Labordiagnostik Rheuma - mtaschule
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Klinische Chemie & Hämatologie Vorlesung: Rheumatologie Dr. med. Bernhard Schlüter Institut für Klinische Chemie und Laboratoriumsmedizin/Zentrallaboratorium Westfälische Wilhelms-Universität Münster Albert-Schweitzer-Strasse 33 D-48149 Münster Tel.: 0251 83-47228 Fax: 0251 83-47229 wwwlabor.uni-muenster.de [email protected] LABORDIAGNOSTIK LABORDIAGNOSTIK RHEUMATOLOGISCHER RHEUMATOLOGISCHER ERKRANKUNGEN ERKRANKUNGEN Dr. Dr.med. med.Bernhard BernhardSchlüter Schlüter Institut Institutfür fürKlinische KlinischeChemie Chemieund undLaboratoriumsmedizin Laboratoriumsmedizin-Zentrallaboratorium, Zentrallaboratorium,Universitätsklinikum UniversitätsklinikumMünster Münster Was Was ist ist Rheuma? Rheuma? •• •• •• •• •• •• Rheuma Rheuma == Symptomdiagnose Symptomdiagnose Schmerz Schmerzim imBewegungsapparat Bewegungsapparatund undFunktionsbeeinträchtigung Funktionsbeeinträchtigung häufiges häufigesKrankheitsbild Krankheitsbildininder derPraxis Praxis sozialmedizinische sozialmedizinischeBedeutung Bedeutung ätiologische, ätiologische,pathogenetische pathogenetischeund undklinische klinischeHeterogenität Heterogenität gezielte gezielteTherapie Therapieerfordert erfordertexakte exakteArtdiagnose Artdiagnosedes desRheumas Rheumas Systematik Systematik rheumatischer rheumatischer Erkrankungen Erkrankungen RHEUMA RHEUMA Extraartikulär Extraartikulär Degenerativ Degenerativ Weichteilrheuma Weichteilrheuma Fibromyalgie Fibromyalgie Tendopathien Tendopathien Arthrosen Arthrosen Spondylosen Spondylosen Labor Labor Laborzur zur Laborzur zur Ausschlußdiagnostik Ausschlußdiagnostik Ausschlußdiagnostik Ausschlußdiagnostik Pararheumatisch Pararheumatisch Entzündlich Entzündlich Gicht rheumatoide Gicht rheumatoideArthritis Arthritis Begleitarthropathien Kollagenosen Begleitarthropathien Kollagenosen Infektiöse Vaskulitiden InfektiöseArthritis Arthritis Vaskulitiden Spondylarthropathien Spondylarthropathien Labor Laborzur zur Diagnosestellung Diagnosestellung Labor Laborzur zur Diagnosestellung Diagnosestellung Diagnostisches Diagnostisches Vorgehen Vorgehen •• Anamnese Anamnese –– –– Schmerzanalyse, Schmerzanalyse,Funktionseinschränkungen Funktionseinschränkungen EigenEigen-und undFamilienanamnese Familienanamnese •• Klinische KlinischeBefunderhebung Befunderhebung –– –– Bewegungsapparat, Bewegungsapparat,innere innereOrgane Organe (Schleim)-Haut, (Schleim)-Haut,Augen Augen •• Morphologische MorphologischeUntersuchungen Untersuchungen –– –– Sonografie, Sonografie,Radiologie Radiologie Histologie Histologie •• Laboruntersuchungen Laboruntersuchungen Ziele Ziele der der Rheumalabordiagnostik Rheumalabordiagnostik •• DD DDnichtentzündliches nichtentzündlichesvs. vs.entzündliches entzündlichesRheuma Rheuma •• Bestimmung Bestimmungder derEntzündungsaktivität Entzündungsaktivität •• Hinweise Hinweiseauf aufÄtiologie Ätiologieund undPathogenese Pathogenese •• Beurteilung Beurteilungeiner einerKrankheitsprädisposition Krankheitsprädisposition •• Abschätzung Abschätzungder derKrankheitsprognose Krankheitsprognose •• Nachweis Nachweisvon vonOrganbeteiligungen Organbeteiligungen •• Therapiemonitoring Therapiemonitoring Untersuchungen Untersuchungen im im Rheumalabor Rheumalabor •• Entzündungsparameter