sehr frühen Entwicklungsstufe des Fötus. Die Milchzahnkeime
entwickeln sich bereits vom Beginn der 4. bis zur 17. Woche nach der
Befruchtung. Das ektodermale Epithel der primären Mundbucht proliferiert bereits
in der 4. bis 6. Entwicklungswoche und bildet somit eine örtlich begrenzte
U-förmige Verdickung im Bereich der Unter- und Oberkieferbögen. Durch das
weitere proliferative Wachstum dieses odontogenen Epithelbandes, der so
genannten
Zahnplatte,
wird
die
Bildung
der
Zahnleiste
vorangetrieben
(Reitemeier, et al., 2006).
9
In dieser Periode wird aus dem anfänglichen epithelialen Zellhaufen zunächst eine
Zahnknospe, die mit der Zeit zur Zahnkappe, und schließlich zur Zahnglocke reift.
Zugleich mit der Entwicklung des vom epithelialen Anteil ausgehenden
Schmelzorganes, entstehen aus dem Zahnmesenchym die Zahnpapille und das
eigentliche Zahnsäckchen. Diese drei Strukturen bilden gemeinsam den
Zahnkeim.
Während sich die Zahnknospen über das Kappenstadium zur Zahnglocke
entwickeln, verlängert sich die Zahnleiste, wird zur lateralen Zahnleiste und
verbindet
Zahnkeim
und
die
generelle
Zahnleiste
miteinander.
Die Zuwachszahnkeime der drei bleibenden Molaren entstehen am blinden Ende
der sich nach distal durch proliferatives Wachstum verlängernden Zahnleiste der
Milchmolaren.
Die Ersatzzahnkeime entstehen lingual bzw. palatinal der Milchzahnkeime, wo die
generelle Zahnleiste von Keim zu Keim der 1. Dentition zieht. Diese Leiste
verlängert sich nach apikal und bildet schließlich die Ersatzzahnleiste.
Als Resultat einer Kette sich beeinflussender Wechselwirkungen zwischen Zellen
des Ektoderms und des Ektomesenchyms, zeigen sich die Initiation der
Zahnkeimentwicklung, die Morphogenese der formspezifischen Zahnglocke durch
das Schmelzorgan, die terminale Differenzierung von Odontoblasten und
Ameloblasten, und der Beginn der Hartsubstanzbildung. Unter normalen
Umständen induzieren die von der kranialen Neuralleiste abstammenden Zellen
des Ektomesenchyms die Bildung des odontogenen Epithels der Zahnleiste, sowie
die epitheliale Zahnsprossung, und steuern die Entwicklung und Morphogenese
des Schmelzorgans und der Hertwig‘schen Epithelscheide, welche die spätere
Form der Zahnwurzel bedingt.
Nach Abschluss ihrer Differenzierung beginnen die Odontoblasten mit der
Synthese
der
Dentinmatrix,
die
gegen
die
Basallamina
des
inneren
Schmelzepithels ausgeschüttet wird, zum Prädentin ausreift und von der
Peripherie her zu mineralisieren beginnt.
Zeitgleich mit dem Einsetzen der Dentinbildung und der Bildung einer ersten
dünnen Prädentinschicht erfolgt die Differenzierung der Präameloblasten zu
Ameloblasten, durch die anschließend die Synthese der Schmelzmatrix erfolgt.
Dentin und Schmelz werden schichtweise gebildet und aus dem Verlauf der
10
zwischen den Schichten entstehenden Wachstumslinien lassen sich die
aufeinanderfolgenden Phasen der Zahnhartsubstanzbildung ablesen (Schroeder,
1999).
Die Bildung der Zahnwurzel wird von der Hertwig‘schen Epithelscheide geleitet.
Wenn das Schmelzorgan die definitive Größe erreicht hat, und damit die zervikale
Schlinge
im
Bereich
der
späteren
Schmelzzementgrenze
liegt,
führt
ununterbrochenes proliferatives Wachstum zur Verlängerung dieser Schlinge.
Daraus entstehen die inneren und äußeren Schmelzepithelschichten, die zur
späteren Form der Zahnwurzel führen.
Durch Proliferation wächst das Schmelzorgan in diesem Bereich weiter in die Tiefe
und präformiert die Anlage der späteren Zahnwurzel, indem die Ränder teilweise
auf einander zuwachsen und einen, zwei oder drei Wurzelkanäle freilassen
(Schroeder, 1999).
Wenn die Hertwig‘sche Epithelscheide zu verfallen beginnt, differenzieren sich die
Follikel-Zellen zu Zementoblasten, sondern feine Kollagen-Fibrillen rechtwinklig
zur Wurzeloberfläche ab und bewegen sie sich vom Zahn weg. Unterwegs lagern
sie weiteres Kollagen ab, um die Faserbündel zu verlängern und zu verdicken
(Steiniger, 2010). Mit dem Beginn der Mineralisation dieses azellulären Zements,
entfernen sich die Zementoblasten vom Wurzelzement und die zurückbleibenden
Fasern verbinden sich mit den periodontalen Bändern.
Beim
zellulären Wurzelzement unterscheidet man
Gemischtfaserzement.
Der
Eigenfaserzement
ist
Eigenfaserzement und
ein
reines
Zemento-
blastenprodukt und erscheint erst, wenn die Zahnbildung fast abgeschlossen ist.
Er
entsteht
rund
Zementoblasten
um
werden
die
in
Faserbündel
dem
von
der
ihnen
periodontalen
produzierten
Bänder.
Die
Wurzelzement
eingeschlossen (Schroeder, 1999). Die Morphogenese des Zahnkeims, sowie die
Differenzierung der sekretorischen Ameloblasten und Odontoblasten, werden
durch
wechselseitige
epitheliomesenchymale
Interaktionen
gesteuert.
Wachstumsfaktoren wie der fibroblast-growth-factor, die bonemorphogenetic
proteins, Activine oder das Sonic-Hedgehog-Protein regulieren die Expression von
Genen und die Differenzierungsvorgänge in der Zahnpapille. Sie können bei
Mutationen neben anderen Auslösefaktoren zur Bildung benigner oder maligner
Prozesse führen (Reitemeier, et al., 2006).
11
1.3 Nomenklatur der odontogenen Tumoren
Im Laufe der Zeit wurde die Nomenklatur der odontogenen Tumoren, aufgrund
besserer Kenntnisse der Histopathologie und Tumorpathologie, eines besseren
Verständnisses der induktiven Interaktionen odontogener Gewebe, sowie der
Erforschung einer breiteren Palette an Tumoren, mehrmals adaptiert und
verbessert.
Im 18. und frühen 19. Jahrhundert entstanden die ersten Einzelbeschreibungen
und Publikationen über odontogene Tumoren, dennoch dauerte es noch bis 1868,
als zum ersten Mal eine Klassifikation aufgestellt wurde, die auf den ersten
Stadien der Entwicklung des wachsenden Zahnes beruhte. Bis 1946 wurden
jedoch die meisten odontogenen Tumoren als Ameloblastome oder als Odontome
bezeichnet (Broca, 1968).
Die 1971 erstmals publizierte Klassifikation der WHO beruht auf der Arbeit von
Pindborg und Clausen (1958). Diese erste Klassifikation der WHO unterschied
zwischen Tumoren und Läsionen des odontogenen Apparats, Neoplasien und
anderen Läsionen des Knochens, sowie epithelialen Zysten. Je nach ihrem
biologischen Verlauf wurden bereits benigne und maligne Läsionen unterschieden.
1992 erschien die zweite Auflage der WHO, die diese Einteilung im Wesentlichen
beibehielt, in der jedoch bereits zahlreiche Umgruppierungen notwendig geworden
waren (Kramer, et al., 1993).
Die heute gängige Klassifikation der Kopf-Hals-Tumoren wurde 2005 von der
WHO veröffentlicht. Im Gegensatz zu vorangegangenen Tumorklassifikationen,
die sich hauptsächlich mit den Tumoren eines einzelnen Organs befassten, wird
nun eine Zusammenfassung der Pathologie und Genetik der Tumoren
zusammengehöriger Organsysteme bzw. Regionen präsentiert (Barnes, 2005).
Die neu erforschten histopathologischen Aspekte auf Basis genetischer Befunde
führten unter anderem dazu, dass die früher als Keratozyste bezeichnete Läsion,
aufgrund molekulargenetischer Befunde, heute als Tumor („keratozystischer
odontogenener Tumor“) angesehen wird (Freyschmidt, 2010). Aufgrund der
Tatsache, dass sich viele dieser Läsionen radiologisch und makroskopisch mit
einem gleichförmigen Erscheinungsbild präsentieren, ist zur Diagnosestellung in
jedem Fall eine Biopsie notwendig, auch wenn in manchen Fällen Klinik und
Lokalisation die Differentialdiagnose bereits erheblich einengen können.
12
1.4 Allgemeine Diagnostik und Symptomatik odontogener
Tumoren
1.4.1 Klinische/Radiologische Diagnostik
Wie jede neoplastische Erkrankung bedürfen auch odontogene Tumoren einer
genauen Untersuchung, um eine exakte Diagnose stellen zu können. Dabei sind
eine detaillierte Anamnese, eine genaue Inspektion und die Palpation die
wichtigsten non-invasiven Maßnahmen des Arztes/der Ärztin und können bereits
erste wichtige Hinweise auf die Art der Erkrankung geben.
Odontogene Tumoren können von wenig bis gar keine Symptome, bis hin zu einer
beachtlichen
Minderung
der
Lebensqualität
oder
gar
zum
Tod
führen.
Die präoperative Verdachtsdiagnose stützt sich neben der Anamnese, auf den
klinischen Befund, der meist unspezifische Krankheitszeichen, wie Schmerzen,
Sensibilitätsstörungen, Devitalität von Zähnen, Schwellung, Zahndurchbruchs- und
Zahnstellungsanomalien,
erhöhte
Zahnmobilität,
Kieferauftreibungen,
oder
eventuell sogar pathologische Frakturen aufweisen kann. Als radiologische
Unterscheidungsmerkmale sind verschiedene Radioopazitäten, wie Aufhellungen,
aber
auch
Verschattungen
im
Sinne
von
Verkalkungen
erkennbar.
Resorptionen von anatomischen Nachbarstrukturen sind einerseits typisch für
maligne Tumoren mit destruktiven Tendenzen, konnten aber auch bei anderen
odontogenen
Läsionen
beschrieben
werden
(Gundlach,
2000).
Zur weiteren Abklärung bei nicht eindeutigen Befunden bzw. bei großen
Aufhellungen mit Verdacht auf Nervenbeteiligung, sollte auf jeden Fall auch eine
erweiterte radiologische Abklärung, im Sinne eines Röntgens in zweiter Ebene,
oder einer dreidimensionalen Abklärung mithilfe einer Computertomographie oder
Magnetresonanztomographie, erfolgen.
1.4.2 Immunhistochemischer Nachweis
Immunhistochemische Marker können dem Pathologen dabei helfen, eine
eindeutige Diagnose zu stellen.
Mittels einer Stanzapparatur können aus einer repräsentativen Region der
eingeschickten
Tumorblöcke
Biopsien
entnommen
und
in
einen
leeren
13
Paraffinblock transferiert werden. Unter der Verwendung eines Avidin-BiotinProtokolls
zur
Markierung
und
Detektion
der
Antikörper,
kann
ein
immunhistochemischer Nachweis einer erhöhten Expression der Effektorproteine
in
odontogenen
Tumoren
auf
Gewebemikroarrays
durchgeführt
werden.
Somit lässt sich zum Beispiel eine aberrante Aktivierung des Sonic-HedgehogSignalweges
bei
Patienten
mit
keratozystischen
odontogenen
Tumoren
nachweisen. Bei Patienten mit Gorlin-Goltz-Syndrom sind genetische Mutationen
für
diese
Aktivierung
verantwortlich,
doch
auch
bei
nicht-syndromalen
keratozystischen odontogenen Tumoren lässt sich eine Dysregulation des SonicHedgehog-Signalweges nachweisen (Freier, et al., 2009) .
1.5 Gutartige Läsionen
1.5.1 Odontogene epitheliale Tumoren mit fibrösen Stroma ohne
odontogenes Ektomesenchym
Epitheliale odontogene Tumoren leiten sich vom odontogenen Epithel ab: Der
Zahnleiste, dem Schmelzorgan und der Hertwig‘schen Epithelscheide. Aufgrund
der fehlenden odontogen-mesenchymalen Beteiligung beinhalten diese Läsionen
keine Zahnhartsubstanz und keine myxoiden Gewebe.
1.5.1.1 Ameloblastom
1890 wurde das Ameloblastom erstmals von Malassez als eigenständiger
odontogener Tumor erkannt (Baden, 1965). Der Name des Ameloblastoms leitet
sich vom Altenglischen amel „Schmelz“ und Altgriechischen blastä „Keim“ ab. Vor
1929 war das Ameloblastom unter dem fälschlicherweise auch heute noch oft
benutzen Terminus „Adamantinom“ bekannt (Churchill, 1932). Der Name
„Adamantinom“ rührt von der falschen Annahme her, dass es sich dabei um eine
schmelzbildende Neubildung handelt, was jedoch für die Diagnose des
Ameloblastoms nicht der Fall ist.
Das Ameloblastom ist mit 18% einer der häufigsten odontogenen Tumoren. Beide
Geschlechter sind etwa gleich häufig davon betroffen und zeigen den Altersgipfel
zwischen dem 4. und 6. Lebensjahrzehnt (DÖSAK-Register). Mehr als drei Viertel
aller Fälle treten im Unterkiefer auf, davon die Hälfte in der Prämolaren- bzw.
14
Molarenregion (Jundt, 2006).
Die Ätiologie ist immer noch unklar. Man vermutet jedoch ihre Entstehung aus den
Resten der Zahnleiste, dem Schmelzorgan oder der Hertwig‘schen Epithelscheide.
Häufig treten Ameloblastome zusammen mit odontogenen Zysten, wie der
kalzifizierenden odontogenen Zyste und der follikulären Zyste, sowie dem früher
als „Keratozyste“ bekannten keratozystischem odontogenen Tumor, auf. Das
Ameloblastom zeigt eine häufige Rezidivneigung, ist jedoch in den meisten Fällen
gutartig und bildet nur in Ausnahmefällen Metastasen aus.
Aufgrund des unterschiedlichen klinischen Verlaufs und der Invasivität werden
Ameloblastome in vier Subtypen unterteilt:

