Cannabis und psychische Komorbidität
Werbung
Die Diskussion um Cannabis im Deutschen Ärzteblatt HELIOS Klinikum Erfurt • 1996: Bald Haschisch aus der Apotheke? Cannabis und psychische Komorbidität Dr. med. Ekkehart D. Englert Klinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie und Psychotherapie • 2000: Das Verbot von Cannabis ist ein „kollektiver Irrweg“ • 2002: Cannabis verhindert Schmerz und Spastik • 2002: Schizophrenie: Vorzeitiger Ausbruch bei Cannabiskonsum Kölner Kolloquium zu Suchtfragen HELIOS Klinikum Erfurt l KFH NW, 28.10.2005 © Ekkehart D. Englert Lebenszeitprävalenz verschiedener Drogen HELIOS Klinikum E rfurt Kölner Kolloquium zu Suchtfragen l © Ekkehart D. Englert KFH NW, 28.10.2005 Lebenszeitprävalenz Cannabis Europäische Schülerstudie zu Alkohol und anderen Drogen (ESPAD) in Thüringen, Kraus et al., 2003 Europäische Schülerstudie zu Alkohol und anderen Drogen (ESPAD) in Thüringen, Kraus et al., 2003 Schüler der 9. und 10. Klassen an Regelschulen in Thüringen. Datenerhebung März/April 2003, schriftliche Befragung im Klassensetting, N = 1.855. Cannabis-Konsumfrequenz 100% % Cannabis Amphetamine Ecstasy LSD Kokain Crack Heroin Schnüffelstoffe Pilze HELIOS Klinikum Erfurt >= 20 mal 6-19 mal 1-5 mal nie Gesamt Jungen Mädchen 29,4 32,8 26,1 5,4 5,2 5,5 4,1 3 5,1 3,2 2,6 3,8 2,8 2,3 3,3 2,3 2,2 2,3 0,8 0,3 1,3 9,9 9,2 10,5 4,6 5,8 3,5 Kölner Kolloquium zu Suchtfragen l KFH NW, 28.10.2005 7,9 80% 14,1 8,7 8,7 5,6 7,2 13,3 15 70% 60% 50% 40% 70,8 67,6 73,9 30% 20% 10% 0% © Ekkehart D. Englert Begriff der „Komorbidität“ HELIOS Klinikum Erfurt Gesamt Kölner Kolloquium zu Suchtfragen Jungen l KFH NW, 28.10.2005 Mädchen © Ekkehart D. Englert KLASSIFIKATION .0 Akute Intoxikation Definition: – Akuter Rausch bei Alkoholabhängigkeit – Pathologischer Rausch – Trance und Besessenheitszustände bei Intoxikation mit psychotropen Substanzen – „Horrortrip“ (Angstreise) bei halluzinogenen Substanzen Gleichzeitiges Vorhandensein von mindestens 2 verschiedenen Erkrankungen. d. h. Die Diagnosekriterien für mehr als eine Erkrankung müssen .1 Schädlicher Gebrauch zum selben Zeitpunkt erfüllt sein, – Konsum psychotroper Substanzen, der zu Gesundheitsschädigung führt (z. B. Hepatitis nach Selbstinjektion der Substanz oder depressive Episode durch massiven Alkoholkonsum). – Mißbrauch psychotroper Substanzen unabhängig von möglichen Kausalzusammenhängen. HELIOS Klinikum Erfurt 7,1 90% Kölner Kolloquium zu Suchtfragen l KFH NW, 28.10.2005 © Ekkehart D. Englert HELIOS Klinikum E rfurt Kölner Kolloquium zu Suchtfragen l KFH NW, 28.10.2005 © Ekkehart D. Englert Seite 1 von 6 1 KLASSIFIKATION KLASSIFIKATION .4 Entzugssyndrom mit Delir .2 Abhängigkeitssyndrom – Entzugssyndrom, durch Delir kompliziert. – Delirium tremens (alkoholbedingt) – Chronischer Alkoholismus – Dipsomanie – Nicht näher bezeichnete Drogensucht .5 Psychotische Störung – – – – .3 