Entzündungsparameter •• Autoantikörper Autoantikörper •• Komplementfaktoren Komplementfaktoren •• Prädispositionsmarker Prädispositionsmarker •• Synoviaanalyse Synoviaanalyse •• Mikrobiologie Mikrobiologie •• •• •• •• •• •• •• •• •• BSG, BSG,CRP CRP(entzündl. (entzündl.Rheuma) Rheuma) Rheumafaktor Rheumafaktor(RA) (RA) antinukleäre antinukleäreAntikörper Antikörper(Kollagen.) (Kollagen.) ANCA ANCA(Vaskulitiden) (Vaskulitiden) C3 C3und undC4 C4(SLE, (SLE,Vaskulitiden) Vaskulitiden) HLA-B27 HLA-B27(Spondylarthropathien) (Spondylarthropathien) Leukozyten Leukozyten(Infektion, (Infektion,RA) RA) Kristalle Kristalle(Gicht) (Gicht) direkter direkteru. u.indirekter indirekterKeimnachweis Keimnachweis (Infektion, (Infektion,reaktive reaktiveArthritis) Arthritis) Blutsenkung Blutsenkung (BSG) (BSG) •• •• •• •• •• unspezifischer unspezifischerHinweis Hinweisauf aufEntzündungsprozeß Entzündungsprozeß Normalwerte Normalwertebei beidegenerativem degenerativemund undWeichteilrheuma Weichteilrheuma Aktivitätskriterium Aktivitätskriteriumbei beientzündlichem entzündlichemRheuma Rheuma Normalwerte Normalwerteschließen schließenentzündliches entzündlichesRheuma Rheumanicht nichtaus aus Einflußfaktoren: Einflußfaktoren:Hämatokrit, Hämatokrit,Dysproteinämie Dysproteinämie Normalwert Normalwertnach nach1. 1.Stunde: Stunde: <<15 15mm mm(M), (M),<<20 20mm mm(F) (F) Blutbild Blutbild •• Anämie Anämie –– –– Mechanismus: Mechanismus:Eisenverwertungsstörung Eisenverwertungsstörung DD: DD:Eisenmangel, Eisenmangel,Immunhämolyse, Immunhämolyse,Blutung Blutung(Therapiefolge (Therapiefolge?) ?) •• Leukozytose Leukozytose –– v.v.a. a.bei beirheumatoider rheumatoiderArthritis, Arthritis,Vaskulitis, Vaskulitis,Infektion Infektion •• Thrombozytose Thrombozytose –– v.v.a. a.bei beirheumatoider rheumatoiderArthritis Arthritis cave: cave:Leuko-/Thrombozytopenie Leuko-/Thrombozytopeniemöglich möglich (v.a. (v.a.bei bei SLE, SLE,Sjögren, Sjögren,Felty-Syndrom) Felty-Syndrom) Serumeiweißelektrophorese Serumeiweißelektrophorese •• Erfassung Erfassungder derAkuität Akuitätbzw. bzw.Chronizität Chronizitätder derEntzündung Entzündung •• Erkennung Erkennungeiner einerHypergammaglobulinämie Hypergammaglobulinämie •• Hinweise Hinweiseauf aufKrankheitsursache Krankheitsursachemöglich möglich C-reaktives C-reaktives Protein Protein (CRP) (CRP) •• •• •• •• •• diagnostisch diagnostischwichtigstes wichtigstesAkutphase-Protein Akutphase-Proteinder derLeber Leber Funktion: Funktion:Opsonisierung Opsonisierungu. u.Aktivierung Aktivierungvon vonKomplement/Makrophagen Komplement/Makrophagen hohe hoheEmpfindlichkeit Empfindlichkeitbei beisystemischer systemischerEntzündung Entzündung zeitnaher zeitnaherAnstieg Anstiegund undAbfall Abfallaufgrund aufgrundkurzer kurzerHalbwertzeit Halbwertzeit Normalwert: Normalwert:<<0.5 0.5mg/dl mg/dl cave: cave:CRP-Anstieg CRP-Anstiegkann kannbei beiKollagenosen Kollagenosenfehlen, fehlen, hohe hoheCRP-Werte CRP-Wertesprechen sprechenhier hierfür fürInfektion! Infektion! Rheumatoide Rheumatoide Arthritis Arthritis (RA) (RA) RA RA -- Definition Definition entzündliche entzündlichesystemische systemischeBindegewebserkrankung Bindegewebserkrankungmit mit artikulären artikulärenund undextraartikulären extraartikulärenManifestationen Manifestationen (Bursen, (Bursen,Sehnenscheiden, Sehnenscheiden,Gefäße, Gefäße,Augen, Augen,Serosa, Serosa,innere innereOrgane) Organe) •• •• •• •• •• ca. ca.11% %der derGesamtbevölkerung Gesamtbevölkerungbetroffen betroffen Geschlechtsverhältnis: Geschlechtsverhältnis: FF::M M == 33::11 Hauptmanifestationsalter: Hauptmanifestationsalter:35. 