Januar 2015 Diagnostic Update Canine Leptospirose – eine Krankheit im Wandel I DEXX Leptospira spp. RealPCR™ Zwei Materialien – ein Preis! Weitere Informationen finden Sie auf der Rückseite. Ätiologie, Epidemiologie und Pathogenese Übertragung Die Leptospirose ist eine weltweit auftretende Zoonose. Verursacher sind Spirochäten der Gattung Leptospira, innerhalb derer bis heute über 300 Serovare ermittelt wurden; einige davon pathogen, andere saprophytär. Infiziert werden können mehr als 150 verschiedene Säugetierarten. Im Lauf der Zeit hat sich die Klassifizierung der Serovare der Gattung Leptospira mehrmals geändert und beruht heute sowohl auf Antigen-Antikörper-Tests, die sich auf die Erkennung bestimmter Lipopolysaccharide in der Bakterienwand stützen, als auch auf molekulardiagnostischen Methoden. Die Leptospirose des Hundes wird in erster Linie durch Serovare von Leptospira interrogans und Leptospira kirschneri verursacht. Vor der Einführung des bivalenten Impfstoffes wurde die Erkrankung beim Hund am häufigsten mit L. Icterohaemorrhagiae und L. Canicola in Verbindung gebracht. Seit einigen Jahren geht man davon aus, dass auch L. Grippotyphosa, L. Autumnalis, L. Bratislava und L. Pomona bei der caninen Leptospirose eine Rolle spielen können. Die Leptospirose wird durch direkten oder indirekten Kontakt des Bakteriums mit Schleimhäuten oder Hautläsionen übertragen, wobei kontaminierter Urin eine wesentliche Rolle spielt. Infizierte Tiere scheiden die Spirochäten mit dem Urin aus und verunreinigen so ihre Umgebung; auch symptomfreie Hunde können die Erreger lange Zeit über den Urin ausscheiden (manchmal Monate bis Jahre). In feuchter Umgebung können die Leptospiren wochen- bis monatelang überleben und infektiös bleiben, besonders in stehenden Gewässern bei Temperaturen von 0 bis 25°C. Tatsächlich tritt die Leptospirose saisonal gehäuft auf, insbesondere in feuchtwarmen Jahreszeiten. Klinische Symptome Das durch Leptospiren ausgelöste Krankheitsbild kann abhängig vom Immunstatus des Wirtes, der Virulenz des Serovars sowie dem Infektionsdruck hinsichtlich Ausprägung und Schweregrad stark variieren. Die Inkubationszeit beträgt in der Regel etwa 5 – 7 Tage, während derer sich die Leptospiren im Blut vermehren. Durch die darauffolgende Bildung von Antikörpern werden die Leptospiren nach 7 – 10 Tagen aus dem Blutkreislauf verdrängt und setzen sich vor allem in den Nieren fest. Einige Hunde zeigen lediglich schwache klinische Symptome, oder die Infektion verläuft sogar nur subklinisch. Andere entwickeln schwere bis schwerste Formen mit Nieren- und/oder Leberinsuffizienz, Fieber, Uveitis, pulmonalen Hämorrhagien, Vaskulitis, Pankreatitis und Gerinnungsstörungen. Besonders schwerwiegend ist die mit pulmonalen Blutungen einhergehende klinische Form (LPHS Leptospiral Pulmonary Hemorrhage Syndrome). Lethargie, Appetitlosigkeit, Erbrechen, Polyurie und Polydipsie sind die üblichen klinischen Symptome. Weniger häufig treten Fieber, abdominale Schmerzen, Ikterus, Muskelsteifheit, Uveitis, Atemnot und klinische Anzeichen einer Koagulopathie auf. In der perakuten Form kann eine Leptospirose in wenigen Tagen zum Tode führen. Bei der akuten Form zeigen sich Fieber, Zittern, Muskelschmerzen, oft gefolgt von nachlassen- den Sinneswahrnehmungen, Dehydrierung, Erbrechen und Kreislaufkollaps. Koagulopathien können mit Erbrechen und blutigen Durchfällen, Epistaxis und Petechien einhergehen. Diese Form kann noch vor Ausbildung einer Nieren- oder Leberinsuffizienz tödlich enden. Bei der subakuten Form sind viele der oben aufgezählten Symptome möglich. Am häufigsten zeigen sich Polyurie, Polydipsie und respiratorische Symptomatiken. Eine durch tubulointerstitielle Nierenschädigung verursachte akute Niereninsuffizienz kann auch zu Oligurie und Anurie führen. Nach Überwindung dieser Phase kann sich die Nierenfunktion entweder wieder normalisieren, oder es bleibt eine mehr oder weniger kompensierte chronische