Final but unedited version TITEL Eine Evaluation der ICD

Final but unedited version
TITEL
Eine Evaluation der ICD-11 PTBS und komplexen PTBS Kriterien anhand einer Stichprobe
Erwachsener mit Missbrauchserfahrungen in ihrer Kindheit in Institutionen
a
Matthias Knefel, bBrigitte Lueger-Schuster
Fakultät für Psychologie, Universität Wien, Liebiggasse 5, 1010-Vienna, Austria.
a
b
E-Mail: [email protected]
corresponding author: Faculty of Psychology, University of Vienna, Liebiggasse 5, 1010-Vienna,
Austria. E-Mail: [email protected]; Phone: +43-1-4277-47221
Abstract
Hintergrund: Der von der WHO kürzlich vorgestellte Entwurf der 11ten Version der International
Classification of Diseases (ICD-11) beinhaltet zwei verwandte Diagnosen, die in Zusammenhang mit
traumatischem Stress stehen. Im Gegensatz zu dem Diagnostic and Statistical Manual of Mental
Disorders (DSM-5), wird im ICD-11 möglicherweise neben der Posttraumatischen Belastungsstörung
(PTBS) auch die neue Diagnose komplexe posttraumatische Belastungsstörung (KPTBS) definiert sein.
Ziel: Wir wenden die vorgeschlagenen ICD-11 Kriterien für PTBS und KPTBS mit dem Ziel an, die
Prävalenzen mit jenen nach dem ICD-10 zu vergleichen. Zusätzlich stellen wir eine Liste aus KPTBS
Symptomen zusammen, basierend auf Modellen der partiellen PTBS, um eine größere Gruppe von
Individuen zu inkludieren.
Methode: Zur Evaluierung der Angemessenheit des WHO Vorschlages der ICD-11 Kriterien, wenden
wir die neu eingeführten Kriterien für PTBS und KPTBS, unter Verwendung von PCL-C und BSI Skalen
an einer Stichprobe von N = 229 erwachsenen Überlebenden von Institutional Abuse, an. Die
Konstruktvalidität der KPTBS wird mit einer konfirmatorischen Faktorenanalyse evaluiert.
Ergebnisse: Mehr Individuen erfüllen die Kriterien für PTBS nach ICD-10 (52,8%) im Vergleich zu den
vorgeschlagenen ICD-11 Kriterien (17% für PTBS; 38,4% in Kombination mit komplexer PTBS). In der
neuen Version nivellieren sich die Geschlechtsunterschiede in Bezug auf die PTBS. Die Prävalenz für
komplexe PTBS liegt bei 21,4%, für Frauen zeigt sich eine signifikant höhere Rate der komplexen PTBS
als für Männer (40,4% bzw. 15,8%). Jene Überlebenden, die mit komplexer PTBS diagnostiziert sind,
waren dem Institutional Abuse länger ausgesetzt. Die konfirmatorische Faktorenanalyse zeigt eine
starke Modellpassung.
Konklusion: Komplexe PTBS ist eine hoch relevante Klassifikation für Individuen mit komplexer
Trauma-Geschichte, überraschender Weise waren Geschlechterunterschiede ersichtlich. Weitere
Forschungen sollten daher diese Geschlechtereffekte untersuchen.
Keywords: ICD 11, posttraumatische Belastungsstörung (PTBS), komplexe PTBS (KPTBS), Institutional
Abuse, Geschlecht.
Einleitung
Die ICD-11 Arbeitsgruppe für psychische Störungen in Zusammenhang mit traumatischem Stress
(Maercker et al. 2013) hat kürzlich einen Vorschlag für die ICD-11 Kriterien für die Posttraumatische
Belastungsstörung (PTBS) veröffentlicht. Dieser Vorschlag beinhaltet eine neue Diagnose, die
komplexe Posttraumatische Belastungsstörung (KPTBS), resultierend aus Überlegungen des
klinischen Nutzens. Weiters wird eine Konsistenz zwischen Diagnose und einheitlichen klinischen
Modellen der psychischen Gesundheit angestrebt (Cloitre, Garvert, Brewin, Byrant & Maercker,
2013). Ursprünglich wurde die KPTBS von Judith Herman (1992) entwickelt, sie schreibt: „Im
Gegensatz zu den umschriebenen traumatischen Ereignissen, kann ein verlängertes, wiederholtes
Trauma nur auftreten, wenn das Opfer unfähig ist zu fliehen und unter Kontrolle des Täters steht“ (S.
337). Diese komplexen Trauma-Ereignisse (TE) führen zu komplexeren psychopathologischen
Symptomen, die über die Symptome der PTBS hinausgehen. Die DSM-IV Arbeitsgruppe hatte
vorgeschlagen, dieses Syndrom als „Disorder of Extreme Stress Not Otherwise Specified (DESNOS)“
zu bezeichnen (Friedman, Resick, Bryant, & Brewin, 2011). Der DSM-IV Feldversuch zeigte allerdings,
dass nur 8% der Individuen mit der Diagnose DESNOS nicht auch die PTBS Kriterien erfüllten, daher
wurde keine eigenständige Diagnose DESNOS bzw. KPTBS eingeführt. Dennoch gibt es eine Gruppe
von Klinikern und Wissenschaftlern, die bezweifeln, dass die PTBS Symptomcluster für die Messung
von klinisch signifikanten Problemen geeignet sind, die in Verbindung mit schweren und langwierigen
Traumata stehen, wie etwa sexueller Kindesmissbrauch oder Folter (De Jong, Komproe, Spinazzola,
Van der Kolk, & Van Ommeren, 2005; Dickinson, deGruy Lii, Dickenson, & Candib, 1998; Ford, 1998;
Roth, Newman, Pelcovitz, Van der Kolk, & Mandel, 1997; Sar, 2011; Van der Kolk, Roth, Pelcovitz,
Sunday, & Spinazzola, 2005). Die Symptomkomplexität nach dem Erleben verlängerter TE umfasst
Defizite in der Affektregulation, ein negatives Selbstkonzept, interpersonale Probleme (Cloitre et al.,
2013; Maercker et al., 2013) und dissoziative Symptome (Sar, 2011). Insbesondere für kumulierten
Kindheitstraumata bestätigen viele Studien, dass die PTBS Symptome für eine adäquate Diagnose
nicht genügen.
Das kürzlich erschienene DSM-5 (American Psychatric Association, 2013) transferiert die PTBS aus
dem Kapitel Angststörungen in das Kapitel „Störungen, die in Zusammenhang mit Trauma und Stress
stehen“. Die DSM-5 Arbeitsgruppe stellte sich der Frage, ob eine KPTBS in das DSM-5 inkludiert
werden soll. Aus diesem Grund wertete die DSM-5 Arbeitsgruppe die vorhandene Literatur zum
Thema KPTBS aus, und befand, dass zu wenig empirischer Nachweis für eine eigenständige Diagnose
vorhanden sei, vor allem weil: (1) der Konsens unter den Wissenschaftlern und Praktikern bezogen
auf die Definition mangelhaft sei; (2) es an validen und reliablen Messinstrumenten fehle; (3) und es
nach wie vor unklar sei, ob die KPTBS ein eigenes Konstrukt darstelle oder ob es sich um eine
schwerere Form der PTBS handle.