35.--45. 45.Lebensjahr Lebensjahr Ätiologie Ätiologieungeklärt ungeklärt immungenetische immungenetischePrädisposition Prädisposition(HLA-DR4) (HLA-DR4) RA RA -- Pathogenese Pathogenese Gelenkexsudation, Gelenkexsudation,zelluläre zelluläreInfiltration Infiltrationund undProliferation Proliferation(Pannus) (Pannus) Gelenkdestruktion Gelenkdestruktiondurch durchaktivierte aktivierteMØ, MØ,Lymphozyten, Lymphozyten,Synoviozyten Synoviozyten RA RA -- Diagnosekriterien Diagnosekriterien Klinik Klinik •• Morgensteifigkeit Morgensteifigkeit •• Arthritis Arthritis –– Symmetrie, Symmetrie,HandHand-und undFingergelenke, Fingergelenke,>>33Gelenkregionen Gelenkregionen •• Rheumaknoten Rheumaknoten Radiologie Radiologie •• gelenknahe gelenknaheOsteoporose, Osteoporose,Erosionen Erosionen Labor Labor •• Rheumafaktornachweis Rheumafaktornachweis ACR 1987 Rheumafaktor Rheumafaktor (RF) (RF) •• Autoantikörper Autoantikörpergegen gegenImmunglobulin ImmunglobulinGG •• diagnostische diagnostischeBedeutung Bedeutungbei beiRA RA •• prognostische prognostischeBedeutung Bedeutungbei beiRA RA –– –– hohe hoheTiter Titerbei beischwerem schweremVerlauf Verlauf früher früherRF-Nachweis RF-Nachweisprognostisch prognostischungünstig ungünstig •• RF RFkann kannder derErkrankung Erkrankungjahrelang jahrelangvorausgehen vorausgehen •• kein keinMarker Markerder deraktuellen aktuellenEntzündungsaktivität Entzündungsaktivität cave: cave:bei beijuveniler juvenilerrheumatoider rheumatoiderArthritis ArthritisRF RFmeist meistnegativ! negativ! RF-Test RF-Test -- sensitiv sensitiv und und spezifisch? spezifisch? •• RF RFkommt kommtbei beirheumatischen rheumatischenund und nichtrheumatischen nichtrheumatischenErkrankungen Erkrankungenvor vor •• RF RFbei beiÄlteren Älterenhäufig häufignachweisbar nachweisbarohne ohne Krankheitsbedeutung Krankheitsbedeutung •• RF RFzeigt zeigtkeine keineKrankheitsspezifität! Krankheitsspezifität! •• fehlender fehlenderRF RFschließt schließteine eineRA RAnicht nichtaus! aus! Erkrankung %%RF Erkrankung RFpositiv positiv RA 80 RA 80 SLE 40 SLE 40 Sjögren 90 Sjögren 90 Kryoglobulinämie >>90 Kryoglobulinämie 90 Endocarditis 60 Endocarditis 60 Hepatitis 15-20 Hepatitis 15-20 Lues 10-15 Lues 10-15 Tbc 15 Tbc 15 Pneumokoniose 10-15 Pneumokoniose 10-15 Sarkoidose 10 Sarkoidose 10 Gesunde 1-4 Gesunde<<60 60JJ 1-4 Gesunde 5-12 Gesunde>>60 60JJ 5-12 Systemischer Systemischer Lupus Lupus Erythematodes Erythematodes (SLE) (SLE) SLE SLE -- Definition Definition systemische systemischeAutoimmunerkrankung Autoimmunerkrankungmit mit Multiorganbefall Multiorganbefallund undsehr sehrvariabler variablerVerlaufsform Verlaufsform •• •• •• •• •• Prävalenz Prävalenz15 15--50/100.000 50/100.000Einwohner Einwohner Geschlechtsverhältnis: Geschlechtsverhältnis:FF::M M== 10 10::11 Hauptmanifestationsalter: Hauptmanifestationsalter:30. 