Parkinson - Syndrome Parkinson - Syndrom
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Parkinson - Syndrome Parkinson - Syndrome Basalganglienerkrankungen Neurodegnerative Erkrankungen Unwillkürliches Zittern mit nachlassender Muskelkraft, weniger bei Bewegung, aber bei Haltefunktionen. Es besteht die Neigung, den Körper nach vorne zu beugen, vom Gehen ins Laufen zu verfallen. Die geistige Aufnahmefähigkeit und der Intellekt bleiben erhalten.“ Erkrankungen mit hypokinetisch rigidem Syndrom Synukleinopathien James Parkinson (1817) www.neuromuenchen.de Neurologie compact 2010 Irsee www.neuromuenchen.de Idiopathisches Parkinson – Syndrom / Morbus Parkinson Neurologie compact 2010 Irsee Parkinson - Syndrome Prävalenz pro 100,000 Einwohner l Das idiopathische Parkinson-Syndrom (Morbus Parkinson/IPS) ist eine der am weitesten verbreiteten neurologischen Erkrankungen l Prävalenz: 200 Erkrankte pro 100.000 Einwohner l Inzidenz: 4–20 Neuerkrankungen pro 100.000 Einwohner und Jahr 2400 2205.3 2200 2000 1792.1 1800 1600 1400 1200 1019.6 l Das Risiko, am IPS zu erkranken, steigt signifikant mit dem Alter 1000 800 707.4 600 l Mittlerer Krankheitsbeginn = 55–60 Jahre 400 239,8 200 76.1 82.6 72.6 45-49 50-54 55-59 12.5 268.5 0 40-44 60-64 65-69 Alter (Jahre) www.neuromuenchen.de Neurologie compact 2010 Irsee 70-74 www.neuromuenchen.de Parkinson - Syndrom 75-79 80-84 85+ Mutch et al. Br Med J (Clin Res Ed) 1986; 292:534-536 Neurologie compact 2010 Irsee Morbus Parkinson Definition Ruhetremor 3-5Hz OEx > Lippen/Kinn > UEx Klinisch-pathologisch definierte Erkrankung: Bradykinese Verlangsamung der Bewegungen Akinetisch-rigide Bewegungsstörung mit Ruhe- und Haltetremor sowie Störungen der Körperhaltung Rigor Erhöhter Muskeltonus Extremitätenrigor Axialer Rigor/Rumpf Lewy-Körperchen-assoziierter Degeneration umschriebener Neuronenpopulationen, v. a. der dopaminergen Neurone in der Substantia nigra pars compacta Nur ca. 75% der Patienten mit Parkinson-Syndrom haben einen „echten Morbus Parkinson“ www.neuromuenchen.de Neurologie compact 2010 Irsee www.neuromuenchen.de Verlust melaninhaltiger dopaminerger Neurone in SNpc Eosinophil zytoplasmatisch Alpha-Synuklein Neurologie compact 2010 Irsee 1 Morbus Parkinson Morbus Parkinson Tyrosin Phenylalanin Präsynaptisches Neuron P DO L- Bei Parkinson vermindert der Dopaminmangel die direkte Hemmung des GPI und steigert die indirekte Stimulation. Folge ist die zu starke Hemmung der thalamo-kortikalen Projektion = Bradykinese. Tyrosinhydroxylase A Dopamin Selektive Schädigung des dopaminergen Systems D1-D5-Rezeptor MAO-B Fehlsteuerung motorischer Systeme resultiert aus gestörtem Neurotransmittergleichgewicht www.neuromuenchen.de Neurologie compact 2010 Irsee Morbus Parkinson Postsynaptisches Neuron DOPAC Glia www.neuromuenchen.de Neurologie compact 2010 Irsee Morbus Parkinson Berühmte Parkinson Patienten Braak-Stadien 1-6 Lewy-Körper auch im Olfaktorischen System Vaguskernen Subklinische Vorstadien ⇒ Kaudorostrale Ausbreitung ⇒ Pathogenes Agens über Nasen-/Darmschleimhaut? www.neuromuenchen.de Neurologie compact 2010 Irsee www.neuromuenchen.de Morbus Parkinson Motorisch Akinese Rigidität Tremor Neurologie compact 2010 Irsee Morbus Parkinson Vegetativ Psychopathologisch Seborrhoe Atemstörungen Orthostatische Hypotonie Magenentleerungsstörungen Obstipation Blasenfunktionsstörungen Thermoregulationsstörungen Pupillenstörungen