Trotzdem hält der lebhafte Diskurs um die KPTBS an. Die ICD-11 Arbeitsgruppe widerspricht der
DSM-5 Arbeitsgruppe in deren Schlussfolgerung, und argumentiert, dass die Übernahme der KPTBS
als eine verwandte Diagnose der klinischen Nützlichkeit förderlich sei und den Bedürfnissen von
Klinikern entspräche. Die vorgeschlagene ICD-11 Diagnose KPTBS umfasst die ICD-11 Kernelemente
der PTBS und zusätzlich Affektbeeinträchtigungen, sowie Beeinträchtigungen in Zusammenhang mit
interpersonellen Beziehungen. Cloitre et al. (2013) haben diese neuen Symptomcluster an einer
Stichprobe von Erwachsenen angewendet, die verschiedenen traumatischen Ereignissen ausgesetzt
waren, einschließlich einzelner und verlängerter traumatischer Ereignisse. In ihrer latenten
Profilanalyse (LPA) fanden sie drei verschiedenen Symptomprofile: Eine Gruppe mit generell relativ
niedriger Symptomausprägung, eine Gruppe mit hohen PTBS Symptomen, aber niedrigen KPTBS
Symptomen und eine Gruppe mit hohen PTBS und KPTBS Symptomen. Die letzte Gruppe stand in
signifikanter Verbindung mit komplexen TE, obwohl einige der Personen, die längere TE erfahren
hatten, durch die LPA der PTBS Gruppe zugeteilt wurden. Wie die ICD-11 Arbeitsgruppe
schlussfolgerten auch die Autoren, dass die KPTBS als eine zusätzliche, mit der PTBS verwandte
Diagnose in Betracht gezogen werden soll, wobei die Art des traumatischen Ereignisses zwar die
Wahrscheinlichkeit der einen oder der anderen Diagnose erhöht, aber nicht zwingende
Voraussetzung ist.
Im Gegensatz zu deren theoretischem Vorschlag, scheint die Kriterienzusammenstellung der KPTBS
jedoch eher in einer hierarchischen Verbindung zur PTBS zu stehen, wobei die KPTBS eine schwerere
Form der PTBS darstellt und vorausgesetzt wird, dass das betroffene Individuum die PTBS Kriterien
erfüllt. Jonkman et al. (2013) berichten, dass mit steigender Komplexität des TE, die PTBSspezifischen Symptome abnehmen, während andere psychopathologische Symptome zunehmen.
Daher würden Personen mit einer komplexen Traumageschichte eher nicht die für Diagnose
erforderlichen PTBS-Symptome berichten und so auch nicht die Kriterien für KPTBS erfüllen. Diese
Gruppe ist dem Risiko ausgesetzt, keine traumaspezifische Behandlung zu erhalten. Weiters wird
darauf verwiesen, dass mit einer steigenden Anzahl an unterschiedlichen Typen von TE, wie etwa bei
Institutional Abuse (Wolfe, Jaffe, Jette, &Poison, 2003), ebenfalls die Anzahl unterschiedlicher
Symptome steigt (Briere, Kaltman, & Green, 2008; Van der Kolk, Roth, Pelcovitz, Sunday, &
Spinazzola, 2005). Dies scheint besonders bei kumulativen Kindheitstraumata der Fall zu sein (Cloitre
et al., 2009).
Eine partielle PTBS als Voraussetzung für KPTBS könnte diese Problematik vielleicht lösen, es
bestünde mit diesem Vorschlag noch immer eine hierarchische Verbindung zwischen PTBS und
KPTBS, allerdings in milderer Form als von der ICD-11 Arbeitsgruppe vorgeschlagen. Dieser Ansatz
stimmt möglicherweise auch eher mit dem theoretischen Hintergrund der ICD-11 Arbeitsgruppe
überein. Noch fehlt eine detaillierte Analyse der KPTBS basierend auf verschiedenen Kombinationen
für die partielle PTBS. Eine KPTBS Diagnose basierend auf weniger PTBS Symptomen könnte die
Chance für Überlebende von z. B. Kindesmissbrauch erhöhen, mit einer traumaspezifischen Störung
diagnostiziert zu werden und damit eher eine angemessene Behandlung ermöglichen, wobei nicht
zur Gänze klar ist, welche Behandlungsformen für Überlebende von Kindesmissbrauch gute
Evidenzen haben (Classen et al., 2011). Nachdem PTBS und KPTBS sich von anderen psychiatrischen
Störungen unterscheiden, da eine bekannte ätiologische Komponente vorhanden sein muss,
könnten Überlebende möglicherweise im Vergleich zu anderen Störungen auch von dem Gefühl
profitieren, weniger stigmatisiert zu sein.
Zusammenfassend zeigen Studien, dass Personen mit partieller PTBS weniger schwere Symptome
und funktionale Beeinträchtigungen zeigen, als jene mit voller Störungsausprägung, aber signifikant
mehr als Nicht-PTBS Kohorten. Friedman et al. (2011) schlagen vor, partielle PTBS als einen Subtyp zu
den Anpassungsstörungen hinzuzufügen, was allerdings für das DSM-5 nicht akzeptiert wurde
(American Psychiatric Association, 2013). Obwohl die Evidenz für die partielle PTBS möglicherweise
nicht ausreichend ist, zeigt sich hier ein gutes Argument für ihre klinische Nützlichkeit. Einschränkend
ist zu sagen, dass alle Studien mit den DSM Kriterien arbeiten; es wurden keine Studien gefunden,
die ein Modell für partielle PTBS für ICD-10 angewendet haben.
Unsere Studie stellt folgende Fragen: Zuerst zielen wir darauf ab, die Prävalenzen von PTBS nach ICD10 und ICD-11 anhand einer Stichprobe von erwachsenen Überlebenden von Institutional Abuse
miteinander zu vergleichen. Weiters wenden wir die vorgeschlagenen Kriterien für KPTBS an und
erwarten eine hohe Anzahl an Fällen mit KPTBS, da die Stichprobe aus erwachsenen Überlebenden
mit verlängerten TE in deren Kindheit besteht. Wir vergleichen die Dauer der TE zwischen den
Gruppen, deren Teilnehmer nach ICD-11 mit PTBS diagnostiziert wurden mit jenen Individuen, die
mit KPTBS diagnostiziert wurden. Wir nehmen an, dass jene Personen mit KPTBS länger andauernden
TE ausgesetzt waren. Alle Teilnehmer haben mindestens eine von drei Formen von Gewalt erlebt
(physisch, psychische, sexuell). Wir analysieren die Muster der Gewaltformen für beide Gruppen
(ICD-11 PTBS vs. KPTBS), und nehmen an, dass die KPTBS Gruppe eine höhere Variation von
Gewaltformen erlebt hat. Aktuelle Meta-Analysen (Brewin, et al., 2000; Ozer et al., 2003; Tolin & Foa,
2006) beziehen sich auch auf das Geschlecht als Risikofaktor; folglich haben wir das Geschlecht als
Faktor in unsere Analyse miteinbezogen.
