5. Internationale Kongress "Sepsis und
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Zusammenfassung 5. Internationaler Kongress "Sepsis und Multiorgandysfunktion" der Deutschen Sepsis-Gesellschaft e.V Weimar, 7.-10. Oktober 2011 von Christine Gutmann, St. Gallen Disclaimer Die hier wiedergegebene Zusammenfassung ist eine persönliche Notiz. Als solche hat sie weder den Anspruch auf Korrektheit, Vollständigkeit oder gar einer Behandlungsempfehlung. Vor dem Verschreiben der erwähnten Medikamente bitte konsultieren Sie die vollständige Fachinformation. Wir freuen uns über Ihre Korrekturvorschläge an [email protected] © www.infekt.ch, 2008. Kopien unter Quellenangabe (www.infekt.ch) selbstverständlich erwünscht. 5. Internationale Kongress "Sepsis und Multiorgandysfunktion" der Deutschen Sepsis-Gesellschaft e.V Seite 2 von Inhaltsverzeichnis Einleitung ................................................................................................................................................. 3 Sepsis in der Notaufnahme ..................................................................................................................... 3 Definition .............................................................................................................................................. 3 Erkennen ............................................................................................................................................. 3 Zeitfaktor .............................................................................................................................................. 3 Diagnostik ............................................................................................................................................ 4 Therapie : Hit early and hit hard .......................................................................................................... 4 Diagnostische Marker / Diagnostik .......................................................................................................... 5 "Neue“ diagnostische Marker .............................................................................................................. 5 Diagnostik:Blutkulturen sind immer noch der Goldstandard der mikrobiologischen Diagostik ! ......... 6 PCR Methoden .................................................................................................................................... 6 Therapie (Antibiotika) .............................................................................................................................. 7 Therapie (antiinfektiös) ........................................................................................................................ 7 Intensivmed. Management (Hämodynamik) / Vermeidung nosokomialer Infektion / selektive orale Dekontamination, selektive Darmdekontamination ................................................................................. 8 Intensivmedizinisches Management ................................................................................................... 8 Vermeidung nosokomialer Infektion .................................................................................................... 8 Selektive orale Dekontamination, selektive Darmkontamination ........................................................ 