Personality Disorders - Franke

Personality Disorders
Chapter 6
TESTEN UND ENTSCHEIDEN
WERKSTATTBERICHT
27.01.2009
SABINE DEGEN, ANN CATRIN ARNDT, MONIQUE
BERNHARDT & SARAH GÄBLER
Gliederung
y Diagnosekriterien von Persönlichkeitsstörungen
nach DSM- IV
y Einteilung der Persönlichkeitsstörungen im Vergleich
(ICD-10 und DSM- IV)
y Epidemiologie
y Diagnosekriterien der wichtigsten Persönlichkeitsstörungen
y Vorstellung diverser Assessment Verfahren
y Fallbeispiel
y Quellen
Personality Disorders
Persönlichkeitsstörungen (DSM-IV)
y beschreibt ein überdauerndes Muster von innerem
Erleben, Beziehungsgestaltung und Verhalten, das
wesentlich von den Erwartungen der soziokulturellen
Umgebung abweicht
{unflexibel und tiefgreifend in weiten Bereichen
persönlicher und sozialer Situationen
{führt in klinisch bedeutsamer Weise zu Leiden oder
Beeinträchtigungen in sozialen beruflichen oder anderen
wichtigen Funktionsbereichen
Personality Disorders
Persönlichkeitsstörungen (DSM-IV)
y Die Beeinträchtigungen zeigen sich mindestens in zwei
Bereichen:
{Kognition (Wahrnehmung, Interpretation, Einstellungen,
Vorstellungen)
{Gefühle (Stärke, Angemessenheit, Ausdruck, Reaktion
usw.)
{Impulskontrolle und Bedürfnisbefriedigung
{Zwischenmenschliche Beziehungen und ihre Gestaltung
Personality Disorders
Persönlichkeitsstörungen (DSM-IV)
y Beginn ist bis in die Adoleszenz oder ins frühe
Erwachsenenalter zurückzuverfolgen
y Abgrenzung:
{keine Manifestation oder Folge einer anderen
psychischen Störung
{es liegt keine körperliche Wirkung einer Substanz
(Drogen) oder eines medizinischen Krankheitsfaktors
(z.B. Schädel- Hirn-Trauma) vor
Personality Disorders
Übersicht: Persönlichkeitsstörungen nach dem ICD-10 und DSM-IV
ICD-10
Cluster A
sonderbar, exzentrisch, affektarm,
misstrauisch
•
•
paranoide PS
•
schizoide PS
•
schizotypische PS
paranoide PS (F60.0)
schizoide PS (F60.1)
dissoziale PS (F60.2)
•
Borderline-PS
•
emotional instabile PS: vom BorderlineTyp
oder vom impulsiven Typ (F 60.3)
•
histrionische PS
•
dissoziale PS
•
narzisstische PS
dramatisch, emotional, launisch
ängstlich, vermeidend
•
•
Cluster B
Cluster C
DSM-IV
•
histrionische PS (F60.4)
•
anankastische PS (F60.5)
•
vermeidend-selbstunsichere PS
•
ängstliche PS (F60.6)
•
abhängige (dependente) PS
•
abhängige PS (F60.7)
•
zwanghafte PS
•
passiv-aggressive PS (F60.8)
•
(passiv aggressive PS)
Prävalenz in der Allgemeinbevölkerung
Persönlichkeitsstörung
Torgersen et al.,
Archives of General
Psychiatry, 2001, 590596.
McClough & Clarkin in
Hersen (Ed.), 2004, p.
