Dr. Michael J. Hemmerle Multimodale Verhaltenstherapie bei

Werbung
Dr. Michael J. Hemmerle
Multimodale Verhaltenstherapie bei schizophrenen Störungen
Einführung
Schizophrenie ist eine schwerwiegende psychische Störung, charakterisiert nach dem heute in der
Forschung meist verwendeten diagnostischen Verfahren, der Positive and Negative Syndrom Scale
(PANSS, Kay 1987) durch die positiven Symptome Wahn, formale Denkstörungen, Halluzinationen,
Erregung, Größenwahn, Feindseligkeit sowie Misstrauen/Verfolgungswahn und die negativen
Symptome Affektverarmung, emotionale Isolation, mangelnde Beziehungsfähigkeit, passivapathische soziale Isolation, er-schwertes abstraktes Denkvermögen, mangelnde Spontaneität und
Gesprächsfähigkeit sowie stereotypes Denken. Prädiktor eines ungünstigen Verlaufes ist ein
schleichender Beginn mit unspezifischen Symptomen über bis zu mehreren Jahren. Diese Phase vor
dem Erscheinen des vollen Störungsbildes ist diagnostisch besonders wichtig, da durch eine
frühzeitige Behandlung ein Ausbruch des vollen Störungsbildes oft verhindert wer-den kann. Die
Diagnose ist in diesem Zeitraum nicht eindeutig möglich, da alle hier auf-tretenden Symptome auch
bei anderen Störungen vorkommen können. Selbst vorüber-gehend auftretende eindeutige
Symptome wie Halluzinationen oder Wahn bedeuten nicht, dass notwendiger Weise eine
Schizophrenie bevorsteht (z.B. Klosterkötter 2008). Der Gefahr des Ausbruchs einer Schizophrenie
kann damit begegnet werden, dass bei der Anamnese und während der Therapie darauf geachtet
wird, ob bereits alltägliche Anforderungen mit zahlreichen und intensiven sensorischen Eindrücken
wie Diskotheken- oder Innenstadtbesuche zu einer Verschlechterung des Befindens führen. Auch
wenn eine andere Störung vorliegt sollten Patienten in einem solchen Zustand die Grenze ihrer
Belastbarkeit wahrnehmen und respektieren lernen, um sich zu schützen, da auch andere Störungen
sich sonst verstärken würden. Genau dies schützt effektiv vor dem Ausbruch einer Schizophrenie.
Diesen Umstand zu beachten ist auch möglich, wenn eine eindeutige Diagnose noch nicht möglich
ist.
Medikamentöse antipsychotische Behandlung bringt gegenüber einer kognitiven Verhaltenstherapie
keine Vorteile (Klosterkötter 2008). Bei der Psychotherapie ist es wichtig, Betroffene und ihre
Familien nicht unbedingt bei der Erzielung ihrer oft hoch gesteckten Ziele zu unterstützen, sondern
Ansprüche zu senken und die eigene Ver-wundbarkeit zu akzeptieren. Wenn schon alltägliche
Situationen mit intensiven Reizen den Zustand verschlechtern ist die Chance gering, dass Schule oder
Ausbildung wie vor Beginn der Störung bewältigt werden. Die Gefahr, durch eine längerfristige
Therapie die soziale Entwicklung zu vernachlässigen ist kleiner als die Gefahr eines Rückfalles und
einer Verschlimmerung. Dies ist jedoch von Betroffenen und vor allem auch von ihren Familien oft
schwer zu akzeptieren und gelingt oft nur im Rahmen einer längerfristigen Familienarbeit.
Zahlreiche Therapieprogramme wurden entwickelt und evaluiert, neben dem Integrierten
Psychologischen Therapieprogramm für schizophrene Patienten (IPT Roder et al. 1992) beginnend
mit der von Liberman, auf Deutsch von Hahlweg und seinen Kollegen seit 1986 evaluierten
Familienbetreuung schizophrener Patienten. Inzwischen ist die Wirk-samkeit von Psychotherapie bei
Schizophrenie nachgewiesen, sie wird in den Leitlinien empfohlen (Gaebel und Falkai 2006).
Betroffene berichten in Veröffentlichungen davon, wie sie Schizophrenie mit psychotherapeutischer
Hilfe überwanden (Lauveng 2008) oder mit ihr leben lernten. Es besteht Hoffnung auf Heilung oder
zumindest auf Recovery, wie der Zustand erfolgreicher Lebensbewältigung mit weiter bestehenden
schizophrenen Symptomen genannt wird (Amering/Schmolke 2007).
Um dies zu erreichen wird im Rahmen einer multimodalen Verhaltenstherapie eine kombinierte
Anwendung möglichst vieler wirksamer Vorgehensweisen in einem systematischen, zielgerichteten
Problemlöseprozess angestrebt. Die Funktionsbereiche Kognition, Emotion und Motivation sowie
möglichst viele Bezugspersonen und –institutionen sollten erreicht und einbezogen werden. Die
Vorgehensweisen, deren Wirksamkeit empirisch nachgewiesen ist, sind:
•
Kognitive Therapie in den Bereichen:
o
Familienarbeit
o
Psychoedukation
o
Frühsymptommanagement
o
Belastungsmanagement
o
Training sozialer Fertigkeiten
o
Behandlung positiver Symptome
•
Medikation
•
Kognitives Training
•
Tierbegleitete Aktivitäten
•
Sport
•
Kunsttherapie
Die therapeutische Haltung
Eine Besonderheit bei Schizophrenie ist das hohe Maß an Stigmatisierung, das Betroffene erleiden.
91% der Bevölkerung schätzen Betroffene als bedürftig, 61% als hilflos, 54% als unberechenbar ein
(Amering 2007). Das bedeutet, dass auch fast alle Betroffenen selbst Vorbehalte gegen über
Menschen haben, die an Schizophrenie leiden – und damit gegen sich selbst. Diese
Selbststigmatisierung ist ein wichtiges Thema in der Therapie, das praktisch nie von den Betroffenen
selbst angesprochen wird. Folge sind ausgeprägte Identitätsstörungen. Daher wird das Vorliegen der
Störung immer wieder verleugnet. Therapeuten sollten sich diesen Umstand vergegenwärtigen. Um
Selbststigmatisierung zu vermindern kann z. B. die Verwendung des Begriffs Schizophrenie
vermieden werden. Betroffene können ihre Störung nennen, wie sie wollen. Schwere emotionale
Krise ist eine Formulierung, die von Betroffenen manchmal lieber gewählt wird. Hier auf
Krankheitseinsicht zu bestehen und Betroffene zur Akzeptanz ihres Zustandes durch das Bestehen
auf die Diagnose Schizophrenie zu nötigen ist nicht erforderlich. Entscheidend ist die Erarbeitung
eines gemeinsamen Störungsbildes, die unbedingt erfolgen muss, auch wenn es lange dauert und
zwischenzeitlich andere Interventionen notwendig sind. Das eigene Störungsbild sollte auf eigenen
Erfahrungen der Betroffenen beruhen, die gemeinsam ausgewertet werden, und sich dem
Vulnerabilitäts-Stress-Bewältigungsmodell (Hahlweg 2006) annähern.
