Überlegungen der Gutachter zur Abfassung des Berichts an den

BEKANNTGABEN DER HERAUSGEBER
Zeitraums von zwei Jahren vor Antragstellung auf Genehmigung
zur Ausführung und Abrechnung von Leistungen nach diesen
Nummern 200 selbstständig durchgeführte totale Koloskopien
und 50 selbstständig durchgeführte Polypektomien durch die Vorlage der schriftlichen oder bildlichen Dokumentation nachweisen.
Protokollnotizen:
(1) Für Ärzte, die ihre Weiterbildung gemäß einer Weiterbildungsordnung auf der Grundlage einer früheren (Muster-)Weiterbildungsordnung (vor 2003) absolviert haben, gilt die fachliche
Befähigung für die Ausführung und Abrechnung von Leistungen
der Koloskopie als nachgewiesen, wenn der Arzt nach diesem für
ihn maßgeblichen Weiterbildungsrecht zur Durchführung von
Koloskopien berechtigt ist und dies durch Zeugnisse und Bescheinigungen nachgewiesen hat. Zusätzlich gelten die Anforderungen nach § 4 Abs. 1 Nr. 2 und 3.
(2) Damit die Vertragspartner entscheiden können, ob und in
welcher Weise die Maßnahmen zur Überprüfung der Hygienequalität fortgeführt werden, werden die Ergebnisse der Überprüfungen zur Hygienequalität nach § 7 jährlich ausgewertet.
(3) Damit die Vertragspartner entscheiden können, ob die Auflagen zur Aufrechterhaltung der fachlichen Befähigung bei der
Durchführung von Polypektomien nach § 6 ausreichend sind,
werden arztbezogen die jährlich durchgeführten Polypektomien
ausgewertet.
Bekanntmachungen
Überlegungen der Gutachter zur Abfassung des Berichts
an den Gutachter bei Anträgen auf Verhaltenstherapie
Seit der Erstveröffentlichung des Informationsblatts für Verhaltenstherapie sind inzwischen gut zwei Jahrzehnte vergangen.
Neuere Entwicklungen in der Verhaltenstherapie, der veränderte
Status des Psychologischen Psychotherapeuten, die verbesserte
Versorgungssituation und die Entwicklung des Sozial- und Gesundheitssystems in Richtung hin zu einer multiprofessionellen
Arbeitsweise sind verständlicherweise darin nur eingeschränkt
berücksichtigt. In der Folge dieser Veränderungen ergeben sich
immer wieder aus unserer gutachterlichen Sicht eigentlich vermeidbare Probleme bei der Begutachtung.
Die jetzigen Überlegungen entstanden in einer Arbeitsgruppe
von Verhaltenstherapie-Gutachtern. Im Rahmen einer Gutachtertagung wurden die relevanten Punkte im Plenum diskutiert und an
alle Gutachter zur weiteren Diskussion versandt. Danach wurden
die Überlegungen dem Beratenden Fachausschuss für Psychotherapie bei der Kassenärztlichen Bundesvereinigung vorgelegt,
der gegen eine Veröffentlichung keine Einwände erhoben hat. Die
Transparenz der Kriterien, auf die die Gutachter bei der Bearbeitung der Anträge achten, soll durch die hier vorgenommenen Präzisierungen und Erläuterungen der Vorgaben des Informationsblatts gefördert, Probleme und Rückfragen reduziert und die
Antragstellung erleichtert werden.
Generell sollte bei der Antragstellung (besonders bei der Darstellung der Biografie) gezielt diagnose- und problembezogen eine Auswahl und Beschränkung auf die Informationen erfolgen,
die für das Verständnis der Erkrankung, die Behandlung und
die Prognose von Relevanz sind.
Ein Antrag auf Kurzzeittherapie sollte nur dann gestellt werden, wenn absehbar ist, dass die beantragte Behandlung im Rahmen von 25 Sitzungen beendet werden kann, z. B. bei nicht chronifizierten einfachen Phobien und anderen Angststörungen, leichten Zwangsstörungen, leichten depressiven Episoden, Anpassungsstörungen o. Ä. Weiterhin sollte ein Kurzzeitantrag gestellt
werden bei unklarer Prognose, unklarer Motivation oder bei
Schwierigkeiten hinsichtlich der Datenerhebung. Der Bericht
zum Kurzzeitantrag soll – soweit eine Gutachterpflicht gegeben
ist – analog zum Bericht zum Erstantrag abgefasst werden, kann
aber deutlich kürzer gehalten werden (1–2 Seiten).
