Onkologische Notfälle

Onkologische Notfälle
Alfred Zippelius
Medizinische Onkologie
• Onkologische Notfälle begegnen nicht nur Onkologen !
• komplexe Situation
• Prävention bzw. frühe Detektion
Onkologische Notfälle
 Metabolisch
(Tumorlysesyndrom, Hypercalcämie, Hypoglykämie, …)
 Hämatologisch
(DIC, Thrombose, ...)
 Inflammatorisch / Infektiös
(neutropenes Fieber, Paravasat, hämorrhagische Zystitis, ... )
 Mechanisch
(obere Einflussstauung, Myelonkompression, Ergüsse, …)
Tumorlysesyndrom
Tumoren:
akute Leukämie
aggressive Lymphome
kleinzelliges Bronchuskarzinom
Keimzelltumore
Coiffier et al., J Clin Oncol 2008
Tumorlysesyndrom – nicht nur nach
Chemotherapie
Saylor et al., J Clin Oncol 2007; Krishnan et al., J Clin Oncol 2008
Tumorlysesyndrom - Klassifizierung
Cairo, Bishop et al., Br J Hematol 2004
Tumorlysesyndrom - Pathophysiologie
Howard et al., NEJM 2011
Tumorlysesyndrom - Therapie
Tumore:
akute Leukämie
aggressive Lymphome
kleinzelliges Bronchuskarzinom
Keimzelltumore
Therapie:
dran denken (Prophylaxe !!!)
forcierte Hydrierung
Allopurinol (Tage vorher)
Rasburicase (Fasturtec®)
Hyperkaliämie, Hypokalzämie, NI
nicht: Alkalisierung
Tumorbedingte Hyperkalzämie
- Inzidenz -
- klinische Symptomatik variabel
- schlechte Prognose !
Santarpia et al, Horm Metab Res 2010
Tumorbedingte Hyperkalzämie
- Mechanismus -
80 %
<1%
20 %
< 0.1 %
Clines GA, Curr Opin Endocrinol Diab Obes 2011
Hyperkalzämie
Dran denken !!!
• (Re-) Hydrierung
• Lasix ?
• Bisphosphonate (Geduld !, bei PTHrP weniger Effekt)
• Spezifische Tumor-Therapie
• Steroide ?
• (Calcitonin, Plicamycin, Galliumnitrat)
Neutropenes Fieber
• Inzidenz
10 – 20 % der Patienten mit soliden Tumoren
• Fieber
≥ 38.5°C oder ≥ 38.0°C (mindestens 2x über eine Stunde)
• Neutropenie
< 500/ml bzw. < 1000/ml mit einem zu erwartenden
Nadir von < 500/ml
Dauer ! - > Anamnese: WAS, WANN !!!
Nadir
Neutropenes Fieber
• Inzidenz
50% der Patienten mit soliden Tumoren
• Fieber
im Ohr ≥ 38.3°C oder 2 x ≥ 38.0°C innert 1 h
• Neutropenie
< 500/ml bzw. < 1000/ml mit einem zu erwartenden
Nadir von < 500/ml
Dauer ! - > Anamnese: WAS, WANN !!!
(Nadir ≈ 7 -12 Tage nach der letzen Chemotherapie)
• Diagnostik
BB, CRP, Chemogramm, BK, Thorax-Rx, Urin-Bakt
• Mortalität
unbehandelt > 70%
• Therapie
innert Stunden: empirische Antibiotika
Mortalität bei neutropenem Fieber
100
80
60
40
20
0
1950
1960
1970
1980
1990
2000
Differenz v.a. aufgrund empirischer Antibiotika-Therapie
Neutropenes Fieber: Mortalität heute
115 US-Spitäler
1995 – 2000
41‘779 Pat.
Kuderer N, Cancer 2006 ;106:2258
Neutropenie-Tiefe und Dauer Infektrate
Granulozyten
Bodey GP et al., Ann Intern Med 1966;61:328
Therapie des Neutropenen Fiebers
Sofortiger Beginn einer Pseudomonaswirksamen Antibiotikatherapie
Antibiotika
Dosierung
Cefepime*
3x2g
Piperacilllin/Tazobactam*
3 x 4.5 g
Meropenem
3x1g
* ggf. Plus Amikacin 15 mg/kg iv für 3 Tage
Gezielte Therapie (mit breitem Spektrum) z.B.
-
Ambulante Pneumonie: + Clarithromycin 2 x 500 mg iv/po.
