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Diagnostic performance of prospectively ECG
triggered versus retrospectively ECG gated 64-slice
computed tomography coronary angiography in a
heterogeneous patient population
Dissertation zur Erlangung des akademischen Grades
Dr. med.
an der Medizinischen Fakultät
der Universität Leipzig
eingereicht von:
Franziska Herz
geboren am 25.05.1987 in Nordhausen
angefertigt in:
Abteilung für Diagnostische und Interventionelle Radiologie
Herzzentrum Leipzig GmbH
Direktor Prof. Dr. med. M. Gutberlet
Betreuer:
Prof. Dr. med. M. Gutberlet
Dr. med. Lukas Lehmkuhl
Beschluss über die Veleihung des Doktorgrades vom 24.01.2012
Inhaltsverzeichnis
Inhaltsverzeichnis
1
Bibliographische Beschreibung ......................................................................................... 2
2
Einleitung .......................................................................................................................... 4
2.1
2.2
2.3
Die koronare Herzerkrankung (KHK) ............................................................................ 4
2.1.1
Definition und Epidemiologie............................................................................... 4
2.1.2
Ätiologie ............................................................................................................... 5
2.1.3
Anatomie und Pathophysiologie .......................................................................... 6
2.1.4
Symptomatik ........................................................................................................ 8
Diagnostik der KHK ....................................................................................................... 9
2.2.1
Basisdiagnostik ..................................................................................................... 9
2.2.2
Bildgebende Diagnostik zur direkten Beurteilung der Koronargefäße ................ 9
CT-Verfahren .............................................................................................................. 14
2.3.1
Retrospektives EKG-Gating ................................................................................ 14
2.3.2
Prospektives EKG-Gating .................................................................................... 15
2.3.3
Diagnostische Genauigkeit der CT-Koronarangiographie (CTCA) ...................... 15
2.4
Aspekte zur Strahlendosis .......................................................................................... 17
2.5
Indikationen zur HKU und kardialen CT ..................................................................... 18
2.6
Zielsetzung der Studie ................................................................................................ 20
3
Publikation ...................................................................................................................... 21
4
Zusammenfassung .......................................................................................................... 29
5
Literaturverzeichnis ........................................................................................................ 33
6
Anlagen ........................................................................................................................... 37
6.1
Selbständigkeitserklärung .......................................................................................... 37
6.2
Lebenslauf .................................................................................................................. 38
6.3
6.2.1
Persönliche Daten .............................................................................................. 38
6.2.2
Beruflicher Werdegang ...................................................................................... 38
Danksagung ................................................................................................................ 42
1
1. Bibliographische Beschreibung
1
Bibliographische Beschreibung
Herz, Franziska:
Diagnostic performance of prospectively ECG triggered versus retrospectively ECG gated 64slice computed tomography coronary angiography in a heterogeneous patient population
Universität Leipzig, 2011: Dissertation
43 S., 40 Lit., 6 Abb., 8 Tab.
Referat:
Die koronare Herzkrankheit (KHK) gehört zu den häufigsten Todesursachen in den westlichen
Industrienationen. Die Diagnostik der Erkrankung hat somit großen Stellenwert in der
Medizin.
Akzeptierter
Goldstandard
zur
Diagnostik
einer
KHK
ist
die
Herzkatheteruntersuchung (HKU). Als nicht-invasive Alternative zur HKU hat sich in den
letzten Jahren die Mehrzeilen-Computertomographie als zuverlässiges Verfahren für den
KHK-Ausschluss bei mittlerer Vortestwahrscheinlichkeit etabliert.
Ziel dieser Arbeit ist es, die diagnostischen Eigenschaften der prospektiv getriggerten mit der
retrospektiv getriggerten CT-Koronarangiographie (CTCA) an einem 64-Zeilen Gerät in einem
heterogenen Patientenkollektiv mit unterschiedlichen kardiovaskulären Erkrankungen
(Verdacht
auf
Koronare
Herzkrankheit,
Aortenaneurysma,
präoperativ
zum
Aortenklappenersatz oder zur Pulmonalvenenablation, zum Ausschluss eines Tumors oder
Perikarditiden) in Genauigkeit, Bildqualität und ihrer Anwendbarkeit gegenüberzustellen
und sie mit dem Referenzstandard, der HKU, zu vergleichen.
In diese Studie wurden retrospektiv 77 Patienten eingeschlossen, die ein EKG-getriggertes
kardiales CT erhielten. Wenn es möglich war, d.h. die Herzfrequenz <75/min, BMI <35 und
ein Sinusrhythmus vorlag, wurde die prospektive EKG-getriggerte CTCA durchgeführt,
alternativ kam die retrospektive EKG-getriggerte Technik zur Anwendung. Alle Segmente der
Koronararterien, deren Lumendiameter ≥1.5mm betrug, wurden hinsichtlich Stenosen und
Bildqualität analysiert und beurteilt.
2
1. Bibliographische Beschreibung
Die retrospektive EKG-getriggerte CTCA wurde bei 39 Patienten und die prospektive EKGgetriggerte CTCA bei 38 Patienten durchgeführt. Die mittlere Herzfrequenz (HF) betrug
jeweils 69.5±9.1/min und 62.8±5.9/min. Bei der Detektion von Stenosen ≥50% zeigt die
segment-(patienten-) basierte Betrachtung bei der retrospektiven EKG-getriggerten CTCA
eine Sensitivität, Spezifität, positiven (PPV) und negativen prädiktiven Wert (NPV) von 97%,
98%, 71%, 100% (91%, 82%, 67%, 96%) und die prospektiv EKG-getriggerte CTCA 94%, 97%,
75%, 99% (93%, 96%, 93%, 96%). In der prospektiv EKG-getriggerten CTCA-Gruppe steigt die
Sensitivität und der NPV bei Patienten mit einer HF ≤65/min. Gefäßspezifische
Untersuchungen weisen bei der prospektiven Technik eine geringere diagnostische
Aussagekraft bezüglich der rechten Koronararterie (RCA) auf, welche jedoch bei einer HF
≤65/min ansteigt. Die Bildqualität unterscheidet sich nicht signifikant in beiden Gruppen.
Die Arbeit hat gezeigt, dass die prospektive EKG-getriggerte CTCA in einer heterogenen
Patientenpopulation eine hohe diagnostische Genauigkeit und Bildqualität bei HF ≤65/min
aufweist. Eine niedrige HF ist für die Beurteilung der RCA von besonderer Bedeutung.
3
2.1 Die koronare Herzerkrankung (KHK)
2
Einleitung
2.1 Die koronare Herzerkrankung (KHK)
2.1.1 Definition und Epidemiologie
Die KHK zählt zu den häufigsten Todesursachen in den westlichen Industrienationen (1). Hier
verursacht sie mehr Todesfälle, Folgeerkrankungen und größere wirtschaftliche Kosten als
jede andere Krankheit in der entwickelten Welt. In Deutschland nimmt sie einen Anteil von
20% aller Todesfälle ein. Pro Jahr sterben in Deutschland ca. 82000 Patienten an den Folgen
des akuten Koronarereignisses. Die Letalität liegt bei etwa 40-50% ((2), (3), (4), (5)).
Als KHK bezeichnet man die Manifestation der Arteriosklerose in den Herzkranzgefäßen.
