Wahnhafte Störung
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Psychiatrische Krankheitslehre Einzelne Erkrankungen und ihre forensische Relevanz Teil 2 Manuela Dudeck 1 Internationale Klassifikation psychischer Störungen (ICD-10) der WHO, 1994 F0 F1 F2 F3 F4 F5 F6 F7 Organisch, einschließlich symptomatischer psychischer Störungen Psychische und Verhaltensstörungen durch psychotrope Substanzen Schizophrenie, schizotype und wahnhafte Störungen Affektive Störungen Neurotische, Belastungs- und somatoforme Störungen Verhaltensauffälligkeiten in Verbindung mit körperlichen Störungen und Faktoren Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen Intelligenzminderung Schizophrene, schizotype und wahnhafte Störungen nach ICD - 10 F 20 F 21 F 22 F 23 F 24 F 25 F 28 F 29 Schizophrenie schizotype Störung anhaltende wahnhafte Störung akute vorübergehende psychotische Störungen induzierte wahnhafte Störung schizoaffektive Störungen sonstige nichtorganische psychotische Störungen nicht näher bezeichnete nichtorganische Psychose 3 Schizophrenie Definition: Bei der schizophrenen Erkrankung kommt es zum Auftreten charakteristischer, symptomatisch, oft sehr vielgestaltiger psychopathologischer Querschnittsbilder mit Wahn, Halluzinationen, formalen Denkstörungen, Ich- Störungen, Affektstörungen und psychomotorischen Störungen. Nachweisbare körperliche Ursachen fehlen. Die neueren Klassifkationssysteme verlangen eine bestimmte Mindesterkrankungsdauer. Schizophrenieartige Bilder, die Dieses Kriterium nicht erfüllen, werden als schizophreniforme Erkrankung klassifiziert. 4 Epidemiologie • Prävalenz 0,5 –1% • Inzidenz 0, 05% • Die Wahrscheinlichkeit, an einer Schizophrenie zu erkranken liegt bei 1% • Männer und Frauen sind gleichermaßen betroffen • Haupterkrankungsalter 21 Jahre, gibt aber Subtypen • Männer erkranken im Durchschnitt 5 Jahre früher 5 Multifaktorielle Ätiopathogenese Schizophrenie Genetische Faktoren Zerebrale Schäden Psychosoziale Faktoren Prädisponierende Faktoren Prämorbide Entwicklung Prädisposition/Vulnerabilität: •Prämorbide Persönlichkeit •Hirnfunktionsstörung •Ich-Desintegrationsgefährdung Psychose Remission Postpsychotische Entwicklung Rezidiv Auslösende Faktoren Lebensereignisse, Halluzinogene etc. Verlaufsbeeinflussende Faktoren: •Heilungsfördernd •Rezidivprovozierend •perpetuierend Chronisch produktiv Chronisch unproduktiv 6 Neurotransmitterebene 7 Durchschnittliches Erkrankungsrisiko 8 Symptomatik kann nach verschiedenen Gesichtspunkten gegliedert werden Bleuler: •Grundsymptome – Affektivitätsstörungen, formale Denkstörungen, IchStörungen •akzessorische Symptome – Wahn , Halluzination, katatone Symptome Schneider: •Symptome 1. Ranges Gedankenlautwerden, interpretierende Stimmen, Gedankenentzug, Wahnwahrnehmung etc. •Symptome 2. Ranges Wahneinfall, sonstige Sinneseindrücke, Affektveränderungen, Ratlosigkeit •Postivsymptomatik/Negativsymptomatik 9 Klinische Subtypen Paranoid- halluziantorische Typ: • Wahn und Halluzinationen prägen das klinische Bild. Katatoner Typ: • Katatone Symptomatik beherrscht das Bild. Dieser Typ ist durch die Gefahr der Entgleisung in eine perniziöse Katatonie besonders risikoreich. Die psychomotorischen Störungen können zwischen extremer Hyperkinese und Stupor schwanken, wobei die jeweilige Bewegungsstörung über einen längeren Zeitraum beibehalten werden kann. Das klinische Bild wird obendrein bestimmt durch Befehlsautomatismen, Negativismen und stereotypen Haltungen. 