Zur Rehabilitationsbehandlung von psychotischen

Zur Rehabilitationsbehandlung von psychotischen Subtanzgebrauchern –
Epidemiologie, Klinik und Prognose
Frank Löhrer (1), Frank R. Tuchtenhagen (1), Henning Saß (2), Hans J. Kunert (2)
1: Klinik Am Waldsee, REHA-Zentrum für junge Abhängige, D-56745 Rieden
2: Psychiatrische Klinik der RWTH Aachen, Pauwelsstraße, D-52074 Aachen
Grundsatzüberlegungen zur Epidemiologie von Suchterkrankungen
Die epidemiologische Beschreibung von Abhängigkeitserkrankungen weist methodisch
spezifische Schwierigkeiten auf. Insofern sind die Prävalenz- und Inzidenzzahlen für
psychotische Substanzgebraucher nur mit erheblichem methodischen Aufwand und
systembedingten Unsicherheiten zu ermitteln.
Abhängigkeitsspezifische Probleme in der Prävalenz- und Inzidenzschätzung liegen z.B.
in dem raschen Gewohnheitswechsel begründet, den die Szene der polytoxikomanen
Abhängigen in den letzten Jahren entwickelt hat. Auch die Drogenszene folgt bezüglich
ihrer Konsummuster wechselnden Trends und Entwicklungen, die jedoch häufig nur
lokale und zeitliche Begrenztheit aufweisen. Als Beispiel für die starke Alteration der
Konsumneigung in bezug auf die Umgebungsbedingungen mag das deutliche
Anwachsen des Konsumes von Entactogenen, LSD und Biodrogen in der zweiten Hälfte
der 90er Jahre gelten. Als Beispiel für die lokal begrenzten Konsumgewohnheiten sei auf
die hohe Frequenz des Amphetaminkonsumes in Franken und Niederbayern
hingewiesen, die zu einer dort deutlich anderen Gebrauchskultur, als beispielsweise im
benachbarten Hessen führten.
Eine weitere Schwierigkeit in der epidemiologischen klaren Deskription von
polyvalentem Abususverhalten ist das durch Legalitätskonflikte verstellte
Antwortverhalten der Betroffenen. Abhängig von Ort und Methodik der Exploration,
abhängig auch von der Sicherheit, mit der Explorationsdaten als vertraulich behandelt
werden, zeigen Konsumenten illegaler Drogen durchaus unterschiedliches
Antwortverhalten. Allein die Tatsache, daß eine Droge als illegal angesehen und ihr
Konsum strafbewehrt ist, führt zu einem systematisch falschen Antwortverhalten,
abhängig von der Methode der Datenerhebung.
Analog zu den Abhängigen von legalen Suchtmitteln zeigt auch der illegalisiert und
polyvalent Substanzgebrauchende eine Tendenz zur Leugnung süchtiger Anteile und
zum Antwortverhalten im Sinne einer sozialen Erwünschtheit. Abhängiges
Verhaltensmuster wird so vom sozialen Nahfeld eher erkannt und als krankheitswertig
definiert, als vom Betroffenen selber. Die Attribution von Abhängigkeitskriterien
geschieht damit im sozialen Nahfeld jeweils rascher als bei Indexpatienten. Auch dieses
für Abhängigkeitserkrankungen typische Antwortmuster führt zu Unschärfen in der
Beschreibung epidemiologischer Zusammenhänge.
Als weitere methodische Schwierigkeit in der epidemiologischen Beschreibung von
abhängigem Verhalten muß die mangelnde diagnostische Ausbildung einer weitgehend
nicht medizinalen Helferscene angesprochen werden. Noch immer existieren in Kreisen
von Drogenberatern und Suchttherapeuten, von Streetworkern und Beratern von
Abhängigen und Angehörigen Vorbehalte gegenüber einer diagnostischen Deskription.
Unter der Floskel „den Patient nicht in Schubladen stecken zu wollen“ und unter irriger
Berufung auf ein angeblich systemisches Methodenrepertoire wird so der essentielle
Schritt einer Krankheitsbeschreibung, die bei aller Vorläufigkeit zur Entwicklung eines
zielgerichteten Procederes notwendig ist, vermieden. Erst langsam beginnt sich die
Einsicht in eine Notwendigkeit differenzierter Diagnostik auch im nicht medizinalen
Bereich durchzusetzen. Durchaus different, sind auch die Diagnosekulturen in
verschiedenen Ländern und Kontinenten. Dies erschwert natürlich den
grenzüberschreitenden Vergleich von epidemiologischen Werten.
Die epidemiologische Situation in der Bundesrepublik:
Übereinstimmend muß in der Bundesrepublik Deutschland von mindestens 5 Millionen
Personen ausgegangen werden, die einen regelmäßigen und damit schädlichen
Gebrauch von Alkohol betreiben, ferner muß von mindestens 2 Millionen regelmäßigen
Konsumenten von Cannabis, Ecstasy und anderen Jugenddrogen ausgegangen werden.
Nur eine Minderheit der die diagnostischen Kriterien einer Polytoxikomanie nach ICD
10 und DSM IV erfüllenden Personen wird derzeit in der offiziellen Drogenstatistik der
Bundesrepublik Deutschland als polytoxikoman gewertet. Klinische und staatliche
Attribution weichen hier deutlich voneinander ab.
