Posttraumatische Dystonien
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10.05.2016 Posttraumatische Dystonien Zusammenhangsbeurteilung bei peripher induzierten(?) Dystonien – alles organisch? Frank Erbguth Klinik für Neurologie Klinikum Nürnberg Paracelsus Medizinische Privatuniversität 16. DGNB-Jahrestagung – Nürnberg, 6.-7. Mai 2016 © Paracelsus Medizinische Privatuniversität – Klinikum Nürnberg – Klinik für Neurologie Gliederung Einleitende Fallberichte – Phänomenologie und Topographie (Schulter-Nacken, Hand, Fuß, Mund) Geschichte der Ätiologie-Konzepte der Dystonie Das Pathophysiologie-Konzept der peripherposttraumatischen Dystonie (PPTD) Phänomenologie der PPTD Pro- und Kontra-Positionen Kriterien für die Kategorisierung Fazit: Bedeutung für die Zusammenhangsfrage © Paracelsus Medizinische Privatuniversität – Klinikum Nürnberg – Klinik für Neurologie – Frank Erbguth 1 10.05.2016 Meine „Dystoniegeschichte“ 1980: cand. phil. Diplomandenseminar „Psychoanalyse des Torticollis“ 1987: Mechanistischer Zugang: 1. Injektion CD mit BoNtxA Paradigmen-Pendel: „Psychogen“ „Organisch“ © Paracelsus Medizinische Privatuniversität – Klinikum Nürnberg – Klinik für Neurologie – Frank Erbguth Fall 1: H.F., 44 Jahre Alveolar-CA links; OP 9-2010 incl. Neckdissection links Chemotherapie / Radiatio 10-2010 Habe weniger gut nach rechts drehen können Ab 12-2010 zunehmend stärkste Schmerzen im linken Nacken-Schulter-Bereich Ab 02-2011 dtl. Schulterhebung links + Schmerz-Exazerbation (trotz Opioiden) Vorstellung durch MKG-Chirurgie © Paracelsus Medizinische Privatuniversität – Klinikum Nürnberg – Klinik für Neurologie – Frank Erbguth 2 10.05.2016 Fall 1: H.F., 44 Jahre Teilschädigung des N. accessorius links © Paracelsus Medizinische Privatuniversität – Klinikum Nürnberg – Klinik für Neurologie – Frank Erbguth Literatur-Fall Mov Disord 2004 „...continuous complex repetitive discharges (CRDs) of simple or polyphasic potentials at all sites in the completely relaxed muscle „ Resultat einer Akzessorius-Schädigung => Hypertrophie => Fixierte Haltung „Dystonie“ oder peripher induzierte „Hypertrophie“ ? © Paracelsus Medizinische Privatuniversität – Klinikum Nürnberg – Klinik für Neurologie – Frank Erbguth 3 10.05.2016 Fall 2: K.B., 51 J. 11 Jahre zuvor: Unfall (BG) mit US-Fraktur rechts Rezidivierende Heilungsstörungen 4 Jahre zuvor: Osteomyelitis + Kniegelenksarthrose; Endoprothese Dann massive US-Schmerzen; „V.a. Sudeck“ Seit 2 Jahren „kaum gehfähig“ wegen „verkrampfter Schonhaltung“ Untersuchung: fixiert supinierter Fuß mit PseudoBabinski / leichtem Tremor des Beines; kaum Verschwielung d. lat. Fußrandes Rentenverfahren laufend; später anerkannt als „peripher induzierte Dystonie“ © Paracelsus Medizinische Privatuniversität – Klinikum Nürnberg – Klinik für Neurologie – Frank Erbguth Fall 2: K.B., 51 J. © Paracelsus Medizinische Privatuniversität – Klinikum Nürnberg – Klinik für Neurologie – Frank Erbguth 4 10.05.2016 Fall 2: K.B., 51 J. Verlauf über 7 Jahre Initial „unerwartet“ positive BoNtx-Injektion Regelmäßig sehr erfolgreich Zweifel wegen zunehmend „tremoröser“ Präsentation Zunehmende angekündigte Dosisreduktion bis grenzwertig subtherapeutische Dosen Bei 100% NaCl: kein Erfolg Ursprüngliche Dosis wieder erfolgreich © Paracelsus Medizinische Privatuniversität – Klinikum Nürnberg – Klinik für Neurologie – Frank Erbguth Fall 3: U.K., nach Radiusfraktur Von erfahrenem