Depression in Schwangerschaft und Stillzeit
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Depression in Schwangerschaft und Stillzeit Prof. Dr. Eva M. Meisenzahl Psychiatrische Universitätsklinik LMU München Glückliche Schwangerschaft •Bestandteil des Menschseins, Gefühl der Teilhabe an einem großen Ganzen •Besonderes körperliches Ereignis für Frauen •Verwirklichung von Partnerschaftszielen •Subjektiv gelungene Lebensplanung, Realisierung von Wünschen • Ein echtes Abenteuer Psychische Befindlichkeit der Frau: „Hardware“ der weiblichen Hormone Psychische Befindlichkeit der Frau: „Hardware“ der weiblichen Hormone Aufgabe 1 Aufgabe 2 Kognition und Estrogenspiegel (17 ß Estriadiol): Follikelphase Lutealphase Estrogen niedrig: verminderte Aktivierung Estrogen hoch: sign. vermehrte Aktivierung Dietrich et al.NeuroImage 2001 Hormonelle Veränderungen: Schwangerschaft und postpartale Phase x Baseline-Konzentration im Plasm a Normal 55 Präpartal (3. Trimenon) Postpartal Faktor 50 45 35 Faktor 1000 25 15 Faktor 10 5 G TB r Co on C R rt i H s ol (p la z. AC ) TH CB G DH E DH A Te st EA S os te r T3 o n (fr T 4 e i) (fr ei ) TS H te es og Pr Ö st ra di ol -5 Lebensereignis Schwangerschaft und Mutterschaft: Wirkfaktoren Lebensereignis Schwangerschaft und Mutterschaft: Wirkfaktoren Körper und Psyche Hormonelle Umstellung des Körpers Körperliche und psychische Zeichen der Schwangerschaft: Ernährung/Gewicht Schlaf Stimmung Antrieb Erschöpfbarkeit Stillen: massive Erschöpfung Körperliche Veränderungen durch Geburt Lebensereignis Schwangerschaft und Mutterschaft: Wirkfaktoren Körper und Psyche Was bringe ich mit ein ? Hormonelle Umstellung des Körpers Körperliche und psychische Zeichen der Schwangerschaft: Ernährung/Gewicht Schlaf Stimmung Antrieb Erschöpfbarkeit Stillen: massive Erschöpfung Körperliche Veränderungen durch Geburt Veranlagung Psychische Reaktionsweisen der Familie Psychiatrische FamilienErkrankungen Prämenstruelles Syndrom Sonstige körperliche Erkrankungen Lebensereignis Schwangerschaft und Mutterschaft: Wirkfaktoren Körper und Psyche Was bringe ich mit ein ? Hormonelle Umstellung des Körpers Körperliche und psychische Zeichen der Schwangerschaft: Ernährung/Gewicht Schlaf Stimmung Antrieb Erschöpfbarkeit Stillen: massive Erschöpfung Eigene Überzeugungen und Regeln Rollenerwartungen der Frau Rollenerwartungen des Paares Gesellschaftliche Rollenmodelle Perfektionismus; Schuld- und Versagensängste Familiäre Überlieferungen Veranlagung Psychische Reaktionsweisen der Familie Psychiatrische FamilienErkrankungen Prämenstruelles Syndrom Sonstige körperliche Erkrankungen Lebensereignis Schwangerschaft und Mutterschaft: Wirkfaktoren Körper und Psyche Was bringe ich mit ein ? Hormonelle Umstellung des Körpers Körperliche und psychische Zeichen der Schwangerschaft: Ernährung/Gewicht Schlaf Stimmung Antrieb Erschöpfbarkeit Stillen: massive Erschöpfung Eigene Überzeugungen und Regeln Rollenerwartungen der Frau Rollenerwartungen des Paares Gesellschaftliche Rollenmodelle Perfektionismus; Schuld- und Versagensängste Familiäre Überlieferungen Veranlagung Psychische Reaktionsweisen der Familie Psychiatrische FamilienErkrankungen Prämenstruelles Syndrom Sonstige körperliche Erkrankungen Medizinisch-gesellschaftliche Aspekte Medizinisch-gesellschaftliche Erwartungen die wirken „Medizinalisierte“ Sicht sowie „alternative“ Sicht Medizinische Handhabung der SS Medizinische Komplikationen Thema: Umgang mit Schmerz Umgang mit abnehmender Kinderzahl Folgen der Wirkfaktoren „Glückliche Schwangerschaft“ Subjektive Verunsicherung über körperliche Veränderungen Subjektive Verunsicherung, über psychische Veränderungen