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CT TKI EGFR und Haut Röntgenstrahlen bei HNOTumoren und die Haut Tyrosinkinaseinhibitoren EGFR und die Haut Mark David Anliker Dermatologie/ Allergologie Kantonsspital St.Gallen TKI und Haut HNO Tumoren und Strahlentherapie Vornehmlich Plattenepithelkarzinome, Larynx, Pharynx, Mundhöhle Operative Sanierung bei fortgeschrittenenm Leiden schwierig Tumoren sind Strahlensensibel TKI und Haut HNO Tumoren Weshalb kommt es hier zu Strahlennebenwirkungen? Die Tumoren müssen mit der möglichst hohen Strahlendosis behandelt werden, bis zu ca. 7000cGy Tumoren sind häufig nahe der Haut Auch wenn das Maximum gezielt im Tumor absorbiert wird, wird eine gewisse Menge in der Haut akkumuliert Haut als ständig sich erneuerndes Organ ist empfindlich TKI und Haut Röntgenschäden Radio- oder Röntgendermatitis Grad I Düsterrotes Erythem Grad II Blasen, Nässen Grad III Nekrosen Chronisches Radioderm: Ausbildung von Spätschäden: Poikylodermie Sog. Röntgenulcus oder Röntgenkarzinom TKI und Haut Therapie der akuten Radiodermatitis Prophylaxe: Ureahaltige Crèmes: Excipial Ulipolotio z.B.: Weniger heftige Reaktionen Therapie: Weisse Vaseline, Bepanthen Cr. Reaktion bremsen durch Applikation von steroidhaltigen Cr. mit Antiseptikum z.B. Sicorten plus Cr TKI und Haut Therapie der chronischen Radiodermatitis Langzeitpflege: Bestrahlte Haut ist: Talgarm Schwitzt nicht Erhöhtes Risiko für Hauttumoren: UV Schutz, heparinoidhaltige Salben, Rückfettung TKI und Haut Beginnende Praekanzerosen (in situ) Therapie der chronischen Radiodermatitis Langzeitpflege: Bestrahlte Haut hat: Erhöhtes Risiko für Hauttumoren: Spinaliome UV Schutz, Langzeitbetreuung und dermatologische Kontrollen sobald Veränderungen auftreten Röntgenulcus OP, plastische Deckung, Kryotherapie TKI und Haut Klinik und Behandlungsmöglichkeiten 1. EGFR-blockierender Substanzen 2. Sorafenib TKI 3. Sunitinib TKI 4. Imatinib TKI TKI und Haut Tabelle 1: Indikationen bereits zugelassener Tyrosinkinase-Inhibitoren Arzneistoff Zugelassene Indikationen Imatinib Ph+ chronische Myeloische Leukämie (Ph+CML) in der chronischen Phase, in der akzelerierten Phase sowie in der Blastenkrise. Ph+ akute Lymphatische Leukämie (Ph+ALL) in Kombination mit Standardchemotherapie; Hypereosinophilensyndrom (HES), atypische myelodysplastische/ myeloproliferative Erkrankungen (MDS/MPD) oder aggressive systemische Mastozytose (SM) einhergehend mit Eosinophilie und einer platelet-derived growth factor (PDGF)Rezeptor-alpha oder -beta Mutation oder einem FIP1L1-PDGFR-alpha Fusionsprotein. Behandlung unresezierbarer und/oder metastasierter maligner gastrointestinaler Stromatumoren (GIST) bei Erwachsenen. Behandlung von Erwachsenen mit unresezierbarem, rezidivierendem oder metastasiertem Dermatofibrosarkom protuberans (DFSP). Sorafenib Leberzellkarzinom; fortgeschrittenes Nierenzellkarzinom, wenn eine vorherige Interferon-alpha- oder Interleukin-2-basierte Therapie versagt hat oder die Patienten für eine solche Therapie nicht geeignet sind. Sunitinib Behandlung von Patienten mit fortgeschrittenem und/oder metastasierendem Nierenzellkarzinom. Behandlung von Patienten mit malignem gastrointestinalem Stromatumor (GIST) bei Resistenz oder Intoleranz auf Imatinib. Anliker 2010 TKI und Haut Weshalb kommt es zum Angriff gegen die Haut? Tyrosinkinase sind stark vertreten in • Pigmentmalen • Verhornende Haut • Warzen •Haarwurzeln (Pigmentierung) •Nägel Und somit auch Ziel von TKIs Anliker 2010 TKI und Haut Häufige Reaktion auf Sunitinib und Sorafenib zeig mir deine Hände und ich sage wer du bist....... Was sonst nur Mechaniker handwerker und Bauarbeiter aufweisen zeigt sich unter TKIs sehr häufig Anliker 2010 TKI und Haut Häufigkeit beobachter Nebenwirkungen unter Sunitinib Hautnebenwirkungen in