Möglichkeiten und Grenzen neuropsychologischer Diagnostik
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Gegenstand der Neuropsychologie ¾ Spezialgebiet der Psychologie ¾ Psychologie allgemein beschäftigt sich mit den seelisch-geistigen Vorgängen: Definition Grundlagen Möglichkeiten und Grenzen neuropsychologischer Diagnostik • Was bestimmt unser Handeln? • Wie funktioniert Lernen? • Wie entwickeln und verändern sich geistige Fähigkeiten im Verlauf des Lebens? Eine kleine Methodenlehre • Wie entstehen Gefühle? • Wie wirken sie auf das Lernen und unser Handeln? Dipl.Psych. Andrea Plohmann Fachpsychologin für Neuropsychologie und Psychotherapie FSP Klinische Neuropsychologin und Supervisorin GNP asim Möglichkeiten und Grenzen neuropsychologischer Diagnostik 09.05.2007 • Wie kann es zu Störungen im seelischgeistigen Bereich kommen,… und wie können sie behoben werden? 1 Gegenstand der Neuropsychologie Definition Grundlagen asim Möglichkeiten und Grenzen neuropsychologischer Diagnostik Neuropsychologie stellt sich diese Fragen aus einem besonderen Blickwinkel: • Wie sind diese seelisch-geistigen Vorgänge mit Teilen oder Eigenschaften des Gehirns verbunden? Möglichkeiten und Grenzen neuropsychologischer Diagnostik 09.05.2007 • Definition Grundlagen Welche genau beschriebenen Hirnverletzungen führten zu welchen Veränderungen der betroffenen Personen? Ö Landkartenähnliche Aufteilung des Gehirns in Gebiete, welche für bestimmte Eigenschaften oder Fähigkeiten als „zuständig“ galten • 3 asim Heute wissen wir, dass diese Vorstellung der komplizierten Funktionsweise des Gehirns nicht gerecht wird Möglichkeiten und Grenzen neuropsychologischer Diagnostik 09.05.2007 • Die Beziehung zwischen dem Gehirn und der Person ist keine Einbahnstrasse. • Psychologie Erfassung emotionaler und kognitiven Funktionen und des Verhaltens • So, wie das (verletzte) Gehirn uns verändern kann, kann umgekehrt das, was wir wollen, fühlen, denken und tun, unser ganzes Gehirn verändern. • Neurologie / Neurophysiologie Erfassung normaler und pathologischer elementarer neuronaler Funktionen (wie Motorik und Sensorik) • Neuroradiologie / Neuroanatomie Erfassung normaler und pathologischer Strukturen des Nervensystems • Neuropsychologie Möglichkeiten und Grenzen neuropsychologischer Diagnostik 09.05.2007 4 Einordnung in die verschiedenen Disziplinen • Dies ist ein ganz wesentlicher Ansatzpunkt für die Klinische Neuropsychologie, insbesondere die neuropsychologische Therapie. asim Grundstein für die Entwicklung der Neuropsychologie: Erfahrungen mit hirnverletzten Soldaten im Ersten Weltkrieg • Gegenstand der Neuropsychologie Definition Grundlagen 2 Gegenstand der Neuropsychologie • Wann immer wir etwas tun oder erleben, sind Neurone in und ausserhalb des Gehirns die Voraussetzung. Man bezeichnet sie deshalb auch als die neuronalen Grundlagen unseres Handelns und Erlebens. Richtig sichtbar wird ihre Bedeutung dann, wenn sie geschädigt werden. asim 09.05.2007 5 asim Erfassung höherer kortikaler Funktionen des zentralen Nervensystems, d.h. ist somit die ideale Ergänzung für Psychologie, Neurologie und Neuroradiologie, indem sie eine differenzierte kognitive cerebrale Leistungsprüfung ermöglicht Möglichkeiten und Grenzen neuropsychologischer Diagnostik 09.05.2007 6 1 Methoden der Neuropsychologie • • Klinische Untersuchung • • • Ausführliche Anamnese standardisierte und normierte Tests standardisierte Beobachtungs- und Ratingverfahren ) Ziel: qualifizierte psychologische Gesamtbetrachtung der Patientenpersönlichkeit • Forschung • • • • • asim Fragestellungen Tachistoskop (gesichtsfeldabhängige Reizdarbietung) u. Dichotisches Hören Blickbewegungsuntersuchungen Wada-Test, intraoperative kortikale elektrische Stimulation funktionelle transkranielle Dopplersonographie transkranielle Magnetstimulation funktionelle Magnetresonanztomographie (fMRI) und funktionelles PET Möglichkeiten und Grenzen neuropsychologischer Diagnostik • Feststellung einer Hirnschädigung Früher: Versuch der Differenzierung zwischen Patienten mit und ohne Hirnschädigung (neu: Demenzdiagnostik) • Funktionsdiagnostik Untersuchung der aktuellen kognitiven Leistungsfähigkeit zur Objektivierung von kognitiven und emotionalen Hirnfunktionsstörungen (z.B. nach bekannter oder mutmasslicher Hirnschädigung) • Lokalisation kognitiver Hirnfunktionen bzw. -störungen und Erfassung kognitiv hemisphärischer Dominanzmuster • Verlaufsbeurteilung 09.05.2007 7 Bereiche der neuropsychologischen Untersuchung asim • Untersuchung von Veränderungen neuropsychologischer Funktionen zur Beurteilung von Behandlungseffekten, progredienten und reversiblen Krankheitsverläufen Möglichkeiten und Grenzen neuropsychologischer Diagnostik 09.05.2007 8 Bereiche der neuropsychologischen Untersuchung Funktionelle Neuroanatomie Orientierung prä-chirurgische und intraoperative Untersuchungen Funktionelle Neuroanatomie Keine Aufmerksamkeit • ¾ Person, Ort, Situation, Zeit ¾ Intensität • Aufmerksamkeitsaktivierung, (Alertness) (tonisch, phasisch) • Daueraufmerksamkeit, Vigilanz Methode: Standardisierte Befragung Hirnstammanteile der Formatio reticularis, dorsolateraler präfrontaler und inferiorer parietaler Cortex der rechten Hemisphäre, intralaminare und retikuläre Thalamuskerne, anteriorer Anteil des Gyrus Cinguli ¾ Selektivität Methoden: Testbatterie zur Aufmerksamkeitsprüfung (TAP) asim Möglichkeiten und Grenzen neuropsychologischer Diagnostik 09.05.2007 9 Bereiche der neuropsychologischen Untersuchung asim Möglichkeiten und Grenzen neuropsychologischer Diagnostik Funktionelle Neuroanatomie Lernen, Gedächtnis ¾ Intensität • Aufmerksamkeitsaktivierung, Methoden: phasisch) (Alertness) (tonisch, Testbatterie zur • Daueraufmerksamkeit, Vigilanz Aufmerksamkeitsprüfung (TAP) • • Visuell-räumliche selektive Aufmerksamkeit, Wechsel des Aufmerksamkeitsfokus • • Geteilte Aufmerksamkeit • asim 10 Bereiche der neuropsychologischen Untersuchung Funktionelle Neuroanatomie Aufmerksamkeit ¾ Selektivität • Selektive Aufmerksamkeit 09.05.2007 • limbisches System, temporaler Neocortex, Basalganglien, Cerebellum Dorsolateraler und inferiorer frontaler Cortex insbesondere der linken Hemisphäre, frontothalamische Verbindungen zum Nucleus reticularis des Thalamus, anteriores Cingulum Inferiorer Parietalcortex, v.a. rechts (disengage), colliculi superiores (shift), posterior-lateraler Thalamus, insb. Pulvinar (engage) Präfrontaler Cortex (bilateral), vordere Abschnitte des Cingulum Möglichkeiten und Grenzen neuropsychologischer Diagnostik 09.05.2007 11 asim Möglichkeiten und Grenzen neuropsychologischer Diagnostik 09.05.2007 12 2 Bereiche der neuropsychologischen Untersuchung Bereiche der neuropsychologischen Untersuchung Funktionelle Neuroanatomie Kurzzeitgedächtnis/ Arbeitsgedächtnis • Funktionelle Neuroanatomie Inferior frontal und parietal ¾Langzeitgedächtnis Kurzzeitiges Halten und mentales Manipulieren verbaler und figuraler Informationen Von der Informationsaufnahme bis zum Abruf Methoden: Verbale Merkspanne (Zahlen nachsprechen), Nonverbale Merkspanne (visuell-räumliche Abfolgen), Digit Ordering Test (DOT), Buchstaben-Zahlen-Test (WIE), Arbeitsgedächtnis (TAP), PASAT asim Möglichkeiten und Grenzen neuropsychologischer Diagnostik 09.05.2007 13 Bereiche der neuropsychologischen Untersuchung ¾ Langzeitgedächtnis Unmittelbare Reproduktion (verbal u. figural) Lernparadigma (Lernzuwachs, pro- u. retroaktive Interferenzeffekte, Primacy/Recency Effekte) Verzögerte Reproduktion nach zeitlichem Intervall Methoden: California Verbal Learning Test (CVLT) Verbaler Lern- und Merkfähigkeitstest (VLMT) Verbaler Lerntest (VLT) Visueller und Verbaler Merkfähigkeitstest (VVM) Nonverbaler Lerntest (NVLT) Diagnosticum für Cerebralschädigung (DCS) Rey-Osterrieth-Complex Figure Test (RCFT) asim Möglichkeiten und Grenzen neuropsychologischer Diagnostik ¾ Altgedächtnis ¾ episodisch (Erinnerungen an Erlebnisse) ¾ semantisch (Welt-/Faktenwissen) Methoden: Autobiographisches Gedächtnisinterview (AGI) Semantisches Altgedächtnisinventar • Hauptstadt von Russland, Spanien, ...? • Währung von USA, Frankreich,...? • Wie heissen die zugehörigen Märchenfiguren? „Hänsel und ...“ • Typische Berufskleidung? „Schwarz?“ • Nennen Sie die beschriebenenTiere: „Ein sehr grosses Landtier mit Rüssel und Stosszähnen?“ (± 30 Min., 24 h) Abruf, cued recall, Wiedererkennen) Wechsler Intelligenztest für Erwachsene (WIE): Subtest Allgemeines Wissen Möglichkeiten und Grenzen neuropsychologischer Diagnostik 09.05.2007 15 Bereiche der neuropsychologischen Untersuchung asim Möglichkeiten und Grenzen neuropsychologischer Diagnostik Fertigkeiten und Gewohnheiten (Velofahren, Klavierspielen) • 09.05.2007 16 Bereiche der neuropsychologischen Untersuchung Funktionelle Neuroanatomie ¾ Prozedurales Gedächtnis 14 Bereiche der neuropsychologischen Untersuchung Abrufmodalitäten (freier asim 09.05.2007 Funktionelle Neuroanatomie Teile der Basalganglien (Neostriatum: Putamen, Nucleus caudatus), prämotorischer Cortex, Cerebellum? Frontalhirnfunktionen • Dorsomedialer präfrontaler Cortex ¾ Antrieb / Apathie Methoden: Fluency Aufgaben Reaktionszeiten Verhaltensbeobachtung Methoden: Keine standardisierten Verfahren asim Möglichkeiten und Grenzen neuropsychologischer Diagnostik 09.05.2007 17 asim Möglichkeiten und Grenzen neuropsychologischer Diagnostik 09.05.2007 18 3 Bereiche der neuropsychologischen Untersuchung Bereiche der neuropsychologischen Untersuchung Funktionelle Neuroanatomie Frontalhirnfunktionen • Funktionelle Neuroanatomie Dorsolateraler präfrontaler Cortex Frontalhirnfunktionen ¾ kognitive Flexibilität ¾ Handlungsplanung/ Problemlösen ¾ Denken ¾ Arbeitsgedächtnis Möglichkeiten und Grenzen neuropsychologischer Diagnostik 09.05.2007 19 Bereiche der neuropsychologischen Untersuchung asim Möglichkeiten und Grenzen neuropsychologischer Diagnostik • Frontalhirnfunktionen • Möglichkeiten und Grenzen neuropsychologischer Diagnostik Methoden: Inkompatibilität Go/No go Stroop Test STROOP