Psychotherapie des kranken Herzens

Psychotherapie des kranken
Herzens
Kognitive Therapie in der Psychokardiologie
3. Norddeutscher Psychotherapeutentag der Psychotherapeutenkammer Schleswig-Holstein
Kiel, 27. 09.14
Dipl.-Psych. Dr. Klaus Thomsen
Übersicht
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Unterschiedliche Herzerkrankungen
Medizinische Behandlung der KHK
Epidemiologie der KHK
Reha/Anschlussheilbehandlung der KHK
Psychische Erkrankung: Ursache oder Folge einer KHK?
Typenkunde
Gesundheitspsychologie und Psychotherapie
Bilder, die zu Herzen gehen
Klaus Thomsen
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Unterschiedliche Herzerkrankungen
• Koronare Herzerkrankung KHK
• Angina Pectoris
• Akuter Herzinfarkt
• Infarktbedingte Herzmuskelschwäche
• Herzmuskelerkrankungen
• Herzrhythmusstörung (Vorhofflimmern, Herzkammerflimmern)
• Herzklappenerkrankungen
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Medizinische Behandlung der KHK
• Kardiologie
– Echokardiographie, Elektrokardiografie, MRT etc.
– Medikamentöse Behandlung (Lyse, Vasodilatatoren,
Blutdrucksenker, Lipidsenker, Diuretika, Blutverdünner…)
– Herzkatheder (Ballondilatation, Stents, etc. )
• Herzchirurgie
– Bypass-OP
– Herztransplantation
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PTCA = Perkutane transluminale koronare
Angioplastie
PTCA
A vor
B während und
C nach Dilatation
Stents für periphere Gefäße
Quelle: Wikipedia
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Koronararterien-Bypass
Aorta
Obere Hohlvene
Venen-Bypässe
Arterieller Bypass
Koronararterien
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Sterbefälle in Deutschland (2008)
Quelle: Wikipedia
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Epidemiologie I: Herzinfarktraten je 100.000
Einwohner in der Region Augsburg 2001-2003
aus dem KORA-Herzinfarkt-Register (RKI 2006)
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Epidemiologie II: DAK-Gesundheitsreport 2012,
Schwerpunkt Herzinfarkt
Sinken der Inzidenzraten bei Herzinfarkt
Daten des MONICA/KORA-Herzinfarktregisters Augsburg zeigen,
dass die Herzinfarktraten in Deutschland seit Jahren sinken.
Dieser Trend gilt besonders stark für Männer. Zwar sind vor allem
die Re-Infarkte gesunken, aber auch bei den Erst-Infarkten hat die
Häufigkeit in den meisten Altersgruppen abgenommen.
Die altersspezifische Erstinfarkt-Inzidenzrate lag den MONICA/
KORA-Daten zufolge bei Männern im Zeitraum 2001 bis 2003 um
20,3 Prozentpunkte unter der des Zeitraums 1985-1987, während
die der Frauen 14,7 Prozentpunkte niedriger war (Löwel H.,
Robert-Koch-Institut 2006).
Klaus Thomsen
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Epidemiologie III: DAK-Gesundheitsreport 2012,
Schwerpunkt Herzinfarkt
Die Faktoren, die zur Entstehung des Herzinfarkts beitragen, sind
weitestgehend bekannt. Nach Ergebnissen der INTERHEART-Studie sind
beispielsweise etwa 90 % der Herzinfarkte auf die folgenden Risikofaktoren
zurückzuführen (Yusuf, Hawken et al. 2004):
• 1) Rauchen,
• 2) Fettstoffwechselstörungen,
• 3) psychosoziale Risikofaktoren,
• 4) Adipositas (je nach Fettverteilungsmuster),
• 5) Diabetes Mellitus,
• 6) Bluthochdruck,
• 7) unzureichender Verzehr von Obst und Gemüse,
• 8) erhöhter Alkoholkonsum und
• 9) körperliche Inaktivität.
Darüber hinaus spielen genetische Faktoren und Umweltfaktoren eine Rolle.
