Autoimmunthyreoiditis bei Infertilität
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Subklinische Schilddrüsenerkrankungen bei der Frau Auswirkungen auf die Fertilität und das klimakterische Syndrom Klinik und Poliklinik für Frauenheilkunde und Geburtshilfe Direktor: Prof. Dr. med. L. Kiesel Priv.-Doz. Dr. Robert Greb Leiter: Gynäkologische Endokrinologie und Reproduktionsmedizin Schilddrüsenerkrankungen und Frauenheilkunde Menstruationszyklus, Ovarfunktion Infertilität, Endometrium, Aborte Maternale und fetale Schwangerschaftsrisiken Differentialdiagnose gynäkol. Erkankungen (z.B. klimakterisches Syndrom) A.G., 37 Jahre, Autoimmunthyreoiditis Unerfüllter Kinderwunsch seit 2 Jahren TSH Juni / 03 Sept. / 03 Jan. / 04 Apr. / 04 Juli / 04 14,3 0,03 31,9 5,4 0,4 2,6 5,7 4,3 3,7 3,4 0,9 1,2 1,5 [0,2-4,5] fT3 [2,0-4,2] fT4 1,0 [0,8-1,7] Anti-TPO > 3.000 2.010 [< 60] Eferox → 75 → 50 → 75 → 100 → 100 A.G., 37 Jahre, Autoimmunthyreoiditis Unerfüllter Kinderwunsch seit 2 Jahren A.G., 37 Jahre, Autoimmunthyreoiditis Unerfüllter Kinderwunsch seit 2 Jahren A.G., 37 Jahre, Autoimmunthyreoiditis Unerfüllter Kinderwunsch seit 2 Jahren Sterilitätsursachen A.G., 37 Jahre, Autoimmunthyreoiditis Unerfüllter Kinderwunsch seit 2 Jahren BMI 19 kg/m2, Oligomenorrhoe (28-39 / 5-6 Tage), Corpus luteum Insuffizienz Latente Hypothyreose Z.n. 5 Zyklen Clomifenstimulation Diagnostik: Andrologische Untersuchung o.B.–milde Subf. Hormonprofil und Zyklusmonitoring o.B. Hysteroskopie, Laparoskopie mit Chromopertubation der Tuben o.B. A.G., 37 Jahre, Autoimmunthyreoiditis Unerfüllter Kinderwunsch seit 2 Jahren Therapie: Gonadotropinstimulation (rFSH) + Intrauterine Insemination (IUI) Okt. 2004: 2 Versuch: Schwangerschaft !! Leider: Extrauteringravidität Regulation der ovariellen Funktion Hypothalamus - GnRH (pulsatil) + Hypophyse - E2, Progesteron LH, FSH + Ovarien Endogene Störfaktoren Hypothalamus TRH GnRH (pulsatil) + Hypophyse Prolaktin Androgene (DHEA-S, Testosteron) Insulinresistenz E2, Progesteron + LH, FSH - Ovarien Medikamentöse Therapie der Störfaktoren Hypothalamus TRH Jodid, L-Thyroxin, Thyreostatika GnRH (pulsatil) + Hypophyse Prolaktin Bromocriptin, Cabergolin - Androgene (DHEA-S, Testosteron) Insulinresistenz E2, Progesteron + LH, FSH Kortikosteroide Gewichtsreduktion Insulinsensitizer??? - Ovarien Therapie der subklinischen Hypothyreose (SKH) bei Infertilität: Evidence??? Bohnet et al., 1981: 185 infertile Frauen, 11% SKH Normalisierung d. Corpus luteum Insuffizienz nach L-T4 bei 11 Frauen Arojoki et al., 2000: 2 von 4 Frauen mit SKH spontan schwanger nach L-T4 Bals-Pratsch et al. 1997: Pulsatile Hormonsekretion (LH etc.) gleich zwischen SKH und Kontrollen Autoimmunthyreoiditis bei Infertilität ? Weibliche Sterilität Poppe und Glinoer, Hum Reprod Update, 2003 Janssen et al., Europ J Endocrinol, 2004 Empfehlungen Hypothyreose und Infertilität: Manifest: Substitution