Ein aktuelles Problem in der diagnostischen Klassifizierung von abhängigem Verhalten
ist in dem Trend zu einem biographisch frühen Beginn eines mißbräuchlichen oder
abhängigen Konsumes zu sehen (s. Tab. 1). Bei einer Untersuchung von 444
polytoxikomanen Abhängigen Patienten in unserer Klinik war der Beginn eines
schädlichen oder abhängigen Konsums von Alkohol im Schnitt bei 14,4 von Cannabis
bei 16 Jahren festzustellen (Tab.1). Etwa 40 % des zu ihren Konsumgewohnheiten
retrospektiv befragten Kollektivs erfüllte Kriterien der Abhängigkeit bereits im Alter von
15 Jahren. (s. Abb.1) In der kinder- und jugendpsychiatrischen Diagnostik fehlen jedoch
in den vorhanden Klassifikationssystemen besondere Berücksichtigungen bzw.
diagnostische Entitäten für Suchtverhalten. Die kinder- und jugendpsychiatrischen
Diagnosen sind daher zu erweitern, um dem deutlichen Trend zu einem jüngeren
Einstieg in abhängiges oder mißbräuchliches Verhalten gerecht werden zu können.
Komorbidität F1/F2: Ein wachsendes Problem?
Wenn wir auf die komplexen Zusammenhänge zwischen einer psychotischen
Erkrankung und parallelem Substanzgebrauch mißbräuchlicher oder abhängiger Art
fokussieren, so sind zur epidemiologischen Beschreibung des Phänomens nur
Vergleiche zwischen methodisch analogen Studien in jeweils gleichen Regionen, zur
gleichen Zeit zulässig.
In Tab. 2 werden zwei große Untersuchungen von Alkoholgebrauch bei deutschen
Schizophrenen aus dem Jahre 1979 und 1992 miteinander verglichen. Anfang der 90er
konnte bei einem mehr als 1/3 der hospitalisierten Schizophreniepatienten ein
schädlicher oder mißbräuchlicher Alkoholkonsum nachgewiesen werden. Der Trend zur
Zunahme eines Alkoholkonsumes unter Schizophrenen ist damit evident.
In Tab. 3 werden 3 Studien, die sich auf den Cannabiskonsum anhängiger Art bei
hospitalisierten Schizophreniepatienten in US-amerikanischen Großstädten beziehen,
miteinander verglichen. Auch wenn die Studien von Cohen und Klein 1970 wegen der
nur geringen Fallzahl als wenig statistisch valide angesehen werden kann, so ist doch
die deutliche Zunahme des Gebrauchsverhaltens von Cannabis unter Schizophrenen
unübersehbar.
Während für Bleuler Anfang des 20. Jahrhunderts die Praxis des Alkoholgebrauches bei
schizophrenen nur eine Randnotiz wert war, ist schädlicher oder abhängiger Gebrauch
von psychoaktiven Substanzen bei psychotisch Erkrankten inzwischen zu einem weit
verbreiteten Phänomen geworden, das unsere volle Aufmerksamkeit mit Recht
einfordert.
Zusammenhänge zwischen Schizophrenie und Substanzgebrauch
Für die Erklärung der Zusammenhänge zwischen dem Auftreten eines pathologischen
Substanzgebrauches (F1 Formenkreis nach ICD 10) und dem Auftreten einer
Schizophrenieerkrankung (F 2 Formenkreis nach ICD 10) wurde eine Fülle von Theorien
geprägt. Da diese für die Entwicklung therapeutischer Procedere gewertet wurden,
verdienen die zentralen Theorien unsere Beobachtung und empirische Überprüfung.
Eine Ursache für die wachsende Häufigkeit des komorbiden Syndroms kann in einer
Veränderung des Konsummusters bei den Substanzgebrauchern gesehen werden.
Unverkennbar werden zur Zeit halluzinogen wirksame Drogen wie Amphetamine,
Entaktogene, Halluzinogene im engeren Sinne wie LSD und Meskalin, ferner atropinerg
wirksame Biosubstanzen, in weitaus höherer Frequenz konsumiert, als dies in den
siebziger und achtziger Jahren der Fall war. Parallel zeigt sich eine steigende
Exazerbationsrate bei Drogenkonsumenten. (Goudzoulis-Mayfrank 1996, Thomasius et
al. 1997, Löhrer/Kaiser 1999) Darüber hinaus finden zunehmend jugendliche
Populationen Zugang zu Cannabis, das von einer Droge der studentischen Subkultur zu
einer unter Schülern und Heranwachsenden populären „Alltagsdroge“ geworden ist.
Auch die Zusammenhänge zwischen der Entwicklung einer Schizophrenieerkrankung
und einem früh einsetzenden Cannabiskonsum sind epidemiologisch eindeutig belegt,
wenn auch noch nicht in allen Einzelheiten verstanden. (Andreasson et al. 1987) Bei der
derzeitigen Entwicklung der Konsumgewohnheiten ist daher eine wachsende
Wahrscheinlichkeit, psychotisch zu erkranken, d.h. eine zunehmende Inzidenz in den
nächsten Jahren zu erwarten.
