Roland von Känel: Schmerzaspekte aus psychosozialer Sicht

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Schmerzaspekte aus
psychosozialer Sicht
4. Symposium Medizin & Ethik
Psychosomatik
Kongresszentrum Davos, 18. Juni 2003
Dr. med. Roland von Känel
Facharzt FMH für Innere Medizin
Psychosomatische und Psychosoziale Medizin (APPM)
Praxis für Psychosomatische Medizin Bern
Eichenweg 61, 3095 Spiegel b. Bern
Tel. 031 972 15 60
[email protected]

Definition von Schmerz
„Schmerz ist ein unangenehmes Sinnes- und
Gefühlserlebnis, das mit aktueller oder
potentieller Gewebeschädigung verknüpft ist
oder mit Bergriffen einer solchen Schädigung
beschrieben wird.“ (IASP 1979)
 emotionale Komponente
 Gewebeschaden nicht obligat
 Schmerz ist immer subjektiv !

Unterscheidung
akuter - chronischer Schmerz
• Akuter Schmerz = biologisches Alarmsignal
 Lebenserhaltung
• Chronischer Schmerz
 Leiden
- > 6 Monate Dauer
- Beeinträchtigungen auf biologischer,
psychologischer u. sozialer Ebene
- Erfolglose Behandlungsversuche
 SCHMERZKRANKHEIT

EINTEILUNG CHRONISCHER SCHMERZEN
„psychische
Überlagerung“

bio
Nozizeptiv/
neuropathisch
Inadäquate
Bewältigung

Nozizeptiv/neuropathisch
Psychische Komorbidität
Funktionelle Störung
Psychische Störung

psycho

„psychische
Überlagerung“

bio
Nozizeptiv od.
neuropathisch
Ungünstige
Bewältigung

Nozizeptiv/neuropathisch
Psychische Komorbidität
Funktionelle Störung
Psychische Störung

psycho

Schmerzen bei körperlichen Erkrankungen mit
ungünstigen Copingstrategien / Krankheitsbewältigung
Reaktion auf die bio-psycho-sozialen Belastungen
durch die Schmerzerkrankung
Beeinflussung durch:

Risikofaktoren:

Subjektives Krankheitsmodell
(„individuelle Wirklichkeit“)

Kontrollüberzeugungen (Krankheits- und Lebensbewältigung)

Meinung früherer Therapeuten

Medikamentenmissbrauch

Krankheitsstadium

Katastrophisieren von
Ursachen und Folgen der Sz

Psychische Situation
Soziale Situation

Sekundärer Krankheitsgewinn
Keine soziale Unterstützung
Arzt-Patienten-Beziehung

„psychische
Überlagerung“

bio
Nozizeptiv/
neuropathisch
Inadäquate
Bewältigung

Nozizeptiv/neuropathisch
Psychische Komorbidität
Funktionelle Störung
Psychische Störung

psycho

Schmerzen bei körperlichen Erkrankungen und
gleichzeitiger psychischer Störung
Ca. 20 % der Patienten einer intern-medizinischen
Abteilung sind psychisch auffällig:


depressive Störungen



Angsterkrankungen



somatoforme Störungen



Suchterkrankungen



Persönlichkeitsstörungen

„psychische
Überlagerung“

bio
Nozizeptiv/
neuropathisch
Inadäquate
Bewältigung

Nozizeptiv/neuropathisch
Psychische Komorbidität
Funktionelle Störung
Psychische Störung

psycho

„Psychosomatische“ Schmerzsyndrome
Reversible funktionelle aber nicht strukturelle
Organveränderungen bei „Stresserkrankungen“


Muskelverspannungen



Magenkrämpfe



primäre Kopfschmerzen
Charakteristika

Vegetativ innerviertes Organ

Überforderung der individuell
zur Verfügung stehenden
Bewältigungsstrategien

Verbunden mit Herzklopfen,
Schwitzen, Zittern,
Hyperventilation etc.
Ängstliche Grundhaltung

„psychische
Überlagerung“

bio
Nozizeptiv/
neuropathisch
Inadäquate
Bewältigung

Nozizeptiv/neuropathisch
Psychische Komorbidität
Funktionelle Störung
Psychische Störung

psycho

HINWEISENDE KRITERIEN FÜR
„PSYCHOGENIE“ DER SCHMERZEN





Lokalisation vage / fehlende anatomische Grenzen.
Beschrieb mit affektiven vs. sensorischen Adjektiven.
Dramatische / farbige Schilderung und Sprache.
Schmerz immer vorhanden, immer gleich stark u. nicht
beeinflussbar (bspw. durch Willkürmotorik).
• Reaktionen auf Analgetika nicht plausibel.
• Heftige Gefühle u. Affekte beim Untersucher.
• Organische Ätiologie betont.

Psychisch bedingte Schmerzen
Rein psychogene Schmerzen mit fehlendem
organischen Korrelat (strukturell und funktionell)


Somatoforme Schmerzstörung

 Depressive Episode
 Posttraumatische Belastungsstörung
 Hypochondrie
 Neurasthenie / chronic fatigue syndrome
 Erschöpfung / „burn-out“ Syndrom
 Psychotische Erkrankungen
Häufig in Verbindung mit belastenden „life-events“

Anhaltende somatoforme
Schmerzstörung (ICD-10 F45.4)
• Andauernder, schwerer, quälender Schmerz (i.d.R.
>3-6 Monate).
• Durch physiologischen Prozess u/o körperliche
Störung nicht vollständig erklärbar
(Zufallsbefunde, Normvarianten).
• Emotionale Konflikte u/o psychosoziale Probleme
sind ursächlich beteiligt (“Psychogenie”).
• Hat beträchtliche persönliche Zuwendung u/o
medizinische Betreuung zur Folge
(Kommunikationsaspekt, erfolglose Therapien).

Epidemiologie
• Lebenszeitprävalenz beträgt 12%.
• 5-10% der Patienten in einer Hausarztpraxis
haben eine somatoforme Schmerzstörung.
• 6 x höhere Hospitalisationskosten.
• 14 x höhere ambulante Behandlungskosten.
• 25% > 3 orthopädische Chirurgen.
• 21% chirurgische Intervention.
• 70% regelm. Analgetika (25% Opioide).

Psychische Komorbidität!





40% Depressive Störung
25% Angsterkrankung
20% Persönlichkeitsstörung
5% Posttraumatische Belastungsstörung

 2 von 3 Patienten haben mind. eine weitere
psychiatrische Erkrankung
 1 von 5 Patienten hat Persönlichkeitsstörung

Pathogenetische Faktoren
• Verminderte Wahrnehmung und Ausdruck von
Gefühlen (“Alexithymie”).
• Erhöhte Reaktionen des autonomen Nervensystems auf (externe und interne) Stressoren.
• Herabgesetzte zentrale Schmerzschwelle
• Verstärkte Wahrnehmung von Körpersensationen.
• Kognitive Fehlinterpretation körperlicher
Empfindungen.
• Unsicheres Bindungsverhalten (körperliche
Symptome als “Beziehungsregulatoren”).
• Negative Kindheitserlebnisse, Schmerzerfahrungen
(“pain proneness”, Schmerzgedächtnis)

Aufrechterhaltende Faktoren
Schonverhalten  physische Dekonditionierung
Schlafstörungen (schmerzbedingt)
Unergiebige somatische Abklärungen & Eingriffe
Dysfunktionale Kognitionen (Katastrophisieren)
Psychische Komorbidität (Depression, Angst)
Mangelhafte od. falsch verstandene soziale
Unterstützung (Familie, Arbeitsplatz, Anwalt)
• Arbeitsunfähigkeit > 6 Monate, Rentenantrag
• Ungünstige ökonomische Verhältnisse







“Take Home Messages”
• Chronische Schmerzen betreffen den Menschen
immer in seinem gesamten Erleben u. Verhalten.
• Chronische Schmerzen führen immer zu
biologischen, psychologischen und sozialen
Beeinträchtigungen.
• Chronische Schmerzen müssen immer
differenziert diagnostiziert werden.
• Chronische Schmerzen müssen immer
differenziert therapiert werden ( Workshop).
von Känel et al, Schweiz Rundsch Med Prax 2002;91:541
von Känel et al, Schweiz Rundsch Med Prax 2002;91:548

Danke für Ihre Aufmerksamkeit!


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Schmerzaspekte aus
psychosozialer Sicht
4. Symposium Medizin & Ethik
Psychosomatik
Kongresszentrum Davos, 18. Juni 2003
Dr. med. Roland von Känel
Facharzt FMH für Innere Medizin
Psychosomatische und Psychosoziale Medizin (APPM)
Praxis für Psychosomatische Medizin Bern
Eichenweg 61, 3095 Spiegel b. Bern
Tel. 031 972 15 60
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Definition von Schmerz
„Schmerz ist ein unangenehmes Sinnes- und
Gefühlserlebnis, das mit aktueller oder
potentieller Gewebeschädigung verknüpft ist
oder mit Bergriffen einer solchen Schädigung
beschrieben wird.“ (IASP 1979)
 emotionale Komponente
 Gewebeschaden nicht obligat
 Schmerz ist immer subjektiv !

Unterscheidung
akuter - chronischer Schmerz
• Akuter Schmerz = biologisches Alarmsignal
 Lebenserhaltung
• Chronischer Schmerz
 Leiden
- > 6 Monate Dauer
- Beeinträchtigungen auf biologischer,
psychologischer u. sozialer Ebene
- Erfolglose Behandlungsversuche
 SCHMERZKRANKHEIT

EINTEILUNG CHRONISCHER SCHMERZEN
„psychische
Überlagerung“

bio
Nozizeptiv/
neuropathisch
Inadäquate
Bewältigung

Nozizeptiv/neuropathisch
Psychische Komorbidität
Funktionelle Störung
Psychische Störung

psycho

„psychische
Überlagerung“

bio
Nozizeptiv od.
neuropathisch
Ungünstige
Bewältigung

Nozizeptiv/neuropathisch
Psychische Komorbidität
Funktionelle Störung
Psychische Störung

psycho

Schmerzen bei körperlichen Erkrankungen mit
ungünstigen Copingstrategien / Krankheitsbewältigung
Reaktion auf die bio-psycho-sozialen Belastungen
durch die Schmerzerkrankung
Beeinflussung durch:

Risikofaktoren:

Subjektives Krankheitsmodell
(„individuelle Wirklichkeit“)

Kontrollüberzeugungen (Krankheits- und Lebensbewältigung)

Meinung früherer Therapeuten

Medikamentenmissbrauch

Krankheitsstadium

Katastrophisieren von
Ursachen und Folgen der Sz

Psychische Situation
Soziale Situation

Sekundärer Krankheitsgewinn
Keine soziale Unterstützung
Arzt-Patienten-Beziehung

„psychische
Überlagerung“

bio
Nozizeptiv/
neuropathisch
Inadäquate
Bewältigung

Nozizeptiv/neuropathisch
Psychische Komorbidität
Funktionelle Störung
Psychische Störung

psycho

Schmerzen bei körperlichen Erkrankungen und
gleichzeitiger psychischer Störung
Ca. 20 % der Patienten einer intern-medizinischen
Abteilung sind psychisch auffällig:


depressive Störungen



Angsterkrankungen



somatoforme Störungen



Suchterkrankungen



Persönlichkeitsstörungen

„psychische
Überlagerung“

bio
Nozizeptiv/
neuropathisch
Inadäquate
Bewältigung

Nozizeptiv/neuropathisch
Psychische Komorbidität
Funktionelle Störung
Psychische Störung

psycho

„Psychosomatische“ Schmerzsyndrome
Reversible funktionelle aber nicht strukturelle
Organveränderungen bei „Stresserkrankungen“


Muskelverspannungen



Magenkrämpfe



primäre Kopfschmerzen
Charakteristika

Vegetativ innerviertes Organ

Überforderung der individuell
zur Verfügung stehenden
Bewältigungsstrategien

Verbunden mit Herzklopfen,
Schwitzen, Zittern,
Hyperventilation etc.
Ängstliche Grundhaltung

„psychische
Überlagerung“

bio
Nozizeptiv/
neuropathisch
Inadäquate
Bewältigung

Nozizeptiv/neuropathisch
Psychische Komorbidität
Funktionelle Störung
Psychische Störung

psycho

HINWEISENDE KRITERIEN FÜR
„PSYCHOGENIE“ DER SCHMERZEN





Lokalisation vage / fehlende anatomische Grenzen.
Beschrieb mit affektiven vs. sensorischen Adjektiven.
Dramatische / farbige Schilderung und Sprache.
Schmerz immer vorhanden, immer gleich stark u. nicht
beeinflussbar (bspw. durch Willkürmotorik).
• Reaktionen auf Analgetika nicht plausibel.
• Heftige Gefühle u. Affekte beim Untersucher.
• Organische Ätiologie betont.

Psychisch bedingte Schmerzen
Rein psychogene Schmerzen mit fehlendem
organischen Korrelat (strukturell und funktionell)


Somatoforme Schmerzstörung

 Depressive Episode
 Posttraumatische Belastungsstörung
 Hypochondrie
 Neurasthenie / chronic fatigue syndrome
 Erschöpfung / „burn-out“ Syndrom
 Psychotische Erkrankungen
Häufig in Verbindung mit belastenden „life-events“

Anhaltende somatoforme
Schmerzstörung (ICD-10 F45.4)
• Andauernder, schwerer, quälender Schmerz (i.d.R.
>3-6 Monate).
• Durch physiologischen Prozess u/o körperliche
Störung nicht vollständig erklärbar
(Zufallsbefunde, Normvarianten).
• Emotionale Konflikte u/o psychosoziale Probleme
sind ursächlich beteiligt (“Psychogenie”).
• Hat beträchtliche persönliche Zuwendung u/o
medizinische Betreuung zur Folge
(Kommunikationsaspekt, erfolglose Therapien).

Epidemiologie
• Lebenszeitprävalenz beträgt 12%.
• 5-10% der Patienten in einer Hausarztpraxis
haben eine somatoforme Schmerzstörung.
• 6 x höhere Hospitalisationskosten.
• 14 x höhere ambulante Behandlungskosten.
• 25% > 3 orthopädische Chirurgen.
• 21% chirurgische Intervention.
• 70% regelm. Analgetika (25% Opioide).

Psychische Komorbidität!





40% Depressive Störung
25% Angsterkrankung
20% Persönlichkeitsstörung
5% Posttraumatische Belastungsstörung

 2 von 3 Patienten haben mind. eine weitere
psychiatrische Erkrankung
 1 von 5 Patienten hat Persönlichkeitsstörung

Pathogenetische Faktoren
• Verminderte Wahrnehmung und Ausdruck von
Gefühlen (“Alexithymie”).
• Erhöhte Reaktionen des autonomen Nervensystems auf (externe und interne) Stressoren.
• Herabgesetzte zentrale Schmerzschwelle
• Verstärkte Wahrnehmung von Körpersensationen.
• Kognitive Fehlinterpretation körperlicher
Empfindungen.
• Unsicheres Bindungsverhalten (körperliche
Symptome als “Beziehungsregulatoren”).
• Negative Kindheitserlebnisse, Schmerzerfahrungen
(“pain proneness”, Schmerzgedächtnis)

Aufrechterhaltende Faktoren
Schonverhalten  physische Dekonditionierung
Schlafstörungen (schmerzbedingt)
Unergiebige somatische Abklärungen & Eingriffe
Dysfunktionale Kognitionen (Katastrophisieren)
Psychische Komorbidität (Depression, Angst)
Mangelhafte od. falsch verstandene soziale
Unterstützung (Familie, Arbeitsplatz, Anwalt)
• Arbeitsunfähigkeit > 6 Monate, Rentenantrag
• Ungünstige ökonomische Verhältnisse







“Take Home Messages”
• Chronische Schmerzen betreffen den Menschen
immer in seinem gesamten Erleben u. Verhalten.
• Chronische Schmerzen führen immer zu
biologischen, psychologischen und sozialen
Beeinträchtigungen.
• Chronische Schmerzen müssen immer
differenziert diagnostiziert werden.
• Chronische Schmerzen müssen immer
differenziert therapiert werden ( Workshop).
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Schmerzaspekte aus
psychosozialer Sicht
4. Symposium Medizin & Ethik
Psychosomatik
Kongresszentrum Davos, 18. Juni 2003
Dr. med. Roland von Känel
Facharzt FMH für Innere Medizin
Psychosomatische und Psychosoziale Medizin (APPM)
Praxis für Psychosomatische Medizin Bern
Eichenweg 61, 3095 Spiegel b. Bern
Tel. 031 972 15 60
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Definition von Schmerz
„Schmerz ist ein unangenehmes Sinnes- und
Gefühlserlebnis, das mit aktueller oder
potentieller Gewebeschädigung verknüpft ist
oder mit Bergriffen einer solchen Schädigung
beschrieben wird.“ (IASP 1979)
 emotionale Komponente
 Gewebeschaden nicht obligat
 Schmerz ist immer subjektiv !

Unterscheidung
akuter - chronischer Schmerz
• Akuter Schmerz = biologisches Alarmsignal
 Lebenserhaltung
• Chronischer Schmerz
 Leiden
- > 6 Monate Dauer
- Beeinträchtigungen auf biologischer,
psychologischer u. sozialer Ebene
- Erfolglose Behandlungsversuche
 SCHMERZKRANKHEIT

EINTEILUNG CHRONISCHER SCHMERZEN
„psychische
Überlagerung“

bio
Nozizeptiv/
neuropathisch
Inadäquate
Bewältigung

Nozizeptiv/neuropathisch
Psychische Komorbidität
Funktionelle Störung
Psychische Störung

psycho

„psychische
Überlagerung“

bio
Nozizeptiv od.
neuropathisch
Ungünstige
Bewältigung

Nozizeptiv/neuropathisch
Psychische Komorbidität
Funktionelle Störung
Psychische Störung

psycho

Schmerzen bei körperlichen Erkrankungen mit
ungünstigen Copingstrategien / Krankheitsbewältigung
Reaktion auf die bio-psycho-sozialen Belastungen
durch die Schmerzerkrankung
Beeinflussung durch:

Risikofaktoren:

Subjektives Krankheitsmodell
(„individuelle Wirklichkeit“)

Kontrollüberzeugungen (Krankheits- und Lebensbewältigung)

Meinung früherer Therapeuten

Medikamentenmissbrauch

Krankheitsstadium

Katastrophisieren von
Ursachen und Folgen der Sz

Psychische Situation
Soziale Situation

Sekundärer Krankheitsgewinn
Keine soziale Unterstützung
Arzt-Patienten-Beziehung

„psychische
Überlagerung“

bio
Nozizeptiv/
neuropathisch
Inadäquate
Bewältigung

Nozizeptiv/neuropathisch
Psychische Komorbidität
Funktionelle Störung
Psychische Störung

psycho

Schmerzen bei körperlichen Erkrankungen und
gleichzeitiger psychischer Störung
Ca. 20 % der Patienten einer intern-medizinischen
Abteilung sind psychisch auffällig:


depressive Störungen



Angsterkrankungen



somatoforme Störungen



Suchterkrankungen



Persönlichkeitsstörungen

„psychische
Überlagerung“

bio
Nozizeptiv/
neuropathisch
Inadäquate
Bewältigung

Nozizeptiv/neuropathisch
Psychische Komorbidität
Funktionelle Störung
Psychische Störung

psycho

„Psychosomatische“ Schmerzsyndrome
Reversible funktionelle aber nicht strukturelle
Organveränderungen bei „Stresserkrankungen“


Muskelverspannungen



Magenkrämpfe



primäre Kopfschmerzen
Charakteristika

Vegetativ innerviertes Organ

Überforderung der individuell
zur Verfügung stehenden
Bewältigungsstrategien

Verbunden mit Herzklopfen,
Schwitzen, Zittern,
Hyperventilation etc.
Ängstliche Grundhaltung

„psychische
Überlagerung“

bio
Nozizeptiv/
neuropathisch
Inadäquate
Bewältigung

Nozizeptiv/neuropathisch
Psychische Komorbidität
Funktionelle Störung
Psychische Störung

psycho

HINWEISENDE KRITERIEN FÜR
„PSYCHOGENIE“ DER SCHMERZEN





Lokalisation vage / fehlende anatomische Grenzen.
Beschrieb mit affektiven vs. sensorischen Adjektiven.
Dramatische / farbige Schilderung und Sprache.
Schmerz immer vorhanden, immer gleich stark u. nicht
beeinflussbar (bspw. durch Willkürmotorik).
• Reaktionen auf Analgetika nicht plausibel.
• Heftige Gefühle u. Affekte beim Untersucher.
• Organische Ätiologie betont.