Umfangreiche Programme zum Abbau von Stigmatisierung werden seit vielen Jahren mit
Betroffenen, ihren Familien und der gesamten Bevölkerung durchgeführt. Sie umfassen:
•
Symptomreduzierung
•
Information, Aufklärung
•
Vermittlung von Erfahrungen im Umgang mit Kranken
•
Empowerment gegen Selbststigmatisierung
•
Nicht-stigmatisierende Behandlung
•
Verbesserung der Versorgung
Der Erfolg blieb begrenzt. Dies veranlasste Wulf Rössler, Chefarzt der psychiatrischen Klinik in Zürich,
und sein Team (Nordt et al. 2006) einmal nach der Einstellung von Menschen zu fragen, die in
solchen Kliniken berufstätig sind. Die Ergebnisse, die in der deutschsprachigen Schweiz gefunden
wurden, zeigen, dass Menschen mit Schizophrenie von den in den psychiatrischen Kliniken Tätigen
aller Berufsgruppen in gleicher Weise als gefährlicher, unberechenbarer, dümmer, schmuddeliger,
unnormaler, unzuverlässiger, eigenartiger, weniger vernünftig, kontrolliert und gesund eingeschätzt
werden wie von einer repräsentativen Stichprobe der Allgemeinbevölkerung. Auch die erwünschte
soziale Distanz, gemessen an der Bereitschaft, Menschen mit Schizophrenie als Schwiegersohn oder tocher, Freund, Nachbar, Kollege, Staatsbürger oder Besucher in eigenem Land zu akzeptiert ist
größer, während sie für Menschen mit einer Depression kaum von der Einstellung gegenüber
Gesunden abweicht.
Diese Ergebnisse sind von großer Bedeutung, da sich die Art, wie ein Mensch von anderen gesehen
wird, auf seine Identität auswirkt. Die Einstellung eines Therapeuten gegenüber seinen Klienten wirkt
sich auf den Therapieerfolg aus. Bei Schizophrenie muss eine erfolgversprechende Psychotherapie
daher bei der therapeutischen Ausbildung der Menschen ansetzen, denen ein Betroffener in der
Klinik begegnet. Ziel ist es, Vorbehalte abzubauen und Zuversicht in die Wirkung des eigenen
therapeutischen Handelns zu gewinnen. Auch Menschen mit Schizophrenie haben gesunde
Persönlichkeitsbereiche, mit ihnen kann eine Beziehung aufgenommen werden, hier möchten
Betroffene wahrgenommen werden und Unterstützung bei der Auseinandersetzung mit ihrer
Störung erhalten. Eine aufrichtig positive therapeutische Haltung ist Voraussetzung für eine
erfolgreiche multimodale Verhaltenstherapie der Schizophrenie (Amering/ Schmolke 2007). Ob dies
möglich ist, entscheidet die Fähigkeit und Bereitschaft zur Selbstreflexion, Aufrichtigkeit und
gegebenenfalls zur Selbstmodifikation der Therapeuten.
Die heute vorliegenden Kenntnisse über Schizophrenie und der Möglichkeiten ihrer Therapie geben
Anlass zur Hoffnung. Einige wichtige Ergebnisse sollen hier vorgestellt werden. Je nach Interesse und
Auffassungsvermögen können die Inhalte dieses Beitrages Betroffenen und ihren Angehörigen im
Rahmen einer Psychoedukation vermittelt werden. Psychoedukation, die Vermittlung von
Informationen und Fähigkeiten mit dem Ziel, psychische Störungen zu lindern, ist ein wichtiger
Bestandteil multimodaler Verhaltenstherapie. Dazu ist vorweg zu betonen, dass bei der
Durchführung der zahlreichen vorliegenden Standardprogramme zur Psychoedukation bei
Schizophrenie Vorsicht geboten ist. Zu viel Information zum falschen Zeitpunkt kann zu depressiver
Stimmung, Suizidgedanken und verringerter Lebensqualität führen (Karow und Pajonk 2006). Besser
ist es, flexibel auf die jeweils bestehenden Fragen einzugehen. Dann kann die Vermittlung von
Informationen therapeutisch wirken.
Zur Psychoedukation: Ergebnisse der Forschung zur Schizophrenie
Neurologische und neuropsychologische Befunde
Einige Befunde wurden herausgegriffen, weil sie einerseits durchgehend zu finden waren und weil sie
andererseits die veränderte Reaktion Betroffener auf Sinnesreize wi-derspiegeln. Diese unten
genannten Befunde helfen Betroffenen und Angehörigen, sich auf die Besonderheiten des Erlebens
einzustellen. Während einer Schizophrenie berichten viele Betroffene, dass sie sich in Situation mit
vielen Sinnesreizen deutlich mehr belastet fühlen als zu gesunden Zeiten und Wichtiges schlechter
von Unwichtigem unterscheiden können. Dieser Umstand kann anhand der genannten Befunde
verständlich werden. Eine distanzierte Betrachtung und ein sachlicherer Umgang mit den erlebten
Veränderungen und ihren Folgen, nämlich der Gefahr einer Verschlechterung des Zustandes durch zu
langen Aufenthalt in Situationen mit starken, vielfältigen Sinnesreizen, z. B. Diskotheken und
Innenstädten, kann dadurch erleichtert werden.
Allgemein wurden im Zuge der Forschung Abweichungen oder Verzögerungen der Ent-wicklung des
Nervensystems bei Schizophrenie mit bildgebenden Verfahren gezeigt. Die in der Jugend erfolgenden
Umbauprozesse des Gehirns laufen bei Betroffenen weniger ausgeprägt ab (Gogtay et al. 2008).
Dies geht einher mit veränderten Reaktionen auf Sinnesreize. Häufig repliziert werden konnten
Veränderungen der Reaktion auf evozierte Potentiale im Elektroenzephalogramm. Die im EEG nach
50 ms bei Gesunden nach einem etwas lauteren Ton in einer Reihe gleicher Töne auftretende Welle
ist bei Schizophrenie deutlich niedriger ausgeprägt. Je stärker die schizophrene Symptomatik ist,
umso weniger zeigt sich diese Welle. Dieses Phänomen wird Mismatch Negativity genannt (Kircher/
Gauggel 2008). Eine andere Veränderung findet sich bei der Reaktion auf zwei in kurzer Folge
dargebotene Sinnesreize, zum Beispiel zwei Klicks. Menschen mit einer Schizophrenie habituieren
weniger. Dieses Phänomen wird Prepulse Inhibition genannt (a. a. O.). Erlebt wird dies als intensivere
Wahrnehmung. Die Hintergrundgeräusche können nicht ausgeblendet werden, wodurch der
Aufenthalt an lärmbelasteten Orten sehr anstrengend ist. Der Aufenthalt, das Lernen oder Arbeiten
an Orten mit hohem Ge-räuschpegel ist für Menschen mit Schizophrenie äußerst anstrengend. In
einem ruhigen Umfeld sind sie deutlich leistungsfähiger.
Interessante Einblicke in die Entwicklung neuropsychologischer Fähigkeiten gab die Dunedin
Multidisciplinary Health and Development Study. Für diese Studie wurden alle 1037 Kinder, die in
den Jahren 1972/73 auf der Südinsel Neu Seelands geboren wurden, vom 3. bis zum 32. Lebenjahr
regelmäßig untersucht. Im Alter von 7, 9, 11 und 13 Jahren wurden acht Subtests der WechslerIntelligence Scale for Children – revidierte Fassung – (Deutsch: Hamburg-Wechsler-Intelligenztest für
Kinder HAWIK-R) durchgeführt. Im Jahre 2010 wurden die Testergebnisse derjenigen gesondert
ausgewertet und mit der Gesamtpopulation verglichen, die bis zum Alter von 32 Jahren eine
Schizophrenie entwickelten (Reichenberg et al. 2010). Diese Ergebnisse erlauben nun einen Einblick,
welche Veränderungen der intellektuellen Entwicklung einer Schizophrenie vorausgehen. Die
Ergebnisse zeigen, dass tatsächlich bereits in der Kindheit schlussfolgerndes Denken und
Begriffsbildung, Fähigkeiten, für die Abstrakti-onsvermögen erforderlich ist, im Mittel geringer
ausgeprägt sind. Sie entwickeln sich wie bei Gesunden, allerdings im Durchschnitt auf einem etwas
niedrigeren Niveau. Auf-merksamkeit, Arbeitstempo und Arbeitsgedächtnis sind in der Kindheit
durchschnittlich, zeigen aber eine während der Entwicklung zunehmende Verzögerung.