Diarrhoe: + Metronidazol 3 x 500 mg po
Keimnachweis: entsprechend Antibiogramm
Freifeld et al., Clin Infect Dis 2011
ESBL-E.coli Träger bei hämatologischen
Erkrankungen in Neutropenie
217 neutropene Episoden
-> rektale Abstriche bei Spitaleintritt und danach wöchentlich
ESBL-EC 29% (14% bei Eintritt)
Arnan et al., Eur J Clin Microbiol 2011
ESBL-E.coli Träger bei hämatologischen
Erkrankungen in Neutropenie
217 neutropene Episoden
-> rektale Abstriche bei Spitaleintritt und danach wöchentlich
ESBL-EC 29% (14% bei Eintritt)
Arnan et al., Eur J Clin Microbiol 2011
Immer Hospitalisation?
MASCC Scoring Index
Multinational Association for Supportive Care in Cancer
Scoring Index
Ausmass der aktuellen Erkrankung
keine od. milde Symptome
5*
moderate Symptome
3*
keine Hypotonie
5
keine COPD
4
Solider Tu od. keine Pilzinfektion
4
≈ 60 % “low risk”
keine Dehydratation
3
≈ 90% Fieberresolution,
Fieberbeginn zu Hause
3
Alter < 60 Jahre
2
>1100 Patienten erfasst
ohne Komplikationen
Score
≥ 21 Punkte = „low risk“
Klastersky J., JCO 2000
Outpatient Oral Antibiotics for
Febrile Neutropenic Cancer Patients
• Prospektive Validierung des MASCC-Scores:
– orale + ambulante Antibiotika-Therapie nach kurzer Hospitalisation
– primärer Endpunkt: Fieberrückgang ohne ernsthafte Komplikationen
• 611 konsekutive Pat mit neutropenem Fieber
– davon 441 MASCC-Score ≥ 21 (= low risk)
– davon 189 geeignet für orale Therapie (= 43%)
• Therapie:
Ciprofloxacin 3 x 500 mg
plus
Co-Amoxicillin 3 x 625 mg
Klastersky J., JCO 2006;24:4129
Outpatient oral antibiotics for NF
• 5% ernsthafte Komplikationen
– früh entlassene (n = 79):
• 0% ernsthafte Komplikationen
• 4% Wiedereintritte (Stomatitis, Schüttelfrost, pers. Fieber)
– spät entlassene (n = 99):
• 9% ernsthafte Komplikationen (2% )
Hypotonie, Konfusion, Sepsis, ANV, Resp. Insuffizienz
Klastersky J., JCO 2006
Ambulante Therapie
für neutropenes Fieber: Ja, aber:
• nur für ausgewählte low-risk Patienten (MASCC ≥ 21 Punkte)
• Nach 24 Std. stationärer Beobachtung
• klin. Kontrolle + BE min. alle 2 Tage, dazw. Telefon-Kontakt
• genaue Instruktion bezüglich Verhalten bei Fieber oder
Komplikationen mit sofortiger Re-Hospitalisation
• Antibiotika:
– Augmentin
3 x 625mg
– Ciproxin
2 x 750mg
G-CSF?
Neutropenes Fieber:
• Verkürzung der Neutropeniedauer sowie Hospitalisation
• kein Einfluss auf Mortalität (early + infection – related)
-> keine Empfehlung
Primäre Prophylaxe:
• Reduktion der Inzidenz, Länge und Schwere
• Reduktion der Mortalität (early + infection – related)
• Steigerung der Chemotherapie-Dosis
-> Empfehlung: bei ≥ 20% Risiko (kurativ, ≥ 10% mit RF)
Clark et al, J Clin Oncol 2005; Kuderer et al, J Clin Oncol 2007
Clinical Practive Guidelines of the Infectious Diseases Society of America 2010
Paravasate
Inzidenz:
Risikofaktoren:
0.01 – 6%
Arzt, Patient, Substanz
Paravasate
Langer et al, Curr Oncol Rep 2010
Paravasate: Erste Massnahmen
• Infusion STOP
• Nadel belassen/nicht spülen
• Arm hoch lagern
• Aspiration aus Nadel/Subcutis
• Kein Druck
• Spezifische Massnahmen
• Dokumentieren!!!
Paravasate: Therapie
*
*
* Dexrazoxane
• ggf. Chirurgen beiziehen
Wengström et al., Eur J Oncol Nurs 2008
Polovich et al., Oncology Nursing Society 2009
Obere Einflussstauung
Obere Einflussstauung
- Klinik -
Wilson et al, NEJM 2007
Obere Einflussstauung
- Tumor als Ursache -
Wilson et al, NEJM 2007
Obere Einflussstauung
- Therapie -
• Diagnostik
• Supportive Therapie (Steroide ?)