Solides konventionelles/multizystisches Ameloblastom

Peripheres Ameloblastom

Desmoplastisches Ameloblastom

Unizystische Ameloblastom
Mit über 80% ist der solide konventionelle oder multizystische der am häufigsten
vertretene Typ (Jundt, 2006).
Als klinische Zeichen treten für gewöhnlich Schwellungen, Schmerzen und
Entzündungen auf. Weiters kann es durch die Schwellung zu Spannungen,
oberflächlichen Erosionen, Bissverletzungen, Lockerung von Zähnen und im
Oberkiefer zur Einschränkung der Nasenatmung bzw. Nasenbluten kommen.
Makroskopisch zeigt sich eine grau-weiße, meist solide Struktur, welche
zystenartige Räume unterschiedlicher Größe aufweisen kann.
Aufgrund des charakteristischen semimalignen, lokal aggressiv invasiven
Wachstums ist eine eindeutige radiologische beziehungsweise histologische
Abgrenzung nicht möglich.
Als radiologische Veränderung lässt sich eine Aufhellung im Sinne einer
Osteolysezone erkennen, die mehr oder weniger scharf begrenzt sein kann und
häufig eine seifenblasenartige Struktur aufweist. Resorptionen an Zähnen und
Zahnwurzeln sind nicht eindeutig beweisend für das Ameloblastom, können
jedoch als Zusatzbefund auftreten.
In der Histologie der soliden konventionellen Ameloblastome unterscheidet man
zwischen zwei Ausprägungen: Dem follikulären Typ, bei dem sich die
15
Epithelverbände zu einzelnen Inseln organisieren, und dem plexiformen Typ mit
netzförmigen
Verbänden.
Diese
Unterscheidung
scheint
jedoch
keine
prognostische Bedeutung zu haben. Meistens liegen diese Epithelverbände im
lockeren Bindegewebe und werden durch reichliche Blutgefäße versorgt.
Stellenweise kann das Epithel eine Plattenepithelmetaplasie oder auch basaloide
Zellen enthalten. Durch Lyse des umgebenden Gewebes können sich zystenartige
Hohlräume entwickeln.
Für die Prognose ist die primäre chirurgische Therapie entscheidend. Es wird eine
großzügige Resektion weit im Gesunden angestrebt, um das Risiko einer
Rezidivbildung zu minimieren.
Das periphere Ameloblastom tritt in etwa 2 – 10% der Fälle auf, zeigt einen
Altersgipfel im 5. bis 7. Lebensjahrzehnt und neigt in 16-19% zur Rezidivbildung
(Gardner, 2005). Die Lokalisation ist bei bezahntem Kiefer vorwiegend im
Unterkiefer, bei zahnlosen Patienten in der alveolären Gingiva und befindet sich
extraossär im submukösen Bindegewebe (Philipsen, 2001).
Im
Gegensatz
zum
soliden
konventionellen
Typ
schließt
eine
invasive
Osteodestruktion die Diagnose eines peripheren Ameloblastoms meist aus,
aggressive
Entartungen
können
jedoch
in
Einzelfällen
auftreten.
Das desmoplastische Ameloblastom zeigt histologisch eine Desmoplasie mit
verstärkter
Kollagenfaserbildung,
erhöhter
Zellularität
und
metaplastischer
Knochenbildung und ist am Häufigsten im Frontzahnbereich anzutreffen.
Das radiologische Bild zeigt gröbere Verdichtungen und das biologische Verhalten
ist mit dem des konventionellen Ameloblastoms zu vergleichen (Jundt, 2006).
Das seltene unizystische Ameloblastom zeigt ein vermehrtes Auftreten bei
jüngeren Patienten mit einem Durchschnittsalter von 16 Jahren (Gardner, 2005).
Makroskopisch präsentiert sich eine unilokuläre Osteolysezone, die meist mit
einem retinierten Molaren assoziiert ist.
Histologisch lassen sich zwei Subtypen unterscheiden: Eine luminale, auf das
Zystenepithel beschränkte Form, und eine murale Form, bei der die Zystenwand
infiltriert wird. Prognostisch führt nach Enukleation die murale Form durch ihr
infiltrierendes Wachstum häufiger zu einer Rezidivbildung. Deshalb kann eine
radikalere Resektion notwendig werden. Spätrezidive können noch Jahre nach
Erstdiagnose auftreten, sodass enge Verlaufskontrollen notwendig sind.
16
1.5.1.2 Odontogener Plattenepitheltumor
Der odontogene Plattenepitheltumor ist ein seltener benigner odontogener Tumor.
Er wurde erstmals1975, bereits nach der ersten WHO-Klassifikation, von Pullon
beschrieben (Pullon, et al., 1975). Er tritt bei beiden Geschlechtern gleich häufig
auf, und sein Wachstum ist infiltrativ, aber nicht aggressiv. Er tritt bevorzugt
paradental auf, was klinisch zu einer erhöhter Zahnmobilität führen kann.
Radiologisch sind unspezifische, scharf begrenzte Osteolyszonen im Unterkiefer
und Oberkiefer sichtbar, histologisch sind Plattenepithelinseln in lockerem
Bindegewebe ohne Atypien oder Pleomorphie erkennbar.
Als Therapie wird eine sorgfältige Kürettage, bzw. eine lokale Exzision im
Gesunden
empfohlen.
Aufgrund
vereinzelt
beobachteter
Rezidive
sind
regelmäßige Nachkontrollen unbedingt anzuraten.
Aggressive Formen können gelegentlich mit dem Plattenepithelkarzinom, einem
akanthomatösen Ameloblastom oder einem kalzifizierenden odontogenen Tumor
verwechselt werden. (Gundlach, 2000)
1.5.1.3 Verkalkender epithelialer odontogener Tumor ( Pindborg-Tumor, CEOT)
Der kalzifizierende epitheliale odontogene Tumor wurde 1955 von Pindborg aus
der Gruppe der Ameloblastome herausgenommen und als eigenständiger
odontogener Tumor definiert, da histologisch keine den Ameloblasten ähnliche
Zellen nachzuweisen waren. Die Bezeichnung Pindborg-Tumor wird als Synonym
für diese Tumorart verwendet. Er enthält deutlich mehr Verkalkungen als der
Plattenepitheltumor und zeigt neben einem Plattenepithelverband stets allmählich
kalzifizierende amyloidähnliche Ansammlungen.
Radiologisch
zeigen
sich,
im
Unterschied
zum
Ameloblastom,
immer
Verkalkungsherde unterschiedlichen Ausmaßes.
Rezidive wurden in etwa 15% der Fälle beobachtet, die Geschlechts- und
Altersverteilung entspricht der des Amelobastoms. (Basu, et al., 1984)
17
1.5.1.4 Adenomatoider odontogener Tumor
Der früher fälschlicherweise als Sonderform des Ameloblastoms beschriebene
adenomatoide odontogene Tumor (Abb. 1) zeigt seinen Altersgipfel vor allem bei
jüngeren Patienten, im Kindesalter. Ein Auftreten im Oberkiefer ist häufiger zu
beobachten als im Unterkiefer, radiologisch kann das Bild eine follikuläre Zyste
vortäuschen.
Histologisch zeigen sich verkalkende dentinähnliche Hartgewebsablagerungen,
sowie ringförmige Epithelstrukturen, die an quergeschnittene Drüsengänge
erinnern. Das führte zu der alten Namensgebung „Adenoameloblastom“, und
später zu der aktuellen Bezeichnung. Nach einer einfachen Ausschälung als
Therapie der Wahl werden keine Rezidive beobachtet. (Gundlach, 2000)
Abb. 1: Adenomatoider odontogener Tumor am linken Ramus mand. (LKH Graz)
1.5.1.5 Odontogener
keratozystischer
Tumor
(vormals:
odontogene
Keratozyste/Primordialzyste)
Der keratozystische odontogene Tumor (Abb. 2, Abb. 3) nimmt seit der ersten
Beschreibung von Philipsen im Jahr 1956 eine Sonderstellung unter den
odontogenen Tumoren ein. Aufgrund der wissenschaftlichen Evidenz, dass es sich
dabei tatsächlich um eine zystische Neoplasie handelt, wurde der keratozystische
odontogene Tumor vom vormals gängigen Namen „Keratozyste“ umgetauft. Es
handelt sich dabei um eine entwicklungsbedingte zystische Neoplasie, welche
aufgrund der Pathogenese und des klinischen Bildes eine Sonderrolle einnimmt
18
und einer speziellen therapeutischen und prognostischen Prozedur unterzogen
werden muss. Charakteristisch für den keratozystischen odontogenen Tumor sind
vor allem ein aggressives Wachstumsverhalten und eine hohe Rezidivrate, was
besondere Anforderungen an die Therapie und Nachbetreuung stellt.
Pathogenetisch entsteht der keratozystische odontogene Tumor aus primär
versprengten Epithelien der Zahnleiste mit entsprechendem Differenzierungspotenzial. Er macht etwa 11% aller zystischen Prozesse der Mandilbula und
Maxilla aus (Barnes, 2005).
Dieser Tumor kann sporadisch auftreten, signifikant ist jedoch eine starke Häufung
bei PatientInnen mit dem autosomal-dominant vererbten Gorlin-Goltz-Syndrom
(Nävoid-Basalzell-Karzinom-Syndrom) (Woolgar, et al., 1987).
Als anatomische Prädilektionsstelle des keratozystische odontogene Tumors wird
in der Literatur in etwa 75% der Unterkiefer beschrieben, dabei vor allem der
aufsteigende Unterkieferast, sowie der posteriore Unterkieferkorpus (Freier, et al.,
2009; Böhme, et al., 1993).Im Oberkiefer sind hauptsächlich die Regionen der
Molaren betroffen.
Die Altersverteilung kann sehr unterschiedlich sein und wurde in der Literatur vor
allem zwischen der 2. und 4. Lebensdekade beschrieben, wobei Männer etwas
häufiger betroffen sind als Frauen.
Histologisch zeigt sich eine dünne fibröse Kapsel, die charakteristisch durch ein
verhorntes mehrschichtiges Plattenepithel ausgekleidet ist, das selten mehr als
fünf Schichten und Para- oder Orthokeratose aufweist (Pindborg, et al., 1971). Die
basale Zellschichte zeigt hochzylindrische Zellen in palisadenförmiger Anordnung
mit gelegentlichen Zallatypien und Zelldysplasien (Shear, et al., 1976). Bei der
Eröffnung des Zystenbalges entleert sich ein „vanillepuddingartiger“ Inhalt. Das
Wachstum schreitet meist langsam voran und nur selten kommt es zu eindeutigen
klinischen Beschwerden. Meist tritt aufgrund der intraspongiösen Ausbreitung als
erstes Symptom ein Kippen bzw. eine Lockerung der Zähne auf, es kann aber
auch zu Verlagerungen und Verdrängungen von noch nicht durchgebrochenen
Zähnen kommen. Diese können trotz dessen meist vital bleiben und in der Regel
keine eindeutigen Beschwerden beim Patienten hervorrufen. Bei Hinzutreten einer
Entzündung kommt es zu klassischen Beschwerden, wie Schmerzen und
Schwellungen (Schmid, et al., 2012).
19
Die Diagnose des keratozystischen odontogenen Tumors beruht meist auf einem
radiologischen Zufallsbefund. Radiologisch manifestiert sich dieser Tumor als
umschriebene, mehrkammerige, durch einen kortikalisierten Randsaum scharf
begrenzte Läsion mit girlandenförmiger Umrisslinie, die durch lokale Osteolysen
bedingt ist (Schwenzer, et al., 2009)(Abb. 3).
Abb. 3: Keratozystischer odontogener
Tumor im Bereich der linken Kieferhöhle
(LKH Graz)
Abb. 2: Keratozystischer odontogener
Tumor am linken Ramus mandibulae
(LKH Graz)
Vor allem gegenüber dem Ameloblastom ist der keratozystische odontogene
Tumor radiologisch nicht sicher abzugrenzen, da bei beiden eine multilokuläre
Expansion und Mehrkammerigkeit auftreten können. Somit kann eine gesicherte
Diagnose nur durch eine histologische Abklärung erfolgen.
Therapeutisch ist eine vollständige Entfernung des keratozystischen odontogenen
Tumors, inklusive der für das bloße Auge nicht sichtbaren Satelliten- und
Tochterzellen, empfohlen. Eine histologische Abklärung des so gewonnenen
Materials ist immer angezeigt. Bei relativ großen keratozystischen odontogenen
Tumoren, beziehungsweise bei Rezidiven, kann außer der Resektion der
eigentlichen Neoplasie, auch die Resektion des randständigen Knochens bzw.
Kieferanteile
notwendig
werden,
und
somit
zu
konsekutiver
plastischer
Rekonstruktion führen.
