Autonomes Nervensystem

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Autonomes Nervensystem
Karl Zeiler, Christian Wöber
Univ.Klinik für Neurologie
Blockveranstaltung
NEUROLOGIE
Systematische Krankheitslehre
Anatomische und funktionelle Grundlagen
Sympathicus (i)
Zentrale Sympathicus-Bahn
Hypothalamus
→ Mittelhirn
→ Formatio reticularis pontis
→ Medulla oblongata
→ Rückenmark
Umschaltung auf das 2. Neuron
→ Seitenhörner der Segmente C8 bis L3
Anatomische und funktionelle Grundlagen
Sympathicus (ii)
Präganglionäre Fasern des 2. Neurons
Rückenmark
→ Vorderwurzeln C8 bis L3
→ Ggl. cervicale superius
→ Grenzstrang
→ unpaare Ganglien im Bauchraum
(Ggl. coeliacum, Ggl. mesentericum
sup., Ggl. mesenterium inf.)
Anatomische und funktionelle Grundlagen
Sympathicus (iii)
Umschaltung auf postganglionäre Fasern
- Ggl. cervicale superius
- Ggl. stellatum
- Ganglien im Bauchraum
Anatomische und funktionelle Grundlagen
Sympathicus (iv)
Segmente C8 – D2
- M. dilatator pupillae
- M. tarsalis
- Tränen- und Speicheldrüsen
Segmente D3 – L2/3
- Schweißsekretion
- Piloarrektion
- Vasomotorik
Segmente D11 - L2/3
- Harnblase
Anatomische und funktionelle Grundlagen
Parasympathicus (i)
Kerngebiete der präganglionären Fasern
- Hirnstamm
- Sakralmark (S2 - S4)
Hirnstamm
- Nn. III, VII, IX, X
- Innervation
- M. sphincter pupillae
- M. ciliaris
- Tränen- und Speicheldrüsen
- Lunge, Herz, Organe im Bauchraum
Anatomische und funktionelle Grundlagen
Parasympathicus (ii)
Sakralmark
- Wurzeln S2 bis S4 in die Peripherie
- Innervation
- u.a. Harnblase
Funktionen des Sympathicus und
des Parasympathicus (i)
Pupille
M. ciliaris
Lidspalte
Tränensekretion
Speichelsekretion
Herzfrequenz
Herzschlagvol.
Bronchien
Darmmotilität
Sympathicus
Parasympathicus
Mydriasis
Miosis
Nah-Akkomodation
Erweiterung
Hemmung
Hemmung
Zunahme
Zunahme
Dilatation
Abnahme
Förderung
Förderung
Abnahme
Abnahme
Konstriktion
Förderung
Funktionen des Sympathicus und
des Parasympathicus (ii)
Sympathicus
M. detrusor ves.
M. sphincter
ves. int.
Schweißsekretion
Piloarrektion
Vasomotorik
Parasympathicus
Kontraktion
Kontraktion
Förderung
Förderung
Konstriktion
Erschlaffung
Dilatation
Pupillenfunktion: Anatomische und
physiologische Grundlagen (i)
Parasympathische Versorgung
Mesenzephalon (Kerngebiet)
→ N. III
→ R. internus des N. III
→ Ganglion ciliare (Umschaltung)
→ postganglionäre Fasern
→ M. sphincter pupillae (verengt Pupille)
→ M. ciliaris (Nah-Akkomodation)
Pupillenfunktion: Anatomische und
physiologische Grundlagen (ii)
Sympathische Versorgung
Hypothalamus (Kerngebiet)
→ Centrum ciliospinale
→ Vorderwurzeln C8 - D2
→ Ganglion cervicale superius (Umschaltung)
→ postganglionäre Fasern
→ mit A. carotis int. u. A. ophthalmica → Orbita
→ M. dilatator pupillae (erweitert Pupille)
→ M. tarsalis (erweitert Lidspalte)
→ Tränendrüsen
Pupillenfunktion: Anatomische und
physiologische Grundlagen (iii)
Lichtreaktion der Pupillen
Retina
→ pupillosensorische Fasern
→ N. opticus
→ Chiasma opticum
→ Tractus opticus beidseits
→ Area praetectalis (Mittelhirn)
→ Umschaltung auf das 2. Neuron
→ Westphal-Edinger-Kerne (Mittelhirn)
→ N. III (parasympathischer Anteil)
Pupillenfunktion: Anatomische und
physiologische Grundlagen (iv)