Eine weitere Ursache für den häufiger werdenden Konsum von Suchtmitteln unter
schizophren Erkrankten kann in einer Veränderung des sozialen Kontextes der
Schizophreniepatienten gesehen werden. Die große Zahl von Enthospitalisierung, eine
Zunahme von Betreuungssituationen und die Veränderung des familiären Kontextes,
wie auch die Familien des sozialen Nahfeld der schizophren Erkrankten betrifft, läßt den
schizophrenen Substanzgebraucher am Rande der Konsumentenscene eine für ihn
ungewohnte soziale Akzeptanz erfahren. Das Einstiegsverhalten von schizophrenen
Substanzgebrauchern ist daher oft durch die soziale Umgebung vermittelt.
Darüberhinaus wird der Konsum von psychoaktiven Substanzen oft als frustrane
Selbstmedikation
des
Schizophrenen
interpretiert.
Dieses
Postulat
der
„Selbstmedikationshypothese“ führt zur Interpretation der Abhängigkeit als ein beim
psychisch Kranken „sekundäres“ Phänomen. In der „Helferszene“ hat sich daher in den
letzten Jahren das Sprechen von der „sekundären Suchterkrankung“ etabliert.
Tatsächlich finden sich für kausale Zusammenhänge zwischen der Entstehung einer
Erkrankung nach dem F1-Formenkreis des ICD-10 und des F2-Formenkreis des ICD-10
eine Reihe von Indizien. Die Arbeitsgruppe um Hamera konnte 1995 nachweisen, daß
Schizophrene von der Einnahme von Drogen, Alkohol, Medikamenten oder Nikotin eine
Verbesserung ihres Befindens erwarten (Hamera 1995). In kontrollierten Versuchen mit
nicht schizophren Erkrankten ließen sich jedoch nur durch Rauchen positive
Einflußnahmen auf das Symptom der Nervosität nachweisen. Im Gegensatz dazu
konnten Mueser und Mitarbeiter 1995 nachweisen, daß Schizophrene vom Konsum
von Alkohol und Cannabis einen beruhigenden Effekt erwarten, wenn sie in ihrer
Lebensgeschichte mit Alkohol oder Cannabis bereits Konsumerfahrungen gemacht
hatten (Mueser 1995). Hambrecht und Häfner konnten 1996 nachweisen, daß
Schizophrene in einer prodromalen Krankheitsphase einen starken Alkoholkonsum
aufwiesen. Dieser verstärkte Alkoholkonsum wurde in Zusammenhang gebracht mit
einem prodromalen Symptomkomplex, wobei insbesondere in der uns unspezifischen
beruhigenden Wirkung des Alkohols ein Argument für die Konsumgewohnheit gesehen
wurde (Hamberecht /Häfner 1996). Wir sind diesen deutlichen Anhaltspunkten für eine
Selbstmedikationshypopthese in einer eigenen Studie nachgegangen:
Studie zum Gebrauch von Drogen bei psychotischen Erkrankungszeichen:
In unserem Kollektiv von 444 Patienten haben wir den Konsum von psychoaktiven
Substanzen anhand mehrerer Kriterien untersucht. In unserer Population finden sich
N=278 Patienten mit einer Polytoxikomanieerkrankung und einer Erkrankung aus dem
schizophrenen Formenkreis, definiert als Erkrankung in Katalog F2 des ICD-10. Dem
stehen N=166 Patienten gegenüber, die keine Erkrankung nach dem F2-Formenkreis
des ICD-10 aufweisen. In Tabelle 4 sind die Lebenszeitkonsumgewohnheiten beider
Kollektive gegenübergestellt. (Tab4).
Die Kollektive erweisen sich bezüglich der zentralen soziodemographischen
Eingangsfaktoren wie Alter, Geschlecht, Ausbildungsstand, Ausbildungsgang, Dauer der
Arbeitslosigkeit vor der Behandlung, Zahl der Entgiftungen vor der Behandlung als
eindeutig parallelisiert. Sie unterscheiden sich bezüglich ihrer soziodemographischen
Ausgangssituation allein in dem schizophrenietypischen Zustand, daß die komorbid
Erkrankten seltener in fester Partnerschaft leben und zum Zeitpunkt der Aufnahme
daher häufiger keinen Sexual- und Lebenspartner aufweisen. Bei den 444 Patienten
findet sich generell eine Polytoxikomanie.
In beiden Populationen ist der Konsum von Alkohol und Cannabis fast durchgängig zu
beschreiben. Opiate werden signifikant von der nicht komorbiden Population bevorzugt
konsumiert, während Entaktogene, Amphetamine und atropinerg wirksame Biodrogen
sowie Halluzinogene bevorzugt bei Komorbiden konsumiert werden.
In Bezug auf Langzeitfolgen von Substanzmißbrauch ist in Bezug auf Cannabis die
Bedeutung des „age of onset“ nachgewiesen; In Bezug auf andere Substanzen wird sie
vermutet. Nun gibt der Lebenszeitkonsum nur wenig Aufschluß über erlernte
Konsumweisen der Probanden. Daher haben wir die Population von 444 Patienten
additiv zu ihrem Einstiegsverhalten in den Substanzgebrauch untersucht. In Tabelle 1 ist
das Einstiegsalter der komorbiden und der nonkomorbiden Patientengruppe bezüglich
der wichtigsten zentralaktiven Substanzen wiedergegeben. Auffällig ist, daß der Konsum
von Alkohol und Cannabis in der Regel bereits in einer präpubertären oder pubertären
Entwicklungsphase zu verzeichnen ist. Die übrigen Suchtmittel inkl. Ecstasy werden zu
einem späteren Lebenszeitpunkt konsumiert. Auffällig und hoch signifikant sind die
Unterschiede zwischen dem komorbiden und dem politoxikomanen Cluster im Beginn
des Opiatkonsums. Komorbide beginnen den Opiatkonsum durchschnittlich 1½ Jahre
später als ihre nicht komorbiden Mitpatienten. Auch der Konsum von Ecstasy beginnt
bei den Komorbiden später, als bei den Nonkomorbiden.