Psychisch bedingte Schmerzen
Rein psychogene Schmerzen mit fehlendem
organischen Korrelat (strukturell und funktionell)


Somatoforme Schmerzstörung

 Depressive Episode
 Posttraumatische Belastungsstörung
 Hypochondrie
 Neurasthenie / chronic fatigue syndrome
 Erschöpfung / „burn-out“ Syndrom
 Psychotische Erkrankungen
Häufig in Verbindung mit belastenden „life-events“

Anhaltende somatoforme
Schmerzstörung (ICD-10 F45.4)
• Andauernder, schwerer, quälender Schmerz (i.d.R.
>3-6 Monate).
• Durch physiologischen Prozess u/o körperliche
Störung nicht vollständig erklärbar
(Zufallsbefunde, Normvarianten).
• Emotionale Konflikte u/o psychosoziale Probleme
sind ursächlich beteiligt (“Psychogenie”).
• Hat beträchtliche persönliche Zuwendung u/o
medizinische Betreuung zur Folge
(Kommunikationsaspekt, erfolglose Therapien).

Epidemiologie
• Lebenszeitprävalenz beträgt 12%.
• 5-10% der Patienten in einer Hausarztpraxis
haben eine somatoforme Schmerzstörung.
• 6 x höhere Hospitalisationskosten.
• 14 x höhere ambulante Behandlungskosten.
• 25% > 3 orthopädische Chirurgen.
• 21% chirurgische Intervention.
• 70% regelm. Analgetika (25% Opioide).

Psychische Komorbidität!





40% Depressive Störung
25% Angsterkrankung
20% Persönlichkeitsstörung
5% Posttraumatische Belastungsstörung

 2 von 3 Patienten haben mind. eine weitere
psychiatrische Erkrankung
 1 von 5 Patienten hat Persönlichkeitsstörung

Pathogenetische Faktoren
• Verminderte Wahrnehmung und Ausdruck von
Gefühlen (“Alexithymie”).
• Erhöhte Reaktionen des autonomen Nervensystems auf (externe und interne) Stressoren.
• Herabgesetzte zentrale Schmerzschwelle
• Verstärkte Wahrnehmung von Körpersensationen.
• Kognitive Fehlinterpretation körperlicher
Empfindungen.
• Unsicheres Bindungsverhalten (körperliche
Symptome als “Beziehungsregulatoren”).
• Negative Kindheitserlebnisse, Schmerzerfahrungen
(“pain proneness”, Schmerzgedächtnis)

Aufrechterhaltende Faktoren
Schonverhalten  physische Dekonditionierung
Schlafstörungen (schmerzbedingt)
Unergiebige somatische Abklärungen & Eingriffe
Dysfunktionale Kognitionen (Katastrophisieren)
Psychische Komorbidität (Depression, Angst)
Mangelhafte od. falsch verstandene soziale
Unterstützung (Familie, Arbeitsplatz, Anwalt)
• Arbeitsunfähigkeit > 6 Monate, Rentenantrag
• Ungünstige ökonomische Verhältnisse







“Take Home Messages”
• Chronische Schmerzen betreffen den Menschen
immer in seinem gesamten Erleben u. Verhalten.
• Chronische Schmerzen führen immer zu
biologischen, psychologischen und sozialen
Beeinträchtigungen.
• Chronische Schmerzen müssen immer
differenziert diagnostiziert werden.
• Chronische Schmerzen müssen immer
differenziert therapiert werden ( Workshop).
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psychosozialer Sicht
4. Symposium Medizin & Ethik
Psychosomatik
Kongresszentrum Davos, 18. Juni 2003
Dr. med. Roland von Känel
Facharzt FMH für Innere Medizin
Psychosomatische und Psychosoziale Medizin (APPM)
Praxis für Psychosomatische Medizin Bern
Eichenweg 61, 3095 Spiegel b. Bern
Tel. 031 972 15 60
[email protected]

Definition von Schmerz
„Schmerz ist ein unangenehmes Sinnes- und
Gefühlserlebnis, das mit aktueller oder
potentieller Gewebeschädigung verknüpft ist
oder mit Bergriffen einer solchen Schädigung
beschrieben wird.“ (IASP 1979)
 emotionale Komponente
 Gewebeschaden nicht obligat
 Schmerz ist immer subjektiv !

Unterscheidung
akuter - chronischer Schmerz
• Akuter Schmerz = biologisches Alarmsignal
 Lebenserhaltung
• Chronischer Schmerz
 Leiden
- > 6 Monate Dauer
- Beeinträchtigungen auf biologischer,
psychologischer u. sozialer Ebene
- Erfolglose Behandlungsversuche
 SCHMERZKRANKHEIT

EINTEILUNG CHRONISCHER SCHMERZEN
„psychische
Überlagerung“

bio
Nozizeptiv/
neuropathisch
Inadäquate
Bewältigung

Nozizeptiv/neuropathisch
Psychische Komorbidität
Funktionelle Störung
Psychische Störung

psycho

„psychische
Überlagerung“

bio
Nozizeptiv od.
neuropathisch
Ungünstige
Bewältigung

Nozizeptiv/neuropathisch
Psychische Komorbidität
Funktionelle Störung
Psychische Störung

psycho

Schmerzen bei körperlichen Erkrankungen mit
ungünstigen Copingstrategien / Krankheitsbewältigung
Reaktion auf die bio-psycho-sozialen Belastungen
durch die Schmerzerkrankung
Beeinflussung durch:

Risikofaktoren:

Subjektives Krankheitsmodell
(„individuelle Wirklichkeit“)

Kontrollüberzeugungen (Krankheits- und Lebensbewältigung)

Meinung früherer Therapeuten

Medikamentenmissbrauch

Krankheitsstadium

Katastrophisieren von
Ursachen und Folgen der Sz

Psychische Situation
Soziale Situation

Sekundärer Krankheitsgewinn
Keine soziale Unterstützung
Arzt-Patienten-Beziehung

„psychische
Überlagerung“

bio
Nozizeptiv/
neuropathisch
Inadäquate
Bewältigung

Nozizeptiv/neuropathisch
Psychische Komorbidität
Funktionelle Störung
Psychische Störung

psycho

Schmerzen bei körperlichen Erkrankungen und
gleichzeitiger psychischer Störung
Ca. 20 % der Patienten einer intern-medizinischen
Abteilung sind psychisch auffällig:


depressive Störungen



Angsterkrankungen



somatoforme Störungen



Suchterkrankungen



Persönlichkeitsstörungen

„psychische
Überlagerung“

bio
Nozizeptiv/
neuropathisch
Inadäquate
Bewältigung

Nozizeptiv/neuropathisch
Psychische Komorbidität
Funktionelle Störung
Psychische Störung

psycho

„Psychosomatische“ Schmerzsyndrome
Reversible funktionelle aber nicht strukturelle
Organveränderungen bei „Stresserkrankungen“


Muskelverspannungen



Magenkrämpfe



primäre Kopfschmerzen
Charakteristika

Vegetativ innerviertes Organ

Überforderung der individuell
zur Verfügung stehenden
Bewältigungsstrategien

Verbunden mit Herzklopfen,
Schwitzen, Zittern,
Hyperventilation etc.
Ängstliche Grundhaltung

„psychische
Überlagerung“

bio
Nozizeptiv/
neuropathisch
Inadäquate
Bewältigung

Nozizeptiv/neuropathisch
Psychische Komorbidität
Funktionelle Störung
Psychische Störung

psycho

HINWEISENDE KRITERIEN FÜR
„PSYCHOGENIE“ DER SCHMERZEN





Lokalisation vage / fehlende anatomische Grenzen.
Beschrieb mit affektiven vs. sensorischen Adjektiven.
Dramatische / farbige Schilderung und Sprache.
Schmerz immer vorhanden, immer gleich stark u. nicht
beeinflussbar (bspw. durch Willkürmotorik).
• Reaktionen auf Analgetika nicht plausibel.
• Heftige Gefühle u. Affekte beim Untersucher.
• Organische Ätiologie betont.

Psychisch bedingte Schmerzen
Rein psychogene Schmerzen mit fehlendem
organischen Korrelat (strukturell und funktionell)


Somatoforme Schmerzstörung

 Depressive Episode
 Posttraumatische Belastungsstörung
 Hypochondrie
 Neurasthenie / chronic fatigue syndrome
 Erschöpfung / „burn-out“ Syndrom
 Psychotische Erkrankungen
Häufig in Verbindung mit belastenden „life-events“

Anhaltende somatoforme
Schmerzstörung (ICD-10 F45.4)
• Andauernder, schwerer, quälender Schmerz (i.d.R.
>3-6 Monate).
• Durch physiologischen Prozess u/o körperliche
Störung nicht vollständig erklärbar
(Zufallsbefunde, Normvarianten).
• Emotionale Konflikte u/o psychosoziale Probleme
sind ursächlich beteiligt (“Psychogenie”).
• Hat beträchtliche persönliche Zuwendung u/o
medizinische Betreuung zur Folge
(Kommunikationsaspekt, erfolglose Therapien).

Epidemiologie
• Lebenszeitprävalenz beträgt 12%.
• 5-10% der Patienten in einer Hausarztpraxis
haben eine somatoforme Schmerzstörung.
• 6 x höhere Hospitalisationskosten.
• 14 x höhere ambulante Behandlungskosten.
• 25% > 3 orthopädische Chirurgen.
• 21% chirurgische Intervention.
• 70% regelm. Analgetika (25% Opioide).

Psychische Komorbidität!





40% Depressive Störung
25% Angsterkrankung
20% Persönlichkeitsstörung
5% Posttraumatische Belastungsstörung

 2 von 3 Patienten haben mind. eine weitere
psychiatrische Erkrankung
 1 von 5 Patienten hat Persönlichkeitsstörung

Pathogenetische Faktoren
• Verminderte Wahrnehmung und Ausdruck von
Gefühlen (“Alexithymie”).
• Erhöhte Reaktionen des autonomen Nervensystems auf (externe und interne) Stressoren.
• Herabgesetzte zentrale Schmerzschwelle
• Verstärkte Wahrnehmung von Körpersensationen.
• Kognitive Fehlinterpretation körperlicher
Empfindungen.
• Unsicheres Bindungsverhalten (körperliche
Symptome als “Beziehungsregulatoren”).
• Negative Kindheitserlebnisse, Schmerzerfahrungen
(“pain proneness”, Schmerzgedächtnis)

Aufrechterhaltende Faktoren
Schonverhalten  physische Dekonditionierung
Schlafstörungen (schmerzbedingt)
Unergiebige somatische Abklärungen & Eingriffe
Dysfunktionale Kognitionen (Katastrophisieren)
Psychische Komorbidität (Depression, Angst)
Mangelhafte od. falsch verstandene soziale
Unterstützung (Familie, Arbeitsplatz, Anwalt)
• Arbeitsunfähigkeit > 6 Monate, Rentenantrag
• Ungünstige ökonomische Verhältnisse







“Take Home Messages”
• Chronische Schmerzen betreffen den Menschen
immer in seinem gesamten Erleben u. Verhalten.
• Chronische Schmerzen führen immer zu
biologischen, psychologischen und sozialen
Beeinträchtigungen.
• Chronische Schmerzen müssen immer
differenziert diagnostiziert werden.
• Chronische Schmerzen müssen immer
differenziert therapiert werden ( Workshop).
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Dr. med. Roland von Känel
Facharzt FMH für Innere Medizin
Psychosomatische und Psychosoziale Medizin (APPM)
Praxis für Psychosomatische Medizin Bern
Eichenweg 61, 3095 Spiegel b. Bern
Tel. 031 972 15 60
[email protected]

Definition von Schmerz
„Schmerz ist ein unangenehmes Sinnes- und
Gefühlserlebnis, das mit aktueller oder
potentieller Gewebeschädigung verknüpft ist
oder mit Bergriffen einer solchen Schädigung
beschrieben wird.“ (IASP 1979)
 emotionale Komponente
 Gewebeschaden nicht obligat
 Schmerz ist immer subjektiv !

Unterscheidung
akuter - chronischer Schmerz
• Akuter Schmerz = biologisches Alarmsignal
 Lebenserhaltung
• Chronischer Schmerz
 Leiden
- > 6 Monate Dauer
- Beeinträchtigungen auf biologischer,
psychologischer u. sozialer Ebene
- Erfolglose Behandlungsversuche
 SCHMERZKRANKHEIT

EINTEILUNG CHRONISCHER SCHMERZEN
„psychische
Überlagerung“

bio
Nozizeptiv/
neuropathisch
Inadäquate
Bewältigung

Nozizeptiv/neuropathisch
Psychische Komorbidität
Funktionelle Störung
Psychische Störung

psycho

„psychische
Überlagerung“

bio
Nozizeptiv od.
neuropathisch
Ungünstige
Bewältigung

Nozizeptiv/neuropathisch
Psychische Komorbidität
Funktionelle Störung
Psychische Störung

psycho

Schmerzen bei körperlichen Erkrankungen mit
ungünstigen Copingstrategien / Krankheitsbewältigung
Reaktion auf die bio-psycho-sozialen Belastungen
durch die Schmerzerkrankung
Beeinflussung durch:

Risikofaktoren:

Subjektives Krankheitsmodell
(„individuelle Wirklichkeit“)

Kontrollüberzeugungen (Krankheits- und Lebensbewältigung)

Meinung früherer Therapeuten

Medikamentenmissbrauch

Krankheitsstadium

Katastrophisieren von
Ursachen und Folgen der Sz

Psychische Situation
Soziale Situation

Sekundärer Krankheitsgewinn
Keine soziale Unterstützung
Arzt-Patienten-Beziehung

„psychische
Überlagerung“

bio
Nozizeptiv/
neuropathisch
Inadäquate
Bewältigung

Nozizeptiv/neuropathisch
Psychische Komorbidität
Funktionelle Störung
Psychische Störung

psycho

Schmerzen bei körperlichen Erkrankungen und
gleichzeitiger psychischer Störung
Ca. 20 % der Patienten einer intern-medizinischen
Abteilung sind psychisch auffällig:


depressive Störungen



Angsterkrankungen



somatoforme Störungen



Suchterkrankungen



Persönlichkeitsstörungen

„psychische
Überlagerung“

bio
Nozizeptiv/
neuropathisch
Inadäquate
Bewältigung

Nozizeptiv/neuropathisch
Psychische Komorbidität
Funktionelle Störung
Psychische Störung

psycho

„Psychosomatische“ Schmerzsyndrome
Reversible funktionelle aber nicht strukturelle
Organveränderungen bei „Stresserkrankungen“


Muskelverspannungen



Magenkrämpfe



primäre Kopfschmerzen
Charakteristika

Vegetativ innerviertes Organ

Überforderung der individuell
zur Verfügung stehenden
Bewältigungsstrategien

Verbunden mit Herzklopfen,
Schwitzen, Zittern,
Hyperventilation etc.
Ängstliche Grundhaltung

„psychische
Überlagerung“

bio
Nozizeptiv/
neuropathisch
Inadäquate
Bewältigung

Nozizeptiv/neuropathisch
Psychische Komorbidität
Funktionelle Störung
Psychische Störung

psycho

HINWEISENDE KRITERIEN FÜR
„PSYCHOGENIE“ DER SCHMERZEN





Lokalisation vage / fehlende anatomische Grenzen.
Beschrieb mit affektiven vs. sensorischen Adjektiven.
Dramatische / farbige Schilderung und Sprache.
Schmerz immer vorhanden, immer gleich stark u. nicht
beeinflussbar (bspw. durch Willkürmotorik).
• Reaktionen auf Analgetika nicht plausibel.
• Heftige Gefühle u. Affekte beim Untersucher.
• Organische Ätiologie betont.

Psychisch bedingte Schmerzen
Rein psychogene Schmerzen mit fehlendem
organischen Korrelat (strukturell und funktionell)


Somatoforme Schmerzstörung

 Depressive Episode
 Posttraumatische Belastungsstörung
 Hypochondrie
 Neurasthenie / chronic fatigue syndrome
 Erschöpfung / „burn-out“ Syndrom
 Psychotische Erkrankungen
Häufig in Verbindung mit belastenden „life-events“

Anhaltende somatoforme
Schmerzstörung (ICD-10 F45.4)
• Andauernder, schwerer, quälender Schmerz (i.d.R.
>3-6 Monate).
• Durch physiologischen Prozess u/o körperliche
Störung nicht vollständig erklärbar
(Zufallsbefunde, Normvarianten).
• Emotionale Konflikte u/o psychosoziale Probleme
sind ursächlich beteiligt (“Psychogenie”).
• Hat beträchtliche persönliche Zuwendung u/o
medizinische Betreuung zur Folge
(Kommunikationsaspekt, erfolglose Therapien).

Epidemiologie
• Lebenszeitprävalenz beträgt 12%.
• 5-10% der Patienten in einer Hausarztpraxis
haben eine somatoforme Schmerzstörung.
• 6 x höhere Hospitalisationskosten.
• 14 x höhere ambulante Behandlungskosten.
• 25% > 3 orthopädische Chirurgen.
• 21% chirurgische Intervention.
• 70% regelm. Analgetika (25% Opioide).

Psychische Komorbidität!





40% Depressive Störung
25% Angsterkrankung
20% Persönlichkeitsstörung
5% Posttraumatische Belastungsstörung

 2 von 3 Patienten haben mind. eine weitere
psychiatrische Erkrankung
 1 von 5 Patienten hat Persönlichkeitsstörung

Pathogenetische Faktoren
• Verminderte Wahrnehmung und Ausdruck von
Gefühlen (“Alexithymie”).
• Erhöhte Reaktionen des autonomen Nervensystems auf (externe und interne) Stressoren.
• Herabgesetzte zentrale Schmerzschwelle
• Verstärkte Wahrnehmung von Körpersensationen.
• Kognitive Fehlinterpretation körperlicher
Empfindungen.
• Unsicheres Bindungsverhalten (körperliche
Symptome als “Beziehungsregulatoren”).
• Negative Kindheitserlebnisse, Schmerzerfahrungen
(“pain proneness”, Schmerzgedächtnis)

Aufrechterhaltende Faktoren
Schonverhalten  physische Dekonditionierung
Schlafstörungen (schmerzbedingt)
Unergiebige somatische Abklärungen & Eingriffe
Dysfunktionale Kognitionen (Katastrophisieren)
Psychische Komorbidität (Depression, Angst)
Mangelhafte od. falsch verstandene soziale
Unterstützung (Familie, Arbeitsplatz, Anwalt)
• Arbeitsunfähigkeit > 6 Monate, Rentenantrag
• Ungünstige ökonomische Verhältnisse







“Take Home Messages”
• Chronische Schmerzen betreffen den Menschen
immer in seinem gesamten Erleben u. Verhalten.
• Chronische Schmerzen führen immer zu
biologischen, psychologischen und sozialen
Beeinträchtigungen.
• Chronische Schmerzen müssen immer
differenziert diagnostiziert werden.
• Chronische Schmerzen müssen immer
differenziert therapiert werden ( Workshop).
von Känel et al, Schweiz Rundsch Med Prax 2002;91:541
von Känel et al, Schweiz Rundsch Med Prax 2002;91:548

Danke für Ihre Aufmerksamkeit!