Rezidive entstehen meist aus übriggebliebenen Epithelinseln und Mikrozysten in
der Bindegewebskapsel, aber auch durch Reimplantation und Invasion in die
umgebenden Weichteile. Um im Rahmen der chirurgischen Entfernung der
neoplastischen Anteile sämtliche Tochterzellen zu eliminieren, wurde in der
20
Literatur die Behandlung des Zystenlumens mittels Carnoy’scher Lösung, die
Eisen-III-Chlorid, Essigsäure, Chloroform, und Ethylalkohol beinhaltet, empfohlen
(Schwenzer, et al., 2009). Sie wird nach der Entfernung des Zystenbalges mittels
Wattetupfer mehrmals in die Resektionshöhle eingebracht. Das geronnene Blut,
sowie das nekrotische Material werden anschließend mit einer scharfen Kürette
entfernt und die Höhle mit Kochsalzlösung gespült. Selbstverständlich ist dieses
Prozedere bei Exposition freier Wurzeloberflächen oder des nervus alveolaris
inferior kontraindiziert.
Zur Minderung der Rezidivrate kann nach Entfernung des Zystenbalges auch ein
Anfrischen der knöchernen Zystenwand mit einer Fräse durchgeführt werden, um
mögliche Satellitenzysten zu erfassen (Jakse, 2004).
Eine alleinige Zystostomie ist aufgrund der hohen Rezidivrate unbedingt
abzulehnen. Die Rezidivrate wird in der Literatur je nach Behandlungsmethode mit
einer breiten Streuung zwischen 2% und 63% beschrieben (Schroll, 1997). So
zeigt sich bei radikaler Zystektomie die geringste, bei Zystostomien die höchste
Rezidivneigung.
Deshalb
sollten
postoperativ
auf
alle
Fälle
genaue
Nachuntersuchungen in geringen Zeitabständen erfolgen, um ein möglichst frühes
Einschreiten
im
Sinne
einer einfachen
Nachresektion
zu
gewährleisten.
Bei multiplen Kieferzysten bereits in jungen Lebensjahren sollte unbedingt eine
diagnostische Abklärung hinsichtlich eines Gorlin Goltz Syndroms stattfinden, und
innerhalb der Familie eventuelle weitere Krankheitsträger ausgeforscht werden.
1.5.2 Odontogene epitheliale Tumoren mit odontogenem
Ektomesenchym, mit oder ohne Hartsubstanzbildung
1.5.2.1 Ameloblastisches Fibrom und ameloblastisches Fibrodentinom
Die bisher beschriebenen odontogenen Neoplasien zeigen aufgrund des
epithelialen Ursprungs, keine mesektodermalen Reaktionen auf das neoplastische
Gewebe. Die folgenden Tumortypen sind hingegen maßgeblich durch die Aktivität
der
Zellen
des odontogenen
Mesoektoderms gekennzeichnet,
das dem
Neutralleistenmaterial entstammt.
Das ameloblastische Fibrom wurde vor mehr als 40 Jahren fälschlicherweise zu
den Ameloblastomen gezählt, da histologisch ein mesenchymales Bindegewebe
21
sichtbar ist, in das Stränge odontogenen Epithels eingestreut sind.
Den Altersgipfel bilden vor allem jugendliche Patienten. Mädchen und Buben sind
gleichermaßen betroffen und als Prädilektionsstelle wird in der Literatur der
dorsale Unterkiefer genannt. (Gundlach, 2000).
Radiologisch sind Radioluzenzen ohne Verkalkungsherde sichtbar und, im
Gegensatz
zum
Ameloblastom,
wird
ein
nicht
aggressives
Wachstum
beschrieben. Rezidive treten selten auf, trotzdem sollte nach einer sorgfältigen
operativen Entfernung ein engmaschiges Recall zur Früherkennung erfolgen.
Die maligne Form des ameloblastischen Fibroms, das ameloblastische Sarkom
tritt extrem selten auf.
1.5.2.2 Ameloblastisches Fibro-Odontom und Odonto-Ameloblastom
Diese sehr seltene Art von odontogenen Tumoren hat seinen Altersgipfel im
Kindes- beziehungsweise frühen Jugendalter und betrifft beide Geschlechter etwa
im gleichen Ausmaß. Es tritt häufiger im Unterkiefer auf und wird vor allem in
distalen Abschnitten angetroffen.
Radiologisch stellt sich das ameloblastische Fibro-Odontom meist als eine
schmelzdichte Verschattung über einem retinierten Zahn dar, die von einem
osteolytischen Hof umgeben ist. Histologisch zeigen sich schmale Züge
odontogenen
Epithels
in
Unterscheidungsmerkmal
einem
vom
zellreichen
Ameloblastom
proliferierenden
zeigen
sich
Stroma.
Als
pulpa-ähnliche
Mesenchymalabschnitte, sowie eine Bildung von Zahnhartsubstanzen im Stroma,
die
durch
ihre
Anordnung
an
Zähne
erinnern
können.
Auch hier ist die Enukleation das Mittel der Wahl zur Therapie. Rezidive sind
relativ selten (Jundt, 2006).
Aufgrund der mehrfach beschriebenen aggressiven Wachstumstendenzen, ist
vom ameloblastischen Fibro-Odontom das Odonto-Ameloblastom abzugrenzen.
Auch hier findet man einen Altersgipfel bei etwa 15 Jahren und die Häufigkeit der
Lokalisationen
entspricht
ebenso
dem
ameloblastischen
Fibro-Odontom.
Radiologisch ist meist kein retinierter Zahn angrenzend, jedoch zeigt sich ebenso
eine
schmelzdichte
Verschattung
mit
osteolytischem
Randsaum.
Als
therapeutischer Ansatz gilt wie beim Ameloblastom die komplette chirurgische
Entfernung (Jundt, 2006).
22
1.5.2.3 Kalzifizierender zystischer odontogener Tumor/ verkalkende odontogene
Zyste und dentinogener Schattenzell-haltiger Tumor
In der neuersten WHO-Klassifikation wird die vormals als Zyste bezeichnete
Läsion nunmehr als zystischer Tumor bezeichnet. Sie gehört zu den sogenannten
gemischt odontogenen Tumoren, die zu Neoplasien von epithelialen sowie
mesenchymalen odontogenen Anteilen, gezählt werden (Gundlach, 2000).
Es ist kein eindeutiger Altersgipfel festzustellen, sodass ein Auftreten in jedwedem
Alter stattfinden kann. Auch eine eindeutige geschlechterspezifische Häufung ist
nicht feststellbar.
Als Prädilektionsstellen des kalzifizierenden zystischen odontogenen Tumors sind
meist der Frontzahnbereich, sowie der vordere Seitenzahnbereich beschrieben.
Zu 80% liegen diese Läsionen intraossär, und zu 20% gingival (Jundt, 2006).
Die Symptome sind meist unspezifisch und stellen sich meist nur als eine
schmerzlose Schwellung mit leichter Größenprogredienz dar. Radiologisch
imponiert dieser Tumor vor allem als unilokuläre, unregelmäßig begrenzte kleine
Osteolysezone
mit
einstrahlenden,
irregulär
verteilten
Verkalkungsherden.
In bis zu einem Drittel der Fälle tritt dieser Tumor zusammen mit einem retinierten
Zahn auf (Buchner A, 1990).
Das histologische Bild zeigt einen Zystenbalg mit einer Basalschicht und darüber
liegenden sternförmigen Zellen, die an das Schmelzorgan eines sich bildenden
Zahnes erinnern. In dieser Epithelschicht zeigen sich die für die Namensgebung
dieses Tumors spezifischen Schattenzellen oder ghost-cells. Die Zellkerne dieser
Zellen verdämmern, die Zellgrenzen sind jedoch meist gut erhalten und zeigen
eine Verkalkungstendenz. Gelegentlich können sich kleine Ablagerungen von
Dentin-ähnlichem Material an der Unterfläche der Basalzellschicht entwickeln
(Jundt, 2006).
Der maligne Typ dieses odontogenen Tumors tritt äußerst selten auf und wird als
schattenzellhaltiges odontogenes Karzinom bezeichnet.
Als Therapie ist auch in diesem Fall die chirurgische Enukleation angezeigt.
Rezidive werden nur selten beschrieben. Aufgrund einer häufigen Kombination mit
anderen odontogenen Tumoren, wie den Odontomen, aber auch Ameloblastomen,
richtet sich die Therapie immer nach der aggressivsten Komponente. Im
23
Allgemeinen sollte der schattenzellhaltige Tumor aufgrund seines infiltrativen
Wachstums weit im Gesunden reseziert werden (Ledesma-Montes, et al., 2008).
1.5.2.4 Odontom
Das Odontom kann in zwei verschiedene Typen unterteilt werden. Man
unterscheidet zwischen dem komplexen Odontom und dem Verbund-Odontom.
Beide Typen zeigen Altersgipfel in der zweiten Lebensdekade, jedoch keine
spezifischen Häufungen nach Geschlecht. Die häufigste Lokalisation ist beim
Verbund-Odontom der Frontzahnbereich, vor allem im Oberkiefer. Das komplexe
Odontom tritt bevorzugt im Seitenzahnbereich des Unterkiefers auf (Jundt, 2006).
Auch bei diesen odontogenen Tumoren ist oft ein Auftreten an retinierten Zähnen
feststellbar. Die Symptome sind auch hier unspezifisch und zeigen als erstes
Zeichen meist eine schmerzlose Schwellung.
Radiologisch lassen sich beim komplexen Typ ungeordnete knochen- und
schmelzdichte Verschattungen feststellen, beim Verbund-Odontom kann man
sogar kleine zahnartige Gebilde erkennen (Abb. 4).
Diese Eigenheiten spiegeln sich auch im histologischen Bild wieder: Zu erkennen
sind meist ungeordnete Hartzahnsubstanzen von Schmelz, Dentin und Zement.
Es können aber auch Reste von Odontoblasten- und Ameloblastensäumen
nachgewiesen werden.
Abb. 4: Röntgenbilder mehrerer Odontome (LKH Graz)
24
1.5.3 Odontogene ektomesenchymale Tumoren mit oder ohne
inkorporiertes odontogenes Epithel
1.5.3.1 Odontogenes Fibrom
Dieser odontogene Tumor wird zu den bindegewebigen Neoplasien gezählt, die
ihren Ursprung im Mesoektoderm nehmen (Gundlach, 2000). Das odontogene
Fibrom, nicht zu verwechseln mit dem ameloblastischen Fibrom, kann in zwei
Typen unterteilt werden: Der zentrale Typ ist überwiegend bei Frauen zu finden,
der periphere bei Männern (Slabbert H, 1991). Bei der Altersverteilung zeigt sich
ein überwiegend gleichbleibender Verlauf und es sind keine eindeutigen Spitzen
feststellbar.
Diese Läsionen treten bevorzugt in der Prämolarenregion des Unterkiefers auf.
Radiologisch zeigen sich gut begrenzte, rundliche Radioluzenzen, die meist in
Kontakt zu Zahnwurzeln stehen. Diese Nähe kann zu Wurzelresorptionen, aber
auch zu Verlagerungen und Kippungen von Zähnen führen. Größere Fibrome
können multilokulär auftreten und zeigen einen partiell sklerotischen Randsaum
(Jundt, 2006).
Histologisch lässt sich das odontogene Fibrom in einen epithelreichen und einen
epithelarmen Typ einteilen. Makroskopisch präsentiert es sich weiß, solide und
zeigt nur eine sehr geringe Infiltrationstendenz. Aus diesem Grund ist das
therapeutische Mittel der Wahl die Enukleation der oft gut begrenzten Läsion.
Rezidive wurden nur selten beobachtet.
1.5.3.2 Myxom (odontogenes Myxom, Myxofibrom)
Das odontogene Myxom gilt nach dem Ameloblastom, als zweithäufigster
aggressiver odontogener Tumor und tritt praktisch nur im Kieferwinkelbereich auf
(Gundlach, 2000). Es hat seinen Altersgipfel in der 2. bis 4. Lebensdekade und
zeigt sich nur selten im Kindesalter. Frauen sind dabei etwas häufiger betroffen. In
zwei Drittel der Fälle tritt dieser odontogene Tumor im Unterkiefer, vor allem in der
Molarregion auf (Jundt, 2006).
Radiologisch
stellt
sich
das
Myxom
anhand
von
multilokulären,
seifenblasenartigen Osteolysen dar, die oft eine Trabekulierung aufweisen
können. Meist zeigt sich eine scharfe Begrenzung und Verdrängung von Zähnen,
wobei auch eine Nähe zu retinierten Zähnen bestehen kann.
25
Das histologische Bild variiert stark. Es präsentieren sich myxomatöse Strukturen,
die durch ihre faserarme Struktur der Zahnpulpa ähneln. Das Tumorgewebe ist
zellarm und besitzt eine stark aufgelockerte, helle Zwischensubstanz, die
stellenweise Kollagenfasern aufweist. Die Zellen sind meist spindelig oder
sternförmig und zeigen meist monomorphe, ovale Keime (Jundt, 2006).
