Chronisch entzündliche Darmerkrankungen

Differentialdiagnose
„chronisch entzündliche
Darmerkrankungen “
Ursula Seidler
Abteilung für Gastroenterologie,
Hepatologie und Endokrinologie
Fallbeispiel:
26jähriger Patient, kommt mit blutigen Durchfällen, ca alle halbe
Stunde, erhöhter Temperatur, Bauchkrämpfen, bestehend seit ca 4
Wochen, Tendenz zunehmend.
Körperlicher Untersuchungsbefund:
sehr blasser Patient, exsikkiert, druckschmerzhafter Bauch, Temp.
37.8oC.
Labor: 18700 Leukos, Hb 9.3, CRP 73
Verdachtsdiagnose?
Weitere Fragen?
Weitere Diagnostik?
Therapie?
Weitere Fragen: erste Episode? Auslandsreise? Antibiotika?
Immunsuppression? Andere Medikamente? Andere Personen erkrankt?
Verdachtsdiagnose:
Verdachtsdiagnose in der Notaufnahme therapierefraktäre Colitis ulcerosa
Weitere Diagnostik:
Stuhlkulturen, C.diff Toxin, Sigmoidoskopie mit Biopsien, CMV-Diagnostik
C.diff. Toxin positiv!
Therapie:
Steroide beibehalten, Vancomycin oral
Nach Beseitigung der C. diff. Infektion immer noch schwere Kolitis, Cyclosporin
i.v., bei fehlendem Ansprechen Infliximab und Azathioprin, BactrimProphylaxe
Fallbeispiel:
19jährige Patientin, kommt mit blutig-schleimigen Durchfällen, Fieber,
Bauchkrämpfen nach einem Urlaub in Nahost in die Notaufnahme.
Körperlicher Untersuchungsbefund:
sehr blasse Patientin, exsikkiert, druckschmerzhafter Bauch, Temp.
38.5oC.
Labor: 15900 Leukos, Hb 9.8, Krea 3.5, Stuhlkulturen abgenommen
Verdachtsdiagnose?
Therapie?
Verdachtsdiagnose: Shigellose
Therapie: Volumengabe, Chinolon
Labor am nächsten Tag: 13 100 Leukos, Hb 8.6 , Krea 4.2, LDH 890
Differentialdiagnose?
Diagnostik?
Fragmentozyten
akute blutige Diarrhöe
Medizinischer Notfall!
• Infektionen
• akute Ischämie
• akuter Schub einer chronischentzündlichen Darmerkrankung
• Blutung aus Gefäßmißbildungen,
Tumoren, Ulcera, Divertikeln
• Vergiftungen (sehr selten!)
Niedrig
Mittel
Hoch
Prävalenz 150-200/100,000 Einwohner
Æ mehrere Millionen weltweit
8-10facher Anstieg seit den 60er Jahren
Gestörte Immunreaktion bei M. Crohn
Podolsky et al. NEJM 2002
Klinische Symptomatik
M. Crohn
C. ulcerosa
Diarrhö
Diarrhö
(selten blutig, Zeichen des Kolonbefalls)
(häufig blutig, schleimig)
Abd. Schmerzen
Abd. Schmerzen
(häufig rechter UB)
(häufig mittlerer UB, häufig in
Zusammenhang mit Stuhlgang,
Tenesmen)
Allgemeinsymptome
(Krankheitsgefühl, Abgeschlagenheit, Fieber oder subfebrile Temperaturen,
Appetitlosigkeit, Überlkeit, Erbrechen, Gewichtsverlust)
Befallsmuster
- M. Crohn Segmentale Ausbreitung
Befallsmuster
- C. ulcerosa •
Meist nur Kolon
•
Oft distal ausgeprägt
•
Rektum ist immer betroffen
•
Kontinuierliche Ausbreitung
•
Terminales Ileum ist selten
im Rahmen einer BackwashIleitis mitbetroffen
Extraintestinale
Manifestationen / Symptome
• Gelenke: Arthralgien, Spondylarthritis
• Leber/Gallenwege: sklerosierende Cholangitis
• Augen: Iridozyklitis, Uveitis
• Haut: Erythema nodosum, Pyoderma gangraenosum
• Mund: orale Aphten
• Blut: Thromboseneigung
• Sonstige: Amyloidose, fibrosierende Alveolitis, Perimyokarditis
Ileokoloskopie bei MC
Normale Kolonschleimhaut
Morbus Crohn
Endoskopie: Morbus Crohn
aphthoide Läsion (Erosion)
Makroskopie M. Crohn
Segment eines terminalen Ileums mit
fibrotischer Wndverdickung und ulzeröser
Entzündung im mittleren Abschnitt
Pflastersteinaspekt: Zwischen
Fissuren und Ulzerationen findet man
entzdl. Darmschleimhautbezirke, die
ins Lumen vorspringen
Ileokoloskopie bei CU
Normale
Kolonschleimhaut
Colitis ulcerosa
Colitis ulcerosa
Makroskopie C. ulcerosa
Pseudopolypen
Caecum und term. Ileum
ohne Veränderungen
Pseudopolypen: Entstehen durch
Granulationsgewebsbildung und
Überschießen der Regeneration der
stehengebliebenen Schleimhaut
Histologie Morbus Crohn
transmurale Entzündung
Granulome (in der Serosa)
Fissur
Epitheloidzellgranulom
Histologie Colitis ulcerosa
Zelluläres Infiltrat in die Mukosa
Kryptenabszesse
Chirurgie
Eskalation als
Therapiekonzept
+ Anti-TNF
Komplikationen
Nebenwirkungen
Wirkungslosigkeit
Patientenwunsch
Azathioprin/
Methotrexat
Chronisch
aktiv
Prednisolon
Akut
mittelgradig
bis schwer
Mesalazin/
Budesonid
Akut
leichtgradig
Leitlinien der DGVS: Morbus Crohn Z
Gastroenterol 2003; 41:19-68.
ECCO-Leitlinien, Gut 2006;55(Suppl):1-35.
Chromoendoskopie bei Dysplasiescreening
geringgradige Dysplasie
(intraepitheliale
Neoplasie)
hochgradige
Dysplasie
(intraepitheliale
Neoplasie)
oberflächliches
Kolonkarzinom
Kiesslich et al. 2003 (Methylenblau)
Messmann et al. 2003 (5-ALA)
Matsumoto et al., 2003 (Indigokarmin)
Rutter et al. 2004 (Indigokarmin)
Zusammenfassung CED
Epidemiologie: Inzidenz und Schweregrad zunehmend
Etiologie: Paradigmenwechsel von Störung im Immunsystem zur Störung
in der intestinalen Barrierefunktion
Differentialdiagnostik: Infektionen, Ischämien, selten Karzinome und
Lymphome
Diagnostik: Endoskopie mit Histo in der Erstdiagnostik, neue Techniken
(MRT-Sellink, Farbdoppler- und Kontrast Sono) verbessern die
Diagnostik bei Komplikationen
Therapien: Neue Algorithmen, Biologicals im Vormarsch
Langzeitüberwachung: Karzinomrisiko! Chromo- und Zoomendoskopie!