Affektive Störungen, Folien von Brigitte für das 3. Wochenende
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Affektive Störungen Affektiv (synonym: emotional) wird ein Verhalten genannt, das überwiegend von der Gemütserregung und weniger von kognitiven Prozessen bestimmt wird. Affektivität ist ein Begriff für die ganze Sphäre der mentalen Phänomene, die mit einer Veränderung des subjektiven Befindens und Erlebens einhergehen und auf Vorstellungs- und Denkinhalte einwirken. Der Begriff Affektivität wird eher im wissenschaftlichen und medizinischen Sprachgebrauch angesiedelt, während der Begriff Emotionalität eher die Charaktereigenschaft eines Menschen meint, über lebhafte Gefühle zu verfügen. In der Medizinischen Psychologie wird ein Affekt als ein komplexes heftiges Reaktionsmuster auf Reize aufgefasst. Der Begriff des Affektes ist aus dem griechischen páthos (Leiden, Leidenschaft) entstanden, aus dem bei der Verschiebung ins Lateinische afficere (einwirken, behandeln) und schließlich affectus (Zustand, vor allem: Leidenschaft, Gemütserregung, Begierde) wurde. Platon (427–347) teilt die Affekte in vier Kategorien ein: Lust / Leid / Begierde / Furcht. Zenon von Kition (333– 264), Gründer der Stoa. Nach stoischer Auffassung ist Eudämonie (Glückseligkeit) nur dann zu erreichen, wenn kein Affekt die Seelenruhe stört. Ein Affekt ist ein übersteuerter Trieb; das stoische Ideal ist die Apathie, die Freiheit von solchen Affekten. Es wird zwischen vier Grundarten von Affekten unterschieden: Lust, Unlust, Begierde, Furcht. Entscheidend für die Apathie ist die Erkenntnis, dass alle äußeren Güter keinen Wert für die Glückseligkeit haben. „Der Affekt entsteht, wenn die Vernunft dem Trieb einen falschen […] Zweck setzt und das Scheitern beklagt.“ Kant (1724–1804) unterschied Affekt und Leidenschaft deutlich, den Affekt muss der Mensch zähmen, die Leidenschaft beherrschen, jenes macht ihn zum Meister, dieses zum Herrn über sich selbst. Affektive Störungen Mit affektiver Störung bezeichnet man in der Psychotherapie und Psychiatrie Verstimmungen - depressiv-gehemmter - manisch-erregter Art - Wechsel von einer Stimmung zur anderen die zeitlich abgegrenzt und phasenhaft auftreten. Vorher und nachher besteht eine normalgestimmte Verfassung. Meist tritt die Verstimmung mehrmals im Leben auf. Auch gehören anhaltende Verstimmungen dazu, wie die - Dysthymie oder - Zyklothymie Im Triadischen System zählten sie zu den endogenen Psychosen, da man von einer körperlichen Beteiligung (Störung des Neurotransmitter-Haushalts) ausgeht. Abgegrenzt wurden die neurotischen Depressionen. Zudem gab es hier auch hier Depressionen im Rahmen körperlicher Erkrankungen. Exogen Endogen Psychogen Heute werden sie nach der ICD-10 eingeteilt und klassifiziert. Affektive Störungen Depression Das Wort Depression kommt von dem lateinischen Wort „deprimere“, was herab- oder niederdrücken bedeutet. Man nennt die Depression mittlerweile: „Mutter aller Zivilisationskrankheiten“ Vorkommen Fast jeder fünfte Bundesbürger leidet einmal in seinem Leben an Depression. Frauen doppelt so häufig wie Männer. Nach Schätzungen der WHO wird die Depression im Jahr 2020 die zweithäufigste Erkrankung weltweit sein, nur noch übertroffen von den HerzKreislauf-Störungen. Verlaufsformen Depressionen verlaufen in Episoden oder Phasen, die durchschnittlich sechs bis acht Monate dauern. Bei antidepressiven Behandlungen - gehen sie in ca. 50 % der Fälle nach acht Wochen zurück - bei weiteren 25 % remittieren (=zurückgehen) sie nach 16 Wochen - bei 2/3 heilen sie komplett aus - bei 1/3 tritt eine partielle