TEST blau gelb grün blau grün rot rot grün gelb rot rot blau 09.05.2007 21 Bereiche der neuropsychologischen Untersuchung asim rot gelb blau gelb grün gelb • 22 Bereiche der neuropsychologischen Untersuchung Frontalhirnfunktionen ¾ Soziale Kognition ¾ „Persönlichkeit“ • Ventromedialer/orbitofrontaler präfrontaler Cortex Verhaltensbeobachtung: • Selbstvernachlässigung • Verlust der sozialen Kompetenz: „Takt und Anstand“, Enthemmtheit, Impulsivität, Rigidität, • Hyperoralität, St. d. Essverhaltens • stereotypes, perseveratives Verhalten • Utilization behavior • emotionale Labilität • Verlust der Krankheitseinsicht • Bilderordnen ? • Allgemeines Verständnis ? Gambling Tasks ?) Verhaltensbeobachtung Neurobehavioral Rating Scale (Levin) u.a. Möglichkeiten und Grenzen neuropsychologischer Diagnostik 09.05.2007 Funktionelle Neuroanatomie Ventromedialer/orbitofrontaler präfrontaler Cortex Methoden: keine expliziten Testverfahren (Wechsler Intelligenztest für Erwachsene (WIE): asim grün rot gelb blau blau grün Möglichkeiten und Grenzen neuropsychologischer Diagnostik Funktionelle Neuroanatomie ¾ Soziale Kognition ¾ „Persönlichkeit“ Ventromedialer präfrontaler Cortex ¾ Impulskontrolle Methoden: Progressive Matrizen (SPM, APM) Erkennen logischer Regeln (z.B. LPS 3 u. 4) Analogien (z.B. IST 2000-R) Zahlen-, Buchstabenreihen ergänzen (z.B. WIT) Frontalhirnfunktionen 20 Funktionelle Neuroanatomie Dorsolateraler präfrontaler Cortex ¾ kognitive Flexibilität ¾ Handlungsplanung/ Problemlösen ¾ (Schlussfolgerndes) Denken ¾ Arbeitsgedächtnis asim 09.05.2007 Bereiche der neuropsychologischen Untersuchung Funktionelle Neuroanatomie Frontalhirnfunktionen Dorsolateraler präfrontaler Cortex Methoden: Standardisierte Link‘sche Probe (SLP) Tower of London (ToL) Planungsaufgaben Bürotest Methoden: Kartensortierverfahren (WCST, CKV) Flexibilität (TAP) Stroop Test asim • ¾ kognitive Flexibilität ¾ Handlungsplanung/ Problemlösen ¾ Denken ¾ Arbeitsgedächtnis 09.05.2007 23 asim Möglichkeiten und Grenzen neuropsychologischer Diagnostik 09.05.2007 24 4 Bereiche der neuropsychologischen Untersuchung Bereiche der neuropsychologischen Untersuchung Funktionelle Neuroanatomie Visuell-räumliche Leistungen • Funktionelle Neuroanatomie Occipito-parietale Regionen Sprache ¾ Räumlich-perzeptive Leistungen ¾ Räumlich-kognitive Leistungen ¾ Visuo-konstruktive Leistungen ¾ Artikulation/Perzeption, Phonologie, Semantik, Syntax ¾ Diskurs, Pragmatik Möglichkeiten und Grenzen neuropsychologischer Diagnostik 09.05.2007 25 Bereiche der neuropsychologischen Untersuchung asim Arithmetik • Inferior parietal Möglichkeiten und Grenzen neuropsychologischer Diagnostik Methoden: Zahlenverarbeitungs- und Rechentest (ZRT) Mathematik-Test WIE, WIT, IST-2000-R: • Grundrechnen • Textgebundene Rechenaufgaben 09.05.2007 27 Grundsätzliches über den Test - Wesen und Bedeutung des Tests Aufgaben eines Tests 26 dorsolateral präfrontal Methoden: Standardisiertes Rating (Diskurs: „Fehlen in der Mitteilung wichtige Information, sind sie irrelevant?“; Pragmatik: Wird das Gespräch ständig unterbrochen?) asim 09.05.2007 Funktionelle Neuroanatomie Sprache • Möglichkeiten und Grenzen neuropsychologischer Diagnostik Bereiche der neuropsychologischen Untersuchung Funktionelle Neuroanatomie ¾ Artikulation/Perzeption, Phonologie, Semantik, Syntax ¾ Diskurs, Pragmatik inf. frontal, temporal u. inf. parietal Methoden: Standardisiertes Spontansprachrating Nachsprechen Schriftsprache Benennen Sprachverständnis Methoden: Testbatterie zur Objekt- und Raumwahrnehmung (VOSP) Leistungs-Prüf-System 7-11 Hooper Visual Organization Test Rey-Osterrieth-Complex Figure Test asim • asim Möglichkeiten und Grenzen neuropsychologischer Diagnostik 09.05.2007 28 Grundsätzliches über den Test - Wesen und Bedeutung des Tests a. Hilfsmittel im Dienste der Querschnittsdiagnose – Stellung des Einzelindividuums innerhalb einer Gruppe vergleichbarer Individuen hinsichtlich Aufgaben eines Tests einer best. Leistung oder eines best. Persönlichkeitsmerkmals b. Hilfsmittel im Dienste der Längsschnittdiagnose – Feststellung von Merkmalsveränderungen innerhalb definierte Zeitspannen (Verlaufsuntersuchungen) bei Einzelindividuen bei Gruppen, besonders Altersgruppen – Unterschiede hinsichtlich des Ausprägungsgrads der Leistung oder des Persönlichkeitsmerkmals c. Hilfsmittel der Forschung - Persönlichkeitsforschung - Allgemeinpsychologische Forschung zwischen verschiedenen Individuen zwischen verschiedenen Gruppen – Erfüllung oder Nichterfüllung einer Bedingung – Vorhandensein oder Nichtvorhandensein eines geforderten Merkmals bzw. Grad einer Merkmalsausprägung (Auslese) asim Möglichkeiten und Grenzen neuropsychologischer Diagnostik 09.05.2007 29 asim Möglichkeiten und Grenzen neuropsychologischer Diagnostik 09.05.2007 30 5 Grundsätzliches über den Test - Die Gütekriterien eines Tests Hauptgütekriterien Nebengütekriterien asim Grundsätzliches über den Test - Die Gütekriterien eines Tests Hauptgütekriterien ¾ Objektivität ¾ Reliabilität ¾ Validität • Objektivität • Reliabilität • Validität • • • • 09.05.2007 31 Grundsätzliches über den Test - Die Gütekriterien eines Tests asim Möglichkeiten und Grenzen neuropsychologischer Diagnostik Hauptgütekriterien ¾ Objektivität ¾ Reliabilität ¾ Validität • Grad der Genauigkeit, mit dem dieser Test dasjenige Persönlichkeitsmerkmal oder diejenige Verhaltensweise, das/die er zu messen beansprucht, tatsächlich misst oder vorhersagt – Inhaltliche Validität – Konstruktvalidität • Ausmass, in dem ein Test ein bestimmtes theoretisches Konstrukt zu erfassen vermag (z.B. Angst) • Testhalbierung • Konsistenzanalyse – 09.05.2007 33 Grundsätzliches über den Test - Die Gütekriterien eines Tests Kriterienbezogene Validität • Korrelation der Testergebnisse einer Stichprobe von Pbn mit einem unabhängigen Aussenkriterium (Validitätskoeffizient) • Reliabilitäts-Koeffizienten (rtt) liegen zwischen 0 und 1 Nebengütekriterien ¾ Normierung ¾ Vergleichbarkeit ¾ Ökonomie ¾ Nützlichkeit 32 • Test, selbst stellt das optimale Kriterium für das zu erfassende Merkmal dar (z.B. Schreibprobe) Paralleltest-Reliabilität Retest-Reliabilität Innere Konsistenz Möglichkeiten und Grenzen neuropsychologischer Diagnostik 09.05.2007 Grundsätzliches über den Test - Die Gütekriterien eines Tests • Zuverlässigkeit bzw. Messgenauigkeit eines Tests • Grad der Genauigkeit, mit dem er ein bestimmtes Persönlichkeits- oder Verhaltensmerkmal misst, unabhängig davon, ob er inhaltlich das in Frage stehende Merkmal erfasst – – – asim • Durchführungsobjektivität • Auswertungsobjektivität • Interpretationsobjektivität Normierung Vergleichbarkeit Ökonomie Nützlichkeit Möglichkeiten und Grenzen neuropsychologischer Diagnostik Hauptgütekriterien ¾ Objektivität ¾ Reliabilität ¾ Validität Grad, in dem die Ergebnisse eines Test unabhängig vom Untersucher sind asim Möglichkeiten und Grenzen neuropsychologischer Diagnostik 09.05.2007 34 Grundsätzliches über den Test - Die Gütekriterien eines Tests • Angaben, die als Bezugssystem für die Einordnung des individuellen Testergebnisses dienen • Dadurch werden die Ergebnisse verschiedener Tests vergleichbar • Bei eindimensionalen Tests: – Ermittlung der Verteilung der Testwerte einer Population – Nötigenfalls Normaltransformation – Ausstattung mit bestimmten Verteilungsparametern (z.B. bei der Intelligenzquotientenskala mit einem Durchschnitt von 100 und einer Standardabweichung von 15) Nebengütekriterien ¾ Normierung ¾ Vergleichbarkeit ¾ Ökonomie ¾ Nützlichkeit • Normierung kann für Mit Hilfe eines Test soll also ein einzelner Pb hinsichtlich seiner Testleistung mit einer Gruppe von Pbn, der er soziologisch angehört, verglichen werden können: Welche Testleistung zeigt Max Mustermann im Vergleich zu • anderen deutschsprachigen Pbn • anderen Männern • Altersgenossen • Pbn mit vergleichbarem Schulabschluss • Angehörigen vergleichbarer Berufsgruppen – die Gesamtpopulation eines Areals (Gesamtnormen) – für die Population einer bestimmten sozialen Gruppe (Gruppennormen) – oder für mehrere solche Populationen erfolgen. asim Möglichkeiten und Grenzen neuropsychologischer Diagnostik 09.05.2007 35 asim Möglichkeiten und Grenzen neuropsychologischer Diagnostik 09.05.2007 36 6 Grundsätzliches über den Test - Die Gütekriterien eines Tests Nebengütekriterien ¾ Normierung ¾ Vergleichbarkeit ¾ Ökonomie ¾ Nützlichkeit 1. Testergebnisse - Arbeiter: Möglichkeiten des Vergleichs: Einfach- und Mehrfachnormen a. Einfachnormierung: es werden nur Gesamt- oder nur Gruppennormen berechnet b. Mehrfachnormierung: es liegen Gesamt- wie auch Gruppennormen vor. Anmerkung(en): Prozentrang (PR), T-Wert (T) und Intelligenzquotient (IQ) ergeben sich durch Vergleich mit der Stichprobe 'Arbeiter'. Die hinter den jeweiligen Normwerten in Klammern angegebenen Vertrauensintervalle sind mit 5%iger Irrtumswahrscheinlichkeit behaftet. 1 Mehrfachnormierung sind besonders wünschenswert, da man den fraglichen Pb einmal zur Gesamtpopulation, aber auch zu verschiedenen soziologischen Gruppen und Teilpopulationen in Beziehung setzen kann und so detaillierte Informationen über diesen Pb im Hinblick auf eine Leistung oder Eigenschaft gewinnt. Interessante Gruppen: Alter, Geschlecht, Bildung (Schultyp, Bildungsjahre), Berufsgruppen, … asim Möglichkeiten und Grenzen neuropsychologischer Diagnostik 09.05.2007 37 Rohwert1 PR T IQ 22 22 (8-44) 42 (36-48) 88 (79-98) 11 (9) 4 (5) 2 (4) 5 (3) 0 (1) 20:502 Testergebnisse - IEFP Klienten - portugiesische Normen (weiblich): Testvariable Gesamtzahl der Richtigen Set A Set B Set C Set D Set E Bearbeitungszeit A k ( ) P Rohwert 22 11 (9) 4 (5) 2 (4) 5 (3) 0 (1) 20:50 2 (PR) T W (T) d I lli i (IQ) b i h d Testergebnisse - IEFP Klienten - portugiesische Normen (Bildungsgrad 1): h V l i h i i 1 T il (A PR 21 (8-43) hl h G Rohwert 1 PR 22 59 (35-80) 11 (9) 4 (5) 2 (4) 5 (3) 0 (1) 20:50 2 Testvariable Gesamtzahl der Richtigen Set A Set B Set C Set D Set E Bearbeitungszeit asim Möglichkeiten und Grenzen