Durch die hierbei verursachten Verengungen in den Koronargefäßen kommt es zur
Reduktion des Blutflusses, wodurch ein Missverhältnis zwischen Sauerstoffbedarf und angebot
im
Herzmuskel
entsteht
(Koronarinsuffizienz).
Hierdurch
kann
eine
Myokardischämie hervorgerufen werden, die unterschiedliche Manifestationsformen hat.
Zum einen kann sie bei einer asymptomatischen KHK als stumme Ischämie auftreten, zum
anderen bei einer symptomatischen KHK als Angina pectoris, Herzinsuffizienz, ischämische
Myokardschädigung mit Linksherzinsuffizienz, Herzrhythmusstörung oder plötzlichem
Herztod.
Die Lebenszeitprävalenz für eine KHK beträgt in Deutschland für Männer 30% und für Frauen
15%, das Geschlechterverhältnis beträgt folglich 2:1. Die Inzidenz steigt mit dem Lebensalter.
Die Häufigkeit für die verschiedenen Formen der KHK als Erstmanifestation beträgt für die
Angina pectoris 40%, das akute Koronarsyndrom 40% und den plötzlichen Herztod 20% ((2),
(3), (5)).
Eine arterielle Hypertonie, Diabetes mellitus, Hyperlipoproteinämie und der Nikotinabusus
gelten als kardiovaskuläre Risikofaktoren und sind mit einer erhöhten Häufigkeit einer KHK
assoziiert. Mit der zunehmenden Verstädterung in den Industrienationen nehmen die
Risikofaktoren für eine ischämische Herzkrankheit rasch zu, so dass sie bis zum Jahr 2020
vermutlich die weltweit häufigste Todesursache sein wird (5).
4
2.1 Die koronare Herzerkrankung (KHK)
2.1.2 Ätiologie
Die Ursache für die Entstehung einer KHK ist die Manifestation der Arteriosklerose an den
Koronargefäßen. Die Arteriosklerose ist eine systemische, inflammatorische Erkrankung der
Arterien vom elastischen und muskulären Typ. Der Arteriosklerose geht eine endotheliale
Dysfunktion voraus, die durch zu hohe Cholesterinspiegel, arterielle Hypertonie,
Nikotinabusus, Diabetes mellitus, Adipositas, Bewegungsmangel und auch eine genetische
Belastung
hervorgerufen
wird.
Durch
diesen
Endothelschaden
kommt
es
zu
Thrombozytenanlagerungen, zur Invasion von Monozyten in die Gefäßwand, pathologischen
Lipidablagerungen, zum Intimaödem, vermehrter Bindegewebsproduktion und somit zur
Bildung eines arteriosklerotischen Plaques. Diese Plaques bestehen aus intra- und
extrazellulären Lipiden, glatten Muskelzellen, Bindegewebe und Glykosaminoglykanen.
Zunächst entstehen streifenartige Fetteinlagerungen („fatty streak“), die potenziell
reversibel sind. Diese bestehen aus lipidbeladenen Schaumzellen, die als Monozyten in die
subendotheliale Schicht eingewandert sind. Die Fetteinlagerungen entwickeln sich weiter zu
fibrinösen Plaques, die Muskelzellen der Intima enthalten und von Bindegewebe und intraund extrazellulären Lipiden umgeben sind. Sie sind irreversibel. Im weiteren Verlauf führen
diese Veränderungen zu einer zunehmenden Gefäßverengung und somit zur Koronarstenose
((2), (6)).
Eine der führenden Ursachen für die Entstehung einer arteriosklerotischen Gefäßerkrankung
ist die Störung des Lipoproteinstoffwechsels, insbesondere eine Erhöhung der Plasma-LDL
(low density lipoprotein)-Cholesterin-Konzentration. Etwa 70% der Patienten mit KHK weisen
eine solche Störung auf. Die Abbaustufen des endogen gebildeten LDL und VLDL (very low
density lipoprotein) sind atherogen. Sie dringen in die Gefäßwand ein und lösen somit einen
arteriosklerotischen Prozess aus ((2), (5)).
Ein weiteres kardiovaskuläres Risiko stellt der Nikotinkonsum dar. Aktives Rauchen steigert
die kardiovaskuläre Mortalität um das 2- bis 5-fache ((2), (7)). Es bewirkt eine Steigerung der
oxidativen Modifikation der LDL und eine Verminderung des HDL (high density lipoprotein)Plasmaspiegels. Rauchen verursacht auch eine Schädigung der normalen Endothelfunktion.
Man unterteilt die Risikofaktoren in Hochrisiko-Zustände, dazu zählen eine bereits bekannte
KHK, Arteriosklerose (PAVK, abdominale Aortenaneurysmen, Arteria carotis-Stenosen >50%,
5
2.1 Die koronare Herzerkrankung (KHK)
ischämische Apoplexie) und Diabetes mellitus, in Hauptrisiko-Faktoren, wie z.B.
Tabakkonsum,
arterielle
Hypertonie,
erhöhtes
LDL-Cholesterin,
erniedrigtes
HDL-
Cholesterin, Lebensalter (m≥45 Jahre, w≥55 Jahre), KHK oder Herzinfarkt bei erstgradigen
Familienangehörigen vor 55 Jahre (m) oder 65 Jahre (w), und in andere Ursachen wie
Adipositas, atherogene Diät, Bewegungsmangel, Lipidstoffwechselstörungen u. a. (3).
2.1.3 Anatomie und Pathophysiologie
Das Myokard wird über die Koronararterien versorgt. Diese werden üblicherweise
entsprechend der Empfehlung der American Heart Association (AHA) in 15 Segmente
eingeteilt (Abb. 2.1).
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
proximale rechte Koronararterie (RCA)
mittlere RCA
distale RCA
Ramus posterolateralis dextra (RPLD)/ Ramus
interventrikularis posterior (RIVP) der RCA
linker Hauptstamm/ LCA
proximale left anterior descennding (LAD)/
Ramus interventrikularis anterior (RIVA)
mittlere LAD /RIVA
distale LAD/ RIVA
Diagonalast 1 der LAD/ RIVA
Diagonalast 2 der LAD/ RIVA
proximaler Ramus cirumflexus (RCX)
Marginalast 1 des RCX
distaler RCX
Marginalast 2 des RCX
Ramus posterolateralis (RPL)
Abb. 2.1: American Heart Association - Klassifikation der Koronararterien (8)
In dieser Arbeit wurde eine modifizierte 17-Segment-Klassifikation der AHA verwendet.
Hierbei werden der Ramus posterolateralis dextra (RPLD) und der Ramus interventrikularis
posterior (PDA – Posterior descending artery) aufgrund ihrer Ursprungsvariabilität
unabhängig voneinander betrachtet. Auch der erste und zweite Diagonalast des Ramus
interventrikularis anterior (RIVA) und der erste und zweite Marginalast des Ramus
6
2.1 Die koronare Herzerkrankung (KHK)
circumflexus, sowie ein Ramus intermedius der LAD werden als separate Segmente
angesehen (9).
Es werden drei koronare Versorgungstypen unterschieden, unter denen der ausgeglichene
Versorgungstyp mit 60-80% am häufigsten ist. Hierbei versorgen RIVA und RCX den linken
Ventrikel und den größten Teil des Kammerseptums und die RCA den rechten Ventrikel und
die diaphragmale Hinterwand. Je 10-20% fallen auf die weniger häufigen Rechts- und
Linksversorgungstypen. Beim Rechtsversorgungstyp wird die linke Hinterwand über einen
rechten posterioren Lateralast versorgt, beim Linksversorgungtyp entspringt der Ramus
interventricularis posterior aus der RCX. In Abhängigkeit von der Anzahl der verengten
Gefäße spricht man von einer 1-, 2- oder 3-Gefäßerkrankung.
