Interdisziplinäre Onkologie

Interdisziplinäre Onkologie
7. Semester keine Klausur, dafür Klausur mit 50 Fragen nach dem 8. Semester
klin. Seminar 2h aber nur halb so viele Termine
Bonus 5 Punkte – mündliche Note gibt es für eine Vorstellung der Krankengeschichte in der
hauptvorlesung oder schriftliche Ausarbeitung einer Krankengeschichte aus klin Seminar
Beides können maximal 2 zusammen machen
Anamnese, diagnostischer Prozess (sinnvoll?), Therapie (zum Zeitpunkt der Primärdiagnose & im
Verlauf – betreffend Chirurgie, Pathologie, Radiologie usw), abschließend Katamnese (rückwertige
Betrachtung der Krankengeschichte aus sicht des Patienten , aus ärztlicher Sich , aus
organisatorischer Sicht
Epidemiologie: 360k Krebsneuerkrankungen in de
Häufigkeit einzelner Karzinome
Wie ensteht Tumorerkrankung: Mutation normaler Zelle (Umwelt /Genetik) -> -> Tumorzelle
Anteil Umwelt/Genetik sehr unteschiedlich z.B. Lungenkarzinom / Retinoblastom
Was ist ein Tumor ?
Differentialdiagnose der gewebeschwellungen
1. Gewebevergrößerung durch Ansammlung einer Flüssigkeit
Ödem, Hämatom, Serom
2. Gewebevergrößerung durch Einlagerung einer Substnz
Verfettung, Urat-Ablagerung
3. Fehlbildung (Hamartom)
chondromatöses Hamartom der Lunge
4. Verlagerung von Geweben
Endometriose, Choristome (hetertopien) (z.B. Nebenmilz)
5. Hyperplasien: reguliertes Wachstum
6. Neoplasien: autonomes Wachstum
Wie viele Gene müssen verändert sei, damit eine normale Zelle neoplastisch transformiert wird?
Wir wissen es nicht genau, aber...
alle diese Dinge müssen gleichzeitig ausgeschaltet sein
evading apoptosis,
self-sufficiency in growth signals,
insensitivity to anti-growth signals,
tissue invasion & metastasis ,
limitless replicative potential,
sustained angiogenesis
einzelne genetische Veränderungen sind „sehr“ häufig, auch im „Normal“-Gewebe bereits
vorhanden!
Was ist eine Metastase ?
1. heterogene Tumorzellpopulation: einzelne Zellen durchbrechen die Basalmembran
2. Invasion und Migration im Weichgewebe
3. Angioinvasion
4. Überleben des „Angriffs“ von Fibrin, NK-Zellen, Ak, Thrombozyten und T-Zellen
5. Extravasation
6. Proliferation (bis hier her Einzelzell-Dissemination)
7. Angiogenese (Mikrometastase)
Was ist eine Metastase?
Sensitivität der Nachweismethoden
Makroskopie
Metastasen
HE-Histologie
Sinuskarzinose (Einzelzelldissemination)
Immunhistochemie Einzelzelldissemination
Molekularpathologie Zellfragmente, Moleküle
Häufigkeit
von o nach u abnehmend
– Streuung von Tumorzellen im Blut
– ruhende Tumorenester im Fremdgewebe
– proliferierende Tumoren im Fremdgewebe
– proliferierende Tumornester mit Angiogenese im Fremdgewebe
pN0(I+) oder pN0 (mol +)
immunhistochemisch oder molekulargenetisch positiv, aber trotzdem keine richtigen LymphknotenMetastasen -> behandlung wie pN0
Wie schnell wächst ein Tumor?
1. Methode: Messung der Tumorgröße (Bildgebung)
– einzige etablierte Methode
– Nachteil: kann durch Nekrosen /Einblutungen verfälscht werden
– Nachteil: da Tumoren oft einen hohen Anteil von desmoplastischem Stroma aufweisen, wird
dessen Wachstum mit gemessen
– Tumoren bestehen oft nur zu 10-30% aus Tumorzellen
– -> 70-90% sind Lymphozyten, Makorphagen, Fibroblasten, Endothelzellen etc
2. Methode: Messung von Proliferationsfraktion, Apoptoserate etc
- Ki 67: markiert alle proliferierenden Zellen (G1-Phase, S-Phase, G2M-Phase)
3. Problem : die Länge der g0-Phase bzw der G1/S/G2M-Phasen ist unbekannt bzw schwankt sehr
stark
4. auch die Dauer der morphologisch sichtbaren Zeit einer Apoptose ist unbekannt
5. ... -> Diferenzierung , -> Nekrosen
Bsp: 30% Ki67 Dauer G1/S/G2M 24h -> nach 24h 130%
30% Ki 67 Dauer G1/S/G2M 48h -> nach 24h 115%
Mögliche Bedeutungen eines hohen Wertes bei
– ki67 (Proliferationsfraktion)
– Mitoserate
–
–
der Tumor wächst schnell
die Zellzykluszeiten sind sehr lang ...
Heterogenität eines Tumors
z.B. mehrere Metastasen mit verschiedenem Wachstum oder auch gar keinem
Tumorzellverluste durch:
– Apoptose
– ischämische Nekrosen
– Differenzierung (schließt Proliferation aus!)
Bsp verhornendes Plattenepithelkarzinom: Proliferationskompartinment,
Differenzierungskompartiment
Wann metastasiert ein Tumor?
Nach 30 Generationen (1 Mrd Zellen = 1 g = 1cm) Nachweisgrenze
Nach 40 Generationen (1 kg ) - etwa dann stirbt der Organismus am Tumor
bei Entdeckung hat der Tumor schon die meiste Zeit seines Lebens hinter sich
wenn sich z.B. eine Tochtermetastase nach 10 Generationen bildet ist der Haupttumor schon kurz
davor den Patienten umzubringen
nach Tumorentfernung sind zwar evtl keine Metastasen sichtbar (N0 M0) , das heißt aber nur dass
sie unter der Nachweisgrenze liegen
-> bei manifester Fernmetastasierung ist die Heilung die Ausnahme
Krebs ist eine chronische und dynamische Erkrankung
Prävention
– Nikotinkarenz (20 pack years): Risiko x 35
90% der Lungenkarzinome nikotinassoziiert
– Arbeitsschutz (Benzol Asbest etc)
– Faserreiche Kost -> Kolonkarzinome
– Sonnenschutz bei Kindern -> Melanome
Bei bereits eingetretener Tumorerkrankung
– Tamoxifen senkt Inzidenz kontralateraler Mammakarzinome
– Nikotinkarenz reduziert Rezidivrisiko
Screening (=Sekundärprävention)
– Häufige Tumoren (Verhältnis Kranke zu Untersuchten ausreichend hoch. Cave falsch positive
Befunde )
– Verfahren mit hoher Spezifität und Sensitivität
– Früh-Diagnose ändert Krankheitsverlauf (sog. Lead time bias: Patient kennt seine Krankheit 2
Jahre länger, um an ihr zu sterben , oder „Haustierkrebs“)
– Kosten
frühere Diagnose vs. Überlebensgewinn
– Lungenkarzinom
(Röntgenreihenuntersuchung negativ, low dose CT wenn überhaupt in Risikogruppen)
– Prostatakarzinom
Psa. Zunahme früher (Behandlungsbedürftiger?) Tumorstadien, Mortalität 4% niedriger?; bei
Schwellenwert 4 ng/l : 1 Tumorfall und 6 Biopsierten
– Mamma Ca
Mammographie: umstritten 40-60J, 1 Todesfall vermieden auf 1200- 1800 Untersuchte in 1J.
Rhythmus
– Kolorektales Karzinom
faserreiche Koste senkt inzidenz bis 40%
Hämokkult-Test + Koloskopiescreenign ab 50J
senken Inzidenz durch Entfernung von Adenomen und Inzidenz fortgeschrittener Tumoren
S.L. 22.12.88 f
12/95 Osteosarkom der re prox Fibula
Chemotherapie nach COSS 86C (die Protokolle muss keiner kennen, nur welches Kind
wohingesteckt wird sollte klar sein)
Exartikulation im re Knie -> Prothese
präoperative Hochdosischemotherapie oder adjuvante Chemotherapie verhidnert Metastasierung .
Anstieg der Heilungsraten von 20% (50er Jahre) auf über 70%
10/98 schmerzlose Schwellung 5x4cm gr. Schwellung linker Oberarm; Rö-Thorax und übrige
Bildgebung o.b.
Ausgeprägter Mantelförmiger Weichteiltumor mit Muskelinfiltration
hochgradiger Verdacht auf malignen Tumor radiologisch am ehesten EWINg-Sarkom: diaphysärer
Sitz, Spiculae, Weichteiltumor
Probebiopsie am 4.11.98 in Orthopädie
Ewing-Sarkom: kaum Mitosen – trotzdem schnell wachsender, hoch maligner tumor
sensitiver + spezifischer genetischer Marker t(11;22) FLI1-EWS -> CD 99 Mic2 pos
fast komplette Tumorregression nach Chemotherapie (Bsp wie richtiges Therapieprotokoll
entscheidend sein kann!)
Remissionskriterien
Reduktion der Tumorzahl um
~99%
komplette klinische Remission
~99,99%
komplette histologische Remission
~99,999%
komplette immunhistochemische Remission
~99,9999% komplette molekulare / zytogenetische Remission
Ausgangswert 1011
109
107
106
105
Heilung = 0 clonogene Tumorzellen
deswegen wichtigste Frage: sind diese Tumorzellen vital oder clonoge?
Nach anschließender chemo und Strahlentherapie : 5.11.2003 allgemeines Wohlbefinden, guter Az,
Schlanker EZ, Lokalbefund des linken Unterarms ob
5.5.
Aufgaben des Pathologen in der Onkologie
1. Biopsie:
typing art
grading differenzierungsgrad
2. OP-Präparat
staging (TNM) wie weit fortgeschritten ist der Tumor ?
R-Klassifikation wurde der Tumor im Gesunden entfernt?
