N. radialis

Plexus brachialis Blockaden
unterhalb der Clavicula
– Infraklavikuläre, axilläre Blockaden –
Albrecht Gauß
Universitätsklinik für Anästhesiologie Ulm
2016
Infraklavikuläre Plexusblockade
Indikationen, Dosierung
© Albrecht Gauß
Indikationen
• Operationen Unterarm, Handgelenk, Hand (v. a. Kinder)
Ponde et al, Anesth Analg. 2009;108:1967–1970
• Operationen im Versorgungsgebiet des N. radialis
(Radiusfraktur, Arthroskopie Handgelenk, OP DI-III)
• Z. n. OP im Bereich der Axilla
Dosierung
• z. B. Prilocain 1% 30 ml + Mepivacain 1% 5–10 ml
(insgesamt ca. 30–40 ml)
Chin et al, Cochrane Database Syst Rev 2013 Aug 28;8:CD005487. doi:
Infraklavikuläre Plexusblockade
Komplikationen
© Albrecht Gauß
• Pneumothorax
• ohne Ultraschall: ca. 0,2 – 0,7% (Neuburger et al, Anaesthesist 2000;49:901)
• mit Ultraschall:
ca. 0,07% (1:1.500) (Gauss et al, Anaesthesia 2014,69,327-36)
 Cave: asthenische, adipöse Patienten, Emphysem
• Zwerchfellparese:
ca. 3% komplette Parese mit Ultraschall
(Petrar et al, Reg Anesth Pain Med 2015)
Gefäßpunktion, LA-Intoxikation
Nervenschaden: ca. 0,04% (Barrington et al, Reg Anesth Pain Med 2009;34:534–41)
Dosis
Bei Adipositas
axilläre Plexusblockade vorziehen!
Infraklavikuläre Plexusblockade
in-plane von kranial
(parasagittale = parakorakoidale Technik)
Punktionsort:
medial des Proc. coracoideus,
direkt am Unterrand der Clavicula
Proc. coracoideus
Linearschallkopf
10-15 MHz
Einstell-Tiefe
ca. 4-5 cm
8 cm Nadel
Ausnahme: Astheniker (5 cm)
Vorteil:
lateral von Claviculamitte
© Albrecht Gauß
Infraklavikuläre Plexusblockade
Schematische Sono-Anatomie
© Albrecht Gauß
Fasciculus
lateralis
M. pectoralis major
M. pectoralis minor
• N. musculocutaneus
• N. medianus-Anteil
V.
A.
M
subcl.
subcl.
L
kranial
P
Fasciculus
posterior
• N. radialis
• N. axillaris
Variationen!
(Sauter et al,
Anesth Analg
2006;
103:1574-76)
kaudal
M
Fasciculus
medialis
• N. medianus-Anteil
• N. ulnaris
• N. cut. brachii medialis
• N. cut. antebrachii medialis
Infraklavikuläre Plexusblockade
in-plane von kranial: sonographisches Bild
© Albrecht Gauß
Fasciculus lateralis
meist sichtbar
(hyperechogen)
Arterie
Vene
Infraklavikuläre Plexusblockade
in-plane von kranial: sonographisches Bild
M. pectoralis major
Fasciculus
lateralis
M. pectoralis minor
Fasciculus
posterior
© Albrecht Gauß
Fasciculus
medialis
Infraklavikuläre Plexusblockade
in-plane von kranial: Nadelführung
kranial
kaudal
© Albrecht Gauß
Infraklavikuläre Plexusblockade
in-plane von kranial
Praxis:
 mind. Doppelinjektion 6:00 + 9:00 ratsam
(z.B. speziell bei Radiusfraktur: cave: N. cut. antebr. lat.)
Nadel
9:00
L
P
Good signs
U-förmige Ausbreitung
Arterie nach kranial/medial
Double bubble sign
M
6:00
© Albrecht Gauß
Axilläre Plexusblockade
Indikationen, Vorteile, Dosierung
Indikation: Operationen an Unterarm, Handgelenk, Hand
Spezielle Indikationen, Vorteile
• Adipositas, Schrittmacher/Katheter periclaviculär,
COPD, Asthma bronchiale, kontralaterale Phrenikusparese
Palmar Dorsal
• Operationen am 5. Finger
31/2 21/2
• Karpaltunnelsyndrom
9 N. ulnaris
10 N. medianus
• Unter Antikoagulation möglich (Blutung kontrollierbar)
• Keine Pneumothoraxgefahr
Dosierung:
© Albrecht Gauß
z. B. Prilocain 1% 30 ml + Mepivacain 1% 5–10 ml (insges. 30–40 ml)
Axilläre Plexusblockade
Nachteile (i. Vgl zu supra-, infrakl. Block)
• Plexushülle?