117-145.
paranoide PS
2,4%
0,5- 2,7% (10-30%
stationäres, 2-10%
ambulantes Setting)
schizoide PS
1,7%
0,3- 0,9%
schizotypische PS
0,6%
0,3- 5,6%
Borderline-PS
0,7%
1- 2% (> 20% stationär, >10%
ambulant)
histrionische PS
2,0%
2% (10- 15% klinisches
Setting)
dissoziale PS
0,6%
1,9-3,5%
narzisstische PS
0,8%
0- 1% (16% klinisches Setting)
vermeidend-selbstunsichere
PS
5,0%
0,4- 1,3% (10% ambulantes
Setting)
abhängige (dependente) PS
1,5%
1,6- 6,7%
zwanghafte PS
2,0%
1,7- 6,4%
Kriterien der paranoiden Persönlichkeitsstörung
A: Tief greifendes Misstrauen und Argwohn gegenüber anderen,
sodass deren Motive als böswillig ausgelegt werden. Der
Beginn liegt im frühen Erwachsenenalter und zeigt sich in
verschiedenen Situationen. Mindestens 4 der folgenden
Kriterien müssen erfüllt sein:
1. Verdächtigt andere ohne ausreichenden Grund, ihn/sie
auszunutzen, zu schädigen oder zu täuschen;
2. ist stark eingenommen von ungerechtfertigten Zweifeln an der
Loyalität und Vertrauenswürdigkeit von Freunden oder Partnern;
3. vertraut sich nur zögernd anderen Menschen an aus
ungerechtfertigter Angst, die Informationen könnten in
böswilliger Weise gegen ihn/sie verwendet werden;
Personality Disorders
Kriterien der paranoiden Persönlichkeitsstörung
4. liest in harmlosen Bemerkungen oder Vorkommnisse eine
versteckte, abwertende oder bedrohliche Bedeutung
hinein;
5. ist lange nachtragend, d. h. verzeiht Kränkungen,
Verletzungen oder Herabsetzungen nicht;
6. nimmt Angriffe auf die eigene Person oder das Ansehen
wahr, die anderen nicht so vorkommen, und reagiert
schnell und zornig oder startet einen Gegenangriff;
7. verdächtigt wiederholt ohne jede Berechtigung den Eheoder Sexualpartner der Untreue.
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Kriterien der paranoiden Persönlichkeitsstörung
B: Tritt nicht ausschließlich im Verlauf einer Schizophrenie,
einer Affektiven Störung mit Psychotischen Eigenarten oder
einer anderen psychotischen Störung auf und geht nicht auf
direkte Wirkung eines medizinischen Krankheitsfaktors
zurück
y Beachte: Wenn die Kriterien vor dem Auftreten einer
Schizophrenie erfüllt waren, ist "prämorbid" hinzuzufügen
Beispiel: "Paranoide Persönlichkeitsstörung (Prämorbid)“
Personality Disorders
Kriterien der Borderline-Persönlichkeitsstörung
Ein durchgängiges Muster in den zwischenmenschlichen Beziehungen,
des Selbstbildes und der Gefühle, sowie eine ausgeprägte Impulsivität;
der Beginn liegt im frühen Erwachsenenalter, und die Störung
manifestiert sich in den versch. Lebensbereichen. Folgende 5 (oder
mehr) Kriterien müssen erfüllt sein:
1. Verzweifeltes Bemühen, ein reales oder imaginäres Alleinsein zu
verhindern. (Anmerkung: Nicht berücksichtigt werden sollten hier die
Suizidhandlungen oder Selbstverstümmelungen im Kriterium 5);
2. ein Muster von instabilen und intensiven zwischenmenschlichen
Beziehungen, das durch einen Wechsel zwischen den beiden
Extremen der Überidealisierung und Abwertung auszeichnet;
3. Identitätsstörung: eine ausgeprägte und andauernde Instabilität des
Selbstbildes oder des Gefühls von sich selbst;
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Kriterien der Borderline-Persönlichkeitsstörung
4. Impulsivität in min. zwei potentiell selbstschädigenden Aktivitäten
(z.B. Geldausgeben, Sexualität, Substanzmissbrauch, rücksichtsloses
Fahren, Fressanfälle);
5. wiederholte Suiziddrohungen, -andeutungen oder -versuche oder
andere selbstverstümmelnde Verhaltensweisen;
6. Instabilität im affektiven Bereich, die durch eine ausgeprägte
Orientierung an der akuten Stimmung gekennzeichnet ist (z.B.
intensive episodische Niedergeschlagenheit, Reizbarkeit oder Angst,
wobei diese Zustände gewöhnlich einige Stunden oder, in seltenen
Fällen, länger als einen Tag andauern);
7. chronisches Gefühl der Leere;
8. übermäßige, starke Wut oder Unfähigkeit, die Wut zu kontrollieren
(z.B. häufige Wutausbrüche, andauernde Wut oder Prügeleien);
9. andauernde, stressabhängige paranoide Phantasien oder schwere
dissoziative Symptome.
