Prävalenz, Morbidität und Mortalität der schweren
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51. Jahrestagung 10.-14. September 2006, Leipzig Prävalenz, Morbidität und Mortalität der schweren Sepsis auf deutschen Intensivstationen Ergebnisse einer bundesweiten Querschnittserhebung des Kompetenznetzes Sepsis C. Engel Institut für Medizinische Informatik, Statistik und Epidemiologie C. Engel Prävalenz, Morbidität und Mortalität der schweren Sepsis auf deutschen Intensivstationengnostik des HNPCC 1 Die Sepsis-Kaskade Bakterielle Bakterielle Toxine Toxine zelluläre zelluläre Antwort Antwort humorale humorale Antwort Antwort Granulozyten Granulozyten Makrophagen Makrophagen Thrombozyten Thrombozyten Endothel Endothel GerinnungsGerinnungs- und und Komplementaktivierung Komplementaktivierung Finale Finale Mediatoren Mediatoren O -Radikale, Proteasen, Proteasen, Eicosanoide, Eicosanoide, O22-Radikale, Bradykinin, Bradykinin, NO, NO, etc. etc. Zytokine Zytokine TNFα, TNFα, IL-1, IL-1, IL-6 IL-6 INF-γ, INF-γ, GM-CSF GM-CSF Endothelschaden Endothelschaden Thrombozytenaggregation Thrombozytenaggregation Ödem Ödem Mikrozirkulationsstörung Mikrozirkulationsstörung Organdysfunktion Organdysfunktion C. Engel Prävalenz, Morbidität und Mortalität der schweren Sepsis auf deutschen Intensivstationengnostik des HNPCC 2 ACCP/SCCM-Kriterien der Sepsis SIRS schwere Sepsis Sepsis septischer Schock Systemic Inflammatory Response Syndrom Klinische Reaktion auf einen nicht-spezifischen Insult • Hyper- / Hypothermie (≥38°C oder ≤36°C) • Tachykardie (≥90 / min) ≥2 • Hyperventilation (≥20 / min) • Leukozytose / -penie (≥12 G/l oder ≤4 G/l oder Kriterien >10% unreife Neutrophile) ACCP/SCCM Consensus Conference Committee. Crit Care Med 1992; 20(6): 864864-874. C. Engel Prävalenz, Morbidität und Mortalität der schweren Sepsis auf deutschen Intensivstationengnostik des HNPCC 3 ACCP/SCCM-Kriterien der Sepsis SIRS schwere Sepsis Sepsis septischer Schock SIRS + Infektion (klinisch vermutet oder nachgewiesen) ACCP/SCCM Consensus Conference Committee. Crit Care Med 1992; 20(6): 864864-874. C. Engel Prävalenz, Morbidität und Mortalität der schweren Sepsis auf deutschen Intensivstationengnostik des HNPCC 4 ACCP/SCCM-Kriterien der Sepsis SIRS schwere Sepsis Sepsis septischer Schock Sepsis + Organversagen kardiovaskulär renal respiratorisch hepatisch ZNS Gerinnung metabolische Azidose ACCP/SCCM Consensus Conference Committee. Crit Care Med 1992; 20(6): 864864-874. C. Engel Prävalenz, Morbidität und Mortalität der schweren Sepsis auf deutschen Intensivstationengnostik des HNPCC 5 ACCP/SCCM-Kriterien der Sepsis SIRS schwere Sepsis Sepsis septischer Schock schwere Sepsis + volumenrefraktäre arterielle Hypotension ACCP/SCCM Consensus Conference Committee. Crit Care Med 1992; 20(6): 864864-874. C. Engel Prävalenz, Morbidität und Mortalität der schweren Sepsis auf deutschen Intensivstationengnostik des HNPCC 6 Inzidenz pro 100.000 Einwohner der USA / Jahr Sepsis-Inzidenz USA 1979-2000 300 Männer Frauen 200 100 0 1979 1981 1983 1985 1987 1989 1991 1993 1995 1997 1999 2001 Martin GS et al., New Engl J Med 2003 C. Engel Prävalenz, Morbidität und Mortalität der schweren Sepsis auf deutschen Intensivstationengnostik des HNPCC 7 Altersabhängige Mortalität Mortalität (%) 40 30 20 10 10 -1 4 15 -1 9 20 -2 4 25 -2 9 30 -3 4 35 -3 9 40 -4 4 45 -4 9 50 -5 4 55 -5 9 60 -6 4 65 -6 9 70 -7 4 75 -7 9 80 -8 4 ≥8 5 59 14 <1 0 Angus DC et al., Crit Care Med 2001 C. Engel Alter (Jahre) Prävalenz, Morbidität und Mortalität der schweren Sepsis auf deutschen Intensivstationengnostik des HNPCC 8 Epidemiologische Studien Author, Year Inclusion Criteria Martin, 1997-2000 ICU/Hospital admission Kieft, 1993 Sepsis / sepsis syndrome Rello, 1994 Nosocomial bacteremia Pittet, 1994 Nosocomial bacteremia Pittet, 1995 SIRS / sepsis syndrome Angus, 1995 ICU and hospital admission Brun-Buisson, 1995 Severe sepsis / septic shock Vincent, 1995* Nosocomial infections Rangel-Frausto, 1995 SIRS / sepsis