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Definition
WORKSHOP
TRAUMA UND NEUROBIOLOGIE
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„Ein psychisches Trauma ist ein vitales Diskrepanzerlebnis zwischen bedrohlichen Situationsfaktoren und
den individuellen Bewältigungsmöglichkeiten, das mit
Gefühlen von Hilflosigkeit und schutzloser Preisgabe
einhergeht, und so eine dauerhafte Erschütterung des
Selbst- und Weltverständnisses bewirkt.“
Fachtagung
Traumatisierte Kinder erkennen – verstehen – helfen
St. Virgil, Salzburg, 15.-16.4.2013
K. Vavrik
Sozialpädiatrisches Ambulatorium Fernkorngasse
AG Entwicklungs- und Sozialpädiatrie der ÖGKJ
Österreichische Liga für Kinder- und Jugendgesundheit
Fischer, Ridesser, Lehrbuch der Psychotraumatologie
K. Vavrik, 15.4.2013
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K. Vavrik, 15.4.2013
Small – t – Traumata:
Big–T–Traumata: „katastrophal“ o. „verheerend“ erlebtes
Ereignis als Opfer oder Zeuge von
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(v.a. bei Kindern u. Jugendlichen)
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Angriffe auf Leib, Leben, emotionale oder soziale
Existenz wie sexuelle Missbrauch, Vergewaltigung,
Folter, Kidnapping, Raubüberfall, Mord, Gewalt i. d.
Familie, Kriegserlebnisse, ...
Naturkatastrophen wie Tsunami, Lawine, Erdbeben,
Überschwemmung, Tornado, etc.
Schwere Unfälle, Krankheiten, medizinische Eingriffe (FG,
Intensivstation, etc.)
Plötzlicher Verlust sozialer Sicherheit o. vertrauter
Menschen, ...
tiefes Erschrecken o. Angst, Demütigung, große
Peinlichkeit, psychischer o. sozialer „Verrat“,
bestürzende Beschämung, Schuld, Rat- o.
Hilflosigkeit, tiefe Verunsicherung, ..
verbunden mit der selben Unausweichlichkeit wie
bei Big - T – Traumata
K. Vavrik, 15.4.2013
K. Vavrik, 15.4.2013
Epidemiologie
Traumafolgen
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Ca. 65% der Bevölkerung erleidet im Laufe ihres
Lebens eine traumatische Erfahrung. Ca. 25% davon
entwickeln eine Traumafolgeerkrankung (je nach
Ereignis sehr unterschiedliches Ausmaß).
Ob ein bestimmtes Ereignis für einen bestimmten
Menschen „bloß dramatisch“ oder „traumatisch“ ist,
kann man letztlich erst an den individuellen
Reaktionen und den Folgen erkennen.
K. Vavrik, 15.4.2013
Ursache
einmalige
Naturkatastrophen
Man-made
Desaster
nach
Dorothea
Weinberg
anhaltende
Erdbeben,
Überschwemmung
daraus resultierender
Heimatverlust,
Verarmung
Identifikations
-ferne
Menschen
z.B. Überfall durch
fremde Soldaten
z.B. daraus
resultierende
Vertreibung
Identifikations
-figuren
Bedrohung bzw.
Übergriff durch
vertraute
Menschen,
Familienangehörige
Mutter oder Vater
Misshandlung,
Missbrauch oder
seelische Grausamkeit
im sozialen Nahefeld,
der Familie, durch
Vater oder Mutter
K. Vavrik, 15.4.2013
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Schweregrad der Traumatisierung 2
Schweregrad der Traumatisierung 1
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Persönliche Faktoren
Stress-Festigkeit (Anlage- u. Erfahrungsbedingt)
Aktuelle Verfassung
Altersunterschied zw. Opfer u. Täter
Nähe des Täters zum Opfer, emotional, verwandt
religiöse Grundorientierung, kulturabhängiger Umgang mit
Gefühlen, familiäre Lernerfahrung
• Peritraumatische Dissoziation (Trance, Amnesie,
Orientierungsverlust, Kontrollverlust, Derealisations- o.