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psychosozialer Sicht
4. Symposium Medizin & Ethik
Psychosomatik
Kongresszentrum Davos, 18. Juni 2003
Dr. med. Roland von Känel
Facharzt FMH für Innere Medizin
Psychosomatische und Psychosoziale Medizin (APPM)
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Tel. 031 972 15 60
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Definition von Schmerz
„Schmerz ist ein unangenehmes Sinnes- und
Gefühlserlebnis, das mit aktueller oder
potentieller Gewebeschädigung verknüpft ist
oder mit Bergriffen einer solchen Schädigung
beschrieben wird.“ (IASP 1979)
 emotionale Komponente
 Gewebeschaden nicht obligat
 Schmerz ist immer subjektiv !

Unterscheidung
akuter - chronischer Schmerz
• Akuter Schmerz = biologisches Alarmsignal
 Lebenserhaltung
• Chronischer Schmerz
 Leiden
- > 6 Monate Dauer
- Beeinträchtigungen auf biologischer,
psychologischer u. sozialer Ebene
- Erfolglose Behandlungsversuche
 SCHMERZKRANKHEIT

EINTEILUNG CHRONISCHER SCHMERZEN
„psychische
Überlagerung“

bio
Nozizeptiv/
neuropathisch
Inadäquate
Bewältigung

Nozizeptiv/neuropathisch
Psychische Komorbidität
Funktionelle Störung
Psychische Störung

psycho

„psychische
Überlagerung“

bio
Nozizeptiv od.
neuropathisch
Ungünstige
Bewältigung

Nozizeptiv/neuropathisch
Psychische Komorbidität
Funktionelle Störung
Psychische Störung

psycho

Schmerzen bei körperlichen Erkrankungen mit
ungünstigen Copingstrategien / Krankheitsbewältigung
Reaktion auf die bio-psycho-sozialen Belastungen
durch die Schmerzerkrankung
Beeinflussung durch:

Risikofaktoren:

Subjektives Krankheitsmodell
(„individuelle Wirklichkeit“)

Kontrollüberzeugungen (Krankheits- und Lebensbewältigung)

Meinung früherer Therapeuten

Medikamentenmissbrauch

Krankheitsstadium

Katastrophisieren von
Ursachen und Folgen der Sz

Psychische Situation
Soziale Situation

Sekundärer Krankheitsgewinn
Keine soziale Unterstützung
Arzt-Patienten-Beziehung

„psychische
Überlagerung“

bio
Nozizeptiv/
neuropathisch
Inadäquate
Bewältigung

Nozizeptiv/neuropathisch
Psychische Komorbidität
Funktionelle Störung
Psychische Störung

psycho

Schmerzen bei körperlichen Erkrankungen und
gleichzeitiger psychischer Störung
Ca. 20 % der Patienten einer intern-medizinischen
Abteilung sind psychisch auffällig:


depressive Störungen



Angsterkrankungen



somatoforme Störungen



Suchterkrankungen



Persönlichkeitsstörungen

„psychische
Überlagerung“

bio
Nozizeptiv/
neuropathisch
Inadäquate
Bewältigung

Nozizeptiv/neuropathisch
Psychische Komorbidität
Funktionelle Störung
Psychische Störung

psycho

„Psychosomatische“ Schmerzsyndrome
Reversible funktionelle aber nicht strukturelle
Organveränderungen bei „Stresserkrankungen“


Muskelverspannungen



Magenkrämpfe



primäre Kopfschmerzen
Charakteristika

Vegetativ innerviertes Organ

Überforderung der individuell
zur Verfügung stehenden
Bewältigungsstrategien

Verbunden mit Herzklopfen,
Schwitzen, Zittern,
Hyperventilation etc.
Ängstliche Grundhaltung

„psychische
Überlagerung“

bio
Nozizeptiv/
neuropathisch
Inadäquate
Bewältigung

Nozizeptiv/neuropathisch
Psychische Komorbidität
Funktionelle Störung
Psychische Störung

psycho

HINWEISENDE KRITERIEN FÜR
„PSYCHOGENIE“ DER SCHMERZEN





Lokalisation vage / fehlende anatomische Grenzen.
Beschrieb mit affektiven vs. sensorischen Adjektiven.
Dramatische / farbige Schilderung und Sprache.
Schmerz immer vorhanden, immer gleich stark u. nicht
beeinflussbar (bspw. durch Willkürmotorik).
• Reaktionen auf Analgetika nicht plausibel.
• Heftige Gefühle u. Affekte beim Untersucher.
• Organische Ätiologie betont.

Psychisch bedingte Schmerzen
Rein psychogene Schmerzen mit fehlendem
organischen Korrelat (strukturell und funktionell)


Somatoforme Schmerzstörung

 Depressive Episode
 Posttraumatische Belastungsstörung
 Hypochondrie
 Neurasthenie / chronic fatigue syndrome
 Erschöpfung / „burn-out“ Syndrom
 Psychotische Erkrankungen
Häufig in Verbindung mit belastenden „life-events“

Anhaltende somatoforme
Schmerzstörung (ICD-10 F45.4)
• Andauernder, schwerer, quälender Schmerz (i.d.R.
>3-6 Monate).
• Durch physiologischen Prozess u/o körperliche
Störung nicht vollständig erklärbar
(Zufallsbefunde, Normvarianten).
• Emotionale Konflikte u/o psychosoziale Probleme
sind ursächlich beteiligt (“Psychogenie”).
• Hat beträchtliche persönliche Zuwendung u/o
medizinische Betreuung zur Folge
(Kommunikationsaspekt, erfolglose Therapien).

Epidemiologie
• Lebenszeitprävalenz beträgt 12%.
• 5-10% der Patienten in einer Hausarztpraxis
haben eine somatoforme Schmerzstörung.
• 6 x höhere Hospitalisationskosten.
• 14 x höhere ambulante Behandlungskosten.
• 25% > 3 orthopädische Chirurgen.
• 21% chirurgische Intervention.
• 70% regelm. Analgetika (25% Opioide).

Psychische Komorbidität!





40% Depressive Störung
25% Angsterkrankung
20% Persönlichkeitsstörung
5% Posttraumatische Belastungsstörung

 2 von 3 Patienten haben mind. eine weitere
psychiatrische Erkrankung
 1 von 5 Patienten hat Persönlichkeitsstörung

Pathogenetische Faktoren
• Verminderte Wahrnehmung und Ausdruck von
Gefühlen (“Alexithymie”).
• Erhöhte Reaktionen des autonomen Nervensystems auf (externe und interne) Stressoren.
• Herabgesetzte zentrale Schmerzschwelle
• Verstärkte Wahrnehmung von Körpersensationen.
• Kognitive Fehlinterpretation körperlicher
Empfindungen.
• Unsicheres Bindungsverhalten (körperliche
Symptome als “Beziehungsregulatoren”).
• Negative Kindheitserlebnisse, Schmerzerfahrungen
(“pain proneness”, Schmerzgedächtnis)

Aufrechterhaltende Faktoren
Schonverhalten  physische Dekonditionierung
Schlafstörungen (schmerzbedingt)
Unergiebige somatische Abklärungen & Eingriffe
Dysfunktionale Kognitionen (Katastrophisieren)
Psychische Komorbidität (Depression, Angst)
Mangelhafte od. falsch verstandene soziale
Unterstützung (Familie, Arbeitsplatz, Anwalt)
• Arbeitsunfähigkeit > 6 Monate, Rentenantrag
• Ungünstige ökonomische Verhältnisse







“Take Home Messages”
• Chronische Schmerzen betreffen den Menschen
immer in seinem gesamten Erleben u. Verhalten.
• Chronische Schmerzen führen immer zu
biologischen, psychologischen und sozialen
Beeinträchtigungen.
• Chronische Schmerzen müssen immer
differenziert diagnostiziert werden.
• Chronische Schmerzen müssen immer
differenziert therapiert werden ( Workshop).
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Psychosomatik
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Dr. med. Roland von Känel
Facharzt FMH für Innere Medizin
Psychosomatische und Psychosoziale Medizin (APPM)
Praxis für Psychosomatische Medizin Bern
Eichenweg 61, 3095 Spiegel b. Bern
Tel. 031 972 15 60
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Definition von Schmerz
„Schmerz ist ein unangenehmes Sinnes- und
Gefühlserlebnis, das mit aktueller oder
potentieller Gewebeschädigung verknüpft ist
oder mit Bergriffen einer solchen Schädigung
beschrieben wird.“ (IASP 1979)
 emotionale Komponente
 Gewebeschaden nicht obligat
 Schmerz ist immer subjektiv !

Unterscheidung
akuter - chronischer Schmerz
• Akuter Schmerz = biologisches Alarmsignal
 Lebenserhaltung
• Chronischer Schmerz
 Leiden
- > 6 Monate Dauer
- Beeinträchtigungen auf biologischer,
psychologischer u. sozialer Ebene
- Erfolglose Behandlungsversuche
 SCHMERZKRANKHEIT

EINTEILUNG CHRONISCHER SCHMERZEN
„psychische
Überlagerung“

bio
Nozizeptiv/
neuropathisch
Inadäquate
Bewältigung

Nozizeptiv/neuropathisch
Psychische Komorbidität
Funktionelle Störung
Psychische Störung

psycho

„psychische
Überlagerung“

bio
Nozizeptiv od.
neuropathisch
Ungünstige
Bewältigung

Nozizeptiv/neuropathisch
Psychische Komorbidität
Funktionelle Störung
Psychische Störung

psycho

Schmerzen bei körperlichen Erkrankungen mit
ungünstigen Copingstrategien / Krankheitsbewältigung
Reaktion auf die bio-psycho-sozialen Belastungen
durch die Schmerzerkrankung
Beeinflussung durch:

Risikofaktoren:

Subjektives Krankheitsmodell
(„individuelle Wirklichkeit“)

Kontrollüberzeugungen (Krankheits- und Lebensbewältigung)

Meinung früherer Therapeuten

Medikamentenmissbrauch

Krankheitsstadium

Katastrophisieren von
Ursachen und Folgen der Sz

Psychische Situation
Soziale Situation

Sekundärer Krankheitsgewinn
Keine soziale Unterstützung
Arzt-Patienten-Beziehung

„psychische
Überlagerung“

bio
Nozizeptiv/
neuropathisch
Inadäquate
Bewältigung

Nozizeptiv/neuropathisch
Psychische Komorbidität
Funktionelle Störung
Psychische Störung

psycho

Schmerzen bei körperlichen Erkrankungen und
gleichzeitiger psychischer Störung
Ca. 20 % der Patienten einer intern-medizinischen
Abteilung sind psychisch auffällig:


depressive Störungen



Angsterkrankungen



somatoforme Störungen



Suchterkrankungen



Persönlichkeitsstörungen

„psychische
Überlagerung“

bio
Nozizeptiv/
neuropathisch
Inadäquate
Bewältigung

Nozizeptiv/neuropathisch
Psychische Komorbidität
Funktionelle Störung
Psychische Störung

psycho

„Psychosomatische“ Schmerzsyndrome
Reversible funktionelle aber nicht strukturelle
Organveränderungen bei „Stresserkrankungen“


Muskelverspannungen



Magenkrämpfe



primäre Kopfschmerzen
Charakteristika

Vegetativ innerviertes Organ

Überforderung der individuell
zur Verfügung stehenden
Bewältigungsstrategien

Verbunden mit Herzklopfen,
Schwitzen, Zittern,
Hyperventilation etc.
Ängstliche Grundhaltung

„psychische
Überlagerung“

bio
Nozizeptiv/
neuropathisch
Inadäquate
Bewältigung

Nozizeptiv/neuropathisch
Psychische Komorbidität
Funktionelle Störung
Psychische Störung

psycho

HINWEISENDE KRITERIEN FÜR
„PSYCHOGENIE“ DER SCHMERZEN





Lokalisation vage / fehlende anatomische Grenzen.
Beschrieb mit affektiven vs. sensorischen Adjektiven.
Dramatische / farbige Schilderung und Sprache.
Schmerz immer vorhanden, immer gleich stark u. nicht
beeinflussbar (bspw. durch Willkürmotorik).
• Reaktionen auf Analgetika nicht plausibel.
• Heftige Gefühle u. Affekte beim Untersucher.
• Organische Ätiologie betont.

Psychisch bedingte Schmerzen
Rein psychogene Schmerzen mit fehlendem
organischen Korrelat (strukturell und funktionell)


Somatoforme Schmerzstörung

 Depressive Episode
 Posttraumatische Belastungsstörung
 Hypochondrie
 Neurasthenie / chronic fatigue syndrome
 Erschöpfung / „burn-out“ Syndrom
 Psychotische Erkrankungen
Häufig in Verbindung mit belastenden „life-events“

Anhaltende somatoforme
Schmerzstörung (ICD-10 F45.4)
• Andauernder, schwerer, quälender Schmerz (i.d.R.
>3-6 Monate).
• Durch physiologischen Prozess u/o körperliche
Störung nicht vollständig erklärbar
(Zufallsbefunde, Normvarianten).
• Emotionale Konflikte u/o psychosoziale Probleme
sind ursächlich beteiligt (“Psychogenie”).
• Hat beträchtliche persönliche Zuwendung u/o
medizinische Betreuung zur Folge
(Kommunikationsaspekt, erfolglose Therapien).

Epidemiologie
• Lebenszeitprävalenz beträgt 12%.
• 5-10% der Patienten in einer Hausarztpraxis
haben eine somatoforme Schmerzstörung.
• 6 x höhere Hospitalisationskosten.
• 14 x höhere ambulante Behandlungskosten.
• 25% > 3 orthopädische Chirurgen.
• 21% chirurgische Intervention.
• 70% regelm. Analgetika (25% Opioide).

Psychische Komorbidität!





40% Depressive Störung
25% Angsterkrankung
20% Persönlichkeitsstörung
5% Posttraumatische Belastungsstörung

 2 von 3 Patienten haben mind. eine weitere
psychiatrische Erkrankung
 1 von 5 Patienten hat Persönlichkeitsstörung

Pathogenetische Faktoren
• Verminderte Wahrnehmung und Ausdruck von
Gefühlen (“Alexithymie”).
• Erhöhte Reaktionen des autonomen Nervensystems auf (externe und interne) Stressoren.
• Herabgesetzte zentrale Schmerzschwelle
• Verstärkte Wahrnehmung von Körpersensationen.
• Kognitive Fehlinterpretation körperlicher
Empfindungen.
• Unsicheres Bindungsverhalten (körperliche
Symptome als “Beziehungsregulatoren”).
• Negative Kindheitserlebnisse, Schmerzerfahrungen
(“pain proneness”, Schmerzgedächtnis)

Aufrechterhaltende Faktoren
Schonverhalten  physische Dekonditionierung
Schlafstörungen (schmerzbedingt)
Unergiebige somatische Abklärungen & Eingriffe
Dysfunktionale Kognitionen (Katastrophisieren)
Psychische Komorbidität (Depression, Angst)
Mangelhafte od. falsch verstandene soziale
Unterstützung (Familie, Arbeitsplatz, Anwalt)
• Arbeitsunfähigkeit > 6 Monate, Rentenantrag
• Ungünstige ökonomische Verhältnisse







“Take Home Messages”
• Chronische Schmerzen betreffen den Menschen
immer in seinem gesamten Erleben u. Verhalten.
• Chronische Schmerzen führen immer zu
biologischen, psychologischen und sozialen
Beeinträchtigungen.
• Chronische Schmerzen müssen immer
differenziert diagnostiziert werden.
• Chronische Schmerzen müssen immer
differenziert therapiert werden ( Workshop).
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Psychosomatik
Kongresszentrum Davos, 18. Juni 2003
Dr. med. Roland von Känel
Facharzt FMH für Innere Medizin
Psychosomatische und Psychosoziale Medizin (APPM)
Praxis für Psychosomatische Medizin Bern
Eichenweg 61, 3095 Spiegel b. Bern
Tel. 031 972 15 60
[email protected]

Definition von Schmerz
„Schmerz ist ein unangenehmes Sinnes- und
Gefühlserlebnis, das mit aktueller oder
potentieller Gewebeschädigung verknüpft ist
oder mit Bergriffen einer solchen Schädigung
beschrieben wird.“ (IASP 1979)
 emotionale Komponente
 Gewebeschaden nicht obligat
 Schmerz ist immer subjektiv !

Unterscheidung
akuter - chronischer Schmerz
• Akuter Schmerz = biologisches Alarmsignal
 Lebenserhaltung
• Chronischer Schmerz
 Leiden
- > 6 Monate Dauer
- Beeinträchtigungen auf biologischer,
psychologischer u. sozialer Ebene
- Erfolglose Behandlungsversuche
 SCHMERZKRANKHEIT

EINTEILUNG CHRONISCHER SCHMERZEN
„psychische
Überlagerung“

bio
Nozizeptiv/
neuropathisch
Inadäquate
Bewältigung

Nozizeptiv/neuropathisch
Psychische Komorbidität
Funktionelle Störung
Psychische Störung

psycho

„psychische
Überlagerung“

bio
Nozizeptiv od.
neuropathisch
Ungünstige
Bewältigung

Nozizeptiv/neuropathisch
Psychische Komorbidität
Funktionelle Störung
Psychische Störung

psycho

Schmerzen bei körperlichen Erkrankungen mit
ungünstigen Copingstrategien / Krankheitsbewältigung
Reaktion auf die bio-psycho-sozialen Belastungen
durch die Schmerzerkrankung
Beeinflussung durch:

Risikofaktoren:

Subjektives Krankheitsmodell
(„individuelle Wirklichkeit“)

Kontrollüberzeugungen (Krankheits- und Lebensbewältigung)

Meinung früherer Therapeuten

Medikamentenmissbrauch

Krankheitsstadium

Katastrophisieren von
Ursachen und Folgen der Sz

Psychische Situation
Soziale Situation

Sekundärer Krankheitsgewinn
Keine soziale Unterstützung
Arzt-Patienten-Beziehung

„psychische
Überlagerung“

bio
Nozizeptiv/
neuropathisch
Inadäquate
Bewältigung

Nozizeptiv/neuropathisch
Psychische Komorbidität
Funktionelle Störung
Psychische Störung

psycho

Schmerzen bei körperlichen Erkrankungen und
gleichzeitiger psychischer Störung
Ca. 20 % der Patienten einer intern-medizinischen
Abteilung sind psychisch auffällig:


depressive Störungen



Angsterkrankungen



somatoforme Störungen



Suchterkrankungen



Persönlichkeitsstörungen

„psychische
Überlagerung“

bio
Nozizeptiv/
neuropathisch
Inadäquate
Bewältigung

Nozizeptiv/neuropathisch
Psychische Komorbidität
Funktionelle Störung
Psychische Störung

psycho

„Psychosomatische“ Schmerzsyndrome
Reversible funktionelle aber nicht strukturelle
Organveränderungen bei „Stresserkrankungen“


Muskelverspannungen



Magenkrämpfe



primäre Kopfschmerzen
Charakteristika

Vegetativ innerviertes Organ

Überforderung der individuell
zur Verfügung stehenden
Bewältigungsstrategien

Verbunden mit Herzklopfen,
Schwitzen, Zittern,
Hyperventilation etc.
Ängstliche Grundhaltung

„psychische
Überlagerung“

bio
Nozizeptiv/
neuropathisch
Inadäquate
Bewältigung

Nozizeptiv/neuropathisch
Psychische Komorbidität
Funktionelle Störung
Psychische Störung

psycho

HINWEISENDE KRITERIEN FÜR
„PSYCHOGENIE“ DER SCHMERZEN





Lokalisation vage / fehlende anatomische Grenzen.
Beschrieb mit affektiven vs. sensorischen Adjektiven.
Dramatische / farbige Schilderung und Sprache.
Schmerz immer vorhanden, immer gleich stark u. nicht
beeinflussbar (bspw. durch Willkürmotorik).
• Reaktionen auf Analgetika nicht plausibel.
• Heftige Gefühle u. Affekte beim Untersucher.
• Organische Ätiologie betont.

