Hepato-biliäre Chirurgie - Medizinische Hochschule Hannover
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Hauptvorlesung Hepato-biliäre Chirurgie http://www.mh-hannover.de/vch-vorlesungen.html Dr. M. Jäger Allgemein-, Viszeral- und Transplantationschirurgie Dr. M. Jäger Medizinische Hochschule Hannover Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Transplantationschirurgie Hepato-biliäre Chirurgie Leber fokale Läsion Gallenwege Tumor Steinleiden Dr. M. Jäger Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Transplantationschirurgie Leber Größtes parenchymatöses Organ Synthese ca. 1500 g Gerinnung Speicherung Metabolismus Ausscheidung Galle Entgiftung NH3 Regenerationsfähigkeit Dr. M. Jäger Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Transplantationschirurgie Prometheus-Effekt Fokale Leberläsion benigne maligne Zyste primär Hämangiom Adenom hepato-celluläres Carcinom (HCC) cholangio-celluläres Carcinom (CCC) Hepatoblastom Kindesalter Sarkom Zystadenokarzinom Fokal noduläre Hyperplasie (FNH) sekundär (Metastasen) colorectal neuroendokrin Mamma Bronchien Dr. M. Jäger Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Transplantationschirurgie Zyste Leberzyste Zystenleber Symptomatik Druck Völlegefühl Schmerz Entdachung laparoskop. Dr. M. Jäger Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Transplantationschirurgie Symptomatik Druck Völlegefühl Schmerz Kachexie Leberinsuffizienz LeberTransplantation Echinokokkose Dr. M. Jäger Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Transplantationschirurgie Echinokokkose Fuchsbandwurm unbehandelt 90 % letal Dr. M. Jäger Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Transplantationschirurgie Echinokokkose Therapie Serum-Titer, KEINE Punktion der Zyste Antihelminthikum (Albendazol), ggf. hyperosmolare Instillation (NaCl 10%, G40%) Hund Fuchs E. granulosus / cysticus E. multilocularis / alveolaris Dr. M. Jäger Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Transplantationschirurgie verdrängend infiltrierend Präkanzerose Perizystektomie onkologische Resektion Hämangiom häufigste benigne Leberläsion CT / Sono art. Phase peripher, noduläres Enhancement ven. Phase zentripetales Fill-in Therapie bei Beschwerden / Rupturgefahr Enukleation in meist vorhandener Trennschicht bei schnellem Wachstum – Entartung ? Resektion mit Sicherheitsabstand Dr. M. Jäger Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Transplantationschirurgie Fokal noduläre Hyperplasie (FNH) 2-häufigste benigne Leberläsion Kontrazeptiva, häufig Zufallsbefund Spontanruptur kaum keine Entartung Sono Doppler CT, MRT, Szintigraphie Radspeichen-Phänomen Therapie Absetzen der Kontrazeptiva Verlaufskontrolle bei Beschwerden o. Unklarheit zu Dignität Enukleation Dr. M. Jäger Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Transplantationschirurgie Leberadenom Kontrazeptiva / Östrogene / Androgene Ruptur / Blutung ca. 30% maligne Entartung 10 – 15 % CT / Sono Therapie bei Tumor > 3cm, Wachstumstendenz o. Ruptur Resektion mit Sicherheitsabstand bei Adenomatose Lebertransplantation erwägen Dr. M. Jäger Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Transplantationschirurgie Leberadenom Entartung ?! ♀, Jg 1970 2010 Februar 2011 März 2012 März HCC 10 x 8 x 6 cm pT1,G2,R0 HCC 3x 5 x 3 x 3 cm 2 x 2 x 1 cm 1 x 1 x 1 cm 4 Herde mit Progress 4 x 4 cm 3 x 2 cm 2x < 1 cm Resektion (S IV-VI) pT2,L1,V1,G1-2,R0 trotz TACE (palliativ) Zyto-PE inflammatorisches Adenom 8 x 4 cm 2012 September Verlaufskontrolle Hemihep rechts Dr. M. Jäger Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Transplantationschirurgie Hepato-celluläres Carcinom (HCC) häufigster primärer maligner Lebertumor Koinzidenz mit Hepatitis B Infektion häufig Entstehung in Leberzirrhose besonders häufig in Asien u. Afrika Sono, CT, MRT in Zirrhose Abgrenzung zu Regenratknoten ? α-Fetoprotein (AFP) bei 80% positiv beweisend Therapie kurativ Leberresektion o. Leber-Tx (nur bei 10% möglich, Milan-Kriterien) palliativ interventionelle, lokal ablative Verfahren Dr. M. Jäger Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Transplantationschirurgie (TACE, PEI, RFA, LITT) Cholangio-celluläres Carcinom (CCC) Entstehung in nicht-zirrhotischer Leber kleine Primärläsion häufig multifokal häufig zentral in der Leber Sono, CT, MRT Cholangiographie ggf. Ikterus, Pruritus Therapie Prognose kurativ Leberresektion (nicht immer möglich) schlecht trotz Resektion 5-J-Überleben < 20% palliativ Chemotherapie, bei Galleabflußstörung Stent o. PTCD Dr. M. Jäger Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Transplantationschirurgie Lebermetastasen 4-mal häufiger als primäre Leberkarzinome häufigster Primarius im GI-Trakt, aber auch Mamma, Melanom, Lunge, Schilddrüse, Retroperitoneum CT, MRT, Sonographie (intraoperativ) Tumormarker (CEA, CA 19-9) B-Symptomatik, Druckgefühl, ggf. Ikterus, Pruritus Flush-Symptomatik bei Karzinoid Therapie kurativ Leberresektion (nicht immer