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Epidemiologie IV: DAK-Gesundheitsreport 2012,
Schwerpunkt Herzinfarkt
Erst-Infarktfälle lassen sich durch vier unterschiedliche
Maßnahmenbündel vermeiden:
• 1) Individuelle Verhaltensprävention (d. h. Prävention in Bezug
auf Rauchverhalten, Ernährung, Bewegung etc.);
• 2) Prävention von psychosozialen Risikofaktoren (z. B.
Verbesserung von Umwelt- und Arbeitsbedingungen, die zu
Stress, Depressionen usw. führen können);
• 3) vorbeugende Behandlung von Risikofaktoren vor allem
durch medikamentöse Therapie von Bluthochdruck oder
Fettstoffwechselstörungen;
• 4) invasive medizinische Behandlung der koronaren
Herzkrankheit, z. B. durch Einsetzen von Stents,
Ballondilatationen oder Bypass-Operationen.
Klaus Thomsen
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Epidemiologie V: DAK-Gesundheitsreport 2012,
Schwerpunkt Herzinfarkt
In den USA ließen sich beispielsweise ungefähr 47 %
des Rückgangs der Mortalität aufgrund koronarer
Herzkrankheiten auf Behandlungen und 44 % auf
Veränderungen in den Risikofaktoren zurückführen.
Gleichzeitig vermutet man, dass die Erhöhung des
Body-Mass-Index und der Diabetes-Prävalenz die
Herzinfarkt-Mortalität in den USA um acht bis zehn
Prozent erhöht haben
Klaus Thomsen
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Aktuelle Meldungen vom Europäischen
Kardiologenkongress in Barcelona, Sept. 2014
Ärzte Zeitung, 03.09.2014
Früher Herzinfarkt
Rauchen ist dominierender Risikofaktor
BARCELONA. Über drei Viertel der Menschen mit einem Herzinfarkt vor dem 55.
Lebensjahr waren Raucher. Das hat eine Analyse von Daten des Berliner Herzinfarktregister
ergeben, die jetzt beim Kardiologenkongress in Barcelona vorgestellt wurde.
"Seit 1999 ist der Anteil der Raucher bei Infarktpatienten unter 55 Jahren nicht
zurückgegangen", wird Studienautor Professor Heinz P. Theres, Charité Berlin, von der
Deutschen Gesellschaft für Kardiologie zitiert. Nach den Daten sei Rauchen der wichtigste
Risikofaktor für einen frühen Myokardinfarkt.
Für die Studie wurden für mehr als 6000 Infarktpatienten die Risikofaktoren Rauchen,
Hypertonie und Hyperlipidämie mit dem Alter korreliert. Bei den Personen, die schon vor
dem 55. Lebensjahr einen Infarkt erlitten, waren 76 Prozent Raucher, 94 Prozent hatten
wenigstes einen der drei Risikofaktoren. (eb)
Klaus Thomsen
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Ärzte Zeitung, 03.09.2014
ESC-Kongress
Herzkrank und depressiv - keine gute
Prognose
Würzburger Forscher haben die Daten von 864 Herzinsuffizienz-Patienten analysiert.
BARCELONA. Dass Depressionen bei Patienten mit Herzinsuffizienz die Prognose
verschlechtern, bestätigt jetzt eine Studie aus Würzburg.
"Darüber hinaus scheinen auch Personen mit vorangegangener Depression, unabhängig vom
aktuellen Depressionsstatus, eine schlechtere Prognose zu haben", wird Dr. Julia Wallenborn
vom dortigen Uniklinikum von der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie (DGK) zitiert.
Die Forscher ermittelten bei 864 Herzinsuffizienz-Patienten mit dem Fragebogen (PHQ-9)
den aktuellen Depressionsstatus. Auch die Vorgeschichte in puncto Depressionen sowie die
Einnahme von Antidepressiva wurde erfragt.
Die jetzt beim Europäischen Kardiologenkongress in Barcelona vorgestellten Ergebnisse: 29
Prozent der Studienteilnehmer litten aktuell unter einer Depression, 28 Prozent (70 Patienten)
davon hatten auch in der Vergangenheit bereits depressive Episoden, die Hälfte davon (35)
war dabei mit Antidepressiva behandelt worden.
Unter den 71 Prozent zum Zeitpunkt der Datenerhebung nicht depressiven Patienten gaben
8,8 Prozent an, in der Vergangenheit unter einer Depression gelitten zu haben, berichtet die
DGK in ihrer Mitteilung.
