Komorbidität von Posttraumatischer Belastungsstörung bei

Aus der Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie
der LWL-Universitätsklinik Bochum
der Ruhr-Universität Bochum
Direktor: Prof. Dr. G. Juckel
Komorbidität von Posttraumatischer Belastungsstörung
bei bipolaren Patienten
und Auswirkung auf den Krankheitsverlauf
Inaugural-Dissertation
zur
Erlangung des Doktorgrades der Medizin
einer
Hohen Medizinischen Fakultät
der Ruhr-Universität Bochum
vorgelegt von
Nadja Jamila Schmidt
aus Hilden
2009
Dekan
: Prof. Dr. med. G. Muhr
Referent : PD Dr. med. H.-J. Assion
Koreferent: PD Dr. med. M.-W. Agelink
Tag der mündlichen Prüfung: 01.12.2009
meinen Patienten
Inhaltsverzeichnis
I. Einleitung
1.1. Bipolar affektive Störung
1.1.1. Geschichtlicher Abriss
1.1.2. Definition, Klassifikation
1.1.3. Ätiologie
1.1.4. Epidemiologie
1.2. Posttraumatische Belastungsstörung
1.2.1. Traumadefinition
1.2.2. Symptomatik, Diagnosekriterien und
Differentialdiagnosen der PTBS
1.2.3. Ätiologie und geschichtliche Entwicklung
1.2.4. Epidemiologie
1.3. Fragestellung der Arbeit
5
7
11
15
18
20
22
24
25
II. Methodik
2.1. Studiendesign
2.1.1. Probanden
2.1.2. Aufklärung, Einwilligung und Ethik
2.2. Untersuchungsablauf
2.2.1. Basisdaten und Parameter der Bipolaren Störung
2.2.2. Psychometrische Testverfahren
2.2.3. PDS
2.2.4. CAPS
2.3. Statistik
27
28
28
29
31
32
34
III. Ergebnisse
3.1. Demographische Basisdaten
35
3.2. Art des Traumas
36
3.3. Soziale Basisdaten
38
3.4. Klinische Basisdaten
40
IV. Diskussion
43
V. Zusammenfassung
48
VI. Literaturverzeichnis
50
1
VII. Anlagen
A 1: Anamnesebogen Bipolare Störung
62
A 2: PDS-Fragebogen, komplett
65
A 3: CAPS-Fragebogen, Auszug
69
2
Abbildungs- und Tabellenübersicht
Abbildung 1: Schema der Einteilung traumatischer
Ereignisse und der Risikograde für die
Ausbildung einer PTBS
S.19
Abbildung 2: Ausgewählte Variablen bipolarer
Patienten ohne Trauma, mit Trauma und
mit PTBS
S.42
Tabelle 1:
Studien zur Epidemiologie bipolarer
Störungen, Lebenszeitprävalenzen
S.16
Tabelle 2:
Kategorien A-F nach DSM-IV zur
Diagnose der PTBS
S.21
Tabelle 3:
Demographische Basisdaten bipolarer
Patienten ohne Trauma, mit Trauma und
mit Trauma und PTBS
S.36
Tabelle 4:
Art des Traumas bei bipolaren Patienten
mit Trauma und mit Trauma und PTBS
S.37/38
Tabelle 5:
Soziale Basisdaten von bipolaren
Patienten ohne Trauma, mit Trauma und
mit Trauma und PTBS
S.39
Tabelle 6:
Klinische Basisdaten von bipolaren
Patienten ohne Trauma, mit Trauma und
mit Trauma und PTBS
S.40/41
3
Abkürzungen
ANOVA
Analysis of Variances
CAPS
Clinician Administered PTSD Scale
CGI
Clinical Global Impression Scale
CRF
Corticotropin Releasing Factor
DSM
ECA
Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders
Epidemiological Catchment Area Study
EKT
Elektrokrampftherapie
GAF
Global Assessment of Functioning Scale
HAM-D
Hamilton Depression Rating Scale
ICD-10
International Classification of Diseases, 10. Revision
ICH
International Conference on Harmonisation of
Technical Requirements for Registration of Pharmaceuticals for Human Use
MRT
Magnetresonanztomographie
NCS
National Comorbidity Survey
NEMESIS
The Netherlands Health Survey and Incidence
Study
PDS
Posttraumatic Diagnostic Scale
PET
Positronen-Emissions-Tomographie
PTBS
Posttraumatische Belastungsstörung
SD
Standardabweichung
SPECT
Einzelphotonen-Emissions-Tomographie
SPSS
Statistical Package for Social Sciences
SSRI
Selektive Serotonin-Wiederaufnahme-Hemmer
WHO
World Health Organisation
YMRS
Young Mania Rating Scale
4
I. EINLEITUNG
1.1. Bipolar affektive Störung
1.1.1. Geschichtlicher Abriss
Erste Beschreibungen der bipolaren Störung finden sich bereits in der Antike
und tauchen in den griechischen Mythen, z. B. der Odyssee, auf, wobei aber
der bipolare, also zu zwei entgegengesetzten Polen ausgerichtete Verlauf der
Gefühlsstörung noch nicht dargestellt wird. Differenziertere Darlegungen hinterließ der Arzt Hippokrates von Kos (460-370 v. Chr.). Er stellte seelische Erkrankungen mit einem körperlichen Ungleichgewicht in Zusammenhang und nannte
vier Temperamente entsprechend von Körpersäften: Blut (sanguis), gelbe Galle
(cholé), schwarze Galle (melas cholé) und Schleim (phlegma) finden sich noch
heute in den Bezeichnungen Sanguiniker, Choleriker, Melancholiker und Phlegmatiker wieder. Nach dieser Vorstellung war die Melancholie, heute Depression
genannt, auf einen Überschuss an „schwarzer Galle“, der über das Blut bis ins
Gehirn eindringe, verursacht. Auch der Begriff der Manie wurde von Hippokrates bereits genannt (griech.: mania = Raserei) und beschrieb einen furiosen
Zustand von Unruhe und Aufregung bis hin zum Toben. Der Philosoph Sokrates
(470-399 v.Chr.) verwandte „Manie“ noch als eine eher allgemeine Bezeichnung für Geisteskrankheit. Im Mittelpunkt der Therapie standen entsprechend
der Vier-Säfte-Lehre eine Umstellung der Lebensweise (Ernährung, Bewegung)
und Aderlässe.
Eine erste Beschreibung der bipolaren Störung mit Erkennen einer Zusammengehörigkeit der beiden extremen Zustände Manie und Depression findet sich
bei dem aus Kappadokien stammenden Arzt Aretaeus (81-138 n.Chr.). Wie
auch Galenus (129-199 n.Chr.) sah er die Ursache psychischer Störungen in
somatischen Zuständen basierend auf dem Konzept der Körpersäfte, die Manie
wurde jedoch bei ihm nicht mehr als entgegengesetztes Krankheitsbild, sondern
als Steigerungsform der Melancholie beurteilt: „Meiner Ansicht nach ist die Melancholie ohne Zweifel Anfang oder sogar Teil der Krankheit, die Manie genannt
wird…Die Entwicklung einer Manie ist vielmehr eine Zunahme der Krankheit als
5
ein Wechsel in eine andere Krankheit.“ Aretaeus erkannte damit die Basis des
heute gültigen Modells der Bipolaren Störung (Marneros, 1999).
Besonders der Einfluss der katholischen Kirche in Europa brachte im Mittelalter
eine weitere rationale Forschung zum Erliegen; Erkrankte wurden als „Besessene“ verfolgt, die Ursache der Erkrankung schrieb man Hexen oder Dämonen
zu. In den Sieben Todsünden spiegeln sich Symptome der Bipolaren Erkrankung wieder: Hochmut, Zorn, Wollust für die Manie, Trägheit (früher sogar
„Traurigkeit“) für die Depression.
Das Konzept von Aretaeus wurde im 19. Jahrhundert wieder aufgegriffen und
konkretisiert. Hierbei war die französische Medizin mit Philippe Pinel (17451826) führend, der den Umgang mit psychisch Kranken humaner gestalten wollte und Vererbung als eine Ursache von Geisteskrankheit ansah. Einen multifaktoriellen Ansatz verfolgte auch sein Schüler Jean E. D. Esquirol (1772-1840)
und erwähnte die „période maniaque et mélancholique“ (Esquirol, 1838). Als
eigenständige Erkrankung benannte schließlich Jean-Pierre Falret (1794-1870)
die „folie circulaire“, das „zirkuläre Irresein“ (Falret, 1851). Etwa gleichzeitig
publizierte Jules Baillarger (1809-1890) Fallberichte unter der Bezeichnung „folie à double forme“ (Baillarger, 1854). Im Gegensatz zu Falret maß er den
euthymen, also stimmungsneutralen Intervallen weniger Bedeutung zu. Dies
führte damals zu fachlichen Kontroversen (Pichot, 1995) und auch aus heutiger
Sicht der bipolaren Störung lag Falret richtig, der symptomfreie Abschnitte als
Teil der Erkrankung und nicht als Gesundung interpretierte.
Auch für den deutschen Psychiater Emil Kraepelin (1856-1926) waren Manie
und Depression Ausdruck ein- und derselben Krankheit, welche er 1899 in seinem Psychiatrie- Lehrbuch „manisch-depressives Irresein“ nannte. Zuvor hatte
Kraepelin noch zwischen periodischen Psychosen und „circulärem Irresein“ unterschieden und stimmte damit mit Wilhelm Griesinger (1817-1868) und Karl
Ludwig Kahlbaum (1828-1899) überein, die zwar eine Abhängigkeit der Phasen
voneinander feststellten, jedoch noch nicht im Sinne eines einheitlichen Krankheitsbildes.
In seinem neuen Krankheitskonzept grenzte Kraepelin nun die psychotische
Einheit ab von der „Dementia praecox“ als andere Psychosegruppe, die einen
ungünstigeren Verlauf bis hin zur „Verblödung“ hatte. Die Trennung von „circulärer Depression“ und „Melancholie“ entfiel und damit die Unterscheidung zwi6
schen unipolarer und bipolarer Depression; der von Ewald Hecker (Hecker,
1877) und Kahlbaum (Kahlbaum, 1882) geprägte Begriff der „Cyklothymie“ für
affektive Schwankungen stellte für Kraepelin nur eine abgemilderte Form der
manisch-depressiven Störung dar.
Im Gegensatz dazu vertraten Kraepelins Zeitgenosse Carl Wernicke (18481905) und später sein Schüler Karl Kleist (1879-1960) eine Theorie zweier eigenständiger, nicht ineinander übergehenden Krankheitsbilder (Kleist, 1928,
Wernicke, 1906); ein Konzept, das von Karl Leonhard (1904-1988) weiterverfolgt wurde. Dieser unterschied „reine“ monopolar phasische Krankheitsbilder
(reine Melancholie, reine Manie) von „vielgestaltigen“ phasischen Formen
(Leonhard, 1957) und grenzte sie von den zykloiden Psychosen ab.
Die heutige Unterscheidung in uni- und bipolare affektive Störungen geht auf
spätere katamnestische und erbbiologische Untersuchungen zurück (Angst,
1966, Neele, 1949). Wie auch der Schweizer Jules Angst konnte der Amerikaner Carlo Perris diese Einteilung mit Unterschieden im Erkrankungsrisiko von
Verwandten, in der Geschlechterverteilung der Betroffenen und ihrer Charaktereigenschaften sowie im Beginn und Verlauf der Erkrankung begründen
(Perris, 1966). George Winokur und Paula Clayton untermauerten diese Trennung der Krankheitsbilder (Winokur und Clayton, 1967). Eine reine Manie erweist sich nahezu immer als Erstmanifestation einer bipolaren Erkrankung und
nicht als eigenständiges Syndrom. Andersherum ist die Einschätzung des klinischen Verlaufs einer Depression – als unipolare oder bipolare Form – schwierig
und birgt die Gefahr einer Fehldiagnostizierung von bipolaren Patienten, die
erst spät manische Phasen entwickeln („falsch-unipolare Depression“).
1.1.2. Definition, Klassifikation
Die bipolar-affektive oder auch manisch-depressive Störung ist durch wiederholte Episoden extremer Auslenkung der Stimmungslage gekennzeichnet. Man
unterscheidet Phasen der Depression, Manie, Hypomanie, Mischbilder und
Remission, die Antrieb und Aktivität, Denken und Wahrnehmung beeinflussen.
Voraussetzung für die Diagnosestellung ist das mindestens zweimalige Auftreten einer affektiven Episode, wovon mindestens eine davon eine manische Episode sein muss. Daher muss die klinische Bewertung neben dem aktuellen
7
psychopathologischen Befund auch immer den Krankheitsverlauf einschließen
(Querschnitt- und Längsschnittdiagnose). Die diagnostischen Kriterien sind im
ICD-10 unter F31.x aufgeführt. Mittlerweile wird das Konzept einer euthymen,
also „krankheitsfreien“ stimmungsausgeglichenen Phase angezweifelt, da auch
in diesem Intervall Defizite in Bezug auf Aufmerksamkeit, Gedächtnis und kognitive Flexibilität nachzuweisen sind (Martinez-Aran et al., 2004, Nehra et al.,
2006, Robinson et al., 2006).
Bipolare Depression
In der Symptomatik unterscheidet sich die bipolare Depression erst einmal nicht
von der unipolaren Depression. Formal ist eine Dauer von zwei Wochen Voraussetzung, während denen folgende emotionale, physiologisch-vegetative,
imaginativ-kognitive und motivationale Hauptsymptome vorliegen:
•
Depressive Verstimmung bis hin zu einem „Gefühl der Gefühllosigkeit“
•
Vermindertes Interesse, wenig Aktivität, Antriebslosigkeit
•
Gewichtsverlust oder Gewichtszunahme
•
Schlafstörungen
•
Starke Ermüdbarkeit, Energieverlust
•
Gefühl der Wertlosigkeit, Schuldgefühle
•
Psychomotorische Unruhe
•
Konzentrationsstörungen, Grübelneigung
•
Verminderte Entschlusskraft
•
Suizidgedanken
Manie
In der manischen Episode kommt es zu einer klinisch relevanten Anhebung der
Stimmungslage und Aktivität über eine Dauer von mindestens einer Woche.