Bemerkenswert – und dieser Umstand ist wichtig für die Psychoedukation – ist, dass kein dauerhafter
Abbau von Fähigkeiten gefunden wurde. Es ist denkbar, dass Menschen mit Vulnerabilität für
schizophrene Störungen einen gesunden Entwicklungsstand erreichen können, wenn sie spezifisch
gefördert werden oder ihrer langsameren Entwicklung die erforderliche Zeit gegeben wird.
Betroffene müssen also akzeptieren, dass ihnen manche Anforderungen schwerer fallen und dass sie
manche Fähigkeiten langsamer entwickeln. Andere Befunde, (siehe Abschnitt „Sport“) werfen die
Frage auf, ob diese Unterschiede zum Teil nicht Ursache, sondern Folge der Tatsache sind, dass
Menschen mit Schizophrenie – und möglicherweise auch solche mit einer Vulnerabilität hierfür – sich
wegen ihrer höheren Empfindlichkeit für Sinnesreize mehr zurückziehen, weniger aktiv sind und die
Unterschiede der Gehirnentwicklung zum Teil Folge dieser Inaktivität sind. Dies ist eine spannende
Frage für die weitere Forschung.
Ein Verlust von intellektuellen Fähigkeiten tritt durch die Erkrankung vor allem vor-übergehend,
während akuter Phasen der Störung, auf. Für die Therapie bedeutet das zu beachten, dass Menschen
in akuten schizophrenen Episoden besondere Lernbedingungen und gezielte Förderung brauchen.
Vor allem scheint es so zu sein, dass eine zu lange Hospitalisierung, Beeinträchtigungen durch
Nebenwirkungen hoch dosierter Medikation und die anschließende unvermittelte Rückkehr in den
Alltag Rückfälle provoziert. Betroffene brauchen die Möglichkeit, in kleinen Schritten ihre Fähigkeiten
wieder aufzubauen und sich unter geeigneten Bedingungen auf den Alltag vorzubereiten.
Ein weiteres interessantes Ergebnis der Dunedin Multidisciplinary Health and Deve-lopment Study
war, dass 35 der 1037 Teilnehmer die diagnostischen Kriterien für eine Schizophrenie erfüllten,
jedoch nur 11 Teilnehmer sich deswegen in Behandlung befan-den. 24 Teilnehmer hatten
offensichtlich einen Weg gefunden, ohne Behandlung zu leben. Es ist zu hoffen, dass noch untersucht
wird, unter welchen Bedingungen ihnen dies gelang. Die Prävalenz der Schizophrenie wird
üblicherweise mit 1 Prozent angegebenen. Diesen Ergebnissen zufolge wird sie möglicherweise
unterschätzt. Auch die Tatsache, dass Schizophrenie in allen Regionen der Erde in ähnlicher
Häufigkeit auftritt, bestätigt sich nicht, die Ein-Jahres-Inzidenz reicht von 2,7% in Italien bis zu 8,3 %
in Irland (McGrath et al. 2007).
Genetik
Eine weitere regelmäßig gestellte Frage ist, welche Rolle genetische Einflüsse auf das Entstehen einer
Schizophrenie haben. Das Risiko zu erkranken steigt an, je enger die Verwandschaft zu einem
Betroffenen ist, bei Enkeln 5 Prozent, bei Kindern 13 Prozent, bis zu 48 Prozent bei eineiigen
Zwillingen. Einige Gene haben sich in verschiedenen Studien (Kircher/Gauggel 2008) als bedeutsam
erwiesen, z. B. das Dysbindin-Gen, das Gen für Neuregulin 1 und das Gen für COMT (Catechol-OMethyltransferase). Umgekehrt tritt jedoch nur bei 2% der Träger dieser identifizierten Risikogene
eine Schizophrenie auf, 98% der Träger solcher Gene bleiben gesund. Die Vulnerabilität für
schizophrene Störungen scheint auf eine Interaktion mehrerer Genbereiche zurück zu gehen.
Bei den Veränderungen der genannten Gene handelt es sich um Einzelnukleo-tidpolymorphismen,
Genkopiezahlvarianten und Unterschiede in der Expression bestimmter Genbereiche. Alle diese
Phänomene gehören zur gesunden Variabilität unserer Gene. Es wurden keine Genschäden oder
Mutationen gefunden. Verschieden Untersuchungen zeigten auch unterschiedliche Genbereiche, die
mit schizophrenen Störungen einhergingen. Diese Forschungsergebnisse sprechen dafür, dass
andere Einflüsse als die ererbten Gene hinzutreten müssen, damit eine Schizophrenie entsteht.
Eine Interaktion von Umwelt- und Geneinflüssen wurde für den Konsum von THC und das COMT-Gen
gefunden. Dieses Gen liegt in einer Variante mit der Aminosäure Me-thionin und in einer Variante
mit Valin vor. Die Valin-Variante erhöht deutlich das Risiko, durch THC-Konsum an einer
Schizophrenie zu erkranken (Caspi et al. 2005). Auch auf andere Drogen reagieren Betroffene der
klinischen Erfahrung nach deutlich stärker. Auch wenn diese Befunde nicht systematisch erhoben
wurden zeigte die unten dargestellte Untersuchung (Hemmerle et al. 2010), dass Betroffene, die
Drogen konsumierten, höhere Dosen von Antipsychotika einnehmen mussten und einen
schlechteren Verlauf hatten.
Immunologische Befunde
Andere Interaktionen mit genetischen Einflüssen weisen auf Einflüsse des Immun-systems hin
(Eggers 2011). Dies könnte erklären, warum Infektionen während der Schwangerschaft 20 oder 30
Jahre später zur Erkrankung führen: Das Immunsystem un-terliegt einer Reifung bis ins
Erwachsenenalter hinein. Auch später auftretende Infektio-nen sowie das Vorliegen von
Autoimmunstörungen erhöhen das Risiko, eine Schizophrenie zu entwickeln. Psychotische Symptome
bessern sich durch immunmodulierende Substanzen, bei negativen Symptomen besteht ein
Glycinmangel, und Glycin wirkt entzündungshemmend.
Die durch diese Hinweise angeregte Forschung führte 2009 zu einem interessanten Ergebnis,
Söderlund und sein Team fanden im Liquor Cerebrospinalis von Menschen im Anfangsstadium einer
Schizophrenie erhöhte Konzentration von Interleukin-1beta, das entzündungsfördernd wirkt.
Möglicherweise ist dies der erste laboranalytischen Befund, der spezifisch ist für Schizophrenie.
Entsprechende weitere Untersuchungen stehen jedoch noch aus. Erhöhte Interleukin-1beta-Werte
bei älteren Betroffenen, die nicht auf eine antipsychotische Medikation reagierten, sind schon seit
2005 bekannt (Schmitt et al. 2005). Es wird diskutiert, ob nicht zumindest ein Teil der schizophrenen
Störungen auf eine Autoimmunstörung des zentralen Nervensystems zurückzuführen ist (Der Spiegel
32/2012).
Diese Befunde sind für Betroffene von Interesse, da andere Ergebnisse den starken Einfluss zeigen,
den die Psyche auf das Immunsystem hat. Goebel (et al. 2002) konnten zeigen, dass die im
Tierversuch bereits bekannt gewesene Konditionierbarkeit von Immunreaktionen auch bei Menschen
möglich ist. Sie gaben gesunden Versuchspersonen sechsmal an drei Tagen Ciclosporin, ein
Immunsuppressivum, wie es nach Organtransplantationen verabreicht wird, um die Abstoßung
körperfremden Gewebes zu vermeiden. Dazu gaben sie jeweils 150 ml Erdbeermilch mit einem
Tropfen Lavendelöl, einen Geschmack, den die Versuchspersonen zuvor noch nicht zu sich nahmen.