Personality Disorders
Kriterien der histrionischen Persönlichkeitsstörung
Ein tief greifendes Muster übermäßiger Emotionalität oder Strebens
nach Aufmerksamkeit. Der Beginn liegt im frühen Erwachsenenalter
und die Störung zeigt sich in verschiedenen Situationen.
Mindestens 5 der folgenden Kriterien müssen erfüllt sein:
1. Die histrionisch gestörte Persönlichkeit fühlt sich unwohl in
Situationen, in denen er/sie nicht im Mittelpunkt der
Aufmerksamkeit steht;
2. eine Person mit histrionischer Persönlichkeitsstörung zeigt eine
Interaktion mit anderen, die oft durch ein unangemessen sexuell
verführerisches oder provokantes Verhalten charakterisiert ist;
3. sie zeigt rasch wechselnde und oberflächliche Gefühlsausdrücke;
Personality Disorders
Kriterien der histrionischen Persönlichkeitsstörung
4. eine Person mit histrionischer Persönlichkeitsstörung setzt
durchweg ihre körperliche Erscheinung ein, um die
Aufmerksamkeit auf sich zu lenken;
5. sie hat einen übertriebenen impressionistischen, wenig
detaillierten Sprachstil;
6. ein Mensch mit histrionischer Persönlichkeitsstörung zeigt
Selbstdramatisierung, Theatralik und übertriebenen
Gefühlsausdruck;
7. er ist suggestibel, d.h. leicht beeinflussbar durch andere
Personen oder Umstände;
8. der histrionisch Persönlichkeitsgestörte fasst Beziehungen
enger auf, als sie tatsächlich sind.
Personality Disorders
Kriterien der vermeidend- selbstunsicheren
Persönlichkeitsstörung
Ein tief greifendes Muster von sozialer Gehemmtheit, Insuffizienzgefühlen
und Überempfindlichkeit gegenüber negativer Beurteilung. Der Beginn
liegt im frühen Erwachsenenalter und die Störung manifestiert sich in
verschiedenen Situationen. Der Code lautet 301.82, wobei mindestens
4 der folgenden Kriterien erfüllt sein müssen:
1. Vermeidet aus Angst vor Kritik, Missbilligung oder Zurückweisung
berufliche Aktivitäten, die engere zwischenmenschliche Kontakte mit
sich bringen;
2. lässt sich nur widerwillig mit Menschen ein, sofern er/sie nicht sicher
ist, dass er/sie gemocht wird;
3. zeigt Zurückhaltung in intimen Beziehungen, aus Angst beschämt
oder lächerlich gemacht zu werden;
Personality Disorders
Kriterien der vermeidend- selbstunsicheren
Persönlichkeitsstörung
4. ist stark davon eingenommen, in sozialen Situationen kritisiert
oder abgelehnt zu werden;
5. ist aufgrund von Gefühlen der eigenen Unzulänglichkeiten in
neuen zwischenmenschlichen Situationen gehemmt;
6. hält sich für gesellschaftlich unbeholfen, persönlich unattraktiv
und anderen gegenüber unterlegen;
7. nimmt außergewöhnlich ungern persönliche Risiken auf sich
oder irgendwelche neuen Unternehmungen in Angriff, weil dies
sich als beschämend erweisen könnte.
