ANHANG I

ANHANG I
ZUSAMMENFASSUNG DER MERKMALE DES ARZNEIMITTELS
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1.
BEZEICHNUNG DES ARZNEIMITTELS
Insuman Rapid 100 I.E./ml Injektionslösung in einer Durchstichflasche.
2.
QUALITATIVE UND QUANTITATIVE ZUSAMMENSETZUNG
Insuman Rapid ist eine neutrale Insulin-Lösung (Normalinsulin). Ein ml Insuman Rapid enthält
100 I.E. Insulin human. Eine Durchstichflasche enthält 5 ml, entsprechend 500 I.E. Insulin.
Eine I.E. (Internationale Einheit) entspricht 0,035 mg wasserfreiem Insulin human.
Das in Insuman Rapid enthaltene Humaninsulin wird gentechnisch mittels K 12-Stämmen von
Escherichia coli hergestellt.
Zu Hilfsstoffen siehe 6.1.
3.
DARREICHUNGSFORM
Injektionslösung.
4.
4.1
KLINISCHE ANGABEN
Anwendungsgebiete
Diabetes mellitus, sofern die Behandlung mit Insulin erforderlich ist.
4.2
Dosierung, Art und Dauer der Anwendung
Grundsätze
Die Dosierung sollte vom Arzt entsprechend dem Bedarf des Patienten festgelegt werden.
Die angestrebten Blutglukosespiegel, die zu verwendenden Insulinzubereitungen und die
Insulindosierung (Menge und Applikationszeitpunkte) sind individuell festzulegen und auf die
Ernährung des Patienten, seine körperliche Aktivität und seine Lebensweise abzustimmen.
Werden normale Blutglukosespiegel angestrebt, so ist die Gefahr von Hypoglykämien zu
berücksichtigen. Die Insulinbehandlung setzt im allgemeinen eine entsprechende Schulung sowie
Selbstüberwachung des Patienten voraus. Ob und in welchem Maße der Patient die
Insulinbehandlung und die Kontrolle der Glukosespiegel selbstverantwortlich mitgestalten kann,
muß im Einzelfall ermittelt werden.
Die einzelnen Insulindosen richten sich nach den Ergebnissen der Blutglukosebestimmungen
sowie danach, was an körperlicher Aktivität und Kohlenhydrataufnahme geplant ist.
Der Arzt teilt dem Patienten mit, wie oft und wann Blutglukosemessungen, sowie ob, wie oft und
wann Urintests auf Glukose und Ketone durchzuführen sind. Es empfiehlt sich außerdem, die
Qualität der Diabeteseinstellung regelmäßig durch Bestimmung des glykosylierten Hämoglobins zu
überprüfen (siehe auch unter 4.4).
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Bei der intramuskulären und subkutanen Insulinbehandlung ist zu beachten, daß die
Insulinresorption
physiologischen
und
äußerlichen
Einflüssen
unterliegt
(z.B.
Gewebedurchblutung, körperliche Aktivität, Temperatur).
Dem Patienten sind Richtlinien dazu an die Hand zu geben, was zu tun ist, wenn er sich z.B.
nicht an das vorgegebene Dosierungsschema halten kann, wenn er sich unbeabsichtigt eine zu
hohe Insulindosis injiziert oder eine Injektion vergessen hat, oder wenn er Mahlzeiten
auslassen mußte oder sie nicht zu den vorgegebenen Zeiten einnehmen konnte.
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Tagesdosis und Zeitpunkt der Anwendung
Es gibt keine festen Regeln für die Insulindosierung. Der durchschnittliche Insulinbedarf liegt
jedoch oft bei 0,5 bis 1,0 I.E. pro kg Körpergewicht pro Tag. Der basale Stoffwechselbedarfliegt
dabei bei 40 bis 60% des Tagesbedarfes.
Im allgemeinen wird Insuman Rapid 15 bis 20 Minuten vor einer Mahlzeit subkutan injiziert.
Umstellung auf Insuman Rapid
Wenn von einem Insulinpräparat auf ein anderes umgestellt wird kann es notwendig werden, die
Dosierung anzupassen. Dies gilt z.B. bei Umstellung von
einem tierischen (insbesondere Rinderinsulin) auf Humaninsulin (Ursache ist in erster Linie
eine geringere Affinität des Humaninsulin zu Insulinantikörpern; außerdem wird eine
schnellere Resorption des Humaninsulin aus dem Injektionsdepot diskutiert).
einer Humaninsulin-Zubereitung auf eine andere.
einem Dosierungsschema mit Normalinsulin auf eines mit einem längerwirkenden Insulin.
