Die Grippeimpfung - Deutsches Ärzteblatt

M E D I Z I N
Ulrich Laufs1, 2
Michael Böhm1, 2
Die Grippeimpfung – eine
kosteneffiziente Prophylaxe der
koronaren Herzkrankheit
Zusammenfassung
Die Impfung gegen Influenza reduziert die Häufigkeit respiratorischer Erkrankungen und die
Gesamtsterblichkeit. Darüber hinaus ist die
Grippeimpfung mit einer signifikanten Verminderung der kardiovaskulären Morbidität und
Sterblichkeit assoziiert. Experimentelle Untersuchungen liefern Hinweise auf vaskuläre Effekte
des Influenza-A-Virus, deren Bedeutung für den
Menschen in weiteren Untersuchungen noch
belegt werden muss. Sekundäre Effekte im Rahmen einer Virusgrippe tragen wahrscheinlich
wesentlich zu der erhöhten kardiovaskulären
Sterblichkeit bei. Mehrere Beobachtungsstudien
und eine kontrollierte prospektive Studie ergaben eine deutliche Verringerung der kardiovaskulären Sterblichkeit durch die Grippeimpfung,
insbesondere bei Patienten mit erhöhtem kardialem Risiko. Hieraus leitet sich ein erhebliches präventives Potenzial für alle Patienten mit
chronischen Herz-Kreislauf-Erkrankungen ab.
D
ie Impfung gegen Influenza reduziert die Häufigkeit respiratorischer Erkrankungen und die
Gesamtsterblichkeit. Darüber hinaus
ist die Grippeimpfung mit einer signifikanten Verminderung der kardiovaskulären Morbidität und Sterblichkeit
assoziiert. Hieraus leitet sich ein erhebliches präventives Potenzial für alle Patienten mit chronischen HerzKreislauf-Erkrankungen ab. Ökonomische Analysen zeigen, dass die
Grippeimpfung eine kosteneffiziente
pharmakologische Maßnahme zur Verhinderung kardiovaskulärer Ereignisse sein könnte.
Mit Influenza assoziierte
Morbidität
In Deutschland sterben jährlich rund
5 000 bis 7 000 Personen an den Folgen einer Influenza (1). Die Altersgruppe mit der höchsten Influenzaassoziierten Letalität umfasst die über
65-Jährigen (2). Nach den Angaben
Die Grippeimpfung ist sicher und einfach durchzuführen. Ökonomische Analysen zeigen, dass
die Grippeimpfung die kosteneffizienteste pharmakologische Maßnahme zur Verhinderung kardiovaskulärer Ereignisse bei Patienten mit koronarer Herzerkrankung darstellen könnte.
Schlüsselwörter: Influenza, Schutzimpfung, koronare Herzkrankheit, Prävention, kardiovaskuläre Protektion, Kranheitskosten
Summary
Cost-effective prophylaxis against
cardiovascular disease: vaccination against
influenza
Vaccination against influenza reduces upper
respiratory tract illnesses and death from all
causes. In addition, vaccination against influenza significantly reduces cardiovascular morbidity and mortality. Experimental studies
der Arbeitsgemeinschaft Influenza
unter der Federführung des Robert
Koch-Instituts wird vermutet, dass in
der Saison 2003/2004 etwa 1,1 bis 1,4
Millionen Konsultationen aufgrund
akuter respiratorischer Erkrankungen
im Zusammenhang mit einer Influenzainfektion standen. Es wird geschätzt, dass im Jahr 2004 von der fünften bis zur zwölften Kalenderwoche
zwischen 600 000 und 1 Million Influenza-assoziierte Arbeitsunfähigkeiten
ausgestellt und 14 000 bis 17 000 Patienten in ein Krankenhaus eingewiesen
wurden (3). In der Saison 2002/2003
waren sogar 4,5 bis 5 Millionen Infektionen zu verzeichnen. Mit der Grippeimpfung ist eine breit einsetzbare
präventive Maßnahme verfügbar. Die
Effektivität des Impfstoffs wird bei
medizinischem Personal mit 88 Pro1 Klinik für Innere Medizin III (Direktor: Prof. Dr. med.
Michael Böhm), Universitätsklinikum des Saarlandes
2 Institut für Präventive Medizin (Vorsitzender: Prof. Dr.
med. Klaus W. Ruprecht, Prof. Dr. med. Michael Böhm),
Universität des Saarlandes
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show direct effects of the influenza A virus on
the vascular wall, however, the importance of
these findings has to be confirmed in humans.
