REPRODUKTIONSMEDIZIN. Was Sie über IVF
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REPRODUKTIONSMEDIZIN. Was Sie über IVF-ICSI wissen sollten. Forget about all the reasons why something may not work. You only need to find one good reason why it will. Die Fragen im Überblick Was Sie über IVF-ICSI wissen sollten Die Verfahren der Reproduktionsmedizin – Begriffserklärung Was bedeutet IVF? ................................................................... 9 Seit wann gibt es IVF und wie sicher ist die Methode? ....................................................................... 9 Diese Broschüre möchte über die Methoden der modernen Reproduktionsmedizin aufklären. Sie beruht auf langjähriger ärztlicher Tätigkeit und spiegelt die vielen Fragen wider, die uns am Kinderwunschzentrum an der Oper in den Gesprächen mit Betroffenen gestellt werden. Wir versuchen, in wissenschaftlich-kritischer Weise auch auf Mythen und Werbegags der Reproduktionsmedizin einzugehen. Was ist der Unterschied zwischen IVF und ICSI? ........... 10 Behandlungsablauf Wie läuft eine IVF-/ICSI-Behandlung ab? ........................ 13 Was beeinflusst die Schwangerschaftsrate in der Reproduktionsmedizin am meisten? ................... 31 Haben Behandlungen im Ausland besseren Erfolg als in Deutschland? ................................. 32 Weniger Sauerstoff – mehr Babys? ................................. 33 Welche Methoden gibt es, um die Einnistung des Embryos zu fördern? ............................... 34 Was ist »Assisted Hatching«? ........................................... 36 Kann ich in Deutschland Embryonen spenden? ............ 37 Was passiert eigentlich genau im IVF-Labor? ................ 16 Wie viel Abstand ist zwischen zwei Behandlungszyklen sinnvoll? ............................................. 18 Risiken und Bedenken Kommt es nach einer IVF-ICSI zu Fehlbildungen beim Baby? ................................................. 39 Für die besonders Interessierten zitieren wir die entscheidenden Passagen der erwähnten wissenschaftlichen Studien im Original. Selbstverständlich ist diese Broschüre auch dann noch verständlich, wenn Sie über die englischen Original-Arbeiten »hinweglesen« oder nur die Zusammenfassungen lesen. Hängt der Erfolg der IVF davon ab, wie viel Zeit zwischen der Gewinnung der Spermien und ihrer Aufbereitung vergeht? .............................................. 19 Was sollte ich nach dem Embryotransfer beachten? ............................................................................... 19 Hat Stress negativen Einfluss auf eine IVF-Behandlung? ................................................................... 40 Wir freuen uns auf Ihre Fragen! Welche Kosten kommen bei einer IVF-ICSI auf uns zu? ............................................................................. 20 Besteht durch die Stimulation während der Kinderwunschbehandlung ein erhöhtes Risiko, früher in die Wechseljahre zu kommen? ........... 40 Chancen erhöhen Wie hoch sind die Erfolgschancen bei der IVF? .............. 23 Ist IVF-ICSI auch ohne Stimulation möglich? .................. 23 Mit welchen Nebenwirkungen muss ich bei der IVF-Behandlung rechnen? ..................................... 39 Hat die Qualität der Spermien Einfluss auf die Gesundheit des Babys? ......................................... 41 Ist das Einfrieren befruchteter Eizellen sinnvoll? .......... 24 Dürfen wir während eines IVF-/ICSI-Zyklus miteinander schlafen? ......................................................... 41 Warum ist eine Stimulationsbehandlung für die IVF-ICSI überhaupt erforderlich? ................................. 25 Wie wirken sich Genussgifte auf die Fruchtbarkeit und die Schwangerschaft aus? ............... 42 Warum ist PICSI® eine Reifeprüfung für die Spermien? ........................................................................ 26 Verhindert eine IVF in jedem Fall eine Eileiterschwangerschaft? .................................................... 42 Was ist das Besondere am Blastozystentransfer? ....... 27 Erhöht sich durch die Kinderwunschbehandlung das Risiko einer Mehrlingsschwangerschaft? ................ 43 Welchen Einfluss hat das Alter auf die weibliche und männliche Fruchtbarkeit? ........................ 28 Wie lange soll man vor der Abgabe der Samenprobe enthaltsam sein? ................................... 30 Lässt sich die Spermienqualität durch Hormone verbessern? .......................................................... 31 Index Schlagwortregister ............................................................... 46 KAPITEL 1 – BEGRIFFSERKLÄRUNG Was bedeutet IVF? Die Methoden der Eizellbefruchtung Der Begriff IVF (In-vitro-Fertilisation) kommt aus dem Lateinischen und bedeutet »Befruchtung im (Reagenz-)Glas«. Hierbei werden die Samenzellen und die Eizellen außerhalb des Körpers der Frau zusammengeführt (extrakorporale Befruchtung), um sie dann direkt in die Gebärmutter der Frau zurückzugeben. Die In-vitro-Fertilisation wurde für Frauen entwickelt, deren Eileiter nicht funktionieren. Sie gehört zu den faszinierendsten und innovativsten Verfahren der modernen Medizin. In-vitro-Fertilisation bedeutet »Befruchtung im Glas«: Ei- und Samenzellen werden außerhalb des Körpers zusammengebracht. Seit wann gibt es IVF und wie sicher ist die Methode? Das erste sogenannte Reagenzglas-Baby, Louise Brown, wurde im Jahr 1978 in England geboren und löste eine große gesellschaftliche Kontroverse über die moralischen Aspekte dieser neuen Methode aus. Die Reaktionen reichten von Euphorie bis Entsetzen. Die Kirchen protestierten massiv gegen das »Eingreifen in den Zeugungsprozess«. Aber auch von medizinischer Seite gab es Befürchtungen, dass die durch IVF gezeugten Kinder unter gesundheitlichen Schäden und Fehlbildungen leiden könnten. In den nachfolgenden 20 Jahren lösten sich die anfänglichen Bedenken auf – die IVF ist heute allgemein akzeptiert und gilt als sehr sicher. In einigen Ländern Europas liegt der Anteil an IVFKindern schon bei 5 % aller Geburten! Die IVF hat sich zu einer etablierten, sehr sicheren Methode entwickelt. Begriffserklärung 9 Was ist der Unterschied zwischen IVF und ICSI? Bei der IVF befruchten die Spermien die Eizellen selbst. Die ICSI bringt die Samenzelle mit einer Kanüle direkt in die Eizelle. Im Behandlungsablauf gibt es für Sie keinen Unterschied zwischen den beiden Methoden. Im Gegensatz zur reinen IVF wird bei der ICSI (intrazytoplasmatische Spermieninjektion) das Spermium direkt in die Eizelle eingebracht. Das Verfahren wird unter anderem dann angewendet, wenn zu wenig vitale Spermien vorhanden sind, um die Eizelle per IVF zu befruchten. ICSI wird auch eingesetzt, wenn zwar genügend Spermien vorhanden sind, die Eihaut aufgrund ihrer Dicke und Zähigkeit jedoch deren Eindringen verhindert. Bei Frauen ab 35 wird in fast allen großen Zentren weltweit überwiegend die ICSI angewandt. Übrigens: Für die Befruchtung braucht es nicht nur ein einziges »Super-Spermium« pro Eizelle, sondern hunderttausende sehr gute Samenzellen! Sie »knacken« gemeinsam die Eihaut, leisten also die Vorarbeit. Erst wenn die Eihaut sich an einer Stelle geöffnet hat, wird die Eizelle von »dem einen Spermium« befruchtet. Begriffserklärung 10 KAPITEL 2 – BEHANDLUNGSABLAUF Das Verfahren im Detail Wie läuft eine IVF-/ICSI-Behandlung ab? Wenn die Periodenblutung einsetzt, beginnt die Behandlung mit einer Mikroinjektion aus natürlichen Botenstoffen, welche die Eizellreifung fördern. Um den 10. Zyklustag folgen eine Ultraschalluntersuchung sowie eine Blutabnahme. Danach wird entschieden, wann der Eisprung ausgelöst wird. Die Eizellentnahme erfolgt ca. 36 Stunden nach der sogenannten Auslösespritze: Die Eizellen werden unter Ultraschallkontrolle mit einer dünnen Nadel über die Scheide aus dem Eierstock entnommen (Follikelpunktion) und in eine Nährlösung übertragen. An unserem Zentrum erhalten Sie für die Follikelpunktion eine leichte Schlafnarkose. Übrigens: Nicht jedes Eibläschen enthält eine Eizelle. Die