Allergische Rhinitis und Asthma bronchiale

allergologie
E I N E
S T U D I E N Z U S A M M E N F A S S U N G
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Allergische Rhinitis und
Asthma bronchiale:
One airway – one disease
Die epidemiologischen und
pathophysiologischen Übereinstimmungen bei Rhinitis und
Asthma haben zum Konzept
„One airway – one disease“ geführt. Dieses schlägt sich auch in
den ARIA-Empfehlungen zum
therapeutischen Management
beider Erkrankungen nieder.
Eine Behandlung der allergischen Rhinitis verringert nachweislich die Asthmasymptomatik und reduziert den medizinischen Aufwand.
Zwischen allergischer Rhinitis
und Asthma bronchiale besteht
nicht nur ein direkter epidemiolo gischer, sondern auch ein
enger pathophysiologischer Zusammenhang. Bei rund 20 bis
50% der Patienten mit Rhinitis
besteht gleichzeitig ein Asthma
bronchiale (1-4) und bei 80%
der Asthmapatienten eine Rhinitis (3).
Allergische Rhinitis
als Risikofaktor für Asthma
Rhinitis erweist sich zunehmend
als ein unabhängiger Risikomarker für Asthma. Schwedische
Daten weisen darauf hin, dass
Erwachsene mit Asthma oder
Rhinitis in der Familienanamnese ein drei- bis vierfach erhöhtes
Risiko haben Asthma zu entwickeln, und ein zwei- bis sechsfach erhöhtes Risiko für die Ent-
wicklung von Rhinitis verglichen
mit Erwachsenen ohne entsprechende Familienanamnese (5).
41% der Patienten der Copenhagen Allergy Study (6) mit pollenassoziierter Rhinitis wiesen auch
ein pollenassoziiertes Asthma
auf, während nur 0,1% der Personen ohne pollenassoziierter
Rhinitis von Asthma betroffen
waren. Das Risiko von Patienten
mit allergischer Rhinitis für die
allergologie
Prim. Dr. Helfried Feist
Dr. Michael Schröckenfuchs
Facharzt für Lungenheilkunde
Wien
Facharzt für Hals-, Nasen- und
Ohrenkrankheiten
Brunn am Gebirge
„Die Zusammenhänge zwischen allergischer
Rhinitis und Asthma bronchiale sind durch
eine Vielzahl von Arbeiten eindeutig belegt.
Dies entspricht auch meiner täglichen Erfahrung in der Praxis als Facharzt für Lungenheilkunde.
Es ist daher erfreulich, mit Montelukast eine
Substanz zur Verfügung zu haben, die auf
beide Erkrankungen einen positiven Einfluss
hat. Die besten Erfolge sehe ich bei Kindern,
Jugendlichen und jüngeren Erwachsenen.
Montelukast (Singulair®) zeichnet sich auch
durch eine sehr gute Verträglichkeit aus.“
„Die Nase hat bei einer inhalativen Allergie
eine zentrale Bedeutung. Der Allergenkontakt
löst bei sensibilisierten Patienten über eine
allergische Mediatorkaskade die Freisetzung
von Histamin aus. Sofort machen sich Juckreiz
und wässrige Sekretion bemerkbar. Stunden
später schwellen unter dem Einfluss von
eosinophielen Granulozyten die Nasenschleimhäute an.
Moderne Antihistaminika und inhalative Steroide können diese pathophysiologischen
Veränderungen antagonisieren.“
Entwicklung eines allergischen Asthmas war
in dieser Studie 300-fach erhöht.
In einer Untersuchung von Greisner et al.
zur Beziehung zwischen allergischer Rhinitis
und Asthma mit einem 23-Jahres-Follow-up
korrelierte der Rückgang der Asthma-Symptomatik signifikant mit einer Verbesserung der
allergischen Rhinitis, während eine Verschlechterung des Asthma mit einer Persistenz der
allergischen Rhinitis assoziiert war (7).
Noch ist nicht ganz geklärt, ob die allergische Rhinitis eine frühe klinische Manifestation bei Patienten mit Atopie oder einen
dafür kausalen Faktor darstellt. Immer klarer
wird aber, dass die allergische Rhinitis keine
isolierte Erkrankung ist, sondern ein Syndrom, das die oberen und unteren Atemwege betrifft (8).
