Interdisziplinäre Onkologie
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Interdisziplinäre Onkologie 7. Semester keine Klausur, dafür Klausur mit 50 Fragen nach dem 8. Semester klin. Seminar 2h aber nur halb so viele Termine Bonus 5 Punkte – mündliche Note gibt es für eine Vorstellung der Krankengeschichte in der hauptvorlesung oder schriftliche Ausarbeitung einer Krankengeschichte aus klin Seminar Beides können maximal 2 zusammen machen Anamnese, diagnostischer Prozess (sinnvoll?), Therapie (zum Zeitpunkt der Primärdiagnose & im Verlauf – betreffend Chirurgie, Pathologie, Radiologie usw), abschließend Katamnese (rückwertige Betrachtung der Krankengeschichte aus sicht des Patienten , aus ärztlicher Sich , aus organisatorischer Sicht Epidemiologie: 360k Krebsneuerkrankungen in de Häufigkeit einzelner Karzinome Wie ensteht Tumorerkrankung: Mutation normaler Zelle (Umwelt /Genetik) -> -> Tumorzelle Anteil Umwelt/Genetik sehr unteschiedlich z.B. Lungenkarzinom / Retinoblastom Was ist ein Tumor ? Differentialdiagnose der gewebeschwellungen 1. Gewebevergrößerung durch Ansammlung einer Flüssigkeit Ödem, Hämatom, Serom 2. Gewebevergrößerung durch Einlagerung einer Substnz Verfettung, Urat-Ablagerung 3. Fehlbildung (Hamartom) chondromatöses Hamartom der Lunge 4. Verlagerung von Geweben Endometriose, Choristome (hetertopien) (z.B. Nebenmilz) 5. Hyperplasien: reguliertes Wachstum 6. Neoplasien: autonomes Wachstum Wie viele Gene müssen verändert sei, damit eine normale Zelle neoplastisch transformiert wird? Wir wissen es nicht genau, aber... alle diese Dinge müssen gleichzeitig ausgeschaltet sein evading apoptosis, self-sufficiency in growth signals, insensitivity to anti-growth signals, tissue invasion & metastasis , limitless replicative potential, sustained angiogenesis einzelne genetische Veränderungen sind „sehr“ häufig, auch im „Normal“-Gewebe bereits vorhanden! Was ist eine Metastase ? 1. heterogene Tumorzellpopulation: einzelne Zellen durchbrechen die Basalmembran 2. Invasion und Migration im Weichgewebe 3. Angioinvasion 4. Überleben des „Angriffs“ von Fibrin, NK-Zellen, Ak, Thrombozyten und T-Zellen 5. Extravasation 6. Proliferation (bis hier her Einzelzell-Dissemination) 7. Angiogenese (Mikrometastase) Was ist eine Metastase? Sensitivität der Nachweismethoden Makroskopie Metastasen HE-Histologie Sinuskarzinose (Einzelzelldissemination) Immunhistochemie Einzelzelldissemination Molekularpathologie Zellfragmente, Moleküle Häufigkeit von o nach u abnehmend – Streuung von Tumorzellen im Blut – ruhende Tumorenester im Fremdgewebe – proliferierende Tumoren im Fremdgewebe – proliferierende Tumornester mit Angiogenese im Fremdgewebe pN0(I+) oder pN0 (mol +) immunhistochemisch oder molekulargenetisch positiv, aber trotzdem keine richtigen LymphknotenMetastasen -> behandlung wie pN0 Wie schnell wächst ein Tumor? 1. Methode: Messung der Tumorgröße (Bildgebung) – einzige etablierte Methode – Nachteil: kann durch Nekrosen /Einblutungen verfälscht werden – Nachteil: da Tumoren oft einen hohen Anteil von desmoplastischem Stroma aufweisen, wird dessen Wachstum mit gemessen – Tumoren bestehen oft nur zu 10-30% aus Tumorzellen – -> 70-90% sind Lymphozyten, Makorphagen, Fibroblasten, Endothelzellen etc 2. Methode: Messung von Proliferationsfraktion, Apoptoserate etc - Ki 67: markiert alle proliferierenden Zellen (G1-Phase, S-Phase, G2M-Phase) 3. Problem : die Länge der g0-Phase bzw der G1/S/G2M-Phasen ist unbekannt bzw schwankt sehr stark 4. auch die Dauer der morphologisch sichtbaren Zeit einer Apoptose ist unbekannt 5. ... -> Diferenzierung , -> Nekrosen Bsp: 30% Ki67 Dauer G1/S/G2M 24h -> nach 24h 130% 30% Ki 67 Dauer G1/S/G2M 48h -> nach 24h 115% Mögliche Bedeutungen eines hohen Wertes bei – ki67 (Proliferationsfraktion) – Mitoserate – – der Tumor wächst schnell die Zellzykluszeiten sind sehr lang ... Heterogenität eines Tumors z.B. mehrere Metastasen mit verschiedenem Wachstum oder auch gar keinem Tumorzellverluste durch: – Apoptose – ischämische Nekrosen – Differenzierung (schließt Proliferation aus!) Bsp verhornendes Plattenepithelkarzinom: Proliferationskompartinment, Differenzierungskompartiment Wann metastasiert ein Tumor? Nach 30 Generationen (1 Mrd Zellen = 1 g = 1cm) Nachweisgrenze Nach 40 Generationen (1 kg ) - etwa dann stirbt der Organismus am Tumor bei Entdeckung hat der Tumor schon die meiste Zeit seines Lebens hinter sich wenn sich z.B. eine Tochtermetastase nach 10 Generationen bildet ist der Haupttumor schon kurz davor den Patienten umzubringen nach Tumorentfernung sind zwar evtl keine Metastasen sichtbar (N0 M0) , das heißt aber nur dass sie unter der Nachweisgrenze liegen -> bei manifester Fernmetastasierung ist die Heilung die Ausnahme Krebs ist eine chronische und dynamische Erkrankung Prävention – Nikotinkarenz (20 pack years): Risiko x 35 90% der Lungenkarzinome nikotinassoziiert – Arbeitsschutz (Benzol Asbest etc) – Faserreiche Kost -> Kolonkarzinome – Sonnenschutz bei Kindern -> Melanome Bei bereits eingetretener Tumorerkrankung – Tamoxifen senkt Inzidenz kontralateraler Mammakarzinome – Nikotinkarenz reduziert Rezidivrisiko Screening (=Sekundärprävention) – Häufige Tumoren (Verhältnis Kranke zu Untersuchten ausreichend hoch. Cave falsch positive Befunde ) – Verfahren mit hoher Spezifität und Sensitivität – Früh-Diagnose ändert Krankheitsverlauf (sog. Lead time bias: Patient kennt seine Krankheit 2 Jahre länger, um an ihr zu sterben , oder „Haustierkrebs“) – Kosten frühere Diagnose vs. Überlebensgewinn – Lungenkarzinom (Röntgenreihenuntersuchung negativ, low dose CT wenn überhaupt in Risikogruppen) – Prostatakarzinom Psa. Zunahme früher (Behandlungsbedürftiger?) Tumorstadien, Mortalität 4% niedriger?; bei Schwellenwert 4 ng/l : 1 Tumorfall und 6 Biopsierten – Mamma Ca Mammographie: umstritten 40-60J, 1 Todesfall vermieden auf 1200- 1800 Untersuchte in 1J. Rhythmus – Kolorektales Karzinom faserreiche Koste senkt inzidenz bis 40% Hämokkult-Test + Koloskopiescreenign ab 50J senken Inzidenz durch Entfernung von Adenomen und Inzidenz fortgeschrittener Tumoren S.L. 22.12.88 f 12/95 Osteosarkom der re prox Fibula Chemotherapie nach COSS 86C (die Protokolle muss keiner kennen, nur welches Kind wohingesteckt wird sollte klar sein) Exartikulation im re Knie -> Prothese präoperative Hochdosischemotherapie oder adjuvante Chemotherapie verhidnert Metastasierung . Anstieg der Heilungsraten von 20% (50er Jahre) auf über 70% 10/98 schmerzlose Schwellung 5x4cm gr. Schwellung linker Oberarm; Rö-Thorax und übrige Bildgebung o.b. Ausgeprägter Mantelförmiger Weichteiltumor mit Muskelinfiltration hochgradiger Verdacht auf malignen Tumor radiologisch am ehesten EWINg-Sarkom: diaphysärer Sitz, Spiculae, Weichteiltumor Probebiopsie am 4.11.98 in Orthopädie Ewing-Sarkom: kaum Mitosen – trotzdem schnell wachsender, hoch maligner tumor sensitiver + spezifischer genetischer Marker t(11;22) FLI1-EWS -> CD 99 Mic2 pos fast komplette Tumorregression nach Chemotherapie (Bsp wie richtiges Therapieprotokoll entscheidend sein kann!) Remissionskriterien Reduktion der Tumorzahl um ~99% komplette klinische Remission ~99,99% komplette histologische Remission ~99,999% komplette immunhistochemische Remission ~99,9999% komplette molekulare / zytogenetische Remission Ausgangswert 1011 109 107 106 105 Heilung = 0 clonogene Tumorzellen deswegen wichtigste Frage: sind diese Tumorzellen vital oder clonoge? Nach anschließender chemo und Strahlentherapie : 5.11.2003 allgemeines Wohlbefinden, guter Az, Schlanker EZ, Lokalbefund des linken Unterarms ob 5.5. Aufgaben des Pathologen in der Onkologie 1. Biopsie: typing art grading differenzierungsgrad 2. OP-Präparat staging (TNM) wie weit fortgeschritten ist der Tumor ? R-Klassifikation wurde der Tumor im Gesunden entfernt? L0, L1 Lymphangiosis karzinomatosa V0, V1 Veneneinbruch Typisierung eines Tumor im perinanalen Bereich „Anus“: proximales Ende der Analfalten Adenokarzinome (tiefsitzende Rektumkarzinome) Plattenepithelkarzinome Adenokarzinome der Proktodäaldrüsen /des proktodäalen Übergangs Beginn der Epidermis