Besserung ein - bei 60 % der Patienten kommt es zu mind. einem Rezidiv (Rückfall) - 10 bis 15 % der Patienten entwickeln einen chronischen Verlauf Affektive Störungen Depression Prognose und Mortalität Eine ungünstigere Prognose zeigen - Ältere Patienten - familiär genetisch vorbelastete Patienten (erblich!) - Patienten mit fehlender sozialer Unterstützung - Patienten mit chronischen familiären oder beruflichen Konfliktsituationen Ein erhöhtes Risiko besteht bei gleichzeitigem Auftreten von anderen Erkrankungen, außerdem besteht eine hohe Suizidrate bei unipolar depressiv Erkrankter: - 40 bis 70 % aller Suizide erfolgen im Rahmen einer Depression - 20 bis 60 % aller Erkrankter unternimmt einen Suizidversuch - 15 % aller mind. einmal Hospitalisierter unternimmt suizidieren im Laufe der Erkrankung Epidemiologische Daten für das Auftreten affektiver Erkrankungen: - Lebenszeitrisiko für Depressionen: 5 – 20 % - Lebenszeitrisiko für Manien: 1 – 2 % - Alter bei der Erstmanifestation: 2 Häufigkeitsgipfel: - zwischen 20 und 29 Jahren - zwischen 50 und 59 Jahren Unipolare Depressionen beginnen später als bipolare Erkrankungen. Mittleres Alter bei Erstmanifestation: 40 Jahre bzw. 20 – 25 Jahre Frauen erkranken häufiger als Männer an depressiven Phasen: Verhältnis ca. 2 : 1 (bei manischen Phasen besteht kein Geschlechterunterschied) Affektive Störungen Depression Symptome und Diagnostik ICD 10 Kriterien für depressive Episoden Die Patienten leiden mindestens zwei Wochen unter mindestens zwei der folgenden Hauptsymptome: - Depressive Verstimmung - Verlust von Freude und Interesse - Erhöhte Ermüdbarkeit Sowie unter zwei (leichte Depression), drei (mittelschwere) oder mindestens vier (schwere Depression) weiteren Symptomen: - Verminderte Konzentration und Aufmerksamkeit - Vermindertes Selbstwertgefühl und Selbstvertrauen - Schuldgefühle und Gefühle von Wertlosigkeit - Negative und Pessimistische Zukunftsperspektiven - Suizidgedanken oder erfolgte Selbstverletzung - Schlafstörungen - Verminderter Appetit Affektive Störungen Depression Symptome und Diagnostik Für die Diagnose einer Depressiven Episode mit somatischen Symptomen (melancholischer Subtyp, früher „endogene“ Depression), müssen mindestens vier der folgenden Kriterien erfüllt sein: - Verlust von Freude und Interesse - Mangelnde emotionale Schwingungsfähigkeit - Frühmorgendliches Erwachen - Morgentief der Stimmung - Psychomotorische Hemmung oder Agitiertheit - Deutlicher Appetitverlust - Gewichtsverlust (mehr als 5 % in einem Monat) - Deutlicher Libidoverlust Außerdem können Depressionen diagnostiziert werden als: - Anpassungsstörung mit kurzer depressiver Reaktion Depressiver Zustand aufgrund einer belastenden Situation, nicht länger als einen Monat - Anpassungsstörung mit längerer depressiver Reaktion Depressiver Zustand aufgrund einer belastenden Situation, nicht länger als zwei Jahre - Angst und Depression gemischt Wenn gleichzeitig Angst besteht, aber Depression und Angst nicht ein Ausmaß erreichen, das eine einzelne Diagnose rechtfertigt - Schizodepressive Störung Wenn Depressionen zusammen mit schizophrenen Symptomen auftreten - Postschizophrene Depression Kriterien einer depressiven Episode nach einer abgeklungenen Schizophrenie innerhalb der letzten zwölf Monate - Organische Depressive Störung Depression aufgrund einer organischen Erkrankung - Depression als Folge des Gebrauchs von psychotropen Substanzen (Drogen) Affektive Störungen Depression Komorbidität Häufige zusätzlich auftretende Erkrankungen (Komorbiditäten) sind - Angst- und Panikattacken (meist sind Angst und Depression