8 5. Internationale Kongress "Sepsis und Multiorgandysfunktion" der Deutschen Sepsis-Gesellschaft e.V Seite 3 von Einleitung Der 5. Internationale Kongress der Deutschen Sepsis-Gesellschaft e.V. "Sepsis and multiorgan dysfunction" in Weimar stand unter dem Motto: Bridging the Gap. Die Veranstaltung war gut strukturiert und fand in äusserst geschichtsträchtiger und sowohl kulturell wie auch bauhistorisch sehr reizvoller Umgebung statt. Wir haben fünf Schwerpunktthemen für Sie herausgegriffen und in den Unterkapiteln kurz behandelt. Sepsis in der Notaufnahme Das Thema Sepsis in der Notaufnahme haben wir in 5 Unterthemen eingeteilt: Definition - SIRS: Fieber > 38ºC oder Hypothermie (< 36ºC), HF > 90/min., Tachypnoe > 20/min, Lc >12G/L (< 4G/L) - Sepsis: SIRS und Nachweis einer Infektion - Schwere Sepsis: SIRS plus Nachweis einer Infektion plus akute Organdysfunktion - Septischer Schock: Schwere Sepsis plus Hytotonie (trotz Volumen), Vasopressorenbedarf Erkennen Das Erkennen der Sepsis ist der Anfang für eine rasche, korrekte, aggressive Behandlung. Was auf dem Papier einfach und logisch klingt, ist in der Praxis oftmals schwierig umzusetzen. Ein Patient mit einer Sepsis kann sich auf verschiedenste Arten klinisch und laborchemisch präsentieren: - Organdysfunktionen → akute Enzephalopathie: eingeschränkte Vigilanz, Unruhe, Delirium, Desorientiertheit Thrombozytopenie Hypoxämie renale Dysfunktion metabolische Azidose Verschiedene Krankheitsbilder können in ihrer klinischen Präsentation ähnlich erscheinenz.B Lungenembolie, Aortendissektion, cerebrale Ischämie, Blutung, etc. um nur einige wenige zu nennen. Ein Kliniker der Notaufnahme des Krankenhauses in Jena präsentierte auf eindrückliche Art 5 verschiedene klinische Fälle, bei denen das Stellen der richtigen Diagnose doch nicht gar so einfach waren. Was der Konsens der Diskussion schliesslich war, ist dass vorallem auf der Notaufnahme die klinische Erfahrung eines Arztes sehr wichtig ist, um überflüssige Diagnostik, Zeitverzögerung und damit die Einleitung der nötigen Therapie möglichst zu vermeiden. In Deutschland werden früh sehr junge Ärzte auf dem Notfall eingesetzt, um sie "Diensttauglich" zu machen, wichtig ist dann einen erfahrenen Oberarzt zur Seite zu stellen. Fazit: ► Klinische Erfahrung ist essentiell Zeitfaktor Die ganzen Diskussionen über dieses Thema basieren auf der Arbeit von A. Kumar, der den Zusammenhang zwischen Zeitpunkt des Beginns der antibiotischen Behandlung bei septischem Schock und Mortalität darstellte (Kumar, A, Critical Care Medicine, 2006). Der Tenor ist: Lernen von den Kardiologen (ACS) oder Neurologen (Stroke), dass die Zeit einen Einfluss auf die Mortalität hat "Time is muscle, Time is brain, Time is life". Das Thema Zeitfaktor ist unweigerlich verlinkt mit dem richtigen Erkennen und Reagieren, deshalb versucht man Algorithmen aufzustellen, die ebendies erleichtern sollen. Als ein Beispiel wurde ein Triagemodell aus Portugal vorgestellt. 5. Internationale Kongress "Sepsis und Multiorgandysfunktion" der Deutschen Sepsis-Gesellschaft e.V Seite 4 von Hier aus Portugal ein Vorschlag, wie ein Algorithmus aussehen könnte: Diagnostik Da das klinische Bild der Sepsis, insbesondere der schweren Sepsis und des septischen Schocks, eine Dynamik mit rascher Tendenz zur Verschlechterung des Gesamtzustandes aufweisen, muss die Diagnostik rasch durchgeführt werden. Das Bestimmen von Biomarkern darf nicht zu einer Verzögerung der Therapie führen, an sie werden deshalb hohe Anforderungen gestellt. Biomarker müssen sensitiv, spezifisch, und rasch erhältlich sein. Sie müssen früh im Krankheitsverlauf nachweisbar sein und mit dem Schweregrad der Erkrankung korrelieren. Dass Biomarker aber nicht isoliert interpretiert werden dürfen ist selbstredend. ►Sepsis bleibt eine klinische Diagnose Nebst dem bereits bekannten CRP mit all seinen Vor und Nachteilen (kostengünstig, aber geringe Spezifität, langsame Induktion (Peak > 48h), keine Korrelation zu Schweregrad) hat Procalcitonin einen Stellenwert als sensitiven und spezifischen Marker der schweren Sepsis und des septischen Schockes erhalten. Vorteile sind die hohe Sensitivität