Nach einem Beobachtungszeitraum von 18 Monaten waren 68 der 253 depressiven
Herzinsuffizienz-Patienten (26,9 Prozent) gestorben, in der Gruppe der HerzinsuffizienzPatienten ohne aktuelle Depression nur 13,6 Prozent.
Die schlechteste Prognose hatten Patienten mit aktueller Depression und vorangegangener
Depression, die mit Antidepressiva behandelt worden war. (eb)
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Ärzte Zeitung App, 05.09.2014
Psychosoziale Faktoren
Jeder fünfte KHK-Patient ist stark
depressiv
Bei der Entstehung von Herz-Kreislauferkrankungen spielen auch psychosoziale
Faktoren eine Rolle.
NEU-ISENBURG. Akute Stressoren aktivieren das sympathische Nervensystem und steigern
kurzfristig den Blutdruck. Chronischer Stress, Mangel an sozialer Unterstützung oder
Persönlichkeitsmerkmale wie Ängstlichkeit, Depressivität und unterdrückter Ärger sind in der
Lage, dauerhaft den Blutdruck zu erhöhen. Ein Indikator für psychosoziale Belastungen sind
etwa Schlafstörungen. Andere psychosoziale Faktoren wirken mittelbar als Risiko, etwa für
das Entstehen oder die Progression einer KHK, indem verstärkt Risikoverhaltensweisen zu
beobachten sind: Rauchen, Fehlernährung, Bewegungsmangel, übermäßiger Alkoholkonsum
oder medikamentöse Non-Adhärenz. Ungünstig wirken sich mit Blick auf die KHK folgende
Faktoren aus:
- niedriger sozioökonomischer Status
- mehrjährige Schichtarbeit und exzessive Überstunden
- chronischer Stress am Arbeitsplatz
- soziale Isolation
- familiäre Konflikte und Doppelbelastung aus Beruf und Familie
- depressive Symptome und Störungen
- Angst und Angststörungen;
- Feindseligkeit und Neigung zu Ärger
- negative Affektivität und soziale Inhibition
- posttraumatische Belastungsstörung
Bei 15 bis 20 Prozent der KHK-Patienten liegen Symptome einer schweren depressiven
Störung vor, leichtere Symptome bei bis zu 50 Prozent. Häufig bilden sich diese Symptome
ohne spezifische Interventionen zurück, bei der Hälfte der Patienten persistieren sie jedoch
über Monate und Jahre. Nach einem Herzinfarkt liegen bei jedem dritten Patienten
Angststörungen vor, im weiteren Verlauf bei 20 Prozent. Stark psychisch belastet sind
Menschen mit implantierbaren Cardiovertern/Defibrillatoren (ICD), besonders, wenn es
wiederholt zu Schockabgaben kommt.
Und: Bei Patienten mit Herzinsuffizienz sind depressive Störungen je nach NYHA-Klasse
zwei- bis viermal häufiger als in der Allgemeinbevölkerung (DMW 2014; 139: 596-601).
(ner)
Klaus Thomsen
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Stationäre Reha/Anschlussheilbehandlung der
KHK in Deutschland
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Sportgruppen
Ergometertraining und –diagnostik
Ernährungsberatung
Themenzentrierte Seminare zu Fettstoffwechselstörungen, Hypertonie, Diabetes …
• Raucherentwöhnung
• Entspannungstraining
• Sozialrechtliche Seminare zu Berentung, Betrieblicher
Wiedereingliederung, Schwerbehinderung
Behandlungsleitlinien der Deutschen Gesellschaft für Prävention und Rehabilitation von
Herz-Kreislauferkrankungen DGPR (2008)
Klaus Thomsen
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Psychische Erkrankung: Ursache oder Folge
einer KHK?
• Komorbidität von KHK und psychischen Erkrankungen
• Depression und Angsterkrankung als Risikofaktoren für
eine KHK?
• Senkt die Therapie von Depression und Angsterkrankung die Re-Infarktwahrscheinlichkeit?
• Sonstige Prädiktoren: Feindseligkeit, Einsamkeit, niedriger sozialer Status … (n. Ladwig et. al. 2008), berufliche
Gratifikationskrise (Siegrist 1996), zu geringe Entscheidungsspielräume (Karasek 1990).
