Konzept_ÜL-Innere Organe-Herzsport_4_14 - Herz

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Gesellschaft für Prävention und Rehabilitation
von Herz-/Kreislauferkrankungen in Hessen
e.V. (GPR in Hessen)
KONZEPT
Richtlinien
Übungsleiter - Ausbildung
Innere Organe - Herzsport
Rotenburg an der Fulda
2014
Bearbeitet von:
Klaus Edel, Mirko Koster, Ludwig Möller, Holger Seese, Stefan Steiner
Status:
12. Version
Datum:
12.04.2014
1
EINLEITUNG............................................................................................................................ 4
2
REHABILITATION (K. EDEL) .................................................................................................. 6
3
4
2.1
REHABILITATION - DEFINITION ................................................................................... 6
2.2
STADIEN-EINTEILUNG DER REHABILITATION ................................................................ 6
2.3
PRÄVENTION ........................................................................................................... 6
2.4
HERZGRUPPE .......................................................................................................... 7
HERZGRUPPEN - ORGANISATION UND STRUKTUR (K. EDEL) ......................................... 8
3.1
TRÄGER-ORGANISATIONEN DER HERZGRUPPEN ......................................................... 8
3.2
HISTORISCHE ENTWICKLUNG .................................................................................... 8
3.3
„RAHMENVEREINBARUNG REHABILITATIONSSPORT UND FUNKTIONSTRAINING“ .............. 8
3.4
RICHTLINIEN FÜR DIE ANERKENNUNG UND ZERTIFIZIERUNG VON HERZGRUPPEN ......... 11
3.5
AUSBILDUNG UND FORTBILDUNG DER ÜBUNGSLEITER ............................................... 12
3.6
EINTEILUNGSKRITERIEN (L. MÖLLER) ....................................................................... 12
3.7
PERSONALSTRUKTUR DES TRÄGERS EINER REHABILITATIONSÜBUNGSGRUPPE ............ 14
AUFGABEN DES ÜBUNGSLEITERS (K. EDEL) .................................................................. 15
4.1
PROFUNDE KENNTNISSE UND THERAPIESICHERHEIT ................................................. 15
4.2
GRUPPENDYNAMISCHE GESPRÄCHSFÜHRUNG .......................................................... 15
4.3
NOTFALL-KOMPETENZ ............................................................................................ 18
5
ZIELE DER AUSBILDUNG (K. EDEL) ................................................................................... 19
6
THEORETISCHER TEIL - MEDIZIN....................................................................................... 20
6.1
ANATOMIE, PHYSIOLOGIE UND LEISTUNGSPHYSIOLOGIE DES HERZ/-KREISLAUFSYSTEMS,
DER ATMUNG UND DER SKELETTMUSKULATUR (K. EDEL) ...................................................... 20
6.1.1
Das Herz .......................................................................................................... 20
6.1.2
Herzrhythmus................................................................................................... 21
6.1.3
Herzklappen ..................................................................................................... 22
6.1.4
Herzkranzgefäße ............................................................................................. 23
6.1.5
Das Blutgefäßsystem ....................................................................................... 23
6.1.6
Das Blut ........................................................................................................... 23
6.2
KARDIOLOGIE (K. EDEL) ......................................................................................... 25
6.2.1
Pathophysiologie des Herz- Kreislaufsystems ................................................. 25
6.2.2
Die Koronare Herzkrankheit ............................................................................. 25
6.2.3
Herzrhythmusstörungen ................................................................................... 27
6.2.4
Herzmuskelschwäche (lat. Herzinsuffizienz) .................................................... 28
1
7
6.2.5
Herzinfarkt........................................................................................................ 28
6.2.6
Fettstoffwechselstörungen ............................................................................... 31
6.2.7
Herzinfarkt-Risiko ............................................................................................. 32
6.2.8
Medikamente bei KHK ..................................................................................... 33
6.2.9
Die Bypass-Operation am Herzen ................................................................... 38
6.2.10
Die Herztransplantation ................................................................................ 39
6.2.11
Herzklappenerkrankungen ........................................................................... 40
6.2.12
Kardiomyopathien ........................................................................................ 42
6.2.13
Herzschwäche (Herzinsuffizienz) ................................................................. 43
6.2.14
Herzrhythmusstörungen (S. Steiner) ............................................................ 48
6.2.15
Diabetes Mellitus (Metabolisches Syndrom)................................................. 54
6.2.16
Hypertonie (Hoher Blutdruck) ....................................................................... 63
DIE HERZGRUPPE (K. EDEL) .............................................................................................. 68
7.1
PRÜFUNG DER TEILNAHMEVORAUSSETZUNGEN ........................................................ 68
7.2
BERÜCKSICHTIGUNG THERAPEUTISCHE ZIELVORGABEN............................................. 68
7.3
ÜBERWACHUNG ..................................................................................................... 68
7.4
DOKUMENTATION ................................................................................................... 69
7.5
TRAININGSPLANUNG, VERMEIDUNG VON UNTER- UND ÜBERFORDERUNG .................... 69
7.6
ABSOLUTE KONTRAINDIKATIONEN ............................................................................ 70
8
EINGANGSDIAGNOSTIK, KONTROLLUNTERSUCHUNGEN (K. EDEL) ............................ 71
9
DER NOTFALL IN DER HERZGRUPPE (K. EDEL) .............................................................. 74
10 DER NOTFALL-KOFFER IN DER HERZGRUPPE (K. EDEL) ............................................... 77
11 DER NOTFALL-PLAN (K. EDEL) .......................................................................................... 79
12 TRAININGSINTENSITÄT, TRAININGSPLANUNG (M. KOSTER) ......................................... 81
13 AUSDAUERTRAINING (M. KOSTER) ................................................................................... 84
13.1
DEFINITION DER MOTORISCHEN GRUNDEIGENSCHAFT „AUSDAUER“ ............................ 84
13.2
ERSCHEINUNGSFORMEN DER AUSDAUER ................................................................. 84
13.2.1
Differenzierung nach der an Ausdauerleistung beteiligten Muskelmasse .... 84
13.2.2
Differenzierung nach dem Vorhandensein von Bewegung ........................... 84
13.2.3
Differenzierung nach der Art der Energiebereitstellung ................................ 85
13.3
TRAININGSHERZFREQUENZ ..................................................................................... 86
13.4
MAXIMALE SAUERSTOFFAUFNAHME ......................................................................... 87
13.5
BEDEUTUNG DER SAUERSTOFFAUFNAHME FÜR DIE BEWEGUNGSTHERAPIE ................. 87
2
13.6
UMSETZUNG IN DIE PRAXIS (ÜBUNG) ....................................................................... 88
13.7
RUNDBAHNENLAUF ................................................................................................. 94
13.8
PENDELLAUF ......................................................................................................... 94
14 BEWEGUNGSTHERAPIE BEI HERZINSUFFIENZ (M. QUANTE / M. WACKER)................. 95
14.1
TRAININGSTHERAPIE .............................................................................................. 95
14.1.1
14.2
Ergometertraining ......................................................................................... 95
TRAININGSMETHODEN ............................................................................................ 95
14.2.1
Dauermethode.............................................................................................. 95
14.2.2
Intervallmethode ........................................................................................... 96
14.3
KRAFTTRAINING ..................................................................................................... 97
14.3.1
Trainingsmodalitäten .................................................................................... 99
14.3.2
Gymnastik .................................................................................................. 101
14.3.3
Trainingsempfehlungen .............................................................................. 102
14.4
DIAGNOSTISCHE VERFAHREN ................................................................................ 103
14.4.1
6- Minuten Gehtest ..................................................................................... 103
14.4.2
Steiler Rampentest ..................................................................................... 104
14.4.3
Spiroergometrie .......................................................................................... 104
15 ANSPRECHPARTNER (ADRESSE/ TEL/ FAX/ E-MAIL) .................................................... 108
16 LITERATURVERZEICHNIS ................................................................................................. 109
3
1
EINLEITUNG
Bei chronischen Herz-Kreislauferkrankungen ist eine lebenslange ärztliche, therapeutische
und psychologische Begleitung erforderlich. Die traditionellerweise ausschließlich
diagnostizierende, pharmakologisch therapierende und im Notfall lebensrettende Funktion
des betreuenden Arztes hat in der modernen Medizin einer darüber hinaus umfassenden
patientenführenden und -beratenden Funktion Platz gemacht. Ziel ist eine optimale
Patientenbetreuung
und
-aufklärung
durch
eine
breit
angelegte
interdisziplinäre
Zusammenarbeit. Neben den grundlegenden pharmakologischen, invasiv kardiologischen
und
herzchirurgischen
ernährungsberatende,
Behandlungsformen
sozial-
und
sind
bewegungs-therapeutische,
psychotherapeutische
Zugänge
unerlässliche
Behandlungsbestandteile einer modernen, alle Krankheitsaspekte berücksichtigenden
Medizin.
Idealerweise sollte die Betreuung bereits präventiv beginnen. Leider beginnt sie derzeit
zumeist im Krankenhaus nach einem akuten kardiovaskulären Ereignis in Form der
Frühmobilisation. Die Fortsetzung erfolgt üblicherweise in einem Herz-KreislaufRehabilitationszentrum,
pharmakologischen
und
wo
dem
nicht
Patienten1
die
pharmakologischen
wichtigsten
Behandlung
Grundlagen
der
kardiovaskulärer
Risikofaktoren vermittelt werden. Hier lernt der Patient den Umgang mit seinem
chronischen Leiden und wird an eine Lebensstiländerung herangeführt, die er lebenslang
beibehalten soll. Es wird ihm bewusst gemacht, dass seine aktive Mithilfe für das Gelingen
oder Scheitern seiner Therapie mit verantwortlich ist.
Im weiteren Verlauf wird der Patient im Wesentlichen von seinem Hausarzt weiter betreut.
Um einen langfristigen Erfolg der begonnenen Lifestyle-Modifikation sicherzustellen, sollte
der Patient an einer ambulanten Herzgruppe teilnehmen. Je nach individueller
Belastbarkeit erfolgt dort die Einteilung in eine Übungs- oder eine Trainingsgruppe, in der
verordnete Bewegungstherapie von einem Herzgruppenübungsleiter unter ärztlicher
Aufsicht durchgeführt wird. Der Übungsleiter sollte über kardiologische Basiskenntnisse
und der herzgruppenbetreuende Arzt über trainingsphysiologische Kenntnisse verfügen.
Prinzipiell sollte die Patientenaufklärung durch den Arzt erfolgen. Sowohl der den
Patienten betreuende Haus- oder Facharzt als auch der die Herzgruppe betreuende Arzt
1
Die männliche Form gilt im Folgenden für beide Geschlechter
4
haben Aufklärungspflicht. Erfahrungsgemäß zeigt sich jedoch, dass Patienten häufig dazu
neigen, Fragen eher an den Übungsleiter als an den Arzt zu richten. Darauf müssen sich
die Übungsleiter einstellen.
Das vorliegende Konzept soll hierfür eine Stütze sein uns als schnelles Nachschlagwerk
dienen. Von daher müssen den Übungsleitern Grundkenntnisse über das HerzKreislaufsystem
mit
krankhaften
Abweichungen
als
Gesprächsbasis
für
den
Patientenkontakt übermittelt werden. Mehrere Kapitel, die eigentlich dem Spezialwissen
und der Verantwortlichkeit des Arztes zuzuordnen sind, wurden bewusst in diesen
Ausbildungskatalog aufgenommen.
Primärer Ansprechpartner für den Patienten ist und bleibt der betreuende Arzt.
Übungsleiter sollten immer bemüht sein, diesen Gesprächskontakt zu vermitteln; nur so
kann eine umfassende Versorgung der Patienten erreicht werden. Der Übungsleiter darf
dem Patienten zwar Vorschläge für eine nichtpharmakologische Lebensumstellung
unterbreiten, keinesfalls aber medikamentöse Änderungen vornehmen. Auch der
Herzgruppenarzt kann und soll dem Patienten nur Vorschläge mit auf den Weg geben. Die
Verantwortung für die Umsetzung der Ratschläge
obliegt dem Hausarzt, der den
Patienten viel genauer und länger kennt, das soziale Umfeld abzuschätzen weiß und in
Absprache mit dem Betroffenen mögliche Therapieänderungen vornimmt.
Wir
weisen
ausdrücklich
darauf
hin,
dass
die
Medizin
sich
den
aktuellen
Forschungsergebnissen anpasst und sich rasant ändert. Wir sind bemüht, mit unserem
Konzept ständig auf der Höhe der aktuellen Leitlinien und der gültigen Studienlage zu
sein. Die Themen sind mit den im Anhang ersichtlichen Literaturvorgaben erarbeitet und
durch eigene Erfahrungen erweitert. Die Autoren sind für die Inhalte des Konzeptes nicht
haftbar zu machen. Dies bezieht sich auf alle Textpassagen, eventuelle Schreibfehler oder
Dosierungsangaben. Medikamente werden primär mit dem Wirkstoffnamen angegeben. In
Klammern findet sich der Produktname mit der Kennzeichnung als eingetragener
Warenname (), der von Firma zu Firma für den gleichen Wirkstoff unterschiedlich ist. Es
sei hier ausdrücklich erwähnt, dass es sich bei den Produktbenennungen nicht um
Werbung
handelt.
Die
Autoren
benutzen
die
in
ihren
Arbeitsfeldern
Medikamentennamen ohne Angabe von Qualität oder Kosten der Medikamente.
5
üblichen
2
2.1
REHABILITATION (K. EDEL)
Rehabilitation - Definition
Nach § 10 Sozialgesetzbuch1 hat jeder Mensch der körperlich, geistig oder seelisch
behindert ist oder dem eine solche Behinderung droht, unabhängig von der Ursache
seiner Behinderung, ein soziales Recht auf Hilfe, welche notwendig ist um die
Behinderung abzuwenden, zu beseitigen, zu bessern, ihre Verschlimmerung zu verhüten
oder ihre Folgen zu mindern und um
ihm einen seinen Neigungen und Fähigkeiten
entsprechenden Platz in der Gemeinschaft, insbesondere im Arbeitsleben, zu sichern. Die
Definition ist sehr langatmig und wurde von Herrn Prof. Max Halhuber Anfang der 70-iger
Jahre in einem einfachen Satz zusammengefasst: Leben lernen mit der chronischen
Erkrankung.
2.2
Stadien-Einteilung der Rehabilitation
Phase 1: Frührehabilitation im Akutkrankenhaus. Hierunter versteht man die Mobilisation
des Patienten auf der Intensivstation und anschließend auf einer peripheren Station.
Phase 2: Die Anschlussheilbehandlung in einer Rehabilitationsklinik. Unmittelbar nach
Abschluss des Aufenthaltes im Akutkrankenhaus erfolgt die Verlegung des Patienten in
eine Rehabilitationsklinik; hier erlernt der Patient neben dem Umgang mit den
Risikofaktoren für eine koronare Herzerkrankung praktische Hinweise für sportliche
Bewegungstherapie unter Erlernung des Trainingspulses. Daneben sollen psychosoziale
Faktoren artikuliert werden, die als weiter Ursachen für die Erkrankung der Patienten in
Frage kommen.
Phase 3: Nach Entlassung aus der Rehabilitationsklinik soll sich der Patient einer
ambulanten Herzgruppe am Heimatort anschließen.
2.3
Prävention
Primärprävention
Primärprävention hat zum Ziel, die Gesundheit zu fördern und zu erhalten und die
Entstehung von Krankheiten zu verhindern. Maßnahmen der Primärprävention können
Individuen ebenso betreffen wie Personengruppen. Hierzu gehört auch die Vermeidung
6
von Risikofaktoren, zum Beispiel durch Programme zur gesunden Ernährung oder zur
körperlichen Aktivität sowie zur Betrieblichen Gesundheitsförderung.
Sekundärprävention
Die Sekundärprävention soll das Fortschreiten eines Krankheitsfrühstadiums durch
Frühdiagnostik und -behandlung verhindern. Sie umfasst Maßnahmen zur frühzeitigen
Entdeckung von Krankheiten. Solche Untersuchungen bei scheinbar Gesunden auf das
Vorliegen bestimmter symptomloser Krankheitszeichen oder -vorzeichen nennt man
„Screening“. Screening oder Früherkennung zielt darauf ab, Krankheiten bereits im
Frühstadium zu erkennen und sie durch rechtzeitige Behandlung möglichst auszuheilen
oder zum Stillstand zu bringen. Hierzu gehört das gesetzliche Krankheitsfrüherkennungsprogramm, das von allen Krankenversicherten genutzt werden kann.
Tertiärprävention
Als Tertiärprävention wird die Vermeidung der Verschlimmerung von bereits manifest
gewordenen
Erkrankungen
bezeichnet.
Ziel
ist
es,
Folgeschäden
(Defekte,
Behinderungen) einer eingetretenen Erkrankung zu vermeiden oder abzumildern. Als
Beispiel hierfür können Schulungsprogramme für adipöse Kinder und Jugendliche genannt
werden. Seit Anfang 2004 gibt es deshalb im Internet das „Deutsche Forum Prävention
und Gesundheitsförderung“ (www.forumpraevention.de), eine Plattform zahlreicher
Verbände und Institutionen in Deutschland, die sich mit dem Thema befassen.
2.4
Herzgruppe
Definition gemäß Positionspapier der DGPR vom 05.04.2004: Die Herzgruppe ist eine
Gruppe von Patienten mit chronischen Herz-Kreislauf-Krankheiten, die sich auf ärztliche
Verordnung unter Überwachung und Betreuung des anwesenden Herzgruppenarztes und
einer dafür qualifizierten Fachkraft trifft. Gemeinsam werden im Rahmen des
ganzheitlichen
Konzepts
durch
Bewegungs-
und
Sporttherapie,
Erlernen
von
Stressmanagementtechniken, Änderungen im Ess- und Genussverhalten und durch
psycho-soziale
Unterstützung
Folgen
der
Sekundärprävention angestrebt.
7
Herzkrankheit
kompensiert
und
3
HERZGRUPPEN - ORGANISATION UND STRUKTUR (K. EDEL)
3.1
Träger-Organisationen der Herzgruppen
•
Deutscher Sportbund
•
Landes-Sportbünde
•
Deutsche
Gesellschaft
zur
Prävention
und
Rehabilitation
von
Herz-
Kreislauferkrankungen (DGPR)
In Hessen sind die Herzgruppen ausschließlich im Hessischen Behinderten und
Rehabilitationssport Verband e.V. (HBRS) einer Landesorganisation des DBS (Deutscher
Behinderten Sportverband) organisiert (www.hbrs.de).
3.2
Historische Entwicklung
Seit Mitte der 60er Jahren existieren in Deutschland Herzgruppen. Was sich primär auf
Initiative von Patienten entwickelte, bildet heute den einzigen Bestandteil der Phase IIIRehabilitation für Herz-Kreislaufpatienten. Inzwischen existieren deutschlandweit mehr als
6.200 dieser Gruppen. Der HBRS betreut landesweit ca. 44.000 Mitglieder, ca. 460
Vereine und 1.100 Sportgruppen. Im Bundesland Hessen gibt es 235 Herzgruppen
(Stand:8/2013).
3.3
„Rahmenvereinbarung Rehabilitationssport und Funktionstraining“
Seit 01.07.2011 gültige Vorgabe zur Struktur und Organisation der Herzgruppen.
Ziele der Vereinbarung
•
Anleitung zu einem gesundheitsorientierten Leben
•
Förderung der eigenen Verantwortlichkeit
•
Stärkung der Gesundheit
•
Motivation zu langfristigem und selbstständigem Bewegungstraining
Am 05.04.2004 veröffentlichte die DGPR ein Positionspapier „Herzgruppe“ [1]. Die
Herzgruppe wurde neu definiert. Das bisherige auf die Bewegungstherapie konzentrierte
Konzept wird auf eine ganzheitliche multimodale Intervention erweitert. Nicht nur
8
„Bewegungs- und Sporttherapie“ sondern auch Übungsveranstaltungen zu „Ernährung,
Ess-
und
Genussverhalten“,
„Stress-Bewältigung
und
Entspannung“,
„Krankheitsbewältigung“ und „Alltag, Freizeit und Lebensstil“ stehen auf dem Programm.
Auch der Lebenspartner soll bei den neuen Angeboten mit einbezogen werden.
Das Bemühen um einen ganzeinheitlichen Ansatz setzt jedoch eine völlig neue Struktur
und Organisation auch auf Verwaltungsebene bei den Leistungsträgern voraus. Das
Konzept „Neue Herzgruppe“ setzt ein professionelles Management voraus. Damit muss
auch über die Gesellschaftsform der Trägereinrichtung nachgedacht werden.
Die Weiterentwicklung der Herzgruppe sollte sich an internationalen Richtlinien und
wissenschaftlichen Standards orientieren und die noch immer vorhandenen traditionellen
Konzepte hinterfragen. Die Herzgruppe könnte in übergreifende Strukturen integriert
werden, wie etwa Integrationsverträge, die eine Versorgung des KHK-Patienten „aus
einem Guss ermöglichen“.
Die Herzgruppe ist damit nicht mehr Instrument einer landes- oder bundesweit agierenden
Sportorganisation, sondern Bestandteil der Integrierten Versorgung des KHK-Patienten.
Absatz 4.4.3 der Vereinbarung - Begrenzung des Leistungsumfangs
Wesentliche
Neuerung
gegenüber
der
alten
Regelung:
Training
wird
auf
90
Übungseinheiten begrenzt, die in einem Zeitraum von 24 Monaten in Anspruch genommen
werden können.
Genehmigung von Folgeverordnung:
Eine Folgeverordnung ist bei einer eingeschränkten Dauerbelastbarkeit unter 1,4 Watt pro
Kilogramm Körpergewicht möglich. Nach wiederholter abgeschlossener Akutbehandlung
nach akutem Herz-Kreislauf-Stillstand, akutem Herzinfarkt oder Reinfarkt, instabiler AP,
Bypass-OP, Implantation eines Defibrillators und Herztransplantation.“
Absatz 10.1 der Vereinbarung - Begrenzung der maximalen Teilnehmerzahl
Die maximale Teilnehmerzahl der Herzgruppe beträgt ausnahmslos 20 Teilnehmer.
9
Absatz 10.3 der Vereinbarung - Dauer der Übungsveranstaltung
Die Dauer einer Übungsveranstaltung hat in Herzgruppen mindestens 60 Minuten zu
betragen. Die Empfehlungen der DGPR gehen von einer Übungseinheit von 60-90
Minuten einmal wöchentlich aus [1]. Die Anzahl der Übungsveranstaltungen sollte bis zu
zwei, mit besonderer Begründung höchstens drei Übungsveranstaltungen je Woche
betragen.
Absatz 12.2 der Vereinbarung - Ständige Anwesenheit eines betreuenden Arztes
Beim Rehabilitationssport in Herzgruppen wird die ständige, persönliche Anwesenheit
eines betreuenden Arztes während der Übungsveranstaltung als erforderlich angesehen.
Er sollte auf dem Gebiet des Rehabilitationssportes erfahren sein.
Aufgaben des Arztes:
Sicherstellung der ärztlichen Betreuung und Überwachung
Nach Erst- und Kontroll-Untersuchungen Festlegung der auf die Einschränkung sowie auf
den Allgemeinzustand des behinderten oder von Behinderung bedrohten Menschen
abgestimmten Übungen
Festlegung und Berücksichtigung der jeweiligen Belastbarkeit
Erteilung von Anweisungen an die Übungsleiter
Absatz 13.1 der Vereinbarung - Qualifikation des Übungsleiters
„In Herzgruppen müssen Übungen von Übungsleitern geleitet werden, die aufgrund eines
Qualifikationsnachweises - z.B. Fachübungsleiter „Rehabilitationssport“ nach den
Ausbildungsrichtlinien des DBS bzw. nach den Rahmen-Richtlinien für die Ausbildung im
Bereich des Deutschen Sportbundes - die Gewähr für eine fachkundige Anleitung und
Überwachung des Gruppen bieten.“
Absatz 15.1 der Vereinbarung - Verordnung von Rehabilitationssport
Rehabilitationssport und Funktionstraining wird bei Bedarf von niedergelassenen Ärzten
verordnet.
Die
Krankheitsfolgen
der
Behinderung
sollen
behandelt
zugrunde
werden.
liegende
Eine
Schädigung
besondere
oder
Qualifikation
deren
des
verordnenden Arztes wird bislang nicht gefordert.
Absatz 18.1 der Vereinbarung - Abrechnung der Teilnahme mit den Kostenträgern
10
Die Abrechnung für die Teilnahme an den Übungsveranstaltungen erfolgt grundsätzlich
zwischen
dem
Rehabilitationsträger
und
dem
Träger
der
Rehabilitationssport-
gruppe/Funktionstrainingsgruppe. Die Abrechnung durch von den Leistungserbringern
beauftragte
Dritte
ist
möglich.“
In
Hessen
erfolgt
die
Abrechnung
unter
„Zwischenschaltung“ des Verbandes, bzw. der Geschäftsstelle des HBRS. Die einzelnen
Vereine teilen dem Verband die Teilnahme mit, dieser rechnet dann mit den einzelnen
Krankenkassen ab.
Absatz 19.1 der Vereinbarung - Qualitätssicherung
„Die Rehabilitationssportgruppen/Funktionstrainingsgruppen sind zur Sicherung und
Weiterentwicklung der Qualität der von ihnen erbrachten Leistungen verpflichtet. Die
Leistungen
müssen
dem
jeweiligen
Stand
der
wissenschaftlichen
Erkenntnisse
entsprechen und in der fachlich gebotenen Qualität erbracht werden.“
3.4
Richtlinien für die Anerkennung und Zertifizierung von Herzgruppen
Diese wurden von der DGPR als Positionspapier [1] und in der Zeitschrift für Kardiologie
veröffentlicht [2]:
Anerkennungskriterien
•
Verpflichtung des betreuenden Arztes zur ständigen Anwesenheit während des
Übungsbetriebes
•
Vollapprobation des betreuenden Arztes
•
Durchführung der Bewegungstherapie und des Rehabilitationssportes durch einen
qualifizierten Übungsleiter (siehe 3.4.)
•
Netzunabhängiger Defibrillator
•
Adäquat bestückter Notfallkoffer
•
Notruf-Möglichkeit mit Telefon oder Handy
•
Zugehörigkeit zu einer Organisation entsprechend der Gesamtvereinbarung
Zertifizierungskriterien
Für die Zertifizierung von Herzgruppen sind die unter Anerkennungskriterien aufgeführten
Punkte regelmäßig zu bestätigen, sowie folgende Punkte zu überprüfen:
11
Indikationsgerechte Zuweisung
•
Berücksichtigung der absoluten Kontraindikationen
•
Definition der Belastbarkeit für die Einteilung in Übungs- und Trainingsgruppen
•
Unterteilung in Übungs- und Trainingsgruppen, in Ausnahmefällen gemischte
Gruppen
•
Gruppengröße (20 Teilnehmer maximal)
•
Dauer der Gruppenstunde (Empfehlung: 90 Minuten, mindestens 60 Minuten)
•
Adäquate Übungsmöglichkeiten
•
Benutzung des KBV-Formulars Nr. 56
•
Benutzung einheitlicher Dokumentationsbögen für den wöchentlichen Gebrauch
durch den Übungsleiter und/oder Herzgruppen-Arzt
•
Hinweis auf regelmäßige, mindestens jährliche Kontrolluntersuchung
•
Zugang zur Teilnehmerkartei durch Arzt und Übungsleiter
•
Übungsleiter mit gültigem Zertifikat nach den Richtlinien der DGPR oder mit gültiger
Übungsleiterlizenz „Sport in Herzgruppen“
•
3.5
Qualifizierter Arzt mit gültiger Vollapprobation
Ausbildung und Fortbildung der Übungsleiter
Die Ausbildung und Fortbildung der Übungsleiter entspricht den Empfehlungen der DGPR,
des DSB (Deutscher Sport Bund) oder des DBS (Deutscher Behinderten Sportverband)
und umfasst die Lizenzerneuerung alle zwei Jahre unter Nachweis von insgesamt 15
Übungseinheiten und dem Nachweis der Teilnahme an einem kardiopulmonalen
Reanimationskurs (Erste Hilfe Kurs).
Übungsgruppe/Trainingsgruppe
Gemäß Zertifizierungskriterien soll grundsätzlich in Herzgruppen eine Zuweisung der
Übungsteilnehmer in Übungsgruppe und Trainingsgruppe erfolgen. Gemischte Gruppen
sollen
die
Ausnahme
sein.
Eine
gleichzeitige
Betreuung
von
Trainingsgruppenteilnehmern durch einen Übungsleiter ist nicht möglich.
3.6
Einteilungskriterien (L. Möller)
Allgemeine Definition der Trainingsgruppe
12
Übungs-
und
Ergometrische Belastbarkeit > 0,75 Watt/kg KG (Körper Gewicht)
Trainingsgruppe
Belastbarkeit zwischen 75 Watt oder über 1 Watt/kg KG
Voraussetzungen zur Teilnahme an der Trainingsgruppe
Voraussetzung sind eine Ausdauerbelastbarkeit von mindestens 75 Watt bzw. 1Watt/kg
Körpergewicht, eine nicht wesentlich
eingeschränkte Herzfunktion, ein normales
Belastungs-EKG und keine bedrohlichen Herzrhythmusstörungen.