gleichzeitig) - Alkohol-, Drogen- und Medikamentenabhängigkeit - Persönlichkeitsstörungen (vor allem narzisstische, histrionische und Borderline-Störung) - Zwangsstörungen - Ess-Störungen wie Anorexia Nervosa Psychische Störungen, die auf ein erhöhtes Suizidrisiko deuten, sind: - Schwere Depression - Depressiver Wahn - Akustische Halluzinationen, die zum Suizid auffordern - Quälende Unruhe - Ausgeprägte, lang anhaltende Schlafstörungen - Gefühl des Ausgeliefertseins - Hoffnungslosigkeit, Perspektivlosigkeit Bei der Abklärung eines depressiven Syndroms muss immer eine gründliche Suizidalitätsabklärung erfolgen! Affektive Störungen Depression Suizidgedanken, -impulse oder –absichten sind UNBEDINGT anzusprechen! - Haben Sie in letzter Zeit daran gedacht, dass es besser sei, tot zu sein? - Haben Sie das auch denken müssen, ohne es zu wollen? - Haben Sie bereits konkrete Ideen, wie Sie dies machen wollen? - Haben Sie bereits Vorbereitungen getroffen? - Haben Sie schon mal einen Suizidversuch unternommen? - Was hat Sie bisher von einem Suizidversuch zurückgehalten? - 4 % Suizidmortalität bei allen Depressiven - 15 % Suizidmortalität bei schwer Depressiven Affektive Störungen Depression Subtypen der Depression Die ICD-10 unterscheidet die folgenden Subtypen der Depression: - Leichte, mittelschwere und schwere depressive Episode - Wahnhafte Depression - Rezidivierende depressive Störung - Dysthymie - Saisonale Depression - Wiederkehrende kurze Depression Traditionelle Subtypen Im klinischen Bereich durchaus noch verwendete Begriffe sind außerdem: - Gehemmte Depression - Ängstlich-agitierte Depression - Jammerdepression - Larvierte Depression - Spätdepression - Primäre Depression - Sekundäre Depression - Wochenbettdepression Affektive Störungen Depression Die Depression kann bei vielen anderen Störungen auftreten. Hier ist zunächst die jeweils im Vordergrund stehende Störung zu behandeln. Depressionen müssen differentialdiagnostisch abgegrenzt werden gegenüber: - schizoaffektiven Erkrankungen - Angsterkrankungen - sekundären Depressionen im Rahmen von Ess-Störungen, somatoformen Störungen und Schizophrenien (hohe Komorbidität) - bei metabolisch-endokrinen Störungen (Diabetes mellitus, Hyper- oder Hypothyreose, M. Cushing, Anämien, etc.) - bei Tumoren - bei Infektionskrankheiten - bei degenerativen Erkrankungen (M. Parkinsion, MS, etc.) - bei anderen Erkrankungen (Pankreatitits, Herzinsuffizienz, etc.) Affektive Störungen Depression Ursachen Begünstigende Faktoren: Alter, Einsamkeit, Belastungen, Konflikte … Psychoanalytische charakterist. „prämorbide“ Persönlichkeitsstruktur (???): - Symbiotische Bedürfnisse, - Herstellung ausgeprägter Abhängigkeitsbeziehungen mit entsprechend hoher Verlustangst - leistungsorientiert - festgelegt auf Ordentlichkeit, rigid gewissenhaft (Typus melancholicus – Tellenbach) - Verpflichtungsgefühle - hohe narzisstische Verletzbarkeit - Wendung aggressiver Tendenzen gegen die eigene Person Affektive Störungen Depression Psychodynamische Hypothesen zur Genese (neben erbgenetischen Faktoren) (Quelle: Institut für Psychoanalyse, Würzburg) - Verwöhnung (z.B. durch „Gluckenmutter“ aus deren Angst vor Liebesverlust). Eigene Impulse des Kindes nach Selbstentfaltung und Expansion werden durch überfürsorgliche Zuwendung und Harmoniebedürfnis blockiert - Versagungserlebnisse durch wenig liebesfähige „harte“ primäre Beziehungspersonen. Das Kind lernt nicht zu fordern und/oder oder zu nehmen aus Angst vor Liebesentzug (orale Gehemmtheit) - Frühkindliche Mangelerfahrung bzgl. Zuwendung, Förderung, Anerkennung (orales Defizit – Narzisstisches