Chronische Erschöpfung - Ätiologie, Diagnostik und Therapie.

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Chronische Erschöpfung - Ätiologie, Diagnostik und
Therapie.
Vortrag am Universitätsspital Basel
PD Dr. phil. Jens Gaab
Klinische Psychologie und Psychotherapie, Psychologisches Institut, Universität Zürich
[email protected]
Prävalenz von Erschöpfung
Prävalenz von Erschöpfung
Fachärzte / Kliniken
Medizinische Erstversorgung
Allgemeinbevölkerung
0
10
Chronisches Erschöpfungssyndrom
20
30
40
50
Chronische Erschöpfung (über 6 Monate)
60
70
80
Andauernde Erschöpfung (über 1 Monat)
Ursachen von Erschöpfung
E
Beispiel:
Interferonbehandlung
bei
Karzinomerkrankung
Beispiel:
Rheumatoide
Arthritis
Direkte Folge der
Erkrankung
Nebenwirkung
der Medikation
Akute /
chronische
Belastungen
r
s
c
h
Psychische Störungen
(vor allem Depressive
Störungen und
Angststörungen
ö
p
f
u
n
Mit komorbiden psychischen
Störung (vor allem: Depressive
Störungen und Angststörungen)
Symptom
Somatisch
ohne komorbide
psychische Störung
Eigenständige Störung
Psychisch
Ursache
g
bei adäquater
medikamentöser
Behandlung einer
bestehenden somatischen
Erkrankung
Definitionskriterien Chronic
Fatigue Syndrome (CFS)
Was sind somatoforme
Störungen?
Definition somatoformer Störungen
"Das Charakteristikum ist die wiederholte Darbietung körperlicher
Symptome in Verbindung mit hartnäckigen Forderungen nach medizinischen
Untersuchungen trotz wiederholter negativer Ergebnisse und Versicherung der
Ärzte, dass die Symptome nicht körperlich begründbar sind. Wenn
somatische Störungen vorhanden sind, erklären sie nicht die Art und das
Ausmaß der Symptome, das Leiden und die innerliche Beteiligung des
Patienten."
ICD-10, Internationale Klassifikation der Krankheiten, 10. Revision (WHO)
"Das gemeinsame Merkmal der Somatoformen Störungen ist das
Vorhandensein von körperlichen Symptomen, die einen medizinischen
Krankheitsfaktor nahelegen und die durch einen medizinischen
Krankheitsfaktor nicht vollständig erklärt werden können."
DSM-IV-TR, Diagnostisches und Statistisches
"körperliche symptome, die nicht körperlich begründbar sind"
grundannahme: somatoforme symptome letztendlich die somatische manifestationen psychischer störungen sind.
Exkurs
Sind somatoforme Störungen bedeutsam?
Patienten mit somatoformen Störungen haben im Vergleich zu Patienten
ohne somatoforme Störungen eine doppelt so hohe Inanspruchnahme
medizinischer Leistungen und verursachen doppelt so hohe Kosten.
Barsky et al., 2005, Archives of General Psychiatry
30-50% der Patienten mit somatoformen Störungen haben
krankheitsbedingte Arbeitsausfälle.
Lieb et al., 2000, Acta Psychiatrica Scandinavica
die zweite frage ist, ob ss eigentlich bedeutsam ist. hier exemplarisch zwei sehr gute studien, die da eine einschätzung ermöglichen. beispielsweise konnte barsky und mitarbeiter
an patienten in der allgemeinarzt-praxis. sie fanden, dass patienten mit somatoformen störungen eine doppelt so hohe inanspruchname medizinischer leistungen aufwiesen und
als folge auch doppelt so hohe kosten verursachten.
entsprechend konnten lieb und mitarbeiter zeigen, dass zwischen 30-50% aller jugendlichen und jungen erwachsenen mit somatoformen störungen krankheitsbedingte arbeitsoder schulausfälle aufwiesen.
wichtig ist, dass diese beiden befunde nicht durch das vorliegen von anderen psychischen störungen, wie angststörungen oder depressionen, bedingt waren.