Um den Vorschlag der hierarchischen bzw. horizontalen Definition von PTBS und KPTBS zu
analysieren, setzen wir zusätzlich zwei unterschiedliche Definitionen von partieller PTBS als
Voraussetzung für KPTBS ein. Dieser Ansatz könnte insofern einen Beitrag zur aktuellen Debatte
leisten, als sich die Chance erhöht jene Individuen zu identifizieren, die eine adäquate Behandlung
benötigen (Cloitre et al., 2011).
Abschließend überprüfen wir die Konstruktvalidität der KPTBS. Die Konstruktvalidität bezieht sich auf
die Konsistenz der Messungen von empirischen Daten mit der theoretischen Überlegung eines
zugrunde liegenden Konstrukts. Um die Konstruktvalidität im Sinne einer Konstruktpassung für die
KPTBS zu testen, führen wir eine konfirmatorische Faktorenanalyse durch. Eine gute Modellpassung
bedeutet, dass das Verständnis von KPTBS, so wie sie für das ICD-11 vorgeschlagen wird, konsistent
mit den empirischen Daten ist. Die Hypothese in diesem Fall lautet, dass KPTBS aus vier Faktoren
besteht: PTBS, Symptome der Dysregulation, interpersonelle Probleme und ein negatives
Selbstkonzept. Cloitre und Kollegen (2013) haben eine starke Modellpassung bei der KPTBS für diese
Faktorenstruktur gefunden. Dieses Resultat bedarf weiterführender Validierung und Generalisierung
auf unterschiedliche Stichproben.
Studienhintergrund
In verschiedene Staaten (USA, Irland und Deutschland) erschütterten die Skandale um
Kindesmissbrauch und Gewalt in Institutionen der Katholischen Kirche und der Jugendwohlfahrt die
Öffentlichkeit. Durch diese Skandale wurde offenbar, dass tausende Kinder in Institutionen
missbraucht wurden, in deren Obhut sie sich befanden. Die Katholische Kirche in Österreich
begegnete der Forderung der Opfer nach Gerechtigkeit und Entschädigung mit der Etablierung einer
unabhängigen Opferschutzkommission. Opfer von anderen Institutionen verlangten ebenfalls
Gerechtigkeit, weshalb lokale Behörden spezifische Kommissionen einrichteten, um den Opfern eine
Entschädigung anbieten zu können. Wir untersuchen Opfer, die bei zwei dieser Kommissionen
entschädigt wurden. Diese Studie beinhaltet Daten aus zwei Gruppen (Überlebende von Institutional
Abuse innerhalb der Katholischen Kirche und Überlebende von Missbrauch in behördlichen
Wohlfahrtsheimen), die in den Institutionen zwischen den 1960er und 1990er Jahren untergebracht
waren. Wir analysieren Dokumente des Entschädigungsprozesses, um die Art und Weise und
Quantität des Missbrauchs, der während der Kindheit stattgefunden hat, zu quantifizieren.
Methoden
Durchführung
Die Teilnehmer dieser Studie sind Personen, die bei zwei unterschiedlichen Kommissionen
erschienen sind. Die genauen Einzelheiten der TE wurden von klinischen Psychologen und
Psychotherapeuten im Rahmen eines Clearingprozesses beurteilt. Diese Clearingdokumente
beinhalten Berichte von klinischen Psychologen und Psychotherapeuten, die für die Kommission die
Arten der Gewalt, die von den Opfern berichtet wurden, erfassten. Die Kommission beurteilte die
Plausibilität der Berichte, z. B. ob die Beschuldigten zu diesem Zeitpunkt für die Institution
arbeiteten, um die Entschädigung der Opfer festzulegen. Zur Zeit der Datenerfassung waren 795
Personen bei der Kommission der katholischen Kirche und 120 bei der Kommission für behördliche
Wohlfahrtseinrichtungen bereits entschädigt, somit umfasste unsere Studie 915 Personen. 448
Personen aus der Stichprobe der Katholischen Kirche und 58 Personen aus Wohlfahrtsheimen gaben
ihr Einverständnis zur Analyse ihrer Clearingdokumente. Insgesamt haben 234 und 46 Personen,
zusammen 280 Personen an einer Fragebogenstudie teilgenommen.
Die Teilnehmer wurde dazu eingeladen, an der Fakultät für Psychologie an der Untersuchung
teilzunehmen oder mit telefonischer Unterstützung die Fragebögen zuhause auszufüllen, die in
weiterer Folge zurückgeschickte wurden (für detaillierte Informationen, sowie Hintergrund und
Kontext, siehe Lueger-Schuster et al., 2013). Die Studie wurde von der Ethikkommission der
Universität Wien positiv bewertet.
Teilnehmer
Daten von 229 Personen (25.03% von 915) flossen in die Analyse ein, 47 Personen retournierten den
Fragebogen nicht, 22 zogen ihr Einverständnis zurück und 2 mussten aufgrund zu vieler fehlender
Werte von der Analyse ausgeschlossen werden. Insgesamt wurden Daten von 177 Männern (77.3%)
und 52 Frauen (22.7%) analysiert. Das durchschnittliche Alter in der Stichprobe lag bei 55.8 Jahren
(SD = 9.8); der jüngste Teilnehmer war 24 Jahre alt und der älteste 80 Jahre alt. Der Großteil war
verheiratet oder lebte in Partnerschaft (62.9%); 16.6% waren alleinstehend; 14.8% waren
geschieden, die verbleibenden 5.7% waren entweder verwitwet oder haben keine Informationen zu
ihrem Zivilstatus angegeben.
Der Zivilstatus der Teilnehmer war repräsentativ für die österreichische Gesamtbevölkerung (LuegerSchuster et al., 2013). Informationen zu den Bildungsabschlüssen waren bei 223 Personen verfügbar:
20.2% haben einen Pflichtschulabschluss oder weniger; 50.7% haben eine Lehre abgeschlossen;
18.8% haben einen Mittelschulabschluss (Matura/Abitur); und 10.3% schlossen ein
Universitätsstudium ab.
Alle Teilnehmer erfuhren Institutional Abuse in Form von physischem Missbrauch (67.7%),
emotionalen Missbrauch (82.5%) oder sexuellen Missbrauch (69.9%). 13.5% waren nur einer
Gewaltform ausgesetzt, 53.3% haben zwei Formen der Gewalt und 33.6% haben alle drei Formen der
Gewalt während ihrer Kindheit erfahren. Es bestehen keine Geschlechterunterschiede bei der Form
der erlebten traumatischen Ereignisse: Männer und Frauen unterscheiden sich weder in der
Erfahrung mit bestimmten Gewaltformen (physisch, emotional, sexuell; alle df = 1, alle χ² ≤ 2, alle p ≥
.16), noch in der Kombination von Gewaltformen (eine bis drei), df = 2, χ² = 3.2, p =.2.