Anschließend wurden wie erwartet verringerte Serumspiegel von Interleukin-2 und InterferonGamma gefunden. Eine Woche darauf erhielten die Versuchspersonen wiederum Erdbeermilch mit
Lavendelöl, dazu jedoch ein Placebo. Die Laboranalyse zeigte wiederum erniedrigte Serumspiegel von
Interleukin-2 und Interferon-Gamma. Dabei wussten die Versuchspersonen nicht einmal, was
eigentlich untersucht wurde. Unser Immunsystem lernt also ohne unser bewusstes Zutun. Es bleibt
zu untersuchen, inwiefern ähnliche Effekte durch psychische Einflüsse auf das Immunsystem bewirkt
werden. Auch wenn dies noch weiter untersucht werden muss, so wird die Hoffnung, dass
Schizophrenie durch psychische Einflüsse gebessert werden kann, gestärkt, wenn Prozesse des
Immunsystems eine Rolle spielen.
Antipsychotische Medikation
Nach 60 Jahren Erfahrung werden derzeit derzeit die Chancen und Risiken psycho-pharmakologischer
antipsychotischer Behandlung intensiv diskutiert, vor allem auch bei dem Verdacht auf eine
prodromale Phase einer Schizophrenie. Dazu ein kleiner Rückblick auf die Geschichte der
Antipsychotika.
Nach der Entdeckung der antipsychotischen Wirkung des Haloperidols und Chlorpro-mazins ab 1952
traten damals vor allem schon von Gaetano Benedetti und seinen Schü-lern angewendete
psychoanalytische Vorgehensweisen, deren langfristige Erfolge wieder Beachtung finden (Benedetti
1998) in den Hintergrund, man setzte ganz auf die Wirkung der bis vor kurzem Neuroleptika
genannten Substanzen. Auch der Umstand, dass eine dauerhafte Hospitalisierung damit oft nicht
vermieden werden konnte, änderte daran nichts. Erst in den 80iger Jahren des letzten Jahrhunderts
wurden wieder neue psychotherapeutische Verfahren entwickelt, z. B. das „Integrierte
psychologische Therapieprogramm für schizophrene Patienten (IPT)“ (Roder et al. 1992). Ziel war es,
an Schizophrenie leidenden Menschen, die auf Langzeitstationen der psychiatrischen Kliniken lebten,
wieder zu einem selbständigeren Leben zu verhelfen, zumindest in einem Wohnheim in ihrer
Herkunftskommune.
Die zweite Generation antipsychotischer Medikamente (SGA) beginnend mit Clozapin im Jahre 1972
verhieß zunächst einen weiteren Durchbruch, da sie teilweise eine bessere Wirkung, vor allem aber
weniger sichtbare Nebenwirkungen zeigten. Da SGA die Zahl der Suizide verringern (Aguilar/Siris
2007) sind sie zu einem unverzichtbaren Be-standteil der Behandlung geworden. Dennoch muss die
Verordnung dieser Medikamente heute auf das unbedingt Notwendige beschränkt werden. Die nun
40-jährige Erfahrung mit SGA zeigt, dass langfristige Behandlung mit antipsychotischen
Medikamenten der zweiten Generation häufig zu Veränderungen des Fettstoffwechsels mit einer
Erhöhung des Cholesterolspiegels im Blut, Übergewicht, Gefäßveränderungen und koronaren
Herzerkrankungen führen. Es besteht der Verdacht, dass die Lebenserwartung unter einer
Dauerbehandlung mit Antipsychotika, vor allem solchen der zweiten Generation, sinkt (Weinmann et
al. 2009).
Der vielfach replizierte Befund, dass ein länger währendes Auftreten schizophrener Symptome vor
einer antipsychotischen Medikation mit einem schlechteren Verlauf der Störung einhergeht, führte
zu der Auffassung, dass eine regelmäßige und frühzeitige Einnahme von Antipsychotika sich günstig
auf den Verlauf einer Schizophrenie auswirkt. Bei differenzierter Betrachtung aller
Forschungsergebnisse muss diese Auffassung relativiert werden. Als Prädiktoren eines ungünstigen
Verlaufes haben sich eine schlechte prämorbide Anpassung betreffend Kontakten, Interessen und
Aktivitäten, das Vorliegen negativer Symptome und ein schleichender Beginn herausgestellt (z.B.
Röpcke/Eggers 2005). Von einem schleichenden Beginn spricht man, wenn mindestens vier Wochen
vor der akuten Schizophrenie bereits unspezifische Symptome vorlagen. Dies ist in etwa 50% der
Erkrankungen der Fall. Die Bedeutung eines schleichenden Beginns ist in den Untersuchungen zur
Dauer der unbehandelten Psychose meist nicht diskutiert worden, obwohl ja nur bei einem
schleichenden Beginn überhaupt eine sogenannte Phase unbehandelter Psychose auftreten kann.
Röpcke hat in einer Verlaufsstudie über etwa 15 Jahre sowohl die Art des Beginns, als auch die Dauer
der unbehandelten Störung erhoben und mittels partieller Korrelation den Einfluss beider Variablen
statistisch betrachtet. Dabei war der Zusammenhang mit der Dauer der unbehandelten Psychose
nicht mehr signifikant, nur das Vorliegen eines schleichenden Beginns. Dieser Einfluss ist durch den
Zeitpunkt des Beginns einer antipsychotischen Medikation nicht zu verringern. Die Auffassung, dass
akute Schizophrenie rasch und hochdosiert antipsychotisch behandelt werden muss, ist also fraglich.
Auch Ciompi, der akute Schizophrenie ohne Medikamente behandelte zeigte, dass eine
Verschlechterung des Verlaufes dadurch nicht eintritt. Da ein nicht geringer Anteil akuter Psychosen
mit schizophrener Symptomatik ohnedies unbehandelt vorübergeht (Straube/Oades 1992) kann mit
einer Medikation gewartet werden, wenn das Ausmaß des Leidens es erlaubt.
Ein weiteres Ergebnis zum Verlauf von Schizophrenie ist, dass das Vorliegen positiver Symptome für
den Verlauf ohne Bedeutung ist, wozu Straube und Oades bereits 1992 in ihrer leider nur auf Englisch
erschienen Veröffentlichung verschiedene Untersuchungen zitieren konnten. Im Gegenteil steht die
rasche, hoch dosierte und nicht selten gegen den Willen der Betroffenen verabreichte
antipsychotische Medikation bei akuter Schizophrenie im Verdacht, den Verlauf durch Nebenwirkung
ungünstig zu beeinflussen.
Antipsychotische Medikamente sind unentbehrlich, um die bei einer Schizophrenie häufig
entstehenden Ängste zu lindern und Betroffene vor Suizidalität zu schützen. Nur bei einer
kontinuierlichen, intensiven und spezialisierten therapeutischen Betreuung war es möglich, auf
solche Medikamente zu verzichten. Dies zeigten die Erfahrungen von Luc Ciompi und Dan Mosher in
den Soteria-Projekten (Ciompi et al. 2001). Leider ließen sich solche Bedingungen nicht dauerhaft
verwirklichen. Der Verlauf der Schizophrenie war ohne Medikation nicht schlechter.