In bis zu 25% der operierten Fälle zeigen sich Rezidive (Kaffe, et al., 1997).
Aufgrund des infiltrativen Wachstums sind eine sorgfältige Ausschälung des
Tumors, sowie regelmäßige Nachkontrollen essentiell, um einen dauerhaften
Therapieerfolg zu gewährleisten.
1.5.3.3 Zementoblastom
Seit der neuen WHO-Klassifikation wird von vormals vier Zementomen heute nur
noch das Zementoblastom als das „wahre Zementom“ angeführt.
Dieser odontogene Tumor wird als ein äußerst gutartiger Tumor beschrieben,
er tritt etwas häufiger bei Männern auf und zeigt seinen Altersgipfel in der
2. Lebensdekade, wobei Fälle im Alter vom 1. bis 6. Lebensjahrzehnt beschrieben
wurden (Brannon, et al., 2002). In etwa 80% der Fälle tritt das Zementoblastom im
Unterkiefer auf, vor allem an den Wurzeln des zweiten Prämolaren oder des
ersten Molaren (Gundlach, 2000).
Radiologisch zeigt sich eine meist kugelige, radioopake oder scharf begrenzte
Osteolyse an der Wurzelspitze, die mit zunehmendem Alter der Läsion mit einem
homogenen knochendichten Material ausgefüllt wird. Der Parodontalspalt ist dabei
obliteriert. Es kann teilweise auch eine Resorption von Zahnwurzeln beobachtet
werden (Jundt, 2006).
Histologisch besteht die Läsion aus großen Mengen beinahe zellfreier
Hartsubstanz, die in ein zelldichtes Stroma eingebettet ist. Durch die
verschiedenen Anbauschübe können Kittlinien entstehen, die auch an die eines
Morbus Paget erinnern können.
In der Literatur gibt es verschiedene Auffassungen über die Rezidivrate, wobei
nach neuersten Untersuchungen von einer Rezidivneigung in etwa 20% der Fälle
ausgegangen werden muss. Somit sollten Zementoblastome zusammen mit den
betroffenen Zähnen entfernt und der angrenzende Knochen großzügig ausgefräst
werden (Brannon, et al., 2002).
26
1.6 Bösartige Läsionen
1.6.1 Odontogene Karzinome
1.6.1.1 Metastasierendes Ameloblastom (früher: malignes Ameloblastom)
Radiologisch und histologisch unterscheidet sich der vormals als malignes
Ameloblastom bekannte Tumor nicht wesentlich von einem konventionellen
Ameloblastom. Die Diagnose wird beeinflusst durch den klinischen Verlauf und die
Feststellung von Metastasen (Klöppel, et al., 2009). Ein wesentlicher Hinweis sind
Metastasen
in
Lymphknoten
oder
Knochengeweben,
wobei
immer
ein
zusätzliches Tumorgeschehen ausgeschlossen werden muss. Betroffen sind alle
Altersgruppen und beide Geschlechter, jedoch kann der Zeitraum zwischen
Diagnosestellung und Metastasierung sehr groß sein. Metastasen treten am
häufigsten in der Lunge auf, seltenerer in Lymphknoten, Pleura, Skelett, Nieren
und Milz. Die Therapie besteht immer in einer weiten Resektion im Gesunden
(Schwenzer, et al., 2009).
1.6.1.2 Ameloblastisches Karzinom
Das ameloblastische Karzinom ist ein sehr seltener odontogener Tumor und tritt in
allen Altersgruppen auf. Es ist in annähernd 80% der Fälle im Unterkiefer
lokalisiert.
Radiologisch zeigt sich im Gegensatz zu benignen Ameloblastomen ein etwas
aggressiveres,
knochendestruktives
Bild
und
es
können
gelegentlich
Kalzifikationen auftreten, die dystropischen Verkalkungen entsprechen (Jundt,
2006). Ameloblastische Karzinome, die sich auf dem Boden eines Ameloblastoms
entwickeln,
werden
als
sekundäre
oder
dedifferenzierte
ameloblastische
Karzinome bezeichnet. Sie treten nur sehr selten, vor allem bei älteren Patienten
mit lang bestehenden Ameloblastomen, auf (Jundt, 2006).
Histologisch zeigen sich oft atypische Kerne, eine erhöhte Mitoseaktivität, eine
verschobene Kern-Plasma Relation, sowie gelegentlich nekrotische Areale.
Die Prognose ist trotz einer Therapie mittels Resektion im Gesunden eher
ungünstig. Immer wieder können selbst Jahre nach der chirurgischen Entfernung
Rezidive, beziehungsweise Metastasen auftreten. Todesfälle werden noch
10 Jahre nach durchgeführter Therapie beobachtet (Jundt, 2006). Eine
27
Verbesserung des Outcomes durch eine adjuvante Radiatio bzw. Chemotherapie
wird untersucht, es können aber noch keine eindeutigen Empfehlungen dafür
ausgesprochen werden (Dhir, et al., 2003).
1.6.1.3 Primäres intraossäres Karzinom
Das primäre intraossäre Karzinom ist ein extrem seltener Tumor und scheint von
den Überresten des odontogenen Epithels abzustammen, kann sich aber auch auf
dem Boden eines odontogenen keratozystischen Tumors oder einer odontogenen
Zyste entwickeln (Schwenzer, et al., 2009).
Männer
sind
etwa
doppelt
so
häufig
betroffen
wie
Frauen
und
das
Durchschnittsalter beträgt 55 Jahre. Prädestinierte Lokalisationen sind vor allem
die Areale der distalen Mandibula (Jundt, 2006).
Radiologisch
lassen
Kortikalisdestruktionen
sich
erkennen.
irregulär
begrenzte
Histologisch
zeigt
Osteolysen
sich
ein
Bild
und
eines
Plattenepithelkarzinoms sowohl in seiner verhornenden als auch in seiner nichtverhornenden Form.
Als therapeutische Option zeigt sich auch hier die radikale Resektion als Mittel der
Wahl. Die Notwendigkeit einer Entfernung der Lymphknoten und einer adjuvanten
Radiatio wird in der Literatur diskutiert. In den meisten Fällen, in denen eine
Lymphknotenausräumung mittels Neck-Dissection durchgeführt wurde, wurden
keine Metastasen festgestellt. Treten Metastasen auf, wird, die Prognose sehr
ungünstig (Nölken, et al., 2006). Die alleinige chirurgische Therapie führt in den
meisten Fällen zu sehr guten Ergebnissen, wobei der Einsatz der Radiotherapie in
den meisten Berichten keine wesentlichen Verbesserungen der Prognose zeigt
(Nölken, et al., 2006).
1.6.1.4 Klarzelliges odontogenes Karzinom
Dieses erst seit der neuen WHO-Klassifikation unter den odontogenen Tumoren
aufgeführte Karzinom, tritt bei Patienten zwischen 14 und 89 Jahren auf, wobei
Frauen etwa dreieinhalbmal so häufig betroffen sind wie Männer. Insgesamt ist
dieser Tumor jedoch sehr selten und es wurden bisher erst etwa 50 Fälle publiziert
(Jundt, 2006). Als prädestinierte Lokalisation sind vor allem zahntragende
Abschnitte des Unterkiefers zu nennen.
Radiologisch können sich irreguläre, meist unscharf begrenzte Osteolysezonen
28
darstellen, die auch Wurzelresorptionen verursachen und in Einzelfällen
Verdichtungen aufweisen können.
Histologisch lassen sich Gruppen von Zellen mit mittelgroßen Kernen, die von
einem gut abgegrenzten, vakuolisierten hellen Zytoplasma umgeben sind,
erkennen, die in ein mäßig zelldichtes Bindegewebe eingebettet sind (Schwenzer,
et al., 2009).
Die meisten beschriebenen klarzelligen odontogenen Tumoren weisen eine relativ
aggressive Wachstumsneigung mit häufiger Lymphknotenmetastasierung und
Rezidivbildung auf. Aus diesem Grund sollte eine Resektion sicher im Gesunden
durchgeführt werden. Zu diesem Zweck eignet sich die radikale Chirurgie mittels
Neck-Dissection (Jundt, 2006).
Von diesem odontogenen Tumor abzugrenzen sind die sich häufig ähnlich
darstellenden
Metastasen
eines
Nierenzellkarzinoms
oder
eines
Mukoepidermoidkarzinoms.
1.6.1.5 Schattenzell-haltiges odontogenes Karzinom
Das schattenzell-haltige odontogene Karzinom ist ein sehr seltener Tumor, der
das erste Mal im Jahr 1971 dokumentiert wurde und 2005 in die neue WHOKlassifikation aufgenommen wurde. Er zeigt sich vor allem bei asiatischen
Männern in der 3. Lebensdekade und ist überwiegend im Oberkiefer lokalisiert
(Zhi-Jun, et al., 2007).
Radiologisch finden sich schlecht umschriebene, osteolytische Radioluzenzen, die
radioopake
Strukturen
beinhalten
können.
Auch
Zahnverlagerungen,
Wurzelresorptionen und impaktierte Zähne können auftreten (Jundt, 2006).
Das schattenzell-haltige odontogene Karzinom kann auf Basis des verkalkenden
odontogenen Tumors entstehen und präsentiert somit auch im histologischen Bild
Ähnlichkeiten. Es zeigen sich eine erhöhte Mizosezahl und eine hohe
Proliferationsaktivität, sowie eine Ansammlung atypischer, kleiner, basaloider
Zellen mit dunklen Kernen, aber auch größerer Zellen mit vesikulären Kernen und
den für den Tumor namensgebenden Schattenzellen.
Aufgrund des infiltrierenden und zum Teil aggressiven Wachstums sollte
therapeutisch eine Resektion im Gesunden angestrebt werden (Zhi-Jun, et al.,
2007).
29
1.6.2 Odontogene Sarkome
1.6.2.1 Ameloblastisches Fibrosarkom
Das ameloblastische Fibrosarkom ist ein sehr seltener maligner odontogener
Tumor und besteht aus einem gutartigen epithelialen und einem bösartigen
mesenchymalen Anteil. Es wird als der maligne Gegenpart zum gutartigen
ameloblastischem Fibrom angesehen. Zwei Drittel dieser Tumoren entstehen de
novo, der Rest entsteht auf Basis rezidivierender ameloblastischer Fibrome oder
ameloblastischer Fibro-Odontome (Slootweg, 2013).
Die meisten bis jetzt dokumentierten Fälle wurden bei Patienten unter 40 Jahren
diagnostiziert und in zwei Dritteln der Fälle waren Männer betroffen. Der posteriore
Unterkiefer war die am häufigsten befallene Region. Etwa 40% der therapierten
Tumoren entwickelten ein neuerliches Rezidiv, Metastasen waren jedoch sehr
selten (Jundt, 2006).
Radiologisch sind ausgedehnte Osteolysen mit meist scharfer Begrenzung zu
sehen. Histologisch zeigen sich Inseln odontogenen Epithels mit Palisadierung der
randständigen Zellen. Das umgebene zelldichte Stroma zeigt eine mäßige bis
starke Polymorphie der Zellen und Zellkerne (Kobayashi, et al., 2005).
Auch hier ist die radikale chirurgische Entfernung des Tumors die angestrebte
Therapie. Aufgrund der Seltenheit von Metastasen, sollte aber von einer NeckDissection abgesehen werden (Jundt, 2006).
1.6.2.2 Ameloblastisches Fibro-Odontosarkom
Das ameloblastische Fibro-Odontosarkom wurde bis jetzt erst in etwa 20 Fällen
eindeutig diagnostiziert. Die Histologie entspricht dem des ameloblastischen
Fibrosarkoms, das jedoch Anteile von dysplastischem Dentin und Schmelz zeigt.
Aufgrund der Seltenheit dieses Tumors sind keine eindeutigen Aussagen
bezüglich Aggressivität, Therapie und Prognose zu stellen.
30
1.7 Differentialdiagnosen odontogener Tumoren
Aufgrund der Ähnlichkeit der Symptomatik und der radiologischen Darstellung wird
in diesem Kapitel zum besseren Verständnis und Abgrenzbarkeit auf die
wichtigsten Differentialdiagnosen zu odontogenen Tumoren eingegangen.
1.7.1 Zystische Läsionen
Die
wichtigste
Differentialdiagnose
zu
odontogenen
Tumoren
sind
unterschiedliche Kiefer- und Weichteilzysten. Bei der Klassifikation durch die WHO
(Kramer, et al., 1993) wird, ebenso wie bei den odontogenen Tumoren, die
mögliche Genese und die Herkunft des Epithels berücksichtigt. Man unterscheidet
zwischen
nicht-epithelialen
Kieferzysten,
die
als
nicht-neoplastische
Knochenläsionen definiert werden, und epithelialen Zysten, die wiederum in
entwicklungsbedingte, odontogene Zysten und entzündungsbedingte radikuläre
Zysten unterteilt werden (Tab. 1).
Epitheliale Zysten
Entwicklungsbedingte Zysten
Entzündungsbedingte Zysten
Odontogene Zysten:
Radikuläre Zysten:

