Labordiagnostik Rheuma - mtaschule

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Klinische Chemie & Hämatologie
Vorlesung: Rheumatologie
Dr. med. Bernhard Schlüter
Institut für Klinische Chemie und
Laboratoriumsmedizin/Zentrallaboratorium
Westfälische Wilhelms-Universität Münster
Albert-Schweitzer-Strasse 33
D-48149 Münster
Tel.: 0251 83-47228
Fax: 0251 83-47229
wwwlabor.uni-muenster.de
schlber@uni-muenster.de
LABORDIAGNOSTIK
LABORDIAGNOSTIK
RHEUMATOLOGISCHER
RHEUMATOLOGISCHER ERKRANKUNGEN
ERKRANKUNGEN
Dr.
Dr.med.
med.Bernhard
BernhardSchlüter
Schlüter
Institut
Institutfür
fürKlinische
KlinischeChemie
Chemieund
undLaboratoriumsmedizin
Laboratoriumsmedizin-Zentrallaboratorium,
Zentrallaboratorium,Universitätsklinikum
UniversitätsklinikumMünster
Münster
Was
Was ist
ist Rheuma?
Rheuma?
••
••
••
••
••
••
Rheuma
Rheuma == Symptomdiagnose
Symptomdiagnose
Schmerz
Schmerzim
imBewegungsapparat
Bewegungsapparatund
undFunktionsbeeinträchtigung
Funktionsbeeinträchtigung
häufiges
häufigesKrankheitsbild
Krankheitsbildininder
derPraxis
Praxis
sozialmedizinische
sozialmedizinischeBedeutung
Bedeutung
ätiologische,
ätiologische,pathogenetische
pathogenetischeund
undklinische
klinischeHeterogenität
Heterogenität
gezielte
gezielteTherapie
Therapieerfordert
erfordertexakte
exakteArtdiagnose
Artdiagnosedes
desRheumas
Rheumas
Systematik
Systematik rheumatischer
rheumatischer Erkrankungen
Erkrankungen
RHEUMA
RHEUMA
Extraartikulär
Extraartikulär
Degenerativ
Degenerativ
Weichteilrheuma
Weichteilrheuma
Fibromyalgie
Fibromyalgie
Tendopathien
Tendopathien
Arthrosen
Arthrosen
Spondylosen
Spondylosen
Labor
Labor
Laborzur
zur
Laborzur
zur
Ausschlußdiagnostik
Ausschlußdiagnostik
Ausschlußdiagnostik Ausschlußdiagnostik
Pararheumatisch
Pararheumatisch
Entzündlich
Entzündlich
Gicht
rheumatoide
Gicht
rheumatoideArthritis
Arthritis
Begleitarthropathien
Kollagenosen
Begleitarthropathien
Kollagenosen
Infektiöse
Vaskulitiden
InfektiöseArthritis
Arthritis
Vaskulitiden
Spondylarthropathien
Spondylarthropathien
Labor
Laborzur
zur
Diagnosestellung
Diagnosestellung
Labor
Laborzur
zur
Diagnosestellung
Diagnosestellung
Diagnostisches
Diagnostisches Vorgehen
Vorgehen
•• Anamnese
Anamnese
––
––
Schmerzanalyse,
Schmerzanalyse,Funktionseinschränkungen
Funktionseinschränkungen
EigenEigen-und
undFamilienanamnese
Familienanamnese
•• Klinische
KlinischeBefunderhebung
Befunderhebung
––
––
Bewegungsapparat,
Bewegungsapparat,innere
innereOrgane
Organe
(Schleim)-Haut,
(Schleim)-Haut,Augen
Augen
•• Morphologische
MorphologischeUntersuchungen
Untersuchungen
––
––
Sonografie,
Sonografie,Radiologie
Radiologie
Histologie
Histologie
•• Laboruntersuchungen
Laboruntersuchungen
Ziele
Ziele der
der Rheumalabordiagnostik
Rheumalabordiagnostik
•• DD
DDnichtentzündliches
nichtentzündlichesvs.
