Psychische Komorbidität bei somatischen Erkrankungen
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ALBERT-LUDWIGSUNIVERSITÄT FREIBURG Psychische Komorbidität bei somatischen Erkrankungen Jürgen Bengel Erkner/Berlin, 1. November 2009 28. Jahrestagung des AK Klinische Psychologie in der Rehabilitation „Psychische Störungen in der somatischen Rehabilitation“ Gliederung ALBERT-LUDWIGSUNIVERSITÄT FREIBURG Teil 1 Somatopsychische Komorbidität – „traditionell“ • Prävalenz und Relevanz • Modelle des Zusammenhangs • Konsequenzen für die Versorgung Jürgen Bengel - Psychische Komorbidität bei somatischen Erkrankungen 2 Epidemiologie psychischer Störungen ALBERT-LUDWIGSUNIVERSITÄT FREIBURG • Allgemeinbevölkerung: Mindestens 1/3 der Bevölkerung erkrankt mindestens einmal im Leben an einer psychischen Störung, 1/5 im letzten Monat Jacobi et al. (2004) • Erhöhte Prävalenzraten für psychische Störungen bei Patienten mit chronischen somatischen Erkrankungen u. a. Kenneth et al. (1988,1989); Evans et al. (2005); Demyttenaere et al. (2007); Simon et al. (2006); Honda & Goodwin (2004); Gureje et al. (2007); Härter et al. (2007) Jürgen Bengel - Psychische Komorbidität bei somatischen Erkrankungen 3 Psychische Störungen bei körperl. Erkrankungen ALBERT-LUDWIGSUNIVERSITÄT FREIBURG Tumorerkrankungen 20-40% Herz-Kreislauf-Erkrankungen 15-30% Muskulo-skelettale Erkrankungen 30-50% Ca. 1/3 der Patienten mit einer chronischen körperlichen Erkrankung leidet an psychischen Störungen (12-Monats-Prävalenz, med. Reha, Härter et al., 2007) Mehr als eine somatische Krankheit – bis 43% 1,5 bis 2-fach erhöhtes Risiko gegenüber gesunden Personen Jürgen Bengel - Psychische Komorbidität bei somatischen Erkrankungen 4 Psychische Störungen in % (4-Wochen Prävalenz) ALBERT-LUDWIGSUNIVERSITÄT FREIBURG 30 Orthopädie (N=175) Kardiologie (N=165) 25 20 15 Onkologie (N=132) 25 23,4 22 20,7 Endokrinologie (N=44) 20,9 Pneumologie (N=116) 16,4 Gesamt (N=632) 10 5 0 Härter, Baumeister & Bengel, 2007 Jürgen Bengel - Psychische Komorbidität bei somatischen Erkrankungen 5 Relevante Diagnosebereiche ALBERT-LUDWIGSUNIVERSITÄT FREIBURG Affektive Störungen Anpassungsstörungen Angststörungen Somatoforme Störungen Abhängigkeit: Alkohol und Rauchen Jürgen Bengel - Psychische Komorbidität bei somatischen Erkrankungen 6 Prädisponierende Faktoren Genetische Prädisposition – Soziale Unterstützung Stress – Kritische Lebensereignisse Depression Biologisch gekennzeichnet u.a. durch: Sympathikotone Inbalance Entzündungen Blutbildveränderungen Psychologische und Verhaltenseffekte ALBERT-LUDWIGSUNIVERSITÄT FREIBURG Risikofaktoren Lipide ↑ Blutdruck ↑ Blutzucker ↑ Metabolisches Syndrom ↑ Biologische Effekte z.B. Thrombozytenaktivität ↑ Herzfrequenz ↑ Herzfrequenzvariabilität ↓ KHK, Myokardinfarkt, plötzlicher Herztod Zigarettenkonsum ↑ Bewegung ↓ Gesundheitsverhalten ↓ Jürgen Bengel - Psychische Komorbidität bei somatischen Erkrankungen 7 neurogen z.B. bei Bandscheibenprolaps entzündlich z.B. bei Rheuma chronischer Rückenschmerz degenerativ muskulär z.B. Veränderung des Wirbelkörpers z.B. Verspannung ALBERT-LUDWIGSUNIVERSITÄT FREIBURG psychosozial • Arbeitssituation (u. a. schwere körperliche Arbeit, Unzufriedenheit) • Lebenssituation (u. a. Schicht, Bildung) • Verhalten (u. a. Rauchen, Passivität) • Medizinisches System (u. a. Schonung, passive Therapien) modifiziert nach Kröner-Herwig, 2000; Pfingsten & Hildebrandt, 1995 Jürgen Bengel - Psychische Komorbidität bei somatischen Erkrankungen 8 Speyerer Empfehlungen (2004) ALBERT-LUDWIGSUNIVERSITÄT FREIBURG Maßnahmen zur Verbesserung der Versorgung psychisch belasteter PatientInnen in der medizinischen Reha bei somatischen Indikationen 1. Berücksichtigung psychosozialer Belastungen im Rahmen der medizinischen Rehabilitation körperlicher Erkrankungen 2. besondere Anforderungen durch komorbide psychische Störungen Förderung des kompetenten Umgangs mit betroffenen PatientInnen 3. Zusammenfassung und Aufbereitung bestehenden Wissens zu somatopsychischer Komorbidität Unterstützung von Leistungsträgern, Leistungserbringern und PatientInnen bei der Entscheidung für angemessene Behandlungsangebote 4. Verbesserung der Zusammenarbeit zwischen Rehabilitationseinrichtungen und ambulanten psychosozialen Angeboten Transfer in die Praxis! http://www.fr.reha-verbund.de/Speyerer_Umsetzungsempfehlungen_2004.pdf Jürgen Bengel - Psychische Komorbidität bei somatischen Erkrankungen 9 ALBERT-LUDWIGSUNIVERSITÄT FREIBURG DIBpS-Studie* *Diagnostik, Indikation und Behandlung psychischer Störungen Harald Baumeister1, Jürgen Bengel1, Martin Härter2, Jeanette Jahed1 & Barbara Vogel1 1Universität Freiburg, Abteilung für Rehabilitationspsychologie und Psychotherapie 2Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf, Abteilung für Medizinische Psychologie in Kooperation mit Jürgen Barth Universität Bern, Abteilung Sozial- und Präventivmedizin Laufzeit 2008 – 2011, Projektförderer: Deutsche Rentenversicherung Bund Jürgen Bengel - Psychische Komorbidität bei somatischen Erkrankungen 10 Ziele der DIBpS-Studie ALBERT-LUDWIGSUNIVERSITÄT FREIBURG • Struktur: Implementierung und Evaluation einer routinemäßigen abgestuften Diagnostik, Differentialdiagnostik und Indikationsstellung hinsichtlich psychischer Störungen • Erstellung und Weiterentwicklung eines Implementierungsmanuals zur selbständigen Anwendung • Behandler: Verbesserung der diagnostischen Kompetenz sowie der etablierten diagnostischen Routinen mittels Schulung • Patienten: Verbesserung der Behandlung und Nachsorge psychisch belasteter Patienten Jürgen Bengel - Psychische Komorbidität bei somatischen Erkrankungen 11 Psychodiagnostischer Stufenplan 1. Eingangsscreening Einsatz eines Screeners, z.B. PHQ-9 ALBERT-LUDWIGSUNIVERSITÄT FREIBURG 2. Vertiefende psychodiagnostische Untersuchung positiv gescreenter Patienten mittels Screeningfragen für relevante psychische Störungen mittels Internationaler Diagnose-Checklisten für ICD-10 3. Indikationsstellung für spezifische psychologische, psychotherapeutische oder psychopharmakologische Behandlung evtl. Motivationsförderung 4. Dokumentation und Nachsorge Dokumentation psychischer Störungen im ärztlichen Entlassungsbericht Aussprechen einer Behandlungsempfehlung für Nachsorge Jürgen Bengel - Psychische Komorbidität bei somatischen Erkrankungen 12 Ergebnisse der DIBpS-Studie I ALBERT-LUDWIGSUNIVERSITÄT FREIBURG Praktikabilität Einführung des empfohlenen Screeninginstruments