Niereninsuffizienz zurück. Kommt eine Hepatopathie (chronisch-aktive Hepatitis oder chronische Leberfibrose) hinzu, können die Patienten Symptome der Leberinsuffizienz wie Appetitlosigkeit, Gewichtsverlust und Ergüsse in Körperhöhlen aufweisen. Klinisch-pathologische Aspekte Die häufigsten Blutbildveränderungen sind Anämie, Leukozytose mit Neutrophilie und Linksverschiebung, Lymphopenie und Thrombopenie. Treten sie in Begleitung von Anzeichen für einen Nierenschmerz oder akuten Nierenschaden und/ oder eine Leberinsuffizienz auf, so ist als Erstes an eine Leptospirose zu denken. Durch die Infektion der Nierentubuli wird eine akute interstitielle Nephritis mit tubulärer Dysfunktion ausgelöst, manchmal einhergehend mit akuter tubulärer Nekrose. Die häufigsten klinisch-chemischen Veränderungen sind ein Anstieg von Harnstoff-N, Kreatinin und Leberenzymen im Blut, Hyperbilirubinämie und Störungen des Elektrolythaushaltes. Im Rahmen einer Beeinträchtigung der Leber kann es zu hepatischer Nekrose kommen. Die Störungen des Elektrolythaushaltes sind Folgen von Erbrechen und Durchfall. Bei der Urinuntersuchung zeigen sich häufig ein niedriges spezifisches Gewicht des Harns und Anzeichen einer tubulären Nierenschädigung wie Glukosurie, (vor allem tubuläre) Proteinurie, granulierte Harnzylinder und/oder Hämaturie. Die möglichen Veränderungen im Gerinnungsprofil umfassen verlängerte PT- und aPTT-Zeiten sowie erhöhte Fibrinogenwerte. Serologie Die Mikroagglutinationsreaktion (MAR) ist nach wie vor der Goldstandard, um Antikörper gegen Leptospiren nachzuweisen und deren Titer zu bestimmen. Bei der MAR werden verschiedene Verdünnungen des zu untersuchenden Serums in Kontakt mit Leptospiren gebracht; ob Antikörper vorhanden sind, lässt sich dann anhand der Agglutination ablesen. Mithilfe der MAR können sowohl IgM als auch IgG nachgewiesen werden. In der ersten Infektionsphase treten vermehrt Kreuzreaktionen zwischen den verschiedenen Serovaren der Leptospiren auf, weil IgM nur gering spezifisch sind, vor allem, wenn sie derselben Serogruppe angehören. In der folgenden Krankheitsphase verlieren diese möglichen Kreuzreaktionen stark an Bedeutung. An Leptospirose erkrankte Hunde können klinische Symptome ausbilden noch bevor ein Antikörpernachweis möglich ist, vor allem in der ersten Krankheitswoche. Andererseits bestehen sehr häufig auch subklinische Infektionen, bei denen persistierende Antikörper gebildet werden können. Schließlich werden auch durch die Impfung Antikörpertiter gebildet, die mehrere Monate lang mittels MAR nachweisbar sein können, meist aber nur geringe Titerhöhen erreichen. Um den Antikörpertiter richtig interpretieren zu können, muss daher unbedingt auch das klinische Bild des Patienten berücksichtigt werden! Ein MAR-Titer von 1:800 oder größer bei einem Hund mit Leptospirose-kompatibler Symptomatik gilt als starker Verdachtshinweis auf eine Erkrankung. Da der Hund in der ersten Krankheitswoche seronegativ erscheinen kann, empfiehlt sich eine ein- oder zweimalige Wiederholung des Antikörpertests nach 7 – 15 Tagen, ehe man den Patienten als seronegativ betrachtet. Ein Ansteigen des Antikörpertiters um das Vierfache gilt als starker Hinweis auf die Infektion. Trotzdem kann die Serokonversion bei laufender Therapie mit Antibiotika schwächer ausfallen. Antikörpertiter von kleiner als 1:400 werden meist früher durchgemachten Infektionen oder erfolgten Impfungen zugeschrieben. In diesen Fällen dürften sich die positiven Ergebnisse der Antikörpertests bei wiederholten Untersuchungen dann entweder gar nicht oder nur wenig ändern. Molekulare Diagnostik Die real-time PCR für Leptospiren ist ein sehr spezifisches und ein äußerst empfindliches Diagnosewerkzeug. Der diagnostische Vorteil der PCR gegenüber der serologischen Untersuchung zeigt sich vor allem in den Frühphasen der Erkrankung, das heißt bevor sich Antikörper nachweisen lassen. Außerdem ist sie hilfreich zum Nachweis der