Das fetale Herz
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Das fetale Herz Anleitung zur Echokardiographie in 15 Schritten Rainer Bald Leitender Arzt Pränatalmedizin Klinik für Frauenheilkunde und Geburtshilfe im Klinikum Leverkusen 20 cm 13 fps 10 cm 24 fps 10 cm Bildausschnitt so klein wie möglich 159 fps 10 cm 4 fps 31 fps Farbfenster so klein wie möglich 75 fps Die richtige Einstellung für Herzdiagnostik Abtastwinkel einschränken Geringste mögliche Bildtiefe Kleinstmögliches Farbfenster Reale Echos Persistence Rauschen Vergleich Häufigkeit von Herzfehlern Internationale Studien 0,8-1% ‣4x häufiger als Neuralrohrdefekte ‣6x häufiger als Chromosomenaberrationen ‣6% Herzfehler beim US II. Trimenon Cause of death Neonatal death Childhood death 50 40 30 20 10 Ot om al ro m os Ch OPCS: 1996 data; series DH3 he rs l Fa cia / GI T y ar rin to u ke le ta l Ge ni M us cu l os y ira to r Re sp CN S 0 Ca rd ia c % 60 Sensi?vity of ultrasound 90 80 60 50 40 30 20 10 Grandjean et al 1998, Eurofetus project al in te s? n Ga st ro y ar rin to u Ge ni os cu l us M M ul ?p le an CN S om al ke le ta l ie s 0 Ca rd ia c Sensitivity (%) 70 Erkennungsraten sind niedrig, weil.. ‣ Das Herz ist sehr klein ‣ Der Fetus liegt oft ungünstig ‣ Der Fetus bewegt sich ‣ Mütterliche Schall-Bedingungen (BMI oder Gewebeeingenschaften) ‣ Der Vierkammerblick recht manchmal nicht aus ‣ Untersuchungszeit, Konzentration, Kollektiv N= DR Risk population an specification of heart examination Copel et al. 1987 Bromley et al. 1992 Vergani et al. 1992 Sharland et Allan 1992 Scheel et al. 1992 Achiron et al. 1992 Luck et al. 1992 RADIUS Crane 1994 Levi et al. 1995 Ott et al. 1995 Montana et al. 1996 74 69 32 53 18 23 27 38 164 12 97 92 63 81 69 12 48 33 13 35 23 6 High-risk, 4 CV Mixed risk, 4CV Mixed risk, 4CV Mixed risk, 4CV, “detectable” in 4CV Mixed risk, not specified Low-risk, 4CV Mixed risk, not specified Low-risk, 28 centers, not specified Screening, not specified Mixed risk, not specified Atlanta area, not specified Alembik et Stoll 1996 Buskens et al. 1996 Tegnander et al.1995 Rustico et al. 1995 Stümpflen et al. 1996 Yagel et al. 1997 880 62 40 65 46 168 13 5 22 35 87 85 Alsace area, targeted screening Dutch study, low-risk, 4CV Low-risk, 4CV Low-risk, extended echo (e.e.) Mixed risk, e.e. at one center Mixed risk, e.e. at one center Pränatale Zirkulation Offene Kurzschlussverbindungen ‣Foramen ovale ‣Ductus arteriosus Botalli ‣Ductus venosus Pränatale Zirkulation ‣Das Volumen des linken Herzens fließt zu 90% in die obere (Gehirn) Körperregion ‣weniger als 10% erreichen die deszendierende Aorta ‣Der rechtsventrikuläre Ausstrom versorgt den Feten ab dem Hals bis zu den Füßen Pränatale Zirkulation Lungenperfusion (hoher Gefäßwiderstand) 7-8% des Herzminutenvolumens Pränatale Zirkulation Herzminutenvolumen ‣ 123 ml (20 SSW) ‣ 507 ml (30 SSW) ‣1385 ml (40 SSW) Untersuchungszeitraum 12 bis 14 Schwangerschaftswochen 18 bis 23 Schwangerschaftswochen 29 bis 32 Schwangerschaftswochen Segmentale-sequenzielle Analyse 2 2 2x 2x Vorhöfe Ventrikel Arterie Venen PUNKT 1: Beurteilung der Position Schritt 1 - 6 