Umstrittene Diagnose Oft sehr emotionale Diskussionen
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Umstrittene Diagnose Erkennung und Behandlung von Schmerzen als Symptom einer dissoziativen Störung Seminar 8 – State of the Art Chair: Alex Minzer, Rothrist Referent: Jan Gysi, Bern UNIVERSITÄRE 29.08.2014 © Jan Gysi 2 Oft sehr emotionale Diskussionen UNIVERSITÄRE 29.08.2014 © Jan Gysi 3 Leichte dissoziative Störungen Indirekte Zeichen: • (Leichte) Alexithymie: Gefühlsblindheit Schwierigkeiten, eigene Gefühle wahrzunehmen und in Worte zu fassen Schwierigkeiten, Gefühle von Mitmenschen zu lesen Ist Betroffenen oft nicht bewusst • Schwierigkeiten mit Selbstfürsorge: Grenzen setzen! • Chronische Anspannung, Entspannung löst Stress aus • (Chronische) Schmerzen (oft Kopfschmerzen) Erkennung und Behandlung von Schmerzen als Symptom einer dissoziativen Störung Seminar 8 – State of the Art 1. Einleitung 2. Drei Arten von Posttraumatischen Störungen 3. Schema dissoziative Störungen 4. Modell zum Entstehen dissoziativer Störungen 5. Behandlung 1 Schwere dissoziative Störungen Dissoziative Störungen Indirekte Zeichen : • • Repetitive, zT schwere Selbstverletzungen Chronische Suizidalität • • Therapieresistente psychische Erkrankungen (Depression, Schizophrenie, Essstörungen, Sucht, andere) Therapieresistente Schmerzen • • Polypharmazie Wiederholte Hospitalisationen • Schwierige Gegenübertragungen, Konflikte unter BehandlerInnen Unterschiede? Beispiel: Überblick dissoziative StörungenDissoziative - Dissoziation - - Psychogen Konversion Somatoform Pseudoschmerz Schwierige Diagnose! Affektive Störungen Sucht Sehr hohe Komorbidität Somatoforme Störungen Essstörungen Persönlichkeitsstörungen Angststörungen Borderline Störung Schizophrenie Dissoziative Krampfanfälle Krampfanfälle Angst & Scham von Betroffenen: Erkennung und Behandlung von Schmerzen als Symptom einer dissoziativen Störung Seminar 8 – State of the Art 1. Einleitung 2. Drei Arten von Posttraumatischen Störungen 3. Schema dissoziative Störungen 4. Modell zum Entstehen dissoziativer Störungen 5. Behandlung © Jan Gysi 2 3 Arten posttraumatischer Störungen: 1. Angst-betonte PTBS: primär Hypervigilanz, chronische Angst, Misstrauen. Intrusionen und Albträume mit Angst & Ohnmacht. 2. Wut-betonte PTBS: primär Aggression, Reizbarkeit, Wutphantasien und –impulse. Intrusionen und Albträume mit Wut & Ohnmacht. 1. Die Differentialdiagnose dissoziative versus somatische Schmerzen nur aufgrund der Art der Schmerzsymptomatik ist nicht möglich. 3. Schambasierte PTBS: primär Selbsthass, Selbstekel. Phantasien und Impulse zu Selbstbestrafung. Intrusionen und Albträume mit Angst/Wut und der Überzeugung, z.B. ein schlechter Mensch zu sein und deshalb für Trauma verantwortlich zu sein. 2. Die Diagnose dissoziativer Schmerzen nur durch den Ausschluss somatischer Ursachen reicht nicht aus. Überblick dissoziative Symptome Überblick dissoziative Symptome Plussymptomatik • Dissoziative Krampfanfälle • Dissoziative Kopfschmerzen • Dissoziative Schmerzstörungen • Parästhesien, Hyperästhesien • Wiedererleben von Traumen auf körperlicher Ebene • Globusgefühl • Dissoziative Synkopen/Stürze Plussymptomatik • Dissoziatives Stimmenhören: innere Dialoge/Streitgespräche, herabsetzende oder bedrohende innere Stimmen • Intrusionen, Flash-Backs, Albträume von Traumen • (Teil-)dissoziiertes Sprechen, Handeln, Fühlen, Denken Somatoforme Dissoziation Psychoforme Dissoziation • Sensorisch: Anästhesie, Analgesie • Visuell: Blindheit, Visusveränderungen • Akustisch: Taubheit, Hörverminderung • Sprechen: Aphonie oder Dysphonie • Olfalktorisch: Anosmie oder Hyposmie • Motorische Ausfälle • Dissoziative Amnesie • Dissoziative Fugue • Depersonalisation • Dissoziativer Stupor • Derealisation • Dissoziative Neurologie Krampfanfälle • Dissoziative Kopfschmerzen • Dissoziative Schmerzstörungen Psychosomatik • Parästhesien, Hyperästhesien • Wiedererleben von Traumen auf körperlicher Ebene • Globusgefühl HNO • Dissoziative Synkopen/Stürze Kardiologie Somatoforme Dissoziation Psychoforme Dissoziation • Sensorisch: Anästhesie, Analgesie • Visuell: Blindheit, Visusveränderungen Ophthalmologie • Akustisch: Taubheit, Hörverminderung HNO • Sprechen: oder Dysphonie HNOAphonie Phoniatrie • Olfalktorisch: Anosmie oder Hyposmie • Motorische Ausfälle Minussymptomatik Vorlage für mögliche Fragen bei Abklärung dissoziativer Symtome: Psychiatrie • Dissoziatives Stimmenhören: innere Schizophrenie Dialoge/Streitgespräche, herabsetzende oder bedrohende innere Stimmen • Intrusionen, Flash-Backs, Albträume Psychiatrie PTBS von Traumen • (Teil-)dissoziiertes Sprechen, Handeln, Psychiatrie Fühlen, Denken Forensik • Dissoziative Amnesie • Dissoziative Fugue • Depersonalisation • Dissoziativer Stupor • Derealisation Minussymptomatik SIDDS I. Somatische Beschwerden • Kopfschmerzen Strukturiertes Interview zur Diagnose Dissoziativer Störungen (SIDDS) Kann heruntergeladen werden von www.jangysi.ch 3 Dissoziative Kopfschmerzen: Gemäss 2. Ausgabe der Internationalen KopfschmerzKlassifikation (ICHD-2) gibt es über 250 verschieden Arten von Kopfschmerzen • Primär: Kopfschmerz als Erkrankung • Sekundär: als Folge einer anderen Erkrankung (Hirnerschütterung, Hirntumor, Hirnblutungen, etc.) Zusammenhang Trauma – Kopfschmerzen: • 50% der Menschen, die jegliche Form von Gewalt erlebt haben, leiden später an Kopfschmerzen • Dosis-Wirkungs-Kurve: je mehr Gewalt desto höher Risiko für Kopfschmerzen • Gewalt in Vorgeschichte verdreifacht Migräne-Risiko Hypothese: Kopfschmerzen können ein posttraumatisches Symptom sein. Dissoziative Kopfschmerzen: 1. Auf Schmerzmedikamente wenn möglich verzichten, wegen potentiellen Nebenwirkungen und Gefahr, dass zusätzlich medikamenteninduzierte Kopfschmerzen auftreten. 2. In der Regel helfen Massnahmen gegen Depersonalisation und Derealisation: • Bewegung • Skills • Regelmässiges und ausgewogenes Essen • Genügend Schlaf • Allgemeine Massnahmen zur Stressreduktion (vor allem emotionaler Stress) • Reduktion von Triggern so weit möglich • etc. SIDDS I. Häufiger Cocktail von Pat. mit dissoziativen Symptomen Somatische Beschwerden I. Kopfschmerzen II. Substanzabhängigkeit Suchtmittel als Möglichkeit zur Reduktion von dissoziativen Symptomen, speziell Stimmenhören und Intrusionen 1. 2. 3. 4. 5. III. Psychiatrische Vergangenheit Hohe Komorbidität Viele falsche oder unvollständige Diagnosen in der Vorgeschichte (v.a. bipolare Störung, Schizophrenie, schizoaffektive Störung, Borderline-Störung) Medikamente! Antidepressivum Mood Stabilizer Neuroleptikum Benzodiazepin Analgetika © Jan Gysi SIDDS IV. Episoden einer Major Depression Hohe Komorbidität Rezidivierende depressive Störung V. Positivzeichen einer Schizophrenie Schneidersche Symptome Dissoziatives Stimmenhören «Dissoziativer Wahn»? Dissoziatives Stimmenhören • «Stimmenhören» wird heute oft als pathognomonisch für schizophreniforme Erkrankungen erachtet. Dies ist falsch. • Neuere Forschungsergebnisse: • Hohe Korrelation zwischen dissoziativer Symptomatik & Schneiderschen Symptomen ersten Ranges (Vogel 2009) • Hohe Korrelation