Klassifikation somatoforme
Störungen
Aktuell, Probleme und Änderungsvorschlag
Somatisierungsstörung
Undifferenzierte somatoforme Störung
Konversionsstörung
Körperdysmorphe Störung
Hypochondrie
Schmerzstörung
Somatoforme Störung NNB
Mayou et al., 2005, American Journal of Psychiatry
Klassifikation somatoforme
Störungen
Aktuell, Probleme und Änderungsvorschlag
Angststörungen
Somatisierungsstörung
Undifferenzierte somatoforme Störung
Körperdysmorphe Störung
Gesundheitsangst
Konversionsstörung
Schmerzstörung
Somatoforme Störung NNB
Mayou et al., 2005, American Journal of Psychiatry
Klassifikation somatoforme
Störungen
Aktuell, Probleme und Änderungsvorschlag
Angststörungen
Somatisierungsstörung
Undifferenzierte somatoforme Störung
Körperdysmorphe Störung
Gesundheitsangst
Dissoziative Störungen
Konversionsstörung
Schmerzstörung
Somatoforme Störung NNB
Mayou et al., 2005, American Journal of Psychiatry
Klassifikation somatoforme
Störungen
Aktuell, Probleme und Änderungsvorschlag
Angststörungen
Persönlichkeitsstörungen
Undifferenzierte somatoforme Störung
Körperdysmorphe Störung
Somatisierungsstörung
Gesundheitsangst
Dissoziative Störungen
Konversionsstörung
Schmerzstörung
Somatoforme Störung NNB
Mayou et al., 2005, American Journal of Psychiatry
Klassifikation somatoforme
Störungen
Aktuell, Probleme und Änderungsvorschlag
Angststörungen
Körperdysmorphe Störung
Persönlichkeitsstörungen
Somatisierungsstörung
Gesundheitsangst
Dissoziative Störungen
Konversionsstörung
Medizinische
Funktionell somatische
Symptome
Mayou et al., 2005, American Journal of Psychiatry
Klassifikation Funktionelle
Somatische Syndrome
ilat
lv
ic
me
dro
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yn
e
we
Bo
ble
Pe
ita
c
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ent
ni
Dys
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r
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i
C
nH
n
Syn
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i
s
Merkmale.
droFunctionalTen
me
Fibromyalgia Somatic Chronic Low Back Pain
me
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Mu
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d Syndromes
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n
n
y
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S
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a
l
P
a
P
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As
as
h
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rd
aisro
buDl
ndi
a
om
Wh
por
Tem
rde
r
Unexplained Chest Pain
Pa
iso
ion
sia
Problem IV. Gleiche Therapien wirken.
erv
ro
nal
Problem III. Gleiche nicht-symptomatische
Hyp
ctio
Problem II. Patienten überlappen.
Ch
Irr
Fun
Problem I. Definitionen überlappen.
Globus Hystericus
Funktionelle somatische Syndrome - One or many?
Wessely et al., 1999, The Lancet
Psyche
Psychobiologisches
Erklärungsmodell
langfristig
Sozialisations- / Entwicklungsbedingungen
Eigene Ziele werden nicht mehr erreicht
Somatisches subjektives
Krankheitsmodell
kurzfristig
Niedriger Selbstwert
Orientierung an externer Bewertung
Vermeiden von Schwäche
Angst vor Zurückweisung
Perfektionismus
Leistungsorientierung
Überlastung
Kompensatorische Anstrengung
bursts of activity
Depressionen
Ängste
Depressionen
Ängste
Stressbedingte somatische
Veränderungen
Anlage
stör ungsun- = individuumsspezifische Pr ozesse
Inaktivität
Schlafstörungen
Chronische
Symptome
Sekundäre somatische
Veränderungen
Infektion
Symptome
Fokus auf
Symptome
Somatische
Beschwerden
Geringe
Belastbarkeit
Entwicklung
somatischer
Symptome
Soma
Anpassung
Verzögerte Rekonvaleszenz
Auslösung
Aufr echter haltung
stör ungsspezifische Pr ozesse
Psychobiologisches
Erklärungsmodell
Hormonelle Reaktivität auf pharmakologischen Stress (ITT) bei
Patienten mit chronischem Erschöpfungssyndrom
ACTH nach pharmakologischem Stress
Gaab et al., 2002, Psychosomatic Medicine
1400
1200
1000
800
600
400
200
0
Patienten
Gesunde
Psychobiologisches
Erklärungsmodell