syndrome Brun-Buisson, 1996 Bacteremia and sepsis/severe sepsis Pittet, 1996 Bacteremia and sepsis syndrome Sands, 1997 Sepsis syndrome Valles, 1997 Nosoc. bacteremia & sepsis syndrome Reyes, 1999 Septic shock Richards, 1999 Nosocomial infections Ponce, 2000 * Infections and sepsis syndrome Alberti, 2000 Infections and sepsis syndrome Vincent, 2002 * ICU admission Finfer, 1999 ICU admission Padkin, 1995-2000 ICU/severe sepsis/septic shock Brun-Buisson, 2001* ICU admission Sundararajan, 2005 ICU and hospital admission Záhorec, 2005 ICU admission van Gestel, 2004 Severe Sepsis first 24h of admission PROGRESS, 2003/2004 Severe sepsis / septic shock H : hospital; * prevalence study; † randomly selected Units Country 500 Hospitals Wards / 5 ICUs (1 H) 1 ICU (1 H) 4 surgical ICUs (1 H) 1 ICU (1 H) 847 (H) 170 ICUs 1417 ICUs 3 wards / 3 ICUs (1 H) Wards / 29 ICUs (24 H 1 surgical ICU Wards / ICUs (8 H) 30 ICUs 1 ICU 122 ICUs (97 H) 254 ICUs 28 ICUs 198 ICUs 23 ICUs (21 H) 91 ICUs † 213 ICUs (206 H) Wards / ICUs 12 ICUs 47 ICUs 189 ICUs USA Netherlands Spain Switzerland Switzerland USA France 14 European countries USA France Switzerland USA Spain Belgium USA Mexico 8 European countries 24 European countries Australia, NewZealand GB, Wales, NIreland France Victoria, Australia Slovak Republic Netherlands 32 countries Î keine umfassenden Daten für Deutschland verfügbar C. Engel Prävalenz, Morbidität und Mortalität der schweren Sepsis auf deutschen Intensivstationengnostik des HNPCC 9 Prävalenzstudie Erhebung repräsentativer Daten über • Prävalenz, Mortalität und Morbidität der schweren Sepsis (ACCP/SCCM) auf ITS in Deutschland • Versorgungsstrukturen deutscher ITS • Diagnostik und Therapie der Sepsis (ITS- und patienten-bezogen) C. Engel Prävalenz, Morbidität und Mortalität der schweren Sepsis auf deutschen Intensivstationengnostik des HNPCC 10 Studiendesign Prospektiv, querschnittlich • 1-Tag Punktprävalenz • Follow-up nach 90 Tagen (nur Patienten mit schwerer Sepsis) Zufallsstichprobe von Krankenhäusern • Bundesweit: Grundgesamtheit 1.380 Krankenhäuser (mit 2.075 ITS) • Repräsentativ: größenproportionale Zufallsauswahl (PPSWR-ClusterSampling nach Hansen-Hurwitz) • Stratifikation nach Krankenhausgröße (5 Strata) • Randomisierter Ersatz von nicht teilnahmewilligen ITS • Stichprobengröße: 310 Krankenhäuser mit 454 ITS (~22%) Zufälliger Stichtag • Studienperiode: 1 Jahr (15.1.2003 bis 14.1.2004) C. Engel Prävalenz, Morbidität und Mortalität der schweren Sepsis auf deutschen Intensivstationengnostik des HNPCC 11 Durchführung • Vor-Ort Besuch durch geschulte ITS-Ärzte des Kompetenznetzes Sepsis (SepNet) • Interview der lokalen ITS-Ärzte • Schriftliches oder telefonisches Follow-up nach 90 Tagen • 93% besucht und auswertbar SepNet Regionalzentrum Krankenhaus-Stichprobe C. Engel Prävalenz, Morbidität und Mortalität der schweren Sepsis auf deutschen Intensivstationengnostik des HNPCC 12 Patienten-Screening Alle ITS-Patienten am Stichtag 6:00 Stichtag 6:00 Folgetag ACCP/SCCM Kriterien: SIRS, Infektion, Organdysfunktion Schwere Sepsis / Septischer Schock? Nein STOP Ja Detail-Dokumentation: Diagnosen, Scores, Diagnoseund Therapiemaßnahmen Follow-up nach 90 Tagen: Mortalität, Liegedauer C. Engel Prävalenz, Morbidität und Mortalität der schweren Sepsis auf deutschen Intensivstationengnostik des HNPCC 13 Verteilung der ITS auf Strata n = 454 35% 33% 30% 25% 20% 23% 15% 15% 10% 18% 10% 5% 0% Stratum 1 Nicht-universitär ≤ 200 Betten C. Engel Stratum 2 Nicht-universitär ≤ 400 Betten Stratum 3 Nicht-universitär ≤ 600 Betten Prävalenz, Morbidität und Mortalität der schweren Sepsis auf deutschen Intensivstationengnostik des HNPCC Stratum 4 Nicht-universitär > 600 Betten Stratum 5 Universitäten 14 ITS Fachrichtung n = 454 45% 40% 41% 35% 30% 25% 20% 21% 19% 15% 10% 5% 2% 6% 6% 4% Neurologie / Neurochirurgie Herz-/Thoraxchirurgie Andere 0% Unbekannt Chirurgie C. Engel Chirurgie / Innere Medizin Innere Medizin Prävalenz, Morbidität und Mortalität der