30.Lebensjahr Lebensjahr Ätiologie Ätiologieungeklärt ungeklärt immungenetische immungenetischePrädisposition Prädisposition(HLA-DR3) (HLA-DR3) SLE SLE -- Pathogenese Pathogenese •• •• •• •• •• •• •• •• Prototyp PrototypImmunkomplexkrankheit Immunkomplexkrankheit verminderte verminderteT-Zellfunktion T-Zellfunktion B-Zellhyperreaktivität B-Zellhyperreaktivität Autoantikörperproduktion Autoantikörperproduktion Bildung Bildungvon vonImmunkomplexen Immunkomplexen(IC) (IC) gewebeständige gewebeständigeIC-Fixierung IC-Fixierung Komplementaktivierung Komplementaktivierung Vaskulitis Vaskulitis PMN Chemotaxis IC-Ablagerung C-Aktivierung Endothel Basalmembran SLE SLE -- Diagnosekriterien Diagnosekriterien Klinik Klinik •• charakteristische charakteristischeHaut/Schleimhautveränderungen Haut/Schleimhautveränderungen –– u.a. u.a.Schmetterlingserythem, Schmetterlingserythem,diskoide diskoideLäsionen, Läsionen,Photosensitivität, Photosensitivität,Ulcera Ulcera •• nicht nichterosive erosiveArthritis Arthritis •• Beteiligung Beteiligunginnerer innererOrgane Organe(z. (z.B. B.Niere, Niere,ZNS, ZNS,seröse seröseHäute) Häute) Labor Labor •• hoher hoherTiter Titerantinukleärer antinukleärerAntikörper Antikörper(ANA), (ANA),LE-Zellen LE-Zellen •• dsDNA-Antikörper, dsDNA-Antikörper,Sm-Antikörper Sm-Antikörper •• Antiphospholipid-Antikörper Antiphospholipid-Antikörper •• Immunhämolyse, Immunhämolyse,Leuko-/Lympho-/Thrombopenie Leuko-/Lympho-/Thrombopenie ACR 1982 ANA ANA -- indirekte indirekte Immunfluoreszenz Immunfluoreszenz homogen, homogen,Chromosomen Chromosomenpos. pos. z.B. z.B.anti-dsDNA anti-dsDNA gesprenkelt, gesprenkelt,Chromosomen Chromosomenneg. neg. z.B. z.B.anti-Sm anti-Sm ANA ANA -- diagnostischer diagnostischer Wert Wert •• diagnostischer diagnostischerMarker Markerbei beiSLE SLEund undanderen anderenKollagenosen Kollagenosen •• hohe hoheSensitivität Sensitivitätfür füraktiven aktivenSLE SLE(ca. (ca.98 98%) %) •• aktiver aktiverSLE SLEbei beiANA-Negativität ANA-Negativitätsehr sehrunwahrscheinlich unwahrscheinlich •• fehlende fehlendeSpezifität Spezifitätfür fürSLE SLE •• bei beiÄlteren Ältereninin55--10 10% %nachweisbar nachweisbarohne ohneKrankheitswert Krankheitswert •• ANA-Titer ANA-Titerals alsAktivitätsmarker Aktivitätsmarkerungeeignet ungeeignet •• ANA-Differenzierung ANA-Differenzierungzur zurDD DDder derKollagenosen Kollagenosenhilfreich hilfreich ANA ANA -- Differenzierung Differenzierung Antigen Krankheit Prävalenz diagnostischer Wert dsDNA SLE 70 - 95 % Spezifität, Aktivitätsmarker Sm SLE 30 % Spezifität U1-RNP Mischkollagenose 95 - 100 % Sensitivität SLE 30 - 40 % Sjögren-Syndrom 40 - 95 % SLE 20 - 60 % Sjögren-Syndrom 40 - 95 % SLE 10 - 20 % Scl-70 Sklerodermie 40% Spezifität Centromer CREST-Syndrom 70% Spezifität Jo-1 Poly-/Dermatomyositis 5 - 30 % Spezifität SS-A/Ro SS-B/La Sensitivität Sensitivität SLE SLE -- Aktivitätsmarker Aktivitätsmarker •• anti-dsDNA anti-dsDNATiter Titerkorrelieren korrelierenmeist meistmit mit der derKrankheitsaktivität Krankheitsaktivität •• steigende steigendeTiter Titergehen gehenRezidiv Rezidivvoraus voraus •• durch durchImmunkomplexvaskulitis Immunkomplexvaskulitis bedingter bedingterKomplementverbrauch Komplementverbrauch •• Monitoring Monitoringdurch durchBestimmung Bestimmungder der Komplementkomponenten KomplementkomponentenC3 C3und undC4 C4 Morbus Morbus Bechterew Bechterew (Spondylitis (Spondylitis ankylosans) ankylosans) Seronegative Seronegative Spondylarthropathien