Vorübergehend, langanhaltend Tatsächlich erhebliche Einbussen der Lebensqualität durch körperliche und seelische Veränderungen Ein Beispiel einer vorübergehenden Krise Vorstellung: Junge Schwangere, erste Schwangerschaft, zunehmende Erschöpfung und Freundlosigkeit in der Schwangerschaft. Keine psychiatrische Vorerkrankung. Sozial: 2 Arbeitsstellen, finanzielle Probleme, Ehemann massiv beruflich „eingespannt“ Maßnahme: Stressreduktion Krankschreibung für 4 Wochen Psychotherapeutische Stützung durch Gespräche Rücksprache mit Hausarzt/Gynäkologe Folge: > Deutliche Verbesserung und schließlich Rückbildung der psychischen Zeichen > Postkarte nach der Geburt: „Mir und dem Baby geht es gut“ Ein Beispiel einer deutlichen Krise mit Entwicklung einer depressiven Episode Vorstellung: Junge Mutter, Kind 8 Monate alt. Unkomplizierte Schwangerschaft Erhebliche Komplikation während der Geburt: Dammriß 3. Grades Unmittelbar danach Fremdheitsgefühl mit dem eigenen Körper/ Baby, erhebliche Schmerzen über Monate, vorübergehende Inkontinenz Keine psychiatrische Vorerkrankung, keine sozialen Probleme. Rollenerwartung, sofort arbeiten zu gehen. Über die Monate psychische Entwicklung einer verheimlichten erheblichen Freudlosigkeit, Gefühlsverlust, häufiges Weinen, Suizidgedanken. Maßnahme, vollständig ambulante Therapie: Sofortige psychopharmakologische Therapie (Antidepressivum/Neuroleptikum) Stressreduktion, Krankschreibung Psychotherapeutische Stützung durch tägliche Einbestellung Rücksprache mit Hausarzt/Gynäkologe/Hebamme Vollständige Remission nach 1 Jahr Gemeinsame Planung der 2. SSW, „schweirige Schwangerschaft weil ohne Medikation in diesem Fall, Kaiserschnitt Aktuell 2. Kind 3 Monate alt, Massnahme: Verhaltenstherapie Wie sieht eine tatsächliche Einbusse der Lebensqualität aus ? Zunächst dachte ich, ich sei nur erschöpft, aber hinzu kam eine unterschwellige Panik, die ich noch nie erlebt hatte. Rowan weinte immerzu, und mir graute allmählich vor dem Moment wenn man sie zu mir brachte. Ich spürte etwas wie Übelkeit im Magen und es fühlte sich an als wäre mein Brustkorb in einen Schraubstock gezwängt. Mich quälten meine Schuldgefühle, weil ich mich nicht um meine Tochter kümmerte. Gleichzeitig spürte ich den Drang einfach wegzulaufen, ich hatte ein schlechtes Gewissen weil ich mein Baby gerne los war, freute mich aber zugleich darauf seine Stimme eine Zeitlang nicht mehr hören zu müssen. B. Shields “Ich würde dich so gerne lieben“, 2006 Kurzer Einschub: Welche Anfälligkeit von Frauen für tatsächliche psychiatrische Erkrankungen ? Anteil von Frauen bei psychiatrischen Störungen male patients female patients Prevalence [%] 25 20 15 10 5 r e l in B or de r de pe g ru di nd so r an c de y or de r y D A nx ie t hi z Sc di s op hr en la r ip o B ip o ia II I la r D M B D em en t ia 0 Mütter mit psychiatrischen Erkrankungen sind keine Randgruppe ! Indexalter bei Frauen: 40. Lebensjahr Seeman Am J Psychiatry 1997 Wie werden Störungen in der Schwangerschaft und Stillzeit medizinisch erfasst ? Klassifikation von Störungen in der Schwangerschaft und Stillzeit Keine eigene nosologische Anerkennung des Zusammenhanges psychiatrischer Störungen - Schwangerschaft in ICD 10 und DSM IV F00-F99 O00-O99 Psychische und Verhaltensstörungen Schwangerschaft, Geburt und Wochenbett O99.3 Psychische Krankheiten sowie Krankheiten des Nervensystems, die Schwangerschaft, Geburt und Wochenbett komplizieren Psychische oder Verhaltensstörungen im Wochenbett, anderenorts nicht klassifiziert F53.0 F53.1 F53.8 F53.9 Leichte psychische und Verhaltensstörungen im Wochenbett, anderenorts nicht klassifiziert Depression: - postnatal o.n.A. - postpartal o.n.A. Schwere