Weitere wichtige Aufschlüsse ergab die Früherkennungs- und Interventionsforschung. Sie zeigte, dass
bei Vorliegen eines Prodromalstadiums der Ausbruch einer akuten Schizophrenie durch kognitive
Verhaltenstherapie ebenso gut verhindert werden konnte wie durch eine antipsychotische
Medikation (Klosterkötter 2008). Daneben zeigte sich, dass der Versuch einer Früherkennung auch in
den besten Studien zu Vorhersagequoten für den Ausbruch einer akuten Schizophrenie von lediglich
40% kam. Prodromalstadien sind unspezifisch, es gibt keine eindeutigen Symptome, die einer
Schizophrenie vorausgehen – leider jedoch oft viele unspezifische Symptome.
Es erscheint daher vertretbar, Antipsychotika in Absprache und wenn möglich mit Einwilligung der
Betroffenen zu verordnen, aber damit auch zu warten, bis die Betroffenen einverstanden sind. Wird
dieses Einverständnis einmal übergangen, ist das Vertrauen zum Arzt oft verloren, die Betroffenen
berichten nicht mehr über positive Symptome, auch, wenn sie sehr leiden. Übernimmt man die
psychotherapeutische Behandlung eines Betroffenen, der bereits andernorts in Behandlung war,
muss un-bedingt nach solchen Erfahrungen gefragt werden. Manchmal lässt sich das Vertrauen mit
der Zusage wieder herstellen, ein solches Vorgehen zu vermeiden. Dabei können Krisenpässe helfen,
in denen zu Zeiten guten Befindens festgehalten wird, wie, womit, unter welchen Bedingungen und
von wem bei Auftreten einer akuten Schizophrenie behandelt werden soll. Formulare hierfür sind bei
Selbsthilfeverbänden erhältlich. Eine gute therapeutische Beziehung zu Betroffenen ist wichtiger als
eine rasche Einnahme von Antipsychotika.
Übrigens ist seit 20 Jahren bekannt, dass bei Antipsychotika eine Testdosis Aufschluss über die
Wirksamkeit gibt (Straube und Oades 1992). Wenn eine solche Testdosis keine Entlastung bewirkt, ist
auch bei längerer Einnahme nicht mit einer Wirkung zu rechnen. Auch dieses Ergebnis könnte in der
Praxis häufiger berücksichtigt werden und könnte helfen, Fragen nach therapeutischer Beziehung,
notwendiger Behandlung und Au-tonomie der Betroffenen besser zu vereinbaren.
Im Verlauf der Erkrankung sollte immer wieder sorgfältig darauf geachtet werden, im Gespräch mit
Betroffenen die antipsychotische Medikation so rasch und so weit wie mög-lich zu reduzieren. Wenn
eine gute therapeutische Beziehung besteht und ein funktionales Störungsbild entwickelt werden
konnten ist dies oft möglich, dann wird die Medikation als Hilfe erlebt und darauf zurückgegriffen,
wenn sich das Befinden verschlechtert.
Diese Aspekte verdeutlichen, dass die Gabe antipsychotischer Medikamente hohe
psychotherapeutische Anforderungen umfasst. Daher gehört auch das Thema Medikation zu einer
multimodalen Verhaltenstherapie.
Therapeutische Vorgehensweisen
Arbeit mit Familien und Angehörigen
Alle oben genannten Informationen können selbstverständlich auch den Angehörigen vermittelt
werden. Schon bei der ersten Begegnung mit ihnen, vor allem mit den Eltern, sind ihre durchgehend
großen Schuldgefühle zu bedenken. Solche Schuldgefühle entstehen immer, wenn Kinder an einer
schweren Erkrankung leiden, vor allem, wenn eine psychische Ursache möglich erscheint. Im Falle
von Schizophrenie werden Schuldgefühle verstärkt durch Konzepte wie das der „schizophrenogenen
Mutter“ oder des „Double Bind“. Mütter geraten durch diese Konzepte in Gefahr, suizidal zu werden.
Noch heute werden Zitate von Bruno Bettelheim veröffentlicht, dass Kinder, die im Kibbuz
aufwachsen, keine Schizophrenie bekommen. Keines dieser Konzepte konnte empirisch bestätigt
werden. Außer dem Leid der Eltern haben sie keine Wirkung gezeigt. Auch die systemischen
Konzepte von Pallazoli (1977) haben die in sie gesetzten Erwartungen nicht erfüllt. Es gibt keinen
Trick zur Behandlung von Schizophrenie, es bleibt eine langwierige und aufwändige Arbeit.
Im akuten Stadium einer Schizophrenie kann die Kommunikation betroffener Familien gestört sein,
umso stärker, je ausgeprägter die negative Symptomatik des Erkrankten ist. Bei der langfristigen
Begleitung von Familien mit Betroffenen kann erlebt werden, dass dies nicht Ursache, sondern Folge
der ausgeprägten Defizite ist, die in diesem Stadium auftreten, wofür es auch empirische Belege gibt
(King 2000). Betroffene können sich kaum etwas merken und sind nicht in der Lage, sich zu
behaupten. Sie können nicht einmal mitteilen, dass sie nicht in der Lage sind, eine von ihnen
verlangte Absprache nicht einzuhalten. Sie stellen hundertmal die gleiche Frage, ziehen sich
vollkommen zurück oder sind albern, läppisch und distanzlos. Vorher waren sie vielleicht begabte
Schülerinnen und Schüler. Es ist gut nachvollziehbar, wenn auch ausgeglichene und belastbare Eltern
in dieser Situation nicht mehr zu einer geduldigen, verständnisvollen Haltung in der Lage sind. Sie
brauchen Zeit und Hilfe, um eine solche Haltung wieder zu entwickeln. Diese Hilfe ist wichtig, da eine
dysfunktionale Kommunikation in der Familie für einen Rückfall tatsächlich mit auslösend sein kann.
In der Familienarbeit ist es immer wieder eine große Freude, mitzuerleben, wie anfangs unter
großem Druck stehende, schwierig erscheinende Eltern zu den liebenswürdigsten Menschen werden,
wenn es ihrem Kind besser geht.
Eltern brauchen also Verständnis und Unterstützung für ihre Situation. Sie sind keine Patienten und
müssen als gleichberechtigte Partner gesehen werden. Meist haben sie wertvolle Erfahrungen mit
ihren kranken Kindern gesammelt, die es verdienen, aufgegrif-fen und ernst genommen zu werden.
Ein Störungsbild, Ziele der Behandlung sowie Interventionen müssen gemeinsam entwickelt werden.
Der Einfluss der Eltern – auch auf erwachsene Betroffene – wird immer größer sein als der Einfluss
des Therapeuten. Bemühungen von therapeutischer Seite bleiben daher oft zwecklos, wenn nicht die
Eltern als Kotherapeuten gewonnen werden. Die dafür notwendige Zeit ist gut investiert, auch wenn
es ein Jahr und mehr dauern kann. Bis dahin tut der Therapeut gut daran, sich der Auffassung der
Eltern anzuschließen, auch wenn sie falsch ist. Bestehen die Eltern z.B. auf eine Fortsetzung des
Schulbesuches, obwohl deutlich ist, dass dies nicht gelingen kann, ist ein gescheiterter Versuch meist
weniger schädlich als ein Machtkampf mit den Eltern. Wenn der Therapeut rechtzeitig auf Zeichen
einer erneuten Verschlechterung des Zustandes hinweisen kann und im Anschluss eine neue
Perspektive sowie Mut und Hoffnung vermittelt, ist oft viel gewonnen. Man kann dies als
Verhaltensexperiment im Rahmen einer kognitiven Therapie verstehen. Viele Einstellungen sind nur
durch eigene Erfahrungen modifizierbar. Die Eltern sollen so weit wie möglich in die Therapie und die
Verantwortung einbezogen werden. Die Wirksamkeit dieses Vorgehens hat Katschnig mit der
Pension Bettina, einer Fünf-Tages-Gruppenbetreuung in Wien, gezeigt. Hier waren Eltern an der
Organisation und Durchführung von Unternehmungen beteiligt und haben sogar Nachtbereitschaftsdienste übernommen. (Katschnig et al. 1989). Familienarbeit senkt die Rückfallrate um ca. 20%,
erhöht die Compliance, verbessert die soziale Anpassung und verringert die Belas-tung der Familie.