So weisen viele Patienten mit allergischer
Rhinitis ebenfalls eine erhöhte bronchiale
Sensitivität gegenüber Metacholin oder
Histamin auf (9,10). Weiters wirken manche
Triggerfaktoren für Asthma und Rhinitis
sowohl auf die Nase als auch auf die Bronchien. Zwar gibt es gewisse Zweifel an der
Allergenexposition als Hauptursache für
Asthma. Die IgE-Sensibilisierung gegen
häusliche Allergene, wie Hausstaubmilbe
oder Katzenallergene, korreliert aber positiv
mit der Häufigkeit und dem Schweregrad
der Erkrankung (11,12). Bei Patienten mit
berufsbedingtem Asthma gehen zudem die
nasalen Symptome der bronchialen Symptomatik häufig voraus.
Zahlreiche pathophysiologische
Übereinstimmungen
Die wichtigste Verbindung zwischen Rhinitis und Asthma ist die Entzündung der
nasalen und bronchialen Mukosa. Zwischen beiden besteht ein bidirektionales
Verhältnis. Eine bronchiale Allergenprovo-
Es werden immer mehr pathophysiologische Parallelen zwischen allergischer
Rhinitis und Asthma bronchiale aufgedeckt.
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Nasale und bronchiale Entzündung
als Schlüsselfaktoren
kation führt bei Rhinitis-Patienten zu einer
nasalen Inflammation und umgekehrt führt
ein entsprechender nasaler Provokationstest bei Asthma-Patienten zu einer nasalen
Inflammation (13). Eine Allergenexposition
löst demnach eine generalisierte Atemwegsentzündung aus (Abb.1) (14).
Die Entzündung von Nase und Nebenhöhlen bei Asthma-Patienten scheint keine
Begleiterscheinung
aller
bronchialer
Erkrankungen zu sein, sondern ein Spezifikum des Asthma bronchiale (15).
Allergisches Asthma und allergische Rhinitis sind mit erhöhten IgE-Spiegeln assoziiert (16). Beim ersten Kontakt mit dem Allergen setzen sich die von B-Zellen in großen Mengen produzierten IgE-Antikörper
auf der Oberfläche von Mastzellen fest und
sensibilisieren sie für die Reaktion auf das
Allergen. Die allergische Reaktion wird
beim zweiten Allergenkontakt ausgelöst,
wenn sich Allergene an zwei benachbarten
IgE-Antikörpern auf den Mastzellen verbinden und diese miteinander vernetzen. Dies
führt zur Degranulation der Mastzellen und
Histamin wird freigesetzt.
In der Spätphase der allergischen Reaktion
sind antigenpräsentierende und inflamma-
torisch wirksame Zellen wie Makrophagen,
dendritische Zellen und Eosinophile beteiligt. Dass sich dieselben Entzündungszellen
im Bereich des gesamten Atemtraktes finden, spricht für ein Kontinuum der Erkrankung.
In der Pathogenese der allergischen Rhinitis und des Asthma bronchiale spielen
Cysteinyl-Leukotriene eine wesentliche Rolle. Sie induzieren eine Vielzahl proinflammato-rischer Effekte, wie die Kontraktion
der glatten Muskulatur, einen erhöhten
Blutfluss, Plasmaexudation, Schleimsekretion und die Aktivierung von Entzündungszellen, so auch die Degranulation von Eosinophilen (17,18). Die Entwicklung der Leukotrienrezeptorantagonisten
bedeutete
einen völlig neuen und innovativen Therapieansatz bei Asthma bronchiale.
Mukosale Inflammation und
Atemwegsremodelling
Bei atopischen Patienten mit und ohne
Asthma finden sich strukturelle Veränderungen in den unteren Atemwegen, üblicherweise aber nicht in der Nase. Ein
ursächlicher Faktor für das Remodelling
sind eosinophile Granulozyten, die Substanzen mit einem zytotoxischen
Effekt auf Epithelzellen produAbb.1: Mechanismus zwischen oberen und unteren Atemwegen
zieren. Bei Asthmatikern findet
sich ein gegen über NichtZNS Naso-Bronchialreflex
Asthmatikern erhöhter Epithelverlust im Bereich der unteren
RHINITIS
Atemwege (19). Als weiterer
Drainage des entzündlichen
Materials in die unteren Atemwege
Faktor wird die Kollagenablagerung in der bronchialen BasalAllergene
Systematische Ausbreitung
membran von Asthmapatienten
oder
der nasalen Entzündung
Irritantien
diskutiert, deren Ausprägung
mit dem Schweregrad der
Erkrankung korreliert (20). In
Stimulation des KnochenASTHMA
marks zur Produktion von
manchen Studien wurde bei
Vorläuferzellen
Asthmatikern auch eine erhöhte
subepitheliale Vaskularisierung
Nach: Bergeron C et al., Allergy Asthma Clin Immunol 2005; 1(2):81-87
festgestellt (21,22).