Zusammenhänge zwischen hormonellen Veränderungen und
psychischen Belastungen bei Patienten mit chronischem
Erschöpfungssyndrom
r=-0.63, p=0.003
gering
Ausmass der
hormonellen Dysregulation (ACTH)
hoch
gering
hoch
Ausmass der psychischen Belastung
Psyche
Psychobiologisches
Erklärungsmodell
langfristig
Sozialisations- / Entwicklungsbedingungen
Eigene Ziele werden nicht mehr erreicht
Somatisches subjektives
Krankheitsmodell
kurzfristig
Niedriger Selbstwert
Orientierung an externer Bewertung
Vermeiden von Schwäche
Angst vor Zurückweisung
Perfektionismus
Leistungsorientierung
Überlastung
Kompensatorische Anstrengung
bursts of activity
Depressionen
Ängste
Depressionen
Ängste
Stressbedingte somatische
Veränderungen
Anlage
stör ungsun- = individuumsspezifische Pr ozesse
Inaktivität
Schlafstörungen
Chronische
Symptome
Sekundäre somatische
Veränderungen
Infektion
Symptome
Fokus auf
Symptome
Somatische
Beschwerden
Geringe
Belastbarkeit
Entwicklung
somatischer
Symptome
Soma
Anpassung
Verzögerte Rekonvaleszenz
Auslösung
Aufr echter haltung
stör ungsspezifische Pr ozesse
Erklärungsmodell - Fokus auf
Persönlichkeit
Table 2. Logistic Regression Models Estimating
the Likelihood of Having CFS Relative to Childhood
Trauma Exposure in CFS Cases and NF Controls
Identified From the General Population in Wichita, Kan*
100
NF
(n = 60)
OR (95% CI)
CDC SI Scores
Any category
Yes
No
Emotional abuse
Yes
No
Physical abuse
Yes
No
Sexual abuse
Yes
No
Emotional neglect
Yes
No
Physical neglect
Yes
No
CFS
(n = 43)
P
Value†
27 (63)
16 (37)
22 (37)
38 (63)
3.35 (1.43-7.88)
1.00
.006
18 (42)
25 (58)
12 (20)
48 (80)
2.87 (1.19-6.70)
1.00
.02
12 (28)
31 (72)
6 (10)
54 (90)
4.28 (1.35-13.60)
1.00
.01
12 (28)
31 (72)
3 (5)
57 (95)
8.00 (2.02-31.70)
1.00
.003
26 (60)
17 (40)
17 (28)
43 (72)
4.58 (1.90-11.00)
1.00
.001
7 (16)
36 (84)
2 (3)
58 (97)
5.90 (1.15-30.30)
1.00
.03
Abbreviations: CFS, chronic fatigue syndrome; CI, confidence interval;
†
60
∗
40
∗
20
0
†
Total
Case
Definition
Frequency
Intensity
Symptom
Number
Figure. Childhood trauma and the severity of chronic fatigue syndrome
(CFS). Mean Centers for Disease Control and Prevention Symptom Inventory
(CDC SI) scores are shown as a function of exposure to childhood trauma in
cases with CFS. Error bars reflect standard error of the mean. *P!.01.
†P!.05.
an elevated risk for CFS even in the presence of low levels of psychopathology. Risk for CFS increased further
in the presence of high levels of psychopathology.
Table 1. Mean CTQ Scores in CFS Cases and NF NF,
Controls
Identified
nonfatigued;
OR, odds From
ratio. the General Population in Wichita, Kan
CTQ Score
∗
80
No. (%) Above
the Cutoff
Predictor
CFS With Early Trauma (n = 27)
CFS Without Early Trauma (n = 16)
COMMENT
*Exposure to childhood trauma was based on the following Childhood
Trauma Questionnaire cutoff scores for moderate-to-severe trauma40:
We explored associations between CFS and multiple
Mean
Score
(95%
emotional
abuse,
"13;CI)
physical abuse, "10; sexual abuse, "8; emotional
P
forms of childhood trauma
and psychopathology using
neglect, "15; and physical neglect, "10. All models were adjusted for age,
CFS (n = 43) sex, and race.
NF (n = 60)
Statistic, F1,102dimensional rating
Value
scales in clinically confirmed CFS
†Based on Wald #2 tests.
cases compared with.001
controls identified from the population. Childhood trauma
was an important risk factor
.01
for CFS and the association
demonstrated a graded
.002
response. Childhood
trauma was associated with CFS
!.001
severity and symptoms
.006 of depression, anxiety, and
PTSD. Risk of CFS
as a function of childhood trauma
!.001
sion (z=6.46; P!.001). Significantly more CFS cases had
increased with altered emotional state. Our findings are
high state anxiety ("75th percentile) and met the cutin agreement with previous studies in tertiary care
Abbreviations: CFS, chronic fatigue syndrome; CI, confidence interval; CTQ, Childhood Trauma Questionnaire; NF, nonfatigued.