in allen Einrichtungen möglich Umsetzung einer vertieften Psychodiagnostik nur schwer möglich Ergebnisse der vertieften Psychodiagnostik von geringer Bedeutung Dokumentation von psychischen Störungen und Behandlungsempfehlungen im ärztlichen Entlassungsbericht gut praktikabel Jürgen Bengel - Psychische Komorbidität bei somatischen Erkrankungen 13 Ergebnisse der DIBpS-Studie II ALBERT-LUDWIGSUNIVERSITÄT FREIBURG Förderliche Bedingungen Offenheit für Neues, Interesse der Einrichtung und der Mitarbeiter an Forschung Entwicklungsbedarf sowie Interesse der Einrichtung und der Mitarbeiter, optimale psychosoziale Versorgung zu etablieren Unterstützung durch Klinikleitung Ausreichend Zeit für Fortbildung und Planung der Umsetzung der Implementierung Einbezug verschiedener Berufsgruppen (Ärzte, Psychologen, Pflegedienst, Physiotherapeuten…) Jürgen Bengel - Psychische Komorbidität bei somatischen Erkrankungen 14 Ergebnisse der DIBpS-Studie III ALBERT-LUDWIGSUNIVERSITÄT FREIBURG Hinderliche Bedingungen Fehlende zeitliche Ressourcen Somatisch orientiertes Krankheitsverständnis Mangelnde Kommunikation zwischen Mitarbeitern Einstellungen bezüglich Psychodiagnostik Geringer wahrgenommener Nutzen für eigene Arbeit Jürgen Bengel - Psychische Komorbidität bei somatischen Erkrankungen 15 Gliederung ALBERT-LUDWIGSUNIVERSITÄT FREIBURG Teil 2 Erweiterte Konzeption von Komorbidität • Diagnostische Unschärfe • „Erweiterte Komorbidität“ • Patientencharakteristika und Behandlungsmotivation Jürgen Bengel - Psychische Komorbidität bei somatischen Erkrankungen 16 Symptomüberschneidungen ALBERT-LUDWIGSUNIVERSITÄT FREIBURG Überlappung somatischer und psychischer Symptome: • Kardiologie: Herzinfarkt – Panikstörung – Angst- und Panikstörungen als Ursache von „Brustschmerzen“ nicht kardialen Ursprungs – Panikstörung komorbid bei KHK, z. T. maskiert als rezidivierende Herzbeschwerden (Hermann-Lingen & Buss, 2002; Hermann-Lingen, Albus & Titscher, 2008) • Onkologie: Tumor – Depression und Fatigue • Orthopädie: Chronischer Schmerz – somatoforme Störung Jürgen Bengel - Psychische Komorbidität bei somatischen Erkrankungen 17 Unschärfe der Störungsklassifikation ALBERT-LUDWIGSUNIVERSITÄT FREIBURG Beispiel: Anpassungsstörung • Abgrenzung von normaler Belastungsverarbeitung? Kontinuum bei Formen der Belastungsverarbeitung und zeitlichem Verlauf • Grenzziehung zu spezifischen Störungskategorien nicht immer möglich • Vor allem verwendet, wenn Kriterien für eine spezifische Störung nicht erfüllt: „Restkategorie“ • Bei Stressoren mit „offenem Ende“ (z. B. chronische Krankheit) Zeitkriterium nicht eindeutig anwendbar (Baumeister & Kufner, 2009; Bengel & Hubert, 2010) Jürgen Bengel - Psychische Komorbidität bei somatischen Erkrankungen 18 Problemlagen, Belastungen und Symptome ALBERT-LUDWIGSUNIVERSITÄT FREIBURG • Selbstwert • Abhängigkeitsgefühle • Probleme bei der Neuorientierung • Berufliche Probleme • Statusverlust • Sozialer Rückzug • Problematisches Krankheitsverhalten • Rollenidentität • Krankheitsangst • Innerfamiliäre Grenzziehung • Risikoverhalten – Rauchen, … • Partnerschaft • Medikamenteneinnahme • Schlaf • … • Sexualität • … Jürgen Bengel - Psychische Komorbidität bei somatischen Erkrankungen 