Zahl der gewonnenen Eizellen kann deshalb deutlich geringer sein als die der Follikel, die im Ultraschall sichtbar sind. Je älter die Frau, umso ungünstiger wird dieses Verhältnis. Am Tag der Eizellentnahme benötigen wir die Spermien Ihres Partners. Die Samenprobe bringen Sie von daheim mit. Sie erhalten hierfür ein spezielles Gefäß. Die Probe muss vom Mann persönlich abgegeben werden. Die Authentifizierung erfolgt per Personalausweis. Im Labor wird die Samenflüssigkeit dann aufbereitet und mit den Eizellen zusammengebracht. Während eines IVF-/ICSIZyklus betreut Sie Ihr Arzt kontinuierlich. Wir halten den Aufwand für Sie so gering wie möglich. Behandlungsablauf 13 Nach etwa 24 Stunden ist sichtbar, ob die Eizellen befruchtet worden sind. Fünf Tage später werden die Embryonen mit der höchsten Erfolgswahrscheinlichkeit ausgewählt, bevor sie in die Gebärmutter übertragen werden. Der Transfer erfolgt ohne Narkose und ist normalerweise völlig schmerzfrei. Wir übertragen in Absprache mit Ihnen einen bis maximal drei Embryonen: Kriterien für die Entscheidung sind die Schwere und Dauer der bestehenden Fruchtbarkeitsstörung sowie Ihr Alter. Bei Frauen unter 35 geben wir meistens nur einen Embryo zurück. Das Zeitraster einer IVF-Behandlung können Sie der Tabelle entnehmen. Zeitraster einer IVF-Behandlung (Zyklustage können variieren!) Zyklustag 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 Stimulation Ultraschall und Blutentnahme Zeitfenster für Eizellentnahme Anwesenheit in München Frühestens 16 Tage nach Entnahme der Eizellen erfolgt der Schwangerschaftstest. Behandlungsablauf 14 Was passiert eigentlich genau im IVF-Labor? Nach der Befruchtung in der Kulturschale wachsen die Embryonen mehrere Tage im Wärmeschrank und werden engmaschig kontrolliert. Die Befruchtung der Eizellen findet im IVF-Labor statt. Es ist wichtig, zu verstehen, dass sich nicht aus jeder Eizelle ein entwicklungsfähiger Embryo bilden kann, egal wie alt oder jung Sie sind. Dies ist ein Naturgesetz. Man kann dieses Gesetz als 50 %-Regel zusammenfassen: Von den entnommenen Eizellen lassen sich durchschnittlich 50 % befruchten, von den befruchteten Zellen werden 50 % zu Blastozysten, von den Blastozysten entwickeln sich 50 % zu einer Schwangerschaft, hiervon kommt es in 50 % der Fälle zur Geburt eines Kindes. Dies entspricht zusammengefasst einer Geburtenrate von 5 % pro Eizelle. Oder anders ausgedrückt: Es sind statistisch etwa 20 Eizellen für die Geburt eines Kindes erforderlich! Das ist ein normaler biologischer »Drop-out« und auch bei der »natürlichen« Fortpflanzung so. Wenn die Spermienqualität eingeschränkt ist, dann erhöht sich die Rate dieses Drop-Outs sogar noch beträchtlich, denn die Anzahl der sich entwickelnden Embryonen ist nicht nur von der Qualität der Eizellen, sondern auch sehr stark von der Qualität der Spermien abhängig! Es ist aber heute möglich, entwicklungsfähige Embryonen zu identifizieren und nur diese in die Gebärmutter zu übertragen. Dadurch steigt die Wahrscheinlichkeit einer Schwangerschaft. Nach der Entnahme werden die gewonnenen Eizellen im Labor auf mehrere Kulturschalen verteilt und für ein paar Stunden in einen Wärmeschrank (Inkubator) gegeben. Hier können sie weiterwachsen und ausreifen. In der Zwischenzeit werden die Spermien aufbereitet, ihre Dichte und Beweglichkeit ermittelt. Nur geeignete Samenzellen mit hoher Beweglichkeit kommen zum Einsatz. Alle gewonnenen Eizellen werden mit diesen Spermien zusammengebracht: Entweder werden sie gemeinsam in die Kulturschale gegeben (IVF) oder die Samenzellen werden direkt in die Eizellen eingebracht (ICSI). Anschließend kommen die Kulturschalen wieder in den Wärmeschrank. Am nächsten Tag kontrollieren wir unter dem Mikroskop, wie viele Zellen befruchtet worden sind (Vorkernkontrolle), und Die natürliche Selektion von der Eizelle zur Blastozyste Tag 0 Tag 1 Tag 3 Tag 5 Tag 0 Tag 1 Tag 3 Tag 5 Tag 0 Tag 1 Tag 3 Tag 5 Behandlungsablauf 16 10 8 6 5 10 8 6 3 10 6 2 1 Anteil der aus zehn Eizellen entstehenden Blastozysten bei einer 20-jährigen Frau: 50 %*. Blastozysten Anteil der aus zehn Eizellen entstehenden Blastozysten bei einer 30-jährigen Frau: 30 %*. Blastozysten Anteil der aus zehn Eizellen entstehenden Blastozysten bei einer 40-jährigen Frau: 10 %*. Der deutlich geringere Anteil im Vergleich zu einer 30-jährigen Frau liegt ausschließlich in Alterungsveränderungen der Eizelle begründet. Blastozyste * Statistische Durchschnittswerte. 17 trennen diese von den unbefruchteten. Die befruchteten Zellen prüft man nach weiteren 24 Stunden auf Anzeichen der ersten embryonalen Teilungsstadien. Bis zum Transfer werden die Zellen täglich kontrolliert. Die vitalsten Embryonen werden schließlich fünf Tage nach der Eizellentnahme in die Gebärmutter eingebracht. Haben sich mehrere Embryonen gut entwickelt, werden diese eingefroren (Kryokonservierung). Wie viel Abstand ist zwischen zwei Behandlungszyklen sinnvoll? Ob es sinnvoll ist, einen Zyklus auszusetzen, wird Ihr Arzt mit Ihnen individuell festlegen. Ein Aussetzen zwischen zwei Behandlungszyklen ist nicht unbedingt notwendig. Eine Pause von einem oder mehreren Monaten beeinflusst die Schwangerschaftsrate nicht signifikant. Dennoch empfehlen wir einen Monat Abstand zwischen zwei Behandlungszyklen: Wenn die Stimulationen unmittelbar aufeinanderfolgen, können die Eierstöcke vermindert auf die erneute Follikelstimulierung ansprechen. Die Ursache dafür ist, dass die Eibläschen durch die Behandlung häufig deutlich vergrößert sind. Ob es sinnvoll ist, einen Zyklus auszusetzen, wird Ihr Arzt mit Ihnen individuell festlegen. »CONCLUSION: Patients opting for back-to-back cycles had a significantly higher likelihood of not starting the second cycle when compared to patients who took a 1 month reprieve. This may be due to a high prevalence of residual ovarian cysts. However, if patients were eligible to start a subsequent cycle and completed the cycle, then there was no statistical difference in pregnancy rates.« Fertility Sterility Vol 92, No 3, Supplement, O – 264, September 2009: Does the intercycle duration affect clinical outcome for fresh IVF-cycles? Behandlungsablauf 18 Hängt der Erfolg der IVF davon ab, wie viel Zeit zwischen der Gewinnung der Spermien und ihrer Aufbereitung vergeht? Wir werden häufig mit der Frage konfrontiert, ob es für die Kinderwunschbehandlung entscheidend ist, dass möglichst wenig Zeit zwischen der Spermiengewinnung und der Aufbereitung der Samenzellen vergeht. Wenn wir eine Samenprobe benötigen, bitten wir fast alle unsere Paare, diese von daheim mitzubringen. Die Qualität der Samenprobe ist in der Regel deutlich besser, wenn sie stressfrei zu Hause gewonnen wurde. Eine Transportzeit von ein bis zwei Stunden ist völlig unproblematisch. Amerikanische Studien haben teilweise sogar Transportzeiten von bis zu fünf Stunden als unbedenklich ausgewiesen. Das Gefäß sollten Sie idealerweise am Körper tragen, um die Spermien körperwarm zu halten. Ein paar Stunden Abstand zwischen Spermiengewinnung und -aufbereitung sind absolut unproblematisch. Was sollte ich nach dem Embryotransfer beachten? Nach einem Embryotransfer brauchen Sie sich in keinerlei Weise einzuschränken. Sie können unmittelbar danach wieder aufstehen und, wenn Sie möchten, auch arbeiten. Achten Sie weiterhin auf einen gesunden Lebensstil, schlafen Sie viel und freuen Sie sich des Lebens. Be happy! Sie sollten auf jeden Fall auf Nikotin verzichten, denn selbst geringste Dosen Zigarettenrauch sind schädlich. Oft befürchten Frauen, dass nach dem Embryotransfer die Embryonen in der Gebärmutterhöhle quasi »hin und her purzeln und herausfallen« könnten. Diese Angst ist völlig unbegründet, auch wenn in anatomischen Skizzen oft dieser falsche Eindruck entsteht: Die Gebärmutter ist nämlich in Wirklichkeit gar kein Hohlraum. Ihre Wände sind zum Zeitpunkt des Embryotransfers Links: Falsche anatomische Skizze der Gebärmutter mit Hohlraum. Rechts: Korrektes Ultraschallbild der Gebärmutter mit Darstellung der Gebärmutterschleimhaut (kein Hohlraum!). Behandlungsablauf 19 in Kontakt miteinander wie zwei Scheiben Brot mit Marmelade dazwischen. Der Embryo klebt fest, er kann nicht herausfallen! bei der Frau und ein negativer HIV-Befund (innerhalb der letzten drei Monate durchgeführt) bei beiden Partnern vorliegen. »Of the 406 patients counseled during the study period, 167 preferred immediate ambulation and 239 opted to stay in the unit for one hour‘s bedrest. There were no significant differences between the groups. Pregnancy rates did not differ between the groups: 41 out of 167 (24.55%) in the immediate-ambulation group and 51 out of 239 (21.34 %) in the bed-rest group. CONCLUSION: Immediate ambulation following the ET has no adverse influence on the ability to conceive.