Manische Phasen treten deutlich seltener auf als depressive Phasen und muten
wie ein umgekehrtes Spiegelbild der Depression an. Auch die Symptome der
Manie betreffen die Kognitions-, Emotions-, Wahrnehmungs- und Verhaltensebene:
8
•
Gehobene oder gereizte Stimmung
•
Übersteigertes Selbstwertgefühl
•
Stark gesteigerte Aktivität
•
Ungewöhnliche Unternehmungen mit möglichen nachteiligen Konsequenzen
•
Rededrang (Logorrhoe)
•
Ideenflucht, Sprunghaftigkeit, Gedankenrasen
•
Erhöhte Ablenkbarkeit
•
weniger Hemmungen, mehr Geldausgaben
•
vermindertes Schlafbedürfnis
•
übertriebener Optimismus
•
mögliche psychotische Wahnsymptome (Größenwahn, Halluzinationen)
Hypomanie
Die Hypomanie ist in ihrer Ausprägung leichter als die Manie und hat mit ihr die
gehobene Stimmungslage und gesteigerten Antrieb gemeinsam, jedoch kommen psychotische Symptome nicht vor. Die Bezeichnung geht auf Emmanuel
Mendel zurück (Mendel, 1881) und erhielt durch das Konzept der Bipolar IIStörung (s. u.) vermehrt an Gewicht (Dunner et al., 1976). Trotz häufig hoher
Leistungsfähigkeit kann es zu einer deutlichen Beeinträchtigung der Berufstätigkeit oder der sozialen Funktion bis zur Hospitalisierung kommen. Die erforderliche Dauer beträgt nach DSM-IV vier Tage und nach ICD-10 „einige Tage“;
ist die Beeinträchtigung vollständig, muss eine Manie und keine Hypomanie
diagnostiziert werden.
Mischzustände
Nach ICD-10 und DSM-IV sind Mischzustände („mixed states“) durch eine Mischung oder durch einen schnellen Wechsel – im Allgemeinen innerhalb weniger Stunden – von manischen, hypomanischen und depressiven Symptomen
gekennzeichnet. Dabei müssen Symptome beider Extreme gleichermaßen die
meiste Zeit über mindestens zwei Wochen (ICD-10) bzw. eine Woche (DSM-IV)
hinweg bestehen. Die eng gefassten Kriterien gaben schon mehrfach Anlass zu
Kritik (Akiskal, 1992, Marneros, 2004, Perugi et al., 1997) und führten zur Ent-
9
wicklung „weicherer“ Definitionen wie den „Cincinatti-Kriterien für die dysphorische Manie“ (McElroy et al., 1992), den „Pisa-Kriterien“ (Perugi et al., 1997) und
den „Wiener Diagnostischen Kriterien“ (Marneros, 2004a).
Klassifikation der bipolaren Störungen
Die Unterscheidung der Formen Bipolar I und Bipolar II ging zunächst auf ein
unterschiedliches Ansprechen auf Therapie zurück (Dunner et al., 1976). Der
heute entscheidende Unterschied zwischen den Störungen ist das Vorliegen
mindestens einer manischen Episode im Verlauf bei Bipolar I, während bei Bipolar II niemals manische, sondern nur hypomane Phasen vorgekommen sind
(Dunner et al., 1976). Diese Trennung ist im DSM-IV vorhanden, das ICD-10
klassifiziert lediglich die hypomane Episode, ohne eine eigene Kategorie für die
Bipolar II-Störung einzurichten. Trotzdem sollte die Bipolar II-Störung aufgrund
eigener typischer Merkmalshäufungen und Komorbiditäten nicht als leichte
Form der Bipolar I-Störung angesehen werden.
Eine in den Ausschlägen schwächere Verlaufsform, die allerdings immer noch
deutlich über den normalen Stimmungsschwankungen liegt, ist die Zyklothymia.
Die Betroffenen sind anhaltenden, mindestens zwei Jahren bestehenden,
wechselnd (sub)depressiven oder hypomanischen Stimmungsschwankungen
ausgesetzt. Nach ICD-10 F34.0 darf jedoch keine dieser Perioden „ausreichend
schwer oder andauernd genug gewesen sein, um die Beschreibungen und Leitlinien für bipolare affektive Störungen (F31) oder rezidivierende depressive Störungen (F33) zu erfüllen“. Andere affektive und psychische Krankheiten treten
oft zusätzlich auf (Hantouche et al., 2003).
Eine Besonderheit im Verlauf der bipolaren Erkrankung stellt das Rapid Cycling
dar, womit ein Episodenwechsel mit mindestens vier abgrenzbaren Episoden
innerhalb von 12 Monaten bezeichnet wird. Nach DSM-IV kann die Zusatzcodierung „Rapid Cycling“ auf Bipolar I und Bipolar II Störungen angewandt werden und wurde auch bei unipolarer Depression beschrieben (Goodwin und Jamison, 1990, Zisook, 1988). Es stellt offensichtlich keine eigene Krankheitsform,
sondern eine schwerer zu behandelnde Verlaufsform der bipolaren Erkrankung
dar und findet im ICD-10 keine Berücksichtigung. Auffällig ist die Geschlechterverteilung mit 80% Frauen; der Anteil von Rapid Cycling an bipolaren Störungen schwankt in der Literatur zwischen 5% und 20% (Coryell et al., 1992, Mar10
neros, 2004, McElroy und Keck, 1993). Auch die Rolle von Antidepressiva als
Auslöser der schnellen Episodenwechsel wird kontrovers diskutiert (Arnold und
Kryspin-Exner, 1965, Coryell et al., 2003, Goodwin und Jamison, 1990, Marneros, 2004, Wehr et al., 1988).
1.1.3. Ätiologie
Das Wissen um die Ursachen der bipolaren Störung ist begrenzt. Speziell die
so gegensätzlichen Pole der Krankheit und das Fehlen eines überzeugenden
Tiermodells – abgesehen von den existierenden Modellen zur Depression –
erschweren das Verständnis dieser komplexen Erkrankung. Man geht von einer
multifaktoriellen Entstehung aus, deren Komponenten unter anderem Vererbung, Temperament und Neurobiologie in Verbindung mit psychosozialen Bedingungen und Stress darstellen.
Genetik
Die Bedeutung genetischer Faktoren in der Ätiologie der bipolaren Störung wird
durch deren im Hinblick auf geographische und kulturelle Unterschiede stabile
Häufigkeitsangaben unterstrichen (s. Kap. Epidemiologie).
Die klinische Genetik beschäftigt sich im Wesentlichen mit Familienuntersuchungen, Zwillingsuntersuchungen, Adoptionsuntersuchungen und Untersuchungen zum Erbgang; auf molekularer Ebene unterscheidet man Kopplungsund Assoziationsstudien.
Mehreren Familienstudien zufolge haben Angehörige ersten Grades eines bipolaren Patienten ein 7-fach erhöhtes Risiko, ebenfalls an einer bipolaren Störung
zu erkranken (Craddock et al., 1995). Das Lebenszeitrisiko ist auch für klinisch
ähnlich verlaufende Erkrankungen wie die schizoaffektive Störung, Zyklothymie
und Hypomanie erhöht (Maier et al., 1998). Dies ist nicht zwingend auf Vererbung zurückzuführen, da soziale Faktoren oder Traumatisierungen innerhalb
einer Familie ebenfalls gleich sein können, wird aber durch Zwillings- und Adoptionsstudien unterstützt. Eineiige Zwillinge erkranken viermal häufiger als zweieiige Zwillinge an einer bipolaren Störung, die Konkordanz beträgt 62%
(Bertelsen et al., 1977) und damit hat ein eineiiger Zwilling eines bipolar Erkrankten ein etwa 60-fach erhöhtes Erkrankungsrisiko im Vergleich zur Allge11
meinbevölkerung. Der Einfluss genetischer Faktoren wird mit 59% (Bertelsen et
al., 1977), 79% (Kendler et al., 1995) und 87% (Cardno et al., 1999)
angegeben, was einerseits für den Einfluss der Vererbung, andererseits aber
auch für die Rolle von Umweltfaktoren spricht, da eineiige Zwillinge ein fast zu
100% gleiches Genom haben, die Heritabilität jedoch nicht 100% beträgt.
Adoptionsuntersuchungen fanden ein höheres Risiko für bipolare Störungen bei
den biologischen Angehörigen adoptierter erkrankter Kinder (31%) als bei ihren
Adoptivangehörigen (12%) (Mendlewicz and Rainer, 1977, Wender et al., 1986)
und stützen damit ebenfalls die These der Bedeutung genetischer Faktoren.
Im Erbgang konnte kein eindeutiges Muster nach den Mendelschen Gesetzen
gefunden werden, was für einen komplexen Erbgang mit multiplen Genen
spricht. Es kann also kein „kausales Gen“ verantwortlich gemacht werden, sondern „Vulnerabilitäts- und Risikogene“ in Interaktion mit Umweltfaktoren
(Potash and DePaulo, 2000).
In molekulargenetischen Kopplungsuntersuchungen, die bestimmte Varianten
genetischer Marker im Vergleich gesunder und kranker Familienangehöriger
überprüfen, konnte das Zusammenwirken mehrerer Gene bestätigt werden.
Assoziationsuntersuchungen vergleichen die Häufigkeit des Auftretens bestimmter Varianten eines „Kandidatengens“ zwischen Patienten- und Kontrollgruppe. Mehrfach positive Assoziationen fanden sich unter anderem für Polymorphismen in Genen des Serotonin-, Tyrosin-, Monoaminooxidase- und Dopamin-Stoffwechsels. In neuerer Zeit wurden zudem in durch Kopplungsuntersuchungen definierten Kopplungsregionen „positionelle Kandidatengene“ untersucht, wobei sich unter anderem Assoziationen mit Genen auf den Chromosomen 18 und 22 zeigten (Barrett et al., 2003, Sjoholt et al., 2004, Washizuka et
al., 2003).
Die genetische Ursachenforschung gilt heute als der vielversprechendste wissenschaftliche Ansatz für die Entwicklung neuer (Pharmako-) Therapien (Deckert und Arolt, 2000), auch wenn sich Aussagen prädiktiver Art- also etwa pränataldiagnostisch- nicht auf dieser Basis treffen lassen werden.
Neurobiologie
Auch pathophysiologisch lässt sich die bipolar affektive Erkrankung noch nicht
erklären. Gesichert sind mittlerweile Abweichungen in der intrazellulären und
12
neuronalen Signaltransduktion; die hierzu formulierten Hypothesen stützen sich
vor allem auf Rückschlüsse aus pharmakologischen Wirkungen. So zeigen bipolar depressive Patienten analog zu unipolar Depressiven eine verminderte
Verfügbarkeit der Neurotransmitter Serotonin und Noradrenalin und eine veränderte Dichte serotonerger und noradrenerger Rezeptoren (Maes und Meltzer,
1995). Gegen diese etwas einfache Erklärung des gesamten Krankheitsbildes
spricht die Fähigkeit des Organismus zur Autoregulation, also beispielsweise
eine Erhöhung der Rezeptorendichte bei Erniedrigung der Transmitterkonzentration. Neben Serotonin und Noradrenalin in depressiven Episoden wird bei
der bipolaren Störung dem Dopamin eine Rolle in manischen Episoden zugeschrieben, da dopaminantagonistische Neuroleptika wie Clozapin und Haloperidol wirkungsvoll gegen Manie eingesetzt werden. Wie unvollkommen das Wissen über neurophysiologische Mechanismen in der Ätiologie affektiver Störungen noch ist, zeigt sich im mittlerweile jahrzehntelangen Einsatz von Lithium als
klassisches Phasenprophylaktikum und Antimanikum ohne wirklich genaues
Wissen über dessen Wirkungsweise.
Möglicherweise trägt auch eine Fehlregulation der funktionellen und strukturellen Plastizität des Zentralen Nervensystems zur Pathophysiologie bei. Lernprozesse und morphologische Veränderungen werden durch Up- oder Downregulation synaptischer Übertragungen beeinflusst, was auch Angriffspunkt verschiedener Psychopharmaka (Lithium, SSRI) ist (Normann et al., 2000). Der
neurotrophe Faktor BDNF (brain-derived neurotrophic factor) ist unter Stress
vermindert und spielt eine Schlüsselrolle z.B. bei degenerativen Axonveränderungen (Einat et al., 2003). Dies ist insofern entscheidend, als dass bipolare
Patienten oft ein hohes Anspannungsniveau und Angst aufweisen und psychosozialer Stress als ein Auslösefaktor für Episoden angesehen wird. In der funktionellen Bildgebung (PET, funktionelles MRT, SPECT) konnten bei bipolaren
Patienten Abweichungen bezüglich des Glukosestoffwechsels und des regionalen Blutflusses in bestimmten Hirnregionen gefunden werden (Soares und Innis,
2000) und auch andere Studien weisen auf lokale Abbauprozesse hin.
Die Bedeutung dieser Veränderungen ist jedoch bisher als spekulativ anzusehen und schnelle Stimmungsänderungen wie etwa beim Rapid Cycling sind dadurch nicht erklärbar.
13
Temperament
Über Jahrhunderte hat die Temperamentskonzeption das medizinische Denken
geprägt (s.o.) und in den letzten Jahren zunehmend wieder an Bedeutung in
der psychiatrischen Forschung gewonnen (Akiskal et al., 2002). Die Encyclopaedia Britannica definiert Temperament als einen „Aspekt der Persönlichkeit,
der emotionale Anlagen und Reaktionen umfasst sowie deren Geschwindigkeit
und Intensität“ und spiegelt die Vorstellung Kraepelins wieder, Temperamente
könnten „Verdünnungen“ bipolar affektiver Störungen sein (Kraepelin, 1913).