Allgemeine Definition der Übungsgruppe
Ergometrische Belastbarkeit < 0,75 Watt/kg KG
Definition der DGPR der Übungsgruppe
Belastbarkeit weniger als 75 Watt oder besser weniger als 1 Watt/kg KG
Voraussetzungen zur Teilnahme an der Übungsgruppe
Herzpatienten mit einer Dauerbelastbarkeit unter 75 Watt bzw. unter 1Watt/kg
Körpergewicht können an einer Übungsgruppe teilnehmen. Es sollten stabile Befunde
vorliegen
und
zumindest
bei
leicht,
bis
mäßigen
Belastungen,
weitgehende
Beschwerdefreiheit gegeben sein. Begleiterkrankungen beispielsweise orthopädischer
Herkunft oder Durchblutungsstörungen der Beine
stellen hier meistens keinen
Ausschlussgrund dar.
Bei Patienten mit Herzinsuffizienz (Herzmuskelschwäche) muss im Einzelfall nach
aktueller Befundlage und Belastbarkeit entschieden werden, ob die Teilnahme an einer
Übungsgruppe möglich bzw. ärztlich zu vertreten ist.
Definition der DGPR der gemischten Gruppe
Die übliche Gruppeneinteilung kann zum Teil aus räumlichen oder personellen Gründen
nicht vorgenommen werden oder es werden aus psychologischen, didaktischen oder
medizinischen Gründen alle Patienten in einer Gruppe zusammengefasst.
Allgemeines zur gemischten Gruppe
13
Aufgrund der zum Teil erheblich unterschiedlichen Belastbarkeit der einzelnen Teilnehmer
stellen diese Gruppen hinsichtlich Programmgestaltung und medizinischer Betreuung an
Übungsleiter und Herzgruppenärzte höhere Anforderungen.
Aus psychologischer und sozialer Sicht können gemischte Gruppen positive Erfahrungen
vermitteln. Erfahrungsgemäß besteht jedoch bei jungen und sehr gut belastbaren
Patienten
die
Gefahr
des
Motivationsverlusts
wegen
sicherlich
gegebener
Einschränkungen im Sportprogramm.
3.7
Personalstruktur des Trägers einer Rehabilitationsübungsgruppe
Da in Deutschland fast ausschließlich Vereine Träger von Herzgruppen sind, ist der
Vorstandsvorstandsvorsitzende der Hauptverantwortliche. Meist handelt es sich um eine
ehrenamtliche Tätigkeit. Selbstverständlich kann diese Person Aufgaben delegieren.
Letztlich muss sie aber über die Einhaltung der geschäftlichen, versicherungsrechtlichen
und organisatorischen Vorschriften achten.
Für den medizinischen Bereich übernimmt ein leitender Arzt die Verantwortung. Meist
teilen
sich
mehrere
Ärzte
Berufshaftpflichtversicherung
medizinischen
Fragen
den
Dienst.
abgeschlossen.
weisungsbefugt.
Sie
Der
Der
haben
Arzt
für
ist
ihre
dem
Tätigkeit
eine
Übungsleiter
Übungsgruppenleiter
führt
in
das
Bewegungstraining durch. Auch hier ist die Aufgabenteilung auf mindestens 2 Personen
hilfreich. Wenn weitere Angebote der Lebensstilmodifikation hinzukommen, müssen
entsprechende Fachkräfte beauftragt werden.
Sportunfall-Versicherung
Für jeden Teilnehmer muss der Träger eine Sportunfallversicherung abschließen. Dies
geschieht meist mit Beginn der Vereinsmitgliedschaft. Der Übungsgruppenleiter sollte sich
vergewissern, dass alle Teilnehmer versichert sind.
14
4
AUFGABEN DES ÜBUNGSLEITERS (K. EDEL)
4.1
Profunde Kenntnisse und Therapiesicherheit
•
Erwerb
von
bewegungstherapeutischem/medizinischem
Hintergrundwissen,
regelmäßige Fortbildung und Wiederauffrischung dieser Kenntnisse in 2-jährlichem
Abstand
•
Planung,
Aufbau,
praktische
Durchführung
und
Überwachung
der
Bewegungstherapie im Rahmen einer ambulanten Herzgruppe
•
Inhaltsdokumentation
•
Kenntnis der Eingangsdiagnostik und der daraus resultierenden Übungs/Trainingsvorgaben jedes einzelnen Patienten
•
Exakte Trainingssteuerung nach den objektiven Bedingungen und Zielen (Übungsund Trainingsgruppe), Vermeidung von Unter- und Überforderung
•
Empfehlung therapiegerechter Freizeitsportarten und Vermittlung des Wissens über
deren Intensitätssteuerung
•
Umfassend über kardiovaskuläre Risikofaktoren Auskunft geben können
•
Maßnahmen zur gesundheitsfördernden Lebensumstellung empfehlen
•
Individuelle, realistische (Zwischen-) ziele formulieren
•
Kenntnisse über Effizienzprüfungsmethoden und deren Evaluierung
•
Dokumentation der Übungs-/Trainingseinheit
•
Patientenbetreuung (Überlappungsbereich mit den Aufgaben des herzgruppenbetreuenden Arztes):
Akute Beschwerden
Während der Übungs- /Trainingseinheit auftretende Beschwerden
Ruhe- und Belastungsblutdruck
Ruhe- und Belastungsherzfrequenz
Leistung, Dauer
Subjektive Belastungseinschätzung
4.2
Gruppendynamische Gesprächsführung
Darin muss der Übungsleiter grundlegend geschult sein, um
15
Verstärkungen
krankheitsfördernder
Verhaltensmuster
bzw.
Persönlichkeits-
strukturen zu vermeiden
Negative psychosoziale Einflüsse auf den Krankheitsverlauf zu erkennen und
darauf hinzuweisen, sowie über krankheitsspezifische Konfliktsituationen informiert
zu sein und damit umgehen zu können
Ethnische Unterschiede, geschlechtsspezifische Unterschiede und Unterschiede im
Sozialstatus zu erkennen und adäquat reagieren zu können und damit
Ausgrenzungen einzelner Herzgruppenmitglieder zu vermeiden
Konfliktsituationen zu erkennen und kompetent darauf reagieren zu können
Stärkung der wahrgenommenen Selbstwirksamkeit.
Persönlichkeit des Übungsleiters
Motivierende Ausstrahlung, Begeisterungsfähigkeit, authentischer und offener Umgang mit
eigenen Empfindungen, Einfühlungsvermögen, Kooperationsbereitschaft, Konfrontationsbereitschaft.
• Einbeziehung der Lebenspartner der Übungsgruppenteilnehmer
• Förderung von Absprachen zur Aktivität außerhalb der Gruppe
• Positive Appelle - keine Drohungen
Herzsportgruppen sollen dem Patienten neben dem körperlichen Training die Möglichkeit
zur Verbesserung seiner psychosozialen Befindlichkeit geben.
Ziele
Psychische Stabilisierung durch Abbau seelischer Belastungen
Abdeckung des Sicherheitsbedürfnisses der Patienten
Wiederherstellung eines gesunden Selbstwertgefühls
Aufbau eines gesunden Selbstvertrauens
Verringerung von Angst vor Krankheitsrisiken
Entdeckung von neuem Lebenssinn und Lebensinhalt
Durch die Möglichkeit zu sozialen Kontakten wird die Gefahr einer sozialen Isolierung
verringert. Die Herzsportgruppe fungiert vor allem als wichtige Bezugsgruppe
• Für das emotionale Wohlbefinden des Patienten als „ Beziehungsmöglichkeit “
• Als Quelle für ein Dazugehörigkeitsgefühl (gegen Einsamkeitserleben)
16
• Als Quelle für Bestätigung und Anerkennung
• Zum Austausch unter Gleichbetroffenen
• Zur Verhaltensspiegelung eigenen koronargefährdenden Verhaltens
• Als Modell für gesundheitsförderliches Verhalten
• Als Plattform zum Ausprobieren von Verhaltensänderungen
• Als Stabilisator zur Angstreduktion und damit zur Selbstwertstabilisierung
• Zur
verbesserten
Selbstwahrnehmung
körperlicher
und
psychischer
Befindlichkeiten und Bedürfnisse
• Der Förderung des Gemeinschafts- (Wir-) gefühls
• Der Erweiterung des Blickwinkels von sich selbst auch auf den anderen
Kompetenzerweiterung
In den Übungsstunden sollten dem Herzpatienten durch den ÜL - E i n s i c h t e n über
seine inneren Haltungen, Einstellungen, Widerstände und sein Verhalten vermittelt
werden, die ihm als Grundlage für die Lösung verschiedener
gesundheitsrelevanter
Probleme dienen können (z.B. was hindert ihn, sich mehr zu bewegen bzw. seine
Ernährung umzustellen oder das Rauchen aufzugeben).
Die Patienten können in der Gruppe Hilfestellungen erhalten, ihre persönlichen
Risikofaktoren zu erkennen und anzuerkennen. Insofern kann die Übungsgruppe die
Motivation der Patienten für eine gesundheitsbewusste Lebensführung fördern, indem auf
Problemverhaltensweisen gezielt aufmerksam gemacht wird, der Patient zur Übernahme
von
Eigenverantwortlichkeit
ermuntert
wird,
er
die
Selbstwahrnehmung
seiner
Empfindungen und Bedürfnisse schärft, er im Ausprobieren neuer Verhaltensweisen
unterstützt wird.
Der Übungsleiter soll den Patienten von seinem überzogenen Leistungsanspruch und verhalten abbringen und „mehr desselben“ verhindern und den Zugang zu einer
gesundheitsfördernden Lebensführung erleichtern.
17
4.3
Notfall-Kompetenz
Der Übungsleiter muss
• Notfälle erkennen und Erstmaßnahmen adäquat vorbereiten und durchführen
• Assistenz bei der ärztlichen Versorgung von Wunden und Frakturen leisten
• Assistenz bei einer kardiopulmonalen Reanimation leisten
• Durchführung einer kardiopulmonalen Reanimation theoretisch und praktisch
kennen
• Seine Gruppe rein organisatorisch auf Notfälle vorbereiten können
• Das vorhandene Material und die Gerätschaften kennen und den einwandfreien
Zustand gewährleisten können
In regelmäßigen kurzen Abständen sein Wissen bezüglich Notfallmanagement und
Durchführung entsprechender Maßnahmen in Fortbildungen auffrischen.
18
5
ZIELE DER AUSBILDUNG (K. EDEL)
Für die Betreuung ambulanter Herzgruppen muss der Übungsleiter grundlegende
Kenntnisse und Fähigkeiten im pädagogisch-didaktischen und sozial-psychologischen
Bereich erwerben.
Der Übungsleiter soll:
•
Die Gruppe zum Aussprache-, Beratungs- und Diskussionspartner für die einzelnen
Teilnehmer werden lassen
•
Durch seinen Führungsstil eine freundliche, motivierende, Sicherheit ausstrahlende
Gruppenatmosphäre schaffen und die positiven Erfahrungen der GemeinschaftsGebundenheit vermitteln können
•
Zur
individuellen
Beratung
bei
der
nicht
pharmakologischen
Bekämpfung
kardiovaskulärer Risikofaktoren in Absprache mit dem behandelnden Arzt fähig sein
•
Seine möglicherweise vorhandenen Kenntnisse und Erfahrungen im Bereich des
Freizeit- und Breitensportes auf die Zielgruppe "Herzpatienten" unter Berücksichtigung
der notwendigen Einschränkungen übertragen können
•
Den Teilnehmern an der ambulanten Herzgruppe die notwendigen Kenntnisse und
Einsichten in Bezug auf Krankheitsbild und Lebensweise, Chancen und Gefahren des
Sporttreibens vermitteln können
•
In Notfällen dem Betreuungsarzt sachgerechte Hilfestellung leisten können
Um diese Zielsetzungen zu erreichen, müssen die im Folgenden beschriebenen
Ausbildungsinhalte vermittelt werden. Um nachzuweisen, dass sich der angehende
Übungsleiter ausreichend mit den vermittelten Inhalten auseinandergesetzt hat, führen wir
am Kurs-Ende eine Prüfung durch. Diese besteht aus einem theoretischen und einem
praktischen Teil, die beide unabhängig voneinander bestanden werden müssen.
Alle Vorträge und dieses Skript sind auf unserer Homepage zu finden:
http://www.herz-kreislauf-zentrum-rotenburg.de/dosbuebungsleiterlizenz/articles/dosb-uebungsleiterlizenz-innereorgane.html
19
6
6.1
THEORETISCHER TEIL - MEDIZIN
Anatomie, Physiologie und Leistungsphysiologie des Herz/-Kreislaufsystems,
der Atmung und der Skelettmuskulatur (K. Edel)
6.1.1 Das Herz
Anatomie des Herzens
Das Herz (Cor) ist ein muskuläres Hohlorgan mit insgesamt vier Räumen. Zwei Vorhöfe
(Atrium) und zwei Kammern (Ventrikel). In den rechten Vorhof münden obere und untere
Hohlvene; über die rechten Herzhöhlen gelangt sauerstoffarmes Blut zur Lunge. Die
Lungenarterie (Pulmonalarterie) transportiert also sauerstoffarmes Blut. Dieses gelangt in
die Lunge, in welcher das Kohlendioxid gegen Sauerstoff ausgetauscht wird. Das
sauerstoffreiche Blut wird über die Lungenvenen (4 Stück) in den linken Vorhof
abgegeben. Die linke Kammer pumpt das sauerstoffreiche Blut über die Körperschlagader
(Aorta) zu den Organen.
Die Klappen regeln dabei die Flussrichtung des Blutes (siehe Kapitel 6.1.3. Herzklappen).
Das Herz liegt direkt hinter dem Brustbein in einer Höhle zwischen den beiden
Lungenflügeln. Nach unten liegt es mit breiter Fläche dem Zwerchfell auf. Eine
sogenannte „seröse Haut“, welche mit dem Zwerchfell verwachsen ist, umgibt das Herz
(Herzbeutel) und sichert dadurch den nötigen Halt in der Höhle. Der Herzbeutel enthält
eine Flüssigkeit, welche die Gleitbewegung beim Zusammenziehen (Systole) und
Erschlaffen (Diastole) erleichtert.
Das Herz wiegt zwischen 250 und 400 g und ist etwa so groß wie die Faust des
betreffenden Menschen.
Funktion des Herzens
Das Herz hat im Körper zwei zentrale Aufgaben: es sorgt dafür, dass das Blut in der
Lunge Sauerstoff tanken kann und es pumpt das mit Sauerstoff beladene Blut in den
Körper. Dafür betreibt es zwei getrennte Pumpsysteme, die nebeneinander im Herzen
liegen und von einer dünnen Wand, der Herzscheidewand, getrennt werden. Gesteuert
von Erregungszentren im Herzen selbst, befördern sie 70-mal pro Minute die exakt gleiche
Menge Blut in den kleinen Lungen- und den großen Körperkreislauf.
20
Leistungsdaten des Herzens
Herz in Ruhe
trainiertes Herz
Gewicht
300 g
500 g
Schlagvolumen
70 ml
> 200 ml
Herzfrequenz
70/min.
> 180 min.
Herz-Zeitvolumen
5 l/min.
> 25 l/min.
Sauerstoffverbrauch
20-30 ml/min.
100-120 ml/min.
max. Druckanstiegs- 200 kPa/s
333 kPa/s
geschwindigkeit
Durchblutung
250 ml/min
> 1000 ml/min
7000 Liter Pumpvolumen pro Tag. Problemlose Drehzahlerhöhung, bis zu sechsfacher
Auswurf unter Belastung. Mehr Power durch richtiges Training.
Jede der Pumpen hat einen kleinen Vorhof, der das Blut sammelt, und, dahinter
geschaltet, eine große Kammer, die das Blut in den jeweiligen Kreislauf presst. Das rechte
Herz pumpt sauerstoffarmes Blut in die Lunge, das kräftige linke Herz sauerstoffreiches
Blut in den Körper. Ein ständiger Wechsel zwischen Anspannung und Entspannung des
Herzmuskels treibt dabei den Blutfluss an. Die Anspannungsphase nennt man beim
Herzen Systole, die Entspannungsphase Diastole.
6.1.2 Herzrhythmus
Erregungsentstehung und - ausbreitung
Das Reizleitungssystem besteht aus dem Sinusknoten, welcher im rechten Vorhof, an der
Mündung der oberen Hohlvene liegt. Dieser Sinusknoten wird auch „Schrittmacher“
genannt und der normale Herzrhythmus wurde nach ihm benannt: der Sinusrhythmus.
Diese beträgt in Ruhe 60-80 Schläge/Minute. Ein elektrischer Impuls wird von dem
Sinusknoten auf die Vorhofmuskulatur übergeleitet, welcher sich im Vorhof ausbreitet.
Dieser elektrische Impuls gelangt dann über den AV-Knoten (Geflecht zwischen Vorhof
und Kammer).
Der AV-Knoten hat eine Filter-Funktion. Insbesondere bei Vorliegen von Vorhofflimmern
(unregelmäßige Erregung des Vorhofs mit einer Frequenz von über 350/min) hat der AV21
Knoten die wichtige Funktion, die Erregungen zu filtern und nur eine bestimmte Anzahl an
Schlägen an die Herzkammern weiterzuleiten. Fällt der Sinusknoten aus, kann auch der
AV-Knoten Schrittmacherfunktion übernehmen, allerdings nur mit einer Frequenz von 4060 Schlägen/min.
Direkt unter dem AV-Knoten, auf dem Kammerseptum sitzend, ist das His-Bündel, das als
zweiter Ersatzschrittmacher fungieren kann, wenn Sinus- und AV-Knoten ausfallen. Das
His-Bündel kann höchstens eine Frequenz von 40 Schlägen/min generieren.
Das Purkinje-Fasernetz sorgt für die Erregungsausbreitung in der Kammermuskulatur.
6.1.3 Herzklappen
Die Herzklappen funktionieren wie Ventile, und sorgen für den gerichteten Blutfluss, d.h.
sie funktionieren wie Rücklaufventile. Die Segelklappen befinden sich zwischen Vorhof
und Herz
kammer (Mitralklappe, Trikuspidalklappe). Diese sind segelartig ausgebildet und über
sehnige
Fäden
mittels
fingerartig angeordneten
Muskelwülsten
am
Boden
der
Kammermuskulatur befestigt. Die Mitralklappe besitzt als einzige Klappe nur 2 Segel. Die
Pulmonalklappe ist eine Taschenklappe welche aus drei Teilen besteht. Sie befindet sich
im Ausfluss Trakt des rechten Ventrikels. Die Aortenklappe besteht ebenfalls aus drei
„Taschen“ und befindet sich im Ausflußtrakt des linken Ventrikels.
Um das Blut in den Kreislauf zu pumpen, ziehen sich die Herzkammern zusammen.
Überschreitet der Kammerdruck den der Körperschlagader bzw. Lungenarterie, öffnen
sich die entsprechenden Taschenklappen. Zur gleichen Zeit schließen sich die
Segelklappen. Ein Rücklauf des Blutes in die Vorhöfe ist somit nicht mehr möglich. Sobald
die Kammern leer sind, werden sie schlaff und durch den jetzt höheren Druck in den
Schlagadern, schließen sich die Taschenklappen. Ein Blutrückfluss in das Herz ist damit
verhindert. Zwischenzeitlich haben sich die Vorhöfe wieder mit Blut gefüllt und da nun der
Druck dort höher ist als in den Kammern, öffnen sich die Segelklappen und die Kammern
füllen sich mit Blut.
Das Herz arbeitet nicht lautlos. Sind die Kammern wieder mit Blut gefüllt worden, hört man
den ersten Herzton in der Anspannungsphase der Kammern. Durch die ruckartige
Anspannung gerät das Blut der Kammern in Schwingung. Das nennt man den
„Anspannungston“. Der zweite Herzton kommt am Ende der Anspannungsphase durch
das Zuschlagen der Taschenklappen zustande.
22
6.1.4 Herzkranzgefäße
Für die Versorgung des Herzens mit Sauerstoff und Nährstoffen sind zwei Adern
zuständig, die Koronararterien. Sie entspringen aus der Hauptschlagader, der Aorta, kurz
hinter der Aortenklappe. Die rechte Koronararterie (Arteria coronaria dextra - RCA)
versorgt den Sinusknoten und den AV-Knoten, die rechte Herzkammer und die
Herzhinterwand. Die linke Koronararterie (Arteria coronaria sinistra) entspringt als
Hauptstamm. Dieser teilt sich auf in eine Ader, welche an der Vorderseite der linken
Kammer nach unten verläuft (Ramus interventricularis anterior - RIVA oder LAD) und ein
Blutgefäß welches für die Versorgung der Seitenwand (Ramus circumflexus - RCX) sowie
Teile der Hinterwand der linken Herzkammer zuständig ist.
6.1.5 Das Blutgefäßsystem
Alle Blutgefäße des Körpers sind gleich aufgebaut. Die Gefäßwand besteht aus drei
Schichten, die bei den einzelnen Gefäßtypen (Arterien/Venen) unterschiedlich stark
ausgebildet sind:
Intima (Gefäßinnenwand), Media (Muskelschicht) und Adventitia (Außenschicht)
Die Innenwand der Arterie ist durch eine dünne Haut vom Blutstrom getrennt, das
Endothel. Mehr dazu im Kapitel Arteriosklerose (6.2.2.2.4.2.). Arterien sind vom Herzen
wegführende Gefäße, Venen zum Herzen hinführende Gefäße. In Arterien fließt
sauerstoffreiches Blut, in Venen Sauerstoffarmes.
Ausnahmen: Pulmonalarterie, Pulmonalvenen (siehe oben) sowie die Nabelschnurgefäße
in der Schwangerschaft.
6.1.6 Das Blut
Das Gesamtblutvolumen beträgt ca. 6-8% des Körpergewichtes, das entspricht 5,6 Liter
bei
einem
Gewicht
von
70
kg.
Aufgaben
des
Blutes
als
Grundlage
des
Sauerstofftransportes, Versorgung lebenswichtiger Organe bzw. der ruhenden und
arbeitenden Skelettmuskulatur mit Sauerstoff.
Das Blut ist keinesfalls eine dünnflüssige Substanz, sondern von der Konsistenz eher zu
vergleichen mit Ketchup. Seine “Klebrigkeit” beruht größtenteils auf den festen
Bestandteilen im Blut, die 45 % des Gesamtvolumens ausmachen und in ihrer Gesamtheit
Hämatokrit genannt werden. Die übrige Menge wird Blutplasma genannt, das wiederum
23
aus Serum und Fibrinogen, dem Gerinnungseiweiß besteht. Im Blutplasma sind u.a.
Eiweiße, Fette, Glucose, Mineralstoffe gelöst.
Rote Blutkörperchen (Erythrozyten)
In den Erythrozyten ist der rote Blutfarbstoff, das Hämoglobin, gebunden, das normal bei
Männern zwischen 14-18 g/dl und bei Frauen zwischen 12-16 g/dl liegt. An das in den
roten Blutkörperchen vorhandene Hämoglobin wird der Sauerstoff gebunden und so im
Blut transportiert. Bei chronischem Sauerstoffmangel kann das Blut seinen Anteil an
Erythrozyten vermehren, um somit einen Ausgleich an Sauerstoff zu schaffen. Dies ist z.
B. der Fall bei chronisch Lungenkranken und langjährigen Rauchern. Dadurch wird das
Blut noch dickflüssiger und Durchblutungsstörungen können auftreten.
Weiße Blutkörperchen (Leukozyten)
Diese Blutkörperchen stellen die “Polizei” des Körpers bei Infekten und Entzündungen und
sorgen für die Körperabwehr. Im Blut sind normalerweise 5.000-10.000 Leukozyten/µl, bei
akuten Infekten können sich um ein vielfaches vermehren innerhalb weniger Stunden.
Die Blutplättchen (Thrombozyten)
Die Blutplättchen sind die kleinsten festen Bestandteile des Blutes und in einer
Größenordnung von 150.000-300.000/µl im Blut vorhanden. Sie sind für die erste Stufe
der Blutstillung verantwortlich. Sie lösen die Aktivierung der Blutgerinnungskaskade aus.
24
6.2
Kardiologie (K. Edel)
6.2.1 Pathophysiologie des Herz- Kreislaufsystems
Das Herz- und Kreislaufsystem allumfassend darzustellen, würde den Umfang dieses
Skriptes sprengen. Der Schwerpunkt liegt auf dem hauptsächlichen Krankheitsbild, mit
welchem
die
Patienten
in
die
Herzgruppe
aufgenommen
werden
-
der
Durchblutungsstörung des Herzmuskels infolge Arteriosklerose.
6.2.2 Die Koronare Herzkrankheit
Die Koronare Herzkrankheit (KHK) ist definiert als eine Herzerkrankung, bei der infolge
einer Verengung der Herzkranzgefäße Nährstoff- und Sauerstoffmangel am Herzmuskel
besteht. Es besteht ein Missverhältnis von Sauerstoffangebot und Sauerstoffbedarf im
Herzmuskel. Normalerweise verfügt das Herz über eine sogenannte Koronarreserve, d.h.
bei Mehrbedarf ist es über eine Erweiterung der Herzkranzgefäße in der Lage, seine
Durchblutung um das Vier- bis Fünffache zu steigern. Durch eine Einengung dieser
Gefäße ist deren Erweiterung und damit Steigerung des Blutflusses nicht mehr möglich.
Ursächlich
für
arteriosklerotisch
ein
vermindertes
bedingten
Sauerstoffangebot
Gefäßverengungen
sind
(lateinisch:
hauptsächlich
Stenosen)
häufig
die
mit
Gerinnselbildung (Thrombosen) der Koronararterien (selten: Embolien, Entzündungen).
Allerdings reicht die Durchblutung in Ruhe meist noch aus, selbst bei einer ca. 75 %igen
Stenose treten die Symptome des Sauerstoffmangels erst unter Belastung auf. Aber auch
andere Faktoren des verminderten Sauerstoffangebotes (O2-Angebot) kommen in
Betracht,
sind
jedoch
wesentlich
seltener
oder
bewirken
zusätzlich
zu
den
Gefäßverengungen eine Verschlechterung des O2-Angebots am Herzen:
• Eingeschränkte O2-Aufnahme über die Lunge (z.B. Chronische Bronchitis,
Staublunge) und somit schlechtere O2-Sättigung des Blutes
• Blutarmut (lat. Anämie) und damit Fehlen von Sauerstoffträgern
• Minderversorgung der Herzinnenschicht durch erhöhten enddiastolischen Druck in
der linken Herzkammer (Bluthochdruck, Herzinsuffizienz)
• Verkürzung der Diastole bei Tachykardie
25
Andererseits kann der Sauerstoffbedarf des Myokards erhöht sein. Dies ist der Fall bei
• Körperlicher Belastung
• Infekten
• Erhöhter Sympathikus-Aktivität (Stress)
• Erhöhtem peripheren Widerstand, der meist mit Bluthochdruck einhergeht
• Hypertrophie des Herzmuskels
Die
Verengungen
können
an
den
großen
Herzkrankgefäßen
vorkommen
(Makroangiopathie). Diese sind bei der Herzkatheter-Untersuchung darstellbar. Die
Mikroangiopathie, d.h. Einengungen der kleinsten im Herzmuskel verlaufenden Arterien ist
nicht durch die Herzkatheter-Untersuchung aufzuspüren. Diese Erkrankungsform, „small
vessel disease" genannt, führt bei Nichtbehandlung zu einer globalen Verschlechterung
der Herzfunktion durch den chronischen Sauerstoffmangel mit den Folgen der
Herzschwäche.
Risikofaktoren der KHK
Belegt durch zahlreiche Studien gibt es Faktoren, die der Patient selbst beeinflussen
könnte. Diese sind:
• Zigarettenrauchen
• Bluthochdruck (s. Kapitel Hypertonie)
• Fettstoffwechselstörungen
• Zuckerkrankheit (s. Kapitel Diabetes mellitus)
• Übergewicht
• Bewegungsmangel
• Stress
Es gibt aber auch die unbeeinflussbaren Risikofaktoren wie männliches Geschlecht, Alter
und familiäre Belastung.
Symptome einer KHK
Angina pectoris
Das klassische Symptom ist die Angina pectoris (abgekürzt AP), wörtlich übersetzt
“Brustenge”. Charakteristisch für die AP sind meist hinter dem Brustbein lokalisierter
Druck, Schmerzen oder Brennen, das sowohl in einen oder beide Arme, in den
Oberbauch, Rücken oder Unterkiefer („Buddenbrook-Syndrom”) ausstrahlen kann. Bei
26
Frauen äußert sich die AP meist als Übelkeit und/oder kolikartigen Oberbauchschmerzen.
Meist dauert der AP-Schmerz nur Minuten, anfallsartig und ist durch physische oder
psychische Belastung sowie Kälte auslösbar.
In der Einteilung der AP unterscheiden wir die stabile Form, die regelmäßig durch
Belastung auslösbar ist und die instabile AP, die charakterisiert ist durch Neuauftreten,
Auftreten bei immer geringerer Belastung, nachts, Zunahme der Schmerzintensität und
-häufigkeit oder Auftreten in Ruhe.
Jede instabile Form der AP muss wegen eines erhöhten Herzinfarktrisikos von 20-25 %
(instabile Wunde im Herzkranzgefäß, Verschlussgefahr) abgeklärt werden. Sonderformen
der AP sind die Prinzmetal-Angina, die durch Gefäßspasmen verursacht wird - aber zu
Bewusstseinsverlust und Herzinfarkt führen kann - sowie die "walking- through-angina",
die zu Beginn von Belastungen auftritt und bei weiterer Belastung verschwindet.