Schlafstörungen* Hypersalivation* Kalte Akren Bradyphrenie Demenz Depression Exogen-psychotische Symptome (einschließlich Halluzinationen) Angst l Frontale kognitive Störung (Bradyphrenie) l Depression, Angst, Panikattacken und Demenz l Psychose (Halluzination, Delirium) und Schlafstörungen l Störungen des autonomen Nervensystems (Obstipation, Sexualstörung, Detrusor Hyperreflexie mit häufigem imperativem Harndrang, Harninkontinenz, Orthostatische Hypotension, Thermoregulations-Störung mit Schwitzen, Dysphagie, Sialorrhoe, Seborrhoe) * ganz oder teilweise Symptom der Akinese www.neuromuenchen.de Neurologie compact 2010 Irsee www.neuromuenchen.de Neurologie compact 2010 Irsee 2 Morbus Parkinson Morbus Parkinson Stadieneinteilung nach Hoehn und Yahr Grobmotorik Kopffalltest Feinmotorik Diadochokinese Stuhlkipp- HY I Einseitige Manifestation Keine/geringe funktionelle Beeinträchtigung HY II Beidseitige Manifestation Keine Gleichgewichtsstörungen HY III Posturale Instabilität, gestörte Haltereflexe, funktionelle Einschränkung, Gleichgewichtsstörungen Tapping versuch Zug- bzw. Schriftprobe Voll entwickelte, schwer beeinträchtigende Symptomatik, benötigt Hilfe bei Verrichtungen des täglichen Lebens, schwere Behinderung HY IV Stoßtest Pflegebedürftig, in der Regel rollstuhlpflichtig oder bettlägerig HY V www.neuromuenchen.de Neurologie compact 2010 Irsee Parkinson - Syndrome Idiopathisches Parkinson-Syndrom Die weitaus häufigste Form der Erkrankung www.neuromuenchen.de Neurologie compact 2010 Irsee Morbus Parkinson KLINISCHE DIAGNOSTIK Vaskuläres Parkinson-Syndrom Parkinson-Syndrom auf vaskulärer Grundlage ist als eigenständige Form der Erkrankung umstritten Atypisches Parkinson-Syndrom = andere definierte Krankheit z.B. Lewy Body Demenz, kortikobasale Degeneration, MSA, PSP Medikamentös bedingtes Parkinson-Syndrom z.B. nach Neuroleptika, a-Methyl-DOPA und Rauwolfia-Alkaloiden Postenzephalitisches Parkinson-Syndrom Früher häufig, heute nur noch sporadisch auftretend Parkinson-Syndrom bei raumfordernden intrakraniellen Prozessen Selten, meist zusammen mit anderen Symptomen raumfordernder Prozesse Traumatisches Parkinson-Syndrom Extrem selten, z.B. bei Boxern nach wiederholten Hirntraumen l Einseitiger Beginn der Erkrankung l Bradykinese l Ruhetremor und/oder mindestens zwei der Kardinalsymptome l Progressiver Verlauf l Positiver Apomorphintest l Sehr gutes Ansprechen auf L-DOPA l Keine atypischen Zeichen Toxisches Parkinson-Syndrom z.B. nach Vergiftungen mit Kohlenmonoxid oder Schwermetallen www.neuromuenchen.de Neurologie compact 2010 Irsee Morbus Parkinson RIGOR www.neuromuenchen.de Neurologie compact 2010 Irsee Morbus Parkinson RUHETREMOR Gebeugte Haltung Schultern fallen nach vorn Sämtliche großen Gelenke in Flexion gehalten Adduzierte und im Ellenbogengelenk gebeugte Arme Hüfte und Knie abgeknickt Kleinschrittiger Gang www.neuromuenchen.de Neurologie compact 2010 Irsee www.neuromuenchen.de Neurologie compact 2010 Irsee 3 Morbus Parkinson Morbus Parkinson BASISDIAGNOSTIK l Klinische Untersuchung (UPDRS) Tremor provozieren, L-DOPA oder/und Apomorphintest l Labor Elektrolyte, Kupfer, Coeruloplasmin, TSH, Schilddrüsenhormone, Leberenzyme l Gegebenenfalls Testung des Riechvermögens HY II, linksbetont HY IV, linksbetont l Bildgebung cranCT und/oder cranMRT www.neuromuenchen.de Neurologie compact 2010 Irsee Morbus Parkinson Nuklearmedizinische Diagnostik Tyrosin Dopaminerges präsynaptisches