Temperament kann als prädestinierender und verlaufsmodifizierender Faktor
bei bipolaren Störungen verstanden werden. Es gibt Hinweise auf bestimmte
Temperamentszüge (hypomanisch, hyperthym) und Persönlichkeits-Cluster bei
Menschen mit bipolarer Störung (Brieger et al., 2002). Allerdings unterliegt dieser Forschungsansatz methodischen Schwierigkeiten und umfassendere empirische Studien stehen noch aus.
Psychosoziale Bedingungen und Stress
Traumatische Ereignisse, beispielsweise sexueller oder körperlicher Missbrauch in Kindheit und früher Adoleszenz, werden als schwerwiegende Risikofaktoren für die Entstehung verschiedener psychiatrischer Störungen angesehen. Für bipolare Patienten ist ein Zusammenhang zwischen solchen Erfahrungen und frühem Erkrankungsbeginn, höherer psychiatrischer Komorbidität einschließlich Substanzmissbrauch, höherer Phasenhäufigkeit und höherem Ausmaß suizidalen Verhaltens beschrieben (Leverich et al., 2002, Post et al.,
2003). Belastende Lebensereignisse sind außerdem mit dem Episodenbeginn
bei bipolaren Patienten assoziiert (Ellicott et al., 1990). Die Neurobiologie von
Stress spielt eine wichtige Rolle in der aktuellen Forschung zur Pathophysiologie affektiver Erkrankungen (McEwen, 2000); in Tierversuchen wurden Hinweise gefunden, dass Stress in frühen Lebensphasen (z.B. Deprivation vom Muttertier) zu einer dauerhaft erhöhten Ausschüttung des Corticotropin-ReleasingFactors (CRF) führen könnte, infolgedessen die Tiere depressionsähnliche Verhaltensweisen zeigten (Heim and Nemeroff, 2001). Hyperkortisolismus ist eine
gut belegte Auffälligkeit bei depressiven Störungen und wurde auch bei Manien
gefunden.
14
Psychosoziale Stressoren bei Kindern, die mit einer erhöhten Vulnerabilität für
psychische Störungen einhergehen, sind zum Beispiel:
•
niedriger sozialer Status, chronische Armut
•
Alkohol-, Drogenmissbrauch und Kriminalität der Eltern
•
Niedriges Bildungsniveau der Eltern
•
Psychische Erkrankung eines Elternteils
•
Trennung der Eltern („broken home“)
•
Außerfamiliäre Unterbringung
•
Traumatisierung
Empirische Untersuchungen ergaben, dass ein einzelner Risikofaktor selten
zu einer signifikanten Erhöhung von psychischen Störungen führt, jedoch zwei
Risikofaktoren mit einer 4-fach und vier Risikofaktoren sogar mit einer 10-fach
höheren Wahrscheinlichkeit einhergehen. Ohne eine Kausalität herstellen zu
können, gibt dies deutliche Hinweise auf das Zusammenwirken aller genannten Teilbereiche in der Ätiologie der bipolaren Störung. Jedoch haben die
Umweltfaktoren, zu denen außer belastenden Lebensereignissen auch soziale
Kontakte, sozialer Status und der Tagesrhythmus gehören, geringeren Einfluss auf die Erstmanifestation einer bipolaren Erkrankung als eher auf deren
Verlauf (Lish et al., 1994, Robins und Regier, 1991).
1.1.4. Epidemiologie
Die umfassendsten Arbeiten zur Epidemiologie psychiatrischer Krankheiten in
den USA stellen die „Epidemiological Catchment Area Study“ (ECA) (Robins
und Regier 1991) und der „National Comorbidity Survey “(NCS) (Kessler et al.,
1994) dar. Die ECA gibt eine Prävalenz von 0,9% an, nach NCS sind es 1,6%
bei vergleichbarem Erkrankungsalter (18 bzw. 21 Jahre). Im internationalen
Vergleich von 10 verschiedenen Ländern mit insgesamt etwa 38.000 Teilnehmern werden Prävalenzen zwischen 0,3% (Taiwan) und 1,5% (Neuseeland)
angegeben (Weissman et al., 1996). In Europa stellte „The Netherlands Health
15
Survey and Incidence Study“ (NEMESIS) in einer Erhebung über drei Jahre
eine Lebenszeitprävalenz von 1,9% fest, davon entfallen 1,3% auf Bipolar I (ten
Have et al., 2002). Die Häufigkeit der Bipolar II-Störung ist insgesamt in allen
Studien weniger gut erfasst, da es an expliziten Diagnosemanualen mangelt.
Erst neuere Studien orientieren sich an der heute gültigen Klassifikation der
DSM-IV mit eigenen Kriterien für die Bipolar II-Störung. Wie bei der amerikanischen NCS wurde bei NEMESIS als Diagnoseinstrument das „Composite International Diagnostic Interview“ (CIDI) verwendet und die Diagnose nach DSM-IIIR gestellt. Für Deutschland wurde eine Prävalenz von 0,5% gefunden bei einem durchschnittlichen Erkrankungsalter von 29 Jahren (Wittchen et al., 1992).
(Zur Übersicht siehe Tabelle 1.)
Tab. 1: Studien zur Epidemiologie bipolarer Störungen, Lebenszeitprävalenzen
Land
USA, ECA
Studie
(Robins u..
Regier, 1991)
USA, NCS
(Kessler et al.,
1994)
Kanada,
(Orn et al.,
Edmonton
1988)
Puerto Rico (Canino et al.,
1987)
Deutschland (Wittchen et al.,
1992)
Taiwan
(Hwu et al.,
1989)
Korea
(Lee et al.,
1990)
Neuseeland (Wells et al.,
1989)
Niederlande (ten Have et
al., 2002)
Prävalenz DiagnoseManual
0,9%
1,6%
0,6%
0,6%
0,5%
0,3%
0,4%
1,5%
1,9%
DSM-III,
DIS
DSM-III-R,
CIDI
DSM-III,
DIS
DSM-III,
DIS
DSM-III,
DIS
DSM-III,
DIS
DSM-III,
DIS
DSM-III,
DIS
CIDI
StichF/M
Probenumfang
20.291
1,2:1
Ersterkrankung
(Jahre)
18,1
8.098
0,9:1 21
3.258
0,7:1 17,1
1.513
0,6:1 27,2
1.356
29
11.004
1:1
22,5
5.100
0,3
23
1.498
0,7
18,2
7.076
1,4:1
In Bezug auf das Geschlechterverhältnis stimmen alle Studien darin überein,
dass Männer und Frauen etwa gleichermaßen betroffen sind. Damit unterscheidet sich die bipolare Störung von der mehr Frauen betreffenden unipolaren
Depression, die im Gegensatz zur Bipolarität weitaus stärker auch regionale
und kulturelle Differenzen aufweist.
16
Das Manifestationsalter liegt zwischen dem 20. und 30. Lebensjahr; früheres
Auftreten (vor dem 15. Lebensjahr) ist möglich, spätes Auftreten nach dem 40.
Lebensjahr eher unwahrscheinlich.
17
1.2. Posttraumatische Belastungsstörung (PTBS)
1.2.1. Traumadefinition
Eine schwere psychische Traumatisierung ist Voraussetzung zur Entwicklung
einer PTBS und bedarf daher einer genaueren Definition. Die WHO beschreibt
im ICD-10 (1993) ein Trauma als „ein belastendes Ereignis oder eine Situation
außergewöhnlicher Bedrohung oder katastrophenartigen Ausmaßes, die bei
fast jedem eine tiefe Verzweiflung hervorrufen würde“. Die Verfasser des DSMIV (1994) versuchten die Definition zu präzisieren und bezogen sich dabei auf
Studienergebnisse, die ein „Gefühl der Lebensbedrohung“ als entscheidend
erachteten (March, 1993). Es kann sich dabei auch um das Leben anderer,
dem Betreffenden nahe stehender Menschen handeln: Zu den Traumata gehören Naturereignisse oder „von Menschen verursachte Katastrophen, Kampfhandlungen, ein schwerer Unfall oder Zeuge eines gewaltsamen Todes anderer
oder selbst Opfer von Folterung, Terrorismus, Vergewaltigung oder anderer
Verbrechen zu sein“ (ICD-10). Bei Kindern werden nach DSM-IV weiterhin dem
Entwicklungsstand unangemessene sexuelle Erfahrungen eingeschlossen.
Auch lebensbedrohliche Krankheiten und medizinische Eingriffe können traumatisch sein, etwa eine sehr gefährlich verlaufende Entbindung oder eine Operation bei unvollständiger Narkose. Wichtig ist, ein Trauma nicht nur objektiv
allein anhand der Situation zu beurteilen, sondern die subjektive Reaktion. Da
Traumata charakteristischerweise plötzlich und unerwartet auftreten, ist die Reaktion des Betroffenen ein Gefühl des Entsetzens, der Hilflosigkeit und der intensiven Furcht. Der Kontrollverlust spielt hierbei eine entscheidende Rolle; der
Betroffene ist ausgeliefert und von dem Ereignis überwältigt. Das Risiko, eine
PTBS zu entwickeln, ist nicht bei allen Traumaarten gleich. Neben der Einteilung in Typ-I-Trauma (kurz dauernd und einmalig) und Typ-II-Trauma (lang
dauernd und/oder mehrfach) lässt sich auch nach der Ursache unterscheiden:
Akzidentell (zufällig) vs. intendiert/interpersonell (absichtlich, „man made“). Das
höchste Risiko für eine PTBS besteht für intendierte Typ-II-Traumen (Übersicht
und Beispiele siehe Abb.1).
18
Typ I-Traumen
Einteilung
nach
Erstreckung
Einteilung nach Verursachung
Akzidentelle Traumen
Intendierte/
Interpersonelle Traumen
• Schwere Verkehrsunfälle • Sexuelle Übergriffe
(z.B. Vergewaltigung)
• Berufsbedingte Traumen
(z.B. Polizei, Rettungs• Kriminelle bzw. körperkräfte)
liche Gewalt
• Kurz dauernde Katastro- • Ziviles Gewalterleben
phen (z.B. Wirbelsturm,
(z.B. Banküberfall)
Brand)
•
Typ II-Traumen
•
Lang dauernde Naturkatastrophen (z.B. Erdbeben, Überschwemmung)
Technische Katastrophen (z.B. Giftgaskatastrophen) mit anhaltenden
Folgen
•
•
•
•
Sexueller und körperlicher Missbrauch in der
Kindheit bzw. im Erwachsenenalter
Kriegserleben
Geiselhaft
Folter, politische Inhaftierung (z.B. KZ-Haft)
Geringes Risiko für eine PTBS
Mittleres Risiko für eine PTBS
Hohes Risiko für eine PTBS
Abb.1: Schema der Einteilung traumatischer Ereignisse und der Risikograde für die
Ausbildung einer PTBS (nach (Maercker et al., 1998)
19
1.2.2. Symptomatik, Diagnosekriterien und Differentialdiagnosen der PTBS
DSM-IV und ICD-10 stimmen hinsichtlich der Kernsymptomgruppen der PTBS
überein, unterscheiden sich jedoch in der Gewichtung der Symptome. Insgesamt sind die DSM-IV-Kriterien strenger und stellen die Diagnose weniger
schnell (Peters et al., 1999).
Das PTBS-Syndrom ist im Wesentlichen durch folgende Symptomgruppen gekennzeichnet:
1. Wiedererleben (Intrusionen)
Ungewollte, sich wiederholt aufdrängende Erinnerungen an das Trauma
einschließlich sensorischer Eindrücke (Bilder, Geräusche, Geschmack,
Körperempfindungen); Betroffene können das Gefühl haben, sich wieder in der traumatisierenden Situation zu befinden („Flashback“), oft
durch bestimmte Reize ausgelöst (Trigger); Albträume
2. Vermeidungsverhalten
Situationen oder Personen, die mit dem Trauma in Verbindung stehen,
werden aufgrund der starken Belastung gemieden; Amnesien für das
Trauma oder Teile dessen; Gefühl der „Abstumpfung“
3. Übererregung (Hypervigilanz)
Allgemein erhöhtes Erregungsniveau mit Konzentrations- und Schlafstörungen, Reizbarkeit, psychomotorischer Unruhe, starker Schreckhaftigkeit
Im DSM-IV stellen diese Symptome die Kategorien B, C und D zur Diagnose
dar (s. Tabelle 2).
20
Tab.2: Kategorien A-F nach DSM-IV zur Diagnose der PTBS
A Trauma
(Lebensgefahr, Angst, Hilflosigkeit, Entsetzen)
B Wiedererleben
(Albträume, Intrusionen, Flashbacks, psychische u. körperliche Reaktionen bei
Konfrontation)
C Vermeidungsverhalten
(Abflachung der emotionalen Reagibilität, Entfremdung, Erinnerung unvollständig)
D Übererregbarkeit
(Störungen von Schlaf und Konzentration, Schreckhaftigkeit, Reizbarkeit)
E Dauer >1 Monat
F Psychosoziale Beeinträchtigung
Differentialdiagnostisch ist die PTBS vor allem von der Anpassungsstörung abzugrenzen, bei der die Symptomatik infolge eines leichteren Traumas (Verletzung des sozialen Netzes wie z.B. Trennung, Trauerfall, Emigration) schwächer
ist und die Kriterien A-F nicht alle trifft. Auch muss zur Diagnose der PTBS die
Symptomatik über mindestens einen Monat bestehen. Bei kürzeren Verläufen
ist eher von einer akuten Belastungsreaktion auszugehen (ICD-10: F43.0). Besonders bei schweren, langanhaltenden, intendierten Traumatisierungen wie
Folter, Konzentrationslagerhaft, physischem und sexuellem Missbrauch in der
Kindheit oder organisierter sexueller Ausbeutung, kann es zu einer „andauernden Persönlichkeitsänderung nach Extrembelastung“ (ICD-10: F62.0) bis hin
zur dissoziativen Identitätsstörung kommen (Huber, 2003). Charakteristisch
sind eine feindliche misstrauische Haltung gegenüber der Welt, sozialer Rückzug, ein andauerndes Gefühl der Leere, Nervosität oder Bedrohung ohne äußere Ursache, über einen Zeitraum von mindestens 2 Jahren. Hierzu existiert
auch das Konzept der „Komplexen PTBS“ (Herman, 1993), das aber bisher
noch nicht in die internationalen Klassifikationssysteme aufgenommen wurde
und außerdem vielfache Überschneidungen mit der Borderline-Störung aufweist.