Ausscheidung von Leptospiren mit dem Urin. In der ersten Infektionsphase (umfasst den Zeitraum von ca. 1 Woche p.i.) lässt sich Leptospira-Nukleinsäure im Blut nachweisen. In einer zweiten Phase der Infektion, ab ca. 7 Tage p.i., lässt sich Leptospira-Nukleinsäure im Urin positiv nachweisen. Da der genaue Infektionszeitpunkt in der Regel nicht bekannt ist, empfiehlt sich die gleichzeitige Untersuchung von Blut und Urin mittels PCR. Der IDEXX Leptospira spp. RealPCR™ Test weist das Leptospira-spezifische Gen lipL32 nach. Dieses kodiert ein Protein in der äußeren Membran der Leptospiren, das mit deren Pathogenität in Verbindung gebracht wird. Ein positives Ergebnis des IDEXX Leptospira spp. RealPCR™ Tests ist demnach ein Hinweis auf die Gegenwart von Nukleinsäure, die Teil pathogener Leptospiren im Probenmaterial ist. Ein positives Ergebnis der PCR bei Urinproben bedeutet nicht notwendigerweise, dass das Tier klinisch krank ist; es kann sich um einen subklinischen Träger und Ausscheider des Bakteriums handeln. Die Ausscheidung von Leptospiren im Urin ist intermittierend, ein negatives Ergebnis der PCR schließt also eine Leptospirose nicht aus und wiederholte Untersuchungen können notwendig sein. m die diagnostische Aussagekraft zu erhöhen, sollte bei U klinisch erkrankten Hunden die PCR sowohl anhand von Blut- als auch Urinproben durchgeführt werden, wobei die Probenentnahme vor der Gabe von Antibiotika zu erfolgen hat. Die real-time PCR für Leptospiren ermöglicht eine frühzeitige und genaue Diagnose und in der Folge eine korrekte Therapie des einzelnen Patienten. Interpretation der Ergebnisse N achweis von Leptospira-DNA mittels PCR: Blut positiv, Urin negativ Der Hund ist mit Leptospiren infiziert. Ein im Blut positiver und im Urin negativer Befund kann z. B. in den ersten 7 Tagen p.i. auftreten. Die Leptospirämie erfolgt innerhalb weniger Tage nach der Infektion. Ein negativer Urinbefund deutet auf ein der Urinausscheidung vorgelagertes Stadium oder eine intermittierende Ausscheidung hin. Eine spezifische Therapie ist angezeigt. Außerdem empfiehlt sich eine Kontroll-PCR nach 7 – 15 Tagen. N achweis von Leptospira-DNA mittels PCR: Blut und Urin positiv Der Hund ist infiziert. Positive Blut- und Urinproben kommen zuweilen in den ersten Wochen nach der Infektion vor, wobei sich die Phase der Bakteriämie und die Urinausscheidung überlagern können. Positive Urinproben müssen als mögliche Infektionsquelle für andere Tiere und auch für den Menschen angesehen werden. Eine spezifische Therapie ist angezeigt. Außerdem empfiehlt sich eine Kontroll-PCR nach 7 – 15 Tagen. N achweis von Leptospira-DNA mittels PCR: Blut negativ und Urin positiv Der Hund ist infiziert. Ein negativer Blut- und positiver Urinbefund bei einem klinisch verdächtigen Hund weist auf eine Infektion hin, die wahrscheinlich seit mindestens 1 – 2 Wochen besteht. Hunde, die symptomfreie Träger von Leptospiren sind, können das Bakterium über Wochen und Monate mit dem Urin ausscheiden. Die mittels PCR positiv getesteten Urinproben müssen als mögliche Infektionsquelle für andere Tiere und auch für den Menschen angesehen werden. Außerdem empfiehlt sich eine Kontroll-PCR nach 7 – 15 Tagen. Nachweis von Leptospira-DNA mittels PCR: Blut und Urin negativ Der Hund ist wahrscheinlich nicht infiziert. Sind sowohl Blut als auch Urin in der PCR negativ, so ist der Hund wahrscheinlich nicht infiziert, sofern die Proben vor Beginn einer Antibiotikabehandlung entnommen wurden. Es ist zu beachten, dass der Nachweis von Leptospira spp.