Psychisch bedingte Schmerzen
Rein psychogene Schmerzen mit fehlendem
organischen Korrelat (strukturell und funktionell)


Somatoforme Schmerzstörung

 Depressive Episode
 Posttraumatische Belastungsstörung
 Hypochondrie
 Neurasthenie / chronic fatigue syndrome
 Erschöpfung / „burn-out“ Syndrom
 Psychotische Erkrankungen
Häufig in Verbindung mit belastenden „life-events“

Anhaltende somatoforme
Schmerzstörung (ICD-10 F45.4)
• Andauernder, schwerer, quälender Schmerz (i.d.R.
>3-6 Monate).
• Durch physiologischen Prozess u/o körperliche
Störung nicht vollständig erklärbar
(Zufallsbefunde, Normvarianten).
• Emotionale Konflikte u/o psychosoziale Probleme
sind ursächlich beteiligt (“Psychogenie”).
• Hat beträchtliche persönliche Zuwendung u/o
medizinische Betreuung zur Folge
(Kommunikationsaspekt, erfolglose Therapien).

Epidemiologie
• Lebenszeitprävalenz beträgt 12%.
• 5-10% der Patienten in einer Hausarztpraxis
haben eine somatoforme Schmerzstörung.
• 6 x höhere Hospitalisationskosten.
• 14 x höhere ambulante Behandlungskosten.
• 25% > 3 orthopädische Chirurgen.
• 21% chirurgische Intervention.
• 70% regelm. Analgetika (25% Opioide).

Psychische Komorbidität!





40% Depressive Störung
25% Angsterkrankung
20% Persönlichkeitsstörung
5% Posttraumatische Belastungsstörung

 2 von 3 Patienten haben mind. eine weitere
psychiatrische Erkrankung
 1 von 5 Patienten hat Persönlichkeitsstörung

Pathogenetische Faktoren
• Verminderte Wahrnehmung und Ausdruck von
Gefühlen (“Alexithymie”).
• Erhöhte Reaktionen des autonomen Nervensystems auf (externe und interne) Stressoren.
• Herabgesetzte zentrale Schmerzschwelle
• Verstärkte Wahrnehmung von Körpersensationen.
• Kognitive Fehlinterpretation körperlicher
Empfindungen.
• Unsicheres Bindungsverhalten (körperliche
Symptome als “Beziehungsregulatoren”).
• Negative Kindheitserlebnisse, Schmerzerfahrungen
(“pain proneness”, Schmerzgedächtnis)

Aufrechterhaltende Faktoren
Schonverhalten  physische Dekonditionierung
Schlafstörungen (schmerzbedingt)
Unergiebige somatische Abklärungen & Eingriffe
Dysfunktionale Kognitionen (Katastrophisieren)
Psychische Komorbidität (Depression, Angst)
Mangelhafte od. falsch verstandene soziale
Unterstützung (Familie, Arbeitsplatz, Anwalt)
• Arbeitsunfähigkeit > 6 Monate, Rentenantrag
• Ungünstige ökonomische Verhältnisse







“Take Home Messages”
• Chronische Schmerzen betreffen den Menschen
immer in seinem gesamten Erleben u. Verhalten.
• Chronische Schmerzen führen immer zu
biologischen, psychologischen und sozialen
Beeinträchtigungen.
• Chronische Schmerzen müssen immer
differenziert diagnostiziert werden.
• Chronische Schmerzen müssen immer
differenziert therapiert werden ( Workshop).
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Definition von Schmerz
„Schmerz ist ein unangenehmes Sinnes- und
Gefühlserlebnis, das mit aktueller oder
potentieller Gewebeschädigung verknüpft ist
oder mit Bergriffen einer solchen Schädigung
beschrieben wird.“ (IASP 1979)
 emotionale Komponente
 Gewebeschaden nicht obligat
 Schmerz ist immer subjektiv !

Unterscheidung
akuter - chronischer Schmerz
• Akuter Schmerz = biologisches Alarmsignal
 Lebenserhaltung
• Chronischer Schmerz
 Leiden
- > 6 Monate Dauer
- Beeinträchtigungen auf biologischer,
psychologischer u. sozialer Ebene
- Erfolglose Behandlungsversuche
 SCHMERZKRANKHEIT

EINTEILUNG CHRONISCHER SCHMERZEN
„psychische
Überlagerung“

bio
Nozizeptiv/
neuropathisch
Inadäquate
Bewältigung

Nozizeptiv/neuropathisch
Psychische Komorbidität
Funktionelle Störung
Psychische Störung

psycho

„psychische
Überlagerung“

bio
Nozizeptiv od.
neuropathisch
Ungünstige
Bewältigung

Nozizeptiv/neuropathisch
Psychische Komorbidität
Funktionelle Störung
Psychische Störung

psycho

Schmerzen bei körperlichen Erkrankungen mit
ungünstigen Copingstrategien / Krankheitsbewältigung
Reaktion auf die bio-psycho-sozialen Belastungen
durch die Schmerzerkrankung
Beeinflussung durch:

Risikofaktoren:

Subjektives Krankheitsmodell
(„individuelle Wirklichkeit“)

Kontrollüberzeugungen (Krankheits- und Lebensbewältigung)

Meinung früherer Therapeuten

Medikamentenmissbrauch

Krankheitsstadium

Katastrophisieren von
Ursachen und Folgen der Sz

Psychische Situation
Soziale Situation

Sekundärer Krankheitsgewinn
Keine soziale Unterstützung
Arzt-Patienten-Beziehung

„psychische
Überlagerung“

bio
Nozizeptiv/
neuropathisch
Inadäquate
Bewältigung

Nozizeptiv/neuropathisch
Psychische Komorbidität
Funktionelle Störung
Psychische Störung

psycho

Schmerzen bei körperlichen Erkrankungen und
gleichzeitiger psychischer Störung
Ca. 20 % der Patienten einer intern-medizinischen
Abteilung sind psychisch auffällig:


depressive Störungen



Angsterkrankungen



somatoforme Störungen



Suchterkrankungen



Persönlichkeitsstörungen

„psychische
Überlagerung“

bio
Nozizeptiv/
neuropathisch
Inadäquate
Bewältigung

Nozizeptiv/neuropathisch
Psychische Komorbidität
Funktionelle Störung
Psychische Störung

psycho

„Psychosomatische“ Schmerzsyndrome
Reversible funktionelle aber nicht strukturelle
Organveränderungen bei „Stresserkrankungen“


Muskelverspannungen



Magenkrämpfe



primäre Kopfschmerzen
Charakteristika

Vegetativ innerviertes Organ

Überforderung der individuell
zur Verfügung stehenden
Bewältigungsstrategien

Verbunden mit Herzklopfen,
Schwitzen, Zittern,
Hyperventilation etc.
Ängstliche Grundhaltung

„psychische
Überlagerung“

bio
Nozizeptiv/
neuropathisch
Inadäquate
Bewältigung

Nozizeptiv/neuropathisch
Psychische Komorbidität
Funktionelle Störung
Psychische Störung

psycho

HINWEISENDE KRITERIEN FÜR
„PSYCHOGENIE“ DER SCHMERZEN





Lokalisation vage / fehlende anatomische Grenzen.
Beschrieb mit affektiven vs. sensorischen Adjektiven.
Dramatische / farbige Schilderung und Sprache.
Schmerz immer vorhanden, immer gleich stark u. nicht
beeinflussbar (bspw. durch Willkürmotorik).
• Reaktionen auf Analgetika nicht plausibel.
• Heftige Gefühle u. Affekte beim Untersucher.
• Organische Ätiologie betont.

Psychisch bedingte Schmerzen
Rein psychogene Schmerzen mit fehlendem
organischen Korrelat (strukturell und funktionell)


Somatoforme Schmerzstörung

 Depressive Episode
 Posttraumatische Belastungsstörung
 Hypochondrie
 Neurasthenie / chronic fatigue syndrome
 Erschöpfung / „burn-out“ Syndrom
 Psychotische Erkrankungen
Häufig in Verbindung mit belastenden „life-events“

Anhaltende somatoforme
Schmerzstörung (ICD-10 F45.4)
• Andauernder, schwerer, quälender Schmerz (i.d.R.
>3-6 Monate).
• Durch physiologischen Prozess u/o körperliche
Störung nicht vollständig erklärbar
(Zufallsbefunde, Normvarianten).
• Emotionale Konflikte u/o psychosoziale Probleme
sind ursächlich beteiligt (“Psychogenie”).
• Hat beträchtliche persönliche Zuwendung u/o
medizinische Betreuung zur Folge
(Kommunikationsaspekt, erfolglose Therapien).

Epidemiologie
• Lebenszeitprävalenz beträgt 12%.
• 5-10% der Patienten in einer Hausarztpraxis
haben eine somatoforme Schmerzstörung.
• 6 x höhere Hospitalisationskosten.
• 14 x höhere ambulante Behandlungskosten.
• 25% > 3 orthopädische Chirurgen.
• 21% chirurgische Intervention.
• 70% regelm. Analgetika (25% Opioide).

Psychische Komorbidität!





40% Depressive Störung
25% Angsterkrankung
20% Persönlichkeitsstörung
5% Posttraumatische Belastungsstörung

 2 von 3 Patienten haben mind. eine weitere
psychiatrische Erkrankung
 1 von 5 Patienten hat Persönlichkeitsstörung

Pathogenetische Faktoren
• Verminderte Wahrnehmung und Ausdruck von
Gefühlen (“Alexithymie”).
• Erhöhte Reaktionen des autonomen Nervensystems auf (externe und interne) Stressoren.
• Herabgesetzte zentrale Schmerzschwelle
• Verstärkte Wahrnehmung von Körpersensationen.
• Kognitive Fehlinterpretation körperlicher
Empfindungen.
• Unsicheres Bindungsverhalten (körperliche
Symptome als “Beziehungsregulatoren”).
• Negative Kindheitserlebnisse, Schmerzerfahrungen
(“pain proneness”, Schmerzgedächtnis)

Aufrechterhaltende Faktoren
Schonverhalten  physische Dekonditionierung
Schlafstörungen (schmerzbedingt)
Unergiebige somatische Abklärungen & Eingriffe
Dysfunktionale Kognitionen (Katastrophisieren)
Psychische Komorbidität (Depression, Angst)
Mangelhafte od. falsch verstandene soziale
Unterstützung (Familie, Arbeitsplatz, Anwalt)
• Arbeitsunfähigkeit > 6 Monate, Rentenantrag
• Ungünstige ökonomische Verhältnisse







“Take Home Messages”
• Chronische Schmerzen betreffen den Menschen
immer in seinem gesamten Erleben u. Verhalten.
• Chronische Schmerzen führen immer zu
biologischen, psychologischen und sozialen
Beeinträchtigungen.
• Chronische Schmerzen müssen immer
differenziert diagnostiziert werden.
• Chronische Schmerzen müssen immer
differenziert therapiert werden ( Workshop).
von Känel et al, Schweiz Rundsch Med Prax 2002;91:541
von Känel et al, Schweiz Rundsch Med Prax 2002;91:548

Danke für Ihre Aufmerksamkeit!


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Schmerzaspekte aus
psychosozialer Sicht
4. Symposium Medizin & Ethik
Psychosomatik
Kongresszentrum Davos, 18. Juni 2003
Dr. med. Roland von Känel
Facharzt FMH für Innere Medizin
Psychosomatische und Psychosoziale Medizin (APPM)
Praxis für Psychosomatische Medizin Bern
Eichenweg 61, 3095 Spiegel b. Bern
Tel. 031 972 15 60
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Definition von Schmerz
„Schmerz ist ein unangenehmes Sinnes- und
Gefühlserlebnis, das mit aktueller oder
potentieller Gewebeschädigung verknüpft ist
oder mit Bergriffen einer solchen Schädigung
beschrieben wird.“ (IASP 1979)
 emotionale Komponente
 Gewebeschaden nicht obligat
 Schmerz ist immer subjektiv !

Unterscheidung
akuter - chronischer Schmerz
• Akuter Schmerz = biologisches Alarmsignal
 Lebenserhaltung
• Chronischer Schmerz
 Leiden
- > 6 Monate Dauer
- Beeinträchtigungen auf biologischer,
psychologischer u. sozialer Ebene
- Erfolglose Behandlungsversuche
 SCHMERZKRANKHEIT

EINTEILUNG CHRONISCHER SCHMERZEN
„psychische
Überlagerung“

bio
Nozizeptiv/
neuropathisch
Inadäquate
Bewältigung

Nozizeptiv/neuropathisch
Psychische Komorbidität
Funktionelle Störung
Psychische Störung

psycho

„psychische
Überlagerung“

bio
Nozizeptiv od.
neuropathisch
Ungünstige
Bewältigung

Nozizeptiv/neuropathisch
Psychische Komorbidität
Funktionelle Störung
Psychische Störung

psycho

Schmerzen bei körperlichen Erkrankungen mit
ungünstigen Copingstrategien / Krankheitsbewältigung
Reaktion auf die bio-psycho-sozialen Belastungen
durch die Schmerzerkrankung
Beeinflussung durch:

Risikofaktoren:

Subjektives Krankheitsmodell
(„individuelle Wirklichkeit“)

Kontrollüberzeugungen (Krankheits- und Lebensbewältigung)

Meinung früherer Therapeuten

Medikamentenmissbrauch

Krankheitsstadium

Katastrophisieren von
Ursachen und Folgen der Sz

Psychische Situation
Soziale Situation

Sekundärer Krankheitsgewinn
Keine soziale Unterstützung
Arzt-Patienten-Beziehung

„psychische
Überlagerung“

bio
Nozizeptiv/
neuropathisch
Inadäquate
Bewältigung

Nozizeptiv/neuropathisch
Psychische Komorbidität
Funktionelle Störung
Psychische Störung

psycho

Schmerzen bei körperlichen Erkrankungen und
gleichzeitiger psychischer Störung
Ca. 20 % der Patienten einer intern-medizinischen
Abteilung sind psychisch auffällig:


depressive Störungen



Angsterkrankungen



somatoforme Störungen



Suchterkrankungen



Persönlichkeitsstörungen

„psychische
Überlagerung“

bio
Nozizeptiv/
neuropathisch
Inadäquate
Bewältigung

Nozizeptiv/neuropathisch
Psychische Komorbidität
Funktionelle Störung
Psychische Störung

psycho

„Psychosomatische“ Schmerzsyndrome
Reversible funktionelle aber nicht strukturelle
Organveränderungen bei „Stresserkrankungen“


Muskelverspannungen



Magenkrämpfe



primäre Kopfschmerzen
Charakteristika

Vegetativ innerviertes Organ

Überforderung der individuell
zur Verfügung stehenden
Bewältigungsstrategien

Verbunden mit Herzklopfen,
Schwitzen, Zittern,
Hyperventilation etc.
Ängstliche Grundhaltung

„psychische
Überlagerung“

bio
Nozizeptiv/
neuropathisch
Inadäquate
Bewältigung

Nozizeptiv/neuropathisch
Psychische Komorbidität
Funktionelle Störung
Psychische Störung

psycho

HINWEISENDE KRITERIEN FÜR
„PSYCHOGENIE“ DER SCHMERZEN





Lokalisation vage / fehlende anatomische Grenzen.
Beschrieb mit affektiven vs. sensorischen Adjektiven.
Dramatische / farbige Schilderung und Sprache.
Schmerz immer vorhanden, immer gleich stark u. nicht
beeinflussbar (bspw. durch Willkürmotorik).
• Reaktionen auf Analgetika nicht plausibel.
• Heftige Gefühle u. Affekte beim Untersucher.
• Organische Ätiologie betont.

Psychisch bedingte Schmerzen
Rein psychogene Schmerzen mit fehlendem
organischen Korrelat (strukturell und funktionell)


Somatoforme Schmerzstörung

 Depressive Episode
 Posttraumatische Belastungsstörung
 Hypochondrie
 Neurasthenie / chronic fatigue syndrome
 Erschöpfung / „burn-out“ Syndrom
 Psychotische Erkrankungen
Häufig in Verbindung mit belastenden „life-events“

Anhaltende somatoforme
Schmerzstörung (ICD-10 F45.4)
• Andauernder, schwerer, quälender Schmerz (i.d.R.
>3-6 Monate).
• Durch physiologischen Prozess u/o körperliche
Störung nicht vollständig erklärbar
(Zufallsbefunde, Normvarianten).
• Emotionale Konflikte u/o psychosoziale Probleme
sind ursächlich beteiligt (“Psychogenie”).
• Hat beträchtliche persönliche Zuwendung u/o
medizinische Betreuung zur Folge
(Kommunikationsaspekt, erfolglose Therapien).

Epidemiologie
• Lebenszeitprävalenz beträgt 12%.
• 5-10% der Patienten in einer Hausarztpraxis
haben eine somatoforme Schmerzstörung.
• 6 x höhere Hospitalisationskosten.
• 14 x höhere ambulante Behandlungskosten.
• 25% > 3 orthopädische Chirurgen.
• 21% chirurgische Intervention.
• 70% regelm. Analgetika (25% Opioide).

Psychische Komorbidität!





40% Depressive Störung
25% Angsterkrankung
20% Persönlichkeitsstörung
5% Posttraumatische Belastungsstörung

 2 von 3 Patienten haben mind. eine weitere
psychiatrische Erkrankung
 1 von 5 Patienten hat Persönlichkeitsstörung

Pathogenetische Faktoren
• Verminderte Wahrnehmung und Ausdruck von
Gefühlen (“Alexithymie”).
• Erhöhte Reaktionen des autonomen Nervensystems auf (externe und interne) Stressoren.
• Herabgesetzte zentrale Schmerzschwelle
• Verstärkte Wahrnehmung von Körpersensationen.
• Kognitive Fehlinterpretation körperlicher
Empfindungen.
• Unsicheres Bindungsverhalten (körperliche
Symptome als “Beziehungsregulatoren”).
• Negative Kindheitserlebnisse, Schmerzerfahrungen
(“pain proneness”, Schmerzgedächtnis)

Aufrechterhaltende Faktoren
Schonverhalten  physische Dekonditionierung
Schlafstörungen (schmerzbedingt)
Unergiebige somatische Abklärungen & Eingriffe
Dysfunktionale Kognitionen (Katastrophisieren)
Psychische Komorbidität (Depression, Angst)
Mangelhafte od. falsch verstandene soziale
Unterstützung (Familie, Arbeitsplatz, Anwalt)
• Arbeitsunfähigkeit > 6 Monate, Rentenantrag
• Ungünstige ökonomische Verhältnisse







“Take Home Messages”
• Chronische Schmerzen betreffen den Menschen
immer in seinem gesamten Erleben u. Verhalten.
• Chronische Schmerzen führen immer zu
biologischen, psychologischen und sozialen
Beeinträchtigungen.
• Chronische Schmerzen müssen immer
differenziert diagnostiziert werden.
• Chronische Schmerzen müssen immer
differenziert therapiert werden ( Workshop).
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Psychosomatik
Kongresszentrum Davos, 18. Juni 2003
Dr. med. Roland von Känel
Facharzt FMH für Innere Medizin
Psychosomatische und Psychosoziale Medizin (APPM)
Praxis für Psychosomatische Medizin Bern
Eichenweg 61, 3095 Spiegel b. Bern
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Definition von Schmerz
„Schmerz ist ein unangenehmes Sinnes- und
Gefühlserlebnis, das mit aktueller oder
potentieller Gewebeschädigung verknüpft ist
oder mit Bergriffen einer solchen Schädigung
beschrieben wird.“ (IASP 1979)
 emotionale Komponente
 Gewebeschaden nicht obligat
 Schmerz ist immer subjektiv !