vs.entzündliches
entzündlichesRheuma
Rheuma
•• Bestimmung
Bestimmungder
derEntzündungsaktivität
Entzündungsaktivität
•• Hinweise
Hinweiseauf
aufÄtiologie
Ätiologieund
undPathogenese
Pathogenese
•• Beurteilung
Beurteilungeiner
einerKrankheitsprädisposition
Krankheitsprädisposition
•• Abschätzung
Abschätzungder
derKrankheitsprognose
Krankheitsprognose
•• Nachweis
Nachweisvon
vonOrganbeteiligungen
Organbeteiligungen
•• Therapiemonitoring
Therapiemonitoring
Untersuchungen
Untersuchungen im
im Rheumalabor
Rheumalabor
•• Entzündungsparameter
Entzündungsparameter
•• Autoantikörper
Autoantikörper
•• Komplementfaktoren
Komplementfaktoren
•• Prädispositionsmarker
Prädispositionsmarker
•• Synoviaanalyse
Synoviaanalyse
•• Mikrobiologie
Mikrobiologie
••
••
••
••
••
••
••
••
••
BSG,
BSG,CRP
CRP(entzündl.
(entzündl.Rheuma)
Rheuma)
Rheumafaktor
Rheumafaktor(RA)
(RA)
antinukleäre
antinukleäreAntikörper
Antikörper(Kollagen.)
(Kollagen.)
ANCA
ANCA(Vaskulitiden)
(Vaskulitiden)
C3
C3und
undC4
C4(SLE,
(SLE,Vaskulitiden)
Vaskulitiden)
HLA-B27
HLA-B27(Spondylarthropathien)
(Spondylarthropathien)
Leukozyten
Leukozyten(Infektion,
(Infektion,RA)
RA)
Kristalle
Kristalle(Gicht)
(Gicht)
direkter
direkteru.
u.indirekter
indirekterKeimnachweis
Keimnachweis
(Infektion,
(Infektion,reaktive
reaktiveArthritis)
Arthritis)
Blutsenkung
Blutsenkung (BSG)
(BSG)
••
••
••
••
••
unspezifischer
unspezifischerHinweis
Hinweisauf
aufEntzündungsprozeß
Entzündungsprozeß
Normalwerte
Normalwertebei
beidegenerativem
degenerativemund
undWeichteilrheuma
Weichteilrheuma
Aktivitätskriterium
Aktivitätskriteriumbei
beientzündlichem
entzündlichemRheuma
Rheuma
Normalwerte
Normalwerteschließen
schließenentzündliches
entzündlichesRheuma
Rheumanicht
nichtaus
aus
Einflußfaktoren:
Einflußfaktoren:Hämatokrit,
Hämatokrit,Dysproteinämie
Dysproteinämie
Normalwert
Normalwertnach
nach1.
1.Stunde:
Stunde:
<<15
15mm
mm(M),
(M),<<20
20mm
mm(F)
(F)
Blutbild
Blutbild
•• Anämie
Anämie
––
––
Mechanismus:
Mechanismus:Eisenverwertungsstörung
Eisenverwertungsstörung
DD:
DD:Eisenmangel,
Eisenmangel,Immunhämolyse,
Immunhämolyse,Blutung
Blutung(Therapiefolge
(Therapiefolge?)
?)
•• Leukozytose
Leukozytose
–– v.v.a.
a.bei
beirheumatoider
rheumatoiderArthritis,
Arthritis,Vaskulitis,
Vaskulitis,Infektion
Infektion
•• Thrombozytose
Thrombozytose
–– v.v.a.
a.bei
beirheumatoider
rheumatoiderArthritis
Arthritis
cave:
cave:Leuko-/Thrombozytopenie
Leuko-/Thrombozytopeniemöglich
möglich
(v.a.