Follikuläre Zysten

Residuale radikuläte Zysten

Gingivale

Apikale und laterale radikuläre Zysten
Perlen)

Parodontale Zysten

Eruptionszyste

Entzündliche kollaterale Zysten

Laterale parodontale Zysten

Gingivale Zysten des Erwachsenen

Glanduläre odontogene Zysten

Kalzifizierende odontogene Zysten

Nicht odontogene Zysten

Nasolabiale / Nasoalveoläre Zysten

Zysten des Ductus palatinus
Zyste
bei
Kindern
(Epstein
Nicht-epitheliale Zysten

Solitäre Knochenzyste

Aneurysmatische Knochenzyste

Staphnezyste
Tab. 1: Eintelung der Zysten im Mund- Kiefer-und Zahnbereich (Jundt, 2006)
31
Eine Mehrzahl der radikulären Zysten findet sich mit etwa 58% im Oberkiefer
(Böhme, et al., 1993). Odontogene Zysten hingegen sind mit 64% eher im
Unterkiefer anzutreffen. Dies lässt sich durch den Umstand erklären, dass es
vorwiegend im Unterkiefer zu Zahnretentionen, und somit zu Ausweitungen des
Zahnsäckchens mit der Komplikation einer Zyste kommt.
Die richtige Unterscheidung zwischen odontogenen Tumoren und Zysten stellt
eine wichtige Aufgabe dar, um die Therapie sowie die Rezidivkontrollen richtig
anpassen zu können.
1.7.1.1 Follikuläre Zyste
Follikuläre Zysten sind in der allgemeinen Zahnarzt-Praxis relativ selten zu sehen.
Sie
finden
sich
vor
allem
bei
retinierten
oberen
Eckzähnen,
unteren
Weisheitszähnen, sowie Prämolaren. Bevorzugt treten follikuläre Zysten bei
Männern zwischen dem 20 und 40 Lebensjahr auf (Weiss, et al., 2011). Sie
können auch mit genetischen Defekten assoziiert sein. Beispielsweise finden sich
diese Zysten vermehrt bei Patienten mit angeborenen Dentinhyperplasien,
Dysostosis deidocranialis und dem Klippel-Feil-Syndrom. Typisch ist eine
Entstehung im Bereich der Zahnkronen von noch nicht durchgebrochenen
Zähnen.
Radiologisch zeigt sich ein gut begrenzter, rundlicher, osteolytischer Bereich an
einem retinierten Zahn. Der Zystenbalg inseriert an der Schmelz-Zement-Grenze
(Fehler! Verweisquelle konnte nicht gefunden werden.). Der Hohlraum wird
von einem zweischichtigen Epithel begrenzt, selten findet man verhornendes
Plattenepithel oder Flimmerepithel.
Eine wichtige Komplikation, die ausgeschlossen werden muss, ist eine Ausartung
zu einem Ameloblastom, das meist einem plexiformen Typus entspricht. Auch eine
mögliche Entartung des auskleidenden Plattenepithels zu einem Karzinom wurde
beschrieben (Jundt, 2006).
Als Therapie kommen eine zahnerhaltende Zystektomie oder eine nicht
zahnerhaltende Extirpation der Zyste samt retiniertem Zahn in Frage. In beiden
Fällen muss eine histologische Begutachtung stattfinden, um ein malignes
Geschehen ausschließen zu können.
32
Abb. 5: Follikuläre Zyste (Weiss, et al., 2011)
1.7.1.2 Eruptionszyste (Dentitionszyste)
Als Eruptionszyste bezeichnet man eine Zyste, die sich während der Dentition
(meist von Milchzähnen) kappenartig oberhalb der Zahnkrone bildet (Weiss, et al.,
2011). Diese Zyste ist eine Sonderform der follikulären Zyste und weist somit von
ihrer Genese her große Ähnlichkeiten mit jener auf. Der Hohlraum wird von einem
mehrschichtigen Plattenepithel ausgekleidet. In der Regel sind diese Zysten
gutartige Gebilde und schmerzlos, können jedoch den Grundstein für eine Dentitio
difficilis
bilden.
Meist
kommt
es
zu
einer
spontanen
Ruptur
ohne
Therapieindikation. Kommt es zu hingegen einer schmerzhaften Entzündung, ist
die gängigste Therapie eine Gingivektomie mit Entfernung des Zystenbalgs.
1.7.1.3 Laterale parodontale Zyste
Die laterale parodontale Zyste entsteht aus verschiedenen Teilen odontogener
Epithelresten zwischen den Wurzeln von vitalen Zähnen. Bei dieser Zyste handelt
es sich mit einem Anteil von 0,4% an allen odontogenen Zysten um eine seltene
Pathologie (Jones, et al., 2006;). Der Häufigkeitsgipfel zeigt sich zwischen dem
4. bis 7. Lebensjahrzehnt. Meistens sind sie im Gebiet der unteren Prämolaren
und Eckzähne lokalisiert, gefolgt vom Oberkiefer anterior der ersten Prämolaren,
(Siponen, et al., 2011). Ausschlaggebend für die Bildung der lateralen
33
parodontalen Zyste können reduziertes Schmelzepithel, Reste der Zahnleiste oder
Malassezsche Zellreste sein (Wangerin, 2009).
Im Röntgen ist eine unspezifische, gut abgegrenzte, runde bis ovale, unilokuläre
Radioluzenz, mit sklerotischen Rändern in interradikulärer Lage, gelegentlich mit
einem sklerosierendem Rand zu sehen (Abb. 6). Histologisch ist die Zyste von
einem
dünnen,
nicht
keratinisierten,
squamösen
oder
kuboiden
Epithel
ausgekleidet. Eine Divergenz bzw. Lyse der Wurzeln kann auftreten.
Abb. 6: Laterale Parodontale Zyste (Weiss, et al., 2011)
1.7.1.4 Glanduläre odontogene Zyste
Diese Zyste entsteht oberhalb des Knochens in den zahntragenden Arealen des
Kiefers und ist sehr selten (Wangerin, 2009). Charakteristisch sind eine epitheliale
Auskleidung mit kuboiden oder säulenförmigen Zellen und ein langsames
Wachstum. Histologisch zeigt sich das Epithel teilweise squamös und die
oberflächlichen
Schichten
können
teils
zilienartige,
aber
auch
Muzin
produzierende Zellen beinhalten.
Der Anteil dieser Zysten an allen odontogenen Zysten liegt bei 0,2 %, das mittlere
Alter der Patienten beträgt 46 Jahre und das zahlenmäßige Verhältnis von
Männern zu Frauen ist 1,3:1, der Unterkiefer ist mit 70 % deutlich häufiger
betroffen als der Oberkiefer (Kaplan, et al., 2008).
Die glanduläre odontogene Zyste zeigt ein expansives, lokal aggressives
Wachstumsmuster, sowie Wurzelresorptionen, Osteolyse der Kortikalis und
Extension in die Weichgewebe (Siponen, et al., 2011). Glanduläre odontogene
Zysten können eine beträchtliche Größe annehmen, was meist zu einem erhöhten
Rezidivrisiko führt (Weiss, et al., 2011) (Abb. 7).
Klinisch
können
sich
Gesichtsasymmetrien
oder
–schwellungen
zeigen,
radiologisch uni- oder multilokuläre Aufhellungen mit scharf begrenzten Rändern.
34
Angrenzende Zähne können Wurzelresorptionen oder Dislokationen aufweisen.
Abb. 7: Glanduläre odontogene Zyste (Weiss, et al., 2011)
1.7.1.5 Gingivale Zyste
Bei der Gingivalen Zyste handelt es sich um eine Läsion, die aus der Gingiva oder
der alveolären Mukosa, und nicht aus dem Alveolarknochen stammt (Kelsey, et
al., 2009). Sie tritt überwiegend in der unteren Eckzahn- und Prämolarenregion,
sowie im Oberkiefer auf, meist im Bereich der Schneide- und Eckzähne. Der
Häufigkeitsgipfel liegt zwischen dem 5. und 6. Lebensjahrzehnt, Frauen sind leicht
häufiger betroffen als Männer (Kelsey, et al., 2009).
Radiologisch zeigt sich meist eine kleine scharf begrenzte Radioluzenz. Klinisch
präsentiert sich eine unilaterale kleine Schwellung an der fazialen Seite der
Gingiva, die mit Flüssigkeit gefüllt sein kann (Abb. 8). Die Größen variieren
zwischen 5mm bis 10mm.
Differentialdiagnostisch kommen Läsionen mit gingivaler Schwellung in Frage. Ein
peripheres Fibrom, ossifizierendes Fibrom, Riesenzellgranulom bzw. eine
Mukozele sind abzuklären. Als Therapie wird meist eine einfache Exzisionsbiopsie
durchgeführt.
35
Abb. 8: Gingivale Zyste (Weiss, et al., 2011)
1.7.1.6 Pseudozyste
Als Pseudozyste bezeichnet man einen Hohlraum des Knochens, bei dem die
Epithelauskleidung fehlt. Man kann zwischen drei Typen differenzieren: der
solitären, der aneurysmatischen, sowie der latenten Pseudozyste.
Aufgrund der klinischen und radiologischen Symptomatik sind Pseudozysten nicht
eindeutig den Zysten zuzuordnen und gehören den nicht-neoplastischen
Knochenläsionen
an.
Eine
Beschwerdesymptomatik
ist
nur
sehr
selten
festzustellen, die radiologische Darstellung kann jedoch einer echten Zyste oder
einem odontogenen Tumor ähneln, eine weitere Abklärung ist meist angeraten.
Empfehlenswert ist eine radiologische Verlaufsbeobachtung nach zwei Monaten,
einem halben und einem Jahr und die Überprüfung der Befundänderungen. Tritt
keine Veränderung ein, so ist eine Therapie nicht erforderlich.
Eine operative Revision sollte nur in Einzelfällen aus differenzialdiagnostischen
Erwägungen erfolgen (Jundt, 2006).
1.7.1.7 Keratozystische odontogene Zyste
Die kalzifizierende odontogene Zyste wird in der neuen WHO-Klassifikation zu den
odontogenen Tumoren gezählt, und wird somit erst im nächsten Kapitel behandelt.
1.7.2 Zentrales Riesenzellgranulom
Das zentrale Riesenzellgranulom ist eine Läsion der Kieferknochen, die
sporadisch oder im Zusammenhang mit anderen Erkrankungen, vor allem einem
Hyperparathyreoidismus, vorkommen kann. Erstmals beschrieben wurde die
Läsion als eine lokal reparative Reaktion des Knochens auf ein vorangegangenes
36
Trauma bzw. eine Blutung (Jaffe, 1953). In der neuesten WHO-Klassifikation wird
das zentrale Riesenzellgranulom als zentrale Riesenzellläsion bezeichnet, deren
histologisches Bild von Ansammlungen mehrkerniger Riesenzellen in einem
Spindelzellenstroma geprägt wird. Da der vermutete Zusammenhang zwischen
Traumatisierung
und
Entstehung
der
Läsion
nicht
für
alle
zentralen
Riesenzellgranulome nachvollzogen werden kann, gilt die Ätiologie als ungeklärt.
Das zentrale Riesenzellgranulom zeigt seinen Häufigkeitsgipfel bei zumeist jungen
PatientInnen bis zur 3. Lebensdekade und betrifft Frauen häufiger als Männer. Es
ist überwiegend in den zahntragenden Kieferanteilen lokalisiert, wobei die Läsion
häufiger in der Mandibula als in der Maxilla zu finden ist.
Klinisch kann meist eine schmerzlose Schwellung beobachtet werden. Das
Wachstum ist meist expansiv osteolytisch und in etwa 12% der Fälle treten
Rezidive auf (Driemel, et al., 2005).
Radiologisch tritt das zentrale Riesenzellgranulom als Knochenaufhellung mit einoder mehrkammeriger Architektur auf.
Als Therapieformen werden klassischerweise eine Kürettage bzw. eine en-blocResektion, seltener eine Applikation von Calcitonin, ortikosteroiden oder Interferon
angewendet (Feyerling, et al., 2005).
37
2 ZIELSETZUNG
In der vorliegenden Arbeit sollten zunächst die allgemeine Onkologie des Kiefers,
danach die Zahnentwicklung, anschließend die Klassifikation odontogener
Tumoren, ihre Ätiologie und ihr Entstehungsmechanismus, sowie die Diagnose,
mögliche
Differentialdiagnosen
und
Therapieansätze
beziehungsweise
entsprechende Behandlungskonzepte beschrieben werden.
Im Rahmen einer retrospektiven Analyse sollten Daten des pathologischen
Institutes der Universitätsklinik Graz über odontogene Tumoren aus den Jahren
2004 bis 2012 gesammelt, und mit in nationaler und internationaler Literatur
beschriebenen, aktuellen Studien verglichen werden. Weiters sollen die
Ergebnisse
der
retrospektiven
Analyse,
als
Ausgangspunkt
der
Hypothesengenerierung für nachfolgende Studien dienen.
Als
Grundlage
für
die
Erhebung
der
Patientendaten
dienten
die
histopathologischen Auswertungen des Pathologischen Institutes, sowie die
Aufzeichnungen in den Operationsbüchern der klinischen Abteilung für Mund-,
Kiefer- und Gesichtschirurgie der Medizinischen Universität Graz. Zusätzlich
wurden
diese
Daten
mit
den
histopathologischen
Auswertungen
der
Universitätsklinik für Zahn- Mund und Kieferheilkunde Graz verglichen.
Einzug in die Studie fanden Patienten, die einem operativen Eingriff mit Verdacht
auf
einen
odontogenen
Tumor
unterzogen
wurden,
bzw.
nach
einem
Exzisionspräparat die Diagnose “Odontogener Tumor“ erhalten haben.
Da es sich um eine retrospektive Auswertung von Patientendaten handelt, ziehen
eingeschlossene Patienten keinen direkten Nutzen aus der Studie. Gleichzeitig ist
für sie auch kein Risiko zu erwarten, besonders da alle Patientendaten, um ein
Bekanntwerden sensibler personenbezogener Daten weitgehend zu verhindern,
k-anonymisiert wurden und Zugriffsbeschränkungen unterlagen.
Die Auswertung der Patientendaten soll einen Überblick über die Alters- und
Geschlechtsverteilung der betreffenden Diagnosen in der Zeit zwischen
01.01.2004 und 31.12.2012 liefern, sowie etwaige Veränderungen in Bezug auf
Tumorgenese,
Schweregrad
und
Häufungen
innerhalb
des
untersuchten
38
Zeitraums darlegen. Weiters sollen die Häufigkeit und Art einer notwendig
gewordenen operativen Knochen- oder Weichgewebsrekonstruktion untersucht
werden. Ferner soll festgestellt werden, wie oft Rezidivraten bzw. Häufungen nach
der chirurgischen Resektion bestimmter Tumoren auftraten.
Die Ergebnisse dieser Arbeit sollen durch Daten anderer nationaler und
internationaler Studien ergänzt werden, um einen Vergleich zu anderen Kliniken
herzustellen. Anschließend soll auch über die Verbesserung der Diagnostik und
der Behandlungskonzepte diskutiert werden.
39
3 MATERIAL UND METHODE
3.1 Patientendaten
Für die vorliegende Arbeit wurden Patientendaten der klinischen Abteilung für
Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie, sowie des Instituts für Pathologie der
Medizinischen Universität Graz einer retrospektiven Analyse unterzogen. Diese
wurde von der Grazer Ethikkommission überprüft und genehmigt.
Als Grundlage für die Erhebung der Patientendaten dienten die Aufzeichnung in
den Operationsbüchern der Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie, sowie die
histologischen Auswertungen des Pathologischen Institutes. Berücksichtigt
wurden
Patienten
mit
einer
odontogenen
Tumorerkrankung
und
einem
Eingriffsdatum zwischen dem 01.01.2004 und 31.12.2012, bei dem eine
histologisch gesicherte Diagnose durchgeführt wurde. Einzug in die statistischen
Auswertungen fanden somit Patienten der klinischen Abteilung für Mund-, Kieferund Gesichtschirurgie Graz, sowie des Departments für zahnärztliche Chirurgie
Graz. Im Weiteren wurden die Häufigkeiten der durchgeführten therapeutischen
Interventionen zwischen diesen beiden Instituten verglichen. Keine Beachtung
fanden Eingriffe, die außerhalb des vorgegebenen Zeitrahmens stattfanden, bzw.
histologische Präparate, die von außerhalb des Grazer LKH zur histologischen
Untersuchung an das Pathologische Institut gesandt wurden.
Erkrankte dieselbe Person innerhalb des Untersuchungszeitraumes, an derselben
Diagnose im Sinne eines Rezidives, wurden diese Personen gesondert statistisch
ausgewertet und es wurden Rezidivneigungen bezüglich Geschlecht- und
Altersverteilung, sowie des zu Grunde liegenden odontogenen Tumors untersucht.
3.2 Datenerhebung
In Zusammenarbeit mit dem Institut für Medizinische Informatik, Statistik und
Dokumentation wurden von den relevanten Patientenfällen folgende persönlichen
Daten erfasst:
40

Name

Geschlecht

Geburtsdatum (soweit angegeben)

Alter zum Zeitpunkt des Eingriffs (in Jahren)

Diagnose

Lokalisation des Tumors
Als nächster Schritt wurden die Patientendaten anonymisiert, indem jedem
Patienten eine Laufnummer anstelle des Namens zugewiesen wurde. Weiters
wurde
das
Datum
des
Eingriffs,
sowie
der
histologischen
Auswertung
dokumentiert. Bei Patienten, die mehr als einen Eingriff zur Therapie der
Neoplasie hatten, wurde das Datum der definitiven, abschließenden Therapie
dokumentiert. Anschließend wurde die angegebene Lokalisation des Tumors
anhand der statistischen Auswertung übernommen und mithilfe der vorhandenen
Röntgenbilder sowie der Operationsberichte verifiziert.
Zur Unterteilung der odontogenen Tumoren wurde die aktuell international
anerkannte Nomenklatur der WHO verwendet. Zur Analyse der Größe der
odontogenen Tumoren wurden in absteigender Priorität die Operationsberichte,
präoperative bzw. postoperative Röntgenbilder sowie die Auswertung des
Präparates am pathologischen Institut verwendet.
Der Vergrößerungsfaktor von ca. 1,3 bei Panoramaaufnahmen wurde bei der
Analyse der Röntgenbilder berücksichtigt (Schwenzer, et al., 2009). Zur
Vereinfachung der statistischen
Vergleichbarkeit
mit
anderen
Auswertung und
Studien,
wurde
wegen
einer besseren
ausschließlich
der
größte
Durchmesser des odontogenen Tumors, und nicht etwa die dreidimensionale
Abmessung verwendet.
Die in die Studie einfließenden odontogenen Tumoren wurden einerseits nach
Dignität und histologischer Diagnose, andererseits nach der Lokalisation in:

Anterior (Bereich zwischen den distalen Flächen der Eckzähne),

Prämolarenbereich (Bereich zwischen den mesialen Flächen der ersten
Prämolaren und den distalen Flächen der zweiten Prämolaren),

Molarenbereich (Bereich zwischen den mesialen Flächen der ersten
Molaren und dem distalen Flächen der Weisheitszähne) und
41

Ramus- bzw.

Tuberbereich eingeteilt.
Die betroffene Seite wurde in Relation zur Medianen erfasst. Läsionen, deren
Ausdehnung zwei oder mehrere Bereiche umfasste, wurden jener Region
zugeordnet, die der Mitte der Läsion am nächsten war. Weiters wurde zwischen
Oberkiefer und Unterkieferlokalisation unterteilt, um eine Mandibula-Maxilla-ratio
zu errechnen, und die erhobenen Größen in Gruppen zu unterteilen.
Die durchgeführten Therapien wurden in