und Spezifität, die gute Korrelation mit dem Schweregrad und vorallem die schnelle Induktion des Procalcitonins. Wiederholungsmessungen von Biomarkern könnten in Analogie zum Troponin T bei Verdacht auf ein ACS sinnvoll sein. Hier bietet sich Procalcitonin aufgrund seiner Kinetik (schnelle Induktion < 2h) an. Das könnte bedeuten, den Patienten in einer decision making-Einheit zu überwachen, um dann zu entscheiden, wie das weitere Management erfolgen kann. Dies gilt nur, wenn es sich nicht um einen septischen Schock handelt! Therapie : Hit early and hit hard Ein wesentlicher Risikofaktor für eine erhöhte Sterblichkeit der Sepsis stellt die initial inadäquate Antibiotikatherapie dar. Adäquate Therapie beinhaltet aber nicht nur die Wahl des richtigen Antibiotikums, sondern bezieht sich auch auf die schnellstmögliche Einleitung der Therapie. Wiederum wurde hier die Arbeit von A. Kumar zitiert (Kumar, A, Critical Care Medicine, 2006). Die Sterblichkeit steigt mit jeder Stunde einer verspäteteten Antibiotika Gabe um ca. 7%. - wenn die Therapie innerhalb von < 30 Minuten einsetzt → Überleben ~ 83% - wenn die Therapie > 30 Minuten einsetzt → Überleben ~ 77% Diagnostische Massnahmen dürfen daher bei Patienten mit schwerer Sepis oder septischem Schock nicht zu einer Verzögerung der Therapieeinleitung führen! Die Abnahme von Blutkulturen braucht nicht viel Zeit und ist in jedem Fall empfohlen! Golden Hour: Die Notwendigkeit einer schnellen Therapieeinleitung zwingt zu einer empirischen Therapie (angepasst an die lokalen Resistenzverhältnisse und differentialdiagnostischen Überlegungen), da ein zuverlässiges mikrobiologisches Ergebnis frühestens nach 24 bis 48 Stunden vorliegt. 5. Internationale Kongress "Sepsis und Multiorgandysfunktion" der Deutschen Sepsis-Gesellschaft e.V Seite 5 von Initial soll ein breites Spektrum gewählt werden natürlich angepasst an die Verdachtsdiagnose und die lokale Resistenzlage (die man für kennen sollte). Diagnostische Marker / Diagnostik Wie in den meisten Bereichen der Medizin ist der Wunsch nach Markern, hier im speziellen der Wunsch nach "Sepsismarkern" gross. Nicht nur der Wunsch nach, sondern auch die Anforderungen an solche Marker sind gross. Ein Sepsis Marker sollte: - sensitiv und spezifisch für eine Sepsis sein eine frühe (=rechtzeitige) Diagnose liefern eine Prognoseabschätzung erlauben über den Verlauf und den Schweregrad Auskunft geben Differenzieren können zwischen infektiösen und entzündlichen Ursachen einer Inflammation, Organversagen oder Schock Rasch verfügbar, biostabil und kosteneffektiv sein - Auch in Weimar wurde das Thema gestreift. Um es aber schon vorweg zu nehmen, viel Neues, wirklich Brauchbares für den klinischen Alltag gibt es nicht. "Neue“ diagnostische Marker - Presepsin (soluble CD 14 subtype) Glycoprotein auf Monocyten/Makrophagen Membran Stellt Rezeptor für LPS LPBP dar. Aktivierung vom TLR4 -> Puzzleteil der inflammatorischen Kaskade ► Aussage über Schweregrad ► Aussage über Prognose, 30 Tage Mortalität Wenn man die publizierten Daten (pubmed) durchsieht, dann gibt es wenige Daten und wenn dann kommen diese aus Japan. Dort wurde gezeigt, dass Presepsin einen Stellenwert bezüglich Unterscheidung entzündlich vs. infektiöser Ursache eines septischen Zustandsbildes haben könnte, respektive auch mit dem Schweregrad der Sepsis korrelieren könnte.Shozushima T. et al, CCM JIC 2011. Allenfalls im weiteren Verlauf ein Marker, der im klinischen Alltag tauglich wäre? Wir sind gespannt. - Thromboelastometry im Vergleich zu PCT, IL6, CRP: Lysis Index bei Sepsis erhöht (Unterschied zu postop. Patient und Proband) Eine ganz interessante Arbeit wurde von M. Adamzik im Rahmen der Forschungspreisübergabe kurz vorgestellt. CRP, Procalcitonin und IL 6 Messungen