Heim
etanal.,
2006 Arch
Gen
Psychiat.
off score for clinically significant PTSD compared with
patients that
found
association
between
CFS
and vic27
controls. Clinically relevant symptoms of depression and
timization starting in childhood or exposure to
PTSD were noted only in CFS cases and not in controls.
adverse parenting.28 We also confirm and extend findTo examine
the effect
of psychopathology
in moderating
the
ASSESSMENT OF PSYCHOPATHOLOGY
In the Diagnostic Interview
Schedule
for DSM-IV,
a
ings suggesting
that childhood
abuse predicts PTSD
CFSthan
related
to childhood
exposure,
we strati- with chronic fatigue.31 Our
greater proportion of risk
CFS of
cases
controls
were di- trauma
symptoms
in individuals
fied the
CFS group
basis of low
vs high
levels of psyLifetime and current DSM-IV Axis I psychiatric
disorders
agnosed
as having current
(7 cases
[16%] on
vs 1the
control
results
are concordant
with the findings from commuchopathology.
We
then
used
multinominal
logistic
regression
P = .009)
nity surveys reporting elevated rates of fatigue in
were assessed using the Diagnostic Interview [2%];
Schedule
for and lifetime (13 cases [30%] vs 5 con35
trols
[8%];
P
=
.004)
anxiety
disorders,
including
PTSD,
women
experience25,26 and with
analysis
to
estimate
risk
of
belonging
to eitherwith
casechildhood
group as abuse
a
DSM-IV. We diagnosed psychiatric disorders that are not
whereasmajor
there was only
a trend
increased
lifetime
studies
that identified
trauma as a risk factor
function
offor
childhood
trauma.
The level
of significance
waschildhood
set
exclusionary for CFS,3,34 including nonmelancholic
major depression.
for functional somatic syndromes in general.44-49 We
at P!.05 for all tests.
depression, anxiety disorders, and PTSD. We measured
curwere significant correlations between the overalso confirmed the well-known relationship between
rent symptom severity using psychometricallyThere
validated
Emotional abuse
Physical abuse
Sexual abuse
Emotional neglect
Physical neglect
Total score
10.6 (8.9-12.4)
7.7 (6.8-8.5)
10.8
8.0 (6.8-9.2)
6.5 (6.0-6.9)
6.85
8.0 (6.5-9.6)
5.7 (5.1-6.3)
9.89
Subjects
with
CFS
reported
more
psychopathology
12.1 (10.3-13.9)
8.1 (7.2-9.0)
19.1
Table
3
).
Relative
to
controls,
a
than
did
NF
controls
(
7.1 (6.3-8.0)
5.9 (5.5-6.3)
7.82
greater
proportion
of
CFS
cases
had
more
severe
depres45.9 (39.9-51.9)
33.9 (31.5-36.3)
17.3
Erklärungsmodell - Ursache der
Ursachen
CFS als (formale, nicht inhaltliche) Persönlichkeitsstörung. .......die Haltungen, Gefühle
und Verhaltensweisen, welche die somatoforme Störung kennzeichnen, sind Folgen einer
Störung bzw. Dysfunktion von wichtigen Bereichen der Persönlichkeit (Bass & Murphy,
1995).
Anlage
Beginn der Beschwerden
Probleme
Aufrechterhaltung
Probleme
Lösungsversuche
+ Lösung der Probleme
- Vulnerabilität
Lösungsversuche
+ Lösung der Probleme
- Aufrechterhaltung
Erklärungsmodell - Implikationen für
Therapie
Störungsunspezifische
bewältigungs- und klärungsorientierte
Interventionen
Funktionaler Zusammenhang
Störungsspezifische
Prozesse
Ressourcenaktivierung
Störungsunspezifische
Prozesse
Störungsspezifische
bewältigungs- und klärungsorientierte
Interventionen
Gaab & Ehlert, 2005
Behandlungsmodelle funktioneller
somatischer Störungen
http://www.openlibrary.org/details/
psychictreatment00duboiala
welche implikationen hat eine biopsychosoziale perspektive auf die behandlung? auch hier wieder ein ausflug in die vergangenheit. ich bin dabei auf die arbeit von paul dubois
gestossen, einen neuropathologie professor aus bern aus dem jahr 1904. er schreibt, und dass finde ich erstaunlich, "xxxxx". basierend auf diesem integrativen verständnis
postuliert dubois vier prinzipien seiner psychischen therapie, welche wie folgt lauten XXXX. ist dieser fokus auf einem vertrauensvollem, akzeptierenden,
erwartungsinduziertenden und kollaborativen verhältnis zwischen arzt und patient tatsächlich nachweisbar? ich möchte hier anmerken, dass herr Professor dubois sich hier
tatsächlich selbst in einem gewissen dilemma sah, wie die folgenden zeilen aus dem vorwort seines buch belegen: XXXX
Behandlungsmodelle funktioneller
somatischer Störungen
Dubois, 1908, The psychic treatment of nervous
disorders, S. 41
welche implikationen hat eine biopsychosoziale perspektive auf die behandlung? auch hier wieder ein ausflug in die vergangenheit. ich bin dabei auf die arbeit von paul dubois
gestossen, einen neuropathologie professor aus bern aus dem jahr 1904. er schreibt, und dass finde ich erstaunlich, "xxxxx". basierend auf diesem integrativen verständnis