• Septen (Cornish et al, Anesthesiology 2006, Anesth Analg 2007)
• „axillary tunnel“ → eher longitudinale Ausbreitung
• Mäßige Erfolgsquote (70–85%) bei Einzelinjektion ohne Ultraschall
 Multiinjektionstechnik (Cochrane Database Syst Rev. 2013 Aug 8;8:CD003842. doi:)
• Problemnerven
 N. cutaneus brachii, antebrachii medialis
 N. radialis, N. musculocutaneus
 N. intercostobrachialis (Th 2)
© Albrecht Gauß
• Großlumige Venen v. a. um N. ulnaris (höheres LA-Intoxikationsrisiko?)
• Höhere Infektionsrate bei Katheteranlage (?)
(Neuburger et al Acta Anesth Scand 2007;51:108-14: Inzidenz Infektion 3,8%, Drainage 1%)
• Zeitaufwand (?): längere Dauer für sonogr. Blockanlage (mind. 4 Nerven!)
inkl. Tracing im Vgl. zu infra-, supraclaviculärem Block (Tran et al, RAPM 2009)
Plexus axillaris (C 5 – Th1)
Anatomie
(Darstellung rechte Axilla)
M. biceps
M. coracobrachialis
kaudal
kranial
N. medianus
kranial
N. ulnaris
kaudal
A. axillaris
V. axillaris
posterior
M. triceps
N. musculocutaneus
N. radialis
posterior
Axilläre Plexusblockade
Sonographie Axilla (kurze Achse)
N. medianus
N. ulnaris
© Albrecht Gauß
A. axillaris
M.biceps
biceps
N. radialis (begleitet von A. prof. brachii)
M. coracobrachialis
M. triceps /
M. teres major
N. musculocutaneus
N. medianus
N. ulnaris
A. axillaris
Beachte:
Venen komprimierbar
Trick:
„Nerve tracing“
„Hydrolocation“
N. radialis
N. musculocutaneus
Axilläre Plexusblockade
Ultraschallanlotung out of plane
• SAX (Querschnitt Nerv))
• out of plane (Querschnitt Nadel)
© Albrecht Gauß
Linearschallkopf
12-15 MHz
Bildtiefe 1-2 cm
Praxis: 5 cm Nadel
Axilläre Plexusblockade
Ultraschallanlotung in plane von kaudal
• SAX (Querschnitt Nerv))
• in plane (Längsschnitt Nadel)
© Gernot Gorsewski
Axilläre Plexusblockade
Praxis der ultraschallgesteuerten Blockade
Alle 4 Nerven lokalisieren u. blockieren (perineurale Blockkade)
Zur Verhinderung intravasaler-, intraneuraler Injektionen
•
•
•
•
•
Ggf. per Doppler Venen lokalisieren
Venen mit Transducer komprimieren
Aspiration
Langsame Injektion von 0,5–1 ml LA
Ausbreitung und Injektionsdruck beobachten
© Albrecht Gauß
Gorsewski
Axilläre Plexusblockade
Sono-Anatomie Axilla – Variationen
Nervenlokalisation
bei ca. 2/3 der Patienten
M
U
MC
R
© Albrecht Gauß
Christophe et al,
Br J Anaesth 2009;103:606-12
Bei 20% der Patienten
2 oder mehr Nerven
sonographisch
nicht abgrenzbar!
Axilläre Plexusblockade
Lage der Nerven in Bezug auf A. axillaris
abhängig von:
• Höhe der Anschallung in der Axilla
• Flexion, Extension, Rotation des Armes
• Druck auf die Strukturen
• Injektion von Flüssigkeiten inkl. LA
© Albrecht Gauß
N. radialis
Tracing von distal (Mitte OA) nach proximal
beginnend Mitte OA
N. radialis
© Albrecht Gauß
Sonographische Landmarke für N. radialis
Conjoint tendon (Gray AT Reg Anesth Pain Med 2009, 34: 179)
A
N. radialis
© Albrecht Gauß
Conjoint tendon:
M. lattisimus dorsi, M. teres major
Axilläre Plexusblockade
- Vergleich Ultraschall vs. Nervenstimulation Chan et al, Can J Anaesth 2007;54:165-70 (prospektiv, randomisiert)
US
n = 64
NS
n = 62
9 min*
11 min
83%*
63%
95%
86%
N. medianus
94%
82%
N. ulnaris
97%*
83%
N. radialis
86%*
69%
Zeit für Blockanlage
Kompletter sensorischer Block
(alle 3 Nerven)
Erfolgreiche chirurg. Anästhesie
(ohne
Supplementierung)
NS: Nervenstimulation (Multiinjektion); US: Ultraschall; * = signifikant
© Albrecht Gauß
Urheberrechtlich geschützt (Copyright).
Das Urheberrecht liegt,
soweit nicht ausdrücklich anderes gekennzeichnet,
bei Albrecht Gauß.
Wer gegen das Urheberrecht verstößt,
macht sich gem. §106 ff Urheberrecht…
16.03.2016
© Albrecht Gauß