Neuro-Gutachter (Unfallfolgen) zur Zweitmeinung © Paracelsus Medizinische Privatuniversität – Klinikum Nürnberg – Klinik für Neurologie – Frank Erbguth 5 10.05.2016 Die anderen Fälle => Video-Sitzung © Paracelsus Medizinische Privatuniversität – Klinikum Nürnberg – Klinik für Neurologie – Frank Erbguth Gliederung Einleitende Fallberichte – Phänomenologie und Topographie (Schulter-Nacken, Hand, Fuß, Mund) Geschichte der Ätiologie-Konzepte der Dystonie Das Pathophysiologie-Konzept der peripherposttraumatischen Dystonie (PPTD) Phänomenologie der PPTD Pro- und Kontra-Positionen Kriterien für die Kategorisierung Fazit: Bedeutung für die Zusammenhangsfrage © Paracelsus Medizinische Privatuniversität – Klinikum Nürnberg – Klinik für Neurologie – Frank Erbguth 6 10.05.2016 Dystonien – „Deutungsgeschichte Dystonie-Phänomene ab dem 16./17. Jahrhundert beschrieben 18. Jahrhundert: „Schiefhals“ => Seele ? Kaum Leib-Seele „Streit“; Therapie = polypragmatisch, „ätiologie-offen“ 19. Jhrh: differenziertere Phänomenologie: Gowers, Meige, Meindel, Gilles-de-la-Tourette, Charcot 20. Jahrhundert: Körper vs. Seele Streit © Paracelsus Medizinische Privatuniversität – Klinikum Nürnberg – Klinik für Neurologie – Frank Erbguth Französische Neurologie 19. Jhrh. "Die von der affektiven Vorstellung ausgehende Erregung wird in ein körperliches Phänomen konvertiert„ Freud, Breuer: Studien über Hysterie. 1895. © Paracelsus Medizinische Privatuniversität – Klinikum Nürnberg – Klinik für Neurologie – Frank Erbguth 7 10.05.2016 Psychische oder Körpererkrankung? Oppenheim 1911 Schwalbe 1908 © Paracelsus Medizinische Privatuniversität – Klinikum Nürnberg – Klinik für Neurologie – Frank Erbguth Psychische oder Körpererkrankung? 1. Aufl. 1894 © Paracelsus Medizinische Privatuniversität – Klinikum Nürnberg – Klinik für Neurologie – Frank Erbguth 8 10.05.2016 Hysterisch – Psychogen bis ca. 1970 © Paracelsus Medizinische Privatuniversität – Klinikum Nürnberg – Klinik für Neurologie – Frank Erbguth Hysterisch – Psychogen bis ca. 1970 Seelische Erkrankung => Traumatisierung in der frühen Kindheit Konversionsneurotisches Symptom; Symbol des „Abwendens“ „Symbolische Darstellung des ödipalen Konfliktes" Später: symbolisierte Suchbewegung des Säuglings hin zur Mutterbrust „rooting“ N=61; davon 21 psychoanalytische Behandlung (5000 Stunden) © Paracelsus Medizinische Privatuniversität – Klinikum Nürnberg – Klinik für Neurologie – Frank Erbguth 9 10.05.2016 80er: „Psychisches“ = Ko-Morbidität Anstöße aus den Dystonie- u. BTX-Ambulanzen (1988) DYT1-Genetik (1989) 2nd Int. Dystonia Symposium (1986): Fahn & Williams: 21 Fälle mit psychogener Dystonie => Skala zur Klassifikation © Paracelsus Medizinische Privatuniversität – Klinikum Nürnberg – Klinik für Neurologie – Frank Erbguth Verunsicherung: was nun? Paradigmenwechsel: von „Seele/Psyche“ zu „Körper“ „Alles“ was sich fehlbewegt = dyston …. … und wieder zurück [2011] (einiges, was „dyston“ wirkt, ist „psychogen“ © Paracelsus Medizinische Privatuniversität – Klinikum Nürnberg – Klinik für Neurologie – Frank Erbguth 10 10.05.2016 Rennaissance des „psychogenen“ David Marsden: 1979 – 1982: keine einzige Dystonie als „psychogen“ Joseph Jankovic: Zahl psychogener MD´s in Houston PPTD: Paradigma der Kontroverse © Paracelsus Medizinische Privatuniversität – Klinikum Nürnberg – Klinik für Neurologie – Frank Erbguth Psychogene Dystonie Eingebettet in psychogene Bewegungsstörungen (Mischungen): Dystonie, Tremor, paroxysmale Dyskinesien, Myoklonus, HSF, Parkinson, Gangstörung Internet: Epressionismus – Exhibitionismus des Hysterischen der Postmoderne? 