psychische und Verhaltensstörungen im Wochenbett, anderenorts nicht klassifiziert Puerperalpsychose o.n.A Sonstige psychische und Verhaltensstörungen im Wochenbett, anderenorts nicht klassifiziert Psychische Störung im Wochenbett, nicht näher bezeichnet Symptomatologie •Depression in der Schwangerschaft •„Heultage“ •Wochenbettdepression („Postnatale Depression“) •Postpartumpsychose: Schwere depressive Episode mit/ohne psychot. Störung Akut vorübergehende psychotische Störung Schizoaffektive Störung •(PTSD durch Geburtsvorgang) •Exazerbation vorbekannter Störungen Depression in der Schwangerschaft: Diagnostik 1. Frühsymptome: Schlafstörung Müdigkeit Interesselosigkeit Langeweile Subdepressive Verstimmung Dysphorie, Reizzustände Labilität, Reizbarkeit Körperliche Beschwerden: Schmerzen Zeitachse: Tage/ Wochen 2. A und B Kriterien Psychopathologischer Befund : A. Affekt, Interesse, Antrieb Suizidalität Parasuizidalität Zeitachse: 2 Wochen (ICD 10) 3. Körperliche Beschwerden: Schlaf-Vigilanz Appetenz Gastrointestinal KardioRespiratorisch Sonstige: Kopfdruck Rückenschmerz Hitzegefühl Frösteln 4. Differentialdiagnostische Aspekte: Belastungsreaktion, Anpassungsstörung 5. Fremdanamnese: Psychiatrische körperliche Vorerkrankungen Gynäkologe/Gynäkologische Anamnese, Sozialanamnese (Stress) 6. Befunde: Labor (Vitamine, Eisen, Zink, TSH) EEG, MMPI Depression in der Schwangerschaft: Epidemiologie I Prävalenzraten Metaanalyse Zusammenhang Schwangerschaftsdepression und psychiatrische Eigenanamnese: 1. Trimenon 7.4 % 2. Trimenon 12.8 % 3. Trimenon 12.0 % 2/3 der Fälle: psychiatrische Anamnese 1/3 der Fälle: keine psychiatrische Anamnese Bennett et al. 2004 Zusammenhang Erkrankung mit Sozioökonomischen Aspekten: Junges Alter Niedriges Ausbildungsniveau Schlechte Finanzlage Partnerschaftsprobleme O‘Hara 1996 Yeager et al. 2005 Vorbekannte Störungen in Schwangerschaft und Wochenbett >> erhöhtes Risiko des Rezidivs ? 20-30 % bei monopolarer Depression 20% bei psychotischen Störungen 40% bei Bipolarer Störung Depression in der Schwangerschaft: Epidemiologie II Confidential Enquiry into Maternal and Child Health, 6th report UK National Health Service, 2-Jahresbericht „Why Mothers Die 2000-2002“ Screening Todesursache: 1.Direkte Ursache Schwangerschaft 2. Indirekte Ursache Schwangerschaft 3. Zufällige Koinzidenz mit Schwangerschaft 4. Wochenbett- 1 Jahr nach Entbindung 2.214.000 erfasste Mutterschaften in UK Gemeldete Mortalität: 378 17.8 Todesfälle pro 100.000 Mutterschaften 242 Todesfälle durch 1 + 2 (direkt/indirekt) Spitzenreiter Todesursache in der Schwangerschaft 68/242 Suizide 28% 86% der 68 Fälle: „harte“ Suizidmethoden Erhängen, Springen aus großer Höhe Deutschland: Bundesamt für Statistik > keine gesonderte Erhebung ! Häufigkeiten der dargestellten Störungen Passager, nicht pathologisch 100% 90% Prävalenz 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Ernsthafte Störung Medizinischer Notfall “Heultage” ↑ Risko für Postpartum ↑ Depression Wochenbett Depression 50% to 85% 2/3: Beginn innerhalb 6 Wochen postpartum 3-27 % Postpartum Psychose 70% vorbekannte Störung oder Familienanamnese (Bipolar, Major Depression) 0.01% Cohen LS. Depress Anxiety. 1998:1:18-26. Spektrum der postpartalen Störungen: Klinik Passager, nicht pathologisch 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Ernsthafte Störung Medizinischer Notfall “Heultage” ↑ 3-5 Tage pp Affektlabilität Unabhängig von Stressoren Wochenbett Depression 6 Wochen pp Trias AAI Postpartum Psychose Psychotische Hochrisiko: 0 - 3 Monate Symptome Fluktuierende affektive Mischbilder Suizidalität Verwirrtheit, Ratlosigkeit Bunte Wahnideen Sorge um Gesundheit mögl. Anomalien Bedrohung des Kindes „organic state“ Infantizid Organdiagnostik ! Cohen LS. Depress Anxiety. 