Neuronenende L-DOPA Dopamin Normale Verteilung von DaTSCAN® in einem „kommaförmigen" Striatum (N. caudatus plus Putamen) auf jeder Seite www.neuromuenchen.de l Multisystematrophie-P l Multisystematrophie-C l Kortikobasale Degeneration l Normaldruckhydrocephalus Parkinson, H&Y=I Der Verlust von Dopamintransportern im Striatum reduziert die DaTSCAN®-Aufnahme. Die „Kommaform" (Caudatus plus Putamen) geht verloren, eine „punktförmige" Struktur ist evtl. noch sichtbar Neurologie compact 2010 Irsee IPS - DD essentieller Tremor www.neuromuenchen.de Differentialdiagnose IPS l Diffuse Lewykörper-Demenz DaTSCAN® -Bilder: Querschnitt durch das Striatum Normal oder Essentieller Tremor Neurologie compact 2010 Irsee l Progressive supranukleäre Lähmung Dopamintransporter (DaT) DaTSCAN® bindet an Transporter www.neuromuenchen.de Neurologie compact 2010 Irsee l Essentieller Tremor l Morbus Wilson www.neuromuenchen.de Neurologie compact 2010 Irsee DD IPS – was ist das? www.neuromuenchen.de Neurologie compact 2010 Irsee 4 Parkinson – Syndrome DD Multisystematrophie Klinische Hauptsymptome Parkinson – Syndrome / DD Multisystematrophie MSA-P: MSA-C: l Bei 80% der Patienten l Parkinson-Symptomatik vorherrschend l Neuropathologisch striatonigrale Degeneration (SND) l Bei 20% der Patienten l Zerebelläre Ataxie dominierend l Neuropathologisch olivopontozerebelläre Atrophie (OPCA) (können in beliebiger Kombination auftreten) l Parkinson-Syndrom l Zerebelläre Ataxie l Pyramidenbahnzeichen l Autonomes Versagen (nach Wenning et al., 1994) www.neuromuenchen.de Neurologie compact 2010 Irsee Multisystematrophie - C www.neuromuenchen.de Neurologie compact 2010 Irsee DD IPS - Lewy Body Demenz l Zerebelläres Syndrom Lewy Körperchen in kortikalen und subkortialen Neuronen l Asymmetrisches hypokinetisch-rigides Syndrom Amyloid-Plaques Zweithäufigste Demenz im Alter l Keine Antwort auf L-DOPA l Pyramidenbahnzeichen MRT: Atrophie des Hirnstammes und Cerebellums l Störungen des autonomen NS (orthostatische Hypotension, Harninkontinenz) l Sporadisch, progressiv www.neuromuenchen.de Neurologie compact 2010 Irsee DD IPS - Lewy Body Demenz Operationale Diagnosekriterien: www.neuromuenchen.de Neurologie compact 2010 Irsee Morbus Parkinson Problematik der Parkinson-Krankheit in kritischen Phasen l Frühstadium - Diagnostische Probleme - Auswahl der optimalen Therapie - Neuroprotektive Ansätze? Progrediente Demenz Plus zwei der folgenden Kriterien: - Fluktuationen (Vigilanz, Aufmerksamkeit), - Visuelle Halluzinationen, - Parkinson-Symptome (nicht mehr als ein Jahr vor oder beliebig lange nach Manifestation der Demenz) Unterstützende Zweitrang-Kriterien: Stürze, Synkopen, orthostatische Hypotension, passagere Bewusstseinsminderung, Neuroleptika-Überempfindlichkeit, Urininkontinenz, nicht-visuelle Halluzinationen, Wahnbildung, REM-Schlaf-Störung, Depression www.neuromuenchen.de Klinisches Bild: Kortikale und subkortikale Demenz Parkinson-Syndrom, geringe L-Dopa-Sensitivität Visuelle Halluzinationen Spontane Fluktuationen von Kognition und Vigilanz, z.T. mit reglosem Starren und phasenhaft fehlender Reaktion auf Kontaktaufnahme-Versuche Neurologie compact 2010 Irsee l Mittleres Stadium - Nachlassen der L-DOPA-Wirkung - Zunehmende Einengung des therapeutischen Spielraums durch Neurodegeneration - Hyperkinesien, Dyskinesien, Dystonie, on-offFluktuationen, Freezing l Spätstadium - Allgemeine Verschlechterung - L-DOPA