mit Hautanhangsdrüse (Z-Linie zwischen Plattenepithel und Zylinderepithel) Typisierung der Karzinome des Anus WHO 2000 Plattenepithelkarzinome 63% Plattenepithelkarzinom (verhornt, basaloid, Transitionalzell-Karzinome („kloakogen“) 23% adenoid) Adenokarzinom 7% Adenokarzinom tiefes Rektum-Ca / Analdrüsen-Ca M. Paget (CIS des Anus) 2% M. Paget Basaliom 2% Basaliom (100 berichtete Fälle weltweit) Malignes Melanom Malignes Melanom Vorläufer der Anal-Karzinome – Homosexualität , HPV, analer Verkehr – Plattenepithel-Papillom – M Bowen – bowenoide Papulose – Kondyloma acuminatum – Riesenkondylom (Buschke-Löwenstein) (5-10 cm) – verruköses Karzinom Biologie des Analkarzinoms – – Analrandkarzinom (wie Haut) Plattenepithel-Ca Lymphabfluss: inguinal Lungenmetastasen Therapie: lokale Exzision (frühe) oder Bestrahlung (> T2) Analkanalkarzinom (Plattenepithel, Basaloid) Übergangszone (HPV, HIV ass) Lymphabfluss: perirektal / hypogastr. Lebermetastasen Therapie: Radiochemotherapie Exstirpation bei Rezidiv denn Sphinktererhalt nur wenn Exzision< halbe Zirkumferenz Würzburger Ergebnisse: 5 Jahres ÜL 85%, davon 82% mit Sphinktererhalt Staging Analkanal T1 < 2cm T2 > 2-5 cm T3 > 5 cm T4 Nachbarorgane N1 Perirektal N2 Unilateral an a. Iliaca int. / inguinal N3 bilateral M = Fernmetastasen kombination TNM -> Stadiengruppierung Stadium 0, I, II, IIIA, IIIB, IV cTNM = pTNM klinisch = pathologisch (dieses ist genauer) bei Diagnose – Lymphknotenmetastasen 15-60% – Lebermetastasen 5-10% – Lungenmetastasen 3-5% die meisten Rezidive innerhalb 3 Jahren Radiologisches T-Staging – – – – Röntgen Ultraschall CT MRT Therapiestrategie -> Methodenwahl – ergebnis entscheidet über Therapiewahl: operativ, Radiation und / oder chemo -> CT / MRT – Ergebnis ist Ausgangsbefund für Therapiemonitoring -> Rö oder US, ggf Skelettszintigramm Fall 70jährige patientin in gutem az und ez seit 3 monaten stuhlunregelmäßigkeiten mit obstipation und blutauflagerungen -> diagnose eines lokalfortgeschrittenen analkarzinoms cT3cN1 entscheidung zur prim. Radiochemotherapie mit dem ziel des funktionserhaltens, aber bei forgeschrittener stenosierung, kontinezproblemen und erwarteten starken reaktionen zunächst kompensatorische anlage eines doppelläufigen anus präter sehr hoher pflegeaufwand, therapie am besten stationär Therapieverlauf 9-11 /03 kombinierte radiochemotherapie woche 1 und woche 5 mitomycin / 5 Fu 64,8 Gy in 6,5 Wochen -> gute Rückbildung Während stationäreren Aufentahlts tastbarer Befund in der linken Brust Abklärung durch Mammographie und Sonographie , Biopsie Klinisches Staging vor OP unklarer Tastbefund li Mamma -> mmamographie bds mikrokalkt BIRADS 4 Biopsie ... Radiologisches Staging: Tis – nicht infiltrierend wachsend Typisierung (Differentialdiagnose ) des verkalkten Mammaherdes – verkalktes Fibroadenom – verklakte Fettgewebsnekrose /Narbe – Arteriosklerose – Zystenwand mit Sklerose und Verkalkung • • • sklerosierte Adenose (häufigster Befund in Stanzbiopsien: Mikrokalk mit dieser) Komedokarzinome (wächst in milchgängen, entlang dieser Verkalkungen) (dcis mit Komedonekrose ) idc, ilc (invasiv- duktales vs invasiv-lobuläres) Was braucth man zur Therapie eines soclhen Mammaherdes? – Radiologie – Pathologie – Gynäkologie – Strahlentherapie – Chemotherapie – gute Kommunikation 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Radiologie-Befund + Stanze Pathologe: Beurteilung der Stanze : dcis Gynäkkologe: lokale Exzision Pathologe : Beurteilung, dcis, im gesunden entfernt ? Gynäkkologe : nachexzision Pathologe: beurteilung nachexzision: tumorfrei Strahlentherapeut Duktales Carcinoma in situ – kein invasiver Tumoranteil -> lokales Problem beim Tumorexzisat reicht weniger als 1 mm an den RR dcis Mamma mit intermediärer Kernpolymorphie (non high-grade), ohne Komeo-Nekrosen intraduktale tumorausläufer reichen kleinherdig knapp an die präparat-oberfläche heran (r1) van-nuys-Index: 1+3+1 = 5 Van-Nuys-Index Score 1 2 3 Staging <15mm 16-40 >40 Abstand zum RR >10mm 1-9mm <1mm Grading Non-comedo non-high-grade Non-highgrade mit nekrose Hing-grade mit comdeo-nekrose Grading Ziele: Erfassung der Tumorbiologie – Fähigkeit zur Metastasierung – Ansprechen auf Chemo-/Radio – Wachstumskinetik Methoden: Histologie Protein (immunhistochemie) RNA /DNA: molekulare Diagnostik – Scarff-Bloom-Richardson Grade – Lymphangiosis carcinomatosa – Hormonrezeptoren – erbB2-Rezeptor (IH /FISH für Genamplifikation) Rezeptor für den epidermalen Wachstumsfaktor 2 (EGFR2) Grading beim Mammakarzinom nach – Mitoserate – Drüsenbildung – Kernpolymorphie auch pT1pN0G1 – Mammakarzinome können metastasieren! Zurück zur Patientin: Histologischer Typ pT, Rezeptoren, Grading, Schnittränder (R-Status) DCIS der Mamma – Vorläufer eines invasiven Karzinoms – Lympknotenmetastasen axillär <2% – Fernmetastasen < 1% – -> deshalb kein Staging Ablatio mammae: kurative Therapie Brusterhaltendes Vorgehen: in Brustrezidive 35% /10 Jahre, 50% invasiv Risiko abhängig von Tumorgröße Schnitträndern und Grading Van Nuys-Index -> Risikoeinteilung niedrig : Lumpektomie mittel: Lumpektomie + Bestrahlung + Tamoxifen hoch: Ablatio mammae ohne Lympknoten unsere Patientin gehört auf grund der nachrsektionen zur mittleren gruppe bekommt also homogene bestrahlung der brust 25x 2 Gy bei Bestrahlungsplanungs-CT herdbefund in Lunge festgestellt -> CT-gesteuerte Biopsie, Histologie und Differentialdiagnose Differentialdiagnose des Lungenrundherdes Neoplasien der Lunge • epithelial -> Bronchialkarzinom 95% • mesenchymal <5% • maligne Lymphome <<1% Metastasen • cavaler / portaler Metastasierungstyps Fehlbildungen • chondromatöses Hamartom (Fehlbildungen der Bronchien, harmlos, werden aber operiert) Entzündungen • „Tuberkulom“ • „Aspergillom“ • intrapulmonale Lymphknoten (20-50% der Rundherde < 1 cm ) hämorrhagischer Lungeninfarkt noch ein Bild zur Patientin : Biopsat: differentialdiagnose Plattenepithelkarzinom Immunhistochemisch: Ck-Marker Radiologisches Staging Bronchialkarzinom Therapiestrategie -> Methodenwahl Therapieentscheidend für Primär-TU oder Radiochemotherapie von Filiae -> CT-Thorax & Schädel (Metastasierungswege) Take home – radiologie entscheidend für klin. Staging – goldstandard die pathohistologische aufarbetung und diagnose – grading und histlogische spezialfärbung gibt hinweise – usw entscheidend gute interdisziplinärarbeit 12.5. Kasuistik Auswärtige Bronchoskopie – unauffälliger endobronchialer Inspektionsbefund – Sekretzytologie negativ Endosonograhie – bei 30cm distal der Zahnreihe lässt isch endosonographisch eine 5cm große polyzyklische mediastinale Raumforderung darstellen – 3x transösophageale Punktion m Zytologie – primäres Adenokarzinom der Lunge Staging – abdominelle CT: fragliche Raumforderung rechte Nebenniere – zerebrale CT: unauffällig – Skelettszintigramm: kein Metastasennachweis – wegen der mediastinalen Lymphome und der NNR-Raumforderung rechts wurde eine OnkoPET durchgeführt Pathologe Die 3 Gewebegewinnungsarten 1. Zytologie (gut diagnostizierbar durch vereinzelte Zellage) Sputum Bronchialsekret FNP (Feinnadelpunktion') 2. Biopsie 3. Operation Schnellschnitt (20min) Hystologische Typisierung der Bronchialkarzinome Plattenepithelkarzinom: Marker Ck5/6 pos, ck7 neg (Ck7pos / 5neg: Adenokarzinom) „Tumoren“ in der Lunge 1. Metastasen (v.a. Bei Adenokarzinomen) 2. Nicht-neoplastische Lungenrundherde 3. neoplastische Lungenrundherde 1. Metastasen portaler Typ : Darm, Magen, Pankreas cavaler Typ: Mamma, Oropharynx, Niere durch Subtypisierung mit weiteren Markern erfassbar 2. Nicht-neoplastische Lungenrundherde Tuberkulom Pilzpneumonie 3. maligne neoplastische Lungenrundherde Plattenepithelkarzinome kleinzellige Karzinome Adenokarzinome Großzellige karzinome selten: adenosquamöse karzinome, sarkomatode karzinome, carcinoide, speicheldrüsentumoren Plattenepithel-Karzinom der Lunge Verhornung! Kleinzellig-neuroendokrines Karzinom „klein“ (fast nur kern), engstehend, unscharf begrenzt Adeno/plattenepithel/kleinzelliges ca aus gleichem vorläuferstadium Hämatogene Metastasierung des Bronchial-Ca Knochen, Hirn, Nebenniere