Eine Schwierigkeit besteht auch in der Differenzierung von anderen psychischen Störungen, die sich komorbid oder als alleinige Traumafolge manifestieren können. Hier sind vor allem Angststörungen, Depressionen, Zwangsstörungen und Substanzmissbrauch zu nennen.
21
1.2.3. Ätiologie und geschichtliche Entwicklung
Beschreibungen von PTBS-Symptomen existieren seit Ende des 19. Jahrhunderts durch Überlebende schwerer Eisenbahnunglücke, Soldaten der beiden
Weltkriege und Überlebende des Holocaust, damals als „Schreckneurose“,
„Kampf- oder Kriegsneurose“ (combat/war neurosis), „Granatenschock“ (shell
shock) oder „Überlebenden-Syndrom“ (survivor syndrome) bezeichnet (Übersichten bei (Gersons and Carlier, 1992, Kinzie and Goetz, 1996). Das psychische Trauma selbst wurde als wesentliche Ursache lange angezweifelt, an seine Stelle traten physische Erklärungen (z.B. Eindringen kleinster Teilchen explodierter Bomben ins Gehirn, große Luftdruckschwankungen durch nahe Einschläge) und die Diffamierung Betroffener als Simulanten mit dem Wunsch
nach finanzieller Entschädigung („Kompensationsneurose“).
Besonders die Beobachtung großer seelischer Belastung bei unerwartet vielen
Vietnamkriegs-Veteranen trug dazu bei, dass man heute im Gegensatz zu früher nicht mehr von einer schon vor dem Trauma zwingend labilen Persönlichkeit der Betroffenen ausgeht. Jedoch hat man Risikofaktoren für die Entwicklung einer PTBS nach einem Trauma identifiziert (Watson and Shalev, 2005).
Nach Effektstärke sortiert (stärkster Risikofaktor zuerst) nennt eine Metaanalyse
über 77 Studien (Brewin, 2003):
•
Mangelnde soziale/familiäre Unterstützung
•
Posttraumatische Lebensbelastungen, z.B. finanziell/beruflich
•
Traumaschwere
•
Belastete Kindheit, z.B. frühe Trennungserlebnisse
•
Geringer Intelligenzquotient
•
Missbrauch in der Kindheit
•
Geringer sozioökonomischer Status
•
Weibliches Geschlecht
•
Psychiatrische Vorerkrankungen
•
Geringer Bildungsstand
22
Es wird angenommen, dass Menschen mit PTBS im Gegensatz zu denen, die
sich von einem Trauma psychisch erholen, das traumatische Erlebnis globalnegativ und nicht zeitbegrenzt interpretieren (beispielsweise: „Ich ziehe Unglück
an“, „Ich bin nirgends sicher“). Dieser negative Attributionsstil findet sich auch
bei Depressionen. Bei Menschen mit einer Familiengeschichte von psychischen
Störungen führt schon eine geringere Belastung zu einem hohen Anteil an
PTBS (Foy et al., 1987).
Als protektiver Faktor zeigte sich ein hohes Maß an Kohärenzgefühl, also der
Fähigkeit des Individuums, Gedanken in nachvollziehbaren, logischen Zusammenhang zu bringen und damit das traumatische Erlebnis besser einordnen
und mit den Folgen umgehen zu können (Antonovsky, 1987, Frommberger et
al., 1999). Auch die Anerkennung als Traumaopfer senkt die Rate chronischer
Verläufe (Maercker and Muller, 2004).
Lerntheoretisch handelt es sich um eine klassische Konditionierung der Angst
und die PTBS ist ein Beispiel für das Vermeidungslernen (Foy et al., 1990).
Auch gibt es Hinweise auf eine biologisch erklärbare Vulnerabilität, etwa andauernd erhöhte Stressparameter bei frühen negativen Bindungserfahrungen.
In einer Vielzahl von Tierversuchen konnten die erheblichen biochemischen
Veränderungen durch fürsorgliches mütterliches Verhalten in den ersten Lebenstagen und -wochen gezeigt werden (Review Vermetten and Bremner,
2002). Die Zahl der Glucocorticoidrezeptoren im Hippocampus ist bei elterlicher
Vernachlässigung geringer. Es kommt zu einem Ungleichgewicht und zu Dysfunktionen in den Rückkopplungskreisen zwischen Cortisol und Noradrenalin;
PTBS ist assoziiert mit höheren Katecholaminspiegeln (Young and Breslau,
2004).
Weiterhin wurden bei PTBS-Patienten Auffälligkeiten in verschiedenen Hirnregionen gefunden (Amygdala, Hippocampus, Cingulum, orbitofrontaler Kortex,
Thalamus, Insel, Broca-Region) (Jatzko et al., 2005). Nach einer Zwillingsstudie
an Vietnamveteranen ist ein anlagemäßig kleinerer Hippocampus ein genetisches Risiko für eine PTBS (Gilbertson et al., 2002).
Grundsätzlich muss festgestellt werden, dass es sich - wie auch bei der bipolaren Störung - bei der Entstehung der PTBS ätiopathogenetisch um einen multikausalen Vorgang handelt, bei dem sich die zuvor genannten Faktoren wechselseitig beeinflussen (Frommberger et al., 2004).
23
1.2.4. Epidemiologie
Nach epidemiologischen Daten aus den USA erleben 81% der Männer und
74% der Frauen im Laufe ihres Lebens mindestens ein traumatisches Ereignis,
das die Kriterien nach DSM-IV erfüllt (Stein et al., 1997). Die Prävalenz der
PTBS liegt allerdings bei nur 1-9%, was verdeutlicht, dass Traumatisierte nicht
zwangsläufig eine PTBS entwickeln. Entscheidend ist vor allem die Art des
Traumas. Zu besonders hohen PTBS-Raten führen Kampfeinsätze im Krieg,
Kindesmisshandlung und sexueller Missbrauch/Vergewaltigung (Kessler et al.,
1995). Bestätigt wird dies unter anderem durch Untersuchungen an einer großen Stichprobe von Vietnamveteranen mit einer PTBS-Rate von 15,2% (Keane
et al., 1992) und in einer Studie mit Veteranen des Libanonkrieges 1982, welche eine 6,6 fach höhere Prävalenz der PTBS aufwiesen (Solomon and Mikulincer, 2006).
Vergewaltigung führt bei 65% der Männer und 46% der Frauen zu einer PTBS
(Kessler et al., 1995), es finden sich aber auch Angaben bis zu 90%. Das erklärt teilweise, warum die PTBS insgesamt doppelt so häufig bei Frauen wie bei
Männern auftritt: Männer erleben zwar häufiger ein Trauma, die Opfer sexueller
Gewalt mit deren besonders hoch traumatisierender Wirkung sind jedoch überwiegend weiblich. Zum anderen scheinen Frauen nach einem Trauma eher eine
PTBS zu entwickeln, was auch bei Kindern und Jugendlichen zutrifft (Giaconia
et al., 1995). Kessler et al. geben eine allgemeine Lebenszeitprävalenz von
10% für Frauen und 5% bei Männern an. Nach einem traumatischen Erlebnis
steigt das PTBS-Risiko bei Männern nur auf 8%, bei Frauen jedoch auf 20% an.
Eine andere Studie nennt ein Risiko von 13% beziehungsweise 30% (Breslau et
al., 1997).
Zu einem chronischen Verlauf kommt es bei etwa einem Drittel der Personen
(Kessler et al., 1995); das Risiko hierfür steigt mit der Schwere der anfänglichen
Symptome (Ehlers et al., 1998).
24
1.3. Fragestellung der Arbeit
Es finden sich mehr und mehr Hinweise darauf, dass traumatische Erlebnisse
einen negativen Einfluss auf den Verlauf einer psychiatrischen Erkrankung haben können. In der gegenwärtigen Literatur wird traumatischen Erlebnissen wie
Kindesmissbrauch eine erhebliche Rolle bei Psychosen und Schizophrenie zugeschrieben (Read et al., 2005). Traumaerfahrungen sind häufig bei Patienten
mit schweren psychischen Erkrankungen. Bei Garno werden schwere Traumatisierung in der Kindheit bei etwa der Hälfte einer Auswahl von bipolaren Patienten angegeben (Garno et al., 2005). Darüber hinaus wurden in Studien mit bipolaren Patienten Kindesmissbrauch und Vernachlässigung einem früheren
Krankheitsbeginn, Anzahl und Schwere der Manien, klinischem Verlauf und einer höheren Rate von Selbstmordversuchen zugeordnet (Read et al., 2005). In
der Folge negativer Erfahrungen entwickelt ein Teil der Betroffenen eine Posttraumatische Belastungsstörung (PTBS). Entsprechend der Durchsicht der Literatur liegt die geschätzte Prävalenz von PTBS bei bipolaren Patienten in USamerikanischen Studien bei 16% (Otto et al., 2004). Als Risikofaktoren für eine
PTBS werden verschiedene Achse I- Störungen (Zustandsstörungen, schwere
mentale Fehlstörung und Lernunfähigkeiten), Dauer der Traumatisierung, Neurotizität, und geringerer Grad an Extroversion, sozialer Einbindung und sozioökonomischem Status angesehen, die Vulnerabilität bipolarer Patienten zu erhöhen. Zudem kann ein manischer Zustand selbst einen Risikofaktor für die
Entwicklung einer PTBS nach einer Traumatisierung darstellen (Otto et al.,
2004, Pollack et al., 2006). Schlussendlich zeigt sich, dass der Verlauf einer
bipolaren Störung von komorbiden Angststörungen mit PTBS negativ beeinflusst wird (Otto et al., 2006).
Die Häufigkeiten von Traumatisierungen und die Prävalenzen der PTBS differieren in verschiedenen Ländern. Deutsche Studien zeigten Prävalenzraten von
2-4% bei jüngeren Probanden (Maercker et al., 2004, Perkonigg et al., 2000) im
Vergleich zu 8% in der US-Bevölkerung (Kessler et al., 1995) (s. Kap. 1.2.4).
Nach unserem Wissen gibt es bisher keine Daten über die Prävalenzrate von
Trauma oder PTBS bei bipolaren Patienten in Deutschland oder Europa. Unser
Studienziel war daher die Erfassung von traumatischen Erfahrungen und PTBS
bei bipolaren Patienten und die Überprüfung der Hypothese einer höheren Rate
25
von PTBS bei bipolaren Patienten; des Weiteren wollten wir die ersten klinischen Daten zu den Auswirkungen von Traumata auf den Krankheitsverlauf bei
bipolarer Störung in der deutschen bzw. europäischen Bevölkerung erheben.
26
II. METHODIK
2.1. Studiendesign
2.1.1. Probanden
Voraussetzung für die Aufnahme in die Untersuchungsgruppe war die vorbestehende Diagnose einer bipolar affektiven Störung gemäß ICD-10. Zur Rekrutierung der Probanden wurden hauptsächlich Daten der LWL-Universitätsklinik
der Ruhr-Universität Bochum genutzt, des Weiteren nahmen Patienten der
LWL-Klinik Dortmund-Aplerbeck teil. Ein Teil des Kollektivs stammt aus Selbsthilfegruppen in Bochum, Dortmund und Witten.
Wichtigstes Einschlusskriterium neben der Diagnose Bipolar I (ICD-10 F 31x)
war das Vorliegen der Erkrankung in einem remittierten Stadium zum Zeitpunkt
der Befragung, weshalb eine akut manische sowie eine akut depressive Episode mittels standardisierter Testverfahren, der Hamilton Depression Rating Scale
(HAMD) und der Young Mania Rating Scale (YMRS), ausgeschlossen wurden.
Jeder Patient wurde einem ca. 60-minütigen Einzelgespräch unterzogen; bei 11
Patienten erfolgte zu einem späteren Zeitpunkt eine erneute, ca. 60-minütige
Befragung mittels der Clinician Administered PTSD Scale (CAPS) aufgrund positiver Testergebnisse in der Posttraumatic Diagnostic Scale (PDS) als Hinweis
für eine Posttraumatische Belastungsstörung.
An der vorliegenden Untersuchung nahmen im Zeitraum September 2006 bis
August 2007 insgesamt 74 Patienten teil (30 Männer, 44 Frauen, entsprechend
40,5% und 59,5%). Das Mindestalter lag bei 18 Jahren, wobei das Durchschnittsalter 48,3 Jahre betrug bei einer Altersspanne von 20-82 Jahren.
37 der 74 Probanden (50%) gaben in der PDS-Life-Event-Scale eine Traumatisierung an (12 Männer, 25 Frauen, entsprechend 32,4% zu 67,6%). Von diesen
37 hatten wiederum 15 ein positives Testergebnis für eine Lebenszeit-PTBS
(40,5% der Traumatisierten bzw. 20,3% der Gesamtgruppe). Verglichen wurden
die Parameter für die Schwere der Bipolaren Störung der Untergruppe ohne
Trauma (n=37) sowohl mit der Untergruppe mit Trauma (n=37) als auch mit der
Untergruppe Trauma und PTBS (n=15).
27
Insgesamt schied eine Patientin aus der Studie aus. Vier der 15 PTBS-positiv
getesteten Patienten brachen die Studie nach der Erstbefragung ab und nahmen nicht an der CAPS teil.