Oftmals sind die Schmerzen der AP nicht eindeutig zuzuordnen, da auch Beschwerden
der Wirbelsäule, der Speiseröhre, des Magens und der Bauchspeicheldrüse sowie der
Lunge ähnliche Ausprägungen haben können. Sollte sich ein Patient in der Herzgruppe
mit AP-Beschwerden melden, so muss dem Betroffenen geraten werden, sich beim
Hausarzt vorzustellen.
6.2.3 Herzrhythmusstörungen
Manche Patienten verneinen jede Frage nach AP und klagen lediglich über
Herzrhythmusstörungen (HRST), die unter Belastung auftreten oder zunehmen. Dies kann
ein Merkmal des Sauerstoffmangels am Herzen sein. Belasten sich Herzpatienten über
ihren Trainingspuls hinaus, dann verschiebt sich der pH-Wert ihres Blutes in den sauren
Bereich gefolgt von HRST. HRST können nach ihrer Art und Herkunft eingeteilt werden. In
der Regel sind HRST, die ihren Ursprung oberhalb der Herzkammern haben (lat.
supraventrikulär) ungefährlich. Extraschläge (lat. Extrasystole), die ihren Ursprung in der
Kammer haben, also ventrikuläre Extrasystolen, können eingeteilt werden in einzelne oder
komplex auftretende Formen. Komplexe Formen, z.B. zwei oder drei Extraschläge
hintereinander sind eher behandlungsbedürftig, weil sie Kammerflimmern auslösen
könnten. Die Ausnahme ist der Extraschlag, der in die sogenannte vulnerable
(verletzliche) Phase im EKG einfällt, das ist die Phase in der die Kammern bereits wieder
erregbar aber noch nicht mit Blut gefüllt sind – das kann ebenfalls Kammerflimmern
auslösen.
27
6.2.4 Herzmuskelschwäche (lat. Herzinsuffizienz)
Die Symptome der Herzschwäche sind Luftnot (lat. Dyspnoe) in Ruhe oder bei bereits
geringer Belastung ein und Wassereinlagerungen (lat. Ödeme) vor allem in den Beinen.
Handelt es sich vorwiegend um eine Schwäche des linken Herzens steht die Dyspnoe im
Vordergrund, denn das linke Herz ist nicht in der Lage, das Blut schnell genug vorwärts zu
transportieren und es kommt zum Rückstau in die Lunge. Übersteigt der Druck in den
Lungengefäßen den Druck in der Lunge, kommt es zum Auspressen von Gefäßwasser in
das Lungengewebe. Dieser Vorgang kann langsam vor sich gehen, dann spricht man von
chronischer Lungenstauung. Im Rahmen einer Überbelastung des Herzens, z.B. bei einem
akuten Myokardinfarkt kann es aber auch innerhalb von Minuten zur akuten
Linksherzinsuffizienz kommen, was man als akutes Lungenödem bezeichnet. Dabei
handelt es sich um einen lebensbedrohlichen Notfall, der dringend einer intensiven
Therapie bedarf.
Bei der primären Rechtsherzinsuffizienz, die wesentlich seltener so akut verläuft wie die
Linksherzinsuffizienz, staut sich das Blut vor dem rechten Herzen in den großen
Kapazitätsgefäßen, was Wasseransammlungen im Rippenfell, Bauch und/oder Beinen zur
Folge hat. Ursächlich für eine vorwiegende Rechtsherzinsuffizienz kann auch eine
abgelaufene Lungenembolie sein oder ein Mitralklappenfehler, der bereits zum
"Durchstauen" des Blutes durch die Lunge und das rechte Herz geführt hat. Auch die
schwere chronisch obstruktive Lungenerkrankung oder das Asthma bronchiale gehen im
fortgeschrittenen Stadium mit einer Rechtsherzinsuffizienz einher, weil es durch den
erhöhten Druck in der Lunge zur Überbeanspruchung des rechten Herzens gekommen ist.
Klinisch sind die Halsvenen gestaut und beide (!) Beine sind durch “Wassereinlagerungen”
verdickt. Durch die Schwäche des rechten Herzens kann es ebenfalls zur Dyspnoe
kommen.
6.2.5 Herzinfarkt
Er ist eine der häufigsten Todesursachen in den Industrienationen. In Deutschland sterben
jährlich etwa 85.000 Menschen daran.
Beim akuten Myokardinfarkt kommt es meist zum Auftreten starker AP, die auch durch Nitratgabe nicht durchbrochen werden kann. Die Patienten sind meistens sehr blass, kalter
Schweiß bricht aus, Luftnot, Übelkeit und Todesangst können auftreten. Von der
28
Symptomatik her, kann der akute Myokardinfarkt viele andere Krankheitsbilder imitieren
und so das sofortige Erkennen verhindern. Auch kann ein akuter Myokardinfarkt völlig
ohne Beschwerden einhergehen, was dann als stummer Myokardinfarkt (bei Diabetes
mellitus) bezeichnet wird.
Je nachdem, welches Herzkranzgefäß betroffen ist, spricht man von Vorderwand
(anterior)- oder Hinterwand (posterior oder inferior)- oder Seitenwand (lateral) infarkt.
Von einem Hinterwandinfarkt wird gesprochen, wenn die Blut- und Sauerstoffversorgung
durch Verstopfung der rechten Koronararterie (RCA) gestört ist. Hauptproblem während
der ersten Stunden sind Herzrhythmusstörungen (wegen des Versorgungsnotstandes des
Sinusknotens). Durch eine Verengung der linken Koronararterie (LCA, LIMA oder RIVA)
entsteht ein Vorderwandinfarkt. Probleme treten erst nach Jahren bei größeren Infarkten
durch eine Herzvergrößerung auf. Diese kann bei zunehmender Pumpschwäche des
linken
Ventrikels
zu
einer
Herzinsuffizienz
führen.
Der
Verschluss
der
linksumschlingenden Arterie (RCX) führt zum Seitenwandinfarkt.
Symptome
Bei einem Herzinfarkt kommt es zu typischen Symptomen, die aber sehr unterschiedlich
ausgeprägt sein können nicht immer alle auftreten:
• Schmerzen hinter dem Brustbein oder an der linken Seite des Brustkorbs (können
auch in den linken Arm, den Hals oder den Rücken ausstrahlen)
• Blasse Gesichtsfarbe und kalter Schweiß
• Luftnot mit flacher Atmung
• Schwächegefühl (manchmal Bewusstlosigkeit)
• Übelkeit (häufiger bei Frauen)
Ein Patient mit Myokardinfarkt wird immer auf die Intensivstation aufgenommen und dort
überwacht, da mit Komplikationen zu rechnen ist: Die ersten 24 Stunden eines akuten
Myokardinfarktes sind immer noch die komplikationsreichsten, am häufigsten kommt es zu
Herzrhythmusstörungen z.B. Kammerflimmern, Asystolie und akute Herzschwäche,
die sich in einem Lungenödem zeigen kann.
Weitere Komplikationen:
Entzündung des Herzmuskels (Dressler-Syndrom)
Herzbeuteltamponade
Abriss eines Papillarmuskels
29
Ursache des Herzinfarktes - die Arteriosklerose (Arterienverfettung)
Wie es zu einem solchen Gefäßverschluss kommt, schien lange Zeit geklärt: Man meinte,
cholesterinhaltige Ablagerungen in den Wänden der Herzkranzgefäße würden diese
immer weiter einengen, bis schließlich nicht mehr
genug
Blut
hindurch
gelangt,
um
das
Muskelgewebe mit Sauerstoff zu versorgen. Aber
in den letzten Jahren hat sich das Bild vom
Herzinfarkt
gewandelt.
Bei
vier
von
fünf
Infarktpatienten liegt der Verschluss in einem
Bereich, der gar nicht oder nur wenig verengt ist.
Abb. 3
Heute deutet vieles darauf hin, dass entzündliche
Vorgänge und eine gesteigerte Blutgerinnung
schließlich
zum
akuten
Infarkt
führen.
Eine
zentrale Rolle spielt dabei weiterhin das Blutfett
Cholesterin.
So
Eiweißstoffe
dringen
genannte
gebundene
ständig
aus
LDL-Partikel,
an
Cholesterinmoleküle,
dem
Blut
durch
das
vorgeschädigte Endothel (Innenhaut der Arterie) in
die
Gefäßwand
Risikofaktoren
können
der
wie
bewirken,
Arterien
Rauchen
dass
ein.
und
Die
o.a.
Abb. 4
Hypertonie
Fettpartikel
in
der
Arterienwand bleiben und sich dort verändern. Das Fett wird sozusagen "ranzig" und
verursacht
eine Entzündung.
Durch
diese
Entzündung werden
Antennen
des
Immunsystems aus dem Endothel ausgefahren und locken Makrophagen (Fresszellen
des Immunsystems) an, die ebenfalls in die Gefäßwand eindringen (Abb. 3).
Diese nehmen die Fette auf und verdauen sie. Es entsteht eine Schaumzelle. Mit der Zeit
bildet sich eine fetthaltige
Ablagerung aus verdauten Cholesterin-Partikeln und
Bruchstücken abgestorbener Zellen (Fettsee, Abb. 4), die nur durch eine dünne
Zellschicht (Schulter) von der Blutbahn getrennt ist - eine so genannte Plaque. Ist die
Plaque alt und verkalkt, geht von ihr keine Gefahr aus (Stabile Plaque). Ist sie aber dünn
und dahinter verbirgt sich ein großer Fettsee (Lipidkern), kann es gefährlich werden, wenn
diese trennende Schicht einreißt (Instabile Plaque, Abb. 5).
30
Abb. 5
Wie es dazu kommt, ist nicht genau bekannt. Reißt die Plaque ein, wird sofort das
Gerinnungssystem des Blutes aktiviert. Ein Gerinnsel aus Fibrinfäden und Zellen bildet
schließlich einen Pfropf, der das Herzkranzgefäß verschließt. Das hinter der Verstopfung
liegende Muskelgewebe ist dann nicht mehr durchblutet und stirbt ab - es kommt zum
Herzinfarkt.
6.2.6 Fettstoffwechselstörungen
Wegen der besonderen Rolle des LDL-Cholesterins (böses Blutfett) bei der Entstehung
der Arteriosklerose und damit verbunden dem Herzinfarktrisiko ist den Blutfetten ein
kleines Kapitel gewidmet.
Fette (z.B. Cholesterin) sind weder in Wasser noch in Blutflüssigkeit löslich. Um sie
transportieren zu können, werden die Fette, sobald sie sich im Blut befinden, an
bestimmte Eiweißkörper (Proteine) gebunden. Diese Verbindungen aus Lipiden (Fetten)
und Proteinen (Eiweißen) werden als Lipoproteine bezeichnet. Das LDL-Cholesterin, auch
das schlechte Cholesterin genannt, ist ein solches Lipoprotein. Es transportiert Cholesterin
in die Körperperipherie zu Zellen, die dafür Andockstationen (Rezeptoren) besitzen. Es
lagert sich bei einem Überangebot an Cholesterin an den Innenschichten der Gefäße ab
und kann zu Arteriosklerose führen.
Zur
Abschätzung
eines
Arteriosklerose-Risikos
(Gefäßverkalkungsrisiko)
und
zur
Verlaufskontrolle bei einer Therapie mit fettsenkenden Medikamenten sollten alle
Herzpatienten in regelmäßigen Abständen ihren LDL-Cholesterin-Wert bestimmten lassen.
Die Herzgruppenteilnehmer sind sogenannte Risikopatienten. Bei Ihnen sollte der LDLCholesterin-Wert unter 100 mg/dl liegen. Diesen Wert sollten alle Patienten aber auch
die Übungsleiter kennen. Es ist der aktuelle internationale Richtwert [3]. Ein Überschreiten
31
dieses Wertes ist mit einer Zunahme an tödlichen und nichttödlichen Herzinfarkten sowie
der Gesamtsterblichkeit verbunden. Deswegen sollte mit allen Mitteln versucht werden,
den Wert für das böse Cholesterin im Zielbereich zu halten.
Die Einhaltung einer cholesterinarmen Kost ist ein einfaches Mittel, was jeder Herzpatient
mit hohen Blutfettwerten unbedingt beachten sollte. Dadurch kann der LDL-CholesterinWert um 20-60 mg/dl gesenkt werden und das Ansprechen auf eine medikamentöse
Behandlung ist besser.
Das HDL-Cholesterin oder "gute" Cholesterin kann die Gefäße vor Fettablagerungen
schützen. Erhöhte HDL-Cholesterin-Werte bedeuten also einen relativen Schutz in Bezug
auf das Arteriosklerose-Risiko. Die Aufgabe des HDL-Cholesterins ist der Rücktransport
von nicht benötigtem Cholesterin zur Leber, wo
überschüssiges Fett in Galleflüssigkeit gelöst und
über den Darm ausgeschieden wird, was übrigens
auch bei Menschen ohne Gallenblase funktioniert.
Der Kreislauf der Blutfette ist in Abb.6 dargestellt.
Bei herzkranken Männern sollte entsprechend der
Leitlinien der HDL-Wert über 40 mg/dl und bei
Frauen über 50 mg/dl liegen.
Wie lässt sich der HDL-Cholesterin-Wert gezielt
erhöhen?
Bei Übergewicht sollte eine Gewichtsreduktion
angestrebt werden. Regelmäßiger Ausdauersport
(Jogging, Radfahren, Schwimmen, Skilaufen usw.)
erhöht ebenfalls den HDL-Wert. Generell sollten
Abb. 6
mehr pflanzliche Öle mit ungesättigten Fettsäuren
anstatt tierische Fette gegessen bzw. zur Nahrungszubereitung verwendet werden.
Rauchen führt zu einer Senkung des HDL-Wertes. Eine wirkungsvolle medikamentöse
Therapie gibt es nicht!
6.2.7 Herzinfarkt-Risiko
Ein Weg das persönliche Herzinfarktrisiko zu ermitteln führt zur Universität Münster: Bei
der Suche nach den Risikofaktoren haben Prof. Assmann und Team Männer im Alter von
40-65
Jahren
über
acht
Jahre
beobachtet
32
und
z.B.
regelmäßig
Blutdruck,
Cholesterinwerte, usw. erfasst. Ein Teil der Männer erlitt in diesem Zeitraum einen Infarkt,
und aus einem statistischen Vergleich ihrer Daten mit denen der gesunden Testpersonen
kann man nun für jeden Menschen dieser Altersgruppe sein Infarktrisiko ermitteln. Sie
können selbst unter der Adresse http://www.chd-taskforce.de/calculator/calculator.htm Ihr
Risiko ermitteln. Dabei muss ein Formular ausgefüllt werden - die Antwort folgt
automatisch.
Therapie der koronaren Herzkrankheit
Während in früheren Jahren die Zielsetzung einer medikamentösen Therapie vornehmlich
war, den Patienten sowohl in Ruhe als auch unter Belastung beschwerdefrei zu halten, hat
sich die Behandlung im Zeitalter der Herzkatheter-Eingriffe drastisch verändert. Hat ein
Patient mit Angina pectoris eine hämodynamisch wirksame Stenose, so werden diese
entweder nach technischer und anatomischer Gegebenheit aufgedehnt oder bei Vorliegen
mehrerer hochgradiger Stenosen einer Bypass-OP zugeführt. Die Prognose eines
Patienten hängt nicht nur von der Beschwerdesymptomatik sondern entscheidend vom
Bewahren einer möglichst guten Funktion der linken Herzkammer ab.
Somit steht die antianginöse Komponente der medikamentösen Therapie heute eher im
Hintergrund. Mit Medikamente wird heutzutage versucht, eine z.B. durch einen
abgelaufenen Myokardinfarkt beeinträchtigte Pumpfunktion des Herzens auszugleichen,
den Verschluss von aufgedehnten Verengungen zu verhindern oder bestehende
Risikofaktoren wie z.B. hohe Blutfette oder Bluthochdruck zu behandeln. Ein weiterer
Schwerpunkt der medikamentösen Therapie ist die Blutverdünnung und die Behandlung
von Herzrhythmusstörungen.
6.2.8 Medikamente bei KHK
Die Darstellung aller Medikamente für Herzkranke würde den Rahmen sprengen. Unsere
Liste folgt der Leitlinienempfehlung (A-B-C-D-Regel).
A = Aspirin, ASS
Wirkprinzip: Erschwerung/Verhinderung der Gerinnsel Bildung in den Blutgefäßen (hier:
Herzkranzgefäßen) oder in den Herzvorhöfen/Herzkammern oder Auflösung schon
vorhandener Gerinnsel durch Eingriffe an verschiedenen Stellen des Blutgerinnungsvorgangs (z.B. den Blutplättchen oder den in der Leber hergestellten Gerinnungsfaktoren)
33
Häufigste Nebenwirkungen: Unverträglichkeiten des Magen-Darm-Systems, Neigung zu
Blutungen, Leberfunktionsstörungen, allergische Reaktionen.
Präparateauswahl: ASS- (ct®, HEXAL®, STADA®, ratiopharm®), Aspirin®, Godamed®,
Miniasal®
Clopidogrel, Prasugrel, Ticagrelor
Diese
Medikamente,
die
ebenso
wie
ASS
eine
Verminderung
der
Thrombo-
zytenaggregation bewirken (ADP-Antagonisten) sind für diejenigen Patienten eine
Alternative, die ASS nicht vertragen. Clopidogrel, das seinen Vorgänger Ticlopidin wegen
der geringeren Nebenwirkungsrate abgelöst hat, stellt in Kombination mit ASS die neue
Therapie für Patienten mit Stent-Implantation dar, die früher mit Antikoagulantien
behandelt werden mussten. Die kombinierte Blutverdünnung (ASS + …) wird heute über
6-12 Monate gegeben.
Nebenwirkung: Erhöhte Blutungsgefahr.
Präparate: Iscover®, Plavix®, Efient®, Brilique®
Marcumar®
Marcumar® ist in Europa das gängigste oral einzunehmende Antikoagulans, das heißt ein
Medikament, welches die Blutgerinnung hemmt. Blut als aggressive Flüssigkeit reagiert
auf Fremdmaterialien oder bei verlangsamten turbulentem Blutfluss durch z.B. massive
Gefäßverkalkungen
oder
durch
verengte
Klappen
sofort
mit
einer
erhöhten
Blutgerinnbarkeit an diesen Stellen. Dies bedeutet, dass eine künstliche Herzklappe sofort
mit Blutgerinnseln besetzt würde, wenn nicht durch medikamentöse Behandlung dies
verhindert würde. Die Indikation für eine lebenslange Behandlung ergibt sich somit bei
Patienten, die herzklappenoperiert und mit einer Kunstklappe versorgt sind. Weiterhin
werden Patienten, bei denen bestimmte Formen der Herzklappenverengungen vorliegen
(z.B. Mitralstenose) mit Marcumar® behandelt. In einigen Fällen werden auch BypassOperierte auf Dauer oder für die ersten 3 Monate auf Marcumar® eingestellt.
Einige weitere Indikationen für eine antikoagulatorische Therapie stellt das chronische
Vorhofflimmern mit der Gefahr der Thrombenbildung oder das Herzwandaneurysma oder
eine extreme Linksherzerweiterung (z.B. nach Myokardinfarkt oder bei Kardiomyopathie)
dar. Patienten nach Beinvenenthrombosen mit Lungenembolie werden im Anschluss an
die Akutbehandlung über einen Zeitraum von etwa 12 Monaten mit Marcumar® behandelt.
34
Überprüft wird die Dosierung des Marcumar® in regelmäßigen Abständen durch Messung
des INR- oder früher des Quick-Wertes.
Da der Wirkungsmechanismus des Marcumar® auf der Hemmung des Vitamin K in der
Leber basiert, kann durch hochdosierte Gabe von Vitamin K die Marcumarwirkung
abgeschwächt oder aufgehoben werden, allerdings mit einer Verzögerung von ca. 24
Stunden.
Nebenwirkung: allergische Reaktionen, Haarausfall, Blutungskomplikationen
Präparate: Marcumar® und Sintrom®
B = Beta-Blocker
Wirkprinzip: Durch Blockade des Einflusses des stimulierenden sympathischen
Nervensystems auf den Herzmuskel über die sogenannten Beta1- Rezeptoren sinkt die
Pumpgeschwindigkeit ab, so dass der Sauerstoffbedarf des Herzens ebenfalls zurückgeht
und das Sauerstoffangebot über die Herzkranzgefäße häufig wieder ausreicht. Die
beschleunigende Wirkung psychischen Stresses auf die Pumpgeschwindigkeit wird
ebenfalls abgeschwächt.
Häufigste Nebenwirkungen: Blutdruckabfall, Herzrhythmusstörungen, Atemnot bei
Bronchialerkrankungen, Überempfindlichkeitsreaktionen, Potenzstörungen, Stimmungsschwankungen.
Präparateauswahl: Beloc®, Concor®, Dilatrend®, Dociton®, Sotalex®, Tenormin®, Nebilet®
C = Cholesterinsenker
Wirkprinzip: Senkung des Anteils des schlechten Cholesterins (LDL) im Blut.
Häufigste Nebenwirkungen: Magen-Darm-Störungen (Übelkeit, Erbrechen, Durchfall,
Verstopfung),
Kopfschmerz,
Schlafstörungen,
allergische
Hautreaktionen,
Muskel-
schmerzen/Muskelschwäche, Nierenversagen.
Präparateauswahl: Atorvastatin®, Crestor®, Ezetrol®, Inegy z.B. 10/40®, Locol®, Pravasin®,
Simvastatin®, Sortis®, Zocor®
D = Delix® (Blutdrucksenkende Präparate)
ACE-Hemmer
Wirkprinzip: Verstärkung der Pumpkraft des Herzmuskels, Blutdrucksenkung durch
Reduktion von Gefäßengstellung und indirekte Förderung der Urinausscheidung.
35
Häufigste Nebenwirkungen: Husten, Blutdruckabfall (Schwindel, Benommenheit),
allergische Hauterscheinungen, Sehstörungen, Nierenversagen, angioneurotisches Ödem
(= Schwellungen im Mund- u. Halsbereich) u.a.
Präparateauswahl: Acerbon®, Coric®, Captopril- (ct®, HEXAL®, STADA®, ratiopharm®),
Coversum®, Delix®, Dynacil®, Lopirin®, Tensobon®, Xanef®
AT-1 Antagonisten
Wirkprinzip: Blutdrucksenkung, Verstärkung der Pumpkraft des Herzmuskels ähnlich wie
bei den ACE-Hemmern, zusätzlich Hemmung des Einflusses des stimulierenden
sympathischen Nervensystems auf den Herzmuskel.
Anwendung als Ersatz wenn ACE-Hemmer-Therapie nicht möglich oder bei schwer
einstellbarem Hypertonus
Häufigste Nebenwirkungen: Ähnlich wie bei ACE-Hemmern, weniger Husten.
Präparateauswahl: Atacand®, Aprovel®, Karvea®, Lorzaar®, Votum®
__________________________________________________________________
Weitere Medikamente (nicht prüfungsrelevant)
Nitrate
Wirkprinzip: Durch Entspannung der Muskulatur in den Wänden der Blutgefäße kommt
es zu einer Erweiterung
der Herzkranzgefäße, durch die auf diese Weise mehr
sauerstoffreiches Blut zum Herzmuskel gelangt (führt zum Rückgang der Angina pectoris).
Außerdem erweitern sich die großen Körpervenen, durch die das “ verbrauchte“ Blut aus
dem Körper zum Herzen zurückfließt (bedeutet Herzentlastung) und die Kopfgefäße (z.B.
die Halsschlagadern).
Nebenwirkungen: Blutdruckabfall, Kopfschmerz, Gewöhnungseffekt und Wirkverlust bei
Einsatz über längere Zeit
Präparateauswahl: Corangin®, Elantan®, ISDN 20, -40, -60, -80, -retard (ct®, HEXAL®,
STADA®, ratiopharm®), Isoket®, Isomack®, Monomack®, Nitrolingual®
Diuretika (Wassertabletten)
Wirkprinzip:
Förderung
der
Wasserausscheidung
Nierentätigkeit, Blutdrucksenkung.
36
durch
Beeinflussung
der
Häufigste
Nebenwirkungen:
Elektrolytstörungen,
Austrocknung
(Verwirrtheit),
Kreislaufbeschwerden durch niedrigen Blutdruck, Übelkeit/Erbrechen, Muskelschwäche.
Präparateauswahl: Aquaphor®, Arelix®, Dytide H®, Esidrix®, Lasix®, Moduretik®, Torem®,
Unat®.
Digitalis/Herzglykoside
Wirkprinzip:
Verstärkung
der
Pumpkraft
des
Herzmuskels,
Verbesserung
der
Reizübertragung am Herznervensystem. Gleichzeitig Besserung von aus dem Herzvorhof
stammenden Herzrhythmusstörungen.
Häufigste Nebenwirkungen: Übelkeit, Magen- Darm- Beschwerden, Sehstörungen,
Herzrhythmusstörungen (Symptome meist bei Überdosierung)
Präparateauswahl: Digimerck®, Digostada®, Digotab®, Lanitop®, Novodigal®
Interventionelle Therapie (PTCA,PCI)
Durch Ballondilatation (PTCA, percutane transluminale Coronarangioplastie) werden die
Verengungen aufgeweitet und somit der Fluss in diesen Gefäßen verbessert. War die
PTCA früher auf proximale, kurzstreckige und nicht verkalkte Stenosen in großkalibrigen
Gefäßen
beschränkt,
werden
mittlerweile
auch
langstreckige
Stenosen,
Verzweigungsstenosen sowie mehrere Stenosen in einem oder in mehreren Gefäßen
während eines Eingriffes erfolgreich dilatiert. Auch akut und chronisch verschlossene
Gefäße können mit diesem Verfahren wiedereröffnet werden.
Von Aufbau und Technik ähnelt die PTCA der Herzkatheter Untersuchung. Über die
liegende Schleuse wird zunächst ein Führungskatheter eingebracht, über den dann der
Führungsdraht in der Stenose platziert wird. Hierüber folgt der eigentliche PTCA-Katheter,
an dessen Spitze sich der aufblasbare Ballon befindet. In der Verengung platziert, wird der
Ballon mit einem Gemisch aus Kochsalz und Kontrastmittel "aufgeblasen" und so die
Verengung der Gefäßwand nach außen gedrückt. Die Sterblichkeitsrate an dieser
Untersuchung beträgt 0,3-0,6%, das Infarktrisiko 2-3%. In 1-2% kommt es zur NotfallACVB-Op.
Durch die seit einigen Jahren etablierten Stents, das sind Gefäßwandstützen aus meist
aus Metallgeflechten, haben sich die Möglichkeiten der interventionellen Therapie
erweitert. Das Verfahren wird PCI genannt (Percutaneous Catheter Intervention) und
beinhaltet sowohl die Aufdehnung als auch die Stent Implantation. Durch Stents kann die
37
Gefäßwand stabilisiert werden. Indikationen sind Gefäßverengungen, die nach PTCA
immer wieder zur Verengung neigen (Rezidive), Gefäße, bei denen es zu einem Einriss
der
Intima
(Gefäßinnenwand)
gekommen
ist,
auf
nicht
zufriedenstellende
Dilatationsergebnisse, chronische Verschlüsse, den akuten Herzinfarkt sowie auf manche
Gefäßareale, die aufgrund klinischer Studien immer gestentet werden sollten.
Die Wiederverengungsrate der Stents nach sechs Monaten liegt im Durchschnitt bei etwa
25-30%. Deswegen wurde beschichtete Stents entwickelt, die die Neubildung von Gewebe
in den Gefäßstützen durch Abgabe von Zellgiften (Zytostatika) verhindern sollen. Erste
Studien mit geringeren Verschlussraten liegen vor.
Die
weiteren
interventionellen
Verfahren
wie
Rotablator,
Rotacs,
Koronarlaser,
Atherektomie sollen hier nicht weiter besprochen werden.
6.2.9 Die Bypass-Operation am Herzen
Aorto-koronare Bypass-Operation (abgekürzt ACB-OP oder ACVB-OP, wenn Venen
benutzt wurden)
Wenn der Herzmuskel nicht mehr ausreichend mit Sauerstoff versorgt ist, liegt das oft an
der mangelnden Blutversorgung durch ein verengtes Herzkranzgefäß. Sind 2 oder mehr
Gefäße betroffen, dann hilft am besten die Bypass-Operation. Dabei überbrückt der
Herzchirurg die Verengung mit Arterien von der Brustwand, dem Magen, dem Unterarm
oder er entnimmt Venen aus den Unterschenkeln. Diese Operation wurde 1967 zum
ersten Mal durchgeführt. 50% der arteriellen Bypässe sind nach zehn Jahren verengt. Bei
den venösen Bypässen sind es sogar 90 Prozent.
Das Herz war lange ein Tabu für Chirurgen. Erst 1896 gelang die erste Herzoperation.
Auch danach nahmen viele Versuche ambitionierter Ärzte kein gutes Ende. Das lag nicht
am mangelnden Geschick der Chirurgen. Ihnen fehlte es vielmehr an den passenden
Gerätschaften. Sinn und Zweck einer Bypass-OP besteht darin, den Blutfluss verengter
Koronargefäße zu überbrücken und so die Sauerstoffversorgung des nachfolgenden
Muskelgewebes zu sichern. Aufgrund neuerer Techniken ist es heutzutage auch möglich,
mit einem Transplantat mehrere Engstellungen von verschiedenen Gefäßen zu
überbrücken, indem zunächst Seit-zu-Seit-Verbindungen und erst am Ende End-zu-SeitVerbindungen mittels spezieller Nahttechnik geschaffen werden.