Die Notwendigkeit zur Dosisanpassung (z.B. Dosisreduktion) kann bereits unmittelbar nach der
Umstellung bestehen. Sie kann sich aber auch langsam über mehrere Wochen entwickeln.
Nach Umstellung von tierischem auf Humaninsulin kann eine Dosisreduktion insbesondere bei
solchen Patienten erforderlich sein,
die bereits zuvor auf eher niedrige Blutglukosespiegel eingestellt waren.
die eine Neigung zu Hypoglykämien haben.
die infolge Insulinantikörpern zuvor hohe Insulindosen benötigten.
Während der Umstellung und in den ersten Wochen danach ist eine besonders engmaschige
Stoffwechselüberwachung erforderlich. Bei Patienten, die infolge Insulinantikörpern hohe
Insulindosen benötigen, ist zu erwägen, die Umstellung unter ärztlicher Überwachung und
stationären oder vergleichbaren Bedingungen vorzunehmen.
Sekundäre Dosisanpassung
Infolge einer verbesserten Stoffwechsellage kann die Insulinempfindlichkeit zu- und der
Insulinbedarf abnehmen. Eine Dosisanpassung kann auch dann notwendig werden, wenn sich z.B.
das Gewicht des Patienten ändert.
die Lebensweise des Patienten ändert.
andere Umstände ergeben, die eine verstärkte Neigung zu Hypo- oder Hyperglykämie
bedingen (siehe unter 4.4).
Ferner können interkurrente Erkrankungen eine Änderung der Dosierung erfordern (siehe
unter 4.4).
Anwendung
Insuman Rapid enthält 100 I.E. Insulin pro ml Lösung. Es dürfen nur Spritzen verwendet
werden, die für diese Insulinkonzentration (100 I.E. pro ml) bestimmt sind. Die Spritzen
dürfen keine anderen Medikamente oder Medikamentenreste (z.B. Spuren von Heparin) enthalten.
Insuman Rapid wird tief subkutan injiziert. Grundsätzlich kann es jedoch auch intramuskulär
injiziert werden.
Bei intramuskulärer Injektion tritt die Wirkung etwas schneller ein und klingt etwas schneller ab als
bei subkutaner Gabe.
Bei oraler Einnahme hat Insulin keine ausreichende blutglukosesenkende Wirkung.
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Die Insulinresorption und folglich der blutglukosesenkende Effekt einer Dosis kann von
Injektionsbereich zu Injektionsbereich (z.B. von Bauchwand zu Oberschenkel) verschieden sein.
Die Patienten dürfen daher den Injektionsbereich nur nach Absprache mit ihrem Arzt wechseln.
Die Injektionsstelle innerhalb eines Injektionsbereiches ist jedoch jedesmal, d.h. von
Injektion zu Injektion zu wechseln.
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Mischen von Insulinen
Insuman Rapid kann mit allen Humaninsulinen von Hoechst gemischt werden, AUSSER mit
solchen, die speziell für den Einsatz in Insulinpumpen bestimmt sind. Insuman Rapid darf auch
NICHT mit tierischen Insulinen gemischt werden.
4.3
Gegenanzeigen
Allergie gegen die Wirksubstanz oder gegen einen der Hilfsstoffe (siehe Abschnitt 6.1).
Es gibt jedoch Fälle, in denen keine Alternative, d.h. besser verträgliche Insulinzubereitung zur
Verfügung steht, und es nicht möglich ist, auf die Insulingabe gänzlich zu verzichten. Dann darf
Insuman Rapid nur unter engmaschiger Überwachung und nötigenfalls antiallergischer Behandlung
weiterverwendet werden.
Werden Patienten mit einer Allergie gegen tierisches Insulin auf Insuman Rapid umgestellt, so ist
zu beachten, daß immunologische Kreuzreaktionen zwischen Human- und tierischem Insulin
möglich sind. Bei Allergie gegen tierisches Insulin empfiehlt sich daher vor der Umstellung eine
intradermale Testung.
Insulin darf nicht bei drohender oder manifester Hypoglykämie gegeben werden.
Eine strenge Blutzuckereinstellung mit verstärkter Hypoglykämiegefahr kann bei Patienten mit
relevanten Stenosen der Koronararterien oder der hirnzuführenden Gefäße kontraindiziert sein
(Gefahr kardialer bzw. zerebraler Hypoglykämiekomplikationen), ebenso bei Patienten mit
proliferativer Retinopathie, insbesondere wenn diese nicht Laser-behandelt sind (Gefahr der
Erblindung infolge einer Hypoglykämie).
