Psychotherapeutische Kurzzeitbehandlung für depressive Patienten

Gliederung
Psychotherapeutische
Kurzzeitbehandlung für depressive
Patienten in der kardiologischen
Rehabilitation
Ausgangssituation
Vorgehen
Intervention
Ergebnisse
Dipl.-Psych. Juliane Paul
Diskussion
Rehabilitationswissenschaftliches Seminar, Universität Würzburg
25. Januar 2006
Vermittelnde Mechanismen
Depression und KHK
Prämorbider Einfluss
RR = 1,6 bis 2,7 1, 2
Erstereignis
ca. 10 %
Depression 3
Prognostischer Einfluss
OR (> 2 Jahre) = 2,61 4
Depression
KHK
Behaviorale Pfade
• Gesundheitsverhalten:
Rauchen
Alkohol
Bewegungsmangel
Depression = Risikofaktor oder prognostischer Indikator?
• Aktivierung des stress-responsiven Systems:
• reduzierte Compliance:
Medikamente
Arztbesuche
Pathophysiologische Pfade
erhöhte Herzfrequenz & erhöhter Blutdruck,
verminderte Herzfrequenzvariabilität,
veränderte Thrombozytenaggregation
• Dysfunktion des Immunsystems
Psychosoziale Faktoren
1
Rugulies, 2002, Preventive Medicine; 2 Wulsin et al. 2003, Psychosomatic Medicine
3 Baumeister et al., 2004, Zeitschrift für Klinische Psychologie und Psychotherapie;
4 Barth et al. 2004, Psychosomatic Medicine
Geringere soziale Unterstützung
Kritische Lebensereignisse, Stress,
belastende Arbeitsbedingungen
Übertragung effektiver Therapien auf
depressive Patienten mit KHK?
Übersichten bei:
• Faller, 2005, Psychotherapeut
• Heßlinger et al., 2002, Nervenarzt
Medikamente
SADHART
Sertraline Antidepressant Heart Attack Trial
 Medikamente
 Psychosoziale/Psychoedukative
Interventionen
 Psychotherapie
 Selektive Serotonin-Wiederaufnahme-Hemmer (SSRI),
insbesondere Sertralin, sind sicher in der Behandlung
von Depression bei KHK-Patienten
 ... wirksam nur bei Patienten mit schweren depressiven
Störungen
Glassman, O‘Connor, Califf et al., 2002
1
Psychosoziale/Psychoedukative
Interventionen
 Linden et al. (1996):
M-HART
– psychologische
Interventionen und Beratung
– Reduktion kardialer
Morbidität, Mortalität und
psychischer Belastung 2
Jahre nach einem MI
 Dusseldorp et al. (1999):
Montreal Heart Attack Readjustment Trial
 Frasure-Smith et al. (1997)
VS.
– Gesundheitsschulung und
Stress-Management
– Reduktion kardialer
Morbidität, der Reinfarktrate,
aber nicht von Ängstlichkeit
und Depressivität
– Spezifische Intervention für
psychisch belastete Patienten
nach MI; Behandler: Nurses
– Keine Effekte auf KHK- oder
Gesamt-Mortalität
– KHK- und Gesamt-Mortalität
bei Frauen der
Experimentalgruppe erhöht
(OR=1,96 bzw. 1,99)
Psychotherapie
Einzelfallstudien und Fallserien
(Brown & Munford, 1984; Carney et al., 2000;
Stuart & Cole, 1996)
 Verhaltenstherapie und Interpersonale
Psychotherapie wirksam für KHK-Patienten mit
depressiven Störungen
Psychotherapie
ENRICHD
Enhancing Recovery in Coronary Heart Disease Patients
PROTeCD
Psychotherapeutic Resource-Orientated
Treatment for Cardiac Patients with Depression
 kognitive Verhaltenstherapie bei 2481 Patienten nach MI
– mit geringer sozialer Unterstützung