L0, L1 Lymphangiosis karzinomatosa
V0, V1 Veneneinbruch
Typisierung eines Tumor im perinanalen Bereich
„Anus“: proximales Ende der Analfalten
Adenokarzinome (tiefsitzende Rektumkarzinome)
Plattenepithelkarzinome
Adenokarzinome der Proktodäaldrüsen /des proktodäalen Übergangs
Beginn der Epidermis mit Hautanhangsdrüse (Z-Linie zwischen Plattenepithel und Zylinderepithel)
Typisierung der Karzinome des Anus
WHO 2000
Plattenepithelkarzinome 63%
Plattenepithelkarzinom (verhornt, basaloid,
Transitionalzell-Karzinome („kloakogen“) 23% adenoid)
Adenokarzinom 7%
Adenokarzinom
tiefes Rektum-Ca / Analdrüsen-Ca
M. Paget (CIS des Anus) 2%
M. Paget
Basaliom 2%
Basaliom (100 berichtete Fälle weltweit)
Malignes Melanom
Malignes Melanom
Vorläufer der Anal-Karzinome
– Homosexualität , HPV, analer Verkehr
– Plattenepithel-Papillom
– M Bowen
– bowenoide Papulose
– Kondyloma acuminatum
– Riesenkondylom (Buschke-Löwenstein) (5-10 cm)
– verruköses Karzinom
Biologie des Analkarzinoms
–
–
Analrandkarzinom (wie Haut) Plattenepithel-Ca
Lymphabfluss: inguinal
Lungenmetastasen
Therapie: lokale Exzision (frühe) oder Bestrahlung (> T2)
Analkanalkarzinom (Plattenepithel, Basaloid)
Übergangszone (HPV, HIV ass)
Lymphabfluss: perirektal / hypogastr.
Lebermetastasen
Therapie: Radiochemotherapie Exstirpation bei Rezidiv
denn Sphinktererhalt nur wenn Exzision< halbe Zirkumferenz
Würzburger Ergebnisse: 5 Jahres ÜL 85%, davon 82% mit Sphinktererhalt
Staging
Analkanal
T1 < 2cm
T2 > 2-5 cm
T3 > 5 cm
T4 Nachbarorgane
N1 Perirektal
N2 Unilateral an a. Iliaca int. / inguinal
N3 bilateral
M = Fernmetastasen
kombination TNM -> Stadiengruppierung
Stadium 0, I, II, IIIA, IIIB, IV
cTNM = pTNM
klinisch = pathologisch (dieses ist genauer)
bei Diagnose
– Lymphknotenmetastasen 15-60%
– Lebermetastasen 5-10%
– Lungenmetastasen 3-5%
die meisten Rezidive innerhalb 3 Jahren
Radiologisches T-Staging
–
–
–
–
Röntgen
Ultraschall
CT
MRT
Therapiestrategie -> Methodenwahl
– ergebnis entscheidet über Therapiewahl: operativ, Radiation und / oder chemo
-> CT / MRT
– Ergebnis ist Ausgangsbefund für Therapiemonitoring
-> Rö oder US, ggf Skelettszintigramm
Fall
70jährige patientin in gutem az und ez
seit 3 monaten stuhlunregelmäßigkeiten mit obstipation und blutauflagerungen
-> diagnose eines lokalfortgeschrittenen analkarzinoms cT3cN1
entscheidung zur prim. Radiochemotherapie mit dem ziel des funktionserhaltens, aber bei
forgeschrittener stenosierung, kontinezproblemen und erwarteten starken reaktionen zunächst
kompensatorische anlage eines doppelläufigen anus präter
sehr hoher pflegeaufwand, therapie am besten stationär
Therapieverlauf
9-11 /03 kombinierte radiochemotherapie
woche 1 und woche 5 mitomycin / 5 Fu
64,8 Gy in 6,5 Wochen -> gute Rückbildung
Während stationäreren Aufentahlts tastbarer Befund in der linken Brust
Abklärung durch Mammographie und Sonographie , Biopsie
Klinisches Staging vor OP
unklarer Tastbefund li Mamma
-> mmamographie bds
mikrokalkt BIRADS 4
Biopsie
...
Radiologisches Staging: Tis – nicht infiltrierend wachsend
Typisierung (Differentialdiagnose ) des verkalkten Mammaherdes
– verkalktes Fibroadenom
– verklakte Fettgewebsnekrose /Narbe
– Arteriosklerose
– Zystenwand mit Sklerose und Verkalkung
•
•
•
sklerosierte Adenose (häufigster Befund in Stanzbiopsien: Mikrokalk mit dieser)
Komedokarzinome (wächst in milchgängen, entlang dieser Verkalkungen) (dcis mit
Komedonekrose )
idc, ilc (invasiv- duktales vs invasiv-lobuläres)
Was braucth man zur Therapie eines soclhen Mammaherdes?
– Radiologie
– Pathologie
– Gynäkologie
– Strahlentherapie
– Chemotherapie
– gute Kommunikation
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Radiologie-Befund + Stanze
Pathologe: Beurteilung der Stanze : dcis
Gynäkkologe: lokale Exzision
Pathologe : Beurteilung, dcis, im gesunden entfernt ?
Gynäkkologe : nachexzision
Pathologe: beurteilung nachexzision: tumorfrei
Strahlentherapeut
Duktales Carcinoma in situ – kein invasiver Tumoranteil -> lokales Problem
beim Tumorexzisat reicht weniger als 1 mm an den RR
dcis Mamma
mit intermediärer Kernpolymorphie (non high-grade), ohne Komeo-Nekrosen
intraduktale tumorausläufer reichen kleinherdig knapp an die präparat-oberfläche heran (r1)
van-nuys-Index: 1+3+1 = 5
Van-Nuys-Index
Score
1
2
3
Staging
<15mm
16-40
>40
Abstand zum RR
>10mm
1-9mm
<1mm
Grading
Non-comedo
non-high-grade
Non-highgrade mit
nekrose
Hing-grade mit
comdeo-nekrose
Grading
Ziele: Erfassung der Tumorbiologie
– Fähigkeit zur Metastasierung
– Ansprechen auf Chemo-/Radio
– Wachstumskinetik
Methoden: Histologie
Protein (immunhistochemie)
RNA /DNA: molekulare Diagnostik
– Scarff-Bloom-Richardson Grade
– Lymphangiosis carcinomatosa
– Hormonrezeptoren
– erbB2-Rezeptor (IH /FISH für Genamplifikation)
Rezeptor für den epidermalen Wachstumsfaktor 2 (EGFR2)
Grading beim Mammakarzinom
nach
– Mitoserate
– Drüsenbildung
– Kernpolymorphie
auch pT1pN0G1 – Mammakarzinome können metastasieren!
Zurück zur Patientin:
Histologischer Typ pT, Rezeptoren, Grading, Schnittränder (R-Status)
DCIS der Mamma
– Vorläufer eines invasiven Karzinoms
– Lympknotenmetastasen axillär <2%
– Fernmetastasen < 1%
– -> deshalb kein Staging
Ablatio mammae: kurative Therapie
Brusterhaltendes Vorgehen: in Brustrezidive 35% /10 Jahre, 50% invasiv
Risiko abhängig von Tumorgröße Schnitträndern und Grading
Van Nuys-Index -> Risikoeinteilung
niedrig : Lumpektomie
mittel: Lumpektomie + Bestrahlung + Tamoxifen
hoch: Ablatio mammae ohne Lympknoten
unsere Patientin gehört auf grund der nachrsektionen zur mittleren gruppe
bekommt also homogene bestrahlung der brust 25x 2 Gy
bei Bestrahlungsplanungs-CT herdbefund in Lunge festgestellt
-> CT-gesteuerte Biopsie, Histologie und Differentialdiagnose
Differentialdiagnose des Lungenrundherdes
Neoplasien der Lunge
• epithelial -> Bronchialkarzinom 95%
• mesenchymal <5%
• maligne Lymphome <<1%
Metastasen
• cavaler / portaler Metastasierungstyps
Fehlbildungen
• chondromatöses Hamartom (Fehlbildungen der Bronchien, harmlos, werden aber operiert)
Entzündungen
• „Tuberkulom“
• „Aspergillom“
• intrapulmonale Lymphknoten (20-50% der Rundherde < 1 cm )
hämorrhagischer Lungeninfarkt
noch ein Bild zur Patientin : Biopsat: differentialdiagnose Plattenepithelkarzinom
Immunhistochemisch: Ck-Marker
Radiologisches Staging Bronchialkarzinom
Therapiestrategie -> Methodenwahl
Therapieentscheidend für Primär-TU oder Radiochemotherapie von Filiae -> CT-Thorax & Schädel
(Metastasierungswege)
Take home
– radiologie entscheidend für klin. Staging
– goldstandard die pathohistologische aufarbetung und diagnose
– grading und histlogische spezialfärbung gibt hinweise
– usw
entscheidend gute interdisziplinärarbeit
12.5.
Kasuistik
Auswärtige Bronchoskopie
– unauffälliger endobronchialer Inspektionsbefund
– Sekretzytologie negativ
Endosonograhie
– bei 30cm distal der Zahnreihe lässt isch endosonographisch eine 5cm große polyzyklische
mediastinale Raumforderung darstellen
– 3x transösophageale Punktion m
Zytologie
– primäres Adenokarzinom der Lunge
Staging
– abdominelle CT: fragliche Raumforderung rechte Nebenniere
– zerebrale CT: unauffällig
– Skelettszintigramm: kein Metastasennachweis
– wegen der mediastinalen Lymphome und der NNR-Raumforderung rechts wurde eine OnkoPET
durchgeführt
Pathologe
Die 3 Gewebegewinnungsarten
1. Zytologie (gut diagnostizierbar durch vereinzelte Zellage)
Sputum
Bronchialsekret
FNP (Feinnadelpunktion')
2. Biopsie
3. Operation
Schnellschnitt (20min)
Hystologische Typisierung der Bronchialkarzinome
Plattenepithelkarzinom: Marker Ck5/6 pos, ck7 neg (Ck7pos / 5neg: Adenokarzinom)
„Tumoren“ in der Lunge
1. Metastasen (v.a. Bei Adenokarzinomen)
2. Nicht-neoplastische Lungenrundherde
3. neoplastische Lungenrundherde
1. Metastasen
portaler Typ : Darm, Magen, Pankreas
cavaler Typ: Mamma, Oropharynx, Niere
durch Subtypisierung mit weiteren Markern erfassbar
2. Nicht-neoplastische Lungenrundherde
Tuberkulom
Pilzpneumonie
3. maligne neoplastische Lungenrundherde
Plattenepithelkarzinome
kleinzellige Karzinome
Adenokarzinome
Großzellige karzinome
selten: adenosquamöse karzinome, sarkomatode karzinome, carcinoide, speicheldrüsentumoren
Plattenepithel-Karzinom der Lunge
Verhornung!