Depersonalisationserleben, Wahrnehmungsverzerrung
wie „neben sich stehen“, „schweben“, nichts spüren, ..)
Ist abhängig von Ereignisfaktoren wie:
Art des Traumas:
Heftigkeit (subjektiv!, Todesgefahr, Folter, etc.)
Zeitpunkt (Entwicklungsalter u. –stand)
Dauer der Traumaexposition
Häufigkeit – Retraumatisierung
Geheimhaltungsdruck:
Schuldgefühle, Gefühle der Peinlichkeit und Scham,
massive Ängste v. Auswirkungen einer Geheimnislüftung
K. Vavrik, 15.4.2013
K. Vavrik, 15.4.2013
Schweregrad der Traumatisierung 3
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Erinnerungsfragmente
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… ein bestimmter Blick, Geräusch, Stimme, Bewegung, .. sind
mögliche spätere Trigger und können ohne einen im aktuellen
Leben situativ verstehbaren Zusammenhang ein
Soziale Unterstützung – Halt
Loyale verständnisvolle Bezugsperson, Trost, etc.
Sicherheit, allgem. soziale u. emotionale Situation
Glauben schenken, ernst nehmen, Zuwendung
immer Signal für reale Not und Irritation
Fachkundige einschalten
Traumaschema: Kampf, Flucht, Täuschung, Erstarrung,
Unterwerfung, … i.e. Davonlaufen, Lügen, aggressive
Impulsdurchbrüche, …
traumakompensatorisches Schema: chronisches Vermeidungs-,
überkompensatorisches oder kontraphobisches Verhalten
gegenüber möglichen Auslösesituationen,
Viktimisierung anderer, …
reaktivieren, oder
eine dissoziative, emotionale oder vegetative
Symptomatik auslösen
K. Vavrik, 15.4.2013
K. Vavrik, 15.4.2013
Posttraumatische Symptome
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Posttraumatische Symptome 2
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Übererregungssymptome:
Unruhe / Getriebenheit / Hektik / Schlafstörungen
Intrusionen: aufdrängende Erinnerungen / Grübeln
Vermeidungssymptome:
chron. Vermeidungs- o. überkompensierendes Verhalten /
Rückzug bis zur Isolation / …
Emotionale Symptome:
Ärger / Wut / Gereiztheit / ….
Intensive Angst / Panik / Kontrollverlust / …
Traurigkeit / Hoffnungslosigkeit / Ohnmacht / …
K. Vavrik, 15.4.2013
Dissoziative Symptome:
Gefühlstaubheit / Stumpfheit / Leere, Fremdheitsgefühle
bzgl. Umwelt oder seiner selbst / …
Selbstzerstörerisches Verhalten:
Selbstzweifel / Selbsthass / Selbstverletzung, suizidale
Gedanken, …
Störungen im Denken / Wahrnehmung
Mentalisierungsstörung
Vegetative Symptome:
Störungen der Körperregulation, Schmerzen, ..
K. Vavrik, 15.4.2013
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Traumafolgestörungen 1
Traumafolgestörungen (F 43)
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Akute Belastungsreaktion (Stunden bis Tage)
Posttraumatische Belastungsreaktion
(einfach o. komplex) (Beginn nach Wochen bis 6 Monaten)
Anpassungsstörung
> bei Kindern komplexe KEV-Muster ! (Davonlaufen,
Lügen, aggressive Durchbrüche, Impulskontrollstörungen, Verstecken, Erstarren, etc.)
Diese folgen häufig nicht der „klassischen“
Symptomatologie bzw. Kriterien der ICD-10.
Akute Belastungsreaktion (F 43.0):
K. Vavrik, 15.4.2013
K. Vavrik, 15.4.2013
Traumafolgestörungen 2
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Gefühl der „Betäubung“
Bewusstseinseinengung und eingeschränkte
Aufmerksamkeit, Problem, Reize zu verarbeiten
Desorientiertheit, Fremdheitsgefühl
Zurückziehen oder Unruhe, Überaktivität
Vegetative Angstzeichen (Tachykardie, Schwitzen, Erröten, ..)