zwischen Trauma und Psychose (Schäfer 2008, Vogel 2011, Longden 2012) • Dosis-Wirkungs-Kurve: Trauma Stimmenhören (Read 2006) • Hypothesen: • Dissoziative Subtypen von Schizophrenie (Ross 2004, 2008) • Psychotische Subtypen von PTBS (Braakman 2009) Die Differentialdiagnose nur anhand der Art des Stimmenhörens ist nicht sicher genug! (Moskowitz 2007) 4 Dissoziatives Stimmenhören Psychotisch Dissoziativ Stimmen/ Gedanken Stimmen Werden oft eher als «laute Gedanken» beschrieben, oder Ich-fremde Gedanken (in «Du-Form»). Art Oft bizarr, eingeengt In der Regel kommentierend, beschuldigend, drängend Auftreten Auftreten meist nur während Krisen Auftreten durchgehend, seit Kindheit/Jugend Lautstärke In Krisen lauter In Krisen lauter, forscher, dominanter «Es ist laut im Kopf» Kinderstimmen Kein Schreien von Kindern Oft mit Kinderschreien SIDDS SIDDS IV. Episoden einer Major Depression Hohe Komorbidität Rezidivierende depressive Störung V. Positivzeichen einer Schizophrenie Schneidersche Symptome Dissoziatives Stimmenhören «Dissoziativer Wahn»? VI. Trancen, Schlafwandeln & imaginäre BegleiterInnen in der Kindheit Zusammenhang Trancen, Schlafwandeln & Dissoziation unklar Imaginäre BegleiterInnen: oft bei Kindern mit schwerer emotionaler Vernachlässigung SIDDS VII. Gewalterfahrungen in der Kindheit Hohe Korrelation Gewalt – Dissoziation Bei schweren dissoziativen Störungen: Kinderpornographie, Kinderprostitution, rituelle Gewalt Je näher der Täter emotional zum Opfer, desto eher später Amnesie der Opfer VII. Gewalterfahrungen in der Kindheit Hohe Korrelation Gewalt – Dissoziation Bei schweren dissoziativen Störungen: Kinderpornographie, Kinderprostitution, rituelle Gewalt Je näher der Täter emotional zum Opfer, desto eher später Amnesie für Taten VIII.Sekundäre Zeichen einer dissoziativen Identitätsstörung Dissoziative Amnesien Identitätswechsel VIII.Sekundäre Zeichen einer dissoziativen Identitätsstörung Dissoziative Amnesien Identitätswechsel IX. Übernatürliches/Besessenheit/Aussersinnliche Wahrnehmung/Kulte SIDDS X. Borderline Persönlichkeitsstörung Viele Menschen mit schweren dissoziativen Störungen erfüllen mind. 5 Kriterien der BPS Identitätsstörung Impulsivität Chronische Suizidalität Chronisches Gefühl der Leere Schwere dissoziative Symptome Trotzdem sind klassische BPS-Behandlungskonzepte oft wenig erfolgreich Verhaltensanalysen: Amnesien, Teilamnesien, teil- oder volldissoziiertes Verhalten werden oft verschwiegen Verhaltensanalysen können sich dann sehr stark ähneln, fast identischer Wortlaut, mit wenig Umsetzungserfolg im Alltag. SIDDS XI. Dissoziative Amnesie Oft nehmen Betroffene Amnesien gar nicht wahr, oder bagatellisieren diese. Scham & Angst Viele Betroffene unterschätzen Ausmass der Amnesien Wichtig: In der Abklärung unterscheiden zwischen: • Amnesien bez. Kindheit & Jugend • Amnesien im Alltag XII. Dissoziative Fugue Erinnerungslücken für Reisen 5 SIDDS SIDDS XIII.Depersonalisationsstörung Entfremdungserleben des eigenen Körpers Extremform: Dissoziativer Stupor XV.Nicht näher bezeichnete dissoziative Störung (DDNOS) Fragen orientieren sich an den DSM-IV Kriterien XIII.Abschliessende Frage Speziell nachfragen: Depersonalisation und Stupor beim Erwachen, oft nach Albträumen Fragen gemäss DSM-IV XIV.Dissoziative Identitätsstörung Fragen orientieren sich an den DSM-IV Kriterien Zur Diagnostik im klinischen Alltag sind die «Dell Kriterien» hilfreicher. Überblick dissoziative Symptome Plussymptomatik • Dissoziative Krampfanfälle • Dissoziative Kopfschmerzen • Dissoziative Schmerzstörungen • Parästhesien, Hyperästhesien • Wiedererleben von Traumen auf körperlicher Ebene • Globusgefühl • Dissoziative Synkopen/Stürze • Dissoziatives Stimmenhören: innere Dialoge/Streitgespräche, herabsetzende oder bedrohende innere Stimmen • Intrusionen, Flash-Backs, Albträume von Traumen • (Teil-)dissoziiertes Sprechen, Handeln, Fühlen, Denken Somatoforme Dissoziation Psychoforme Dissoziation • Sensorisch: Anästhesie, Analgesie • Visuell: Blindheit, Visusveränderungen • Akustisch: Taubheit, Hörverminderung • Sprechen: Aphonie oder Dysphonie • Olfalktorisch: Anosmie oder Hyposmie • Dissoziative Amnesie • Dissoziative Fugue • Depersonalisation • Dissoziativer Stupor • Derealisation Erkennung und Behandlung von Schmerzen als Symptom einer dissoziativen Störung Seminar 8 – State of the Art 1. Einleitung 2. Drei Arten von Posttraumatischen Störungen 3. Schema dissoziative Störungen 4. Modell zum Entstehen dissoziativer Störungen 5. Behandlung Minussymptomatik Eltern Exploration Bindung Kind Eltern = Täter/ Vernachlässiger Kampf Flucht Bindung Exploration Kind © Jan Gysi © Jan Gysi 6 Eltern = Täter/ Vernachlässiger Flucht Kampf Bindung Bindung suchendes Kind Flücht endes Kind Bindung suchendes Kind Exploration Flücht endes Kind © Jan Gysi © Jan Gysi ? ErwachsenenIch Anscheinen -de Normalität Therapeut Partner Kinder Bindung Bindung suchendes Kind Flücht endes Kind Distanz Therapeut Partner Kinder Bindung Opfer Kämpfer/ Kontrollierender Distanz © Jan Gysi „Normal“ © Jan Gysi „Normal- neurotisch?“ © Jan Gysi © Jan Gysi 7 Komplexe PTBS Komplexe PTBS 1. Starke Ambivalenz! 1. Starke Ambivalenz! 2. Störung der Regulation von Affekten und Impulsen (Wut, autodestruktives Verhalten, Suizidalität, Risikoverhalten). 3. Störungen der Wahrnehmung oder des Bewusstseins (Depersonalisation, Derealisation). 4. Störungen der Selbstwahrnehmung (Gefühle von: Schuld, Scham, Isolation, Ohnmacht, Hilflosigkeit, Insuffizienz). 5. Somatisierung (dissoziative Krampfanfälle, Hypästhesie, Schmerzen, u.a.). 6. Veränderung der Lebenseinstellungen (Verzweiflung, Hoffnungslosigkeit, Verlust stützender Grundüberzeugungen). Je schwerer das Ausmass an Gewalt und/oder Vernachlässigung, desto stärker ist tendenziell die innere Aufteilung stärkere Ambivalenz. Nähe Distanz © Jan Gysi © Jan Gysi DDNOS (Dossociative Disorder not otherwise specified) Dissoziative Identitätsstörung Teilweise abgespaltene Selbstzustände! Vollständig abgespaltene Selbstzustände © Jan Gysi © Jan Gysi Therapie Erkennung und Behandlung von Schmerzen als Symptom einer dissoziativen Störung Seminar 8 – State of the Art • Aktuell fehlen kontrollierte Therapiestudien Keine evidenzbasierte Aussagen über Behandlungsstrategien möglich. 1. Einleitung 2. Drei Arten von Posttraumatischen Störungen 3. Schema dissoziative Störungen 4. Modell zum Entstehen dissoziativer Störungen 5. Behandlung 8 Therapie Phase 1: Stabilisierung & Symptomreduktion Phase 2: Erinnern, Trauern & Integrieren Phase 3: Integration & Rehabilitation © Jan Gysi © Jan Gysi Therapie von Menschen mit Dissoziation © Jan Gysi Therapie von Menschen mit Dissoziation 1. Ziel: Äussere Stabilisierung! 