Kleinzellig-neuroendokrines Karzinom
„klein“ (fast nur kern), engstehend, unscharf begrenzt
Adeno/plattenepithel/kleinzelliges ca aus gleichem vorläuferstadium
Hämatogene Metastasierung des Bronchial-Ca
Knochen, Hirn, Nebenniere
Chirurg
Leitsatz:
Die Prognose des Patienten und das therapeutische Vorgehen hängen beim Bronchial-Ca wesentlich
vom histologischen Typ und von der Tumorausdehnung ab
Beides exakt zu bestimmen ist Aufgabe der Diagnostik
eine potentiell kurative OP ist je nach patientenauswahl und tumorstadium nur für ca 15-30% der
fälle mit NSCLC möglich
ziele der diagnostik
– der überwiegenden mehrzahl der patienten eine unnötige op zu ersparen
– die entscheidenden 15-30% der patienten einer op zuzuführen
– den patienten mit kleinzelligem br-ca eine polychemotherapie zukommen zu lassen
– sorgfältig ausgewähte patienten nach progrnostischen kriterien im stadium III einer multimodalen
therapie zuzuführen
– patienten für palliative therapien definieren
zur Diagnostik
klinische Untersuchung!
Rö-Thorax, CT-Thorax
Labor
LuFu, BGA,
Bronchoskopie
Bild: virtuelle Bronchoskopie aus spiral-ct-datensatz
erweiterungsmöglichkeiten:
Oberbauchsono / ct-abdomen
knochenszintigraphie
PET (PET-CT)
Mediastinoskopie
evtl. Pleurapunktion
evtl. Thoracoskopie
Schädel-CT
Lungenperfusions-und ventilationsszintigraphie
TNM: ziemlich komplex & geht uns nix an
Chirurgische Therapiemöglichkeiten
je nach Stadium
St I & II: kurative OP
nur St 1a ohne Nachbehandlung, ab 1b bereits adjuvante Chemotherapie, St 4 nur palliativ, 5jÜR
unter 5%; im St IIIa wird die kurative OP angestrebt, wobei die N2 Stadien die schlechtere
Prognose haben
Strahlentherapeut
erzählt uns das was wir vom letzten Semester noch wissen
Strahlen + Chemo, Therapieschemata, Nebenwirkungen
Dosiskontrolle: Zielvolumen klein halten usw
primäre strahlentherapie im stad iii
kurativer therapieansatz
aber
– lokalrezidive
– auftreten von fernmetastasen 70-80%
karnofsky-index über 70 und ausreichende FEV1 nötig für multimodale therapie
Pneumonitis: nach definitiver RT in 20-25%, wird aber nicht so oft diagnostiziert : schweres
krankheitsbild aber unspezifisch: reizhusten, dyspnoe, fieber; therapie: hochdosiert steroide,
antibiotika wegen superinfektions-gefahr
19.5.
Kolorektales Karzinom
de Europameister darin – keiner hat höhere Prävalenz
zweithäufigster Tumor / tumorbedingte Todesursachen (D: 60k neuerkrankungen, 30k todesfälle pro
jahr
lebenszeitrisiko 6% (vergleichbar diabetes)
90% der erkrankungen jenseits 50. LJ
diagnosestellung anlässlich vorsrogeuntersuchung in 10-20%
karzinomentwicklung zu 90% aus adenomatösen Polypen
Adenomprävalenz 25% (50.lj) -> 55% (80. lj)
bei diagnose fortgeschrittener Tumor (UICC III-IV) in 50%
Risikofaktoren
v.a. Lifestyle und Ernährung
genetische Präpositionen wie Familiäre adenomatöse Polyposis FAP, hnpcc
andere karzinome
Vorsorge
– test auf okkultes Blut im Stuhl (FOBT, ab 50. lj, jährlich) (wenn Positiv Koloskopie, dann bei
jedem 6ten bis 10ten Karzinomnachweis)
– Sigmoidoskopie (ab 50. lj , alle 5a), zusammen mit FOBT
– Koloskopie (ab 55. LJ, Wiederholung anch 10a)
-> endoskopische Diagnostik und Therapie von Polypen und Karzinomen!
– Allgemeine und spezielle Anamnese
Diagnostik präoperativ bei gesichertem Karzinom
– Labor : CEA und CA 19-9 (Basis für Verlaufskontrolle)
– Rö-Thorax in 2 ebenen (Lungenmetastasen)
– sonsographie abdomen
– ggf totale koloskopie
Spezielle Diagnostik beim Rektumkarzinom
– Starre Rektoskopie
– Endosonographie
Therapie mit Kolo
– Schlingenpolypektomie bei polypen > 5mm, sonst zangenabtragung
– Nachsorge abhängig von Risikoklassifikation
Problem:
nur 2,2% der berechtigten Bevölkerungsgruppe nimmt bislang an Vorsorgekoloskopien teil!
Polypen haben erstmal keinen Krankheitswert, nur bei entsprechender Histologie
Ohne Dysplasie kein Adenom
Beurteilung:
– Morphologie der Transformation (v.a. Hyperplastische Veränderungen)
Bilder: Adenom- Karzinom-Sequenz (nach Vogelstein)
normales epithel- hyperplastischer polyp – adenom – karzinom
inaktivierung : APC – hMSHS – c-ras – DCC – p53
Definition Karzinom: Tumor mit Fähigkeit zum invasiven Wachstum
Diese Fähigkeit wird in Schritte aktiv erworben, es passieren Adhäsion, Ausschüttung
protoelytische Enzyme Richtung Basalmembran, Diapedese
Kriterien zur Diagnose eines Colon-Ca
– Neoplastisch verändertes Epithel
– Invasives Wachstum durch die Lamina muscularis mucosae
– Ausbildung eines desmoplastischen Stroma
Diagnose: Adeno-Ca des Kolon, mässig differenziert (G2)
Stadieneinteilung
Entscheidend: ist Patient nodal positiv???
Präoperative Diagnostik
– Histologie
– Lokalisation
–
–
Tumorbiopsie
Rektoskopie
Endosonographie
Tumorstadium
Metastasierung
Obacht: Wesentlich dass Tumoren vorbehandelt werden, zur
– Massereduktion
– Verhinderung von Streuung
– Verhinderung von Lokalrezidiv
Neoadjuvante Bestrahlung
vorteile gegenüber adjuvanter Therapie
– keine Bestrahlung der Anastomose
– geringere Belastung des Dünndarms
Operationsverfahren
– TEM (= transanale Endoskopische Mikrochirurgie)
Riesennachteil: man sieht nie einen Lymphknoten des Patienten!
- PME (= Partielle Mesorektale Exzision)
– anteriore Rektumresektion
- TME (= totale mesorektale exzision)
- schutz-ileostoma
- pouch
– intersphinktere Rektumresektion
- TME
- schutz-ileostoma
- pouch
– abdomino-perineale Rektrumexstirpation
- TME
- Colostoma (endständig)
TEM
Bedingungen
– Tumor mobil, <3cm durchmesser, 1/3 der zirkumferenz (stenosengefahr)
– stadium: t1n0, g1/g2
– keine vaskuläre, lymphatische oder perineurale invasion
– T1: Lk-Metastasenrisiko ~10%, T1m ca 3%, T1sm bis 20% (mukosal, submukosal)
Lymphknotenbefall
– distal gelegene tumoren haben häufiger lk-metastasen
–
–
tumoren > 3cm haben häufiger lk-metastasen
lk-metastasen werden > 2cm distal des aboralen tumorrandes nicht angetroffen
(früher 5cm, da waren sphinkterentfernungen natürlich viel häufigeR)
PME/TME
• karzinom im oberen rektumdrittel (> 12 cm ab anokutan) PME = partielle mesorektale exzision
• karzinom im mittleren rektumdrittel (< 12 cm ab anokutan ) TME = totale mesorektale exzision
-> weil weiter distal höhere lymphknotenmetastasengefahr
TME
– überlebenszeit hoch
– lokalrezidive runter
– blasen – und sexualfunktionsstörungen runter
Rekonstruktionsverfahren („Stuhlbremse“)
– End- zu End
– J-Pouch (Dopplung darmstück)
– Coloplastie (bricht v.a. Peristaltische Welle)
– Coecum-Reservoir
WHO-Klassifikation kolorektaler Karzinome (2000)
– Adenokarzinom (das mit abstand wichtigste)
– muzinöses adeno-ca
– siegelringzelle-ca
– kleinzelliges ca
– usw
-> entscheidend für evtl erweitertes nachbehandlungsschema
Pathologische Resektatuntersuchung
Makroskopie: Bilder z.B. ulzeriertes Karzinom neben einem Adenom, „Depressed“ type carcinoma
histologisch, wichtig v.a.
– Oraler und aboraler Resektatrand
– Tiefenausdehnung (TNM), Schnitt an tiefster stelle
– invasivität
Strahlentherapie
Wozu? Reduzierung der Lokalrezidive
Überleben nach lokalem Rezidiv
medianes Überleben liegt nämlich dann bei nur ca 1 Jahr
-> fast immer tödlich, muss vermieden werden
Dosis > 50 Gy in 4 Wochen
Erstbehandlung muss kurieren!
Konsequenz: alleinige Strahlentherapie nicht sinnvoll, OP & Radiochemotherapie
was kann man tun?
Post-operative radiochemotherapie, vorteil: passend zu tumorstadium das bekannt ist, nachteil mehr
lokalrezidive, mehr toxizität
prä-operative radiochemotherapie, vorteil maximale tumorverkleinerung usw
prä-operative Kurzzeit-Strahlentherapie, 5 Tage lang in Woche vor OP, vorteil kurz und knackig,
usw
einzige Studie die existiert sagt: präoperative Radiochemotherapie hat sehr positiven Einfluss auf
Lokalrezidive aber keine auswirkung auf Fernmetastasen, troztztdem ist sie damit besser als die
postoperative Radiochemotherapie
trotzdem v.a. Bei Darmwandbefall oder nodalem Lymphknotenbefall (Späte Stadien) indiziert
weil TME alleine schon recht gut ist
also
präoperative Radiochemotherapie immer möglich, bes
– < 5 cm ab ano
– nicht sicher im gesunden entfernbar oder
– sphinktererhalt eventuell möglich
= Tumorverkleinerung erforderlich
präoperative kurzzeitstrahlentherapie möglich bei
– 5-10 cm ab ano
– sicher im gesunden entfernbar
= keine Tumorverkleinerung erforderlich
26.5.