Personality Disorders
Auswahl diverser Assessment- Verfahren
Qualitative Verfahren
Clinical Interviews
Unstrukturierte Interviews
Halbstrukturierte Interviews
„diagnostically-based“
• SCID-II (SKID-II)
• IPDE
• (SIDP-IV; PDI-IV; DIPD-IV)
„trait-based“
• PCL-R
• DIB-R (DIB)
• (PAS; DIN)
Strukturierte Interviews
Quantitative Verfahren
Self-Report Inventories
Diagnostic Self-Reports
• MMPI- PD (MMPI 2)
• WISPI
• (PDQ-4; CATI; SNAP;
MCMI-III; PAI)
Trait-Based Self- Reports
• NEO-PI-R
• PPI (PPI-R)
• (IIP-PD; SNAP; PSY-5; IIPO; SPQ;
MPQ;TPQ)
SCID-II/SKID-II Strukturiertes Klinisches Interview
für DSM-IV
•
•
•
•
•
•
SKID-I Psychische Störungen, SKID-II
Persönlichkeitsstörungen
diagnostiziert die 10 auf Achse II und die 2 im Anhang des
DSM-IV aufgeführten PS
zweistufiges Verfahren, Fragenbogen repräsentiert die
Kriterien des DSM-IV und dient als Screening für die
Merkmale der 12 erfassten PS
folgendes Interview klärt die Fragen ab, welche zuvor mit
Ja beantwortet wurden
geringe Durchführungszeit (ca. 30 Min)
ermöglicht dem Interviewer schnelle und valide
Diagnosestellung nach DSM-IV
Personality Disorders
IPDE International Personality Disorder Examination
• halbstrukturiertes Interview zur Diagnostik von PS nach
ICD-10
• freier Einleitungsteil (skizziert Hintergrund der Lebens- und
Krankheitsgeschichte) gefolgt von strukturierten Fragen
(von Fragen zu Verhalten bei der Arbeit bis zu Bereichen
wie Sexualität oder strafbarem Verhalten)
• leichte Anwendung, Durchführung sowie rasche, einfache,
selbstevidente Handauswertung für Routinierte
• in weltweiter Studie getestet, erwies sich als gut einsetzbar,
Reliabilität ergab hervorragende Übereinstimmungen
Personality Disorders
PCL-R Hare Psychopathy Checklist-Revised
• Einsatzbereich ab 18 Jahre bei Psychopathie und
Persönlichkeitsstörungen in der Vollzugs-Praxis (aber auch
in der Normalbevölkerung)
• Zeichnet vollständig die psychopathischen
Merkmalsbereiche und das typische Verhalten ab
• Untersuchungen bzgl. Vorhersage- und Konstruktvalidität
verfügbar
• Test besteht aus halbstrukturiertem Interview und einer
Überprüfung der ausschlaggebenden Informationen
(zusätzliche Screening-Version)
• Bearbeitungsdauer ca. 2,5-3 Std.
Personality Disorders
DIB/DIB-R Diagnostisches Interview für das
Borderlinesyndrom
y semistrukturiertes Interview, welches deskriptiv besonders
y
y
y
y
y
charakteristische Bereiche der Borderline-Persönlichkeit
erfassen soll
Interview bezieht sich auf Bereiche wie soziale Anpassung,
Impulsivität, Affektivität, Psychose, zwischenmenschliche
Beziehungen
jeder Bereich hat best. Statements, Antworten werden von
Interviewer skaliert (später addiert)
Untersuchungen bekräftigen Reliabilität
einsetzbar in Follow-Up-Untersuchungen (mehrere Interviewer
und mehrere Erhebungszeitpunkte)
Durchführungszeit 1,5-2,5 Std.