1998:1:18-26. Edinburgh Postnatal Depression Scale (EPDS) Screening Instrument Selbstbeurteilungsfragebogen 10 Fragen zur Stimmung nach der Entbindung Bis 7 Tage nach Geburt z.B. In den letzten 7 Tagen - konnte ich lachen und das Leben von der sonnigen Seite sehen - konnte ich mich so richtig auf etwas freuen, - fühlte ich mich unnötigerweise schuldig wenn etwas schief lief - Der Gedanke, mir etwas anzutun, kam vor Punkte pro Frage 0-3 Gesamt-Punktzahl 0-30 Wert über 10 > genauere diagnostische Abklärung Facharzt Cox et al. 1996 Risiko Suizid ? Suizidraten bei Depressiver Störung 10-20% - 11 000 Suizide im Jahr 2003 Negative Faktoren: SV Anamnese, FA, Familienstand Substanzabhängigkeit Impulskontrollstörungen Lindahl et al. 2005 Schwangerschaft/Postpartum: 27 Studien (1970-1990) Suizidraten niedriger im Vgl. weibliche Normalpopulation 20% der mütterlichen Mortalität durch Suizid Deutschland: Bundesamt für Statistik > keine gesonderte Erhebung für Suizide im Zusammenhang mit psychiatrischen Erkrankungen Risiko Infantizid ? Deutschland: Bundesamt für Statistik > keine gesonderte Erhebung für Infantizide im Zusammenhang mit psychiatrischen Erkrankungen Kinderopfer: Phönizische Religion Aufopferung an den Fruchbarkeitsund Kriegsgott Baal und Hauptfrau Tanit Gesamtbevölkerung: Todesfälle durch tätlichen Angriff 1999 2000 2001 2002 2003 2004 Tätlicher Angriff (X85-Y09) Kinder unter 1 Jahr männlich Weiblich 708 719 602 564 604 553 25 10 15 24 13 11 28 16 12 22 9 13 19 13 6 20 11 9 Pathogenetische Aspekte I ....schlechter Lochienfluss, Milchstauung, auch mit direktem Eindringen von Milch in das Gehirn als Ursache.... Hippokrates von Kósum 460- 375 v. Chr. Anblick von Photos des eigenen Kindes: Starke orbitofrontale Aktivierungen Nitschke et al (2004) Pathogenetische Aspekte II Hormonelle Umstellung Psychiatrische Familien-Erkrankungen PMS Genetische Vulnerabilität Psychische Symptome Schwangerschaft Körperliche Erschöpfung (Stillen, fehlende Nachtruhe) Perfektionismus Hohe Erwartungen Schuld- und Versagensängste Zusätzliche Stressoren Symptomverschleppung/ Probleme beim Kind (Schreikind, Unzureichende Behandlung Frühgeburt) Ostradiol Progesteron CRH/HPA Neuroaktive Steroide Prolaktin Testosteron Oxytocin Cholesterol Migration 5 HT Dopamin ACholin Konnektivität GABA Apoptose Therapieoptionen I Aufbau einer tragfähigen Arzt-Patientenbeziehung Aufklärung Stressreduktion Spezifische Therapien Nein Ja Therapieoptionen II Psychotherapie Lichttherapie Schlafentzug Psychopharmakologie EKT SAFE - Sichere Ausbildung für Eltern SAFE ® - Sichere Ausbildung für Eltern Ein Trainingsprogramm zur Förderung einer sicheren Bindung zwischen Eltern und Kind Liebe werdende Eltern, Schwangerschaft, Geburt und Elternschaft werfen viele Fragen auf. Zunehmend fühlen sich Eltern verunsichert oder sind unterschiedlicher Meinung, was denn das Beste für ihr Baby sei? Wie werde ich eine gute Mutter, ein guter Vater - vom Paar zur Elternschaft? Müssen Eltern immer da sein - Kinderkrippe, ja oder nein? Was tun, wenn die Eltern andere Bedürfnisse haben als das Baby? Wann fängt Verwöhnung an, wann braucht mein Kind welche Grenzen? Was tun, wenn mein Baby trotz aller Liebe schreit oder nicht einschlafen kann? Wie kann ich verhindern, dass ich unbewusst eigene traumatische Kindheitserlebnisse weitergebe? SAFE®-Seminare helfen Ihnen, Sicherheit zu entwickeln im Umgang mit Ihrem Baby. Sie lernen bereits in der Schwangerschaft feinfühlig, prompt und angemessen auf die Signale Ihres Kindes zu reagieren. Dadurch entwickelt ihr Baby