Mammakarzinom
Dimension
– häufigster Tumor der Frau weltweit
– ca. 25% aller weiblichen Malignome
– ca 18% aller krebsbedingten Todesfälle
– jede 9. Frau erkrankt im Lauf ihres Lebens, jede 30. stirbt an Folgen
Inzidenz in .de 120/100k, ansteigend weltweit
Risikofaktoren
– Alter
– Geschlecht
– Rasse
– Sozioökonomische Faktoren
– Prädisponierende Vorerkrankungen
cis
proliferierende Mastopathie
– Malignome in Eigenanamnese
Mamma-Ca kontralateral
Ovarialkarzinom
Endometriumkrazinom
Colon-ca
– Radiatio
– lange reproduktive Phase, Kinderlosigkeit, kein Stillen
– Adipositas
– exogene Hormonzufuhr (Hormoersatztherapie Hrt, evtl Ovulationshemmer)
– 0,2% der gesamten weiblichen Bevölkerung weisen eine erbliche Belastung auf (in BRD >
100000)
– bei 5% der Mammakarzinompatiententinnen lassen sich genetische Veränderungen
nachzuweisen
– erblicher Brustkrebs wird autosomal dominant mit verminderter Penetranz vererbt
– zu 50% sind hierfür die BReast-Cancer-Antigene 1 und 2 verantwortlich
Leitsymptom?!
Derber, schmerzloser Knoten der Brust
Inspektion der Brust
– Erfolgt bei entkleidetem Oberkörper zunächst bei hängenden, später bei hinter dem Kopf
verschränkten Armen
– Suspekte Befunde
– Seitenasymmetrie
– Rötung
– Peau d'orange (Lymphstau der Haut)
– ekzemartige Hautveränderungen
– Einziehungen
– Ulzerationen
– Sekretion
weitere präoperative Diagnostik:
– Mammasono
– Mammographie
–
–
–
Bioptische Sicherung
bei bestimmten Indikationen MRT, Galaktographie
Primäres Staging: Rö-th, Oberbauchsono, Skelettszinti
Adjuvantes Therapiekonzept
1. Op
2. Bestrahlung
3. medikamentöse Therapie
zytostatisch
antihormonell
Strahlentherapie beim Mamma-Ca
Indikation
– nach Brusterhaltender Therapie ausserhalb von Studien obligat, in Studien alleinige
intraoperative Bestrahlung oder postoperative interstitielle Bestrahlung
– nach Ablatio mammae bei Vorliegen ungünstiger Parameter
erst bestrahlung, dann chemo oder andersrum?
Weniger lokalrezidive, mehr fernmetastasen vs mehr lokalrezidive , weniger fernmetastasen
aber Grundsatz: BET -> Chemotherapie -> Strahlentherapie
indikation für eine bestrahlung der axilla / supraclavicularregion
– kapseldruchbruch
– ausgedehnter befall
– op nicht im gesunden
– keine oder unzureichende axilladissektion bei anderen ungünstigen tumorparametern
– gefordert werden i.d.R. Mindestens 10 entfernte Lymphknoten
ca 50 Gy in Dosen à 2 Gy, 2 Serien für „Restbrust“ + Lympabflussgebiet vs Tumorgebiet & Narbe
Bestrahlungsnebenwirkung
akut:
– Hautrötung bis zu epitheliolysen
– pneumonitis
spät:
– hyperpigmentierung
– fibrose im bereich der brust
– fibrose im bereich der lunge
– lymphödem im bereich des armes
Pathologie
Lokalisation: 60% im äußeren oberen Quadranten
Was gibt's so in der Mamma?
1. Enzündliche Erkrankung (Mastitis puerperalis)
2. nichtentzündliche Erkrankungen
a) Mastopathie
b) benigne Tumoren (Intraduktales Papillom, Fibroadenom)
c) maligne Tumoren
nicht invasive Karzinome (CLIS, intraduktales CA)
invasive Karzinome: duktal invasives CA, lobulär invasives CA, medulläres CA &
Sonderformen
Mikrokalk typisch bei mammographie ist nur ein Alarmsignal für den Radiologen
→ Hinweis aber nicht beweisend
Differenzialdiagnose des Mammakarzinoms
Fibrozystische Mastopathie
Fibroadenom der Mamma (häufigster Mammatumor, schon ab 15. LJ)
Sklerosierende Adenose
radiäre Narbe
Unterscheidung Mamma-Ca - benigne Prozesse
keine Myoepithelzellschicht (normale mamma hat 1 lage von Myoepithel), diese ist sepzifisch mit
antikörpern z.b. gegen ck5/6 darstellbar
invasiv lobuläres Mamma-Ca
– Wachstumsmuster: gänsemarschartig, schießscheibenartig
– geringe Kernatypien
– intrazelluläre Verschleimung (Siegelringzellen)
Prognosefaktoren beim Mamma-Ca
– Tumorgröße (t)
– Lymphknotenstatus (N)
– Fernmetastasen (M)
– Tumorgrading (G)
– Tumortyp
– Steroidhormonrezeptor -Status
– Proliferationsrate (Ki67-Index)
Her2/neu (= EGF2-Rez): Antikörper, den man einsetzt wenn das beschissene Gen amplifiziert ist
Operative Therapie bei Mammakarzinom
– Prinzip: Exstirpation des Primärtumors + Exploration der regionären Lymphabflußwege
– Gefordert nach Leitlinie
komplette (R0) Resektion des Primarius
bei invasivem karzinom mikroskopischer Sicherheitsabstand > 1mm
bei intraduktalem Karzinom: mikroskopischer Sicherheitsabstand > 5mm
Ausräumung des Lymph- / Fettgewebes der Axilla in Level 1 und 2
Mindestens 10 Lymphknoten (oder sentinel Node Biopsie)
Therapieoptionen
medikamentös
– antihormonell
– zytostatisch
– immuntherapie (her2/neu pos. Patienten)
Antihormonelle Therapie
Wirkungsmechanismen
– Modulation / Hemmung der Östrogenrezeptorfunktion
– Reduktion der endogenen Östrogenproduktion
jede Rezeptorpositive Patientin soll einer antihormonellen Therapie zugeführt werden
prämenopausale patientin
– ovarielle ablation (gnrh-analogon, ovarektomie, readiomenolyse) und rezeptorhemmung
(tamoxifen)
postmenopausale patientin
– rezeptorhemmung (tamoxifen oder senkung des endogenen östrogen (aromatasehemmer)
Anthrazykline / FEC (Chemotherapeutika) – Goldstandard der aktuellen adjuvanten Therapie
6 Zyklen, ~30mg/d
2.6.
Neuroradiologische Verfahren bei Hirntumoren
– Röntgenbild des Schädels
nur zur OP-Vorbereitung, meist keine diagnostische Bedeutung
– MRT
Schichtverfahren, das magn. Eigenschaften des Wasserstoffs nutzt
Methode der ersten Wahl zur Beurteilung von zerebralen oder spinalen Läsionen
Darstellung von Läsionen in allen beliebigen Raumachsen
– CT
ubiquitäre Verfügbarkeit
Strahlenbelastung
gute Erkennung von Blutungen oder Kalk
Diagnostik bei Hirntumoren
– nachweis raumforderung
notfall
liquorzirkulation
einklemmung
– DD
– genaue lokalisation
op-verfahren (resektion doer biopsie)
– staging
multiplizität
dissemination
– histologie kann in den seltensten fällen ersetzt werden
bildmorphologie kann aber in der histopathologischen DD helfen
DD des glioblastoms
– Entzündung
zerebritis. Abszess
große und evtl singuläre ms-entmarkung
granulomatöse entzündung (z.B. Tuberkulose, Sarkoidose, Pilzabszess)
– Lymphom
– Metastase
Primär zerebrales Lymphom
– typisch: multiple Areale mit KM-Aufnahme
– typisch: auffällige Nähe zu den Ventrikelufern
– meist keine zentralen Nekrosen, homogenm
Metastase
• meist multiple
• ausgeprägtes ödem
• einblutungen
• verkalkungen
Gliome
– Tumore des Stützgewebes
Astrozytome
Oligodendrolgiome
...
– Grading nach Malignität I-IV
– typische Bildmorphologie, Altersverteilung und Lokalisation
postoperative Bildgebung
– Op komplikationen
– Bestimmung eines Resttumors
– enges Zeitfenster (max 3d post OP)
Indikation zur Operation
• Verringerung / Beseitigung der Raumforderung
• Histologische Sicherung
• Korrektur einer Liquorzirkulationstörung
• Verbesserung der Lebensqualität
• Verbesserung der Überlebenszeit?
Biopsie
– Offen
– stereotaktisch
Tumorresektion
– mikroskopisch in toto
– teilresektion / subtotal
spez. Operationstechniken
intraoperativer ultraschall
– resektionskontrolle
– darstellung von gefässstrukturen
– erfassung des „target shift“
neuronavigation
- darstellung anatomische bezugspunkte
Pathologie...
viele schöne Histobilder, z.B: zelldichte, Mehrkernigkeit, Mitosenmarkierung, Nekrosen,
Gefäßproliferate
Astrozytärer Tumor -> und zwar ein glioblastom
dieser gruppe gegenüber: oligodendriogliotumoren
dann gibt's zig marker, um den differenzierungsgrad und den unterschied primäres / sekundäres ,
anderes glioblastom festzulegen
-> Davon stark abhängig ist die Chemotherapieansprechrate und die Überlebenszeit
postoperative Strahlentherapie = Standardbehandlung aller malignen Gliome
Ausnahme:
– Pat. In sehr schlechtem AZ
– primäre Chemo im Rahmen von Studien
Bestrahlungsplanung in Maskenfixation
Begründung des Zielvolumen-Konzepts: Biopsien aus verschiedenen Arealen maligne Gliome
Bestrahlung am Linearbeschleuniger mit Photonen, Dosierung Standard 60 Gy in 6 Wochen,
typische Energie 5-8 MV (aufgrund oft beschränkter Lebenserwartung äquivalent 54 Gy in 3
Wochen oft vorzuziehen)
Nebenwirkungen: Müdigkeit, kleinflächiger Haarausfall, Hirndruck (kopfschmerzen, Übelkeit):
Kortikoide; seltene, schwere nebenwirkung: Hirnnekrose (ca. 5% Risiko nach 5 Jahren bei Dosis
von 60 Gy, aufgrund schlechter Prognose sehr selten)
MÜZ nach Strahlentherapie
– anaplastische Astrozytome 2 Jahre
– Glioblastome 10-12 Monate
bei diesen beiden Gruppen verlängert eine zusätzliche Chemo das Überleben um 8 Wochen
Einteilung nach Prognosegruppen der Radiation Therapie Oncology Group (RTOG) anhand von...