Leitung: Jürgen Barth, Martin Härter, Jürgen Bengel
– mit einer Major bzw. Minor Depression
Wiss. MA: Juliane Paul
 Einzel und Gruppe; max. 6 Monate; trainierte Therapeuten
Ergebnisse:
 Zur 6-Monats-Katamnese: EG weniger depressiv als KG
 Unterschiede klinisch wenig bedeutsam
 Mortalität in EG höher als in KG (v.a. in den ersten sechs
Monaten)
Abteilung für Rehabilitationspsychologie
Institut für Psychologie, Universität Freiburg
RFV Freiburg/Bad Säckingen
Förderer: LVA Baden-Württemberg, BMBF, VDR (Laufzeit: 01.04.02 –
31.08.05)
The ENRICHD Investigators, 2000, 2001, 2003
Vorgehen
Ziel
Implementierung und Effektivität einer
 Randomisiertes Kontrollgruppen-Design im
 Kurzzeitpsychotherapie für KHK-Patienten mit
 Eingangsscreening (HADS ≥ 17)  klinisches
depressiven (Anpassungs-)Störungen
 letztes kardiales Ereignis vor mind. 2 Wochen
 in der stationären Rehabilitation
 Einzelsetting
 psychologische PsychotherapeutInnen
Längsschnitt
Interview (SKID)  Randomisierung:
Experimental- und Kontrollgruppe
 Patientenrekrutierung von September 2002 bis
Dezember 2004 in
– Herz-Kreislauf-Klinik Waldkirch (Schließung 31.12.03)
– Klinikum für Akut- und Rehabilitationsmedizin Bad
Krozingen
– Theresienklinik Bad Krozingen
PROTeCD
2
Intervention
Ziele:
 Reduktion von Depressivität und psychischer
Belastung
 Edukation über Depression und den
Zusammenhang mit KHK
 Motivierung von Patienten mit anhaltender
Depression zu einer ambulanten Psychotherapie
Grundprinzipien:
 Grundprinzip 1: Aktive Beteiligung des Patienten
und Transparenz
 Grundprinzip 2: Ressourcenorientierung
Grundprinzipien:
 Transparenz und aktive
Beteiligung des Patienten
 Ressourcenorientierung
PROTeCD
Barth et al. (2005), PPmP
Messzeitpunkte und -instrumente
 Messzeitpunkte:
Rehabilitationsbeginn (t0), Rehabilitationsende (t1) sowie 2, 4 und 6
Monate und ein bis zwei Jahre nach Rehabilitationsende (t2 bis t5)
Ergebnisse
 Erhobene Daten:
• Psych. Belastung (HADS)
• Ziele (GAS)
• Psych. Diagnose (SKID)
• Therapiemotivation (FMP-BE)
• Depressivität (BDI, BRMS, PHQ)
• Soz. Unterstützung (F-SozU)
• Lebensqualität (SF-12)
• Zusätzlich: Somatische Parameter, Risikofaktoren, Behandlungen
PROTeCD
PROTeCD
Patientenrekrutierung
N = 5896
Alle KHK-Patienten in der kardiologischen Reha
Nicht-Erfüllung Einschlusskriterien (N=587)
Keine Teilnahme (N=3624)
N = 1685
Screening mit HADS
N = 431
HADS < 17
HADS ≥ 17
Standardbehandlung
Klinisches Interview (SKID) &
Messung t0
N = 112
Keine unipolare affektive Störung
Standardbehandlung
Behandlung
N = 32
N=
178
Unipolare affektive Störung &
Randomisierung
Kontrollgruppe
Standardbehandlung
(29%)
Untersuchungsteilnehmer
Experimental- und Kontrollgruppe
(41%)
N = 59
N = 27
Interventionsgruppe
Standardbehandlung &
spezifische Intervention
Messung t1
Messung t1 &
Empfehlung
Ambul. Standardbehandlung
Ambul. Standardbehandlung/
Spezifische Intervention
Katamnesen
Katamnesen
PROTeCD
PROTeCD
3
Soziodemographische Merkmale
KHK-Diagnose
InterviewTeilnehmer ges.