19 Partnerschaft ALBERT-LUDWIGSUNIVERSITÄT FREIBURG Beziehungsqualität Physische Gesundheit • • • • Immunfunktion Rauchen und Alkohol Compliance Puffer bei Lebensereignissen nach Hahlweg & Baucom, 2008 Jürgen Bengel - Psychische Komorbidität bei somatischen Erkrankungen 20 Sexuelle Funktionsstörungen in kardialer Reha Günzler, Kriston, Harms & Berner (2009) ALBERT-LUDWIGSUNIVERSITÄT FREIBURG 40 34,5 31,3 Angaben in % 30 17,9 20 14,5 13,7 11,2 10 6,0 3,0 0 0 Luststörung Erregungsstörung Männer verzögerter/ ausbleibender Orgasmus vorzeitiger Samenerguss Schmerzstörung Frauen Mehrfachantworten möglich 46% der Frauen und 51% der Männer in kardialer Rehabilitation berichten mindestens ein sexuelles Problem Jürgen Bengel - Psychische Komorbidität bei somatischen Erkrankungen 21 Kenntnisse des medizinischen Personals* bzgl. sexueller Funktionsstörungen (Selbsteinschätzung) Günzler, Harms, Kriston & Berner (2007) ALBERT-LUDWIGSUNIVERSITÄT FREIBURG * 58% Ärzte, 3% Psychologen, 11% Physiotherapeuten, 9% Pfleger Therapiemotivation 47,9 allg. Beratung 38,8 Sexualanamnese 30,6 PDE-5-Inhibitoren 27,7 Partnerschaft 27,1 Vermittlung v. Verhaltensweisen 25,0 Früherkennung 18,8 Behandlung sex.Funktionsstör. 17,0 Diagnostik 16,7 sexualther. Interventionen 10,9 Behandlung m. Prostaglandinen 4,3 Behandlung m. Vakuumpumpe 2,1 0 10 20 30 40 50 60 Anteil der "eher gut" & "sehr gut"-Antworten (%) Jürgen Bengel - Psychische Komorbidität bei somatischen Erkrankungen 22 Charakteristika von Herzinfarkt-Patienten ALBERT-LUDWIGSUNIVERSITÄT FREIBURG Merkmale • v.a. Männer, höheres Alter, Unterschicht, Multimorbidität • Risikoverhalten, Complianceprobleme • Geringe soziale Unterstützung • Hohe Leistungsorientierung, berufliche Überlastung Behandlungsmotivation • Krankheitskonzept und Attribution somatisch orientiert • Passive Behandlungserwartung • Krankheit als kritisches Lebensereignis Jürgen Bengel - Psychische Komorbidität bei somatischen Erkrankungen 23 Motivational Interviewing (MI) ALBERT-LUDWIGSUNIVERSITÄT FREIBURG zielgerichtet MI direktiv Bearbeitung und Auflösung von Ambivalenzen Steigerung der Veränderungsmotivation klientenzentriert Wirksamkeit gut belegt (basierend auf systematischen Reviews zu klinischen Studien: Rubak et al., 2005; Knight et al., 2006; Hettema et al., 2005) Analog zur Lebensstil-Interventionsforschung weisen bisherige Studien methodische Schwächen auf. Baumeister (2009) Jürgen Bengel - Psychische Komorbidität bei somatischen Erkrankungen 24 Posttraumatic growth (PTG) ALBERT-LUDWIGSUNIVERSITÄT FREIBURG Kritisches Lebensereignis – Lebensbedrohung bei Herzinfarkt PTG: Tiefgreifende Änderungen der Wertesysteme und Lebensorientierungen, die durch das Erleben eines kritischen Ereignisses stimuliert werden können. Symptome und / oder Reifung • • • • • Vertiefung von Beziehungen zu Anderen Wahrnehmung neuer Chancen und Möglichkeiten Besseres Verstehen von Aspekten der eigenen Person Entdeckung neuer Dimensionen persönlicher Stärke Höhere Wertschätzung des Lebens Jürgen Bengel - Psychische Komorbidität bei somatischen Erkrankungen 25 Zusammenhang PTG – psychische Gesundheit Barskova & Oesterreich (2009) ALBERT-LUDWIGSUNIVERSITÄT FREIBURG Systematischer Review; PTG