Instrumente
Um die ICD-10 PTBS, ICD-11 PTBS und KPTBS Kriterien zu erheben, verwenden wir zwei
Selbsteinschätzungsfragebögen: Die Posttraumatic Stress Disorder Checklist – Civilian Version, kurz
PCL-C (Weathers, Litz, Herman, Huska, & Keane, 1991) und das Brief Symptom Inventory, kurz BSI
(Derogatis & Melisaratos, 1983): Die PCL-C erhebt 17 PTBS Symptome basierend auf dem DSM-IV
(APA, 2000). Sie verfügt über gute psychometrische Eigenschaften um PTBS zuverlässig erkennen zu
können (Weathers et al., 1991). Auf einer Fünf-Punkte Likert Skala (1 = „gar nicht“ bis 5 = „äußerst“),
bewerten die Teilnehmer die Symptome, die sie in den vergangen vier Wochen erlebt haben. Ein
Symptom wird als vorhanden angesehen, wenn die Teilnehmer es mit 3 („mittelmäßig“) oder höher
bewerten. Wir setzten die deutsche Übersetzung des PCL-C (Teegen, 1997) ein. Das BSI ist ein
Instrument zum Selbsteinschätzung über klinisch relevante psychologische Symptome mit guten
Werten zu Reliabilität und Validität (Derogatis & Melisaratos, 1983; Franke & Derogatis, 2000). Die
Teilnehmer bewerten 53 Items in Bezug auf ihr symptomatisches Leiden auf einer Fünf-Punkte Likert
Skala (0 = „überhaupt nicht“ bis 4 = „sehr stark“). Beim BSI wurde derselbe Cutoff Ansatz
angewendet wie beim PCL-C, somit wurde eine Bewertung von 2 („ziemlich“) oder höher als
vorliegendes Symptom gewertet.
Für die partielle PTBS verwenden wir zwei unterschiedliche Modelle. Nachdem der ICD-11 Vorschlag
nur nach einem Symptom pro Kriterium fragt, waren vorhandene Versionen für partielle PTBS nicht
anwendbar (z.B. ein Symptom der Kategorie B, ein Symptom der Kategorie C und ein Symptom der
Kategorie D). Daher testen wir zwei andere Modelle für die partielle PTBS in Anlehnung an die ICD-11
Zusammenstellung. Model 1 (SUB1 ICD-11) erfordert ein Symptom des Wiedererlebens und
entweder ein Symptom der Vermeidung oder ein Gefühl der Bedrohung; Model 2 (SUB2 ICD-11)
benötigt eine beliebige Kombination von zwei der drei Kriterien. Folglich beinhalten beide Modelle
Individuen mit voller PTBS Diagnose. Genauer betrachtet unterscheiden sich SUB1 und SUB2 nur
insofern voneinander, als SUB2 auch jene Personen umfasst, die im Sinne des Angst-Kriteriums unter
Vermeidungsverhalten leiden, aber nicht an einem Wiedererleben-Symptom. Aus diesem Grund
muss die Prävalenz für SUB2 zumindest gleich hoch oder höher sein, wie die Prävalenz von SUB1. Um
partielle KPTBS berechnen zu können, haben wir die Symptome nach ICD 11, wie von Cloitre et al.
(2013) definiert, zu jedem Modell hinzugefügt, sodass keine Änderungen bei den vorgeschlagenen
Symptomen der KPTBS gemacht wurden, sondern nur für jenen Teil, der die PTBS betrifft.
ICD-10 PTBS, ICD-11 PTBS und KPTBS
Der Algorithmus, der von uns verwendet wurde um die ICD-10 PTBS zu messen wurde vom U.S.
Department of Veterans Affairs (2013) vorgeschlagen. Bei ICD-11 PTBS und KPTBS folgten wir den
Kriterien von Cloitre et al. (2013).
Tabelle 1 zeigt eine umfassende Zusammenfassung der Symptomkombinationen.
Tabelle 1
Überblick und Vergleich der (komplexen) PTBS Symptome nach ICD-10 und ICD-11
Symptom cluster
Wiedererleben
Symptom
Intrusive Flashbacks,
lebhafte Erinnerungen
oder wiederkehrende
Träume
Erlebtes Leid bei
Erinnerung an den
Stressor
Vermeidung
Internale Vermeidung
Externale Vermeidung
Hyperarousal
Unfähigkeit zu
erinnern
Schlafprobleme
Reiszbarkeit
Konzentrationsproble
me
Hypervigilanz
Schreckhaftigkeit
Affektdysregulation
Korrespondierendes Item
PCL-C item 1: Wiederholte, störende Erinnerungen, Gedanken,
oder Bilder von einem stressigen Erlebnis aus der Vergangenheit?
PCL-C item 2: Wiederholte, störende Träume von einem stressigen
Erlebnis aus der Vergangenheit?
PCL-C item 3: Plötzliches Handeln oder Fühlen, so als wäre das
Erlebnis gerade geschehen. (als würde man es wiedererleben)?
PCL-C item 4: Sich sehr traurig fühlen, wenn man an das stressige
Erlebnis durch etwas erinnert wird?
PCL-C item 5: Physische Reaktionen (Herzklopfen, schweres Atmen
oder Schwitzen) wenn man an das stressige Erlebnis durch etwas
erinnert wird?
PCL-C item 6: Vermeidung an das stressige Erlebnis aus der
Vergangenheit zu denken oder darüber zu sprechen oder
Vermeidung dabei zu empfinden?
PCL-C item 7: Aktivitäten oder Situationen vermeiden, die
Erinnerungen an das stressige Erlebnis in der Vergangenheit
auslösen könnten?
PCL-C item 8: Probleme beim Erinnern wichtige Teile einer
stressigen Erfahrungen aus der Vergangenheit?
PCL-C item 13: Probleme beim ein-oder durchschlafen?
PCL-C item 14: Reizbarkeit oder Wutausbrüche?
PCL-C item 15: Konzentrationsschwierigkeiten?
PCL-C item 16: Sich „überaufmerksam” fühlen oder auf der Hut
sein?
PCL-C item 17: Sich nervös oder schreckhaft fühlen?
BSI item 13: nicht kontrollierbare Temperamentsausbrüche
ICD-10
PTBS
 Zumindest
* ein
 Symptom
ICD-11
PTBS
KPTBS
 Zuminde
st ein
 Symptom
 Zumindest
ein
 Symptom
 Zumindest
ein
Symptom

 Zuminde
st ein
Symptom

 Zumindest
ein
Symptom

 Unfähigkeit
sich zu
 erinnern
 oder
 zumindest
zwei
 andere
Symptome

 Zuminde
st ein
 Symptom
 Zumindest
ein
 Symptom
 Zumindest



BSI item 20: Sich leicht verletzt fühlen
Negatives Selbstkonzept
Interpersonale Probleme
BSI item 50: Sich wertlos fühlen
BSI item 52: Sich schuldig fühlen
BSI item 44: Sich keiner Person nahe fühlen
PCL-C item 10: Sich von anderen Menschen entfernt oder
abgeschnitten fühlen?