10 Klinische Subtypen Residualtyp: Eine Persönlichkeitsveränderung im Sinne von Antriebsmangel, Affektarmut, sozialem Rückzug prägt das Bild. Anfangs bestehen lediglich eine gewisse Leistungsschwäche, Kontaktschwäche, Konzentrationsstörungen und depressive Verstimmungen. Bei schweren Residualzuständen kommt es zu ausgeprägter Einengung der Interessen, autistischem Rückzug von Sozialkontakten, massiver Antriebs- und Interesselosigkeit sowie erheblicher affektiver Verarmung und schwerer Vernachlässigung der Körperpflege. Schizophrenia simplex: Die Schizophrenia simplex ist eine symptomarme Form, vor allem fehlen die produktiven Symptome (Wahn, Halluzinationen u.a.) Im Sinne eines schleichenden Krankheitsprozesses kommt es zunehmend zu einem durch Negativsymptomatik geprägten Bild (Residualsyndrom). 11 Therapie Mehrdimensionaler Therapieansatz Positivsymptomatik Negativsymptomatik Soziotherapie Psychotherapie Pharmakotherapie 12 Verlauf • • • • • • Relativ hohe Suizidrate, wird mit ca. 10% angegeben Akut/schleichend Prodromalerscheinungen Schübe/phasische Verläufe Residualzustände Suizidale Krisen Je akuter der Beginn und je deutlicher situative Auslöser, desto günstiger ist die Prognose. 13 Schizoaffektive Psychosen Definition: • Im Querschnitt Mischbild aus schizophrenen und affektiven Erkrankungen • Zeitleiches Auftreten der Symptome erforderlich Therapie: • Psychopharmakotherapie • Psychotherapie Verlauf: • Rezidivierend, polyphasisch 14 Wahnhafte Störung Definition: Wahnerkrankung, bei der der Wahn (meist im Sinne einer Wahnentwicklung) das wesentlichste Symptom darstellt, während die sonstigen Symptome einer Schizophrenie und einer affektiven Psychose fehlen. Gaup (1914,1938): • Hauptlehrer Wagner tötet am 04.09.1913 seine Frau, seine vier Kinder und weitere neun Personen, nachdem er sich mehrere Jahre verspottet gefühlt hatte • Paranoia wurde diagnostiziert 15 Delinquenz • Höhere Kriminalitätsbelastung schizophrener Patienten wird kontrovers diskutiert • Politische Komponente • Entstigmatisierung ABER Das geschätzte Risiko eines an Schizophrenie erkrankten Patienten gewalttätig zu werden, liegt mit 5: 10.000 neunmal so hoch wie für andere Krankheitsgruppen, bei denen ein Risiko von 6 : 100 000 errechnet wurde. 16 Relatives Risiko (odds ratio) von Gewaltdelinquenz Vergleich schizophrener Patienten mit nicht schizophrenen Kontrollgruppen: Autoren Lindquist & Allebeck (1990) Wessely et al. (1994) Modestin & Ammann (1996) Brennan et al. (2000) n 644 538 282 350 000 odds ration 3.9 3.0 3.9 4.6 Erb et al.,2001: Anteil schizophrener Täter bei Tötungsdelikten 6.1 – 28.4% Large et al. 2009: Korrelation zwischen Anstieg Tötungen mit Tötungen, begangen von Schizophrenen 17 Risikofaktoren für Gewaltdelinquenz bei Schizophrenen • Komorbidität mit Substanzmissbrauch (Linquist & Allebeck, 1990; Soyka et. Al., 1993) • Komorbidität mit antisozialer PST (Nedopil, 1997; Rasmussen und Levander, 1996) • Systematisierter Wahn mit hoher Wahndynamik (Wessely et al., 1993) • Threat/control-override-Symptomatik (Stueve & Link, 1997) • Neuropsychologische Defizite • Niedriger sozioökonomischer Status 18 Kann man die Gefährlichkeit schizophren Erkrankter erkennen? (Kröber,2008) 1. 