7 Rater 3% der TOP-besuchten Videos; N= 29; 66% = psychogen; 34% = organisch © Paracelsus Medizinische Privatuniversität – Klinikum Nürnberg – Klinik für Neurologie – Frank Erbguth 11 10.05.2016 Gliederung Einleitende Fallberichte – Phänomenologie und Topographie (Schulter-Nacken, Hand, Fuß, Mund) Geschichte der Ätiologie-Konzepte der Dystonie Das Pathophysiologie-Konzept der peripherposttraumatischen Dystonie (PPTD) Phänomenologie der PPTD Pro- und Kontra-Positionen Kriterien für die Kategorisierung Fazit: Bedeutung für die Zusammenhangsfrage © Paracelsus Medizinische Privatuniversität – Klinikum Nürnberg – Klinik für Neurologie – Frank Erbguth Sensomotorische Desintegration Klinisch: Modulation „zentraler“ Muster durch afferente Inputs (z.B. sensorische Tricks, Lokalanästhesie) Assoziation dystoner Muster zu peripheren Irritationen (BSP, Musikerdystonien, Primatenversuche) Bestätigungen durch fMRI / PET + Neurophysiologie Ann Neurol 2000 Analogien zu anderen zentral-peripheren „Schaltkreisstörungen“: z.B. Tic, RLS, CRPS Multiple sensorische Störungen bei Dystonien © Paracelsus Medizinische Privatuniversität – Klinikum Nürnberg – Klinik für Neurologie – Frank Erbguth 12 10.05.2016 Sensomotorische Desintegration Lancet Neurol 2014 © Paracelsus Medizinische Privatuniversität – Klinikum Nürnberg – Klinik für Neurologie – Frank Erbguth Sensomotorische Desintegration Steilvorlage für ein Verständnis peripher induzierter „Dystonien“ Terminologiefrage: „Dystonie“ oder „dystoniforme Fehlhaltung /-stellung“ © Paracelsus Medizinische Privatuniversität – Klinikum Nürnberg – Klinik für Neurologie – Frank Erbguth 13 10.05.2016 Gliederung Einleitende Fallberichte – Phänomenologie und Topographie (Schulter-Nacken, Hand, Fuß, Mund) Geschichte der Ätiologie-Konzepte der Dystonie Das Pathophysiologie-Konzept der peripherposttraumatischen Dystonie (PPTD) Phänomenologie der PPTD Pro- und Kontra-Positionen Kriterien für die Kategorisierung Fazit: Bedeutung für die Zusammenhangsfrage © Paracelsus Medizinische Privatuniversität – Klinikum Nürnberg – Klinik für Neurologie – Frank Erbguth Peripher traumatisch induzierte Dystonien (PPTD) Relative Uniformität der Präsentationen Eher (sub-) akuter Beginn Fixiert – z.T. aufgabenspezifisch Tremorös Lokalisation (Typ 1-4) Schulter, Nacken Hand Fuß Mund © Paracelsus Medizinische Privatuniversität – Klinikum Nürnberg => Schulterhebung => Faust, „clenched fist“ => Supination => Sprechassoziiert – Klinik für Neurologie – Frank Erbguth 14 10.05.2016 Typ 1: Schulter / Zervikal Eur Neurol 2000 Wright et al. 2000 Mov Disord: 9 / 11 => Nacken / Hals / HWSTrauma; Latenz:Tage/Wochen © Paracelsus Medizinische Privatuniversität – Klinikum Nürnberg – Klinik für Neurologie – Frank Erbguth Typ 1: Schulter / Nacken Mov Disord 2004 892 CD Patienten 9 = posttraumatisch 8 x „Laterokollis“ CRPS 3/9 ipsilateral nicht progredient meist „fixiert“ meist schmerzhaft © Paracelsus Medizinische Privatuniversität – Klinikum Nürnberg – Klinik für Neurologie – Frank Erbguth 15 10.05.2016 Typ 2: Faust N=10 Ähnlichkeit mit CBD Cordivari Mov Disord 2001 © Paracelsus Medizinische Privatuniversität – Klinikum Nürnberg – Klinik für Neurologie – Frank Erbguth Typ 2: Faust