Anmerkung. * Alle  zeigen mögliche Symptome an.
 ein
Symptom
 Zumindest
 ein
Symptom
 Zumindest
 ein
Symptom
Konfirmatorische Faktorenanalyse
Für die Analyse der KPTBS Struktur zogen wir vier Faktoren heran: PTBS, Symptome der
Affektregulation, interpersonale Probleme und ein negatives Selbstkonzept. Um einen Vergleich mit
Cloitre et al. (2013) zu ermöglichen, verwendeten wir dasselbe statistische Prozedere: Vor der
Berechnung der KFA wurden alle Items standardisiert. In Rahmen der KFA haben wir ein Korrelations/Kovarianzmatrix basierend auf der Pearson Korrelation verwendet. Zur Überprüfung der
Normalverteilung als Voraussetzung für die Maximum Likelihood Parameterschätzung (MLE) wurden
die Schiefe und Kurtosis berechnet und Werte kleiner 2 bzw. 7 als zufriedenstellend erachtet.
Residualkovarianz war für die Messwertpaare innerhalb jeder der drei PTBS Faktoren erlaubt und
wurde bei allen anderen Residuen auf null fixiert. Die Faktorenwerte der 3x2 Items für jeden der drei
Faktoren, die Selbstregulationsprobleme messen, wurden auf1 fixiert, um das Modell identifizierbar
zu machen. Um die Modellpassung zu messen, wurden folgende Indizes verwendet: Comparative Fix
Index (CFI), Tucker-Lewis Index (TLI), Root mean-square error of approximation (RMSEA). Wir folgten
den empfohlenen Werten als Indikatoren für eine gute Modellpassung: CFI > 0.95, TLI > 0.95 und
RMSEA < 0.06 (Schreiber, Nora, Stage, Barlow, & King, 2006)
Ergebnisse
Prävalenz
Die Prävalenz von allen ICD-11 PTBS und KPTBS Symptomen sind in Tabelle 2 präsentiert. Das
häufigste PTBS Symptom war „internale Vermeidung“, das von 55.5% der Stichprobe berichtet
wurde. Das häufigste KPTBS Symptom war eines der affektiven Dysregulationssymptome, nämlich
„leicht verletzbar zu sein“, welches von 55.5% der Stichprobe berichtet wurde. Innerhalb der PTBS
Symptomcluster ergaben sich Geschlechtsunterschiede nur bei “Hyperarrousal“ mit höheren Raten
bei Frauen. Alle drei KPTBS Symptomcluster wurden signifikant öfter von Frauen gezeigt.
Tabelle 2
Geschlechtsspezifische Prävalenz von ICD-11 PTBS und KPTBS Symptomen
Gesamt Männer
%
%
N=229 N=177
59.0
55.9
52.4
49.7
Wiedererleben
Wiederholte, störende Träume des stressigen Erlebnisses aus der
Vergangenheit?
Plötzliches Handeln oder Fühlen, als würde das stressige Erfahrung
40.2
36.2
gerade wieder geschehen würde (als ob man es wiedererleben
würde)?
Vermeidung
62.4
58.2
Vermeiden an das stressige Erlebnis aus der Vergangenheit zu
55.5
51.4
denken oder darüber zu sprechen oder Gefühle darüber
vermeidend?
Aktivitäten oder Situationen vermeiden, die einen an das stressige
45.4
41.2
Erlebnis aus der Vergangenheit erinnern?
Hyperarousal
57.6
53.1
“Überaufmerksam” sein oder auf der Hut sein?
50.2
46.3
Sich nervös oder leicht erregbar fühlen?
41.5
36.2
Affektdysregulation
62.9
58.8
Unkontrollierbare Temperamentsausbrüche
39.5
38.61
Leicht verletzbar sein
55.5
50.61
Negatives Selbstkonzept
46.7
41.8
Sich wertlos fühlen
40.1
34.32
Sich schuldig fühlen
31.1
27.7
Interpersonelle Probleme
57.6
53.1
Sich anderen Personen nie nahe fühlen können
42.1
39.0
Sich von anderen Personen distanziert oder abgeschnitten fühlen?
43.7
37.9
Zumindest eines der Symptome in jeder der drei Faktoren, die
33.2
28.2
Selbstregulationsprobleme messen.
Beachte: *Signifikante Unterschiede (p < 0.01) mit höheren Raten für Frauen; 1 N=176; 2 N=175;
3
N=51
Frauen
%
N=52
69.2
61.5
53.8
76.9
69.2
59.6
73.1*
63.5
59.6*
76.9*
42.3
72.53,*
63.5*
59.6*
43.13
73.1*
52.93
63.5*
50.0*
Die Prävalenzen von ICD-10 PTBS, ICD-11 PTBS und KPTBS sind in Tabelle 3 angeführt. Die PTBS Rate
nach ICD-10 verringerte sich nach ICD-11 von 52,8% auf 38.4%, sofern jene mit KPTBS hinzugezählt
wurden. Die Kriterien für KPTBS wurden von 21.4% aus der Stichprobe erfüllt. Separat berechnete
Prävalenzen für Frauen und Männer zeigten, dass (1) signifikant mehr Frauen als Männer (p < 0.01)
die ICD-10 PTBS Kriterien erfüllten, (2) die Prävalenz von ICD-11 PTBS (wenn jene mit KPTBS
exkludiert wurden) sich bei Frauen und Männern nicht unterscheidet und (3) signifikant mehr Frauen
als Männer die Kriterien für KPTBS erfüllen (p < .01, siehe Tabelle 3). Eine Gruppe von 24.0% zeigte
SUB1 PTBS und eine weitere Gruppe von 24.0% erfüllte die Kriterien für partielle SUB1 KPTBS
(Tabelle 3). Auch hier zeigten Frauen signifikant höhere Werte als Männer bei SUB1 KPTBS (p < 0.01;
siehe Tabelle 3). SUB2 PTBS war gleichmäßig verteilt. Die Prävalenz für beide SUB2 PTBS und SUB2
KPTBS lag bei 27.1%; Frauen zeigten eine höhere Rate bei SUB2 KPTBS, aber nicht bei SUB2 PTBS.
Interessanterweise war Letzteres bei Männern mehr prävalent; jedoch ohne signifikanten
Unterschied.
Etwa ein Drittel der Teilnehmer (76 Personen) zeigten Symptome von Selbstregulationsproblemen,
die für eine Diagnose von KPTBS notwendig sind (Siehe Tabelle 2). Nicht alle von ihnen erfüllten die
Kriterien für ICD-11 PTBS; folglich wurden 64.5% von ihnen (49 Personen) mit KPTBS diagnostiziert.