Secondary effects of influenza infections are
likely to contribute to the increased cardiovascular morbidity. Observational studies
and a prospective controlled trial demonstrate a significant reduction of cardiovascular
end points including mortality by vaccination
against influenza, especially for patients at
high vascular risk. These data identify a significant potential for cardiovascular prevention
by a safe and simple measure. Economical
analysis suggests that vaccination against
influenza may represent the most cost effective
pharmacologic intervention for the prevention
of cardiovascular events in patients with coronary artery disease.
Key words: influenza, vaccination, cardiovascular disease, prevention, cardiovascular protection, costs of disease
zent für Influenza A und 89 Prozent
für Influenza B angegeben (4). Die
Wirksamkeit der Influenzaimpfung zur
Reduktion von Pneumonie und Sterblichkeit ist insbesondere bei älteren
Personen eindeutig belegt (2, 5).
In der Zeit von Influenzaepidemien
werden signifikant mehr Krankenhausaufnahmen aus kardiovaskulärer und
zerebrovaskulärer Indikation registriert (6). In den Wintermonaten erleiden mehr Menschen einen Myokardinfarkt als in den anderen Monaten. Akute respiratorische Infektionen
erhöhen möglicherweise das Risiko
für ein akutes Koronarsyndrom (7).
Etwa die Hälfte der Myokardinfarkte
trifft Personen, deren koronare Erkrankung vorher unbekannt war. Etwa ein Drittel aller Myokardinfarkte
verläuft asymptomatisch; darüber hinaus kann eine respiratorische Erkrankung die Symptome verschleiern. Daher stellt sich die Frage, ob eine Influenzaimpfung mit einer Senkung der
Inzidenz kardiovaskulärer Ereignisse
assoziiert ist.
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Grippeimpfung und
kardiovaskuläre Sterblichkeit
Ergebnis wird von einigen kleineren Beobachtungsstudien gestützt: Die
Grippeimpfung war mit einer 50-proNichol et al. untersuchten die Kranken- zentigen Reduktion des Risikos eines
kassenunterlagen von über 65-Jährigen plötzlichen Herztodes sowie mit karin den USA. Sie analysierten die Daten dialen und zerebralen Reinfarkten asvon mehr als 140 000 Personen von soziiert (9–11). Diese Daten weisen
1998 bis 1999 und in einer zweiten Ko- darauf hin, dass Patienten mit kardiohorte von über 145 000 von 1999 bis vaskulären Erkrankungen besonders
2000 (8). Etwa die Hälfte der Kohor- von einer Grippeimpfung profitieren
te war gegen Grippe geimpft. Die können.
Geimpften wiesen im Durchschnitt eiDie bislang einzige prospektive Unne höhere kardiovaskuläre, respiratori- tersuchung zur kardiovaskulären Präsche, endokrinologische und neurologi- vention durch eine Grippeimpfung ist
die FLUVACS-Studie (FLU
Vaccination Acute Coronary
Grafik 1
Syndromes Study) (12, 13).
An dieser offenen, prospektiven und kontrollierten Studie
nahmen 200 randomisierte
Patienten mit akutem Myokardinfarkt teil. Weiterhin
stellten sich 101 Patienten mit
stabiler KHK und Indikation
zu einer Angioplastie ohne
Zeichen einer Myokardnekrose zur Verfügung. Die Patienten wurden zusätzlich zu
einer medikamentösen und
interventionellen Standardbehandlung in eine Gruppe
mit und ohne Grippeimpfung
randomisiert.
Als primärer Endpunkt
wurde der Tod aufgrund karRisikoreduktion bei Krankenhausaufnahme aufgrund kardiodiovaskulärer Ursachen defivaskulärer, zerebrovaskulärer Indikation und Pneumonie sowie
Sterblichkeit bei Personen mit Grippeimpfung im Vergleich zu
niert. Nach einem Jahr starben
Nichtgeimpften in der Saison 1999–2000, Alter > 65 Jahre, n
hieran 6 Prozent der Geimpf>145 000, p jeweils < 0,001
ten und 17 Prozent der Nichtgeimpften (RRR: 66 Prozent,
Risikoreduktion durch Grippeimpfung
p = 0,002) (Grafik 2). Von einer Grippeimpfung profitiersche Morbidität auf als die Nicht- ten vor allem Patienten mit MyokardinGeimpften. In beiden Beobachtungs- farkt (RRR: 81 Prozent, ARR: 17 Prozeiträumen waren in der geimpften zent).