Beginn innerhalb Minuten, Ende nach wenigen Stunden bis
2-3 Tagen
Traumafolgestörungen 3
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Posttraumatische Belastungsstörung (PTBS, F 43.1):
Intrusionen (Nachhallerinnerungen, Flashbacks, Alpträume)
Emotionale Stumpfheit, Gleichgültigkeit anderen Menschen
gegenüber, Teilnahmslosigkeit, Freudlosigkeit, …
Vermeidungsverhalten gegenüber Traumaerinnerungsauslöser
Hyperarrousal mit Vigilanzsteigerung, Übererregtheit,
Schreckhaftigkeit, Schlaflosigkeit, …
Angst, Depression, Suizidgedanken häufig
Beginn innerhalb weniger Wochen bis Monate, Verlauf
wechselhaft von Heilung über chronischen Prozess bis
andauernde Persönlichkeitsveränderung.
Anpassungsstörungen (F 43.2):
K. Vavrik, 15.4.2013
Störung der sozialen Funktionen und Leistungen nach
entscheidenden Lebensveränderungen oder belastenden
Lebensereignissen.
Häufig depressive Verstimmung, Angst, Sorge, ..
Überforderungsgefühle gegenüber Alltagsanforderungen
Störung des Sozialverhaltens insbesondere bei
Jugendlichen
K. Vavrik, 15.4.2013
Identität
Dissoziative Identitätsstörung (DIS)
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Identität basiert auf unserem autobiographischen
Gedächtnis.
„Ich weiß, wer ich bin, weil ich konsistente Erinnerungen
an meine Vergangenheit habe.“
Dysfunktion: dissoziative Abspaltungen bis hin zu einer
fehlenden Kernpersönlichkeit = Dissoziativen Identitätsstörung DIS (früher: multiple Persönlichkeitsstörung)
Inkonsistente oder mangelnde Integration von Lebenserfahrungen (Gefühle, Gedanken, Körperempfindungen,..).
Dimension: Alltagserfahrung bis „schützender Notfallplan“
K. Vavrik, 15.4.2013
Zumeist heftig traumatisierende Erfahrungen in der
Kindheit (96% vor dem 5. Lebensjahr).
Wiederkehrende Aufspaltung belastender Alltagserlebnisse verhindert kohärente biographische Erinnerung.
Teilpersönlichkeiten müssen nur Teile der Belastung tragen
„Anscheinend normale Persönlichkeitsanteile“ meistern
das Alltagsleben (z.B. in die Schule gehen am Tag nach
Missbrauch bis erfolgreich im Beruf).
„Typische Charaktere“: Kinderpersönlichkeit, Beschützer,
Verfolger, gegengeschlechtlicher Charakter, …
Video
K. Vavrik, 15.4.2013
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Traumafolgestörungen 4
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Traumafolgestörungen 5
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Komplexe PTBS (früher DESNOS: Disorder of Extrem Sress
Not Otherwise Specified):
Dissoziative Störungen nach ICD-10:
Dissoziative Amnesie
Dissoziative Fugue
Dissoziativer Stupor
Trance und Besessenheitszustände
Dissoziative Bewegungsstörungen
Dissoziative Krampfanfälle
Dissoziative Sensibilitäts- und Empfindungsstörungen
Sonstige dissoziative Störungen (z.B. multiple
Persönlichkeitsstörung oder dissoziative Identitätsstörung)
Störung an Affekten und Impulsen inkl. Selbstverletzung und
Suizidalität (Affektregulation, Risikoverhalten, etc.)
Dissoziative Störungen und Depersonalisation
Störungen der Selbstwahrnehmung (Stigmatisierung, Schuld,
Scham, unzureichende Selbstfürsorge)
Störung in der Beziehung zu anderen (Unmöglichkeit zu
vertrauen, (Re-)Viktimisierung, etc.)
Somatisierung (chron. Schmerzen, Konversion, sex. Sympt.)
Negative Lebenseinstellungen: Hoffnungslosigkeit, Verzwfl.
K. Vavrik, 15.4.2013
K. Vavrik, 15.4.2013
Traumafolgestörungen
Trauma-Introjekte
(klinische Bilder bei Kinder- u. Jugendlichen)
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Verhaltensstörungen (Str. des Sozialverhaltens, ADHD, ...)