Sie ist unabhängig von Setting (Eltern- oder Familiengespräche, Multieltern- oder
Multifamiliengruppen, Telefonkontakte, gemeinsame Aktivitäten) und sollte phasenspezifische
Belange der Familien beachten (Vauth 2009).
Wenn erforderlich – und nur dann – können den Familien kommunikative und emotionale
Kompetenzen sowie Problemlösestrategien vermittelt werden (Hahlweg et al. 2006, Vauth et al.
2009). Führt man die hierzu bestehenden Programme standardmäßig vollständig durch, vermittelt
man Familien den Eindruck, Fehler an einer Stelle zu machen, wo dies gar nicht der Fall ist. Dies kann
die ohnehin bestehende Demoralisierung verstärken.
Kognitive Therapie
Nach der Aufklärung und Informationsvermittlung, der Vermittlung von Hoffnung und dem Abbau
von (Selbst-)Stigmatisierung sowie der Frage einer Medikation ist das Thema Belastungsmanagement
wichtiger Teil der kognitiven Therapie. Eine akute Schizophrenie geht mit einem Verlust
intellektueller Fähigkeiten und Einbußen der Abgrenzung gegen Sinnesreize einher. Betroffene
ziehen sich zurück und werden inaktiv. In den Soteria-Projekten kamen sie in diesem Zustand in ein
sogenanntes weiches Zimmer, das größtmögliche Reizarmut bot und alles zur Verfügung stellte, um
die Betroffenen zu beruhigen und ihnen Sicherheit zu vermitteln – einschließlich einer 24-Stunden
Einzelbetreuung. Wenn sich der Zustand wieder etwas stabilisiert hat, ist es von entscheidender
Bedeutung, Anforderungen behutsam zu beginnen und langsam zu steigern. Schwankungen des
Befindens und Rückfälle sind Folge einer zu frühen intellektuellen, sozialen, sensorischen oder auch
körperlichen Überforderung. Zwischen der Belastungsgrenze und dem notwendigen Maß an Übung
zum Erhalt bzw. Wiederaufbau der verlorenen Fähigkeiten öffnet sich ein anfangs schmaler Korridor,
der für eine erfolgreiche Rehabilitation unbedingt eingehalten werden muss. Sozial- und
arbeitstherapeutische Maßnahmen müssen unbedingt psychotherapeutisch begleitet werden, um
Verschlechterungen des Befindens in Zusammenhang mit erlebter Überforderung zu stellen.
Betroffene müssen lernen, die Grenze der eigenen Belastbarkeit selbst wahrzunehmen und stärker
werdende Symptome als Früh-warnzeichen zu deuten, um dann Ruhe zu suchen. Selbst der
Aufenthalt in einer Innenstadt wird für Betroffenen noch über einen langen Zeitraum nach ein bis
zwei Stunden meist zu viel. So wichtig es ist, Innenstädte zu besuchen, um seine Belastbarkeit zu
steigern, so wichtig ist es, die Grenze zu beachten und nicht zu über-schreiten. Auch schöne Dinge,
also positive Aktivitäten, überschreiten die Belastungsgrenze. Zu lernen, seine Belastungsgrenze in
eigener Verantwortung zu beachten ist eine entscheidende Voraussetzung für eine erfolgreiche
Rehabilitation und wichtige Aufgabe der kognitiven Therapie.
Es ist nicht immer leicht, Gelegenheiten zum Lernen und Arbeiten zu finden, wo Verständnis von
Betreuern, Lehrern, Ausbildern und Vorgesetzten besteht. Auslöser für Rückfälle ist häufig die zu
rasche Rückkehr in Schule oder Beruf, wo die volle Leistungsfähigkeit erwartet wird. Einerseits wollen
sich Betroffene vor allem nach der ers-ten akuten Phase beweisen, dass sie es wieder schaffen,
andererseits fehlen immer noch Angebote, die eine gestufte Rückkehr in den Alltag über einen
ausreichend langen Zeitraum ermöglichen.
Weitere Techniken kognitiver Therapie sind das Entpathologisieren positiver Symptome: Stimmen zu
hören ist ein gar nicht so seltenes Phänomen, das auch bei fünf Prozent gesunder Menschen bei
emotionalem Stress auftritt. Auch Wahngedanken sind durchaus bei sonst gesunden Menschen zu
finden. Die Vermittlung von Co-pingstrategien bzw. Skills zur Bewältigung emotionaler Krisen ist auch
bei Menschen mit Schizophrenie wichtig, wobei hier meist der Rückzug und die Sorge für Ruhe und
Erholung Mittel der Wahl sind. Wichtig ist, kommunikative Kompetenzen zu entwickeln, um dies
seinen Mitmenschen verständlich machen zu können. Auch eine Exposition ist manchmal in kleinen
Schritten möglich, wenn Ängste vor bestimmten Erlebnissen bestehen. Die Veränderung von MetaKognitionen hat in letzter Zeit Beachtung gefunden, also die Art, wie Betroffene über ihre Symptome
denken. Schon die Frage, ob jemand den Stimmen, die er hört, glaubt, kann Veränderungsprozesse
initiieren, an deren Ende die Distanz zu den Stimmen deutlich zunimmt. Bei Wahngedanken können
Verhaltensexperimente wie bei jeder anderen dysfunktionalen Einstellung weiter führen. Hilfreich ist
auch das positive Umdeuten von Symptomen als Warnsignal für eine Über-forderung und
Überschreitung der Belastungsgrenze (Frühwarnsymptome). Insgesamt ist kognitive Therapie bei
Schizophrenie anwendbar, wenn auch nicht in jedem Fall. In den letzten Jahren wurden verschiedene
Manuale dazu veröffentlicht (Klingberg et al. 2008, Lincoln 2006, Vauth et al. 2006, 2008, 2009).
Häufig ist es entscheidend, den richtigen Zeitpunkt für solche Interventionen zu finden bzw. immer
wieder Probeinterventionen zu versuchen. Oft kommt im Verlauf der Störung der Zeitpunkt, wo
kognitive Interventionen möglich sind, wenn auch erst nach mehreren Jahren. Kognitive Therapie
umfasst auch den Aufbau kommunikativer und emotionaler Kompetenzen. Hier liegt der
Schwerpunkt weniger auf der Verbesserung der Fähigkeit, sich selbst zu behaupten, sondern darauf,
sich abzugrenzen, zu schützen und sich mit seinen Eigenschaften und Verwundbarkeiten verständlich
zu machen.
Kognitive Therapie als Versuch der Modifikation dysfunktionaler Einstellungen ist ab-zugrenzen von
kognitivem Training, dessen Ziel die Verbesserung intellektueller Fähigkeiten ist. Beides ist bei
Schizophrenie wichtig und sollte parallel erfolgen. Im Idealfall wirken vorbereitende Maßnahmen für
die Rückkehr in Schule, Ausbildung oder Beruf als kognitives Training.