postuliert dubois vier prinzipien seiner psychischen therapie, welche wie folgt lauten XXXX. ist dieser fokus auf einem vertrauensvollem, akzeptierenden,
erwartungsinduziertenden und kollaborativen verhältnis zwischen arzt und patient tatsächlich nachweisbar? ich möchte hier anmerken, dass herr Professor dubois sich hier
tatsächlich selbst in einem gewissen dilemma sah, wie die folgenden zeilen aus dem vorwort seines buch belegen: XXXX
Behandlungsmodelle funktioneller
somatischer Störungen
Prinzipien der psychischen Therapie, Dubois 1908
I. Aufbau einer vertrauensvollen Beziehung zwischen Behandler und Patient
und Anerkennung der Sichtweise des Patienten
II. Krankheitsgeschichte des Patienten (ohne Ungeduld) erfassen
III.Professionelle Autorität und therapeutische Beziehung dazu nutzen, den
Patienten von den Möglichkeiten einer Besserung überzeugen
IV.Kollaborative Beziehung zwischen Behandler und Patient
welche implikationen hat eine biopsychosoziale perspektive auf die behandlung? auch hier wieder ein ausflug in die vergangenheit. ich bin dabei auf die arbeit von paul dubois
gestossen, einen neuropathologie professor aus bern aus dem jahr 1904. er schreibt, und dass finde ich erstaunlich, "xxxxx". basierend auf diesem integrativen verständnis
postuliert dubois vier prinzipien seiner psychischen therapie, welche wie folgt lauten XXXX. ist dieser fokus auf einem vertrauensvollem, akzeptierenden,
erwartungsinduziertenden und kollaborativen verhältnis zwischen arzt und patient tatsächlich nachweisbar? ich möchte hier anmerken, dass herr Professor dubois sich hier
tatsächlich selbst in einem gewissen dilemma sah, wie die folgenden zeilen aus dem vorwort seines buch belegen: XXXX
was not easy, and the resources of many of
were exhausted in connection with him."
In conclusion
my
confrere asked
my
my
acquaintances
advice upon some
he might obtain the same results in his
medical practise, which he was just beginning.
I answered him by a long letter, in which I tried to bring
out the peculiarities of the psychic treatment which I had
used; but I had to point out to my friend that it was impossible for me to condense in such a way the experiences that
had been gathered during more than twenty years, chiefly
points, in order that
Behandlungsmodelle funktioneller
somatischer Störungen
was only by personal conversations that he was able to see my views and put
them into such form that he could use them in his practise.
On the other hand, some intelligent patients among my
colleagues, with whom I have had very friendly relations, have
often expressed a desire to read what I had said to them.
devoted to the treatment of the neuroses.
I
It
have held out for a long time against these friendly
We
a period of exact research, of laboratory work, and of statistics that are more or less convincing,
and I can offer only impressions and opinions which are based
entreaties.
upon what
live in
be conscientious observations, and on
reflections which are forced upon me by facts, but I do
I believe to
not possess the necessary scientific reputation to insure their
acceptance.
in spite of these justifiable fears, I dare to face the
criticism of my colleagues, it is first because I feel that I am
If,
Dubois, 1908, The psychic treatment of nervous disorders, Vorwort
welche implikationen hat eine biopsychosoziale perspektive auf die behandlung? auch hier wieder ein ausflug in die vergangenheit. ich bin dabei auf die arbeit von paul dubois
gestossen, einen neuropathologie professor aus bern aus dem jahr 1904. er schreibt, und dass finde ich erstaunlich, "xxxxx". basierend auf diesem integrativen verständnis
postuliert dubois vier prinzipien seiner psychischen therapie, welche wie folgt lauten XXXX. ist dieser fokus auf einem vertrauensvollem, akzeptierenden,
erwartungsinduziertenden und kollaborativen verhältnis zwischen arzt und patient tatsächlich nachweisbar? ich möchte hier anmerken, dass herr Professor dubois sich hier
tatsächlich selbst in einem gewissen dilemma sah, wie die folgenden zeilen aus dem vorwort seines buch belegen: XXXX
Behandlungsmodelle funktioneller
somatischer Störungen
Wirkfaktoren zur Erklärung von Psychotherapie-Effekten
Erwartung
15%
Extratherapeutische Veränderung
40%
Therapiebeziehung
30%
Störungsspezifische Techniken
15%
Lambert & Barley, 2002, Research summmary on the therapeutic
relationship and psychotherapy outcome, Kap. 2 in: Norcross,
Psychotherapeutical relationships that work.