Klaus Thomsen
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Depression als Folge eines Herzinfarktes
• Frasure-Smith et al. (1995, 2003), eine renommierte
kanadische Arbeitsgruppe, kommen in großen
Langzeitstudien auf geschätzte 30% Depressive bei
Infarktpatienten. 3-fach hohes Mortalitätsrisiko.
• Hermann-Lingen und Buss (2002): depressive
Herzpatienten haben längere Krankenhauszeiten,
mehr Reha-Abbrüche, mehr Medikamentenkonsum,
weniger Compliance, weniger Nikotinabstinenz und
seltenere Rückkehr an den Arbeitsplatz.
• Die Typ-D-Persönlichkeit (Donnolet, 2005) löst die
Typ-A-Persönlichkeit (Friedman und Rosenman 1974)
in der Psychokardiologie ab.
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(Rezediv-)Angst als Folge eines Herzinfarktes
• Hermann-Lingen und Buss (2002) schätzen nach einer
Auswertung von 500 Studien, die anhaltend klinisch
relevanten Angststörungen bei Herzinfarktpatienten
auf 5 – 10%
• Berg et al. (2011) befragten 863 chronisch Kranke.
Unter 11 Diagnosegruppen stehen Herzinfarktpatienten auf Platz 5 bei der Progredienzangst. Sie
leiden im Durchschnitt unter stärkeren Ängsten als z.
B. Krebs- oder MS-Patienten
Klaus Thomsen
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Traumafolgestörungen nach Akutem
Herzinfarkt sind nicht selten
• Literatursichtung von Jordan und Barde (D, 2005, 32 int.
Studien); Schätzung 11 – 12% PTBS nach AMI
• Gander und v. Känel (CH, 2006) berechnen die gewichtete
Prävalenz in einer Metaanalyse mit 14,7%
• Edmondson et al. (USA, 2012) errechnen in ihrer Metastudie (24 relevante int. Studien, N = 2384); 12%
• In der deutschen „Leitlinie Posttraumatische Belastungsstörung“ der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen
Fachgesellschaften AWMF werden 15% PTBS für
Herzinfarkte geschätzt.
Klaus Thomsen
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Typenkunde
• Typ-A-Verhaltensmuster (Friedman, Rosenman 1974)
–
–
–
–
–
schnelle, laute Sprechweise
Ungeduld
Feindseligkeit
Wettbewerbsorientierung
hohe Zielorientierung
• Typ-D-Persönlichkeit (Denollet 2005)
– distressed und
– depressiv
Klaus Thomsen
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Gesundheitspsychologie und Psychotherapie
Disposition/
Umwelt
Psychosoziale
Stressoren
Riskanter
Lebensstil
Chronische
Erkrankung
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Das sozial-kognitive Prozessmodell (Schwarzer 2008)
HAPA I
Selbstwirksamkeitserwartung
HandlungsErgebnisErwartung
Zielsetzung
Planung
Handlung
Disengagement
Engagement
Risikowahrnehmung
Motivationale Phase
Volitionale Phase
(engl. HAPA = Health Action Process-Approach)
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HAPA II
Depression
Selbstwirksamkeitserwartung
HandlungsErgebnisErwartung
Ängstlichkeit
Zielsetzung
Planung
Handlung
Disengagement
Mangelnde Medikamentencompliance
Wenig Bewegung
Kein Ausdauersport
Wenig Entspannung
Nikotinmissbrauch
Ungesunde Ernährung
Viel Distress
Risikowahr-nehmung
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Identitätsveränderung:
-Neues Selbstkonzept
-Positives Selbstwertgefühl
-Kontrollüberzeugung
HAPA III
EMDR
Depression
Trauma
Ängstlichkeit
Selbstwirksamkeitserwartung
HandlungsErgebnisErwartung
Zielsetzung
Planung
Handlung
Engagement
Medikamentencompliance
Mehr Bewegung
Ausdauersport
Mehr Entspannung
Nikotinabstinenz
Gesunde Ernährung
Stressabbau
Risikowahr-nehmung
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Wirksamkeit von Psychotherapie bei KHK I
• Recurrent Coronary Prevention Project (Friedman et al. 1986)
–
–
–
–
1012 Herzinfarkt-Patienten
Ziel: Veränderung des Typ-A-Denkmusters
Ergebnis: 44% geringere Re-Infarktrate ggü. Kontrollgruppe
methodische Kritik
• Lifestyle-Change-Program (Ornish et al. 1998)
–
–
–
–
48 Pat. mit fortgeschrittenen Koronar-Stenosen
Stressmanagement, fettarme Ernährung, Walking, Yoga. Über ein Jahr.