Entsprechend der Verringerung des Durchmessers der Gefäße unterscheidet man
verschiedene Schweregrade von Koronarstenosen: Grad I 25-49%, Grad II 50-74%
(signifikante Stenose), Grad III 75-99% (kritische Stenose).
Eine Perfusionsstörung des Myokards ist erst zu erwarten, wenn eine Stenose >50% das
Lumen des Gefäßes einengt. Hier spielt das Ausmaß der Kollateralgefäße eine Rolle. Liegt
eine Stenose von mehr als 75% vor und fehlen die kompensatorisch wirkenden Kollateralen
ist die Koronarreserve erschöpft. Es resultiert eine belastungsabhängige Angina pectoris (3).
Die Koronarreserve (Differenz zwischen der Koronardurchblutung in Ruhe und der maximal
möglichen) nimmt distal einer relevanten Koronarstenose kontinuierlich ab.
Bei einer Belastungsischämie kommt es durch die Verminderung des poststenotischen
Perfusionsdruckes und der Erhöhung des enddiastolischen Ventrikeldruckes zu einer
kritischen Durchblutungsstörung der Myokardinnenschicht und einer Verschlechterung der
ventrikulären Pumpfunktion.
Bei einem akuten Myokardinfarkt führt häufig neben einer relevanten Koronarstenose die
Ruptur einer vulnerablen Plaque oder eine Plaqueerosion mit Gerinnungsaktivierung und
Thrombenbildung zu einer schlagartigen Reduktion des koronaren Blutflusses (2).
7
2.1 Die koronare Herzerkrankung (KHK)
2.1.4 Symptomatik
Es wird die „stumme“ Ischämie als asymptomatische KHK, bei der Durchblutungsstörungen
des Herzens ohne Angina pectoris Symptomatik bestehen, von der symptomatischen KHK
mit Angina pectoris Symptomatik unterschieden.
Die „stumme“ Myokardischämie ist vor allem bei Diabetikern häufig.
Viel häufiger insgesamt ist jedoch die symptomatischen KHK mit einer Angina pectoris
Symptomatik. Die KHK kann entweder bei chronischer Ischämie oder auch nach Herzinfarkt
mit entsprechender Myokardschädigung zu einer Linksherzinsuffizienz führen. Des Weiteren
treten im Rahmen einer KHK Herzrhythmusstörungen bis hin zum plötzlichen Herztod auf.
Symptomatisch wird eine KHK häufig erst ab einer Stenose von >75%. Typisches
Leitsymptom ist die Angina pectoris mit vorwiegend retrosternalen Schmerzen, die durch
körperliche und psychische Belastung hervorgerufen werden. In der Regel sistieren die
Schmerzen in Ruhe innerhalb von 5 bis 15 min oder nach Einnahme von Nitrat-Präparaten
innerhalb von 1 bis 2 min. (3)
Die Schmerzen können jedoch auch bis zum Hals, in den Unterkiefer, die Schultergegend,
den Oberbauch oder den linken (seltener den rechten) Arm bis in die ulnaren Fingerspitzen
ausstrahlen. Häufig wird auch ein retrosternaler Druck bzw. ein Engegefühl oder ein Brennen
im Brustkorb beschrieben. Eine Verstärkung der Schmerzen bei Kälte ist typisch.
8
2.2 Diagnostik der KHK
2.2 Diagnostik der KHK
2.2.1 Basisdiagnostik
Zur Basisdiagnostik gehört neben der Anamnese und der körperlichen Untersuchung eine
laborchemische Untersuchung. Zum Nachweis von Risikofaktoren wie Diabetes mellitus oder
Fettstoffwechselstörungen werden Blutzucker, HbA1c, Triglyceride, LDL-, HDL- und
Gesamtcholesterin bestimmt.
Bei instabiler Angina pectoris bzw. einem Verdacht auf einen Herzinfarkt ist die Bestimmung
von Herzenzymen, allen voran des Troponins, notwendig.
Auch das Ruhe-EKG ist Bestandteil der Basisdiagnostik. Es ist allerdings in der Regel nicht
geeignet, die Diagnose einer stabilen KHK zu stellen. Zur Basisdiagnostik eines STEMI, eines
sogenannten ST-Hebungsinfarktes, wird es allerdings neben den laborchemischen
Parametern eingesetzt.
Der Nachweis einer Belastungsischämie mit entsprechenden EKG-Veränderungen wird mit
Hilfe des Belastungs-EKGs gestellt.
Die weiterführende Diagnostik bei Verdacht auf eine koronare Herzkrankheit besteht zum
einen in dem Nachweis von belastungsabhängigen Wandbewegungsstörungen der
Herzkammern durch die Stress-Echokardiographie, die Stress-Magnetresonanztomographie
des Herzens oder im Ischämienachweis in der Myokardszintigraphie. Zum Anderen ist die
direkte Darstellung der Herzkranzgefäße zum Nachweis einer Stenose mit Hilfe der invasiven
Koronarangiographie oder der nicht-invasiven Computertomographie des Herzens möglich
((2), (3), (10)).
2.2.2 Bildgebende Diagnostik zur direkten Beurteilung der Koronargefäße
Neben den zuvor genannten bildgebenden Verfahren zur indirekten Beurteilung von
Koronarstenosen haben sich zur direkten Beurteilung die HKU, als das etablierte Verfahren,
und das kardiale CT, welches bei adäquater Indikationsstellung eine sinnvolle nicht-invasive
Alternative darstellt, durchgesetzt (11). Während man bei der Echokardiographie lediglich
die proximalen Gefäßabschnitte und die systolischen Wandbewegungsstörungen beurteilen
9
2.2 Diagnostik der KHK
kann, gelingt es im kardialen CT und in der Koronarangiographie den kompletten Gefäßbaum
anatomisch korrekt abzubilden und zu begutachten, so dass diese Techniken zur Diagnostik
von Koronarstenosen herangezogen werden.
2.2.2.1 Invasive Koronarangiographie
Die HKU stellt den sogenannten „Goldstandard“ in der Diagnostik der koronaren
Herzerkrankung dar.
Mittels eines meist über die Leistenarterie vorgeschobenen Katheters werden unter
Fluoroskopie und Kontrastmittelinjektion die Gestalt und Form der Koronararterien
untersucht. Verschlüsse oder Einengungen des Gefäßquerschnitts der Herzkranzgefäße sind
zuverlässig nachweisbar. Liegt eine signifikante Stenose vor, so kann indirekt auf eine
Minderversorgung des zugehörigen Versorgungsgebietes geschlossen werden.
Die Koronarangiographie wird zur Bestätigung eines KHK-Verdachtes sowie zum Ausschluss
bzw. dem Nachweis einer koronaren Herzerkrankung bei klinisch nicht eindeutiger Situation
herangezogen.
Darüber hinaus werden Diagnose und gegebenenfalls Therapie der KHK in einer Sitzung
ermöglicht: Eine Ballon-Dilatation, d. h. eine Aufdehnung des verengten bzw. verschlossenen
Gefäßes, oder eine Stent-Implantation zur Offenhaltung des Koronargefäßes sind möglich
und der Erfolg der Intervention wird sofort nach der Durchführung mittels Durchleuchtung
kontrolliert und dokumentiert.