Spätsyndrom und weitere Störungen www.neuromuenchen.de Neurologie compact 2010 Irsee 5 Morbus Parkinson - Wirkstoffgruppen zur Therapie l Morbus Parkinson - Wirkstoffgruppen zur Therapie l L-DOPA, L-DOPA RETARD ( + Carbidopa, Benserazid) L-DOPA, L-DOPA RETARD (+ Carbidopa, Benserazid) Madopar, Nacom, Generika; Tagesdosis 100-1000mg Duodopa Gel kontinuierlich intestinal Wird im Gehirn in Dopamin umgewandelt l Dopamin-Agonisten retardiert/nicht retardiert Ersetzen die Wirkung von Dopamin am Rezeptor der Nervenzelle => Neuroprotektion? l l Dopamin-Agonisten, retardiert/nicht retardiert Pramipexol (Sifrol, Sifrol retard) Ropinirol (Requip, Requip Modutab, Generika) => Neuroprotektion? Pribedil (Clarium) Rotigotine (Neupro Pflaster) Cabergolin (Cabaseril, Generika) Apomorphin (APO-go, parenteral) MAO-B-Hemmer Hemmen den Abbau von Dopamin im ZNS => Neuroprotektion? l COMT-Hemmer l NMDA-Antagonisten Hemmen den Abbau von L-DOPA in der Peripherie l MAO-B-Hemmer Hemmen die glutamaterge Überfunktionen, dopaminerge Wirkung im Striatum ----------------------------------------------------------------------------------- l l COMT-Hemmer Entacapone (+ L-Dopa + Carbidopa => Stalevo, Comtess) Tolcapone (Tasmar) Anticholinergika Hemmen den Neurotransmitters Acetylcholin l Rasagilin (Azilect) => Neuroprotektion? Selegilin (Movergan, Antiparkin, Xilopar, Generika) • Budipin Vielschichtiger Wirkmechanismus (NMDA-Antag., DA-Freisetzung) www.neuromuenchen.de Neurologie compact 2010 Irsee Morbus Parkinson - Therapie Tyrosin Phenylalanin P DO L- Tyrosinhydroxylase Präsynaptisches Neuron A DopaminAgonisten Glia www.neuromuenchen.de NMDARezeptor Neurologie compact 2010 Irsee Morbus Parkinson - Klinischer Verlauf unter L-Dopa Jahre Krankheitsverlauf 0-4 Gutes Ansprechen auf L-DOPA („Honeymoon“) 4-8 Erste motorische Fluktuationen 9 - 10 Ausgeprägte Fluktuationen, psychische Störungen D1-D5-Rezeptor MAO-B-Hemmer DOPAC Amantadin (PK-Merz, Generika) www.neuromuenchen.de Dopamin L-DOPASubstitution MAO-B NMDA-Antagonisten Postsynaptisches Neuron 11 12 Gleichgewichtsstörungen, Sturzgefahr NMDA-RezeptorAntagonisten Neurologie compact 2010 Irsee Morbus Parkinson - Spätkomplikationen - Dyskinesie www.neuromuenchen.de Neurologie compact 2010 Irsee Parkinson – Syndrome - Dopaminagonisten I Vorteile l Benötigen nicht das präsynaptische nigrostriatale Neuron l Regulieren die Dopaminfreisetzung l Wirken bei entsprechender Halbwertszeit tonisch am Rezeptor l Könnten neuroprotektiv sein l Geeignet bei Hyper- und Dyskinesien l Hochdosistherapie ist eine neue Option l Verfügbar als Pen, Pumpe und Pflaster www.neuromuenchen.de Neurologie compact 2010 Irsee www.neuromuenchen.de Neurologie compact 2010 Irsee 6 Parkinson – Syndrome - Dopaminagonisten II Morbus Parkinson - Tiefe Gehirnstimulation l Dünne Drahtelektroden werden implantiert Nachteile l Langsames und individuelles Aufdosieren l Die Elektroden werden mit einem Schrittmacher im Brustbereich verbunden l In späteren Krankheitsstadien bei normaler Dosierung schwächer wirksam als L-DOPA l Probleme bei komplexer Komorbidität wegen Nebenwirkungen l Der Schrittmacher kann vom Patienten mittels Magneten ein- und ausgeschaltet werden l Preis l Möglicherweise Schlafattacken l Hohe Kosten www.neuromuenchen.de Neurologie compact 2010 Irsee Morbus Parkinson – Neuropsychiatrische Symptome Depression u. Psychose 2,63 % alle drei Symptome 6,09 % Neurologie compact 2010 