Entzugssyndrom – Gruppe von Symptomen ... nach absolutem oder relativem Entzug einer psychotropen Substanz, die anhaltend konsumiert worden ist. – Beginn und Verlauf des Entzugssyndroms sind zeitlich begrenzt und – abhängig von der Substanzart und der Dosis. – Das Entzugssyndrom kann durch symptomatische Krampfanfälle kompliziert werden. HELIOS Klinikum Erfurt Kölner Kolloquium zu Suchtfragen l KFH NW, 28.10.2005 © Ekkehart D. Englert A. Deutlicher Nachweis, daß der Substanzgebrauch verantwortlich ist für die körperlichen oder psychischen Probleme, einschließlich der negativen Konsequenzen in den zwischenmenschlichen Beziehungen. B. Die Art der Schädigung sollte klar bezeichnet werden können. C. Das Gebrauchsmuster besteht mindestens seit einem Monat oder trat wiederholt in den letzten zwölf Monaten auf. D. Auf die Störung treffen die Kriterien einer anderen psychischen oder Verhaltensstörung bedingt durch dieselbe Substanz nicht zu. Kölner Kolloquium zu Suchtfragen l KFH NW, 28.10.2005 .6 Amnestisches Syndrom – Alkohol- oder substanzbedingte amnestische Störung .7 Restzustand, verzögert auftretende psychot. Störung – Chron. hirnorganisches Syndrom bei Alkoholismus – Demenz / Beeinträchtigungen kognitiver Fähigkeiten – Nachhallzustände (Flashbacks) HELIOS Klinikum E rfurt Kölner Kolloquium zu Suchtfragen l KFH NW, 28.10.2005 © Ekkehart D. Englert F1x.2 Abhängigkeitssyndrom: F1x.1 schädlicher Gebrauch: HELIOS Klinikum Erfurt Alkoholhalluzinose Alkoholische Paranoia Alkoholischer Eifersuchtswahn Alkoholpsychose o.n.A. © Ekkehart D. Englert Drei oder mehr der Kriterien sollten zusammen mindestens einen Monat lang bestanden haben: 1. Ein starkes Verlangen oder eine Art Zwang, die Substanz zu konsumieren, 2. verminderte Kontrolle über den Substanzgebrauch, d. h. über Beginn, Beendigung oder die Menge des Konsums, 3. ein körperliches Entzugssyndrom, 4. Toleranzentwicklung gegenüber den Substanzeffekten, 5. Einengung auf den Substanzgebrauch, 6. anhaltender Substanzgebrauch trotz eindeutig schädlicher Folgen. HELIOS Klinikum Erfurt Kölner Kolloquium zu Suchtfragen l KFH NW, 28.10.2005 Begriff der „Komorbidität“ Begriff der „Komorbidität“ Beispiel: Beispiel: t © Ekkehart D. Englert t CannabisMissbrauch CannabisMissbrauch Depressives Syndrom Depressives Syndrom Störungen des Sozialverhaltens Störungen des Sozialverhaltens Zeit HELIOS Klinikum Erfurt Kölner Kolloquium zu Suchtfragen l KFH NW, 28.10.2005 © Ekkehart D. Englert HELIOS Klinikum E rfurt Kölner Kolloquium zu Suchtfragen l KFH NW, 28.10.2005 © Ekkehart D. Englert Seite 2 von 6 2 Begriff der „Komorbidität“ Begriff der „Komorbidität“ 40 Cannabis-Missbrauch Beispiel: 35 t Depressives Syndrom 30 CannabisMissbrauch Störungen des Sozialverhaltens 25 20 Depressives Syndrom 15 10 Störungen des Sozialverhaltens 5 0 1 Zeit HELIOS Klinikum Erfurt Kölner Kolloquium zu Suchtfragen l KFH NW, 28.10.2005 