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Bei Langzeitanträgen sollen im Rahmen der Darstellung der
Beschwerden neben Art und Ausmaß der Symptome (psychisch,
körperlich, Verhaltensauffälligkeiten), deren Krankheitswertigkeit und Behandlungsbedürftigkeit sowie insbesondere auch die
Folgen der Erkrankung für das psychosoziale Funktionsniveau und sozialmedizinische Aspekte (Arbeitslosigkeit, Arbeitsunfähigkeit, Rentenantrag, Berentung) dokumentiert werden.
Weiterhin relevant sind Auslöse- und Schwellensituation zum
Zeitpunkt des ersten Auftretens der Erkrankung. Auch der bisherige Verlauf (kontinuierlich, zunehmende Verschlechterung, episodisch, Tendenzen zur Chronifizierung) soll deutlich werden.
Viele Patienten haben bereits therapeutische Erfahrungen in
ambulanten und stationären psychotherapeutischen und psychiatrischen Vorbehandlungen gemacht. Diese Erfahrungen
sollen für die aktuelle Verhaltenstherapie reflektiert und berücksichtigt werden: Therapierichtung, Ergebnisse, Gründe für Wechsel beziehungsweise erneute Behandlung beim gleichen Therapeuten sollen im Bericht dargestellt werden: z. B. Reflexion der
möglichen Faktoren, warum die vorherige Behandlung nicht stabil wirksam war und die sich daraus ergebenden Konsequenzen
für die jetzt geplante Therapie. Berichte von Vorbehandlern und
Klinik-Entlassungsberichte sollen besonders bei zeitlicher Nähe
zum Behandlungsbeginn (weniger als sechs Monate) beigelegt
werden. Im Sinne einer engeren Verzahnung der therapeutischen
Ansätze soll auf den Klinikbericht beziehungsweise den Bericht
des Vorbehandlers eingegangen werden.
Aus der Darstellung der anamnestischen Daten sollen Familienatmosphäre, vorherrschende Werte, Lebensregeln oder überdauernde kognitive Schemata der Primärfamilie, die für die jetzige Erkrankung prädisponierend sein könnten und – wie auch
Lernerfahrungen außerhalb der Familie – zur Ausbildung von
störungsrelevanten Schemata geführt haben könnten, deutlich
werden. Ebenso Erfahrungen im Umgang mit organischen
und/oder psychischen Erkrankungen von Bezugspersonen (Einfluss auf das Familienklima, Modelle für Krankheitsverhalten,
Vernachlässigung/Überforderung des Patienten durch die Erkrankung) und eigene genetische Disposition. Entwicklungsstörungen, frühere und aktuelle Erkrankungen, die in das Krankheitsge⏐ Jg. 103⏐
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schehen einfließen, sollen genannt werden. Weiterhin sollen in jedem Fall Alkohol-, Drogen- und Nikotinkonsum sowie aktuelle Medikation – insbesondere die eingenommenen Psychopharmaka – genannt werden.
Der psychopathologische Befund soll neben äußerem Erscheinungsbild und Interaktionsverhalten in der Therapiesituation die
wesentlichen für die Diagnosestellung relevanten ICD-10-Kriterien (analog dem AMDP-System) beschreiben: Affektivität, Antrieb, formale und inhaltliche Denkstörungen, Ängste und Zwänge, Aufmerksamkeit und Gedächtnis, Intelligenz, Ich-Störungen,
Sinnestäuschungen, Wahnsymptomatik. Dazu weitere Symptombereiche wie Aggressivität, vegetative Symptome, Körperschemastörungen, Suchtverhalten, suizidale Tendenzen und Symptome einer Persönlichkeitsstörung.
Auch die therapeutische Beziehung und die emotionalen Reaktionen des Therapeuten in der Interaktion mit dem Patienten
sollen hier Berücksichtigung finden.
Wünschenswert sind Testbefunde, soweit sie für Diagnostik
und Evaluation des Behandlungsverlaufs relevant sind.
Im Konsiliarbericht soll das Ergebnis der körperlichen Untersuchung und gegebenenfalls ergänzender technischer apparativer
Untersuchungen und Laborbefunde, bezogen auf die psychische
und somatische Erkrankung, mitgeteilt werden. Der somatische
Befund sollte nicht älter als drei Monate sein und, sofern erforderlich, gebietsbezogen ergänzt werden. Durch entsprechende
Fragestellungen auf dem Überweisungsschein sollen gegebenenfalls bereits im Vorfeld differenzialdiagnostische Überlegungen
angeregt werden. Auf den Inhalt des Konsiliarberichtes soll im
Bericht des Therapeuten Bezug genommen werden.