Störungen im Bereich Lernen und Gedächtnis
Störung der Affektregulation
Selbstverletzendes Verhalten /Suizidalität
Zwangsverhalten
Borderline - Störung
Sucht / Drogenabhängigkeit
Einfache u. komplexe dissoziative Störungen
K. Vavrik, 15.4.2013
Mannheimer Risikokinderstudie
„Selbstheilungsversuche“
Längsschnittstudie von der Geburt bis zum Erwachsenenalter
89.6 %
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Selbstverletzungen
„Selbstbetäubung“ = Suchtmittelmissbrauch
Zwangsrituale
Exzessives „Sich-spüren-Wollen“
(Gefahrensuche, Extremsport, etc.)
Todessehnsucht
Reinszenierung alter Trauma – Situationen
Gewaltausbrüche gegen andere
94.8 %
96.1 %
97.0 %
Organisches Risiko
0
1
97.8 %
2005 - 07
2
2001 - 03
0
1997 - 98
1994 - 96
1
1990 - 92
2
1988 - 90
1986 - 88
Alter
K. Vavrik, 15.4.2013
92.7 %
(N = 384; 199 Mädchen, 185 Jungen)
(Fr. Dr. Schmid, Mai 2008)
Psychosoziales Risiko
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(J;M)
t1
0;3
t2
t3
t4
t5
t7
t6
19;0
15;0
11;0
8;0
4;6
2;0
K. Vavrik, 15.4.2013
Erhebungszeitpunkte
Risikogruppen
0 = kein
1 = mäßiges
2 = hohes Risiko
4
Psychosoziale Risken
Folgen psychosozialer Risken
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Modifizierter Risikoscore n. Laucht (Mannheimer
Logitudinalstudie)
Sehr frühe oder späte Schwangerschaft
Belastete Partnerschaft (getrennt, geschieden,
dissonante Paarbeziehung, alleinerziehend)
Geringe Wohnfläche
Armut(sgefährdung), geringes Familieneinkommen
Niedriger Bildungsstand der Eltern
Psychische o. chron. phys. Krankheit von KE o. Geschw.
Gewalt in der Familie
signifikante Zunahme von
kognitiven (22,1% bei 11j.!!) und
sozial-emotionalen (36,1% bei 11j.)
Entwicklungsstörungen.
Kein Zusammenhang mit motorischen
Auffälligkeiten.
K. Vavrik, 15.4.2013
K. Vavrik, 15.4.2013
Kinder postpartal depressiver Mütter
Kumulation von Risikofaktoren
Psychiatrische Diagnose mit 19 Jahren
für psychische Störungen in der Kindheit, Dr. Kratzsch, Düsseldorf
28
27
Mannheimer Longitudinalstudie; Fr. Dr. Schmid 2008
% psychisch auffällig
100
30
2.9 +
80
26,3
Risiko
OR
ns
10.3 *
61,5
60
20
40
21,1
21,1
%
37,5
27,3
20,8
20
10
12,4
11
9,2
3,8%
0
0
1-2
3-4
5-6
>6
0
1,8
Sucht
Anzahl psychosozialer Risikofaktoren
SSV/APS
AS/DS
kontrolliert: Bildung d. Mutter
PPD (n=19)
K. Vavrik, 15.4.2013
Kontroll (n=109)
K. Vavrik, 15.4.2013
Kinder postpartal depressiver Mütter
Entwicklungstraumata
Schulerfolg mit 15 Jahren
30
29
Mannheimer Longitudinalstudie; Fr. Dr. Schmid
70
60
Trifft sequentielle Traumatisierung auf ein unreifes Gehirn
so strukturiert es sich „traumatoplastisch“ (L. Besser). Es
automatisiert Überlebensreaktionen wie
p < .01
Kontroll
PPD
56,9
50
38,1
40
30
35,3
33,3
(Stressreaktion mit Flucht- o. Kampftendenzen) und
23,8
20
10
6,9
0
Hauptschule
Realschule
Schultyp
K. Vavrik, 15.4.2013
Gymnasium
Schnelles Anfluten von Erregung / Angst
kontrolliert:
Bildung d. Mutter
Dissoziation (Abschalten, Wahrnehmungsveränderung)
in seiner Entwicklung der Gesamtpersönlichkeit auf die es
später reflexartig – oft schon bei kleinen alltäglichen
Anlässen – zurückgreift.