Thomas -studie
es muss hier angemerkt werden, dass ein immer noch inoffizielles definitionskriterieum der somatoformen störung ein schlechtes artt-patienten verhhältnis ist..
und man kann sich nun vorstellen, ob dies für eine behandlung eine gute voraussetzung darstellt.
CHAPTER
XVIII
Behandlungsmodelle funktioneller
The
somatischer Störungen
Rational Psychotherapy
Its
Efficacy in All Domains of Medicine
The
Necessity for Impressing the Patient with the Conviction of Cure
Blind Faith and Rational Faith
to Establish the Idea of
Persistence_that
Cure
is
Organic Complications
Necessary
Contrary
Necessity of Changing the Mental State of the Sub-
Suggestions
ject
Favorable Conditions for Attaining
THE
psychotherapy which
this
End
has no need of
I call rational
this sort of preparatory narcosis of hypnosis, or of this
Wirkfaktoren zur Erklärung
von Psychotherapie-Effekten
suggested.
suggestibility that
is
It is
itself
hypernot addressed to
an impressionable polygon, but simply to the mind and the
reason of the subject. This psychic therapy is indicated in
all the affections in which one recognizes the influence of
Erwartung
mental representations
or ideas, and they are legion.
15%
a great mistake to believe that psychic therapy is
applicable only to psychoneuroses, that it is an aid for the
It is
neurology and the alienist alone, and that the
Moral influence nearly always
practitioner can pass it by.
comes in, and ever since medicine
has existed patients and
Extratherapeutische
Veränderung
physicians have been able to prove it. It is not unusual
40% to
specialist in
see the patient's condition improve immediately after the visit
of the physician, either as a consequence of the favorable
Therapiebeziehung
assurances that he has expressed,
30%
he shows to his
through
all
patient.
or from the sympathy which
This psychotherapy has existed
To know how
time.
to apply
it
has always been
Dubois, 1908,
psychic treatment of nervous
whoThe
<are also
the highest quality of those practitioners
sicians of the soul, and who have known
phy-
how
to acquire and)
and appreciative clientele.
Techniken
keep a confiding Störungsspezifische
They are, perhaps, more numerous in the country
15% and small towns than
in great centers,
tends to
make
Surgery
influence.
where competition develops mercantilism and
the physician forget his humanitarian calling.
on the therapeutic
and psychotherapy
outcome, Kap. 2 in: Norcross,
Without relationship
and the operation
doubt, the diagnosis
Psychotherapeutical relationships that work.
itself
Lambert
& practised
Barley, 2002,
Research
could
not be
without
this moralsummmary
Thomas -studie
es muss hier angemerkt werden, dass ein immer noch inoffizielles definitionskriterieum der somatoformen störung ein schlechtes artt-patienten verhhältnis ist..
und man kann sich nun vorstellen, ob dies für eine behandlung eine gute voraussetzung darstellt.
Probleme bei der Umsetzung
Funktionelle somatische Symptome aus Sicht von Arzt und
Patienten
Je weniger lokalisierbar und spezifisch die Symptomatik, desto problematischer
werden Patienten vom Arzt wahrgenommen
Raine et al., 2004, British Medical Journal
Erklärungen des Arztes werden vom Patienten meist als Ablehnung oder
Widerspruch eigener Annahmen wahrgenommen
Salmon et al., 1999, British Medical Journal
Die meisten Patienten mit funktionellen somatischen Symptomen bekommen
medizinische Behandlungen, ohne diese verlangt zu haben
Ring et al., 2004, British Medical Journal
Refused
n = 33 (17%)
Stage 1
assessment
n = 160
randomisation
Therapie - Evidenzen
Counselling
n = 80
months (SD = 41) and their mean fatigue score was 23.2
(SD = 5). All patients assessed met operational criteria
fatigue13. Forty-five (28%) met operational criteria for the
chronic fatigue syndrome. Six patients belonged to the
Myalgic Encephalitis (ME) Association, all of whom met the
criteria for CFS.