schweren Sepsis auf deutschen Intensivstationengnostik des HNPCC 15 Leitung n = 454 60% 55% 50% 40% 30% 27% 20% 6% 10% 1% 7% 4% 0% Unbekannt Anästhesie C. Engel Innere Medizin Chirurgie Prävalenz, Morbidität und Mortalität der schweren Sepsis auf deutschen Intensivstationengnostik des HNPCC Interdisziplinär Andere 16 Gescreente Patienten n = 3877 Total Stratum 1 Stratum 5 Alter (Median) 67 69 64 männlich 58% 54% 64% ITS-Liegedauer (d) n d adj = n 1 ∑ i =1 d i 8,5 7,2 12,4 C. Engel Prävalenz, Morbidität und Mortalität der schweren Sepsis auf deutschen Intensivstationengnostik des HNPCC 17 SIRS n = 3877 60% p < 0.001 50% Prozent 40% 43% 40% 40% 41% 54% 46% 30% 20% 10% 0% Total Stratum 4 Stratum 3 Stratum 2 Stratum 1 Nicht-universitär Nicht-universitär Nicht-universitär Nicht-universitär > 600 Betten ≤ 600 Betten ≤ 400 Betten ≤ 200 Betten C. Engel Prävalenz, Morbidität und Mortalität der schweren Sepsis auf deutschen Intensivstationengnostik des HNPCC Stratum 5 Universitäten 18 Infektion n = 3877 45% p = 0.003 40% 35% 30% 36% 35% 32% 25% 38% 40% 31% 20% 15% 10% 5% 0% Total Stratum 4 Stratum 3 Stratum 2 Stratum 1 Nicht-universitär Nicht-universitär Nicht-universitär Nicht-universitär > 600 Betten ≤ 600 Betten ≤ 400 Betten ≤ 200 Betten C. Engel Prävalenz, Morbidität und Mortalität der schweren Sepsis auf deutschen Intensivstationengnostik des HNPCC Stratum 5 Universitäten 19 Mikrobiologisch bestätigte Infektion n = 1348 Patienten mit Infektion 70% p < 0.001 60% 59% 50% 40% 52% 45% 41% 30% 41% 34% 20% 10% 0% Total Stratum 4 Stratum 3 Stratum 2 Stratum 1 Nicht-universitär Nicht-universitär Nicht-universitär Nicht-universitär > 600 Betten ≤ 600 Betten ≤ 400 Betten ≤ 200 Betten Gram-positiv: 56% C. Engel Gram-negativ: 55% Prävalenz, Morbidität und Mortalität der schweren Sepsis auf deutschen Intensivstationengnostik des HNPCC Stratum 5 Universitäten Pilze: 18% 20 Organdysfunktionen n = 1348 Patienten mit Infektion 60% p < 0.001 50% 49% 40% 30% 38% 34% 33% 24% 20% 28% 10% 0% Total Stratum 4 Stratum 3 Stratum 2 Stratum 1 Nicht-universitär Nicht-universitär Nicht-universitär Nicht-universitär > 600 Betten ≤ 600 Betten ≤ 400 Betten ≤ 200 Betten C. Engel Prävalenz, Morbidität und Mortalität der schweren Sepsis auf deutschen Intensivstationengnostik des HNPCC Stratum 5 Universitäten 21 Gruppierung nach ACCP / SCCM n = 3877 45% 40% 42% 35% 30% 25% 20% 15% n = 473 17% 10% 5% 12% 9% 7% 0% Unbekannt n = 415 Kein SIRS C. Engel SIRS Infektion (ohne SIRS) Prävalenz, Morbidität und Mortalität der schweren Sepsis auf deutschen Intensivstationengnostik des HNPCC 11% 1% Sepsis Schwere S./ Schwere S./ Septischer S. Septischer S. (ohne SIRS) 22 Prävalenz der schweren Sepsis nach Stratum n = 3877 30% 25% p < 0.001 +95% CI 20% 19% 15% 10% 15% 11% 9% 5% 9% 6% 0% Total Stratum 4 Stratum 3 Stratum 2 Stratum 1 Nicht-universitär Nicht-universitär Nicht-universitär Nicht-universitär > 600 Betten ≤ 600 Betten ≤ 400 Betten ≤ 200 Betten C. Engel Prävalenz, Morbidität und Mortalität der schweren Sepsis auf deutschen Intensivstationengnostik des HNPCC Stratum 5 Universitäten 23 Ursprung der Infektion n = 415 40% 35% 37% 35% 30% 25% 20% 20% 15% 10% 5% 8% 0% Unbekannt C. Engel Ambulant erworben Nosokomial, Allgemeinstation Prävalenz, Morbidität und Mortalität der schweren Sepsis auf deutschen Intensivstationengnostik des HNPCC Nosokomial, ITS 24 Lokalisation der Infektion n = 415 70% 60% 63% 50% 40% 30% 25% 20% 7% 10% 0% Atemwege C. Engel Intraabdominell 9% 8% Knochen / Weichteile Gastrointestinal Prävalenz, Morbidität und Mortalität der schweren Sepsis auf deutschen Intensivstationengnostik des HNPCC Urogenital 25 Mortalität der schweren Sepsis n = 382 (Septischer Schock: 50%) 100% 90% ITS 80% Normalstation p = 0.004 70% 7% 60% 50% 40% 7% 7% 30% 20% 55% 56% 40% 48% 10% 0% ohne septischen Schock C. Engel mit septischem Schock Prävalenz, Morbidität und Mortalität der schweren Sepsis auf deutschen Intensivstationengnostik des HNPCC Total 26 Organdysfunktion & Mortalität