(v.a.bei
bei SLE,
SLE,Sjögren,
Sjögren,Felty-Syndrom)
Felty-Syndrom)
Serumeiweißelektrophorese
Serumeiweißelektrophorese
•• Erfassung
Erfassungder
derAkuität
Akuitätbzw.
bzw.Chronizität
Chronizitätder
derEntzündung
Entzündung
•• Erkennung
Erkennungeiner
einerHypergammaglobulinämie
Hypergammaglobulinämie
•• Hinweise
Hinweiseauf
aufKrankheitsursache
Krankheitsursachemöglich
möglich
C-reaktives
C-reaktives Protein
Protein (CRP)
(CRP)
••
••
••
••
••
diagnostisch
diagnostischwichtigstes
wichtigstesAkutphase-Protein
Akutphase-Proteinder
derLeber
Leber
Funktion:
Funktion:Opsonisierung
Opsonisierungu.
u.Aktivierung
Aktivierungvon
vonKomplement/Makrophagen
Komplement/Makrophagen
hohe
hoheEmpfindlichkeit
Empfindlichkeitbei
beisystemischer
systemischerEntzündung
Entzündung
zeitnaher
zeitnaherAnstieg
Anstiegund
undAbfall
Abfallaufgrund
aufgrundkurzer
kurzerHalbwertzeit
Halbwertzeit
Normalwert:
Normalwert:<<0.5
0.5mg/dl
mg/dl
cave:
cave:CRP-Anstieg
CRP-Anstiegkann
kannbei
beiKollagenosen
Kollagenosenfehlen,
fehlen,
hohe
hoheCRP-Werte
CRP-Wertesprechen
sprechenhier
hierfür
fürInfektion!
Infektion!
Rheumatoide
Rheumatoide Arthritis
Arthritis (RA)
(RA)
RA
RA -- Definition
Definition
entzündliche
entzündlichesystemische
systemischeBindegewebserkrankung
Bindegewebserkrankungmit
mit
artikulären
artikulärenund
undextraartikulären
extraartikulärenManifestationen
Manifestationen
(Bursen,
(Bursen,Sehnenscheiden,
Sehnenscheiden,Gefäße,
Gefäße,Augen,
Augen,Serosa,
Serosa,innere
innereOrgane)
Organe)
••
••
••
••
••
ca.
ca.11%
%der
derGesamtbevölkerung
Gesamtbevölkerungbetroffen
betroffen
Geschlechtsverhältnis:
Geschlechtsverhältnis: FF::M
M == 33::11
Hauptmanifestationsalter:
Hauptmanifestationsalter:35.
35.--45.
45.Lebensjahr
Lebensjahr
Ätiologie
Ätiologieungeklärt
ungeklärt
immungenetische
immungenetischePrädisposition
Prädisposition(HLA-DR4)
(HLA-DR4)
RA
RA -- Pathogenese
Pathogenese
Gelenkexsudation,
Gelenkexsudation,zelluläre
zelluläreInfiltration
Infiltrationund
undProliferation
Proliferation(Pannus)
(Pannus)
Gelenkdestruktion
Gelenkdestruktiondurch
durchaktivierte
aktivierteMØ,
MØ,Lymphozyten,
Lymphozyten,Synoviozyten
Synoviozyten
RA
RA -- Diagnosekriterien
Diagnosekriterien
Klinik
Klinik
•• Morgensteifigkeit
Morgensteifigkeit
•• Arthritis
Arthritis
–– Symmetrie,
Symmetrie,HandHand-und
undFingergelenke,
Fingergelenke,>>33Gelenkregionen
Gelenkregionen
•• Rheumaknoten
Rheumaknoten
Radiologie
Radiologie
•• gelenknahe
gelenknaheOsteoporose,
Osteoporose,Erosionen
Erosionen
Labor
Labor
•• Rheumafaktornachweis
Rheumafaktornachweis
ACR 1987
Rheumafaktor
Rheumafaktor (RF)
(RF)
•• Autoantikörper
Autoantikörpergegen
gegenImmunglobulin
ImmunglobulinGG
•• diagnostische
diagnostischeBedeutung
Bedeutungbei
beiRA
RA
•• prognostische
prognostischeBedeutung
Bedeutungbei
beiRA
RA
––
––
hohe
hoheTiter
Titerbei
beischwerem
schweremVerlauf
Verlauf
früher
früherRF-Nachweis
RF-Nachweisprognostisch
prognostischungünstig
ungünstig
•• RF
RFkann
kannder
derErkrankung
Erkrankungjahrelang
jahrelangvorausgehen
vorausgehen
•• kein
keinMarker
Markerder
deraktuellen
aktuellenEntzündungsaktivität
Entzündungsaktivität
cave:
cave:bei
beijuveniler
juvenilerrheumatoider
rheumatoiderArthritis
ArthritisRF
RFmeist
meistnegativ!
negativ!