Gruppe im Vergleich zur Kontrollgruppe weniger Krankenhausaufnahmen
aufgrund respiratorischer Erkrankun- Mögliche Mechanismen der
gen (relative Risikoreduktion [RRR]: kardiovaskulären Protektion
30 Prozent, absolute Risikoreduktion durch die Grippeimpfung
[ARR]: 0,3 Prozent) und eine deutlich
verminderte Gesamtsterblichkeit zu Inflammatorische Prozesse, insbesonverzeichnen (RRR: 50 Prozent, ARR: 1 dere die Adhäsion, Invasion und AktiProzent). In beiden Zeitperioden wa- vierung von Leukozyten in der Geren Krankenhausaufnahmen wegen ei- fäßwand und die Modifikation von
ner kardiovaskulären Erkrankung oder Low-density-Lipoproteinen spielen eieiner zerebrovaskulären Erkrankung ne wichtige Rolle in der Pathogenese
signifikant reduziert (Grafik 1). Dieses der Arteriosklerose und möglicherwei-
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Grafik 2
Risikoreduktion im Gesamtkollektiv (Patienten
mit Myokardinfarkt und Patienten mit stabiler
KHK und Angioplastie, n = 301): absolute Risikoreduktion (ARR) 11 Prozent, relative Risikoreduktion (RRR) 66 Prozent (KI: 0,17–0,71;
p = 0,002); Risikoreduktion bei Patienten mit
Myokardinfarkt, n = 200: ARR 17 Prozent, RRR
81 Prozent (KI: 0,07–0,53; p = 0,0002)
Kardiovaskuläre Sterblichkeit in der FLUVACSStudie nach 1 Jahr
se für die Entwicklung eines akuten
Koronarsyndroms (14). Daher liegt die
Vermutung nahe, dass akute Infektionen an der Pathogenese vaskulärer Ereignisse kausal beteiligt sein könnten.
Allerdings geben die publizierten Studien keine eindeutige Auskunft über
die Häufigkeit von Grippeinfektionen
bei Nicht-Geimpften mit kardiovaskulärem Ereignis. Experimentelle Daten und klinische Beobachtungsstudien
weisen auf eine mögliche Rolle von
Erregern wie Chlamydia pneumoniae,
Helicobacter pylori, Mycoplasma pneumoniae oder Porphyromonas gingivalis
hin. Jedoch konnten große prospektive Interventionsstudien mit verschiedenen antibiotischen Regimen bislang
keinen Effekt auf vaskuläre Endpunkte
demonstrieren, eine antibiotische Behandlung als athero-präventive Maßnahme ist daher nicht indiziert. Ähnlich
wie für die genannten Erreger konnte
auch für das Influenza-A-Virus im Tiermodell gezeigt werden, dass die Infektion von ApoE-defizienten Mäusen zu
einer Steigerung der vaskulären Inflammation und Progression der Arteriosklerose beiträgt (15). Aufgrund der
klinischen Erfahrungen mit der Antibiotikatherapie ist jedoch nicht klar, ob
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´
Tabelle
1
Vergleichende Darstellung der ungefähren aktuellen Therapiekosten (Generikum) mit der Größenordnung der beschriebenen Risikoreduktion für kardiovaskulären Tod bei Patienten mit koronarer Herzkrankheit
Präparat (Dosis)
Ungefähre
Therapiekosten
pro Tag (Euro)
Ungefähre
Therapiekosten
pro Jahr (Euro)
RRR
(Prozent)
ARR
(Prozent)
Dauer
der Studie
(Jahre)
Ungefähre Kosten
pro 1 % RRR
pro Jahr (Euro)
Influenzaimpfung
0,02
9
FLUVACS
Eur Heart J 2004; 25: 25–31
66
11
1
0,14
ASS (100 mg)
0,035
12,8
SAPAT
Lancet 1992; 340: 1421–25
34
4
4,2
1,55
Simvastatin (40 mg)
0,8
292
4S
Lancet 1994; 344: 1383–89
30
3,5
5,4
52,5
Ramipril (10 mg)
0,5
182,5
HOPE
N Eng J Med 2000; 342: 145–53
22
3,8
5
41,5
Studie
RRR, relative Risikoreduktion;ARR, absolute Risikoreduktion; ASS,Acetylsalicylsäure
die histologischen Befunde der vaskulären Veränderungen im Rahmen einer massiven experimentellen Infektion bei Mäusen auf den Menschen übertragbar sind. Weitere Studien haben ergeben, dass eine Infektion mit Influenza
die antiinflammatorische Wirkung von
HDL-Cholesterin aufhebt und die Infiltration der Gefäßwand mit Makrophagen steigert (16–18). Neben der Hypothese einer direkten vaskulären Wirkung des Virus sind sekundäre kardiovaskuläre Effekte im Rahmen einer
Grippe zu beobachten. Eine Influenzainfektion ist mit erhöhten Katecholaminspiegeln und Tachykardie, Dehydratation und Hämokonzentration sowie Hypoxämie assoziiert (19). Es ist
wahrscheinlich, dass die Kombination
dieser Faktoren wesentlich zu der kardiovaskulären Morbidität während der
Grippe beiträgt.