Chirurg Leitsatz: Die Prognose des Patienten und das therapeutische Vorgehen hängen beim Bronchial-Ca wesentlich vom histologischen Typ und von der Tumorausdehnung ab Beides exakt zu bestimmen ist Aufgabe der Diagnostik eine potentiell kurative OP ist je nach patientenauswahl und tumorstadium nur für ca 15-30% der fälle mit NSCLC möglich ziele der diagnostik – der überwiegenden mehrzahl der patienten eine unnötige op zu ersparen – die entscheidenden 15-30% der patienten einer op zuzuführen – den patienten mit kleinzelligem br-ca eine polychemotherapie zukommen zu lassen – sorgfältig ausgewähte patienten nach progrnostischen kriterien im stadium III einer multimodalen therapie zuzuführen – patienten für palliative therapien definieren zur Diagnostik klinische Untersuchung! Rö-Thorax, CT-Thorax Labor LuFu, BGA, Bronchoskopie Bild: virtuelle Bronchoskopie aus spiral-ct-datensatz erweiterungsmöglichkeiten: Oberbauchsono / ct-abdomen knochenszintigraphie PET (PET-CT) Mediastinoskopie evtl. Pleurapunktion evtl. Thoracoskopie Schädel-CT Lungenperfusions-und ventilationsszintigraphie TNM: ziemlich komplex & geht uns nix an Chirurgische Therapiemöglichkeiten je nach Stadium St I & II: kurative OP nur St 1a ohne Nachbehandlung, ab 1b bereits adjuvante Chemotherapie, St 4 nur palliativ, 5jÜR unter 5%; im St IIIa wird die kurative OP angestrebt, wobei die N2 Stadien die schlechtere Prognose haben Strahlentherapeut erzählt uns das was wir vom letzten Semester noch wissen Strahlen + Chemo, Therapieschemata, Nebenwirkungen Dosiskontrolle: Zielvolumen klein halten usw primäre strahlentherapie im stad iii kurativer therapieansatz aber – lokalrezidive – auftreten von fernmetastasen 70-80% karnofsky-index über 70 und ausreichende FEV1 nötig für multimodale therapie Pneumonitis: nach definitiver RT in 20-25%, wird aber nicht so oft diagnostiziert : schweres krankheitsbild aber unspezifisch: reizhusten, dyspnoe, fieber; therapie: hochdosiert steroide, antibiotika wegen superinfektions-gefahr 19.5. Kolorektales Karzinom de Europameister darin – keiner hat höhere Prävalenz zweithäufigster Tumor / tumorbedingte Todesursachen (D: 60k neuerkrankungen, 30k todesfälle pro jahr lebenszeitrisiko 6% (vergleichbar diabetes) 90% der erkrankungen jenseits 50. LJ diagnosestellung anlässlich vorsrogeuntersuchung in 10-20% karzinomentwicklung zu 90% aus adenomatösen Polypen Adenomprävalenz 25% (50.lj) -> 55% (80. lj) bei diagnose fortgeschrittener Tumor (UICC III-IV) in 50% Risikofaktoren v.a. Lifestyle und Ernährung genetische Präpositionen wie Familiäre adenomatöse Polyposis FAP, hnpcc andere karzinome Vorsorge – test auf okkultes Blut im Stuhl (FOBT, ab 50. lj, jährlich) (wenn Positiv Koloskopie, dann bei jedem 6ten bis 10ten Karzinomnachweis) – Sigmoidoskopie (ab 50. lj , alle 5a), zusammen mit FOBT – Koloskopie (ab 55. LJ, Wiederholung anch 10a) -> endoskopische Diagnostik und Therapie von Polypen und Karzinomen! – Allgemeine und spezielle Anamnese Diagnostik präoperativ bei gesichertem Karzinom – Labor : CEA und CA 19-9 (Basis für Verlaufskontrolle) – Rö-Thorax in 2 ebenen (Lungenmetastasen) – sonsographie abdomen – ggf totale koloskopie Spezielle Diagnostik beim Rektumkarzinom – Starre Rektoskopie – Endosonographie Therapie mit Kolo – Schlingenpolypektomie bei polypen > 5mm, sonst zangenabtragung – Nachsorge abhängig von Risikoklassifikation Problem: nur 2,2% der berechtigten Bevölkerungsgruppe nimmt bislang an Vorsorgekoloskopien teil! Polypen haben erstmal keinen Krankheitswert, nur bei entsprechender Histologie Ohne Dysplasie kein Adenom Beurteilung: – Morphologie der Transformation (v.a. Hyperplastische Veränderungen) Bilder: Adenom- Karzinom-Sequenz (nach Vogelstein) normales epithel- hyperplastischer polyp – adenom – karzinom inaktivierung : APC – hMSHS – c-ras – DCC – p53 Definition Karzinom: Tumor mit Fähigkeit zum invasiven Wachstum Diese Fähigkeit wird in Schritte aktiv erworben, es passieren Adhäsion, Ausschüttung protoelytische Enzyme Richtung Basalmembran, Diapedese Kriterien zur Diagnose eines Colon-Ca – Neoplastisch verändertes Epithel – Invasives Wachstum durch die Lamina muscularis mucosae – Ausbildung eines desmoplastischen Stroma Diagnose: Adeno-Ca des Kolon, mässig differenziert (G2) Stadieneinteilung Entscheidend: ist Patient nodal positiv??? Präoperative Diagnostik – Histologie – Lokalisation – – Tumorbiopsie Rektoskopie Endosonographie Tumorstadium Metastasierung Obacht: Wesentlich dass Tumoren vorbehandelt werden, zur – Massereduktion – Verhinderung von Streuung – Verhinderung von Lokalrezidiv Neoadjuvante Bestrahlung vorteile gegenüber adjuvanter Therapie – keine Bestrahlung der Anastomose – geringere Belastung des Dünndarms Operationsverfahren – TEM (= transanale Endoskopische Mikrochirurgie) Riesennachteil: man sieht nie einen Lymphknoten des Patienten! - PME (= Partielle Mesorektale Exzision) – anteriore Rektumresektion - TME (= totale mesorektale exzision) - schutz-ileostoma - pouch – intersphinktere Rektumresektion - TME - schutz-ileostoma - pouch – abdomino-perineale Rektrumexstirpation - TME - Colostoma (endständig) TEM Bedingungen – Tumor mobil, <3cm durchmesser, 1/3 der zirkumferenz (stenosengefahr) – stadium: t1n0, g1/g2 – keine vaskuläre, lymphatische oder perineurale invasion – T1: Lk-Metastasenrisiko ~10%, T1m ca 3%, T1sm bis 20% (mukosal, submukosal) Lymphknotenbefall – distal gelegene tumoren haben häufiger lk-metastasen – – tumoren > 3cm haben häufiger lk-metastasen lk-metastasen werden > 2cm distal des aboralen tumorrandes nicht angetroffen (früher 5cm, da waren sphinkterentfernungen natürlich viel häufigeR) PME/TME • karzinom im oberen rektumdrittel (> 12 cm ab anokutan) PME = partielle mesorektale exzision • karzinom im mittleren rektumdrittel (< 12 cm ab anokutan ) TME = totale mesorektale exzision -> weil weiter distal höhere lymphknotenmetastasengefahr TME – überlebenszeit hoch – lokalrezidive runter – blasen – und sexualfunktionsstörungen runter Rekonstruktionsverfahren („Stuhlbremse“) – End- zu End – J-Pouch (Dopplung darmstück) – Coloplastie (bricht v.a. Peristaltische Welle) – Coecum-Reservoir WHO-Klassifikation kolorektaler Karzinome (2000) – Adenokarzinom (das mit abstand wichtigste) – muzinöses adeno-ca – siegelringzelle-ca – kleinzelliges ca – usw -> entscheidend für evtl erweitertes nachbehandlungsschema Pathologische Resektatuntersuchung Makroskopie: Bilder z.B. ulzeriertes Karzinom neben einem Adenom, „Depressed“ type carcinoma histologisch, wichtig v.a. – Oraler und aboraler Resektatrand – Tiefenausdehnung (TNM), Schnitt an tiefster stelle – invasivität Strahlentherapie Wozu? Reduzierung der Lokalrezidive Überleben nach lokalem Rezidiv medianes Überleben liegt nämlich dann bei nur ca 1 Jahr -> fast immer tödlich, muss vermieden werden Dosis > 50 Gy in 4 Wochen Erstbehandlung muss kurieren! Konsequenz: alleinige Strahlentherapie nicht sinnvoll, OP & Radiochemotherapie was kann man tun? Post-operative radiochemotherapie, vorteil: passend zu tumorstadium das bekannt ist, nachteil mehr lokalrezidive, mehr toxizität prä-operative radiochemotherapie, vorteil maximale tumorverkleinerung usw prä-operative Kurzzeit-Strahlentherapie, 5 Tage lang in Woche vor OP, vorteil kurz und knackig, usw einzige Studie die existiert sagt: präoperative Radiochemotherapie hat sehr positiven Einfluss auf Lokalrezidive aber keine auswirkung auf Fernmetastasen, troztztdem ist sie damit besser als die postoperative Radiochemotherapie trotzdem v.a. Bei Darmwandbefall oder nodalem Lymphknotenbefall (Späte Stadien) indiziert weil TME alleine schon recht gut ist also präoperative Radiochemotherapie immer möglich, bes – < 5 cm ab ano – nicht sicher im gesunden entfernbar oder – sphinktererhalt eventuell möglich = Tumorverkleinerung erforderlich präoperative kurzzeitstrahlentherapie möglich bei – 5-10 cm ab ano – sicher im gesunden entfernbar = keine Tumorverkleinerung erforderlich 26.5. Mammakarzinom Dimension – häufigster Tumor der Frau weltweit – ca. 25% aller weiblichen Malignome – ca 18% aller krebsbedingten Todesfälle – jede 9. Frau erkrankt im Lauf ihres Lebens, jede 30. stirbt an Folgen Inzidenz in .de 120/100k, ansteigend weltweit Risikofaktoren – Alter – Geschlecht – Rasse – Sozioökonomische Faktoren – Prädisponierende Vorerkrankungen cis proliferierende Mastopathie – Malignome in Eigenanamnese Mamma-Ca kontralateral Ovarialkarzinom Endometriumkrazinom Colon-ca – Radiatio – lange reproduktive Phase, Kinderlosigkeit, kein Stillen – Adipositas – exogene Hormonzufuhr (Hormoersatztherapie Hrt, evtl Ovulationshemmer) – 0,2% der gesamten weiblichen Bevölkerung weisen eine erbliche Belastung auf (in BRD > 100000) – bei 5% der Mammakarzinompatiententinnen lassen sich genetische Veränderungen nachzuweisen – erblicher Brustkrebs wird autosomal dominant mit verminderter Penetranz vererbt – zu 50% sind hierfür die BReast-Cancer-Antigene 1 und 2 verantwortlich Leitsymptom?! Derber, schmerzloser Knoten der Brust Inspektion der Brust – Erfolgt bei entkleidetem Oberkörper zunächst bei hängenden, später bei hinter dem Kopf verschränkten Armen – Suspekte Befunde – Seitenasymmetrie – Rötung – Peau d'orange (Lymphstau der Haut) – ekzemartige Hautveränderungen – Einziehungen – Ulzerationen – Sekretion weitere präoperative Diagnostik: – Mammasono – Mammographie – – – Bioptische Sicherung bei bestimmten Indikationen MRT, Galaktographie Primäres Staging: Rö-th, Oberbauchsono, Skelettszinti Adjuvantes Therapiekonzept 1. Op 2. Bestrahlung 3. medikamentöse Therapie zytostatisch antihormonell Strahlentherapie beim Mamma-Ca Indikation – nach Brusterhaltender Therapie ausserhalb von Studien obligat, in Studien alleinige intraoperative Bestrahlung oder postoperative interstitielle Bestrahlung – nach Ablatio mammae bei Vorliegen ungünstiger Parameter erst bestrahlung, dann chemo oder andersrum? Weniger lokalrezidive, mehr fernmetastasen vs mehr lokalrezidive , weniger fernmetastasen aber Grundsatz: BET -> Chemotherapie -> Strahlentherapie indikation für eine bestrahlung der axilla / supraclavicularregion – kapseldruchbruch – ausgedehnter befall – op nicht im gesunden – keine oder unzureichende axilladissektion bei anderen ungünstigen tumorparametern – gefordert werden i.d.R. Mindestens 10 entfernte Lymphknoten ca 50 Gy in Dosen à 2 Gy, 2 Serien für „Restbrust“ + Lympabflussgebiet vs Tumorgebiet & Narbe Bestrahlungsnebenwirkung akut: – Hautrötung bis zu epitheliolysen – pneumonitis spät: – hyperpigmentierung – fibrose im bereich der brust – fibrose im bereich der lunge – lymphödem im bereich des armes Pathologie Lokalisation: 60% im äußeren oberen Quadranten Was gibt's so in der Mamma? 1. Enzündliche Erkrankung (Mastitis puerperalis) 2. nichtentzündliche Erkrankungen a) Mastopathie b) benigne Tumoren (Intraduktales Papillom, Fibroadenom) c) maligne Tumoren nicht invasive Karzinome (CLIS, intraduktales CA) invasive Karzinome: duktal invasives CA, lobulär invasives CA, medulläres CA & Sonderformen Mikrokalk typisch bei mammographie ist nur ein Alarmsignal für den Radiologen → Hinweis aber nicht beweisend Differenzialdiagnose des Mammakarzinoms Fibrozystische Mastopathie Fibroadenom der Mamma (häufigster Mammatumor, schon ab 15. LJ) Sklerosierende Adenose radiäre Narbe Unterscheidung Mamma-Ca - benigne Prozesse keine Myoepithelzellschicht (normale mamma hat 1 lage von Myoepithel), diese ist sepzifisch mit antikörpern z.b. gegen ck5/6 darstellbar invasiv lobuläres Mamma-Ca – Wachstumsmuster: gänsemarschartig, schießscheibenartig – geringe Kernatypien – intrazelluläre Verschleimung (Siegelringzellen) Prognosefaktoren beim Mamma-Ca – Tumorgröße (t) – Lymphknotenstatus (N) – Fernmetastasen (M) – Tumorgrading (G) – Tumortyp – Steroidhormonrezeptor -Status – Proliferationsrate (Ki67-Index) Her2/neu (= EGF2-Rez): Antikörper, den man einsetzt wenn das beschissene Gen amplifiziert ist Operative Therapie bei Mammakarzinom – Prinzip: Exstirpation des Primärtumors + Exploration der regionären Lymphabflußwege – Gefordert nach Leitlinie komplette (R0) Resektion des Primarius bei invasivem karzinom mikroskopischer Sicherheitsabstand > 1mm bei intraduktalem Karzinom: mikroskopischer Sicherheitsabstand > 5mm Ausräumung des Lymph- / Fettgewebes der Axilla in Level 1 und 2 Mindestens 10 Lymphknoten (oder sentinel Node Biopsie) Therapieoptionen medikamentös – antihormonell – zytostatisch – immuntherapie (her2/neu pos. Patienten) Antihormonelle Therapie Wirkungsmechanismen – Modulation / Hemmung der Östrogenrezeptorfunktion – Reduktion der endogenen Östrogenproduktion jede Rezeptorpositive Patientin soll einer antihormonellen Therapie zugeführt werden prämenopausale patientin – ovarielle ablation (gnrh-analogon, ovarektomie, readiomenolyse) und rezeptorhemmung (tamoxifen) postmenopausale patientin – rezeptorhemmung (tamoxifen oder senkung des endogenen östrogen (aromatasehemmer) Anthrazykline / FEC (Chemotherapeutika) – Goldstandard der aktuellen adjuvanten Therapie 6 Zyklen, ~30mg/d 2.6. Neuroradiologische Verfahren bei Hirntumoren – Röntgenbild des Schädels nur zur OP-Vorbereitung, meist keine diagnostische Bedeutung – MRT Schichtverfahren, das magn. Eigenschaften des Wasserstoffs nutzt Methode der ersten Wahl zur Beurteilung von zerebralen oder spinalen Läsionen Darstellung von Läsionen in allen beliebigen Raumachsen – CT ubiquitäre Verfügbarkeit Strahlenbelastung gute Erkennung von Blutungen oder Kalk Diagnostik bei Hirntumoren – nachweis raumforderung notfall liquorzirkulation einklemmung – DD – genaue lokalisation op-verfahren (resektion doer biopsie) – staging multiplizität dissemination – histologie kann in den seltensten fällen ersetzt werden bildmorphologie kann aber in der histopathologischen DD helfen DD des glioblastoms – Entzündung zerebritis. Abszess große und evtl singuläre ms-entmarkung granulomatöse entzündung (z.B. Tuberkulose, Sarkoidose, Pilzabszess) – Lymphom – Metastase Primär zerebrales Lymphom – typisch: multiple Areale mit KM-Aufnahme – typisch: auffällige Nähe zu den Ventrikelufern – meist keine zentralen Nekrosen, homogenm Metastase • meist multiple • ausgeprägtes ödem • einblutungen • verkalkungen Gliome – Tumore des Stützgewebes Astrozytome Oligodendrolgiome ... – Grading nach Malignität I-IV – typische Bildmorphologie, Altersverteilung und Lokalisation postoperative Bildgebung – Op komplikationen – Bestimmung eines Resttumors – enges Zeitfenster (max 3d post OP) Indikation zur Operation • Verringerung / Beseitigung der Raumforderung • Histologische Sicherung • Korrektur einer Liquorzirkulationstörung • Verbesserung der Lebensqualität • Verbesserung der Überlebenszeit? Biopsie – Offen – stereotaktisch Tumorresektion – mikroskopisch in toto – teilresektion / subtotal spez. Operationstechniken intraoperativer ultraschall – resektionskontrolle – darstellung von gefässstrukturen – erfassung des „target shift“ neuronavigation - darstellung anatomische bezugspunkte Pathologie... viele schöne Histobilder, z.B: zelldichte, Mehrkernigkeit, Mitosenmarkierung, Nekrosen, Gefäßproliferate Astrozytärer Tumor -> und zwar ein glioblastom dieser gruppe gegenüber: oligodendriogliotumoren dann gibt's zig marker, um den differenzierungsgrad und den unterschied primäres / sekundäres , anderes glioblastom festzulegen -> Davon stark abhängig ist die Chemotherapieansprechrate und die Überlebenszeit postoperative Strahlentherapie = Standardbehandlung aller malignen Gliome Ausnahme: – Pat. In sehr schlechtem AZ – primäre Chemo im Rahmen von Studien Bestrahlungsplanung in Maskenfixation Begründung des Zielvolumen-Konzepts: Biopsien aus verschiedenen Arealen maligne Gliome Bestrahlung am Linearbeschleuniger mit Photonen, Dosierung Standard 60 Gy in 6 Wochen, typische Energie 5-8 MV (aufgrund oft beschränkter Lebenserwartung äquivalent 54 Gy in 3 Wochen oft vorzuziehen) Nebenwirkungen: Müdigkeit, kleinflächiger Haarausfall, Hirndruck (kopfschmerzen, Übelkeit): Kortikoide; seltene, schwere nebenwirkung: Hirnnekrose (ca. 5% Risiko nach 5 Jahren bei Dosis von 60 Gy, aufgrund schlechter Prognose sehr selten) MÜZ nach Strahlentherapie – anaplastische Astrozytome 2 Jahre – Glioblastome 10-12 Monate