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im August 2014
Leptospirose – ein Update
Erreger/Epidemiologie
Die Leptospirose ist eine durch Spirochäten des Genus Leptospira interrogans sensu
latu verursachte zoonotische Infektionskrankheit mit weltweiter Bedeutung. Aufgrund
der Klimaänderung und der Zunahme der caninen Leptospirose wurde die Erkrankung in der Humanmedizin in die Klasse der „re-emerging diseases“ aufgenommen.
In Deutschland hat sich die Zahl der Erkrankungen beim Mensch von 51 im Jahre
2011 auf 85 bzw. 81 in den Jahren 2012 und 2013 erhöht.
Nager, die selbst nicht an Leptospirose erkranken, dienen als Erreger-Reservoir und
primäre Infektionsquelle für Haus- und Wildtiere. Die empfänglichsten Tierarten sind
Hund, Schwein, Rind und Pferd. Infizierte Tiere scheiden die Bakterien über den Urin
aus. Die Infektion erfolgt direkt durch infizierten Urin oder indirekt
durch verunreinigtes Wasser und kontaminierte Böden. Besonders
die warmen Sommer- und Herbstmonate stellen günstige Bedingungen für das Überleben der Leptospiren in stehenden oder
langsam fließenden Gewässern sowie in feuchten Böden dar.
Die Leptospiren gelangen durch Verletzungen der Haut, durch
intakte Schleimhäute (nasal, oral, konjunktival) und sehr wahrscheinlich auch durch von Wasser aufgeweichte Haut in den
Körper. Die direkte Übertragung ist auch beim Deckakt und
diaplazentar möglich. Im Anschluss an die Infektion kommt es zu
einer Bakteriämie, die ca. 1 bis 2 Wochen dauert und mit dem
Auftreten erster Antikörper endet. Leptospiren können in den Nierentubuli persistieren
und intermittierend oder kontinuierlich über den Urin ausgeschieden werden.
Vor der Einführung der Impfstoffe in den 70er Jahren waren die Serovare L. icterohaemorrhagie und L. canicola hauptverantwortlich für die canine Leptospirose.
Durch die Impfung wurden diese Serogruppen zurückgedrängt. Mittlerweile hat die
Bedeutung der Serovare grippotyposa, bratislava, saxkoebing und serjoe zugenommen. In den Gebieten der neuen Bundesländer spielt auch das Serovar pomona eine
zunehmend größere Rolle. Seit ca. einem Jahr ist ein neuer quadrivalenter Impfstoff
auf dem Markt, der zusätzlich die Serogruppen L. australis (kreuzreaktiv zu L. bratislava) und L. grippotyphosa enthält.
Klinik/Symptome
Mit der Verschiebung relevanter Serovare verändert sich auch das klinische Bild der
Leptospirose. Nach anfänglich unspezifischen Symptomen (Anorexie, Erbrechen, Fieber)
entwickeln sich je nach primärer Organmanifestation in der Leber oder Niere
Ikterus, Gastroenteritis und Nephritis bis hin zum Nierenversagen.
Die klassische hämorrhagische Form wird durch eine DIC ausgelöst, gefolgt von
Hypo- und Hyperkoagulabilität und generalisierter Blutungsneigung.
Leptospirose-assoziierte Lungenblutungen treten in manchen Gebieten
gehäuft auf (z. B. Schweiz). In den neuen Bundesländern wird ebenfalls häufiger
eine Manifestation des Erregers in der Lunge beobachtet, die aus Süddeutschland
kaum bekannt ist.
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Leptospirentoxine verursachen ein nicht-kardiales Lungenödem infolge Exsudation
von Flüssigkeit in den Alveolarraum bis hin zu akuten Lungenblutungen. Die
schwere Lungenentzündung mit Atemnot und Bluthusten gleicht dem in der
Humanmedizin beschriebenen LPHS (leptospirosis-associated hemorrhage
syndrome).
Labordiagnostik
Je nach Organbeteiligung sind die Konzentrationen der Nieren- und/oder
Leberwerte erhöht. Infolge der Tubulusschädigung können eine Hypokaliämie,
Glukosurie, Proteinurie etc. auftreten. Das Blutbild zeigt eine Leukozytose mit
Neutrophilie. Der Coombstest kann infolge einer sekundären immunvermittelten
hämolytischen Anämie positiv reagieren.
Serologie
Die Bestimmung des AK-Titers im Mikro-Agglutinationstest (MAT) ist die Methode
der Wahl. Antikörper sind 1 bis 2 Wochen post infektionem nachweisbar. Der
Test enthält alle derzeit relevanten Serovare. Empfohlen wird die Untersuchung
von gepaarten Serumproben im Abstand von 2 bis 3 Wochen. Ein 4facher
Titeranstieg spricht für einen aktiven Prozess. Auf diese Weise können Impf- und
Infektionstiter am zuverlässigsten unterschieden werden. Liegt nur eine MAT-Untersuchung vor, spricht ein Titer > 400 bei nicht-Impfserovaren für eine Infektion.
Impftiter erreichen i. d. R. Titerstufen von 100 bis 400. Somit kann ein Titer von
> 800 auch bei einem Impfserovar für eine Feldinfektion sprechen.
PCR
Der Antigennachweis (PCR) aus Blut und Urin ist in der frühen Phase der Infektion geeignet, also zu einem Zeitpunkt, wo AK noch nicht nachweisbar sind.
Während der Bakteriämie, die in den ersten 7 bis 10 Tagen nach der Infektion
auftritt ist die PCR aus Blut sensitiver als aus Urin. Im Anschluss daran beginnt
die intermittierende Ausscheidung im Urin (Leptospirurie). Da der Infektionszeitpunkt häufig unklar ist, sollte am besten Blut und Urin untersucht werden. Auch
der Nachweis aus Liquor, Kammerwasser und Nierengewebe ist möglich. Zu
beachten ist, dass bereits 24 Stunden nach Antibiotikagabe der DNA-Nachweis
negativ ausfallen kann.
Der in der Literatur beschriebene Nachweis der Leptospiren mittels bakteriologischer Kultur und Dunkelfeld-Mikroskopie ist theoretisch möglich, aber nicht für
die Routinediagnostik geeignet.
Leptospira spp. AK (MAT) Serum, 0,5 ml
Leptospiren PCR
1,0 ml EDTA-Blut, Urin, Liquor; Gewebeproben nach Rücksprache
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