Es ist daher festzuhalten, daß der Beginn in das polytoxikomane Abususverhalten bei
beiden Populationen synchron mit einem Einstieg in abhängigen Alkohol- und
Cannabiskonsum beginnt. Erst nach Abschluß der Pubertät entwickeln sich die beiden
Populationen der Komorbiden und der Nonkomorbiden in ihren Konsumgewohnheiten
in unterschiedliche Richtung.
Diese diskordante Entwicklung könnte auf schizophrenie-typische Krankheitszeichen
und damit auf spezifische Bewältigungsprozesse zurückzuführen sein. Daher sind die
Zusammenhänge zwischen dem auftreten einzelnen Schizophreniesymptome und
Konsumgewohnheiten zu analysieren.
Die Zusammenhänge zwischen der Symptomatik der Schizophrenieerkrankung und
dem Konsumverhalten verlangt eine eingehende Analyse. Zur retrospektiven Analyse
dieser Zusammenhänge wurden an einer Teilpopulation von N=32 Komorbiden und
N= 32 Nonkomorbiden von Kaiser 1999 Psychopathologie und Konsumverhalten
miteinander verglichen. Zur retrospektiven Erfassung der Psychopathologie diente das
von Häfner entwickelte IRAOS Interview, das in er gekürzten Fassung nach Bustamante
und Mitarbeitern eingesetzt wurde. (Bustamante 1994). Dabei konnten die nach dem
IRAOS erhobenen Symptome in die Symptomgruppe nach unspezifischen
Vorläufersymptomen, nach unspezifischen und depressiven Symptomen, nach
negativen Symptomen, nach positiven Symptomen und nach Störungen der sozialen
Anpassung differenziert werden. Erwartungsgemäß unterschieden sich die Populationen
der Komorbiden und der Nonkomorbiden in manchen Punkten signifikant voneinander.
Hervorzuheben ist, daß beide Populationen in bezug auf die unspezifischen und
depressiven Symptome und in bezug auf ihre soziale Anpassung in erheblicher Weise
klinisch auffällig waren, sich jedoch nicht signifikant voneinander unterschieden. Auch
die nonkomorbiden Polytoxikomanen wiesen damit in erheblicher Frequenz depressive
und unspezifische Symptome und eine Störung der sozialen Anpassung auf (Tab. 5).
(Kaiser 1999)
Das Auftreten der ersten Symptome nach den vorgenannten Symptomgruppen wurde
als Parallelisierungszeitpunkt T 1 bis T 7 definiert (Tab. 6) . Parallel wurde retrospektiv
für die letzten 10 Jahre das quantitative Konsummuster der Betroffenen mit einem
standardisiertem Interview erhoben. Es konnte so untersucht werden, ob sich das
Konsummuster der Betroffenen nach Krankheitszeichen depressiver, positiver negativer
oder unpezifischer Art in signifikanter Weise verändert.
Definiert man das Auftreten der in Tbl. 6 genannten Symptome als
Paralllelisierungszeitpunkte und untersucht das Konsumverhalten bezüglich der
wichtigsten und am häufigsten gebrauchten zentral aktiven Suchtmittel, in den Jahren
vorher, im Jahr des Auftretens der Symptome und in den Jahren nach Auftritt der
Symptome, so zeigt sich, daß bei dem Auftreten unspezifischer und depressiver
Symptome sowie beim Auftreten von negativen Symptomen die Patienten, die bereits
über Konsumerfahrung mit Stimulantien, atropinergen Biodrogen und Entaktogenen
verfügen, die vorgenannten Substanzen signifikant häufiger einsetzen. Der Effekt eines
häufigeren und hochfrequenteren Konsumes von Stimulantien, Entaktogenen und
atropinergen Biodrogen bleibt bei psychotischen Patienten auch über mehrere Jahre
hinweg bestehen und unterscheidet die psychotischen signifikant von der nicht
psychotischen Patienten (Tab. 7a und 7b,Abb. 2).
Es zeigten sich keine zeitlichen Zusammenhänge zwischen einem hochfrequenten
Konsum von Halluzinogenen oder Kokain und dem Auftreten von positiven
Symptomen, die auch von nicht psychotischen Patienten in hoher Frequenz beklagt
werden. Auch der Konsum von Sedativa wie Morphinen und Benzodiazepinen war nach
dem Auftreten von positiven Symptomen nicht erhöht. Das Konsumverhalten von
Sedativa änderte sich frequenziell nicht.
Diese Ergebnisse unterstützen die Hypothese, daß es Zusammenhänge zwischen
Psychopathologie und Konsumverhalten im Sinne einer Selbstmedikation gibt. Sie
weisen jedoch nur auf eine Bekämpfung depressiver und negativer Symptome durch
Einnahme von Stimulantien, Entaktogenen und atropinergen Biodrogen hin. Ein
Zusammenhang zwischen der Einnahme von Sedativa und positiven Symptomen sowie
zwischen Halluzinogenen und positiven Symptomen konnte nicht nachgewiesen
werden. Diese empirischen Befunde stehen in Einklang mit den Beoachtungen zum
Einnahmeverhalten von klinisch relevant depressiv erkrankten Patienten.