Konvergenzreaktion der Bulbi und Pupillen
- 3 Phänomene
- vom Mittelhirn aus gesteuert
- über den N. III vermittelt
1. Innervation des M. rectus medialis bds.
- Konvergenz der Bulbi
2. Innervation des M. sphincter pupillae bds.
- Miosis (das Bild wird schärfer)
3. Innervation des M. ciliaris bds.
- Zunahme der Brechkraft der Linsen
Pupillenfunktion
Klinische Prüfung (i)
Form
- rund
- beim Gesunden
- entrundet
- Augenaffektion
- z.B. Iritis
- Lues
- Tabes dorsalis, Progressive Paralyse
- Mittelhirnläsionen
Pupillenfunktion
Klinische Prüfung (ii)
Seitenvergleich
- isocor
-beim Gesunden
- anisocor
- Normvariante
- 30% der Gesunden
- einseitige Mydriasis / Miosis
Pupillenfunktion
Klinische Prüfung (iii)
Weite
- Normvarianten (abhängig von Lebensalter,
Lichteinfluß)
- sehr weit, weit, eher weit
- mittelweit
- eher eng, eng, sehr eng
- pathologische Konstellationen
- extrem / deutlich / gering erweitert
- gering / deutlich / extrem verengt
Pupillenfunktion
Klinische Prüfung (iv)
Direkte und indirekte (konsensuelle)
Lichtreaktion
- prompt und ausgiebig: beim Gesunden
- Cave: Abschirmung des kontralateralen
Auges !
Konvergenzreaktion der Bulbi und Pupillen
- Konvergenzbewegung der Bulbi und
Verengung der Pupillen: beim Gesunden
Pupillenfunktionsstörungen
Amaurotische Pupillenstarre
Ursache ?
Beleuchten des amaurotischen Auges ?
Beleuchten des nicht betroffenen Auges ?
Weite der Pupille des amaurotischen Auges
- bei Tageslicht ?
- bei Abdecken des nicht betroffenen ?
Konvergenzreaktion der Pupille ?
Pupillenfunktionsstörungen
Amaurotische Pupillenstarre (i)
Ursache
- Unterbrechung des afferenten Schenkels des
Reflexbogens (Retina, N. opticus)
Beleuchten des amaurotischen Auges
- ipsilateral und kontralateral keine LR
Beleuchten des nicht betroffenen Auges
- ipsilateral und kontralateral LR auslösbar
Pupillenfunktionsstörungen
Amaurotische Pupillenstarre (ii)
Weite der Pupille des amaurotischen Auges
- bei Tageslicht
- Isocorie
- bei Abdecken des nicht betroffenen Auges:
- Mydriasis am betroffenen Auge
Konvergenzreaktion der Pupille
- nicht beeinträchtigt
Pupillenfunktionsstörungen
Absolute Pupillenstarre
Ursache ?
Weite der Pupille der betroffenen Seite ?
Beleuchten des betroffenen Auges ?
Beleuchten des nicht betroffenen Auges ?
Konvergenzreaktion der betr. Pupille ?
Applikation eines Miotikums ?
Weitere Funktionsstörung ?