Personality Disorders
MMPI-2 Minnesota Multiphasic Personality Inventory 2
• in ökonomischer Weise kann ein relativ vollständiges Bild von
•
•
•
•
•
•
Persönlichkeit und Beschwerden erhalten werden
besteht aus 567 Items zus.gefasst zu Gültigkeits- und
Basisskalen sowie Inhalts- und Inhaltskomponentenskalen
(u.a. beziehen sie sich auf klinisch relevante Bereiche wie
Medikamentenmissbrauch, Suizidtendenz, familiäre
Anpassung, Arbeitsverhalten usw.)
faxgestütztes Auswertungs- und Interpretationssystem
Reliabilitäts-Werte zufrieden stellend
gute Untersuchungen zur Gültigkeit der Skalen und
Verfälschbarkeit
für dt.Testform neu normierte geschlechtsdifferenzierte
Stichprobe von 958 Personen
Bearbeitungsdauer: ca. 60-90 Min.
Personality Disorders
WISPI Wisconsin Personality Disorders Inventory
• englisches Selbstbeuteilungsverfahren (basiert auf original
WIPSI-III und WISPI-III-R Inventories)
• bezieht sich auf DSM-IV Achse II PS
• umfasst 214 Items, angegeben auf einer 10-Punkte-Skala
(von 1 auf keinen Fall wahr bis 10 immer wahr)
• gute Reliabilitäts-Werte (Innere Konsistenz zwischen
α = .81 und .95)
Personality Disorders
NEO-PI-R Neo-Persönlichkeitsinventar nach Costa und
McCrae, Revidierte Fassung
• weltweit häufig in Forschung und klinischer Praxis eingesetzt
•
•
•
•
•
zur Messung des Fünf-Faktoren-Modells der Persönlichkeit,
basiert auf Ergebnissen jahrzehntelanger faktorenanalytischer
Forschung mit umfangreichen Bevölkerungsstichproben und
klinischen Probandengruppen
erfasst mit 240 Items Hauptbereiche interindividueller
Persönlichkeitsunterschiede
besitzt große Bandbreite und ermöglicht umfassende
detaillierte Persönlichkeitsbeschreibung
Fremdbeurteilungsversion für z.B. Familienangehörige oder
Klinikpersonal
Zufrieden stellende Reliabilitäten beider Formen
zahlreiche Untersuchungsergebnisse zur Validität mit versch.
Persönlichkeitstests (GT, FPI-R usw.)
Personality Disorders
PPI/PPI-R Psychopathic Personality Inventory-Revised
• Fragebogen zur Erfassung von Psychopathie bzgl. der
•
•
•
•
dimensionalen Ausprägung des Merkmals und dessen
Teilaspekte
angewendet in der Forschung, klinischen und Vollzugs-Praxis
anhand von 154 Items werden Dimensionen
Schuldexternalisierung, Rebellische Risikofreude,
Stressimmunität, Sozialer Einfluss, Kaltherzigkeit,
Machiavellistischer Egoismus, Sorglose Planlosigkeit und
Furchtlosigkeit (zusätzliche Skala Unaufrichtige Beantwortung
zur Überprüfung von Antworttendenzen)
Reliablität α = .85
Studien an gesunden und forensischen Stichproben stützen
Validität
Personality Disorders
Fallbeispiel
Elisabeth (23 Jahre)
y Restaurantangestellte mit 2-jährigem Sohn
y Einzelkind, Eltern getrennt
y wurde zweimal sexuell missbraucht vom Freund ihrer
Mutter
y schneidet sich seit ihrem 18.Lebensjahr wöchentlich mit
einem Rasiermesser die Schenkel
Personality Disorders
Fallbeispiel
• exzessiver Alkoholkonsum, Heißhungerattacken, Onenight-stands Æ ausgeprägte Impulsivität
• Schwangerschaftsabbruch
• Studiumsabbruch
• lebte vier Jahre lang in drei verschiedenen US-Staaten
• jede Beziehung war sehr chaotisch, ein riesiger Fehler
• Überdosis Schlaftabletten nach einer
Beziehungsbeendigung
Personality Disorders
Fallbeispiel
• Wut-Kontrolle schwierigÆ Job verloren
• drei erfolglose Therapieversuche (seit 18. Lebensjahr)