eine sichere Bindung zu Ihnen. Dies ist die beste Basis, die Eltern ihrem Kind geben können. Aus der Forschung wissen wir, dass sicher gebundene Kinder lebenslang selbstsicherer, belastbarer und sozial kompetenter sind. Psychotherapie Gruppentherapie Einzeltherapie Aufklärung Problemorientiert Konkret spezifisch Supportiv Ressourcen empathisch Psychoedukation bei depressiven Störungen (Schaub 2004) Kognitive Therapie (Beck 1976, Hautzinger 2005) Psychodynamische Verfahren Zeitdauer: Kurzzeittherapie 12- 25 Stunden Ziel der Psychotherapie: Aufklärung - Persönlichkeitsstärkung – Bearbeitung individueller Problembereiche Symptommanagement , Stressmanagment Dysfunktionale Interaktionsmuster, Problemlösungsrepertoire Psychopharmakologie FDA Use-in-Pregnancy Ratings Catego ry A Interpretation Controlled studies show no risk. Adequate, well-controlled studies in pregnant women have failed to demonstrate risk to the fetus. B Animal findings are negative. No controlled studies in pregnant woman C No controlled human studies. Animal studies are either positive or negative for fetal risk. Drugs should be given only if the potential benefit justifies the potential risk to the fetus D Positive evidence of risk. Investigational or postmarketing data show risk to the fetus. Nevertheless, potential benefits may outweigh the potential risk in case of “serious diseases“ X Contraindicated in pregnancy. Studies in animals or humans, or investigational or postmarketing reports have shown fetal risk that clearly outweighs any possible benefit to the patient. Alle Psychopharmaka sind in den Kategorien C. Ausnahme Clozapin, Kategorie B, Mood Stabilizer alle D Pharmakotherapie: „Abwägung besser als Schwarz-Weiss Denken“ Fetales Risiko Maternales Risiko Psychiatrische Störung Psychiatrische maternale Störung Gynäkologische Folgewirkungen ? Elektiver Abort Unterernährung Präeklampsie Verkleinertes Kindsgewicht Frühgeburt Psychiatrische Folgewirkung ? Suizidalität Langer Krankheitsverlauf:Chronizität Sekundär schlechte Versorgung von Mutter-Kind Pharmakotherapie Risiko: Teratogenität perinatales Syndrom Verhaltensauffälligkeiten Fetogenese Embryogenese Risiko bei Psychopharmaka ? Funktionelle Langzeitstörungen „Verhaltensteratogenität“ langfristige neurologische und neurokognitive Auffälligkeiten Depressive Störung IQ Sprachentwicklung Verhalten Wachstum Reproduktion Immunsystem Antidepressive Medikation IQ Sprachentwicklung Verhalten Wachstum Reproduktion Immunsystem Keine systematischen prospektiven Langzeitbeobachtungen vorhanden Methodischer Fallstrick: Interaktion Depression-kindliche Entwicklung versus Interaktion Medikamentenexposition- kindliche Entwicklung Stillzeit und Psychopharmaka Stillen ist für die Mutter-Kind-Bindung wichtig, kann schön sein Alle Psychopharmaka treten in die Muttermilch über Konzentration der Medikation ist in Muttermilch üblicherweise niedriger Akkumulationsgefahr wegen noch nicht ausreichender hepatischer Metabolisierung ZNS des Neugeborenen wesentlich sensitiver gegenüber psychotrophen Substanzen Wegen inkompletter Blut-Hirn-Schranke „Stillstress“ Psychiatrische Störung und Kinderwunsch: ein übersehenes Thema ! Präkonzeptionelle Beratung - Darüber sprechen ! Psychopharmakologische Monotherapie - Mehrfach tägliche Dosierungsverteilung - Folsäure 2-5 mg/dia vor geplanter SS - Keine Medikamentenumstellung - Enge interdiziplinäre Zusammenarbeit Mutter-Kind Einheiten (MKE) 470 psychiatrische Einrichtungen Gesamt 83 Einrichtungen mit MKE = 17.7 % Mutter-Kind Behandlungsplätze tagklinische Therapie in 23 Kliniken Bayern: 6 Kliniken (Turmes 2006) Mutter-Kind Kuren Selbsthilfegruppen Soziales Netzwerk