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allergologie
Univ.-Doz. Dr.
Leopold Stiebellehner
Facharzt für Lungenkrankheiten
MU Wien
„Auch unsere persönliche klinische Erfahrung
zeigt es immer wieder: Allergische Rhinitis
und Asthma bronchiale sind eine Einheit und
halten sich nicht an vorgegebene Definitionen. Häufig ist der Zusammenhang zwar klinisch evident, aber auch wenn eine der beiden Erkrankungen symptomatisch führend
ist, sollte die andere diagnostisch und therapeutisch nicht aus den Augen gelassen werden.“
Therapeutische Konsequenzen
Der Zusammenhang zwischen allergischer
Rhinitis und Asthma bronchiale spiegelt sich
in den ARIA (Allergic Rhinitis and its Impact
on Asthma)-Guidelines zur Diagnose und
Therapie dieser beiden Erkrankungen wieder (23).
Intranasale Steroide wie Mometason Furoat
(Nasonex®) sind bei allergischer Rhinitis die
wirksamsten Medikamente. Das gilt ebenso
für inhalative Steroide als potente antiinflammatorische Substanzen bei Asthma
bronchiale und Basis der Langzeittherapie.
In manchen Studien konnte gezeigt werden,
dass die Therapie der allergischen Rhinitis
mit intranasalen Steroiden das Asthma positiv beeinflusst (24). Sowohl die Symptomatik (25,26) als auch die Lungenfunktion (25)
wurden verbessert und belastungsinduziertes Asthma (27) und bronchiale Hyperreagibilität (26,28,29) wurden verringert.
Umgekehrt konnten mit einem streng intrabronchial applizierten Steroid bei Patienten
mit saisonaler Rhinitis aber ohne Asthma
Prim. DDr. Peter Voitl
MBA, Ambulatorium für
Kinderkardiologie
Wien
„Es darf nicht übersehen werden, dass die
allergische Rhinitis ein relevantes, globales
Gesundheitsproblem für bis zu 25% der Bevölkerung darstellt; die Prävalenz ist steigend.
Obwohl nicht lebensbedrohlich, wird sie als
deutliche Beeinträchtigung der Lebensqualität mit Unwohlsein, Schlafentzug und gestörter Konzentration erlebt.
Da sie zudem unbehandelt zu ernsthaften
schweren Konsequenzen führen kann, ist die
frühzeitige gezielte Therapie entscheidend.“
die Eosinophilie in der Nase und im Blut verringert und die Symptome abgeschwächt
werden (30).
Nicht sedierende orale Antihistaminika wie
Loratadin (z.B. Clarinase®) oder Desloratadin
(Aerius®) sind Mittel der ersten Wahl in der
Therapie der allergischen Rhinitis.
Mit dem Leukotrienrezeptorantagonisten
Montelukast (Singulair ®) kann die Symptomatik von mildem bis mittelschwerem
Asthma wirksam kontrolliert werden (31).
Darüber hinaus verringert Montelukast bei
Patienten mit aktivem Asthma die Symptome einer allergischen Rhinitis während der
Allergiesaison signifikant (32). Montelukast
ist als Zusatzbehandlung bei Patienten ab 12
Jahren mit leichtem bis mittelgradigem persistierendem Asthma indiziert, das mit
einem inhalativen Kortikoid nicht ausreichend behandelt und durch kurz wirksame
Betamimetika nicht ausreichend kontrolliert
werden kann. Singulair ® ist auch eine
Behandlungsalternative zu niedrig dosierten
inhalativen Kortikosteroiden bei Patienten
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allergologie
mit leichtem persistierendem Asthma, die in
letzter Zeit keine steroidbedürftigen
Asthmaanfälle hatten und die nicht imstande sind, inhalative Kortikosteroide anzuwenden. Singulair ® kann auch zur Vorbeugung von Belastungsasthma eingesetzt
werden.
Von der spezifischen Immuntherapie bei
Patienten mit allergischer Rhinitis erhofft
man sich einen präventiven Effekt gegen die
Entwicklung von sekundärem Asthma bronchiale (33).
Monoklonale Anti-IgE-Antikörper werden als
erfolgsversprechendes Therapieprinzip gerade in Studien untersucht.