Irsee Morbus Parkinson - Depression Therapeutische Maßnahmen Demenz u. Psychose 9,02 % l Gute Einstellung der motorischen Symptome keine neuropsych. Symptome 36,44 % Demenz u. Depression 10,82 % l Verwenden eines D3-affinen Dopaminagonisten wie z.B. Pramipexol l Einsatz von Antidepressiva wie Nortriptylin, SSRI und NSRI l Bei schweren depressiven Verstimmungen mit Suizidalität evtl. auch Elektrokrampftherapie Psychose 2,25 % Depression 17,81 % Demenz 14,94 % Häufigkeit neuropsychiatrischer Symptome bei Patienten mit Parkinson-Erkrankung (N=1.331) www.neuromuenchen.de www.neuromuenchen.de Riedel et al. 2006 Neurologie compact 2010 Irsee Morbus Parkinson - Therapie der Demenz www.neuromuenchen.de Neurologie compact 2010 Irsee Morbus Parkinson Psychose - Therapie Neuroleptika, nicht geeignet l Gute Einstellung der motorischen Symptome l Als einziges Medikament ist Rivastigmin bei ParkinsonDemenz zugelassen l Es gibt auch positive Studien zu Donepezil, das aber keine Zulassung für diese Indikation besitzt l Acetylcholin-Esterasehemmer können zu einer leichten Zunahme des Parkinson-Tremors führen l Melperon l Risperidon (z.T. EPMS) l OIanzapin (z.T. EPMS, 1 Fall mit Agranulozytose) Neuroleptika, empfohlen l Clozapin (cave: BB-Kontrollen, zugelassen) l Quetiapin (Off-label) Gegebenenfalls zusätzliche Therapieoption l Cholinesterasehemmer www.neuromuenchen.de Neurologie compact 2010 Irsee www.neuromuenchen.de Neurologie compact 2010 Irsee 7 Morbus Parkinson – REM-Schlaf-Verhaltensstörung Morbus Parkinson Sonographie Verletzung des Bettpartners durch REMSchlaf-Störung des Patienten mod. E. Tolosa 2006 www.neuromuenchen.de Neurologie compact 2010 Irsee www.neuromuenchen.de Neurologie compact 2010 Irsee IPS - Differentialdiagnose Morbus Parkinson Sonographie Essentieller Tremor Parkinson-Tremor Familiär gehäuft Ja Nein Verbesserung unter Alkohol Ja Nein Ruhetremor Nein Ja Haltetremor Ja Nein/Ja Frequenz 4-12 Hz 4-8 Hz Lateralisation Meist beidseits Meist unilateral Therapie β-Blocker u.a. Dopaminergika Sommer et al., 2005 www.neuromuenchen.de Neurologie compact 2010 Irsee www.neuromuenchen.de DD IPS - Lewy Body Demenz Neurologie compact 2010 Irsee Parkinson – Syndrome DD Lewy Body Demenz 1. Essenzielle Symptome l l l l l l l l Progredientes kognitives Defizit, das zu einer Beeinträchtigung sozialer oder beruflicher Kompetenzen führt Eindeutige Beeinträchtigung amnestischer Funktionen in Anfangsstadien oder dominierend im weiteren Verlauf Aufmerksamkeitsstörung Dysfunktion des Frontallappens Visuospatiale Defizite Fluktuierende Intensität der Aufmerksamkeit und Vigilanz Intermittierende visuelle Halluzinationen Parkinson-Syndrom Tremor und Akinese mit variablen Symptomdominanzen ähnlich wie bei Morbus Parkinson www.neuromuenchen.de Neurologie compact 2010 Irsee 2. Fakultative Symptome l Häufige Stürze in Anfangsstadien der Erkrankung l Synkopen l Intermittierende Somnolenzen l Abnorme Sensitivität für Neuroleptika l Systematisierte Verkennungen l Nichtvisuelle Halluzinationen l Schlafstörungen, Depression www.neuromuenchen.de Neurologie compact 2010 Irsee 8 Morbus Parkinson Risikofaktoren für die Entwicklung einer Demenz l Hohes Alter bei Krankheitsbeginn l Familiär gehäufte Demenzen l Schwere der EPMS-Symptome l Niedriges Bildungsniveau l Initial beidseitige Parkinson-Symptome l Verwirrtheit/Psychose nach Levodopamedikation www.neuromuenchen.de Neurologie compact 2010 Irsee 9