Von allen HKU bleiben jedoch in Deutschland weit über die Hälfte rein diagnostisch, d. h. es
erfolgt keine Koronarintervention. Die Interventionsquote betrug 2004 in Deutschland im
Mittel nur etwa 38% (12). Komplikationen dieses invasiven Verfahrens sind zwar sehr selten,
potentiell können diese jedoch auch schwerwiegend sein.
10
2.2 Diagnostik der KHK
2.2.2.2 Nicht-invasive CT-Koronarangiographie
Seit der Einführung der Mehrzeilen-Computertomografie (MSCT) 1998 lässt sich eine rapide
Entwicklung im Bereich der kardialen Bildgebung nachweisen.
In den letzten Jahren konnte vor allem die technologische Weiterentwicklung der kardialen
MSCT im Hinblick auf die räumliche und zeitliche Auflösung beobachtet werden. So wurden
bei der Weiterentwicklung der Einröhren-Scanner die Anzahl der Detektorzeilen bis auf
derzeit 320 Zeilen erhöht, um die gleichzeitige räumlich hochauflösende Abdeckung des
gesamten Herzens zu gewährleisten. Des Weiteren wurde durch die Einführung der
Zweiröhren-Scanner mit maximal 2x64 Zeilen (2x128 Schichten) eine bessere zeitliche
Auflösung erreicht. Derzeit liegen die maximale zeitliche Auflösung bei 75 ms an einem
Zweiröhrensystem und die maximale räumliche Auflösung bei 0,5 mm an einem
Einröhrensystem.
Aus der hohen räumlichen Auflösung der MSCT resultieren die Vorteile der guten
morphologischen Darstellung von Koronararterien, Bypässen, des Myokards und sogar der
Herzklappen, die simultan aus einem dreidimensionalen Datensatz akquiriert und zu
unterschiedlichen Zeitpunkten des Herzzyklus rekonstruiert werden können.
Während Bewegungsartefakte bei Herzfrequenzen bis 75/ min weitgehend reduziert werden
konnten, stellen höhere Herzfrequenzen, Arrhythmien, starke Verkalkungen, Koronar-Stents
und ein ungünstiges Signal-Rausch-Verhältnis bei übergewichtigen Patienten weiterhin eine
Herausforderung dar (11).
Die Anforderungen an die räumliche und zeitliche Auflösung der CT-Koronarangiographie
(CTCA) sind jedoch aufgrund der Bewegung des Herzens, der Größe der Koronararterien und
deren Lage und Verlauf im Raum, der parallel verlaufenden Venen und des umliegenden
Gewebes um ein Vielfaches höher. Dennoch hat die technologische Weiterentwicklung der
kardialen MSCT in den letzten Jahren den Stellenwert dieses Verfahrens bezüglich der
Abklärung einer KHK im Vergleich zum Herzkatheter erhöht.
Aktuelle Studien bescheinigen der CTCA an 64-Zeilen- und Dual-Source-Geräten eine
Sensitivität von 85-99% und eine Spezifität von 64-98% bei der Detektion von
hämodynamisch relevanten Stenosen bezogen auf alle Koronarsegmente. Aufgrund eines
11
2.2 Diagnostik der KHK
hohen negativen Vorhersagewertes von 83-100% eignet sich das Verfahren insbesondere
zum nicht-invasiven KHK-Ausschluss ((13), (14), (15), (16), (17), (18), (19), (20), (21), (22)).
Limitationen im Hinblick auf die diagnostische Zuverlässigkeit ergeben sich in Abhängigkeit
vom Patientenkollektiv, von der verwendeten Gerätetechnik, bei hohen Herzfrequenzen und
stark übergewichtigen Patienten.
Einer der Hauptnachteile der CTCA ist im Vergleich zur HKU die hohe Strahlenexposition. Mit
der Einführung der prospektiv getriggerten CTCA („Step-and-Shoot“-Technologie) ist es im
Vergleich
zur
herkömmlichen
retrospektiv
getriggerten
Technik
möglich,
die
Strahlenexposition um ein 4-faches zu senken, in dem die Datenakquisition auf eine
Herzphase beschränkt wird ((11), (23), (24), (25)) und somit diese auch geringer als bei der
diagnostischen Koronarangiographie ist ((26), (27), (28)).
Die CTCA stellt das Koronarlumen und die Gefäßwand gleichzeitig dar und ermöglicht so
zusätzlich auch eine Plaquecharakterisierung. Mittels Kontrastmittel-gestützter CTCA ist eine
Differenzierung zwischen reinen Verkalkungen, lipidhaltigen oder intermediären Plaques in
enger Korrelation zum intravaskulären Ultraschall (IVUS) möglich (29). Mit Hilfe dieser
differenzierten Plaquecharakterisierung in konsolidierte (stabile) und rupturgefährdete
(vulnerable) Plaques könnte es in Zukunft möglich sein, das potenzielle Risiko bezüglich des
Auftretens eines akuten Koronarsyndroms abzuschätzen ((30), (31)).
Ein Vergleich der HKU mit der CTCA ist in der folgenden Tabelle zusammengefasst.
12
2.2 Diagnostik der KHK
Tabelle 2.1: Vergleich der invasiven Koronarangiographie (HKU) mit dem kardialen CT (CTCA)
HKU
Anwendung:
CTCA
- Diagnostik von Koronarstenosen
- Diagnostik von Koronarstenosen
- Bypass-Kontrolle
- Bypass-Kontrolle
- Therapeutische Maßnahmen
- (Kalzium-Scoring)
- (Herzklappen)
- (funktionelle
Ventrikeldiagnostik)
Genauigkeit:
- Goldstandard, nur
- Sensitivität/ Spezifität unter der
Luminographie
des HKU bzgl. Luminographie
Komplikationen/
- Herzrhythmusstörungen
- Kontrastmittelallergie
Nachteile:
- Herz-/ Hirninfarkt
- Strahlenexposition
- Kontrastmittelallergie
- Infektionen
- Gefäßverletzungen/ Blutungen
13
2.3 CT-Verfahren
2.3 CT-Verfahren
Bei der EKG-getriggerten kardialen CT kommen zwei verschiedene Verfahren, das
retrospektive EKG-Gating und das seit kurzem verfügbare prospektive EKG-Gating (sog.
„Step-and-Shoot“-Technik), zum Einsatz.
2.3.1 Retrospektives EKG-Gating
Beim retrospektiven EKG-Gating handelt es sich um eine kontinuierliche, überlappende
helikale Bilddatenakquisition über ca. 5 gesamte Herzzyklen hinweg bei langsamer
Tischbewegung und parallel aufgezeichnetem EKG. Vorteil dieser Technik ist, dass Bilddaten
zu allen Phasen eines Herzzyklus berechenbar sind, Bewegungsartefakte eliminiert werden
können und Bewegungs- oder Funktionsanalysen möglich sind (32). Aus der überlappenden
Datenerfassung resultiert eine höhere Strahlenbelastung als bei nicht überlappender
Datenerfassung in anderen Körperregionen.