Unterscheidung
akuter - chronischer Schmerz
• Akuter Schmerz = biologisches Alarmsignal
 Lebenserhaltung
• Chronischer Schmerz
 Leiden
- > 6 Monate Dauer
- Beeinträchtigungen auf biologischer,
psychologischer u. sozialer Ebene
- Erfolglose Behandlungsversuche
 SCHMERZKRANKHEIT

EINTEILUNG CHRONISCHER SCHMERZEN
„psychische
Überlagerung“

bio
Nozizeptiv/
neuropathisch
Inadäquate
Bewältigung

Nozizeptiv/neuropathisch
Psychische Komorbidität
Funktionelle Störung
Psychische Störung

psycho

„psychische
Überlagerung“

bio
Nozizeptiv od.
neuropathisch
Ungünstige
Bewältigung

Nozizeptiv/neuropathisch
Psychische Komorbidität
Funktionelle Störung
Psychische Störung

psycho

Schmerzen bei körperlichen Erkrankungen mit
ungünstigen Copingstrategien / Krankheitsbewältigung
Reaktion auf die bio-psycho-sozialen Belastungen
durch die Schmerzerkrankung
Beeinflussung durch:

Risikofaktoren:

Subjektives Krankheitsmodell
(„individuelle Wirklichkeit“)

Kontrollüberzeugungen (Krankheits- und Lebensbewältigung)

Meinung früherer Therapeuten

Medikamentenmissbrauch

Krankheitsstadium

Katastrophisieren von
Ursachen und Folgen der Sz

Psychische Situation
Soziale Situation

Sekundärer Krankheitsgewinn
Keine soziale Unterstützung
Arzt-Patienten-Beziehung

„psychische
Überlagerung“

bio
Nozizeptiv/
neuropathisch
Inadäquate
Bewältigung

Nozizeptiv/neuropathisch
Psychische Komorbidität
Funktionelle Störung
Psychische Störung

psycho

Schmerzen bei körperlichen Erkrankungen und
gleichzeitiger psychischer Störung
Ca. 20 % der Patienten einer intern-medizinischen
Abteilung sind psychisch auffällig:


depressive Störungen



Angsterkrankungen



somatoforme Störungen



Suchterkrankungen



Persönlichkeitsstörungen

„psychische
Überlagerung“

bio
Nozizeptiv/
neuropathisch
Inadäquate
Bewältigung

Nozizeptiv/neuropathisch
Psychische Komorbidität
Funktionelle Störung
Psychische Störung

psycho

„Psychosomatische“ Schmerzsyndrome
Reversible funktionelle aber nicht strukturelle
Organveränderungen bei „Stresserkrankungen“


Muskelverspannungen



Magenkrämpfe



primäre Kopfschmerzen
Charakteristika

Vegetativ innerviertes Organ

Überforderung der individuell
zur Verfügung stehenden
Bewältigungsstrategien

Verbunden mit Herzklopfen,
Schwitzen, Zittern,
Hyperventilation etc.
Ängstliche Grundhaltung

„psychische
Überlagerung“

bio
Nozizeptiv/
neuropathisch
Inadäquate
Bewältigung

Nozizeptiv/neuropathisch
Psychische Komorbidität
Funktionelle Störung
Psychische Störung

psycho

HINWEISENDE KRITERIEN FÜR
„PSYCHOGENIE“ DER SCHMERZEN





Lokalisation vage / fehlende anatomische Grenzen.
Beschrieb mit affektiven vs. sensorischen Adjektiven.
Dramatische / farbige Schilderung und Sprache.
Schmerz immer vorhanden, immer gleich stark u. nicht
beeinflussbar (bspw. durch Willkürmotorik).
• Reaktionen auf Analgetika nicht plausibel.
• Heftige Gefühle u. Affekte beim Untersucher.
• Organische Ätiologie betont.

Psychisch bedingte Schmerzen
Rein psychogene Schmerzen mit fehlendem
organischen Korrelat (strukturell und funktionell)


Somatoforme Schmerzstörung

 Depressive Episode
 Posttraumatische Belastungsstörung
 Hypochondrie
 Neurasthenie / chronic fatigue syndrome
 Erschöpfung / „burn-out“ Syndrom
 Psychotische Erkrankungen
Häufig in Verbindung mit belastenden „life-events“

Anhaltende somatoforme
Schmerzstörung (ICD-10 F45.4)
• Andauernder, schwerer, quälender Schmerz (i.d.R.
>3-6 Monate).
• Durch physiologischen Prozess u/o körperliche
Störung nicht vollständig erklärbar
(Zufallsbefunde, Normvarianten).
• Emotionale Konflikte u/o psychosoziale Probleme
sind ursächlich beteiligt (“Psychogenie”).
• Hat beträchtliche persönliche Zuwendung u/o
medizinische Betreuung zur Folge
(Kommunikationsaspekt, erfolglose Therapien).

Epidemiologie
• Lebenszeitprävalenz beträgt 12%.
• 5-10% der Patienten in einer Hausarztpraxis
haben eine somatoforme Schmerzstörung.
• 6 x höhere Hospitalisationskosten.
• 14 x höhere ambulante Behandlungskosten.
• 25% > 3 orthopädische Chirurgen.
• 21% chirurgische Intervention.
• 70% regelm. Analgetika (25% Opioide).

Psychische Komorbidität!





40% Depressive Störung
25% Angsterkrankung
20% Persönlichkeitsstörung
5% Posttraumatische Belastungsstörung

 2 von 3 Patienten haben mind. eine weitere
psychiatrische Erkrankung
 1 von 5 Patienten hat Persönlichkeitsstörung

Pathogenetische Faktoren
• Verminderte Wahrnehmung und Ausdruck von
Gefühlen (“Alexithymie”).
• Erhöhte Reaktionen des autonomen Nervensystems auf (externe und interne) Stressoren.
• Herabgesetzte zentrale Schmerzschwelle
• Verstärkte Wahrnehmung von Körpersensationen.
• Kognitive Fehlinterpretation körperlicher
Empfindungen.
• Unsicheres Bindungsverhalten (körperliche
Symptome als “Beziehungsregulatoren”).
• Negative Kindheitserlebnisse, Schmerzerfahrungen
(“pain proneness”, Schmerzgedächtnis)

Aufrechterhaltende Faktoren
Schonverhalten  physische Dekonditionierung
Schlafstörungen (schmerzbedingt)
Unergiebige somatische Abklärungen & Eingriffe
Dysfunktionale Kognitionen (Katastrophisieren)
Psychische Komorbidität (Depression, Angst)
Mangelhafte od. falsch verstandene soziale
Unterstützung (Familie, Arbeitsplatz, Anwalt)
• Arbeitsunfähigkeit > 6 Monate, Rentenantrag
• Ungünstige ökonomische Verhältnisse







“Take Home Messages”
• Chronische Schmerzen betreffen den Menschen
immer in seinem gesamten Erleben u. Verhalten.
• Chronische Schmerzen führen immer zu
biologischen, psychologischen und sozialen
Beeinträchtigungen.
• Chronische Schmerzen müssen immer
differenziert diagnostiziert werden.
• Chronische Schmerzen müssen immer
differenziert therapiert werden ( Workshop).
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von Känel et al, Schweiz Rundsch Med Prax 2002;91:548

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psychosozialer Sicht
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Psychosomatik
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Dr. med. Roland von Känel
Facharzt FMH für Innere Medizin
Psychosomatische und Psychosoziale Medizin (APPM)
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roland_[email protected]

Definition von Schmerz
„Schmerz ist ein unangenehmes Sinnes- und
Gefühlserlebnis, das mit aktueller oder
potentieller Gewebeschädigung verknüpft ist
oder mit Bergriffen einer solchen Schädigung
beschrieben wird.“ (IASP 1979)
 emotionale Komponente
 Gewebeschaden nicht obligat
 Schmerz ist immer subjektiv !

Unterscheidung
akuter - chronischer Schmerz
• Akuter Schmerz = biologisches Alarmsignal
 Lebenserhaltung
• Chronischer Schmerz
 Leiden
- > 6 Monate Dauer
- Beeinträchtigungen auf biologischer,
psychologischer u. sozialer Ebene
- Erfolglose Behandlungsversuche
 SCHMERZKRANKHEIT

EINTEILUNG CHRONISCHER SCHMERZEN
„psychische
Überlagerung“

bio
Nozizeptiv/
neuropathisch
Inadäquate
Bewältigung

Nozizeptiv/neuropathisch
Psychische Komorbidität
Funktionelle Störung
Psychische Störung

psycho

„psychische
Überlagerung“

bio
Nozizeptiv od.
neuropathisch
Ungünstige
Bewältigung

Nozizeptiv/neuropathisch
Psychische Komorbidität
Funktionelle Störung
Psychische Störung

psycho

Schmerzen bei körperlichen Erkrankungen mit
ungünstigen Copingstrategien / Krankheitsbewältigung
Reaktion auf die bio-psycho-sozialen Belastungen
durch die Schmerzerkrankung
Beeinflussung durch:

Risikofaktoren:

Subjektives Krankheitsmodell
(„individuelle Wirklichkeit“)

Kontrollüberzeugungen (Krankheits- und Lebensbewältigung)

Meinung früherer Therapeuten

Medikamentenmissbrauch

Krankheitsstadium

Katastrophisieren von
Ursachen und Folgen der Sz

Psychische Situation
Soziale Situation

Sekundärer Krankheitsgewinn
Keine soziale Unterstützung
Arzt-Patienten-Beziehung

„psychische
Überlagerung“

bio
Nozizeptiv/
neuropathisch
Inadäquate
Bewältigung

Nozizeptiv/neuropathisch
Psychische Komorbidität
Funktionelle Störung
Psychische Störung

psycho

Schmerzen bei körperlichen Erkrankungen und
gleichzeitiger psychischer Störung
Ca. 20 % der Patienten einer intern-medizinischen
Abteilung sind psychisch auffällig:


depressive Störungen



Angsterkrankungen



somatoforme Störungen



Suchterkrankungen



Persönlichkeitsstörungen

„psychische
Überlagerung“

bio
Nozizeptiv/
neuropathisch
Inadäquate
Bewältigung

Nozizeptiv/neuropathisch
Psychische Komorbidität
Funktionelle Störung
Psychische Störung

psycho

„Psychosomatische“ Schmerzsyndrome
Reversible funktionelle aber nicht strukturelle
Organveränderungen bei „Stresserkrankungen“


Muskelverspannungen



Magenkrämpfe



primäre Kopfschmerzen
Charakteristika

Vegetativ innerviertes Organ

Überforderung der individuell
zur Verfügung stehenden
Bewältigungsstrategien

Verbunden mit Herzklopfen,
Schwitzen, Zittern,
Hyperventilation etc.
Ängstliche Grundhaltung

„psychische
Überlagerung“

bio
Nozizeptiv/
neuropathisch
Inadäquate
Bewältigung

Nozizeptiv/neuropathisch
Psychische Komorbidität
Funktionelle Störung
Psychische Störung

psycho

HINWEISENDE KRITERIEN FÜR
„PSYCHOGENIE“ DER SCHMERZEN





Lokalisation vage / fehlende anatomische Grenzen.
Beschrieb mit affektiven vs. sensorischen Adjektiven.
Dramatische / farbige Schilderung und Sprache.
Schmerz immer vorhanden, immer gleich stark u. nicht
beeinflussbar (bspw. durch Willkürmotorik).
• Reaktionen auf Analgetika nicht plausibel.
• Heftige Gefühle u. Affekte beim Untersucher.
• Organische Ätiologie betont.

Psychisch bedingte Schmerzen
Rein psychogene Schmerzen mit fehlendem
organischen Korrelat (strukturell und funktionell)


Somatoforme Schmerzstörung

 Depressive Episode
 Posttraumatische Belastungsstörung
 Hypochondrie
 Neurasthenie / chronic fatigue syndrome
 Erschöpfung / „burn-out“ Syndrom
 Psychotische Erkrankungen
Häufig in Verbindung mit belastenden „life-events“

Anhaltende somatoforme
Schmerzstörung (ICD-10 F45.4)
• Andauernder, schwerer, quälender Schmerz (i.d.R.
>3-6 Monate).
• Durch physiologischen Prozess u/o körperliche
Störung nicht vollständig erklärbar
(Zufallsbefunde, Normvarianten).
• Emotionale Konflikte u/o psychosoziale Probleme
sind ursächlich beteiligt (“Psychogenie”).
• Hat beträchtliche persönliche Zuwendung u/o
medizinische Betreuung zur Folge
(Kommunikationsaspekt, erfolglose Therapien).

Epidemiologie
• Lebenszeitprävalenz beträgt 12%.
• 5-10% der Patienten in einer Hausarztpraxis
haben eine somatoforme Schmerzstörung.
• 6 x höhere Hospitalisationskosten.
• 14 x höhere ambulante Behandlungskosten.
• 25% > 3 orthopädische Chirurgen.
• 21% chirurgische Intervention.
• 70% regelm. Analgetika (25% Opioide).

Psychische Komorbidität!





40% Depressive Störung
25% Angsterkrankung
20% Persönlichkeitsstörung
5% Posttraumatische Belastungsstörung

 2 von 3 Patienten haben mind. eine weitere
psychiatrische Erkrankung
 1 von 5 Patienten hat Persönlichkeitsstörung

Pathogenetische Faktoren
• Verminderte Wahrnehmung und Ausdruck von
Gefühlen (“Alexithymie”).
• Erhöhte Reaktionen des autonomen Nervensystems auf (externe und interne) Stressoren.
• Herabgesetzte zentrale Schmerzschwelle
• Verstärkte Wahrnehmung von Körpersensationen.
• Kognitive Fehlinterpretation körperlicher
Empfindungen.
• Unsicheres Bindungsverhalten (körperliche
Symptome als “Beziehungsregulatoren”).
• Negative Kindheitserlebnisse, Schmerzerfahrungen
(“pain proneness”, Schmerzgedächtnis)

Aufrechterhaltende Faktoren
Schonverhalten  physische Dekonditionierung
Schlafstörungen (schmerzbedingt)
Unergiebige somatische Abklärungen & Eingriffe
Dysfunktionale Kognitionen (Katastrophisieren)
Psychische Komorbidität (Depression, Angst)
Mangelhafte od. falsch verstandene soziale
Unterstützung (Familie, Arbeitsplatz, Anwalt)
• Arbeitsunfähigkeit > 6 Monate, Rentenantrag
• Ungünstige ökonomische Verhältnisse







“Take Home Messages”
• Chronische Schmerzen betreffen den Menschen
immer in seinem gesamten Erleben u. Verhalten.
• Chronische Schmerzen führen immer zu
biologischen, psychologischen und sozialen
Beeinträchtigungen.
• Chronische Schmerzen müssen immer
differenziert diagnostiziert werden.
• Chronische Schmerzen müssen immer
differenziert therapiert werden ( Workshop).
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Dr. med. Roland von Känel
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Psychosomatische und Psychosoziale Medizin (APPM)
Praxis für Psychosomatische Medizin Bern
Eichenweg 61, 3095 Spiegel b. Bern
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Definition von Schmerz
„Schmerz ist ein unangenehmes Sinnes- und
Gefühlserlebnis, das mit aktueller oder
potentieller Gewebeschädigung verknüpft ist
oder mit Bergriffen einer solchen Schädigung
beschrieben wird.“ (IASP 1979)
 emotionale Komponente
 Gewebeschaden nicht obligat
 Schmerz ist immer subjektiv !

Unterscheidung
akuter - chronischer Schmerz
• Akuter Schmerz = biologisches Alarmsignal
 Lebenserhaltung
• Chronischer Schmerz
 Leiden
- > 6 Monate Dauer
- Beeinträchtigungen auf biologischer,
psychologischer u. sozialer Ebene
- Erfolglose Behandlungsversuche
 SCHMERZKRANKHEIT

EINTEILUNG CHRONISCHER SCHMERZEN
„psychische
Überlagerung“

bio
Nozizeptiv/
neuropathisch
Inadäquate
Bewältigung

Nozizeptiv/neuropathisch
Psychische Komorbidität
Funktionelle Störung
Psychische Störung

psycho

„psychische
Überlagerung“

bio
Nozizeptiv od.
neuropathisch
Ungünstige
Bewältigung

Nozizeptiv/neuropathisch
Psychische Komorbidität
Funktionelle Störung
Psychische Störung

psycho

Schmerzen bei körperlichen Erkrankungen mit
ungünstigen Copingstrategien / Krankheitsbewältigung
Reaktion auf die bio-psycho-sozialen Belastungen
durch die Schmerzerkrankung
Beeinflussung durch:

Risikofaktoren:

Subjektives Krankheitsmodell
(„individuelle Wirklichkeit“)

Kontrollüberzeugungen (Krankheits- und Lebensbewältigung)

Meinung früherer Therapeuten

Medikamentenmissbrauch

Krankheitsstadium

Katastrophisieren von
Ursachen und Folgen der Sz

Psychische Situation
Soziale Situation

Sekundärer Krankheitsgewinn
Keine soziale Unterstützung
Arzt-Patienten-Beziehung

„psychische
Überlagerung“

bio
Nozizeptiv/
neuropathisch
Inadäquate
Bewältigung

Nozizeptiv/neuropathisch
Psychische Komorbidität
Funktionelle Störung
Psychische Störung

psycho

Schmerzen bei körperlichen Erkrankungen und
gleichzeitiger psychischer Störung
Ca. 20 % der Patienten einer intern-medizinischen
Abteilung sind psychisch auffällig:


depressive Störungen



Angsterkrankungen



somatoforme Störungen



Suchterkrankungen



Persönlichkeitsstörungen

„psychische
Überlagerung“

bio
Nozizeptiv/
neuropathisch
Inadäquate
Bewältigung

Nozizeptiv/neuropathisch
Psychische Komorbidität
Funktionelle Störung
Psychische Störung

psycho

„Psychosomatische“ Schmerzsyndrome
Reversible funktionelle aber nicht strukturelle
Organveränderungen bei „Stresserkrankungen“


Muskelverspannungen



Magenkrämpfe



primäre Kopfschmerzen
Charakteristika

Vegetativ innerviertes Organ

Überforderung der individuell
zur Verfügung stehenden
Bewältigungsstrategien

Verbunden mit Herzklopfen,
Schwitzen, Zittern,
Hyperventilation etc.
Ängstliche Grundhaltung

„psychische
Überlagerung“

bio
Nozizeptiv/
neuropathisch
Inadäquate
Bewältigung

Nozizeptiv/neuropathisch
Psychische Komorbidität
Funktionelle Störung
Psychische Störung

psycho

HINWEISENDE KRITERIEN FÜR
„PSYCHOGENIE“ DER SCHMERZEN





Lokalisation vage / fehlende anatomische Grenzen.
Beschrieb mit affektiven vs. sensorischen Adjektiven.
Dramatische / farbige Schilderung und Sprache.
Schmerz immer vorhanden, immer gleich stark u. nicht
beeinflussbar (bspw. durch Willkürmotorik).
• Reaktionen auf Analgetika nicht plausibel.
• Heftige Gefühle u. Affekte beim Untersucher.
• Organische Ätiologie betont.