(N=178)
EG
(N=27)
KG
(N=32)
t / χ² (df)
p
57,22
60,81
55.63
(10,32)
(11,06)
(10,05)
t (57) = 1,887
p = .064
43
5
9
24,2%
18,5%
28,1%
Alter
M (SD)
weiblich
männlich
Hauptschulabschluss
Mittlere Reife
Fachhochschulreife
Abitur
anderes
135
22
23
75,2%
81,5%
71,9%
81
15
15
45,5%
55,6%
46,6%
44
6
6
24,7%
22,2%
18,8%
19
1
3
10,7%
3,7%
9,4%
21
1
4
11,8%
3,7%
12,5%
13
4
4
7,3%
14,8%
12,5%
χ² (1) = 0,310
p = .578
InterviewTeilnehmer ges.
(N=178)
Myokardinfarkt
BypassOperation
Ballondilatation
χ² (5) = 4,211
p = .519
58
5
12
18,5%
37,5%
28
8
4
15,7%
29,6%
12,5%
11
1
1
6,2%
3,7%
3,1%
Instabile Angina
Pect.
4
1
1
2,2%
3,7%
3,1%
Mehrere KHKDiagn.
64
8
12
36%
29,6%
37,5%
13
7,3%
4
14,8%
2
6,2%
Fehlend
Major Depression
rezidivierend
KG
(N=32)
leicht
7
7
mittelschwer
3
3
leicht
5
4
mittelschwer
1
2
1
Major Depression
und Dysthymie
3
1
Depressive
Anpassungsstörung
p = .384
PROTeCD
χ² (df)
p
InterviewTeilnehmer ges.
(N=178)
EG
(N=27)
KG
(N=32)
M (SD)
M (SD)
M (SD)
15,01
18,92
21,19
(7,28)
(6,51)
(5,40)
BDI
BRMS
χ²(6) = 1,460
p = .962
1
9
χ² (4) = 4,614
Ausgangswerte
EG
(N=27)
Dysthymie
χ² (df)
p
KG
(N=32)
32,6%
Psychische Diagnose
Episode einer
Major Depression
EG
(N=27)
SF-12:
Körper
SF-12:
Psyche
12
FMP-BE
6,31
9,78
8,66
(3,80)
(4,11)
(3,75)
35,22
32,24
34,33
(8,91)
(8,12)
(8,24)
t (df)
p
t(54)= -1,429
p= .159
t(57)= 1,096
p= .278
t(52)= -0,930
p= .357
36,55
30,30
31,74
(10,34)
(6,22)
(5,42)
t(52)= -0,911
p= .367
20,45
20,43
20,09
t(51)= 0,253
(4,44)
(5,12)
(4,42)
p= .801
PROTeCD
Behandlungsziele
PROTeCD
Intervention: Implementierung
Depr. Patn.
(N=59)
Nicht-depr.
Patn. (N=119)
„Mehr Ruhe und Zufriedenheit“
76,3% (n=45)
63,0% (n=75)
χ²(1)=2,010; p=.156
„Wieder aktiv werden“
71,2% (n=42)
51,3% (n=61)
χ²(1)=5,043; p=.025
„Infos über Umgang mit Krankheit“
62,7% (n=37)
55,5% (n=66)
χ²(1)=,374; p=.541
„Zuversichtlicher denken“
54,2% (n=32)
41,2% (n=49)
χ²(1)=1,978; p=.160
„Mehr Energie und Lebensfreude“
54,2% (n=32)
43,7% (n=52)
χ²(1)=1,157; p=.282
„Infos über psychische Belastung“
50,8% (n=30)
45,4% (n=54)
χ²(1)=,188; p=.664
„Infos über Herzerkrankung“
47,5% (n=28)
48,7% (n=58)
χ²(1)=,182; p=.664
„Infos über Freizeitaktivitäten“
45,8% (n=27)
57,1% (n=68)
χ²(1)=3,028; p=.082
„Kontakte zu Menschen“
23,7% (n=14)
9,2% (n=11)
χ²(1)=6,234; p=.013
 Sitzungsanzahl: 2 bis 7 (M=4,71; SD=1,52)
18,6% (n=11)
18,5% (n=22)
χ²(1)=,011; p=.917
 2 Psychiatrische Konsile
„Über wichtige Ereignisse sprechen“
χ² (df); p
 Durchführung in den Randzeiten des klinischen
Ablaufs
 Setting an die Patienten angepasst
 3 Patienten lehnten Behandlung ab, aber
nahmen weiterhin an Befragungen teil
 3 Patienten brachen Behandlung nach 2 bzw. 3
Sitzungen ab
zustimmende Antworten
PROTeCD
PROTeCD
4
Intervention: Kurzfristige Wirksamkeit
Intervention: Umsetzbarkeit
Depressivität: BDI
 Einschätzung der TherapeutInnen auf Skalen
-3
überhaupt
nicht
-2
nein
-1
eher
nicht
0
weder
noch
1
eher ja
2
ja
3
ja, völlig
M (SD)
Das von PROTeCD vorgeschlagene therapeutische
Vorgehen wurde umgesetzt.