RF-Test
RF-Test -- sensitiv
sensitiv und
und spezifisch?
spezifisch?
•• RF
RFkommt
kommtbei
beirheumatischen
rheumatischenund
und
nichtrheumatischen
nichtrheumatischenErkrankungen
Erkrankungenvor
vor
•• RF
RFbei
beiÄlteren
Älterenhäufig
häufignachweisbar
nachweisbarohne
ohne
Krankheitsbedeutung
Krankheitsbedeutung
•• RF
RFzeigt
zeigtkeine
keineKrankheitsspezifität!
Krankheitsspezifität!
•• fehlender
fehlenderRF
RFschließt
schließteine
eineRA
RAnicht
nichtaus!
aus!
Erkrankung
%%RF
Erkrankung
RFpositiv
positiv
RA
80
RA
80
SLE
40
SLE
40
Sjögren
90
Sjögren
90
Kryoglobulinämie
>>90
Kryoglobulinämie
90
Endocarditis
60
Endocarditis
60
Hepatitis
15-20
Hepatitis
15-20
Lues
10-15
Lues
10-15
Tbc
15
Tbc
15
Pneumokoniose
10-15
Pneumokoniose
10-15
Sarkoidose
10
Sarkoidose
10
Gesunde
1-4
Gesunde<<60
60JJ
1-4
Gesunde
5-12
Gesunde>>60
60JJ
5-12
Systemischer
Systemischer Lupus
Lupus Erythematodes
Erythematodes (SLE)
(SLE)
SLE
SLE -- Definition
Definition
systemische
systemischeAutoimmunerkrankung
Autoimmunerkrankungmit
mit
Multiorganbefall
Multiorganbefallund
undsehr
sehrvariabler
variablerVerlaufsform
Verlaufsform
••
••
••
••
••
Prävalenz
Prävalenz15
15--50/100.000
50/100.000Einwohner
Einwohner
Geschlechtsverhältnis:
Geschlechtsverhältnis:FF::M
M== 10
10::11
Hauptmanifestationsalter:
Hauptmanifestationsalter:30.
30.Lebensjahr
Lebensjahr
Ätiologie
Ätiologieungeklärt
ungeklärt
immungenetische
immungenetischePrädisposition
Prädisposition(HLA-DR3)
(HLA-DR3)
SLE
SLE -- Pathogenese
Pathogenese
••
••
••
••
••
••
••
••
Prototyp
PrototypImmunkomplexkrankheit
Immunkomplexkrankheit
verminderte
verminderteT-Zellfunktion
T-Zellfunktion
B-Zellhyperreaktivität
B-Zellhyperreaktivität
Autoantikörperproduktion
Autoantikörperproduktion
Bildung
Bildungvon
vonImmunkomplexen
Immunkomplexen(IC)
(IC)
gewebeständige
gewebeständigeIC-Fixierung
IC-Fixierung
Komplementaktivierung
Komplementaktivierung
Vaskulitis
Vaskulitis
PMN Chemotaxis
IC-Ablagerung
C-Aktivierung
Endothel
Basalmembran
SLE
SLE -- Diagnosekriterien
Diagnosekriterien
Klinik
Klinik
•• charakteristische
charakteristischeHaut/Schleimhautveränderungen
Haut/Schleimhautveränderungen
–– u.a.
u.a.Schmetterlingserythem,
Schmetterlingserythem,diskoide
diskoideLäsionen,
Läsionen,Photosensitivität,
Photosensitivität,Ulcera
Ulcera
•• nicht
nichterosive
erosiveArthritis
Arthritis
•• Beteiligung
Beteiligunginnerer
innererOrgane
Organe(z.
(z.B.