Psychisch bedingte Schmerzen
Rein psychogene Schmerzen mit fehlendem
organischen Korrelat (strukturell und funktionell)


Somatoforme Schmerzstörung

 Depressive Episode
 Posttraumatische Belastungsstörung
 Hypochondrie
 Neurasthenie / chronic fatigue syndrome
 Erschöpfung / „burn-out“ Syndrom
 Psychotische Erkrankungen
Häufig in Verbindung mit belastenden „life-events“

Anhaltende somatoforme
Schmerzstörung (ICD-10 F45.4)
• Andauernder, schwerer, quälender Schmerz (i.d.R.
>3-6 Monate).
• Durch physiologischen Prozess u/o körperliche
Störung nicht vollständig erklärbar
(Zufallsbefunde, Normvarianten).
• Emotionale Konflikte u/o psychosoziale Probleme
sind ursächlich beteiligt (“Psychogenie”).
• Hat beträchtliche persönliche Zuwendung u/o
medizinische Betreuung zur Folge
(Kommunikationsaspekt, erfolglose Therapien).

Epidemiologie
• Lebenszeitprävalenz beträgt 12%.
• 5-10% der Patienten in einer Hausarztpraxis
haben eine somatoforme Schmerzstörung.
• 6 x höhere Hospitalisationskosten.
• 14 x höhere ambulante Behandlungskosten.
• 25% > 3 orthopädische Chirurgen.
• 21% chirurgische Intervention.
• 70% regelm. Analgetika (25% Opioide).

Psychische Komorbidität!





40% Depressive Störung
25% Angsterkrankung
20% Persönlichkeitsstörung
5% Posttraumatische Belastungsstörung

 2 von 3 Patienten haben mind. eine weitere
psychiatrische Erkrankung
 1 von 5 Patienten hat Persönlichkeitsstörung

Pathogenetische Faktoren
• Verminderte Wahrnehmung und Ausdruck von
Gefühlen (“Alexithymie”).
• Erhöhte Reaktionen des autonomen Nervensystems auf (externe und interne) Stressoren.
• Herabgesetzte zentrale Schmerzschwelle
• Verstärkte Wahrnehmung von Körpersensationen.
• Kognitive Fehlinterpretation körperlicher
Empfindungen.
• Unsicheres Bindungsverhalten (körperliche
Symptome als “Beziehungsregulatoren”).
• Negative Kindheitserlebnisse, Schmerzerfahrungen
(“pain proneness”, Schmerzgedächtnis)

Aufrechterhaltende Faktoren
Schonverhalten  physische Dekonditionierung
Schlafstörungen (schmerzbedingt)
Unergiebige somatische Abklärungen & Eingriffe
Dysfunktionale Kognitionen (Katastrophisieren)
Psychische Komorbidität (Depression, Angst)
Mangelhafte od. falsch verstandene soziale
Unterstützung (Familie, Arbeitsplatz, Anwalt)
• Arbeitsunfähigkeit > 6 Monate, Rentenantrag
• Ungünstige ökonomische Verhältnisse







“Take Home Messages”
• Chronische Schmerzen betreffen den Menschen
immer in seinem gesamten Erleben u. Verhalten.
• Chronische Schmerzen führen immer zu
biologischen, psychologischen und sozialen
Beeinträchtigungen.
• Chronische Schmerzen müssen immer
differenziert diagnostiziert werden.
• Chronische Schmerzen müssen immer
differenziert therapiert werden ( Workshop).
von Känel et al, Schweiz Rundsch Med Prax 2002;91:541
von Känel et al, Schweiz Rundsch Med Prax 2002;91:548

Danke für Ihre Aufmerksamkeit!


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Schmerzaspekte aus
psychosozialer Sicht
4. Symposium Medizin & Ethik
Psychosomatik
Kongresszentrum Davos, 18. Juni 2003
Dr. med. Roland von Känel
Facharzt FMH für Innere Medizin
Psychosomatische und Psychosoziale Medizin (APPM)
Praxis für Psychosomatische Medizin Bern
Eichenweg 61, 3095 Spiegel b. Bern
Tel. 031 972 15 60
[email protected]

Definition von Schmerz
„Schmerz ist ein unangenehmes Sinnes- und
Gefühlserlebnis, das mit aktueller oder
potentieller Gewebeschädigung verknüpft ist
oder mit Bergriffen einer solchen Schädigung
beschrieben wird.“ (IASP 1979)
 emotionale Komponente
 Gewebeschaden nicht obligat
 Schmerz ist immer subjektiv !

Unterscheidung
akuter - chronischer Schmerz
• Akuter Schmerz = biologisches Alarmsignal
 Lebenserhaltung
• Chronischer Schmerz
 Leiden
- > 6 Monate Dauer
- Beeinträchtigungen auf biologischer,
psychologischer u. sozialer Ebene
- Erfolglose Behandlungsversuche
 SCHMERZKRANKHEIT

EINTEILUNG CHRONISCHER SCHMERZEN
„psychische
Überlagerung“

bio
Nozizeptiv/
neuropathisch
Inadäquate
Bewältigung

Nozizeptiv/neuropathisch
Psychische Komorbidität
Funktionelle Störung
Psychische Störung

psycho

„psychische
Überlagerung“

bio
Nozizeptiv od.
neuropathisch
Ungünstige
Bewältigung

Nozizeptiv/neuropathisch
Psychische Komorbidität
Funktionelle Störung
Psychische Störung

psycho

Schmerzen bei körperlichen Erkrankungen mit
ungünstigen Copingstrategien / Krankheitsbewältigung
Reaktion auf die bio-psycho-sozialen Belastungen
durch die Schmerzerkrankung
Beeinflussung durch:

Risikofaktoren:

Subjektives Krankheitsmodell
(„individuelle Wirklichkeit“)

Kontrollüberzeugungen (Krankheits- und Lebensbewältigung)

Meinung früherer Therapeuten

Medikamentenmissbrauch

Krankheitsstadium

Katastrophisieren von
Ursachen und Folgen der Sz

Psychische Situation
Soziale Situation

Sekundärer Krankheitsgewinn
Keine soziale Unterstützung
Arzt-Patienten-Beziehung

„psychische
Überlagerung“

bio
Nozizeptiv/
neuropathisch
Inadäquate
Bewältigung

Nozizeptiv/neuropathisch
Psychische Komorbidität
Funktionelle Störung
Psychische Störung

psycho

Schmerzen bei körperlichen Erkrankungen und
gleichzeitiger psychischer Störung
Ca. 20 % der Patienten einer intern-medizinischen
Abteilung sind psychisch auffällig:


depressive Störungen



Angsterkrankungen



somatoforme Störungen



Suchterkrankungen



Persönlichkeitsstörungen

„psychische
Überlagerung“

bio
Nozizeptiv/
neuropathisch
Inadäquate
Bewältigung

Nozizeptiv/neuropathisch
Psychische Komorbidität
Funktionelle Störung
Psychische Störung

psycho

„Psychosomatische“ Schmerzsyndrome
Reversible funktionelle aber nicht strukturelle
Organveränderungen bei „Stresserkrankungen“


Muskelverspannungen



Magenkrämpfe



primäre Kopfschmerzen
Charakteristika

Vegetativ innerviertes Organ

Überforderung der individuell
zur Verfügung stehenden
Bewältigungsstrategien

Verbunden mit Herzklopfen,
Schwitzen, Zittern,
Hyperventilation etc.
Ängstliche Grundhaltung

„psychische
Überlagerung“

bio
Nozizeptiv/
neuropathisch
Inadäquate
Bewältigung

Nozizeptiv/neuropathisch
Psychische Komorbidität
Funktionelle Störung
Psychische Störung

psycho

HINWEISENDE KRITERIEN FÜR
„PSYCHOGENIE“ DER SCHMERZEN





Lokalisation vage / fehlende anatomische Grenzen.
Beschrieb mit affektiven vs. sensorischen Adjektiven.
Dramatische / farbige Schilderung und Sprache.
Schmerz immer vorhanden, immer gleich stark u. nicht
beeinflussbar (bspw. durch Willkürmotorik).
• Reaktionen auf Analgetika nicht plausibel.
• Heftige Gefühle u. Affekte beim Untersucher.
• Organische Ätiologie betont.

Psychisch bedingte Schmerzen
Rein psychogene Schmerzen mit fehlendem
organischen Korrelat (strukturell und funktionell)


Somatoforme Schmerzstörung

 Depressive Episode
 Posttraumatische Belastungsstörung
 Hypochondrie
 Neurasthenie / chronic fatigue syndrome
 Erschöpfung / „burn-out“ Syndrom
 Psychotische Erkrankungen
Häufig in Verbindung mit belastenden „life-events“

Anhaltende somatoforme
Schmerzstörung (ICD-10 F45.4)
• Andauernder, schwerer, quälender Schmerz (i.d.R.
>3-6 Monate).
• Durch physiologischen Prozess u/o körperliche
Störung nicht vollständig erklärbar
(Zufallsbefunde, Normvarianten).
• Emotionale Konflikte u/o psychosoziale Probleme
sind ursächlich beteiligt (“Psychogenie”).
• Hat beträchtliche persönliche Zuwendung u/o
medizinische Betreuung zur Folge
(Kommunikationsaspekt, erfolglose Therapien).

Epidemiologie
• Lebenszeitprävalenz beträgt 12%.
• 5-10% der Patienten in einer Hausarztpraxis
haben eine somatoforme Schmerzstörung.
• 6 x höhere Hospitalisationskosten.
• 14 x höhere ambulante Behandlungskosten.
• 25% > 3 orthopädische Chirurgen.
• 21% chirurgische Intervention.
• 70% regelm. Analgetika (25% Opioide).

Psychische Komorbidität!





40% Depressive Störung
25% Angsterkrankung
20% Persönlichkeitsstörung
5% Posttraumatische Belastungsstörung

 2 von 3 Patienten haben mind. eine weitere
psychiatrische Erkrankung
 1 von 5 Patienten hat Persönlichkeitsstörung

Pathogenetische Faktoren
• Verminderte Wahrnehmung und Ausdruck von
Gefühlen (“Alexithymie”).
• Erhöhte Reaktionen des autonomen Nervensystems auf (externe und interne) Stressoren.
• Herabgesetzte zentrale Schmerzschwelle
• Verstärkte Wahrnehmung von Körpersensationen.
• Kognitive Fehlinterpretation körperlicher
Empfindungen.
• Unsicheres Bindungsverhalten (körperliche
Symptome als “Beziehungsregulatoren”).
• Negative Kindheitserlebnisse, Schmerzerfahrungen
(“pain proneness”, Schmerzgedächtnis)

Aufrechterhaltende Faktoren
Schonverhalten  physische Dekonditionierung
Schlafstörungen (schmerzbedingt)
Unergiebige somatische Abklärungen & Eingriffe
Dysfunktionale Kognitionen (Katastrophisieren)
Psychische Komorbidität (Depression, Angst)
Mangelhafte od. falsch verstandene soziale
Unterstützung (Familie, Arbeitsplatz, Anwalt)
• Arbeitsunfähigkeit > 6 Monate, Rentenantrag
• Ungünstige ökonomische Verhältnisse







“Take Home Messages”
• Chronische Schmerzen betreffen den Menschen
immer in seinem gesamten Erleben u. Verhalten.
• Chronische Schmerzen führen immer zu
biologischen, psychologischen und sozialen
Beeinträchtigungen.
• Chronische Schmerzen müssen immer
differenziert diagnostiziert werden.
• Chronische Schmerzen müssen immer
differenziert therapiert werden ( Workshop).
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psychosozialer Sicht
4. Symposium Medizin & Ethik
Psychosomatik
Kongresszentrum Davos, 18. Juni 2003
Dr. med. Roland von Känel
Facharzt FMH für Innere Medizin
Psychosomatische und Psychosoziale Medizin (APPM)
Praxis für Psychosomatische Medizin Bern
Eichenweg 61, 3095 Spiegel b. Bern
Tel. 031 972 15 60
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Definition von Schmerz
„Schmerz ist ein unangenehmes Sinnes- und
Gefühlserlebnis, das mit aktueller oder
potentieller Gewebeschädigung verknüpft ist
oder mit Bergriffen einer solchen Schädigung
beschrieben wird.“ (IASP 1979)
 emotionale Komponente
 Gewebeschaden nicht obligat
 Schmerz ist immer subjektiv !

Unterscheidung
akuter - chronischer Schmerz
• Akuter Schmerz = biologisches Alarmsignal
 Lebenserhaltung
• Chronischer Schmerz
 Leiden
- > 6 Monate Dauer
- Beeinträchtigungen auf biologischer,
psychologischer u. sozialer Ebene
- Erfolglose Behandlungsversuche
 SCHMERZKRANKHEIT

EINTEILUNG CHRONISCHER SCHMERZEN
„psychische
Überlagerung“

bio
Nozizeptiv/
neuropathisch
Inadäquate
Bewältigung

Nozizeptiv/neuropathisch
Psychische Komorbidität
Funktionelle Störung
Psychische Störung

psycho

„psychische
Überlagerung“

bio
Nozizeptiv od.
neuropathisch
Ungünstige
Bewältigung

Nozizeptiv/neuropathisch
Psychische Komorbidität
Funktionelle Störung
Psychische Störung

psycho

Schmerzen bei körperlichen Erkrankungen mit
ungünstigen Copingstrategien / Krankheitsbewältigung
Reaktion auf die bio-psycho-sozialen Belastungen
durch die Schmerzerkrankung
Beeinflussung durch:

Risikofaktoren:

Subjektives Krankheitsmodell
(„individuelle Wirklichkeit“)

Kontrollüberzeugungen (Krankheits- und Lebensbewältigung)

Meinung früherer Therapeuten

Medikamentenmissbrauch

Krankheitsstadium

Katastrophisieren von
Ursachen und Folgen der Sz

Psychische Situation
Soziale Situation

Sekundärer Krankheitsgewinn
Keine soziale Unterstützung
Arzt-Patienten-Beziehung

„psychische
Überlagerung“

bio
Nozizeptiv/
neuropathisch
Inadäquate
Bewältigung

Nozizeptiv/neuropathisch
Psychische Komorbidität
Funktionelle Störung
Psychische Störung

psycho

Schmerzen bei körperlichen Erkrankungen und
gleichzeitiger psychischer Störung
Ca. 20 % der Patienten einer intern-medizinischen
Abteilung sind psychisch auffällig:


depressive Störungen



Angsterkrankungen



somatoforme Störungen



Suchterkrankungen



Persönlichkeitsstörungen

„psychische
Überlagerung“

bio
Nozizeptiv/
neuropathisch
Inadäquate
Bewältigung

Nozizeptiv/neuropathisch
Psychische Komorbidität
Funktionelle Störung
Psychische Störung

psycho

„Psychosomatische“ Schmerzsyndrome
Reversible funktionelle aber nicht strukturelle
Organveränderungen bei „Stresserkrankungen“


Muskelverspannungen



Magenkrämpfe



primäre Kopfschmerzen
Charakteristika

Vegetativ innerviertes Organ

Überforderung der individuell
zur Verfügung stehenden
Bewältigungsstrategien

Verbunden mit Herzklopfen,
Schwitzen, Zittern,
Hyperventilation etc.
Ängstliche Grundhaltung

„psychische
Überlagerung“

bio
Nozizeptiv/
neuropathisch
Inadäquate
Bewältigung

Nozizeptiv/neuropathisch
Psychische Komorbidität
Funktionelle Störung
Psychische Störung

psycho

HINWEISENDE KRITERIEN FÜR
„PSYCHOGENIE“ DER SCHMERZEN





Lokalisation vage / fehlende anatomische Grenzen.
Beschrieb mit affektiven vs. sensorischen Adjektiven.
Dramatische / farbige Schilderung und Sprache.
Schmerz immer vorhanden, immer gleich stark u. nicht
beeinflussbar (bspw. durch Willkürmotorik).
• Reaktionen auf Analgetika nicht plausibel.
• Heftige Gefühle u. Affekte beim Untersucher.
• Organische Ätiologie betont.

Psychisch bedingte Schmerzen
Rein psychogene Schmerzen mit fehlendem
organischen Korrelat (strukturell und funktionell)


Somatoforme Schmerzstörung

 Depressive Episode
 Posttraumatische Belastungsstörung
 Hypochondrie
 Neurasthenie / chronic fatigue syndrome
 Erschöpfung / „burn-out“ Syndrom
 Psychotische Erkrankungen
Häufig in Verbindung mit belastenden „life-events“

Anhaltende somatoforme
Schmerzstörung (ICD-10 F45.4)
• Andauernder, schwerer, quälender Schmerz (i.d.R.
>3-6 Monate).
• Durch physiologischen Prozess u/o körperliche
Störung nicht vollständig erklärbar
(Zufallsbefunde, Normvarianten).
• Emotionale Konflikte u/o psychosoziale Probleme
sind ursächlich beteiligt (“Psychogenie”).
• Hat beträchtliche persönliche Zuwendung u/o
medizinische Betreuung zur Folge
(Kommunikationsaspekt, erfolglose Therapien).

Epidemiologie
• Lebenszeitprävalenz beträgt 12%.
• 5-10% der Patienten in einer Hausarztpraxis
haben eine somatoforme Schmerzstörung.
• 6 x höhere Hospitalisationskosten.
• 14 x höhere ambulante Behandlungskosten.
• 25% > 3 orthopädische Chirurgen.
• 21% chirurgische Intervention.
• 70% regelm. Analgetika (25% Opioide).

Psychische Komorbidität!





40% Depressive Störung
25% Angsterkrankung
20% Persönlichkeitsstörung
5% Posttraumatische Belastungsstörung

 2 von 3 Patienten haben mind. eine weitere
psychiatrische Erkrankung
 1 von 5 Patienten hat Persönlichkeitsstörung

Pathogenetische Faktoren
• Verminderte Wahrnehmung und Ausdruck von
Gefühlen (“Alexithymie”).
• Erhöhte Reaktionen des autonomen Nervensystems auf (externe und interne) Stressoren.
• Herabgesetzte zentrale Schmerzschwelle
• Verstärkte Wahrnehmung von Körpersensationen.
• Kognitive Fehlinterpretation körperlicher
Empfindungen.
• Unsicheres Bindungsverhalten (körperliche
Symptome als “Beziehungsregulatoren”).
• Negative Kindheitserlebnisse, Schmerzerfahrungen
(“pain proneness”, Schmerzgedächtnis)

Aufrechterhaltende Faktoren
Schonverhalten  physische Dekonditionierung
Schlafstörungen (schmerzbedingt)
Unergiebige somatische Abklärungen & Eingriffe
Dysfunktionale Kognitionen (Katastrophisieren)
Psychische Komorbidität (Depression, Angst)
Mangelhafte od. falsch verstandene soziale
Unterstützung (Familie, Arbeitsplatz, Anwalt)
• Arbeitsunfähigkeit > 6 Monate, Rentenantrag
• Ungünstige ökonomische Verhältnisse







“Take Home Messages”
• Chronische Schmerzen betreffen den Menschen
immer in seinem gesamten Erleben u. Verhalten.
• Chronische Schmerzen führen immer zu
biologischen, psychologischen und sozialen
Beeinträchtigungen.
• Chronische Schmerzen müssen immer
differenziert diagnostiziert werden.
• Chronische Schmerzen müssen immer
differenziert therapiert werden ( Workshop).
von Känel et al, Schweiz Rundsch Med Prax 2002;91:541
von Känel et al, Schweiz Rundsch Med Prax 2002;91:548

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psychosozialer Sicht
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Psychosomatik
Kongresszentrum Davos, 18. Juni 2003
Dr. med. Roland von Känel
Facharzt FMH für Innere Medizin
Psychosomatische und Psychosoziale Medizin (APPM)
Praxis für Psychosomatische Medizin Bern
Eichenweg 61, 3095 Spiegel b. Bern
Tel. 031 972 15 60
[email protected]

Definition von Schmerz
„Schmerz ist ein unangenehmes Sinnes- und
Gefühlserlebnis, das mit aktueller oder
potentieller Gewebeschädigung verknüpft ist
oder mit Bergriffen einer solchen Schädigung
beschrieben wird.“ (IASP 1979)
 emotionale Komponente
 Gewebeschaden nicht obligat
 Schmerz ist immer subjektiv !