2. 3. 4. 5. 6. Frühere rechtswidrige Taten, insbesondere frühere Gewalttaten Schizophrene Erkrankung, insbesondere vom paranoiden Typus, mit zeitweilig produktiv-psychotischer Symptomatik (Verfolgunswahn, Auflösung der Ich-Grenzen und der Meinhaftigkeit, Gefühle der Fremdkontrolle und der Überwältigung), Strak feindselige, destruktive Wahnthematik mit intensivem Erleben existentieller Bedrohung, Quälende Leibhalluzinationen, die den Verfolgern zugeschrieben werden, Hoher Angstpegel, Gespanntheit, Misstrauen und Feindseligkeit, zunehmende Verworrenheit, hohe akute Wahndynamik Identifizierung nahe stehender Personen als solche, die vom Feind beherrscht und instrumentalisiert sind (Feind steht plötzlich im eigenen Lager), 19 Kann man die Gefährlichkeit schizophren Erkrankter erkennen? (Kröber,2008) 7. Eigene Gewaltdrohungen, Ankündigung finaler Auseinandersetzungen, bedingte und unbedingte Tötungsankündigungen, Besorgen von Waffen, Tragen von Waffen, 8. Frühere Suizidversuche, jetzige Suizidankündigungen (sie sind stets auch Indikator des Risikos fremdaggressiven Verhaltens), 9. Komorbider Substanzmissbrauch, führend sind Cannabinoide und Alkohol, auch und gerade wenn seit einigen Tagen abstinent, 10. bizarre, nicht strafbare Fehlhandlungen gegenüber anderen, z.B. plötzliches Anfassen von Kindern, Lärmen, erkennbare aggressive Gespanntheit, chaotisches Verhalten, 20 Kann man die Gefährlichkeit schizophren Erkrankter erkennen? (Kröber,2008) 11. Soziale Depravation (Obdachlosigkeit, Hunger, körperlich Verwahrlosung, betteln, Kleinkriminalität), 12. Vorlaufende Dissozialität, seit Kindheit oder Jungend, dissoziales Verhalten nach Remission im Intervall, 13. Fehlende Therapeuten- und Medikamentencompliance, geringe Absprachefähigkeit, 14. Extremes Einzelgängertum und große Verschlossenheit, 15. Therapiefeindliches soziales Umfeld ( v.a. Angehörige, Sekten etc.), das von einer Kooperation mit der Psychiatrie und soziales Hilfesystemen abrät und Behandlungspläne sabotiert. 21 Charakteristika von Tatsituationen (Steury & Choinski 1995) • • • • • • Opfer aus dem Nahbereich Gewalt nach belanglosem Streit Fehlen eines offenkundigen Motivs Kurze, unvorbereitete Tathandlung Übermaß an Gewalt Häufig tödlicher Ausgang Grzegarz Kmin 22 Strafrecht • Patienten dissimulieren ihre Symptome häufig • Aus psychopathologischer Sicht kann nicht sinnvoll zwischen Einsichts- und Steuerungsfähigkeit unterschieden werden • Schwierig ist die Begutachtung bei Residualzuständen und bei in Remission befindlicher Schizophrenie • Immer prüfen, ob nicht weniger einschneidende Maßnahmen als § 63 möglich sind !!! • Schwierig ist die Beurteilung von Wahnkranken! 