Diagnostik und Intervention in der Rehabilitation:
Die vorbezeichneten komplexen Zusammenhänge zwischen Konsumgewohnheiten und
Psychopathologie legen es nahe, die Einführung weiterreichender und sehr
differenzierter Diagnoseinstrumente zur Deskription von komorbiden Prozessen und
von polytoxikomanen Krankheitszuständen zu fordern. In der paramedizinischen
Suchthelferszene der Bundesrepublik Deutschland sind wir z.Zt. weit davon entfernt,
eine klinische Diagnostik einer zugrundeliegenden, ausreichend präzisen
psychopathologischen Befunderhebung als Standard definieren zu können. Das Gross
der Patienten erreicht Entwöhnungseinrichtungen ohne eine Voruntersuchung, was um
so bedenklich erscheint, als nur schematisch und oberflächlich durchgeführte
Voruntersuchungen entscheidend für die Zuweisung für Behandlungsprozesse sind, die
Kosten in Höhe von mehreren 10.000 DM pro Behandlungsfall verursachen.
Die oben beschriebenen, äußerst vielschichtigen Zusammenhänge lassen es notwendig
erscheinen, das Konsumverhalten der Betroffenen retrospektiv so präzise wie möglich
zu ermitteln und hierzu ggf. auch fremdanamnestische Informationen heranzuziehen.
Unsere Befunde sprechen auch dafür, daß eine differenzierte Beschreibung kognitiver
Restfunktionen vor Beginn einer Maßnahme sinnvoll und angebracht erscheint. Diese
darf sich nicht auf eine bloße klinische Abschätzung der Intelligenz beschränken,
sondern
muß
Aufmerksamkeit,
Umstellfähigkeit,
mnestische
Funktionen,
Arbeitsgedächtnis, Interferenzfähigkeit, Ermüdbarkeit, Ablenkbarkeit beschreiben und
quantitativ erfassen, um hieraus eine entsprechend differenzierte Behandlung und die
Auswahl geeigneter Behandlungsmethoden ableiten zu können.
Die Behandlung polytoxikomaner Substanzgebraucher war bisher eine Domäne der
Gruppenpsychotherapie,
wobei
sich
in
Deutschland
besonders
verhaltenstherapeutische Techniken durchgesetzt haben. Die Schwere des
Schädigungsniveaus von polytoxikomanen Patienten und insbesondere komorbiden
Substanzgebrauchern zwingt zu Flexibilität und Individualität im Behandlungsprozeß.
Die Behandlungsfähigkeit in Gruppen und die Effizienz von Gruppenarbeit ist
weitgehend eingeschränkt. Zu gering werden derzeit in der Bundesrepublik
Deutschland arbeitstherapeutische Techniken berücksichtigt. Insbesondere die hohen
Defizite im Bereich Aufmerksamkeit, Intentionalität und Arbeitsgedächtnis können
durch spezifische arbeitstherapeutische Methoden und Arbeitssituationen wirkungsvoll
und kostengünstig auftrainiert werden. Bei den weitgehend nicht arbeitssozialisierten
Polytoxikomanen vermittelt die Arbeitstherapie darüberhinaus einen wertvollen und
vom Leistungsträger gesuchten Sozialkontext. Angesicht der hohen kognitiven
Funktionseinbußen,
der
leichten
Ablenkbarkeit
und
der
geringen
Konzentrationsleistung, stoßen auch einzeltherapeutische psychotherapeutische
Methoden an natürliche Grenzen. Einzeltherapeutischen Sitzungen von erheblicher
Dauer sind nach unseren Erfahrungen ärztliche Kurzinterventionen, in hoher Frequenz
methodisch vorzuziehen. Sie erreichen auch bei kognitiv schwer gestörten Patienten
eine klinische Verbesserung, sind desweiteren strukturgebend und können um
psychagogische Elemente wirksam ergänzt werden.
Die Behandlung kognitiv schwerst gestörter Komorbider erfordert ein
hochspezialisiertes Behandlungssetting, das die Fülle klinischer Behandlungsmethoden
individuell auswählt. Insbesondere dem diagnostischen Prozeß, der vor der Auswahl
geeigneter klinischer Interventionen steht, ist dabei eine hohe Aufmerksamkeit und
Intensität zu zollen. Die erforderliche Individualität der Behandlungsgestaltung ist in
einer Institution der Suchtkrankenhilfe nur schwer durchsetzbar. Auch steht dieses
Postulat im Widerspruch zur historischen Entwicklung, die Rehabilitationseinrichtungen
und Entwöhnungsinstitutionen in der Bundesrepublik Deutschland genommen haben,
wo häufig hohe Redundanz und die Behandlung von Gruppen als preisgünstigere
Alternative zur Individualtherapie für die Entwicklung der Behandlungsinstitutionen
ausschlaggebend gewesen ist.