Therapie der Rhinitis verringert
den Asthma-Schweregrad
Allergische Rhinitis als Begleiterkrankung
eines Asthma bronchiale erhöht die jährli-
chen medizinischen Kosten im Vergleich zu
Asthma als Einzelerkrankung (4). Umgekehrt
verringert eine Therapie der allergischen
Rhinitis den medizinischen Aufwand für ein
gleichzeitig bestehendes Asthma bronchiale
deutlich. Crystal-Peters et al. zeigten bei
4.944 Patienten mit allergischem Asthma,
dass eine Rhinitis-Therapie die Hospitalisierungsrate und die Zahl der Notfallaufnahmen aufgrund von Asthma gegenüber der
unbehandelten Gruppe halbierte (34). Eine
Studie von Adams et al. bestätigt diesen
günstigen Effekt (35).
Die Evidenz spricht für eine konsequente
Therapie der allergischen Rhinitis bei
Asthmatikern wie bei Nicht-Asthmatikern.
Asthmatiker sollten demnach auf das Vorliegen einer Rhinitis hin untersucht werden,
Patienten mit allergischer Rhinitis auf das
Vorliegen eines Asthma bronchiale.
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Fachkurzinformationen:
Bezeichnung des Arzneimittels: Singulair® 10 mg Filmtabletten. Qualitative und quantitative Zusammensetzung: Eine Filmtablette enthält Montelukast-Natrium entsprechend 10
mg Montelukast. Sonstiger Bestandteil Lactose-Monohydrat 89,3 mg. Liste der sonstigen Bestandteile: Mikrokristalline Cellulose, Lactose-Monohydrat, Croscarmellose-Natrium,
Hydroxypropylcellulose (E 463), Magnesiumstearat. Filmüberzug: Hypromellose, Hydroxypropylcellulose (E 463), Titandioxid (E171), rotes und gelbes Eisenoxid (E172), Carnaubawachs. Anwendungsgebiete: Singulair ist indiziert als Zusatzbehandlung bei Patienten, die unter einem leichten bis mittelgradigen persistierenden Asthma leiden, das mit einem
inhalativen Kortikoid nicht ausreichend behandelt und das durch die bedarfsweise Anwendung von kurz wirksamen ß-Sympathomimetika nicht ausreichend unter Kontrolle
gebracht werden kann. Bei jenen Asthmapatienten, bei denen Singulair bei Asthma angezeigt ist, können Singulair 10 mg-Filmtabletten auch die Symptome der saisonalen allergischen Rhinitis lindern. Außerdem kann Singulair zur Vorbeugung von Belastungsasthma eingesetzt werden, dessen überwiegende Komponente die durch körperliche Belastung
ausgelöste Bronchokonstriktion darstellt. Gegenanzeigen: Überempfindlichkeit gegenüber dem Wirkstoff oder einem der sonstigen Bestandteile dieser Arzneimittel. Pharmakotherapeutische Gruppe: Leukotrienrezeptor-Antagonist. ATC-Code: R03D C03. Inhaber der Zulassung: Merck Sharp & Dohme Ges.m.b.H., Am Euro Plaza 2, 1120 Wien. E-Mail: [email protected]. Abgabe: Rezept- und apothekenpflichtig, wiederholte Abgabe verboten. Stand der Information: Juli 2010. Weitere Angaben zu Dosierung, Art und Dauer der
Anwendung, Warnhinweisen und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung, Wechselwirkungen mit anderen Mitteln, Schwangerschaft und Stillzeit, Auswirkungen auf die Verkehrstüchtigkeit und das Bedienen von Maschinen, Nebenwirkungen, Überdosierung, pharmakologischen Eigenschaften und pharmazeutische Angaben sind der veröffentlichten Fachinformation zu entnehmen.
Bezeichnung des Arzneimittels: Nasonex® aquosum - Nasenspray. Qualitative und quantitative Zusammensetzung: 50 Mikrogramm Mometason Furoat (als Monohydrat)/ Sprühstoß. Dieses Arzneimittel enthält 0,2 Milligramm Benzalkoniumchlorid pro Gramm. Liste der sonstigen Bestandteile: Dispersible Cellulose BP 65 cps (Mikrokristalline Cellulose, Carmellose-Natrium), Glycerol, Natriumcitrat, Citronensäure-Monohydrat, Polysorbat 80, Benzalkoniumchlorid und gereinigtes Wasser. Anwendungsgebiete: Nasonex® aquosum –
Nasenspray ist zur Anwendung bei Erwachsenen und bei Kindern ab 12 Jahren zur symptomatischen Behandlung einer saisonalen allergischen oder perennialen Rhinitis bestimmt.