Beim retrospektiven Gating werden nicht alle akquirierten Daten zur Bildrekonstruktion
herangezogen. Die für die Bildrekonstruktion notwendigen Bilddaten werden aus den
Projektionen mehrerer einzelner Rotationen retrospektiv anhand des aufgezeichneten
Patienten-EKGs zugeordnet (Abb. 2.2, Abb. 2.3) (33).
Abb. 2.2: Prinzip des retrospektiven Gatings:
Kontinuierlicher Tischvorschub mit Aufzeichnung des
EKG-Signals (8)
Abb. 2.3: Kontinuierlicher Scan (34)
14
2.3 CT-Verfahren
2.3.2 Prospektives EKG-Gating
Das prospektive EKG-Gating ist durch eine schrittweise (inkrementelle), axiale Bildakquisition
unter prospektiver EKG-Triggerung während einer zuvor ausgewählten Herzphase, zumeist
75% des R-R-Intervalls, gekennzeichnet. Die Datenerfassung erfolgt in der Regel in jedem
2. Herzzyklus,
die
Tischbewegung
findet
zwischen
den
Scanphasen
statt.
Die
Bildrekonstruktion resultiert aus den einzelnen Scanphasen mehrerer Herzzyklen. Die
Erfassung des gesamten Herzens erfolgt üblicherweise mit 4-5 Schritten (Abb. 2.4). Mit Hilfe
dieser Technik, bei der lediglich in einer Phase, der Enddiastole, Röntgenstrahlung appliziert
wird und die einen Überlappungsgrad der einzelnen Scanschritte von nur 2-3mm aufweist,
ist eine Dosisreduktion von bis zu 80% erzielbar (23). Nachteile dieser Technik sind das
Auftreten sogenannter Stufenartefakte sowie geringerer Möglichkeiten Bewegungsartefakte
zu eliminieren, beides kann zu einer Einschränkung der Beurteilbarkeit führen. Unerlässlich
für das prospektive EKG-Gating sind ein Sinusrhythmus, eine Herzfrequenz von <75/ min und
ein BMI (Body Mass Index) von <35, um gut auswertbare Bilder zu erhalten.
Abb. 2.4: Inkrementeller Scan (34)
2.3.3 Diagnostische Genauigkeit der CT-Koronarangiographie (CTCA)
Mit der CTCA ist es möglich, eine anatomisch korrekte Abbildung der Koronargefäße, bis zu
einem Lumendiameter von ca. 1,5 mm zu erstellen. Dies ermöglicht auf nicht-invasivem
Wege Aussagen über anatomische Variationen und Anomalien, Koronarverkalkungen und stenosen, Bypässen und größeren Stents zu treffen.
15
2.3 CT-Verfahren
Die CTCA erzielt bei der Stenosedetektion eine durchschnittliche (patienten-, gefäß-,
segmentspezifische) Sensitivität von 85-99% und eine Spezifität von 64-98% bei durchweg
hohem negativ prädiktivem Wert von 83-100%. Aufgrund des hohen negativen
Vorhersagewertes kann ein KHK-Ausschluss mit der CTCA in Abhängigkeit vom
Patientenkollektiv zuverlässig erfolgen (11).
Bei der Stenosedetektion können sich Limitationen ergeben, z. B. durch Bewegungsartefakte
aufgrund einer erhöhten Herzfrequenz. Eine reduzierte Bildqualität ist häufig bei Adipositas
vorzufinden. Ausgeprägte, insbesondere circumferentielle Verkalkungen lassen eine
Stenosierungsgraduierung nur eingeschränkt zu.
Die prospektiv getriggerte Technik kann zusätzlich durch auftretende Stufenartefakte
limitiert sein, wodurch Stenosen fälschlicherweise vorgetäuscht werden können (35).
16
2.4 Aspekte zur Strahlendosis
2.4 Aspekte zur Strahlendosis
Die bei einer herkömmlichen kardialen CT applizierte Strahlendosis ist bei Verwendung eines
retrospektiven Gatings im Vergleich zu anderen nicht-invasiven Röntgenverfahren relativ
hoch. Bisherige Studien, die die effektive Dosis anhand des CT-Dosis-Index (CTDI) und des
Dosislängenproduktes (DLP) abschätzten, geben einen Dosisbereich von 6,4-14,7 mSv an
((26),
(31)).
Bei
einer
rein
diagnostischen
Herzkatheteruntersuchung
liegt
die
durchschnittliche Strahlenexposition bei 3 mSV (27). Zur Reduktion der Strahlenexposition
kann an modernen CT-Scannern eine sogenannte Röhrenstrompulsung durchgeführt
werden, hierbei wird der maximale Röhrenstrom bei der Bildakquisition nicht während des
gesamten Herzzyklus, sondern nur während einer Herzphase hochgeregelt. Die Verwendung
einer Röhrenstrompulsung führt je nach Parameterwahl zu einer Dosisreduktion von bis zu
50%. Ein weiteres Verfahren zur Dosisreduktion ist die oben bereits beschriebene „Step-andshoot“-Technik, bei der keine kontinuierliche, spiralförmige sondern eine schrittweise,
inkrementelle Bildakquisition unter prospektiver EKG-Triggerung während einer zuvor
ausgewählten Herzphase erfolgt. Üblicherweise erfolgt die Datenakquisition für die
Darstellung der Koronararterien in der Enddiastole. An einem 64-Zeilen-CT reichen
üblicherweise 4 Akquisitionsschritte aus, um das Herz vollständig abzubilden und es wird
entsprechend des errechneten DLP eine Dosisreduktion von 77% beschrieben ((25), (35)).
17
2.5 Indikationen zur HKU und kardialen CT
2.5 Indikationen zur HKU und kardialen CT
Eine Indikation zur invasiven Koronarangiographie zum Ausschluss einer KHK besteht bei
Patienten mit einer hohen Vortest-Wahrscheinlichkeit, bei denen z. B. eine typische Angina
pectoris oder eine positive Belastungsuntersuchung vorliegen. Diese Patienten profitieren
von einer kardialen CT nicht, da die Notwendigkeit einer Koronarintervention wahrscheinlich
ist. Des Weiteren wird bei Patienten mit Herzinfarkt eine HKU durchgeführt mit dem Ziel
einer therapeutischen Intervention.
Eine Indikation zur kardialen CT zum Ausschluss einer KHK besteht bei Patienten, die
entsprechend ihrer Symptome, ihres Alters und ihres Geschlechts eine intermediäre VortestWahrscheinlichkeit für das Vorliegen einer KHK haben und im Vorfeld einen oder mehrere
nicht richtungsweisende Belastungsuntersuchungen vorweisen. Hierunter fallen Patienten
mit
atypischer
Angina
pectoris
und
unklaren
Ergebnissen
vorangegangener
Belastungsuntersuchungen, aber auch Patienten mit Herzrhythmusstörungen oder vor
Herzoperationen, bei denen eine behandlungsbedürftige KHK ausgeschlossen werden soll
(36).
Bei Patienten mit akutem Brustschmerz, die eine intermediäre Vortest-Wahrscheinlichkeit
für eine KHK haben, ist die Wertigkeit einer kardialen CT ersten Studien zufolge hoch und
könnte eine Schlüsselrolle im frühzeitigen Management von Brustschmerz-Patienten
einnehmen ((37), (38), (39)). Eine Indikation kann bei diesen Patienten gegeben sein, wenn
EKG und Herzenzyme unauffällig sind.