und andere Film Ulnaris © Paracelsus Medizinische Privatuniversität – Klinikum Nürnberg – Klinik für Neurologie – Frank Erbguth 16 10.05.2016 Typ 3: Fuß 35 J. Venenstripping • post-OP: Schmerz, Krampf; n. 7 Wo. CRPS • progredient n. 3 Jahren Neurology 2004 z.B. Schwarz et al. 2000: Unfallchirurg © Paracelsus Medizinische Privatuniversität – Klinikum Nürnberg – Klinik für Neurologie – Frank Erbguth Post-CRPS-Dystonie Kontroversen bei CRPS-Assoziation: “typisch” vs. “gerade untypisch” für “organisch” © Paracelsus Medizinische Privatuniversität – Klinikum Nürnberg – Klinik für Neurologie – Frank Erbguth 17 10.05.2016 Extremitätendystonien fixiert September 2004 © Paracelsus Medizinische Privatuniversität – Klinikum Nürnberg – Klinik für Neurologie – Frank Erbguth Extremitätendystonien fixiert Fixed dystonia; N=103; prosp. = 41, retrosp. = 62 63% peripher posttraumatisch; 56% Ausbreitung; fast alle Schmerz „Overlap mit CRPS“ : meistens „Fuß, Bein“; auch „Arm, Hand“, sehr selten beides Remissionen (partiell) 19% (komplett) 8%; nach 3,3 J. 37% => Kriterien der „Psychogenität“ 45% => keinerlei „Psychosomatik“ BoNTx-Therapie-Anprechquote => variabel, schwer vorhersagbar © Paracelsus Medizinische Privatuniversität – Klinikum Nürnberg – Klinik für Neurologie – Frank Erbguth 18 10.05.2016 Typ 4: Mund - Sprechen Türkische Näherin; EA: unauffällig Kinn auf Stuhllehne aufgeschlagen; Mann „involviert“ Intervall o.B. – nach 2 d: Sprechstörung Aufnahmearzt: posttraumatische Dysarthrie / Meige (weil Augen oft zugekniffen würde) © Paracelsus Medizinische Privatuniversität – Klinikum Nürnberg – Klinik für Neurologie – Frank Erbguth Übersicht (Rooijen et al. JNNP 2011) 14% „psychogen“ – 86% „organisch“ © Paracelsus Medizinische Privatuniversität – Klinikum Nürnberg – Klinik für Neurologie – Frank Erbguth 19 10.05.2016 Übersicht (Rooijen et al. JNNP 2011) 86% Schmerz – 19% initial; 42% sensorische „Defizite“ © Paracelsus Medizinische Privatuniversität – Klinikum Nürnberg – Klinik für Neurologie – Frank Erbguth Therapie Botulinumtoxin: variabel – „poor“ – aber auch „sofort“ und komplett Edwards MJ et al. Mov Disord 2011 DBS: „poor“ Neurosurgery 2006 © Paracelsus Medizinische Privatuniversität – Klinikum Nürnberg – Klinik für Neurologie – Frank Erbguth 20 10.05.2016 Gliederung Einleitende Fallberichte – Phänomenologie und Topographie (Schulter-Nacken, Hand, Fuß, Mund) Geschichte der Ätiologie-Konzepte der Dystonie Das Pathophysiologie-Konzept der peripherposttraumatischen Dystonie (PPTD) Phänomenologie der PPTD Pro- und Kontra-Positionen Kriterien für die Kategorisierung Fazit: Bedeutung für die Zusammenhangsfrage © Paracelsus Medizinische Privatuniversität – Klinikum Nürnberg – Klinik für Neurologie – Frank Erbguth Organisch vs. Psychogen (2011) 2011 = Organisch = Zweifel 2011 „posttraumatic abnormal posture“ Statt: „posttraumatic dystonia“ 2011 = Psychogen © Paracelsus Medizinische Privatuniversität – Klinikum Nürnberg – Klinik für Neurologie – Frank Erbguth 21 10.05.2016 Terminologie Adjektiv: (+) psychogen, funktionell, dissoziativ, (?) medically unexplained, non-organic Substantiv: „dyston“, „dystoniform“ © Paracelsus Medizinische Privatuniversität – Klinikum Nürnberg – Klinik für Neurologie – Frank Erbguth Terminologie: Vor- und Nachteile © Paracelsus Medizinische Privatuniversität – Klinikum Nürnberg – Klinik für Neurologie – Frank Erbguth 22 10.05.2016 Psychogene MD