« Immediate ambulation after embryo transfer: a prospective study. Fertil Steril. 2005 Mar; 83(3): 594 – 7. Nach der Geburt eines Kindes besteht erneut Anspruch auf drei Behandlungen, sofern die Voraussetzungen erfüllt sind. Nach einem Abort »darf dieser Behandlungszyklus erneut durchgeführt werden«. Von diesen Regelungen ausgenommen sind: nPaare, die nicht verheiratet sind. Welche Kosten kommen bei einer IVF-ICSI auf uns zu? nPaare, Eine IVF-Behandlung richtet sich nach Ihren individuellen Bedürfnissen. Über die Kosten informieren wir Sie genau und transparent. Die Kosten für die künstliche Befruchtung werden nicht vollständig von den Krankenkassen getragen. Seit 2013 erstatten einige gesetzliche Krankenkassen mehr als 50 %. Manche Kassen übernehmen mittlerweile auch 100 % der Behandlungskosten für drei Versuche, u. a. die Knappschaft, die DAK und die IKK classic, allerdings nur, wenn Sie als Paar dort versichert sind. Im Nachfolgenden haben wir eine Übersicht über die wichtigsten gesetzlichen Bestimmungen und die Kosten zusammengestellt: Laut Gesetz (§ 27a SGB V; Gesundheitsmodernisierungsgesetz vom 1.1.2004) werden die Kosten der ärztlichen Leistungen einer Insemination bzw. einer IVF-/ICSI-Therapie von den gesetzlichen Krankenversicherungen für bis zu drei vollständige Behandlungen zu 50 % übernommen; die anderen 50 % müssen dem Paar privatärztlich in Rechnung gestellt werden. Ebenso müssen die Kosten der notwendigen Medikamente zu 50 % selbst übernommen werden. Vor Beginn der Behandlung muss der Krankenkasse ein Behandlungsplan zur Genehmigung vorgelegt werden. Zusätzlich muss die Beratung durch den überweisenden Facharzt oder Hausarzt attestiert werden. Außerdem muss ein positiver Röteln-Titer (mittels Bestimmung der Röteln-Antikörper) Behandlungsablauf 20 bei denen die Frau und/oder der Mann das 25. Lebensjahr noch nicht vollendet haben, und Paare, bei denen die Frau 40 Jahre* oder älter bzw. der männliche Partner 50 Jahre* oder älter ist. nPaare, bei denen bei der Frau eine Eileiter- oder beim Mann eine Samenleiter-Unterbindung durchgeführt wurde, unabhängig davon, ob ein operativer Versuch, diese rückgängig zu machen, erfolgt ist oder nicht. nPaare, bei denen Spendersamen verwendet wird (eine Eizellspende ist nach dem ESchG § 1 I Nr. 1 grundsätzlich verboten). nPaare, die beim Sozialamt versichert sind. In diesem Fall bekommen die Paare für alle ärztlichen Kosten eine privatärztliche Rechnung und für alle notwendigen Medikamente Privatrezepte. *Ab dem 40. bzw. 50. Geburtstag. Behandlungsablauf 21 KAPITEL 3 – CHANCEN ERHÖHEN Tipps und unterstützende Maßnahmen Wie hoch sind die Erfolgschancen bei der IVF? Ob es nach einer IVF zu einer Schwangerschaft kommt, hängt vor allem von Ihrem Alter und den Ursachen der Kinderlosigkeit ab. Die Erfolgschancen pro Transfer liegen bei etwa 40 bis 50 %. Auf den Internetseiten vieler IVF-Zentren werden höhere Schwangerschaftsraten angegeben. Entscheidend bei diesen »Zahlenspielen« ist, welche Altersgruppen der Statistik zugrunde gelegt wurden und ob Frauen über 40 Jahre überhaupt behandelt wurden. Viele Zentren lehnen nämlich die Behandlung von Frauen über 40 ab, da sich hierdurch die Erfolgsstatistik deutlich verschlechtert. Auch die Zahl der transferierten Embryonen beeinflusst die Schwangerschaftsrate: Beim Transfer von vier oder fünf Embryonen pro Zyklus werden in einigen Ländern künstlich höhere Schwangerschaftsraten erzielt. Die Erfolgschancen pro Transfer liegen bei etwa 40 bis 50 %. Ist IVF-ICSI auch ohne Stimulation möglich? Ja, in England und Japan sind IVF-/ICSI-Behandlungen im natürlichen Zyklus (Spontanzyklus) relativ weit verbreitet. Dies hat vor allem ökonomische Gründe. Die Zahl an Versuchen, die notwendig sind, um hiermit zum Erfolg zu kommen, liegt teilweise um den Faktor zehn höher. IVF-/ICSI-Behandlungen ohne Hormonunterstützung können in Einzelfällen sinnvoll sein. Chancen erhöhen 23 Ist das Einfrieren befruchteter Eizellen sinnvoll? Das Einfrieren von befruchteten Eizellen bringt viele Vorteile und kann die Schwangerschaftsrate sogar erhöhen. Unbedingt, denn die Kryokonservierung spart Kosten und vermeidet unter Umständen eine erneute Stimulationsbehandlung. Sollten im Rahmen einer IFV-/ICSI-Behandlung mehr Eizellen befruchtet worden sein, als benötigt werden, ist es auf jeden Fall sinnvoll, die übrigen Zellen einzufrieren. Sie können dann tiefgefroren ohne Qualitätsverlust über Jahre konserviert werden und bei Bedarf aufgetaut und in die Gebärmutter zurückgegeben werden. Dies erfolgt dann in einem natürlichen Zyklus. Neueste Studien (zuletzt 2015) haben sogar gezeigt, dass die Schwangerschaftsraten nach einem Kryotransfer deutlich höher sind als nach einem Transfer von frischen Embryonen (Frischtransfer). In der »Finnish Cohort Study« von 1995 bis 2006 lag die Schwangerschaftsrate nach einem Kryotransfer bei 35,8 % im Vergleich zu 27,6 % nach einem Frischtransfer. Diese Tendenz können wir in unserem Zentrum bestätigen. Hinzu kommt ein wichtiger medizinischer Vorteil: Bei Vermeidung eines frischen Transfers lässt sich das gefürchtete Überstimulations-Syndrom praktisch komplett ausschließen! Sazonova et al.: Obstetric outcome in singletons after in vitro fertilization with cryopreserved/thawed embryos. Human Reproduction, 2012. Pinborg et al. Infant outcome of 957 singletons born after frozen embryo replacement: The Danish National Cohort Study 1995 – 2006. Fertility and Sterility. 2010 Ein Kryotransfer ist aber nur sinnvoll, wenn eine angemessene Anzahl Embryonen von guter Qualität zur Verfügung steht. Warum ist eine Stimulationsbehandlung für die IVF-ICSI überhaupt erforderlich? Für die höhere Schwangerschaftsrate gibt es verschiedene Gründe. Zum einen ist das Einfrieren für die Embryonen eine Art zusätzliche Qualitätsprüfung: Embryonen, die vital sind, entwickeln sich nach dem Auftauen optimal weiter. Zudem sind genetische Defekte bei kryokonservierten Embryonen geringer. Zur höheren Schwangerschaftsrate trägt wohl auch die Gebärmutterschleimhaut bei, die in einem natürlichen Zyklus die Embryonen besser ernährt als in einem stimulierten Zyklus. Eine weitere Beobachtung konnte sowohl eine schwedische als Verlässt man sich allein auf den natürlichen Prozess, entwickelt sich üblicherweise nur eine befruchtungsfähige Eizelle pro Zyklus. Das Ziel der Spritzenbehandlung ist es, im Behandlungszyklus mehr als eine Eizelle zu gewinnen, da ein relativ hoher Anteil aller bei einer Frau entstehenden Eizellen fehlerhaft ist und zu keiner Schwangerschaft führen kann. Deshalb ist es günstiger, mehrere Eizellen zur Verfügung zu haben und anschließend die erfolgversprechendsten Embryonen auszuwählen. Je nach Alter der Frau entwickelt sich nur aus etwa 10 % aller Eizellen ein Embryo. Bei den Stimulationspräparaten, die Sie sich selbst unter die Haut spritzen, handelt es sich um natürliche, körpereigene Botenstoffe, die für die Eireifung erforderlich sind. Deshalb treten auch nicht die Nebenwirkungen auf, die von künstlichen Hormongaben bekannt sind. Es kommt höchstens zu einer Verstärkung von Symptomen, wie sie auch ohne Behandlung im Rahmen eines natürlichen Zyklus auftreten. Damit es nicht zu einem vorzeitigen Eisprung kommt, erhalten Sie eine Zusatzspritze, welche die Ausschüttung des eisprungauslösenden Hormons blockiert. Chancen erhöhen Chancen erhöhen Pelkonen et al.: Perinatal outcome of children born after frozen and fresh embryo transfer: The Finnish cohort study 1995 – 2006. Human Reproduction. 