der Mehrzahl der Behandelten Nebenwirkung anzahl Patienten aus N=119 Beginn nach Hand Fuss Reaktion Mundhöhlenentzündung Gesichtsschwellung gelbliches Gesicht Haar Depigmentierung 43 43 29 20 16 5-82 Tage 1. bis 15.Woche 1. bis 18.Woche 1. bis 18.Woche 7. bis 16.Woche Tumor Nieren CA 26 26 22 13 12 Splitterblutungen der Nägel 12 3. bis 12.Woche 9 3 Ausschlag am Körper 15 1. bis 8.Woche 11 4 Schwellung Unterschenkel 14 11 3 Rötung im Gesicht 11 9 2 Haarausfall akneformer Ausschlag Gefühlsstörung Kopfboden 7 6 1 1. bis 10.Woche 1. woche bis 8 Monat 4. woche bis 7. Monat 1. bis 12.Woche 6.Woche 4 5 1 3 1 0 GIST 17 17 7 7 4 Anliker 2010 TKI und Haut Wie häufig ist die Haut mit betroffen? Hautveränderung sind in der Mehrzahl (3/4) der Patienten anzutreffen Anliker 2010 TKI und Haut Sorafenib (Nexavar®) Hand-Fuss-Reaktionen + Akrales Erythem (MA) Psoriasiforme Plaques Schwielen schmerzhafte scharf begrenzte Splitterblutungen Anliker 2010 TKI und Haut Das häufigste Problem der Haut bei TKI Schwielen, verdickte Haut und Rhagaden Sorafenib 43%, nach 1-8 Wochen Sunitinib 52% nach 1 bis 12 Wochen Anliker 2010 TKI und Haut Sunitinib (SU11248,Sutent®) Ausschlag am Stamm 1%% 1-8. Woche Purpurfarbene Maculopapeln bis 5mm gross, rel. gut begrenzt, v.a. am Stamm, nicht juckend Anliker 2010 TKI und Haut Sunitinib: Depigmentierungen +Haarveränderungen Veränderung der Hautfarbe Weisse HautÆ gelblicher teint (ohne Hepatitis) Dunkle Haut Æ de-pigmentatierung (Fleckförmig oder generalisiert) Haare Depigmentierung (weiss während der Behandlung, original-farben während den Pausen, es resultiert ein Zebrastrefen-Muster!) Therapie: Keine Anliker 2010 TKI und Haut Häufigkeit beobachter Nebenwirkungen unter Sorafenib Hautnebenwirkungen in der Mehrzahl der Behandelten Nebenwirkung Anzahl Patienten aus N=109 Beginn nach Tumor Nieren CA Leber CA Hand Fuss Reaktion 52 3-56Tage 18 34 Haarausfall 38 2. bis 16 Woche 15 13 Mundhöhlenentzündung 28 1. bis 8 Woche 11 17 Ausschlag am Körper 23 1. bis 8 Woche 10 13 fettiges Ekzem im Gesicht 4 1. bis 9 Woche 2 2 trockene Haut 3 3,4, und 16. Woche 2 1 Splitterblutungen der Nägel 3 3.,7., und 12. Woche 2 1 Ekzem genital 2 2. und 12. Woche 1 1 Zyste im Gesicht 1 8. Monat 0 1 Anliker 2010 TKI und Haut Sorafenib (Nexavar®) Sunitinib (Sutent®) Hand-Fuss-Reaktionen + Akrales Erythem (MA) Behandlung: 1.Keine engen Schuhe, Druckstellen vermeiden, Reibung vermeiden (Handschuhe, dicke Socken 2.Prophylaxe mit Nivea Cr 3.Crèmes die die Hornhautschichten ablösen mit Harnstoff 10% ( z.B. Carbamid Cr., Nutra plus Cr) oder salicylvaseline>5% -20%. Behandlung mit Fucicort®Cr Anliker 2010 TKI und Haut Hand und Fuss Reaktion= übermässige Verhornung und Schwielenbildung 2 verschiedene Erkrankungen Hand and foot syndrome= akrales Dysaestesiesyndrome bei Chemotherapie= giftige Reaktion Andere Behandlung: Anitoxidantien, Vit E hochdosiert, DMSO Anliker 2010 TKI und Haut Häufigkeit beobachter Nebenwirkungen unter Imatinib Hautnebenwirkungen in der Mehrzahl der Behandelten Nebenwirkung Anzahl Patienten aus N=39 Beginn nach Juckreiz 40% 7 Wochen Schwellung der Augengegend 74% 5-6 Wochen Ausschlag am Körper 66% 8 Wochen Nagelveränderungen selten Später? Röschenflechte-artig Ausschlag Sehr selten 7 Wochen trockene Haut häufig Nach einigen Wochen Anliker 2010 TKI und Haut Imatinib (Glivec®) und Sorafenib Periorbitale Oedeme (Schwellung der Augengegend DD perakutes kontaktallergisches Ekzem Therapie: Kühlende Umschläge (z.B. Ringer-L) Steroid in Crèmegrundlage (z.B. Betnovate Cr) Anliker 2010 TKI und Haut Imatinib • Therapie: Steroid und Rückfettung in Salbengrundlage z.B. Elocom Salbe und Excipial Fett Salbe Ganzkörperrötung mit stark ekzematöser Komponente mit Erosionen nach 4 Wochen Gliveec Anliker 2010 TKI und Haut Imatinib Nagelzerstörung ohne Pilze