n = 377 80% Häufigkeit 70% Mortalität 68% Prozent 60% 50% p = 0,003 51% 40% 38% 30% 20% 59% 59% 22% 23% 21% 10% 19% 16% 0% 1 2 3 4 ≥5 Anzahl der Organdysfunktionen C. Engel Prävalenz, Morbidität und Mortalität der schweren Sepsis auf deutschen Intensivstationengnostik des HNPCC 27 Krankenhaus-Mortalität nach Statum n = 382 70% 60% p = 0.343 50% 40% 52% 49% 61% 60% Stratum 4 Nicht-universitär > 600 Betten Stratum 5 Universitäten 47% 30% 20% 10% 0% Stratum 1 Nicht-universitär ≤ 200 Betten Stratum 2 Nicht-universitär ≤ 400 Betten C. Engel Stratum 3 Nicht-universitär ≤ 600 Betten Prävalenz, Morbidität und Mortalität der schweren Sepsis auf deutschen Intensivstationengnostik des HNPCC 28 APACHE II (am Stichtag) nach Stratum 50 p = 0.168 APACHE II Score 40 30 20 10 0 1 2 3 4 5 Stratum C. Engel Prävalenz, Morbidität und Mortalität der schweren Sepsis auf deutschen Intensivstationengnostik des HNPCC 29 Inzidenz (Abschätzung) Abschätzung nach P = I ⋅d 1− P Sepsis Schwere Sepsis Septischer Schock Prävalenz (%) 12,4% 11,0% Krankheitsdauer 9,2 Tage 8,5 Tage Fälle / Jahr 79.000 75.000 Mortalität ~20% 55% Todesfälle / Jahr ~20.000 ~40.000 Total 154.000 60.000 hochgerechnete Gesamtzahl der ITS-Patienten: 14074 C. Engel Prävalenz, Morbidität und Mortalität der schweren Sepsis auf deutschen Intensivstationengnostik des HNPCC 30 Die häufigsten lebensbedrohlichen Diagnosen bei entlassenen vollstationären Patienten 2002 ICD-10 Diagnose Patienten I25 Chronische ischämische Herzkrankheit 426.117 I50 Herzinsuffizienz 263.007 Bösartige Neubildung C50/C61 der Brustdrüse bzw. der Prostata 242.518 J18 Pneumonie, Erreger nicht näher bezeichnet I63 Hirninfarkt I21 Akuter Myokardinfarkt J44 Sonstige chronische obstruktive Lungenkrankheit 75.286 A41 Sonstige Sepsis 39.216 209.257 Sepsis / schwere Sepsis / septischer Schock 154.000 159.353 97.500 Quelle: Statistisches Bundesamt Deutschland C. Engel Prävalenz, Morbidität und Mortalität der schweren Sepsis auf deutschen Intensivstationengnostik des HNPCC 31 Haupt-Todesursachen 2002 ICD-10 Diagnose Patienten I25 Chronische ischämische Herzkrankheit 94.166 I21 Akuter Myokardinfarkt 64.218 I50 Herzinsuffizienz I64 Schlaganfall, nicht als Blutung oder Infarkt bezeichnet 39.433 C34 Bösartige Neubildung der Bronchien und der Lunge 39.105 C18 Bösartige Neubildung des Dickdarmes 20.363 J44 Sonstige chronische obstruktive Lungenkrankheit 19.402 J18 Pneumonie, Erreger nicht näher bezeichnet 18.693 C50 Bösartige Neubildung der Brustdrüse 18.010 E14 Nicht näher bezeichneter Diabetes mellitus 16.976 A41 Sonstige Sepsis 6.085 Sepsis / schwere Sepsis / septischer Schock 60.000 56.955 Quelle: Statistisches Bundesamt Deutschland C. Engel Prävalenz, Morbidität und Mortalität der schweren Sepsis auf deutschen Intensivstationengnostik des HNPCC 32 ICD-10 GM Version 2005 Zusatz-Verschlüsselung für SIRS nach "R65!" http://www.dimdi.de C. Engel Prävalenz, Morbidität und Mortalität der schweren Sepsis auf deutschen Intensivstationengnostik des HNPCC 33 Herzzentrum Dresden GmbH Universitätsklinikum (01307 Dresden); Universitätsklinikum Carl Gustav Carus Dresden an der TU Dresden -AöR- (01307 Dresden); Elblandkliniken Meißen-Radebeul GmbH & Co.KG Standort Radebeul (01445 Radebeul); Fachkrankenhaus Cos-wig GmbH Zentrum für Pneumologie, Thorax- und Gefäßchirurgie (01640 Coswig); Rudolf Presl GmbH & Co.Klinik Bavaria Rehabilitati-ons KG (01731 Kreischa); Spremberger Krankenhausgesellschaft mbH (03130 Spremberg); Krankenhaus Forst GmbH (03149 Forst); Herzzentrum Leipzig GmbH - Universitätsklinikum - (04289 Leipzig); Krankenhaus Schmölln gGmbH (04626 Schmölln); Dr. Drogula GmbH Krankenhaus Döbeln (04720 Döbeln); Elbe-Elster Klinikum GmbH Standort KH Elsterwerda (04910 Elsterwerda); Elbe-Elster Klinikum GmbH Standort KH Herzberg (04916 Herzberg); Martin-Luther-Universität Halle-Wittenberg Klinikum der Medizinischen Fakul-tät (06097 Halle / Saale); Städtisches Krankenhaus Martha-Maria Halle-Dölau gGmbH (06120 Halle / Saale); Carl-von-Basedow-Klinikum