-DNA im Blut auf die frühe Infektionsphase limitiert ist und die Ausscheidung über den Urin intermittierend erfolgt. Daher empfehlen sich eine Kontroll-PCR und der Nachweis spezifischer Antikörper mittels MAR. Ein negatives PCR-Ergebnis kann jedoch auch dadurch hervorgerufen werden, dass die Erregerkonzentration unter dem Detektionslimit liegt oder dass neue Erregervarianten nicht detektierbar sind. Angesichts der potenziell tödlichen Folgen einer inadäquaten Behandlung sowie des Risikos der Übertragung auf den Menschen empfiehlt sich dringend der rasche Einsatz mehrerer diagnostischer Verfahren. Die PCR sollte daher mit in die Basisdiagnostik (Blutbild, klinische Chemie, Urinuntersuchung, eventuell Gerinnungsprofil) eingeschlossen werden, eventuell parallel zu Antikörpernachweis und Titerbestimmung mittels MAR. Unabhängig von der eingesetzten Methode kann bei einem negativen Erstbefund die Anwesenheit von Leptospiren keineswegs ausgeschlossen werden, weshalb der Test nach einigen Tagen oder Wochen wiederholt werden muss. Diagnostic Update Therapie Schlüsselelement der spezifischen Therapie ist die Gabe von Antibiotika. Die antibiotische Behandlung sollte bei Verdacht auf Leptospirose so rasch wie möglich begonnen werden, also unmittelbar nach der Probenentnahme für die Laboruntersuchungen und noch bevor der Diagnoseverdacht bestätigt werden kann. Antibiotika der Wahl für die Anfangsbehandlung sind Doxycyclin oral oder Penicilline und deren Derivate (z. B. Ampicillin oder Amoxicillin) oral oder i.v. Diese Medikamente unterbrechen die Leptospirämie innerhalb von 24 Stunden und verhindern oder begrenzen so die Urinausscheidung und mögliche Übertragung des Mikroorganismus auf gesunde Tiere. Zur Behandlung der Niereninfektion und um zu verhindern, dass der Hund zum Träger des Erregers wird, muss Doxycyclin über drei Wochen zweimal täglich in der Dosierung 5 mg/kg verabreicht werden, sobald eine orale Gabe möglich ist. Das recht uneinheitliche klinisch-pathologische Bild der caninen Leptospirose und die unterschiedlichen Komplikationen erfordern oft eine spezifische symptomatische und unterstützende Therapie. Dies umfasst zum Beispiel die Flüssigkeitstherapie zur Unterstützung und Anregung der Nierenfunktion und zur Wiederherstellung eines ausgeglichenen Elektrolyt- und Säure-Basen-Haushaltes. Die Mehrzahl der Hunde mit Leptospirose leidet an Polyurie und Polydipsie, so dass die Urinproduktion aufmerksam überwacht werden sollte. Außerdem kann die symptomatische Behandlung von gastrointestinalen Störungen, Lebersymptomen, Koagulopathien, Schmerzen und Fieber, sowie von Lungensymptomen notwendig werden. Prognose Entscheidend für eine bessere Prognose ist die korrekte und frühzeitige Beurteilung des Patienten. Dies erfolgt über die Basisdiagnostik (insbesondere Blutbild, klinische Chemie, Urinuntersuchung) und spezifische Tests (PCR und MAR). Ohne spezifische Therapie kommt es häufiger zu bleibenden Nierenschäden, und die Wahrscheinlichkeit eines tödlichen Verlaufs ist erhöht. Bei frühzeitiger Diagnose und richtiger Therapie beträgt die Überlebensrate bei Hunden mit akuter Niereninsuffizienz rund 80 %. Für eine korrekte Überwachung des Patienten sollte die Basisdiagnostik alle 24/48 Stunden durchgeführt werden. Zwei Materialien – ein Preis! IDEXX Leptospira spp. RealPCR™ Da es aus den oben genannten Gründen sinnvoll ist, eine PCR aus EDTA-Blut und Urin durchzuführen, unterstützen wir Sie ab sofort bei der Leptospiren-Diagnostik, indem wir diese beiden PCRs zum Preis von einer PCR anbieten. Das heißt, Sie können EDTA-Blut und Urin für eine PCR Untersuchung auf Leptospiren einsenden und wir berechnen nur eine PCR, sofern beide Materialien gleichzeitig eingeschickt werden. Nachforderungen oder die Untersuchung anderer Materialien werden regulär berechnet. Vet Med Labor GmbH Division of IDEXX Laboratories Mörikestr. 28/3 D – 71636 Ludwigsburg www.idexx.de Fachberatung Deutschland Tel: 00800 1234 3399 (kostenfrei) Tel: 07141 6483 0 Fax: 07141 6483 555 Alle eingetragenen Warenzeichen sind Eigentum von IDEXX Laboratories, Inc. oder angeschlossenen Unternehmen in den Vereinigten Staaten und/oder anderen Ländern. Die IDEXX Datenschutzerklärung ist nachzulesen auf www.idexx.de. © 2014 IDEXX Laboratories. Inc. Alle Rechte vorbehalten · 140714-0714-DE Fachberatung Österreich Tel: 0800 20 89 20 (kostenfrei)