Glioblastome rezidivieren immer und fast immer (33/34) zentral also im Hochdosisbereich der
Strahlentherapie, dennoch zeigt eine Dosissteigerung bis auf 90 Gy bisher keinen Vorteil!
Strahlentherapie in der Rezidivsituation: stereotaktische Strahlentherapie: genauer, sehr kleine
Kollimatoren, bessere Fixierung , im ZOM gibt's auch n Tisch mit eingebautem ct, dann vergleich
mit vorbildern aus planung -> korrektur
Alternative Brachytherapie: auch keine ÜZ-Verlängerung
mögliche Alternative: PET-Diagnostik zur besseren Tumorlokalisation
Chemotherapie: Hoffnugnsschimmer Temodal?
Allgemeintherapeutische Maßnahmen bei Gliomen
– grundlage: mikroskopisch, morphologische Diagnostik ,
festlegung des tumorgrades nach who-klassifikation
– multimodaler anastz: op > rtx , (CTX)
– prä-operativ
– aufklärung patient (ängste, befürchtungen)
– ggf reduktion des hirnödems durch
– dexamethason
– mannitol, glycerol
– Ggf. Behandlung von cerebralen Anfällen
– Valproinsäure
– Neu: Levetiracetam auch i.v..
chemotherapie der gliome
– oligodendriogliome sensitiver als astrozytäre tumoren
– voraussetzungen für CTX
– tumor histologisch who grad III oder IV
– Karnofsky-Index > 70 (sorgt für sich selbst, unfähig zu normaler aktivität oder zu aktiver
arbeit)
– Alter < 70 Jahre
– normales blutbild, leber- und nierenfunktion
– keine schwerwiegenden kardialen und pulmonalen Begleiterkrankugnen
Therapieprotokolle
Frequenz der Zyklen: 4-6x je nach Ansprechen u.a.
• PCV
• ACNU/VM26
• Temozolomid
primäre CTX: Verlängerung der med. ÜLZ 2-3 Monate (über Effekt RTX hinaus)
kombination rtx + ctx vs therapie im rezidiv?
Ctx bei rezidiv: progressionfreies intervall dadurch ~10 Wochen
aber jetzt irgendwie neuere therapieschemata die rtx + temozolomid 2 JÜR-Verdopplung von 10 auf
25%, mediaze ülz um 2 monate erhöht im vgl zu rtx alleine
begleitende therapien
– hirndruck
– thrombose
– antikonvulsiva
falls post-op kein anfall nach 3 monaten ausschleichen
autofahrverbot bis mind 12 mo. nach op
– steroide (mgölichst rasch ausschleichen)
Nachsorge:
– MRT
– Reha
– psychosozial
– palliativ
– Vorsorge treffen z.B. Vollmachten
9.6.
Melanom
Molekularbiologie
Wie kommt's von normaler Haut zum Melanom?
Was muss ein Tumor können?
• heterogene Tumorzellpopulation: einzelne Zellen durchbrechen die Basalmembran
• Invasion und Migration im Weichgewebe
• Angioinvasion
• Überleben des „Angriffs“ von Fibrin, NK-Zellen, Ak, Thrombozyten und T-Zellen
• Extravasation
• Proliferation (bis hier her Einzelzell-Dissemination)
• Angiogenese (Mikrometastase)
Ein zentraler Spieler: der Zellzyklus
Sicherheitsproteine wie p21 das CDKs hemmt
gibt jedenfalls proteine die gasgeben (Onkogene) und andere die bremsen (Tumorsupressoren)
noch einer: die Apoptose
Zellzyklus und Apoptose
– Zentrale angriffspunkte zur ausprägung der mehrzahl tumorspezifischer eigenschaften
Suche nach interessantem Signalweg: dieser sollte
– Schrittmacherfunktion haben
– mit vielen anderen vernetzt sein
– im Melanom relevant sein
-> Mitogene Kaskade
Enthält proteine die im melanom extrem häufig verändert sind: n-ras, b-raf
Raf-protein ist schön: kann man apoptose blockieren und zellzyklus anwerfen
akt ist auch supi dafür (aktivierung) – kann auch noch telomerase aktivieren
Tumorsupressorgene werden oft einfach abgeschaltet z.B. PTEN, da kannst du mit inhibitoren die
z.b. deren deacetylierung verhindern angreifen
vom onkogen zum stress
– c-myc: transkriptionsfaktor
– häufig überexprimiert
Stress = p53
kann Zellzyklus blocken oder Apoptose induzieren
wenn's ubiquitiniert wird kommt ein Proteasom und macht's kaputt
p14arf hemmt diesen abbau <- das macht das melanom oft weg
p14+p16= ink4a/arf lokus
zusammen äußerst ungünstig für tumorzelle
im melanom sehr häufig fehlende expression
kurze Zusammenfassung
– im melanom häufig aktivierung der mitogenen kaskade
– akt weg ebenfalls in mehrzahl der tumoren aktiviert
–
–
in beiden fällen führt aktivierung zur induktion des zellzyklus und hemmung der apoptose
onkogener stress aktiviert p53 weg -> tumorzelle muss diesen weg abschalten
e-cadherin: der weg zur metastase
e-cadherin mediiert zell-zell-kontakte und kontakt zum zytoskelett
• in metastasierten zellen runterreguliert
• zell-zell-kontakte brechen auf
• kontakt zum zytoskelett fehlt
• zelle bekommt andere form und kan wandern
• zytoplasmatische beta-cadherin spiegel steigen an
integrine und metalloproteinasen machen auch was blödes
NF-kappaB: Inflammation, Überleben, Angiogenese und Metastasierung
Sentinel-Lympknotenlokalisation und PET beim malignen Melanom
„man sucht ja den ersten lympknoten der vom tumor aus versorgt wird“
man markiert humanalbumin mit technetium
resektion der SLNs am folgetag
kriterien für SLN in reihenfolge der wertigkeit
– eigene bahnen
– erscheinungszeit
– anatomische lage zum tumor
– relativer nuklid-uptake
Klinik des Melanoms
–
–
–
–
Epidemiologie und Risikofaktoren
Diagnose und klinisch-histopathologische Subtypen
Verlauf und Prognose
Therapie
Epidemiologie.
Wird häufiger, australien am krassesten 40/100k / Jahr
de 10-12/100k/jahr
Risikofaktoren:
– Genetik: Familienanamnese stark: bis zu 70fach erhöhtes Risiko
– Melanozytäre Nävi (>100 : 11fach erhöht)
– Z.n. Hautkrebs
– Immunsuppression
– lichtempfindlicher Hauttyp 2,5
– Anamnese für blasenbild. Sonnenbrand: 2,5
am Schlimmsten Sonnenexposition im Kindesalter!
Diagnose und klinisch-histopathologische Subtypen
– Anamnese
– klinischer Blick
– Auflichtmirkroskopie – Differenzeriung melanzoytär/nicht m.; dignitätsbeurteilung der
–
–
Neubildungen
Apparative Diagnostik
Biopsie
Anamnese
– Veränderung eines bekannten Pigmentmals?
– Neu aufgetretenes Pigmentmal ?
– Juckreiz?
– Blutung?
– Risikofaktoren?
ABCDE-Regel
– Asymmetrie
– Begrenzung
– Colorit
– Durchmesser
– Erhabenheit
Dermatoskopie: Pigmentnetz: immer was melanozytäres
Hautsonographie – Hochfrequenzultraschall 22 Mhz
echoarme zone direkt subepidermal – melanom – tumordicke abschätzbar (-> prognose)
subtypen: SSM > 50% (superfiziell spreitendes melanom) (genauer in der dermavl)
Stadieneintielung nach
– dicke
– ulzeration
– lymphknoten
– metastasen (machen dramatisch schlechte 10 JÜR <20%)
Lokalisation des Erstrezidivs beim Melanom
Lokalrezidiv, Satelliten-, in-transit-metastasen (im lymphabstromgebiet) (20%)
regionale lymphknotenmetastasen (50%)
Therapie stadienabhängig
I, II dicke <2mm exzision, nachsorge
II, mehr: zuästzlich adjuvant interferon
III,lymphknotendissektion , ifn
inoperabel: hypertherme perfusion, chemo, immuntherapie
IV,op (selten), chemo, immuntherapie, bestrahlung, supportiv
Canvaxin – Ganzzellvaxinierung
als adjuvante therapie
bestrahlte zellen mit vielen melanomantigenen werden injiziert
bringt nur nix gscheids
interferon-alpha: eine multimodale Wirksubstanz
– antivirale aktivität
– immunmodulatorische Wirkung
– antiproliferativ
– antiangiogen
– proapoptotisch
16.6.
Pathologie der Oropharynxtumoren
Anatomie des Oropharynx (nach TNM)
– Vorderwand (zungengrund. Vallecula)
– seitenwand (auch was)
– hinterwand
– obere wand (obere oberfläche des weichen gaumens, uvula)
WHO-Klassifikation: ~50 Untertumoren
aber:
über 90% der Tumoren im Oropharynx sind...