1,04 (1,19)
Konnte der Patient während der Sitzung aktiv
mitarbeiten?
1,70 (0,75)
Kann der Patient über psychische Probleme und
Vorgänge sprechen?
1,43 (0,96)
Hatten Sie in der Sitzung guten Kontakt zum Patienten?
1,84 (0,99)
≥11: leichte Depressivität; ≥18: klinisch relevante Depressivität
PROTeCD
Intervention: Kurzfristige Wirksamkeit
Depressivität (Rater): BRMS
PROTeCD
Intervention: Kurzfristige Wirksamkeit
Behandlungserwartungen: FMP-BE
0-5: kein depressives Syndrom; 6-14: leichtes depressives Syndrom
PROTeCD
Intervention: Kurzfristige Wirksamkeit
Allgemeines subjektives Befinden
PROTeCD
Intervention: Mittelfristige Wirksamkeit
Depressivität: BDI zur 6-Monats-Katamnese (t4)
„Bitte kennzeichnen Sie durch ein Kreuz auf der Skala zwischen 1 und 10, wie Sie sich momentan fühlen.“
sehr gut
ANCOVA t4:
F = ,052; p = .821
sehr schlecht
PROTeCD
PROTeCD
5
Verlauf Depressive Störungen
Verlauf Depressivität
• Vergleich der SKID-Diagnose bei Aufnahme (t0) mit PHQKlassifikation zu depressiven Syndromen ein bis zwei Jahre nach
Entlassung (t5); Gesamt-N = 135
Zeitpunkt T5: ein bis zwei Jahre nach Entlassung
BDI
M (SD)
Psychisch
belastete Patienten
EG
KG
(N=91)
(N=21)
(N=23)
F(df); p
Aufnahme
T5
Aufnahme
T5
Aufnahme
T5
13,01
(7,47)
12,61
(8,71)
18,65
(6,72)
13,90
(8,52)
21,00
(5,63)
17,41
(8,39)
FZeit(1)=6,942;
p= .012
FInterv(1)=,828;
p= .368
PROTeCD
PROTeCD
Diskussion:
Diskussion:
Studie
Intervention
 Interventionsstudie im natürlichen Setting aufwändig
 nur ein Drittel aller KHK-Patienten nehmen am
 Zusätzliche psychotherapeutische Angebote möglich
 PROTeCD-Intervention nicht effektiver als
Standardbehandlung
Screening teil
 Integration klinischer Studien in den Klinikalltag (vor Ort;
persönlicher Kontakt) + Edukation des Klinikpersonals
 Nur ein Viertel der Screeningteilnehmer war psychisch
belastet
 Erreichte Effektstärken der Rehabilitation (unabhängig von
Studienintervention) sehr hoch
 Patienten auch am Ende der Reha noch depressiv
 Symptomatik bleibt chronisch erhöht
 Verzahnung zwischen Rehabilitation und ambulanter
Weiterbehandlung am Wohnort des Patienten stärken
(Disease-Management)
 Geringe Spezifität der HADS
 Alternativ: BDI oder PHQ
 Fokus spezifischer Intervention auf Motivierung hinsichtlich
ambulanter Therapie
PROTeCD
PROTeCD
Publikationen der Arbeitsgruppe
Barth, J., Härter, M., Paul, J., & Bengel, J. (2005). Behandlung von Patienten mit
koronarer Herzkrankheit und komorbider Depression in der Rehabilitation.