neuropsychologischer Diagnostik T 42 (36-48) 09.05.2007 IQ 88 (79-97) hl h ) d T 52 (46-58) Si h ¾ asim 39 09.05.2007 Möglichkeiten und Grenzen neuropsychologischer Diagnostik 09.05.2007 38 Grundsätzliches über den Test - Die Gütekriterien eines Tests Nebengütekriterien ¾ Normierung ¾ Vergleichbarkeit ¾ Ökonomie ¾ Nützlichkeit Möglichkeiten des Vergleichs: 2. Standardnormen und Prozentrangnormen a. Standardnorm: • linearer Verrechnungsmassstab für normale Rohwerteverteilungen • ähnlich wie die frühere Dollarleitwährung, über die der Wert eines Handelsobjekts in Indien mit dem eines anderen in Portugal sofort verglichen werden kann b asim Möglichkeiten und Grenzen neuropsychologischer Diagnostik 09.05.2007 40 Grundsätzliches über den Test - Die Gütekriterien eines Tests b. Prozentrangnorm: • Keine lineare, sondern Flächentransformation der Rohwerteverteilung • Vergrössert oder verkleinert den Unterschied zweier Rohwerte, je nachdem, ob sich dies Rohwerte im mittleren oder im extremen Bereich der Verteilung befinden • Wird davon mitbestimmt, ob eine normale oder eine anormale Verteilung im konkreten Fall vorliegt Cave: Die Prozentrangnormen lassen die individuellen Testunterschiede im mittleren Bereich in einem Masse hervortreten, wie sie gar nicht vorhanden sind, und nivellieren diese Unterschiede in den extremen Bereichen selbst dann, wenn sie de facto deutlich bestehen. Möglichkeiten und Grenzen neuropsychologischer Diagnostik Rohwert1 PR T IQ 22 15 (5-34) 40 (33-46) 84 (75-94) 11 (9) 4 (5) 2 (4) 5 (3) 0 (1) 20:502 Testvariable Gesamtzahl der Richtigen Set A Set B Set C Set D Set E Bearbeitungszeit IQ 103 (94-113) Grundsätzliches über den Test - Die Gütekriterien eines Tests Nebengütekriterien ¾ Normierung ¾ Vergleichbarkeit ¾ Ökonomie ¾ Nützlichkeit Testergebnisse - IEFP Klienten - portugiesische Normen: asim Testergebnisse - IEFP Klienten - portugiesische Normen (26-35 Jahre): Testvariable Gesamtzahl der Richtigen Set A Set B Set C Set D Set E Bearbeitungszeit Rohwert 1 PR T IQ 22 3 (0-17) 31 (22-41) 72 (58-86) 11 (9) 4 (5) 2 (4) 5 (3) 0 (1) 20:50 2 Testvariable Gesamtzahl der Richtigen Set A Set B Set C Set D Set E Bearbeitungszeit 41 Nebengütekriterien ¾ Normierung ¾ Vergleichbarkeit ¾ Ökonomie ¾ Nützlichkeit asim Möglichkeiten und Grenzen neuropsychologischer Diagnostik 09.05.2007 42 7 Grundsätzliches über den Test - Die Gütekriterien eines Tests Nebengütekriterien ¾ Normierung ¾ Vergleichbarkeit ¾ Ökonomie ¾ Nützlichkeit Zur Interpretation objektiver Testresultate - Interpretation einfacher Tests ¾ Standardmessfehler Prozentränge können leicht zu falschen Anschauungen führen: Test A, Pb 1: PR 46 Pb 2: PR 54 Pb 3: PR 98 Pb 4: PR 99 ¾ Beurteilung intraindividueller Unterschiede Zwischen welchen beiden Pbn ist der Leistungsunterschied grösser (Pbn 1 und 2 vs. Pbn 3 und 4) ? • Derjenige Anteil an der Standardabweichung eines Test, der zu Lasten seiner Unreliabilität geht: se = sx √1-rtt • Über ihn lässt sich das Vertrauensintervall eines Testwertes Xi definieren: CLx = Xi ± 1,64 · se (für p = 0,10) CLx = Xi ± 1,96 · se (für p = 0,05) Beispiel: LPS 50+, Untertest 3: logisches Denken PR 46 – T-Wert 49 PR 54 – T-Wert 51 Xi :T = 40 , rtt = 0,926, se = 2,71 CLx = 40 ± 1,96 · 2,71 = 40 ± 5,31 PR 98 – T-Wert 70-71 PR 99 – T-Wert 72-75 (für p = 0,05) d.h. der „wahre“ Wert des Pb liegt mit einer Irrtumswahrscheinlichkeit von 5% bzw. Sicherheitswahrscheinlichkeit von 95% zwischen 34 und 46. asim Möglichkeiten und Grenzen neuropsychologischer Diagnostik 09.05.2007 43 asim Zur Interpretation objektiver Testresultate - Interpretation einfacher Tests ¾ Standardmessfehler • ¾ Beurteilung interindividueller Unterschiede • ¾ Beurteilung intraindividueller Unterschiede Möglichkeiten und Grenzen neuropsychologischer Diagnostik 44 Zur Interpretation objektiver Testresultate - Interpretation von Testprofilen Ein Pb wird im Verlauf einer kürzeren oder längeren Zeitspanne mit demselben Test oder seiner Parallelform erneut untersucht. Frage: Hat sich das fragliche Merkmal bzw. die Leistung während dieser Zeit verändert? Profilinterpretation ¾Intuitiv ¾Statistisch Frage: • Ist das vorliegende Profil ein echtes Profil oder ein Scheinprofil, d.h. sind die beobachteten Unterschiede so ausgeprägt, dass sie nicht durch Zufall entstanden sein könnten? Dkrit (0.05) = 1,96· sx √ 2 (1-rtt) Intuitive Profilinterpretation: • Orientierung an der Absoluthöhe der Unterschiede: – kleine Unterschiede Æ vernachlässigt – mittlere Æ Interpretation mit Vorbehalt – grosse Æ Interpretation mit Nachdruck • Vernachlässigt die Tatsache, dass ein und derselbe Unterschied je nach Höhe der Reliabilitäten der verglichenen Einzeltests ganz verschiedene Bedeutsamkeit haben kann Beispiel: TAP 1.07: Geteilte Aufmerksamkeit, Auslassungen t1 : T = 32, t2 : T = 40, Dtat = 8 T-Werte Dkrit (0.05) = 12,86 T-Werte d.h. man darf den vermeintlichen Leistungszuwachs nicht interpretieren, da er kleiner als die kritische Differenz ist. • asim 09.05.2007 Cave: Übungseffekte Möglichkeiten und Grenzen neuropsychologischer Diagnostik 09.05.2007 45 asim Möglichkeiten und Grenzen neuropsychologischer Diagnostik 09.05.2007 46 Zur Interpretation objektiver Testresultate - Interpretation von Testprofilen Profilinterpretation Profilinterpretation ¾Intuitiv ¾Intuitiv ¾Statistisch ¾Statistisch Statistische Profilinterpretation: 1. Über die Konfidenzintervalle der Einzeltests • Die Konfidenzintervalle der beteiligten Tests sollen sich dabei nicht überschneiden • Kritischer Unterschied: Dkrit (0.05) = 1,96· sx (√ 1-r11+√ 1-r22) 2. asim Möglichkeiten und Grenzen neuropsychologischer Diagnostik 09.05.2007 47 asim Über den Standardmessfehler von Profildifferenzen: Dkrit (0.05) = 1,96· sx √ 2 - (r11+r22) Möglichkeiten und Grenzen neuropsychologischer Diagnostik 09.05.2007 48 8 Zur Interpretation objektiver Testresultate - Interpretation von Testprofilen Probleme neuropsychologischer Diagnostik ¾Intuitiv ¾ Besonderheiten des Untersuchungsgegenstandes ¾Statistisch ¾ Variationsbreite der zu beurteilenden Funktionen Profilinterpretation ¾ Subjektive Beeinflussbarkeit des Beobachtungsgegenstandes Breites Spektrum relevanter Funktionen 1. „geistige“ Funktionen (kognitive, intellektuelle) 2. „seelische“ Funktionen (emotionale, motivationale) ¾ Tatsachenfeststellung und Beurteilung des ursächlichen Zusammenhangs ¾ Relevanz der testpsychologischen Untersuchung asim Möglichkeiten und Grenzen neuropsychologischer Diagnostik 09.05.2007 49 Probleme neuropsychologischer Diagnostik ¾ Besonderheiten des Untersuchungsgegenstandes ¾ Variationsbreite der zu beurteilenden Funktionen ¾ Subjektive Beeinflussbarkeit des Beobachtungsgegenstandes ¾ Tatsachenfeststellung und Beurteilung des ursächlichen Zusammenhangs ¾ Relevanz der testpsychologischen Untersuchung asim • • ¾ Besonderheiten des Untersuchungsgegenstandes nicht direkt beobachtbar (wie z.b. Lähmung oder Sinnesstörungen) ¾ Variationsbreite der zu beurteilenden Funktionen Ausprägung weist i.d.R. eine grosse normale interindividuelle Streubreite auf Es existierte keine feste bzw. natürlich vorgegebene Abgrenzung zwischen einem gesunden, intakten und einem krankhaft gestörten Zustand Ö Gutachter muss seiner Beurteilung einen Funktionszustand oder Bezugspunkt der Unversehrtheit zugrunde legen (Normaloder Regelzustand). Möglichkeiten und Grenzen neuropsychologischer Diagnostik 09.05.2007 ¾ Variationsbreite der zu beurteilenden Funktionen ¾ Subjektive Beeinflussbarkeit des Beobachtungsgegenstandes ¾ Tatsachenfeststellung und Beurteilung des ursächlichen Zusammenhangs ¾ Relevanz der testpsychologischen Untersuchung asim 51 ¾ Tatsachenfeststellung und Beurteilung des ursächlichen Zusammenhangs asim 50 Noch einfach: Beurteilung von Störungen, • die stets pathologisch sind und • die oft auch bestimmten Hirnschädigungen zugeordnet werden können: - Aphasische Sprachstörungen Apraktische Störungen - Agnostische Störungen - Neglect … Möglichkeiten und Grenzen neuropsychologischer Diagnostik ¾ Besonderheiten des Untersuchungsgegenstandes 09.05.2007 52 Gauß‘schen Normalverteilung der Leistungswerte ¾ Variationsbreite der zu beurteilenden Funktionen Eine verbreitete Definition: • ein Leistungswert, der mindestens um eine Standardabweichung vom Norm-Mittelwert nach unten (negativ) abweicht Æ Indiz für eine anormale Leistung, d.h. für eine Beeinträchtigung oder Störung 09.05.2007 09.05.2007 Probleme neuropsychologischer Diagnostik Schwieriger: Definition der „Unversehrtheit“ oder des „Normalzustands“ der • Intelligenz • Lern- und Merkfähigkeit • Reaktionsfähigkeit • ... Möglichkeiten und Grenzen neuropsychologischer Diagnostik ¾ Subjektive Beeinflussbarkeit des Beobachtungsgegenstandes ¾ Relevanz der testpsychologischen Untersuchung Probleme neuropsychologischer Diagnostik ¾ Besonderheiten des Untersuchungsgegenstandes Möglichkeiten und Grenzen neuropsychologischer Diagnostik Probleme neuropsychologischer Diagnostik Zu erfassende Funktionen sind • asim 53 ¾ Subjektive Beeinflussbarkeit des Beobachtungsgegenstandes ¾ Tastachenfeststellung und Beurteilung des ursächlichen Zusammenhangs ¾ Relevanz der testpsychologischen Untersuchung asim Abweichung um eine Standardabweichung nach unten: PR 16, d.h. nur noch 16% der Normstichprobe erzielten denselben oder einen noch geringeren Wert Möglichkeiten und Grenzen neuropsychologischer Diagnostik 09.05.2007 54 9 Probleme neuropsychologischer Diagnostik ¾ Besonderheiten des Untersuchungsgegenstandes ¾ Variationsbreite der zu beurteilenden Funktionen ¾ Subjektive Beeinflussbarkeit des Beobachtungsgegenstandes ¾ Tatsachenfeststellung und Beurteilung des ursächlichen Zusammenhangs ¾ Relevanz der testpsychologischen Untersuchung asim Probleme neuropsychologischer Diagnostik ¾ Besonderheiten des Untersuchungsgegenstandes Aber: • Im Einzelfall kann man nicht einfach den statistischen Leistungsmittelwert einer Population oder einer bestimmten Altersu./o. Geschlechts-Normgruppe als Bezugspunkt einsetzen, von dem aus eine