wurden verglichen mit Parametern, die mittels Thromboelastometrie gemessen werden. Nähere Details auch zur Thromboelastometrie siehe Adamzik M. at al, Critical Care 2010. Der Lysis Index zeigte eine hohe Sensitiviät und Spezifität bei schwerer Sepsis und war in der gezeigten Arbeit sowohl dem IL 6, PcT und dem CRP überlegen. - Leukozyten, resp. immature granulocyte count Frühe Vorstufen (keine Aussage über Mortalität) → SIRS – infektiös/nicht infektiös (Sensibilität 89%, Spezifität 76% innerhalb 48h) (immature granulocyte count (IG) verglichen mit CRP, LBP, IL6) Die Messung und Auswertung früher granulozytärer Vorstufen ist eine interessante Idee. Die Literaturrecherche diesbezüglich im pubmed zeigt, dass offenbar hauptsächlich in der Neonatologie Studien gemacht wurden. Ob sich die Messung von unreifen frühen granulozytären Vorstufen auch bei Adulten zur Diagnose einer Sepis eignen wird, werden weitere Studien zeigen müssen. 5. Internationale Kongress "Sepsis und Multiorgandysfunktion" der Deutschen Sepsis-Gesellschaft e.V Seite 6 von - PCT Sensitivität und Spezifität ↑, gute Korrelation zu Schweregrad, schnelle Induktion (<2h!!) (→Wiederholungsmessung sind hilfreich) Hilft Antibiotika einzusparen → im ambulanten Setting wichtig/nützlich PCT hat sich in der Diagnostik, im klinischen Alltag berechtigterweise etabliert. ABER es wurde auch berechtigterweise immer wiederholt, dass auch PCT letztlich "nur" ein Marker ist und NIE die klinische Beurteilung ersetzen kann, sondern als Puzzlestein im Gesamtkontext zu interpretieren ist. Die Sensitivität und Spezifität von PCT in der Vorhersage einer Sepsis beträgt 89 bis 96% bzw. 78 bis 94% bei einem Cut off Wert von 1.1 bis 2.0 ng/ml. Bei einer PCT Plasmakonzentration von < 0.5ng/ml sind eine schwere Sepsis oder ein septischer Schock unwahrscheinlich, ab einem Schwellenwert von 2.0ng/ml hochwahrscheinlich. Auch beim PCT (wie bei den anderen Biomarkern) können andere Ursachen zu einer transitorischen Erhöhung führen (z.B ausgedehnte operative Eingriffe, Polytrauma, schwere Verbrennung, hämorrhagischer-kardiogener Schock). Deshalb wie bereits schon des öfteren erwähnt, Interpretation nur Im Gesamtkontext. Diagnostik:Blutkulturen sind immer noch der Goldstandard der mikrobiologischen Diagostik ! Wann ist der optimale Abnahmezeitpunkt ? Hier stellt sich als erste Frage wann hat man Fieber, also nach dem nach Schwellenwert des Fiebers. Setpoint offiziell bei 38.3°C, bei > 70jährigen Personen liegt dieser Setpoint tiefer, nämlich bei 37.5°C. Die Abnahme von Blutkulturen ist empfohlen bei Schüttelfrost, individuelle Entscheidung je nach nach Fragestellung und ohne Zweifel sicher empfohlen beim klinischen Verdacht auf eine Sepsis bzw. dem Vorliegen einer oder mehreren entsprechenden Kriterien. Wieviele BK Paare sollen abgenommen werden ? Die Beantwortung dieser Frage ist nicht immer gleich. Es kommt auf die Fragestellung an. 3 Paar Blutkulturen (enthält immer eine aerobe und eine anaerobe Flasche) sind bei Endokarditis empfohlen. Durch das erhöhte Blutvolumen wird die Sensitivität des Keimnachweises erhöht (bei > 3 Paaren plafoniert die Sensitivität -> es wird kein zusätzlicher Benefit erreicht). Mehrere Blutkulturpaare sind wichtig zur Dokumentation einer persistierenden Bakteriämie und dienen damit zur Hilfestellung bei der Festlegung der Behandlungsdauer. Findet man einen Keim in mehreren Blutkulturen erleichtert das die Interpretation des Resultates (z.B wenn nur in einer Flasche Keim nachweisbar differentialdiagnostisch Kontamination möglich, je nach gefundenem Keim...) Referenz: Laborguidelines MIQ 3a/b; Elsevier Verlag (Lehrbuch) PCR Methoden Es wurden diverse PCR Methoden vorgestellt. Vorweg sei gesagt: ► Die PCR Methode ersetzt die Blutkulturen nicht