Psychotherapie, Psychosomatik, Medizinische Psychologie, 55, 416-424
Barth, J., Paul, J., Härter, M. & Bengel, J. (2005) Inpatient psychotherapeutic treatment
for cardiac patients with depression in Germany: short term results. Psycho-SocialMedicine, 2, Doc 4. http://www.egms.de/en/journals/psm/2005-2/psm000013.shtml
Barth, J., Schumacher, M., & Herrmann-Lingen, C. (2004). Depression as a risk factor
for mortality in patients with coronary heart disease: a meta-analysis. Psychosomatic
Medicine, 66, 802-813.
Herzlichen Dank!
Heßlinger, B., Härter, M., Barth, J., Klecha, D., Bode, C, Walden, J., Bengel, J. &
Berger, M. (2002). Komorbidität von depressiven Störungen und Herzerkrankungen
– Implikationen für Diagnostik, Pharmako- und Psychotherapie. Nervenarzt, 73, 205218.
Paul, J., Barth, J., Englert, N., Härter, M. & Bengel, J. (2004). Kardiologische
Rehabilitation: Depressive Patienten und ihre Psychotherapiemotivation. In F.
Petermann & I. Ehlebracht-König (Hrsg.). Motivierung, Krankheitsbewältigung und
Compliance. Regensburg: Roderer. S. 77-88.
E-mail: [email protected]; [email protected]
PROTeCD
6
Ätiologische Erklärungen
• Reduzierte Herzfrequenzvariabilität, erhöhte
Herzfrequenz, häufigere Arrhythmien
• Veränderte Trombozytenaggregation
• Erhöhte CRP-Werte, erhöhte Interleukin 6
Werte
Verhaltensänderungen
bei depressiven
Störungen mit einem
erhöhten KHK-Risiko
• Reduzierte Adherence bzgl. Medikamente und
Gesundheitsverhalten
• Erhöhter Tabakkonsum
• Reduzierter Antrieb
Psychosoziale Faktoren
mit negativem Einfluss
auf Depression bzw.
KHK
• Geringere soziale Unterstützung
• Kritische Lebensereignisse, Stress und
belastende Arbeitsbedingungen
Behandlungsbausteine
• Mehr Männer, höheres
Alter, hoher Anteil
Unterschicht
Obligat
• Diagnostik, kardiologische
Medikation
• Mobilisierung,
Bewegungstherapie
• Patientenedukation
• Entspannung, Reduktion von
Stressoren,
Krankheitsbewältigung
Bei Indikation
• Reduktion von Risikoverhaltensweisen (z.B. Rauchen,
Ernährungsberatung)
• Sozialberatung
Patientengruppe 2 und 3
• Psychologische Beratung und
Angehörigengespräche
• Kurzzeitpsychotherapie
• Psychopharmakologische
Medikation
• Weiterverweisung und
Kommunikation psychodiagnostischer und psychotherapeutischer Befunde
• Multimorbidität (z.B.
Diabetes)
• Behandlungserwartung,
Krankheitskonzept und
Attribution somatisch
orientiert
• Hohe Leistungsorientierung
• Lebensbedrohliches
Erlebnis durch KHK
• Risikoverhalten,
Complianceprobleme
• Psychosoziale
Risikofaktoren (geringe
soziale Unterstützung,
berufliche Überlastung,
kritische Lebensereignisse u.a.)
Psychodiagnostik
1.Screening bzgl.
psychischer Belastung
(z.B. HADS, PHQ)
2.ggf. klinisches
Interview (z.B. SKID)
Patientengruppen
1.Psychisch unauffällig
2.Psychisch belastet
3.Komorbidität
Ausmaß psychischer Belastung
Somatische
Veränderungen
(Risikofaktoren) durch
eine depressive Störung
Vorgehen
Patientenmerkmale
7