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 © Ekkehart D. Englert HELIOS Klinikum E rfurt Kölner Kolloquium zu Suchtfragen l KFH NW, 28.10.2005 © Ekkehart D. Englert Daten aus der Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie des Kindes- und Jugendalters Klinikum der J.W. Goethe Universität Frankfurt a.M. HELIOS Klinikum Erfurt Kölner Kolloquium zu Suchtfragen l KFH NW, 28.10.2005 © Ekkehart D. Englert HELIOS Klinikum Erfurt Kölner Kolloquium zu Suchtfragen l KFH NW, 28.10.2005 © Ekkehart D. Englert HELIOS Klinikum Erfurt Kölner Kolloquium zu Suchtfragen l KFH NW, 28.10.2005 © Ekkehart D. Englert HELIOS Klinikum E rfurt Kölner Kolloquium zu Suchtfragen l KFH NW, 28.10.2005 © Ekkehart D. Englert Seite 3 von 6 3 Komorbidität: - psychische Störungen allgemein Raten komorbider psychiatrischer Symptomatik bei stationären Jugendlichen mit Substanzmißbrauch Bukstein Stowell et et al., al., 1992 1992 N 156 226 Alter 13-18 12-18 Schizophrenie 3 Major Depression 30,7 24 Dysthymia 5,1 40 Bipolar 7,7 9 Anpassungsst. 9 12 Angststörung 43 Eßstörungen ADHD 8 Strg. Soz.Verh. 26,9 54 Soz.Verh.+Depress. 14,1 oppositionelle Strg. 35 HELIOS Klinikum Erfurt Kölner Kolloquium zu Suchtfragen l Hovens et al., 1994 52 13-18 19 27 0 0 44 4 0 73 Grilo et Sack et al., 1995 al., 2005 69 12-18 5,8 208 13-30 6,3 37,5 4,3 0,5 1,9 8,6 1,4 3,8 9,6 9,1 65,2 k. a. 0 14,5 11,6 29 75,4 Die Tatsache einer psychiatrischen Erkrankung zu irgendeinem Zeitpunkt im Leben • verdoppelt das Risiko für eine Alkoholkrankheit und • vervierfacht das Risiko für einen anderen Drogenmissbrauch. (Schwab, 1994 in Zusammenfassung der Ergebnisse der "Epidemiologic Catchment Area Program" - Studie) 11,6 KFH NW, 28.10.2005 © Ekkehart D. Englert Komorbidität: - depressive Störungen HELIOS Klinikum E rfurt Michael T. Lynskey, PhD; Anne L. Glowinski, MD; Alexandre A. Todorov, PhD; Kathleen K. Bucholz, PhD; Pamela A. F. Madden, PhD; Elliot C. Nelson, MD; Dixie J. Statham, MA; Nicholas G. Martin, PhD; Andrew C. Heath, DPhil Arch Gen Psychiatry. 2004;61:1026-1032 Lifetime Prevalence CannabisDependent Users Co-twins al. 1991) • und sich durch kovariierende Risikofaktoren (psychosoziale, psychopathologische) erklärt (Degenhardt et al., 2001). l KFH NW, 28.10.2005 © Ekkehart D. Englert Komorbidität: - Hyperkinetische Störungen 1 Jugendalter 39.4 (54) 35.8 (49) 1.16 (0.64-2.17) 49.3 (69) 23.6 (33) 3.40 (1.91-6.05) Suicidal ideation 50.5 (140) 30.3 (84) 2.89 (1.76-4.76) Attempted suicide 13.0 (36) 5.1 (14) 2.53 (1.12-5.67) HELIOS Klinikum Erfurt Erwachsenenalter l KFH NW, 28.10.2005 © Ekkehart D. Englert Komorbiditätsraten im Langzeitverlauf: – Unruhe und Ablenkbarkeit im Unterricht – Aufmerksamkeitsstörungen – Organisationsdefizit – Teilleistungsschwächen – aggressiv-dissoziales – AufmerksamkeitsVerhalten störungen – Ablehnung durch Gleichaltrige – Alkohol- und Drogen- – dissoziales