Gegenwärtig laufen diverse klinische Studien, welche die Erregerindentifizierung mittels Methoden der PCR untersuchen. Es werden Multiplex PCR (begrenzte Anzahl Erreger) und Breitband PCR ("alle" Erreger) unterschieden. Nachteil der PCR Methode ist sicher, dass damit keine Daten zur phänotypischen Resistenz erhoben werden können. Gewisse Aussagen können aufgrund der genotypischen Resistenz gemacht werden durch die Bestimmung von mecA, VAN A und B Gen. Der Vorteil, der durch die PCR Methode erbracht werden könnte, wäre in Zusammenhang mit bereits antibiotisch vorbehandelten Patienten. Hier könnte allenfalls trotz Therapie noch eine Keimnachweis gelingen. 5. Internationale Kongress "Sepsis und Multiorgandysfunktion" der Deutschen Sepsis-Gesellschaft e.V Seite 7 von Therapie (Antibiotika) Die Behandlung eines schwer septischen Patienten beinhaltet die Kontrolle des infektiösen Prozesses, die antiinfektiöse Therapie sowie intensivmedizinische Behandlungsverfahren. Wichtig ist eine gute interdisziplinäre Zusammenarbeit aller Beteiligten. Therapie (antiinfektiös) Eckpfeiler der antibiotischen Therapie • Hit fast and hard • Mono-versus Kombinationsbehandlung • Dosierung • Dauer- Deeskalation Referenzen: Kumar A. et al.,CCM 2006; Kumar A. et.al. CCM, 2010 und Rodriquez et al., CCM 2007 Zeitpunkt des Antibiotikabeginns: the golden hour (Zeitabhängiges Risiko für Tod). Über den Einfluss des Zeitpunktes der antibiotischen Behandlung auf die Mortalität wurde bereits vorgängig berichtet. Verwiesen sei hier auf die publizierten Daten von Kumar A 2006 (siehe link unter Referenzen) Intensität der Behandlung: • Pathogen Clearing aus Blut (je rascher Clearing desto besser outcome) Synergien nutzen (Antibiotika kombiniert anwenden, z.B Betalactam plus Aminoglykosid) Bakterizid vs. Bakteriostatisch (Wirkungsweise der Antibiotikaklassen kennen) Zeit über MIC/AUC/cmax -> Pharmakodynamik der Antibiotika kennen. Eine gute Übersicht findet sich unter folgendem Link: Roberts JA Critical Care Medicine 2009 Kombination (Kumar A. et al., CCM 2010) Die Metaanalyse von Kumar zeigt, dass eine Kombinationstherapie die Mortalität bei Patienten mit septischen Schock senken kann. Die Hypothese ist, dass je schneller die Pathogen Clearance stattfindet (microbial burden), desto schneller kann eine hämodynamische Stabilität erreicht werden durch die Unterbrechung des Stimulus der inflammatory response: Microbial load -> "toxic burden"-> inflammatory response-> cellular dysfunction-> Tod. Aber Vorsicht, ein benfit bezüglich Kombinationstherapie konnte nur bei den schwerstkranken Patienten mit septischem Schock gezeigt werden. Nicht alle Patienten mit Sepsis profitieren von einer Kombinationstherapie, ein individuelles Vorgehenist empfehlenswert. Dosierung Problem: Dosierungsstudien an jungen, gesunden Probanden. Nicht vergleichbar mit septischem Patienten: Nieren- und Leberdysfunktion, Dysproteinämie, Volumenstatus, Volumenverteilung völlig unterschiedlich! ► Keine Dosierungsdaten durch kontrollierte Studien (-> Planung) ► Fixdosen am Anfang wahrscheinlich zu tief gewählt ► Keine Adaptation an die Niere (initial). Keine Studiendaten, aber aus pathophysiologischen Überlegungen ► Spiegelmessung sinnvoll? Steht in Abhängigkeit mit Proteinbindung (bei Sepsis verändert). Gewebekonzentration entspricht nicht der Blutkonzentration. Deeskalation und Dauer Antimikrobielles Regimen alle 48 bis 72h anhand klinischer und mikrobiologischer Daten reevaluieren zum Spektrum schmälern, Resistenzbildung zu verringern und damit auch Kosten zu sparen. 