nach 3 Monaten, krümelig psoriasiform Behandlung mit Harnstoff und Cortisontropfen (Entzündungshemmung) evtl Abkleben Anliker 2010 TKI und Haut Wo finden sich EGFR in der Haut? Vorkommen: - v.a. in basalen, undifferenzierten Kerationzyten - Zellen der äusseren Haarwurzelscheide - Schweissdrüsen - Talgdrüsen EGFR spielt eine Rolle bei: - Proliferation, Migration - Zelldifferenzierung - Schutz gegen UV- induzierte Schäden - Entzündungsreaktionen - Angiogenese 3 Phasen durch EGFR-Hemmer Akute EGFR-Folliculitis Xerotische EGFR-Dermatitis Fissuren Hypergranulierende EGFR-Paronychie Pruritus 1 2 9 Phase I 3 4 pustulös/erosiv 5 6 7 8 Wochen Phase II Phase III ekzematös hyperreaktiv TKI und Haut EGFR-blockierende Substanzen Follikulitis: Sterile Pustulose, zentrofacial betont, am Sternum und Mittlerem Rücken. Z. T. folliculär gebunden. Keine Komedonen, orangenen Teint- seborrhoische Schuppung Neutrophilenansammlung TKI und Haut Unterscheiden Sie die Phasen und Körperregionen Behandlung: Die Pustulose spielt sich Zentrofacial, sternal und am Rücken ab! Dies sind die seborrhoischen Areale! Also nicht zu fettig behandeln = Crèmegrundlagen TKI und Haut Akute EGFR Folliculitis Rechts: Linola halbfett Emulsio nach 7 Tagen Sicorten plus Cr 1x/d links TKI und Haut 2. Phase: Xerotische EGFRDermatitis Pulpitis sicca der Fingerspitzen + Xerosis : Vergleichbar wie bei atopischer Dermatitis, mechanics hands bei Anti-Jo1 anti-Synthetase Syndrom Fettige Grundlagen mit Mittelbis hochklassigem Steroid: Z.B. Elocom Salbe, Cutivate Salbe, Dermovate Salbe 2 Wochen täglich, dann 2x/wo TKI und Haut EGFR-blockierende Substanzen Paronychie Behandlung Fucidin Cr. (Superantigen) Starkes topisches Steroid (z.B. Dermovate Cr.) Elektrokauter, Silbernitrat- vaskulärer Laser temporäres Ereignis! Tab. 2. Dermatologische Therapieempfehlungen der unerwünschten Hautnebenwirkungen von EGFR-Inhibitoren Hypergranulierend Xerotische Akute EGFRe EGFREGFRFollikulitis Paronychie Dermatitis Bei Bedarf Bei ersten Lokale Bei den ersten zusätzlich zur Symptomen: antiinflammatoriSymptomen z. B. Dermovate Basistherapie : sche Therapie z. B.Sicorten Salbe, Diprolen z. B. Sicorten „plus“ crème; Salbe 1x/Tag, « plus » crème; Bei Fucicort crème Fucicort crème floriderEntzündung: 1x/Tag[1] 1x/Tag 1 Antiseptische FussSystemische Doxycyclin 100 – bäder 200 mg/Tag, je Silbernitratumschläg Therapie[2] nach Verlauf 50e 0.5%, Ichthyolan 100 mg/d Salbe 20-50% Tägliche Hautpflege: Geeignetes Basistherapie z. B. Excipial U Schuhwerk. Tägliche Lipolotio, Carbamid Haut und Crème oder Lotion, Nagelpflege Remederm Crème Hand und – oder Lotion etc. Fusscremes Dosierung: z. B. Carbamid C; mindestens 10ml bei Schwielen: bzw. gr/Tag Kerasal S [1] Nach maximal 10 Tagen ausschleichen: zunächst 3x/Woche während 2 Wochen, dann 2x/Woche während 2 D Sonnenexposition vermeiden, und präventive Massnahmen Vermeidung von irritierenden Faktoren wie Peelings, Benzoylperoxid, topische Retinoide Wochen [2] Strenge Indikationsstellung! (siehe Text) TKI und Haut FAZIT • Bei klassischen Chemotherapeutika kommt es zu toxischen Reaktionen der Haut+Haare • V.a.Patienten die TKI/EGFR erhalten reagieren in der Mehrheit mit Hautreaktionen • Grund ist das vermehrte Vorkommen von Tyrosinkinase in der verhornenden Haut, Warzen und Schleimhaut, EGFR in Haut und Talgdrüsen • Eine rechtzeitige Aufklärung, Pflege und Behandlung ist notwendig Anliker 2010 TKI und Haut PD Lucie Heinzerling MD Dermatology/Allergology KS St. Gallen Thank you for your attention Marianne Lerch MD Dermatology/Allergology KS St. Gallen Teresa Jaeger MD Dermatology/Allergology KS St. Gallen Vielen Dank an: Dr. Dieter Köberle Onkologie KS St. Gallen Uwe Hauswirth MD DermatologyAllergology KS St. Gallen PD Dr. Silke Gillessen Onkologie KS St. Gallen Anliker 2010