Defizit) Entstehung eines globalen Gefühls des „existenziellen Zuwenig“ (Nichtwertsein, Nichtkönnen, Ungeliebtsein), labiles Selbstwertgefühl/Minderwertigkeit) Grundkonflikt: Symbiotische Bedürfnisse vs. Verselbständigungswünsche Mögliche Auslösesituationen der Depression aus psychoanalytischer Sicht (Quelle: Institut für Psychoanalyse, Würzburg) Situationen des Geborgenheits- und Objektverlustes: - Trennungen - Abwertungen durch andere - Änderung des Status quo, der bislang Geborgenheit vermittelte z.B. Umzug, Beförderung, Schwangerschaft „Entwurzelungsdepression“, „Beförderungsdepression“ - generell bei Situationen der Verselbständigung und des Alleinseins Affektive Störungen Depression Ursachen Kognitives Depressionsmodell nach Beck Beck geht davon aus, dass einer depressiven Erkrankung eine kognitive Störung zugrunde liegt, das heißt, die Depression wird durch eine verzerrte Wahrnehmung und Kognition ausgelöst. Inhaltlich handelt es sich um eine negative Sicht der Welt, der eigenen Person und der Zukunft (= „Kognitive Triade“). Diese Denkmechanismen führen zu ständigen Enttäuschungen und Ablehnungen. Weiterhin führen sie immer wieder zu ähnlichen Erfahrungen, die wiederum zu automatischen Gedanken führen, die durch o.g. Verzerrungen charakterisiert sind. Die Korrektur dieses Denkens ist Schwerpunkt der Therapie. Die Korrektur muss schrittweise erfolgen und für den Patienten emotional nachvollziehbar sein. Affektive Störungen Depression Therapie der Depression Es werden in der Therapie Affektiver Störungen drei Stadien unterschieden: - Akuttherapie Pharmakotherapie Psychotherapie Pharmakotherapie und Psychotherapie Schlafentzugstherapie Lichttherapie Elektrokrampftherapie - Erhaltungstherapie nach Abklingen der akuten Symptomatik zur Verhinderung eines Rückfalls und - Rezidivprophylaktische Therapie, d.h. Verhinderung einer Neuerkrankung Meist Pharmakotherapie mit unterstützender Psychotherapie. Eine Erhaltungstherapie sollte mindestens sechs, besser zwölf Monate bei voller Dosis fortgesetzt werden. Die Medikamente müssen ausschleichend und kontrolliert abgesetzt werden. Sind innerhalb der letzten fünf Jahre zwei Krankheitsepisoden aufgetreten, sollte eine Rezidivprophylaxe stattfinden. Affektive Störungen Depression Therapie der Depression Psychotherapie depressiver Episoden (bei leichten bis mittleren Depressionen) - Kognitive Therapie - Interpersonelle Psychotherapie - Verhaltenstherapie - Tiefenpsychologische Therapien - Psychoedukation Andere nicht-medikamentöse Therapieverfahren - Schlafentzugstherapie - Lichttherapie - Elektrokrampftherapie Affektive Störungen Manie Die drei Kardinalsymptome der Manie sind - Gehobene, ansteckende und leicht irritierbare Stimmung - Steigerung des Antriebs - Ideenflüchtiges Denken Weitere Symptome sind - Fehlendes Krankheitsgefühl - Logorrhoe (ungehemmter Redefluss, Rededrang) - Mangelnde Kritikfähigkeit - Vermindertes Fremdwertgefühl - Selbstüberschätzung bis hin zu Größenideen - Ausgeprägte Anregbarkeit und Ablenkbarkeit - Gehobene Vitalgefühle - Vermindertes Schlafbedürfnis - Libidosteigerung Subtypen der Manie - Manische Episode - Hypomanie - Manie mit psychotischen Symptomen Affektive Störungen Manie Für den klinischen Alltag haben sich folgende Subtypen bewährt - Euphorische Manie – mit vorherrschenden Glücksgefühlen - Dysphorische Manie – mit vorwiegend aggressiven Gefühlen - Gemischte Episoden oder affektive Mischzustände depressive oder manische Symptome, gleichzeitig oder im raschen Wechsel Differentialdiagnose - Schizophrenie - Schizomanische Störungen Kriterien einer Manie und einer