2.1.2. Aufklärung, Einwilligung und Ethik
Vor Beginn der Befragung wurden die Patienten mündlich und mittels eines
Aufklärungsbogens über Art, Umfang, Nutzen und Bedeutung der klinischen
Studie informiert. Die Einwilligung zur freiwilligen Teilnahme gaben alle Probanden auf einem Einverständnisbogen. Die Patienten wurden auf ihr Recht hingewiesen, die Studie jederzeit und ohne Angabe von Gründen abbrechen zu
können, ohne dass sich dieser Entschluss nachteilig auf eine spätere Behandlung durch die LWL-Universitätsklinik Bochum auswirken würde.
Die Einhaltung ethischer Grundsätze erfolgte in Anlehnung an die Deklaration
von Helsinki und den aktuellen ICH-Good Clinical Practice-Richtlinien. Das positive Votum der Ethikkommission der Ruhr-Universität Bochum wurde vor Beginn der Studie eingeholt.
2.2. Untersuchungsablauf
2.2.1. Basisdaten und Parameter der Bipolaren Störung
Zur Erfassung von Basisdaten wurde ein mehrteiliger Anamnesebogen erstellt.
Neben Personendaten (Name, Geschlecht, Alter, Nationalität, Herkunft) und
biographisch-sozialen Daten (Schulbildung, Beruf, Familienstand, Herkunftsfamilie, Psychische Erkrankungen in der Verwandtschaft, „broken home“- Erfahrung) lag das Hauptaugenmerk auf Fragen zum Krankheitsverlauf (Anzahl der
Manien, Anzahl der Depressionen, Art der letzten Episode, Psychiatrische Erstdiagnose, Zeitraum seit bipolarer Diagnose, Anzahl stationärer Klinikaufenthalte, Komorbidität, Drogenmissbrauch, Suizidversuche). Diese Parameter dienten
neben der Anzahl der verschiedenen aktuell eingenommenen psychiatrischen
Medikamente sowie weiterer Therapieansätze (Psychotherapie, Elektrokrampftherapie) als Hauptkriterien zur Einschätzung der Schwere der Bipolaren Stö28
rung. Wir gingen in unseren Hypothesen von einer positiven Korrelation dieser
Faktoren mit der Krankheitsschwere aus. Mit der Frage nach der Regelmäßigkeit der Medikamenteneinnahme in Verbindung mit der Überzeugung von deren
Wirkung versuchten wir Hinweise auf die Compliance zu bekommen. Weiterhin
erfolgte die Anamnese somatischer Störungen (hirnorganische Erkrankungen,
Stoffwechselerkrankungen, andere chronische Erkrankungen) und eines Substanzmissbrauchs (Alkohol, Nikotin, Drogen).
Mittels einer Selbstbewertungsskala wurde zudem das Selbstwertgefühl der
Patienten erfragt.
2.2.2. Psychometrische Testverfahren
Global Assessment of Functioning Scale (GAF) und WHO-Disablement-Scale
(WHO-DS)
Beide Skalen dienen der Einschätzung der psychosozialen Funktionsfähigkeit,
die im DSM-IV mit der Global Assessment of Functioning Scale (GAF) und in
der ICD-10 mit der WHO-Disablement-Scale (WHO-DS) vorgenommen wird.
Übereinstimmend erfassen ICD-10 und DSM-IV (mit der Achse IV) psychosoziale und Umgebungsfaktoren, Ereignisse oder Lebensprobleme, die im DSMIV mit einer Störung auf Achse I (Klinische Störungen / Diagnosen) im Zusammenhang stehen können. Die GAF-Skala entspricht der Achse V des DSM-IV
und beurteilt nur die psychischen, sozialen oder beruflichen Funktionsbereiche,
während Funktionsbeeinträchtigungen aufgrund von körperlichen oder umgebungsbedingten Einschränkungen ausdrücklich nicht einbezogen werden sollen. Der von uns erhobene Skalenwert spiegelt das aktuelle Funktionsniveau
zum Zeitpunkt der Befragung durch einen Punktwert von 100 bis 1 wider, wobei
von einem hypothetischen Kontinuum von psychischer Gesundheit bis schwerer
Krankheit ausgegangen wird.
Die WHO-Disablement-Scale (WHO-DS) entspricht ebenfalls der Achse V der
ICD-10 und umfasst als Globaleinschätzung die Selbstfürsorge, Alltagsbewältigung, berufliche und familiäre Funktionsfähigkeit, wobei in jedem Bereich 0
29
(keine Beeinträchtigung) bis 4 (sehr starke Beeinträchtigung) Punkte erreicht
werden können (Höchstwert der Gesamtsumme = 20).
Clinical Global Impression Scale (CGI-BP)
Die Clinical Global Impression-Skala (CGI) stellt ein störungsübergreifendes
Verfahren zur klinischen Fremdbeurteilung des Schweregrades der Erkrankung
dar. Dafür steht eine 7-stufige Antwortskala zur Verfügung von 1 = “nicht krank“
bis 7 = „extrem schwer krank“. In der Originalfassung der Skala wird in einem
zweiten Item die Zustandsänderung nach einer Behandlung und in einem dritten Item ein Wirksamkeits-Index ermittelt. Da es uns um die Beschreibung des
aktuellen Zustandes ging, beurteilten wir nur den Schweregrad, allerdings getrennt nach Depression, Manie und Gesamteindruck entsprechend den klinischen Ausprägungen einer bipolaren Störung (CGI-BP).
Hamilton Depression Rating Scale (HAM-D)
Die 1960 von Max Hamilton publizierte “Hamilton-Depression-Rating-Scale”
(HAM-D) ist bis dato das weltweit meist verwendete psychometrische Bewertungsverfahren für depressive Syndrome (Hamilton, 1960). Der Untersucher
bewertet gemäß seines klinischen Eindrucks anhand eigen- und fremdanamnestischer Angaben 17 bzw. 21 klinische Symptombereiche, die sich auf den
Zeitraum der letzten Woche beziehen. Alle Items sind dabei drei- bis fünfstufig
skaliert, d.h. bei 8 Items werden bis 2, bei den übrigen 9 Items 0 bis 4 Punkte
vergeben (HAM-D 17); der höchste zu erreichende Wert liegt bei 54. Ein oft angewandter Cut-Off-Score (z.B. Diagnose einer schweren Depression bei mehr
als 25 Punkten) ist bedingt empfehlenswert, da die HAM-D vor allem änderungssensitiv konzipiert worden ist.
Wir verwendeten die HAM-D zur orientierenden Einschätzung des Schweregrades bzw. zum Ausschluss einer aktuell vorliegenden schweren depressiven Episode.
30
Young Mania Rating Scale (YMRS)
Die 1978 von R.C. Young entwickelte “Young Mania Rating Scale” (YMRS) gilt
als “Goldstandard” in der Psychometrie der Manie (Young et al., 1978). Der Untersucher bewertet dabei gemäß seines klinischen Eindrucks 11 Items bezogen
auf die vergangene Woche. Die Items werden fünfstufig mit 0 bis 4 Punkten,
jeweils einfach (gehobene Stimmung, motorische Aktivität, sexuelle Aktivität,
Schlafverhalten, formaler Gedankengang, äußeres Erscheinungsbild, Krankheitseinsicht) oder doppelt (Irritabilität, Sprechweise, Denkinhalte, Anspannung)
gewertet. Bei maximal 60 möglichen Punkten gelten mehr als 20 Punkte als
Hinweis auf eine manische Symptomatik. Reliabilität und Validität des Verfahrens sind gut untersucht. Uns diente die YMRS zum Ausschluss einer aktuell
vorliegenden manischen Episode.
2.2.3. Posttraumatic Stress Diagnostic Scale (PDS)
Die 4-teilige Posttraumatic Stress Diagnostic Scale (PDS) spiegelt die DSM-IVDiagnosekriterien für eine PTBS in Form eines Selbst - Ratings wider. Dabei
wird dem Probanden zuerst eine Life Events-Checkliste vorgelegt, auf der selbst oder als Zeuge - erlebte belastende Ereignisse markiert werden (Teil 1).
Die weiteren Fragen beziehen sich immer auf das als am Schlimmsten empfundene Erlebnis; Teil 2 des Ratings überprüft, ob der Begriff des Traumas erfüllt
wurde. Teil 3 sondiert in 17 Fragen gezielt die PTBS-Symptomatik (Wiedererleben, Vermeidung, Hypervigilanz), wobei als Zeitrahmen der letzte Monat gefasst wird. Da wir uns vor allem mit länger zurückliegenden Traumatisierungen
konfrontiert sahen, bezogen wir uns auf einen einmonatigen Zeitraum direkt
nach der Traumatisierung bzw. auf den Monat der stärksten Symptomausprägung. Pro Frage wurden 0 („überhaupt nicht oder nur einmal im Monat“) bis 3
(„5 mal oder öfter pro Woche/fast immer“) Punkte vergeben. Symptomdauer
(gefordert zur Diagnose PTBS: 1 Monat oder länger) und –beginn wurden zusammenfassend erfragt. In Teil 4 der PDS wird die berufliche und soziale Funktionsbeeinträchtigung durch die PTBS-Symptomatik beurteilt.
31
Neben der abschließenden Diagnose (PTSD ja/nein) floss auch die Symptomanzahl sowie die Symptomschwere – basierend auf dem erreichten Häufigkeitsscore – in die Auswertung ein.
2.2.4 Clinician Administered PTSD Scale (CAPS)
Die CAPS ist ein halbstrukturiertes, klinisches Interview, das die 17 im DSM-IV
beschriebenen Symptome der Posttraumatischen Belastungsstörung sowie 5
assoziierte Merkmale (z.B. Schuldgefühle im Sinne des „survivor guilt“) erfasst.
In einer Reihe psychometrischer Studien hat sich die CAPS als verlässliches
Instrument in Bezug auf Interraterreliabilität, Retestreliabilität und interner Konsistenz erwiesen und gilt als validestes Messinstrument der PTBS. Das Interview ist für verschiedene Zeitspannen nach dem Trauma konzipiert (letzte Woche/ letzter Monat/ Lebenszeit) und beinhaltet folgende Komponenten:
Kriterium A = Erfassung von Lebensereignissen bzw. traumatischen
Erfahrungen
Kriterium B (Items 1-5) = Wiedererleben des Traumas
Kriterium C (Items 6-12) = Vermeidung und Affektverflachung
Kriterium D (Items 13-17) = anhaltend erhöhtes Erregungsniveau
Kriterium E (Item 18) = Dauer der Störung
Kriterium F (Item 19) = Belastung durch die Symptomatik
Globale Ratings (Items 20-25) = Gesamtvalidität, Gesamtschwere,
berufliche und soziale Funktionsfähigkeit
Assoziierte Merkmale (Items 26-30) = Schuldgefühle, Wirklichkeitsverlust, Depersonalisation.
Zusätzlich zur Erfassung der Symptomhäufigkeit auf einer 5-Punkte-Skala (von
0=nie bis zu 4=täglich) bietet die CAPS auch die Erfassung der Symptomintensität bzw. des Schweregrades der Beeinträchtigung, ebenfalls auf einer 5Punkte-Skala kodiert. Wenn die Symptomhäufigkeit mit „0“ beurteilt wird, so
wird das Intensitätsrating unterlassen und ebenfalls mit „0“ kodiert. Von den 9
32
möglichen Auswertungsvarianten entschieden wir uns für die dichotome, am
DSM-IV orientierte Auswertung (Kriterium vorhanden: Ja/Nein).
Danach gilt ein PTBS-Symptom als erfüllt bei einem Häufigkeitswert ≥1 und
einem gleichzeitigen Intensitätswert von ≥2. Die Diagnose PTBS wird gestellt,
wenn alle Kriterien A-F zutreffen. In Ergänzung zur zweiwertigen Auswertung
wird geprüft, in welche der folgenden Kategorien der Summenrohwert fällt:
0-19: Minimale Ausprägung: Keine oder nur einzelne PTBS –
Symptome
20-39: Leichte PTBS: nicht krankheitswertig ausgeprägt
40-59: Mittlere PTBS: krankheitswertig ausgeprägt
60-79: Schwere PTBS-Symptomatik
80-136: Extrem schwere PTBS-Symptomatik
Die CAPS ist im Gegensatz zur PDS ein Fremdrating-Instrument. Wir führten
die CAPS bei den Patienten durch, die in der PDS als positiv für eine PTBS getestet worden waren, um die Diagnose zu sichern und eine genauere Einschätzung des Schweregrades zu erlangen. Dabei unterschieden wir die aktuelle
Symptomatik (Zeitraum: letzter Monat vor dem Interview) und die Lebenszeitdiagnose PTBS.
33
2.3. Statistik
Für die statistischen Berechnungen verwendeten wir das Statistical Package for
Social Sciences Version 15.0 (SPSS, Chicago Illinois, 60606). Die Analysen
wurden für 3 getrennte Gruppen durchgeführt. Die erste Gruppe beinhaltete alle
Patienten mit bipolarer Störung ohne Trauma in Bezugnahme auf die PDS
(BD-). Patienten mit Angabe eines Traumas, aber ohne die Diagnose PTBS
wurden der zweiten Gruppe zugeordnet (BP+). Die dritte Gruppe bildeten die
bipolaren Patienten mit der Diagnose PTBS (BP+P). Sämtliche eingeschlossenen Patienten wurden mittels PDS auf eine PTBS gescreent und im Falle eines
positiven Ergebnisses einer weiteren Befragung durch die CAPS unterzogen.
Alle Kategorien wurden auf Normalverteilung getestet, und die Varianzenkonsistenz wurde mittels Levene´s Test überprüft. Die kategorialen Variablen aller
analysierten Gruppen verglichen wir mit dem Kruskal-Wallis-Test. Der Vergleich
von fortlaufenden Variablen in den 3 Gruppen erfolgte mit einer one-wayanalysis of variance (ANOVA) mit einem two-tailed post hoc mean comparison
test (Newmann Keuls and Scheffée Test). Wir beschrieben signifikante Ergebnisse mit einem kritischen Wert von p<0,05.