sind häufig Medically unexplained symptoms Zweifel an der „posttraumatischen peripheren Dystonie“ incl. Kausalgie-Dystonie-Syndrom Positiv-Kriterien besser als „negativ“ (= Ausschluss-K.) Alle MD-Typen als psychogen beschrieben 51% der befragten MDS-Mitglieder zweifeln an “Psychogenität” auch bei offensichtlich “psychogenen” Zeichen © Paracelsus Medizinische Privatuniversität – Klinikum Nürnberg – Klinik für Neurologie – Frank Erbguth Mehr Mut zur positiven Diagnose? ICD 10: Dissoziative Störungen (Konversionsstörungen) (F44x) Dissoziative Störung der Bewegung und der Sinnesempfindung“ (F 44.444.7) bei denen ein „Verlust oder eine Veränderung von Bewegungsfunktionen“ (1991, S. 166; 2014, S. 219) feststellbar ist, wenn „eine körperliche Erkrankung als Verursachung“ (… ) „ausgeschlossen“ ist. Somatoforme Störung (F45.x) als somatische Erkrankung erscheinende Störung, bei welcher die spezifische somatische Pathologie entweder fehlt oder sie das produzierte Beschwerdebild nicht hinreichend erklärt DSM-V: Neu gefasste Kategorie => Somatic Symptom Disorders (SSD) - Conversion Disorder (Functional Neurological Symptom Disorder) - „Psychological Factors Affecting Other Medical Conditions © Paracelsus Medizinische Privatuniversität – Klinikum Nürnberg – Klinik für Neurologie – Frank Erbguth 23 10.05.2016 Niederschlag: Gutachten-Literatur © Paracelsus Medizinische Privatuniversität – Klinikum Nürnberg – Klinik für Neurologie – Frank Erbguth Helfen „Zusatzuntersuchungen“? Neurophysiologie? Gruppen-Diskriminierung Nicht individuell Bildgebung? Gemeinsamkeiten Muster-Differenzen Problem: Validierungs-Gold-Standard = Klinische Einordnung © Paracelsus Medizinische Privatuniversität – Klinikum Nürnberg – Klinik für Neurologie – Frank Erbguth 24 10.05.2016 Niedrige Übereinstimmung 14 psychogen 14 organisch Rating: 8 MD-Experten 6 Neurologen … Low level of diagnostic agreement …… Morgante F et al. Mov Disord 2012; 27:548-52. Und was ist schon klinisch typisch (nur das was man weiß) Aishe, 12 J.: 1-2x / Woche dystonchoreatiforme Bewegungsepisoden für 1 h „Klar psychogen“ Insbesondere bei Streit ums Cola-Trinken Onkel: Ähnliches b. Kaffeetrinken + Rauchen DIAGNOSE ? PNKD (MR1-Gen) © Paracelsus Medizinische Privatuniversität – Klinikum Nürnberg – Klinik für Neurologie – Frank Erbguth PPTD?: „verdächtiger“ Verlauf Eigener Fall: Nach „Sudeck“ mit clenched fist: 3 Amputationslevels in 7 Jahren Zuletzt: „Fixierte Schulterdystonie“ N= 5 mit fixierter Dystonie => erreichte Amputation der betroffenen Gliedmaßen (3x US, 2x Unterarm) Progrediente Invalidisierung © Paracelsus Medizinische Privatuniversität – Klinikum Nürnberg – Klinik für Neurologie – Frank Erbguth 25 10.05.2016 Gliederung Einleitende Fallberichte – Phänomenologie und Topographie (Schulter-Nacken, Hand, Fuß, Mund) Geschichte der Ätiologie-Konzepte der Dystonie Das Pathophysiologie-Konzept der peripherposttraumatischen Dystonie (PPTD) Phänomenologie der PPTD Pro- und Kontra-Positionen Kriterien für die Kategorisierung Fazit: Bedeutung für die Zusammenhangsfrage © Paracelsus Medizinische Privatuniversität – Klinikum Nürnberg – Klinik für Neurologie – Frank Erbguth Psychogene Dystonie: Kriterien (Vorschlag von Fahn S. et al. 1988 ) Dokumentiert / offensichtlich: z.B. Simulation Klinisch sicher: inkongruent, inkonistent mit Dystonie + (1 der ff) Andere psychogene Symptome Multiple Somatisierungen Offensichtliche