Schizophrenie sind während der manischen Episode erfüllt - Organische manische Störung Manische Störung aufgrund einer organischen Erkrankung (ZNS, Intoxikation) Akuttherapie manischer Episoden - evtl. Stationäre Behandlung auch gegen den Willen d. Patienten - Zeitweise Abschirmung von Außenreizen Affektive Störungen Manie Pharmakotherapie der Manie - Lithium - Valproinsäure - Carbamazepin - Antipsychotika - Benzodiazepine Die Kardinalsymptome einer Manie sind eine gehobene Stimmung, gesteigerter Antrieb und Ideenflucht. Es besteht selten Krankheitseinsicht, was eine Therapie schwierig bis unmöglich macht. Für die Therapie kommen eine reizarme Umgebung und – wenn möglich – die Gabe von Medikamenten in Frage. Dies kann beispielsweise Lithium sein. Affektive Störungen Bipolare Affektive Störungen Vorkommen - Lebenszeitrisiko 1 bis 2 % - Erstmanifestation früher als bei unipolaren Depressionen Mittleres Alter der Erstmanifestation bei 16-18 Jahren Erste Behandlung im Durchschnitt bei 22 Jahren Erste Hospitalisierung mit ca. 26 Jahren - Es besteht kein Geschlechterunterschied Verlaufsformen - In der Regel schwerer als bei unipolaren Depressionen - Es treten mehr Episoden auf - Häufig Beginn mit einer Manie - Nach zwei aufeinander folgenden depressiven Episoden beträgt die Wahrscheinlichkeit eines weiteren bipolaren Verlaufs ca. 10 % - Nach drei depressiven Episoden ist die Wahrscheinlichkeit nur noch sehr gering - Treten mindestens vier affektive Krankheitsepisoden innerhalb eines Jahres auf, sprich man von rapid cycling. Es entwickelt sich bei ca. 20 % der Patienten mit bipolaren Störungen, 80 - 90 % davon sind Frauen Affektive Störungen Bipolare Affektive Störungen Prognose - Depressionen und Manien gehen in der Mehrzahl der Fälle zurück - Bei 20 - 30 % kommt es auch in den freien Intervallen zu Stimmungsstörungen und zu Beeinträchtigungen im interpersonellen und beruflichen Bereich. Verlaufsformen und Häufigkeit der affektiven Störungen - 65 % aller affektiven Erkrankungen sind Monopolare Verläufe mit ausschließlich depressiven Phasen - 30 % sind Bipolare Verläufe mit depressiven und manischen Phasen - 5 % sind Monopolare Verläufe mit ausschließlich manischen Phasen Erhaltungstherapie und Rezidivprophylaxe bei bipolaren Störungen - Bisher noch wenig untersucht - Die Therapie die zur Remission führte, sollte noch einige Monate durchgeführt werden - Sind innerhalb der letzten vier Jahre zwei Krankheitsepisoden aufgetreten, sollte eine Rezidivprophylaxe stattfinden. Häufig wird schon nach dem ersten Auftreten der manischen Phase eine Rezidivprophylaxe begonnen. Bipolare affektive Störungen beginnen früher als unipolare, haben einen schwereren Verlauf und ein höheres Suizidrisiko! Affektive Störungen Dysthymien und Zyklothymien Dysthymie - Chronische, mindestens zwei Jahre verlaufende leichtere unipolare Depression - Bei frühem Beginn besteht ein vermehrtes Risiko zur Chronifizierung - Ca. 75 % aller dysthymen Patienten entwickeln im Verlauf von fünf Jahren eine depressive Episode Zyklothymie - Chronische, mindestens zwei Jahre verlaufender Wechsel von depressiver und gehobener Stimmung Bei beiden Krankheitsbildern wird nicht der Schweregrad erreicht, dass die Diagnose einer depressiven oder manischen Episode nach ICD-10 gestellt werden könnte. Mit dem Begriff Dysthymie bezeichnet man daher heute im Wesentlichen die neurotischen Depressionen oder depressiven Persönlichkeiten. Die Bezeichnung Zyklothymie hat eine gänzlich neue Bedeutung erhalten. Früher bezeichnete man damit allgemein die manisch-depressiven Erkrankungen. Affektive Störungen ICD-10