B.Niere,
Niere,ZNS,
ZNS,seröse
seröseHäute)
Häute)
Labor
Labor
•• hoher
hoherTiter
Titerantinukleärer
antinukleärerAntikörper
Antikörper(ANA),
(ANA),LE-Zellen
LE-Zellen
•• dsDNA-Antikörper,
dsDNA-Antikörper,Sm-Antikörper
Sm-Antikörper
•• Antiphospholipid-Antikörper
Antiphospholipid-Antikörper
•• Immunhämolyse,
Immunhämolyse,Leuko-/Lympho-/Thrombopenie
Leuko-/Lympho-/Thrombopenie
ACR 1982
ANA
ANA -- indirekte
indirekte Immunfluoreszenz
Immunfluoreszenz
homogen,
homogen,Chromosomen
Chromosomenpos.
pos.
z.B.
z.B.anti-dsDNA
anti-dsDNA
gesprenkelt,
gesprenkelt,Chromosomen
Chromosomenneg.
neg.
z.B.
z.B.anti-Sm
anti-Sm
ANA
ANA -- diagnostischer
diagnostischer Wert
Wert
•• diagnostischer
diagnostischerMarker
Markerbei
beiSLE
SLEund
undanderen
anderenKollagenosen
Kollagenosen
•• hohe
hoheSensitivität
Sensitivitätfür
füraktiven
aktivenSLE
SLE(ca.
(ca.98
98%)
%)
•• aktiver
aktiverSLE
SLEbei
beiANA-Negativität
ANA-Negativitätsehr
sehrunwahrscheinlich
unwahrscheinlich
•• fehlende
fehlendeSpezifität
Spezifitätfür
fürSLE
SLE
•• bei
beiÄlteren
Ältereninin55--10
10%
%nachweisbar
nachweisbarohne
ohneKrankheitswert
Krankheitswert
•• ANA-Titer
ANA-Titerals
alsAktivitätsmarker
Aktivitätsmarkerungeeignet
ungeeignet
•• ANA-Differenzierung
ANA-Differenzierungzur
zurDD
DDder
derKollagenosen
Kollagenosenhilfreich
hilfreich
ANA
ANA -- Differenzierung
Differenzierung
Antigen
Krankheit
Prävalenz
diagnostischer Wert
dsDNA
SLE
70 - 95 %
Spezifität, Aktivitätsmarker
Sm
SLE
30 %
Spezifität
U1-RNP
Mischkollagenose
95 - 100 %
Sensitivität
SLE
30 - 40 %
Sjögren-Syndrom
40 - 95 %
SLE
20 - 60 %
Sjögren-Syndrom
40 - 95 %
SLE
10 - 20 %
Scl-70
Sklerodermie
40%
Spezifität
Centromer
CREST-Syndrom
70%
Spezifität
Jo-1
Poly-/Dermatomyositis
5 - 30 %
Spezifität
SS-A/Ro
SS-B/La
Sensitivität
Sensitivität
SLE
SLE -- Aktivitätsmarker
Aktivitätsmarker
•• anti-dsDNA
anti-dsDNATiter
Titerkorrelieren
korrelierenmeist
meistmit
mit
der
derKrankheitsaktivität
Krankheitsaktivität
•• steigende
steigendeTiter
Titergehen
gehenRezidiv
Rezidivvoraus
voraus
•• durch
durchImmunkomplexvaskulitis
Immunkomplexvaskulitis
bedingter
bedingterKomplementverbrauch
Komplementverbrauch
•• Monitoring
Monitoringdurch
durchBestimmung
Bestimmungder
der
Komplementkomponenten
KomplementkomponentenC3
C3und
undC4
C4
Morbus
Morbus Bechterew
Bechterew (Spondylitis
(Spondylitis ankylosans)
ankylosans)
Seronegative
Seronegative Spondylarthropathien
Spondylarthropathien
•• Morbus
MorbusBechterew
Bechterew(Spondylitis
(Spondylitisankylosans)
ankylosans)
•• reaktive
reaktiveArthritiden
Arthritiden
–– nach
nachUrogenital-,
Urogenital-,Darm-,
Darm-,Atemwegsinfektionen
Atemwegsinfektionen
•• Spondylarthropathien
Spondylarthropathienbei
beichronisch
chronischentzündlichen
entzündlichenDarmerkrankungen
Darmerkrankungen
•• Psoriasis-Arthropathie
Psoriasis-Arthropathie
••
••
••
••
••
Sakroiliitis
Sakroiliitisund/oder
und/oderSpondylitis
Spondylitis
Oligoarthritis
Oligoarthritis(v.a.