bei Menschen mit schwerwiegenden Erkrankungen (v.a. Krebs, HIV/Aids, Herzerkrankungen, Multiple Sklerose, rheumatoide Arthritis) querschnittlich längsschnittlich PTG PTG ? Depression PTSD Symptome ? Distress ? Anxiety Depression PTSD Symptome Jürgen Bengel - Psychische Komorbidität bei somatischen Erkrankungen Anxiety Distress 26 Fazit ALBERT-LUDWIGSUNIVERSITÄT FREIBURG • Somatopsychische „Komorbidität“ epidemiologisch relevant, Modelle zum Zusammenhang verfügbar • Screening psychischer Störungen in der med. Rehabilitation machbar, Einstellung und Organisation vielfach Hindernis • Subsyndromale Probleme wie z.B. Partnerschaftsprobleme und sexuelle Probleme relevant, aber wenig beachtet • Theorie der psychologischen Intervention unter Beachtung von Zeit und Rahmenbedingungen in der med. Rehabilitation Behandlungserwartung und Motivierung Kritisches Lebensereignis und Posttraumatische Reifung Jürgen Bengel - Psychische Komorbidität bei somatischen Erkrankungen 27 Literatur ALBERT-LUDWIGS- Baumeister, H. (2009). Behandlungsmotivation. In J. Bengel & M. Jerusalem, Handbuch der Gesundheitspsychologie und UNIVERSITÄT FREIBURG Medizinischen Psychologie (S. 378-386). Göttingen: Hogrefe. Baumeister, H. & Kufner, K. (2009). It is time to adjust the adjustment disorder category. Current Opinion in Psychiatry 22, 409412. Barskowa, T. & Oesterreich, R. (2009). Post-traumatic growth in people living with a serious medical condition and its relations to physical and mental health: A systematic review. Disability and Rehabilitation, 3,1-25. Bengel, J. & Hubert, S. (2010). Anpassungsstörung und Akute Belastungsreaktion. Göttingen: Hogrefe. Günzler, C., Harms, A., Kriston, L. & Berner, M. M. (2007). Umgang mit sexuellen Funktionsstörungen in der Rehabilitation kardiovaskulärer Erkrankungen - Ergebnisse einer Mitarbeiterbefragung. Herz, 32, 321–328. Günzler, C., Kriston, L., Harms, A. & Berner, M. M. (2009). Association of Sexual Functioning and Quality of Partnership in Patients in Cardiovascular Rehabilitation - A Gender Perspective. Journal of Sexual Medicine, 6, 164–174. Härter, M., Baumeister, H. & Bengel, J. (Hg.) (2007). Psychische Störungen bei körperlicher Krankheit. Berlin: Springer. Härter, M., Baumeister, H., Reuter, K., Jacobi, F., Höfler, M., Bengel, J. & Wittchen, H.-U. (2007). Increased 12-month prevalence rates of mental disorders in patients with chronic somatic diseases. Psychotherapy and Psychosomatics, 76(6), 354-360. Hahlweg, K. & Baucom, D. H. (2008). Partnerschaft und psychische Störung. Göttingen: Hogrefe. Hermann-Lingen, C. & Buss, U. (2002). Angst und Depressivität im Verlauf der koronaren Herzkrankheit. Frankfurt: VAS. Kröner-Herwig, B. (2000). Rückenschmerz. Göttingen: Hogrefe. Zöllner, T. & Maercker, A. (2006). Posttraumatic growth in clinical psychology – A critical review and introduction of a two component model. Clinical Psychology Review, 26, 626-653. Prof. Dr. Dr. Jürgen Bengel Abteilung für Rehabilitationspsychologie und Psychotherapie Institut für Psychologie, Universität Freiburg Engelbergerstraße 41, D-79085 Freiburg Tel.: 0761 – 203-2122, Fax: -3040, [email protected] Jürgen Bengel - Psychische Komorbidität bei somatischen Erkrankungen 28