Spondylarthropathien •• Morbus MorbusBechterew Bechterew(Spondylitis (Spondylitisankylosans) ankylosans) •• reaktive reaktiveArthritiden Arthritiden –– nach nachUrogenital-, Urogenital-,Darm-, Darm-,Atemwegsinfektionen Atemwegsinfektionen •• Spondylarthropathien Spondylarthropathienbei beichronisch chronischentzündlichen entzündlichenDarmerkrankungen Darmerkrankungen •• Psoriasis-Arthropathie Psoriasis-Arthropathie •• •• •• •• •• Sakroiliitis Sakroiliitisund/oder und/oderSpondylitis Spondylitis Oligoarthritis Oligoarthritis(v.a. (v.a.untere untereExtremitäten) Extremitäten) zusätzliche zusätzlicheOrganbefunde Organbefunde Rheumafaktor Rheumafaktornegativ negativ immungenetische immungenetischePrädisposition Prädisposition(HLA-B27) (HLA-B27) HLA-B27 HLA-B27 als als genetischer genetischer Risikofaktor Risikofaktor Erkrankung M. Bechterew M. Reiter reaktive Arthritis Arthritis bei M. Crohn Arthritis bei C. ulcerosa Psoriasis-Arthropathie Rheumatoide Arthritis Gesunde % HLA-B27 positiv 95 85 80 70 70 60 8 6 •• hohe hoheAssoziation Assoziationdes desHLA-B27 HLA-B27spricht sprichtfür fürpathogenetische pathogenetischeBedeutung Bedeutung •• Hypothetische HypothetischeModelle: Modelle:molekulare molekulareMimikry Mimikryoder oderKreuztoleranz Kreuztoleranz Arthritis Arthritis urica urica (Gicht) (Gicht) Arthritis Arthritis urica urica (Gicht) (Gicht) Kristallarthropathie Kristallarthropathiemit mit artikulären artikulärenund undextraartikulären extraartikulärenUratablagerungen Uratablagerungen(z.B. (z.B.Niere) Niere) •• •• •• •• Hyperurikämie Hyperurikämiebei bei20 20––25 25% %der derGesamtbevölkerung Gesamtbevölkerung Gichtmanifestation Gichtmanifestationbei beijedem jedem10. 10.Hyperurikämiker Hyperurikämiker Geschlechtsverhältnis: Geschlechtsverhältnis:M M::FF == 20 20::11 Manifestationsalter Manifestationsalter >>40. 40.Lebensjahr Lebensjahr •• Störung Störungder derBilanz Bilanzzwischen zwischenHarnsäurebildung Harnsäurebildungund und--ausscheidung ausscheidung •• Phagozytose Phagozytosevon vonUratkristallen Uratkristallendurch durchLeukozyten Leukozyten •• Zellzerfall Zellzerfallmit mitFreisetzung Freisetzunggelenkschädigender gelenkschädigenderEnzyme Enzymeund undMediatoren Mediatoren Synoviaanalyse Synoviaanalyse bei bei Gicht Gicht Analysator Kristall Polarisator •• Nachweismethode Nachweismethodefür fürKristalle: Kristalle:Polarisationsmikroskopie Polarisationsmikroskopie •• Phagozytose Phagozytosevon vonnadelförmigen nadelförmigenUratkristallen Uratkristallendurch durchGranulozyten Granulozyten •• pathognomischer pathognomischerTest Testfür fürGicht Gicht Rheumalaborbefunde Rheumalaborbefunde -- was was beachten? beachten? •• •• •• •• •• •• Laborbefunde Laborbefundenicht nichtfür fürsich sichallein alleinsehen sehen Überschneidungen Überschneidungenbei beiverschiedenen verschiedenenErkrankungen Erkrankungen altersabhängige altersabhängigeimmunologische immunologischePhänomene Phänomene Medikamentenwirkungen Medikamentenwirkungen kein keindefinitiver definitiverKrankheitsausschluß Krankheitsausschlußdurch durchnegative negativeBefunde Befunde implausibel implausibelerscheinende erscheinendeErgebnisse Ergebnisseauch auchmit mitdem demLabor Labordiskutieren diskutieren Vielen VielenDank Dankfür fürIhre IhreAufmerksamkeit! Aufmerksamkeit!
