Klinische Bedeutung spinaler Reflexe
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Clostridium difficile Stämme mit binärem Toxin als krankenhaushygienische Herausforderung Seminar der Mikrobiologie 18.01.2008 Sebastian Gabriel Inhalt 1. Case report I 2. Clostridium difficile und CDAD 3. Case report II 4. Spezielle Krankenhaushygiene Inhalt 1. Case report I 2. Clostridium difficile und CDAD 3. Case report II 4. Spezielle Krankenhaushygiene 1. Case report I - Pat, männlich, 66 J., bekannte CLL, kommt regulär zum 5. Zyklus R-FC-Chemotherapie, liegender Blasendauerkatheter bei bek. BPH - Am vierten Tag der Therapie: Körperliche Untersuchung: Brennen der Urethra Vitalparameter: KKT 39,2°C, RR 100/70, HF 110, SpO2 95% Blutbild: Leukozyten 0,9*109/l, Kreatinin 1,5 mg Urin: trüb, Leukozyten +++ - Daraufhin Breitband-Antiobiose mit Ampicillin + Sulbactam und Neomycin 1. Case report I - Am dritten Tag unter Antibiotika-Therapie Besserung der Symptomatik - Fünfter Tag: Pat klagt jetzt über betont-linksseitige Unterbauch-Schmerzen und wässrige Diarrhoen Æ Verdachtsdiagnose? 1. Case report I - Enterokolitis durch Clostridium difficile - Koloskopischer Befund: Zahlreiche erhabene, gelbliche Knoten von 2 bis ca. 10 mm, pseudomembranöses Erscheinen, vor allem im Colon sigmoideum und rectum - Histopathologie: „Vulkan-Läsionen“ mit stellenweise Epithelnekrose, Fibrinausschwitzungen und ödematöser Verquellung - Mikrobiologischer Nachweis von C. difficile-Toxin A im Stuhl 1. Case report I - Daraufhin Metronidazol oral 2 x 500 mg/Tag für 5 Tage - Entlassung am sechsten Tag ohne Beschwerden Inhalt 1. Case report I 2. Clostridium difficile und CDAD 2.1. C. difficile – Morphologie + Mikrobiologie 2.2. CDADs (C. difficile associated Diseases) 2.3. C. difficile Ribotyp O27 – neue Gefahr? 3. Case report II 4. Spezielle Krankenhaushygiene 2.1. C. difficile – Morphologie - Obligat anaerobe, gram-positive, sporenbildende, Stäbchen, teils paarweise gelagert © University of Michigan, 2006, www.umich.edu 2.1. C. difficile – Morphologie © University of Michigan, 2006, www.umich.edu 2.1. C. difficile – Mikrobiologie - Normalerweise nicht kapselbildend Katalase neg. Oxidase neg. Kontroverse Angaben zur Beweglichkeit, am ehesten konsensfähig: geringe Beweglichkeit in flüssigen Medien - Natürlicher Kommensale bei... - ca. 5% der Allgemeinbevölkerung (1) - ca. 16 - 35% von Risikopatienten (2) (1) Groß, Uwe: Kurzlehrbuch Med. Mikrobiologie, Thieme, 2006 (2) Bartlett JG et al.: Narrative Review on the new epidemic of C. difficile associated Diseases, 2006 2.1. C. difficile – Mikrobiologie © Center for Disease Control and Prevention, Lois S. Wiggs, Atlanta, US, 2004 2.1. C. difficile – Mikrobiologie - Resistent gegen die meisten β-Lactame u.a., insbesondere Clindamycin - Sensibel gegenüber Metronidazol oral/i.v. - Sensibel gegenüber Vancomycin oral - Clostridien-Familie „bakterielle Killer“ (1) - Übertragungsmechanismus: fäkal-oral - heißer Kandidat für nosokomiale Infektionen (1) Groß, Uwe: Kurzlehrbuch Med. Mikrobiologie, Thieme, 2006 2.2. CDADs - CDAD steht für C. difficile associated Disease - Beispiele: - pseudomembranöse Colitis (> 90% C. difficilebedingt (3),(4) ) - generelle Antibiotika-assoziierte Diarrhoen (> 50% C. difficile-bedingt (3),(4) ) - Letalität 1-2%, im Spezialfall der pseudomembranösen Colitis ca. 5 – 30% (je nach Vorerkrankungen) (3),(5) (3) Bartlett JG et al.: Narrative Review on the new epidemic of C. difficile associated diseases, 2006 (4) Cloud J et al.: Update on C. difficile associated disease, 2007 (5) Schröder O et al.: Antibiotika-assoziierte Diarrhö, 2006 2.2. CDADs (c) by Bijan Zendeh, Güstrow, 2004 aus Wikipedia.de 2.2. CDADs - Pathogene C. difficile-Stämme produzieren mindestens eines der beiden Toxine A und B. - Exotoxine A und B verursachen die Depolymerisation von Aktin-Filamenten durch intrazelluläre enzymatische Modifikation von rhoProteinen. - Folge: erhöhte Zellpermeabilität Æ (Zelltod Æ) Diarrhoen, Entzündung mit Invasion von Neutrophilen 2.2. CDADs - Diagnostik bietet zahlreiche Möglichkeiten: - Endoskopie bei typischen Pseudomembranen - Toxinnachweis mittels ELISA aus Stuhl (idealer Weise Toxin A und Toxin B nachweisen) - Stuhlkultur-Anlage bei neg. ELISA - Bei Zweifel: Zytotoxizitätstest (spezifischer Test für Toxin B; Sens. ca. 96%, Spez. 99%) aber: Kultur benötigt Æ kein Ergebnis < 48 Stunden 2.3. C. difficile Ribotyp O27 - Neu entdeckter Serovar - Erhöhte Virulenz, erhöhte Letalität gegenüber Wildtyp C. difficile - O27 unterscheidet sich von Wildtyp durch 18 bp Deletion in TcdC (negatives Regulator-Gen für die Produktion von Toxin A und Toxin B) Æ erhöhte Toxinproduktion - Für Differenzierung Ribotyp O27/Wildtyp: Kultur und PCR-Ribotypisierung (auch hier kein Ergebnis < 48 Stunden!) 2.3. C. difficile Ribotyp O27 - Verbreitung vor allem im nordamerikanischen Raum und Großbritannien (2000) (6) - Kürzlich auch klinische Apparenz in Frankreich, Beneluxstaaten (2004) (6) - Aktuellste Zahlen (Stand 16.11.2007): in Deutschland 28 vermutete und 8 bestätigte Infektion im Raum Trier - Meldepflichtig nach § 6 Abs. 1 IfSG wenn... - Rezidiv - Intensivmedizinische Behandlung nötig/Tod - Colektomie nötig - positives Ergebnis für Ribotyp O27 (6) Heimesaat MM et al.: Prevalence of C. difficile toxins A and B in stool samples of patients with antibiotics associated diarrhea, 2005 Inhalt 1. Case report I 2. Clostridium difficile und CDAD 3. Case report II 4. Spezielle Krankenhaushygiene 3. Case report II - Pat, weiblich, 84J., eingewiesen wegen akuter Bronchopneumonie, schlechter AZ, schlechter EZ - Prämediziert mit u.a. Clopidogrel und ASS bei Z.n. STENT-Implantation des RIVA 6 Monate zuvor - Prämediziert mit Pantoprazol - intensivmedizinische Therapie, Intubation am zweiten Tag aufgrund respiratorischer Insuffizienz - Breitband-Antibiose mit Amoxicillin/Clavulansäure (Augmentan©) und Gentamicin - Unter AB-Therapie nicht-Hb-wirksame hämorrhagische Diarrhoe 3. Case report II - Deutliche Besserung der respiratorischen Symptomatik unter Antibiose am dritten Tag - Gastroskopie o.p.B. - Koloskopie zeigt ausgeprägte pseudomembranöse Colitis mit wenigen Mukosaläsionen - Umstellung der AB-Therapie auf zusätzlich Metronidazol i.v. - Am zweiten Tag nach AB-Umstellung ausgeprägter Peritonismus über allen 4 Quadranten - Re-koloskopie zeigt stellenweise lumenverlegende Pseudomembranen, zahlreiche Epitheldefekte - Indikationsstellung zur Colektomie 3. Case report II - Exitus letalis im septischen Schock am zweiten Tag post-op. Inhalt 1. Case report I 2. Clostridium difficile und CDAD 3. Case report II 4. Spezielle Krankenhaushygiene 4. Spezielle Krankenhaushygiene - C. difficile, eigentlich alle Clostridien und im weitesten Sinne auch alle Sporenbildner sind eine hygienetechnische Herausforderung - Sporen sind hitzeresistent (Temperaturen < 60° C sind kein Problem!) - Über viele alkoholische Desinfektionsmittel lachen die Sporen nur (deshalb Händewaschen!) - Laut Bode Chemie (Sterilium©) „begrenzt wirksam gegen Sporen von [...] Clostridium sp.“ Empfohlene Anwendungszeit: 1 min 4. Spezielle Krankenhaushygiene - Räumliche Unterbringung: Einzelunterbringung mit eigener Nasszelle, ggf. Kohortenisolierung - Barrieremaßnahmen: Personalschulung (!), Kittel + Handschuhe bei Patientenkontakt oder Erregerkontakt - Händewaschen + Desinfektion nach Patientenkontakt - Flächendesinfektion: Tägliche ScheuerWischdesinfektion der patientennahen Flächen - Medizinprodukte: patientenbezogene Verwendung, Transport in geschlossenen Behältern, thermische Desinfektionsverfahren vor Rezirkulation 4. Spezielle Krankenhaushygiene - Geschirr: Abgedeckter Transport - Schlussdesinfektion gemäß täglichen HygieneRichtlinien - Abfallentsorgung: wie gewöhnlicher Krankenhausabfall - innerklinischer Transport: Kontakt mit anderen Patienten vermeiden, abschließende Scheuer-WischDesinfektion aller Kontaktflächen - außerklinischer Transport: Scheuer-WischDesinfektion aller Kontaktflächen, keine Doppeltransporte http://home.arcor.de/UnknownGuest/ [email protected]
