Typische nicht-psychiatrische Notfälle
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Typische nicht-psychiatrische Notfälle Univ.-Prof. Dr. Frank Erbguth Klinik für Neurologie -- Klinikum Nürnberg Paracelsus Medizinische Privatuniversität Alles „Psycho“ - Das Psychosyndrom in der Notaufnahme Leipzig, 02.12.2015 © Paracelsus Medizinische Privatuniversität – Klinikum Nürnberg – Klinik für Neurologie Oder anders: Organisch(neurologische) Psycho-Mimics Univ.-Prof. Dr. Frank Erbguth Klinik für Neurologie -- Klinikum Nürnberg Paracelsus Medizinische Privatuniversität Alles „Psycho“ - Das Psychosyndrom in der Notaufnahme Leipzig, 02.12.2015 © Paracelsus Medizinische Privatuniversität – Klinikum Nürnberg – Klinik für Neurologie „Psycho-Mimic“ „Psycho-Mimic“ = sieht aus wie psychiatrisches Problem – ist aber ein primär organisches „Psycho-Chamäleons“ = sieht nicht aus wie psychiatrisches Problem – also primär organisch - ist aber doch eines © Paracelsus Medizinische Privatuniversität – Klinikum Nürnberg – Klinik für Neurologie Gliederung Szenario und Epidemiologie: Psycho-Mimics Depressiver Stupor – Mutismus: Fall 1 + 2 Merkwürdiges Verhalten: „Die Curry-Wurst“. Fall 3 Neben der Spur: delirant. Fall 4 Wo bin ich? Was ist los? Amnestisches Syndrom. Fall 5 Männer-Halluzinationen? Fall 6 Doch „Psycho“! Aber wohin? Fall 7 + 8 © Paracelsus Medizinische Privatuniversität – Klinikum Nürnberg – Klinik für Neurologie Systematik? Wenig hilfreich – Frage: was macht nicht „Psycho-Syndrome“? 3 solche Tabellen © Paracelsus Medizinische Privatuniversität – Klinikum Nürnberg – Klinik für Neurologie Fehlerkannte organisch-medizinische Notfälle (psychiatrisch versorgt) N = 64 Pat., 20 – 63 J.; Durchschnittsalter: 36,7 J. Alkoholintoxikation und Drogen 34% jung Medikamenten- und Alkoholentzug 13% Medikamentenüberdosierung 13% Nierenversagen 6% Leberversagen 3% Diabetische Ketoazidose 3% Hypoglykämie 2% alt Pneumonie, Sepsis, Harnwegsinfekt 5% Reeves RR et al. Unrecognized medical emergencies admitted to psychiatric units. Am J Emerg Med 2000 Jul;18(4):390-3. © Paracelsus Medizinische Privatuniversität – Klinikum Nürnberg – Klinik für Neurologie Fehlerkannte organisch-medizinische Notfälle (psychiatrisch versorgt) 1953 psychiatrische Aufnahmen, 2,8% = “organisch” Niedrigere Raten Medizinisch-organische Anamnesen Körperliche Untersuchungen mit Befunden Labor- und Röntgenuntersuchungen Keine Vitalstörungen 85% psychiatrische Anamnese (vs. 30,9% bei korrekt “medizinisch” identifizierten Reeves RR et al. Unrecognized physical illness prompting psychiatric admission. Ann Clin Psychiatry 2010 Aug;22(3):180-5. © Paracelsus Medizinische Privatuniversität – Klinikum Nürnberg – Klinik für Neurologie Gliederung Szenario und Epidemiologie: Psycho-Mimics Depressiver Stupor – Mutismus: Fall 1 + 2 Merkwürdiges Verhalten: „Die Curry-Wurst“. Fall 3 Neben der Spur: delirant. Fall 4 Wo bin ich? Was ist los? Amnestisches Syndrom. Fall 5 Männer-Halluzinationen? Fall 6 Doch „Psycho“! Aber wohin? Fall 7 + 8 © Paracelsus Medizinische Privatuniversität – Klinikum Nürnberg – Klinik für Neurologie Fall 1: aus einer Gerichtsakte (BGH) Akutbehandlung einer 33-jährigen Frau durch Neurologie und Psychiatrie Wegweisendes Urteil zum Befunderhebungsfehler © Paracelsus Medizinische Privatuniversität – Klinikum Nürnberg – Klinik für Neurologie Fall 1: aus einer Gerichtsakte (BGH) Frau 33 J.; (sub-) akut: schläfrig, EW durch Notarzt; Aufnahmebefund: verlangsamt; mutistisch, keine „fokale Neurologie“, orientiert; aktueller Konflikt V.a. psychogenen / depressiven Stupor CT o.B.; LP o.p.B.; stat. Aufnahme Neurologie Tag 2: Verlegung: Psychiatrie Langsame „Besserung“ – aber bleibende Sprach/Sprechstörungen Nach 4 Mo !: CT/MRT: bilaterale Thalamusinfarkte Erfolgreiche Klage wegen unterbliebener adäquater Behandlung – dadurch irreparable Schäden © Paracelsus Medizinische Privatuniversität – Klinikum Nürnberg – Klinik für Neurologie Percheron-Syndrom Bilateraler paramedianer Thalamusinfarkt Anamnesefalle: „nicht-fokal“ Wenn nicht bewusstseinsgetrübt: psychiatrisch anmutend: mutistisch, stuporös eher jung Wenn kontaktfähig / kooperativ: vertikale Blickparese nach oben ! Bildgebung (CT wiederholt, MRT) zwingend! © Paracelsus Medizinische Privatuniversität – Klinikum Nürnberg – Klinik für Neurologie Percheron-Syndrom © Paracelsus Medizinische Privatuniversität – Klinikum Nürnberg – Klinik für Neurologie Bilaterale Thalamusläsionen: andere Ätiologien © Paracelsus Medizinische Privatuniversität – Klinikum Nürnberg – Klinik für Neurologie Differentialdiagnosen („Endogene“) Psychosen (z.B. depressiver Stupor, Katatonie) Enzephalopathien (z.B. Intoxikation, metabolisch [Hypothyreose, SREAT]) Enzephalitis „Epileptisch“: postiktual, non-konvulsiv © Paracelsus Medizinische Privatuniversität – Klinikum Nürnberg – Klinik für Neurologie Fall 2: Herr M., 53 Jahre NA mit Lebensgefährtin: Sonntag 18:00; Mathematiker, schwieriger Typ, „ultra-verschlossen; nach Urlaubsende mit Riesenstreit ist er abweisend und „anders“; gestern 1x Fieber Aufnahmebefund: „Keine fokale Neurologie“, zögerlichabweisend, voll orientiert, Radiologie: CT: o.B.; LP: 34 Z/µl V.a. Meningitis bei Persönlichkeitsstörung (sympt. Therapie) Montagfrüh Chefvisite: sperrige Kommunikation mit kompletter Erfassung des Inhalts, kein Fieber Tag 2 © Paracelsus Medizinische Privatuniversität – Klinikum Nürnberg Tag 6 – Klinik für Neurologie Gliederung Szenario und Epidemiologie: Psycho-Mimics Depressiver Stupor – Mutismus: Fall 1 + 2 Merkwürdiges Verhalten: „Die Curry-Wurst“. Fall 3 Neben der Spur: delirant. Fall 4 Wo bin ich? Was ist los? Amnestisches Syndrom. Fall 5 Männer-Halluzinationen? Fall 6 Doch „Psycho“! Aber wohin? Fall 7 + 8 © Paracelsus Medizinische Privatuniversität – Klinikum Nürnberg – Klinik für Neurologie Fall 3: Vegetarierin isst Curry-Wurst Leitsymptom: „Verwirrtheit“, „komisch“ Non-konvulsiver Status epilepticus © Paracelsus Medizinische Privatuniversität – Klinikum Nürnberg – Klinik für Neurologie Gliederung Szenario und Epidemiologie: Psycho-Mimics Depressiver Stupor – Mutismus: Fall 1 + 2 Merkwürdiges Verhalten: „Die Curry-Wurst“. Fall 3 Neben der Spur: delirant. Fall 4 Wo bin ich? Was ist los? Amnestisches Syndrom. Fall 5 Männer-Halluzinationen? Fall 6 Doch „Psycho“! Aber wohin? Fall 7 + 8 © Paracelsus Medizinische Privatuniversität – Klinikum Nürnberg – Klinik für Neurologie Fall 4: Notaufnahme Mann 75 J.; vom RD gebracht; sei beim Kartenspiel mit Freunden „durchgedreht“; Bier verschüttet; Karten weggenommen; dann vorübergehend wieder „eingekriegt“ Ehefrau nicht erreichbar? Demenz vorbestehend? Aufnahmebefund: umtriebig, z.T. aggressiv, nur zur Person orientiert; Aufmerksamkeitsstörung, weint abrupt – vorwurfsvoll; schwer zu halten in NA Management-Reflex: Verlegung Psychiatrie Leukozytose; CRP ; kein Fieber, Rö-Thorax: großes Infiltrat re. Unterlappen Langes „logistisches Hin- und Her“: Innere (kein