Ergebnis: Stagnieren der Arteriosklerose, tw. Rückgang der Stenosen
Kritik: hochmotivierte Patienten, sehr aufwendige Methode (72
Termine, 288 Stunden), keine Randomisierung
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26
Wirksamkeit von Psychotherapie bei KHK II
• Enhancing Recovery In Coronary Heart Disease Patients
(ENRICHD-Investigators 2000)
– 2481 Herzpatienten
– Interventionsgruppe mit Kognitiver Therapie (Einzel und Gruppe, max.
9 Monate)
– Ergebnis: keine signifikanten Unterschiede zur Kontrollgruppe bzgl.
Mortalität, Re-Infarkte und kardiale Zwischenfälle. Nur eine Subgruppe
jüngerer, gebildeter, weißer Männer profitierte signifikant.
• Canadian Cardiac Randomized Evaluation of Antidepressant
and Psychotherapy Efficacy (Lesperance et al. 2007)
– 284 Patienten
– Interventionsgruppen mit Interpersoneller Psychotherapie IPT und
Citalopram, einem SSRI
– Ergebnis: Keine Überlegenheit der IPT ggü. einfachem „Clinical
Management“. Antidepressiva leicht im Vorteil.
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27
Wirksamkeit von Psychotherapie bei KHK III
Bewertung der Studien durch Hermann-Lingen (2008), Barth
(2008), Grande (2010) u.a.:
 Operationalisierung der Interventionen zu unscharf (Rosenman, Ornish)
 Therapieaufwand unrealistisch hoch (Ornish) oder zu gering (ENRICHD,
CREATE)
 unzureichend qualifizierte Therapeuten (z. B. Study Nurses)
Neuere Studie (Davison et al. 2010):



157 depressive Herzpatienten
Stepped Care (erst tel. Kontakt, dann Medikation oder Psychotherapie)
Ergebnis: Interventionsgruppe (77 Pbn.) sign. geringere Depression und
weniger ernste kardiale Zwischenfälle als Kontrollgruppe
Zusammenfassung: Psychotherapie bei Koronarpatienten
wirkt emotional stabilisierend, aber eindeutige somatische
Verbesserungen sind noch umstritten.
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Wirksamkeit von Traumatherapie bei KHK
• Es gibt hierzu sehr wenige Therapiestudien
• KHK-Patienten ab mittlerer Traumabelastung (IES > 25)
profitieren von EMDR und Prolongued Exposure
• Traumatherapie wird von KHK-Patienten sehr positiv bewertet
• Verbesserung bei Traumabelastung geht aber nicht einher mit
schneller Verbesserung von Depression und Angst
• Traumatherapie bei Z. n. AMI ist vertretbar
– im Rahmen der AHB bei normaler Belastungsfähigkeit
– ambulant in Absprache mit den Kardiologen
– bei einem Trauma Typ 1 bezogen auf Infarkterleben
Thomsen, K. (2014). Psychotraumatherapeutische Behandlung von Patienten nach Akutem Herzinfarkt.
Eine Psychotherapievergleichsstudie in der stationären Rehabilitation. Frankfurt: Peter Lang
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Bilder, die zu Herzen gehen
Klagen
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Herzsprache
Ich kann nicht schlafen, weil
Ich bin wütend, weil
Mir ist schwindelig, wenn
Ich habe Sorge, dass
Ich habe Angst, dass
Ich habe keine Energie
Ich bin niedergeschlagen
Ich kann mich nicht freuen, weil
Ich habe zu nichts Lust, weil
…mein Herz wütet
…ich im Herzen getroffen bin
…mir das Herz in die Hose rutscht
…ich niemand mehr in mein Herz lasse
…sich mein Herz weiter verhärtet
…und mir ist eng ums Herz
…und fühle mich leer im Herzen
…mein Herz so schwer ist
…mein Herz sich so tot anfühlt
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Herzhafte Themen
• Herzsprache emotionalisiert
• Hinter den genannten Klagen verstecken sich oft
andere Themen, z. B. Angst hinter Ärger
• Trauer ist wichtig und schafft sich Raum
• Was bewegt mein Herz?