Nasonex® aquosum – Nasenspray ist auch zur Anwendung bei Kindern von 6 bis 11 Jahren zur symptomatischen Behandlung einer saisonalen allergischen oder perennialen allergischen Rhinitis bestimmt. Bei Patienten mit mäßigen bis schweren Symptomen einer saisonalen allergischen Rhinitis in der Anamnese wird eine prophylaktische Behandlung mit
Nasonex® aquosum – Nasenspray bis zu vier Wochen vor dem voraussichtlichen Beginn der Allergiesaison empfohlen. Nasonex® aquosum – Nasenspray ist zur Behandlung nasaler Polypen bei erwachsenen Patienten ab 18 Jahren bestimmt. Gegenanzeigen: Überempfindlichkeit gegen Mometason Furoat oder einen der sonstigen Bestandteile. Nasonex®
aquosum – Nasenspray sollte bei Vorhandensein einer unbehandelten auf die Nasenschleimhäute lokalisierten Infektion nicht angewendet werden. Auf Grund der Hemmwirkung
von Kortikosteroiden auf die Wundheilung sollten Patienten nach Nasenoperationen oder -verletzungen bis zur Ausheilung keine nasalen Kortikosteroide anwenden. Pharmazeutischer Unternehmer: Merck Sharp & Dohme Ges.m.b.H., Am Euro Plaza 2 1120 Wien, E-Mail: [email protected]. Stand der Information: Februar 2011. Pharmakotherapeutische Gruppe: Dekongestionsmittel und andere topische nasale Zubereitungen, Kortikosteroide, ATC-Code: R01A D09. Verschreibungspflicht/Apothekenpflicht: Rezept- und apothekenpflichtig, wiederholte Abgabe verboten. Weitere Angaben zu Dosierung, Art und Dauer der Anwendung, besondere Warnhinweise und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung,
Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln und sonstige Wechselwirkungen, Schwangerschaft und Stillzeit, Auswirkungen auf die Verkehrstüchtigkeit und die Fähigkeit zum
Bedienen von Maschinen, Nebenwirkungen, Überdosierung, pharmakologischen Eigenschaften und pharmazeutische Angaben sind der veröffentlichten Fachinformation zu entnehmen.
Bezeichnung des Arzneimittels: Aerius® 5 mg Filmtabletten. Qualitative und quantitative Zusammensetzung. Jede Tablette enthält 5 mg Desloratadin. Sonstige Bestandteile: Tablettenkern: Calciumhydrogenphosphat-Dihydrat, mikrokristalline Cellulose, Maisstärke, Talkum. Tablettenüberzug: Farbiger Film (enthält Lactose-Monohydrat, Hypromellose, Titandioxid, Macrogol 400, Indigocarmin (E 132)), farbloser Film (enthält Hypromellose, Macrogol 400), Carnaubawachs, gebleichtes Wachs. Anwendungsgebiete: Aerius ist angezeigt für
die Besserung der Symptomatik bei: - allergischer Rhinitis, - Urtikaria. Gegenanzeigen: Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff oder einen der sonstigen Bestandteile oder gegen
Loratadin. Schwangerschaft und Stillzeit: Im Tierversuch war Desloratadin nicht teratogen. Die Unbedenklichkeit der Anwendung dieses Arzneimittels während der Schwangerschaft
ist nicht gesichert. Daher wird die Anwendung von Aerius während der Schwangerschaft nicht empfohlen. Desloratadin wird in die Muttermilch ausgeschieden, daher wird die
Anwendung von Aerius bei stillenden Müttern nicht empfohlen. Zulassungsinhaber: SP Europe, Rue de Stalle 73, B-1180 Bruxelles, Belgien. Stand der Information: 23. März 2010.
Verschreibungspflicht/Apothekenpflicht: Rezept- und apothekenpflichtig. Pharmakotherapeutische Gruppe: Antihistaminika – H1-Antagonist; ATC-Code: R06A X27. Weitere Angaben
zu Dosierung, Art und Dauer der Anwendung, Warnhinweisen und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung, Wechselwirkungen mit anderen Mitteln, Auswirkungen auf die Verkehrstüchtigkeit und das Bedienen von Maschinen, Nebenwirkungen, Überdosierung, pharmakologischen Eigenschaften und pharmazeutische Angaben sind der veröffentlichten
Fachinformation zu entnehmen.
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xxxxxxxxxxx; erstellt xxx 2012
SINGULAIR® 10mg: IND kassenfrei als Zusatztherapie für mit inhalativen Steroiden nicht ausreichend kontrollierten Patienten mit Asthma bronchiale und für
Patienten mit belastungsinduzierter Bronchokonstriktion
SINGULAIR®: 4mg orales Granulat, 4mg und 5mg: Grüne Box, frei verschreibbar
Vor jeder Verschreibung von Singulair®, Aerius® und Nasonex® beachten Sie bitte die vollständige Fachinformation.