Diese Rate erhöhte sich auf 72.3% (55 Personen) für SUB1 PTBS und auf 81.6% (62 Personen) für
SUB2 PTBS (Tabelle 3), wenn die partielle Diagnose für ICD-11 PTBS angewendet wurde
Tabelle 3
Prävalenz von PTBS, KPTBS und SUB KPTBS
Prävalenz N (%)
ICD-10
ICD-11
SUB1 ICD-11 a
SUB2 ICD-11 b
PTBS
PTBS
KPTBS
beide
SUB1 PTBS SUB1 KPTBS
beide
SUB2 PTBS SUB2 KPTBS
beide
Gesamt
121 (52.8)
39 (17.0)
49 (21.4)
88 (38.4)
55 (24.0)
55 (24.0)
110 (48.0)
62 (27.1)
62 (27.1)
124 (54.2)
Männer
84 (47.4)
30 (16.9)
28 (15.8)
58 (32.8)
44 (24.9)
32 (18.1)
76 (42.9)
51 (28.8)
39 (22.0)
90 (50.8)
Frauen
37 (71.2)*
9 (17.3)
21 (40.4)* 30 (57.7)*
11 (21.2)
23 (44.2)*
34 (65.4)*
11 (21.2)
23 (44.2)*
34 (65.4)
Anmerkungen. ᵃSUB1 ICD-11 = PTBS Symptome: zumindest B und (C oder D), keine Änderungen in den vorgeschlagenen zusätzlichen Symptomen für KPTBS;
ᵇSUB2 ICD-11 = PTBS Symptome: zumindest 2 Kriterien, keine Veränderungen in den vorgeschlagenen zusätzlichen Symptomen für KPTBS; *Signifikante
Unterschiede (p < .01) mit höheren Werten für Frauen;
Um die Unterschiede bei der Dauer des Erlebens von TE zu testen, führten wir einen ANOVA mit
geplanten Kontrasten durch. Obwohl es keinen Haupteffekt gab, F(2,221) = 48.46, p = .085, partielles
ῃ² = 0.022, zeigten die geplanten Kontraste mit mehr Power, dass die KPTBS Gruppe eine längere Zeit
des Ausgesetztseins aufwies im Vergleich zu der ICD-11 PTBS Gruppe, t(221) = 2.23, p = .027, d =
0.62, während die Gruppe ohne ICD-11 PTBS sich nicht signifikant von den anderen beiden Gruppen
unterschied, t(221) = 0.31, p = .759.
Keine Unterschiede bei der Kombination der Gewaltformen (eine bis drei Formen) wurden in den
Stichproben ohne ICD-11 PTBS, mit ICD-11 PTBS und mit KPTBS gefunden, χ² = 4.4, df = 4, p = 0.136.
Konfirmatorische Faktoren Analyse (KFA)
Der Test auf Normalverteilung war zufriedenstellend. Da die Werte der Schiefe und Kurtosis niedriger
als die kritischen Werte waren (2 bzw. 7), wurde die MLE verwendet. Das KFA Modell der KPTBS
zeigte eine sehr gute Modellpassung: CFI = 0.98, TLI = 0.97 und RMSEA = 0.05 (90% CI = [0.03, 0.07]).
Die Korrelationen für PTBS und den drei KPTBS Faktoren variieren zwischen r = 0.045 und r = 0.49
und die Korrelationen der drei KPTBS Faktoren variieren zwischen r = 0.42 und r = 0.52 (Tabelle 4).
Tabelle 4
Korrelationsmatrix der KPTBS Symptomcluster
1
2
3
1 PTSD
2 Affektdysregulation
.45
3 Negatives Selbstkonzept
.45 .45
4 Interpersonelle Probleme
.49 .42 .52
Diskussion
Bei einer Stichprobe von erwachsenen Überlebenden institutionellen Kindesmissbrauchs (N=229),
erhoben wir die Daten mit der PCL- C und dem BSI und ergänzten diese mittels einer Analyse
vorhandener Dokumente aus zwei verschiedenen Opferschutzkommissionen in Österreich. Die
Geschichte des Kindesmissbrauchs wurde in diesen Unterlagen detailliert dokumentiert. Den
institutionellen Hintergrund bildeten die katholische Kirche, sowie einige lokale Einrichtungen der
Kindeswohlfahrt aus der Umgebung von Wien. Alle Teilnehmer erlebten schwere Belastung durch
mehrfache und komplexe TE in ihrer Kindheit (Lueger-Schuster et al., 2013). Unser Ziel war die
Betrachtung einer geschlechtsspezifischen Prävalenz und Validität der Symptome und Diagnose von
PTBS und KPTBS, wie sie für das ICD-11 erarbeitet wurden. Zusätzlich analysierten wir zwei Modelle
der partiellen PTBS als Basis für KPTBS, um jene Individuen zu inkludieren, die die PTBS Kriterien nicht
erfüllen, jedoch über KPTBS spezifische Symptome berichten, wie sie im ICD -11 vorgeschlagen
werden.
PTBS und KPTBS Symptome und Diagnose
Für PTBS wurde eine hohe Rate von 52.8% nach ICD-10 identifiziert. Wenngleich ICD-11 nur sechs
Symptome inkludiert, was zu einer vorschnellen Annahme von höheren Prävalenzraten führen
könnte, ist die ICD- 11 PTBS Rate offensichtlich niedriger (38.4% - inklusive all jener, die die KPTSD
Kriterien vollständig erfüllen). Die Rate war ähnlich im Vergleich zu anderen Studien, die Stichproben
mit einer komplexen traumatischen Belastung untersuchten (Tolin & Foa, 2006; Kessler et al., 1995).
In Anbetracht der niedrigeren Schwelle von PTBS im ICD- 10 im Vergleich zu DSM-IV (Maerker et al.,
2013), könnte die Verringerung der PTBS Prävalenz von ICD-10 zu ICD-11 eine Annäherung von ICD
und DSM widerspiegeln. Weiterer Forschungsbedarf besteht hinsichtlich des Vergleichs der Raten
von DSM- 5 und ICD-11, um dieser mögliche Annährung zwischen den Systemen mehr Evidenz zu
geben. Schließt man die Personen bei denen KPTBS diagnostiziert wird aus der PTBS Prävalenz aus,
sinkt die ICD-11 Prävalenzrate von PTBS auf 17%, daraus ergibt sich, dass 21.4% der gesamten
Stichprobe an KPTBS leiden. Dies stimmt mit unsere Hypothese überein, dass die komplex
traumatisierte Stichprobe hohe Raten an KPTBS aufweist und ist wiederum kongruent mit dem
theoretischen Hintergrund der KPTBS. In Übereinstimmung mit den theoretischen Grundlagen der
KPTBS, als Folge von länger anhaltenden traumatischen Erlebnissen, konnten wir demonstrieren,
dass jene bei denen KPTBS diagnostiziert wurde, signifikant längere TE in institutionellen oder
Pflegeheimeinrichtungen durchmachten. Dennoch sollten diese Ergebnisse mit Vorsicht betrachtet
werden, da kein Haupteffekt bei dieser Analyse gefunden werden konnte und erst die
Kontrastanalyse mit mehr Power die angenommenen Unterschiede in den Gruppen zum Vorschein
gebracht hat. Viele Personen zeigen trotz anhaltender traumatischer Erlebnisse eher PTBS
Symptome. Die ICD-11 Arbeitsgruppe (Cloitre et al., 2013; Maercker et al., 2013) beschreiben das
Event- Kriterium als einen Risikofaktor, jedoch nicht als zwingend notwendig. Das sogenannte „GateKriterium“ erlaubt beide Diagnosen, PTBS und KPTBS. Die Ergebnisse der vorliegenden Studie
unterstützen diese Annahme.