Plattenepithel-Karzinome
Inzidenz : 25/100k
Männer 35/Frauen 8
Risiko: Rauchen 80%, Alkohol 25%, Asbest,...
gehört zu den Karzinomen der „Rauchstrasse“
die ähnliche Histologie bieten
Epitheliale Vorläuferläsionen
Leukoplakie „weißer, nicht abwischbarer Fleck, der keiner anderen Erkrankugn zuzuordnen ist“
Erythroplakie
Leukoplakie
von Hyperkeratose -> Dysplasie (leicht/mäßig/schwer) -> Karzinom
Dysplasie vs invasives Plattenepithelkarzinom
Zytologische Kriterien
1. erhöhte Kernpolymorphie
2. Zunahme der Kernhyperchromasie
3. zunehmende Erhöhung der Kern-Plasma-Relaion
4. erhöhte Mitoserate
5. atypische Mitosenmarkierung
Histologische Kriterien
1. durchbruch durch die Basalmembran
2. dsmoplastisches stroma
3. ulzeration
4. möglichkeit der metastasierung
Befund
– Histogenese
idR Plattenepithelkarzinom
– Grading
hoch/mäßig/wenig
verhornt, unverhornt
– Stadium
TNM
Resektionsstatus (Resektatrand karzinomfrei?)
seltenerer tumoren des oropharynx
– varianten des plattenepithelkarzinoms
–
–
–
–
–
–
papillom
granularzelltumor
speicheldrüsentumoren
weichgewebsturmoen
lymphome (waldeyerscher rachenring)
mukosales melanom
Diagnostik und Therapie von Oropharynxkarzinomen
Anatomie
Begrenzungen Oropharynx
– Unterrand Gaumensegel
– Plica pharyngo-epiglottica
– Epiglottisrand
– Linea terminalis
anatomisches regionen, von denn tumoren ihren ausgang nehmen können
– oropharynxhinterwand
– oropharynxseitenwand
– tonsilla palatina / gaumenbögen
– ...facharztfragen
Physiologie
– Schluckakt: Vorschieben Bolus -> Hypopharynx, Verschluß kehlkopfeingang und nasenrachen
– Resonanzraum beim Sprechen, Ausbildung der Formanden
– Immunabwehr (Waldeyerscher Rachenring)
Oropharynxkarzinome = Plattenepithelkarzinome
Risikofaktoren: Tabak, Alkohol
– ca. 10% der HNO-Neoplasien
– m:w = 2,5:1
– 50.-60. Lbj.
Lokalisation
v.a. Tonlsillen und Zungenhintergrund
Symptome
– Schluckbeschwerden (Dysphagie)
– kloßige Sprache
– Luftnot ( Dyspnoe
– -> cave: inspiratorischer Stridor!
– Zervikale Schwellung
Therapieoptionen
kurativ: chirurgie, radiotherapie
palliativ: chemotherapie (für sich alleine)
Oropharynxkarzinome
kurative Therapieansätze als kombiniertes Vorgehen in der HNO:
– operative Entfernung (mit postoperativer Strahlentherapie)
– primäre strahlentherapie (mit chemotherapie)
kein kurativer Ansatz bei:
–
–
–
Fernmetastasen
KI bei schlechtem Allgemeinzustand
Ablehnung durch Patienten
Therapieziele
– Tumorfreiheit
– Lebensqualität
was solls denn auch sonst sein
Chirurgische Therapie
nur möglich enn
narkosefähig, entfernung durch op möglich , post-op-lebensqualität akzeptabel
Zugangswege:
1. Transoral
2. von „außen“
transzervikale Pharyngotomie oder temporäre Mandibulotomie
Lymphknoten -> neck dissection
postoperative Bestrahlung, aber nicht bei jedem; Hauptproblem Mundtrockenheit
Lebensqualität
– posttherapeutisch schluck- und sprechstörungen möglich
– oft nur weiche kost
– perkutane endoskopische gastrostomie (PEG)
– tracheotomie (aspiration)
Prognose
40% lokale rezidivrate
5JÜR stad 1+2 86%, stad 4 21%
Zusammenfassung
Untersuchung / Staging (Diagnostik)
– Tumorlokalisation
– Tumorausdehnung
– Zustand der Patienten
Interdisziplinäre Diskussion
entscheidung über das optimale Therapiekonzept
Aufklärung des Patienten
und Besprechung Therapiekonzept
Therapie
Nachsorge
23.6.
Schilddrüsenkarzinom
~1% aller Krebserkrankungen M:F 1:2
großes Spektrum mit unterschiedlichster Prognose
Inzidenz nimmt leicht zu, Mortalität leicht ab
häufigkeit histologischer typen BRD
papillär 66% (sehr gute prognose)
follikulär 27%
medullär 3 (von c-zellen)
anaplastisch 4 (sehr schlechte prognose)
über letzte jahrzehnte starke abnahme anaplastischer zugunsten papillärer formen
grund: jodversorgungsverbesserung
typischer Erstbefund beim Schilddrüsen ca?
...gibt es nicht!
Oft gibt's nen Knoten im Halsbereich bzw Vergrößerung, ~75%
alles andere selten, am häufigsten noch schluckbeschwerden ~25%
Problem ~35% aller Deutschen haben Strumen / Knoten -> der Jodmangel eben....
Malignitätsrisiko von Knoten
bei Erwachsenen ~5%
< 20 Jahre ~10%
Knoten nach Bestrahlung: 30%-50%
Prognosefaktoren beim Schilddrüsenkarzinom
– Tumormerkmale (histo, TNM, Tumormarker, zelltypische Veränderungen)
– Patientenmerkmale (alter, geschlecht)
– therapieformen (Op-art, RIT, externe Radiatio
Rezidive ~30% (besonders Rezidivgefährdet junge und alte Patienten)
Todesfälle (nur) ~7% (v.a. Über 60 jährige, größere Häufigkeit bösartiger – anaplastischer –
karzinome)
die papillären / follikulären sterben praktisch nie daran
V.a. Schilddrüsenkarzinom: notwendige Untersuchungen
1. Anamnese , klin. Untersuchung
2. Sono Hals (SD + Weichteile)
3. Szinti (DD kalter vs heißer knoten)
4. Feinnadelbiopsie
5. Schilddrüsenfunktionsparameter (fT4, fT3, TSH)
6. Rö-Thorax 2 Ebenen , ggf CT
7. Stimmbandbeweglichkeit
8. Serumkalzium
Karzinom
Sono: echoarm-inhomogen, unscharf begrenzt
Szinti: „kalter“ Knoten ... dort keine normal starke Radioiodaufnahme
Ultraschallgezielte Feinnadelpunktion -> idR Diagnose (problem follikuläre Neoplasie , schwierig)
Therapie
Operation
> pT1N0M0
pT1N0M0
Totale Thx
Subtotale Op
I 131-Therapie
I 123-Diagnostik
I 131-Diagnostik -> bei Rest wdh Therapie
LT 4: TSH 0,3 – 1,0 mU/L
LT4 (Levothyroxin) : TSH <= 0,1 mU/L
Nuklearmedizinische Therapie des Schilddrüsenkarzinoms
in extra Räumlichkeiten
Strahlungsüberprüfungen mittels Gammakamera
Pathologie Schilddrüsenkarzinom
Tumoren der Schilddrüse
Hyperplasie
Struma diffusa
struma nodosa
Neoplasien
Benigne
Maligne
Follikuläres SD-Adenom
SD-Karzinome
Bild: Schilddrüsenhyperplasie, durchgeschnittenes Präparat
Knoten, die warm oder kalt sein können
histologisch: kolloidgefüllte follikel
Übersicht: Schilddrüsen-Karzinome
Papillär
Follikulär
(fingerförmig)
Histopathologie
Wenig
differenziert
(insulär
Lochkerne,
Follikel
Solide Ballen
Foll. + Papilll., DD Adenom
Psammon-K.
Anaplastisch
Medullär
Sarkomatoid
(meist längliche,
sich
durchflechtende
mesenchymzellen)
Solide,
Amyloid,
Eiweißablag
erugnen
(kongorotfärben)
Calcitoninnachweis
Spor:
unifokal;
MEN2:
80%
multifokal
Makropathologie Oft multifokal unifokal
unifokal
Unifokal, derb
Rel . Häufigkeit
70-80%
10-20%
1-10%
2-10%
Alter, gesclecht
f:m =2-4:1
40
Min
55
invadierend.:
48
grob inv.: 55
60-70
Papillär
(fingerförmig)
Follikulär
Metastasierung
Lymphogen
Hämatogen
Prognose
40% N1a 20y: 40% N0 M1
99%
min inv:
94%, grob
inv: 70%
Wenig
differenziert
(insulär
Anaplastisch
Medullär
Lymphogen & Lymphogen +
hämatogen
hämatogen
Lymphogen
50%
4y
gut
3-4 monate
DD follikuläres Adenom vs minimal invasives follikuläres Karzinom
es darf die Kapsel nicht durchbrechen
diagnostisches Problem: keine kontinuierliche ausstülpung der Neoplasie in die Kapsel, sondern
„Kapselherde“: werden dann eben 20 Schnittpräparate histologisch untersucht
auch blöd: nach einwachsen in kapsel konische verbreiterung: auch kein ca, aber weiter nach
kapseldurchbruch suchen
tNM
t1 <1cm, t2 1-4cm, t3>4cm, t4 durchburch kapsel, n1a ipsilaterale lkmet, n1b contralaterale
Chirurgie des Schilddrüsenkarzinoms
jedes nachgewiesene schilddrüsenkarzinom oder der Verdacht darauf stellt eine absolute
Operationsindikation dar
Therapie DSC
– Standardtherapie bei prä- oder intraoperativ gesichten differenzierten Schilddrüsenkarzinomen
Komplette Thyreoidektomie
zentrale LK-Dissektion
postoperative Radioiodtherapie
– Ausnahme: papilläres Mikrokarzinom T1n0m0
Sonderfälle
– Follikuläre Hyperplasie (follikuläres Adenom / Karzinom?)
Hemithyreoidektomie der betroff. Seite
Schnellschnitt (obligat)
definitive Histologie vor Entlassung
– Zufallsbefund Schilddrüsenkarzinom
>T1a: Komplettierungsoperation <6 Tage, >6 Wochen
Mikrokarzinom: engmaschige Nachsorge
Standardisierte Operation
– Mobilisation des SD-Lappens
– Darstellung des N. Laryngeus recurrens (neuromonitoring)
– Darstellung der A. Thyroidea inferior
– Darstellung N. Laryngeus sup.
– Absetzen der Schilddrüsenpole
– Resektion / Lobotomie
– Lymphknotendissektion
Rationale
– bei DTC bis zu 35% lk-metastasen im zentralen kompartiment
– hinweise für erhöhte tumorbedingte letalitäta bawhe4t 328z409q21ujm09125uj
5
sporadisches medulläres sdk:komplette thyreoidektomie mit lymphknotendissektion
familiäres medulläres sdk: beidseitige funktionelle laterale lk-dissektion
genträger: prophylaktisch thyreoidektomie empfohlen
anaplastisches karzinom:
wenn r0 möglich: thyreoidektomie (überlebensverlängerung, prophylaxe lokalrezidiv, verbesserung
lebensqualität)
wenn r0 nicht möglich: radiatio, symptomatische therapie
30.6.