• Chirurgie
• Chemotherapie
• Radiotherapie
• Stent
Wilson et al, NEJM 2007
Myelonkompression
Inzidenz:
Mechanismus:
Lokalisation:
5% aller Tumorpatienten
direkte Kompression, vasogenes Ödem
15% zervikal, 60% thorakal, 25% lumbosakral
Cole et al., Lancet 2008
Myelonkompression
Mamma, Prostate, Lunge
45 – 60 %
NHL, Niere, Myelom
15 – 30 %
Kolorektal, Sarkom, CUP
3 – 13 %
In 10 – 20 % Erstdiagnose (red flags !)
Cole et al., Lancet 2008
Symptome
• Schmerz fast immer (bis 95%) zuerst
– konstant, dumpf, ziehend, progredient
– schlimmer in Rückenlage (Hernie umgekehrt !), Niesen,
Bewegung, Nackenbeugen
• Motorische Schwäche
• Sensibilitätsverlust/Parästhesie
• autonome Dysfunktion (Urin, Stuhl, Impotenz)
Behandlung
• Dexamethason
>10 mg i.v., dann 4-8 mg alle 6 Std.
wenn stabil, alle 4 Tage Dosisreduktion
• Multidisziplinär:
– Chemotherapie
– Radiotherapie
– Chirurgie
Radiotherapie
• wichtigste Therapieform
• radiosensitive Tumoren ohne spinale Instabilität
oder knöcherne Kompression des Myelons
• Dosis und Fraktionierung unklar
Chirurgie
Chirurgische Dekompression:
• rasche neurologische Progression
• spinale Instabilität oder knöcherne Kompression des Myelon
(Wirbel-Hinterwand)
• kein Ansprechen auf Radiotherapie
aber: individuelle Entscheidung für den einzelnen Patienten !
Randomisierter Vergleich
1° endpoint:
ambulatory rate, i.e. ability to walk after tx
Patchell et al., Lancet 2005
OP + Radiotherapie > Radiotherapie
Ambulatory rate: 84 % vs. 57 % (p = 0.001)
length of time
patients remained
ambulatory after tx
Patchell et al., Lancet 2005
Spinale Instabilität
(Scoring Index, Spine Oncology Study Group)
Fisher et al., Spine 2010; Fourney et al., JCO 2011
Myelonkompression
„Take Home Messages“
Wenn immer möglich, die drei Fachdisziplinen
Chirurgie, Radiotherapie, Onkologie gleichzeitig
am Patientenbett
Geschwindigkeit entscheidend !!!
(ca. 80% können später gehen, wenn noch keine Paralyse bei Therapiebeginn
- sonst ca. 10%)
Literatur zu Referat „Onkologische Notfälle“, A. Zippelius:
1. Howard SC, Jones DP, Pui C-H The tumor lysis syndrome. New England J.
Medicine 2011; 364: 1844-1854
2. Clines GA Mechanisms and treatment of hyercalcemia of malignancy. Curr
Opin Endocrinol Diabetes Obes 2011; 18: 339-346
3. Bennett CL, Djulbegovic B, Norris LB, Armitage JO. Colony-stimulating
factors for febrile neutropenia during cancer therapy. N Engl J Med 2013;
368: 1131-1139.
4. Flowers CR, Seidenfeld J, Bow EJ, Karten C, Gleason C, Hawley DK,
Kuderer NM, Langston AA, Marr KA, Rolston KV, Ramsey SD. Antimicrobial
prophylaxis and outpatient management of fever and neutropenia in adults
treated for malignancy: American Society of Clinical Oncology clinical practice
guideline. J Clin Oncology 2013; 31: 794-810
5. Wilson LD, Detterbeck FC, Yahalom J. Superior Vena cava sysndrome with
malignant causes. New England J Medicine 2007; 356:1862-1869
6. Cole JS, Patchell RA. Metastatic epidural spinal cord compression. Lancet
Neurol 2008; 7:459-466
7. McCurdy MT, Shanholtz CB. Oncologic emergencies. Crit Care Med 2012;
40:2212-2222
8. Morgan C, Tillett T, Braybrooke J, Ajithkumar T. Management of uncommon
chemotherapy-induced emergencies. Lancet Oncol 2011; 12:806-814