Die konfirmatorische Faktorenanalyse wurde für die Testung der Konstruktvalidität herangezogen
und zwar anhand vorher festgelegter theoretischer Modelle. Damit wurde die Übereinstimmung
zwischen dem vorgeschlagenen theoretischen Konstrukt der KPTSD und den empirischen Resultaten
getestet. Die Modellpassung war sogar noch etwas stärker als jene die Cloitre et al. (2013) in ihren
Analysen zum ICD-11 Vorschlag gefunden haben und unterstützt somit die Konstruktvalidität weiter.
Diese Ergebnisse stehen möglicherweise in Verbindung mit unserer Stichprobe, die sich aus
Erwachsenen mit einer komplexen Traumageschichte in der Kindheit zusammensetzt.
Geschlechtsspezifische Evaluierung
Die geschlechtsspezifische Evaluierung im ICD-10 für PTBS zeigt die häufig beobachtete höhere
Prävalenz von PTBS bei Frauen (Brewin, et al., 2000; Ozer et al., 2003; Tolin & Foa, 2006). Die
Prävalenz von ICD-11 PTBS gemeinsam mit der KPTSD zeigt die gleiche unbalancierte Verteilung.
Interessanterweise verschwindet dieses Ungleichgewicht im ICD-11 PTBS und es scheint eine
Verschiebung in Richtung KPTBS zu geben: es konnte kein geschlechtsspezifischer Unterschied bei
ICD-11 PTBS beobachtet werden, jedoch sehr wohl bei KPTBS. Das Leiden an KPTBS Symptomen, wie
affektive Dysregulation, negatives Selbstkonzept und Beziehungsstörungen scheint für Frauen
typischer zu sein. Die Frage, die sich in weiterer Folge stellt: woher kommt dieser Geschlechterbias?
Frühere Studien, die Erwachsene nach einem Kindesmissbrauch untersuchten, bezogen sich
hauptsächlich auf weibliche Stichproben (Briere, 2004; Cloitre et al., 2005; Cloitre et al., 2009; Tricket
et al., 2011; Widom, 1999, 2007, 2012) und auch die ersten Vorlagen der DESNOS entstanden aus
weiblich dominierten Stichproben oder klinischen Erfahrungen mit weiblichen
Vergewaltigungsopfern (Cloitre et al., 1997; Cloitre et al. 2005, 2009; Courtois, 2004; Herman, 1992;
Mechanic at al., 2000; Roth et al., 1997; Taft et al., 2010). Nur wenige Studien haben die Symptome
von Männern wie Kriegsgefangenen (Dikel et al., 2005), überlebenden Folteropfern (de Jong et al.,
2005), oder Überlebenden von anderen intentionalen traumatischen Erlebnissen (Santiago et al.,
2013; Andrews et al., 2003) betrachtet.
Die Vermutung von Freyd und Kollegen (zitiert nach Friedman, Keane, & Resick, 2007, S.216), dass
geschlechterspezifische Unterschiede als Nebeneffekte des Erlebens der verschiedenen Arten von TE
in Unterschiede in der Ausprägung der Psychopathologie resultieren, ist in dieser Studie nicht
zutreffend, da Männer und Frauen die gleiche Art des Missbrauchs erlebt haben (Lueger-Schuster et
al., 2013).
Basiert diese Symptomdarstellung auf den stereotypen Rollendefinitionen, wonach Frauen als
allgemein schwächer und mehr emotional fokussiert gelten als Männer?
Costa, Terracciano und McCrae (2001) zeigten eine sehr robuste empirische Untermauerung für
Geschlechterstereotypen über die Kulturen hinweg: Frauen zeigten höhere Werte in Neurotizismus,
Verträglichkeit, Wärme und Offenheit für Gefühle. Männer erzielten höhere Werte in
Durchsetzungsfähigkeit und Offenheit für Ideen. Kimerling, Ouimette und Weitlauf (2007) deuten
darauf hin, dass soziale Rollen möglicherweise posttraumatische Reaktionen beeinflussen. So zeigen
sich etwa Hilflosigkeit und emotionaler Stress als posttraumatische Kognitionen eher bei Frauen
(Baker et al., 2005). Basierend auf diesem Ergebnis könnte der weibliche Stereotyp von
posttraumatischen Symptomen auch Jammern, Reizbarkeit und Nervosität, Neigung sich widerwillig
mit Problemen auseinanderzusetzen, sowie Probleme hinsichtlich des Selbstkonzepts beinhalten.
Miller und Resick (2007) verglichen ihre Studienergebnisse von Erwachsenen, die ein Trauma
überlebten, mit den Ergebnissen von Miller et al. (2003, 2004) und demonstrierten damit, dass
Männer höhere externale Symptome von KPTBS zeigen, während Frauen eher höhere internale
Symptome von KPTBS zeigen. Der internale Subtyp von KPTBS beinhaltet Symptome, wie
Hoffnungslosigkeit, Scham, höhere Distanziertheit, sowie Gefühle der Ineffektivität; im Gegensatz
dazu inkludiert der externale Subtyp Symptome wie selbstzerstörerisches und impulsives Verhalten
und Ablehnung/Feindseligkeit. Der in dieser Studie gefundene Geschlechtereffekt kann
möglicherweise den verwendeten Symptome zur Messung von KPTBS (mit Ausnahme der
Gefühlsausbrüche) zugeschrieben werden, welche eher den internalen als den externalen Subtyp
widerspiegeln. Zukünftige Untersuchungen sollten auf den geschlechterspezifischen Aspekt von
KPTBS fokussieren, um den zugrundeliegenden Mechanismus besser verstehen zu können.
Partielle PTBS und Partielle KPTBS
Wie beschrieben, erfordern die vorgeschlagenen Kriterien für KPTBS alle PTBS Symptome. Somit
scheinen PTBS und KPTBS eher vertikal abhängige Störungen darzustellen, als gleichberechtigt
nebeneinander stehende. Die theoretischen Überlegungen führten uns zu dem Schluss, dass sich
KPTBS mittels anderen Symptomen manifestiert, die nur teilweise mit denen der PTBS überlappen.