bei diesen beiden Gruppen verlängert eine zusätzliche Chemo das Überleben um 8 Wochen Einteilung nach Prognosegruppen der Radiation Therapie Oncology Group (RTOG) anhand von... Glioblastome rezidivieren immer und fast immer (33/34) zentral also im Hochdosisbereich der Strahlentherapie, dennoch zeigt eine Dosissteigerung bis auf 90 Gy bisher keinen Vorteil! Strahlentherapie in der Rezidivsituation: stereotaktische Strahlentherapie: genauer, sehr kleine Kollimatoren, bessere Fixierung , im ZOM gibt's auch n Tisch mit eingebautem ct, dann vergleich mit vorbildern aus planung -> korrektur Alternative Brachytherapie: auch keine ÜZ-Verlängerung mögliche Alternative: PET-Diagnostik zur besseren Tumorlokalisation Chemotherapie: Hoffnugnsschimmer Temodal? Allgemeintherapeutische Maßnahmen bei Gliomen – grundlage: mikroskopisch, morphologische Diagnostik , festlegung des tumorgrades nach who-klassifikation – multimodaler anastz: op > rtx , (CTX) – prä-operativ – aufklärung patient (ängste, befürchtungen) – ggf reduktion des hirnödems durch – dexamethason – mannitol, glycerol – Ggf. Behandlung von cerebralen Anfällen – Valproinsäure – Neu: Levetiracetam auch i.v.. chemotherapie der gliome – oligodendriogliome sensitiver als astrozytäre tumoren – voraussetzungen für CTX – tumor histologisch who grad III oder IV – Karnofsky-Index > 70 (sorgt für sich selbst, unfähig zu normaler aktivität oder zu aktiver arbeit) – Alter < 70 Jahre – normales blutbild, leber- und nierenfunktion – keine schwerwiegenden kardialen und pulmonalen Begleiterkrankugnen Therapieprotokolle Frequenz der Zyklen: 4-6x je nach Ansprechen u.a. • PCV • ACNU/VM26 • Temozolomid primäre CTX: Verlängerung der med. ÜLZ 2-3 Monate (über Effekt RTX hinaus) kombination rtx + ctx vs therapie im rezidiv? Ctx bei rezidiv: progressionfreies intervall dadurch ~10 Wochen aber jetzt irgendwie neuere therapieschemata die rtx + temozolomid 2 JÜR-Verdopplung von 10 auf 25%, mediaze ülz um 2 monate erhöht im vgl zu rtx alleine begleitende therapien – hirndruck – thrombose – antikonvulsiva falls post-op kein anfall nach 3 monaten ausschleichen autofahrverbot bis mind 12 mo. nach op – steroide (mgölichst rasch ausschleichen) Nachsorge: – MRT – Reha – psychosozial – palliativ – Vorsorge treffen z.B. Vollmachten 9.6. Melanom Molekularbiologie Wie kommt's von normaler Haut zum Melanom? Was muss ein Tumor können? • heterogene Tumorzellpopulation: einzelne Zellen durchbrechen die Basalmembran • Invasion und Migration im Weichgewebe • Angioinvasion • Überleben des „Angriffs“ von Fibrin, NK-Zellen, Ak, Thrombozyten und T-Zellen • Extravasation • Proliferation (bis hier her Einzelzell-Dissemination) • Angiogenese (Mikrometastase) Ein zentraler Spieler: der Zellzyklus Sicherheitsproteine wie p21 das CDKs hemmt gibt jedenfalls proteine die gasgeben (Onkogene) und andere die bremsen (Tumorsupressoren) noch einer: die Apoptose Zellzyklus und Apoptose – Zentrale angriffspunkte zur ausprägung der mehrzahl tumorspezifischer eigenschaften Suche nach interessantem Signalweg: dieser sollte – Schrittmacherfunktion haben – mit vielen anderen vernetzt sein – im Melanom relevant sein -> Mitogene Kaskade Enthält proteine die im melanom extrem häufig verändert sind: n-ras, b-raf Raf-protein ist schön: kann man apoptose blockieren und zellzyklus anwerfen akt ist auch supi dafür (aktivierung) – kann auch noch telomerase aktivieren Tumorsupressorgene werden oft einfach abgeschaltet z.B. PTEN, da kannst du mit inhibitoren die z.b. deren deacetylierung verhindern angreifen vom onkogen zum stress – c-myc: transkriptionsfaktor – häufig überexprimiert Stress = p53 kann Zellzyklus blocken oder Apoptose induzieren wenn's ubiquitiniert wird kommt ein Proteasom und macht's kaputt p14arf hemmt diesen abbau <- das macht das melanom oft weg p14+p16= ink4a/arf lokus zusammen äußerst ungünstig für tumorzelle im melanom sehr häufig fehlende expression kurze Zusammenfassung – im melanom häufig aktivierung der mitogenen kaskade – akt weg ebenfalls in mehrzahl der tumoren aktiviert – – in beiden fällen führt aktivierung zur induktion des zellzyklus und hemmung der apoptose onkogener stress aktiviert p53 weg -> tumorzelle muss diesen weg abschalten e-cadherin: der weg zur metastase e-cadherin mediiert zell-zell-kontakte und kontakt zum zytoskelett • in metastasierten zellen runterreguliert • zell-zell-kontakte brechen auf • kontakt zum zytoskelett fehlt • zelle bekommt andere form und kan wandern • zytoplasmatische beta-cadherin spiegel steigen an integrine und metalloproteinasen machen auch was blödes NF-kappaB: Inflammation, Überleben, Angiogenese und Metastasierung Sentinel-Lympknotenlokalisation und PET beim malignen Melanom „man sucht ja den ersten lympknoten der vom tumor aus versorgt wird“ man markiert humanalbumin mit technetium resektion der SLNs am folgetag kriterien für SLN in reihenfolge der wertigkeit – eigene bahnen – erscheinungszeit – anatomische lage zum tumor – relativer nuklid-uptake Klinik des Melanoms – – – – Epidemiologie und Risikofaktoren Diagnose und klinisch-histopathologische Subtypen Verlauf und Prognose Therapie Epidemiologie. Wird häufiger, australien am krassesten 40/100k / Jahr de 10-12/100k/jahr Risikofaktoren: – Genetik: Familienanamnese stark: bis zu 70fach erhöhtes Risiko – Melanozytäre Nävi (>100 : 11fach erhöht) – Z.n. Hautkrebs – Immunsuppression – lichtempfindlicher Hauttyp 2,5 – Anamnese für blasenbild. Sonnenbrand: 2,5 am Schlimmsten Sonnenexposition im Kindesalter! Diagnose und klinisch-histopathologische Subtypen – Anamnese – klinischer Blick – Auflichtmirkroskopie – Differenzeriung melanzoytär/nicht m.; dignitätsbeurteilung der – – Neubildungen Apparative Diagnostik Biopsie Anamnese – Veränderung eines bekannten Pigmentmals? – Neu aufgetretenes Pigmentmal ? – Juckreiz? – Blutung? – Risikofaktoren? ABCDE-Regel – Asymmetrie – Begrenzung – Colorit – Durchmesser – Erhabenheit Dermatoskopie: Pigmentnetz: immer was melanozytäres Hautsonographie – Hochfrequenzultraschall 22 Mhz echoarme zone direkt subepidermal – melanom – tumordicke abschätzbar (-> prognose) subtypen: SSM > 50% (superfiziell spreitendes melanom) (genauer in der dermavl) Stadieneintielung nach – dicke – ulzeration – lymphknoten – metastasen (machen dramatisch schlechte 10 JÜR <20%) Lokalisation des Erstrezidivs beim Melanom Lokalrezidiv, Satelliten-, in-transit-metastasen (im lymphabstromgebiet) (20%) regionale lymphknotenmetastasen (50%) Therapie stadienabhängig I, II dicke <2mm exzision, nachsorge II, mehr: zuästzlich adjuvant interferon III,lymphknotendissektion , ifn inoperabel: hypertherme perfusion, chemo, immuntherapie IV,op (selten), chemo, immuntherapie, bestrahlung, supportiv Canvaxin – Ganzzellvaxinierung als adjuvante therapie bestrahlte zellen mit vielen melanomantigenen werden injiziert bringt nur nix gscheids interferon-alpha: eine multimodale Wirksubstanz – antivirale aktivität – immunmodulatorische Wirkung – antiproliferativ – antiangiogen – proapoptotisch 16.6. Pathologie der Oropharynxtumoren Anatomie des Oropharynx (nach TNM) – Vorderwand (zungengrund. Vallecula) – seitenwand (auch was) – hinterwand – obere wand (obere oberfläche des weichen gaumens, uvula) WHO-Klassifikation: ~50 Untertumoren aber: über 90% der Tumoren im Oropharynx sind... Plattenepithel-Karzinome Inzidenz : 25/100k Männer 35/Frauen 8 Risiko: Rauchen 80%, Alkohol 25%, Asbest,... gehört zu den Karzinomen der „Rauchstrasse“ die ähnliche Histologie bieten Epitheliale Vorläuferläsionen Leukoplakie „weißer, nicht abwischbarer Fleck, der keiner anderen Erkrankugn zuzuordnen ist“ Erythroplakie Leukoplakie von Hyperkeratose -> Dysplasie (leicht/mäßig/schwer) -> Karzinom Dysplasie vs invasives Plattenepithelkarzinom Zytologische Kriterien 1. erhöhte Kernpolymorphie 2. Zunahme der Kernhyperchromasie 3. zunehmende Erhöhung der Kern-Plasma-Relaion 4. erhöhte Mitoserate 5. atypische Mitosenmarkierung Histologische Kriterien 1. durchbruch durch die Basalmembran 2. dsmoplastisches stroma 3. ulzeration 4. möglichkeit der metastasierung Befund – Histogenese idR Plattenepithelkarzinom – Grading hoch/mäßig/wenig verhornt, unverhornt – Stadium TNM Resektionsstatus (Resektatrand karzinomfrei?) seltenerer tumoren des oropharynx – varianten des plattenepithelkarzinoms – – – – – – papillom granularzelltumor speicheldrüsentumoren weichgewebsturmoen lymphome (waldeyerscher rachenring) mukosales melanom Diagnostik und Therapie von Oropharynxkarzinomen Anatomie Begrenzungen Oropharynx – Unterrand Gaumensegel – Plica pharyngo-epiglottica – Epiglottisrand – Linea terminalis anatomisches regionen, von denn tumoren ihren ausgang nehmen können – oropharynxhinterwand – oropharynxseitenwand – tonsilla palatina / gaumenbögen – ...facharztfragen Physiologie – Schluckakt: Vorschieben Bolus -> Hypopharynx, Verschluß kehlkopfeingang und nasenrachen – Resonanzraum beim Sprechen, Ausbildung der Formanden – Immunabwehr (Waldeyerscher Rachenring) Oropharynxkarzinome = Plattenepithelkarzinome Risikofaktoren: Tabak, Alkohol – ca. 10% der HNO-Neoplasien – m:w = 2,5:1 – 50.