Unterscheidung
akuter - chronischer Schmerz
• Akuter Schmerz = biologisches Alarmsignal
 Lebenserhaltung
• Chronischer Schmerz
 Leiden
- > 6 Monate Dauer
- Beeinträchtigungen auf biologischer,
psychologischer u. sozialer Ebene
- Erfolglose Behandlungsversuche
 SCHMERZKRANKHEIT

EINTEILUNG CHRONISCHER SCHMERZEN
„psychische
Überlagerung“

bio
Nozizeptiv/
neuropathisch
Inadäquate
Bewältigung

Nozizeptiv/neuropathisch
Psychische Komorbidität
Funktionelle Störung
Psychische Störung

psycho

„psychische
Überlagerung“

bio
Nozizeptiv od.
neuropathisch
Ungünstige
Bewältigung

Nozizeptiv/neuropathisch
Psychische Komorbidität
Funktionelle Störung
Psychische Störung

psycho

Schmerzen bei körperlichen Erkrankungen mit
ungünstigen Copingstrategien / Krankheitsbewältigung
Reaktion auf die bio-psycho-sozialen Belastungen
durch die Schmerzerkrankung
Beeinflussung durch:

Risikofaktoren:

Subjektives Krankheitsmodell
(„individuelle Wirklichkeit“)

Kontrollüberzeugungen (Krankheits- und Lebensbewältigung)

Meinung früherer Therapeuten

Medikamentenmissbrauch

Krankheitsstadium

Katastrophisieren von
Ursachen und Folgen der Sz

Psychische Situation
Soziale Situation

Sekundärer Krankheitsgewinn
Keine soziale Unterstützung
Arzt-Patienten-Beziehung

„psychische
Überlagerung“

bio
Nozizeptiv/
neuropathisch
Inadäquate
Bewältigung

Nozizeptiv/neuropathisch
Psychische Komorbidität
Funktionelle Störung
Psychische Störung

psycho

Schmerzen bei körperlichen Erkrankungen und
gleichzeitiger psychischer Störung
Ca. 20 % der Patienten einer intern-medizinischen
Abteilung sind psychisch auffällig:


depressive Störungen



Angsterkrankungen



somatoforme Störungen



Suchterkrankungen



Persönlichkeitsstörungen

„psychische
Überlagerung“

bio
Nozizeptiv/
neuropathisch
Inadäquate
Bewältigung

Nozizeptiv/neuropathisch
Psychische Komorbidität
Funktionelle Störung
Psychische Störung

psycho

„Psychosomatische“ Schmerzsyndrome
Reversible funktionelle aber nicht strukturelle
Organveränderungen bei „Stresserkrankungen“


Muskelverspannungen



Magenkrämpfe



primäre Kopfschmerzen
Charakteristika

Vegetativ innerviertes Organ

Überforderung der individuell
zur Verfügung stehenden
Bewältigungsstrategien

Verbunden mit Herzklopfen,
Schwitzen, Zittern,
Hyperventilation etc.
Ängstliche Grundhaltung

„psychische
Überlagerung“

bio
Nozizeptiv/
neuropathisch
Inadäquate
Bewältigung

Nozizeptiv/neuropathisch
Psychische Komorbidität
Funktionelle Störung
Psychische Störung

psycho

HINWEISENDE KRITERIEN FÜR
„PSYCHOGENIE“ DER SCHMERZEN





Lokalisation vage / fehlende anatomische Grenzen.
Beschrieb mit affektiven vs. sensorischen Adjektiven.
Dramatische / farbige Schilderung und Sprache.
Schmerz immer vorhanden, immer gleich stark u. nicht
beeinflussbar (bspw. durch Willkürmotorik).
• Reaktionen auf Analgetika nicht plausibel.
• Heftige Gefühle u. Affekte beim Untersucher.
• Organische Ätiologie betont.

Psychisch bedingte Schmerzen
Rein psychogene Schmerzen mit fehlendem
organischen Korrelat (strukturell und funktionell)


Somatoforme Schmerzstörung

 Depressive Episode
 Posttraumatische Belastungsstörung
 Hypochondrie
 Neurasthenie / chronic fatigue syndrome
 Erschöpfung / „burn-out“ Syndrom
 Psychotische Erkrankungen
Häufig in Verbindung mit belastenden „life-events“

Anhaltende somatoforme
Schmerzstörung (ICD-10 F45.4)
• Andauernder, schwerer, quälender Schmerz (i.d.R.
>3-6 Monate).
• Durch physiologischen Prozess u/o körperliche
Störung nicht vollständig erklärbar
(Zufallsbefunde, Normvarianten).
• Emotionale Konflikte u/o psychosoziale Probleme
sind ursächlich beteiligt (“Psychogenie”).
• Hat beträchtliche persönliche Zuwendung u/o
medizinische Betreuung zur Folge
(Kommunikationsaspekt, erfolglose Therapien).

Epidemiologie
• Lebenszeitprävalenz beträgt 12%.
• 5-10% der Patienten in einer Hausarztpraxis
haben eine somatoforme Schmerzstörung.
• 6 x höhere Hospitalisationskosten.
• 14 x höhere ambulante Behandlungskosten.
• 25% > 3 orthopädische Chirurgen.
• 21% chirurgische Intervention.
• 70% regelm. Analgetika (25% Opioide).

Psychische Komorbidität!





40% Depressive Störung
25% Angsterkrankung
20% Persönlichkeitsstörung
5% Posttraumatische Belastungsstörung

 2 von 3 Patienten haben mind. eine weitere
psychiatrische Erkrankung
 1 von 5 Patienten hat Persönlichkeitsstörung

Pathogenetische Faktoren
• Verminderte Wahrnehmung und Ausdruck von
Gefühlen (“Alexithymie”).
• Erhöhte Reaktionen des autonomen Nervensystems auf (externe und interne) Stressoren.
• Herabgesetzte zentrale Schmerzschwelle
• Verstärkte Wahrnehmung von Körpersensationen.
• Kognitive Fehlinterpretation körperlicher
Empfindungen.
• Unsicheres Bindungsverhalten (körperliche
Symptome als “Beziehungsregulatoren”).
• Negative Kindheitserlebnisse, Schmerzerfahrungen
(“pain proneness”, Schmerzgedächtnis)

Aufrechterhaltende Faktoren
Schonverhalten  physische Dekonditionierung
Schlafstörungen (schmerzbedingt)
Unergiebige somatische Abklärungen & Eingriffe
Dysfunktionale Kognitionen (Katastrophisieren)
Psychische Komorbidität (Depression, Angst)
Mangelhafte od. falsch verstandene soziale
Unterstützung (Familie, Arbeitsplatz, Anwalt)
• Arbeitsunfähigkeit > 6 Monate, Rentenantrag
• Ungünstige ökonomische Verhältnisse







“Take Home Messages”
• Chronische Schmerzen betreffen den Menschen
immer in seinem gesamten Erleben u. Verhalten.
• Chronische Schmerzen führen immer zu
biologischen, psychologischen und sozialen
Beeinträchtigungen.
• Chronische Schmerzen müssen immer
differenziert diagnostiziert werden.
• Chronische Schmerzen müssen immer
differenziert therapiert werden ( Workshop).
von Känel et al, Schweiz Rundsch Med Prax 2002;91:541
von Känel et al, Schweiz Rundsch Med Prax 2002;91:548

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psychosozialer Sicht
4. Symposium Medizin & Ethik
Psychosomatik
Kongresszentrum Davos, 18. Juni 2003
Dr. med. Roland von Känel
Facharzt FMH für Innere Medizin
Psychosomatische und Psychosoziale Medizin (APPM)
Praxis für Psychosomatische Medizin Bern
Eichenweg 61, 3095 Spiegel b. Bern
Tel. 031 972 15 60
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Definition von Schmerz
„Schmerz ist ein unangenehmes Sinnes- und
Gefühlserlebnis, das mit aktueller oder
potentieller Gewebeschädigung verknüpft ist
oder mit Bergriffen einer solchen Schädigung
beschrieben wird.“ (IASP 1979)
 emotionale Komponente
 Gewebeschaden nicht obligat
 Schmerz ist immer subjektiv !

Unterscheidung
akuter - chronischer Schmerz
• Akuter Schmerz = biologisches Alarmsignal
 Lebenserhaltung
• Chronischer Schmerz
 Leiden
- > 6 Monate Dauer
- Beeinträchtigungen auf biologischer,
psychologischer u. sozialer Ebene
- Erfolglose Behandlungsversuche
 SCHMERZKRANKHEIT

EINTEILUNG CHRONISCHER SCHMERZEN
„psychische
Überlagerung“

bio
Nozizeptiv/
neuropathisch
Inadäquate
Bewältigung

Nozizeptiv/neuropathisch
Psychische Komorbidität
Funktionelle Störung
Psychische Störung

psycho

„psychische
Überlagerung“

bio
Nozizeptiv od.
neuropathisch
Ungünstige
Bewältigung

Nozizeptiv/neuropathisch
Psychische Komorbidität
Funktionelle Störung
Psychische Störung

psycho

Schmerzen bei körperlichen Erkrankungen mit
ungünstigen Copingstrategien / Krankheitsbewältigung
Reaktion auf die bio-psycho-sozialen Belastungen
durch die Schmerzerkrankung
Beeinflussung durch:

Risikofaktoren:

Subjektives Krankheitsmodell
(„individuelle Wirklichkeit“)

Kontrollüberzeugungen (Krankheits- und Lebensbewältigung)

Meinung früherer Therapeuten

Medikamentenmissbrauch

Krankheitsstadium

Katastrophisieren von
Ursachen und Folgen der Sz

Psychische Situation
Soziale Situation

Sekundärer Krankheitsgewinn
Keine soziale Unterstützung
Arzt-Patienten-Beziehung

„psychische
Überlagerung“

bio
Nozizeptiv/
neuropathisch
Inadäquate
Bewältigung

Nozizeptiv/neuropathisch
Psychische Komorbidität
Funktionelle Störung
Psychische Störung

psycho

Schmerzen bei körperlichen Erkrankungen und
gleichzeitiger psychischer Störung
Ca. 20 % der Patienten einer intern-medizinischen
Abteilung sind psychisch auffällig:


depressive Störungen



Angsterkrankungen



somatoforme Störungen



Suchterkrankungen



Persönlichkeitsstörungen

„psychische
Überlagerung“

bio
Nozizeptiv/
neuropathisch
Inadäquate
Bewältigung

Nozizeptiv/neuropathisch
Psychische Komorbidität
Funktionelle Störung
Psychische Störung

psycho

„Psychosomatische“ Schmerzsyndrome
Reversible funktionelle aber nicht strukturelle
Organveränderungen bei „Stresserkrankungen“


Muskelverspannungen



Magenkrämpfe



primäre Kopfschmerzen
Charakteristika

Vegetativ innerviertes Organ

Überforderung der individuell
zur Verfügung stehenden
Bewältigungsstrategien

Verbunden mit Herzklopfen,
Schwitzen, Zittern,
Hyperventilation etc.
Ängstliche Grundhaltung

„psychische
Überlagerung“

bio
Nozizeptiv/
neuropathisch
Inadäquate
Bewältigung

Nozizeptiv/neuropathisch
Psychische Komorbidität
Funktionelle Störung
Psychische Störung

psycho

HINWEISENDE KRITERIEN FÜR
„PSYCHOGENIE“ DER SCHMERZEN





Lokalisation vage / fehlende anatomische Grenzen.
Beschrieb mit affektiven vs. sensorischen Adjektiven.
Dramatische / farbige Schilderung und Sprache.
Schmerz immer vorhanden, immer gleich stark u. nicht
beeinflussbar (bspw. durch Willkürmotorik).
• Reaktionen auf Analgetika nicht plausibel.
• Heftige Gefühle u. Affekte beim Untersucher.
• Organische Ätiologie betont.

Psychisch bedingte Schmerzen
Rein psychogene Schmerzen mit fehlendem
organischen Korrelat (strukturell und funktionell)


Somatoforme Schmerzstörung

 Depressive Episode
 Posttraumatische Belastungsstörung
 Hypochondrie
 Neurasthenie / chronic fatigue syndrome
 Erschöpfung / „burn-out“ Syndrom
 Psychotische Erkrankungen
Häufig in Verbindung mit belastenden „life-events“

Anhaltende somatoforme
Schmerzstörung (ICD-10 F45.4)
• Andauernder, schwerer, quälender Schmerz (i.d.R.
>3-6 Monate).
• Durch physiologischen Prozess u/o körperliche
Störung nicht vollständig erklärbar
(Zufallsbefunde, Normvarianten).
• Emotionale Konflikte u/o psychosoziale Probleme
sind ursächlich beteiligt (“Psychogenie”).
• Hat beträchtliche persönliche Zuwendung u/o
medizinische Betreuung zur Folge
(Kommunikationsaspekt, erfolglose Therapien).

Epidemiologie
• Lebenszeitprävalenz beträgt 12%.
• 5-10% der Patienten in einer Hausarztpraxis
haben eine somatoforme Schmerzstörung.
• 6 x höhere Hospitalisationskosten.
• 14 x höhere ambulante Behandlungskosten.
• 25% > 3 orthopädische Chirurgen.
• 21% chirurgische Intervention.
• 70% regelm. Analgetika (25% Opioide).

Psychische Komorbidität!





40% Depressive Störung
25% Angsterkrankung
20% Persönlichkeitsstörung
5% Posttraumatische Belastungsstörung

 2 von 3 Patienten haben mind. eine weitere
psychiatrische Erkrankung
 1 von 5 Patienten hat Persönlichkeitsstörung

Pathogenetische Faktoren
• Verminderte Wahrnehmung und Ausdruck von
Gefühlen (“Alexithymie”).
• Erhöhte Reaktionen des autonomen Nervensystems auf (externe und interne) Stressoren.
• Herabgesetzte zentrale Schmerzschwelle
• Verstärkte Wahrnehmung von Körpersensationen.
• Kognitive Fehlinterpretation körperlicher
Empfindungen.
• Unsicheres Bindungsverhalten (körperliche
Symptome als “Beziehungsregulatoren”).
• Negative Kindheitserlebnisse, Schmerzerfahrungen
(“pain proneness”, Schmerzgedächtnis)

Aufrechterhaltende Faktoren
Schonverhalten  physische Dekonditionierung
Schlafstörungen (schmerzbedingt)
Unergiebige somatische Abklärungen & Eingriffe
Dysfunktionale Kognitionen (Katastrophisieren)
Psychische Komorbidität (Depression, Angst)
Mangelhafte od. falsch verstandene soziale
Unterstützung (Familie, Arbeitsplatz, Anwalt)
• Arbeitsunfähigkeit > 6 Monate, Rentenantrag
• Ungünstige ökonomische Verhältnisse







“Take Home Messages”
• Chronische Schmerzen betreffen den Menschen
immer in seinem gesamten Erleben u. Verhalten.
• Chronische Schmerzen führen immer zu
biologischen, psychologischen und sozialen
Beeinträchtigungen.
• Chronische Schmerzen müssen immer
differenziert diagnostiziert werden.
• Chronische Schmerzen müssen immer
differenziert therapiert werden ( Workshop).
von Känel et al, Schweiz Rundsch Med Prax 2002;91:541
von Känel et al, Schweiz Rundsch Med Prax 2002;91:548

Danke für Ihre Aufmerksamkeit!


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Schmerzaspekte aus
psychosozialer Sicht
4. Symposium Medizin & Ethik
Psychosomatik
Kongresszentrum Davos, 18. Juni 2003
Dr. med. Roland von Känel
Facharzt FMH für Innere Medizin
Psychosomatische und Psychosoziale Medizin (APPM)
Praxis für Psychosomatische Medizin Bern
Eichenweg 61, 3095 Spiegel b. Bern
Tel. 031 972 15 60
[email protected]

Definition von Schmerz
„Schmerz ist ein unangenehmes Sinnes- und
Gefühlserlebnis, das mit aktueller oder
potentieller Gewebeschädigung verknüpft ist
oder mit Bergriffen einer solchen Schädigung
beschrieben wird.“ (IASP 1979)
 emotionale Komponente
 Gewebeschaden nicht obligat
 Schmerz ist immer subjektiv !

Unterscheidung
akuter - chronischer Schmerz
• Akuter Schmerz = biologisches Alarmsignal
 Lebenserhaltung
• Chronischer Schmerz
 Leiden
- > 6 Monate Dauer
- Beeinträchtigungen auf biologischer,
psychologischer u. sozialer Ebene
- Erfolglose Behandlungsversuche
 SCHMERZKRANKHEIT

EINTEILUNG CHRONISCHER SCHMERZEN
„psychische
Überlagerung“

bio
Nozizeptiv/
neuropathisch
Inadäquate
Bewältigung

Nozizeptiv/neuropathisch
Psychische Komorbidität
Funktionelle Störung
Psychische Störung

psycho

„psychische
Überlagerung“

bio
Nozizeptiv od.
neuropathisch
Ungünstige
Bewältigung

Nozizeptiv/neuropathisch
Psychische Komorbidität
Funktionelle Störung
Psychische Störung

psycho

Schmerzen bei körperlichen Erkrankungen mit
ungünstigen Copingstrategien / Krankheitsbewältigung
Reaktion auf die bio-psycho-sozialen Belastungen
durch die Schmerzerkrankung
Beeinflussung durch:

Risikofaktoren:

Subjektives Krankheitsmodell
(„individuelle Wirklichkeit“)

Kontrollüberzeugungen (Krankheits- und Lebensbewältigung)

Meinung früherer Therapeuten

Medikamentenmissbrauch

Krankheitsstadium

Katastrophisieren von
Ursachen und Folgen der Sz

Psychische Situation
Soziale Situation

Sekundärer Krankheitsgewinn
Keine soziale Unterstützung
Arzt-Patienten-Beziehung

„psychische
Überlagerung“

bio
Nozizeptiv/
neuropathisch
Inadäquate
Bewältigung

Nozizeptiv/neuropathisch
Psychische Komorbidität
Funktionelle Störung
Psychische Störung

psycho

Schmerzen bei körperlichen Erkrankungen und
gleichzeitiger psychischer Störung
Ca. 20 % der Patienten einer intern-medizinischen
Abteilung sind psychisch auffällig:


depressive Störungen



Angsterkrankungen



somatoforme Störungen



Suchterkrankungen



Persönlichkeitsstörungen

„psychische
Überlagerung“

bio
Nozizeptiv/
neuropathisch
Inadäquate
Bewältigung

Nozizeptiv/neuropathisch
Psychische Komorbidität
Funktionelle Störung
Psychische Störung

psycho

„Psychosomatische“ Schmerzsyndrome
Reversible funktionelle aber nicht strukturelle
Organveränderungen bei „Stresserkrankungen“


Muskelverspannungen



Magenkrämpfe



primäre Kopfschmerzen
Charakteristika

Vegetativ innerviertes Organ

Überforderung der individuell
zur Verfügung stehenden
Bewältigungsstrategien

Verbunden mit Herzklopfen,
Schwitzen, Zittern,
Hyperventilation etc.
Ängstliche Grundhaltung

„psychische
Überlagerung“

bio
Nozizeptiv/
neuropathisch
Inadäquate
Bewältigung

Nozizeptiv/neuropathisch
Psychische Komorbidität
Funktionelle Störung
Psychische Störung

psycho

HINWEISENDE KRITERIEN FÜR
„PSYCHOGENIE“ DER SCHMERZEN





Lokalisation vage / fehlende anatomische Grenzen.
Beschrieb mit affektiven vs. sensorischen Adjektiven.
Dramatische / farbige Schilderung und Sprache.
Schmerz immer vorhanden, immer gleich stark u. nicht
beeinflussbar (bspw. durch Willkürmotorik).
• Reaktionen auf Analgetika nicht plausibel.
• Heftige Gefühle u. Affekte beim Untersucher.
• Organische Ätiologie betont.

