Das versagende Herz - Cardiochirurgische
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CardioThoracic & Vascular Surgery Friedrich-Schiller-University of Jena Sekundärprevention der KHK Standards und Trends Christos Konstas Klinik für Herz- & Thoraxchirurgie, Friedrich-Schiller-Universität Jena CardioThoracic & Vascular Surgery Friedrich-Schiller-University of Jena Historisches • „Wenn Du einen Mann findest mit Herzbeschwerden, mit Schmerzen in den Armen auf der Seite seines Herzens, dann ist der Tod nahe.“ Ebers-Papyrus, 2600 v. Chr. Angina pectoris Symptomatik CardioThoracic & Vascular Surgery Friedrich-Schiller-University of Jena CardioThoracic & Vascular Surgery Friedrich-Schiller-University of Jena CardioThoracic & Vascular Surgery Pathophysiologie Friedrich-Schiller-University of Jena CardioThoracic & Vascular Surgery Pathophysiologie Friedrich-Schiller-University of Jena CardioThoracic & Vascular Surgery Pathophysiologie Friedrich-Schiller-University of Jena CardioThoracic & Vascular Surgery Pathophysiologie Friedrich-Schiller-University of Jena CardioThoracic & Vascular Surgery Risikofaktoren Exogene • Arterielle Hypertonie • Rauchen • Hypercholesterinämie • Diabetes mellitus • Streß Friedrich-Schiller-University of Jena CardioThoracic & Vascular Surgery Friedrich-Schiller-University of Jena Diagnostik Nicht-invasive Diagnostik der KHK • • • • Ruhe -EKG(Infarkt) Belastungs-EKG(Ischämie) Perfusionsszintigraphie(Narbe / Ischämie) Positronen-Emissions-Tomographie (PET)(Ischämie / Vitalitätsdiagnostik) • Stressechokardiographie(Ischämie) CardioThoracic & Vascular Surgery Friedrich-Schiller-University of Jena Diagnostik • Invasive Diagnostik der KHK Koronarangiographie CardioThoracic & Vascular Surgery Friedrich-Schiller-University of Jena Therapie • Therapeutische Ansätze Medikamentös: Nitrate, ß –Blocker, Ca – Antagonisten, ASS, Statine, ACE-Hemmer Chirurgisch: Bypass (Neu: MIDCAB, OPCAB) Interventionell: PTCA Stent (+antithrombozyt. Therapie = ASS + Clopidogrel) CardioThoracic & Vascular Surgery Friedrich-Schiller-University of Jena Ziele der Sekundärprevention • Höhere Lebensqualität • Ausschluß Myokardinfarkt • Lebensverlängerung CardioThoracic & Vascular Surgery Friedrich-Schiller-University of Jena Sekundärprevention in der Praxis Behandlung der Risikofaktoren Heißt: Zunächst Ernährungsumstellung und Aufgabe des Rauchens als wichtigste Einzelmaßnahmen CardioThoracic & Vascular Surgery Friedrich-Schiller-University of Jena Therapieziele der KHK Risikofaktor Zielbereich Empfehlung • RR <130/85mm Hg <125/75mmHg [1][2][3] [2][4] • BlutzuckerStoffwechsel HbA1c<7,0% [1][5] • Fettstoffwechsel LDL<130mg/dl LDL<100mg/dl [2][5] • Thrombozytenaggregationshemmung CardioThoracic & Vascular Surgery Friedrich-Schiller-University of Jena Quellenangabe • [1] Deutsche Gesellschaft für Kardiologie (DGK), Dietz R, Rauch B. Leitlinie zur Diagnose und Behandlung der chronischen koronaren Herzerkrankung der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie Herz- und Kreislaufforschung (DGK). 2003 [cited: 2005 Jun 14]. • [2] American College of Cardiology (ACC), American Heart Association (AHA), Gibbons RJ. ACC/AHA 2002 guideline update for exercise testing. A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee on Exercise Testing). 