Sport
Eine weitere wirksame Intervention bei Schizophrenie ist Konditionstraining. Pajonk et al. (2010)
konnten zeigen, dass innerhalb von drei Monaten durch Fahrradergometertraining der bei
Schizophrenie typischer Weise verkleinerte Hippocampus an Volumen zunahm, während in einer
Vergleichsgruppe, die Tischfußball spielte, das Volumen – wenn auch nicht signifikant - abnahm. Dies
zeigt, wie rasch das Gehirn sogar morphologisch auf Verhaltensänderungen reagiert. Auch in der
Vergleichsgruppe gesunder Teilnehmer wuchs der Hippocampus. Dies wirft wiederum die Frage auf,
ob die Verringerung seiner Größe und vielleicht auch andere morphologische Veränderungen, die
sich in den Gehirnen von Menschen mit Schizophrenie finden, gar nicht Ursache der Störung,
sondern Folge der durch eine Schizophrenie bedingten Inaktivität sind. Ein weiterer Hinweis dafür ist
der Befund, dass der Hippocampus bei hyperaktiven Kindern im Mittel vergrößert ist und sich seine
Größe unter einer Behandlung mit Methylphenidat normalisiert – vielleicht nicht direkt durch die
Wirkung des Methylphenidats, sondern durch die verringerte Aktivität unter dieser Behandlung.
Jedenfalls rechtfertigt die heute bekannte Plastizität des zentralen Nervensystems sowohl
morphologisch als auch funktional die Hoffnung auf eine Heilung trotz aller bei Menschen mit
Schizophrenie gefundenen abweichenden Befunde. Dies macht alle diese Ergebnisse für die
Psychoedukation interessant. Es bleibt natürlich eine Herausforderung, Betroffene tat-sächlich zu
einem Konditionstraining zu motivieren. Hier ist wiederum die Ermutigung durch alle
Bezugspersonen gefragt, was leider auch nicht in allen Fällen zum Erfolg führt. Spezielle Angebote
hierfür sind hilfreich, natürlich auch für andere Störungsbilder (z. B. Depression, Abhängigkeit).
Kunsttherapie
Gut etabliert ist meist kreatives Arbeiten mit Betroffenen, vor allem Malen. Dazu besteht meist hohe
Bereitschaft, es wird als entlastend erlebt, Ressourcen werden entdeckt, da viele Menschen mit
Schizophrenie sehr kreativ sind. Die Art der Darstellung gibt dia-gnostische Aufschlüsse.
Rückmeldungen zu den Bildern müssen immer positiv sein und der Stabilisierung der Identität
dienen. Benedetti (2004) und seine Schüler haben das Malen intensiv in die von ihnen
durchgeführten Psychoanalysen einbezogen und z. B. auch Antwortbilder gemalt. Auch dieses
Vorgehen wird von einer multimodalen Verhaltenstherapie aufgegriffen.
Tierbegleitete Aktivitäten
Für tierbegleitete Aktivitäten werden Erfolge bei Schizophrenie wie bei vielen anderen
Störungsbildern berichtet (Chu et al. 2009). Auch in dem unten genannten Projekt wirk-ten Hunde
mit. Voraussetzung dafür war, dass Mitglieder des Teams einen geeigneten Hund anschafften und
zur Arbeit mitbrachten. Eine Therapiehundeausbildung, die hier von den Mitarbeitern selbst
übernommen wurde, muss sicherstellen, dass von den Hunden keine Gefahr ausgeht. Es konnte gut
erlebt werden, wie wohltuend es für Betroffene war, wenn ein Tier auf sie zuging. Dies konnten sie
annehmen, auch wenn es ihnen noch nicht möglich war, auf Menschen einzugehen. Manche gingen
mit dem Hund spazieren oder spielten mit ihm, was die erste freiwillig ausgeführte positive Aktivität
sein konnte.
Evaluation Multimodaler Verhaltenstherapie bei Schizophrenie
Alle genannten Vorgehensweisen wurden für eine eigene Untersuchung im Rahmen eines Projekt zur
Intensivbetreuung Jugendlicher und junger Erwachsener mit Schizophrenie für zwei Jahre im
Anschluss an die erste stationäre psychiatrische Aufnahme seit 2002 angewendet (Hemmerle et al.
2010). Nach zweijähriger intensiver Betreuung und Förderung hatten sich sowohl positive, als auch
negative Symptome bei den Betreuten stärker gebessert als bei einer Vergleichsgruppe, die nicht in
diesem Projekt betreut wurde. Die Lebensqualität konnte hinsichtlich des Erlebens der Qualität
familiärer Beziehungen gesteigert werden, was prognostisch ein gutes Zeichen ist, da ein
dysfunktionales Familienklima zu Rückfällen führen kann. Der Suchtmittelgebrauch verringerte sich.
Das soziale Funktionsniveau der Teilnehmer war der Vergleichsgruppe überlegen hinsichtlich
selbständiger Wohnformen und Teilnahme an schulischen, berufsbildenden oder tagesstrukturierenden und therapeutischen Maßnahmen. Trotz niedrigerer handlungsorientierter
Teilfähigkeiten als bei der Vergleichsgruppe konnten die Teilnehmer zu einem vergleichbaren Anteil
einen Schulabschluss erzielen. Aufmerksamkeit, Merkfähigkeit und einige exekutive Funktionen
entwickelten sich bei ihnen positiv, während es in der Vergleichsgruppe im Mittel zu einem Rückgang
kam.
Die Vergleichsgruppe polarisierte sich zwischen denjenigen, die eine für sie zu be-wältigende
regelmäßige Tätigkeit gefunden hatten und denjenigen, bei denen dies nicht der Fall war. Die
Lebenssituation Letzterer zeigte in mancher Hinsicht eine therapeutische, soziale und intellektuelle
Vernachlässigung. Ihre Angehörigen waren mit ihrer Betreuung überfordert. Sie waren von einem
chronischen Verlauf der Schizophrenie bedroht. Wenn eine regelmäßige Tätigkeit im Anschluss an
eine stationäre Behandlung nicht aufgenommen werden kann, besteht die Indikation für eine
weitere stationäre Betreuung in einer spezialisierten Einrichtung. Diese Ergebnisse werfen die Frage
auf, ob die in Übersichtsarbeiten (Frangou 2010) festgestellte Stagnation intellektueller Fähigkeiten
besonders bei Schizophrenie mit frühem Beginn auf eine unzureichende und zu kurze Betreuung
nach dem Beginn einer Schizophrenie zurückzuführen ist.
Die Ergebnisse zeigen, dass Psychotherapie bei Schizophrenie möglich, aber aufwändig ist. Intensive
Interventionen zu Beginn der Störung können die dauerhaft notwendige Betreuung verringern. Im
Interesse der Betroffenen und ihrer Familien bleibt zu hoffen, dass die gewonnenen Erkenntnisse
breitere Anwendung finden.
Literatur
Aguilar, E. J., Siris, S.G. (2007): Do antipsychotic drugs influence suicidal behavior in schizophrenia?
Psychopharmacol 40(3), 128-42.
Amering, M., Schmolke, M. (2007): Recovery. Das Ende der Unheilbarkeit. Bonn (Psychiatrie-Verlag).
Amering, M (2007): Ethik in der Psychiatrie. URL:
www.univie.ac.at/ierm/php/cms/uploads/Lehre%20WS%202006_07/ethik%20psychiatrie/ameringierm06-3.teil-170107.ppt (Stand: 16.12.2011).
Benedetti, G. (1998): Psychotherapie als existentielle Herausforderung. Göttingen (Vandenhoeck &
Ruprecht).
Benedetti, G. (2004). Mirror Image Experiences in Psychosis Therapy. In: Bürgin, D., Meng H. (Hrsg.)
Childhood and Adolescent Psychosis. Basel (Karger).
Caspi, A., Moffitt, T. E., Cannon, M., McClay, J., Murray, R., Harrington, H., Taylor, A., Arseneault, L.,
Williams, B., Braithwaite, A., Poulton, R., Craig, I. W. (2005): Moderation of the effect of adolescentonset cannabis use on adult psychosis by a functional polymor-phism in the catechol-Omethyltransferase gene: longitudinal evidence of a gene X envi-ronment interaction. Biol Psychiatry
15;57(10), 1117-27. URL: http://www.drugabuse.gov/tib/comorbid.html (Stand: 19.12.2011)
Chu, C. I., Liu, C. Y., Sun, C. T., Lin, J. (2009): The effect of animal-assisted activity on inpatients with
schizophrenia. J Psychosoc Nurs Ment Health Serv 47 (12), 42-8.