34
III. ERGEBNISSE
Insgesamt wurden 74 Patienten in die Studie aufgenommen, davon 30 Männer
(41%) und 44 Frauen (59%), die alle die genannten Einschlusskriterien erfüllten. Das Durchschnittsalter lag bei 48,3 (±13,8) Jahren mit einer Altersspanne
von 20 bis 82 Jahren.
Ein Patient lehnte die Einwilligung ohne Angabe von Gründen ab. 4 Patienten
mit einer PTBS - Lebenszeit - Diagnose nach PDS verweigerten das CAPSInterview. Sie wurden als Drop-outs eingestuft und die erhobenen Daten flossen
nicht in die statistische Berechnung ein.
3.1 Demographische Basisdaten
Nahezu alle Patienten waren deutscher Staatsangehörigkeit (n=73) und Kaukasier. 12,1% der Herkunftsfamilien der Patienten hatten einen Migrationshintergrund. Bezüglich des Bildungsstandes gab es keine Unterschiede zwischen
nichttraumatisierten, traumatisierten und PTBS-positiven bipolaren Patienten.
40,5% der Patienten waren verheiratet (n=30) und die Mehrheit der Patienten
war arbeitslos (n=46; 62,2%). Es gab keine weiteren statistisch relevanten Unterschiede zwischen den 3 untersuchten Gruppen mit Ausnahme der mittleren
Anzahl von Geschwistern. Bipolare Patienten mit PTBS hatten signifikant mehr
Geschwister (2,7 im Mittel, SD±1,6, p=0,003) als die Gruppen der nichttraumatisierten und traumatisierten Patienten (1,2±0,9, bzw. 1,5±1,3)
(Tabelle 3).
35
Tab.3: Demographische Basisdaten bipolarer Patienten ohne Trauma (BD-),
mit Trauma (BD+) und mit Trauma und PTBS (BD+P) nach Diagnose mit PDS
Alter
(Jahre), SD
Kinder
(Durchschnitt), SD
Geschwister
(Durchschnitt), SD
*1
Geschlecht
(Männer/Frauen)
Nationalität
(Deutsch/andere)
Schulbildung
(Hauptschule/ Realschule/Abitur)
Berufsausbildung
(keine/Lehre/Studium)
Erwerbstätigkeit
(nein/ja)
Familienstand
(ledig/verheiratet/
geschieden/verwitwet)
Partnerschaft
(nein/ja)
Body Mass Index
(Durchschnitt), SD
BD- (N=37)
BD+ (N=22)
BD+P (N=15)
51,4±14,0
45,0±13,0
45,8±12,5
Signifikanzniveau
n.s.
1,1±1,0
1,2±1,8
1,1±1,4
n.s.
1,5±1,3
1,2±0,9
2,7±1,6
18/19
7/15
5/10
F=6,239
df=73
p=0,003
n.s.
37/0
21/1
15/0
n.s.
11/4/22
3/3/16
2/7/6
n.s.
1/26/10
1/12/9
0/12/3
n.s.
25/12
13/9
8/7
n.s.
10/19/7/1
9/6/6/1
4/5/5/1
n.s.
12/25
12/10
5/10
n.s.
26,9
28,2
27,5
n.s.
*1: Statistisch signifikante Variablen nach Diagnose mit CAPS
Geschwister
(Durchschnitt), SD
BD- (N=37)
BD+ (N=22)
BD+P (N=9)
1,5±1,3
1,2±0,8
3,0±1,6
Signifikanzniveau
F=4,714,df=73
p=0,005
3.2 Art des Traumas
37 von 74 Patienten (50% aller bipolaren Patienten) gaben ein der PDS-lifeevent-Skala entsprechendes Trauma an (12 Männer, 25 Frauen), wobei 15 Patienten die Kriterien für eine Lebenszeit - PTBS nach PDS erfüllten (41% der
Patienten mit Angabe eines Traumas). Die mittlere Anzahl von Traumata zeigte
keine statistischen Unterschiede zwischen der Gruppe BD+ (2,18±1,18) und der
Gruppe BD+P (2,33±1,23). Im Vergleich der Art des Traumas innerhalb der
Gruppe traumatisierter Patienten ohne PTBS zu den Patienten mit PTBS deckten wir ein signifikant höheres Risiko für sexuelle Übergriffe durch Familienmit36
glieder oder Bekannte (χ=6,546, df=1, p=0,011) oder andere Traumata
(χ=5,727, df=1, p=0,017) in der PTBS-Gruppe auf. 4 Patienten mit PTBSLebenszeit-Diagnose nach PDS verweigerten die weitere Teilnahme am CAPSInterview.
Zusammenfassend erfüllten 9 von 11 Patienten (81%) mit PTBS gemäß PDS
die CAPS-Kriterien für eine PTBS-Lebenszeit-Diagnose. Die Gesamtprävalenz
einer Lebenszeit-PTBS in dieser Kohorte von Bipolar I-Patienten war 20% unter
Verwendung der PDS und 12% unter Verwendung der CAPS.
Es gab keine statistisch signifikanten Unterschiede bezüglich anderer ausgewerteter Variablen zwischen den Gruppen BD+ und BD-. Im Falle statistisch
signifikanter, durch die PDS gewonnener Resultate, erreichten wir mit der
CAPS ebenfalls signifikante Ergebnisse, obwohl 4 Patienten ausschieden und 2
Patienten gemäß CAPS keine PTBS aufwiesen (Tabelle 4).
Tab.4: Art des Traumas bei bipolaren Patienten mit Trauma (BD+) und mit Trauma und
PTBS (BD+P) nach Diagnose mit PDS
Art des Traumas
Schwerer Unfall
(ja/nein)
Naturkatastrophe
(ja/nein)
Zeuge schwerer Verletzung anderer
(ja/nein)
Körperlicher Angriff durch Verwandte/n
(ja/nein)
Sexueller Übergriff durch Verwandte/n
oder Bekannte/n
(ja/nein)
*2
Sexueller Übergriff durch Fremde/n
(ja/nein)
Tod oder Trennung von sehr nahe stehender Person
(ja/nein)
Anderes Trauma
(ja/nein)
*2
BD+
(N=22)
8/14
BD+P
(N=15)
4/11
Signifikanzniveau
n.s.
1/21
1/14
n.s.
9/13
4/11
n.s.
5/17
7/8
n.s.
3/19
8/7
χ=6,546
df=1
p=0,011
7/15
5/10
8/14
6/9
7/15
0/15
χ=5,727
df=1
p=0,017
37
*2: Statistisch signifikante Variablen nach Diagnose mit CAPS
Art des Traumas
Sexueller Übergriff durch Verwandte/n
oder Bekannten/n
(ja/nein)
Anderes Trauma
(ja/nein)
BD+
(N=22)
3/19
BD+P
(N=9)
6/3
7/15
0/9
Signifikanzniveau
χ=8,437
df=1
p=0,004
n.s.
(p=0,058)
3.3 Soziale Basisdaten
Der größte Teil der Patienten war bei den Eltern aufgewachsen (n=69; 93%).
Die sozialen Charakteristika zeigten signifikante Unterschiede zwischen BDund BD+ auf der einen Seite und BD+P auf der anderen. 8 von 15 Patienten
(53%) mit PTBS (χ=6,993, df=2, p=0,03) hatten mindestens ein alkoholabhängiges Elternteil verglichen mit 6 von 37 (16%) der BD- Patienten und 7 von 22
(31,8%) der BD+ Patienten. Darüber hinaus erfuhren bipolare Patienten mit
komorbider PTBS (χ=11,897, df=2, p=0,003) signifikant häufiger schwere körperliche Gewalt durch die Eltern als jene in den Vergleichsgruppen. Ebenso war
die emotionale Vernachlässigung durch die Eltern signifikant häufiger
(χ=13,498, df=2, p=0,001) in der Gruppe BD+P (9 von 15 Patienten, 60%) im
Vergleich zu BD- (4 von 37 Patienten, 11%) und BD+ (5 von 22 Patienten,
23%). Alle anderen psychosozialen Charakteristika zeigten keine relevanten
Unterschiede. 20% der Patienten hatten eine/n Verwandte/n ersten Grades mit
der Diagnose Bipolare Störung (Tabelle 5).
38
Tab.5: Soziale Basisdaten von bipolaren Patienten ohne Trauma (BD-), mit Trauma
(BD+) und mit Trauma und PTBS (BD+P) nach Diagnose mit PDS
Alkoholabhängigkeit der Eltern
(ja/nein)
*3
Ort des Aufwachsens
(Eltern/andere Familienmitglieder/Heim/Pflegefamilie)
Abstammung der Eltern
(deutsch/anderes)
Beruf des Vaters
(arbeitslos/ungelernter Arbeiter/Lehrberuf/Akademiker)
Beruf der Mutter
(arbeitslos/ungelernte Arbeiterin/Lehrberuf/Akademikerin)
Psychiatrische Erkrankungen
in der Familie
(keine/Angehörige1.Grades/
Angehörige 2.Grades)
Verwandte mit bipolarer Störung
(keine/Angehörige 1.Grades/
Angehörige 2.Grades)
Eltern geschieden
(ja/nein)
Körperliche Gewalt durch die
Eltern
(nein/leicht/schwer) *3
Vernachlässigung durch die
Eltern
(ja/nein)
*3
BD(N=37)
6/30
BD+
(N=22)
7/15
BD+P
(N=15)
8/7
Signifikanzniveau
34/0/2/1
21/1/0/0
14/0/1/0
χ=6,993
df=2
p=0,03
n.s.
32/5
19/3
14/1
n.s.
0/3/24/9
0/1/15/6
1/1/12/1
n.s.
17/5/12/2
8/4/9/1
11/0/4/0
n.s.
17/15/5
10/10/2
2/13/0
n.s.
28/5/3
15/5/2
10/5/0
n.s.
4/32
3/19
5/10
n.s.
26/10/0
11/8/3
5/3/7
4/32
5/17
9/6
χ=11,897
df=2
p=0,003
χ=13,498
df=2
p=0,001
*3: Statistisch signifikante Variablen nach Diagnose mit CAPS
Alkoholabhängigkeit der Eltern
(ja/nein)
Körperliche Gewalt durch die
Eltern
(nein/leicht/schwer)
Vernachlässigung durch die
Eltern
(ja/nein)
BD(N=37)
6/30
BD+
(N=22)
7/15
BD+P
(N=9)
3/6
26/10/0
11/8/3
2/2/5
4/32
5/17
2/7
Signifikanzniveau
χ=8,918
df=2
p=0,012
χ=13,212
df=2
p=0,001
χ=17,365
df=2
p=0,000
39
3.4 Klinische Basisdaten
Klinische Daten der 3 Gruppen sind in Tabelle 6 zusammengefasst. Gegensätzlich zu unserer Eingangshypothese korrelierte der Krankheitsverlauf der Bipolaren Störung in allen analysierten Gruppen statistisch nicht signifikant mit Trauma oder PTBS, mit Ausnahme von der Schwere einer akuten Depression, dem
PDS-Grading und dem Punktwert in der Clinical Global Functioning Scale. Der
HAMD-Punktwert in der Gruppe BD+P war signifikant höher (16,6±10,4,
F=7,853, p=0,001) als in den beiden anderen Patientengruppen, was auf einen
schwereren Grad der Depression bei den bipolaren Patienten mit PTBS schließen lässt. Korrespondierend mit diesen Ergebnissen war der GAF-Punktwert
signifikant niedriger in der Gruppe BD+P (60±11,5, F=3,317, p=0,042) im Vergleich zu beiden anderen Gruppen (BD-, 72±17,5, BD+, 68±13,7) als Hinweis
auf ein geringeres psychosoziales Funktionsniveau (Abbildung 2). Es zeigte
sich keine relevante Beeinflussung der Variablen „Körperliche Erkrankungen“
und „Drogenmissbrauch“ im Gruppenvergleich, wie auch nicht für die Anzahl
eingenommener Psychopharmaka, Elektrokonvulsionstherapie, Psychotherapie
oder Compliance der Patienten. Zudem unterschieden sich die Punktwerte von
CGI-BD und Subkategorien nicht signifikant in den Gruppen (Tab.6).
Tab.6: Klinische Basisdaten von bipolaren Patienten ohne Trauma (BD-), mit Trauma
(BD+) und mit Trauma und PTBS (BD+P) nach Diagnose mit PDS.
Wenn nicht anders angegeben, Mittelwerte±Standardabweichung.
BD(N=37)
BD+
(N=22)
BD+P
(N=15)
Signifikanzniveau
YMRS
HAMD-21
5,0±6,1
7,7±6,4
4,6±4,5
9,6±6,2
3,7±3,1
16,6±10,4
Alter bei psychiatrischer Erstdiagnose in Jahren
Alter bei Diagnose Bipolar in Jahren
Anzahl stationärer Klinikaufenthalte
Dauer stationärer Klinikaufenthalte
in Wochen
Dauer letzte Episode in Wochen
Anzahl manischer Episoden
Anzahl depressiver Episoden
Anzahl Suizidversuche
Anzahl verschiedener aktueller
psychiatrischer Medikamente
36,3±13,7
31,1±11,7
32,6±13,3
n.s.
F=7,853
df=73
p=0,001
n.s.
42,5±14,9
34,6±11,1
43,2±12,1
n.s.
4,8±5,3
5,3±4,7
5,3±7,5
n.s.
32,4±31,5
50,8±54,9
37,2±32,9
n.s.
11,1±9,7
6,1±6,7
9,4±11,7
0,65±0,9
2,4±1,1
13,0±16,1
8,3±8,1
11,0±8,2
0,82±1,0
2,0±0,7
14,6±10,5
9,4±10,9
14,4±12,9
1,27±1,9
2,9±1,7
n.s.
n.s.
n.s.
n.s.
n.s.