Die Indikation für eine OP sind 2-3-Gefäßerkrankungen und/oder Hauptstammstenose
oder eine Form der KHK, die der Herzkatheter-Therapie nicht zugänglich ist. Während der
38
OP ist der Patient zeitweilig an die Herz-Lungen-Maschine angeschlossen, postoperativ
erfolgt im Normalfall eine 1-tägige intensivmedizinische Überwachung. Zunehmend
werden sogenannte „Off-Pump“-Operationen durchgeführt, bei denen dank spezieller
Techniken auf den Einsatz der Herz-Lungenmaschine verzichtet werden kann.
Die häufigsten Komplikationen sind Nachblutungen (6%), Infektionen (3%), akuter Myokardinfarkt (5%) und Letalität/Sterblichkeit (1-3%).
In der Herzchirurgie steht nun eine "minimal invasive" Methode (MIC = Minimal invasive
Chirurgie) zur Verfügung, das heißt, eine Bypass-Operation ohne Aufsägen des
Brustbeins. Der operative Zugangsweg ist über die linke Brustwand zum Herzen, die
Operation wird ohne Herz-Lungen-Maschine am schlagenden Herzen durchgeführt (lat.
Sternotomie). Beschränkte sich diese Operationstechnik bisher auf Single-BypassOperation der linken Kranzarterie, das heißt, dass nur ein Ast mit einem Bypass
überbrückt werden konnte, so werden mittlerweile auch andere Gefäße überbrückt und ein
Bypass auf mehrere Gefäße genäht (“sequential graft”). Als hybrides Verfahren wird die
Behandlung mittels MIC und PTCA bezeichnet, bei dem zur Vermeidung der “großen”
Bypass Operation sowohl Kardiologe als auch Herzchirurg in getrennten Eingriffen die
verengten Gefäße behandeln.
6.2.10 Die Herztransplantation
Die erste Herztransplantation war 1967 eine medizinische Sensation. Christaan Barnard
war ein gefeierter Held. Er verpflanzte das Herz einer jungen schwarzen Frau in die Brust
von Louis Washkansky. Der berühmte Patient starb achtzehn Tage nach der
Transplantation an Lungenentzündung. Kritik erntete Barnard, als er später versuchte ein
Pavianherz zu transplantieren. Eine Transplantation ist heute für viele Herzkranke die
einzige
Rettung.
Inzwischen
wissen
die
Ärzte
auch
deutlich
mehr
über
Abstoßungsreaktionen. Mit Medikamenten können heute die Immunreaktionen gegen das
fremde Gewebe unterdrückt werden. Trotzdem ist das Leben mit einem gespendeten
Herzen nach geglückter Transplantation nicht leicht. Denn der Patient muss sein Leben
lang Medikamente gegen eine mögliche Abstoßungsreaktion nehmen. Weil sein
Immunsystem dadurch nicht arbeiten kann, droht ständig die Gefahr von gefährlichen
Infektionen.
39
6.2.11 Herzklappenerkrankungen
Aortenklappenfehler sind die bei Erwachsenen in Mitteleuropa die am häufigsten neu
diagnostizierten Klappenfehler. Der häufigste Klappenfehler ist die Aortenklappenstenose.
Die Aortenklappenstenose (Verengung der Aortenklappe) kommt in allen Altersgruppen
vor. Ursache: degenerative Veränderungen (Verkalkung), angeborene Fehlbildungen,
Infektionen.
Die Aortenklappenstenose verursacht lange keine Beschwerden. Beginnen die Patienten
über Luftnot und Angina pectoris zu klagen oder hatten sie schon kardial ausgelöste
Bewusstseinsverluste (Synkopen), dann dürfen die Patienten nicht mehr am Sport
teilnehmen und müssen zum Kardiologen überwiesen werden. Die Patienten sollten in
der Regel rasch operiert werden.
Die Aortenklappeninsuffizienz (Undichtigkeit der Aortenklappe) kann akut auftreten oder
sich
chronisch
entwickeln.
Ursache:
Angeborene
Fehlbildungen,
degenerative
Veränderungen, Infektionen, Bindegewebserkrankungen (Marfan-Syndrom, M. Bechterew,
Malaria...), Aussackung der Brustschlagader (Aorta-ascendens-Aneurysma).
Bei geringgradiger Aortenklappeninsuffizienz fließt ein geringer Teil des gesamten
Schlagvolumens in der Diastole durch die undichte Aortenklappe in die linke Kammer
zurück. Es wird mit der nächsten Herzaktion wieder ausgeworfen (Pendelvolumen). Mit
Fortschreiten der Insuffizienz nehmen das Pendelvolumen und damit die Größe der linken
Kammer zu. Je größer das Pendelvolumen, desto geringer wird der Blutanteil des
Schlagvolumens, der noch zur Durchblutung des Körpers zur Verfügung steht. Das
Endstadium ist Herzinsuffizienz. Der Windkessel hat durch die undichte Klappe ein “Leck
nach hinten”, demzufolge ist der Blutdruck systolisch hoch und der Unterschied zwischen
systolischem und diastolischem Wert ebenfalls. Die Patienten klagen in erster Linie über
Luftnot, Leistungseinbuße, Müdigkeit und Angina pectoris.
Bei geringen Aortenklappeninsuffizienzen ist Ausdauersport noch möglich, bei mittleren
Schweregraden, müssen körperliche Belastungen mit großen Herzzeitvolumen vermieden
werden, da das Pendelvolumen unter Belastung übermäßig steigt und das Herz zusätzlich
überlastet.
Die akut auftretende Aortenklappeninsuffizienz ist meist höhergradig und am häufigsten
die Folge einer akuten Infektion des Herzens. Es kommt es zur plötzlichen
40
Volumenüberlastung des linken Ventrikels, welcher sich nicht anpassen kann. Die strenge
intensivmedizinische Behandlung bis zur frühestmöglichen Operation ist lebenswichtig.
Die
Mitralklappenerkrankungenr
sind
in
Europa
die
zweithäufigsten
Herzklappenfehler des Erwachsenen.
Die Mitralklappenstenose (Verengung der Mitralklappe) kommt bei Erwachsenen häufiger
als bei Jugendlichen vor. Ursache: Wiederholte bakterielle Infekte, insbesondere akutes
rheumatisches Fieber, degenerative Veränderungen.
Die Mitralklappenstenose führt zum Blutrückstau im linken Vorhof und in die Lunge sowie
zum Bluthochdruck im kleinen Kreislauf. Der Vorhof wird größer und beginnt vollkommen
unregelmäßig zu schlagen (Vorhofflimmern). Die Patienten klagen vorwiegend über
Luftnot, Müdigkeit und Leistungseinbuße sowie manchmal auch über unregelmäßigen
Herzschlag.
Die Mitralklappeninsuffizienz (Undichtigkeit der Mitralklappe) ist der 2.häufigste
Herzklappenfehler in Deutschland. Ursache: In den westlichen Ländern am häufigsten
koronare Herzkrankheit und Kardiomyopathie (Herzvergrößerung unterschiedlichster
Ursache), seltener wiederholte bakterielle Infekte und rheumatisches Fieber.
Bei der Mitralklappeninsuffizienz wird in der Systole Pendelvolumen von der linken
Herzkammer durch die undichte Mitralklappe in den Vorhof gedrückt und fließt in der
Diastole wieder zurück. Es kommt zur Volumenbelastung von Kammer und Vorhof, die
beide größer werden.
Patienten
mit
reinen,
geringen
Mitralklappeninsuffizienzen
sind
in
der
Regel
uneingeschränkt belastbar. Bei einer leichten Mitralinsuffizienz Grad II (von IV) ist streng
darauf zu achten, dass unterhalb der aerob-anaeroben Schwelle belastet wird. Nach der
Operation ist die Mehrheit der Patienten nur für die Übungsgruppe geeignet
(Vorhofflimmern, Kammerschädigung).
Die akut auftretende höhergradige Mitralklappeninsuffizienz hat in den westlichen Ländern
den Abriss des Papillarmuskels im Rahmen eines Herzinfarktes und die Klappeninfektion
als häufigste Ursachen. Das linke Herz wird volumenüberlastet, ohne dass sich Vorhof
oder Kammer anpassen können. Die frühestmögliche Operation ist angezeigt.
Der Mitralklappenprolaps bezeichnet ein systolisches Vorwölben der Mitralklappe in den
linken Vorhof meist als Folge einer angeborenen Bindegewebsschwäche, häufiger bei
41
Frauen als bei Männern. Die Klappe ist häufig nur gering undicht. Es kann zu meist
gutartigen Rhythmusstörungen kommen. Selten hat diese Abnormalität Krankheitswert.
Der kombinierte Mitralfehler, das gemeinsame Auftreten von Mitralklappenstenose und –
insuffizienz, wird durch den führenden Klappendefekt bestimmt. In der Regel sind nur die
Belastungen der Übungsgruppe zu empfehlen. Patienten mit Sinusrhythmus sind besser
belastbar als Kranke mit Vorhofflimmern.
Erkrankungen der Klappen des rechten Herzens, der Pulmonal- und Trikuspidalklappe,
sind im Erwachsenenalter in Europa selten (5 %) und ohne Bedeutung für die
Herzgruppen.
Operative Verfahren
An die Herzklappen trauten sich die Chirurgen schon gegen Ende der vierziger Jahre
heran. Die ersten wirklichen Klappenprothesen kamen jedoch erst Anfang der sechziger
Jahre. Die Kugelklappe war eines der ersten Modelle. Eine kleine Kugel bewegte sich in
einer Halterung durch den wechselnden Druck auf und ab. Dieses Modell wurde schnell
durch die dreiflügelige Taschenklappe ersetzt. Sie ist den natürlichen Herzklappen sehr
ähnlich und wird heute noch angewandt. Allerdings haben sich die Materialien geändert.
Heute wird eine Taschenklappe nicht mehr aus Silikonkautschuk hergestellt, sondern aus
biochemisch behandelten Schweineherzklappen. Andere Modelle werden aus Carbon
hergestellt. Heutzutage werden vermehrt biologische Herzklappen eingesetzt, da die
verwendeten Materialen aus Rinder- bzw. Schweine-Pericard mittlerweile eine hohe
Festigkeit und damit Belastbarkeit haben.
6.2.12 Kardiomyopathien
Als Kardiomyopathien werden Erkrankungen des Herzmuskels zusammengefasst. Die
dilatative Kardiomyopathie (DCM, krankhafte Herzvergrößerung) ist mit zirka 90% die
häufigste aller Herzmuskelerkrankungen. Als Ursachen kommen folgende Erkrankungen
in
Betracht:
Koronare
Herzkrankheit,
Bluthochdruck,
Infektionen
mit
Herzmuskelentzündung, Herzklappenfehler, Alkohol, Vererbung und ungeklärte Ursachen.
Die DCM geht mit einer krankhaften Herzvergrößerung einher, die letztlich zur
Herzinsuffizienz führt. Es kommt in 70-95% zu Rhythmusstörungen, die im Einzelfall
lebensbedrohlich sein können. Die Patienten klagen in erster Linie über Luftnot, Müdigkeit,
42
Leistungsminderung, Angina pectoris und Herzstolpern. Betroffene Patienten können je
nach Schweregrad an Übungs- oder Trainingsgruppen teilnehmen. Bei der DCM ist
besonders zu beachten, dass die subjektiv eingeschätzte Leistungsfähigkeit oft erstaunlich
von der objektiv messbaren abweichen kann.
Die hypertrophe Kardiomyopathie (HCM) ist die zweithäufigste Kardiomypathieform.
Hauptursache ist die Hypertonie. Weit abgeschlagen folgen die Aortenklappenstenose
und die angeborene Form der Kardiomyopathie (10-15%).
Bei der HCM sind die Herzwände deutlich dicker als normal und die Herzkammern in den
Anfangsstadien klein. Rhythmusstörungen führen zu einer Sterblichkeit von etwa 1-8% pro
Jahr. Die HCM ist die häufigste nicht verletzungsbedingte Ursache für den plötzlichen
Herztod jugendlicher Sportler etwa 25-30%. Die Patienten klagen primär über Angina
pectoris
(⇐
verminderte
Koronarreserve),
Luftnot
unter
Belastung
und
Leistungsminderung.
Bei der akuten Herzmuskelentzündung (Myokarditis) ist Sport untersagt. Bei der
chronischen Myokarditis ist Sport je nach Schwere der Erkrankung erlaubt.
6.2.13 Herzschwäche (Herzinsuffizienz)
Die chronische Herzinsuffizienz oder „Herzschwäche“ (CHI) gehört zu den Erkrankungen
mit einer hohen Prävalenz (ca. 1%) und Inzidenz (deutlicher Anstieg im Alter über 65),
insbesondere seit die verbesserte Akutversorgung die Überlebenschancen der Patienten
deutlich erhöht [4, 5]. Eine Herzinsuffizienz führt im weiteren Verlauf zu schwerwiegenden
Einschränkungen der körperlichen Leistungsfähigkeit und Belastbarkeit sowie vielfältigen
Organdysfunktionen.
Trotz
moderner
medikamentöser
Therapiemethoden,
ist
im
chronischen Stadium die Prognose äußerst ungünstig mit einer 1-Jahresüberlebensrate
von 35% im Stadium NYHA IV[6].
Definition
Herzinsuffizienz
ist
keine
Krankheit
im
eigentlichen
Sinn,
sondern
die
Folge
unterschiedlicher kardialer und kardiovaskulärer Erkrankungen. Sie ist gekennzeichnet
durch eine inadäquate Abnahme der Pumpleistung des linken Ventrikels (systolische
Herzinsuffizienz) und/oder bei erhaltener systolischer Funktion durch eine Reduktion der
diastolischen Relaxationsfähigkeit bzw. erhöhter Steifigkeit des Myokards (diastolische
43
Herzinsuffizienz) [7]. Diese Funktionsstörung führt zu einer chronischen Minderversorgung
lebenswichtiger Organe mit fatalen langfristigen Folgen.
Ursachen [8, 9]
Koronare Herzkrankheit ⇒ Ischämie, Myokardverlust
Arterielle Hypertonie (Hypertensive Herzkrankheit) ⇒ Myokardhypertrophie
Klappenerkrankungen (Stenosen und/oder Insuffizienzen)
Herzrhythmusstörungen (v.a. absolute Arrhythmie bei Vorhofflimmern)
Toxische Substanzen (Alkohol, Medikamente)
Dilatative Kardiomyopathie (idiopathischer Genese)
Myokarditis (Herzmuskelentzündung)
Pathophysiologie
Der
Pumpschwäche
lebenswichtiger
des
Herzens
Organsysteme
und
der
begegnet
damit
der
drohenden
Körper
mit
Minderperfusion
neuro-humoralen
Kompensationsmechanismen, die zwar anfangs positive Auswirkungen haben, langfristig
jedoch die kardiale Funktionstüchtigkeit extrem verschlechtern (Abb. 7).
Nachweisbar sind Veränderungen in der Gefäßfunktion bei CHI im Sinne einer abnormen
Reaktion
der arteriellen Widerstandsgefäße,
die
eine
reduzierte
flussabhängige
Vasodilation bei Belastungssteigerung zeigen. Es gibt Hinweise, dass eine reflektorische
Aktivierung des sympathischen Nervensystems, des Renin-Angiotensin-AldosteronSystems (RAAS) sowie eine vermehrte Ausschüttung von Vasopressin zu einer Erhöhung
des peripheren Widerstands durch Vasokonstriktion führt [10]. Weiterhin ist die
endothelabhängige Weitstellung arterieller Widerstandsgefäße aufgrund einer reduzierten
Stickstoffmonooxid-Freisetzung eingeschränkt [11]. Durch diese Veränderungen kommt
es konsekutiv zu einer weiteren Organminderperfusion bei chronisch erhöhter Nachlast mit
Abnahme des Herzminutenvolumens.
44
Als kardiale Anpassung resultiert zunächst eine Hypertrophie des linken Ventrikels, die im
weiteren Verlauf und v.a. bei pathologischem Remodelling nach Herzinfarkt in eine
Überlastung des Herzmuskels mündet (kardiale Dekompensation). Bei Versagen der
Kompensationsmechanismen kommt es zu manifesten klinischen Symptomen. Diese
können sich in zwei Richtungen bemerkbar machen:
Vorwärtsversagen:
herabgesetztes
Herzzeitvolumen mit niedrigem
Blutdruck und
peripherer Minderperfusion ⇒ Leistungsschwäche, Hirnfunktionsstörungen
Rückwärtsversagen: Blutstau vor dem linken u/o rechten Herzen ⇒ Lungenstauung, ödem; periphere Ödeme, Aszites.
Klinische Symptomatik
Zu
den
klassischen
Symptomen
einer
globalen
Herzinsuffizienz
(Links-
und
Rechtsherzinsuffizienz) gehören:
• Tachykardie, kaltschweißige Haut (sympatho-adrenerge Stimulation)
• Nächtliches Wasserlassen (Nykturie) (Rückresorption von Ödemen im Liegen)
• Herzvergrößerung
Darüber hinaus unterscheidet man zwischen einer Linksherzinsuffizienz, die mit
zunehmender Luftnot unter Belastung später auch in Ruhe, Orthopnoe (Luftnot im Liegen),
Zyanose,
sowie
Flüssigkeitseinlagerungen
in
der
Lunge
einhergeht
und
einer
Rechtsherzinsuffizienz, bei der eine Blutstauung in den peripheren Venen und Ödem
Bildung (Bauch, Fußrücken, Beine etc.) dominiert.
45
Bei unbehandelter Herzinsuffizienz kommt es zu einer zunehmenden Verschlechterung
der körperlichen Leistungsfähigkeit. Dies beruht primär auf einer chronisch reduzierten
Blutversorgung der Skelett-/Atemmuskulatur. Hierdurch kommt es zu einer frühen
muskulären Ermüdung und belastungsinduzierter Luftnot.
Bei der klinischen Diagnostik findet man häufig eine große Diskrepanz zwischen den
kardialen Funktionsparametern z.B. in der Echokardiographie und der körperlichen
Leistungsfähigkeit. Studien haben gezeigt, dass nur eine geringe Korrelation zwischen der
maximalen
Sauerstoffaufnahme
(VO2max)
und
den
genannten
linksventrikulären
Funktionsgrößen besteht [12]. Bei gleich eingeschränkter Pumpleistung kann sich ein
Patient im NYHA-Stadium III oder I (Abb. 8) befinden, d.h. er kann sowohl eine schlechte
körperliche
Verfassung
aufweisen
oder
relativ
beschwerdefrei
seinen
Alltagsanforderungen gewachsen sein. Das macht es allen Beteiligten so schwer, einen
Patienten mit CHI einem ihm gerecht werdenden Schweregrad zuzuordnen.
NYHA-Klasse Beschwerden
I
Herzkranke ohne Einschränkung der körperlichen Leistungsfähigkeit. Bei
gewohnter körperlicher Betätigung kommt es nicht zum Auftreten von
Dyspnoe, anginösem Schmerz oder Palpitationen.
II
Patienten mit leichter Einschränkung der körperlichen Leistung. Diese
Kranken fühlen sich in Ruhe und bei leichter Tätigkeit wohl. Beschwerden
machen sich erst bei stärkeren Graden der gewohnten Betätigungen
bemerkbar.
III
Patienten mit starker Einschränkung der körperlichen Leistung. Diese
Kranken fühlen sich in Ruhe wohl, haben aber schon bei leichten Graden
der gewohnten Tätigkeit Beschwerden.
IV
Patienten, die keine körperliche Tätigkeit ausüben können ohne dass
Beschwerden auftreten. Die Symptome der HI können sogar in Ruhe
auftreten und werden durch körperliche Tätigkeit verstärkt.
The Criteria Committee of the New York Heart Association, 1994
Abb. 8
Hintergrund dieser Diskrepanz sind die unterschiedlich ausgeprägten funktionellen und
strukturellen Maladaptationen des arteriellen Gefäßsystems und der Skelettmuskulatur bei
chronischer Herzinsuffizienz.
46
Als Beispiele für veränderte Prozesse wären zu nennen:
• Reduktion der Mitochondrien-Dichte und -Oberflächenstruktur
• Verminderung der Konzentration aerober/sauerstoffverbrauchender Enzyme
• Reduktion der aeroben und anaeroben Energiebereitstellung und
• Verschlechterung der Erholungsfähigkeit
• Abnahme des Muskelfaserquerschnitts
• Reduktion der Kapillardichte
Die fortschreitende Abnahme der Muskelmasse und -kraft führt zu einer höheren kardialen
und muskulären Beanspruchung für alltägliche Belastungen und Abnahme der
Lebensqualität [13, 14].
Ziele bewegungstherapeutischer Interventionen
Basierend auf den Erkenntnissen der peripher verursachten Symptomatik hat in den
letzten Jahren die Therapiestrategie bei CHI grundlegende Veränderungen erfahren.
Neben einer optimierten medikamentösen Einstellung gehört inzwischen ein körperliches
Trainingsprogramm zum Therapiestandard. Durch adäquates körperliches Training
können die genannten pathophysiologischen peripheren Veränderungen zumindest
teilweise wieder korrigiert werden, selbst wenn keine signifikanten Erhöhungen des
Herzminutenvolumens (HMV) erreicht werden. Im Zusammenhang mit einer Steigerung
der Leistungsfähigkeit sind eine Senkung der Letalitäts- und Rehospitalisierungssrate,
Progressionshemmung,
Reduktion
der
Beschwerden
und
Verbesserung
hämodynamischer Parameter möglich [12, 15, 16].
Wichtigste Absicht bewegungstherapeutischer Maßnahmen ist daher die Korrektur der
muskulären, hormonellen und gefäßbezogenen Veränderungen (Abb. 9)
Primäre Intention bewegungstherapeutischer Interventionen ist die Korrektur der
muskulären, neuro-humoralen und endothelialen Veränderungen, um bei „zunächst
symptomatischer Zielsetzung auch die Peripherie mitzubehandeln“ [17]. Die zentrale
Hämodynamik und Parameter der linksventrikulären Funktion dagegen werden durch
körperliches Training nicht wesentlich beeinflusst, so dass frühere Bedenken hinsichtlich
einer Verschlechterung der Pumpleistung der linken Kammer unter Belastung ausgeräumt
werden konnten [18, 19]. Weitere Ziele sind die Steigerung der Lebensqualität und der
47
Symptomatik, Prognoseverbesserung und Abbau von kardiovaskulären Risikofaktoren [20,
21].
Abb. 9: Effekte körperlichen Trainings auf periphere physiologische Parameter
Um die trainingsbedingten Verbesserungen langfristig zu erhalten, ist ein körperliches
Trainingsprogramm auch in der poststationären Phase in Form eines Langzeittrainings
indiziert. Hierfür ist eine intensive Schulung der Patienten im Hinblick auf die Durchführung
eines effektiven, risikominimierten Bewegungsprogramms notwendig. Die Patienten sollen
in der Lage sein, ihr Training eigenverantwortlich durchzuführen, Befindlichkeitsverschlechterungen wahrzunehmen und adäquat darauf zu reagieren. Über die
physiologischen Therapieziele hinaus, gehört eine Motivierung und Anleitung zu
selbstständigem Training damit zu den zentralen Schulungsinhalten [22, 23].
6.2.14 Herzrhythmusstörungen (S. Steiner)
Der Fachmann unterscheidet Erregungs-Bildungs-Störungen
Verminderte Erregungsbildung ⇒ Langsame (= bradykarde) Herzrhythmusstörungen
Gesteigerte Erregungsbildung ⇒ Schnelle (= tachykarde) Herzrhythmusstörungen
von Erregungsleitungs-Störungen ≅ Blockierung:
SA-Block (Sinu-atrial = zwischen Sinusknoten und Vorhof),
AV-Block (Atrio-ventrikulär = zwischen Vorhof und Kammer)
und den Schenkelblock.
48
In seltenen Fällen kann auch eine Gesteigerte Erregungsleitung vorkommen ≅ Leitung
durch eine zusätzliche (angeborene) Leitungsbahn (u. A. „Präexzitationssyndrome“, z.B.
WPW-Syndrom)
Formen der SA/AV-Blockierungen:
1. Grades:
Jede Erregung wird weitergeleitet, aber verzögert (geringere Leitungsgeschwindigkeit)
2. Grades:
Nicht jede Erregung wird weitergeleitet
Typ Wenckebach: Zunahme der Verzögerung bis zum Ausfall
Typ Mobitz: Festes Zahlenverhältnis (2:1 oder 3:1 - jede 2. oder 3. Erregung wird
weitergeleitet)
3. Grades:
Keine Erregung wird weitergeleitet (Zum Überleben ist ein Ersatz-Rhythmus aus „tieferen“
Leitungs-Strukturen erforderlich, z.B. Kammerersatz-Rhythmus)
Herzschrittmacher und Defibrillatoren
Wenn das Herz zu langsam schlägt und sogar dazu neigt stehen zu bleiben, setzten
Mediziner einen Herzschrittmacher ein. Der erste Einsatz eines solchen Gerätes war eine
Notoperation. Untergebracht in einer Schuhcremedose, wurde es 1958 dem Schweden
Arne Larsson implantiert. Die Technik verbreitete sich schnell. Lästig war nur das
wöchentliche Laden des Schrittmachers.
Inzwischen ist das Einsetzen eines Herzschrittmachers ein Routineeingriff und zudem
noch ein relativ kostengünstiger. Das gilt für die so genannten implantierbaren
Defibrillatoren allerdings noch nicht. Sie kosten bis zu 44.000 Euro und werden bei einer
anderen Art von Herzrhythmusstörung eingesetzt: Dann wenn das Herz zu schnell und
hektisch schlägt. Das so genannte Kammerflimmern geht dem plötzlichen Herztod voraus.
Befindet sich der Patient in einem Krankenhaus, behandeln die Ärzte sein Herz mit
elektrischen Schocks. Dazu verwenden sie einen externen Defibrillator. Besonders
gefährdeten Patienten wird ein solches Gerät implantiert. Es ist natürlich viel kleiner, als
das aus diversen Krankenhausserien bekannte Notfallgerät. Seine Batterie reicht für
maximal fünf Jahre. Das hängt allerdings auch davon ab, wie häufig es einen Schock
49
aussenden muss. Defibrillatoren sind vermutlich die sicherste Therapie bei bestimmten
Herzrhythmusstörungen.
Schrittmacher & "Defis" - Was ist wofür?
Bradykarde
(langsame)
Rhythmusstörungen:
Schrittmacher
(bei
AV-
Leitungsstörung: 2-Kammer-System)
Tachykarde
(schnelle)
Kammer-Rhythmusstörung:
ICD
(=
implantierbarer
Kardioverter/Defibrillator)
Sonderfall: Herzinsuffizienz: CRT-System (Schrittmacher oder ICD) = „3-KammerSystem“ oder „biventrikuläres System“ (CRT= cardiale Resynchronisationstherapie)
SM/ICD – Nachsorge "Kontrolle":
• Alle 4 - 6 Monate
• Anamnese
• Taschenkontrolle
• EKG (auch unter Provokationsmanövern)
• Speicher-Abfrage
• Frequenzverteilung
• Höhergradige Rhythmus-Störungen?
• Fehlfunktionen?
• Elektrische Messungen
• Batterie
• Elektroden
• Abschließende (Um-)Programmierung
Welche Stimulations-Frequenz wählt der Schrittmacher?
Starrfrequent („Inhibierung=Ausschaltung“ durch Eigenrhythmus)
„Hysterese“ (z.B.: Fällt die Eigenfrequenz unter 45/min, setzt der Schrittmacher ein,
stimuliert aber deutlich schneller, z.B. mit 65/min)
Frequenzanpassung („Rate-Response“, d.h. der Schrittmacher misst die körperliche
Aktivität des Patienten und errechnet hieraus die erforderliche Herzfrequenz)
Messung der Sinusknoten-Frequenz des Patienten (z.B. Stimulation der Kammer nach
jeder Sinusknotenaktion bei AV-Block)
50
Der Sinusknoten ist die beste Rate-Response, aber wie sieht schneller (Belastungs-)
Sinusrhythmus im Gegensatz zu Vorhof-Tachykardien (Vorhofflimmern, Vorhofflattern)
aus?
⇒ Obere Grenzfrequenz & "Mode-switch"
Rate-Response (Frequenzanpassungs)-Formen:
„unphysiologisch“
• „Aktivität“ (= Erschütterung)
• „Akzelerometer“ (= Beschleunigung)
• (Schwerkraft)
„physiologisch“
• (Sinusrhythmus)
• Atmung (Atem-Frequenz/-Tiefe)
• EKG-Messungen (QT-Intervall)
• Beschleunigung des Herzmuskels
Schrittmacher und Sport 1
Probleme:
• Ungenügender Frequenzanstieg
• Sensor-Problem (Ergometer, Fahrrad, isometrische Übungen)
• Inadäquater Mode-switch (Fehlinterpretation der hohen Sinusknotenfrequenz als
Vorhofrhythmusstörung)
• Fehlinterpretation von Muskelbewegung als hohe Eigenfrequenz des Patienten
• Überschießender Frequenzanstieg
• Fehlinterpretation von Vorhofrhythmusstörungen als hohe Sinusknotenfrequenz
• Fehlinterpretation von Muskelpotenzialen als hohe Sinusknotenfrequenz
• SM-Inhibierung durch Muskelpoteniale
Notfälle unter SM-Therapie
Schrittmacher-Tachykardien ⇒ Umprogrammierung in SM-Ambulanz erforderlich – i.d.R.
kein Notfall
Pat. wird reanimationspflichtig (Kammerflimmern, SM-Defekt) ⇒ Normale Reanimation
(aber veränderte Defi.-Stellen!)