Insuman Rapid darf weder in externen oder implantierten Insulinpumpen noch in Peristaltikpumpen
mit Silikonschläuchen eingesetzt werden.
4.4
Warnhinweise und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung
Warnhinweise
Hyperglykämie
Ein Anstieg des Blutglukosespiegels, Hyperglykämie, Ketoazidose und Hyperosmolarität können
auftreten, wenn z.B.
die Insulindosis im Hinblick auf die Kohlenhydratzufuhr zu niedrig ist.
die Wirkung des Insulins nachgelassen hat (z.B. infolge falscher Lagerung).
die körperliche Aktivität reduziert wird.
die Insulinempfindlichkeit infolge emotionalen oder körperlichen Stresses (z.B. bei
Verletzungen, Operationen, fieberhaften Infektionen oder anderen Erkrankungen) verringert
ist.
gleichzeitig Medikamente mit blutglukosesteigernder Wirkung gegeben werden.
Zeichen einer hyperglykämische Stoffwechselentgleisung sind unter anderem Durst, Polyurie,
Glukosurie, Ketonurie, Müdigkeit, trockene Haut, Gesichtsrötung, Appetitlosigkeit, Hypotonie und
Tachykardie. Insbesondere bei Symptomen wie Erbrechen, Bauchschmerzen, schnelle tiefe
Atmung, Somnolenz oder Koma muß immer auch an eine begleitende Ketoazidose gedacht werden.
Eine schwere Verschlechterung der Stoffwechsellage kann lebensbedrohlich werden.
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Eine Ketoazidose kann sich in Abhängigkeit von der Insulinverfügbarkeit innerhalb von Stunden
bis Tagen entwickeln. Sobald mögliche Zeichen und Symptome einer Verschlechterung der
Soffwechsellage bemerkt werden, müssen Blutglukose und Ketone im Urin bestimmt und
gegebenenfalls unverzüglich Gegenmaßnahmen eingeleitet werden.
Wird die Blutglukose allein durch kontinuierliche Infusion von Normalinsulin kontrolliert, so ist
bei einem deutlichen Anstieg der Blutglukose immer auch an die Möglichkeit einer Unterbrechung
der Insulinzufuhr mit metabolischer Dekompensation zu denken. Daher sind in solchen Fällen die
Insulin-Zufuhrwege zu überprüfen und der Urin möglichst bald auf Ketone zu untersuchen.
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Hypoglykämie
Zur Hypoglykämie kann es kommen, wenn die Insulindosis den Insulinbedarf überschreitet.
Mögliche Anzeichen einer Neuroglukopenie sind z.B. Kopfschmerzen, Heißhunger, Übelkeit,
Erbrechen,
Mattigkeit,
Schläfrigkeit,
Schlafstörungen,
Unruhe,
Aggressivität,
Konzentrationsstörungen, Verminderung des Reaktionsvermögens, depressive Verstimmung,
Verwirrtheit,
Sprechstörungen,
Aphasie,
Sehstörungen,
Tremor,
Lähmungen,
Sensibilitätsstörungen, Kribbeln und Taubheitgefühl im Bereich des Mundes, Schwindel, Verlust
der Selbstkontrolle, Hilflosigkeit, Delirium, zerebrale Krampfanfälle, Somnolenz, Bewußtlosigkeit
bis hin zum Koma, oberflächliche Atmung, Bradykardie. Das klinische Bild einer schweren
Hypoglykämie kann dem eines Schlaganfalls gleichen. Die meisten gut eingestellten Patienten
haben leichte Hypoglykämien, ohne deutliche Symptome der Neuroglukopenie zu bemerken.
Bei vielen Patienten gehen die Zeichen adrenerger Gegenregulation denen einer Neuroglukopenie
voraus. Im allgemeinen sind diese Gegenregulation und ihre Symptome um so ausgeprägter, je
stärker und schneller der Blutglukosespiegel fällt. Zu den Symptomen gehören Schwitzen, kühle
und feuchte Haut, Angstgefühl, Tachykardie, Hypertension, Palpitationen, Angina pectoris und
Herzrhythmusstörungen.
Schwere Hypoglykämien, insbesondere wenn sie wiederholt auftreten, können neurologische
Schäden hinterlassen. Anhaltende oder schwere Hypoglykämien können lebensbedrohlich sein.