-60. Lbj. Lokalisation v.a. Tonlsillen und Zungenhintergrund Symptome – Schluckbeschwerden (Dysphagie) – kloßige Sprache – Luftnot ( Dyspnoe – -> cave: inspiratorischer Stridor! – Zervikale Schwellung Therapieoptionen kurativ: chirurgie, radiotherapie palliativ: chemotherapie (für sich alleine) Oropharynxkarzinome kurative Therapieansätze als kombiniertes Vorgehen in der HNO: – operative Entfernung (mit postoperativer Strahlentherapie) – primäre strahlentherapie (mit chemotherapie) kein kurativer Ansatz bei: – – – Fernmetastasen KI bei schlechtem Allgemeinzustand Ablehnung durch Patienten Therapieziele – Tumorfreiheit – Lebensqualität was solls denn auch sonst sein Chirurgische Therapie nur möglich enn narkosefähig, entfernung durch op möglich , post-op-lebensqualität akzeptabel Zugangswege: 1. Transoral 2. von „außen“ transzervikale Pharyngotomie oder temporäre Mandibulotomie Lymphknoten -> neck dissection postoperative Bestrahlung, aber nicht bei jedem; Hauptproblem Mundtrockenheit Lebensqualität – posttherapeutisch schluck- und sprechstörungen möglich – oft nur weiche kost – perkutane endoskopische gastrostomie (PEG) – tracheotomie (aspiration) Prognose 40% lokale rezidivrate 5JÜR stad 1+2 86%, stad 4 21% Zusammenfassung Untersuchung / Staging (Diagnostik) – Tumorlokalisation – Tumorausdehnung – Zustand der Patienten Interdisziplinäre Diskussion entscheidung über das optimale Therapiekonzept Aufklärung des Patienten und Besprechung Therapiekonzept Therapie Nachsorge 23.6. Schilddrüsenkarzinom ~1% aller Krebserkrankungen M:F 1:2 großes Spektrum mit unterschiedlichster Prognose Inzidenz nimmt leicht zu, Mortalität leicht ab häufigkeit histologischer typen BRD papillär 66% (sehr gute prognose) follikulär 27% medullär 3 (von c-zellen) anaplastisch 4 (sehr schlechte prognose) über letzte jahrzehnte starke abnahme anaplastischer zugunsten papillärer formen grund: jodversorgungsverbesserung typischer Erstbefund beim Schilddrüsen ca? ...gibt es nicht! Oft gibt's nen Knoten im Halsbereich bzw Vergrößerung, ~75% alles andere selten, am häufigsten noch schluckbeschwerden ~25% Problem ~35% aller Deutschen haben Strumen / Knoten -> der Jodmangel eben.... Malignitätsrisiko von Knoten bei Erwachsenen ~5% < 20 Jahre ~10% Knoten nach Bestrahlung: 30%-50% Prognosefaktoren beim Schilddrüsenkarzinom – Tumormerkmale (histo, TNM, Tumormarker, zelltypische Veränderungen) – Patientenmerkmale (alter, geschlecht) – therapieformen (Op-art, RIT, externe Radiatio Rezidive ~30% (besonders Rezidivgefährdet junge und alte Patienten) Todesfälle (nur) ~7% (v.a. Über 60 jährige, größere Häufigkeit bösartiger – anaplastischer – karzinome) die papillären / follikulären sterben praktisch nie daran V.a. Schilddrüsenkarzinom: notwendige Untersuchungen 1. Anamnese , klin. Untersuchung 2. Sono Hals (SD + Weichteile) 3. Szinti (DD kalter vs heißer knoten) 4. Feinnadelbiopsie 5. Schilddrüsenfunktionsparameter (fT4, fT3, TSH) 6. Rö-Thorax 2 Ebenen , ggf CT 7. Stimmbandbeweglichkeit 8. Serumkalzium Karzinom Sono: echoarm-inhomogen, unscharf begrenzt Szinti: „kalter“ Knoten ... dort keine normal starke Radioiodaufnahme Ultraschallgezielte Feinnadelpunktion -> idR Diagnose (problem follikuläre Neoplasie , schwierig) Therapie Operation > pT1N0M0 pT1N0M0 Totale Thx Subtotale Op I 131-Therapie I 123-Diagnostik I 131-Diagnostik -> bei Rest wdh Therapie LT 4: TSH 0,3 – 1,0 mU/L LT4 (Levothyroxin) : TSH <= 0,1 mU/L Nuklearmedizinische Therapie des Schilddrüsenkarzinoms in extra Räumlichkeiten Strahlungsüberprüfungen mittels Gammakamera Pathologie Schilddrüsenkarzinom Tumoren der Schilddrüse Hyperplasie Struma diffusa struma nodosa Neoplasien Benigne Maligne Follikuläres SD-Adenom SD-Karzinome Bild: Schilddrüsenhyperplasie, durchgeschnittenes Präparat Knoten, die warm oder kalt sein können histologisch: kolloidgefüllte follikel Übersicht: Schilddrüsen-Karzinome Papillär Follikulär (fingerförmig) Histopathologie Wenig differenziert (insulär Lochkerne, Follikel Solide Ballen Foll. + Papilll., DD Adenom Psammon-K. Anaplastisch Medullär Sarkomatoid (meist längliche, sich durchflechtende mesenchymzellen) Solide, Amyloid, Eiweißablag erugnen (kongorotfärben) Calcitoninnachweis Spor: unifokal; MEN2: 80% multifokal Makropathologie Oft multifokal unifokal unifokal Unifokal, derb Rel . Häufigkeit 70-80% 10-20% 1-10% 2-10% Alter, gesclecht f:m =2-4:1 40 Min 55 invadierend.: 48 grob inv.: 55 60-70 Papillär (fingerförmig) Follikulär Metastasierung Lymphogen Hämatogen Prognose 40% N1a 20y: 40% N0 M1 99% min inv: 94%, grob inv: 70% Wenig differenziert (insulär Anaplastisch Medullär Lymphogen & Lymphogen + hämatogen hämatogen Lymphogen 50% 4y gut 3-4 monate DD follikuläres Adenom vs minimal invasives follikuläres Karzinom es darf die Kapsel nicht durchbrechen diagnostisches Problem: keine kontinuierliche ausstülpung der Neoplasie in die Kapsel, sondern „Kapselherde“: werden dann eben 20 Schnittpräparate histologisch untersucht auch blöd: nach einwachsen in kapsel konische verbreiterung: auch kein ca, aber weiter nach kapseldurchbruch suchen tNM t1 <1cm, t2 1-4cm, t3>4cm, t4 durchburch kapsel, n1a ipsilaterale lkmet, n1b contralaterale Chirurgie des Schilddrüsenkarzinoms jedes nachgewiesene schilddrüsenkarzinom oder der Verdacht darauf stellt eine absolute Operationsindikation dar Therapie DSC – Standardtherapie bei prä- oder intraoperativ gesichten differenzierten Schilddrüsenkarzinomen Komplette Thyreoidektomie zentrale LK-Dissektion postoperative Radioiodtherapie – Ausnahme: papilläres Mikrokarzinom T1n0m0 Sonderfälle – Follikuläre Hyperplasie (follikuläres Adenom / Karzinom?) Hemithyreoidektomie der betroff. Seite Schnellschnitt (obligat) definitive Histologie vor Entlassung – Zufallsbefund Schilddrüsenkarzinom >T1a: Komplettierungsoperation <6 Tage, >6 Wochen Mikrokarzinom: engmaschige Nachsorge Standardisierte Operation – Mobilisation des SD-Lappens – Darstellung des N. Laryngeus recurrens (neuromonitoring) – Darstellung der A. Thyroidea inferior – Darstellung N. Laryngeus sup. – Absetzen der Schilddrüsenpole – Resektion / Lobotomie – Lymphknotendissektion Rationale – bei DTC bis zu 35% lk-metastasen im zentralen kompartiment – hinweise für erhöhte tumorbedingte letalitäta bawhe4t 328z409q21ujm09125uj 5 sporadisches medulläres sdk:komplette thyreoidektomie mit lymphknotendissektion familiäres medulläres sdk: beidseitige funktionelle laterale lk-dissektion genträger: prophylaktisch thyreoidektomie empfohlen anaplastisches karzinom: wenn r0 möglich: thyreoidektomie (überlebensverlängerung, prophylaxe lokalrezidiv, verbesserung lebensqualität) wenn r0 nicht möglich: radiatio, symptomatische therapie 30.6. Prostatakarzinom Urologie (ZOM) Epidemiologie Prostatakarzinom USA – der häufigste bösartige Tumor des Mannes – zweithäufigste krebs-todesursache – 33% aller neu diagnostizierten tumoren – >200k neudiagnosen im jahr 2003 in usa, bei 29k todesfällen – zahl der >65jährigen vervierfacht bis 2050! Medizin: Heute – Säkularisierung (Fachwissen im Internet) – Monopolverlust – Globalisierung – Evidence based