Ergebnisse der Rehabehandlung:
Folgt man den oben postulierten Behandlungsmaximen so sind auch komorbide
Patienten mit einer hohen Erfolgsquote rehabilitativ behandelbar. 90 % der Komorbiden
konnten (s. Tab. 8) nach rehabilitativer Behandlung in arbeitsfähigem Zustand entlassen
werden. Ein Ergebnis, das nur unwesentlich unter dem Ergebnis für nonkomorbide
Patienten in unserer Institution liegt. Dabei bleibt die halb – bis untervollschichtige
Belastungsfähigkeit der Komorbiden mit etwa ¼ der Behandlungsfälle jedoch
nennenswert (Tab. 9). Ein Ergebnis, das durch die psychosebedingte begrenzte zeitliche
Belastungsfähigkeit der Komorbiden erklärlich wäre.
Insgesamt zeigen sich komorbide Patienten bei allerdings hoch individueller
Therapiegestaltung in hoher Frequenz erfolgreich behandelbar. Mit 41 % erfolgreicher
Regelentlassung übertrifft das hoch individualisierte Behandlungsangebot die
Behandlungserfolge der polytoxikomanen Normpopulation deutlich und signifikant
(Tab. 10). F1 und F2-Komorbidität ist damit keinesfalls ein negativer
Entwöhnungsprädiktor.
Hingegen können Delinquenz, Fremdsozialisation, zerrüttete soziale Lebensumstände
und mangelhafter „social support“ als Negativprädiktoren angesehen werden.
Untersuchungen auf bevorzugt konsumierte Substanzen oder das Einstiegsalter als
prognostische Faktoren erwiesen sich als weitgehend unerheblich. Von hoher Relevanz
war jedoch eine prä- oder intermorbid zu diagnostizierende Achse II Erkrankung, wobei
Patienten mit einer Cluster C Persönlichkeitsstörung in der Differenzierung des DSM-IV
sich positiv, Patienten mit einer Cluster B Persönlichkeitsstörung nach DSM-IV durch
häufigeres Abbruchverhalten hoch signifikant negativ von der Grundgesamtheit
unterschieden. Auch diese hoch signifikante Bedeutung der Achse-II Erkrankung für das
Ansprechen stationärer Entwöhnungsmaßnahmen legt nahe, diagnostische Maßnahmen
vor Aufnahme einer Entwöhnungsmaßnahme deutlich zu vertiefen und hierzu
bundesweite Standards zu etablieren, bzw. anzuwenden.
Nun sind die sozialmedizinisch definierten Ergebnisse einer Entwöhnungsmaßnahme
wenig aussagekräftig für das allgemeine klinische Erscheinungsbild eines Patienten.
Auch drücken sozialmedizinische Ergebnisse nicht zwingend Rückbildungen kognitiver
Störungen aus, sondern können auf entsprechende Trainings- und Übungs- oder
schlichtweg Anpassungseffekte zurückgeführt werden. Um approximativ klinische
Erfolge während einer Entwöhnungsmaßnahme zu erfassen, wurde bei 444 Patienten
das Ausmaß der klinischen Störung in Form einer Abschätzung des globalen
allgemeinen Funktionsniveaus als fünfte Achse des DSM-IV wöchentlich durchgeführt.
In Tabelle 12 ist der Ausgangs- GAF bei den komorbiden und den „nur“
polytoxikomanen Patienten angegeben. Das hohe klinische Störungsniveau der nicht
Komorbioden scheint besonders bemerkenswert (Tab.12).
Während erfolgreicher Behandlungen ist eine Zunahme des GAF-Wertes zu
verzeichnen. Diese GAF-Zunahme ist bezogen auf die Beendigungsform in Tabelle 13
zusammengestellt. Dabei ergibt sich, daß bei regulärer Therapieentlassung
polytoxikomane Patienten durchschnittlich eine Verbesserung ihres globalen
allgemeinen Funktionsniveaus um 40,5 Basispunkte erreichten. Regulär entlassene
komorbide Patienten fielen signifikant mit nur 33 Punkten zurück. Abbrecher und
disziplinarisch Entlassene erreichten unbefriedigerende Verbesserungen ihrer klinischen
Gesamtsituation.
Kritisch kann gegen diesen Schätzwert des GAF eingewandt werden, daß er in hohem
Maße von individuellen Einschätzungen, Überlegungen und Vorlieben abhänge. Es soll
dies auch lediglich der Versuch sein Therapieverläufe klinisch abzubilden und zu
messen.
Wir möchten unsere Ergebnisse wie folgt zusammenfassen:
Die Zusammenhänge zwischen Symptomatik und Substanzeinnahme sind
hochkomplex. Eine positive Korrelation vondepressiver Symptomatik und
Stimulantiengebrauch ist bei Komorbiden und bei Polytoxikomanen evident.
Zusammenhänge zwischen Produktivsymptomatik und einer Einnahme von Alkohol,
Opiaten, Halluzinogenen und Kokain erwiesen sich in den von uns untersuchten
Stichproben als nicht signifikant. Anders sind die Zusammmenhänge zwischen
Cannabis-Gebrauch und der Entwicklung eines zumindest schizophreniformen
Syndroms. Hierzu ergeben sich eindeutige Zusammenhänge, die jedoch sehr komplex
sind und weiterer Grundlagenforschung bedürfen.
Schizophrene Substanzgebraucher sind mit rehabilitativer Zielsetzung in einem hoch
individualisierten Setting gut behandelbar. Zur Behandlung benötigen sie eine hohe
differenzierte und pluriaxiale Diagnostik, die bei der Auswahl entsprechender,
individuell zu dosierender Therapieverfahren herangezogen muß.