Pupillenfunktionsstörungen
Absolute Pupillenstarre (i)
Ursache
- Unterbrechung des efferenten Schenkels des
Reflexbogens (N. III, parasympath. Fasern)
Weite der Pupille der betroffenen Seite
- Mydriasis (Anisocorie)
Beleuchten des Auges der betr. Seite
- Lichtreaktion nur kontralateral
Beleuchten des Auges der nicht betr. Seite
- Lichtreaktion nur ipsilateral
Pupillenfunktionsstörungen
Absolute Pupillenstarre (ii)
Konvergenzreaktion der betr. Pupille
- Ausfall
Applikation eines Miotikums auf betr. Seite
- prompte Reaktion
Cave
- ipsilateral gleichzeitig Ausfall der NahAkkomodation
Pupillenfunktionsstörungen
Reflektorische Pupillenstarre (i)
Ursache
- Unterbrechung des Reflexbogens zwischen
der Area praetectalis und den WestphalEdinger´schen Kernen
Weite und Form der Pupillen
- (meistens) Miose bds., Pupillen entrundet
- (oft) Anisocorie
Direkte und indirekte Lichtreaktion
- bds. kaum oder gar nicht auslösbar
Pupillenfunktionsstörungen
Reflektorische Pupillenstarre (ii)
Konvergenzreaktion
- erhalten
Reaktion der Pupillen auf Atropin
- kaum vorhanden
Pupillenfunktionsstörungen
Horner-Syndrom
Klinisches Bild
- Miose (Parese des M. dilatator pupillae)
- direkte und indirekte LR auslösbar
(ev. unausgiebig)
- Ptose (Parese des M. tarsalis)
- Enophthalmus (umstritten)
- fakultativ: Anhidrose der betroffenen
Gesichtshälfte (Läsion der sympathischen
sudomotorischen Fasern für das Gesicht)
Pupillenfunktionsstörungen
Ursachen (i)
Einseitige Mydriasis
- innere oder gemischte N. III-Parese
- Pupillotonie
- Migräne-Attacke (selten)
- akuter Glaukomanfall („Reizmydriasis“)
- lokale Applikation von
- Parasympathikolytika (Atropin)
- Sympathikomimetika (Kokain)
Pupillenfunktionsstörungen
Ursachen (ii)
Beidseitige Mydriasis
- beidseitige innere oder gemischte N. III-Parese
- Bulbärhirnsyndrom
- lokale Applikation
- Parasympathikolytika (Atropin)
- Sympathikomimetika (Kokain)
- systemische Zufuhr
- Parasympathikolytika (Atropin)
- Sympathikomimetika (Kokain, Amphetamine)
- Morphin-Entzug
Pupillenfunktionsstörungen
Ursachen (iii)
Einseitige Miosis
- Läsion der ipsilateralen Sympathicus-Bahn /
Horner-Syndrom
- Pupillotonie (nach Beendigung des Lichteinfalls)
- Clusterkopfschmerz-Attacke
- lokale Applikation von Parasympathikomimetika
(Pilocarpin)
- akute Iritis („Reizmiosis“)
- Raeder-Syndrom
Pupillenfunktionsstörungen
Ursachen (iv)
Beidseitige Miosis
- lokale Applikation von Parasympathikomimetika
(Pilocarpin)
- systemische Gabe von z.B. Pyridostigmin,
Neostigmin
- Morphin-Intoxikation
- Intoxikation mit Acetylcholinesterase-Hemmern
- Mittelhirnsyndrom II-III
- reflektorische Pupillenstarre (selten)
Pupillenfunktionsstörungen
Ursachen (v)
Amaurotische Pupillenstarre
- alle Prozesse im Bereich der Retina und des N.
opticus vor dem Chiasma opticum
Absolute Pupillenstarre
- innere / gemischte N. III-Parese
Reflektorische Pupillenstarre
- Neuro-Lues („Argyll Robertson-Phänomen“)
- Diabetes mellitus
- chronischer Alkohol-Mißbrauch
Pupillenfunktionsstörungen
Ursachen (vi)
Zentrales Horner-Syndrom
- Ischämie im Hinstamm-Bereich
- Blutung im Hirnstamm-Bereich
- entzündliche Prozesse im Hirnstamm-Bereich
(Enzephalitis, M.S.)