51
Störbeeinflussungen von Schrittmachern oder ICDs
Nein: Metall-Detektoren, Fernbedienungen, Mikrowellenherde, Ceran-Kochfelder, ElektroRasierer, elektrische Zahnbürste, Drahtlose Telefone, Computer, Fernseher, Sicherheitsgurt im Auto, Sauna, Radio-Wecker, Stichsäge, Föhn, Rasenmäher, Funkuhr, …
Möglich: Elektromagnetische Felder - Magnete, z.B.: Lautsprecher, Handys (≤ 30 cm),
Diebstahlsicherungen, Motoren mit Zündkerzen, Elektroschweißen, CB-Funkanlagen,
Flugverkehrs-Radar, Induktions-Herde
Mechanisch: Vibrationen (Schlaghammer), Über Kopf arbeiten.
Achtung:
Bei Magnetauflage schaltet jeder Schrittmacher seine Eingangsverstärker ab, d.h. er
stimuliert blind, ohne jede Rücksicht auf das EKG des Patienten – damit können alle
denkbaren Rhythmusstörungen induziert werden!
Bei ICDs wird jede antitachykarde Therapieform inaktiviert, die Schrittmacherfunktionen
werden nicht beeinflusst. CRT (= Cardiale Resynchronisationstherapie / 3-Kammer/Biventrikuläre Stim.) „Schrittmacher- Stimulation bei ungenügender Wirkung der
optimalen, maximalen medikamentösen Therapie der Herzinsuffizienz und bestehendem
Schenkelblock“.
Die
linksventrikuläre
Elektrode
wird
i.d.R.
indirekt
über
den
Koronarvenensinus („die Vene des Herzens“) „in“ (eigentlich „auf“) die linke Kammer oder
direkt, mit Eröffnung des Brustkorbs, implantiert.
Schrittmacher und Sport 2
Einschränkungen bei der körperlichen Belastung & Sport ergeben sich für einen
Schrittmacher-Träger de facto lediglich aus der Grund-Erkrankung. Auf "KontaktSportarten" (Boxen, etc.) sollte verzichtet werden.
Zu beachten ist aber:
Biventrikuläre/CRT-/3-Kammer-Systeme
erhalten
nur
Patienten
mit
hochgradig
eingeschränkter Pumpfunktion - genau auf ärztlich festgelegte Belastbarkeit achten!
ICD (Implantierbarer Cardioverter und Defibrillator)
(Andere Bezeichnungen (in der Regel Firmen- bzw. Werbungsabhängig) sollten nicht
mehr verwendet werden- z.B.: PCD, AICD, AID, … und leider viele andere mehr)
52
Sinnvolle Unterscheidung: 1-Kammer – ICD; 2-Kammer – ICD; 3-Kammer - ICD
Therapiemöglichkeiten eines ICD
- Antibradykarde Therapie
Alle Schrittmacher Funktionen möglich: 1-, 2-, 3-(CRT-) Kammer-System
- Antitachykarde Therapie
- Überstimulation (ATP = antitachykardes Pacing)
- Schock
Notfälle bei ICD-Trägern
Korrekte (= „Adäquate“) Schock-Abgaben: eigentlich kein Notfall ⇒ Pat. schützen – Sturzund Verletzungsgefahr!
(„Electrical-storm“ - mehrfache Schockabgaben ⇒ Medikamente durch (Not-)Arzt
erforderlich ⇒ Patienten beruhigen und schützen)
Inadäquate Schock-Abgaben (z.B. durch Fehlfunktion): Umprogrammierung in der ICDAmbulanz erforderlich (⇒Transport durch Notarzt, evtl. mit Auflage eines Magneten)
Pat. wird reanimationspflichtig: (Programmierungs-Probleme/Defekt des Systems? ⇒ Der
Fachmann ist gefragt!) ⇒ Normale Reanimation - Keine Angst - Zufassen! (An veränderte
Defi.-Stellen denken)
ICD und Sport
Die Einschränkungen bei der körperlichen Belastung/Sport entsprechen denen des
Schrittmacher- Trägers (Magnetfelder, …). Auch bei regelrecht funktionierendem ICD ist
eine Bewusstlosigkeit (in Abhängigkeit der zugrunde liegenden Rhythmusstörung) möglich
⇒ entsprechende Sportarten müssen gemieden werden! (Schwimmen, Tauchen, Reiten,
Berg steigen, ...)
53
6.2.15 Diabetes Mellitus (Metabolisches Syndrom)
Diabetes mellitus ist eine Stoffwechselstörung, die durch einen anomal hohen
Zuckerspiegel in Blut und Harn gekennzeichnet ist.
Es gibt mehrere Diabetestypen, wobei hier die zwei Wichtigsten aufgeführt werden: Der
Typ-1-Diabetes ist der sofort insulinabhängige Diabetes; er tritt vorwiegend bei Kindern
und
Heranwachsenden
auf.
Diabetes
mellitus
Typ
2
ist
der
zunächst
nicht
insulinabhängige Diabetes, auch als Erwachsenendiabetes bezeichnet und kommt in der
Regel erst bei Menschen über 40 vor [24].
Rund 8 Prozent unserer Bevölkerung leiden an Diabetes mellitus. In Deutschland gibt es
heute ca. 12 Millionen Diabetiker. 95% davon sind Typ-2-Diabetiker. Jährlich kommen
300.000 neu entdeckte Diabetiker dazu [25-27].
Diese Zahlen verdeutlichen, dass Diabetes ein Problem mit zunehmender Bedeutung
darstellt. Neben den Maßnahmen wie Ernährung und medikamentöse Therapie stellt
insbesondere
die
Bewegungstherapie
(„Sport“)
aufgrund
der
bewegungsmangel-
induzierten Entwicklung der muskulären Insulinresistenz eine wesentliche Säule im
Therapieregime dar. Entsprechend muss an der konkreten Lösung des medizinischen
Problems "körperliche Aktivität bei Diabetes mellitus" oder "Sport und Diabetes" sowohl
beim Typ-1- als auch beim Typ-2-Diabetes nicht nur auf wissenschaftlicher Ebene,
sondern vor allem auch im Sinne einer praktischen Umsetzung durch den betreuenden
Arztes am Wohnort gearbeitet werden (Aufbau von Diabetessportgruppen). Die DiseaseManagement-Programme (DMP) der gesetzlichen Krankenkassen (AOK, DAK, BARMER,
u.a.) bieten in diesem Zusammenhang unbestritten erste „Erfahrungsmöglichkeiten“ von
körperlicher Aktivität bei Diabetes mellitus, sind aber angesichts ihres 10 - 12 Stunden
Umfangs (davon je 30 min Bewegung!!) zu kurzzeitig ausgerichtet ( www.dak.de).
Zurzeit werden therapeutisch orientierte Diabetessportgruppen auf Grund persönlicher
Initiativen, d.h. als regionales oder lokales Angebot, oder aber im Rahmen zeitlich
begrenzter Programme durchgeführt. Angesichts der für den Typ-2-Diabetes hinreichend
gesicherten und für den Typ-1-Diabetes sich abzeichnenden Erkenntnis, dass Sport und
der mit dem Sport verbundene Lebensstil einen prognostisch günstigen Faktor darstellen,
ist es notwendig, bestehende Defizite im Sportangebot und in der medizinischen
54
Betreuung Sport treibender Diabetiker abzubauen. Eine Einrichtung, die mit dem
bundesweit über die Deutsche Gesellschaft für Prävention und Rehabilitation von
Herzkreislauf-Erkrankungen
(DGPR)
und
regional
über
entsprechende
Landesarbeitsgemeinschaften organisiertes Konzept der Herzgruppen vergleichbar wäre,
existiert bisher nicht.
Diabetiker im Herzsport?
Sowohl die koronare Herzerkrankung (KHK) als auch der Diabetes mellitus des älteren
Menschen stellen in Deutschland wie in der gesamten westlichen Welt eine Volkskrankheit
mit zunehmender medizinischer und sozioökonomischer Bedeutung dar. Mehr als die
Hälfte der Diabetiker leiden unter Bluthochdruck, einer Fettstoffwechselstörung sowie
einer Verkalkung der Herzkranzgefäße [28-30].
Eine interessante Untersuchung, die den unmittelbaren Zusammenhang zwischen
Diabetes und der KHK deutlich macht, hat Steven Haffner im New England Journal of
Medicine 1998 veröffentlicht [31]. Er verglich die Wahrscheinlichkeit einer Herzerkrankung
von Diabetikern und Nichtdiabetikern über eine 7-jährige Beobachtungszeit. Dabei kam
heraus, dass Diabetiker ohne Arteriosklerose der Herzkranzgefäße im Vergleich zu
Nichtdiabetikern ein 3-fach erhöhtes Risiko haben einen akuten Herzinfarkt zu bekommen.
Eine weitere Untersuchung an herzkranken Diabetikern wurde in weltweit, somit auch in
Deutschland in der Region um Augsburg durchgeführt (MONICA- Studie) [32]. Diese
Studie kam zu dem Ergebnis, dass 75% aller Diabetiker einen Herzinfarkt oder
Schlaganfall erleiden werden. Diabetiker haben ein 3,7-fach erhöhtes Herzinfarktrisiko im
Vergleich zur Normalbevölkerung, Diabetikerinnen sogar ein 5,9-fach erhöhtes Risiko.
Ein wichtiger Eckpunkt der Versorgung unserer Diabetes-Patienten sollte die möglichst
gute Blutzuckereinstellung sein. Besondere Beachtung verdient der Blutzuckerwert, der 12 Stunden nach dem Frühstück gemessen wird. Dieser stellt nach der sogenannten
DECODE-Studie einen unabhängigen Risikofaktor für das Auftreten eines Herzinfarktes
bei Diabetikern dar [33]. Wir wissen, dass die koronare Herzerkrankung und damit die
Arteriosklerose bei Diabetikern in einem früheren Alter auftreten als bei Nichtdiabetikern.
Sie befällt in der Regel mehrere Arterien gleichzeitig, bevorzugt sehr kleine Arterien. Sie
zeichnet sich durch ein rasches Fortschreiten aus und führt wie oben dargestellt zu
55
schweren Komplikationen wie Herzinfarkt, Schlaganfall oder dem Absterben von Teilen
des Fußes. Die Folgen der chronisch veränderten Stoffwechselsituation äußern sich im
diabetischen Spätsyndrom. Prognose und Schicksal des diabetischen Patienten hängen in
erster Linie von den Spätkomplikationen an Augen, Nieren, Nerven- und Gefäßsystem ab.
Die Entstehungsmechanismen zu diesem Symptomkomplex sind nicht in allen
Einzelheiten bekannt. Im Vordergrund steht die erhöhte Blutglukosekonzentration als
entscheidende Störgröße. Entsprechend hat zur Beurteilung der Therapiekontrolle und der
damit verbundenen Verringerung von Spätkomplikationen die Bestimmung des HbA1cWertes eine herausragende Bedeutung gewonnen.
Insulinresistenz
Die
muskuläre
Insulinresistenz
markiert
einen
pathologischen
Zustand
der
zellmembrangebunden Insulinrezeptoren, der auf der Basis einer genetischen Disposition
in
Verbindung mit Bewegungsmangel, Hypertonie
und
Fettstoffwechselstörungen
(Metabolisches Syndrom, s.u.) zu einer (reversiblen) Dysfunktion führt. Dieser so
genannte relative Insulinmangel verhindert einen guten Zuckertransport in die Zellen mit
einer Überzuckerung trotz hohem Insulinspiegels und den fatalen langfristigen Folgen.
Metabolisches Syndrom
Aufgrund umfangreicher epidemiologischer Studien sind heute Hypertonie, familiäre
Belastung, Übergewicht, Hypercholesterinämie und Zigarettenrauchen als primäre
kardiovaskuläre Risikofaktoren gesichert. Sie treten häufig gemeinsam auf. So sind 80%
der Typ-2-Diabetiker adipös, bei 50% aller Patienten mit frisch diagnostiziertem Typ-2Diabetes besteht gleichzeitig auch eine Hypertonie [29, 34]. Man nimmt an, dass ca. 10%
unserer Bevölkerung im mittleren Lebensalter das kardiovaskuläre Risikofaktorenmuster
"Hypertonie, Übergewicht, Glukoseintoleranz, Fettstoffwechselstörung" aufweisen [25].
Definition des metabolischen Syndroms
Ein metabolisches Syndrom liegt vor, wenn 3 von 5 Kriterien erfüllt sind:
Nüchtern-Blutzucker
= 110 mg/dl
Triglyzeride
= 150 mg/dl
HDL-Cholesterin
< 40 mg/dl (Männer)
< 50 mg/dl (Frauen)
Blutdruck
= 130/85 mmHg
Taillenumfang
> 102 cm (Männer)
> 88 cm (Frauen)
Tab.1
56
Die beschriebene enge Verbindung dieser Risikofaktoren führte zum Begriff des
metabolischen Syndroms bzw. Insulin-Resistenz-Syndroms. Mit diesem Namen ist
gleichzeitig ein Hinweis auf eine Ursache der Arteriosklerose gegeben – Insulin löst
Arteriosklerose aus. An isolierten menschlichen Muskelzellen ließ sich eine von der
Insulindosis abhängige Wachstumsneigung der glatten Muskelzellen nachweisen. Darüber
hinaus stimuliert Insulin die Aufnahme und den Einbau von Fetten über die vermehrte
Aktivität des LDL-Rezeptors verschiedener Zelltypen und fördert die Blutgerinnung und die
Bindegewebsproliferation. Insulin verstärkt damit die kardiovaskulären Risikofaktoren
Hypercholesterinämie und Hypertonie. Über diesen Verstärkungsfaktor hinaus spielt die
Hyperinsulinämie möglicherweise eine Rolle bei der Ätiologie der Hypertonie. Insulin
steigert dosisabhängig die Natriumrückresorption in der Niere und erhöht damit über die
Wasserretention das zirkulierende Volumen. Gleichzeitig wird über den erhöhten
Insulinspiegel die Aktivität des sympathoadrenergen Systems angehoben. Beide
Mechanismen haben die Steigerung des Blutdrucks zur Folge.
Wirkungsweise und Bedeutung von Bewegung für den Diabetiker
Durch vermehrte körperliche Aktivität verbraucht der Körper und in erster Linie die
arbeitende Muskulatur mehr Energie. Hierzu werden aus intra- und extramuskulären
Speichern je nach Dauer und Intensität der Belastung in unterschiedlichen Anteilen Zucker
und freie Fettsäuren für die muskuläre Energiegewinnung bereitgestellt. Der dabei
erfolgende Zugriff auf die Blutglukose wird durch die Leber, zunächst über die
Glykogenolyse, bei länger anhaltender Muskelarbeit vermehrt über die Glukoneogenese,
kompensiert.
Sport als Therapie bei Diabetes
Dem körperlichen Training wird wegen der erzielbaren Verminderung der Insulinresistenz
beim
Diabetiker
ein
großer
therapeutischer
Stellenwert
zur
Verbesserung
der
Stoffwechselkontrolle zugemessen. Die verbesserte Stoffwechsellage lässt sich bei
regelmäßiger Teilnahme an der Sporttherapie anhand von Stoffwechseldaten wie der
Verbesserung der Glukosetoleranz oder der Erniedrigung des HbA1c-Wertes objektivieren.
In der Regel ist die Verbesserung der diabetischen Stoffwechsellage mit einer Zunahme
der
aeroben
Leistungsfähigkeit
und
der
Ausdauerleistungsfähigkeit
verbunden.
Grundsätzlich scheinen Patienten mit noch vorhandener Fähigkeit zur Insulinsekretion bei
57
bestehender peripherer Insulinresistenz auf körperliches Training therapeutisch besonders
gut zu reagieren.
Durchführung:
Für insulinpflichtige Diabetiker sollte folgender Grundsatz zur Vermeidung einer
Unterzuckerung Beachtung finden:
Vor dem Sport entweder die Insulinzufuhr reduzieren oder zusätzliche Kohlenhydrate
zuführen bzw. beide Maßnahmen kombinieren.
Ausschlaggebend für die Art der Maßnahme sind die zu erwartende Dauer und Intensität
der Belastung, der Abstand zur letzten Mahlzeit sowie der aktuelle Blutzuckerspiegel vor
Belastung. In jedem Fall sollte auch bei der auf den Sport folgenden Insulindosis die
Möglichkeit einer Reduzierung bedacht werden.
Bei wenig intensiven Ausdauerbelastungen (im Stundenbereich z.B. Volleyball, Tennis,
Fußball) reicht es in der Regel aus, vor und nach, individuell auch noch während der
Belastung
Zusatz-BE
zuzuführen.
In
jedem
Fall
müssen
sportbegleitende
Blutzuckerselbstkontrollen durchgeführt werden. Für die Kohlenhydratmenge ist der
jeweilige Blutzuckerausgangswert entscheidend; bei einem Ausgangswert von 80 mg/dl
werden 3-4 Zusatz- BE, bei Werten zwischen 80-150 mg/dl 2-3 Zusatz-BE, bei Werten
über 150 mg/dl 0-2 Zusatz-BE empfohlen. Auch bei der Auswahl der Getränke (z.B.
isotonische Sportlergetränke!) muss die Kohlenhydratzufuhr berücksichtigt werden.
Für den Fall, dass es trotz solcher Sicherheitsmaßnahmen zu hypoglykämischen
Situationen kommt, müssen in der Herzgruppe schnell resorbierbare Kohlenhydrate
(Traubenzucker) vorgehalten werden.
Überzuckerung und Ketoazidose
Körperliche Aktivität kann auch zur Hyperglykämie (Überzuckerung) führen. Wird bei
Insulinmangel Sport getrieben, so ist der "permissive Effekt" des Insulins für die muskuläre
Aufnahme von Glukose nicht mehr ausreichend. Gleichzeitig fehlt die Hemmung der
hepatischen
Glukoseproduktion;
damit
steigt
die
zirkulierende
Blutglukose
trotz
Muskelarbeit an. So kann es schließlich unter körperlicher Arbeit bei fehlendem Insulin
über eine komplette Enthemmung von Lipolyse und Glukoneogenese zur kritischen,
58
ketoazidotischen Entgleisung des Stoffwechsels kommen. In diesem Fall sind Anstiege
der Konzentration des Blutzuckers auf Werte über 400 mg/dl möglich.
Kontraindikationen (periphere Polyneuropathie, Retinaschädigung, Hautulzera), die die
Sportausübung behindern oder die Gesundheit des Patienten im Rahmen der
Sporttherapie zusätzlich gefährden können sind zu beachten. Begleitfaktoren, die
unabhängig von der Primärerkrankung die Belastbarkeit einschränken können (KHK,
Hypertonie,
orthopädische
Erkrankungen)
sind
zu
berücksichtigen.
Übersicht aus meiner Feder unter:
http://www.wir-im-sport.de/templates/dokukategorien/dokumanagement/psfile/file/19/2008_08_014896fcd75aa13.pdf
Auswahl der Sportarten für den Diabetiker
Diabetiker, die entsprechend Alter und Engagement - eine notwendige Eigenerfahrung
und Schulung zur Selbstkontrolle vorausgesetzt - Interesse an der Ausübung eines
regelmäßigen Freizeitsports über das mögliche Angebot von Sportprogrammen in der
Gruppe hinaus haben, können entsprechend den oben genannten Grundsätzen und
Indikationen
auch
Freizeitaktivitäten
nachgehen.
Prinzipiell
sind
dabei
aus
sportmedizinisch therapeutischer Sicht ausdauerorientierte Sportarten bei submaximalen
Intensitäten und mit kalkulierbaren Umfängen und Belastungen zu empfehlen wie: Joggen,
Wandern, Radfahren, Skilanglauf, Schwimmen, Rudern, Tanzen.
Möglich, aber in ihrer Ausübung schwieriger zu steuern und entsprechend zu kalkulieren
und damit nur bedingt zu empfehlen, sind: technische Disziplinen der Leichtathletik,
Tennis, Reiten, Ball- und Mannschaftsspiele, Bergwandern, Kraft- und Kampfsportarten.
Maximalkraftübungen und Kraftübungen mit überwiegend isometrischem Anteil sollten
vermieden werden, da sie akut einen überhöhten Blutdruckanstieg verursachen und
zudem für die arbeitende Muskulatur nicht durchblutungsfördernd sind.
Krafttraining (KT) bei Diabetes mellitus
Bei Gesunden ebenso wie bei Menschen mit chronischen Erkrankungen - z.B. Diabetes
mellitus - lässt sich in Abhängigkeit vom Bewegungsverhalten ab dem 30. Lebensjahr ein
progredienter Abbau der Muskulatur und Kraftfähigkeiten verzeichnen. Diesem Prozess
kann man durch ein entsprechendes Krafttraining entgegensteuern, so dass selbst in
höherem und hohem Lebensalter über der Norm liegende Kraftfähigkeiten nachweisbar
sind. Darüber hinaus führt KT zu Verbesserungen der Koordination, Gelenkstabilität, des
59
Muskelstoffwechsels und besitzt entscheidende Bedeutung in der Prophylaxe und
Therapie einer immobilitätsbedingten
Osteoporose. Im
Zusammenhang mit
bio-
psychosozialen Aspekten zielt KT auf den Erhalt einer möglichst selbstständigen
Lebensführung,
größerer
Compliance
zu
körperlicher
Aktivität
bei
unkritischer
Muskelmasse und verbesserter Sturzprophylaxe. Diesen positiven Effekten stehen bis
heute Contra-Argumente gegenüber, die dem KT größere Verletzungsgefahren im
Vergleich
zum
Ausdauertraining
sowie
hohe
finanzielle
und/oder
technische
Aufwendungen, eine schwierige Dosier- und Kontrollierbarkeit und nicht zuletzt
unkontrollierbare Blutdruckanstiege attestieren. KT galt daher lange Zeit bei Diabetes
mellitus als kontraindiziert. Da bei dieser Erkrankung jedoch ein Defekt im Muskelgewebe
selbst lokalisiert ist, der die Insulinresistenz mitverantwortet, wurden in den letzten Jahren
vermehrt Studien zum Thema KT bei Diabetes durchgeführt. Hierbei wurden u.a. der
Energieumsatz in Abhängigkeit von der Gesamtmuskelmasse, das Verhalten der
Blutglucose-Konzentration und anderer diabetesrelevanter Parameter untersucht. Die
Ergebnisse sind überzeugend und zeigen Effekte von KT auf metabolische und muskuläre
Parameter, die im Rahmen der Insulinresistenz und weiterer Sekundärerkrankungen eine
Rolle spielen: Senkung des HbA1c, Zunahme der Muskelglykogenspeicher, Reduktion der
Diabetesmedikation und des systolischen Blutdrucks bei gleichzeitiger Erhöhung der
fettfreien Körpermasse.
Als
Trainingsmittel
können
Kleinhanteln,
Gewichtsmanschetten,
Thera-Bänder,
Fitnessgeräte, das eigene Körpergewicht oder Alltagsgegenstände eingesetzt werden.
Die Rolle des Übungsleiters / betreuenden Arztes
Blutzuckerbestimmung; Bei Werten unter 100 mg/dl (mg Glukose/100ml Blut) und über
250 mg/dl sollte mit Sport nicht begonnen, sondern zuerst der Blutzuckerspiegel
ausgeglichen werden.
Hohe Blutzuckerwerte mit Insulin langsam und vorsichtig absenken - oft genügen wenige
Einheiten Kurzzeitinsulin. Niedrige Blutzuckerwerte durch Zusatz-BE anheben. (BE =
Broteinheit). Pro halbe Stunde körperlicher Anstrengung eine „Sport-BE“ essen!
Erste Hilfe bei Unterzuckerung:
Am schnellsten hilft bei erkennbarer Unterzuckerung eines dieser Nahrungsmittel:
60
• Traubenzucker (3 Plättchen),
• ein Glas (0.2 l) normaler Cola (keine Cola light),
• Fruchtsaft oder Limonade, Würfelzucker (6 Stück)
Das bedeutet für den Übungsleiter:
• Traubenzucker muss beim Sport immer griffbereit sein (nicht irgendwo in der
Umkleidekabine).
• Mindestens ein Sportkamerad und auf jeden Fall der Übungsleiter sollten Bescheid
wissen, um im Notfall helfen zu können.
• Telefonnummern der Angehörigen bzw. des behandelnden Arztes sollten vorliegen.
• Diabetiker-Pass sollte mitgeführt werden.
• Wenn tatsächlich keine Unterzuckerung vorlag, so dass irrtümlich Zucker zugeführt
wurde, ist der damit verbundene Blutzuckeranstieg nicht gefährlich.
• Bei Bewusstlosigkeit sollte keine flüssige oder feste Nahrung (Verschlucken)
gegeben werden, sondern man sollte einen Traubenzucker zwischen Wange und
Zähne legen, den Betroffenen auf die Seite lagern (wie bei einem Verkehrsunfall)
und den Arzt rufen.
Medikamente bei Diabetes (nur für Interessierte)
Biguanide
Die Biguanide sind heute Mittel der ersten Wahl. Sie hemmen die Zuckerneubildung in der
Leber und die Fettsäureoxidation in der Muskulatur. Weiterhin verstärken sie die
Glukoseaufnahme in der Muskulatur und reduzieren damit die Insulinresistenz. Zusätzlich
verzögern die Biguanide die Kohlenhydratresorption aus dem Darm. Damit setzt ein
appetitsenkender Effekt ein.
Alphaglucosidasehemmer
Diese Gruppe von OAD wirken primär im Dünndarm. Sie hemmen bestimmte Enzyme im
Darm, um zu erreichen, dass die Kohlenhydrate erst verzögert ins Blut aufgenommen
werden. Dadurch steigt der Blutzucker nur langsam an.
Sulfonylharnstoffe
Diese Medikamentengruppe erreicht eine Blutzuckersenkung durch Stimulation der BZellen zur Insulinsekretion. Der Vorteil hier ist das Senken des Blutzuckers, der Nachteil
61
liegt allerdings darin, dass die Hyperinsulinämie ansteigt und somit das metabolische
Syndrom noch weiter verstärkt wird. Daher sollten die Sulfonylharnstoffe erst bei
Ausschöpfung aller anderen Maßnahmen zur Anwendung kommen.
Inkretine
Inkretine werden physiologischerweise nach der Nahrungsaufnahme vermehrt freigesetzt.
Sie fördern einerseits Synthese und Ausschüttung von Insulin und behindern andererseits
die Freisetzung von Glukagon. Durch Hemmung der Dipeptidylpeptidase IV (DPP-IV) wird
der Abbau von Inkretinhormonen wie Glucagon-like Peptid 1 (GLP-1) und Glucosedependent Insulinotropic Peptid (GIP) zu inaktiven Produkten gehemmt. Die Auswirkungen
von Sitagliptin auf den Blutzuckerspiegel scheinen von dessen Ausgangswerten
abzuhängen: Bei Gesunden ist kein Einfluss auf die Blutzuckerwerte messbar. Nur in
Kombination mit Glucophage und/oder Glitazonen zugelassen.
GLP-1-Agonisten
Das Mittel aktiviert den humanen GLP-1-Rezeptor, wodurch Synthese und Sekretion von
Insulin glukoseabhängig gesteigert werden. Exenatide unterdrückt außerdem die bei Typ2-Diabetes erhöhte Glukagonsekretion und dürfte so die Glukoseabgabe der Leber
mindern. Es soll die normale Glukagonwirkung und andere gegenregulatorische
hormonelle Reaktionen auf eine Hypoglykämie jedoch nicht beeinträchtigen. Es verzögert
darüber hinaus die Magenentleerung und soll u.a. durch erhöhtes Sättigungsgefühl die
Nahrungszufuhr mindern. Bei schweren gastrointestinalen Erkrankungen einschließlich
der diabetischen Gastroparese ist Exenatide nicht geprüft und soll hier nicht verwendet
werden.
Insulin
Die Behandlung mit Insulin wird notwendig, wenn die endogene Insulinproduktion
nachlässt und Insulin nicht mehr in ausreichender Menge für die Aufrechterhaltung des
Stoffwechselgleichgewichts zur Verfügung steht. Das tritt bei Typ-2-Diabetikern auf, die
nicht mehr auf OAD ansprechen. Eine weitere Indikation zur Insulinbehandlung ist
gegeben, wenn der Zustand des Coma diabeticum auftritt, um diesen Zustand
schnellstmöglich auszugleichen.
Typ-1-Diabetiker
müssen sofort mit einer Insulintherapie beginnen, da ja hier ein
absoluter Insulinmangel besteht und dieser nur durch Substitution ausgeglichen werden
kann.
62
Es lassen sich verschiedene Arten von Insulinen unterscheiden:
Kurzwirkende Insuline
Das sind die Normalinsuline (Altinsuline), die einen Wirkungseintritt nach 15-30 Minuten
haben. Das Wirkungsmaximum ist nach 1-2 Stunden erreicht und die maximale
Wirkungsdauer beträgt 6-8 Stunden.
Ultrakurzwirkende Insuline
Insulinanaloga, die durch einen chemischen Trick hergestellt werden. Haben den Vorteil,
dass sie nach dem Essen gespritzt werden können. Das Wirkungsmaximum ist nach 3060 Minuten erreicht und die maximale Wirkungsdauer beträgt 2-4 Stunden.