Verhalten mißbrauch (20–45 %) – Umschulungen und Klassenwiederholungen – emotionale Auffälligkeiten – antisoziale Persönlichkeit (25 %) – emotionale Auffälligkeiten – geringeres Bildungsniveau – Alkohol- bzw. Drogenabhängigkeit • – geringer Beschäftigungsstatus • l Kölner Kolloquium zu Suchtfragen Komorbidität: - Hyperkinetische Störungen 2 – Verminderung motorischer Unruhe Kölner Kolloquium zu Suchtfragen OR (95% CI) Monozygotic twins – Verminderung motorischer Unruhe HELIOS Klinikum Erfurt . Dizygotic twins – Schulleistungsstörungen – oppositionell-aggressives Verhalten (30–50 %) Conditional OR Adjusted for Covariates Major depressive disorder • in fast allen Fällen erst nach dem Beginn des Substanzmissbrauchs eingesetzt hatte (Hovens et al. 1994 und Rounsaville et Grundschulalter © Ekkehart D. Englert KFH NW, 28.10.2005 Major Depressive Disorder, Suicidal Ideation, and Suicide Attempt in Twins Discordant for Cannabis Dependence and Early-Onset Cannabis Use • in der Häufigkeit nicht von einer psychiatrischen Kontrollgruppe unterscheidet (Grilo et al., 1995), Kölner Kolloquium zu Suchtfragen l Depression, Suizidalität und Suizidversuche und Cannabis-Abhängigkeit bei Zwillingen • Untersuchungen an klinischen kinder- und jugendpsychiatrischen (Grilo et al. 1995, Hovens et al. 1994) bzw. erwachsenenpsychiatrischen (Rounsaville et al. 1991) Stichproben zeigten übereinstimmend eine hohe Komorbidität von Cannabismissbrauch und Depression, die sich aber HELIOS Klinikum Erfurt Kölner Kolloquium zu Suchtfragen KFH NW, 28.10.2005 • Affektstörungen (Depression etc.) Angststörungen Alkoholmissbrauch Missbrauch illegaler Substanzen Antisoziale Persönlichkeitsstörung • • • © Ekkehart D. Englert 19% - 37% 25% - 50% 32% - 53% 8% - 32% 18% - 28% Barkley RA, Murphy KR. Attention-Deficit Hyperactivity Disorder: A Clinical Workbook, 2nd ed. New York: Guilford Publications Inc; 1998. Biederman J, Faraone SV, Spencer T, et al. Patterns of psychiatric comorbidity, cognition, and psychosocial functioning in adults with attention deficit hyperactivity disorder. Am J Psychiatry. 1993;150:1792-1798. Murphy K, Barkley RA. Attention deficit hyperactivity disorder adults: comorbidities and adaptive impairments. Compr Psychiatry. 1996;37:393-401. Roy-Byrne P, Scheele L, Brinkley J, et al. Adult attention-deficit hyperactivity disorder: assessment guidelines based on clinical presentation to a specialty clinic. Compr Psychiatry. 1997;38:133-140. Shekim WO, Asarnow RF, Hess E, et al. A clinical and demographic profile of a sample of adults with attention deficit hyperactivity disorder, residual state. Compr Psychiatry. 