5. Internationale Kongress "Sepsis und Multiorgandysfunktion" der Deutschen Sepsis-Gesellschaft e.V Seite 8 von Dauer immer in Abhängigkeit von der Klinik! Procalcitonin als Biomarker zur Hilfe (Boudama L. et al., Lancet 2010) Intensivmed. Management (Hämodynamik) / Vermeidung nosokomialer Infektion / selektive orale Dekontamination, selektive Darmdekontamination Diese drei am Schluss erwähnten Themen sind jedes für sich schon riesig. Es sollen nur wenige Aspekte kurz beleuchtet werden. Intensivmedizinisches Management An einem Kongress, der vor allem auch für Intensivmediziner ausgerichtet war, haben natürlich auch Vorlesungen bezüglich intensivmedizinischem Management stattgefunden. Hier geht es vor allem um die Hämaodynamik, welche hämodynamische Parameter, resp. Zielwerte sollen angestrebt werden und wie kann man diese vorgegebenen Zielwerte erreichen -> welche Massnahmen sind zu ergreifen Hämodynamik <-> Early goal directed therapy Rivers et al., NEJM 2001 ► Volumentherapie: Kristalloide, Albumin. Kolloide bei schwerer Sepsis/sept. Schock nicht mehr empfohlen (VISEP Studie) ► Definierte Zielwerte für ZVD, MAP, Diurese, SzvO2, Lactat ► Vasopressoren Nähere Informationen hierzu für Interessierte unter: Dellinger et al., Critical Care medicine 2008 Wichtig ist eine gute, interdisziplinäre Zusammenarbeit zwischen Infektiologen und Intensivmedizinern Vermeidung nosokomialer Infektion Zitiert wurde hier ein neu erschienener Artikel aus dem NEJM. C. Huskins, NEJM 2011; 364 Nosokomialen Infektionen nur mit Isolationsmassnahmen zu begegnen ist nicht tauglich. Wie bei vielen Interventionen ist auch bei spitalhygienischen Problemstellungen ein Bündel von Massnahmen wichtig. Als wichtigstes und einfachste Massnahme ist die Händehygiene zu erwähnen und sollte immer durchgeführt werden (= Standard!). Isolationsmassnahmen zu ergreifen ist immer problematisch, da sie mit einem Mehraufwand verbunden sind. Um es aber noch von einer anderen Seite zu beleuchten, darf nicht vergessen werden, dass eine Isolation für den betroffenen Patienten auch zu einer "Isolationsmadness" führen kann. Isolationsmassnahmen können auch zu einem "reduced medical treatment" führen und sind mit höheren Kosten verbunden. Führen wir doch das einfachste Tool (=Händehygiene) konsequent durch, dann haben wir und unserer Patienten bereits viel gewonnen. Selektive orale Dekontamination, selektive Darmkontamination Die Nutzen-Risiko Diskussion ist bei diesem Thema ein Dauerbrenner. In den Leitlinien der Deutschen Sepsisgesellschaft ist die Durchführung von selektiver Darmdekontamination (SDD) oder selektiver oraler Dekontamination (SOD) bei Patienten mit voraussichtlich längerer Beatmungsdauer (>48h) unter Führen von Resistenzstatistiken empfohlen. Das Ziel dieser Massnahmen wäre: Inzidenz und Mortalität der Ventilator assoziierten Pneumonie (VAP) zu senken. Die pathophysiologische Überlegung dazu ist, dass je kränker der Patient ist, desto „gramnegativer der Rachen“, desto pathogenere Keime, die eine Pneumonie verursachen. 5. Internationale Kongress "Sepsis und Multiorgandysfunktion" der Deutschen Sepsis-Gesellschaft e.V Seite 9 von SDD: Lokale (orale) Massnahme mit Polymyxin, Tobramycin/Amphotericin Paste plus gastral gleiche Substanzen plus systemisch Cefotaxim SOD: Nur lokale Applikation Kontroverse Beurteilung bezüglich Nutzen - Risiko für Resistenzentwicklung. In Deutschland ist die SDD oder die SOD in die Empfehlungen zur Sepsisbehandlung resp. Prävention aufgenommen worden. Wir sind kritisch und skeptisch bezüglich Resistenzentwicklung bei Durchführung dieser Massnahmen und empfehlen diese nicht! Zur Vermeidung von VAP können mehrere andere Massnahmen ergriffen werden: - Oberkörperhochlagerung, sofern hierfür keine Kontraindikation besteht Die Mundpflege mit Chlorhexidin ist bezüglich VAP am besten untersucht und kann empfohlen werden Erwägenswert ist der Einsatz von Endotrachealtuben mit der Möglichkeit zur subglottischen Absaugung