Tumorresektion

radikale Entfernung mit großzügigem Ausschaben der Knochenflächen

operative Versorgungen mit plastischer Deckung eingeteilt.
Bei plastischer Deckung wurde dokumentiert, welche Lappentechnik bzw. welche
Gewebetransplantation durchgeführt wurde. Zu den möglichen plastischen
Deckungen gehören die Beckenkammplastik, sowie eine Transplantation mit
Anteilen der Scapula und des musculus latissimus dorsi.
Die oben angeführten Parameter, die einer Auswertung unterzogen werden
sollten, wurden im Tabellenkalkulationsprogramm Microsoft Excel® (Version
Microsoft Office Professional Plus 2010, Microsoft Corporation, Redmond, WA)
zur Verarbeitung erfasst und entsprechend codiert (Tab. 2). Die statistische
Auswertung erfolgte wiederum mittels Microsoft Excel®, sowie mit PASW
(Predictive Analytics Software) Statistics 18 von SPSS (Statistical Package for
Social Sciences) für Windows.
Zunächst wurde eine deskriptive Auswertung der Häufigkeiten der festgestellten
Tumoren erstellt, unterteilt in jene Diagnosen, die an der klinischen Abteilung für
Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie und am Department für zahnärztliche
Chirurgie Graz gestellt wurden. Als nächster Schritt wurde eine Unterteilung nach
Alter und Geschlecht durchgeführt, sowie eine Einteilung nach der betroffenen
Lokalisation getroffen.
42
Lokalisation Unterkiefer
Lokalisation Oberkiefer
Lokalisation Rechts
Lokalisation Links
Lokalisation Anterior/Frontzahnbereich
Lokalisation Prämolarenbereich
Lokalisation Molarenbereich
Lokalisation Tuber/Ramusbereich
Größe <1cm
Größe 1-2cm
Größe 2-3cm
Größe 3-4cm
Größe 4-5cm
Größe 5-6cm
Größe 6-7cm
Größe 7-8cm
Größe 8-9cm
Lokalisation mehrere
Diagnose Ameloblastom
Diagnose keratozystischer odontogener Tumor (KZOT)
Diagnose Odontom
Diagnose Myxofibrom
Diagnose Fibrom
Diagnose Fibrosarkom
Diagnose Adenomatoider odontogener Tumor
DiagnoseAmeloblastisches Karzinom
Diagnose Zementoblastom
Plastische Deckung
Plastische Deckung Scapula
Plastische Deckung Beckenkamm
Ja/nein
Ja/nein
Ja/nein
Ja/nein
Ja/nein
Ja/nein
Ja/nein
Ja/nein
Ja/nein
Ja/nein
Ja/nein
Ja/nein
Ja/nein
Ja/nein
Ja/nein
Ja/nein
Ja/nein
Ja/nein
Ja/nein
Ja/nein
Ja/nein
Ja/nein
Ja/nein
Ja/nein
Ja/nein
Ja/nein
Ja/nein
Ja/nein
Ja/nein
Ja/nein
Tab. 2: Codierungsschema der durchgeführten Analyse
43
4 ERGEBNISSE
Einzug in die Studie nahmen insgesamt 185 PatientInnen. Davon waren 105
männlich und 80 weiblich (Abb. 9).
männlich
weiblich
Abb. 9: Geschlechtsverteilung des untersuchten
Patientenkollektivs
Der jüngste Patient war mit 5 Jahren vertreten, der älteste mit 87.
Die Anzahl an TumorpatientInnen schwankte in den Jahren 2004-2012 um einem
Mittelwert von etwa 20 Fällen pro Jahr, wobei das Jahr 2009 mit 11 Fällen im
Vergleich deutlich weniger Diagnosestellungen aufweist. Das Jahr mit den meisten
Diagnosestellungen war mit 29 Fällen das Jahr 2012 (Abb. 10).
35
30
Ameloblastom
25
Adenomatoider OT
Zementom
20
Fibrom
KZOT
15
Myxom
Odontom
10
Sarkom
AmeloCa
5
0
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
Abb. 10: Jahresverteilung der odontogenen Tumoren des untersuchten
Patientenkollektivs
44
Die folgende Grafik zeigt die Anzahl der odontogenen Tumoren nach
histologischer Klassifizierung und nach Auftreten pro Jahr (Abb. 11).
25
20
15
10
5
0
2004
2006
2008
2010
2012
KCOT
Ameloblastom
AOT
Odontom
Myxofibrom
Fibrom
Amelo Ca
Zementoblastom
Sarkom
Abb. 11: Verteilung nach jährlichem Auftreten im Vergleich zum Tumortyp
des untersuchten Patientenkollektivs
Im Verhältnis zwischen benignen und malignen Tumoren nahmen die bösartigen
Tumoren nur 1,6% aller odontogenen Tumoren ein (Abb. 12). Den Vergleich
zwischen den verschiedenen Tumortypen, zeigt Abb. 13.
Der keratozystische odontogene Tumor, das Ameloblastom und das Odontom
nahmen zusammen etwa 90.8% aller odontogenen Tumoren ein. Insgesamt lässt
sich feststellen, dass der am häufigsten aufgetretene Tumor der keratozystische
odontogene Tumor war und mit etwa 65% aller diagnostizierten Tumoren eine
vorrangige Stellung einnahm (Tab. 3). Er war über alle Altersklassen hinweg in
etwa gleichbleibend häufig nachweisbar.
45
Ameloblastoma
Adenomatoider OT
Zementom
Fibrom
Benign
KZOT
Malign
Myxom
Odontom
Sarkom
Amelo Ca
Abb. 12: Häufigkeitsverteilungen nach
Dignität des untersuchten
Patientenkollektivs.
Abb. 13: Häufigkeitsverteilungen nach Tumortyp des
untersuchten Patientenkollektivs
Histological Type
N
%
Benign tumours
182
98.4%
Odontogenic epithelium with mature fibrous stroma and without odontogenix ectomesenchyme
Ameloblastoma
Calcifying epithelial odontogenic tumour (CEOT)
Adenomatoid odontogenic tumour (AOT)
143
20
0
2
77.3%
10.8%
0%
1.1%
121
65.4%
27
27
0
14.6%
14.6%
0%
0
0%
Mesenchyme and/or odontogenic ectomesenchyme, with or without odontogenic epithelium
Odontogenic fibroma (OF)
Odontogenic myxoma/myxofibroma (OM)
Cementoblastoma (CB)
12
6
4
1
6.5%
3.2%
2.2%
0.5%
Malignant tumours
Odontogenic carcinomas
Ameloblastic carcinoma
Odontogenic sarcomas
3
2
2
1
1.6%
1.1%
1.1%
0.5%
185
100%
Keratocystic odontogenic tumour (KCOT)
Odontogenic epithelium with odontogenic ectomesenchyme, with or without hard tissue formation
Odontoma
Calcifying cystic odontogenic tumour (CCOT)
Dentinogenic ghost cell tumour (DGCT)
Total
Tab. 3: Einteilung der Häufigkeit odontogener Tumoren nach histologischer Diagnose an der
klinischen Abteilung für Mund- Kiefer- und Gesichtschirurgie Graz und dem Department für
Zahnärztliche Chirurgie Graz gemeinsam
In den Jahren 2004-2012 wurden an der klinischen Abteilung für Mund-, Kieferund Gesichtschirurgie in Graz insgesamt 71 Fälle (Tab. 4), am Department für
zahnärztliche Chirurgie 114 Fälle (Tab. 5) diagnostiziert und operiert. Die klinische
Abteilung für Mund- Kiefer- und Gesichtschirurgie hatte in etwa das gleiche
Verteilungsmuster
an
odontogenen
Tumoren,
wie
das
Department
für
46
zahnärztliche Chirurgie. Der Hauptunterschied bezog sich jedoch auf die malignen
Tumoren, die ausschließlich auf der Kieferchirurgie operiert wurden (3 Fälle). Im
Gegensatz dazu wies das Department für zahnärztliche Chirurgie eine höhere
Zahl an Odontomen (24 Fälle) auf.
Histological Type
N
%
Benign tumours
68
95.8%
Odontogenic epithelium with mature fibrous stroma and without odontogenix ectomesenchyme
Ameloblastoma
Calcifying epithelial odontogenic tumour (CEOT)
Adenomatoid odontogenic tumour (AOT)
61
13
1
85.9%
18.3%
0%
1.4%
47
66.2%
3
3
-
4.2%
4.2%
0%
-
0%
Mesenchyme and/or odontogenic ectomesenchyme, with or without odontogenic epithelium
Odontogenic fibroma (OF)
Odontogenic myxoma/myxofibroma (OM)
Cementoblastoma (CB)
4
1
3
-
5.6%
1.4%
4.2%
0%
Malignant tumours
Odontogenic carcinomas
Ameloblastic carcinoma
Odontogenic sarcomas
3
3
2
1
4.2%
4.2%
2.8%
1.4%
Total
71
100%
Keratocystic odontogenic tumour (KCOT)
Odontogenic epithelium with odontogenic ectomesenchyme, with or without hard tissue formation
Odontoma
Calcifying cystic odontogenic tumour (CCOT)
Dentinogenic ghost cell tumour (DGCT)
Tab. 4: Einteilung der Häufigkeit odontogener Tumoren nach histologischer Diagnose an der
klinischen Abteilung für Mund- Kiefer- und Gesichtschirurgie Graz (2004-2012)
Histological Type
N
%
Benign tumours
114
100%
Odontogenic epithelium with mature fibrous stroma and without odontogenix ectomesenchyme
Ameloblastoma
Calcifying epithelial odontogenic tumour (CEOT)
Adenomatoid odontogenic tumour (AOT)
82
7
1
71.9%
6.1%
0%
0.9%
74
65.9%
24
24
-
21%
21%
0%
-
0%
Mesenchyme and/or odontogenic ectomesenchyme, with or without odontogenic epithelium
Odontogenic fibroma (OF)
Odontogenic myxoma/myxofibroma (OM)
Cementoblastoma (CB)
8
5
2
1
7%
4.4%
1.8%
0.9%
Malignant tumours
Odontogenic carcinomas
Ameloblastic carcinoma
Odontogenic sarcomas
-
0%
0%
0%
0%
114
100%
Keratocystic odontogenic tumour (KCOT)
Odontogenic epithelium with odontogenic ectomesenchyme, with or without hard tissue formation
Odontoma
Calcifying cystic odontogenic tumour (CCOT)
Dentinogenic ghost cell tumour (DGCT)
Total
Tab. 5: Einteilung der Häufigkeit odontogener Tumoren nach histologischer Diagnose an dem
Department für Zahnärztliche Chirurgie Graz (2004-2012)
47
In unserer Analyse zeigte sich im Verhältnis 1:1,3 eine leichte Dominanz der
Erkrankungen bei Männern. Nur etwa 2% der PatientInnen waren zum Zeitpunkt
der Diagnosestellung unter 10 Jahre und etwa 8% über 70 Jahre alt. Der
Altersgipfel aller odontogenen Tumoren lag vor allem bei PatientInnen in der
zweiten Lebensdekade. Bei Kindern und Jugendlichen war vor allem das Odontom
ein sehr häufig aufgetretener odontogener Tumor, der mit zunehmendem Alter
jedoch eine recht schnell fallende Inzidenz aufweist. Maligne odontogene
Tumoren
wurden
alle
im
Alter
über
60
diagnostiziert.
(Abb.
14,
Tab. 6)
70%
0-9
60%
10-19
50%
20-29
40%
30-39
30%
40-49
50-59
20%
60-69
10%
70-79
0%
Benign
Malignant
80-89
Total
Abb. 14: Altersverteilung des untersuchten
Patientenkollektivs
Benign
KCOT
OD
AME
OM
CCOT
OF
CTB
AOT
CEOT
DGCT
Sex
ratio
(M:F)
1:8
1:0.5
1:0.8
1:2.3
1:1.5
1:5
0:1
0:2
-
Malignant
A Ca
PIO
CCO
Sarcoma
1:2
1:1
0:1
Total
1:0.8
Histological
type
Age (years-old)
0-9
2%
11%
5%
-
10-19
22%
17%
55%
10%
40%
17%
-
20-29
19%
21%
22%
10%
17%
-
30-39
15%
16%
4%
25%
20%
17%
50%
-
40-49
15%
19%
4%
5%
20%
17%
-
50-59
10%
7%
4%
20%
20%
33%
100%
-
60-69
8%
10%
10%
50%
-
70-79
6%
7%
5%
-
80-89
3%
2%
10%
-
Mean(SD)
36 (20.3)
39 (19.7)
18 (10.4)
45 (22.8)
33 (19.8)
36 (18.4)
53
47 (18.4)
-
Range
5-87
10-87
5-51
8-82
11-57
10-56
53
34-60
-
-
-
-
-
-
-
66%
50%
100%
-
33%
50%
-
69 (15.3)
74 (19.1)
61
60-87
60-87
61
2%
22%
19%
15%
15%
10%
9%
5%
3%
37 (20.9)
5-87
Tab. 6: Geschlechts- und Altersverteilung der Grazer Studie mit 185 odontogenen Tumoren im
Vergleich zur Histologie
48
Die Lokalisation mit den meisten aufgetretenen odontogenen Tumoren war
eindeutig die Molarenregion der Mandibula. Dies liegt daran, dass die meisten
keratozystischen odontogenen Tumoren in der Molarenregion diagnostiziert
wurden. Begutachtet man die restlichen Tumoren, zeigt sich eine in etwa
gleichbleibende Verteilung im Unterkiefer, und eine Prädestination für den
anterioren Bereich, mit fallender Inzidenz nach posterior im Oberkiefer.
Das Ameloblastom zeigt ein häufigeres Auftreten im Prämolarenbereich des
Unterkiefers, das Odontom hingegen zeigt ein Auftreten vor allem im anterioren
Bereich im Oberkiefer und Molarenbereich im Unterkiefer.
Es lässt sich erkennen, dass alle untersuchten odontogenen Tumoren im
Verhältnis Oberkiefer zu Unterkiefer eine Prädestination mit 1:3,4 für den
Unterkiefer haben. Allein das odontogene Fibrom und der adenomatoide
odontogene Tumor weisen eine 1:1 Verteilung auf, aufgrund der geringen
Patientenanzahl kann hier jedoch keine eindeutige Aussage getroffen werden. Der
keratozystische odontogene Tumor zeigte sogar eine 1:5 Verteilung. Die linke
Seite war mit 1:1,2 etwas häufiger betroffen als die rechte. Die malignen
odontogenen Tumoren befanden sich ausschließlich im Unterkiefer (Tab.7).
Maxilla
Histological
Mandible
type
Ant
Pre
Molar
Tuber
Total
Benign
KCOT
OD
AME
OM
CCOT
OF
CTB
AOT
CEOT
DGCT
15
6
6
1
1
-
11
3
4
1
1
-
14
9
3
2
-
1
1
-
-
-
-
-
42
20
13
4
1
3
1
-
Malignant
A Ca
PIO
CCO
Sarcoma
-
-
-
-
Total
15
11
14
1
Anterior
N
Mx:Md
Ri:Le
Total
A
ratio
ratio
-
140
101
14
16
4
3
1
1
-
25
19
1
3
1
1
-
1:3.3
1:5
1:1.1
1:4
1:4
1:1
0:1
1:1
-
1:1.2
1:1
1:1.6
1:1.7
1:0.4
1:0.7
0:1
0:2
-
Premolar
Molar
Ramus
20
10
4
3
2
-
18
5
3
5
1
-
70
51
6
3
2
2
1
1
-
23
18
2
-
-
-
-
1
1
-
-
3
2
1
2
1
1
0:3
0:2
0:1
2:1
1:1
1:0
42
20
18
71
23
143
27
1:3.4
1:1.2
Tab. 7: Lokalisationsverteilung der odontogenen Tumoren des untersuchten Patientenkollektivs
49
Die folgenden Diagramme zeigen die Lokalisationsverteilung nach Tumortyp:
Total
80
KZOT
60
50
60
40
30
40
20
20
10
0
0
Maxilla
Mandibula
Maxilla
Ameloblastom
6
Mandibula
Odontom
7
6
5
5
4
4
3
3
2
2
1
1
0
0
Maxilla
Maxilla
Mandibula
160
140
120
100
80
60
40
20
0
Mandibula
Abb. 15: Lokalisationsverteilung nach Tumortyp des
untersuchten Patientenkollektivs
Maxilla
Mandible
Benign
Malign
4.1.1 Alters- und Geschlechtsverteilung
Die Altersverteilung in der von uns durchgeführten retrospektiven Analyse zeigte
beim adenomatoiden odontogenen Tumor annähernd gleichbleibende Werte bei
den Altersgruppen. Das Ameloblastom zeigte bei den 30-39 Jährigen, bei den
50-59 Jährigen, sowie bei den 80-89 Jährigen höhere Werte. Das ameloblastische