Abweichung gemessen wird. ¾ Variationsbreite der zu beurteilenden Funktionen Ö Eine Beeinträchtigung geistiger Funktionen bei einer prämorbid deutlich überdurchschnittlich befähigten Person, die deren Leistungsniveau auf den Populationsdurchschnitt reduziert, würde so nicht erkannt. Möglichkeiten und Grenzen neuropsychologischer Diagnostik 09.05.2007 55 Probleme neuropsychologischer Diagnostik ¾ Besonderheiten des Untersuchungsgegenstandes ¾ Variationsbreite der zu beurteilenden Funktionen ¾ Subjektive Beeinflussbarkeit des Beobachtungsgegenstandes ¾ Tatsachenfeststellung und Beurteilung des ursächlichen Zusammenhangs ¾ Relevanz der testpsychologischen Untersuchung asim ) Es müssen alle Informationen berücksichtigt werden, die zur Einschätzung des individuellen Regelzustandes beitragen können: • Nachweise über den erreichten Bildungsstand, berufliche oder sonstige Erfolge • Einbezug früher erhobener Testbefunde (schulpsychologischer Dienst, Berufsberatung, Personalauslese, u.a.) 09.05.2007 57 Probleme neuropsychologischer Diagnostik ¾ Besonderheiten des Untersuchungsgegenstandes ¾ Variationsbreite der zu beurteilenden Funktionen ¾ Subjektive Beeinflussbarkeit des Beobachtungsgegenstandes ¾ Tatsachenfeststellung und Beurteilung des ursächlichen Zusammenhangs ¾ Relevanz der testpsychologischen Untersuchung asim • • • • 09.05.2007 ¾ Tastachenfeststellung und Beurteilung des ursächlichen Zusammenhangs ¾ Relevanz der testpsychologischen Untersuchung asim Möglichkeiten und Grenzen neuropsychologischer Diagnostik 09.05.2007 56 ¾ Besonderheiten des Untersuchungsgegenstandes ¾ Variationsbreite der zu beurteilenden Funktionen ¾ Subjektive Beeinflussbarkeit des Beobachtungsgegenstandes ¾ Tatsachenfeststellung und Beurteilung des ursächlichen Zusammenhangs Differentialdiagnose: Authentische vs. nichtauthentische neuropsychologische Störungen 1. Eine neuropsychologische Untersuchung ist von der Anstrengungsbereitschaft des Patienten abhängig und lässt sich deshalb leicht willentlich beeinflussen. 2. Häufig schwierig zu beantwortende Frage: sind die vom Patienten beklagten Beeinträchtigungen oder neuropsychologische Befunde tatsächlich auf authentische neuropsychologische Störungen zurückzuführen? ¾ Relevanz der testpsychologischen Untersuchung asim Möglichkeiten und Grenzen neuropsychologischer Diagnostik 09.05.2007 58 Probleme neuropsychologischer Diagnostik Begründeter Verdacht auf nicht-authentisch neuropsychologische Störungen, wenn... Anmnestische Daten, subjektive Klagen und/oder neuropsychol. Untersuchungsergebnisse nicht übereinstimmen Die vorgebrachten Beschwerden und das Syndrom-Muster neuropsychologisch/ neurologisch nicht zu erklären sind Grobe Abweichungen von klinischen Erwartungsoder Normwerten (d.h. für Hirnverletzungsfolgen untypische Leistungsprofile oder uncharakteristische Leistungen) selbst bei einfachsten Anforderungen vorliegen Inkonsistenzen in Testergebnissen die gleiche oder ähnliche Funktionen überprüfen oder bei Verlaufsuntersuchungen vorliegen Möglichkeiten und Grenzen neuropsychologischer Diagnostik ¾ Subjektive Beeinflussbarkeit des Beobachtungsgegenstandes Probleme neuropsychologischer Diagnostik ) Bezugspunkt der Unversehrtheit ist der für das jeweilige Individuum typische, regelhafte Leistungszustand vor Eintritt des Gesundheitsschadens Möglichkeiten und Grenzen neuropsychologischer Diagnostik Gauß‘schen Normalverteilung der Leistungswerte 59 ¾ Besonderheiten des Untersuchungsgegenstandes ¾ Variationsbreite der zu beurteilenden Funktionen ¾ Subjektive Beeinflussbarkeit des Beobachtungsgegenstandes ¾ Tatsachenfeststellung und Beurteilung des ursächlichen Zusammenhangs • • • Begründeter Verdacht auf nicht-authentisch neuropsychologische Störungen, wenn... Unstimmigkeiten zwischen beklagten oder gezeigten Symptomen und Verhaltensbeobachtungen bestehen in der Anamnese Hinweise auf nicht-authentisch neuropsychologische Störungen vorhanden sind Symptomvalidierungsverfahren auffällige Resultate ergeben ¾ Relevanz der testpsychologischen Untersuchung asim Möglichkeiten und Grenzen neuropsychologischer Diagnostik 09.05.2007 60 10 Nicht-authentische neuropsychologische Störungen Kategorie Definition Motiv Versicherungsrechtl. Verdeutlichungstendenz Verdeutlichung vorhandener Symptome Unbewusst, Gutachter soll überzeugt werden (Persönlichkeits.