2002 • [3]WHO-ISH Guidelines • [4] National Kidney Foundation • [5]Leitlinien der DDG CardioThoracic & Vascular Surgery Friedrich-Schiller-University of Jena Risikostratifizierung und LDL-Zielwerte Risikostratifizierung LDL-Zielwert • Bestehende KHK <100mg/dL • >2 Risikofaktoren ohne KHK <160mg/dL • <2 Risikofaktoren ohne KHK <190mg/dL CardioThoracic & Vascular Surgery Friedrich-Schiller-University of Jena Aktuelles zum LDL-Spiegel • In den letzten 10 Jahren wurden fast jährlich niedrigere Werte zum LDL vorgeschlagen • Tatsache: Je niedriger das LDL desto geringer die Plaqueprogression. Je niedriger desto besser. • Aktuell: LDL-Zielwert: approximiert 70 mg/dl Quelle: ATP III Guidelines. Circulation 2004, 110:227-239 CardioThoracic & Vascular Surgery Friedrich-Schiller-University of Jena Diabetes mellitus • Therapieziel: Nüchtern-Glukosewerte von 90–120 mg/dl und ein HbA1c< 7,0 %. • Therapie durch OAD-Motherapie: Metformin (viele KI: zB. Herzinsuffizienz, NI) oder Glibenclamid CardioThoracic & Vascular Surgery Friedrich-Schiller-University of Jena Therapie des Diabetes mellitus • OAD Kombinationstherapie: Metformin und/oder Sulfonylharnstoffderivat + Glitazon od. Acarbose od. a-GH Je nach Kombinationsmöglichkeit, Erfahrungen und Kontraindikationen CardioThoracic & Vascular Surgery Friedrich-Schiller-University of Jena Therapie des Diabetes mellitus • Insulintherapie: Altinsulin, Mischisulin usw. CardioThoracic & Vascular Surgery Aktuelles zur Hypertonie Friedrich-Schiller-University of Jena CardioThoracic & Vascular Surgery Friedrich-Schiller-University of Jena Eigenschaften unterschiedlicher ß-Blocker • Substanz ß1-Rez. Propanolol Carvedilol Atenolol Metoprolol Bisoprolol Nebivolol + + + ++ ++ +++ ß2-Rez. + + Wirkdauer 8-15 h 15-24 h 15-24h 8-15h 15-24h 20-24h CardioThoracic & Vascular Surgery Friedrich-Schiller-University of Jena Zusammenfassung zur Therapie der Hypertonie Substanzgruppe Besonderheiten ß-Blocker Mittel der Wahl bei Diabetikern mit KHK oder Herzinsuffizienz Die unerwünschten metabolischen Wirkungen der ß1Selektiven Substanzen sind relativ gering ACE Hemmer/ AT1-Blocker Spezielle Indikation bei Diabetikern mit Herzinsuffizienz und/oder Mikroalbuminurie AT1-Blocker sind als metabolisch neutral zu betrachten Remodelingwirkung der ACE Hemmer CardioThoracic & Vascular Surgery Friedrich-Schiller-University of Jena Thrombozytenaggrgationshemmung ASS • Zahlreiche Studien belegen, dass die chronische Behandlung mit dem Plättchenhemmer Aspirin einen Herzinfarkt vorbeugen kann. • WM: Thrombozytenaggregationshemmung durch COXHemmung CardioThoracic & Vascular Surgery Friedrich-Schiller-University of Jena Thrombozytenaggregationshemmung Clopidogrel aka Plavix aka Iscover Anders als Aspirin hemmt Clopidogrel irreversibel, d.h. unwiderruflich den ADP-Rezeptor auf Blutplättchen und führt damit zu einer Hemmung der Plättchenaktiverung und Plätchenverklebung („Aggregation“). ASS + Clop.-> SYNERGISTISCHER EFFEKT CardioThoracic & Vascular Surgery Friedrich-Schiller-University of Jena Thrombozytenaggregationshemmung Clopidogrel • Herzinfarkt oder Schlaganfall werden signifikant verringert • Risikoverringerung von 20% nach 12 Monaten im Vergleich zur einfachen Behandlung mit Aspirin; Daten der CURE-Studie. CardioThoracic & Vascular Surgery Friedrich-Schiller-University of Jena Thrombozytenaggregationshemmung • Medikamentenbeschichteten Stents können trotz ihrer Vorteile der effektiven Unterdrückung einer Wiederverengung („Restenose“) zu einer erheblichen Blutplättchenaktivierung führen. • Eine solche Aktivierung kann im schlimmsten Fall zu einem lebensbedrohlichen Gefäßverschluss im Bereich des Stents einer sogenannten Stentthrombose führen. CardioThoracic & Vascular Surgery Friedrich-Schiller-University of Jena Thrombozytenaggregationshemmung • Eine Therapie mit Clopidogrel ist dabei vor allem in der unmittelbaren Phase nach dem Einsetzen einer Gefäßstütze wichtig. Je nach Art der implantierten Stütze • Metall Stent eine Behandlung für mindestens 1 Monat • Medikamentenbeschichteten Stents um bis zu 12 Monate. bei in einer täglichen Dosis von 75 mg empfehlenswert. CardioThoracic & Vascular Surgery Friedrich-Schiller-University of Jena VIELEN DANK FÜR IHRE AUFMERKSAMKEIT