Für Folgeanträge muss kein neuer Konsiliarbericht erstellt
werden.
In der Verhaltensanalyse soll im Rahmen der Makroanalyse
im Sinne einer funktionalen Hypothesenbildung ein übergeordnetes Störungsmodell dargestellt werden, das unter Verwendung der
relevanten Informationen aus Anamnese, somatischem und psychischem Befund prädisponierende, auslösende und aufrechterhaltende Faktoren der krankheitswertigen Störung erklärt. Intraindividuelle und interaktionelle Funktionalität, Verlust und Gewinn durch die Erkrankung sowie subjektives Krankheitsverständnis des Patienten sollen beschrieben werden.
In der Mikroanalyse soll eine Darstellung einer, bei mehreren
Diagnosen mehrerer exemplarischer relevanter Verhaltensketten
erfolgen, die in engem Zusammenhang zu den geschilderten Beschwerden stehen und sowohl die auslösenden wie auch die aufrechterhaltenden Bedingungen des Problemverhaltens spezifizieren: Problembeschreibung auf den vier Verhaltensebenen, insbesondere Darstellung der konkreten Kognitionen, gegenwärtige
auslösende externe und/oder interne Stimuli, S-Delta-Bedingungen. Organismus-Variablen: biologische Gegebenheiten, überdauernde Kognitionen und Einstellungsmuster, Persönlichkeitsund/oder Verarbeitungsstile. Kurzfristige positive und/oder negative Verstärkung und langfristige (negative) Konsequenzen, Kontingenzverhältnisse: Überlegungen zum Verhältnis von Problemverhalten und Konsequenzen.
Dazu Ressourcen und Stärken, ungestörte Verhaltensbereiche,
die Ansatzpunkte für therapeutische und salutogenetische Maßnahmen bieten, sowie bereits praktizierte Selbsthilfestrategien.
Die Diagnosen sollen nach ICD-10 kodiert sein.
Für die Therapieziele, bezogen auf die vorliegenden Beschwerden und Erkrankungen, sollen konkrete, operationali⏐ Jg. 103⏐
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sierte Kriterien formuliert werden, anhand derer der Grad der
Zielerreichung bewertet werden kann.
Im Behandlungsplan soll eine konkrete Darstellung des verhaltenstherapeutischen Vorgehens mit einer übergeordneten Behandlungsstrategie sowie Beschreibung (nicht nur Aufzählung) der multimodalen sowie der störungsspezifischen verhaltenstherapeutischen/-medizinischen Interventionen erfolgen, mit denen die Therapieziele erreicht werden sollen.
Im Zusammenhang mit dem breiten Indikationsspektrum der
Verhaltenstherapie ergibt sich oft die Notwendigkeit der Kooperation mit ärztlichen Kollegen und nichtärztlichen Berufsgruppen aus dem ambulanten und stationären Bereich sowie mit
Institutionen, z. B. Kliniken, Krankenkassen, Rentenversicherungsträgern oder der Agentur für Arbeit, die auch einen wesentlichen Einfluss auf die Behandlung und damit auch auf den Krankheitsverlauf nehmen. Die notwendigen Kontakte zu Kollegen und
Institutionen sollen hergestellt und soweit für die Behandlung relevant im Bericht beschrieben werden. Insbesondere, wenn das
Krankheitsbild eine gleichzeitige Behandlung durch einen Arzt
und einen Psychologischen Psychotherapeuten erforderlich macht
(wie bei Psychosen oder somatischen Erkrankungen), ist der Einbezug von notwendigen medizinischen Interventionen in die
verhaltenstherapeutische Behandlungsplanung und die Mitverantwortung des Therapeuten für die Compliance von zentraler Bedeutung und bedarf einer Beschreibung im Bericht.
Bei Kombination von Einzel- und Gruppenbehandlung soll
auch das Gruppentherapieprogramm veranschaulicht werden.
Bei Verhaltenstherapie mit Kindern soll der Inhalt der Sitzungen für die begleitende Behandlung der Bezugspersonen deutlich werden.
Von Bedeutung ist auch die Darstellung und Begründung der
geplanten Behandlungsfrequenz (wöchentlich oder in größeren
Abständen) und der Sitzungsdauer (25, 50 oder 100 Minuten bzw.
in Blockform bei Reizkonfrontation – hier mit gesonderter Begründung).