• Wer/was steht meinem Herzen nah?
• Wem kann ich mein Herz öffnen?
• Was könnte mein Herz erleichtern?
• Was gibt meinem Herzen Kraft?
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Methodenbeispiele
• Empathisches Begleiten. Bedeutung von Emotionen vor dem
Hintergrund der stattfindenden Krankheitsverarbeitung
• Ressourcensuche und –verstärkung (entgegen dem alten
Risikoverhalten)
• Imaginative Bilder entwickeln (z. B. Kräftigung des Herzens,
sicherer Ort, Ort der Kraft, innere Helfer…)
• Bearbeitung von Traumata (cave Herzleistung!) mit EMDR, KVT
oder Imagical Exposure
• Problemlösetraining (Beruf, Privatleben)
• Rollenspiele (Konflikte, neues Verhalten üben, Abgrenzen üben,
Forderungen stellen usw.)
• Er- und Bearbeiten von Grundthematiken (negativer Selbstwert,
geringe Frustrationstoleranz, existenzielle (Todes-)Angst)
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Krankheitsverarbeitungsformen nach Stellenwert
der Ausprägung (n. Muthny et al. 1992, S. 50)
Rangplatz und Mittelwert (MW bezogen auf 5er-Skala)
aus 35 vorgegebenen
HI-Pat. (N=70) Krebspat. (N=66) Dialysepat. (108) MS-Pat. (207)
Verarbeitungskategorien Rang
MW Rang
MW Rang
MW Rang
MW
Ärztlichen Rat befolgen
2 4,4
1 4,1
1 4,5
2 3,7
Vertrauenssetzung in Ärzte
4 4,1
2 4
2 4,3
7 3,3
Kampfgeist entwickeln
1 4,4
5 3,6
5 3,7
1 3,9
Selbstermutigung
3 4,2
4 3,6
4 3,8
3 3,7
Informationssuche
7 3,6
3 3,6
3 3,8
4 3,6
Intensiver leben
5 3,8
10 3
7 3,5
11 3
Ablenkung
8 3,5
8 3,3
9 3,1
5 3,3
Sozialer Vergleich
9 3,3
8 3,3
6 3,6 nicht abgefragt
Anderen Gutes tun wollen
9 3,2
9 3,2
6 3,6
10 3,1
Selbstbeherrschung
11 3,1
6 3,4
12 2,9
6 3,3
Als Schicksal annehmen
13 2,9
7 3,3
12 2,8
13 3
Klaus Thomsen
33
Psychologische Beratung von Patienten mit
Koronarer Herzerkrankung in der AHB
Risikofaktoren
Begründung
Klaus Thomsen
Empfehlung
34
„…hat das Herz auf dem rechten Fleck“
mit vollem Herzen
„mir fällt ein Stein vom Herzen“
„wie herzig“
Freude
das Herz schenken
sich herzen
„…hat ein Herz für…“
Liebe
von ganzem Herzen
„da geht mir das Herz auf“
das Herz stehlen
„…hat einen Platz in meinem Herzen“
„…hat ein großes Herz“
„…spricht mir aus dem Herzen“
herzhaft
beherzt
„…ist mir herzlich zuwider“
halbherzig
-lichen Dank
Angst
Abneigung
„…hat kein Herz“
„das ist herzlos“
„da
geht
mir
das
Herz
auf“
„mir stockt das Herz“
Groll im Herzen
Ärger
aus dem Herzen keine Mördergrube machen
Stich ins Herz
hartherzig
Dem Herzen einen Stoß geben
„das bricht mir das Herz“
„mir blutet das Herz“
das Herz rutscht in die Hose
Scham
„Mein Herz ist leer“
Trauer
Schweren Herzens
Niedergeschlagenheit
„das nehme ich mir zu Herzen“
Klaus Thomsen
„es zerreißt mir das Herz“
35