Die sozialmedizinischen Ergebnisse einer Entwöhnungsbehandlung
Substanzgebraucher sind gut. Allerdings bleiben sie häufiger als
Patienten nur halb- bis untervollschichtig belastbar. Auch
Entwöhnungsmaßnahme erreichbare Zunahme des GAF-Niveaus
erfolgreichen Behandlung unter dem für polytoxikomane
prognostizierenden Wert.
für komorbide
polytoxikomane
die in einer
liegt bei einer
Patienten zu
Literatur:
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Tabellen:
F1
F1/F2
Insgesamt
m
N
SD
m
N
SD
m
N
SD
14,13
166
7,36
14,59
276
7,90
14,42
442
7,70
18,86
138
5,19
20,47
204
9,18
19,82
342
7,85
15,98
162
9,81
15,91
269
3,10
15,93
431
6,48
19,59
150
5,67
20,30
235
4,47
20,02
385
4,98
19,29
108
5,73
21,03
195
9,55
20,41
303
8,42
Halluzinogene
Stimulanzien
Ecstasy
Kokain
Opioide
Alkohol
DiagnoseGruppe
(Psychose,
Sucht)
Cannabis
Tabelle 1:
Beginn des Konsums der am frequentesten konsumierten Suchtmittel
bei n=444 Politoxikomanen der Klinik Am Waldsee
20,14
118
13,75
19,31
234
6,87
19,59
352
9,72
17,93
107
4,65
19,67
216
8,51
19,10
323
7,49
Tabelle 2:
Alkoholgebrauch bei Deutschen Schizophrenen (Akutpatienten städtischer Kliniken)
Alkoholgebrauch unter deutschen Schizophrenen
Studienautor und Jahr
Stichprobe
% Konsum
Huber et al. (1979)
N= 495
8,3 %
Soyka et al. (1992)
N= 447
34,6 %
Tabelle 3:
Prozentualer Cannabiskonsum (abhängiger Art) bei Schizophrenen
abhängiger Cannabisgebrauch unter Schizophrenen der USA
Studienautor und Jahr
Stichprobe
% Konsum
Cohen & Klein (1970)
N= 24
12,5 %
Barbee et al. (1989)
N= 35
35,8 %
Kim T. Mueser (1990)
N= 149
42 %
Tab.4:
Lebenszeitkonsum der wichtigsten und frequentesten Drogen der BRD bei N=444
Patienten der Klinik Am Waldsee
F1/F2 Komorbide
Alkohol
Cannabis
Opiate
Kokain
Entactogene
Amphetamine
LSD/Halluzinogene
Sedativa/Hypnotika
Schnüffelstoffe
Fliegenpilz
Psilocybe
Stechapfel
Trompetenbaum
Muskat
„Nur Sucht“
Konsum
NichtKonsum
Konsum
NichtKonsum
n/%
278/100%
269/96,8%
204/73,4%
235/84,5%
195/70,1%
234/84,2%
216/77,7%
185/66,5%
60/21,6%
57/20,5%
143/51,4%
44/15,8%
31/11,2%
48/17,3%
n/%
9/3,2%
74/26,6%
43/15,5%
83/29,9%
44/15,8%
62/22,3%
93/33,5%
218/78,4%
221/79,5%
135/48,6%
234/84,2%
247/88,8%
230/82,7%
n/%
166/100%
160/96,4%
136/81,9%
148/89,1%
106/63,9%
116/69,9%
104/62,7%
110/66,3%
21/12,7%
31/18,7%
68/41%
25/15,1%
6/3,6%
21/12,7%
n/%
6/3,6%
30/18,1%
18/10,8%
60/36,1%
50/30,1%
62/37,3%
56/33,7%
145/87,3%
135/81,3%
98/59%
141/84,9%
160/96,4%
145/87,3%
Tabelle 5:
Syndromhäufigkeit nach Bustamante bei den N=64 untersuchten Probanden
Syndrome
Gruppe
N
Unspezifische und VorläuferSymptome
Unspezifische und depressive
Symptome
Negative Symptome
Positive Symptome
Beeinträchtigung der sozialen
Anpassung
Subjektive Symptome
Sucht
Psychose
gesamt
Sucht
Psychose
gesamt
Sucht
Psychose
gesamt
Sucht
Psychose
gesamt
Sucht
Psychose
gesamt
Sucht
Psychose
gesamt
Tabelle 6:
Paralellisierungszeritpunkte für die Analyse
Zeitpunkt
T1 :
T2 :
T3 :
T4 :
T5 :
T6 :
T7 :
10
2
12
4
4
8
7
1
8
12
0
12
7
4
11
2
4
6
nein
% von Gruppe
33,3
6,3
19,4
13,3
12,5
12,9
23,3
3,1
12,9
40,0
,0
19,4
23,3
12,5
17,7
6,7
12,5
9,7
N
ja
% von Gruppe
20
30
50
26
28
54
23
31
54
18
32
50
23
28
51
28
28
56
66,7
93,8
80,6
86,7
87,5
87,1
76,7
96,9
87,1
60,0
100,0
80,6
76,7
87,5
82,3
93,3
87,5
90,3
Syndrom
Unspezifische und Vorläufer-Symptome
Unspezifische und depressive Symptome
Negative Symptome
Positive Symptome
Beeinträchtigung der sozialen Anpassung
Subjektive Symptome