-, Kulturabhängig) Leistungsanspruch dem objektiven Befund entsprechend Aggravation Willentliche Übertreibung vorhandener Symptome Mehr oder minder bewusst, externe Anreize, „Hilferuf“, Gutachter überzeugen Leistungsanspruch dem objektiven Befund entsprechend Simulation Willentliches Vortäuschen nicht-vorhandener Symptome Bewusst, externe Anreize (finanziell, Vermeiden von Pflichten oder gerichtlicher Verfolgung, psychosoziale Vorteile) Kein Leistungsanspruch Vorgetäuschte Störung Erzeugen oder Vortäuschen nichtvorhandener Symptome Unbewusst, Einnehmen der Krankenrolle, keine äusseren Anreize Leistungsanspruch den primären psychischen Ursachen entsprechend Somatoforme Störung Symptome nicht vollständig auf einen medizinischen Krankheitsfaktor rückführbar Symptome nicht absichtlich erzeugt Leistungsanspruch der primären psychischen oder körperlichen Ursache entsprechend Dissimulation Herunterspielen vorhandener Symptome (DD: Anosognosie, Anosodiaphorie) Unbewusst (Angst, Scham, Verleugnung) Bewusst (Fahreigung) Leistungsanspruch dem objektiven Befund entsprechend asim Möglichkeiten und Grenzen neuropsychologischer Diagnostik 09.05.2007 61 Probleme neuropsychologischer Diagnostik ¾ Besonderheiten des Untersuchungsgegenstandes ¾ Variationsbreite der zu beurteilenden Funktionen ¾ Subjektive Beeinflussbarkeit des Beobachtungsgegenstands ¾ Tatsachenfeststellung und Beurteilung des ursächlichen Zusammenhangs ¾ Relevanz der testpsychologischen Untersuchung asim ) Erschwert • Zuordnung zu einer bestimmten Hirnschädigung • Abgrenzung zu unfallfremden Schädigungen (z.B. früherer Schlaganfall, Alkoholabusus) • Anteilsmässige Quantifizierung multipler Ursachen eines Defizits (z.B. Mild traumatic brain injury (MTBI), Schmerzen, Medikamente, psycho-pathologische Störungen, psychoreaktive Anteile, Aggravationstendenz) 09.05.2007 63 Probleme neuropsychologischer Diagnostik ¾ Besonderheiten des Untersuchungsgegenstandes ¾ Variationsbreite der zu beurteilenden Funktionen ¾ Subjektive Beeinflussbarkeit des Beobachtungsgegenstands ¾ Tatsachenfeststellung und Beurteilung des ursächlichen Zusammenhangs ¾ Relevanz der testpsychologischen Untersuchung asim ¾ Relevanz der testpsychologischen Untersuchung asim erschwert durch normale Streubreite und subjektive Beeinflussbarkeit der Leistungen ) ausreichend sichere Abgrenzung zwischen normalen Leistungsschwächen und pathologischen Leistungsbeeinträchtigungen erfordert • besonders sorgfältiges, objektives und neutrales Abwägen und Bewerten der Befunde • eine Analyse des quantitativen und qualitativen Musters der verschiedenen Untersuchungsbefunde. Möglichkeiten und Grenzen neuropsychologischer Diagnostik ¾ Besonderheiten des Untersuchungsgegenstandes ¾ Variationsbreite der zu beurteilenden Funktionen ¾ Subjektive Beeinflussbarkeit des Beobachtungsgegenstands ¾ Tatsachenfeststellung und Beurteilung des ursächlichen Zusammenhangs 09.05.2007 62 1. Qualität der Testnormierung recht heterogen 1. Nur jüngere Pbn 2. Nur jüngere und leistungsfähige Pbn 3. Kleine Pbn-Gruppen besonders in höheren Altersklassen 2. Gutachter verwenden häufig unterschiedliche , nicht leicht mit einander zu vergleichende Testverfahren ¾ Relevanz der testpsychologischen Untersuchung asim Möglichkeiten und Grenzen neuropsychologischer Diagnostik ¾ Subjektive Beeinflussbarkeit des Beobachtungsgegenstands ¾ Tatsachenfeststellung und Beurteilung des ursächlichen Zusammenhangs Abgeschirmte, störungsfreie Bedingungen Spezifische Anforderungen dauern teils nur wenige Minuten 09.05.2007 ¾ Tatsachenfeststellung und Beurteilung des ursächlichen Zusammenhangs ¾ Variationsbreite der zu beurteilenden Funktionen sich wiederholt öffende und schliessende Türen Anwesenheit anderer, sprechender Personen Unterbrechungen durch Fragen oder Hinweise Stundenlange mentale Belastung Möglichkeiten und Grenzen neuropsychologischer Diagnostik ¾ Subjektive Beeinflussbarkeit des Beobachtungsgegenstandes ¾ Besonderheiten des Untersuchungsgegenstandes Testsituation - ¾ Variationsbreite der zu beurteilenden Funktionen Für Gutachten gefordert: 1. Störungsnachweis: überwiegende Wahrscheinlichkeit, dass die fragliche Gesundheitsstörung auch tatsächlich vorliegt 09.05.2007 64 Probleme neuropsychologischer Diagnostik 3. Inhaltliche Validität Beklagte Leistungseinbussen entsprechen z.T. nicht den testpsychologisch definierten, spezifischen Funktionen: Konzentrationsstörungen, Unfähigkeit, mehrere Dinge gleichzeitig zu tun, usw. werden von Patienten in deren Alltagssituation erlebt, d.h. - ¾ Besonderheiten des Untersuchungsgegenstandes Probleme neuropsychologischer Diagnostik 2. Beurteilung des ursächlichen Zusammenhangs Störungen der geistig-seelischen Funktionen weisen • meist keine Ätiologiespezifität und • überwiegend eine nur geringe Lokalisationsspezifität auf Möglichkeiten und Grenzen neuropsychologischer Diagnostik Probleme neuropsychologischer Diagnostik 65 ¾ Relevanz der testpsychologischen Untersuchung asim Frage nach den Auswirkungen von Störungen oder Schädigungen des ZNS auf – höhere Hirnfunktionen und – Persönlichkeitsmerkmale und – den daraus resultierenden Veränderungen in der Lebensführung und der Teilhabe (inkl. Arbeitsfähigkeit) – notwendiger Therapien werden nicht mit medizinischen Untersuchungen und Diagnosen beantwortet und lassen sich auch nicht mit Hilfe apparativer Zusatzdiagnostik wie CCt, MRT etc. klären Ö Hierfür sind immer auch neuropsychologische Gutachten erforderlich. Möglichkeiten und Grenzen neuropsychologischer Diagnostik 09.05.2007 66 11 Besten Dank für Ihre Aufmerksamkeit ! asim Möglichkeiten und Grenzen neuropsychologischer Diagnostik 09.05.2007 67 12