Bett, Psychiatrie kein Bett, Neurologie) © Paracelsus Medizinische Privatuniversität – Klinikum Nürnberg – Klinik für Neurologie Fall 4: Notaufnahme Währenddessen: massive Verschlechterung Soporös Sepsis D: Delir bei beginnender Sepsis (Pneumokokken) © Paracelsus Medizinische Privatuniversität – Klinikum Nürnberg – Klinik für Neurologie Delir © Paracelsus Medizinische Privatuniversität – Klinikum Nürnberg – Klinik für Neurologie Notaufnahme-Epidemiologie Prävalenz kognitiver Beeinträchtigung in NA ca. 5-15% (selektionsabhängig) bei Älteren ca. 40% Delirprävalenz in NA ca. 5% bei Älteren 10 - 25% dazu aktuell: Singler K et al. Z Gerontol Geriat 2014; 47:680–685 o 2 Mo.; Screening bei > 75 J. mittels CAM + klinischer Dg. o 133 NA-Pat. => CAM: 14,3% Delir o davon 68,4% vom Arzt nicht erkannt Wilber (2006); Lewis et. al.(1995), Elie et. al. (2000), Hustey et. al. (2002; 2003) © Paracelsus Medizinische Privatuniversität – Klinikum Nürnberg – Klinik für Neurologie Terminologie: „….durch den Wind…“ lat. „delirium“ (lira = „Furche“) => „aus der Furche / Spur“ = ätiologisch unspezifisch Notaufnahme => Priorität: Ätiologie? Diagnostik! Akute Erkrankung im Vordergrund Station/ICU => Priorität: Management Ätiologie multifaktoriell erklärt; Erkrankung im Griff © Paracelsus Medizinische Privatuniversität – Klinikum Nürnberg – Klinik für Neurologie Terminologie: „….durch den Wind…“ Exogene Psychose (Bonhoeffer) – organisches Psychosyndrom – HOPS (E. Bleuler) Durchgangssyndrom (H.H. Wieck 1961, Erlangen): Psychopathologisches Syndrom ohne (!) Bewusstseinsstörung Auf ICU: ICU-Psychose, Postoperative kognitive Dysfunktion; ICU-Delir terminologisch „vorbelastet“ mit C2-Entzug Trotz seiner Bedeutung in Deutschland eher stiefmütterlich behandelt (anders in angloamerikanischen Ländern) => „lästiges Beiwerk“ / stört ordentliche Arbeit – Patient ist „unbeliebt“ (auch durch Assoziation zu C2) © Paracelsus Medizinische Privatuniversität – Klinikum Nürnberg – Klinik für Neurologie Diagnosekriterien des Delirs (DSM-V / ICD) DSM-V: Delirantes Syndrom (293.0): Störung von: Bewusstsein + Aufmerksamkeit + 1 aus: Gedächtnis, Orientierung, Sprache, Wahrnehmung die nicht besser durch eine schon vorbestehende, manifeste oder sich entwickelnde Demenz erklärbar ist (oder andere DD) Akuter Beginn mit Fluktuationen + ICD-10 (F05, …) Delir, nicht durch Alkohol oder andere psychotrope Substanzen bedingt Emotionalität / Affekte Psychomotorik (z.B. auch Schreckhaftigkeit usw.) Störung des Schlaf-/Wach-Rhythmus Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders 4th Edition-Revised International Classification of Diseases (ICD-10) © Paracelsus Medizinische Privatuniversität – Klinikum Nürnberg – Klinik für Neurologie Einteilung des Delirs nach psychomotorischer Aktivität Hyperaktives Delir (u.a. D. tremens) (ca. 10%) hyperaktiv psychomotorische Unruhe, Halluzinationen, Angst, vegetative Symptomatik: „Unruhestifter“ Hypoaktives Delir (u.a. Intoxikationen) (ca. 40%) hypoaktivkaum Kontaktaufnahme, scheinbare Bewegungsarmut, Halluzinationen und Desorientierung erst durch Anamneseerhebung, kaum vegetative Zeichen gemischt Gemischtes Delir (ca. 50%) hyper- und hypoaktive Anteile © Paracelsus Medizinische Privatuniversität – Klinikum Nürnberg – Klinik für Neurologie Im Alter: Multifaktoriell © Paracelsus Medizinische Privatuniversität – Klinikum Nürnberg – Klinik für Neurologie Delir Prävalenz Drogen, Intoxikationen Multifaktoriell; Medikamente, usw. Erhöhte