Nahezu ein Drittel der Stichprobe berichtet über Symptome in allen drei KPTBS-spezifischen
Kriterien, aber nur bei 21.4% wurde KPTBS diagnostiziert, was wiederum viele Personen ohne eine
traumaspezifische Diagnose zurücklässt, da sie nicht die notwendigen PTBS Kriterien erfüllen. Aus
den BSI Items können wir keine Schlüsse darauf ziehen, ob diese Gruppe möglicherweise
anBorderline Störung (BPD) oder Depression leidet. Es wurde in Betracht gezogen, dass das
Ausgesetztsein schwerer Misshandlungen während der Kindheit als ätiologischer Agent für komplexe
Traumasymptomatik zu sehen ist. Nach Resick et al. (2012) soll die Traumabelastung ein stärkeres
Ausmaß bei komplexen Traumasymptomen zeigen als bei BPD. McLean und Gallop (2003)
präzisieren, dass falls die Diagnose von KPTBS für Fälle von sexuellem Missbrauch während der
Kindheit getroffen wird, die „Achse II Diagnose“ von BPD bereits unter dem Konstrukt KPTBS
zusammengefasst wird. Um mehr Personen mit KPTBS-spezifischen Symptomen zu erreichen,
reduzierten wir die PTBS Kriterien und verwendeten zwei Definitionen von partieller PTBS als
Voraussetzung für KPTBS. Klarerweise resultierte dies in höheren Prävalenzen als nach den ICD-11
Diagnosekriterien (PTBS und KPTBS gemeinsam: 48% bzw. 54.2% für Subthreshold PTBS 1 und
Subthreshold PTBS 2), aber unter Berücksichtigung der ICD-10 Prävalenz von 52.8% erscheint dieser
Wert in einer akzeptablen Spanne. Die Anzahl jener, die eine Diagnosestellung verfehlten,
verringerte sich von ICD-11 PTBS zur partiellen PTBS 1 und weiter zur partiellen PTBS 2. Vor dem
Hintergrund, dass die gesamte Stichprobe der vorliegenden Studie längeren interpersonellen
traumatischen Erlebnissen ausgesetzt war, erscheint eine Prävalenz von 27.1% der KPTBS (mit
partieller PTBS 2 als Voraussetzung) angemessen und nicht überdiagnostiziert. Die gesamte Prävalenz
von KPTBS erhöht sich somit von 21.4% auf 27.1%, was einer Steigerung von 5.7% entspricht.Der
Anteil jener Personen, der die kompletten KPTBS-spezifischen Symptome ohne die notwendigen
PTBS-spezifischen Symptome zeigt, erhöht sich von 64.5% (49 von 76 Personen) auf 72.3% (55 von 76
Personen) für die partielle PTBS 1 und auf 81.6% (62 von 76 Personen) für die partielle PTBS 2. Die
partielle PTBS 2 inkludiert ebenso Personen die nicht unter Symptomen von Wiedererleben leiden,
was die Frage aufkommen lässt: ist es überhaupt PTBS, wenn es kein Wiedererleben gibt? Für
Kliniker wäre eine Unterscheidung zwischen PTBS und KPTBS wie sie im ICD-11 vorgeschlagen wird
hilfreich. Sofern partielle PTBS Symptome auch mit KPTBS einhergehen können, erhöht sich die
Möglichkeit der Identifizierung einer individuellen Notwendigkeit einer unterschiedlichen
Behandlung anders als für PTSD (Cloitre et al., 2011). Dieser Ansatz scheint für uns sehr
vielversprechend und könnte bei zukünftigen Reflexionen der ICD-11 Arbeitsgruppe berücksichtigt
werden.
Limitierungen
Eine Einschränkung unserer Studie ist die sehr spezifische Stichprobe, die von Männern dominiert
wird und sich aus erwachsenen Überlebenden von institutionellem Kindesmissbrauch
zusammensetzt. Eine lange Zeitdauer zwischen der Traumatisierung und der Offenlegung könnte
möglicherweise die Erinnerungen in Bezug auf die Missbrauchssituationen beeinflussen. Allgemein
tendieren Personen dazu, traumatische Erlebnisse eher zu verschweigen (Edwards et al., 2003). Die
wichtigste Limitierung betrifft die Messinstrumente bzw. die Diagnostik: die Messung von neuen
Diagnosen in frühen Stadien ist noch nicht validiert; wir verwendeten das gleiche Prozedere wie
Cloitre et al. (2013) um in der Lage zu sein, die Resultate zu vergleichen. Wir benutzten nur wenige
Items aus Screeninginstrumenten um KPTBS zu erheben, was wiederum nicht mit einem
strukturierten klinischen Interview mithalten kann. Der BSI ist möglicherweise in seiner Fähigkeit
beschränkt Affektdysregulation sowie ein negatives Selbstkonzept zu messen, und die aktuelle Studie
führte kein Maß der subjektiven Beeinträchtigung durch, wie sie für ICD-11 Diagnosen vorgesehen
sind. Zusätzlich ist es möglich, dass zumindest einige Personen Persönlichkeitsstörungen haben
(Cohen, Brown & Smailes, 2001), welche wir nicht gemessen haben. Allerdings sind alle von einem
komplexen Trauma betroffen, sodass die Diagnose von BPD möglicherweise weniger relevant sein
könnte (McLean & Gallop, 2003).
Darüber hinaus wissen wir nicht wie viele Personen unserer Stichprobe eine Behandlung erhalten
hatten und falls, welche Art der Behandlung.
Konklusion
Im Vorschlag der ICD-11 Arbeitsgruppe wird PTBS neu definiert und KPTBS voraussichtlich eingeführt.
Aus der vorliegenden Studie von erwachsenen Überlebenden eines komplexen Kindesmissbrauchs,
folgern wir, dass KPTBS eine wichtige klinisch relevante Diagnose zu sein scheint, welche im ICD-11
und in der Therapieforschung berücksichtigt werden sollte (Cloitre et al., 2011). Es scheint, dass
KPTBS eine „weibliche“ Störung darstellt. Zukünftige Untersuchungen sollten sich mit diesem
spezifischen Mechanismus bei der KPTBS beschäftigen. Reliable und valide Instrumente für
Screenings und klinische Diagnosen auf Grundlage der vorgeschlagenen Kriterien sollten entwickelt
und getestet werden.
Die Struktur von KPTBS zeigt abermalig eine gute Konstruktvalidität, wenngleich zukünftige
Forschungen die geschlechtsspezifische Strukturvalidität testen sollten. Die Frage ob KPTBS eine
eigenständige Störung oder eine verwandten Störung darstellt, ist nicht ganz eindeutig zu
beantworten, dennoch zeigt die vorliegende Studie, dass beide Ansätze vielversprechend erscheinen.
Wir kommen infolgedessen zum Schluss, dass als Ergänzung zu den KPTBS spezifischen Symptomen,
die Einbeziehung einiger PTBS Symptome möglicherweise den besten Weg zur Definition von KPTBS
darstellt.
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