Prostatakarzinom
Urologie (ZOM)
Epidemiologie Prostatakarzinom USA
– der häufigste bösartige Tumor des Mannes
– zweithäufigste krebs-todesursache
– 33% aller neu diagnostizierten tumoren
– >200k neudiagnosen im jahr 2003 in usa, bei 29k todesfällen
– zahl der >65jährigen vervierfacht bis 2050!
Medizin: Heute
– Säkularisierung (Fachwissen im Internet)
– Monopolverlust
– Globalisierung
– Evidence based Medicine
– Informationsflut
– budgetierung/ Ökonomie
Enttabuisierung durch Schwarzkopfs artikel im Time Magazine
Der Patient von Gestern
– 78 jahre
– erntner
– knochenschmerzen
– blasenentleerungsstörung
– verheiratet
– belastungsinkontinenz
– impotent / sexuell inaktiv
Der Patient von Morgen
– 54 Jahre alt
– mittleres Management
– gehobenes einkommen
– golf- und tennisspieler
– verheiratet
– kontinent
– potent und sexuell aktiv
PSA
Die Epidemiologie und die Behandlung vom Prostatakarzinom haben sich in der PSA-Ära
dramatisch gewandelt
American cancer society: ab 50 jedes jahr PSA und DRE (digital rektale untersuchung) wenn 10
jahre lebenserwartung, bei risikopatienten ab 45
Früherkennung : deutsche Realität: 15%
Prostatakarzinom – Klassifikation
– klinisch-manifest
– okkult (wird über metastasen – z.b. knochenschmerzen – diagnostiziert)
– inzidentell (s.u.)
– latent (bei Obduktion diagnostiziert)
inzidentelles Prostatakarzinom
Das Symptom: Harnverhalt
Diagnose: Benigne Prostata-Hyperplasie
Therapie: Ausschabung (transurethrale Resektion)
Pathologe entdeckt karzinom
Risikofaktoren
– Geschlecht (?)
– Alter
– Afroamerikanische Abstammung
– Familiäre Belastung
Staging
– PSA
– Stanzbiopsie (Diagnostik und Staging)
– Gleason-Score
– digital-rektale Untersuchung
– Transrektaler Ultraschall
– Rö-Thorax
– Knochenszintigramm (nur bei PSA > 10)
– CT-Abdomen (Obsolet!)
in USA registern von männern mit PCa, damit Trendermittlung
Aktuelle Trends
– asymptomatische Patienten
– Wengier Staging
– Abnahme von watchful waiting
– Zunahme der Brachytherapie
– Notwendigkeit von Lebensqualitätsstudien
– Verschiebung zu Gunsten früherer Stadien (aber nicht zu einer günstigen Gradierung)
die Bedrohung
– Todesangst
– Inkontinenz
– Erektile Dysfunktion
Resektionsgrenzen „Radikale Prostatektomie“
komplette Vorsteherdrüse, umgebendes gewebe, mitsamt Samenbläschen und ductes deferentes
RRP unter Schonung des Gefäßnerven-Bündels...welches für Erektion wichtig ist
Entfernung der Becken-Lymphknoten (v.a. Prognostischer Wert)
Abtrennung Blasenhals von Vorsteherdrüse
identifikation des Neurovaskulären Bündels, abtrennen
Absetzen Vorsteherdrüse
Anastomose Blasenhals- Harnröhre
Voraussetzungen
– sichere Tumorselektion: nur pT2!!
– Topographische Anatomie
Prognose abhängig von Alter und Gefäßnervenbündel 1- oder 2seitig geschont
Nomogramme- Der urologische Klassiker
http://www.mskcc.org
Alternativer Zugangsweg: Perineal, bei günstigen Prognosefaktoren da Lymphknoten nicht entfernt
werden
Onkologische Ergebnisse
10-Jahres-Rezidivfreies Überleben
– bei organbegrenzten Tumoren 80%
– bei lokal-fortgeschrittenen Tumoren 30%
Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf (1992-2005, 4277 Prostatektomien)
die zahlen stammen aus dem besten Zentrum, d.h. Die Ergebnisse sind wohl anderswo nicht so
gleichwertig
RRP unter Schonung des Gefäßnerven-Bündels
– kurativer Ansatz -> gute Prognose
– Langzeit-validiert
– Niedrige Mortalität und Morbidität
– Psychologisch günstig
– Funktionell günstig -> erhaltene Potenz, hohe Kontinenzrate
Pathologie
Fragen an den Pathologen:
– Karzinom?
– Resektionsstatus (R0?)
– Tumorausdehnung / Staging
– Grading (Graduierung der Malignität , Gleason-Score)
– Sonstiges? (Lymphgefäßeinbrüche etc.)
Tumorgrading nach Gleason: Pathologisch: Wachstum, Konfluieren usw
TNM: wichtigste unterscheidung: t2: organbeschränkt, t3: kapseldurchbruch
Renéfrage: Adenom/Hyperplasie hat mit Karzinom gar nicht zu tun, kein Übergang
Strahlentherapie
Zielvolumendefinition
Hauptnebenwirkung: auf Rektum (extremfall Blutungen, Fistelbildungen – also obacht)
auch risikoorgane: Harnblase
Dauer: 7-8 Wochen, jeden Tag
Verschiedene Pläne:
älteres schema: bestrahlung aus 4 körperrichtungen
neuer: IMRT (intensitätsmodulierte radiotherapie)
verschiedene dosen in felder, bestrahlung aus multiplen richtungen, mehr dosis aufs zielvolumen
möglich
Lagerungsfehler schlechter ausgleichbar!
Lagerungsfehler und Organbewegung
– intrafraktion-bewegung (organbewegung)
– schwierig zu quantifizieren
Gegenmittel: Goldmarker, die ins Gewebe implantiert werden (von Urologen, transrektal
sonsogesteuert, dann „organ tracking“ und „online matching“ jeden tag bei lagerung)
Brachytherapie
leider nur für kleines patientengut sinnvoll
Kriterien z.b. tumor auf prostata begrenzt, keine kapselinfiltration, psa < 10,...
bestrahlungsplanung im transrektalen ultraschall
in koordinatensystem werden iod-seeds eingeschoben in patienten, bleiben drin bis patienten sterben
findet nur 1x statt (keine 8 wochen radiotherapie, keine radikale op)
7.7.
Pädiatrische Neuroonkologie
Malignome bei Kindern: häufigste Diagnosegruppen: Leukämien (33%), ZNS-Tumoren (20%),
Lymphome
3/100k/jahr Neuerkrankungen an Hirntumoren bie Kindern
50% Astrozytom
20% Medulloblastom
10% Ependymom
Medulloblastom
Ätiologie
– Ursprung: Zerebellum
– sporadisch
– selten familiär
Wachstum
– v.a. Lokal infiltrierend
– metastasierend (über liquor/extraneural)
Klassifikation
M0-M4: keine Metastasen – mikroskopische liquor-aussat – intrakranielle M – spinale Mextraneurale M
Leitsymptome
– Kleinhirnsymptome
Ataxie, Nystagmus, Intentionstremor
– Hirndruckzeichen
Erbrechen, Kopfschmerzen, vigilanzstörung,..
– lokale Ausbreitung
Hirnnervenparesen, ausfälle langer bahenen, regulationsstörungen
– Allgemein
Wesensveränderung
Diagnosestellung bei >50% der Kinder um mehr als 4 wochen verzögert!
Unspezifische, aber anhaltende Beschwerden müssen abgeklärt werden!
Diagnostik bei Bmedulloblastom
Basisdiagnostik
– Prä-OP
neurol. Untersuchung, fundus-spiegelung, kranielle MRT +/- KM-CT
– postop
das gleiche -CT
– staging
spinale MRT +- KM, lumbale liquorzytologie (cave: erhöhter Hirndruck!)
Zusatzdiagnostik
Audiometrie, Visus- und gesichtsfeldprüfung, EEG, evozierte Potentiale, neuro-psychologische...,
PET ,SPECT,... Abdomen Sono, Knochenmarkpunktion...
intrakranielle Ependymome
neuroepitheliale (gliale) Tumore
Intrakraniell: meist II°/III°
Wachstum: lokal infiltrierend , (selten metastasierend – liquor)
risikofaktoren: histologie-grad, sehr geringes alter , resttumor
Neuroradiologie
Mal wieder Verfahren: Rö, MRT (mittel der wahl), CT (gut für blutungen + kalk)...
Diagnostik bei Hirntumoren
– Nachweis Raumforderung
Notfall: Liquorzirkulation behindert, Einklemmung
– Differenzialdiagnose
– genaue Lokalisation
op-verfahren (resektion oder biopsie)
– staging
multiplizität, dissemination
– histologie kann in den seltensten fällen ersetzt werden
bildmorphologie kann aber in der histopathologischen DD helfen
DD Tumor hintere Schädelgrube (Kind)
– Astrozytom grad I (pilozystisch)
häufigster tumor kinder
am häufigsten im kleinhirn
– medulloblastom
häufigster maligner tummor bei kindern
ausgangspunkt kleinhirnwurm ca 90%
ausganspunkt kleinhirnhemisphären 10%
– ependymom
plastischer tumor
ausgangspunkt häufig unter IV ventr
Wachstum häufig nach spinal
selten liquoraussaat
Meningeose-Staging
kranieller und spinaler Raum komplett mit KM darstellen
Postoperative Bildgebung
– opkomplikationen
– bestimmung eines resttumors
wichtig für prognose, verlaufsbeurteilung
– enges zeitfenster max bis 72h postop (um z.b. postop schrankenstörung nicht fehlzudeuten)
sehr wichtig: vergleich mit präop-tumorcharakteristik
Neurochirurgie
OP in bauchliegender Position (anästhesiologisch von vorteil, ausserdem sono+KM einsetzbar,
gefahr der luft“embolie“ in ventrikel geringer , fürher Ops in sitzender position)
dauer „spielt keine rolle“, operateure oft in sitzender position
diagnostik
nackensteifigkeit bei kindern – sollte zügig lumbalpunktion erfolgen
ausschluss hirntumor vorher!