Verzögerungsinsuline
Die Verzögerungsinsuline, die auch Intermediär- oder Langzeitinsuline genannt werden,
haben einen Wirkungseintritt nach 1-4 Stunden. Ihre maximale Wirkung erreichen sie nach
4-12/16 Stunden und die maximale Wirkungsdauer beträgt 22-36 Stunden.
Mischinsuline
Die Mischinsuline setzen sich aus Kurz- und lang wirksamen Insulinen zusammen und
können verschiedene Mischungsarten haben.
6.2.16 Hypertonie (Hoher Blutdruck)
Der Blutdruck wird durch die Methode nach „Riva-Rocci“ gemessen. Dabei wird mit einer
Manschette am Oberarm die Schlagader so abgepresst, dass kein Blut mehr durchkommt.
Durch ein Stethoskop, welches auf die so zugedrückte Ader in der Ellenbeuge gelegt wird,
kann nun der Druck ermittelt werden, bei welchem das Blut wieder anfängt zu fließen.
Hierfür wird der Druck in der Manschette langsam reduziert. Wird der systolische Blutdruck
erreicht, werden durch das Stethoskop die sogenannten Korotkoff-Geräusche hörbar,
welche zunächst in ihrer Lautstärke ansteigen um dann wieder abzuklingen. Durch das
vollständige Abklingen, ist der diastolische Wert ermittelt. Elektronische Messsysteme
haben
die
Messung
Handgelenkmessgeräte
per
sind
Stethoskop
so
praktisch
genau
wie
aus
dem
die
Alltag
verdrängt.
Oberarmmessgeräte
http://www.hochdruckliga.de/messgeraete-mit-pruefsiegel.html.
Von einem optimalen Blutdruck spricht man, wenn der systolische (oberer Wert), bei 120140 mmHg gemessen wird und der diastolische Wert (unterer Wert) bei 80-90 mmHg liegt.
Selbstverständlich sind dies keine unbeweglichen Zahlen und Abweichungen bedeuten
63
noch lange nicht die Diagnose Bluthochdruck. Von einer Grenzwerthypertonie wird dann
gesprochen, wenn der systolische Wert sich zwischen 140 und 159 befindet und der
diastolische Wert zwischen 90 und 94. Überschreiten die Blutdruckwerte die der
Grenzwerthypertonie so liegt ein Bluthochdruck vor (siehe Tab. 2)
Blutdruck-Kategorie
Systolisch
Diastolisch
Optimal
<120
<80
Normal
120-140
80-90
Leichte Hypertonie
140-159
90-99
Mäßige Hypertonie
160-179
100-109
Starke Hypertonie
>180
>110
Hypertensiver Notfall
>230
>130
Tab. 2
Steigen die Werte systolisch auf über 230 mmHg und diastolisch auf über 130 mmHg an,
haben wir es mit einem kritischen Blutdruckanstieg zu tun der auch „Hypertensive Krise“
genannt wird. In diesem Fall sollte sofort der Arzt hinzugezogen werden.
Wie entsteht Bluthochdruck?
Allgemein kommt eine Hypertonie dann zustande, wenn in sehr kurzer Zeit das Herz viel
Blut transportiert oder die Gefäße einen sehr engen Durchmesser haben. Mediziner
kennen hierfür zwei verschiedene Ursachen. Die essentielle (primäre) Hypertonie und die
sekundäre Hypertonie.
Von einer sekundären Hypertonie wird dann gesprochen, wenn eine Ursache für den
Bluthochdruck gefunden werden konnte. Hier handelt es sich oft um eine Erkrankung der
Blutgefäße der Nieren oder des Nierengewebes. Es gibt aber auch Störungen im
Hormonhaushalt, welche den Blutdruck in die Höhe treiben. Manchmal sind aber auch
Medikamente, wie zum Beispiel die Anti-Baby-Pille oder sogar Lakritze Ursache für einen
erhöhten Blutdruck. Hierbei reguliert sich der Blutdruck automatisch wieder, wenn man
diese
Medikamente
oder
Genussmittel
meidet.
Erst
wenn
durch
gründliche
Untersuchungen eine organische Ursache ausgeschlossen werden konnte, spricht man
von einer essentiellen (primären) Hypertonie. Über 90% der Blutdruckpatienten leiden an
dieser Form der Hypertonie [35].
64
Wer bekommt Bluthochdruck?
Bluthochdruck ist eine Erkrankung des höheren Alters, aber jeder kann in jedem Alter von
Bluthochdruck betroffen werden. So hat bereits jedes zwanzigste Kind - das macht ca. fünf
Prozent aller Schüler aus - und jeder dritte der über 30jährigen mit einem zu hohen
Blutdruck zu tun. Bei den 60jährigen hat jeder Zweite eine Hypertonie. Wer es noch
genauer wissen will, kann die Leitlinien der Deutschen Hochdruckliga studieren
http://www.hochdruckliga.de/tl_files/content/dhl/downloads/DHL-Leitlinien-2011.pdf
Was sind die Risikofaktoren?
- Familiäre Neigung zu erhöhtem Blutdruck
- Übergewicht
- Bewegungsmangel
- Anhaltender Stress im Beruf oder Privat
- Hoher Salzkonsum
- Lärm
- Rauchen
- Alkoholkonsum
Überdurchschnittlich oft tritt die primäre Hypertonie im Zusammenhang mit Übergewicht,
Diabetes mellitus Typ 2, hohen Blutfettwerten und Gicht auf. Die Ärzte sprechen dann von
einem metabolischen Syndrom, die so genannte Wohlstandskrankheit. Mehr dazu steht im
vorherigen Kapitel Diabetes mellitus.
Was passiert, wenn Bluthochdruck nicht behandelt wird?
Leider ist die Dunkelziffer derer, die an einem Hypertonus leiden sehr hoch, da erhöhter
Blutdruck in der Regel weder weh tut noch sonstige Beschwerden verursacht. So gibt es
viele Menschen, die ohne es zu wissen mit einem Bluthochdruck leben. Man schätzt, dass
nur die Hälfte der Erkrankten von ihrer Erkrankung wissen und davon wiederum nur die
Hälfte unter ärztlicher Aufsicht stehen, oder die Tabletten nicht oder nur unzureichend
genommen werden.
So kommt es, dass mehr Menschen an den Folgen eines Bluthochdruckes versterben, als
an Krebs, obwohl es heute sehr gute Medikamente zur Blutdrucksenkung gibt.
65
Bei permanentem Bluthochdruck werden besonders in Mitleidenschaft gezogen: Herz,
Nieren und Gefäße. Das Herz wird bei einem permanenten Bluthochdruck besonders in
Anspruch genommen, da es täglich 7.500 Liter (das ist die Menge des täglich
transportierten Blutes), gegen den erhöhten Widerstand der Gefäße anpumpen muss. Die
Folge ist ein sich verdickender Herzmuskel. Der Arzt spricht dann von einer
„Linksherzhypertrophie“. Wird der Blutdruck dann noch immer nicht oder nur unzureichend
gesenkt,
entsteht
eine
Herzschwäche,
die
Herzinsuffizienz.
Das
Risiko
eine
Herzschwäche zu bekommen ist 7 x häufiger als bei Menschen mit normalem Blutdruck.
Die Folge dieser Herzschwäche ist Atemnot und Leistungsabfall [5].
Die Gefäße sind in zweierlei Hinsicht in Gefahr. Zum einen nimmt die Muskulatur der
Gefäße zu und damit ihr Durchschnitt ab so dass es zu einer erneuten Druckerhöhung
kommt. Ein „Teufelskreis“ ist entstanden. Zum anderen ist der Bluthochdruck ein wichtiger
Risikofaktor für die Arteriosklerose. Wir wissen, dass diese sehr schnell eine koronare
Herzerkrankung verursacht. Das Risiko einen Herzinfarkt zu bekommen ist bei einem
Bluthochdruck 3-mal höher als mit normalen Blutdruckwerten [36]. Da von der
Arteriosklerose alle Gefäße betroffen sind besonders aber die Gehirnarterien, ist das
Risiko einen Schlaganfall zu bekommen um das 8-fache erhöht.
Da es also keine verlässlichen körperlichen Anzeichen eines Bluthochdruckes gibt, die
Folgeerkrankungen eines Hypertonus aber dramatisch sind, sollte man gelegentlich den
Blutdruck
messen
https://www.hochdruckliga.de/produktdetails/product/bluthochdruck-
empfehlungen-fuer-betroffene.html.
Möglichkeiten der Blutdrucksenkung
Bei Grenzwerthypertonie und milder Hypertonie sollten regelmäßige Blutdruckmessungen
erfolgen, da es in verschiedenen Situationen zu Blutdruckerhöhungen kommen kann,
obwohl mit dem Blutdruck im gesamten Tagesdurchschnitt alles zum Besten steht. Von
der Weißkittelhypertonie spricht man, wenn der Blutdruck beim Arzt gemessen regelmäßig
höher („Weißkittelphänomen“) ist als der in aller Ruhe zuhause gemessene Blutdruck.
Wenn der Arzt die Diagnose Bluthochdruck stellt, sollte zunächst versucht werden, den
Blutdruck ohne Medikamente zu senken.
Hierfür gibt es mindestens fünf sehr wirksame Möglichkeiten:
• Gewichtsreduktion
66
• Herzgesund essen und Kochsalz sparen
• Alkoholreduktion
• Sportliche Aktivität
• Einstellen des Rauchens
Der Präsident des Deutschen Sportärztebundes hat einmal gesagt, dass es kein
Medikament gibt, welches wirksamer gegen Bluthochdruck sei als Sport.
Wenn diese fünf Möglichkeiten der Blutdrucksenkung ausgeschöpft sind und die
Blutdruckeinstellung noch immer nicht zufriedenstellend ist, werden als nächste
Möglichkeit Medikamente herangezogen. Diese sind im Kapitel KHK niedergeschrieben.
Was bringt eine gute Blutdruck-Einstellung? Die Gesamtsterblichkeit sinkt um 33%, es gibt
37% weniger tödliche Schlaganfälle, die nicht tödlichen Schlaganfälle sind um 43%
vermindert. Bei den Herzinfarkten geht man von einer Verminderung von 9% aus [37].
67
7
7.1
DIE HERZGRUPPE (K. EDEL)
Prüfung der Teilnahmevoraussetzungen
• Gültige Eingangsdiagnostik/Kontroll-Untersuchungsbefund der Teilnehmer liegen
vor
• Einverständniserklärungen liegen vor, Aufklärung ist erfolgt
• Kurzanamnese
vor
jeder
Übungseinheit
spricht
gegen
gesundheitliche
Beeinträchtigung der Teilnehmer
• Herz-Kreislauf-Parameter unauffällig (Blutdruck-messung in Stichproben)
• Arzt ist anwesend
• Funktionsfähiges Notfall-Equipment vorhanden
• Handy oder Notfall-Telefon
7.2
Berücksichtigung therapeutische Zielvorgaben
• Ausdauertraining (Endotheleffekt, metabolische Effekte)
• Intervalltraining (Herzinsuffizienz-Training)
• Kraft-Training (Muskelaufbau, Gelenk- Wirbelsäulenstabilisierung, OsteoporoseProphylaxe, Herzinsuffizienztraining)
• Koordination, Flexibilität, Geschicklichkeit (Sturzprophylaxe)
• Spaß
• Individuelle gesundheitliche/konditionelle Vorgaben der Übungsgruppenteilnehmer
• Jahreszeitliche/klimatische Vorgaben
• Vorgaben der Einrichtung (indoor/outdoor, Räumlichkeit)
• Trainings-Equipment
7.3
Überwachung
Die wesentlichen Informationen über die Anpassungen und Reaktionen des HerzKreislauf-Systems auf körperliche Belastung sind aus den regelmäßig zu wiederholenden
Belastungs-EKG`s zu gewinnen. Auf die Bedeutung einer Herzfrequenzkontrolle bei
körperlicher Aktivität wurde bereits hingewiesen. Diese sollte unbedingt zu Beginn einer
jeden Herzgruppenstunde durchgeführt und nach dem warm up kontrolliert
68
werden.
Auffälligkeiten
im
Verlauf
(Bradykardie,
Tachykardie,
HRST,
neu
aufgetretenes
Vorhofflimmern) sollten den Arzt auf den Plan rufen oder einen Besuch beim Haus- oder
Facharzt zur Folge haben. Bei den Patienten sollte vor und während des Trainings der
Blutsdruck sporadisch kontrolliert werden. Dazu ist es wichtig, dass der Umgang und
Handhabung der zum Einsatz kommenden Monitoring-Systeme sicher beherrscht und
geübt wird.
7.4
Dokumentation
• Teilnahmebestätigung
• Kreislaufparameter
• Formblätter zur Abrechnung
• Einverständniserklärung
• Vereinsmitgliedschaft
• Versicherungsschutz
• Kontroll-Untersuchungen
7.5
Trainingsplanung, Vermeidung von Unter- und Überforderung
Empfehlungen zum Training während der Übungsveranstaltung
Empfehlungen zum Training außerhalb der Übungsveranstaltung/nach Ende des
geförderten Rehabilitationstrainings
Trainingsempfehlungen bestehen aus:
•
Trainingsziel, - art, - form, - methoden sowie
•
Trainingsintensität, - dauer und - häufigkeit
Welche Freizeitsportarten (außerhalb der Übungsveranstaltung) sind Therapie-gerecht?
Einfließen lassen von eigenen Erfahrungen des Übungsleiters aus anderen Bereichen des
Freizeit- und Breitensports.
Wann ist Teilnahme an einer ambulanten Herzgruppe VERBOTEN?
69
7.6
Absolute Kontraindikationen
•
Abnorme hämodynamische Reaktionen während Belastung (Blutdruck-, Pulsabfall)
•
Signifikante Ischämie auf niedriger Belastungsstufe (ca. < 3 MET bzw. < 40 Watt), STStreckensenkung größer als 2 mm
•
Akutes Koronarsyndrom / Instabile Angina pectoris (sog. Herzenge, Brustenge;
anfallsartige auftretende Schmerzen in der Herzgegend)
•
Zunehmende Verschlechterung der Belastungstoleranz oder zunehmende Atemnot in
Ruhe
•
Aktuell nicht kontrollierbare Blutdruckentgleisung
•
Manifeste Herzinsuffizienz nach Myokardinfarkt in den letzten 3 Wochen
•
Schwergradige
oder
symptomatische
Aortenklappenstenose
(Verengung
der
Hauptschlagader bzw. Verengung der in die Hauptschlagader mündenden Herzklappe)
•
Symptomatische
oder
höhergradige
hypertroph-obstruktive
Kardiomyopathie
(Herzmuskelerkrankung mit Verdickung der Wandschichten)
•
Nicht kontrollierbare Blutzuckerentgleisung (positiver Ketontest)
•
Akute Allgemeinerkrankung oder Fieber, Infekt
•
Kurz zurückliegendes embolisches Ereignis (Beinvenenthrombose, Lungenembolie)
•
Floride (akut behandelte) Peri-, Myo- oder Endokarditis
•
Neu aufgetretenes Vorhofflimmern oder -flattern
Relative Kontraindikationen
•
NYHA-Klasse IV
•
Systolischer Blutdruckabfall unter Belastung
•
Ruhe-Herzfrequenz > 100/min
•
Höhergradige AV-Blockierungen oder Bradyarrhythmien
•
Gewichtszunahme > 1,8 kg in 3 Tagen
•
Postkardiotomie-Syndrom, Dressler-Syndrom (Postmyokardinfarktsyndrom: Fieber und
aseptische Perikarditis), Perikard- und Pleuraerguss
•
Aortale und cerebrale Aneurysmen
•
Komplexe ventrikuläre Herzrhythmusstörungen in Ruhe oder unter Belastung
•
Bedeutsame Begleiterkrankungen
70
8
EINGANGSDIAGNOSTIK, KONTROLLUNTERSUCHUNGEN (K. EDEL)
Anamnese
Durch gezieltes Fragen kann oftmals schon auf das Vorliegen einer KHK geschlossen
werden, z.B. Auftreten unter Belastung, Auftreten nachts, bei Kälte oder Aufregung,
Wirksamkeit und Dauer bis Wirkungseintritt der Nitrate. Auch der Übungsleiter ist gefordert
durch regelmäßige Befragung ein mögliches Fortschreiten der KHK zu erkennen und den
Patienten von einer Kontrolluntersuchung zu überzeugen.
Ruhe-EKG
Ein EKG (Elektrokardiogramm) sollte von jedem Patienten der Herzgruppe vorliegen. Es
gibt keine Kontraindikationen für diese Untersuchung. Fast jeder Hausarzt verfügt über ein
entsprechendes Gerät. Folgende Indikationen gelten für ein EKG:
•
KHK
•
Herzrhythmusstörungen
•
Unklare thorakale Beschwerden
•
Verdacht auf Lungenembolie
•
Arterieller Hypertonus
•
Kardiomyopathien
•
Myokarditis
Belastungs-EKG
Bei dieser Untersuchung wird meist am Fahrradergometer (sitzend, liegend) stufenweise
belastet. Typisch sind EKG-Veränderungen mit horizontaler oder deszendierender
Absenkung der ST-Strecke oder das Auftreten von Herzrhythmusstörungen unter
Belastung. Das Belastungs-EKG deckt aber nur in 50-60% aller bedeutsamen
Herzkranzgefäßverengungen auf, je nach dem in welchem Gefäß diese lokalisiert sind und
wie viele Verengungen vorhanden sind.
Die Indikationen sind die gleichen wie beim Ruhe-EKG. Es kommt noch die Beurteilung
der Leistungsfähigkeit hinzu. Für das Belastungs-EKG gibt es im Gegensatz zum RuheEKG klare Kontraindikationen:
•
Dekompensierte Herzinsuffizienz
•
Schwere KHK, d.h. AP der Stadien III und IV
71
•
Hochgradige HRST
•
Frische Thrombosen
•
Maligner Hypertonus
•
Schwerer Lungenhochdruck
•
Hochgradige Herzklappenverengungen
•
Hypertrophe obstruktive Kardiomyopathie
Langzeit-EKG
Das Langzeit-EKG wird meist über 24-Stunden, im Einzelfall auch länger, mittels 3-5
Elektroden
vom
Brustkorb
abgeleitet.
Es
dient
vor
allem
der
Analyse
von
Herzrhythmusstörungen. Es soll die Wirksamkeit von Medikamenten (ß-Blocker,
Amiodaron) überprüft werden und Phasen zu schneller aber auch zu langsamer
Herzaktionen z.B. in der Nacht aufspüren.
Echokardiographie
Untersuchung des Herzens mittels Ultraschall. Herzhöhlen, -wände und -klappen lassen
sich ausgezeichnet darstellen. Sehr geeignet für die schnelle Untersuchung eines
Patienten mit Luftnot (kommt diese vom Herzen oder von der Lunge). Die
Herzkranzgefäße lassen sich leider nicht darstellen.
Stressechokardiographie
Bei der Stressechokardiographie wird die Herzfrequenz medikamentös stimuliert oder der
Patient halbliegend auf einem Fahrradergometer belastet. Computerunterstützt werden die
Herzwandbewegungen
mittels
Ultraschall
aufgezeichnet.
Störungen
der
Wandbewegungen gelten als Zeichen für bedeutsame Stenosen. Die Empfindlichkeit der
sehr
aufwendigen
Methode
ist
dem
Belastungs-EKG
überlegen.
Sie
ist
dem
Myokardszintigramm gegenübergestellt als gleichwertig zu betrachten.
Spiroergometrie
Bei der Spiroergometrie erfolgt die umfassendste Untersuchung der Leistungsfähigkeit von
Herz und Lunge. Sie wird im Prinzip wie ein Belastungs-EKG durchgeführt. Zusätzlich
atmet der Patient durch ein Mundstück über ein Messsystem und es werden folgende
Atemvolumen bestimmt: das Atemzugvolumen (Atemvolumen, das bei jedem einzelnen
72
Atemzug geatmet wird) und das Atemminutenvolumen (in einer Minute insgesamt
geatmetes Volumen). Außerdem kann das Messsystem die Sauerstoffaufnahme und die
Kohlendioxidabgabe ermitteln: Die wichtigsten Größen, die sich neben anderen aus den
gemessenen Werten berechnen lassen, sind die maximale Sauerstoffaufnahme und die
Dauerleistungsgrenze (Arbeitskapazität).
Myokardszintigraphie
Der Patient wird auf einem Fahrradergometer belastet. Er bekommt ein kontrastgebendes
Mittel in die Vene gespritzt, welches sich in den Arealen des Herzmuskels anreichert, die
gut durchblutet sind. Wandbewegungsstörungen werden mittels gammastrahlender
Substanzen analysiert.
Linksherzkatheter (Koronarangiographie)
Ein Herzkatheter ist ein feiner Schlauch, der über ein Blutgefäß in das Herz geschoben
wird. Werner Forssmann wendete ihn 1929 erstmals beim Menschen an. Dazu gehörte
damals Mut: Er schob ihn sich selbst durch die Vene seines Armes in den linken Vorhof.
Als Beweis machte er dann ein Röntgenbild von dem Katheter.
Auch heute noch dienen die meisten Herzkatheter-Eingriffe demselben Zweck. Allerdings
führen Mediziner die Sonde über eine Arterie der Leiste, der Ellenbeuge oder des
Unterarmes ein. Über den Katheter wird dann ein Kontrastmittel injiziert. Auf dem
Röntgenmonitor können die Ärzte je nach Lage des Katheters die Herzkranzgefäße oder
den Innenraum des Herzmuskels erkennen.
Beobachtet der Arzt dabei eine Verengung in den Herzkranzgefäßen führt er mit
demselben Katheter eine so genannte Ballondilatation durch. Mit einer simplen Luftpumpe
wird im Bereich der Verengung eine Art Ballon aufgeblasen. Er reicht aus, um sämtlich
Ablagerungen wegzusprengen. Die Wände des Blutgefäßes werden dadurch jedoch nicht
verletzt. Lediglich die dünne Innenhaut kann einreißen. Um das zu verhindern, werden
heute Ballon kleine Drahtgeflechte, sogenannte Stents, eingeführt.
Komplikationen der Untersuchung sind eine vorher nicht bekannte Kontrastmittelallergie,
Blutergüsse
und
Einblutungen
an
der
Punktionsstelle,
Gefäßwandverletzungen,
Schlaganfall, Herzrhythmusstörungen und eine akuter Myokardinfarkt. Todesfälle sind bei
erfahrenen Untersuchern extrem selten (<1:1000) vor.
73
9
DER NOTFALL IN DER HERZGRUPPE (K. EDEL)
Ein Mitglied der Herzgruppe ist gerade kollabiert und die Atmung fehlt! Bitte NICHT
zeitraubend nach dem Puls suchen, sondern SOFORT mit Wiederbelebungsmaßnahmen
beginnen und sich nach Alarmierung des Notarztes durch einen Zweithelfer über die
Telefon-Nr. 112 ausschließlich die Herzmassage durchführen.
Konkret: die bislang gängige Übung (Verhältnis Herzdruckmassage zu Beatmung von
30:2) vergessen und solange NICHT beatmen, bis weitere Helfer oder ein professionelles
Notfallteam eingetroffen ist.
Begründung: Maßnahmen der Beatmung (Atemwege frei machen, Überstreckung des
Kopfes, Positionswechsel von der seitlichen Brustseite zum Kopfende, Unterbrechung der
Herzmassage für die beiden Beatmungsstöße) kosten wertvolle Zeit, die für die
lebenswichtige Herzmassage verloren geht. Drei kontrollierte Studien haben inzwischen
nachgewiesen, dass nicht beatmete, sondern „nur“ massierte Patienten mindestens die
gleichen, wenn nicht bessere Überlebenschancen haben als konventionell Behandelte.
Hinzu kommt, dass bei Fehlen einer Maske die Mund-zu-Mund-Beatmung eine Art von
Übelkeitsbarriere darstellt, die mit dazu beiträgt, dass nur 50 % der betroffenen Personen
von Passanten wiederbelebt werden.
Neu ist: Die Drucktiefe wurde von bisher 3,8-4,0 auf 5,0 cm vergrößert (höhere Effektivität)
Druckfrequenz: 100 Kompressionen pro Minute.
Anmerkung: Durch ein krachendes Geräusch (Rippenserienfraktur) unter den Handballen
nicht unterbrechen lassen - durch die jetzt größere Massagetiefe ist damit häufiger zu
rechnen als früher.
Die beschriebene Veränderung des Vorgehens hat auch dazu geführt, dass das
altehrwürdige „ABC“ (Atemwege freimachen, Beatmen, Circulation herstellen) jetzt „CAB“
heißt, wobei A und B nur zur Anwendung kommen, wenn mindestens zwei geübte Helfer
reanimieren oder ein Notarztteam vor Ort ist.
Automatischer externer Defibrillator (AED)
Diesen sollte eine dritte Person herbeischaffen und in Betrieb nehmen. Sobald der AED
einsatzbereit ist und ein Kammerflimmern anzeigt (bei Herzstillstand gibt das „sprechende“
74
Gerät keinen Impuls ab!) sollten Sie die Herzmassage MÖGLICHST KURZ unterbrechen
und 1 x defibrillieren.
Anlegen der 2 Defi-Paddels:
• Paddel 1 rechte Thoraxseite, mittig handbreit unterhalb des Schlüsselbeins.
• Paddel 2 seitlich links am Thorax, knapp oberhalb des Rippenbogens.
Anmerkung: Es kommt beim Anbringen der Elektroden eines Notfall-EKGs nicht auf ein
oder zwei Zentimeter an. Viel wichtiger für den Verlauf der Reanimation ist es, dass die
Klebeelektroden nicht im Weg sind und dass das Herz zwischen den beiden Paddels liegt.
CAVE: bei Schrittmacher- und Defi-Trägern sollten Paddel 1 mittig auf das Brustbein und
Paddel 2 zwischen die Schulterblätter geklebt werden zum Schutz der Schrittmacher und
zum besseren Erfolg der externen Defibrillation.
CAB-Regel
Anmerkung: Bevor man mit der Reanimation beginnt ist es wichtig den Patienten und den
Helfer in die richtige Position zu bringen. Der Betroffene wird flach auf den Rücken gelegt,
Arme und Beine liegen neben dem Körper ausgestreckt. Der Helfer kniet daneben.
CAVE: Beim Drehen des Betroffenen auf den Rücken auf den Kopf und die
Halswirbelsäule achten!!
C wie Circulation (Kreislauf)
Anmerkung:
Die
einfachste
Form
der
Kreislaufaufrechterhaltung
ist
die
Herzdruckmassage. Hierdurch wird der Raum zwischen Sternum und Brustwirbelsäule so
verkleinert, dass das Herz ausgequetscht wird. Dadurch entsteht im Körper ein
ausreichender Blutdruck um die wichtigsten Organe mit Sauerstoff zu versorgen.
Ausgangsstellung des Helfers ist neben oder rittlings sitzend auf dem Betroffenen. Der
Oberkörper wird so entkleidet, dass man ohne Probleme an den gesamten Brustkorb
kommt. Das Suchen des Druckpunktes entfällt. Stattdessen werden beide Handteller
übereinander in die Mitte des Brustbeins gelegt. Anschließend bringt der Helfer seinen
Oberkörper so über den Brustkorb des Betroffenen, dass die Arme im Ellenbogen
gestreckt sind. Beim Komprimieren des Thorax wird die Kraft aus dem Oberkörper geholt
und nicht aus den Armen. Herzdruckmassage mit einer Frequenz von ca. 100/Minute, die
Drucktiefe sollte 5 cm betragen.
75
A wie Atemwege freimachen
Bevor mit einer Beatmung begonnen werden kann muss der Mund auf Fremdkörper
untersucht werden. Hierzu den nicht überstreckten Kopf zur Seite drehen, den Mund
öffnen und eine Sichtkontrolle durchführen. Auch wenn keine Fremdkörper zu sehen sind
anschließend mit 1 bis 2 Fingern von oben nach unten (die Seitenlage betreffend)
Fremdkörper suchen und evtl. entfernen.
Anmerkung: Bei Bedarf können sich Helfer ein dünnes Tuch um die Finger wickeln. Zum
Schutz vor Bissen, wird mit einem Finger die Wange zwischen die Zähne des Betroffenen
geschoben. Wenn er nun zubeißen sollte schnell die Finger aus dem Mund entfernen und
dann die Wangentasche loslassen.
CAVE: Der Kopf darf auf keinen Fall überstreckt werden bevor der Mund auf Fremdkörper
untersucht wurde (Aspirationsgefahr)!
B wie Beatmen
Bei jeder Reanimationsübung sollten die unterschiedlichen Methoden geübt werden.
ACHTUNG: Die neuen Leitlinien (CAB) gelten NICHT für Neugeborene und Säuglinge.
Ebenso sind Ertrunkene von den neuen Richtlinien ausgenommen.
http://www.american-heart.at/fileadmin/downloads/Guidelines2010Highlights_D/Guidelines2010-Highlights_D.pdf
76
10 DER NOTFALL-KOFFER IN DER HERZGRUPPE (K. EDEL)
Der Übungsleiter muss über die Ausstattung des Notfallkoffers informiert sein, um dem
Arzt im Notfall Handreichungen machen zu können. Für die Überprüfung der
Haltbarkeitsdaten der Medikamente und sterilen Instrumente hat der Arzt Sorge zu tragen.
Der Übungsleiter muss sich in seinem Notfallkoffer genauso gut auskennen wie in seiner
Hosentasche. In einer Notfallsituation hat man für eine Orientierungsphase im Koffer
keinerlei Zeit.