Kostenanalyse
Die erforderliche medikamentöse Kombinationstherapie der koronaren Herzerkrankung ist aufgrund ihrer hohen Prävalenz von herausragender
gesundheitsökonomischer Bedeutung.
Die Prävalenz der KHK in Deutschland beträgt etwa vier Prozent, somit
ist von etwa 3,2 Millionen Erkrankten
auszugehen (20, 21). Als Hinweis für
die Häufigkeit einer symptomatischen
stabilen KHK kann die im Jahr 2003
verordnete Zahl von circa 2,4 Millionen definierter Tagesdosen (DDD) eines Nitratpräparates pro Tag herangezogen werden (22). Aufgrund der de-
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mographischen Entwicklung ist in Zukunft von einem weiteren Anstieg sowohl der KHK- als auch der Grippemorbidität auszugehen (23). Der Influenzaimpfstoff kostete Ende 2004 weniger als zehn Euro. In der Tabelle sind
beispielhaft die Tagestherapiekosten
von als Generika erhältlichen Wirkstoffen dargestellt, die zur Behandlung
von Patienten mit chronischer KHK
eingesetzt werden. Es liegen bisher
keine direkten vergleichenden Studien
vor, und die aufgeführten Untersuchungen unterscheiden sich erheblich
in Bezug auf das untersuchte Kollektiv
und ihr Design. Dennoch bleibt festzuhalten, dass selbst wenn sich auch nur
ein Teil der Ergebnisse der FLUVACSStudie und der epidemiologischen Untersuchungen in weiteren Studien bestätigen sollte, die Grippeimpfung die
mit großem Abstand kosteneffizienteste pharmakologische präventive Maßnahme zur Behandlung von Patienten
mit KHK darstellt und die kardiovaskuläre Sterblichkeit reduziert. Die
Grippeimpfung bleibt in kardiovaskulären Leitlinien und Fachbüchern
unerwähnt. Die vorliegenden Daten
lassen es jedoch empfehlenswert erscheinen, alle kardiologischen Patienten gegen Influenza zu impfen. In den
USA werden aktuell nur etwa 30 Prozent der Patienten mit koronarer
Herzkrankheit gegen Grippe geimpft,
in Deutschland dürfte die Impfrate
kaum besser sein (24).
Die ständige Impfkommission empfiehlt die Grippeimpfung als Standardimpfung für alle Personen über 60
Jahre sowie als Indikationsimpfung für
alle Patienten mit erhöhter gesundheitlicher Gefährdung infolge eines Grundleidens, insbesondere chronischer HerzKreislauf-Erkrankungen (25). In der
FLUVACS-Studie haben Patienten mit
Myokardinfarkt und Patienten mit KHK
und Indikation zur Koronarangioplastie von der Grippeimpfung profitiert
(12). Darüber hinaus erscheint es sinnvoll, auch alle Patienten mit eingeschränkter Pumpfunktion oder hämodynamisch wirksamen Herzvitien zu
impfen, allerdings wurden hierzu bislang keine detaillierten Studien publiziert. Weiterhin sollten alle geimpft
werden, die als mögliche Infektionsquelle für Risikopatienten infrage kommen, also insbesondere ärztliches und
nichtärztliches Personal (25). Die Impfung erfolgt jährlich im Herbst mit den
aktuellen Impfstämmen für die kommende Saison.