Psychisch bedingte Schmerzen
Rein psychogene Schmerzen mit fehlendem
organischen Korrelat (strukturell und funktionell)


Somatoforme Schmerzstörung

 Depressive Episode
 Posttraumatische Belastungsstörung
 Hypochondrie
 Neurasthenie / chronic fatigue syndrome
 Erschöpfung / „burn-out“ Syndrom
 Psychotische Erkrankungen
Häufig in Verbindung mit belastenden „life-events“

Anhaltende somatoforme
Schmerzstörung (ICD-10 F45.4)
• Andauernder, schwerer, quälender Schmerz (i.d.R.
>3-6 Monate).
• Durch physiologischen Prozess u/o körperliche
Störung nicht vollständig erklärbar
(Zufallsbefunde, Normvarianten).
• Emotionale Konflikte u/o psychosoziale Probleme
sind ursächlich beteiligt (“Psychogenie”).
• Hat beträchtliche persönliche Zuwendung u/o
medizinische Betreuung zur Folge
(Kommunikationsaspekt, erfolglose Therapien).

Epidemiologie
• Lebenszeitprävalenz beträgt 12%.
• 5-10% der Patienten in einer Hausarztpraxis
haben eine somatoforme Schmerzstörung.
• 6 x höhere Hospitalisationskosten.
• 14 x höhere ambulante Behandlungskosten.
• 25% > 3 orthopädische Chirurgen.
• 21% chirurgische Intervention.
• 70% regelm. Analgetika (25% Opioide).

Psychische Komorbidität!





40% Depressive Störung
25% Angsterkrankung
20% Persönlichkeitsstörung
5% Posttraumatische Belastungsstörung

 2 von 3 Patienten haben mind. eine weitere
psychiatrische Erkrankung
 1 von 5 Patienten hat Persönlichkeitsstörung

Pathogenetische Faktoren
• Verminderte Wahrnehmung und Ausdruck von
Gefühlen (“Alexithymie”).
• Erhöhte Reaktionen des autonomen Nervensystems auf (externe und interne) Stressoren.
• Herabgesetzte zentrale Schmerzschwelle
• Verstärkte Wahrnehmung von Körpersensationen.
• Kognitive Fehlinterpretation körperlicher
Empfindungen.
• Unsicheres Bindungsverhalten (körperliche
Symptome als “Beziehungsregulatoren”).
• Negative Kindheitserlebnisse, Schmerzerfahrungen
(“pain proneness”, Schmerzgedächtnis)

Aufrechterhaltende Faktoren
Schonverhalten  physische Dekonditionierung
Schlafstörungen (schmerzbedingt)
Unergiebige somatische Abklärungen & Eingriffe
Dysfunktionale Kognitionen (Katastrophisieren)
Psychische Komorbidität (Depression, Angst)
Mangelhafte od. falsch verstandene soziale
Unterstützung (Familie, Arbeitsplatz, Anwalt)
• Arbeitsunfähigkeit > 6 Monate, Rentenantrag
• Ungünstige ökonomische Verhältnisse







“Take Home Messages”
• Chronische Schmerzen betreffen den Menschen
immer in seinem gesamten Erleben u. Verhalten.
• Chronische Schmerzen führen immer zu
biologischen, psychologischen und sozialen
Beeinträchtigungen.
• Chronische Schmerzen müssen immer
differenziert diagnostiziert werden.
• Chronische Schmerzen müssen immer
differenziert therapiert werden ( Workshop).
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Schmerzaspekte aus
psychosozialer Sicht
4. Symposium Medizin & Ethik
Psychosomatik
Kongresszentrum Davos, 18. Juni 2003
Dr. med. Roland von Känel
Facharzt FMH für Innere Medizin
Psychosomatische und Psychosoziale Medizin (APPM)
Praxis für Psychosomatische Medizin Bern
Eichenweg 61, 3095 Spiegel b. Bern
Tel. 031 972 15 60
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Definition von Schmerz
„Schmerz ist ein unangenehmes Sinnes- und
Gefühlserlebnis, das mit aktueller oder
potentieller Gewebeschädigung verknüpft ist
oder mit Bergriffen einer solchen Schädigung
beschrieben wird.“ (IASP 1979)
 emotionale Komponente
 Gewebeschaden nicht obligat
 Schmerz ist immer subjektiv !

Unterscheidung
akuter - chronischer Schmerz
• Akuter Schmerz = biologisches Alarmsignal
 Lebenserhaltung
• Chronischer Schmerz
 Leiden
- > 6 Monate Dauer
- Beeinträchtigungen auf biologischer,
psychologischer u. sozialer Ebene
- Erfolglose Behandlungsversuche
 SCHMERZKRANKHEIT

EINTEILUNG CHRONISCHER SCHMERZEN
„psychische
Überlagerung“

bio
Nozizeptiv/
neuropathisch
Inadäquate
Bewältigung

Nozizeptiv/neuropathisch
Psychische Komorbidität
Funktionelle Störung
Psychische Störung

psycho

„psychische
Überlagerung“

bio
Nozizeptiv od.
neuropathisch
Ungünstige
Bewältigung

Nozizeptiv/neuropathisch
Psychische Komorbidität
Funktionelle Störung
Psychische Störung

psycho

Schmerzen bei körperlichen Erkrankungen mit
ungünstigen Copingstrategien / Krankheitsbewältigung
Reaktion auf die bio-psycho-sozialen Belastungen
durch die Schmerzerkrankung
Beeinflussung durch:

Risikofaktoren:

Subjektives Krankheitsmodell
(„individuelle Wirklichkeit“)

Kontrollüberzeugungen (Krankheits- und Lebensbewältigung)

Meinung früherer Therapeuten

Medikamentenmissbrauch

Krankheitsstadium

Katastrophisieren von
Ursachen und Folgen der Sz

Psychische Situation
Soziale Situation

Sekundärer Krankheitsgewinn
Keine soziale Unterstützung
Arzt-Patienten-Beziehung

„psychische
Überlagerung“

bio
Nozizeptiv/
neuropathisch
Inadäquate
Bewältigung

Nozizeptiv/neuropathisch
Psychische Komorbidität
Funktionelle Störung
Psychische Störung

psycho

Schmerzen bei körperlichen Erkrankungen und
gleichzeitiger psychischer Störung
Ca. 20 % der Patienten einer intern-medizinischen
Abteilung sind psychisch auffällig:


depressive Störungen



Angsterkrankungen



somatoforme Störungen



Suchterkrankungen



Persönlichkeitsstörungen

„psychische
Überlagerung“

bio
Nozizeptiv/
neuropathisch
Inadäquate
Bewältigung

Nozizeptiv/neuropathisch
Psychische Komorbidität
Funktionelle Störung
Psychische Störung

psycho

„Psychosomatische“ Schmerzsyndrome
Reversible funktionelle aber nicht strukturelle
Organveränderungen bei „Stresserkrankungen“


Muskelverspannungen



Magenkrämpfe



primäre Kopfschmerzen
Charakteristika

Vegetativ innerviertes Organ

Überforderung der individuell
zur Verfügung stehenden
Bewältigungsstrategien

Verbunden mit Herzklopfen,
Schwitzen, Zittern,
Hyperventilation etc.
Ängstliche Grundhaltung

„psychische
Überlagerung“

bio
Nozizeptiv/
neuropathisch
Inadäquate
Bewältigung

Nozizeptiv/neuropathisch
Psychische Komorbidität
Funktionelle Störung
Psychische Störung

psycho

HINWEISENDE KRITERIEN FÜR
„PSYCHOGENIE“ DER SCHMERZEN





Lokalisation vage / fehlende anatomische Grenzen.
Beschrieb mit affektiven vs. sensorischen Adjektiven.
Dramatische / farbige Schilderung und Sprache.
Schmerz immer vorhanden, immer gleich stark u. nicht
beeinflussbar (bspw. durch Willkürmotorik).
• Reaktionen auf Analgetika nicht plausibel.
• Heftige Gefühle u. Affekte beim Untersucher.
• Organische Ätiologie betont.

Psychisch bedingte Schmerzen
Rein psychogene Schmerzen mit fehlendem
organischen Korrelat (strukturell und funktionell)


Somatoforme Schmerzstörung

 Depressive Episode
 Posttraumatische Belastungsstörung
 Hypochondrie
 Neurasthenie / chronic fatigue syndrome
 Erschöpfung / „burn-out“ Syndrom
 Psychotische Erkrankungen
Häufig in Verbindung mit belastenden „life-events“

Anhaltende somatoforme
Schmerzstörung (ICD-10 F45.4)
• Andauernder, schwerer, quälender Schmerz (i.d.R.
>3-6 Monate).
• Durch physiologischen Prozess u/o körperliche
Störung nicht vollständig erklärbar
(Zufallsbefunde, Normvarianten).
• Emotionale Konflikte u/o psychosoziale Probleme
sind ursächlich beteiligt (“Psychogenie”).
• Hat beträchtliche persönliche Zuwendung u/o
medizinische Betreuung zur Folge
(Kommunikationsaspekt, erfolglose Therapien).

Epidemiologie
• Lebenszeitprävalenz beträgt 12%.
• 5-10% der Patienten in einer Hausarztpraxis
haben eine somatoforme Schmerzstörung.
• 6 x höhere Hospitalisationskosten.
• 14 x höhere ambulante Behandlungskosten.
• 25% > 3 orthopädische Chirurgen.
• 21% chirurgische Intervention.
• 70% regelm. Analgetika (25% Opioide).

Psychische Komorbidität!





40% Depressive Störung
25% Angsterkrankung
20% Persönlichkeitsstörung
5% Posttraumatische Belastungsstörung

 2 von 3 Patienten haben mind. eine weitere
psychiatrische Erkrankung
 1 von 5 Patienten hat Persönlichkeitsstörung

Pathogenetische Faktoren
• Verminderte Wahrnehmung und Ausdruck von
Gefühlen (“Alexithymie”).
• Erhöhte Reaktionen des autonomen Nervensystems auf (externe und interne) Stressoren.
• Herabgesetzte zentrale Schmerzschwelle
• Verstärkte Wahrnehmung von Körpersensationen.
• Kognitive Fehlinterpretation körperlicher
Empfindungen.
• Unsicheres Bindungsverhalten (körperliche
Symptome als “Beziehungsregulatoren”).
• Negative Kindheitserlebnisse, Schmerzerfahrungen
(“pain proneness”, Schmerzgedächtnis)

Aufrechterhaltende Faktoren
Schonverhalten  physische Dekonditionierung
Schlafstörungen (schmerzbedingt)
Unergiebige somatische Abklärungen & Eingriffe
Dysfunktionale Kognitionen (Katastrophisieren)
Psychische Komorbidität (Depression, Angst)
Mangelhafte od. falsch verstandene soziale
Unterstützung (Familie, Arbeitsplatz, Anwalt)
• Arbeitsunfähigkeit > 6 Monate, Rentenantrag
• Ungünstige ökonomische Verhältnisse







“Take Home Messages”
• Chronische Schmerzen betreffen den Menschen
immer in seinem gesamten Erleben u. Verhalten.
• Chronische Schmerzen führen immer zu
biologischen, psychologischen und sozialen
Beeinträchtigungen.
• Chronische Schmerzen müssen immer
differenziert diagnostiziert werden.
• Chronische Schmerzen müssen immer
differenziert therapiert werden ( Workshop).
von Känel et al, Schweiz Rundsch Med Prax 2002;91:541
von Känel et al, Schweiz Rundsch Med Prax 2002;91:548

Danke für Ihre Aufmerksamkeit!


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psychosozialer Sicht
4. Symposium Medizin & Ethik
Psychosomatik
Kongresszentrum Davos, 18. Juni 2003
Dr. med. Roland von Känel
Facharzt FMH für Innere Medizin
Psychosomatische und Psychosoziale Medizin (APPM)
Praxis für Psychosomatische Medizin Bern
Eichenweg 61, 3095 Spiegel b. Bern
Tel. 031 972 15 60
[email protected]

Definition von Schmerz
„Schmerz ist ein unangenehmes Sinnes- und
Gefühlserlebnis, das mit aktueller oder
potentieller Gewebeschädigung verknüpft ist
oder mit Bergriffen einer solchen Schädigung
beschrieben wird.“ (IASP 1979)
 emotionale Komponente
 Gewebeschaden nicht obligat
 Schmerz ist immer subjektiv !

Unterscheidung
akuter - chronischer Schmerz
• Akuter Schmerz = biologisches Alarmsignal
 Lebenserhaltung
• Chronischer Schmerz
 Leiden
- > 6 Monate Dauer
- Beeinträchtigungen auf biologischer,
psychologischer u. sozialer Ebene
- Erfolglose Behandlungsversuche
 SCHMERZKRANKHEIT

EINTEILUNG CHRONISCHER SCHMERZEN
„psychische
Überlagerung“

bio
Nozizeptiv/
neuropathisch
Inadäquate
Bewältigung

Nozizeptiv/neuropathisch
Psychische Komorbidität
Funktionelle Störung
Psychische Störung

psycho

„psychische
Überlagerung“

bio
Nozizeptiv od.
neuropathisch
Ungünstige
Bewältigung

Nozizeptiv/neuropathisch
Psychische Komorbidität
Funktionelle Störung
Psychische Störung

psycho

Schmerzen bei körperlichen Erkrankungen mit
ungünstigen Copingstrategien / Krankheitsbewältigung
Reaktion auf die bio-psycho-sozialen Belastungen
durch die Schmerzerkrankung
Beeinflussung durch:

Risikofaktoren:

Subjektives Krankheitsmodell
(„individuelle Wirklichkeit“)

Kontrollüberzeugungen (Krankheits- und Lebensbewältigung)

Meinung früherer Therapeuten

Medikamentenmissbrauch

Krankheitsstadium

Katastrophisieren von
Ursachen und Folgen der Sz

Psychische Situation
Soziale Situation

Sekundärer Krankheitsgewinn
Keine soziale Unterstützung
Arzt-Patienten-Beziehung

„psychische
Überlagerung“

bio
Nozizeptiv/
neuropathisch
Inadäquate
Bewältigung

Nozizeptiv/neuropathisch
Psychische Komorbidität
Funktionelle Störung
Psychische Störung

psycho

Schmerzen bei körperlichen Erkrankungen und
gleichzeitiger psychischer Störung
Ca. 20 % der Patienten einer intern-medizinischen
Abteilung sind psychisch auffällig:


depressive Störungen



Angsterkrankungen



somatoforme Störungen



Suchterkrankungen



Persönlichkeitsstörungen

„psychische
Überlagerung“

bio
Nozizeptiv/
neuropathisch
Inadäquate
Bewältigung

Nozizeptiv/neuropathisch
Psychische Komorbidität
Funktionelle Störung
Psychische Störung

psycho

„Psychosomatische“ Schmerzsyndrome
Reversible funktionelle aber nicht strukturelle
Organveränderungen bei „Stresserkrankungen“


Muskelverspannungen



Magenkrämpfe



primäre Kopfschmerzen
Charakteristika

Vegetativ innerviertes Organ

Überforderung der individuell
zur Verfügung stehenden
Bewältigungsstrategien

Verbunden mit Herzklopfen,
Schwitzen, Zittern,
Hyperventilation etc.
Ängstliche Grundhaltung

„psychische
Überlagerung“

bio
Nozizeptiv/
neuropathisch
Inadäquate
Bewältigung

Nozizeptiv/neuropathisch
Psychische Komorbidität
Funktionelle Störung
Psychische Störung

psycho

HINWEISENDE KRITERIEN FÜR
„PSYCHOGENIE“ DER SCHMERZEN





Lokalisation vage / fehlende anatomische Grenzen.
Beschrieb mit affektiven vs. sensorischen Adjektiven.
Dramatische / farbige Schilderung und Sprache.
Schmerz immer vorhanden, immer gleich stark u. nicht
beeinflussbar (bspw. durch Willkürmotorik).
• Reaktionen auf Analgetika nicht plausibel.
• Heftige Gefühle u. Affekte beim Untersucher.
• Organische Ätiologie betont.

Psychisch bedingte Schmerzen
Rein psychogene Schmerzen mit fehlendem
organischen Korrelat (strukturell und funktionell)


Somatoforme Schmerzstörung

 Depressive Episode
 Posttraumatische Belastungsstörung
 Hypochondrie
 Neurasthenie / chronic fatigue syndrome
 Erschöpfung / „burn-out“ Syndrom
 Psychotische Erkrankungen
Häufig in Verbindung mit belastenden „life-events“

Anhaltende somatoforme
Schmerzstörung (ICD-10 F45.4)
• Andauernder, schwerer, quälender Schmerz (i.d.R.
>3-6 Monate).
• Durch physiologischen Prozess u/o körperliche
Störung nicht vollständig erklärbar
(Zufallsbefunde, Normvarianten).
• Emotionale Konflikte u/o psychosoziale Probleme
sind ursächlich beteiligt (“Psychogenie”).
• Hat beträchtliche persönliche Zuwendung u/o
medizinische Betreuung zur Folge
(Kommunikationsaspekt, erfolglose Therapien).

Epidemiologie
• Lebenszeitprävalenz beträgt 12%.
• 5-10% der Patienten in einer Hausarztpraxis
haben eine somatoforme Schmerzstörung.
• 6 x höhere Hospitalisationskosten.
• 14 x höhere ambulante Behandlungskosten.
• 25% > 3 orthopädische Chirurgen.
• 21% chirurgische Intervention.
• 70% regelm. Analgetika (25% Opioide).

Psychische Komorbidität!





40% Depressive Störung
25% Angsterkrankung
20% Persönlichkeitsstörung
5% Posttraumatische Belastungsstörung

 2 von 3 Patienten haben mind. eine weitere
psychiatrische Erkrankung
 1 von 5 Patienten hat Persönlichkeitsstörung

Pathogenetische Faktoren
• Verminderte Wahrnehmung und Ausdruck von
Gefühlen (“Alexithymie”).
• Erhöhte Reaktionen des autonomen Nervensystems auf (externe und interne) Stressoren.
• Herabgesetzte zentrale Schmerzschwelle
• Verstärkte Wahrnehmung von Körpersensationen.
• Kognitive Fehlinterpretation körperlicher
Empfindungen.
• Unsicheres Bindungsverhalten (körperliche
Symptome als “Beziehungsregulatoren”).
• Negative Kindheitserlebnisse, Schmerzerfahrungen
(“pain proneness”, Schmerzgedächtnis)

Aufrechterhaltende Faktoren
Schonverhalten  physische Dekonditionierung
Schlafstörungen (schmerzbedingt)
Unergiebige somatische Abklärungen & Eingriffe
Dysfunktionale Kognitionen (Katastrophisieren)
Psychische Komorbidität (Depression, Angst)
Mangelhafte od. falsch verstandene soziale
Unterstützung (Familie, Arbeitsplatz, Anwalt)
• Arbeitsunfähigkeit > 6 Monate, Rentenantrag
• Ungünstige ökonomische Verhältnisse







“Take Home Messages”
• Chronische Schmerzen betreffen den Menschen
immer in seinem gesamten Erleben u. Verhalten.
• Chronische Schmerzen führen immer zu
biologischen, psychologischen und sozialen
Beeinträchtigungen.
• Chronische Schmerzen müssen immer
differenziert diagnostiziert werden.
• Chronische Schmerzen müssen immer
differenziert therapiert werden ( Workshop).
von Känel et al, Schweiz Rundsch Med Prax 2002;91:541
von Känel et al, Schweiz Rundsch Med Prax 2002;91:548

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