Des Weiteren ist die CT bei der Abklärung von Koronaranomalien, Koronaraneurysmata/ fisteln und komplexen angeborenen Herzfehlern der HKU überlegen. Sie ermöglicht eine im
Gegensatz zur HKU selektive Darstellung der anormal verlaufenden Koronararterien, in dem
der gesamte Verlauf der Gefäße einschließlich der distalen Abschnitte zuverlässig dargestellt
werden kann.
Patienten erhalten auch zur präoperativen Vorbereitung beispielsweise vor erneuter
chirurgischer Revaskularisation zur Koronarbypassdarstellung ein kardiales CT. Hier werden
intra- und extrakardiale Befunde einschließlich die Aa. mammariae beurteilt (13).
18
2.5 Indikationen zur HKU und kardialen CT
Die Evaluation der Pulmonalvenen-Anatomie vor invasiver Radiofrequenzablation bei
Patienten mit Vorhofflimmern und die Evaluation der Koronarvenen vor Implantation
biventrikulärer Schrittmacher ist ebenfalls eine Indikation zur kardialen CT.
Bei jungen, insbesondere weiblichen Patienten, ist aus strahlenhygienischer Sicht die
Indikation zur kardialen CT zurückhaltend zu stellen und eine Untersuchung nur unter
Einsatz der maximal möglichen Dosisreduktion durchzuführen, also möglichst unter
Verwendung einer prospektiven EKG-Triggerung, ggf. mit Reduktion der Röhrenspannung.
Die kardiale CT eignet sich nach bisheriger Studienlage nicht als Screening-Untersuchung bei
asymptomatischen Patienten (40), allerdings liegen noch keine Daten unter Verwendung der
neuesten CT-Technologie vor.
Die Beurteilung der Ventrikelfunktion und –morphologie alleine stellt keine Indikation zur
kardialen CT dar, da sie echokardiographisch und auch mit Hilfe der Kardio-MRT ohne
Strahlenexposition und mit höherer zeitlicher Auflösung erfolgen kann.
19
2.6 Zielsetzung der Studie
2.6 Zielsetzung der Studie
Ziel der Studie ist die Ermittlung der Effizienz und Anwendbarkeit sowie der Bildqualität der
prospektiv getriggerten CTCA im Vergleich zur retrospektiv getriggerten Technik unter
Verwendung der invasiven Koronarangiographie als Referenzstandard in einer heterogenen
Patientenpopulation mit verschiedenen kardiovaskulären Erkrankungen.
20
3. Publikation
3
Publikation
Article title:
Diagnostic performance of prospectively ECG triggered versus
retrospectively ECG gated 64-slice computed tomography
coronary angiography in a heterogeneous patient population
Reference:
EURR5275
Journal title:
European Journal of Radiology
Online publication
23-FEB-2011
complete:
DOI information:
10.1016/j.ejrad.2011.01.103
21
3. Publikation
22
3. Publikation
23
3. Publikation
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3. Publikation
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3. Publikation
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3. Publikation
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3. Publikation
28
4. Zusammenfassung
4
Zusammenfassung
Die koronare Herzkrankheit (KHK) gehört zu den häufigsten Todesursachen in den westlichen
Industrienationen. Als KHK bezeichnet man die Manifestation der Arteriosklerose in den
Herzkranzgefäßen. Die Lebenszeitprävalenz beträgt in Deutschland für Männer 30% und für
Frauen 15%. Die Risikofaktoren für die Entstehung einer KHK werden in Hochrisiko-Zustände,
wozu eine bereits bekannte KHK, Arteriosklerose (PAVK, abdominale Aortenaneurysmen,
Arteria carotis-Stenosen >50%, ischämische Apoplexie) und Diabetes mellitus zählen, in
Hauptrisiko-Faktoren, wie z.B. Tabakkonsum, arterielle Hypertonie, erhöhtes LDLCholesterin, erniedrigtes HDL-Cholesterin, Lebensalter (m≥45 Jahre, w≥55 Jahre), KHK oder
Herzinfarkt bei erstgradigen Familienangehörigen vor 55 Jahre (m) oder 65 Jahre (w), und in
andere
Ursachen
wie
Adipositas,
atherogene
Diät,
Bewegungsmangel,
Lipidstoffwechselstörungen u.a. unterteilt.
Die Diagnostik der Erkrankung hat somit großen Stellenwert in der Medizin. Akzeptierter
Goldstandard zur Diagnostik einer KHK ist die Herzkatheteruntersuchung (HKU), welche als
invasives Verfahren mitunter schwerwiegende Komplikationen verursachen kann. Um die
Komplikationsrate und Mortalität der HKU zu reduzieren, ist eine nicht-invasive
diagnostische Methode wünschenswert, deren diagnostische Genauigkeit vergleichbar ist,
die aber ohne die Nachteile und Risiken der invasiven Diagnostik einhergeht. Als nichtinvasive Alternative zur HKU hat sich in den letzten Jahren die MehrzeilenComputertomographie als zuverlässiges Verfahren für den KHK-Ausschluss etabliert.
Ziel dieser Arbeit ist es, zwei verschiedene Untersuchungstechniken zur Darstellung der
Koronararterien in der CT mit der Herzkatheteruntersuchung (HKU) als Referenzstandard zu
vergleichen. Hierbei wurde die herkömmliche Untersuchungstechnik unter Verwendung
einer retrospektiven EKG-Triggerung der Bilddatenakquisition, welche mit einer hohen
Strahlenexposition für den Patienten einhergeht, mit der seit kurzem verfügbaren
prospektiven EKG-Triggerung im Hinblick auf die Genauigkeit, Bildqualität und der
Anwendbarkeit des Verfahrens, verglichen. Vorteil der prospektiven EKG-Triggerung ist eine
Reduktion der Strahlenexposition auf 25% im Vergleich zur herkömmlichen Technik. Bei der
retrospektiven EKG-Triggerung handelt es sich um eine kontinuierliche, überlappende
helikale Bilddatenakquisition über ca. 5 gesamte Herzzyklen hinweg bei langsamer
29
4. Zusammenfassung
Tischbewegung und parallel aufgezeichnetem EKG. Das prospektive EKG-Gating ist durch
eine schrittweise (inkrementelle), axiale Bildakquisition unter prospektiver EKG-Triggerung
während einer zuvor ausgewählten Herzphase, zumeist 75% des R-R-Intervalls,
gekennzeichnet. Die Datenerfassung erfolgt in der Regel in jedem 2. Herzzyklus, die
Tischbewegung findet zwischen den Scanphasen statt. Die Bildrekonstruktion resultiert aus
den einzelnen Scanphase mehrerer Herzzyklen. Die Erfassung des gesamten Herzens erfolgt
üblicherweise in 4-5 Schritten.
Vorteile der computertomographischen Koronardiagnostik sind vor allem die NichtInvasivität, die leichte Durchführbarkeit und die Möglichkeit zur Erzeugung einer anatomisch
korrekten Abbildung des Gefäßsystems.
Entsprechend aktueller Leitlinien (American Heart Association, AHA 2008) besteht eine
Indikation zur invasiven Koronarangiographie zum Ausschluss einer KHK bei Patienten mit
einer hohen Vortest-Wahrscheinlichkeit, bei denen z. B. eine typische Angina pectoris oder
eine positive Belastungsuntersuchung vorliegen und bei Patienten mit stattgefundenem
Myokardinfarkt.