- Tumoren im Hirnstammbereich
- Syringobulbie, Syringomyelie
Pupillenfunktionsstörungen
Ursachen (vii)
Horner-Syndrom, präganglionäre Läsionen
- Halsrippe
- paravertebral gelegene Tumoren
- Pancoast-Tumor
- Metastasen
- iatrogene Läsionen
- z.B. Ganglion stellatum-Blockade
Pupillenfunktionsstörungen
Ursachen (viii)
Horner-Syndrom, postganglionäre
Läsionen:
- hochzervikal gelegene Tumoren
- Aneurysma im Bereich der infraklinoidealen
Siphonschlinge
- entzündliche Prozesse im Bereich der Orbita
- raumfordernde Prozesse im Bereich der Orbita
Blasenfunktion: Anatomische und
physiologische Grundlagen (i)
- Parasympathische Versorgung
- Sympathische Versorgung
- Motorische Versorgung
- Sensible Versorgung
- Pontines Blasenzentrum
- Kortikale Zentren
Blasenfunktion: Anatomische und
physiologische Grundlagen (ii)
Parasympathische Versorgung
spinales parasympathisches Blasenzentrum
(Sakralmark, S2 - S4, Seitenhörner)
→ präganglionäre Fasern
→ Wurzeln S2 bis S4
→ N. pelvicus
→ Ganglien in der Blasenwand (Umschaltung)
→ postganglionäre Fasern
→ M. detrusor vesicae: Kontraktion
→ M. sphincter vesicae int.: Erschlaffung
Blasenfunktion: Anatomische und
physiologische Grundlagen (iii)
Sympathische Versorgung
spinales sympathisches Blasenzentrum
(lumbosakraler Übergang, D11/12 - L 2/3,
Seitenhörner)
→ präganglionäre Fasern
→ Vorderwurzeln D11 - L 2/3
→ Grenzstrang
→ Ganglion mesentericum inf. (Umschaltung)
→ postganglionäre Fasern
→ N. hypogastricus
→ M. sphincter vesicae internus: Kontraktion
Blasenfunktion: Anatomische und
physiologische Grundlagen (iv)
Motorische Versorgung
spinales motorisches Blasenzentrum (Sakralmark, S2 - S4, Vorderhorn-Ganglienzellen,
Onuf´scher Kern)
→ Vorderwurzeln S2 - S4
→ Plexus sacralis
→ N. pudendus
→ M. sphincter vesicae ext.: Kontraktion
→ Beckenbodenmuskulatur: Kontraktion
Blasenfunktion: Anatomische und
physiologische Grundlagen (v)
Sensible Versorgung
Dehnungsrezeptoren in der Blasenwand
→ N. pudendus und N. pelvicus
→ spinale Blasenzentren
→ kortikale Zentren (Bewußtwerden des
Füllungszustandes der Blase)
Blasenfunktion: Anatomische und
physiologische Grundlagen (vi)
Pontines Blasenzentrum
- Hirnstamm, Formatio reticularis
- suprapontine Afferenzen
- vom frontalen Kortex
- vom Gyrus cinguli
- vom Lobulus paracentralis
- von den Stammganglien
- spinale Afferenzen
- Efferenzen
→ Tractus reticulospinalis medialis und lateralis
→ spinale Blasenzentren
Blasenfunktion: Anatomische und
physiologische Grundlagen (vii)
Pontines Blasenzentrum
- M-Region (median)
- Aktivierung
→ Kontraktion des M. detrusor
→ Erschlaffung des M. sphincter int. + ext.
→ Miktion
- L-Region (lateral)
- Aktivierung
→ Hemmung der Miktion
Blasenentleerungs-Reflex (i)
Dehnung der Blasenwand
→ Aktivierung der Dehnungsrezeptoren
→ N. pudendus und N. pelvicus
→ spinale Zentren
→ Aktivierung des Parasympathicus
→ Kontraktion des M. detrusor vesicae
→ Erschlaffung des M. sphincter vesicae int.
→ Hemmung des Sympathicus
→ Aufhebung der Kontraktion des
M. sphincter vesicae int.
Blasenentleerungs-Reflex (ii)
→ Aktivierung des pontinen Blasenzentrums (M)
→ Aktivierung des parasympathischen
→ Hemmung des sympathischen
→ Hemmung des motor. spinalen Zentrums
→ Hemmung des pontinen Blasenzentrums (L)
→ Aufhebung der Hemmung der Miktion
→ Aktivierung kortikaler Zentren
→ bewußte Relaxation
→ M. sphincter vesicae ext.
→ Beckenbodenmuskulatur
→ ev. bewußte Aktivierung der Bauchpresse
→ Miktion
Blasenfunktionsstörungen
- Detrusor-Hyperreflexie
- Detrusor-Sphincter-Dyssynergie
- Detrusor-Areflexie
- Sonderfall: komplette Querschnittslähmung
- Stressinkontinenz
- Dranginkontinenz
Blasenfunktionsstörungen
Detrusor-Hyperreflexie (i)
Pathophysiologie
- vorzeitige unphysiolog. Detrusor-Kontraktionen
- während Füllungsphase der Blase
- durch Beeinträchtigung der zentralen
Hemmung des Detrusors
Klinisches Bild
- Pollakisurie
- imperativer Harndrang
- Dranginkontinenz
- aber kein Restharn
Blasenfunktionsstörungen
Detrusor-Hyperreflexie (ii)
Ursachen
- (meistens) suprapontine Läsionen
- Frontalhirn
- Gyrus cinguli
- Stammganglien
- z.B. Ischämie, Blutung, Tumor, MS,
Trauma, Demenz, M. Parkinson, NDH
- ev. Läsionen im Hirnstamm oder im Myelon
(oberhalb des Sakralmarks)
Blasenfunktionsstörungen
Detrusor-Sphincter-Dyssynergie (i)
Pathophysiologie
- unwillkürliche Detrusor-Kontraktionen
- bei fehlender Relaxierung des M. sphincter
vesicae ext.