Merseburg (06217 Merseburg); Kreiskrankenhaus Köthen (06366 Köthen); Kreiskliniken Aschersleben-Staßfurt, Standort Aschersleben (06449 Aschersleben); DRK Manniske Krankenhaus Bad Frankenhausen (06567 Bad Frankenhausen); Klinikum Burgenlandkreis gGmbH Saale-Unstrut Klinikum Naumburg (06618 Naumburg); Georgius-Agricola Klinikum Zeitz (06712 Zeitz); Städtisches Klinikum Dessau (06847 Dessau); Herz-Zentrum Coswig (06869 Coswig); SRH Wald-Klinikum Gera gGmbH (07548 Gera); Kreiskrankenhaus Schleiz (07907 Schleiz); Kreiskrankenhaus Kirchberg GmbH (08107 Kirchberg); Bergarbeiter-Krankenhaus Schneeberg gGmbH (08289 Schnee-berg); Pleißental-Klinik Werdau (08412 Werdau); HUMAINE Vogtland-Klinikum Plauen (08529 Plauen); Paracelsus-Klinik Adorf GmbH (08626 Adorf); Diakoniekrankenhaus Chemnitzer Land - DIAKOMED gGmbH (09232 Hartmannsdorf); Kreiskrankenhaus Stollberg gGmbH (09366 Stollberg); Klinikum Mittleres Erzgebirge gGmbH Haus Zschopau (09405 Zschopau); Landkreis Mittweida Krankenhaus gGmbH Standort Mittweida (09648 Mittweida); Charité - Universitätsmedizin Berlin Campus Mitte (10117 Berlin); Vivantes Klinikum im Friedrichshain (10249 Berlin); Elisabeth Klinik (10785 Berlin); Vivantes Klinikum am Urban (10967 Berlin); Vivantes Wenckebach-Klinikum (12099 Berlin); St. Joseph-Krankenhaus (12101 Berlin); Unfallkrankenhaus Berlin (12683 Berlin); HELIOS Klinikum Berlin-Buch (13125 Berlin); HELIOS Klinikum Berlin-Buch Franz-Volhard-Klinik Charité Campus Buch (13125 Berlin); Jüdisches Krankenhaus Berlin, Stiftung des bürgerlichen Rechts (13347 Berlin); Charité - Universitätsmedizin Berlin Campus Virchow-Klinikum (13353 Berlin); Vivantes HumboldtKlinikum (13509 Berlin); Evangelisches Waldkrankenhaus Spandau (13589 Berlin); Zentralklinik Emil von Behring, Krankenhaus Zehlendorf (2004 Übernahme in HELIOS Klinikum Emil von Behring) (14165 Berlin); Luise-Henrietten-Stift Lehnin, Klinik für Innere Medizin und Palliativmedizin (14797 Lehnin); Evangelisches Krankenhaus Luckau gGmbH (15926 Luckau); Klinikum Barnim GmbH, Werner Forßmann Krankenhaus (16225 Eberswalde); Evangelisch-Freikirchliches Krankenhaus und Herzzentrum Brandenburg in Bernau (16321 Bernau); KMG Kliniken AG, Klinikum Pritzwalk (16928 Pritzwalk); Kreiskrankenhaus Demmin (17109 Demmin); Kran-kenhaus Malchin GmbH, Krankenhaus Malchin (17139 Malchin); Müritz-Klinikum GmbH Waren (17192 Waren (Müritz)); Paritätischer Krankenhausverbund Nordbrandenburg gGmbH, Stadtkrankenhaus Templin (17268 Templin); Kliniken Anklam-Ueckermünde gGmbH, Christophorus-Krankenhaus Ueckermünde (17373 Ueckermünde); Kreiskrankenhaus Wolgast (17438 Wolgast); Klinikum Südstadt Rostock (18059 Rostock); Kreiskrankenhaus Hagenow (19230 Hagenow); Klinikum Plau am See, Krankenhaus Plau am See (19395 Plau am See); Krankenhaus Buchholz und Winsen gGmbH (21423 Winsen); Elbe Kliniken Stade - Buxtehude GmbH, Elbe Klinikum Buxtehude (21614 Buxtehude); Elbe Kliniken Stade - Buxtehude GmbH, Elbe Klinikum Stade (21682 Stade); Kreiskrankenhaus Land Hadeln (21762 Ottern-dorf); Israelitisches Krankenhaus (22297 Hamburg); Sana Kliniken Ostholstein, Klinik Eutin (23701 Eutin); Klinikum Neustadt (23730 Neustadt); Forschungszentrum Borstel, Leibniz-Zentrum für Medizin und Biowissenschaften, Medizinische Klinik des Forschungszentrums Borstel (23845 Borstel); DRK-Krankenhaus Mölln-Ratzeburg gGmbH (23909 Ratzeburg); DRK Krankenhaus Grevesmühlen gGmbH (23936 Grevesmühlen); Lubinus Clinicum GmbH & Co. KG (24106 Kiel); Kliniken des Kreises Pinneberg gGmbH, Krankenhaus Uetersen (25436 Uetersen); Westküstenklinikum Heide (25746 Heide); Klinikum Nordfriesland gGmbH, Klinik Niebüll (25899 Niebüll); St.Johannes-Hospital g.GmbH (26316 Varel); Kreiskrankenhaus Wittmund (26409 Wittmund); Hans-Susemihl-Krankenhaus (26721 Em-den); Borromäus-Hospital gGmbH (26789 Leer); Kreiskrankenhaus Leer gGmbH (26789 Leer); Kreiskrankenhaus Osterholz (27711 Oster-holz-Scharmbeck); St. Josef Stift (27749 Delmenhorst); DIAKO Ev. Diakonie-Krankenhaus gGmbH