Die Warnzeichen der Hypoglykämie können verändert sein, abgeschwächt sein oder fehlen
im Anschluß an eine vorausgegangene Hypoglykämie.
bei Patienten, deren Blutzuckereinstellung sich deutlich verbessert hat, z.B. durch
intensivierte Insulintherapie (siehe auch unter 'Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung').
wenn sich die Hypoglykämie langsam entwickelt.
bei älteren Patienten.
bei Vorliegen einer autonomen Neuropathie.
bei Patienten mit lange bestehendem Diabetes.
bei Patienten mit psychiatrischen Erkrankungen.
bei gleichzeitiger Behandlung mit bestimmten anderen Medikamenten (siehe unter 4.5).
Bei normalen oder gar erniedrigten Werten für glykosyliertes Hämoglobin muß an wiederholte
unerkannte, insbesondere nächtliche Hypoglykämien gedacht werden.
Die Hypoglykämiegefahr ist hoch
zu Beginn der Behandlung.
nach Umstellung auf ein anderes Insulinpräparat.
bei Patienten, die nahezu normoglykämisch eingestellt sind.
bei Patienten mit starken Blutglukoseschwankungen.
Aber auch bei Patienten mit schweren Hypoglykämien in der Anamnese ist eher mit
Hypoglykämien zu rechnen.
Eine Vielzahl von Faktoren führt zu einer Verstärkung der Hypoglykämieneigung. Hierzu gehören:
ungeeignete Insulin-Dosierungsschemata, zu hohe Dosen, Fehler bei der Applikation.
mangelne Mitarbeit des Patienten (speziell bei Älteren: Unfähigkeit zur Mitarbeit).
Auslassen von Mahlzeiten, ungewohnt kleine Mahlzeiten, Änderungen in der Ernährung.
Erbrechen, Durchfall.
13
-
Trinken von Alkohol (Grund: Reduktion der Glukoneogenese) besonders in Verbindung mit
Nahrungskarenz.
ungewohnte, stärkere oder längere körperliche Belastung.
fehlende oder verminderte Wahrnehmung von Hypoglykämie-Warnsymptomen.
Verbesserung der Insulinempfindlichkeit, z.B. bei Beseitigung von Streßfaktoren.
Einschränkung der Nierenfunktion (Grund: verringerter Insulinbedarf infolge verminderten
Insulinabbaus). Bei älteren Patienten kann eine fortschreitende Verschlechterung der
Nierenfunktion eine stetige Abnahme des Insulinbedarfs nach sich ziehen.
schwere Einschränkung der Leberfunktion (Grund: verringerte glukoneogenetische Kapazität,
verringerter Insulinabbau mit Verringerung des Insulinbedarfs).
bestimmte unkompensierte Störungen des endokrinen Systems mit Wirkungen auf den
Kohlenhydratstoffwechsel oder die Hypoglykämie-Gegenregulation (wie z.B. bei
Hypothyreose sowie Hypophysenvorderlappen- oder Nebennierenrinden-Insuffizienz).
gleichzeitige Gabe anderer blutglukosesenkender Medikamente.
Wechsel des Injektionsbereiches (Grund: Unterschiede in der Insulinresorption).
Das Vorliegen solcher Faktoren kann eine besonders enge Überwachung und eine Anpassung der
Dosierung notwendig machen.
Meist kann eine Hypoglykämie durch sofortige Einnahme von Kohlenhydraten korrigiert werden.
Um sofort erste Gegenmaßnahmen treffen zu können, muß der Patient immer wenigstens
20 g Glukose bei sich tragen.
Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung
Der Patient ist im Aufziehen der korrekten Dosis, im Mischen von Insulinen (sofern nötig), in
angemessener Hygiene sowie in der richtigen Injektionstechnik zu unterrichten, sowie auf die
Bedeutung des Wechsels der Injektionsstelle hinzuweisen.
Die Behandlung mit Insulin erfordert ständige Aufmerksamkeit gegenüber möglichen Hyper- und
Hypoglykämien. Der Patient und seine Angehörigen müssen wissen, was zu tun ist, wenn eine
Hyper- oder Hypoglykämie vermutet wird oder vorliegt, und wann ein Arzt zu informieren ist.
Bei nicht optimaler Stoffwechseleinstellung oder Neigung zu Hyper- oder Hypoglykämien müssen
Injektionsorte, Injektionstechnik, Handhabung und Funktion der Injektionshilfen, die Verhaltensund Ernährungsweise des Patienten sowie alle anderen Faktoren, die eine Neigung zu Hyper- oder
Hypoglykämien verstärken können, überprüft werden, bevor eine Dosierungsänderung in Betracht
gezogen wird.