möglich) palliativ Chemotherapie, interventionelle - lokal ablative Verfahren (TACE, PEI, RFA, LITT, SIRT) Dr. M. Jäger Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Transplantationschirurgie Metastasen Primärbefund Dr. M. Jäger Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Transplantationschirurgie Downsizing nach Chemotherapie Lebersegmente nach Couinaud Leberlappen rechts S V – VIII links S I – IV a b Lobus caudatus Leberarterie Dr. M. Jäger Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Transplantationschirurgie Leberresektion I atypisch Segment Dr. M. Jäger Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Transplantationschirurgie Leberresektion II links-laterale Segmente S II + III Dr. M. Jäger Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Transplantationschirurgie Hemihepatektomie rechts (S V – VIII) Dr. M. Jäger Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Transplantationschirurgie links (S I – IV) Leberresektion Video Linkslaterale Leberresektion zur Lebendleberspende Dr. M. Jäger Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Transplantationschirurgie Gefäßokklusion Leberhilus = Pringle-Maneuver Cave Dr. M. Jäger Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Transplantationschirurgie < 45 min komplette Okklusion Gallenwege Erkrankungen Karzinom D. hepaticus / choledochus Gallenblase Steinleiden / Entzündung Dr. M. Jäger Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Transplantationschirurgie Cholangio-Karzinom typisches Alter 50 – 70 J Risikofaktoren: PSC, zystische GW-Erkrankungen (Caroli-Syndrom) 1 – 2 Dekaden früher (30 – 60 J) schmerzloser Ikterus Pruritus B-Symptomatik häufig späte Diagnosefindung, da lange symptomlos jede unerklärte Stenose ist karzinomverdächtig häufig Diagnose erst intra-op Dr. M. Jäger Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Transplantationschirurgie Klatskin-Tumor Cholangiographie = ERCP MRCP, MRT, CT, Sono Dr. M. Jäger Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Transplantationschirurgie Klassifikation nach Bismuth Klatskin-Tumor Resektionsgrenzen Hemihepatektomie erweitert I Trisegmentektomie rechts (S I + IV – VIII) IV Trisegmentektomie links (S I – IV + V + VIII) Dr. M. Jäger Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Transplantationschirurgie Klatskin-Tumor Trisegmentektomie Trisegmentektomie rechts Dr. M. Jäger Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Transplantationschirurgie Hepatikusgabelresektion mit BDA Biliodigestive Anastomose (Roux-Y) 1 Hepatico-Jejunostomie 2 Fußpunkt-Anastomose End/Seit-Jejuno-Jejunostomie Dr. M. Jäger Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Transplantationschirurgie Gallenblasenkarzinom Risikofaktoren: GB-Polypen, Porzellan-GB, Steine > 3cm häufig Zufallsbefund bei GB-Entfernung erst spät Symptome CT, Sono MRT, ERCP verdickte GB + Tumorinfiltration in Leber Therapie kurativ Resektion der Gallenblase + angrenzende Lebersegmente + Lymphadenektomie palliativ Chemotherapie, Bestrahlung Dr. M. Jäger Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Transplantationschirurgie Prognose schlecht R1/R2 - Resektion R0 - Resektion 5-J-Ü 5-J-Ü < 10 % 10 – 60 % Cholelithiasis Prävalenz 10 – 20 % in Mitteleuropa zunehmend im Alter Inzidenz 1% pro Jahr Prädisposition Die 6 „F“ fertile fat fourty female family fair ♀:♂ multipari adipositas Alter 2:1 familiäre Belastung blond Dr. M. Jäger Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Transplantationschirurgie Einfache Steinkrankheit Schmerzintensität asymptomatisch (30 – 70%) typische Kolik 20 min – 1h nach Essen (fettreich) wellenartiger, vernichtender Schmerz Ausstrahlung Begleitsymptome Übelkeit / Erbrechen Klinische Befunde ggf. Druckdolenz rechter Oberbauch Sonographie = Goldstandard Gallenblasenwand Gallenstein Gallenwege Dicke / Muster ? Schallschatten ? gestaut ? Dr. M. Jäger Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Transplantationschirurgie Komplizierte Steinkrankheit Murphy-Zeichen akute Cholezystitis Dauerschmerz rechter Oberbauch Fieber Peritonismus Choledocholithiasis = Galleabflußstörung Ikterus dunkler Urin / heller Stuhl Biliäre Pankreatitis Dauerschmerz akutes Abdomen Gallensteinileus Dr. M. Jäger Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Transplantationschirurgie Cholezystektomie laparoskopisch Standard Dr. M. Jäger Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Transplantationschirurgie offen Indikationen zur offenen Cholezystektomie Mirizzi-Syndrom Mirizzi-Syndrom Stein im Cysticus impaktiert Karzinomverdacht Schwerste Cholezystitis Fisteln D. hepaticus com. Konkrement Kardiopulmonale Vorerkrankungen D. choledochus D. cysticus Dr. M. Jäger Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Transplantationschirurgie Calot´sches Dreieck Dr. M. Jäger Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Transplantationschirurgie Lap. CHE Video Video_lapCHE.avi Dr. M. 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