40
Überzeugung von Wirksamkeit der
Medikation (ja/nein)
CGI-BP Depression
CGI-BP Manie
CGI-BP gesamt
GAF
*4
27/10
18/4
12/3
n.s.
1,8±1,3
1,7±1,3
2,2±1,5
72±17,5
1,5±0,8
1,3±1,0
1,9±1,1
68±13,7
2,3±1,7
1,7±0,6
2,1±1,7
60±11,5
WHO Disablement Scale
Art der letzten Episode
(Manie/Depression/gemischt)
Psychiatrische Erstdiagnose
(Bipolar/Depression/andere)
Weitere psychiatrische Diagnosen
(ja/nein)
Drogenabusus in der Vergangenheit (ja/nein)
Neurologische Erkrankungen
(ja/nein)
Stoffwechselerkrankungen
(ja/nein)
Andere chronische Krankheiten
(ja/nein)
Nikotinabusus (nein/ <20/d/ ≥20/d)
Alkoholabusus
(nein/sporadisch/täglich)
Aktueller Drogenabusus (ja/nein)
Psychotherapie (ja/nein)
Elektrokrampftherapie (ja/nein)
Regelmäßige Medikamenteneinnahme (ja/nein)
PDS-Grading (leicht/mäßig/
Mäßig bis schwer/schwer)
*4
8,5±4,9
15/18/4
10,3±4,7
7/9/6
12±4,9
3/11/1
n.s.
n.s.
n.s.
F=3,317
df=73
p=0,042
n.s.
n.s.
14/12/10
7/6/9
1/10/4
n.s.
3/34
3/19
4/11
n.s.
4/33
2/20
3/12
n.s.
0/37
1/21
1/14
n.s.
9/28
5/17
5/10
n.s.
10/27
8/14
4/11
n.s.
16/13/8
15/17/5
9/7/6
7/15/0
6/5/4
6/7/2
n.s.
n.s.
1/36
23/13
3/33
33/4
0/22
15/7
1/21
20/2
0/15
13/2
1/14
13/2
n.s.
n.s.
n.s.
n.s.
5/12/3/2
0/3/8/4
2,18±1,18
4/4/2/12
2,33±1,23
4/1/5/5
χ=10,621
df=2
p=0,001
n.s.
n.s.
14/8
10/5
n.s.
Anzahl erlebter Traumata
*4
Alter bei Traumabeginn (0-6 Jahre/
7-12 Jahre/13-18 Jahre/ >18 Jahre)
Dauer des traumatischen Ereignisses (einmalig/mehrfach)
*4: Variablen bei Diagnose mit CAPS
BD(N=37)
BD+
(N=22)
BD+P
(N=9)
Signifikanzniveau
HAMD-21
7,6±6,4
9,5±6,2
15,7±9,8
GAF
72±17,5
68±13,7
60±11,5
PDS-Grading (leicht/mäßig/
mäßig bis schwer/schwer)
5/12/3/2
0/1/5/3
Anzahl erlebter Traumata
2,18±1,18
2,66±1,4
F=5,274
df=73
p=0,005
F=2,687
df=73
p=0,053
χ=9,571
df=1
p=0,002
n.s.
41
Abb. 2: Ausgewählte Variablen bipolarer Patienten (BD) ohne Traumaerfahrung, mit
Traumaerfahrung und mit PTBS
42
IV. DISKUSSION
Nach unserem Wissen ist dies die erste veröffentlichte Studie zur Prävalenzrate
von PTBS in einer Auswahl europäischer bzw. deutscher Patienten mit bipolar
affektiver Störung. Als Folge des Studiendesigns und der speziellen Charakteristika besteht die aktuelle Stichprobe aus einer homogenen Studienpopulation
und die Untersuchung folgt strengen Einschluss- und Ausschlusskriterien. Weiterhin ist dies die erste veröffentlichte Untersuchung, die drei verschiedene
Gruppen von bipolaren Patienten vergleicht; die erste ohne Traumaerfahrung
(BD-), die zweite mit Trauma ohne Diagnose einer PTBS (BD+) und die dritte
Gruppe mit der eindeutigen Diagnose einer Posttraumatischen Belastungsstörung (BD+P), gesichert durch PDS und CAPS. Die Einteilung wurde vorgenommen, um prädisponierende bzw. protektive Faktoren für die Entwicklung
einer PTBS nach Traumatisierung bei bipolaren Patienten zu erkennen. Wir
fanden mit Ausnahme der Geschwisteranzahl keine statistischen Unterschiede
bezüglich der soziodemographischen Basisdaten in den drei Gruppen und ermittelten zwei Personen, deren PTBS-Diagnose laut PDS durch die CAPS nicht
bestätigt wurde, was ein Ergebnis der auch in der Literatur genannten Überbewertung von PTBS durch die PDS ist (Griffin et al., 2004). Dies war zu erwarten,
da das CAPS-Interview auf der Angabe von Häufigkeit und Intensität der Symptome beruht, wogegen die PDS auf einer einfachen Zustimmung zu dargestellten Symptomen basiert. Des Weiteren erfolgt die CAPS durch die klinische Beurteilung von einem geschulten Interviewer. Zusammenfassend hat die PDS
eine höhere Sensitivität bei geringerer Spezifität verglichen mit der CAPS
(Griffin et al., 2004).
Die bisherigen Studien erfassen eine größere Heterogenität hinsichtlich der
Rasse in ihren Stichproben und veranschaulichen beispielsweise ein erhöhtes
Risiko für PTBS unter den farbigen amerikanischen Erwachsenen mit bipolarer
Störung (Goldberg and Garno, 2005). In der vorliegenden Studie war es uns
möglich, eine ethnische Inhomogenität als Störvariable auszuschließen. Diese
Untersuchung unterscheidet sich grundlegend von den bisher veröffentlichten
amerikanischen Erhebungen.
Die Prävalenz einer Lebenszeit-PTBS lag in unserer Studie bei 20% nach PDS
und bei 12% nach Korrektur durch die CAPS, was mit den Forschungsergeb43
nissen in der amerikanischen Bevölkerung übereinstimmt (Otto et al., 2004).
PTBS war in unserer Stichprobe doppelt so häufig wie die zu erwartende angegebene Lebenszeit-Prävalenzrate von PTBS in der Allgemeinbevölkerung
(Kessler et al., 1995). Trotzdem wurde laut Patientenakten bei keinem unserer
Patienten zuvor die Diagnose PTBS gestellt, was den Ergebnissen früherer Studien entspricht. Mueser et al. führten eine Studie mit schwer psychisch kranken
(schizophrenen, bipolaren, borderlinegestörten) Patienten durch und fanden
eine Lebenszeit-PTBS von 2% entsprechend der Krankenakten, aber bei 43%
eine gegenwärtige PTBS (Mueser et al., 1998). Darüber hinaus lag die Lebenszeit-Exposition gegenüber mindestens einem traumatischen Ereignis in unserer
Population bei 50%, was sich mit anderen Studien deckt (Goldberg and Garno,
2005, Otto et al., 2004), und entspricht einer ähnlichen Traumahäufigkeit wie in
der Allgemeinbevölkerung (Kessler et al., 1995, Otto et al., 2004). Die Diskrepanz zwischen der vergleichbaren, zu erwartenden Traumarate einerseits und
der höheren PTBS-Prävalenz bei Patienten mit bipolarer Störung andererseits
deutet auf eine besondere Vulnerabilität bipolarer Patienten für eine Traumaexposition hin.
In der vorliegenden Studie konnten wir in Anlehnung an die PDS acht Traumamodi unterscheiden. Bemerkenswerterweise bezogen sich 50% aller Traumaarten auf körperliche Gewalt oder sexuelle Übergriffe. Mittels des strukturierten
Interviews minimierten wir eine Erinnerungsverzerrung bei Missbrauch in der
Vergangenheit oder eine zu niedrige Angabe sexuellen Missbrauchs bei männlichen Probanden. Belastungen durch Traumata und traumatischen Stress
scheinen eine erhöhte Anfälligkeit für Depression oder PTBS zu erzeugen
(Goldberg and Garno, 2005, Shalev et al., 1998). Im Vergleich zu den anderen
Gruppen fanden wir in der Gruppe BD+P signifikant höhere Werte für Depressivität. Diese Ergebnisse unterstützen die Hypothese, dass die Lebenszeitdiagnose einer PTBS, jedoch nicht das angegebene Trauma an sich, den klinischen
Verlauf einer bipolaren Störung verschlechtert.
Bisherige Studien mit bipolaren Patienten fanden einen Zusammenhang zwischen komorbider PTBS und einer erhöhten Anzahl manischer oder depressiver Episoden, häufigerer Selbstmordversuche, einer erhöhten Rate zusätzlicher
psychiatrischer oder somatischer Störungen, und einer höheren Inzidenz von
Alkohol- oder Drogenmissbrauch (Brown et al., 2005, Garno et al., 2005, Lev44
erich et al., 2002). Im Gegensatz dazu hat unsere Untersuchung diese Ergebnisse nicht bestätigen können, wenngleich der Eindruck entsteht, dass bei höherer Fallzahl ein solches Ergebnis herausgearbeitet werden könnte. In unserer
homogenen Stichprobe hatte eine PTBS keinen signifikanten Einfluss auf diese
Variablen, bemerkenswerterweise jedoch auf die gegenwärtige klinische Symptomatik und die Schwere der bipolaren Störung. Dementsprechend deuten ein
signifikant höherer Level depressiver Symptome, ein niedrigeres psychosoziales Funktionsniveau und eine höhere Bewertung von PDS-Symptomen auf einen schlechteren klinischen Verlauf bei bipolaren Patienten mit PTBS hin. Simon et al. beschrieben gleichermaßen ein erniedrigtes soziales Funktionsniveau als Einflussvariable für die Schwere der bipolaren Erkrankung (Simon et
al., 2004).
In neueren Studien bestand für bipolare Patienten mit PTBS-LebenszeitDiagnose eine höhere Wahrscheinlichkeit einer Suchterkrankung, und im Vergleich zu bipolaren Patienten ohne PTBS hatten sie eine erhöhte Selbstmordversuchrate (Dilsaver et al., 2007, Simon et al., 2004). Unsere Daten bestätigen
die Annahme einer erhöhten Selbstmordversuch- oder Drogenmissbrauchsrate
hingegen nicht. Nur 1 % unserer Kohorte nahm aktuell Drogen, 12 % nahm
Drogen in der Vergangenheit. Im Gegensatz dazu gaben bis zu 61 % der Bipolar I-Patienten in amerikanischen Kohorten komorbiden Drogenmissbrauch an
(Regier et al., 1990), was möglicherweise auf differierende Rekrutierungs- und
Bewertungsmethoden zurückzuführen ist. In früheren Untersuchungen steht ein
schlechtes funktionales Ergebnis im Zusammenhang mit Drogensucht oder
Angststörungen (Simon et al., 2004).
Wir wiesen eine signifikante positive Korrelation zwischen einer Alkoholabhängigkeit bei den Eltern der Patienten und der Lebenszeitdiagnose einer PTBS bei
den Patienten selbst nach. Angesichts dieses Befundes interpretierten wir elterliche Alkoholabhängigkeit als Vulnerabilitätsfaktor für eine erhöhte Traumaexposition bei bipolaren Patienten. Darüber hinaus hatten die BD+P-Testpersonen
signifikant mehr schwere körperliche Gewalt und mehr emotionale Vernachlässigung durch die Eltern erfahren. Man kann davon ausgehen, dass die Wahrscheinlichkeit von Traumatisierung in Familien mit einem alkoholabhängigen
Elternteil höher ist
(Brown et al., 2005, Hall and Webster, 2002, Thompson, 2007).
45
Ein neues Ergebnis unserer Studie war die Korrelation zwischen PTBS bei bipolaren Patienten und der Anzahl von Geschwistern. PTBS-Patienten hatten
signifikant mehr Geschwister. Eine erhöhte Geschwisterzahl trägt möglicherweise zu einem emotional belastenderen Familienklima bei, was wiederum die
Wahrscheinlichkeit einer Traumatisierung erhöhen könnte (Hoffmann, 2006).
Die vorliegende Studie zeigte keine erhöhte Traumatisierungsrate bei BD+PPatienten, was sie von bisherigen Studien unterscheidet. Allerdings beziehen
sich die meisten Studien nicht auf diese Frage. Mueser et al. beschrieben eine
durchschnittliche Rate von 3,5 verschiedenen Traumata (Leverich and Post,
2006, Leverich et al., 2002, Mueser et al., 1998).
Fast die Hälfte der angegebenen traumatischen Erfahrungen hatte sich in der
Kindheit zugetragen (BD+ 45%, BD+P 66%) und stand am häufigsten mit Familienmitgliedern in Beziehung, wie körperlicher Angriff oder sexueller Übergriff
(BD+ 40%, BD+P 46%). Überdies wird PTBS mit neurobiologischen Langzeitveränderungen assoziiert (Bremner et al., 2008, Nutt and Malizia, 2004), und
die derzeitige Forschung stellt eine hohe Komorbidität zwischen PTBS und anderen psychiatrischen Störungen heraus (Neria et al., 2006). Psychische Störungen sind bei Patienten mit PTBS häufiger assoziiert als bei Patienten ohne
PTBS, 80% vs. 30% (Mueser et al., 1998). Möglicherweise tragen Trauma und
PTBS, besonders im jungen Alter, zu einer Anfälligkeit für die Manifestation einer komorbiden psychiatrischen Störung bei.
Auf der anderen Seite könnten Menschen mit einer psychiatrischen Erkrankung
anfälliger für die Entwicklung einer PTBS nach traumatischen Erfahrungen sein.
Unsere Ergebnisse leisten zu dieser These keinen Beitrag, da die Rate psychischer Störungen bei den PTBS-Patienten nicht erhöht war.