Bremen (28239 Bremen); HERZ-KREISLAUF-KLINIK BEVENSEN AG (29549 Bad Bevensen); DRK Krankenhaus Clementinenhaus (30161 Hannover); Henriettenstiftung Krankenhaus (30171 Hannover); Agnes-Karll-Krankenhaus Laatzen der Region Hannover (30880 Laatzen); Robert-Koch-Krankenhaus Gehrden (30989 Gehrden); Kreis- und Stadtkrankenhaus (31061 Alfeld / Leine); Kreiskrankenhaus Neustadt (31535 Neustadt am Rüben-berge); Klinikum Herford -AöR- (32049 Herford); Zweckverband Kliniken im Mühlenkreis, Klinikum Minden (32427 Minden); Herz- und Diabeteszentrum Nordrhein-Westfalen, Universitätsklinik der Ruhr-Universität Bochum (32545 Bad Oeynhausen); Städtisches Klinikum Gütersloh (33332 Gütersloh); Klinikum Kassel GmbH (34125 Kassel); Kliniken der Schwalm-Eder-Kliniken GmbH, Kreiskrankenhaus Melsungen (34212 Melsungen); Evangelisches Vereinskrankenhaus gGmbH (34346 Hann. Münden); Fachklinik für Lungenerkrankungen (34376 Immenhausen); Kreiskliniken Helmarshausen der Kliniken des Landkreises Kassel (34385 Bad Karlshafen); Hessenklinik Stadt-krankenhaus Korbach gGmbH (34497 Korbach); Werner Wicker Klinik, Werner Wicker KG (34537 Bad Wildungen-West); Hospital zum Heiligen Geist Fritzlar (34560 Fritzlar); Diakonie-Krankenhaus Wehrda (35041 Marburg); Evangelisches Krankenhaus Gießen (35398 Gießen); LahnDill-Kliniken GmbH, Dill-Kliniken (35683 Dillenburg); Herz- und Kreislaufzentrum Rotenburg a. d. Fulda (36199 Roten-burg a. d. Fulda); Klinikum Bad Hersfeld GmbH (36251 Bad Hersfeld); Main-Kinzig-Kliniken gGmbH, Kreiskrankenhaus Schlüchtern (36381 Schlüchtern); Kreiskrankenhaus Eschwege (37269 Eschwege); Eichsfeld Klinikum gGmbH, Haus St. Vinzenz (37339 Heiligen-stadt); Evangelisches Krankenhaus Holzminden gGmbH (37603 Holzminden); Städtisches Klinikum Braunschweig gGmbH (38118 Braunschweig); St. Elisabeth-Krankenhaus (38259 Salzgitter); Kreiskrankenhaus Gifhorn (38518 Gifhorn); Stiftung Evangelisches Krankenhaus Bad Gandersheim (38581 Bad Gandersheim); Asklepios Harzkliniken GmbH, Dr.-Herbert-Nieper-Krankenhaus (38642 Goslar); Asklepios Kliniken Schildautal (38723 Seesen); Lungenklinik Lostau gGmbH (39291 Lostau); Evangelisches Krankenhaus Düsseldorf (40217 Düssel-dorf); St. Vinzenz-Krankenhaus (40447 Düsseldorf); Kliniken der Landeshauptstadt Düsseldorf gGmbH, Krankenhaus Benrath (40593 Düsseldorf); Kliniken Maria Hilf GmbH, Krankenhaus St. Franziskus (41063 Mönchengladbach); Städtisches Krankenhaus Nettetal GmbH (41334 Nettetal); Allgemeines Krankenhaus Viersen GmbH (41747 Viersen); Kliniken St. Antonius gGmbH, Klinik Vogelsangstraße (42109 Wuppertal); Ev. Krankenhaus "Herminghaus - Stift" (42489 Wülfrath); Klinikum Niederberg gGmbH (42549 Velbert); Katholisches Krankenhaus Dortmund - West (44379 Dortmund); St. Josefs-Hospital BochumLinden (44879 Bochum); Knappschaftskrankenhaus Bo-chum-Langendreer (44892 Bochum); Kliniken Essen-Mitte, Evangelische-Huyssens-Stiftung / Knappschaft gGmbH (45136 Essen); Ruhr-landklinik Essen-Heidhausen, Das Lungenzentrum (45239 Essen); Evangelisches Bethesda-Krankenhaus gGmbH (45355 Essen); St. Vin-cenz-Krankenhaus (45711 Datteln); Paracelsus-Klinik der Stadt Marl (45770 Marl); St. Joseph-Hospital (45899 Gelsenkirchen); St. Marien-Hospital Osterfeld gGmbH (46117 Oberhausen); St. Johannes-Stift Duisburg-Homberg (47198 Duisburg); Berufsgenossenschaftliche Unfallklinik Duisburg GbR (47249 Duisburg); Sankt Antonius Hospital gGmbH (47533 Kleve); St.-Clemens-Hospital Geldern (47608 Geldern); Klinikum Krefeld (47805 Krefeld); Krankenhaus Maria-Hilf GmbH Krefeld (47805 Krefeld); Universitätsklinikum Münster -AöR- (48149 Münster); Marienhospital Emsdetten GmbH (48282 Emsdetten); St. Josef-Stift, Orthopädisches Zentrum, Nordwestdeutsches Rheumazentrum (48324 Sendenhorst); Marienhospital Steinfurt gGmbH (48565 Steinfurt); Marienhospital Osnabrück GmbH (49074 Osnabrück); Johanniter-Krankenhaus Bramsche gGmbH (49565 Bramsche); Christliches Krankenhaus Quakenbrück e.V. (49610 Quaken-brück); St.