(v.a.untere
untereExtremitäten)
Extremitäten)
zusätzliche
zusätzlicheOrganbefunde
Organbefunde
Rheumafaktor
Rheumafaktornegativ
negativ
immungenetische
immungenetischePrädisposition
Prädisposition(HLA-B27)
(HLA-B27)
HLA-B27
HLA-B27 als
als genetischer
genetischer Risikofaktor
Risikofaktor
Erkrankung
M. Bechterew
M. Reiter
reaktive Arthritis
Arthritis bei M. Crohn
Arthritis bei C. ulcerosa
Psoriasis-Arthropathie
Rheumatoide Arthritis
Gesunde
% HLA-B27 positiv
95
85
80
70
70
60
8
6
•• hohe
hoheAssoziation
Assoziationdes
desHLA-B27
HLA-B27spricht
sprichtfür
fürpathogenetische
pathogenetischeBedeutung
Bedeutung
•• Hypothetische
HypothetischeModelle:
Modelle:molekulare
molekulareMimikry
Mimikryoder
oderKreuztoleranz
Kreuztoleranz
Arthritis
Arthritis urica
urica (Gicht)
(Gicht)
Arthritis
Arthritis urica
urica (Gicht)
(Gicht)
Kristallarthropathie
Kristallarthropathiemit
mit
artikulären
artikulärenund
undextraartikulären
extraartikulärenUratablagerungen
Uratablagerungen(z.B.
(z.B.Niere)
Niere)
••
••
••
••
Hyperurikämie
Hyperurikämiebei
bei20
20––25
25%
%der
derGesamtbevölkerung
Gesamtbevölkerung
Gichtmanifestation
Gichtmanifestationbei
beijedem
jedem10.
10.Hyperurikämiker
Hyperurikämiker
Geschlechtsverhältnis:
Geschlechtsverhältnis:M
M::FF == 20
20::11
Manifestationsalter
Manifestationsalter >>40.
40.Lebensjahr
Lebensjahr
•• Störung
Störungder
derBilanz
Bilanzzwischen
zwischenHarnsäurebildung
Harnsäurebildungund
und--ausscheidung
ausscheidung
•• Phagozytose
Phagozytosevon
vonUratkristallen
Uratkristallendurch
durchLeukozyten
Leukozyten
•• Zellzerfall
Zellzerfallmit
mitFreisetzung
Freisetzunggelenkschädigender
gelenkschädigenderEnzyme
Enzymeund
undMediatoren
Mediatoren
Synoviaanalyse
Synoviaanalyse bei
bei Gicht
Gicht
Analysator
Kristall
Polarisator
•• Nachweismethode
Nachweismethodefür
fürKristalle:
Kristalle:Polarisationsmikroskopie
Polarisationsmikroskopie
•• Phagozytose
Phagozytosevon
vonnadelförmigen
nadelförmigenUratkristallen
Uratkristallendurch
durchGranulozyten
Granulozyten
•• pathognomischer
pathognomischerTest
Testfür
fürGicht
Gicht
Rheumalaborbefunde
Rheumalaborbefunde -- was
was beachten?
beachten?
••
••
••
••
••
••
Laborbefunde
Laborbefundenicht
nichtfür
fürsich
sichallein
alleinsehen
sehen
Überschneidungen
Überschneidungenbei
beiverschiedenen
verschiedenenErkrankungen
Erkrankungen
altersabhängige
altersabhängigeimmunologische
immunologischePhänomene
Phänomene
Medikamentenwirkungen
Medikamentenwirkungen
kein
keindefinitiver
definitiverKrankheitsausschluß
Krankheitsausschlußdurch
durchnegative
negativeBefunde
Befunde
implausibel
implausibelerscheinende
erscheinendeErgebnisse
Ergebnisseauch
auchmit
mitdem
demLabor
Labordiskutieren
diskutieren
Vielen
VielenDank
Dankfür
fürIhre
IhreAufmerksamkeit!
Aufmerksamkeit!
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