2. Ziel: Innere Stabilisierung! • Reduktion von Selbstverletzungen • Reduktion von Suizidalität • Sistieren/Reduktion von Suchtmitteln • Körperliche Stabilisierung (speziell bei Essstörungen) • Behandlung komorbider Störungen Elemente aus verschiedenen Therapierichtungen: • DBT • Gesprächspsychotherapie • Hypnosetherapie • Imaginationsarbeit • Systemische Therapie mit Innenanteilen • etc. • Minimale Sicherheit bez. Wohnen, Finanzen, Tagesstruktur • Möglichst keine Gewalt resp. hohe Belastungssituation an Arbeitsplatz oder in sozialem Kontext (z.B. Mobbing) • Stabile nicht-grenzüberschreitende Partnerschaft • Keine regelmässien Retraumatisierungen Hauptelemente: • Präsentifikation: Realisieren des Hier und Jetzt • Personifikation: Identitätsentwicklung, Ich-stärkend • Innere Kommunikation zwischen Innenanteilen • Psychoedukation (speziell zu Beginn bis zu 50% der Behandlungszeit) 9 Therapie Therapie 2. Verbesserung der Affektregulation • Grundidee: Dissoziation = dysfunktionale Copingstrategie. Erlernen alternativer Strategien. Dialektisch-behaviorale Therapie nach Linehan (DBT): viele Interventionen zur Verbesserung der Affektdifferenzierung, -toleranz und –regulation. Z.B. Stresstoleranz-Skills (Notfallkoffer) 3. Stresstoleranz-Skills UNIVERSITÄRE PSYCHIATRISCHE DIENSTE BERN (UPD) 29.08.2014 55 UNIVERSITÄRE PSYCHIATRISCHE DIENSTE BERN (UPD) 29.08.2014 56 UNIVERSITÄRE PSYCHIATRISCHE DIENSTE BERN (UPD) 29.08.2014 57 UNIVERSITÄRE PSYCHIATRISCHE DIENSTE BERN (UPD) 29.08.2014 58 Therapie Therapie 3. Stresstoleranz-Skills • Geschmack: Chili, Pfeffer, saure Bonbons • Geruch: Duftöle, Tigerbalsam, Ammoniak • Geräusche: Musik, Klatschen • Sehen: Augenbewegungen (nicht auf einen Punkt starren) • Fühlen: Eis, Igelball, Akupressur-Ring, Steinchen in Schuh, Schmerzpunkte 4. Psychoedukation UNIVERSITÄRE PSYCHIATRISCHE DIENSTE BERN (UPD) 29.08.2014 5. Frühwarnzeichen • Subjektiv: «Dissoziation tritt plötzlich auf» • Ziel: Vermittlung, dass Dissoziation teilweise vermeidbar ist. • Vorgehen: Symptomtagebücher, Verhaltensanalyse (DBT) 59 UNIVERSITÄRE PSYCHIATRISCHE DIENSTE BERN (UPD) 29.08.2014 60 10 Therapie Therapie 6. Reduktion emotionaler Verwundbarkeit Vermeiden der Senkung der Dissoziationsschwelle durch: • Ernährung (unausgewogen, unregelmässig) • Substanzabusus • Wenig körperliche Bewegung • Hoher Konsum von TV, Internet, Games u.a. • Wenig Schlaf • Fehlende Tagesstruktur 7. Imaginationen • Innerer Wohlfühlort (L. Reddemann 2011) UNIVERSITÄRE PSYCHIATRISCHE DIENSTE BERN (UPD) 29.08.2014 61 UNIVERSITÄRE PSYCHIATRISCHE DIENSTE BERN (UPD) 29.08.2014 Therapie Therapie 8. Reizdiskriminierung (Trigger) • Situative Auslöser für Dissoziation erkennen (meist traumaassoziierte Reize, aber oft nicht sofort als solche erkennbar) 10. Medikamentös: • Vor allem Symptombehandlung 11. Speziell bei Schmerzen: • Physiotherapie (Trainingsaufbau, Massagen) • Weitere spezifische Körpertherapien 9. Technische Hilfsmittel: • Gespräche (speziell mit Psychoedukation) aufnehmen (zB Smart Phone) und anschliessend anhören UNIVERSITÄRE PSYCHIATRISCHE DIENSTE BERN (UPD) 29.08.2014 63 UNIVERSITÄRE PSYCHIATRISCHE DIENSTE BERN (UPD) 29.08.2014 Therapie Therapie 12. Psychotherapie • Erarbeiten eines Behandlungszieles und einer Behandlungsmotivation • Therapie der Scham • Traumakonfrontation 13. Generelle Vorsicht • Entspannung (statt: «Entspannen Sie sich», besser: «Entspannen Sie sich so tief, wie es Ihnen gut tut») • Verbesserte Körperwahrnehmung (statt: «Nehmen Sie Ihren Körper so gut wahr wie möglich», besser: «Nehmen sie im Körper so viel wahr, wie für Sie im Moment hilfreich ist» UNIVERSITÄRE PSYCHIATRISCHE DIENSTE BERN (UPD) 29.08.2014 62 65 UNIVERSITÄRE PSYCHIATRISCHE DIENSTE BERN (UPD) 29.08.2014 64 66 11 Dr. med. Jan Gysi FMH Psychiatrie & Psychotherapie Sollievo.net Interdisziplinäres Zentrum für psychische Gesundheit Länggassstrasse 84, 3012 Bern Tel. 031 300 29 51 www.sollievo.net www.jangysi.ch [email protected] © Jan Gysi 12