psychiatrische Erkrankung Wahrscheinlich: inkongruent / inkonsistent; aber keine anderen Zeichen kongruent / konsistent, aber 1 der s.o. Zeichen Möglich © Paracelsus Medizinische Privatuniversität – Klinikum Nürnberg – Klinik für Neurologie – Frank Erbguth 26 10.05.2016 Erweiterte Kriterien ? © Paracelsus Medizinische Privatuniversität – Klinikum Nürnberg – Klinik für Neurologie – Frank Erbguth Taugen solche Kriterien? Mov Disord 2011 Kranick S. et al. Psychopathology and Psychogenic Movement Disorders. Mov Disord 2011; 26 : 1844-1850 64 PMD 39 fokale Handdystonien 38 Gesunde Charakteristika und Fragebogen PMD: höhere Raten an Kindheits-Trauma (emotionale Traumata, physische Vernachlässigung), angstbesetzte traumatische Lebensereignisse Psychopathologie wenig unterschiedlich nur teilweise: z.B. emotional abuse: 10,4 6,9 7,5 Keine individuelle Diskriminierung © Paracelsus Medizinische Privatuniversität – Klinikum Nürnberg – Klinik für Neurologie – Frank Erbguth 27 10.05.2016 Gliederung Einleitende Fallberichte – Phänomenologie und Topographie (Schulter-Nacken, Hand, Fuß, Mund) Geschichte der Ätiologie-Konzepte der Dystonie Das Pathophysiologie-Konzept der peripherposttraumatischen Dystonie (PPTD) Phänomenologie der PPTD Pro- und Kontra-Positionen Kriterien für die Kategorisierung Fazit: Bedeutung für die Zusammenhangsfrage © Paracelsus Medizinische Privatuniversität – Klinikum Nürnberg – Klinik für Neurologie – Frank Erbguth Es ist schwierig …und ungelöst 2016 Psychogenic dystonia … might be the most difficult to diagnose. One type, often functional, is fixed dystonia [14]. A particular problem is post-traumatic fixed dystonia, often seen together with complex regional pain syndrome (CRPS) . The nature of this disorder is hotly debated, with most authorities believing that most of the patients are psychogenic . © Paracelsus Medizinische Privatuniversität – Klinikum Nürnberg – Klinik für Neurologie – Frank Erbguth 28 10.05.2016 Fazit Es gibt dystonieartige Phänomene nach peripheren Traumen (mit Nervenverletzungen und/oder Schmerzen) mit uniformen Merkmalen selten in Relation zur Häufigkeit der Traumen Die „unfallunabhängigen“ Bedingungen ihrer Manifestation sind unklar (Genetik? Persönlichkeit?) Das Phänomenologie-Spektrum reicht von „eindeutig organisch“ über „zweifelhaft“ bis hin zu „eindeutig psychogen“ und weiter zu „Aggravation / Simulation“ © Paracelsus Medizinische Privatuniversität – Klinikum Nürnberg – Klinik für Neurologie – Frank Erbguth Fazit Der gemeinsame Ort der „Prozessierung“ ist das Gehirn – so dass die Unterscheidung „organischpsychogen“ manchmal unangemessen sein kann Unser mangelndes Wissen über die Pathophysiologie der Phänomene sollte uns „demütig“ gegenüber „psychogener“ Präsentation machen (s. „psychogene“ Anfälle) „Alles organisch“ ist sicher der falsche Ansatz – „alles psychisch“ aber auch Die gutachterliche Festlegung bedarf einer differenzierten Aufarbeitung des Einzelfalls © Paracelsus Medizinische Privatuniversität – Klinikum Nürnberg – Klinik für Neurologie – Frank Erbguth 29 10.05.2016 .. Wie meinte schon …. Wagner: Noch niemand konnt´es fassen, Wie Seel und Leib so schön zusammenpassen. So fest sich halten als um nie zu scheiden, Und doch den Tag sich immerfort verleiden. Goethes Faust 2; II, Kapitel 21; Laboratorium © Paracelsus Medizinische Privatuniversität – Klinikum Nürnberg – Klinik für Neurologie – Frank Erbguth 30