2010. 24 auch eine dänische Arbeitsgruppe machen: Sie stellten fest, dass das Geburtsgewicht nach einem Kryotransfer höher ist als nach einem Frischtransfer. Das Stimulieren der Eierstöcke ermöglicht es, mehrere Eizellen zu gewinnen und zu befruchten. 25 Warum ist PICSI® eine Reifeprüfung für die Spermien? Bei der PICSI® werden die besten Spermien nach biochemischen Kriterien ausgewählt. Nicht alle Spermien eignen sich für die Befruchtung einer Eizelle. Es ist vielmehr so, dass nur wenige Samenzellen tatsächlich das Potenzial besitzen, die Eizelle zu befruchten und zu einem entwicklungsfähigen Embryo beizutragen. Lange Zeit hat man bei IVF-Behandlungen dem Reifegrad von Spermien nur eine untergeordnete Bedeutung beigemessen. Dies hat sich in den letzten Jahren geändert. Mittlerweile verfügt man über einige etablierte und klinisch erprobte Verfahren, die eine gezielte Auswahl der besten Spermien erlauben. Eines dieser neuen Verfahren heißt PICSI®. Es ist ein nichtinvasives Verfahren und wird im Rahmen einer ICSI-Therapie zur Spermienselektion verwendet. Dabei zählen nicht vorrangig morphologische Kriterien (Form und Gestalt der Spermien) wie bei den anderen Selektionsverfahren, sondern bei der PICSI® achtet man vielmehr auf den Reifegrad, also den biochemischen Zustand der Samenzellen. Die Köpfe reifer Spermien tragen einen spezifischen Rezeptor für Hyaluronsäure. Hyaluronsäure ist ein wesentlicher Bestandteil der Hülle der Eizelle (Zona pellucida). Bei der Spermienselektion mittels PICSI® nutzt man die Tatsache, dass sich reife Spermien mit ihren Rezeptoren beim Befruchtungsvorgang an die Hyaluronsäure der Eizellhülle anlagern. Unreife Spermien verfügen noch nicht über solche Rezeptoren. Die PICSI® ist also ein Hyaluron-Bindungstest und selektiert Spermien nach ihrem Reifestadium. Laut Studienergebnissen weisen reife Spermien eine geringere Erbgut-Degradierung auf: Klinische Tests, bei denen PICSI® zur Selektion von Spermien eingesetzt wurde, deuten darauf hin, Chancen erhöhen 26 dass die genetische Ausstattung dieser Spermien signifikant besser ist. So zeigte die Studie von Jakab et al. (2005) an der Yale University, dass die Fehlverteilung von Chromosomen bei Spermien, die aufgrund ihrer guten Hyaluron-Bindungsfähigkeit ausgewählt wurden, um das 5,4-Fache geringer war. Andere Studien aus den letzten Jahren kommen zu ähnlichen Ergebnissen und deuten auf eine deutliche Verbesserung der Befruchtungs- beziehungsweise Einnistungsrate nach einer PICSI® hin. Literatur: Worrilow KC, Huynh HT, Bower JB, Anderson AR, Schillings W, Crain JL. PICSI™ vs. ICSI: statistically significant improvement in clinical outcomes in 240 in vitro fertilization (IVF) patients. Fertil Steril 2007 Sept 88: 37. Jakab A, Sakkas D, Delpiano E, Cayli S, Kovanci E, Ward D, Revelli A, Huszar G. Intracytoplasmic sperminjection: a novel selection method for sperm with normal frequency of chromosomal aneuploidies. Fertil Steril 2005 Dec 84(6): 1665 – 73. Was ist das Besondere am Blastozystentransfer? Gleich vorweg: Der Blastozystentransfer ist – entgegen der weitverbreiteten Meinung – in Deutschland nicht verboten! Blastozysten sind Embryonen, die vier oder fünf Tage im Wärmeschrank wachsen, bevor sie in die Gebärmutter übertragen werden. Wir sind der Meinung, dass der Transfer von Blastozysten zu einer höheren Schwangerschaftsrate führt. Ein Transfer von Embryonen, die sich vier bis fünf Tage entwickelt haben, kann die Erfolgschancen erhöhen. »RESULTS AND CONCLUSION: Transfer of at least one grade 1 or grade 2 blastocyst or one hatching blastocyst was associated with very high implantation and pregnancy rates. However, transfer of grade 3 blastocysts yielded very low implantation and pregnancy rates.There appears to be a strong correlation between blastocyst quality and success of blastocyst transfer.« Balaban et al.: Blastocyst quality affects the success of blastocyst-stage embryo transfer. Fertility and Sterility. 2000; 74(2): 282 – 287. »CONCLUSION: Late-stage embryo development is more sensitive and specific in predicting clinical pregnancy than is early cleavage, supporting the use of extended embryo culture for embryo selection.« Khurram et al.: Late stages of embryo progression are a much better predictor of clinical pregnancy than early cleavage in intracytoplasmatic sperminjection and in vitro fertilization cycles with blastocyst-stage transfer. Fertility and sterility. 2007; 87(5): 1041 – 1052. Chancen erhöhen 27 Welchen Einfluss hat das Alter auf die weibliche und männliche Fruchtbarkeit? Höheres Lebensalter, geringere Fruchtbarkeit – bei Frau und Mann! Abnahme des Anteils an beweglichen Spermien pro Ejakulat in Abhängigkeit vom Lebensalter. Bei Frauen nimmt die Fruchtbarkeit bereits mit Ende 20 kontinuierlich ab. Mit Beginn des 35. Lebensjahres wird der Abfall immer steiler. Alle Eizellen sind bereits bei der Geburt der Frau angelegt und werden nicht wie die Samenzellen des Mannes laufend neu gebildet. Eizellen sind also immer so alt wie die Frau. Das Alter hat nur dann keinen Einfluss auf die Fruchtbarkeit, wenn Frauen im Rahmen einer Eizellspende die Eizellen einer jüngeren Frauen erhalten. »For those younger than 35 years of age, 37 % successfully gave birth per ART cycle, a proportion that dropped progressively with increasing age, to 30 % for women aged 35-37 years, and 20 %, 11 %, and 4 % among those aged 38- 40, 41-42 and 42 years and above, respectively. Conversely, the average live birth rate per cycle for women who used donated eggs was not influenced by age, at 50 %. Thus, women over 40 years of age have the best chances of success if they use donor eggs, the report concludes.« Center for Disease Control and Prevention. The annual report on assisted reproductive technology produced by the Center for Disease Control and Prevention highlights the importance of maternal age, 2005. Erfolgswahrscheinlichkeit für ein Baby je IVF-/ICSI-Zyklus in Abhängigkeit vom Alter der Frau in den USA in 2005. NB: Es wurden bis zu fünf Embryonen transferiert. Lange ging man davon aus, dass Männer bis ins hohe Alter fruchtbar sind. Das ist ein Mythos! Eine Studie zeigte im Jahr 2006, dass der Anteil schnell beweglicher Spermien durchschnittlich um etwa 1 % pro Jahr abnimmt. »They analyzed 14 aspects of sperm quality in a non-clinical cohort of 90 men using computer-assisted semen analysis (CASA). The men ranged in age from 22 to 80 years old. None of them smoked and none had a history of fertility problems. The proportion of progressively motile sperm declined by 0.9 % per year.« Human Reproduction 2006, Age-related declines in sperm motility illuminated. Auch die Wahrscheinlichkeit von Fehlgeburten wird vom Alter des Vaters mit beeinflusst: Je älter der Mann ist, desto eher kommt es zu einem Abort. Sowohl für Mann und Frau gilt also: Das Alter hat entscheidenden Einfluss auf die Fruchtbarkeit! Chancen erhöhen 28 Chancen erhöhen 29 Wir empfehlen vor der IVF eine Karenzzeit von zwei Tagen. Wie lange soll man vor der Abgabe der Samenprobe enthaltsam sein? Lässt sich die Spermienqualität durch Hormone verbessern? Früher galt die Empfehlung, vor der Abgabe der Samenprobe eine Karenzzeit von fünf Tagen einzuhalten. Eine Studie von 2005 stellt dies grundlegend infrage. Wir empfehlen vor der IVF eine Karenzzeit von maximal zwei Tagen. Ja, in vielen Fällen hat eine Behandlung mit Hormonen einen positiven Effekt auf die Spermienqualität. In einer in der renommierten Fachzeitschrift »Journal of Andrology« veröffentlichten Studie wurden Männer untersucht, die keine befruchtungsfähigen Spermien hatten und deshalb eine Hormonbehandlung durchführten. Sie erhielten ein Medikament, das man auch bei Frauen zur Unterstützung der Eireifung verwendet. Unter der Hormontherapie kam es bei den Männern zu einer signifikanten Verbesserung der Spermienqualität. Die Therapiedauer betrug drei bis sechs Monate. »Design: A retrospective study based on computerized data. Patients: 9489 semen samples … were analyzed according to the WHO… and grouped. CONCLUSIONS: Our data challenge the role of abstinence in male infertility treatments and suggest that to present the best possible semen samples, patients with male factor infertility should collect the semen after just one day of sexual abstinence.