Problem lumbalpunktion: kleine öffnung sistiert, liquor läuft ab, hat man dann einen hirntumor
kann dieser weiter in spinalkanal abrutschen ...
röntgenaufnahme kopf: bei langem verlauf unbekannter ursache durchaus mal sinnvoll,
hirndruckzeichen : offene nähte bei > 2 jahre altem kind
Fundusuntersuchung durch Ophthalmologen obligat
Therapie
chirurgische Aufgabe: Tumorvolumen weitestgehend reduzieren, Liquorzirkulation verbessern
mikroskopische sicherung der tumorentfernung (op-mikroskopisch)
immer adjuvante Therapie (aggressives tumorwachstum, enge region)
grenzen der chirurgischen tätigkeit: unterm brückenwinkel – kerngebiete u.a.
Pathologie
Fall: uniform, zartes gefäßsystem (keine ausgeprägte vaskulatisation), neuronaler ursprung
(aussehen, exprimiert synapto-irgendwas), wohl glialen ursprungs (GFAP-pos)
Medulloblastom macht interessaaaannnterweise beides, synaptobrevin und GFAP
hohe proliferation und so - ki67 markiert zellen im proliferationszyklus
karottenförmige zellen : typisches lehrbuchbild für medulloblastom
rosettenartige struktur: machen viele wichtige hirntumoren
bei glioblastom andere morphologie möglich: großzellige, anaplastische (mit teilweise riesigen,
auch mehrkernigen zellen)
desmoplastisches glioblastom: günstigere prognose ( fasermaterial vorhanden - silberfärbung)
Embryonale Tumoren
– Medulloepitheliom
– ependymoblastom
– medulloblastom
– supratentorielle primitive neuroektodermale tumoren (PNET)
Grading nach WHO
– I. geringe zelldichte, isomorphe zellkerne, degenerative veränderungen, pseudozysten
– II. geringe bis mäßige zelldichte, vereinzelte kernpolymorphie, degenerative veränderungen
– III. Hohe zelldichte, kernpolymorphie, mitoserate nerhöht , pathologische mitosen,
gefäßproliferation möglich
– IV. hohe zelldichte, ausgeprägte kernpolymorphie, zahlreiche atypische mitosen, ausgedehnte,
flächenhafte nekrosen, reaktive bindegewebs-vermehrung bei einwachsen in die hirnhäute
prognose: gut wenn tumor c-myc-negativ!?
Multimodale therapiekonzepte
schickes interdisziplinbild- 12 fraktionen den jungen patienten mitbetreuen
Hirntumorstudien der GPOH – 80-90% kinder werden erfasst... z.B. HIT 2000
Bsp: Medulloblastom
Risikofaktoren
– resttumor
– alter
– metastasen
– biologische marker
Standard-Risiko -> Hochrisiko – Kaskade
M0 -> m2 /M3
ungünstige prognose bei kindern <3 jahre
– aggressivere tumorbiologie
– höhere empfindlichkeit für tumor / therapiebedingte schädigung
– -> vermeidung / verzögerung radiotherapie
Medulloblastom „ältere Kinder“
Goldstandard: ohne metastasen: sandwich-technik nach „Philadelphia-Protokoll“: raditherapie,
adjuvante chemotherapie mit cisplatin u.a.
aktuelle entwicklung: versuch der reduktion der bestrahlungsdosis -> schonung von normalgewebe
Liquorbefall senkt prognose deutlich , bei metastasen primäre behandlung wesentlich intensiviert
mit hochdosischemotherapie und hyperfraktionierter bestrahlung
Medulloblastom „jüngere Kinder“
gar keine Bestrahlung, intraventrikuläre chemotherapie über implantat
stratifizierung nach histologischem typ (desmoplastisch eigener therapiezweig)
Nebenwirkungen / Spätfolgen nach Therapie
– akutnebenwirkungen
infektionen, neurotox, ototox, Ernährung
– langzeitnebenwirkungen
endokrin, wachstum, IQ/Neurokognition, zweitmalignome, fertilität
in zukunft verstärkte stratifizierung nach molekularen Markern
21.7.
Supportivtherapie in der Onkologie
Senkung der Krebstodesfälle
– Chirurgie
– Strahlentherapie
– Chemotherapie
– Vorsorge
– Vorbeugen
–
–
–
–
Pflicht zu helfen
alles Menschenmögliche tun
Patientenautonomie und Information
Datenlage unzureichend
Metastasenchirurgie, Rezidiv-OP =/= palliative Chirurgie
– Leber: insb. Colon-Ca
– Lunge: einzige Metastase
– Lymphknoten
Behandlungsziel: Kurative OP = R0 Resektion des Tumors
– Intraoperatives Staging
– Sicherheitsabstand
– Lymphadenektomie
– Technik: no touch isolation
Bsp: Ascendenskarzinom: Heimcolektomie links ...
Begriffe
– Curativ:
R0-Resektion
Onkologische Resektion
– Palliativ
R2-Resektion
Lokal kurativ
Onkologische Resektion
Palliative OP in der regel nicht sinnvoll, nur bei Problemen / Komplikationen
Palliative chirurgie
– Colon: Ileus
– Magen: `Dysphagie, Blutung
– Knochenmetastasen: Instabilität
– Tumordebulking bei endokrinen Karzinomen: Symptomreduktion, Tumormasse für Chemo
– Gastrektomie: nur bei Blutung oder Dysphagie (hohe OP-assoziierte Mortalität)
Palliativ Eingriffe
– PEG (perkutan endoskopische gastrostomie)
enterale Ernährung, Ableitung bei Ileus, erspart die Magensonde
endoskopie mit licht in magen, dann durch die haut im dunklen raum auf licht zuschnippseln
– Port
parenterale Ernährung
Schmerztherapie
Aufgabe der Chemotherapie bei soliden Tumoren
– Tumor in operablen Zustand zu bringen -> neoadjuvante Therapie
– nach kurativer Resektion das Rezidivrisiko zu senken -> adjuvante Therapie
– im metastasierten Stadium zu heilen -> Kuration / Palliation
Anforderungen an eine palliative Chemotherapie
– Verlängerung Überleben
– Verlägerung progressionsfreies Überleben
– Verbesserung Lebensqualität
– Symptomlinderung
Ursachen von Übelkeit und Erbrechen ...
Zytostatika usw
Formen der Übelkeit
akute emesis
erste 24h nach chemo
verzögerte
ab 24h bis 7d dauer
antizipatorische
vor dem 2ten oder einem weiteren zyklus, kann auch während oder nach
chemo jederzeit auftreten
Ziel : Patienten frei von Übelkeit
Schmerztherapie
Stufentherapie
nichtopioid-analgetika < nierderpotente zentralwikrende analgetika + nichtopioid-analgetika <
hochpotente zentralwirkende analgetika + nichtopioid-analgetika
„opioide werde noch viel zu selten eingesetzt in .de“
Problem Anämie
Transfusionsgesetz 2003: Abklärung Anämie, EK-Gabe Indikation: wenn ansonsten
gesundheitsschädigung
in .eu 2/3 patienten ohne adäquate versorgung, 14% epo, 13% transfusion, 5% eisen
EPO-Ansprechrate bei versch erkrankungen:
kopf-hals-tumoren 86%, manche aber auch nur 15%
wichtige Frage: was erwarten Patienten von 3rd line Chemo?
Über 40% erwarten noch Heilungschance, 65% Überlebensverlängerung
im nachhinein sagen 8/11 dass die Chemo den aufwand wert war
Fragen von Chemo
– was soll erreicht werden
– wie belastend tehrapie
– muss therapiert werden
– sprechen symptome auf chemo an ?
– Können beschwerden auch ohne chemo effektiv gelindert werden ?
Voraussetzung Kenntnis über
tumorart usw, vortherapien, behandlungswunsch patient, begleiterkrankungen, ...
Durchführung
– mono- o polychemotherapie
– dosiskompromisse zur reduktion uaw
– maximaler einsatz supportiver maßnahmen
– kontrollen
therapieabbruch
– kein sichtbarer therapieeffekt nach 2 zyklen
– uaw > therapieeffekt
„was ist bloß mit den ärzten los?“ zitat patientin die die menschlichkeit der ärzte vermisst
Palliativmedizin – wenn nichts mehr zu machen ist bleibt noch viel zu tun
ganzheitliche behandlung und betreuung von patienten, die an einer
– nicht heilbaren erkrankung leiden die
– weit fortgeschritten und fortschreitend ist und die die
– Lebenserwartung deutlich begrenzt
ziel ist die herstellung vono lebensqualität – durch umfassende symptomkontrolle – unter
berücksichtigung aller physischen, psychischen und spirituellen frage – und problemstellungen
das leben eines pat nicht um jeden preis zu verlängern, sondern der verbleibenden zeit leben zu
geben (lebensqualität)
lebensqualität = realität - erwartungen
zu erreichen durch:
– verbesserung der beschwerden (symptomkontrolle)
– realistischer korrektur der erwartungen
Lebensqualität
– physische Integrität
– psychisches Wohlbefinden
– soziale Einbettung
– spirituelle Bedürfnisse
Säulen palliativer Betreuung
– Schmerz- u. Symptomkontrolle
– Kommunikation
– Trauerbegleitung
Besonderheiten unserer Palliativstation
– lebensqualität des pat ist oberstes gebot
– nicht funktionieren der station wichtig, sondern pat
– 9 betten, relativ viel personal
– personal ein team (+ seelsorger, zusatztherapeuten, ehrenamtliche, konsiliararzt)
– brückenteam: zuständig für aufnahme und entlassung, sozialmedizinische Fragen)
– familiäre, wohnliche Atmosphäre
Grundsätze palliativer Behandlung
Maßstab für alle Behandlungsstrategien ist die Perspektive einer zeitlich sehr limitierten
Lebenszeit , das bedeutet:
– bedürfnisse und wünsche des patienten sind „richtschnur“ für die behandlung
– vor jeglicher diagnostik steht die frage nach der daraus abzuleitenden konsequenz
– therapeutische maßnahmen müssen sich strenger als in anderen med. bereichen nach benefit und
effizienz fragen lassen
– im zweifel steht patientenautonomie über „therapeutischem handlungsalgorithmus“
– wahrhaftige, offene kommunikation mit patient und angehörigen
– formulierung von erwartung und ziel der behandlung