Vulnerabilität Metabolisch, Entzug, ZNS-Erkrankungen, Enzephalopathien Alter © Paracelsus Medizinische Privatuniversität – Klinikum Nürnberg – Klinik für Neurologie Management - Therapie Nicht-medikamentös: Strukturieren: Vorstellen - Sprechen – Informieren Reizabschirmung aversiver Reize, Angenehme Umgebung Einbezug von Angehörigen, Bezugspersonen schaffen Strukturierter Untersuchungsablauf Einsatz gewohnter Hilfen Uhr – Kalender – Datumsnennung © Paracelsus Medizinische Privatuniversität – Klinikum Nürnberg – Klinik für Neurologie Zielsymptomatik? © Paracelsus Medizinische Privatuniversität – Klinikum Nürnberg – Klinik für Neurologie Gliederung Szenario und Epidemiologie: Psycho-Mimics Depressiver Stupor – Mutismus: Fall 1 + 2 Merkwürdiges Verhalten: „Die Curry-Wurst“. Fall 3 Neben der Spur: delirant. Fall 4 Wo bin ich? Was ist los? Amnestisches Syndrom. Fall 5 Männer-Halluzinationen? Fall 6 Doch „Psycho“! Aber wohin? Fall 7 + 8 © Paracelsus Medizinische Privatuniversität – Klinikum Nürnberg – Klinik für Neurologie Fall 5: Notaufnahme Frau 68 J.; vom Ehemann gebracht; sei „verwirrt“; hätte im Garten Büsche herausgerupft; dann immer „unsinnige“ Sachen gefragt und sich nichts gemerkt. Anamnese: Behandelter Hypertonus Triagepfleger: „verwirrt“ Aufnahmebefund: voll zur Person orientiert; zeitlich situativ unscharf; stellt immer wieder im Minutentakt die gleichen Fragen, warum sie hier sei, was , passiert sei. Neurologisch o.p.B. 170:90 mmHg Notfall-CT + Labor: o.p.B., Diagnose? Amnestisches Syndrom; V.a. TGA © Paracelsus Medizinische Privatuniversität – Klinikum Nürnberg – Klinik für Neurologie Steckbrief TGA Akute ausgeprägte Neugedächnisstörung Inzidenz: 3–8 / 100,000 / J.; Alter: 50 - 70 J., Ca. 10% Rezidive Kriterien (nach Caplan, Hodges und Warlow) Dauer > 1 h; Rückbildung < 24 h Fehlen / Ausschluss von fokal-neurologische Symptome zusätzliche kognitive Defizite Bewusstseinsstörung, Desorientierung zur Person vorangehendes Trauma oder Epilepsie © Paracelsus Medizinische Privatuniversität – Klinikum Nürnberg – Klinik für Neurologie Steckbrief TGA Unterstützend: anstrengende körperliche / emotionale Ereignisse selektiver Gedächtnisverlust (z.B. 3-Wörter vs. retrograd) Patient stellt wiederholt die gleichen Fragen Patient ist kooperativ und kann Dinge benennen Gegen TGA sprechen (Red Flag): Hinweise für z.B. Hypoglykämie, Trauma, Epilepsie Weitere neurologische Symptome Schläfrigkeit, Agitiertheit, Wesensveränderung Schilderung von Details und Zeitschiene des akuten amnestischen Intervalls Alleinige retrograde Amnesie Häufige amnestische Episoden (> 3/Jahr) © Paracelsus Medizinische Privatuniversität – Klinikum Nürnberg – Klinik für Neurologie Pathophysiologie - Ätiologie Betroffen: Funktion mediobasaler Temporallappen mit beiden Hippocampi Beobachtungen (ätiologische Hypothesen): 44% vorher Valsalva-ähnliches Manöver (Anstrengung, GV, Schwimmen) = männerdominiert => venöse Kongestion 2.-3. Tag 20% emotionale Ereignisse (= frauendominiert) => Psychische Auslöser 20% Migräneanamnese => Migräneartige spreading depression © Paracelsus Medizinische Privatuniversität – Klinikum Nürnberg – Klinik für Neurologie Differentialdiagnosen Postiktales kognitives Defizit / transiente epileptische Amnesie Ischämie (Hippocampus, Thalamus) Enzephalitis Delir / Korsakow Demenz Metabolisch-toxisch (Hypoglykämie, Substanzmissbrauch) Psychogen / dissoziativ Limbische Enzephalitis epileptisch Arteriell ischämisch © Paracelsus Medizinische Privatuniversität – Klinikum Nürnberg – Klinik für Neurologie Gliederung Szenario und Epidemiologie: Psycho-Mimics Depressiver Stupor – Mutismus: Fall 1 + 2 Merkwürdiges Verhalten: „Die Curry-Wurst“. Fall 3 Neben der Spur: delirant. Fall 4 Wo bin ich? Was ist los? Amnestisches Syndrom. Fall 5 Männer-Halluzinationen? Fall 6 Doch „Psycho“! Aber wohin? Fall 7 + 8 © Paracelsus Medizinische Privatuniversität – Klinikum Nürnberg – Klinik für Neurologie Fall 6: Frau E.K. 74 J.; NA; von Tochter gebracht; „unter 4 Augen“: Mutter hat Halluzinationen; sieht seit Tagen immer Männergesichter; hat schon gegoogelt: Mutter gehöre in Psychiatrie – weigere sich aber; habe „Neuro“ akzeptiert Anamnese: Behandelter Hypertonus; gezielte Nachfrage: Katarakt + Makuladegeneration Aufnahmebefund: berichtet zunächst zögerlich – dann vertrauensvoll von ihren visuellen Wahrnehmungen; sonst psychopathologisch und neurologisch o.p.B. © Paracelsus Medizinische Privatuniversität – Klinikum Nürnberg – Klinik für Neurologie Originalton Frau E.K. © Paracelsus Medizinische Privatuniversität – Klinikum Nürnberg – Klinik für Neurologie Charles-Bonnet-Syndrom Charles Bonnet (1720-1793): 1760 beschrieben bei seinem Großvater mit Fast-Erblindung im 77. LJ bei Katarakt Erscheinungen: Männern, Frauen, Kutschen, Häuser später selbst an CBS erkrankt These: Gehirn bringt „Halluzinationen“ selbst hervor, da der Außenreiz fehle = „Deafferenzierungs-Hyperexzitabilität“ Bei systematischer Untersuchung: ca. 10-15% bei Visus < 0.25 © Paracelsus Medizinische Privatuniversität – Klinikum Nürnberg – Klinik für Neurologie Charakteristika Häufigkeit Dauer Täglich 27% 1 – 5 Sek. 13% Wöchentlich 30% 5 – 60 Sek. 17% Monatlich 35% 1 – 60 Min. 53% 8% > 1 Stunde 15% Seltener Inhalt Deutlichkeit Menschen 80% Wie reale Objekte Tiere 38% Klarer als reale Objekte 38% Pflanzen 25% Weniger klar 25% variabel 63% Buntheit Immer Farbe 63% Manchmal Farbe 10% Nur sw 27% Teunisse et al. Lancet 1996 © Paracelsus Medizinische Privatuniversität – Klinikum Nürnberg – Klinik für Neurologie 80% Fehlinterpretierte „Pseudo-Psychosyndrome“ Pseudo-Halluzination (z.B. CBS) => als psychotische Halluzination Amnestisches Syndrom (z.B. TGA) => als Verwirrtheit (Sensorische) Aphasie => als „Verwirrtheit“ => (organische) Psychose Differenzierte neuro-psychiatrische Untersuchung mit kritischer Terminologie © Paracelsus Medizinische Privatuniversität – Klinikum Nürnberg – Klinik für Neurologie Algorithmus mit Tücken Heckelmann H. Demenz oder Delir ? Med. Klinik 2004;77 © Paracelsus Medizinische Privatuniversität – Klinikum Nürnberg – Klinik für Neurologie Gliederung Szenario und Epidemiologie: Psycho-Mimics Depressiver Stupor – Mutismus: Fall 1 + 2 Merkwürdiges Verhalten: „Die Curry-Wurst“. Fall 3 Neben der Spur: delirant. Fall 4 Wo bin ich? Was ist los? Amnestisches Syndrom. Fall 5 Männer-Halluzinationen? Fall 6 Doch „Psycho“! Aber wohin? Fall 7 + 8 © Paracelsus Medizinische Privatuniversität – Klinikum Nürnberg – Klinik für Neurologie Doch „psycho“ – aber wohin? Pseudoepilepsie © Paracelsus Medizinische Privatuniversität – Klinikum Nürnberg – Klinik für Neurologie Doch „psycho“ – aber wohin? „Psychogene“ Gangstörung © Paracelsus Medizinische Privatuniversität – Klinikum Nürnberg – Klinik für Neurologie © Paracelsus Medizinische Privatuniversität – Klinikum Nürnberg – Klinik für Neurologie © Paracelsus Medizinische Privatuniversität – Klinikum Nürnberg – Klinik für Neurologie