Follow-up
CBT
n = 80
At three months the mean fatigue scores had fallen to 15.6
25
Received six sessions
of therapy
n = 55
Dropped-out of
therapy
n = 25 (31%)
Lost to follow-up
n = 15
Lost to follow-up
n = 16
Completed all
measures
n = 65 (81%)
Completed all
measures
n = 64 (80%)
Figure 1. Trial profile.
o
Fatigue score
Received six sessions
of therapy
n = 51
Dropped-out of
therapy
n = 29 (36%)
!
20
15
!
o
o
3
Months
6
!
10
0
Figure 2. Mean fatigue scores (with 95% CI) at baseline, three
months and six months for patients randomised to CBT and counselling. - counselling; o - CBT.
!
TableKVT
1. Patients
whoDeale
completed
vs. PMR.
et al., measures
1997 Am Jat 6 months compared with those who did not complete measures.
Psychiat.
Variable
aLower
KVT vs. Beratung/GT.
Ridsdale et al.,Difference
2001 Brit(95%
J Gen
Completers
Non-completers
CI)Pract.
(n = 129)
(n = 31)
scores denote improvement on all measures except the physical
Male patients
34 (26%)
9 (29%)
-2.7 (-20.4–15.0)
functioning
scale
of
the
Medical
Outcomes
Study
Short-Form
General
Mean age (years)
40.0 (SD = 13.6)
37.2 (SD = 13.5)
2.8 (-2.6–8.2)
Fatigue atHealth
baseline (mean)
23.2 (SD = 5.0)
23.8 (SD = 5.0)
-0.64 (-2.7–1.4)
Survey.
Durationbof fatigue (mean number of months)
39.8 (SD = 43.0)
31.2 (SD = 29.0)
6.5 (-4.4–21.6)
Three
patients
receiving
cognitive
behavior
therapy
and
four
patients
History of anxiety and depression (from doctors’ notes)
7.3 (-12.2–26.8)
Outcome-Prädiktor.
Emotionale
Prozessierung:
Varianzaufklärung
(Godfrey et al.,
Yes
(59%)
16 (52%)
receiving
relaxation
dropped out26%
of76the
study.
No
Anxiety score (mean)
Depression score (mean)
On antidepressant treatment at baseline
Social adjustment score (mean)
Patient’s beliefs of cause
Physical or mainly so
Psychological or mixed
Met CFS criteria
53 (41%)
9.9 (SD = 4.4)
7.6 (SD = 3.8)
27 (21%)
19.3 (SD = 7.0)
15 (48%)
8.8 (SD = 4.4)
7.5 (SD = 3.8)
6 (19%)
20.5 (SD = 7.4)
62 (48%)
67 (52%)
37 (29%)
20 (67%)
10 (33%)
8 (26%)
1.1 (-0.7–2.9)
0.8 (-1.4–1.6)
1.6 (-0.1–0.2)
-1.2 (-4.2–1.9)
-18.6 (-37.5–0.34)
2.9 (-14.4–20.1)
yards,
bending,
lifting,
and
climbing
stairs).
At
6-month
xation exercises
overly
British Journal of General Practice, January 2001
21
follow-up, this had increased to 85.1 (able to carry out
ing cognitive behavior
Literatur
Gaab & Ehlert (2005).
Chronische Erschöpfung
und Chronisches
Erschöpfungssyndrom,
Fortschritte der
Psychotherapie, Hogrefe
Verlag.
Gaab (2005). Psychotherapie
chronischer
Erschöpfungszustände.
Psychotherapeut
Prins et al (2006). Chronic Fatigue
Syndrome. Lancet
Review
8FJUFSVOE'PSUCJMEVOH
1TZDIPUIFSBQFVUro
%0*T
0OMJOFQVCMJ[JFSU0LUPCFS
ª4QSJOHFS.FEJ[JO7FSMBH
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Chronic fatigue syndrome
1TZDIPUIFSBQJFDISPOJTDIFS
&STDIÚQGVOHT[VTUÊOEF
Judith B Prins, Jos W M van der Meer, Gijs Bleijenberg
Lancet 2006; 367: 346–55
Departments of Medical
Psychology (J B Prins PhD) and
Internal Medicine
(J W M van der Meer MD) and
Expert Centre for Chronic
Fatigue (G Bleijenberg PhD),
Radboud University Nijmegen
Medical Centre, Nijmegen,
Netherlands
Correspondence to:
Dr Judith B Prins, Radboud
University Nijmegen Medical
Centre, 840 Department of
Medical Psychology,
PO Box 9101, 6500 HB
Nijmegen, Netherlands
[email protected]
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DISPOJDGBUJHVFXJMMCFEFWFMPQFEBOEEFTDSJCFE
Chronic fatigue syndrome (CFS) is the term that is
generally accepted by scientists and mostly by
clinicians for the range of complaints that patients
commonly refer to as myalgic encephalomyelitis (ME)
or chronic fatigue and immune dysfunction syndrome.