Ciompi, L., Hoffmann, H., Broccard M. (Hrsg., 2001): Wie wirkt Soteria? Eine atypische
Psychosenbehandlung kritisch durchleuchtet. Bern (Huber).
Eggers, C., Hemmerle, M. J., Kremer, F. (2010): Intensive Betreuung von jungen Menschen mit
Psychosen, die Drogen konsumieren, in einer pädagogisch-therapeutischen Wohngruppe. Bonn
(Psychiatrie Verlag).
Eggers, C. (2011): Schizohrenie des Kindes- und Jugendalters. Berlin (Medizinisch Wissenschaftliche
Verlagsgesellschaft) S. 263-269.
Goebel, M. U., Trebst, A. E., Steiner, J., Xie, Y. F., Exton, M. S., Frede , S., Canbay, A. E., Michel, M.C.,
Heemann, U., Schedlowski, M. (2002): Behavioral conditioning of im-munosuppression is possible in
humans. FASEB J.16 (14), 1869-73.
Gogtay, N., Lu, A., Leow, A. D., Klunder, A. D., Lee, A. D., Chavez, A., Greenstein, D., Giedd, J. N., Toga,
A. W., Rapoport, J. L., Thompson, P. M. (2008): Three-dimensional brain growth abnormalities in
childhood-onset schizophrenia visualized by using tensor-based morphometry. Proc Natl Acad Sci
USA. 105 (41),15979-84.
Hahlweg, K., Dürr, K., Dose, M., Müller, U. (2006): Familienbetreuung schizophrener Patienten.
Göttingen (Hogrefe).
Hemmerle, M. (2008): Psychologische Behandlung und Psychotherapie bei Kindern und Jugendlichen
mit Schizophrenie. In: Plume, E., Adams, G., Beck, N., Reichert, A., Warnke, A. (Hg.): Psychisch
auffällig, krank, behindert – Was nun? Lengerich (Pabst Science Publishers).
Hemmerle, M. J., Röpcke, B., Eggers, C., Oades, R. D. (2010): Evaluation einer zweijährig-en
Intensivbetreuung von Jugendlichen mit Schizophrenie. Zeitschrift für Kinder- und Jugendpsychiatrie
und Psychotherapie 38 (5), 361-369.
Frangou, S. (2010): Cognitive function in early onset schizophrenia: a selective re-view.Front Hum
Neurosci 29 (3), 79.
Gaebel, W., Falkai, P. (Redaktion) (2006): S3 Praxisleitlinie der Psychiatrie, Bd. 1, Behandlungsleitlinie
Schizophrenie. Darmstadt (Steinkopff Verlag). http://www.kns.kompetenznetzschizophrenie.info/?q=node/6 (Stand: 19.12.2011)
Karow, A., Pajonk, F. G. (2006): Insight and quality of life in schizophrenia: recent findings and
treatment implications. Curr Opin Psychiatry 19, 637-641.
Katschnig, H., Konieczna, H., Michelbach, H., Sint, P. P. (1989): Intimität und Distanz – ein
familienorientiertes Wohnheim für schizophrene Patienten. In: Katschnig, H. (Hg.): Die andere Seite
der Schizophrenie. Patienten zu Hause. München (Psychologie-Verlags-Union).
Kay, S. R. (1987): The Positive and Negative Syndromes Scale (PANSS) for
schizophrenics: development and standardization. Schizophr Bull, 13, 261-7.
King, S. (2000): Is expressed emotion cause or effect in the mothers of schizophrenic young adults?
Schizophrenia Research 45 (1-2), 65-78.
Kircher, T., Gauggel S. (2008): Neuropsychologie der Schizophrenie. Heidelberg (Springer).
Klingberg, S., Wittdorf, A., Buchkremer, G. (2008): Kognitive Verhaltenstherapie bei schizophrenen
Störungen. Einfluss auf Symptome und Kognition. In: Kircher T, Gauggel S. (Hg.): Neuropsychologie
der Schizophrenie. Heidelberg (Springer).
Klosterkötter, J. (2008): Indizierte Prävention schizophrener Erkrankungen. Deutsches Ärzteblatt 105,
532-539.
Lauveng, A. (2005, deutsche Übersetzung 2008): Morgen bin ich ein Löwe. München (btb Verlag).
Lincoln, T. (2006): Kognitive Verhaltenstherapie der Schizophrenie. Göttingen (Hogrefe).
McGrath JJ (2007): The surprisingly rich contours of schizophrenia epidemiology. Arch Gen Psychiatry
64,14–16.
Nordt, C., Rössler, W., Lauber, C. (2006): Attitudes of mental health professionals toward people with
schizophrenia and major depression. Schizophr Bull. 32 (4), 709-14.
Pajonk, F. G., Wobrock, T., Gruber, O., Scherk, H., Berner, D., Kaizl, I., Kierer, A., Müller, S., Oest, M.,
Meyer, T., Backens, M., Schneider-Axmann, T., Thornton, A. E., Honer, W. G., Falkai, P. (2010):
Hippocampal plasticity in response to exercise in Schizophrenia. Arch Gen Psychiatry 67(2),133-43.
Reichenberg, A., Caspi, A., Harrington, H., Houts, R., Keefe, R. S. E., Murray, R. M., Poulton, R.,
Moffitt, T. E. (2010): Static and dynamic cognitive deficits in childhood prece-ding adult
schizophrenia: a 30-year study. Am J Psychiatry 167, 160–169.
Röpcke, B., Eggers, C. (2005): Early-onset schizophrenia – a 15-year follow-up. Eur Child Adolesc
Psychiatry 14, 341- 350.
Roder, V., Brenner, H. D., Kienzle, N., Hodel, B. (1992): Integriertes Psychologisches
Therapieprogramm für schizophrene Patienten (IPT). Weinheim (Psychologie Verlags Union).
Schmitt, A., Bertsch, T., Tost, H., Bergmann, A., Henning, U., Klimke, A., Falkai, P. (2005): Increased
serum interleukin-1beta and interleukin-6 in elderly, chronic schizophrenic patients on stable
antipsychotic medication. Neuropsychiatr Dis Treat. 1(2), 171-7.
Selvini-Palazzoli, M., Boscolo, L., Cecchin, G., Prata G. (1977): Paradoxon und Ge-genparadoxon.
Stuttgart (Klett – Cotta).
Söderlund, J., Schröder, J., Nordin, C., Samuelsson, M., Walther-Jallow, L., Karlsson, H., Erhardt, S.,
Engberg, G. (2009): Activation of brain interleukin-1b in schizophrenia. Mo-lecular Psychiatry 14,
1069–1071.
Straube, E. R., Oades, R. D. (1992): Schizophrenia: Empirical Research and Findings. San Diego
(Academic Press).
Vauth, R., Stieglitz, R. D. (2006): Chronisches Stimmenhören und persistierender Wahn. Göttingen
(Hogrefe).
Vauth, R., Stieglitz, R. D. (2008): Training Emotionaler Intelligenz bei schizophrenen Störungen. Ein
Therapiemanual. Göttingen (Hogrefe).
Vauth, R., Bull, N., Schneider, G. (2009): Emotions- und stigmafokussierte Angehörig-enarbeit bei
psychotischen Störungen: Ein Behandlungsprogramm. Göttingen (Hogrefe).
Weinmann, S., Read, J., Aderhold, V. (2009): Influence of antipsychotics on mortality in
schizophrenia: systematic review. Schizophr Res 113 (1),1-11.
Herunterladen
Explore flashcards