1990;31:416-425. HELIOS Klinikum E rfurt Kölner Kolloquium zu Suchtfragen l KFH NW, 28.10.2005 © Ekkehart D. Englert Seite 4 von 6 4 Komorbidität: - Schizophrene Psychosen 1 Prospektive Längsschnittstudien 1: In internationalen Querschnittsuntersuchungen (USA, Australien und Niederlande) lag die Zahl der Cannabiskonsumenten unter schizophren Erkrankten fast doppelt so hoch wie in der Allgemeinbevölkerung. Fragestellung: Ist der Cannabiskonsum Ursache/Auslöser oder 1. Schwedische Musterungsuntersuchung: ~50.000 Wehrpflichtige 18-20jährig, Musterungsjahrgänge 1969-1970, follow-up nach 15 (Andréasson, 1988) und 27 Jahren (Zammit, 2002). 2. Netherlands Mental Health Survey and Incidence Study (NEMESIS) (van Os, 2002): repräsentative Bevölkerungsstichprobe (N=4.104), follow-up nach 3 Jahren. Folge der Schizophrenen Psychose? HELIOS Klinikum Erfurt Kölner Kolloquium zu Suchtfragen l KFH NW, 28.10.2005 © Ekkehart D. Englert HELIOS Klinikum E rfurt Kölner Kolloquium zu Suchtfragen l © Ekkehart D. Englert KFH NW, 28.10.2005 Zusammenfassung der Längsschnittstudien: Prospektive Längsschnittstudien 2: nach: Arsenault, Cannon, Witton, Murray, Brit. J. Psychiat. 184: 110-117, 2004 3. Christchurch Health and Development Study (Fergusson, 2003): Repräsentative Bevölkerungsstichprobe (Geburtskohorte, N=1.011) in New Zealand, Untersuchung mit 18 und 21 Jahren. 4. Dunedin Multidisciplinary Health and Development Study (Silva & Stanton, 1996): Repräsentative Bevölkerungsstichprobe (Geburtskohorte N=759) in Dunedin, New Zealand, Untersuchung mit 11, 15, 18 und 26 Jahren. HELIOS Klinikum Erfurt Kölner Kolloquium zu Suchtfragen l KFH NW, 28.10.2005 © Ekkehart D. Englert Jahr N follow-up (Jahre) relatives Psychose-Risiko Schwedische Musterungsuntersuchung 1988 50.000 15 2,3 2002 50.000 27 3,1 NEMESIS-Studie 2002 4.104 3 2,76 Christchurch Study 2003 1.011 Dunedin Development Study 2002 759 Statistisches Gesamtrisiko (Arsenault et al.) 2004 HELIOS Klinikum Erfurt Kölner Kolloquium zu Suchtfragen 1,8 11 2,34 l KFH NW, 28.10.2005 (early developmental stages of psychopathology study): Henquet, Krabbendam, Spauwen, Kaplan, Lieb, Wittchen, van Os: BMJ 2005;330;11 • EDSP-Studie Ergebnisse: (early developmental stages of psychopathology study) Cécile Henquet, Lydia Krabbendam, Janneke Spauwen, Charles Kaplan, Roselind Lieb, Hans-Ulrich Wittchen, Jim van Os: Prospective cohort study of cannabis use, predisposition for psychosis, and psychotic symptoms in young people. BMJ 2005;330;11-; originally published online 1 Dec 2004. Mindestens 2 psychotische Symptome bei follow-up baseline Cannabiskonsum Ja (N=174) Nein (N=2263) kumulative Häufigkeit: % % kein 74,7 87,8 <1 x/Monat 2,9 3,4 3-4 x/Monat 5,7 3,1 1-2 x/Woche 4,0 2,2 3-4 x/Woche 4,6 1,1 fast täglich 8,0 2,4 • Repräsentative Stichprobe von N = 3.021 Jugendlichen/ jungen Erwachsenen im Alter von 14-24 Jahren in Stadt und Landkreis München • Baseline Erhebung 1995, 4-Jahres-Follow-Up 1999 • Es erfolgte eine Adjustierung der Daten für Alter, Geschlecht, sozioökonomischen Status, Urbanität, Traumatisierung, Prädisposition für Psychose (nach baseline SCL-90-Subskalen) und