PUNKT 2: Beurteilung des Einstroms Schritt 7 - 10 PUNKT 3: Beurteilung des Ausstroms Schritt 11 - 14 PUNKT 4: Rhythmus und anderes Schritt 15 - 16 Die Position Schritt 1: Lage des Feten, Lage der Organe Schritt 2: Magen und Herz Schritt 3: Herzachse Schritt 4: Herzgröße Schritt 5: Herzkammern Schritt 6: Herzkammern (innen) Schritt 1: Lage des Feten, Lage der Organe Linke Seite: Magen und Aorta Rechte Seite: Gallenblase und Vena cava inferior In der Mitte: Vena umbilicalis Schritt 2: Magen und Herz Liegen der Magen und das Herz auf der gleichen Seite ? ‣ ‣ ‣ Situs solitus: Normalbefund Situs inversus: Spiegelbild zum Situs solitus Situs ambigous / Situs inversus thoracalis Schritt 2: Magen und Herz Herzfehlerwahrscheinlichkeit 90-100% Schritt 3: Herzachse Wohin zeigt die Herzachse (IVS) und in welchem Winkel ? 450±200 Schritt 4: Herzgröße B A Die Fläche des Thorax ist 3 mal so groß, wie die Fläche des Herzens A+B = Thq A+B/2 = SS-Alter Schritt 5: Die Herzkammern Es gibt exakt 4 Herzkammern ➁ ➀ ➃ ➂ Schritt 5: Die Herzkammern (innen) Die linke Herzkammer ist innen glatt Die rechte Herzkammer ist innen trabekulär PUNKT 1: Beurteilung der Position Schritt 1 - 6 PUNKT 2: Beurteilung des Einstroms Schritt 7 - 10 PUNKT 3: Beurteilung des Ausstroms Schritt 11 - 14 PUNKT 4: Rhythmus und anderes Schritt 15 - 16 Der Einstrom Schritt 7: Lungenvenen und linker Vorhof Schritt 8: VCS und VCI und rechter Vorhof Schritt 9: Mitral- und Trikuspidalklappe Schritt 10: Identifizierung der Trikuspidalklappe Schritt 7: Lungenvenen Die Lungenvenen münden in den linken Vorhof Schritt 8: VCI und VCS Die VCI mündet in den rechten Vorhof Schritt 9:Mitral- und Trikuspidalklappe Die Trikuspidal- und die Mitralklappe öffnen und schließen sich Schritt 10: Identifizierung der Trikuspidalklappe Das septale Segel der Trikuspidalklappe inseriert weiter apikal Pathologie der AV-Klappen AVSD kompletter AV-Kanal PUNKT 1: Beurteilung der Position Schritt 1 - 6 PUNKT 2: Beurteilung des Einstroms Schritt 7 - 10 PUNKT 3: Beurteilung des Ausstroms Schritt 11 - 14 PUNKT 4: Rhythmus und anderes Schritt 15 - 16 Der Ausstrom Schritt 11: Kreuzen der großen Gefäße Schritt 12: Gleiche Größe der Ausflussbahnen Gleiche Richtung des Blutflusses Schritt 13: Der Drei-Gefäß-Blick Schritt 14: Der Längsschnitt Schritt 11: Kreuzen der großen Gefäße Die ausführenden Gefäße (Aorta und Truncus pulmonalis) kreuzen Schritt 12: Gleiche Größe - gleiche Richtung Die Ausflussbahnen haben die gleiche Größe und das Blut fließt in die gleiche Richtung Rechtsseitiger Aortenbogen Aortenisthmusstenose Schritt 14: Der Längsschnitt Der Aortenbogen ist regelrecht angelegt PUNKT 1: Beurteilung der Position Schritt 1 - 6 PUNKT 2: Beurteilung des Einstroms Schritt 7 - 10 PUNKT 3: Beurteilung des Ausstroms Schritt 11 - 14 PUNKT 4: Rhythmus und anderes Schritt 15 - 16 Was fällt Ihnen auf ? Sensitivität des Screenings in Studien Keine gezielte Untersuchung, unterschiedliche Zentren, nicht spezialisierte Teams 5-15% 4 Kammerblick, trainierte Untersucher, gezielte Herz Untersuchung 15-40% 4 Kammenblick und große Gefäße Zentrum mit kardiologischer Erfahrungen 40-95%