Medicine – Informationsflut – budgetierung/ Ökonomie Enttabuisierung durch Schwarzkopfs artikel im Time Magazine Der Patient von Gestern – 78 jahre – erntner – knochenschmerzen – blasenentleerungsstörung – verheiratet – belastungsinkontinenz – impotent / sexuell inaktiv Der Patient von Morgen – 54 Jahre alt – mittleres Management – gehobenes einkommen – golf- und tennisspieler – verheiratet – kontinent – potent und sexuell aktiv PSA Die Epidemiologie und die Behandlung vom Prostatakarzinom haben sich in der PSA-Ära dramatisch gewandelt American cancer society: ab 50 jedes jahr PSA und DRE (digital rektale untersuchung) wenn 10 jahre lebenserwartung, bei risikopatienten ab 45 Früherkennung : deutsche Realität: 15% Prostatakarzinom – Klassifikation – klinisch-manifest – okkult (wird über metastasen – z.b. knochenschmerzen – diagnostiziert) – inzidentell (s.u.) – latent (bei Obduktion diagnostiziert) inzidentelles Prostatakarzinom Das Symptom: Harnverhalt Diagnose: Benigne Prostata-Hyperplasie Therapie: Ausschabung (transurethrale Resektion) Pathologe entdeckt karzinom Risikofaktoren – Geschlecht (?) – Alter – Afroamerikanische Abstammung – Familiäre Belastung Staging – PSA – Stanzbiopsie (Diagnostik und Staging) – Gleason-Score – digital-rektale Untersuchung – Transrektaler Ultraschall – Rö-Thorax – Knochenszintigramm (nur bei PSA > 10) – CT-Abdomen (Obsolet!) in USA registern von männern mit PCa, damit Trendermittlung Aktuelle Trends – asymptomatische Patienten – Wengier Staging – Abnahme von watchful waiting – Zunahme der Brachytherapie – Notwendigkeit von Lebensqualitätsstudien – Verschiebung zu Gunsten früherer Stadien (aber nicht zu einer günstigen Gradierung) die Bedrohung – Todesangst – Inkontinenz – Erektile Dysfunktion Resektionsgrenzen „Radikale Prostatektomie“ komplette Vorsteherdrüse, umgebendes gewebe, mitsamt Samenbläschen und ductes deferentes RRP unter Schonung des Gefäßnerven-Bündels...welches für Erektion wichtig ist Entfernung der Becken-Lymphknoten (v.a. Prognostischer Wert) Abtrennung Blasenhals von Vorsteherdrüse identifikation des Neurovaskulären Bündels, abtrennen Absetzen Vorsteherdrüse Anastomose Blasenhals- Harnröhre Voraussetzungen – sichere Tumorselektion: nur pT2!! – Topographische Anatomie Prognose abhängig von Alter und Gefäßnervenbündel 1- oder 2seitig geschont Nomogramme- Der urologische Klassiker http://www.mskcc.org Alternativer Zugangsweg: Perineal, bei günstigen Prognosefaktoren da Lymphknoten nicht entfernt werden Onkologische Ergebnisse 10-Jahres-Rezidivfreies Überleben – bei organbegrenzten Tumoren 80% – bei lokal-fortgeschrittenen Tumoren 30% Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf (1992-2005, 4277 Prostatektomien) die zahlen stammen aus dem besten Zentrum, d.h. Die Ergebnisse sind wohl anderswo nicht so gleichwertig RRP unter Schonung des Gefäßnerven-Bündels – kurativer Ansatz -> gute Prognose – Langzeit-validiert – Niedrige Mortalität und Morbidität – Psychologisch günstig – Funktionell günstig -> erhaltene Potenz, hohe Kontinenzrate Pathologie Fragen an den Pathologen: – Karzinom? – Resektionsstatus (R0?) – Tumorausdehnung / Staging – Grading (Graduierung der Malignität , Gleason-Score) – Sonstiges? (Lymphgefäßeinbrüche etc.) Tumorgrading nach Gleason: Pathologisch: Wachstum, Konfluieren usw TNM: wichtigste unterscheidung: t2: organbeschränkt, t3: kapseldurchbruch Renéfrage: Adenom/Hyperplasie hat mit Karzinom gar nicht zu tun, kein Übergang Strahlentherapie Zielvolumendefinition Hauptnebenwirkung: auf Rektum (extremfall Blutungen, Fistelbildungen – also obacht) auch risikoorgane: Harnblase Dauer: 7-8 Wochen, jeden Tag Verschiedene Pläne: älteres schema: bestrahlung aus 4 körperrichtungen neuer: IMRT (intensitätsmodulierte radiotherapie) verschiedene dosen in felder, bestrahlung aus multiplen richtungen, mehr dosis aufs zielvolumen möglich Lagerungsfehler schlechter ausgleichbar! Lagerungsfehler und Organbewegung – intrafraktion-bewegung (organbewegung) – schwierig zu quantifizieren Gegenmittel: Goldmarker, die ins Gewebe implantiert werden (von Urologen, transrektal sonsogesteuert, dann „organ tracking“ und „online matching“ jeden tag bei lagerung) Brachytherapie leider nur für kleines patientengut sinnvoll Kriterien z.b. tumor auf prostata begrenzt, keine kapselinfiltration, psa < 10,... bestrahlungsplanung im transrektalen ultraschall in koordinatensystem werden iod-seeds eingeschoben in patienten, bleiben drin bis patienten sterben findet nur 1x statt (keine 8 wochen radiotherapie, keine radikale op) 7.7. Pädiatrische Neuroonkologie Malignome bei Kindern: häufigste Diagnosegruppen: Leukämien (33%), ZNS-Tumoren (20%), Lymphome 3/100k/jahr Neuerkrankungen an Hirntumoren bie Kindern 50% Astrozytom 20% Medulloblastom 10% Ependymom Medulloblastom Ätiologie – Ursprung: Zerebellum – sporadisch – selten familiär Wachstum – v.a. Lokal infiltrierend – metastasierend (über liquor/extraneural) Klassifikation M0-M4: keine Metastasen – mikroskopische liquor-aussat – intrakranielle M – spinale Mextraneurale M Leitsymptome – Kleinhirnsymptome Ataxie, Nystagmus, Intentionstremor – Hirndruckzeichen Erbrechen, Kopfschmerzen, vigilanzstörung,.. – lokale Ausbreitung Hirnnervenparesen, ausfälle langer bahenen, regulationsstörungen – Allgemein Wesensveränderung Diagnosestellung bei >50% der Kinder um mehr als 4 wochen verzögert! Unspezifische, aber anhaltende Beschwerden müssen abgeklärt werden! Diagnostik bei Bmedulloblastom Basisdiagnostik – Prä-OP neurol. Untersuchung, fundus-spiegelung, kranielle MRT +/- KM-CT – postop das gleiche -CT – staging spinale MRT +- KM, lumbale liquorzytologie (cave: erhöhter Hirndruck!) Zusatzdiagnostik Audiometrie, Visus- und gesichtsfeldprüfung, EEG, evozierte Potentiale, neuro-psychologische..., PET ,SPECT,... Abdomen Sono, Knochenmarkpunktion... intrakranielle Ependymome neuroepitheliale (gliale) Tumore Intrakraniell: meist II°/III° Wachstum: lokal infiltrierend , (selten metastasierend – liquor) risikofaktoren: histologie-grad, sehr geringes alter , resttumor Neuroradiologie Mal wieder Verfahren: Rö, MRT (mittel der wahl), CT (gut für blutungen + kalk)... Diagnostik bei Hirntumoren – Nachweis Raumforderung Notfall: Liquorzirkulation behindert, Einklemmung – Differenzialdiagnose – genaue Lokalisation op-verfahren (resektion oder biopsie) – staging multiplizität, dissemination – histologie kann in den seltensten fällen ersetzt werden bildmorphologie kann aber in der histopathologischen DD helfen DD Tumor hintere Schädelgrube (Kind) – Astrozytom grad I (pilozystisch) häufigster tumor kinder am häufigsten im kleinhirn – medulloblastom häufigster maligner tummor bei kindern ausgangspunkt kleinhirnwurm ca 90% ausganspunkt kleinhirnhemisphären 10% – ependymom plastischer tumor ausgangspunkt häufig unter IV ventr Wachstum häufig nach spinal selten liquoraussaat Meningeose-Staging kranieller und spinaler Raum komplett mit KM darstellen Postoperative Bildgebung – opkomplikationen – bestimmung eines resttumors wichtig für prognose, verlaufsbeurteilung – enges zeitfenster max bis 72h postop (um z.b. postop schrankenstörung nicht fehlzudeuten) sehr wichtig: vergleich mit präop-tumorcharakteristik Neurochirurgie OP in bauchliegender Position (anästhesiologisch von vorteil, ausserdem sono+KM einsetzbar, gefahr der luft“embolie“ in ventrikel geringer , fürher Ops in sitzender position) dauer „spielt keine rolle“, operateure oft in sitzender position diagnostik nackensteifigkeit bei kindern – sollte zügig lumbalpunktion erfolgen ausschluss hirntumor vorher! Problem lumbalpunktion: kleine öffnung sistiert, liquor läuft ab, hat man dann einen hirntumor kann dieser weiter in spinalkanal abrutschen ... röntgenaufnahme kopf: bei langem verlauf unbekannter ursache durchaus mal sinnvoll, hirndruckzeichen : offene nähte bei > 2 jahre altem kind Fundusuntersuchung durch Ophthalmologen obligat Therapie chirurgische Aufgabe: Tumorvolumen weitestgehend reduzieren, Liquorzirkulation verbessern mikroskopische sicherung der tumorentfernung (op-mikroskopisch) immer adjuvante Therapie (aggressives tumorwachstum, enge region) grenzen der chirurgischen tätigkeit: unterm brückenwinkel – kerngebiete u.a. Pathologie Fall: uniform, zartes gefäßsystem (keine ausgeprägte vaskulatisation), neuronaler ursprung (aussehen, exprimiert synapto-irgendwas), wohl glialen ursprungs (GFAP-pos) Medulloblastom macht interessaaaannnterweise beides, synaptobrevin und GFAP hohe proliferation und so - ki67 markiert zellen im proliferationszyklus karottenförmige zellen : typisches lehrbuchbild für medulloblastom rosettenartige struktur: machen viele wichtige hirntumoren bei glioblastom andere morphologie möglich: großzellige, anaplastische (mit teilweise riesigen, auch mehrkernigen zellen) desmoplastisches glioblastom: günstigere prognose ( fasermaterial vorhanden - silberfärbung) Embryonale Tumoren – Medulloepitheliom – ependymoblastom – medulloblastom – supratentorielle primitive neuroektodermale tumoren (PNET) Grading nach WHO – I. geringe zelldichte, isomorphe zellkerne, degenerative veränderungen, pseudozysten – II. geringe bis mäßige zelldichte, vereinzelte kernpolymorphie, degenerative veränderungen – III. Hohe zelldichte, kernpolymorphie, mitoserate nerhöht , pathologische mitosen, gefäßproliferation möglich – IV. hohe zelldichte, ausgeprägte kernpolymorphie, zahlreiche atypische mitosen, ausgedehnte, flächenhafte nekrosen, reaktive bindegewebs-vermehrung bei einwachsen in die hirnhäute prognose: gut wenn tumor c-myc-negativ!? Multimodale therapiekonzepte schickes interdisziplinbild- 12 fraktionen den jungen patienten mitbetreuen Hirntumorstudien der GPOH – 80-90% kinder werden erfasst... z.B. HIT 2000 Bsp: Medulloblastom Risikofaktoren – resttumor – alter – metastasen – biologische marker Standard-Risiko -> Hochrisiko – Kaskade M0 -> m2 /M3 ungünstige prognose bei kindern <3 jahre – aggressivere tumorbiologie – höhere empfindlichkeit für tumor / therapiebedingte schädigung – -> vermeidung / verzögerung radiotherapie Medulloblastom „ältere Kinder“ Goldstandard: ohne metastasen: sandwich-technik nach „Philadelphia-Protokoll“: raditherapie, adjuvante chemotherapie mit cisplatin u.a. aktuelle entwicklung: versuch der reduktion der bestrahlungsdosis -> schonung von normalgewebe Liquorbefall senkt prognose deutlich , bei metastasen primäre behandlung wesentlich intensiviert mit hochdosischemotherapie und hyperfraktionierter bestrahlung Medulloblastom „jüngere Kinder“ gar keine Bestrahlung, intraventrikuläre chemotherapie über implantat stratifizierung nach histologischem typ (desmoplastisch eigener therapiezweig) Nebenwirkungen / Spätfolgen nach Therapie – akutnebenwirkungen infektionen, neurotox, ototox, Ernährung – langzeitnebenwirkungen endokrin, wachstum, IQ/Neurokognition, zweitmalignome, fertilität in zukunft verstärkte stratifizierung nach molekularen Markern 21.7. Supportivtherapie in der Onkologie Senkung der Krebstodesfälle – Chirurgie – Strahlentherapie – Chemotherapie – Vorsorge – Vorbeugen – – – – Pflicht zu helfen alles Menschenmögliche tun Patientenautonomie und Information Datenlage unzureichend Metastasenchirurgie, Rezidiv-OP =/= palliative Chirurgie – Leber: insb. Colon-Ca – Lunge: einzige Metastase – Lymphknoten Behandlungsziel: Kurative OP = R0 Resektion des Tumors – Intraoperatives Staging – Sicherheitsabstand – Lymphadenektomie – Technik: no touch isolation Bsp: Ascendenskarzinom: Heimcolektomie links ... Begriffe – Curativ: R0-Resektion Onkologische Resektion – Palliativ R2-Resektion Lokal kurativ Onkologische Resektion Palliative OP in der regel nicht sinnvoll, nur bei Problemen / Komplikationen Palliative chirurgie – Colon: Ileus – Magen: `Dysphagie, Blutung – Knochenmetastasen: Instabilität – Tumordebulking bei endokrinen Karzinomen: Symptomreduktion, Tumormasse für Chemo – Gastrektomie: nur bei Blutung oder Dysphagie (hohe OP-assoziierte Mortalität) Palliativ Eingriffe – PEG (perkutan endoskopische gastrostomie) enterale Ernährung, Ableitung bei Ileus, erspart die Magensonde endoskopie mit licht in magen, dann durch die haut im dunklen raum auf licht zuschnippseln – Port parenterale Ernährung Schmerztherapie Aufgabe der Chemotherapie bei soliden Tumoren – Tumor in operablen Zustand zu bringen -> neoadjuvante Therapie – nach kurativer Resektion das Rezidivrisiko zu senken -> adjuvante Therapie – im metastasierten Stadium zu heilen -> Kuration / Palliation Anforderungen an eine palliative Chemotherapie – Verlängerung Überleben – Verlägerung progressionsfreies Überleben – Verbesserung Lebensqualität – Symptomlinderung Ursachen von Übelkeit und Erbrechen ... Zytostatika usw Formen der Übelkeit akute emesis erste 24h nach chemo verzögerte ab 24h bis 7d dauer antizipatorische vor dem 2ten oder einem weiteren zyklus, kann auch während oder nach chemo jederzeit auftreten Ziel : Patienten frei von Übelkeit Schmerztherapie Stufentherapie nichtopioid-analgetika < nierderpotente zentralwikrende analgetika + nichtopioid-analgetika < hochpotente zentralwirkende analgetika + nichtopioid-analgetika „opioide werde noch viel zu selten eingesetzt in .de“ Problem Anämie Transfusionsgesetz 2003: Abklärung Anämie, EK-Gabe Indikation: wenn ansonsten gesundheitsschädigung in .eu 2/3 patienten ohne adäquate versorgung, 14% epo, 13% transfusion, 5% eisen EPO-Ansprechrate bei versch erkrankungen: kopf-hals-tumoren 86%, manche aber auch nur 15% wichtige Frage: was erwarten Patienten von 3rd line Chemo? Über 40% erwarten noch Heilungschance, 65% Überlebensverlängerung im nachhinein sagen 8/11 dass die Chemo den aufwand wert war Fragen von Chemo – was soll erreicht werden – wie belastend tehrapie – muss therapiert werden – sprechen symptome auf chemo an ? – Können beschwerden auch ohne chemo effektiv gelindert werden ? Voraussetzung Kenntnis über tumorart usw, vortherapien, behandlungswunsch patient, begleiterkrankungen, ... Durchführung – mono- o polychemotherapie – dosiskompromisse zur reduktion uaw – maximaler einsatz supportiver maßnahmen – kontrollen therapieabbruch – kein sichtbarer therapieeffekt nach 2 zyklen – uaw > therapieeffekt „was ist bloß mit den ärzten los?“ zitat patientin die die menschlichkeit der ärzte vermisst Palliativmedizin – wenn nichts mehr zu machen ist bleibt noch viel zu tun ganzheitliche behandlung und betreuung von patienten, die an einer – nicht heilbaren erkrankung leiden die – weit fortgeschritten und fortschreitend ist und die die – Lebenserwartung deutlich begrenzt ziel ist die herstellung vono lebensqualität – durch umfassende symptomkontrolle – unter berücksichtigung aller physischen, psychischen und spirituellen frage – und problemstellungen das leben eines pat nicht um jeden preis zu verlängern, sondern der verbleibenden zeit leben zu geben (lebensqualität) lebensqualität = realität - erwartungen zu erreichen durch: – verbesserung der beschwerden (symptomkontrolle) – realistischer korrektur der erwartungen Lebensqualität – physische Integrität – psychisches Wohlbefinden – soziale Einbettung – spirituelle Bedürfnisse Säulen palliativer Betreuung – Schmerz- u. Symptomkontrolle – Kommunikation – Trauerbegleitung Besonderheiten unserer Palliativstation – lebensqualität des pat ist oberstes gebot – nicht funktionieren der station wichtig, sondern pat – 9 betten, relativ viel personal – personal ein team (+ seelsorger, zusatztherapeuten, ehrenamtliche, konsiliararzt) – brückenteam: zuständig für aufnahme und entlassung, sozialmedizinische Fragen) – familiäre, wohnliche Atmosphäre Grundsätze palliativer Behandlung Maßstab für alle Behandlungsstrategien ist die Perspektive einer zeitlich sehr limitierten Lebenszeit , das bedeutet: – bedürfnisse und wünsche des patienten sind „richtschnur“ für die behandlung – vor jeglicher diagnostik steht die frage nach der daraus abzuleitenden konsequenz – therapeutische maßnahmen müssen sich strenger als in anderen med. bereichen nach benefit und effizienz fragen lassen – im zweifel steht patientenautonomie über „therapeutischem handlungsalgorithmus“ – wahrhaftige, offene kommunikation mit patient und angehörigen – formulierung von erwartung und ziel der behandlung