« Lunenfeld et al., Relationship between the duration of sexual abstinence and semen quality. Fertility Sterility 2005. Zusammenhang zwischen Karenzzeit und Spermienqualität bei »schlechten« Spermiogrammen. Volumea1 Concentrationb1 Motilityc1 days N (ml) (106/ml) (%) 0 57 2,4 ± 1,7 2,0 ± 1,0 19,2 ± 14,7 1 38 2,4 ± 1,2 2,1 ± 1,0 24,5 ± 20,4 2 126 2,7 ± 1,5 1,7 ± 1,0 20,4 ± 18,0 3 386 3,2 ± 1,6 1,8 ± 1,1 19,8 ± 16,4 4 292 3,5 ± 1,8 1,8 ± 1,1 19,8 ± 16,7 5 159 3,6 ± 1,8 1,8 ± 1,1 16,7 ± 16,5 6 37 3,8 ± 1,6 1,6 ± 0,9 17,2 ± 15,9 7 83 3,5 ± 2,1 1,9 ± 1,1 13,2 ± 15,0 8 – 10 30 4,0 ± 2,3 1,8 ± 1,1 18,2 ± 15,1 11 – 14 38 3,5 ± 2,4 2,2 ± 1,2 11,2 ± 10,7 Fertility & Sterility Vol 83, No 6, June 2005. Relationship between the duration of sexual abstinence and semen quality: analysis of 9 489 semen sample Chancen erhöhen 30 »In the current study, treatment with clomiphene citrate resulted in significantly improved outcomes (…).« Hussein et al.: Clomiphene Administration for Cases of Non obstructive Azoospermia: A Multicenter Study. Journal of Andrology. 2005; 26(6): 787 – 791. Severe (Group 1) n = 1.246 Abstinence Eine Hormontherapie kann sich positiv auf die Qualität der Samenzellen auswirken. Was beeinflusst die Schwangerschaftsrate in der Reproduktionsmedizin am meisten? Den wichtigsten Einfluss hat das optimale Zusammenspiel und Ineinandergreifen sämtlicher Schritte, die zu diesem äußerst komplexen Prozess gehören. Nur ein erfahrener Arzt, der Sie während der gesamten Behandlung kontinuierlich betreut, kann dies gewährleisten. Optimale Voraussetzungen im Labor sind ebenfalls von großer Bedeutung. Dazu zählen hoch qualifizierte Embryologen und modernstes technologisches Equipment. Hinzu kommt eine gesunde Lebensführung der Eltern und eine durch und durch positive und optimistische Grundhaltung nach dem Motto »Yes, we can«! Beste Ärzte und Embryologen, modernstes Equipment und Ihre positive Grundeinstellung sichern den Erfolg! Chancen erhöhen 31 Haben Behandlungen im Ausland besseren Erfolg als in Deutschland? Eine Behandlung im Ausland bringt keinerlei Vorteile. Seit einigen Jahren werben Anbieter aus den europäischen Nachbarländern mit preiswerten Kinderwunschbehandlungen und besseren Erfolgsaussichten. Insbesondere in Österreich gibt es Kliniken und Praxen, die behaupten, das österreichische Embryonenschutzgesetz unterscheide sich grundsätzlich vom deutschen und ermögliche es, »mehr machen zu können«. Dadurch lägen die Erfolgsraten höher. Solche Aussagen sind schöne Worte aus der Welt des Marketings! Häufig wird auch behauptet, der Transfer von Blastozysten (Entwicklungsstadium des Embryos am fünften Tag) sei in Deutschland nicht möglich oder es erfolge keine Auswahl entwicklungsfähiger Embryonen. Tatsache ist: Der Blastozystentransfer wird in Deutschland seit Jahren praktiziert – und wird im deutschen Embryonenschutzgesetz überhaupt nicht erwähnt. Unter dem Mikroskop ist heute die Entwicklungsfähigkeit eines Embryos eindeutig zu erkennen. Die Identifizierung und Auswahl entwicklungsfähiger Embryonen im Reagenzglas ist nach aktuellen Kommentierungen von Juristen auch in Deutschland erlaubt. In Deutschland gilt ein hoher medizinischer Behandlungsstandard. Gleichzeitig besteht für Embryonen ein maximaler Schutz vor Missbrauch. Paare, die eine Behandlung im Ausland erwägen, sollten auch bedenken, dass das Risiko einer Mehrlingsschwangerschaft deutlich erhöht ist, da im Ausland häufig drei oder vier Embryonen übertragen werden. Bei verlockenden Preisangeboten im Ausland sollten Sie berücksichtigen, dass Zusatzleistungen wie Konsultationen, Ultraschall oder Blutuntersuchungen häufig extra abgerechnet werden. Die Behandlung wird dadurch oft teurer als in Deutschland! Die »offiziellen« Schwangerschaftsraten von Österreich und Deutschland unterscheiden sich praktisch nicht, wenn man die »ehrlichen« Zahlen der IVF-Register beider Länder vergleicht. Chancen erhöhen 32 Weniger Sauerstoff – mehr Babys? Bisher galt die verbreitete Annahme, dass es keinen wesentlichen Unterschied macht, bei welcher atmosphärischen Sauerstoffkonzentration Embryonen nach einer IVF kultiviert werden. In den letzten Jahren hat sich die Überzeugung durchgesetzt, dass sich eine hohe Sauerstoffkonzentration im Brutkasten (Inkubator) nachteilig auswirken kann. Ein Sauerstoffanteil von 5 % entspricht den natürlichen Bedingungen in der Gebärmutter. Im renommierten Fachjournal »Human Reproduction« ist eine Publikation einer US-amerikanischen Arbeitsgruppe erschienen, die sich mit dieser Thematik eingehend befasst: Während bei der ersten Studiengruppe, für die Inkubatoren mit 21 % atmosphärischer Sauerstoffkonzentration verwendet wurden, in 115 Zyklen 49 Babys zur Welt kamen, waren es bei der zweiten Gruppe (Inkubatoren mit 5 % Sauerstoffkonzentration) in der gleichen Zyklenzahl 66 Babys. Dies bedeutet eine Steigerung der BabyTake-Home-Rate um den Faktor 1,85. Im Kinderwunschzentrum München werden ausschließlich Inkubatorsysteme mit niedrigem Sauerstoffgehalt verwendet. Weniger ist mehr: Hightech-Inkubatoren mit weniger Sauerstoff verbessern die Schwangerschaftsrate nach einer IVF-ICSI. Meintjes M et al.: A controlled randomized trial evaluating the effect of lowered incubator oxygen tension on live births in a predominantly blastocyst transfer program. Human reproduction. 2009; 24(2): 300 – 307. Chancen erhöhen 33 Welche Methoden gibt es, um die Einnistung des Embryos zu fördern? Mit einer Einnistungsspülung oder der Immuntherapie kann man die Einnistung begünstigen. Die Einnistung (Implantation) eines Embryos ist ein vielschichtiger Vorgang, den man noch nicht annähernd versteht. Viele verschiedene Faktoren greifen dabei komplex ineinander. Entscheidend ist, dass die Gebärmutterschleimhaut (Endometrium) gut aufgebaut ist und die Interaktion zwischen Embryo und Gebärmutterschleimhaut optimal funktioniert: Botenstoffe, wie z. B. Zytokine und Adhäsionsmoleküle, spielen hier eine wichtige Rolle. Zudem ist es ausschlaggebend, dass das mütterliche Immunsystem tolerant ist und den Embryo, der zur Hälfte väterliches Erbmaterial trägt, nicht abstößt (Immuntoleranz). Hat die Mutter beispielsweise bestimmte schwere Autoimmunerkrankungen, kann dies in Einzelfällen eine Einnistung verhindern. Bevor man eine solche Immunstörung jedoch diagnostiziert, müssen die wesentlich häufigeren Ursachen für eine mangelhafte Einnistung ausgeschlossen sein. Dies sind schlechte Embryoqualität, Alter sowie genetische Ursachen. Die schlechte Embryoqualität aufgrund des fortgeschrittenen Alters der Frau lässt sich nicht durch eine Immuntherapie verbessern! Ziel einer potenziellen Immuntherapie ist die immunologische »Umstimmung« der Frau von der »abstoßenden Immunreaktion« zur »schützenden Immunreaktion« gegenüber den Spermien ihres Partners. In den letzten Jahren hat man in einer Versuchsphase die Indikationsliste für die Immuntherapie erweitert und sie auch bei Paaren mit fehlgeschlagenen IVF-Versuchen angewendet. Nach anfänglich erfolgversprechenden Resultaten in Kleinstudien blieben die Ergebnisse jedoch in der zusammenfassenden systematischen Beurteilung durch die Cochrane Database weit hinter den Erwartungen zurück. Das heißt: Die Immuntherapie zeigte für diese Indikation keinen signifikanten Vorteil, auch wenn dies von einigen Vertretern dieser kostenintensiven Therapie natürlich anders gesehen wird. Ausdruck dieser enttäuschenden Ergebnisse ist die Weigerung der Krankenkassen, bestimmten Chancen erhöhen 34 immuntherapeutischen Medikamenten die Verordnung über Kassenrezept zu gewähren. In besonderen und begründeten Fällen – bei Verdacht auf eine Diathese zu Autoimmunerkrankungen – arbeiten wir mit entsprechenden Spezialisten in den USA zusammen. »CONCLUSION: Paternal Cell immunization, third party donor leukocytes, trophoblast membranes, and intravenous immune globuline provide no significant beneficial effect over placebo in improving the live birth rate.