anderen Drogengebrauch Kölner Kolloquium zu Suchtfragen © Ekkehart D. Englert EDSP-Studie Untersuchung auf symptomatischer Ebene HELIOS Klinikum Erfurt 3,12 l KFH NW, 28.10.2005 © Ekkehart D. Englert HELIOS Klinikum E rfurt Kölner Kolloquium zu Suchtfragen l KFH NW, 28.10.2005 © Ekkehart D. Englert Seite 5 von 6 5 EDSP-Studie Alterskohorteneffekte in der Inzidenz der Schizophrenie (early developmental stages of psychopathology study): Henquet, Krabbendam, Spauwen, Kaplan, Lieb, Wittchen, van Os: BMJ 2005;330;11 Ergebnisse: • Cannabiskonsum zum Zeitpunkt der Basiserhebung erhöhte signifikant die kumulative Inzidenz psychotischer Symptome beim follow-up 4 Jahre später. 30 1905-1944 25 1945-1964 1965-1984 • Der Effekt war wesentlich größer bei Probanden mit Prädisposition für psychotische Erkrankungen: (23,8% adjustiertes relat. Risiko, p = 0.003), ohne Psychose-Risikofaktoren: ( 5,6% adjustiertes relat. Risiko, p = 0.033). 22,4 20,3 10 0 KFH NW, 28.10.2005 24,6 21,5 Alter in Jahren 15 • Prädisposition für Psychose-Erkrankung zum ersten Erhebungszeitpunkt hatte keinen signifikanten Vorhersagewert für Cannabiskonsum 4 Jahre später. l 23,1 20 5 Kölner Kolloquium zu Suchtfragen 25,2 23,5 20,4 • Es zeigte sich eine Dosis-Wirkungs-Beziehung. HELIOS Klinikum Erfurt 27,6 26,3 25,3 25,2 erste Symptome erste Symptome erste männl. weibl. Hospitalisierung männlich DiMaggio, C. et al.: Evidence of a Cohort Effect for Age of Onset of Schizophrenia. Am. J. Psychiat. 158: 489-492, 2001 © Ekkehart D. Englert Zusammenfassung 1: HELIOS Klinikum E rfurt Kölner Kolloquium zu Suchtfragen l erste Hospitalisierung weibl. KFH NW, 28.10.2005 © Ekkehart D. Englert Zusammenfassung 2: • Cannabis führt wahrscheinlich zu 2-3-fach erhöhtem • Hyperkinetische Störungen stellen, ebenso wie Persönlich- relativem Risiko an Schizophrenie zu erkranken. keitsvarianten mit erhöhter Impulsivität, einen unspezifischen Risikofaktor für Cannabismissbrauch dar. • Je früher der Beginn des Konsums und • je häufiger/intensiver der Konsum, desto höher das Risiko. • In kinder- und jugendpsychiatrischen Stichproben höchste Komorbidität mit Störungen des Sozialverhaltens. • Personen mit entsprechender Disposition scheinen Cannabiskonsum dabei Symptom für Risikoverhalten, besonders stark gefährdet zu sein. geringere Normen-Orientierung und oppositionelle • Depressive Störungen sind wahrscheinlich nicht direkt Grundhaltung. kausal mit Cannabis-Missbrauch assoziiert sondern eher über kovariierende Faktoren HELIOS Klinikum Erfurt Kölner Kolloquium zu Suchtfragen l KFH NW, 28.10.2005 © Ekkehart D. Englert HELIOS Klinikum Erfurt Kölner Kolloquium zu Suchtfragen l KFH NW, 28.10.2005 © Ekkehart D. Englert HELIOS Klinikum Erfurt Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! HELIOS Klinikum Erfurt Kölner Kolloquium zu Suchtfragen l KFH NW, 28.10.2005 © Ekkehart D. Englert Seite 6 von 6 6