Eine Indikation zur kardialen CT zum Ausschluss einer KHK besteht bei Patienten, die
entsprechend ihrer Symptome, ihres Alters und ihres Geschlechts eine intermediäre VortestWahrscheinlichkeit für das Vorliegen einer KHK haben und im Vorfeld einen oder mehrere
nicht richtungsweisende Belastungsuntersuchungen vorweisen. Auch die Abklärung von
Koronaranomalien, Koronaraneurysmata/ -fisteln und komplexen angeborenen Herzfehlern
und die präoperative Abklärung vor Herz- und Bypassoperationen gehören zum
Indikationsfeld der kardialen CT.
Die Studie wurde an einem heterogenen Patientenkollektiv von insgesamt 77 Patienten mit
unterschiedlichen kardiovaskulären Erkrankungen (Verdacht auf KHK, Aortenaneurysma,
präoperativ zum Aortenklappenersatz oder zur Pulmonalvenenablation, zum Ausschluss
eines Tumors oder einer Perikarditis), die ein EKG-getriggertes CT erhielten, durchgeführt.
Die Daten wurden retrospektiv erfasst und ausgewertet.
Wenn vertretbar, wurde die prospektiv getriggerte Technik angewendet. Dies ist nur unter
bestimmten Voraussetzungen möglich: vorhandener Sinusrhythmus, eine Herzfrequenz (HF)
30
4. Zusammenfassung
<75/ min und ein BMI (Body Mass Index) <35. Alternativ wurdet die retrospektiv getriggerte
CTCA durchgeführt.
Die retrospektive EKG-getriggerte CTCA wurde bei 39 Patienten und die prospektive EKGgetriggerte CTCA bei 38 Patienten durchgeführt. Die mittlere Herzfrequenz (HF) betrug
jeweils 69.5±9.1/ min und 62.8±5.9/ min.
Die Koronararterien werden üblicherweise entsprechend der Empfehlung der AHA in 15
Segmente eingeteilt. In dieser Arbeit wurde eine modifizierte 17-Segment-Klassifikation der
AHA verwendet. Hierbei werden der Ramus posterolateralis dextra (RPLD) und der Ramus
interventrikularis
posterior
(PDA – Posterior
descending
artery)
aufgrund
ihrer
Ursprungsvariabilität unabhängig voneinander betrachtet. Auch der erste und zweite
Diagonalast des Ramus interventrikularis anterior und der erste und zweite Marginalast des
Ramus circumflexus, sowie ein Ramus intermedius der LAD werden als separate Segmente
angesehen. Alle Segmente ≥1.5 mm wurden bezüglich Stenosen analysiert und deren
Bildqualität beurteilt.
Bei der Detektion von Stenosen ≥50% zeigt die segment- (patienten-) basierte Betrachtung
bei der retrospektiven EKG-getriggerten CTCA eine Sensitivität, Spezifität, positiven (PPV)
und negativen prädiktiven Wert (NPV) von 97%, 98%, 71%, 100% (91%, 82%, 67%, 96%) und
die prospektiv EKG-getriggerte CTCA von 94%, 97%, 75%, 99% (93%, 96%, 93%, 96%). In der
prospektiv EKG-getriggerten CTCA-Gruppe steigt die Sensitivität und der NPV bei Patienten
mit einer HF ≤65/ min. Gefäßspezifische Untersuchungen weisen bei der prospektiven
Technik eine geringere diagnostische Aussagekraft bezüglich der rechten Koronararterie
(RCA) auf, welche jedoch bei einer HF ≤65/ min ansteigt.
Die prospektive EKG-getriggerte kardiale Computertomographie ist durch einige wesentliche
Faktoren in der Anwendbarkeit und Auswertbarkeit eingeschränkt. Diese Limitationen sind
maßgeblich bestimmt durch eine Herzfrequenz >75/ min, bedingt durch die verhältnismäßig
lange Scanzeit von 250 ms für einen Scanschritt, einen BMI >35, das Vorhandensein von
Arrhythmien während des Scans, sowie Bewegungs- und Stufenartefakte durch einen
unvollständigen Atemstillstand. Unabhängig vom Modus der kardialen CT treten
Schwierigkeiten in der Stenosediagnostik bei hohen koronaren Kalkwerten und durch das
geringe Auflösungsvermögen in den peripheren Gefäßabschnitten auf.
31
4. Zusammenfassung
Es konnte gezeigt werden, dass die kardiale CT unter Verwendung sowohl der retrospektiven
als auch prospektiven EKG-Triggerung im Vergleich zur HKU in einer heterogenen
Patientenpopulation eine sehr hohe diagnostische Genauigkeit (Sensitivität, Spezifität,
negativer Vorhersagewert) und Bildqualität bei HF ≤65/ min aufweist. Eine niedrige HF ist für
die Beurteilung der RCA von besonderer Bedeutung. Die Bildqualität unterscheidet sich nicht
signifikant in beiden Gruppen.
Aufgrund des hohen negativen prädiktiven Vorhersagewertes kann ein KHK-Ausschluss mit
der CTCA in Abhängigkeit vom Patientenkollektiv zuverlässig erfolgen. Die CTCA weist an
modernen Scannern (≥ 64-Zeilen) grundsätzlich eine hohe Sensitivität und Spezifität für die
Koronarstenosen-Detektion und Bypass-Beurteilung auf.
Zusammenfassend ist in dieser Arbeit gezeigt worden, dass auch der dosissparende
prospektiv EKG-getriggerte Scanmodus als nicht-invasives Verfahren eine gute Möglichkeit
zur Detektion bzw. zum Ausschluss signifikanter Stenosen darstellt. Durch diese neue
Methode, des „Step-and-Shoot“ ist es möglich, eine zuverlässige nicht-invasive
Koronardiagnostik mit weniger Strahlenexposition als bei der Herzkatheteruntersuchung
durchzuführen.
32
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36
6.1 Selbständigkeitserklärung
6
Anlagen
6.1 Selbständigkeitserklärung
Erklärung über die eigenständige Abfassung der Arbeit
Hiermit erkläre ich, dass ich die vorliegende Arbeit selbständig und ohne unzulässige Hilfe
oder Benutzung anderer als der angegebenen Hilfsmittel angefertigt habe. Ich versichere,
dass Dritte von mir weder unmittelbar noch mittelbar geldwerte Leistungen für Arbeiten
erhalten haben, die im Zusammenhang mit dem Inhalt der vorgelegten Dissertation stehen,
und dass die vorgelegte Arbeit weder im Inland noch im Ausland in gleicher oder ähnlicher
Form eines anderen Prüfungsverfahrens vorgelegt wurde. Alles aus anderen Quellen und
von anderen Personen übernommene Material, dass in der Arbeit verwendet wurde oder
auf das direkt Bezug genommen wird, wurde als solches kenntlich gemacht. Insbesondere
wurden alle Personen genannt, die direkt an der Entstehung der vorliegenden Arbeit
beteiligt waren.