« Porter et al. Immunotherapy for recurrent miscarriage. Cochrane Database SystRev 2006. »CONCLUSION: There was no significant improvement in the ongoing pregnancy rate. There was a significantly higher mean birthweight in the intravenous immunoglobulin (IVIG) group.« Stephenson et al. Fertility Sterility. 2009. Vol 92. Leider kommt es bei manchen Patientinnen auch nach mehrfachen Transfers von Embryonen mit guter Qualität nicht zu einer Schwangerschaft. Bisher stehen nur wenige Methoden zur Verfügung, diesen als wiederholtes Einnistungsversagen (repeated implantation failure, RIF) bezeichneten Umstand zu behandeln. Die Einnistungsspülung mit Seminalplasma ist eine Option. Zusammenfassend kann man sagen, dass nach dem aktuellen Stand der Wissenschaft folgende Therapien zu KEINER Verbesserung der Schwangerschaftsrate führen: Aspirin, Heparin, Endometrium-Scratching, Einnistungsspülungen mit Blutzellen und die Impfung mit Partnerlymphozyten. Die Anwendung von G-CSF (Granocyte u. ä. Präparate) gilt weiterhin als experimentell, da die Wirkung auf den Embryo völlig ungeklärt ist und im Tierversuch eine hohe Zahl an thromboembolischen Verschlüssen im Bereich der Plazenta zu beobachten war. Lediglich die Einbringung von Seminalplasma vor dem Embryotransfer in die Gebärmutter könnte eine erfolgversprechende Option sein. Leider wird der Einfluss von Lebensstil-Faktoren auf die Implantation viel zu wenig berücksichtigt. In verschiedenen Studien konnte gezeigt werden, dass Sport und der Verzicht auf Zigarettenkonsum die Schwangerschaftsraten viel mehr steigern konnten als anderen Maßnahmen. Literatur: Sabine Segerer, Christoph Keck: Implantationsstörungen – Ursachen und evidenzbasierte Therapiekonzepte, gynäkologie + geburtshilfe 2015; 20 (1). Chancen erhöhen 35 Kann ich in Deutschland Embryonen spenden? Was ist »Assisted Hatching«? Unter »Assisted Hatching« versteht man das Dünnermachen der Eihülle, um dem Embryo den Weg nach draußen zu erleichtern. Jede Eizelle ist von einer festen Eihülle umgeben. Nach der Befruchtung teilen sich die Zellen zunächst innerhalb der Eihülle. Nach ungefähr fünf Tagen »schlüpft« der Embryo aus der Umhüllung, um sich einzunisten. Ist die Eihülle zu dick oder zu zäh aufgrund des Alters der Frau, kann sie das Schlüpfen des Embryos erschweren. Beim »Assisted Hatching« wird die Eihülle etwas ausgedünnt. Wir verwenden in unserem Zentrum dazu die Lasertechnik. Dies ist mit Abstand die exakteste Methode. Die Gefahr, den Embryo zu verletzen, ist praktisch ausgeschlossen. »Assisted Hatching« wird am dritten Tag der Embryonalentwicklung durchgeführt. Chancen erhöhen 36 In Deutschland ist die Eizellspende per Gesetz verboten. Aber seit zwei Jahren wird (in süddeutschen Kinderwunschkliniken) die Embryonenspende praktiziert. Paare, die nach einer Kinderwunschbehandlung erfolgreich waren, können ihre überzähligen Embryonen, wenn ihr Kinderwunsch erfüllt ist, anonym anderen Paaren spenden. Das für diesen Zweck gegründete »Netzwerk Embryonenspende« ist ein Zusammenschluss von etwa 20 Reproduktionsmedizinern. Das Netzwerk arbeitet nicht-kommerziell. Paare, denen keine andere Methode helfen konnte, sollen die Option bekommen, sich ihren Kinderwunsch hier und nicht im Ausland zu erfüllen. Die Spender- und Empfängerpaare füllen ein Dokument aus, in dem sie Angaben zu Augenfarbe, Hautfarbe, Erbkrankheiten, Blutgruppe und Körpergröße machen. Diese Angaben werden dann abgestimmt (sogenanntes Matching). Ziel ist, dass die Kinder den Eltern so ähnlich wie möglich sehen. Die Spender müssen ihre Ausweisdokumente in einem Notariat vorlegen, um den Kindern später die eventuelle Suche nach ihren genetischen Eltern zu ermöglichen (sogenannte nichtanonyme Spende). Dies können die Kinder frühestens ab ihrem 16. Lebensjahr tun. Die Empfängerpaare müssten übrigens nicht verheiratet sein. Bei Nichtverheirateten muss der Vater das Kind allerdings adoptieren. Auch Frauen, die in einer gleichgeschlechtlichen Partnerschaft zusammenleben, können eine Embryonenspende erhalten. Nur für Alleinstehende wird die Embryonenspende nicht angeboten. Es gibt eine Altersgrenze. Diese liegt bei der Empfängermutter beim 45. und beim Vater beim 55. Geburtstag. Im Gegensatz zur Eizellspende ist die Embryonenspende nicht verboten und wird bereits erfolgreich praktiziert. Chancen erhöhen 37 KAPITEL 4 – RISIKEN UND BEDENKEN Kommt es nach einer IVF-ICSI zu Fehlbildungen beim Baby? Die Risiken – Mythen und Fakten Das Risiko für Fehlbildungen bei Kindern aus assistierter Reproduktion wird in der medizinischen Fachliteratur uneinheitlich bewertet. Während in den meisten Studien kein erhöhtes Risiko gefunden wurde, gibt es wiederum solche, die auf eine geringfügige Erhöhung des Fehlbildungsrisikos hindeuten. Es besteht aber Uneinigkeit, ob die angewandten Methoden oder das sogenannte Hintergrundrisiko (z. B. höheres Alter der Paare oder Mehrlingsschwangerschaften) diese Erhöhung bedingen. Berücksichtigt man die negativen Voraussetzungen seitens der Eltern, steigt das Risiko für Fehlbildungen – wenn überhaupt – lediglich um 0,5 %. Wir empfehlen jeder Schwangeren nach einer IVF-/ICSI-Therapie den neuen nichtinvasiven Pränataltest (NIPT). Das größte Risiko für Fehlbildungen ist das Alter der Eltern. Mit welchen Nebenwirkungen muss ich bei der IVF-Behandlung rechnen? Bei der Eizellentnahme kann es zu kleineren Verletzungen des umliegenden Gewebes kommen. Sollte dies der Fall sein, können nach der Entnahme leichte Blutungen auftreten. Da der Eingriff aber unter Ultraschallsicht durchgeführt wird, sind solche Verletzungen sehr selten. In seltenen Fällen kann es zu leichten Blutungen, Wasseransammlungen und einem Druckgefühl im Bauchraum kommen. Risiken und Bedenken 38 39 Hat Stress negativen Einfluss auf eine IVF-Behandlung? Hat die Qualität der Spermien Einfluss auf die Gesundheit des Babys? Nein, zum Glück nicht. Stress wirkt sich nicht negativ auf den Erfolg der IVF-Behandlung aus. »Psychological stress does not affect the likelihood of conceiving through IVF.« Human Reproduction 2005 – prospective study of more than 150 women. When counseling infertile couples, it might be possible to reduce the stress they experience during the treatment procedure by informing them of these findings. Dies heißt aber nicht, dass es nicht sinnvoll wäre, Stress zu vermeiden. Allerdings: Eine gewisse Portion Stress ist für jeden Menschen normal und gesund. Auf keinen Fall sollten Sie wegen einer IVF-Behandlung aufhören zu arbeiten. Besteht durch die Stimulation während der Kinderwunschbehandlung ein erhöhtes Risiko, früher in die Wechseljahre zu kommen? Kinderwunschbehandlungen führen nicht zu einem vorzeitigen Beginn der Wechseljahre. Nein. Eine große niederländische Studie, die 2005 in der Fachzeitschrift »Menopause« veröffentlicht wurde, konnte keinen Zusammenhang zwischen häufigen IVF-Behandlungen und einem verfrühten Beginn der Wechseljahre finden. »This retrospective cohort study included 12 IVF clinics in the Netherlands between 1983 and 1995 (n = 7,842). RESULTS: After a 5-year follow-up period, we found no increased risk for entering the menopause among women who had undergone six or more IVF cycles.