23 Zivilrecht • Diagnose Schizophrenie allein reicht für Testier- und Geschäftsunfähigkeit nicht aus. • Unabhängig von den Alterserkrankungen, werden Betreuungen für Schizophrene am häufigsten eingerichtet. (Oefele, 1994) 24 Sozialrecht • Berentung erst, wenn alle anderen Therapie- und Rehabilitationsmöglichkeiten ausgeschöpft sind • In Abhängigkeit von der sozialen Anpassung 50 – 100 GdB • Bei Residualzuständen 0 – 100 GdB Fahreignung • Individuelle Betrachtung nach „Krankheit und Kraftverkehr“ (Lewrenz u. Friedel 1996) • Bei pharmakologischer Neueinstellung 2 – 3 Wochen Fahrverbot • Führerschein Klasse 2 (Fahrzeuge > 3.5 t mit Anhänger > 750 kg) kann nicht wiedererlangt werden 25 Affektive Störungen F 30 F 31 F 32 F 33 F 34 F 38 F 39 manische Episode bipolar affektive Störung depressive Episode rezidivierend depressive Störungen anhaltend affektive Störungen sonstige affektive Störungen Nicht näher bezeichnete affektive Störungen 26 Definition Depressionen: • Gedrückte Stimmung • Hemmung von Denken und Antrieb • Körperlich-vegetative Störungen Manie: • Euphorisch-gehobene Stimmungslage (gereizt) • Enthemmung • Selbstüberschätzung • Ideenflucht Dysthymia: • Chronische, mindestens zwei Jahre andauernde depressive Verstimmung geringen Ausprägungsgrades 27 Epidemiologie I Depression: • Punktprävalenz in Deutschland 5-10% • Lebenszeitprävalenz: Männer 8-12% Frauen 10-25% • 10% der Allgemeinarztpatienten haben eine Depression • 50% der depressiven Patienten werden vom Allgemeinarzt nicht erkannt • Morbiditätsrisiko affektiver Psychosen: Bipolar I: 1% Bipolar II: 2-10% • 65% der Fälle unipolar depressiv • 30% der Fälle bipolar • 5% rein manische Episoden 28 Epidemiologie II Ersterkrankungsalter: • Unipolare Depression 30 bis 45 • Bipolare Erkrankungen 20 bis 35 • Bei > 65 Jährigen häufigste psychische Erkrankung (bis zu 10%) • Behandlungskosten 6 Mrd. jährlich Unipolare Depression Frauen : Männer = 2:1 Manie Frauen : Männer = 1:1 Bipolar affektive Störung Frauen : Männer = 1:1 29 Modellvorstellungen zur Ätiopathogenese der Depression Genetische Prädisposition Endogener Faktor: Konstitutionelle Prädisposition Dysbalance der Neurotransmittersysteme Neuroendokrinologische/chronobiologische Dysregulation Somatischer Faktor: Aktuelle oder chronische Körperliche Erkrankungen Depressionsauslösende Medikamente Physikalische Einwirkungen Persönlichkeitsfaktoren DEPRESSION Reaktiver Faktor: Akute Verluste Lebenszyklische Krisen Chronische Konflikte Entwicklungsfaktor: Ängstlich-fürsorglicher Erziehungsstil Unzureichend verarbeitete Traumata Gelernte Hilflosigkeit 30 Häufigkeit typischer Depressionssymptome Schlafstörungen gedrückte Stimmung Konzentrationsstörungen Suizidgedanken Müdigkeit Appetitstörung Hoffnungslosigkeit Wahnideen Suizidversuche 0 20 40 60 80 100 31 Suizidrisiko und Strafrecht • Suizidalität 15% • 20 – 60% Suizidversuche • 40 – 80% Suizidideen • Aus Verknüpfung von Depression und Aggression erweiterter Suizid oder „Mitnahmesuizid“ • Opfer sind die schwächsten/jüngsten Kinder und/oder die Schutzbedürftigsten • Bei erweitertem Suizid häufigste Diagnose: Depression (Böker und Häfner, 1973) • Kraft und Energie reicht des Täters reicht oft nicht mehr