Karzinom kam besonders häufig bei den 80-89 Jährigen vor, das Zementoblastom
50
bei den 50-59 Jährigen. Bei den letzteren zeigte sich auch beim Fibroblastom ein
leichter Anstieg. Der keratozystische odontogene Tumor zeigte neben relativ
hohen Werten über alle Altersklassen hinweg, besonders drei ausgeprägte Gipfel,
jedoch mit einer abfallenden Inzidenz bei 20-29 Jährigen, den 40-49 Jährigen,
sowie den 60-69 Jährigen. Das Myxom kam bei den 10-19jährigen leicht vermehrt
vor. Einen deutlichen Gipfel zeigte das Odontom bei den 10-19 Jährigen, den 5059 Jährigen, sowie einen Gipfel bei den 80-89 Jährigen.
30
25
Ameloblastom
Adenomatoider OT
20
15
Zementom
Fibrom
KZOT
10
5
Myxom
Odontom
Sarkom
0
Ameloblast Ca
Abb. 16: Altersverteilung nach Tumortyp
Insgesamt waren über alle Tumoren hinweg drei sichtbare Gipfel auszumachen.
Einen in der dritten, einen in der sechsten und einen in der neunten
Lebensdekade
Das folgende Diagramm (Abb. 17) zeigt eine Alterspyramide, aufgeteilt nach
Geschlecht und Alter, verglichen mit der Diagnose. Es zeigt sich eine deutliche
Häufung von keratozystischen odontogenen Tumoren bei Männern, mit einem
starken Anstieg im Alter von 19 bis 40 und einer sinkenden Häufigkeit im Alter von
über 40 Jahren. Im Alter von 80 Jahren aufwärts kam in unserer Untersuchung bei
Männern kein Fall eines kerotozystischem odontogenen Tumors vor. Der
adenomatoide odontogene Tumor wurde in unserer retrospektiven Analyse nur
beim weiblichen Geschlecht gefunden, bei den 30-39 Jährigen sowie den
60-69 Jährigen. Das odontogene Fibrom zeigt ebenfalls eine Häufung beim
51
weiblichen Geschlecht, besonders im Alter von 20-60 Jahren. Im Alter von 0-20
kam er hingegen nur einmal vor, bei einem Mann. Im Alter von 60 Jahren aufwärts
wurde kein Fall von odontogenen Fibromen erfasst. Das ameloblastische
Karzinom trat bei Männern nur im späten Erwachsenenalter vor, bei Frauen nur im
hohen Alter. Das Sarkom kam insgesamt nur bei Frauen im späten
Erwachsenenalter vor. Das Odontom trat bei Frauen nur zwischen dem 10 und 29
Lebensjahr auf. Bei Männern trat das Odontom besonders im ersten Lebensdrittel
auf, hingegen nicht mehr im letzten. Bemerkenswert ist hierbei auch die relativ
hohe Anzahl an Odontom-Fällen bei männlichen Kindern unter 10 Jahren. Dieser
Tumor kommt insgesamt vermehrt bei Kindern und Jugendlichen vor.
Abb. 17: Alterspyramide unterteilt nach Tumortyp und Geschlecht
4.1.2 Größenverteilung
55% aller odontogenen Tumoren waren zwischen 1 und 2 cm im größten
Durchmesser groß. Auffallend ist dabei, dass beide von uns erfassten
ameloblastischen Karzinome eine Größe von über 9 cm aufwiesen (Abb. 18).
Das Odontom weist eine Tendenz zu eher kleineren Läsionen bis 4 cm auf, der
keratozystische odontogene Tumor zeigt sich hingegen in allen Größenbereichen
vertreten.
52
70
60
Ameloblastom
Adenomatoider OT
50
Zementom
40
Fibrom
KZOT
30
Myxom
Odontom
20
Sarkom
10
AmeloCa
0
<=1
1-2
2-3
3-4
4-5
5-6
6-7
7-8
8-9
9-10
Abb. 18: Größenverteilung nach Tumortyp beim untersuchten Patientenkollektiv
4.1.3 Rezidivraten
In dem untersuchten Zeitraum wurden insgesamt 32 Rezidivfälle beschrieben.
Den größten Anteil nahm dabei mit 28 Fällen der keratozystische odontogene
Tumor ein. Dahinter, an zweiter Stelle, lag das benigne Ameloblastom mit drei
Fällen, den dritten Platz belegte mit einem Fall das ameloblastische Karzinom.
Prozentuell gesehen, fanden somit Rezidive beim Ameloblastom in 15%, beim
ameloblastischen Karzinom in 50% und beim keratozystischen odontogenen
Tumor in 23% der Fälle statt (Abb. 19). Dabei muss aber berücksichtigt werden,
dass im untersuchten Zeitraum insgesamt nur 2 ameloblastische Karzinome
beobachtet worden sind. Somit sind diese Ergebnisse nicht auf alle diese
Karzinome übertragbar.
153
32
Rezidive
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
50%
23%
15%
KZOT
Ameloblastom
Ameloblast. Ca
Abb. 19: Anteil an Rezidiven und Prozentsatz
an
Rezidiven
nach
Tumortyp
beim
untersuchten Patientenkollektiv
53
Als therapeutische Maßnahme wurde in allen Fällen eine operative Zystektomie
mit Entfernung des gesamten Zystengewebes durchgeführt. In 8 Fällen musste
eine Beckenkammtransplantation zur primären Gewebsdeckung durchgeführt
werden. Dieser Eingriff war dabei mit 5 Fällen beim Ameloblastom, und jeweils
einem Fall beim ameloblastischen Karzinom, keratozystischen odontogenen
Tumor, sowie einem Myxofibrom nötig. Die Ausdehnung der Defekte belief sich
dabei auf 4 bis 10 cm im größten Durchmesser. In drei Fällen wurde eine
Transplantation mit Anteilen der Scapula sowie des musculus latissimus dorsi
durchgeführt.
Dieser
Eingriff
war
dabei
mit
jeweils
einem
Fall
beim
ameloblastischen Karzinom, keratozystischen odontogenen Tumor, sowie einem
Ameloblastom nötig. Hier bemaßen die Defekte zwischen 6,5 und 9 cm im größten
Durchmesser. Diese großen operativen Eingriffe fanden ausschließlich an der
klinischen Abteilung für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie statt.
Beckenkammtransplantation
Scapulatransplantation
Ameloblastom
5
1
1
1
Ameloblast. Ca
KZOT
1
Ameloblastom
1
Ameloblast. Ca
1
KZOT
Myxofibrom
Abb. 20: Art der Defektdeckung beim untersuchten Patientenkollektiv
54
5 DISKUSSION
Für die Suche nach entsprechender Literatur wurde eine Recherche mithilfe der
Onlinedatenbanken PubMed, Medline, LILACS, Cochrane-Reviews und GoogleScholar durchgeführt. Als Suchbegriffe wurden hauptsächlich die einzelnen
Klassifikationen von odontogenen Tumoren, vor allem in Verbindung mit dem
Querverweis zu epidemiologischen Studien, verwendet. Weiters wurden auch
Fallberichte, aktuelle sowie ältere Lehrbücher und andere am pathologischen
Institut Graz durchgeführten Studien zur Informationsgewinnung verwendet.
Als Vergleichsstudie und als Richtlinie zur Klassifizierung und Kodierung der
durchgeführten retrospektiven Analyse wird vor allem die Studie von J.P.S Servato
aus den Jahr 2012 verwendet (Servato, 2012). Diese Arbeit beschreibt aufgrund
von Datenerhebungen an Pathologieinstituten in Brasilien die Epidemiologie und
die klinische Präsentation odontogener Tumoren innerhalb von 31 Jahren, und
vergleicht deren Ergebnisse mit internationalen Statistiken. Um eine möglichst
gute Vergleichbarkeit zu gewährleisten, wurden die dort angewandte WHONomenklatur und das statistische Verfahrensschema beibehalten. Die Ergebnisse
aus verschiedenen Ländern variieren teils sehr stark, somit wurden im nächsten
Schritt diese Ergebnisse, mit denen der vorliegenden Studie verglichen. Es wurde
auf entsprechende Abweichungen und Gemeinsamkeiten eingegangen.
Mittels retrospektiver Analyse konnten die gesetzten Ziele erfüllt werden, sowie die
Anzahl und Typologie der untersuchten Tumorarten festgestellt werden. Die
daraus resultierenden Ergebnisse wurden mit internationaler Literatur verglichen
und es konnten Ähnlichkeiten, aber auch einige konträre Aussagen eruiert
werden. Im Vergleich zu vielen anderen publizierten Studien wurden bei unserer
Untersuchung auch das Auftreten von Rezidiven und die Größenverteilung der
einzelnen odontogenen Tumoren miterfasst. Diese Daten könnten in weiterer
Folge für neuerliche Hypothesengenerierung und Gegenüberstellungen verwendet
werden.
55
In der Grazer Studie war mit einem Anteil von 65,4% der keratozystische
odontogene Tumor der häufigste Vertreter unter den odontogenen Tumoren.
Verglichen mit anderen Studien ist das ein besonders hoher Anteil. Das häufigste
Auftreten des keratozystischen odontogenen Tumors war in China 2009 (Luo, et
al., 2009), sowie in Mexiko 2010 (Gaitán-Cepeda, et al., 2010) mit jeweils etwa
38%. Auffallend ist dabei auch, dass der keratozystische odontogene Tumor erst
bei den untersuchten Studien ab dem Jahr 2007 auf den ersten drei Plätzen
vermerkt ist. Dies ist auf die Tatsache zurückzuführen, dass der keratozystische
odontogene Tumor in den früheren WHO-Klassifikationen vor 2005 nicht als
odontogener Tumor definiert war, sondern als zystische Läsion.
Für das Odontom zeigten sich hingegen in der vorliegenden Analyse mehr
Ähnlichkeiten zu anderen Studien. So sind die Odontome in Graz mit 14,6% an
zweiter Stelle, ebenso wie in Studien aus der Türkei 1990, 2006 (Günhan, et al.,
1990; Olgac, et al., 2006) und Brasilien 2005 (Fernandes, et al., 2005).
Das Ameloblastom zeigt sich mit 10,8% in Graz an dritter Stelle. Im Gegensatz
dazu nimmt es in den meisten anderen Ländern die erste, beziehungsweise
zweite Stelle ein. Am ehesten sind hierbei die Studien aus Mexiko 2010 (GaitánCepeda, et al., 2010), Italien 2006 (Pippi, 2006) und USA 2006 (Buchner, et al.,
2006) vergleichbar, die eine ähnliche prozentuelle Verteilung aufweisen.
Die Altersverteilung zeigt sich im internationalen Vergleich ähnlich unseren
Ergebnissen. In der Grazer Studie wurde jedoch mit 37 Jahren das höchste
Durchschnittsalter festgestellt, in Chile 2002 mit 25 Jahren das niedrigste
(Ochsenius, et al., 2002).
56
WHO
classification
1971
1992
1992
1992
2005
Country, year
Period
(years)
N
%
Most common histological types
Malignant tumours
2nd
3rd
AOT/AF/CT/OD (6.9% each)
AME (11.0%) PCD (8.0%)
CB (14.0%)
OD (4.0%)
OD (18.0%
CB (12.5%)
AME (17.8%) OF (13.7%)
OM (11.8%)
AOT (6.2%)
OM (7.4%)
AF (6.7%)
OM (21.1%)
AOT (16.1%)
AME (23.7%) OM (17.7%)
OM (8.4%)
AOT (8.3%)
AME (30.7%) AOT (8.6%)
OM (10.3%)
CB (5.2%)
AME (20.4%) OM (8.8%)
OM (4.3%)
AOT (4.3%)
AME (25.3%) AF (16.0%)
OM (7.0%)
OD (2.6%)
AOT (7.5%)
OM (6.5%)
OD (24.9%)
OM (9.1%)
OM (11.9%)
AF (3.1%)
AME (12.4%) OF (3.4%)
OD (21.0%)
OM (16.0%)
AME (15.0%) OF (13.2%)
AOT (9.3%)
OM (4.9%)
AOT (12.4%)
OM (6.0%)
AOT (9.0%)
OD (7.8%)
OD (26.7%)
OM/AOT (9.1%)
NA
NA
NA
1.5%
1.6%
5.2%
NA
2.3%
1.1%
6.1%
NA
NA
0.6%
1.4%
1.3%
0.9%
3.4%
0.6%
1.3%
0.5%
1.1%
NA
2.7%
1.2%
3%
1.8%
Prevalent type
NA type
NA
NA
NA
O Ca
O Ca
NA
PIO SCCa
PIO SCCa
A Ca
NA
NA
O Ca/AF As
A Ca
PIO SCCa
COC Ca
A Ca
A Ca/COC Ca
O Ca
A Ca
A As
NA
COC Ca
A Ca
PIO SCCa
NA
AME (22.2%)
OM (14.9%)
NA
OD (4.7%)
OD (22.7%)
OD (6.1%)
OD (19.5%)
OD (13.4%)
AME (18.3%)
AME (20.0%)
AME (10.8%)
3.0%
0.4%
5.9%
NA
3.7%
NA
2.1%
1.6%
Nigeria, 1975
USA, 1978
Hong Kong, 1985
Turkey, 1990
Canada, 1994
Nigeria, 1995
Zimbabwe, 1996
Nigeria, 1997
Mexico, 1997
China, 1998
Brazil, 2001
Tanzania, 2002
Chile, 2002
Jamaica, 2003
Estonia, 2004
Tanzania, 2005
Nigeria, 2005
Brazil, 2005
Nigeria, 2005
USA, 2006
Turkey, 2006
Italy, 2006
Sri Lanka, 2007
India, 2008
India, 2010
Iran, 2010
11
42
20
31
27
21
10
15
37
43
30
16
26
16
25
5
24
51
20
21
33
16
7
36
39
31
29
706
82
409
445
289
148
128
349
759
127
213
362
70
75
116
319
340
318
1133
527
53
226
250
489
165
15.0%
1.3%
0.1%
NA
1.1%
19.1%
8.6%
30.0%
2.2%
NA
2.4%
12.2%
1.3%
23.9%
0.7%
NA
9.6%
1.8%
32.0%
1.2%
1.2%
NA
NA
NA
4.1%
1.9%
1st
AME (65.0%)
OD (67.0%)
AME (72.0%)
AME (36.5%)
OD (45.8%)
AME (58.5%)
AME (79.1%)
AME (76.6%)
OD (34.6%)
AME (58.6%)
OD (50.4%)
AME (73.7%)
OD (44.7%)
AME (67.0%)
OD (34.6%)
AME (80.1%)
AME (63.0%)
AME (45.3%)
AME (73.3%)
OD (72.9%)
AME (25.0%)
OD (52.8%)
AME (69.8%)
AME (61.5%)
AME (67.7%)
AME (40.6%)
Mexico, 2010
24
342
2.7%
ODO (45.0%)
China, 2007
Brazil, 2008
China, 2009
Libya, 2009
Egypt, 2010
Mexico, 2010
Brazil, 2012
Graz, 2013
53
16
22
17
16
3
31
9
1642
238
1309
148
82
136
240
185
NA
4.8%
3.9%
36.5%
NA
5.0%
2.1%
NA
KCOT(35.8%)
AME (40.3%)
KCOT (30.0%)
AME (23.7%)
KCOT (38.7%)
AME (36.5%)
KCOT (35.1%)
AME (22.3%)
KCOT(19.5%
AME (41.5%)
)ODO (30.8%)
KCOT (38.9%)
KCOT/OD (31.2% each)
KCOT (65.4%) ODO (14.6%)
Proportion
Sex ratio (F:M)
(F:M)
Mean age
(range)
1:1.1
1:1.03
1:1.3
1:0.9
NA
1.2:1
1.1:1
1.1:1
1:1.2
1.3:1
1:1.7
1:1.05
1:1.1
1:1.2
1:1.7
1:1.9
1:1.0
1:1.2
1.3:1
1.1:1
1:1.1
1:1.6
1:1.1
1:1.2
1.1:1
1:1.2
30y (5–60)
31y (2–81)
33.3y (NA)
27.8y (2–86)
NA
27.7y (2–82)
NA
31y (8–75)
NA (3–79)
29.3y (3–77)
26.6y (4–82)
NA (27–71)
25.2y (1–82)
NA
32.5y (NA)
NA
29.9y (4–85)
25.5y (1–82)
35.2y (1–78)
33.3y (1–80)
NA (3–85)
30.2y (6–78)
31.4y (1–84)
29.8y (2.5–75)
32.6y (5–75)
26y (6–81)
NA
1.6:1
NA
A Ca
PIO SCCa
PIO SCCa
NA
PIO SCCa
NA
A Ca
A Ca
1.4:1
1:1.3
1.4:1
1.3:1
1.2:1
1.6:1
1:1.1
1:1.3
32.1y (3–84)
30.7y (4–99)
34.5y (1–83)
32.4y 5–75)
29.6y (4–80)
NA
29y (3–87)
37.1 (5-87)
Tab. 8: Odontogene Tumoren nach WHO Klassifikation, Auftreten und Demographie (Servato, 2012) im Vergleich mit Grazer retrospektiver Studie (2013)
57
Die Verteilung zwischen Männern und Frauen war in den meisten Studien in etwa
gleichbleibend. Auch der Anteil an malignen Tumoren ist in den meisten Studien