Klinisches Bild
- Pollakisurie
- imperativer Harndrang
- Dranginkontinenz
- zusätzlich Restharn-Bildung
Blasenfunktionsstörungen
Detrusor-Sphincter-Dyssynergie (ii)
Ursachen
- (meistens) Läsionen zwischen dem pontinen
Blasenzentrum und dem Sakralmark
- oberhalb des Segmentes S2
- z.B. Trauma, Tumor, MS, zervikale
Myelopathie, vaskuläre Malformation
- ev. suprapontine Läsionen
- z.B. ischämischer Infarkt (Akutphase)
Blasenfunktionsstörungen
Detrusor-Areflexie (i)
Pathophysiologie
- Denervierung der Blase
- trotz zunehmender Blasenfüllung
- keine reflektorische Entleerung (Überlaufblase)
Klinisches Bild
- reduzierter Harndrang
- Unfähigkeit zur Einleitung der Blasenentleerung
- Überlaufinkontinenz
- Restharn bis 2000 ml mit Pollakisurie
Blasenfunktionsstörungen
Detrusor-Areflexie (ii)
Ursachen
- Läsionen des Sakralmarks
- der Cauda equina
- des Plexus lumbosacralis
- der peripheren Nerven;
- z.B. Trauma, Tumor, MS, Vertebrostenose,
Diskusprolaps, Operation, Strahlentherapie,
Tethered-cord-Syndrom, Polyradikulitis,
Tabes dorsalis, Tumor im Becken,
(autonome) Neuropathien
- ev. zerebrale Läsionen, bes. rechts frontal
Blasenfunktionsstörungen
Komplette Querschnittslähmung (i)
In den ersten 6-8 Wochen
- Detrusor-Areflexie („Schockblase“)
- ohne adäquate Therapie
→ Überlaufblase
→ deutlich erhöhte Restharnmengen
Blasenfunktionsstörungen
Komplette Querschnittslähmung (ii)
Läsion oberhalb des sakralen Blasenzentrums (nach 6 - 8 Wochen)
- reflektorische Detrusor-Kontraktionen
- Detrusor-Hyperreflexie
- meistens mit Detrusor-Sphincter-Dyssynergie
- fehlendes Blasenfüllungsgefühl
- unfreiwilliger Harnabgang
- Restharn
- ev. ausreichende Blasenentleerung durch
Beklopfen des Unterbauches
Blasenfunktionsstörungen
Komplette Querschnittslähmung (iii)
Läsion oberhalb von D6 (nach 6 - 8 Wochen)
- ev. Entwicklung einer autonomen Dysreflexie
- Überdehnung der Blasenwand
→ überschießende Sympathicus-Aktivierung
→ RR-Anstieg
→ Kopfschmerzen
→ Schweißausbrüchen
Blasenfunktionsstörungen
Streßinkontinenz (i)
Pathophysiologie
- Beeinträchtigung der Funktion des M. sphincter
vesicae ext.
Klinisches Bild
- unwillkürlicher Harnabgang
- bei körperlicher Belastung
- bei Betätigung der Bauchpresse (z.B. Husten)
Blasenfunktionsstörungen
Streßinkontinenz (ii)
Ursachen
- Hysterektomie
- Descensus
- mehrere Geburten
- häufigste Form der Blasenentleerungsstörung bei
Frauen
- ev. auch bei Detrusor-Hyperreflexie oder
Detrusor-Sphincter-Dyssynergie
Blasenfunktionsstörungen
Dranginkontinenz (i)
Definition
- unfreiwilliger Harnabgang bei mit starkem
Harndrang
Motorische Form
- hyperaktiver Detrusor
- insuffiziente Hemmung
- imperativer Harndrang
- Pollakisurie
- Nykturie
Blasenfunktionsstörungen
Dranginkontinenz (ii)
Sensorische Form
- hypersensitive Blase
- verminderte Reizschwelle
- Harndrang bereits bei geringer
Blasenfüllung
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