Im Gegensatz zu unseren Ergebnissen wurde in einer Studie der Nachweis erbracht, dass komorbide PTBS zu einem früheren Erkrankungsalter bei bipolaren Patienten beiträgt, was mit einem schwereren Krankheitsverlauf einhergeht
(Leverich et al., 2002). Dies wurde jedoch in einer anderen Untersuchung nicht
repliziert, was unseren Ergebnissen entspricht (Brown et al., 2005). Eine Beschränkung unserer Studie war die kleine Stichprobengröße verglichen mit der
publizierten Meta-Analyse (Otto et al., 2004). Bisherige Studien mit ähnlich engen Einschluss- und Ausschlusskriterien und vergleichbarem Studiendesign
erfassen aber gleich große Stichproben (Goldberg and Garno, 2005). Wir un46
tersuchten eine klinische Stichprobe bereits behandelter bipolarer Patienten im
Gegensatz zu einer Zufallsstichprobe in der Bevölkerung, was die allgemeinen
Schlussfolgerungen in Bezug auf die Prävalenzraten von Trauma und PTBS
begrenzt. Dieses Phänomen ist durch den sogenannten Berkson-Bias
(Berkson, 1946) beschrieben, der auf die Gefahr der Überrepräsentation von
Patienten mit Komorbidität in klinischen Stichproben hinweist. Im Gegensatz
dazu unterschied die rekrutierte Stichprobe sich nicht statistisch signifikant bezüglich Komorbidität innerhalb der drei analysierten Gruppen. Eine weitere Limitierung unserer Studie war die retrospektive Bewertung von traumatischen Erfahrungen in einem Querschnittsstudiendesign, welches es nicht erlaubt, eine
Kausalität herzustellen. Es muss bemerkt werden, dass ein methodischer Ansatz, der rückblickende Berichte von Traumata verwendet, für die Genauigkeit
der Erfassung weniger vorteilhaft sein könnte, obwohl Längsschnittstudien mit
PDS oder CAPS als standardisierte Messinstrumente insgesamt eine gute Reliabilität bei der Bewertung von Traumaereignissen gezeigt haben (Goodman et
al., 1999).
Es bedarf weiterer klinischer Studien, um klinische Einflussvariablen auf die
PTBS und protektive psychosoziale und pharmakologische Faktoren hinsichtlich der Komorbidität mit bipolarer Störung auszumachen. Eine gezielte und
frühzeitige Behandlung der PTBS könnte sich beispielsweise auf den Krankheitsverlauf einer später auftretenden psychiatrischen Erkrankung positiv auswirken. Durch den erfassenden, nicht bewertenden Charakter der vorliegenden
Arbeit lassen sich jedoch Ursache und Wirkung nicht festlegen.
47
V. ZUSAMMENFASSUNG
Zahlreiche epidemiologische Studien weisen auf den Zusammenhang zwischen
psychiatrischen Erkrankungen und psychosozialen Bedingungen, Stress sowie
traumatischen Erfahrungen hin. Im Allgemeinen werden diese Faktoren mit einem früheren Erkrankungsbeginn, höherer psychiatrischer Komorbidität, verstärktem Substanzmissbrauch, häufigeren Krankheitsphasen und vermehrt suizidalem Verhalten assoziiert. Das Ziel unserer Untersuchung war die Überprüfung der Hypothese einer höheren Rate Posttraumatischer Belastungsstörungen bei Patienten mit einer bipolar-affektiven Störung in einer deutschen Kohorte, sowie die Auswirkungen einer komorbiden PTBS auf den manischdepressiven Krankheitsverlauf. Im Gegensatz zu den bisherigen Studien aus
den USA bestand unser Kollektiv aus bereits behandelten bipolaren Patienten
und stellte zudem eine ethnisch homogene Gruppe dar.
Zur Evaluation des Verlaufs und der Schwere der bipolaren Störung wurden
neben der Anamnese psychometrische Testverfahren angewandt, um die Einhaltung von Ein- bzw. Ausschlusskriterien zu gewährleisten, insbesondere jedoch zur Objektivierung der Symptomschwere. Die Befragung zu traumatischen
Erfahrungen erfolgte anhand der Verfahren PDS und CAPS, nach deren Auswertung wir die Diagnose einer PTBS stellten. Zur Analyse der gesammelten
Daten teilten wir alle Patienten in drei Gruppen auf: Bipolare Patienten ohne
Traumaerfahrungen, bipolare Patienten mit Traumaerfahrungen (jedoch ohne
PTBS) und bipolare Patienten mit Trauma und komorbider PTBS. Die Auswertung zeigte mit Ausnahme der Geschwisterzahl bemerkenswerterweise keine
relevanten Unterschiede zwischen den beiden Gruppen mit/ohne Trauma und
ohne PTBS. Die Gruppe der Patienten mit komorbider PTBS dagegen unterschied sich in mehreren Punkten signifikant von den anderen beiden. So gab es
keine statistischen Unterschiede bezüglich der soziodemographischen Basisdaten. Der Einfluss einer PTBS auf die klinischen Variablen, wie etwa die Phasenhäufigkeit, konnte nicht bestätigt werden. Jedoch zeigten die bipolar erkrankten Patienten mit PTBS deutlich höhere Depressionswerte, ein deutlich
niedrigeres psychosoziales Funktionsniveau und eine stärkere Bewertung von
PTBS-Symptomen, was die Hypothese eines schwereren Krankheitsverlaufes
der bipolaren Störung anzeigt.
48
Bezüglich der Art des Traumas zeigte sich, dass etwa 50% der angegebenen
Traumata in sexuellen Übergriffen durch Verwandte oder Bekannte, körperlicher Gewalt oder Vernachlässigung durch die Eltern bestanden, und damit
größtenteils Kindheitserfahrungen darstellen. Hierbei bestätigt sich das hohe
Risikopotential dieses Traumatyps (intendiert-interpersonell) zur Entwicklung
einer PTBS. Weiterhin fand sich bei den PTBS-Patienten signifikant häufiger
eine Alkoholabhängigkeit bei den Eltern sowie interessanterweise eine höhere
Anzahl von Geschwistern. Es ist zu vermuten, dass diese Faktoren durch verstärkten familiären Stress die Wahrscheinlichkeit einer Traumaexposition erhöhen.
Insgesamt war eine Posttraumatische Belastungsstörung in unserer Stichprobe
doppelt so häufig wie die Lebenszeit-Prävalenz in der Allgemeinbevölkerung
nach aktueller Studienlage. Angesichts dessen ist es alarmierend, dass bei keinem der teilnehmenden Patienten zuvor die Diagnose einer PTBS gestellt wurde. Hier besteht Forschungsbedarf, um eine gezieltere Behandlung und Krankheitsprophylaxe für bipolar erkrankte Menschen auf den Weg zu bringen.
Da es sich um eine retrospektive Bewertung der Traumatisierung handelte, darf
keine Kausalität hergestellt werden. Die Behandlung einer bestehenden komorbiden PTBS erscheint jedoch sinnvoll und würde sich wahrscheinlich positiv auf
den Verlauf der bipolaren Störung auswirken.
49
VI. LITERATURVERZEICHNIS
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61
VII. ANHANG
Anamnesebogen Bipolare Störung
-A1-
I. Personendaten
Name:
Vorname:
Geschlecht:
m
w
Adresse:
Telefon:
Geburtsdatum:
Geburtsort:
Alter:
Nationalität:
Herkunft:
deutsch
Deutschland
andere:
andere:
II. Biographie, soziale Situation
Schulabschluss:
keiner
Realschule
Sonderschule
FH
Hauptschule
Abitur
Beruf/Ausbildung:
Derzeitige Tätigkeit, Arbeitsstelle:
Familienstand:
Partnerschaft:
Kinder:
Berufe der Eltern:
Geschwister:
ledig
ja
nein
verheiratet
nein
ja Anzahl:
Vater:
Brüder:_______
Körperliche Gewalt in der Erziehung:
Vernachlässigung durch die Eltern:
verwitwet
Mutter:
Schwestern:_______
Psychische Erkrankungen in der Familie:
Alkoholabhängigkeit der Eltern:
Scheidung/Trennung der Eltern:
Aufgewachsen bei:
geschieden
nein
ja, bei:
Mutter
ja
Eltern
Heim
Mutter
Geschwister
Vater
andere
Vater
nein
anderen Familienmitgliedern
anderes:
ja
ja
nein
nein
62
III. Diagnose und Krankheitsverlauf
Diagnose:
Letzte Episode:
Bipolar I
Bipolar II
Rapid Cycling
Manie
Depression Gemischt
Dauer (Tage):_________
Anzahl Episoden bis heute:
Manien:_____
Depressionen:_____
Psychiatrische Erstdiagnose: ________________________________Jahr:____
Diagnose Bipolare Störung (Jahr):_____________
Klinikaufenthalte (Psych.): Jahr __________ Dauer _______
Jahr __________ Dauer _______
Jahr __________ Dauer _______
Jahr __________ Dauer _______
Jahr __________ Dauer _______
Anzahl insgesamt: _________
Ambulante Behandlung: seit (Jahr): ________________
Weitere psychiatrische Erkrankungen:
Diagnose:__________________ Jahr:____
Diagnose:__________________ Jahr:____
keiner
einmal
Suizidversuch:
Drogenmissbrauch in der Vorgeschichte: nein
mehrfach: _______ mal
ja, Substanzen:_______________
IV. Somatische Störungen
Hirnorganische Erkrankungen:
Stoffwechselerkrankungen:
Andere Erkrankungen:
Größe(cm): ___________
Gewicht(kg): ___________
Nikotinabusus:
Alkohol:
Drogen aktuell:
nein
nein
nein
nein
nein
nein
ja, Diagnose:
ja, Diagnose:
ja, Diagnose(n):
ja, Menge und Dauer:
ja, Menge und Dauer:
ja, Substanz und Dosis:
__
__
__
__
__
__
V. Therapie
Aktuelle psychiatrische Medikation: Substanz 1:_______________________________
Substanz 2:_______________________________
Substanz 3:_______________________________
Substanz 4:_______________________________
Substanz 5:_______________________________
nein
Psychotherapie:
Elektrokrampftherapie (ECT):
nein
Regelmäßige Medikamenteneinnahme?:
Überzeugt von Wirksamkeit der Medikation?:
ja, Dauer: ____________
ja
ja
nein
ja
nein
63
VI. Clinical Global Impression bezogen auf Bipolare Erkrankung
(CGI-BP)
0 = nicht beurteilbar
1 = nicht krank
2 = grenzwertig krank
3 = leicht krank
4 = mäßig krank
5 = deutlich krank
6 = schwer krank
7 = extrem schwer krank
Depression:
Manie:
Gesamteindruck:
_______Punkte
_______Punkte
_______Punkte
VII. Selbstwertgefühl–Skala (modifiziert nach Rosenberg, 1965)
Stimmt
gar nicht
Stimmt
wenig
Stimmt
größtenteils
Stimmt
vollständig
Ich habe eine positive Einstellung zu mir selber.
Ich neige zu der Annahme, dass ich ein Versager bin.
Ich glaube, dass ich eine Reihe guter Eigenschaften
habe.
Manchmal denke ich, dass ich zu nichts tauge.
64
65
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67
68
-A3-
69
70
Danksagung
Bedanken möchte ich mich bei PD Dr. Assion für die Überlassung
dieses interessanten Themas und die freundliche und geduldige
Betreuung, sowie bei allen Mitarbeitern der Kliniken in Bochum und
in Dortmund-Aplerbeck für ihre Hilfsbereitschaft, die gute
Zusammenarbeit und die angenehme Arbeitsatmosphäre.
Weiterhin bedanke ich mich bei Prof. Frommberger, der mich in
seiner Offenburger Klinik mit der CAPS vertraut gemacht hat, und
bei Dr. Thomas Aubel und Dr. Ulrike Wortmann-Grohé für ihre Hilfe
bei der Patientensuche.
Ein besonderer Dank gilt allen Patienten, die an dieser Studie
teilgenommen haben und mich an ihrer Geschichte teilhaben ließen,
für ihre Offenheit und und ihren Einsatz.
Nadja Jamila Schmidt
Geboren:
21.07.1978 in Hilden
Familienstand:
ledig
Schulbildung:
1985-1989
Gemeinschaftsgrundschule, Düsseldorf-Urdenbach
1989-1994
Annette-von-Droste-Hülshoff-Gymnasium, Düsseldorf
1994-1998
Ernst-Barlach-Gymnasium, Kiel
Juli 1998
Abitur in Kiel
Beruflicher Werdegang
August 1998
- August 1999:
November 1999
- April 2000:
Oktober 2000:
seit November 2001:
September 2004:
April 2009:
Freiwilligenjahr in Ghana/Westafrika
Mitarbeit bei Global 2000, einem Projekt des
Gesundheitsministeriums zur Ausrottung des Guinea-Wurmes
Studienaufenthalt in Gent/Belgien
Niederländisch-Sprachkurse an der Mercator-Hogeschool
und der Universität Gent
Beginn des Studiums der Medizin Ruhr-Universität Bochum
Arbeit als Aushilfe in der Krankenpflege
Gemeinschaftskrankenhaus Herdecke
1. Abschnitt der ärztlichen Prüfung
2. Abschnitt der ärztlichen Prüfung
Famulaturen:
März, April 2005:
Innere Medizin Knappschaftskrankenhaus Bochum
August 2005:
Chirurgie Amppipal Hospital, Nepal
März 2006:
Kinder- und Jugendmedizin Praxis Dr.Collin, Bochum
Februar, März 2007:
Orthopädie Praxis Dr. Heussen, Mönchengladbach
Praktisches Jahr:
August 2007
- August 2008:
1. Tertial Gynäkologie Augusta-Krankenanstalt Bochum
2. Tertial Innere Medizin Augusta-Krankenanstalt Bochum
3. Tertial Chirurgie Muhimbili National Hospital
Dar es Salaam, Tansania