Bei einer Umwandlung von Kurzzeittherapie in Langzeittherapie soll, sofern bereits mit dem Antrag auf Kurzzeittherapie
ein Bericht an den Gutachter verfasst wurde, Letzterer entsprechend den Vorgaben für den Antrag auf Langzeittherapie ergänzt
werden. Dabei wird erwartet, dass neben einem verhaltenstheoretischen Störungsmodell nun auch mikroanalytische Überlegungen
beschrieben werden. Im Rahmen der im Informationsblatt genannten Punkte soll insbesondere auch dargestellt werden, welche Wirkungen die bisherige Therapie in bezug auf die beschriebenen operationalisierten Therapieziele zeigte und ob im Rahmen der Beurteilung der Prognose bereits Hinweise auf die Notwendigkeit einer
längerfristigen Unterstützung erkennbar sind, die über die Verhaltenstherapie hinaus weiterführende Maßnahmen erfordert.
Im Bericht zum Fortführungsantrag VT 3b soll deutlich
werden, welche operationalisierten Ziele erreicht wurden, welche
noch angestrebt werden, ob ihre Erreichung realistisch erscheint
und wie der Therapeut die Fähigkeit des Patienten zur Zielerreichung und zum Einsatz der vermittelten Selbsthilfestrategien einschätzt.
Der Einfluss des Umfeldes auf die Störung, die Grenzen der
therapeutischen Beeinflussbarkeit, die Lösung der therapeutischen Beziehung und die dabei zu erwartenden Probleme sowie
deren Bewältigung sollen reflektiert werden.
Bei chronifizierten Erkrankungen sollen weiterführende Maßnahmen nach Abschluss der Verhaltenstherapie geplant, eingelei-
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tet und im Bericht beschrieben werden, sodass klar ist, an welche
weiteren unterstützenden Personen/Institutionen sich der Patient
nach Abschluss der Verhaltenstherapie wenden kann.
Bei einem Fortführungsantrag VT 3c soll, daran wird noch
einmal erinnert, neben einem aktualisierten Bericht analog dem
Fortführungsantrag VT 3b zusätzlich ein Ergänzungsbericht
erstellt werden.
Aus Letzterem soll deutlich werden, wie der Patient das bisherige Therapieergebnis beurteilt, welche Fortschritte, Erkenntnisse
und Verhaltensänderungen er aus seiner Sicht bereits umsetzen
kann und welche Erwartungen und Zielsetzungen er für die Fortführung der Behandlung hat. Ebenso, wie er seine Fähigkeiten zu
einer weiteren Veränderung einschätzt. Der Therapeut sollte darüber hinaus dazu Stellung nehmen, ob das Erreichen dieser Ziele
aus seiner Sicht zum dauerhaften Abbau der krankheitswertigen
Symptomatik notwendig ist und ob diese Ziele im letzten Bewilligungsschritt tatsächlich noch erreicht werden können.
Die besonderen Umstände, die den Behandlungsprozess verzögert haben und eine Inanspruchnahme der Behandlung im Rahmen der Höchstgrenzen erforderlich machen, sollen mit ihren
Einflüssen auf die langfristige Prognose dargestellt werden. Dabei soll auch dargelegt werden, warum der Behandlungsfall trotz
der besonderen Bedingungen noch als prognostisch günstig zu
wertender Ausnahmefall einzuschätzen ist.
Weiterhin sollen die erlernten Bewältigungsstrategien und
Selbsthilfefertigkeiten zur Überwindung der krankheitswertigen
Symptomatik dargestellt werden. Ebenso die Schwierigkeiten bei
der eigenverantwortlichen Bewältigung des noch vorliegenden
Problemverhaltens und die therapeutischen Möglichkeiten, diese
noch weitergehend zu beeinflussen.
Schließlich soll beschrieben werden, wie das Ende der Therapie strukturiert wird. Die Möglichkeiten, die sich durch eine Reduktion der Sitzungsfrequenz und/oder Halbierung der Sitzungen
ergeben, sollen dabei mit einbezogen werden, damit ein ausreichend langer Zeitraum zur Stabilisierung zur Verfügung steht.
Andere Hilfsquellen, an die der Patient zukünftig angebunden
werden kann, sollen dargestellt werden. In einem Ausblick sollte
eingeschätzt werden, ob sich wohl zukünftig beim Patienten noch
eine psychotherapeutische Behandlungsbedürftigkeit ergeben
wird.
BUNDESÄRZTEKAMMER
thems sowie der Hämaturie, und die Thrombozytenwerte normalisierten sich. Eine Woche nach Beendigung der Pramipexolgabe
konnte der Patient entlassen werden. Das C-reaktive Protein war
im Normbereich, und die zuvor vorhandenen Antikörper gegen
Plättchen-Glykoprotein IIb/IIIa konnten nicht mehr nachgewiesen
werden. Die Autoren schlossen eine ganze Reihe anderer denkbarer Ursachen der Vaskulitis aus.