-Katharinen-Hospital GmbH (50226 Frechen); Sana-Krankenhaus Hürth GmbH (50354 Hürth); Krankenhaus der Augustinerin-nen Severinsklösterchen Köln (50678 Köln); St. Franziskus-Hospital (50825 Köln); Kreiskrankenhaus Waldbröl GmbH (51545 Waldbröl); Katholische Kliniken Oberberg GmbH, St. Josef-Krankenhaus (51766 Engelskirchen); St. Franziskus Krankenhaus (52074 Aachen); St. Marien-Hospital gGmbH (52353 Düren); Malteser St. Elisabeth gGmbH, Malteser Krankenhaus St. Elisabeth (52428 Jülich); Gemeinschaftskrankenhaus St. Elisabeth/St. Petrus/St. Johannes Bonn gGmbH (53113 Bonn); MTG Malteser Trägergesellschaft gGmbH, Malteser Krankenhaus Bonn-Hardtberg (53123 Bonn); Cusanus-Krankenhaus Bernkastel-Kues (54470 Bernkastel-Kues); Krankenhaus Maria Hilf GmbH (54550 Daun); St. Joseph-Krankenhaus Prüm (54595 Prüm); Klinikum der Johannes Gutenberg-Universität -AöR- (55101 Mainz); Hunsrück Klinik kreuznacher diakonie (55469 Simmern / Hunsrück); Krankenhaus der Barmherzigen Brüder (56410 Montabaur); Elisa-beth-Krankenhaus (57548 Kirchen); Lukas-Krankenhaus (57610 Altenkirchen); Allgemeines Krankenhaus Hagen gGmbH (58095 Hagen); Evangelisches Krankenhaus Elsey in Hohenlimburg gGmbH (58119 Hagen); Gemeinschaftskrankenhaus Herdecke (58313 Herdecke); Marienhospital Schwelm gGmbH (58332 Schwelm); Marien-Hospital Witten gGmbH (58452 Witten); Paracelsus-Klinik Hemer GmbH (58675 Hemer); Marienhospital Oelde (59302 Oelde); MariannenHospital gGmbH (59457 Werl); Evangelisches Krankenhaus Lippstadt (59555 Lippstadt); Hospital zum Heiligen Geist gGmbH (59590 Geseke); Von Hoerde'sches Marien-Hospital, Marien-Hospital Erwitte gGmbH (59597 Erwitte); Bürgerhospital Frankfurt am Main e.V. (60318 Frankfurt am Main); Frankfurter Diakonie-Kliniken gGmbH, Bethanien-Krankenhaus (60389 Frankfurt am Main); Krankenhaus Sachsenhausen des Deutschen Gemeinschafts-Diakonieverbandes GmbH (60594 Frankfurt am Main); Kliniken des Wetteraukreises Friedberg-Schotten-Gedern gGmbH - Bürgerhospital Friedberg - (61169 Fried-berg); HELIOS William Harvey Klinik Bad Nauheim (61231 Bad Nauheim); Kerckhoff-Klinik GmbH (61231 Bad Nauheim); Hochtaunus-Kliniken gGmbH (61348 Bad Homburg v. d. Höhe); Asklepios Klinik Langen (63225 Langen); Main-Kinzig-Kliniken gGmbH, Kreiskran-kenhaus Gelnhausen (63579 Gelnhausen); St. Josefs-Hospital Wiesbaden (65189 Wiesbaden); HSK Dr. Horst Schmidt Klinik (65199 Wiesbaden); SCIVIAS Caritas gGmbH, Krankenhaus St. Josef (65385 Rüdesheim am Rhein); Krankenhausgesellschaft St.Vincenz mbH, St.Vincenz Krankenhaus Limburg (65549 Limburg); DRK Gemeinnützige Krankenhaus GmbH, DRK-Krankenhaus Diez (65582 Diez); Saarland Klinik kreuznacher diakonie - Betriebsstätte EVK Saarbrücken - (66111 Saarbrücken); Marienkrankenhaus St. Wendel (66606 St.Wendel); Klinikum Merzig gGmbH (66663 Merzig); St. Johannis-Krankenhaus gGmbH Landstuhl (66849 Landstuhl); Klinikum der Stadt Ludwigshafen gGmbH (67063 Ludwigshafen); Berufsgenossenschaftliche Unfallklinik Ludwigshafen (67071 Ludwigshafen); Diako-nissen-Stiftungs-Krankenhaus Speyer, Haus Spitalgasse (67346 Speyer); St. Vincentius-Krankenhaus (67346 Speyer); Evangelisches Kran-kenhaus Hochstift (67547 Worms); St. Josefskrankenhaus (69115 Heidelberg); Universitätsklinikum Heidelberg (69120 Heidelberg); Sana Herzchirurgische Klinik Stuttgart GmbH (70174 Stuttgart); Diakonie-Klinikum Stuttgart Diakonissenkrankenhaus und Paulinenhilfe gGmbH (70176 Stuttgart); Karl-Olga-Krankenhaus GmbH (70190 Stuttgart); Vinzenz von Paul Kliniken gGmbH, Marienhospital Stuttgart (70199 Stuttgart); Robert-Bosch-Krankenhaus Stuttgart (70376 Stuttgart); Krankenhäuser des Landkreises Böblingen, Kreiskrankenhaus Leonberg (71229 Leonberg); Zollernalb Klinikum gGmbH - Hechingen (72379 Hechingen); Klinikum Kirchheim-Nürtingen, Klinik Kirch-heim (73230 Kirchheim unter Teck); Paracelsus-Krankenhaus Ruit (73760 Ostfildern); SLK-Kliniken Heilbronn GmbH, Krankenhaus Möckmühl (74219 Möckmühl); Kreiskrankenhaus (74821 Mosbach); Krankenhaus St. Trudpert gGmbH (75177 Pforzheim); St. Vincentius-Kliniken