für den eigenen Suizid 32 Exkurs: Kindstötung Geschwind! Geschwind! Rette dein armes Kind. Fort! Immer den Weg Am Bach hinauf, Über den Steg, In den Wald hinein, Links, wo die Planke steht, Im Teich. Fass es nur gleich! Es will sich heben, Es zappelt noch! Rette! Rette! Goethe „Faust – Der Tragödie erster Teil“ 33 „Die Kindsmörderin“ Gabriel Cornelius von Max 1877 34 Kindstötung Einteilung: Neonatizide Filizide Historisches: • Bis 315 n. Chr. In Griechenland und im Römischen Reich legitimes Mittel der Bevölkerungskontrolle • In späteren Juridiktionen Neonatizide wenig gravierend • Bis 1997 im deutschen Strafrecht §217 (geringere Strafe für Mutter, welche mit dem Vater nicht verheiratet ist) 35 Tätertypologie • Täterinnen sind junge, unreife, einfach strukturierte, unwissende und naive Frauen, meist Erstgebärende (Mendlowitz et al., 1998; Putkonen et al.; 1998) • Beeinträchtigung der Steuerungsfähigkeit setzt aber eine weitergehende psychiatrische Krankheit voraus • Beim Filizid folgt Täterbild nicht der typischen Geschlechterverteilung von Aggressionsdelikten • Mütter : Väter = 2:1 (Resnick, 1969) • Bei Filizid 1:1 (Weber, 1987) • Literaturempfehlung: Häßler, Schepker, Schläfke: Kindstod und Kindstötung. Medizinisch Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft, 2008 36 Motivation (Scott, 1973; D´Orban, 1979) • • • • Beseitigung eines ungewollten Kindes Tötung aus Mitleid Psychotische Motivation Verschiebung von Aggressionen, die außerhalb entstanden sind (z.B. Verlust von Beruf und Ansehen oder Trennung des Partners) auf das Kind • Direkte Aggression gegen das Kind (z.B. bei Nichtfolgen, Schreien oder Stören bei der Verfolgung eigener Ziele) Cave: Wochenbettpsychose, artifizielle Störungen! Für die Beurteilung der Einsichts- und Steuerungsfähigkeit sind die Motive von untergeordneter Bedeutung, wohl aber die Frage, ob diese Motive krankheitsbedingt oder normalpsychologisch nachvollziehbar sind. 37 Manie (Häufigkeit der Symptome) Ablenkbarkeit Ideenflucht Logorrhoe Euphorie Schlafstörung Selbstüberschätzung Irritierbarkeit Feindseligkeit Wahnideen Alkoholmissbrauch Hypersexualität 0 20 40 60 80 100 38 Therapie • Suizidalität offen ansprechen, keine Bagatellisierung • Psychopharmakotherapie mit Rezidivprophylaxe • Psychotherapie z.B. Behandlungsschema der kognitiven Verhaltenstherapie Grundelemente: • Kooperatives Arbeitsbündnis • Strukturiert und problemorientiert • Lern- und veränderungsorientiert 39 Begutachtung - Strafrecht • Depressionen und Manien beeinträchtigen die Willensbildung d.h. die Steuerungsfähigkeit ist in aller Regel beeinträchtigt • Problem ist die Prognoseentscheidung, insbesondere bei Manien hinsichtlich Behandlungscompliance Zivilrecht • Geschäftsfähigkeit bei Manien • PsychKG bei Selbst- und Fremdgefährdung • Betreuung einschließlich Einwilligungsvorbehalt bei Manien 40 Sozialrecht Affektive Psychosen GdB MdE Kurzdauernde, aber häufig Wiederkehrende Phasen 1-2 mehrwöchige Phasen pro Jahr 30 – 50 Häufigere mehrwöchige Phasen pro Jahr 60 – 100 Fahreignung • Zu Beginn der Behandlung einige Wochen Fahrverbot • Erlaubnis für Gruppe 2 dauerhaft entzogen 41 42