« Netherlands Cancer Institute, Menopause 2005, 12: 578 – 88: Are cause of subfertility and IVF-treatment riskfactors for an earlier start of menopause? Risiken und Bedenken 40 Eine Studie aus dem Jahr 2006 hat dies untersucht und kam zu dem Ergebnis, dass die Entwicklung des Kindes in keiner Weise von der Qualität der Spermien beeinflusst wird, die bei der künstlichen Befruchtung verwendet werden. Die Spermienqualität hat keinen Einfluss auf die Gesundheit des heranwachsenden Kindes. »… growth and cognitive development of children born after 32 weeks‘ gestation following ICSI (n = 492) or IVF (n = 265). The children were divided into subgroups according to the origin and concentration of sperm used. Height and weight at age five years were similar ... We found no indication that growth and cognitive development in ICSI and IVF children differed depending on paternal sperm concentration.« Human Reproduction 2006; 21: 1514 – 20, Baby development unaffected by sperm concentration. Dürfen wir während eines IVF-/ICSI-Zyklus miteinander schlafen? Selbstverständlich! Es gibt Hinweise, dass sich die Qualität der Embryonen sogar verbessert, wenn das Paar im IVF-Zyklus Geschlechtsverkehr hat Man nutzt diesen Effekt heutzutage sogar dadurch, dass man Teile der Samenflüssigkeit aufbereitet und in die Gebärmutter injiziert (sogenannte Einnistungsspülung mit Seminalplasma). Es gibt keinerlei Grund, während einer IVF-Behandlung auf Geschlechtsverkehr zu verzichten. »The transfer of 1343 embryos during 478 cycles of IVF resulted in 107 pregnancies (22.4%), with 125 viable embryos remaining by 6-8 weeks gestation. There was no difference between the intercourse and abstain groups in relation to the pregnancy rate, but the proportion of transferred embryos that were viable at 6-8 weeks was significantly higher in women exposed to semen compared to those who abstained.« The effect of intercourse on pregnancy rates during assisted human reproduction – a multicenter prospective randomized control trial. Human Reproduction 12/2000 15(12): 2653 – 8. Risiken und Bedenken 41 Wie wirken sich Genussgifte auf die Fruchtbarkeit und die Schwangerschaft aus? Rauchen schädigt das ungeborene Kind und gefährdet die Fruchtbarkeit. Vorsicht auch bei allen andern Genussgiften! Seit Langem weiß man, dass Rauchen für das ungeborene Kind schädlich ist. Zigarettenrauch schädigt aber auch die Eizellen der Frau und kann zu Unfruchtbarkeit führen. Rauchen wirkt sich auch negativ auf die Spermienqualität aus. Koffein in Tee und Kaffee hat nur in sehr hohen Dosen, die im Normalfall nicht erreicht werden, einen negativen Einfluss. Vorsicht ist allerdings bei Cola geboten: Mehr als zwei Liter pro Tag erhöhen nachweislich das Risiko einer Fehlgeburt. Übermäßiger Genuss von Alkohol ist die häufigste Ursache für Schädigungen des ungeborenen Kindes. Jede Art von Drogen kann den Embryo in unabsehbarer Weise gefährden. Verhindert eine IVF in jedem Fall eine Eileiterschwangerschaft? Das Risiko für eine Eileiterschwangerschaft ist bei einer IVF äußerst gering. Nein. Auch wenn die Embryonen an einer vorher per Ultraschall exakt ausgemessenen Stelle in der Gebärmutter eingesetzt werden, können sie wandern und sich im Eileiter einnisten. Dies ist allerdings eine große Ausnahme! Normalerweise lässt sich durch einen gezielten Transfer im Rahmen einer IVF-Therapie die Wahrscheinlichkeit einer Eileiterschwangerschaft deutlich reduzieren. Erhöht sich durch die Kinderwunschbehandlung das Risiko einer Mehrlingsschwangerschaft? Nein. Ob eine Mehrlingsschwangerschaft eintritt, hängt einzig und allein von Ihrer Entscheidung ab – Sie bestimmen die Zahl der Embryonen, die in einem Transfer übertragen werden. Allerdings sollte an dieser Stelle nicht unerwähnt bleiben, dass viele unserer Paare sich eine Zwillingsschwangerschaft wünschen! Werden zwei Embryonen übertragen, beträgt die Wahrscheinlichkeit für eine Zwillingsschwangerschaft etwa 10 %. Drillingsschwangerschaften sind extrem selten und kommen auch nach einem Transfer von drei Embryonen nur in etwa 1 % der Fälle vor. Übrigens: Je älter Sie sind, desto eher kommt es auch in einem natürlichen Zyklus zu einer Mehrlingsschwangerschaft. Eine Kinderwunschbehandlung führt bei entsprechendem Management nicht zu einer erhöhten Rate an Mehrlingsschwangerschaften. »They found that multiple ovarian follicular development, defined as more than one follicle of more than 14 mm in size, occurred in 105 women. Of these, five women were aged under 30 years, 45 were 30-35 years, and 55 were over 35 years.« Why older women have twins, Human Reproduction 2006, Cornelius Lambalk, Amsterdam: analysis of follicle development during 959 spontaneous ovulatory cycles in 507 women. Zwillinge aus IVF-/ICSI-Behandlungen sind fast immer zweieiig, denn sie entstehen ja aus unterschiedlichen Eizellen. Schwangerschaften mit zweieiigen Zwillingen sind unproblematischer als eineiige Mehrlingsschwangerschaften. Risiken und Bedenken 42 Risiken und Bedenken 43 »We were called everything under the sun – immoral, unethical, dehumanising.« Professor Bob Edwards, der Erfinder der IVF, im Jahre 2006, zurückblickend auf die Anfänge der IVF (Anmerkung: Die Geburt des ersten mit Hilfe von IVF gezeugten Kindes war im Jahre 1978) v.l.n.r.: Dr. Sabine Michna, Dr. Jörg Puchta, PD Dr. Hans-Ulrich Pauer, Dr. Helmut Lacher Haben Sie weitere Fragen? Wir stehen Ihnen gerne in einem persönlichen Gespräch zur Verfügung. Terminvereinbarungen unter Tel. 089. 54 70 41 - 0 44 INDEX Schlagwortregister von A bis Z A E Adhäsionsmoleküle ............................................................... 34 Eihaut/Eihülle ................................................................... 10, 36 Alkohol ...................................................................................... 42 Eileiterschwangerschaft ....................................................... 42 Alter .......................... 14, 15, 23, 25, 28, 29, 34, 36, 37, 39 Eileiter-Unterbindung ........................................................... 21 Alterungsveränderungen (Eizelle) .................................... 15 Einnistung .......................................................... 27, 34, 35, 41 Altersgrenze ............................................................. 21, 23, 37 Einnistungsspülung mit Blutzellen .................................... 35 arbeiten (aufhören zu arbeiten) ................................. 19, 40 Einnistungsspülung mit Seminalplasma ................... 35, 41 Aspirin ....................................................................................... 35 Eireifung ............................................................................ 25, 31 Assisted Hatching .................................................................. 37 Eizellentnahme ................................................. 13, 14, 17, 39 atmosphärische Sauerstoffkonzentration ...................... 33 Eizellreifung ............................................................................. 13 Ausland .............................................................................. 32, 37 Eizellspende .............................................................. 21, 28, 37 Auslösespritze ........................................................................ 13 Embryonenschutzgesetz ..................................................... 32 Autoimmunerkrankung ................................................. 34, 35 Embryonenspende ................................................................. 37 Endometrium-Scratching ..................................................... 35 B Entwicklungsfähigkeit des Embroys ................................. 32 extrakorporale Befruchtung .................................................. 9 Baby-Take-Home-Rate .......................................................... 33 Bedeutung IVF .......................................................................... 7 Behandlungsplan ................................................................... 20 F Blastozysten .............................................................. 16, 27, 32 Fehlbildungen .................................................................... 9, 39 Blutungen ................................................................................ 39 Fehlbildungsrisiko .................................................................. 