Empfehlung für die Ausstattung eines Notfallkoffers
Beatmungszubehör:
1 Stethoskop
1 Einführungsstab
1 Ambu Beutel
1 Beißschutz (Gummikeil)
2 Atemmasken verschiedener Größen 1 Pean Klemme
Laryngoskop mit Ersatzbatterien
2 Guedeltubi verschiedener Größen
2 x 1 Tubus Größe 7,0
2 x 1 Tubus Größe 8,0
Magillzange
Venöse Zugänge
Jeweils 5 Braunülen der Größen weiß, grün und rosa
5 Braunülenpflaster
1 Verbandschere
1 Flasche Hautdesinfektionsspray
3 Infusionsbestecke
1 Staubinde
Kanülen: Jeweils 10 Stück Größe Nr. 1 und Größe Nr. 12
Spritzen: Jeweils 5 Stück 2 ml, 5 ml, 10 ml und 1 x 20 ml
Medikamente
10 Adalat® 10 Kapseln
1 x Nitrolingualspray®
2 Amp. Novadral®
3 Amp. Alupent®
3 Amp.Buscopan®
2 Amp. Euphyllin®
5 Amp. Glucose 40%
3 Amp. Itrop®
3 Amp Isoptin®
3 Amp. Lasix 40®
2 Amp. Rhytmonorm®
2 Amp. Tramal®
77
4 Amp. Solu-Decortin H® 50mg
2 Amp. Valium®
5 Amp. NaCl 0,9% 10ml
5 Amp. Suprarenin®
5 Amp. Cordarex®
3 Amp. Xylocain®
2 Amp. Atropin
Infusionen
1 x 250 ml Natriumbicarbonat 8,4%
2 x 500 ml Vollelektrolytlösung
Verbände
Tape Verband
1 Rolle Leukoplast
10 sterile Kompressen
1 P. Steristrips
3 elastische Binden
4 Mullbinden
Sterile Wundpflaster div. Größen
1 Dreiecktuch
Außerdem
Blutdruckmessgerät
evtl. Absaugpumpe
Blutzuckermessgerät
mit passenden Messstreifen
78
11 DER NOTFALL-PLAN (K. EDEL)
Grundsätzlich sollte dieser schriftlich formuliert sein und
einmal jährlich überarbeitet
werden. Der Plan sollte eine genaue Aufgaben-Verteilung beinhalten:
Der Übungsleiter weiß wo welche Geräte stehen und weiß um deren Einsatzfähigkeit und
deren Bedienung
Der Arzt ist immer in Rufweite
Übungsleiter und Arzt sind ein eingespieltes Team und wissen um die Fähigkeiten des
anderen
Die Teilnehmer sind in Notfallgruppen eingeteilt und wissen genau was wann zu tun ist.
Sie sind eingewiesen in diverse Helfermaßnahmen und unterstützen Übungsleiter und Arzt
bei den Notfallmaßnahmen
Es ist günstig die Aufgaben immer mehrfach unter den Teilnehmern aufzuteilen, für den
Fall dass gerade der, der den Notruf absetzen soll, Hilfe benötigt. Zu verteilende Aufgaben
sind:
•
Notfallgeräte zum Ort des Geschehens bringen
•
Der Notruf sollte in der Gruppe mit den hierfür eingeteilten geübt werden und zwar
in der gesamten Formulierung! Notrufnummer 112 gut sichtbar und leserlich
notieren.
•
Notruf absetzen:
o Wer: Name des Anrufers
o Was ist geschehen (je genauer desto besser, aber keinen Roman erzählen!)
o Wo ist es geschehen (Ort, Straße und Name der Halle!)
o Wie viele Betroffene gibt es
o Dass ein Arzt anwesend ist, der mit der Reanimation begonnen hat
Bitte anschließend nicht auflegen und Fragen abwarten!
•
Notarztwagen einweisen, Notarztteam zum Betroffenen bringen
•
Standorte von Feuerlöscher, AED
•
Helfer bei den Notfallmaßnahmen (Infusionsflasche halten, etc.)
Am Wichtigsten für den guten, schnellen und reibungslosen Ablauf einer Reanimation ist
allerdings die Kenntnis der Reanimationsabläufe. Nur wer sich in der Theorie auskennt
kann die Praxis beherrschen. Der Reanimationsalgorithmus findet sich im Anhang.
79
Nach dem Notfall, d. h. wenn der Notarzt den Betroffenen abgeholt hat, sollten alle Helfer
und Teilnehmer eine sofortige Analyse des Geschehenen durchführen. Dies soll nicht
unbedingt Fehler aufzeigen, sondern allen Anwesenden die Möglichkeit geben über die
entstandenen Gefühle reden zu können. Eine Notfallsituation bedeutet massiven Stress,
der erst dann zum Tragen kommt, wenn die Notfallsituation abgeschlossen ist. Niemand
kann vorher sagen, wie er darauf reagiert. Reden Sie miteinander, es wird jedem
Anwesenden, dem Arzt und auch dem Übungsleiter, helfen mit der Situation umzugehen.
Nach Gebrauch muss der Notfallkoffer wieder aufbereitet werden. Informieren Sie sich als
Übungsleiter, wer das Laryngoskop in Ihrer Gegend desinfizieren kann, oder womit dies
getan werden kann. Der Arzt bestückt entweder den Notfallkoffer wieder selbst, oder er
schreibt ein Rezept und der Übungsleiter füllt den Koffer auf.
Bevor der Koffer nicht wieder einsatzbereit ist, darf keine Herzsportstunde
stattfinden!
80
12 TRAININGSINTENSITÄT, TRAININGSPLANUNG (M. KOSTER)
Die
maximale
Leistungsfähigkeit
ist
sowohl
in
der
Primär-
als
auch
in
der
Sekundärprävention einer der wichtigsten Prädiktoren der Prognose.
Die Ermittlung der maximal erreichten Leistung im Belastungs-EKG erlaubt
Rückschlüsse auf die maximale Leistungsfähigkeit und Belastbarkeit eines Patienten,
dessen Trainingszustand, Eignung für bestimmte körperliche Aktivitäten und Training
sowie Einstufung für die Herzgruppenteilnahme und die berufliche Belastbarkeit des
Patienten. Diese maximale Leistungsfähigkeit bzw. Belastbarkeit in Watt ist eine
zuverlässige und reproduzierbare Größe zur Steuerung des (Ergometer)-Trainings, die
auch bei Patienten mit geringer Herzfrequenzreserve (HFR), chronotroper Inkompetenz,
Vorhofflimmern etc. gut einsetzbar ist.
Zur Beurteilung der Leistungsfähigkeit bedarf es einer maximalen Ausbelastung. Als
Richtwerte für die maximale Leistungsfähigkeit für untrainierte Männer werden 3 Watt/kg
Körpergewicht abzüglich 10% für jede Dekade über dem 30. Lebensjahr und für Frauen
2,5 Watt/kg Körpergewicht für Frauen abzüglich 8% für jede Dekade über dem 30.
Lebensjahr angegeben.
Belastungsmöglichkeiten (Belastungs-EKG)
Submaximale Belastung
Submaximale Protokolle (für Patienten 3-26 Tage nach Herzinfarkt) haben einen zuvor
festgelegten Endpunkt, der bei einer max. HF von 120 Schlägen/Minute oder bei 70% der
erwarteten max. Herzfrequenz (HF) liegt.
Symptomlimitierte Belastung
Diese Art der Belastung wird so lange durchgeführt, bis der Patient Symptome zeigt, die
zu einem Abbruch der Belastung führen.
Trainingsbelastung
Die
Belastungssteuerung
Belastungsuntersuchung
über
auf
Watt-Angaben
dem
sollte
Fahrradergometer
Leistungsfähigkeit bzw. Belastbarkeit in Watt orientieren.
81
sich
an
der
erreichten
bei
einer
maximalen
Für das Ausdauertraining wird ein Prozentsatz der maximal erreichten Leistung in Watt,
bzw. der Belastbarkeit in Watt als Trainingsempfehlung angegeben.
Die ESC (2003) empfiehlt z.B. Training mit 60-75% HFmax für die Primärprävention. Für
die Sekundärprävention werden 40-75% HFmax empfohlen. Die deutschen Leitlinien
gehen in der Primärprävention von einer Intensität im Bereich von 60-80% der Wattmax,
aus. Für die Sekundärprävention sollte der Bereich von 40-60% der Wattmax
der
symptomlimitierten Belastbarkeit gewählt werden.
Berechnung der THF
Die
gewünschte
Herzfrequenzreserve
Trainingsherzfrequenz
(HFR) mit
(THF)
kann
unter
Verwendung
der Karvonenformel berechnet werden.
In
der
der
Sekundärprävention wird für die Berechnung der Trainingsherzfrequenz 40-60% der HFR
empfohlen. Bei kardiologischen Patienten die häufig keinen normalen Frequenzanstieg
unter Belastung aufweisen ist die Berechnung der THF mittels HFR der Verwendung einer
Trainingsherzfrequenz, die nur aus einem Prozentsatz der HFmax bestimmt wird (z.B. 75%
der
HFmax),
überlegen.
Bei
sehr
geringer
Belastbarkeit,
sehr
geringer
Herzfrequenzreserve, ausgeprägter chronotroper Inkompetenz und Vorhofflimmern
empfiehlt sich eine Trainingssteuerung nach der Belastbarkeit in Watt. Sind während der
Belastungsuntersuchung pathologische Symptome und/oder Befunde aufgetreten ist
unbedingt darauf zu achten, dass die THF im symptom- und befundfreien Bereich liegt.
Die THF muss deutlich (z.B. 10 Schläge/min) unterhalb der Ischämieschwelle liegen.
Liegen in der Primärprävention keine Ergebnisse einer Belastungsuntersuchung vor,
können auch einfache Faustformeln (s.u.) für die Ermittlung der Trainingsherzfrequenz
angewandt werden. Eine einfache Empfehlung wie „Laufen ohne zu schnaufen“ kann
helfen unerwünscht hohe Belastungsintensitäten zu vermeiden. Hier ist die obere Grenze
des Intensitätsbereichs dadurch gekennzeichnet, dass eine Unterhaltung schwer fällt.
Bis zu etwa 90% der Leistungsfähigkeit steigt die Herzfrequenz linear mit zunehmender
Belastung an. Die bei der Ergometrie ermittelten HF-Werte sind nur dann für die
Trainingssteuerung anwendbar, wenn die Untersuchung mit der aktuellen Medikation
durchgeführt wurde. Dies gilt insbesondere für die Einnahme von ß-Blockern.
82
Die Herzfrequenzreserve (HFR) ist die Differenz zwischen Ruhe- und Maximalpuls (bei
einer Ergometrie ermittelt). Soll ein Patient mit 60% der HFR trainieren, so ergibt sich bei
einer
Ruhefrequenz
von
60
und
einer
Maximalfrequenz
von
140
eine
Trainingsherzfrequenz von 108.
Beispielrechnung : HFRuhe=60/min; HFmax=140/min; THF= 60 + (140-60) x 0,6 = 108
Faustformeln für die Ermittlung der Trainingsherzfrequenz in der Primärprävention
Trainingsherzfrequenz = 180-Alter (Jahre)
Karvonenformel:
Herzfrequenzreserve (HFR) = MHF-RHF (MHF = 220 - Alter in Jahre)
Die Trainingsherzfrequenz errechnet sich: THF = RHF + (HFR x % der Intensität)
Die Karvonenformel geht von maximaler Ausbelastung aus (HFmax = 200/220Lebensalter). Die Genauigkeit wird erhöht, wenn gemessene Maximalwerte eingesetzt
werden und die Ruhefrequenz früh morgens nach dem Aufstehen ermittelt wird.
Bei 60-75% der maximalen Herzfrequenz (MHF als 220-Alter in Jahren)
Trainingseinschränkungen (Herz-Kreislaufsystem, Bewegungsapparat)
Ermittlung der Trainingsintensität
Nach Herzfrequenz
Nach Leistung (Watt)
Nach spiroergometrischen Parametern
Nach Laktatanalyse
Nach subjektivem Belastungsempfinden
Aufklärung über Risiken des Rehabilitationssportes
Prinzipiell sollte die Patientenaufklärung durch den verordnenden Arzt erfolgen. Aufklären
kann auch der Herzgruppenarzt. Die Aufklärung erfolgt zu Beginn der Trainingsphase.
83
13 AUSDAUERTRAINING (M. KOSTER)
13.1 Definition der motorischen Grundeigenschaft „Ausdauer“
Fähigkeit, ein bestimmtes Tempo möglichst lange aufrechterhalten zu können →
Dauerleistungsfähigkeit
Eine bestimmte Strecke mit möglichst hoher Geschwindigkeit zurücklegen zu können
Die
Fähigkeit
einem
ermüdungsbedingten
Leistungsabfall
zu
trotzen.
→
Ermüdungswiderstandsfähigkeit
Die Fähigkeit sich schnell zu regenerieren → Erholungsfähigkeit
13.2 Erscheinungsformen der Ausdauer
13.2.1 Differenzierung nach der an Ausdauerleistung beteiligten Muskelmasse
allgemeine Muskelausdauer:
mehr als 1/7 bis 1/6 der Gesamtmuskelmasse
sind an der Dauerleistung beteiligt
lokale Muskelausdauer:
weniger als 1/7 bis 1/6 der Gesamtmuskelmasse
sind an der Dauerleistung beteiligt
13.2.2 Differenzierung nach dem Vorhandensein von Bewegung
dynamisch:
es findet bei der Ausdauerleistung eine sichtbare Bewegung
statt
statisch:
es findet bei der Ausdauerleistung keine sichtbare Bewegung
statt
Eselsbrücke:
Dynamo (z.B. am Fahrrad): ein kleiner Generator dessen Spule über die Bewegung des
Vorderrades gedreht wird und damit den Strom für die Fahrradlampe erzeugt.
Statik: Lehre vom Gleichgewicht der Kräfte, der Ruhelage, dem Fehlen von Bewegung
84
13.2.3 Differenzierung nach der Art der Energiebereitstellung
aerob Energiebereitstellung Energiebereitstellung unter Sauerstoffbedingungen
anaerobe
Energiebereitstellung
Energiebereitstellung
Sauerstoffbedingungen
Wie
später
noch
im
Text
erläutert
wird,
unter
existieren
die
Nicht-
beiden
Arten
der
Energiebereitstellung nicht getrennt voneinander. Es ist also keine Schwarz-WeißDifferenzierung wie bei den vorhergehenden Unterscheidungen möglich. Vielmehr
überwiegt in Abhängigkeit von der Belastungsintensität die eine oder die andere Form.
Eselsbrücke:
Vorsilbe „aero-“ kommt aus dem griechischen und bedeutet „Luft“. Zu ca. 21% besteht
unsere Atemluft aus dem lebensnotwendigen Sauerstoff, ohne den bei allen höheren
Lebewesen kein Energiestoffwechsel existieren würde. Nur einige niedere Bakterien, sog.
„Anaerobierer (oder wörtl. Nicht-Sauerstoffler)“ sind in der Lage ihren Energiestoffwechsel
ohne Sauerstoff aufrechtzuerhalten.
Bei allen Ausdaueraktivitäten zeigen sich die vorgenommenen Differenzierungen
untereinander verknüpft.
Ausdauer
allgemein
statisch
aerob
lokal
dynamisch
anaerob
aerob
anaerob
statisch
aerob
anaerob
dynamisch
aerob
anaerob
3000 Meter Rudern entspricht einer allgemeinen-dynamischen-aeroben Ausdauerleistung,
weil mehr als 1/7-1/6 der Gesamtmuskelmasse involviert ist, weil Bewegung stattfindet
und
weil
bei
dieser
Belastungsdauer
Sauerstoffbedingungen erzeugt werden kann.
85
ausreichend
Energie
nur
unter
Ein gehaltener Klimmzug an der Reckstange entspricht einer lokalen-statischenanaeroben Ausdauerleistung, weil weniger als 1/7-1/6 der Gesamtmuskelmasse involviert
ist (vorwiegend nur Oberarm -und Schultermuskulatur), weil keine Bewegung stattfindet
(gehalten) und weil durch die fortschreitende Minderdurchblutung der Muskulatur
(statische Muskelspannung komprimiert Blutgefäße) nicht mehr hinreichend Sauerstoff für
die Energiebereitstellung herantransportiert wird.
13.3 Trainingsherzfrequenz
Die optimale Trainingsherzfrequenz kann aus der aerob-anaeroben Schwelle ermittelt
werden. Sie liegt beim Untrainierten ca. bei 60-70% der maximalen Herzfrequenz. Von der
Leistungsfähigkeit
unterscheidet
sich
die
Belastbarkeit
als
symptomlimitierte
Leistungsfähigkeit.
Belastungen, die oberhalb der aerob-anaeroben Schwelle liegen, sind in der Bewegungstherapie nicht anzustreben, weil sie bei organischen Vorschädigungen potenziell gefährlich
werden können. Wenn es unter intensiven Belastungen zu einer Übersäuerung der Zelle
(Azidose) kommt, werden die für die Verbrennung erforderlichen Enzymsysteme teilweise
blockiert. Ihre Funktion und damit auch ihre Trainierbarkeit verschlechtern sich. Die
Übersäuerung durch Milchsäurebildung ist an sich zwar nicht gefährlich; es handelt sich
um einen physiologischen Vorgang, der sich selbst blockiert. Diese Aussage gilt jedoch
nur für Gesunde. Unter krankhaften Bedingungen können sich bei einer Azidose
beispielsweise Herzrhythmusstörungen möglicherweise gefährlicher auswirken und
leichter zu einem Kammerflimmern führen. Auch die so genannten Stresshormone
Adrenalin und Noradrenalin steigen in ihrer Konzentration im Serum nach der gleichen
Kurve an wie die Milchsäure. Mit Überschreiten der Schwelle kommt es somit auch zu
einer erheblichen Zunahme dieser Hormone im Blut und damit zu einer verstärkten Reizbarkeit des Herzens mit der Gefahr von Rhythmusstörungen.
Belastungen oberhalb der aerob-anaeroben Schwelle können bei Patienten mit inneren
Erkrankungen potenziell gefährlich sein.
86
13.4 Maximale Sauerstoffaufnahme
Je größer die maximale Sauerstoffaufnahme, desto länger kann der Energiebedarf auf
aeroben Wege gedeckt werden. Die aerob-anaeroben Schwelle wird zeitlich später bzw.
erst bei höheren Belastungen überschritten. Die maximale Sauerstoffaufnahme VO2max
hängt von verschiedenen Faktoren wie Trainingszustand, Geschlecht und Masse ab. Der
größere Mensch wird im Durchschnitt eine größere Leistungsfähigkeit haben als der
Kleinere. Der Kleinere benötigt umgekehrt für die gleiche Laufgeschwindigkeit weniger
Energie, da er eine geringere Masse bewegt. Um hier eine bessere Vergleichbarkeit zu
erreichen, wird die maximale Sauerstoffaufnahme als relative VO2max auf das
Körpergewicht bezogen. Bei einem Durchschnittsgewicht von 75 kg beträgt die normale
gewichtsbezogene, maximale Sauerstoffaufnahme des untrainierten 20- bis 30-jährigen
Mannes somit 40 ml/kg x min.
Nach dem 30. Lebensjahr sinkt die aerobe Leistungsfähigkeit beim Mann um ca. 1% pro
Lebensjahr ab. Dies bedeutet, dass der 70- bis 80-Jährige (der 50 Jahre älter ist als der
20- bis 30-Jährige) in seiner aeroben Leistungsfähigkeit um 50% niedriger liegt im Bereich
von 1,5 L/min.
Die aerobe Leistungsfähigkeit der Frau ist geringer als die des Mannes. Dies ist nicht nur
durch ihr niedrigeres Körpergewicht zu erklären, sondern auch durch die Tatsache, dass
der Anteil der aktiven Körpergewebe bei der Frau geringer ist. Der Muskelanteil des
Mannes liegt nach der Pubertät bei 30-40%, bei der Frau im Bereich von 25%. Die
maximale Sauerstoffaufnahme der Frau wird daher mit 2,2 1/min oder 32-35 ml/kg x min
angegeben. Nach dem 30. Lebensjahr ist allerdings die Abnahme der Leistungsfähigkeit
der Frau prozentual geringer, im Bereich von 0,8% pro Lebensjahr, sodass sich die
geschlechtsbezogenen Unterschiede in der Leistungsfähigkeit im höheren Lebensalter
wieder ausgleichen.
Die maximale Sauerstoffaufnahme gilt als Bruttokriterium der Ausdauerleistungsfähigkeit.
Sie ist abhängig von Alter, Geschlecht, Masse und Trainingszustand.
13.5 Bedeutung der Sauerstoffaufnahme für die Bewegungstherapie
Im Bereich der Bewegungstherapie wird die maximale Sauerstoffaufnahme praktisch nicht
in Anspruch genommen. Somit ist vornehmlich nur die Sauerstoffaufnahme unterhalb des
87
Maximums (submaximal) von Interesse. Die Steigerung des Sauerstofftransports ist von
der geforderten Leistung abhängig. Die zu erbringende Leistung wird in Watt gemessen.
Für jede Leistungssteigerung um 1 Watt steigt die Sauerstoffaufnahme um 12 ml/min. Eine
Leistung von 100 Watt bedeutet somit eine Steigerung der Sauerstoffaufnahme um 12 x
100 = 1.200 ml/min. Bei einer Sauerstoffaufnahme in Ruhe von 300 ml/min heißt dies,
dass die Sauerstoffaufnahme für 100 Watt bei 1,5 1/min liegt, bei 200 Watt entsprechend
bei 2,7 Liter. Die allgemeine Formel lautet:
Formel 1: VO2 = 300 + 12 x Leistung in Watt (ml/min)
Diese Beziehung ist vom Trainingszustand unabhängig. Auf der Grundlage dieser Formel
lässt sich die erbrachte Leistung für jede körperliche Aktivität schätzen.
13.6 Umsetzung in die Praxis (Übung)
Umrechnung der individuellen Leistungsfähigkeit (Watt) in Laufgeschwindigkeit u.
Gehgeschwindigkeit (Meter pro Minute)
Normalwerte bei Herzgesunden:
Die Leistungsfähigkeit des untrainierten Mannes im Alter von 20-30 Jahren beträgt 3
Watt/kg Körpergewicht. Sie verschlechtert sich oberhalb von 30 um etwa 1% oder 10% pro
Lebensdekade.
Die Leistungsfähigkeit der Frau kann aufgrund ihres geringeren Muskelanteils mit 2,5
Watt/kg Körpergewicht angenommen werden. Der alterbedingte Leistungsabfall ist
geringer ausgeprägt, er liegt bei 0,8% oder 8% pro Dekade.
Meine Leistungsfähigkeit läge demnach bei ...........Watt/ kg Körpergewicht oder ........
Watt absolut.
Nach Festlegung meiner individuellen maximalen Trainingsbelastung in Watt wird anhand
von nachfolgender Gleichung oder anhand der angeführten Abbildung die zugehörige
Sauerstoffaufnahme ermittelt:
Ruheaufnahme VO2 = 300 ml/min
88
VO2/min = Ruheaufnahme VO2 + 12*Leistung in Watt/min
Mein VO2 beträgt ...............ml/min.
Mittels nachfolgender Abbildung lässt sich die entsprechende O2-Aufnahme pro kg
Körpergewicht ermitteln.
Meine relative VO2 beträgt .......... ml/kg KG/min
Mit Kenntnis der relativen VO2 in ml/kg KG/min lässt sich nun die Laufgeschwindigkeit in
Meter pro Minute anhand der angeführten Gleichung oder der folgenden Abbildung
ermitteln.
VO2/min = 4,25 + (0,18* Laufgeschwindigkeit in m/min)
89
VO2/min (ml/ kg KG/min) - 4,25 / 0,18 = Laufgeschwindigkeit in m/min
Weiterhin wird anhand der nächsten Abbildung eine praxisrelevante Einteilung in eine
Belastungsgruppe möglich.
Ich stufe mich selbst in die Belastungsgruppe Nr. ........ .
90
Meine Laufzeit pro km beträgt gemäß der nachfolgenden Tabelle.......... min.
Während beim Laufen in der Ebene auf fester Unterlage bei „normalen“ Klima- und
Umweltbedingungen ein proportionaler Anstieg der O2-Aufnahme zur Laufgeschwindigkeit
besteht, zeigt sich beim Gehen eine überproportionale Zunahme derselben (zunächst
langsamer Anstieg der O2-Aufnahme, dann sehr schnell zunehmend). Siehe nachfolgende
Abbildung!
91
Eine angemessene Gehgeschwindigkeit entsprechend meiner Belastungssituation muss
nachfolgend tabellarisch ermittelt werden.
Meine Gehgeschwindigkeit beträgt ......m/min.
Meine Befindlichkeit während der Laufbelastung (Gehbelastung) stufe ich anhand der
Borg-Skala folgendermaßen ein:
92
In der Aufbauphase wird ein systematisch aufgebautes, individuelles Geh- und
Lauftraining im Gruppenverband durchgeführt. Dieses Training kann sowohl im Sommer
als auch im Winter als Dreieckslauf im Freien durchgeführt werden. Auch in der Halle wird
nach dem gleichen Prinzip ein Gehen oder Laufen in Runden durchgeführt.
Beim Dreieckslauf wird die Rundenzeit einheitlich für alle Teilnehmer auf eine Minute
festgelegt. Als Markierung für die Laufrunden dienen unterschiedlich farbige Holzstäbe
oder Markierungskegel. Jede Farbe oder Farbkombination entspricht einer bestimmten
Laufgeschwindigkeit. In der Praxis kann man die Teilnehmer auch in Farbgruppen
einteilen, was die Organisation erleichtert. Am Start ermöglicht eine große Stoppuhr mit
Sekundenzeiger jedem Teilnehmer, seine für ihn angemessene Geschwindigkeit pro
Runde selbst zu kontrollieren. Am Anfang des Trainings werden (1-2 Trainingseinheiten)
am Start und am oberen Wendepunkt, also alle 30 Sekunden, akustische Signale
eingesetzt, um den Teilnehmer möglichst schnell das Gefühl für die richtige
Geschwindigkeit zu vermitteln. Als eine besonders günstige Hilfe haben sich elektronische
Pulsmesser erwiesen. So könnte man beispielsweise fortwährend kontrollieren, ob die
Trainingsherzfrequenz im zugeteilten Dreieck erreicht und eingehalten wird. Kommt man
an diese nicht heran, ist das zugewiesene Dreieck zu klein gewählt (bzw. die
Umrundungsgeschwindigkeit zu langsam). Der Übungsleiter sollte dem Teilnehmer alsbald
das nächst größere Dreieck zuweisen (höhere Umrundungsgeschwindigkeit). Hier gilt es
dann insbesondere die Herzfrequenz nach Erreichen des „steady state“ im Auge zu
behalten (ca. 6 min nach Trainingsbeginn sollte sich ein „steady state“ eingestellt haben).
Steigt die Herzfrequenz in den folgenden 3 min (3 Runden) kontinuierlich weiter an - um
mehr als 5-8% - belastet sich der Teilnehmer außerhalb des „steady state“ – die
Umrundungsgeschwindigkeit ist zu hoch.
Neben den trainingsphysiologischen Vorteilen des Dreiecklaufs muss vor allem auch die
pädagogische Bedeutung hervorgehoben werden. Hierbei wird gleichermaßen die Selbstals auch die Fremdwahrnehmung geschult und somit ein falsches Leistungsdenken und –
streben bewusst abgebaut.
93
13.7 Rundbahnenlauf
Das Gehen und Laufen in Rundbahnen unterliegt den gleichen Prinzipien wie der vorher
beschriebene Dreieckslauf. Im Gegensatz zum Dreieckslauf wird hier jedoch nicht eine
bestimmte Rundenlänge pro Zeitreinheit, sondern die Rundenzahl dem geforderten
Tempo angepasst. Bei einer 50-Meter-Runde muss ein Teilnehmer mit seiner
Laufgeschwindigkeit von 120 min/min, also 2 2/5 Runden/min, laufen.
13.8 Pendellauf
Als eine weitere Organisationsvariante soll auch der Pendellauf erwähnt werden, da diese
Form sich für längere Dauerläufe als besonders geeignet erwiesen hat. Hierbei wird das
Laufen so organisiert, dass die Hälfte der vorgesehen Laufzeit in eine Richtung, gelaufen,
gedreht und zum „Start“ zurückgelaufen wird. Jeder Teilnehmer läuft dabei in seinem
Tempo und die Gruppe ist am Ende des Trainings trotzdem wieder zusammen.
94
14 BEWEGUNGSTHERAPIE BEI HERZINSUFFIENZ (M. QUANTE / M. WACKER)
14.1 Trainingstherapie
Zu den traditionellen trainingstherapeutischen Inhalten im Rahmen der kardiologischen
Rehabilitation gehören:
•
Ausdauertraining (Ergometertraining, Geh-/Lauftraining, Radfahren, Schwimmen
etc.)
•
Krafttraining (Sequenzgeräte, Kleingeräte, eigenes Körpergewicht)
•
Koordinations- und Beweglichkeitstraining (Gymnastik, kleine Spiele).
Ihre jeweilige Bedeutung in der Trainingstherapie bei chronischer Herzinsuffizienz wird im
Folgenden dargestellt.