Psychose-Diagnose (ICD-10)
Tabelle7a :
Konsumverhalten beim Auftreten negativer Symptome :
Substanzgruppe
Alkohol
Biogene Drogen
Cannabinoide
Halluzinogene
Kokain
Flüchtige Lösungsmittel
Opioide
Sedativa und Hypnotika
Sonstige Stimulantien
Mittlerer Rang
Sucht
Psychose
24,71
18,57
19,89
20,18
23,39
20,89
25,86
23,82
15,96
Asymptotische
Signifikanz (2-seitig)
20,69
23,66
23,02
22,88
21,33
22,53
20,14
21,12
24,91
,283
,115
,379
,458
,575
,470
,115
,475
,023
Tab. 7b)
Konsumverhalten ein Jahr nach dem Auftreten dieser Symptome:
Substanzgruppe
Alkohol
Biogene Drogen
Cannabinoide
Halluzinogene
Kokain
Flüchtige Lösungsmittel
Opioide
Sedativa und Hypnotika
Sonstige Stimulantien
Mittlerer Rang
Sucht
Psychose
18,50
11,00
14,22
11,44
12,50
15,00
17,94
15,94
9,00
14,21
17,43
16,05
17,24
16,79
15,71
14,45
15,31
18,29
Asymptotische
Signifikanz (2-seitig)
,194
,024
,550
,079
,188
,730
,290
,846
,005
Tabelle 8:
Arbeitsfähigkeit bei N=444 Patienten der Klinik Am Waldsee vor und nach Behandlung:
F1/F2 Komorbide
„Nur Sucht“
arbeitsfähig
arbeitsunfähig
sonst.
arbeitsfähig
arbeitsunfähig
sonst
N
%
vor Behandlung:
91
32,7%
187
67,3%
nach Behandlung:
252
90,6%
26
9,4%
N
%
69
95
2
41,6%
57,2%
1,2%
159
3
4
95,8%
1,8%
2,4%
Tabelle 9
Leistungsfähigkeit im letzten Beruf, vor und nach Therapie, bei N=444 Patienten der
Klinik Am Waldsee
vor Therapie
F1/F2 Komorbide
vollschichtig
halb- bis untervollschichtig
2 Stunden bis
unterhalbschichtig
weniger als zwei Stunden
keine Angabe
erforderlich/möglich
30
78
45
10,8%
28,1%
16,2%
49
38
13
29,5%
22,9%
7,8%
121
4
43,5%
1,4%
62
4
37,3%
2,4%
nach Therapie
vollschichtig
halb- bis untervollschichtig
2 Stunden bis
unterhalbschichtig
weniger als zwei Stunden
keine Angabe
erforderlich/möglich
„Nur Sucht“
F1/F2 Komorbide
„Nur Sucht“
176
64
17
63,3%
23,0%
6,1%
136
4
7
81,9%
2,4%
4,2%
20
1
7,2%
0,4%
12
7
7,2%
4,2%
Tabelle 10:
Art der Therapiebeendigung bei N=444 Patienten
F1/F2 Komorbide
erfolgreiche Behandlung,
Regelentlassung
Abbruch durch Patient
disziplinarische Entlassung
sonstiges
„Nur Sucht“
114
41,0%
55
33,1%
88
70
6
31,7%
25,2%
2,2%
47
58
6
28,3%
34,9%
3,6%
Tabelle 11:
Art der Therapiebeendigung bei N=444 Patienten, Bedeutung der
Achse-II-Diagnose:
ohne Störung
Cluster A
Cluster B
reguläre Entlassung
51 (35,2%)
8
36
(38,1%)
(27,7%)
Abbruch
48
6
49
(33,1%)
(28,6%)
(37,7%)
disziplinarische Entlassung
36
7
43
(24,8%)
(33,3%)
(33,1%)
sonstige
10
2
(6,9%)
(1,5%)
Cluster C
74
(50%)
32
(21,6%)
42
(28,4%)
-
Tabelle 12:
GAF-Ausgangswerte bei Therapiebeginn bei N=444 Patienten
Diagnose-Gruppe (Psychose, Sucht)
Mittelwert
Sucht
35,18
Psychose
33,78
Insgesamt
34,30
N
166
278
444
SD
7,59
4,55
5,90
Tabelle 13:
GAF-Zunahme während der Behandlung, abhängig von der Beendigungsform und der
Diagnosegruppe bei N=444 Patienten:
Diagnose-Gruppe
Mittelwert
N
SD
regulär
Abbruch
Disziplin.
40,5
7,7
14,3
55
47
58
9,0
12,5
12,8
regulär
Abbruch
Disziplin.
33,0
10,4
13,4
114
88
70
12,9
9,9
12,9
regulär
Abbruch
Disziplin.
35,5
9,5
13,9
169
135
128
12,3
10,9
12,8
F1
F1/F2
Insgesamt
Abbildungen:
Abbildung 1:
Haufendiagramm Beginn abhängigen Alkoholkonsumes und des Beginns abhängigen
Cannabiskonsumes bei N=444 Patienten der Klinik am Waldsee. Deutlich wird der
häufige Beginn eines polivalenten Konsummusters bereits vor Erreichen des
Erwachsenenalters.
100
Alkohol: Alter bei erstem Konsum
80
Litteratur:
60
40
20
0
-20
-20
0
20
40
Cannabinoide: Alter bei erstem Konsum
60
80
100