Fazit
Epidemiologische Daten belegen übereinstimmend eine signifikante, konsistente und zeitliche Korrelation der
Virusgrippe mit kardiovaskulären Ereignissen. Experimentelle Untersuchungen liefern Hinweise auf vaskuläre Effekte des Influenza-A-Virus, deren Bedeutung für den Menschen allerdings in weiteren Untersuchungen
belegt werden muss. Sekundäre Effekte im Rahmen einer Virusgrippe tragen
wahrscheinlich wesentlich zu der kardiovaskulären Sterblichkeit bei. Zahlreiche Beobachtungsstudien und eine
prospektive Studie demonstrieren eine
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deutliche Verringerung der kardiovaskulären Sterblichkeit durch die Grippeimpfung, insbesondere bei Patienten
mit erhöhtem kardialen Risiko. Die
Grippeimpfung ist sicher und einfach
durchzuführen. Möglicherweise stellt
die Impfung die kosteneffizienteste
pharmakologische Maßnahme zur kardiovaskulären Prävention dar. Die
Grippeimpfung sollte daher Eingang
in die kardiologische Routine finden
und fester Bestandteil der Versorgung
kardiologischer Patienten werden.
Manuskript eingereicht: 3. 3. 2005, revidierte Fassung
angenommen: 29. 4. 2005
Die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt im
Sinne der Richtlinien des International Committee of
Medical Journal Editors besteht.
❚ Zitierweise dieses Beitrags:
Dtsch Arztebl 2005; 102: A 2715–2719 [Heft 40]
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Anschrift für die Verfasser:
Priv.-Doz. Dr. med. Ulrich Laufs
Klinik für Innere Medizin III
Kardiologie, Angiologie und
Internistische Intensivmedizin
Universitätsklinikum des Saarlandes
66421 Homburg, E-Mail: [email protected]
AUSGEWÄHLT UND KOMMENTIERT VON H. SCHOTT
Mineralischer Magnetismus Magnetkur
Zitat: „Am 6.Febr.[1775] 11 Uhr Vormittags wurde ein Magnet an den Knöchel der
rechten Hand, und einer an iede Wade gebunden. [1] Die darauf von der Patientinn
wahrgenommenen Empfindungen will ich nach der Zeitordnung und mit ihren eignen Ausdrücken beschreiben, und nur anmerken, daß sie in meiner Abwesenheit
von ihrem Ehemanne mit der zuverlässigsten Genauigkeit sind aufgezeichnet worden, und daß wir Beyde uns vorgesezt, ganz uneingenommen zu beobachten. [...]
Gegen 12 Uhr vermeinte die Patientinn einige Stösse in dem Ellbogen des rechten Arms, die sie aber nicht schmerzten; dann einen merklichen Zug vom Kopfe,
von der Schulter und dem Arme der rechten Seite hinunter bis zu den Fingern zu
empfinden. An den Beinen schmerzten allein die Stellen, wo die Magneten lagen,
gleich der Wärme von einer etwas entfernten Feuerkohle. Nach 1 Uhr verlohr sich
dieses Gefühl. [...] Um 3 Uhr [nachmittags] einen etwas brennenden Zug vom
Kopfe,die rechte Seite hinunter,...und gleich nach diesem Zuge einen geschwinden
Ausbruch des Schweisses über den ganzen Körper, wobey sie eine gemässigte Wärme [2] empfand. [...]
Um 6 Uhr wurde noch ein Magnet um den Knöchel des linken Arms gebunden,
und einer in die Herzgrube [3] gehängt. Etwa eine halbe Stunde nachher glaubte
die Kranke, mehrer Hitze zu spüren.“
Johann Christoph Unzer: Beschreibung eines mit den künstlichen Magneten angestellten Versuchs. Hamburg 1775, Seite 10 f. – Unzer (1746–1809) war Arzt und Gymnasialprofessor für Naturkunde in Altona, der mit so genannten mineralischen Magneten experimentierte. Er erregte Aufmerksamkeit in der Entstehungszeit des „animalischen Magnetismus“, der im selben Jahr wie die zitierte Schrift von Franz Anton Mesmer begründet wurde. – [1] Die Anordnung erinnert an die klassische Extremitätenableitung des EKG nach Einthoven, wo je eine Elektrode am rechten und linken Arm
sowie am linken Bein angelegt wird. [2] Die Empfindung eines Wärmestromes gehört zu den typischen subjektiven
Wahrnehmungen des Heilmagnetismus einschließlich des Mesmerismus und späteren Hypnotismus. [3] Die „Grube“
unterhalb des Herzens im Rippenbogenbereich („Hypochondrium“).
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