14.1.1 Ergometertraining
Ausdauertraining hat aufgrund seiner nachgewiesen günstigen Auswirkungen auf das
Herz-Kreislauf-System eine lange Tradition in der Rehabilitation von KHK- und
Herzinsuffizenzpatienten. In einer Vielzahl von Trainingsstudien mit herzinsuffizienten
Patienten wurde diese Trainingsform durch das sehr gut kontrollier- und dosierbare
Ergometertraining eingesetzt. Während des Trainings lassen sich anhand des EKG`s
Herzfrequenz und - rhythmus sowie durch eine Blutdruckmanschette der arterielle Druck
unter Belastung überwacht. Die Intensität kann exakt vorgegeben und kleinschrittig an die
individuelle
Leistungsfähigkeit
des
Patienten
angepasst
werden.
Deutliche
Verbesserungen der körperlichen Leistungsfähigkeit, Beschwerdesymptomatik und
Lebensqualität sind so bereits nach wenigen Wochen nachweisen.
Stehen in einer ambulanten Herzgruppe Ergometer zur Verfügung, sollte gerade zu
Beginn eines körperlichen Trainings diese Ausdauermethode aus oben genannten
Sicherheitsgründen genutzt werden.
14.2 Trainingsmethoden
14.2.1 Dauermethode
Das Dauertraining setzt einen konstanten Trainingsreiz über einen definierten Zeitraum,
wobei sich die Gesamtbelastung aus dem Produkt von Belastungsintensität und - dauer
95
ergibt.
Die Intensität des Trainings wird unter Berücksichtigung diagnostischer Daten
(Echobefunde, Beschwerdesymptomatik) aus der Spiroergometrie bzw. dem BelastungsEKG ermittelt. Die Trainingssteuerung erfolgt über objektive Größen wie Leistung in Watt,
Geschwindigkeit oder Herzfrequenz (außer bei Vorhofflimmern oder bei unzureichendem
HF-Anstieg bei Belastung) sowie ergänzend subjektive Parameter wie Luftnot (Dyspnoe)
oder das Belastungsempfinden anhand der BORG-Skala. Wenn der Patient die Belastung
aufgrund von Luftnot oder muskulären Problemen nicht durchhalten kann, ist die Intensität
des Trainings anzupassen oder auf ein Intervalltraining (s.u.) umzustellen, um eine
kardiale Überlastung zu vermeiden
Positive Auswirkungen auf die Ausdauerleistungsfähigkeit
herzinsuffizienter Patienten
konnten in prospektiven Studien gezeigt werden. Die Festlegung der Trainingsintensität
variierte in den Studien zwischen 40-85 % der maximalen Sauerstoffaufnahme, 60-80 %
der Herzfrequenzreserve bzw. 50-80 % der maximalen Leistungsfähigkeit.
Abbildung: Intensitätsverlauf beim Dauertraining
14.2.2 Intervallmethode
Diese Form des Trainings resultiert aus der Intention, die Herz-Kreislauf-Beanspruchung
(Erhöhung des HMV, der HF und des Blutdrucks) unter Belastung so gering wie möglich
zu halten, um eine langfristige Überforderung des insuffizienten Herzmuskels zu
vermeiden. Prinzip der Intervallmethode ist ein regelmäßiger Wechsel von kurzen (20-30
Sek.) Belastungsphasen hoher Intensität und ca. doppelt so langen Erholungsphasen
niedriger Intensität. Der Vorteil dieser Trainingsform ist die geringere sympathische- und
Kreislaufaktivierung während der Belastungsphasen bedingt durch die Zeitverzögerung
96
dieser Prozesse. Die Anstiege von Blutlaktat und möglicherweise Rhythmusstörungen
auslösenden Stresshormonkonzentrationen bleiben moderat. Herzfrequenz und Blutdruck
liegen nur geringfügig über den Ruhewerten, so dass der Sauerstoffbedarf – ausgedrückt
durch das Doppelprodukt (HF x RR) – ebenfalls im akzeptablen Bereich liegt. Der
Trainingsreiz gilt in erster Linie der untrainierten Muskulatur, um bei erhöhtem maximalem
Stress auf die Peripherie eine minimale Belastung der vorgeschädigten linken
Herzkammer zu gewährleisten. Die Trainingsintensität der Belastungsphasen liegt bei 50
% (Initial z.T. bei 40%) der im sogenannten „Steilen Rampentest“ (s. Diagnostische
Verfahren) bei Fahrradergometrie ermittelten maximalen Kurzzeitleistung.
Abbildung : Intensität und Dauer der Belastungs- und Erholungsphasen beim
Intervalltraining
Welche der beiden Trainingsmethoden im Langzeitverlauf effektiver ist und bei welcher
Intensität optimal trainiert werden sollte, ist nach zahlreichen Studien noch nicht
hinreichend gesichert. Die Erfahrung der Praxis zeigt, dass in der Regel schwache
Patienten mit geringer Belastungstoleranz eher von der Intervallmethode profitieren. Bei
der Zusammenstellung des Trainingsprogramms sollte individuell vorgegangen werden,
wobei Symptome und Belastbarkeit des Patienten als Orientierung dienen.
14.3 Krafttraining
Das Krafttraining ist die optimale Trainingsmaßnahme, um das bei CHI für die
Belastungsintoleranz verantwortliche Muskelerkrankungs-Syndrom gezielt positiv zu
beeinflussen.
Bis vor ca. 10 Jahren wurde in der kardiologischen Rehabilitation bei Herzinsuffizienz fast
ausschließlich
das
Ausdauertraining
eingesetzt.
97
Den
Patienten
wurde
von
Kraftbelastungen abgeraten, obwohl gerade diese Art der Belastung im Alltag beim
Treppensteigen oder Tragen und Heben sehr häufig auftritt. Die Vorbehalte gegen
Kraftbelastungen
bei
kardialen
Erkrankungen
sind
auf
einige
ältere
Studien
zurückzuführen, in denen bei isometrischem Krafttraining erhebliche Blutdruckanstiege,
eine Verminderung der Ejektionsfraktion und des Schlagvolumens gemessen wurden.
Diese Veränderungen können zu einer akuten Überlastung des linken Ventrikels führen.
Mittlerweile gibt es eine Vielzahl von Untersuchungen, die positive Anpassungserscheinungen eines dynamischen Krafttrainings auf das Herz-Kreislaufsystem belegen.
Durch die erhöhte Muskelkraft wird der prozentuale Anteil der Maximalkraft bei alltäglichen
Leistungen reduziert; damit verringert sich die Nachlast des Herzens und damit der Druck,
den der linke Ventrikel aufbauen muss. Einige Studien zeigen zudem die Verbesserung
der Endothelfunktion und damit die Abnahme des peripheren Widerstandes durch
Krafttraining.
Signifikante positive Effekte sind bereits wenige Wochen nach Beginn eines solchen
körperlichen Trainings zu verzeichnen, während eine anschließende Trainingsabstinenz
zu einer ebenso deutlichen Verschlechterung führt.
Der beim Training auftretende kardiovaskuläre Stress wird neben Intensität und Art der
Muskelbeanspruchung durch das Ausmaß der beanspruchten Muskelmasse bestimmt. Je
größer die eingesetzte Muskelgruppe bzw. je mehr Muskelgruppen an einer Bewegung
beteiligt sind, desto größer die Herzkreislauf-Beanspruchung. Deshalb sollten Patienten im
fortgeschrittenen
CHI-Stadium
bzw.
mit
niedriger
Belastungstoleranz
nur
kleine
Muskelgruppen mit wenig Muskelmasse segmental trainieren. Empfehlungen zur
Belastungsintensität variieren in Abhängigkeit vom klinischen Status und Trainingsstadium
zwischen < 30% - 80 % der Maximalkraft (MVC, 1-RM). In der Durchführung ist auf kurze
isometrische
Arbeitsphasen
(max.
10
Wiederholungen)
zu
achten.
Das
Belastungs/Pausen-Verhältnis sollte bei 1:2 liegen. Grundsätzlich sollte ein Krafttraining
als Ergänzung des Ausdauertrainings betrachtet werden, es kann ein solches aber nicht
ersetzen.
98
14.3.1 Trainingsmodalitäten
Training an Sequenzgeräten/Krafttrainingsgeräten
Vergleichbar mit dem Training auf dem Fahrradergometer gewährleistet das Training an
Geräten eine relativ gute Dosier- und Kontrollierbarkeit sowie eine genaue Einstellung und
Führung der Bewegung. Eine intensive Einweisung der Patienten in die Handhabung der
Geräte,
das
Einstellen
Bewegungsausführung
ist
der
vorgegebenen
Voraussetzung
für
Gewichte
ein
effektives
sowie
die
Training.
richtige
Je
nach
Bewegungserfahrung sollten die Patienten zunächst mit leichten Gewichten eine
sogenannte „Lernphase“ durchlaufen in der die Wiederholungszahl und Intensität gering
ist (15-30 Wdhlg., < 30% Kraft max), bevor das eigentliche Training beginnt.
Für Patienten, die häufig wenig oder eher leistungssportliche Vorstellungen hinsichtlich
eines Krafttrainings haben, kann die Weiterführung eines solchen Trainings in ambulanten
Reha-Zentren oder zertifizierten Fitness-Studios zwar sinnvoll, aber nur unter bestimmten
Voraussetzungen (stabiler Zustand, nach intensiver Schulung, gutes Bewegungs- und
Belastungsgefühl)
bedenkenlos
empfohlen
werden.
Da
Belastungsempfinden,
Körpergewicht, Koordination, Intention und ggf. Ängste des Patienten ein wichtige Rolle
spielen, ist die richtige Dosierung der Belastung individuell zu erarbeiten.
Training mit Kleingeräten
Klein-Hanteln,
Gewichtsmanschetten,
Therabänder®
o.ä.
bieten
weitere
effektive
Möglichkeiten für ein Krafttraining mit CHI-Patienten. In der Regel stehen nur in
Ausnahmefällen Krafttrainingsgeräte für ambulante Herzgruppen zur Verfügung, so dass
die o.g. Materialien die Alternative zum Gerätetraining darstellen.
Die Intensität der Belastung ist bei diesen Geräten weniger leicht dosier- und
kontrollierbar, da sich die individuelle Beanspruchung sehr stark durch die koordinativen
Fähigkeiten und die korrekte Bewegungsausführung ergibt. Eine genaue Beobachtung
und Schulung der Patienten durch Therapeuten ist initial unbedingt Voraussetzung. Auch
hier gilt, dass der isometrische Anteil bei den Kraftbelastungen niedrig zu halten ist und
auf eine ständige dynamische Bewegungsausführung mit Einhaltung von Pausen geachtet
wird. In Anlehnung an das Intervalltraining auf dem Ergometer sollte eine BelastungsPausengestaltung von 20-30 Sek. Belastung im Wechsel mit einer 40-60 Sek. (aktiven)
99
Pause vorgegeben werden. Eine vollständige Muskeldurchblutung durch Absetzen des
Gewichts garantiert moderate und tolerable Blutdruckanstiege.
Bei sehr schwachen bzw. schlecht belastbaren Patienten mit deutlicher DyspnoeSymptomatik bereits bei niedriger Belastungsintensität sollten Übungen mit kleinen
Muskelgruppen (einbeinig-/einarmig) eingesetzt und auf die Einnahme einer aufrechten
Körperhaltung (keine Übungen im Liegen!) geachtet werden. Selbst Patienten im NYHAStadium IV, die in den meisten Studien von Trainingsprogrammen ausgeschlossen waren
(und werden) und für die mehrheitlich kein Training empfohlen wird, können von einem
derartigen lokalen Muskeltraining profitieren und weiteren Immobilitätsverschlechterungen
entgegenwirken.
„Alltagstraining“
Die strukturellen Voraussetzungen einer ambulanten Herzgruppe lassen ein Krafttraining
an Sequenzgeräten nicht zu. Für diese Patienten bietet sich an, ein alternatives
Muskeltrainingsprogramm durchzuführen, welches ohne größeren materiellen und
finanziellen Aufwand auch in der häuslichen Umgebung umgesetzt werden kann. Aufgrund
der zeitlichen Begrenzung bei der Verordnung von Herzgruppen-Einheiten, ist ein
derartiger Übungskatalog im Hinblick auf die Initiierung eines Langzeittrainingsprogramms
von Bedeutung. Das Training ist hinsichtlich seiner Effektivität und Sicherheit mit dem
Krafttraining
an
Sequenzgeräten
vergleichbar.
Inhalte
des
Programms
sollten
Bewegungsformen mit hoher Alltagsrelevanz (sog. „Alltagstraining“) sein, die zur
Verbesserung der im alltäglichen Leben bedeutsamen, funktionellen
Kraftfähigkeiten
beitragen z.B.:
•
Treppen steigen in unterschiedlichen Variationen (Bein-/Gesäßmuskulatur)
•
Hochdrücken von einem Stuhl (Stützmuskulatur)
•
Liegestütze an der Wand (Brust-/Arm-/Rumpfmuskulatur)
•
Wand-Wegdrücken rückwärts (Schulter-/Rückenmuskulatur)
•
Zehenspitzenstände (Waden-/Fußmuskulatur)
•
Aufstehen und Hinsetzen vom Stuhl („Squat-Bewegung“, Bein-Gesäßmuskulatur)
Da auch hier die Belastung von verschiedenen Faktoren wie der Art der Durchführung, der
Körperposition, eventuellen Ausweichbewegungen etc. abhängig ist, besteht das Problem
100
der exakten Dosierbarkeit. Deshalb ist eine sorgfältige Schulung und konsequente
Korrektur der Patienten während des Trainings unbedingt erforderlich.
Neben den physiologischen Effekten (messbarer Kraftzuwachs), spielt bei diesem Training
auch
der
Gewinn
an
Lebensqualität
eine
besondere
Bedeutung,
da
eine
Leistungssteigerung durch die Alltagsnähe der einzelnen Übungen direkt nachvollziehbar
wird.
Intention der ambulanten Herzgruppe ist es, das (Kraft-)Training salutogen, d.h. für den
Patienten verstehbar, handhabbar und bedeutsam zu gestalten. Eine Erweiterung des
Übungsrepertoires
zugunsten
einer
stärker
individuell
ausgerichteten
Übungszusammenstellung sollte daher immer vorgesehen sein.
14.3.2 Gymnastik
Im Gegensatz zum Ausdauer- und Krafttraining liegen für Bewegungsprogramme mit
Schwerpunkt Koordination und Beweglichkeit noch keine fundierten wissenschaftliche
Belege
vor.
Dennoch
Atemgymnastik,
scheint
ein
ergänzendes
Entspannungstechniken,
Übungsprogramm,
welches
Körperwahrnehmungstraining
sowie
verschiedene Spielformen beinhaltet, für Patienten mit CHI auf der Grundlage
theoretischer Überlegungen und den Erfahrungen in anderen Herzgruppen sinnvoll.
Die Alltagseinschränkungen der chronisch herzinsuffizienten Patienten sind nicht
ausschließlich ausdauer- und kraftdefizitär, sondern ebenso durch eine generelle
Leistungsabnahme
bedingt.
Daher
sollten
in
bewegungstherapeutischen
Interventionsprogrammen auch die Bereiche Koordination, Flexibilität und Beweglichkeit
inhaltlich thematisiert werden. Hier steht primär die Verbesserung der funktionellen
Kapazität im Vordergrund, wohingegen im Ausdauer-/Krafttraining der
respiratorische
Leistungszuwachs
dominiert.
Im
Rahmen
einer
kardio-
Herzgruppe
mit
herzinsuffizienten Patienten sind die Inhalte entsprechend zu modifizieren. Insbesondere
sollte auf eine angemessene Pausengestaltung gerade bei spielerischen Übungsformen
mit Überlastungstendenz (erschwerte Wahrnehmung der realen Belastung vor allem im
Rahmen von Wett-Spielen) geachtet werden. Eine Überforderung der Patienten durch
individuelle Anpassung des Schwierigkeitsgrads bei koordinativen Übungen ist ebenfalls
angezeigt. Belastungsabhängige Symptome, die auf eine gesteigerte Herz-Kreislauf- und
Atemaktivität
hinweisen
(Luftnot,
überhöhter
HF-Anstieg,
Verschlechterung
der
Befindlichkeit) müssen den Patienten bewusst gemacht werden. Ein spezifisches Training
101
der Atemmuskulatur eignet sich zur Verbesserung der Atemkapazität und Wahrnehmung
der
eigenen
Atmung.
Im
Rahmen
von
Entspannungsverfahren
(Progressive
Muskelrelaxation nach Jacobsen, Yoga, Qi Gong etc.) lässt sich der erhöhte
Stresshormonspiegel vermindern und damit der Atemantrieb mit Luftnot-Empfindung
verringern.
Ob
eine
wesentliche
Verbesserung
der
Luftnot-Symptomatik
unter
submaximaler und maximaler Belastung zu erreichen ist, wird kontrovers diskutiert.
14.3.3 Trainingsempfehlungen
Die Angaben zu Häufigkeit und Dauer und Intensität einzelner Trainingseinheiten bei CHI
variieren
in
den
studienbasierten
Empfehlungen
verschiedener
Autoren
und
Fachgesellschaften z.T. sehr stark. Während für das Ergometer-/Ausdauertraining eine
Häufigkeit von 3-7 Einheiten pro Wochen empfohlen werden, liegen die Angaben für das
Krafttraining
zwischen
einer
(Erhaltungstraining)
und
drei
Einheiten
(Muskelaufbautraining).
Die unten aufgeführten Empfehlungen sind unter optimalen Voraussetzungen umsetzbar.
Da ambulante Herzgruppen in der Regel ein- bis zweimal wöchentlich stattfinden, sind die
Vorgaben nur eingeschränkt übertragbar.
Dauerbelastungsbereich
Häufigkeit und Dauer
Intensität
25 – 40 Watt
Mehrfach täglich
* bis 70 % VO2 max
5 bis 10 min.
* maximal anaerobe Schwelle
1 bis 2 x täglich
* ca. 40 – 70 % Wattmax
15 min
* ca. 60 % der HRR2
bis 5 x pro Woche
*
20 bis 30 min
erwägen
40 - 80 Watt
> 80 Watt
zusätzlich
Laktatsteuerung
Für das dynamische Krafttraining empfiehlt die DVGS:
Trainingsziel
Umfang
Intensität
Extensive Kraftausdauer 2 bis 3 x pro Woche
2
* 30 – 50 % 1-RM
HRR = Heart Rate Reserve: (Maximale Herzfrequenz – Ruhe Herzfrequenz)
Die Trainingsherzfrequenz lässt sich mit der Karvonenformel berechnen:
Ruheherzfrequenz + (Maximale Herzfrequenz – Ruhe Herzfrequenz) x 40-60%
102
1 bis 3 Sätze
* mittleres Belastungsempfinden
15 – 30 Wdhlg.
(BORG 11 bis 15)
* langsame, kontrollierte
Bewegungsausführung
Muskelaufbau
2 bis 3 x pro Woche
* 50 – 80 % 1-RM
1 bis 3 Sätze
* mittleres Belastungsempfinden
8 – 15 Wdhlg.
(BORG 13 bis 15)
* langsame, kontrollierte
Bewegungsausführung
Bei der Steigerung der Belastung sollte unabhängig von der Trainingsart folgendes Prinzip
beachtet werden:
Verlängerung der Trainingsdauer
Erhöhung der Trainingsfrequenz
Erhöhung der Intensität
Diese Belastungsanpassung gilt speziell für Trainingsprogramme, die die Patienten in
ihrem
häuslichen
Umfeld/ambulanten
Herzgruppen
weiterführen,
um
vorschnelle
Intensitätserhöhungen und damit verbundenen gesundheitliche Risiken zu minimieren.
14.4 Diagnostische Verfahren
14.4.1 6- Minuten Gehtest
Der 6-Minuten Gehtest ist ein geeignetes Messinstrument zur Abschätzung der
funktionellen Kapazität und Vorhersage des Morbiditäts- und Mortalitätsrisikos bei
Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz. In mehreren Studien konnte eine enge
Korrelation zwischen der maximal zurückgelegten Gehstrecke und der maximalen
Sauerstoffaufnahme ermittelt durch Spiroergometrie sowie der Gehstrecke und der
Rehospitalisierungsrate
bzw.
Mortalität
nachgewiesen
werden.
Signifikante
Zusammenhänge bestehen auch zwischen der im Test erreichten Strecke und der Peak
VO2, so dass der Test eine im klinischen Alltag einfach durchzuführende, prognostisch
aussagekräftige Alternative zu klassischen Belastungstests darstellt. Da er die
submaximale
Leistungsfähigkeit
abschätzt,
kann
das
Niveau
der
individuellen
Einschränkung und der funktionelle Status des Patienten während einer alltagsnahen
103
Bewegungsaufgabe
personalintensiven
evaluiert
werden.
Durchführung,
Aufgrund
erlaubt
der
Test
seiner
eine
wenig
schnelle
kosten-
und
Überprüfung
therapeutischer Maßnahmen und ist zudem für die Patienten in der Regel angenehmer als
ein symptomlimitiertes Ausbelastungsverfahren. Somit ist er auch für die Durchführung in
der ambulanten Herzgruppe zur regelmäßigen Überprüfung der Leistungsfähigkeit sehr
gut geeignet.
Um die Einflussgrößen Motivation, Instruktion, Lerneffekt zu minimieren, wird eine
Standardisierung dieses Tests notwendig. Konkrete Vorgaben finden sich in der Literatur
nicht.
Aufgrund
der
dort
beschriebenen
Empfehlungen,
legen
wir
folgende
Vorgehensweise fest:
Die Patienten werden vor dem Test kurz über Ziele und Nutzen informiert. Die Länge des
ebenen Korridors beträgt 50m, an den Wendepunkten befinden sich Stühle mit der
Möglichkeit zu pausieren. Verbale Instruktion: „Gehen Sie in den folgenden 6 Minuten den
Korridor zwischen den Wendepunkten so oft Sie können hin und her. Wenn Sie aus
irgendeinem Grund nicht mehr weitergehen können, legen Sie eine Pause ein. Dazu
stehen auch Stühle bereit. Sobald Sie sich erholt haben, gehen Sie in Ihrem Tempo
weiter. Bei Brustschmerz, starker Luftnot, Schwindel oder anderen Beschwerden brechen
Sie den Test sofort ab.“ Die Zeit wird alle zwei Minuten angesagt. Aus Sicherheitsgründen
ist geschlossenes Schuhwerk erforderlich.
14.4.2 Steiler Rampentest
Nach (Meyer, 1997 [4]) ermöglicht dieser auf dem Fahrradergometer durchgeführte
Rampentest eine Bestimmung der maximalen Kurzzeitleistung (MKZL) der Beinmuskulatur
(ATP/KP-Speichersysteme). In einer zweiminütigen Aufwärmphase starten die Probanden
bei einem Watt, dann wird die Belastung alle zehn Sekunden um 25 Watt gesteigert. Der
Abbruch erfolgt aufgrund lokaler Ermüdung der Beinmuskulatur, wenn der Proband die
vorgegebene Trittfrequenz von ≥ 60/ min nicht mehr einhalten kann.
14.4.3 Spiroergometrie
Die Spiroergometrie ist ein nichtinvasives diagnostisches Verfahren zur Bestimmung der
Leistungsfähigkeit (funktionellen Kapazität) sowie der Reaktion von Atmung, Kreislauf und
Stoffwechsel auf Belastung. Anhand der direkten Messung der Atemgase während
104
ansteigender Belastung können pulmonale von kardialen oder peripheren Ursachen einer
belastungsabhängigen Dyspnoe differenziert, Therapieeffekte im Hinblick auf die
Leistungsfähigkeit festgestellt und die adäquate Intensität
für ein körperliches
Trainingsprogramm ermittelt werden. Bei Herzinsuffizienz gilt die bei der Spiroergometrie
gemessene maximale Sauerstoffaufnahme als einer der besten Vorhersageparameter für
die Prognose und Überlebenszeit.
Da eine eingeschränkte körperliche Fitness ein starker unabhängiger Risikofaktor sowohl
für eine erhöhte kardiale Sterblichkeit als auch Gesamtmortalität für Patienten und
Gesunde ist, wird die Bestimmung der maximalen Sauerstoffaufnahme (VO2max) als
bewährtes Mittel zur Abschätzung des Trainings- und Fitnesszustandes angesehen. Eine
zusätzliche exakte Analyse der Atemäquivalente für Sauerstoff (VE/ VO2) und
Kohlendioxid (VE/ VCO2) kann in der kardialen Rehabilitation wertvolle Informationen
liefern.
Im
Management
Spiroergometrie
ein
von
wichtiges
Patienten
mit
Hilfsmittel,
v.
schwerer
a.
für
Herzinsuffizienz
die
ist
die
Patientenauswahl
zur
Herztransplantation ist sie unerlässlich. Neben der VO2max (in ml/min/kg und in % des
Normwertes) wurden Messwerte der Atemökonomie als eigenständige prognostische
Faktoren gefunden.
Bei Herzklappenerkrankungen und angeborenen Herzfehlern kann die Spiroergometrie
hilfreich in der Abklärung unklarer Symptome und in der Abschätzung der Prognose sein.
Auch zur optimalen Programmierung eines Herzschrittmachers kann die Durchführung
einer Spiroergometrie erforderlich sein.
Messwerte:
Neben den Basisdaten (Alter, Geschlecht, Körpergröße und -gewicht), den Messwerten
der Leistung (Leistung in Watt, Leistungsdauer in Minuten) und den hämodynamischen
Messgrößen (Herzfrequenz und Blutdruck) werden atemtechnische Daten wie z.B.
Atemfluss,
Atemfrequenz,
Atemzugvolumen,
Sauerstoffaufnahme
und
Kohlendioxidabgabe gemessen bzw. abgeleitet.
Einer der wichtigsten Messwerte in der Spiroergometrie ist die Sauerstoffaufnahme (VO2
in ml/min), i.e. die Menge an Sauerstoff, die vom Körper in Ruhe bzw. bei Belastung
aufgenommen wird. Die maximale aerobe Kapazität VO2
max
ist abhängig von Alter und
Trainingszustand sowie - insbesondere bei CHI - von der Tagesform. Mit Hilfe von
105
Referenzwerten
und
verschiedenen
Klassifikationsmodellen
lässt
sich
die
Leistungskapazität somit relativ genau beurteilen.
Zudem ermöglicht eine spiroergometrische Belastungsuntersuchung die Bestimmung der
anaeroben Schwelle (AT= Anaerobic Threshold). Sie kennzeichnet das Stadium, in dem
das Herzkreislauf-System und die Arbeitsmuskulatur gerade noch in der Lage sind, einen
aeroben Stoffwechsel aufrecht zu erhalten [4,60]. Die Sauerstoffaufnahme an der
respiratorischen anaeroben Schwelle entspricht der höchsten O2-Aufnahme, die ohne
Anstieg der Laktat-Konzentration erreicht wird [6]. Damit ist sie ein objektives und
motivationsunabhängiges Maß für die Belastbarkeit des Patienten im submaximalen
(aeroben) Belastungsbereich, z.B. bei Patienten, die nicht ausbelastet werden können
oder sollen. In der Bewegungstherapie wird die AT zur Trainingssteuerung unter Angabe
von Herzfrequenz und Leistung genutzt. Ein aerobes Ausdauertraining mit Herzpatienten
sollte an bzw. knapp unterhalb der AT liegen.
106
Normwerte für die Sauerstoffaufnahme
Klassifikation der kardiopulmonalen Leistungsfähigkeit in % des Sollwertes
Leistungsfähigkeit
Peak VO2 (% normal)
Normal
> 85 %
Leicht eingeschränkt
70 – 84 %
Mittel eingeschränkt
50 – 69 %
Schwer eingeschränkt
< 50 %
Parameter einer schlechten Prognose bei Herzinsuffizienz
Peak VO2
< 14 ml/kg/min
Peak VO2
< 50 % des Sollwertes
VE-VCO2-Slope
> 34
VO2 an AT
< 11 ml/kg/min
107
15 ANSPRECHPARTNER (ADRESSE/ TEL/ FAX/ E-MAIL)
Ausbildungsleitung:
Dr. med. Klaus Edel
Herz- und Kreislaufzentrum
Phone +49-6623-88-6105
Heinz-Meise-Str. 100
Fax
36199 Rotenburg an der Fulda
+49-6623-88-6114
Germany
Email klaus.edel@gmx.de
und
Ludwig Möller
Herz- und Kreislaufzentrum
Phone +49-6623-88-7215
Heinz-Meise-Str. 100
Fax
36199 Rotenburg an der Fulda
+49-6623-88-7211
Email ludwig.moeller@hkz-rotenburg.de
Germany
Lehrkraft Ärzte
Dr. med. Stefan Steiner
Herz- und Kreislaufzentrum
Phone +49-6623-88-6348/6244
Heinz-Meise-Str. 100
Fax
36199 Rotenburg an der Fulda
+49-6623-917951
Email s.steiner@hkz-rotenburg.de
Germany
Lehrkraft Therapie
Meike Schögin
Herz- und Kreislaufzentrum
Phone +49-6623-88-7215
Heinz-Meise-Str. 100
Fax
36199 Rotenburg an der Fulda
+49-6623-88-7211
Email ludwig.moeller@hkz-rotenburg.de
Germany
Lehrkraft Psychosomatik
Dipl. Psych. Susanne Boettcher
Herz- und Kreislaufzentrum
Phone +49-6623-88-7356
Heinz-Meise-Str. 100
Fax
36199 Rotenburg an der Fulda
+49-6623-88-7352
Email susanne_boettcher@web.de
Germany
Lehrkraft Sportwissenschaften
Mirko Koster
Herz- und Kreislaufzentrum
Phone +49-6623-88-7215
Heinz-Meise-Str. 100
Fax
36199 Rotenburg an der Fulda
+49-6623-88-7211
Email mirko.koster@gmx.de
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