39 Botenstoffe ............................................................... 13, 25, 34 Fehlgeburt ......................................................................... 29, 42 Follikelpunktion ...................................................................... 13 Follikelstimulierung ............................................................... 18 C Frischtransfer ................................................................... 24, 25 Fruchtbarkeit ..................................................... 14, 28, 29, 42 Chromosomen (Fehlverteilung) ......................................... 27 Cola ............................................................................................ 42 D G G-CSF ......................................................................................... 35 Gebärmutterschleimhaut ...................................... 19, 24, 34 Drillingsschwangerschaft ...................................... 32, 39, 43 genetische Defekte ................................................................ 24 Drogen ...................................................................................... 42 Genussgifte ............................................................... 19, 35, 42 Geschlechtsverkehr ............................................................... 41 gesunder Lebensstil ............................................... 19, 31, 35 gleichgeschlechtliche Partnerschaft (Frauen) ................ 37 Grundhaltung .......................................................................... 31 Index 46 47 H M S Heparin ..................................................................................... 35 Mehrlingsschwangerschaft ................................... 32, 39, 43 Samenleiter-Unterbindung .................................................. 21 HIV ............................................................................................. 20 moralische Aspekte ................................................................. 9 Samenprobe ............................................................. 13, 18, 30 homosexuelle Partnerschaft (Frauen) .............................. 37 Hormone ................................ 13, 18, 23, 25, 31, 34, 35, 40 Hyaluron-Bindungstest ................................................. 26, 27 Hyaluronsäure .................................................................. 26, 27 I intrazytoplasmatische Spermieninjektion........................ 10 Sauerstoffkonzentration ..................................................... 33 N Schlafnarkose .......................................................................... 13 Zeitraster .................................................................................. 14 Zigarette .................................................................... 19, 35, 42 Nährlösung .............................................................................. 13 Seminalplasma ................................................................ 35, 41 Zigarettenrauch ....................................................... 19, 35, 42 Nebenwirkungen ............................................................. 25, 39 Sozialamt ................................................................................. 21 Zwillingsschwangerschaft ..................................... 32, 39, 43 Nikotin ....................................................................... 19, 35, 42 Spendersamen ........................................................................ 21 Zytokine .................................................................................... 34 NIPT ........................................................................................... 39 Spermiengewinnung ............................................................. 18 Spermienselektion ................................................................. 26 Spermienqualität ...................................... 18, 30, 31, 41, 42 O Spontanzyklus ........................................................................ 23 Sport .......................................................................................... 35 Österreich ................................................................................. 32 K Kaffee ........................................................................................ 42 P Stimulationsbehandlung ............................................... 24, 25 Stress ................................................................................. 18, 40 Partnerlymphozyten ............................................................. 35 Karenzzeit ................................................................................ 30 Pränataltest ............................................................................. 39 Koffein ...................................................................................... 42 Krankenkasse ........................................................... 20, 34, 35 Kryokonservierung ......................................................... 17, 24 Spritzenbehandlung ....................................................... 24, 25 Stimulation (Grafik) .............................................................. 14 Kanüle ....................................................................................... 10 Kosten ................................................................. 20, 21, 24, 34 Z Schwangerschaftstest .......................................................... 14 Narkose .............................................................................. 13, 14 Immuntherapie ....................................................................... 34 Impfung mit Partnerlymphozyten ..................................... 35 Wechseljahre ........................................................................... 40 Schwangerschaftsrate ....... 18, 23, 24, 27, 31, 32, 33, 35 Immunstörung ................................................................. 34, 35 Immuntoleranz ....................................................................... 34 W Q T Tee .............................................................................................. 42 Terminvereinbarung .............................................................. 44 Qualitätsprüfung .................................................................... 24 Transportzeit (Samenprobe)............................................... 18 Kryotransfer ..................................................................... 24, 25 L R V Rauchen ..................................................................... 19, 35, 42 verheiratet ........................................................................ 21, 37 Lasertechnik ............................................................................ 36 Reifegrad (Spermien) ........................................................... 26 Verletzungen ........................................................................... 39 Lebensführung/Lebensstil .................................... 19, 31, 35 Röteln ........................................................................................ 20 Index 48 Index 49 Schwerpunkte Reproduktionsmedizin Kryokonservierung Gynäkologische Endokrinologie Andrologische Endokrinologie Präventionsmedizin Medizinische Genetik Hormon-Einsendelabor FMF-zertifiziert Kontakt Maximilianstraße 2a 80539 München Tel. Praxis 089. 54 70 41 - 0 Fax Praxis 089. 54 70 41 - 34 Tel. Buchhaltung 089. 54 70 41 - 41 Fax Buchhaltung 089. 54 70 41 - 30 [email protected] www.kinderwunschzentrum-an-der-oper.de Bankverbindung HypoVereinsbank Konto 1 720 349 368 BLZ 700 202 70 IBAN DE86 7002 0270 1720 3493 68 SWIFT (BIC) HYVEDEMMXXX Partnerschaftsgesellschaft Amtsgericht München PR 395 DIN EN ISO 9001 : 2008 52 Stand: 07.2015 · Design: Im Neuland, München · © 2015 Kinderwunsch Zentrum an der Oper Partnerschaftsgesellschaft Dr. med. Helmut Lacher Dr. med. Jörg Puchta Dr. med. Silke Michna PD Dr. med. Hans-Ulrich Pauer