relativ gering. (Martínez, et al., 2014). Graz befindet sich hierbei mit 1,6% an
malignen Tumoren im unteren Bereich im internationalen Vergleich.
Abb. 21: Prozentsatz an malignen Tumoren in
unterschiedlichen Studien (Martínez, et al., 2014)
Allgemein lässt sich jedoch sagen, dass die Ergebnisse aus Graz im
internationalen Vergleich keine typische Verteilung aufzeigen. Dies kann
möglicherweise auf die Tatsache zurückgeführt werden, dass die meisten Studien
über
odontogene
Tumoren
aus
afrikanischen,
südamerikanischen,
südostasiatischen und südwestasiatischen Ländern stammen und sich somit
ethnische oder kulturelle Unterschiede in der Häufigkeitsverteilung zeigen. Es gibt
nur wenige Studien über odontogene Tumoren aus europäischen Ländern,
weshalb eine gute Vergleichbarkeit erschwert ist.
58
In dem von uns untersuchten Zeitraum von 2004-2012 wurden insgesamt 32
Rezidivfälle erkannt. Dies entspricht 17,3% aller von uns erfassten odontogenen
Tumoren. Den größten Anteil nahm dabei mit 28 Fällen der keratozystische
odontogene Tumor ein. Dessen hohe Rezidivneigung ist bekannt und wurde auch
in der Literatur so beschrieben (Jundt, 2006). Interessant ist dabei das häufigere
Auftreten des keratozystischen odontogenen Tumors im Zuge des NävoidBasalzell-Karzinom-Syndrom,
dem
sogenannten
Gorlin-Goltz-Syndrom.
Bei
Patienten mit einem bekannten Gorlin-Goltz-Syndrom werden die tumorösen
Läsionen in der Regel in einem jüngeren Alter diagnostiziert (Bornstein, et al.,
2005). Weiters scheinen bei Patienten mit diesem Syndrom, keratozystische
odontogene Tumoren vor allem zwischen dem zehnten und zwanzigsten
Lebensjahr vorzukommen (Woolgar, et al., 1987).
In unserem Patientenkollektiv war die gesicherte Diagnose eines Gorlin-GoltzSyndroms nicht in allen Fällen eruierbar, weshalb aussagekräftige Ergebnisse
hinsichtlich dieser Thematik nicht möglich waren. Auch das in der Literatur
beschriebene gleichzeitige Auftreten von multiplen tumorösen Läsionen beim
Basalzellnävus-Syndrom konnte wegen einer zu geringen Patientenzahl in unserer
Studie nicht bestätigt, beziehungsweise widerlegt werden (Woolgar, et al., 1987).
Erkrankte dieselbe Person innerhalb des Untersuchungszeitraumes zur gleichen
Zeit an zwei lokal getrennten tumorösen Läsionen, wurde dieser Umstand in der
statistischen Auswertung als zwei voneinander getrennte Diagnosefälle gehandelt.
Dies war bei 4 PatientInnen der Fall, wobei es sich jedes Mal um keratozystische
odontogene Tumoren handelte.
Die Prädilektionsstelle des keratozystischen odontogenen Tumors am Unterkiefer
und
im
speziellen
am
aufsteigenden
Ast,
beziehungsweise
posterioren
Unterkieferkorpus (Freier, et al., 2009), konnte in unserer Analyse nicht bestätigt
werden. In unserer Studie war die am häufigsten aufgetretene Stelle die
Unterkiefer-Molarenregion.
Im
Oberkiefer
konnte
die
Molarenregion
als
Prädilektionstelle hingegen bestätigt werden (Böhme, et al., 1993). Ebenso
spiegelt unsere Analyse die Ergebnisse anderer Studien wieder, die eine
Altersverteilung mit einem Altersgipfel in der 3. und 5. Lebensdekade und das
häufigere Auftreten beim männlichen Geschlecht beschreiben (Böhme, et al.,
1993; Jundt, 2006).
59
Die in der Literatur beschriebene Altersverteilung beim Ameloblastom stimmte mit
unserer Arbeit Großteils überein. Es zeichnete sich ein Altersgipfel im vierten und
sechsten Lebensjahrzehnt ab, jedoch trat das Ameloblastom bei unserer Analyse
mit einem Verhältnis von 1:2,3 häufiger beim weiblichen Geschlecht auf.
Das Odontom zeigte in der Altersverteilung keine Überraschungen. 55% aller
Odontome traten in der zweiten Lebensdekade auf und 77% vor dem 40.
Lebensjahr (Jundt, 2006).
Ein interessanter Umstand ist die Tatsache, dass die Anzahl an operierten
odontogenen Tumoren am Department für Zahnärztliche Chirurgie mit 114 Fällen
größer ist, als auf der klinischen Abteilung für Mund- Kiefer- und Gesichtschirurgie
mit 68 Fällen. Dies kann durch den Umstand erklärt werden, dass die Anzahl an
ambulant durchgeführten Eingriffen, vor allem an Läsionen mit geringerer Größe
und Aggressivität, am Department für Zahnärztliche Chirurgie deutlich größer ist
und an der klinischen Abteilung für Mund- Kiefer- und Gesichtschirurgie vermehrt
zugewiesene, schwierigere Operationsfälle stattfinden. Aus diesem Grund wurden
ausschließlich alle malignen odontogenen Tumoren sowie vermehrt größere
Läsionen an der klinischen Abteilung für Mund- Kiefer- und Gesichtschirurgie
operiert.
Das therapeutische Vorgehen fand in unserer Analyse bei allen als odontogener
Tumor diagnostizierten Fällen mittels einer Totalexzision der Läsion statt. In der
Literatur wurden als andere Therapieoptionen die Behandlung mittels Carnoyscher
Lösung und Kryotherapie beschrieben. Diese Behandlungsmethoden wurden in
Einzelfällen als ausreichend erachtet, können jedoch ohne eine effiziente
Entfernung des odontogenen Tumors im Gesunden zur Rezidivbildung führen
(Schmid,
et
al.,
2012).
Auch
eine
Behandlung
mittels
Chemotherapie
beziehungsweise Strahlentherapie wird in Einzelfällen und vor allem bei malignen,
metastasierenden Tumoren durchgeführt (Schwenzer, et al., 2009). Solche
Therapieformen wurden in unserem Patientenkollektiv nicht verwendet.
Die dieser Arbeit zugrundeliegenden Patientendaten wurden den Aufzeichnungen
der
klinischen
Abteilung
für
Mund-,
Kiefer-
und
Gesichtschirurgie,
der
Universitätsklinik für Zahn- Mund- und Kieferheilkunde Graz, sowie den
statistischen Auswertungen aus dem MEDOCs-System entnommen. Aufgrund
verschiedener Faktoren muss bei der Erfassung und statistischer Aufarbeitung
60
von Patientendaten immer mit Ungenauigkeiten und auch Fehlern gerechnet
werden. Die Aufzeichnungen in den OP-Berichten enthalten nicht immer die
gleichen Informationen. Oft wird auch auf eine genaue Größenbeschreibung der
Läsion, sowie des gesetzten Defekts verzichtet. Die Aufzeichnungen werden auch
von verschiedenen Operateuren mit unterschiedlicher Sorgfalt ausgefüllt. Nicht
immer
wurde
bei
den
beschriebenen
Tumoren
auch
eine
genaue
Röntgendiagnostik durchgeführt. Auch Fehler durch die unterschiedlichen
Größenangaben aus Röntgenbildern, Operationsberichten und Auswertungen des
Instituts für Pathologie können aufgetreten sein. Außerdem musste bei der
Vermessung anhand des Röntgenbildes der Vergrößerungsfaktor von 30%
beachtet werden.
Es besteht auch die Möglichkeit, dass durch einen falschen Diagnoseverdacht
eine fälschlicherweise als Zyste bezeichnete Läsion totalexzidiert wurde und
wegen des Verzichts auf eine histologische Überprüfung ein odontogener Tumor
übersehen worden ist. Dem Goldstandard entsprechend sollte jedoch jede
zystische Läsion unbedingt dem Pathologen zur entsprechenden Analyse
geschickt werden.
Aufgrund
einiger
nicht
lückenlos
dokumentierter
Diagnosen
und
Tumorerkrankungen erwies sich die Datenerhebung in einigen Fällen als
schwierig. So musste der größte Durchmesser bei fehlenden Größenangaben in
den Operationsberichten aus radiologischen Bildern oder den Befunden des
Instituts für Pathologie erhoben werden.
Bei einigen untersuchten odontogenen Tumoren war in unserer Studie die
Patientenanzahl so gering, dass keine allgemein gültigen Aussagen über diese
Tumorart getroffen werden konnten. Dies trifft vor allem auf das Zementoblastom
mit nur einem untersuchten Fall und den adenomatoiden odontogenen Tumor mit
zwei Fällen zu. Somit können die in der Literatur beschriebenen Tendenzen leider
weder bestätigt noch widerlegt werden.
Zur Generierung von aussagekräftigeren Ergebnissen müsste auf jeden Fall ein
noch längerer Zeitraum, mit einem dementsprechend größeren Patientenpool
bearbeitet werden. Dann könnten spezifische Tendenzen und Eigenheiten
bestimmter Tumoren noch besser beschrieben und analysiert werden.
61
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68
7 ABBILDUNGSVERZEICHNIS
Abb. 1: Adenomatoider odontogener Tumor am linken Ramus mand. (LKH Graz)
............................................................................................................................. 18
Abb. 2: Keratozystischer odontogener Tumor am linken Ramus mandibulae (LKH
Graz) .................................................................................................................... 20
Abb. 3: Keratozystischer odontogener Tumor im Bereich der linken Kieferhöhle
(LKH Graz) ........................................................................................................... 20
Abb. 4: Röntgenbilder mehrerer Odontome (LKH Graz) ...................................... 24
Abb. 5: Follikuläre Zyste (Weiss, et al., 2011) ...................................................... 33
Abb. 6: Laterale Parodontale Zyste (Weiss, et al., 2011) ..................................... 34
Abb. 7: Glanduläre odontogene Zyste (Weiss, et al., 2011) ................................. 35
Abb. 8: Gingivale Zyste (Weiss, et al., 2011)........................................................ 36
Abb. 9: Geschlechtsverteilung des untersuchten Patientenkollektivs ................... 44
Abb. 10: Jahresverteilung der odontogenen Tumoren des untersuchten
Patientenkollektivs................................................................................................ 44
Abb. 11: Verteilung nach jährlichem Auftreten im Vergleich zum Tumortyp des
untersuchten Patientenkollektivs .......................................................................... 45
Abb. 12: Häufigkeitsverteilungen nach Dignität des untersuchten
Patientenkollektivs................................................................................................ 46
Abb. 13: Häufigkeitsverteilungen nach Tumortyp des untersuchten
Patientenkollektivs................................................................................................ 46
Abb. 14: Altersverteilung des untersuchten Patientenkollektivs ........................... 48
Abb. 15: Lokalisationsverteilung nach Tumortyp des untersuchten
Patientenkollektivs................................................................................................ 50
Abb. 16: Altersverteilung nach Tumortyp ............................................................. 51
Abb. 17: Alterspyramide unterteilt nach Tumortyp und Geschlecht ...................... 52
Abb. 18: Größenverteilung nach Tumortyp beim untersuchten Patientenkollektiv 53
Abb. 19: Anteil an Rezidiven und Prozentsatz an Rezidiven nach Tumortyp beim
untersuchten Patientenkollektiv ............................................................................ 53
Abb. 20: Art der Defektdeckung beim untersuchten Patientenkollektiv ................ 54
Abb. 21: Prozentsatz an malignen Tumoren in unterschiedlichen Studien
(Martínez, et al., 2014) ......................................................................................... 58
69
8 TABELLENVERZEICHNIS
Tab. 1: Eintelung der Zysten im Mund- Kiefer-und Zahnbereich (Jundt, 2006) .... 31
Tab. 2: Codierungsschema der durchgeführten Analyse ..................................... 43
Tab. 3: Einteilung der Häufigkeit odontogener Tumoren nach histologischer
Diagnose an der klinischen Abteilung für Mund- Kiefer- und Gesichtschirurgie
Graz und dem Department für Zahnärztliche Chirurgie Graz gemeinsam ............ 46
Tab. 4: Einteilung der Häufigkeit odontogener Tumoren nach histologischer
Diagnose an der klinischen Abteilung für Mund- Kiefer- und Gesichtschirurgie
Graz (2004-2012) ................................................................................................. 47
Tab. 5: Einteilung der Häufigkeit odontogener Tumoren nach histologischer
Diagnose an dem Department für Zahnärztliche Chirurgie Graz (2004-2012) ..... 47
Tab. 6: Geschlechts- und Altersverteilung der Grazer Studie mit 185 odontogenen
Tumoren im Vergleich zur Histologie .................................................................... 48
Tab. 7: Lokalisationsverteilung der odontogenen Tumoren des untersuchten
Patientenkollektivs................................................................................................ 49
Tab. 8: Odontogene Tumoren nach WHO Klassifikation, Auftreten und
Demographie (Servato, 2012) im Vergleich mit Grazer retrospektiver Studie (2013)
............................................................................................................................. 57
70