• frühere Therapeuten: gefühllos, inkompetent,
verständnislos
• ihr erster UNI-Berater: „der Größte“
• unter starkem Stress: paranoid
• chonisches Gefühl der Leere
• Selbstmordversuch
Personality Disorders
Fallbeispiel
Beschwerden:
•
•
•
•
•
•
unterdrückte Erinnerungen an den Missbrauch
andauernde depressive und ängstliche Gefühle
immer den falschen Mann
berufliches und privates Leben- ein totales Chaos
manchmal das vage Gefühl, verrückt zu werden
will herausfinden, was mit ihr „falsch“ ist und was sie mit
ihrem Leben anfangen kann
Personality Disorders
Fallbeispiel
Verwendete Methoden:
• unstrukturiertes klinisches Interview
• halb-strukturiertes diagnostisches-basiertes Interview
(IPDE)
• Charakterzug- und symptomspezifische
Selbstberichtsinstrumente (IPO, DAPP-BQ, AIAQ, BSI)
Personality Disorders
Fallbeispiel
• Selbstmordverhalten- nicht während depressiver Episoden
aufgetreten, sondern Abwehr von Trennungsandeutungen
ihres Freundes
• Interviewfragen zu bedeutenden Beziehungen und der
eigenen Vorstellung von sich selbst
Æ tiefe Identitätsstörung und Wechsel zwischen
Idealisierung und Abwertung ihrer Mutter, Freunde,
Therapeuten, Sohn
Personality Disorders
Fallbeispiel
• Interviewinformationen und das halbstrukturierte
„International Personality Disorder Examination“ (IPDE)
bestätigten die Verdachtsdiagnosen
Borderlinestörung & histrionische Persönlichkeitsstörung
• Interpretation des IPO- Selbstbewertungsbogens: starke
Identitätsstörung, Prädisposition für die Verwendung von
primitiven Abwehrmechanismen
Personality Disorders
Fallbeispiel
• erste Sitzung endete mit der Aussage „Ich hatte noch nie
das Gefühl, so verstanden zu werden“
• zweite Sitzung: sie erschien 10 Minuten früher, sehr fröhlich
und übermäßig vertraut, nannte den Therapeuten beim
Vornamen
Personality Disorders
Fallbeispiel
Ausgewählte Therapieziele:
Behandlung & Verbesserung:
•
•
•
•
•
Selbstschädigendes Verhalten
Suizidale Praktiken
Unangemessene Wut
Affektive Instabilität
Identitätsstörung
Messung der therapeutischen Fortschritte durch:
• BSI (Brief-Symptom Inventory)
• AIAQ (Anger, Irritability and Assault- Questionnaire)
• IPO (Inventory of Personality Organisation)
Personality Disorders
Offene Fragen
Wie gehen wir damit um, wenn Testverfahren nicht
interpretierbar sind (Narzissmus-Inventar)?
Seid ihr in diversen Praktika schon mit den
vorgestellten oder anderen Testverfahren im Bereich
der PS in Berührung gekommen? Gibt es
Empfehlungen eurerseits?
Personality Disorders
Quellen
z
z
z
z
z
Dilling, H.; Mombour, W. & Schmidt, M.H. (2005).
Internationale Klassifikation psychischer Störungen. ICD-10,
Kapitel V (F), Klinisch-diagnostische Leitlinien. 5.,
durchgesehene und ergänzte Auflage. Bern: Hans Huber.
Hersen, M. (Ed.) (2004). Psychological assessment in clinical
practice. A pragmatic guide. New York: Taylor & Francis Group.
p.117-145.
Saß, H.; Wittchen, H.-U. & Zaudig, M. (2001). Diagnostisches
und statistisches Manual psychischer Störungen (DSM-IV).
Göttingen: Hogrefe.
Torgersen, S.; Kringlen, E. & Cramer, V. (2001). The
prevalence of personality disorders in a community sample.
Archives of General Psychiatry. 58: 590-596.
http://testzentrale.de (Zugriff: 25.11.2008 MEZ 13.25 Uhr)
Personality Disorders