K. Vavrik, 15.4.2013
5
%
Traumatherapie
Transgenerationale Reinszenierung
von Trauma-Erinnerungen
4 - Phasen - Modell
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Trigger im Verhalten des Säuglings, Kindes wie
Reaktionen von Mutter o. Vater wie
Bindungswünsche, Nähe, …
Weinen, Kummer, Schmerz, Bedürftigkeit, …
Ablösung, Abgrenzung, …
Zurückweisung der Nähewünsche - Vermeidung
Gewalt, abrupte Handlungsabbrüche
Überstimulation (sexuell-sensorisch)
Übertragung der Traumaaffekte wie Wut, Scham, Erregung
Unbewusste Vorgänge!!! > Notprogramm
K. Vavrik, 15.4.2013
K. Vavrik, 15.4.2013
Verarbeitungsprozess eines Traumas
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Diagnostik (Traumaanamnese, Beziehungsaufbau,
Instruktion, Life-Line, Cluster, …)
Stabilisierung (reale Sicherheit, Psychoedukation
Finden u. Erarbeiten v. Ressourcen u.
Selbstkontrollmechanismen, Dissoziationsstop, …)
Traumaexposition u. -synthese (EMDR, Screen, VT)
Integration u. Neuorientierung (Abschied, Trauer,
Einordnung neuer Erfahrungen, Bedeutung für und
Umsetzung in den Alltag)
Prävention und Therapieprinzip
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Gelingend:
Misslingend:
Aufschrei, Bestürzung, Angst,
Verzweiflung
Überwältigt sein,
Orientierungsverlust
Verleugnen, Abschalten,
Ausblenden
Panik, Kontrollverl., Unruhe
Intrusionen
Durcharbeiten, Verdauen mit
schrittweiser Integration der
Erfahrung in Persönlichkeit
extremes Vermeidungsverh.
Medikamenten-, Alkohol- u.
Drogenmißbrauch
Überflutungszustände, Bilder
und Gedanken
psychosomatische
Reaktionen
Persönlichkeitsveränderung
Bewältigung, Fortsetzung des
eigenen ungestörten
Körpererlebens
„Die entscheidenden protektiven Faktoren, die
vor der Ausbreitung übermäßiger unspezifischer
neuronaler Erregung schützen, sind Sicherheit
bietende Bindungsbeziehungen“.
(G. Hüther)
K. Vavrik, 15.4.2013
K. Vavrik, 15.4.2013
Indirekte und sekundäre Traumatisierung,
Mitgefühlserschöpfung
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Fragen zur eigenen Geschichte
36
Indirekte Traumatisierung: die Arbeit mit traumatisierten
Menschen kann über empathisches Mitschwingen und
Spiegelneuronenaktivität eine Symptomatik wie bei
tatsächlicher Traumatisierung auslösen.
Sekundäre Traumatisierung: Frühere eigene Belastungen
werden aktiviert durch den Umgang mit Traumatisierten.
(cave: auch Miterleben d.h. die Zeugenschaft eines
Traumas wird zum Teil so genannt).
Mitgefühlserschöpfung: Abstumpfung der Gefühlswelt
als Selbstschutz (Begleitungs-Burn-out) oder „emotionale
Ansteckung“.
K. Vavrik, 15.4.2013
Was habe ich in meinem Leben von wem Gutes bekommen?
Was habe ich nicht bekommen, hätte es aber gebraucht?
Wer hat mich wann, wie oft, wie lange verletzt?
in Worten, im Verhalten, …
Was habe ich Positives gegeben – wem?
Was habe ich jemanden angetan?
in Worten, im Verhalten, …
Was gefällt mir an mir? Was kann ich gut?
Was missfällt mir an mir? Was kann ich nicht so gut?
K. Vavrik, 15.4.2013
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