Im deutschen Spontanmeldesystem (gemeinsame Datenbank
von BfArM und AkdÄ, Stand: 9. 2. 2006) sind 123 Verdachtsfälle
unerwünschter Arzneimittelwirkungen nach Gabe von Pramipexol erfasst. 65,0 Prozent der Meldungen beziehen sich auf
„psychische Störungen“ und 37,4 Prozent auf Störungen des
ZNS. Nur 12,2 Prozent der Berichte betreffen das blutbildende
und lymphatische System. Hierunter finden sich sechs Fälle einer
Thrombozytopenie. Außerdem wird eine Meldung über das Auftreten einer Vaskulitis mit erhöhtem C-reaktiven Protein und Leukozytose ausgewiesen. Ein Bericht über eine Nephritis ist dagegen nicht verzeichnet. Es scheint sich also um eine doch eher sehr
seltene UAW zu handeln, die in der Fachinformation (1) bislang
nicht aufgeführt wird.
Bitte teilen Sie der AkdÄ alle beobachteten Nebenwirkungen
(auch Verdachtsfälle) mit. Sie können dafür den in regelmäßigen
Abständen im Deutschen Ärzteblatt auf der vorletzten Umschlagseite abgedruckten Berichtsbogen verwenden oder diesen aus der
AkdÄ-Internetpräsenz www.akdae.de abrufen.
Mitteilungen
ARZNEIMITTELKOMMISSION DER DEUTSCHEN ÄRZTESCHAFT
„UAW-News – International“
Thrombozytopenie und Vaskulitis durch
das Antiparkinsonmittel Pramipexol (Sifrol®)
Pramipexol (Sifrol®) ist ein Dopamin-2-Rezeptoragonist der 2. Generation (1) und ist zugelassen zur symptomatischen Behandlung
des idiopathischen Morbus Parkinson, entweder allein oder in
Kombination mit Levodopa, sowie seit Kurzem auch zur symptomatischen Therapie des mittelgradigen bis schweren idiopathischen Restless-legs-Syndroms. Er ist nach Cabergolin (Cabaseril®)
der am zweithäufigsten angewandte Dopaminrezeptoragonist. Seine Verordnungshäufigkeit lag 2004 bei 6 Mio. DDD, bei stark steigender Tendenz von plus 27,8 Prozent gegenüber dem Vorjahr (2).
Italienische Autoren (3) berichten über einen 74-jährigen Mann,
der seit drei Wochen Pramipexol in steigender Dosierung erhielt
(zuletzt 1,4 mg/Tag). Wegen Hypertonie und Vorhofflimmern wurde der Patient seit längerer Zeit mit Doxazosin, Amiodaron und
Warfarin behandelt. Zwei Wochen nach Therapiebeginn bemerkte
der Patient erstmals Petechien und ein juckendes Exanthem über
der rechten Gesäßhälfte und an beiden Unterschenkeln. Zu diesem
Zeitpunkt war das Fibrinogen mit 345 mg/dl normal, die INR betrug 2,7. In den folgenden Tagen verschlechterte sich das Exanthem, und der Patient wurde stationär aufgenommen. Es bestanden eine geringe Leukozytose von 12 300/µl, ein massiv erhöhtes
C-reaktives Protein von 117 mg/dl sowie eine Verminderung der
Thrombozyten auf 25 000/µl. Im Urin fanden sich mehr als 100/µl
dysmorphe Erythrozyten und granulierte Zylinder. Eine Hautbiopsie zeigte eine leukozytoklastische Vaskulitis. Nach Absetzen von
Pramipexol kam es zu einer vollständigen Rückbildung des Exan-
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LITERATUR
1. Fachinformation Sifrol® 0,7 mg Tabletten. Stand April 2006.
2. Schwabe U, Paffrath D (Hrsg.): Arzneiverordnungs-Report 2005. Springer Medizin
Verlag Heidelberg 2006.
3. Famularo G, Minosola G, De Simone C, Nicotra GC: Vasculitis and nephritis caused
by pramipexole, a second generation dopamine agonist. Clin Exp Rheumatol
2004; 22: 785.
Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft, Herbert-Lewin-Platz 1, 10623 Berlin, Postfach 12 08 64, 10598 Berlin, Telefon: 0 30/40 04 56-5 00, Fax: 0 30/40 04 56-5 55, E-Mail: info@
akdae.de, Internet: www.akdae.de
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