Datum
Unterschrift
37
6.2 Lebenslauf
6.2 Lebenslauf
6.2.1 Persönliche Daten
Name:
Herz
Vorname:
Franziska
Straße:
Tarostraße 12 / 410
Ort:
04103 Leipzig
Geburtsdatum:
25.05.1987
Geburtsort:
Nordhausen
Familienstand:
Ledig
Freizeitaktivitäten
Badminton, Schwimmen,
Radfahren, Ausdauersport
Gitarre und Keyboard spielen
6.2.2 Beruflicher Werdegang
Medizinstudium an der Universität Leipzig (ab Oktober 2005):
A - Medizinische Praktika
April 2011
Beginn des 3. Tertials des Praktischen Jahres in der Inneren Medizin im
Parkkrankenhaus Leipzig
Dezember 2010
Beginn des 2. Tertials des Praktischen Jahres in der Chirurgie im
Kantonsspital Luzern, Schweiz
August 2010
Beginn des 1. Tertials des Praktischen Jahres in der Abteilung für
Orthopädie am Uniklinikum Leipzig
Juli/August 2009
30-tägige Famulatur im Krankenhaus Dresden Friedrichstadt in der
Abteilung für HNO
September/
16-tägige Famulatur in der Allgemeinarztpraxis bei Fr. Dr. Sebert in
Oktober 2008
99765 Urbach bei Nordhausen
38
6.2 Lebenslauf
August/
30-tägige Famulatur im Herzzentrum Leipzig in der Abteilung für
September 2008
Diagnostische und Interventionelle Radiologie.
Erschaffen eines Einblickes in die Konventionelle Bildgebung, CTDiagnostik inklusive Cardio-CT sowie in die MR-Diagnostik inklusive
Herz-MRT
August 2008
15-tägige Famulatur in der Allgemeinarztpraxis bei Fr. Dr. Sebert in
99765 Urbach bei Nordhausen
Mai 2008
Anwendung der erlernten praktischen Fertigkeiten aus dem Wahlfach
Allgemeinmedizin
der
Vorklinik
und
der
Klinik
in
der
Allgemeinarztpraxis bei Frau Dr. Sebert in 99765 Urbach bei
Nordhausen
Februar 2008
30-tägige
Famulatur
in
der
HELIOS-Klinik
Bleicherode,
Fachkrankenhaus für Orthopädie.
Einsatz in der konservativen und operativen Orthopädie
März 2007
Anwendung der erlernten praktischen Fertigkeiten aus dem Wahlfach
Allgemeinmedizin der Vorklinik in der Allgemeinarztpraxis bei Frau Dr.
Sebert in 99765 Urbach bei Nordhausen
Februar 2007
Pflegepraktikum in Südtirol/Bruneck (Italien) in den Abteilungen
Orthopädie/Traumatologie und der Augenheilkunde.
Einsatz jeweils in der Ambulanz, auf Station und im OP
(Hüftgelenkprothesen, Tibiaplataufraktur, Hallux valgus, Tibia- und
Fibulafrakturen, Katarak, Glaukom, Tränengangsstenosen u. a.) sowie
in der Sehschule
Juni 2006
Anwendung der erlernten praktischen Fertigkeiten aus dem Wahlfach
Allgemeinmedizin in der Allgemeinarztpraxis bei Frau Dr. Sebert in
Urbach bei 99734 Nordhausen
Juli 2005
Pflegepraktikum in der Neurologie am Krankenhaus Nordhausen
Juni 2005
Pflegepraktikum in der HNO am Krankenhaus Nordhausen
39
6.2 Lebenslauf
B - Fakultative Leistungen
April 2008
Praxisbezogener systematischer EKG-Kurs (Aufbaukurs)
März 2008
Studentische Aushilfe als OP-Assistentin der Herzchirurgie im
Herzzentrum Leipzig (Universitätsklinikum)
Beginn Doktorarbeit in der Abteilung für Diagnostische und
Interventionelle Radiologie
Thema: Diagnostic performance of prospectively ECG triggered versus
retrospectively ECG gated 64-slice computed tomography coronary
angiography in a heterogeneous patient population
Doktorvater: Chefarzt Prof. Dr. med. Matthias Gutberlet
Februar 2008
Wahlfach
Allgemeinmedizin
Klinik:
Erlernen
der
praktischen
Tätigkeiten zu den Themen Verbände und Wundversorgung,
allgemeine
neurologische
Untersuchungen,
EKG-Ableitung
und
Untersuchung des Bewegungsapparates
Abschluss: 1,0
Januar 2008
Untersuchungskurs im 5. Semester
September 2007
Erster Abschnitt der ärztlichen Prüfung Abschluss 3,5
Oktober 2007
Praxisbezogener systematischer EKG-Kurs (Grundkurs)
April bis Juli 2007
Tutor im Präparierkurs des 2. Semesters Zahnmedizin
Tutor in Mikroskopischer Anatomie des 2. Semesters Humanmedizin
Oktober 2006
Wahlfach Allgemeinmedizin Vorklinik: Erlernen der praktischen
Tätigkeiten Venenpunktion, i. m. Spritzen, Wundnaht, Auskultation
von Lunge und Herz
Abschluss: 1,0
September 2006
Wahlfach Anatomie: Präparieren für Fortgeschrittene
Abschluss: 1,0
Mai 2006
Wahlfach Allgemeinmedizin: Erlernen der praktischen Tätigkeiten Puls
und Blutdruckmessung, Inspektion des Mund- und Rachenraumes, i.c.
und s.c. Injektionen, Ohrenspiegeln
Oktober 2005
Beginn des Medizinstudiums an der Universität Leipzig
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6.2 Lebenslauf
Schulbildung
Seit 2005
Beginn des Medizinstudiums an der Universität Leipzig
1997 – 2005
Staatliches Gymnasium „Wilhelm von Humboldt“, Nordhausen
Abschluss: Abitur 2005 mit Note 1,1
Seminarfacharbeit zum Thema Medizin: „Bahnbrechende Entwicklung
der Medizin in der 2. Hälfte des 19. Jahrhunderts am Beispiel der
Anästhesie und Asepsis“
1993 – 1997
Staatliche Grundschule Niedersalza, Nordhausen
Besondere Kenntnisse
Muttersprache
Deutsch
Sprachkenntnisse
Englisch
Französisch
Spanisch
PC-Kenntnisse
Windows basiertes Computersystems
Microsoft Word und Excel
SPSS
Musikschule
8 Jahre Keyboard und Gitarre
Grundkurs 1. Hilfe
Führerschein
A, B, M, L
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6.3 Danksagung
6.3 Danksagung
Mein besonderer Dank gilt meinem Doktorvater Herrn Prof. Dr. med. Matthias Gutberlet für
die Überlassung des Themas und die jederzeit gewährte fachliche Beratung und
Unterstützung während der Anfertigung dieser Arbeit.
Bedanken möchte ich mich bei Dr. Lukas Lehmkuhl für die hervorragende Betreuung und
seine ständige Diskussions- und Hilfsbereitschaft. Auch für die mühevolle Arbeit des
Korrekturlesens möchte ich mich herzlich bedanken.
Dr. Hans-Dieter Nagel von Philips Medizin Systeme GmbH danke ich für die technische und
fachliche Unterstützung.
Mein größter Dank gilt meinen Eltern Mario und Cornelia Herz, die mir meinen Lebensweg,
das Studium und die Promotion ermöglicht und mich in allen Lebenslagen unterstützt haben.
Vielmehr geht mein Dank auch an meinen Freund Matthias Nöthen, der mich stets bestärkt
hat, mein Promotionsvorhaben schnellstmöglich durchzuführen. Er hat mir die ganze Zeit
den Rücken frei gehalten und mich liebevoll unterstützt. Vielen Dank.
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