CFS is characterised by persistent and unexplained
fatigue resulting in severe impairment in daily
functioning. Sporadic CFS-like cases and epidemics
were described first in the 19th and 20th centuries,1 but
interest in CFS increased in the early 1980s with the
advent of ME, a term that had been introduced 30 years
earlier for an epidemic of neurological symptoms
among staff at the Royal Free Hospital in London, UK.
In the illness ME, apart from neurological symptoms,
chronic fatigue was a main symptom. Initially,
comparisons with neurasthenia were made,2 and a
possible role of viruses and other microorganisms was
examined.3–6 In the absence of a recognisable cause, ME
was referred to as a psychiatric disorder7 or a 20thcentury illness. Controversial views about the
dichotomy of organic versus functional were
presented.8 Since then, practitioners have disagreed on
Search strategy and selection criteria
We searched the Cochrane Database of Systematic Reviews
(Cochrane Reviews) and the Cochrane Database of
Methodology Reviews (Methodology Reviews) up to April,
2005, and MEDLINE, PubMed, and PsycInfo from 1988 to the
present. The keywords we used were “chronic fatigue
syndrome” and “myalgic encephalomyelitis” in relation to
epidemiology, aetiology, pathophysiology, diagnosis,
definition, prognosis, prevention, and genetics. For the
history of chronic fatigue syndrome, we searched the
complete MEDLINE database and, when appropriate,
publications from before 1988. In addition, we checked
reference lists of articles identified by means of this search
strategy and used relevant articles on these lists. We also
used several book chapters and theses on chronic fatigue
syndrome.
,FZXPSET
$ISPOJDGBUJHVFp$ISPOJDGBUJHVFTZOESPNFp1TZDIPUIFSBQZp1TZDIPCJPMPHJDBMNPEFMp
6OTQFDJGJUZ
1TZDIPUIFSBQFVUr ]
During the past two decades, there has been heated debate about chronic fatigue syndrome (CFS) among
researchers, practitioners, and patients. Few illnesses have been discussed so extensively. The existence of the
disorder has been questioned, its underlying pathophysiology debated, and an effective treatment opposed;
patients’ organisations have participated in scientific discussions. In this review, we look back on several
controversies over CFS with respect to its definition, diagnosis, pathophysiology, and treatment. We review issues
of epidemiology and clinical manifestations, focusing on the scientific status of CFS. Modern neuroscience and
genetics research offer interesting findings for new hypotheses on the aetiology and pathogenesis of the illness.
We also discuss promising future issues, such as psychopathophysiology and mechanisms of improvement, and
suggest multidisciplinary prospective studies of CFS and fatigue in the general population. These studies should
pay particular attention to similarities to and differences from functional somatic syndromes and other fatiguing
conditions.
346
whether the illness really exists.9 Researchers,
practitioners, and patients have not been able to agree
on the name (ME or CFS), on case definitions, on the
acceptability of diagnosing CFS as an illness, on the
absence of underlying pathophysiology and the need to
continue research in somatic causes, or on the
effectiveness of cognitive behaviour therapy (CBT). All
these issues are discussed here, including those of
epidemiology, clinical manifestations, and management of CFS. We also look forward to future studies
resulting from a few promising hypotheses.
Definitions
The first studies of CFS were limited by the lack of
proper diagnostic features and definitions. From 1988
onwards, several case definitions of CFS were
developed.10–12 In 1994, a consensus was reached on a
revised case definition from the US Centers for Disease
Control and Prevention13 (panel). The importance of
criteria on non-specific accompanying symptoms has
been questioned, since the number of additional
symptoms depends strongly on the assessment method
used and no differences have been found in fatigue
severity between patients whose disease met the
criteria and those whose disease did not.14–16 The CFS
definition was shown to lack specificity by comparison
of groups of patients who met the case definition but
had different symptom severities.17 Also, heterogeneity
has been found within samples of patients with chronic
fatigue.18 Between 2000 and 2002, international experts
joined forces and identified ambiguities in the case
definition for CFS. Guidelines for systematic and
uniform case ascertainment and specific instruments
for classification were developed to resolve
ambiguities.19 In 2003, another case definition was
proposed in an attempt to exclude psychiatric cases.20
Although they differ, all case definitions select severely
fatigued groups of patients. Since CFS is neither a
distinct nosological disorder nor a discrete diagnostic
entity, the main purpose of a case definition is to
identify patients who are at the tail end of the
www.thelancet.com Vol 367 January 28, 2006
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