gAG Karlsruhe (76135 Karlsruhe); Klinikum Mittelbaden gGmbH, Kreiskrankenhaus Rastatt (76437 Rastatt); Asklepios Klinik Germersheim (76726 Germersheim); Kreiskrankenhaus Kehl (77694 Kehl); Herzzentrum Lahr GmbH & Co. KG (77933 Lahr / Baden); Herz-Zentrum Bad Krozingen (79189 Bad Krozingen); HELIOS Rosmann Klinik Breisach (79206 Breisach); Kliniken des Landkreises Lörrach GmbH, Kreiskrankenhaus Rheinfelden (79618 Rheinfelden); HELIOS Klinik Titisee-Neustadt (79822 Titisee-Neustadt); Kranken-haus Barmherzige Brüder (80639 München); Kreisklinik München-Pasing (81241 München); Klinikum der Universität München, Campus Großhadern (81377 München); Städtisches Klinikum München GmbH, Krankenhaus München Harlaching (81545 München); Asklepios Fachkliniken MünchenGauting (82131 Gauting); Kreiskrankenhaus Bad Aibling (83043 Bad Aibling); Kreiskliniken Traunstein-Trostberg GmbH, Klinikum Traunstein (83278 Traunstein); Kliniken des Landkreises Berchtesgadener Land GmbH, Kreiskrankenhaus Frielassing (83395 Frielassing); Asklepios Stadtklinik Bad Tölz GmbH (83646 Bad Tölz); Klinikum Landshut gGmbH (84034 Landshut); Kreiskran-kenhaus Mallersdorf (84066 Mallersdorf-Pfaffenberg); Kliniken im Naturpark Altmühltal, Klinik Eichstätt (85072 Eichstätt); Klinik Kipfenberg GmbH (85110 Kipfenberg); Ilmtalklinik GmbH Pfaffenhofen (85276 Pfaffenhofen a. d. Ilm); Kreiskrankenhaus Erding mit Klinik Dorfen -AöR- (85435 Erding); Klinikum Augsburg, Zentralklinikum (86156 Augsburg); Klinikum Augsburg, Krankenhaus Haunstetten (86179 Augsburg); Kreiskliniken Ostallgäu -AöR-, Krankenhaus St. Josef - Buchloe (86807 Buchloe); Kreiskrankenhaus Schongau (86956 Schongau); Kliniken Oberallgäu gGmbH, Klinik Immenstadt (87509 Immenstadt); Klinikum Memmingen (87700 Memmingen); Städti-sches Krankenhaus Friedrichshafen (88048 Friedrichshafen); Oberschwaben Klinik gGmbH, Krankenhaus Wangen (88239 Wangen); Oberschwaben Klinik gGmbH, Krankenhaus Bad Waldsee (88339 Bad Waldsee); Kliniken Landkreis Biberach GmbH, Kreisklinik Bibe-rach (88440 Biberach); Krankenhaus GmbH Alb-Donau-Kreis, Kreiskrankenhaus Blaubeuren (89143 Blaubeuren); Krankenhaus GmbH Alb-Donau-Kreis, Kreiskrankenhaus Ehingen (89584 Ehingen); Klinikum Nürnberg (90419 Nürnberg); Krankenhaus Nürnberger Land gGmbH, Altdorf (90518 Altdorf); Waldkrankenhaus St. Marien gGmbH (91054 Erlangen); Krankenhaus Rothenburg o.d.T. gGmbH (91541 Rothenburg o.d.T.); Kreiskrankenhaus Dinkelsbühl (91550 Dinkelsbühl); CaritasKrankenhaus St. Josef Regensburg (93053 Regensburg); Klinikum der Universität Regensburg -AöR- (93053 Regensburg); Kreiskrankenhaus Wörth a.d Donau (93086 Wörth a.d. Donau); Gemein-nützige Krankenhausgesellschaft des Landkreises Schwandorf mbH, Krankenhaus Burglengenfeld (93133 Burglengenfeld); Klinikum Passau (94032 Passau); Kreiskrankenhäuser Zwiesel – Viechtach -AöR-, Kreiskrankenhaus Zwiesel (94227 Zwiesel); Landkreis Passau Krankenhaus gemeinnützige Gesellschaft mbH, Krankenhaus Vilshofen (94474 Vilshofen); Klinikum Hof (95032 Hof); Klinikum Fichtel-gebirge gGmbH, Haus Selb (95100 Selb); Klinikum Bayreuth GmbH, Krankenhaus Hohe Warte Bayreuth (95445 Bayreuth); Krankenhäuser des Landkreises Tirschenreuth gGmbH, Kreiskrankenhaus Tirschenreuth (95643 Tirschenreuth); Klinikum Coburg gGmbH (96450 Co-burg); Kreiskrankenhäuser Sonneberg und Neuhaus gGmbH, Krankenhaus Sonneberg (96515 Sonneberg); Stiftung Juliusspital Würzburg, Krankenhaus (97070 Würzburg); GEOMED-Klinik gGmbH Gerolzhofen (97447 Gerolzhofen); Klinik Michelsberg, Lungenfachklilnik mit Thoraxchirurgie, Allergologie und Schlaflabor (97702 Münnerstadt); Franz von Prümmer Klinik (97769 Bad Brückenau); Katholisches Krankenhaus "St. Johann Nepomuk" (99097 Erfurt); Ilm-Kreis-Kliniken Arnstadt-Ilmenau gGmbH, Kreiskrankenhaus Arnstadt (99310 Arnstadt); HELIOS KKH Gotha/Ordruf (99867 Gotha); Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! C. Engel Prävalenz, Morbidität und Mortalität der schweren Sepsis auf deutschen Intensivstationengnostik des HNPCC 34