indiziert, vor ART Subklinisch: Keine harte „evidence“, individuelle (interdisziplinäre) Entscheidung Bereits vor Konzeption: Jodversorgung optimieren Anti-TPO und TSH-Screening bei allen Frauen mit Kinderwunsch ?! Autoimmunthyreoiditis und Aborte Poppe und Glinoer, Hum Reprod Update, 2003 Autoimmunthyreoiditis und Aborte Abalovic et al., Thyroid, 2002 Aborte bei Autoimmunthyreoiditis (AIT) Ursachen ??? Management Generalisierte immunologische Imbalance ? Nihil Subtile SD-Funktionsstörung, fehlende Reserve ? Screening + L-T4-Substitution Höheres Alter bei AIT (Infertilität!) Screening Frühere Familienplanung Randomisierte Studie Bei Anti-TPO: Substitution bis TSH 0,4-2,0 Schilddrüsenfunktion in der Schwangerschaft TSH hCG Jodid Östradiol Jodmangel SD-Hypertrophie SS-Hyperthyreose T4 T4-Mehrsekretion (40-60%) Folgen der Hypothyreose für das Kind Fetale Gehirnentwicklung bereits bei subklinischer Hypothyreose gestört ! Dendritenausssprossung Purkinje-Zelle fT4 an der 10. Perz.: IQ-Verminderung (Man 1976) TSH > 98. Perz.: IQ-Verminderung (Haddow 1999) Maternale SD-Hormone essentiell für fetale Hirnentwicklung Irreversibler Gehirnschaden bei Kindern hypothyreoter Mütter (Torremante, 2002) Hypothyreose Oppenheimer & Schwartz, Endocr Rev, 1997 Klinisches Management Systematisches Screening bei Frauen mit Kinderwunsch besonders vor ART (A-TPO, TSH) Präkonzeptionelle Optimierung der Jodversorgung Systematisches Screening in der Frühschwangerschaft Latente Hypothyreose (TSH > 2,5) substituieren ? (Ovarfunktion, Abortprophylaxe); individuelle (interdisziplinäre) Entscheidung Substitution einer Hypothyreose entscheidend in der Schwangerschaft !! Schober et al. 2004 (Editorial, Nuklearmedizin) Stephens, 2004 (Endocrine Society, Audioconference) Klimakterisches Syndrom und Schilddrüse Klimakterisches Syndrom Hitzewallungen Schweißausbrüche Zyklusstörungen Depressionen Reizbarkeit Müdigkeit Osteoporose Haarausfall Trockene Haut und Schleimhäute Fettstoffwechselstrg. Stimmveränderungen Gewichtszunahme Hypothyreose Verlangsamung Depressionen Trockene Haut Haarausfall Fettstoffwechselstrg. Gewichtszunahme Stimmveränderungen Zyklusstörungen Hyperthyreose Wärmeempfindlichkeit Warme feuchte Haut Psychosen Konzentrationsstrg. Dünne Haare Haarausfall Muskelschwäche, Trägheit Osteoporose Subkl. Hypoth. (TSH ↑) > 60 Jahre : 10 % :4% Subkl. Hyperth. :2% Sexualhormontherapie bei Hypothyreose Arafah, NEJM, 2001 Sexualhormontherapie bei Hypothyreose Arafah, NEJM, 2001 Subklinische Hypothyreose bei der Frau Zusammenhang mit Infertilität wahrscheinlich Zusammenhang mit Abortgeschehen gesichert Screening und Therapie großzügig indizieren bei Frauen mit Kinderwunsch ! (Schwangerschaftshypothyreose) Cave: Sexualhormontherapie-induzierte Hypothyreose ! Im alten Ägypten trugen Frauen ein enganliegendes Schilfband um den Hals, dessen Zerreißen als ein positiver Schwangerschaftstest gewertet wurde.