Hypoglykämie
Patienten, deren Blutglukoseeinstellung deutlich verbessert wurde (z.B. durch intensivierte
Insulintherapie), können manche oder alle ihrer Hypoglykämie-Warnsymptome verlieren. Dies
liegt daran, daß der vergleichsweise geringe Blutglukoseabfall, der bei solchen Patienten
ausreichen kann, um die Hypoglykämie zu erreichen, oft nur eine schwache adrenerge
Gegenregulation hervorruft. Diese Patienten können daher in schwere Hypoglykämien mit
Bewußtseinsverlust abgleiten, ohne dies so früh und deutlich zu bemerken wie zuvor, und ohne die
Gelegenheit zu haben, Gegenmaßnahmen zu treffen.
Die Patienten müssen entsprechend aufgeklärt und regelmäßig in der Wahrnehmung ihrer
Warnsymptome sowie im Treffen von Gegenmaßnahmen trainiert werden. Dabei sind Patienten mit
schwachen oder fehlenden adrenergenen Warnsymptomen in der frühen Erkennung
neuroglukopenischer Symptome zu trainieren. Bei vielen Patienten, die nicht in der Lage sind, ihre
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Warnsymptome zuverlässig zu bemerken, kann bereits eine intensivere Blutzucker-Selbstkontrolle
das Hypoglykämierisiko verringern. Bei manchen kann allerdings eine weniger strenge
Blutzuckereinstellung angebracht sein. Auch Änderungen in der Lebensweise können notwendig
sein (z.B. Meiden von Situationen mit Selbst- oder Fremdgefährdung).
Diabetische Retinopathie
Bei Patienten mit diabetischer Retinopathie wird empfohlen, eine abrupte Normalisierung der
Stoffwechsellage zu vermeiden. Andernfalls besteht die Gefahr einer vorübergehenden
Verschlechterung der Retinopathie. Siehe auch unter 4.3.
Interkurrente Erkrankungen
Interkurrente Erkrankungen machen eine Intensivierung der Stoffwechselüberwachung
erforderlich. In vielen Fällen sind Ketonbestimmungen im Urin angezeigt, und oft ist eine
Anpassung der Insulindosierung notwendig. Oft ist der Insulinbedarf erhöht. Die
Kohlenhydratzufuhr ist sicherzustellen, auch wenn der Patient nicht oder nur wenig essen kann,
erbricht o.ä. darf das Insulin nie völlig weggelassen werden.
Die Patienten müssen ihren Arzt über solche Erkrankungen informieren. Auch alle anderen, den
Patienten betreuenden Ärzte sind zu unterrichten, daß der Patient Diabetiker ist und wie der
Diabetes behandelt wird.
Reisen
Vor Reisen müssen alle die Diabetestherapie betreffenden Fragen geklärt werden, wie z.B. die der
Insulinversorgung, Verfügbarkeit der benötigten Insulinzubereitungen im besuchten Land,
Insulinlagerung.
Versorgung mit Material zum metabolischen Monitoring und mit Injektionsmaterial.
Insulindosierung während der Reise, Umstellung auf andere Zeitzonen.
Möglichkeit neuer Gesundheitsrisiken.
4.5
Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln und sonstige Wechselwirkungen
Bei gleichzeitiger Einnahme von bestimmten Medikamenten kann es zu einer verstärkten
Blutglukosesenkung und Hypoglykämieneigung kommen, die eine Dosisanpassung erforderlich
macht. Zu diesen Medikamenten gehören:
andere orale Antidiabetika (bei Typ II-Diabetikern); ACE-Hemmer; Acetylsalicylsäure und andere
Salicylate wie z.B. Paraaminosalicylsäure (insbesondere in höheren Dosen; im toxischen
Dosisbereich jedoch blutglukosesteigernd); Amphetamine; anabole Steroide und männliche
Sexualhormone; Cibenzolin; Cyclophosphamid; Disopyramid; Fenfluramin; Fibrate; Fluoxetin;
Guanethidin; Ifosfamid; MAO-Hemmer; Pentoxifyllin; Perhexilin; Phenoxybenzamin;
Phentolamin; Propoxyphen; Somatostatin und Somatostatin-Analoga; Sulfonamid-Antibiotika;
Tetrazykline; Tritoqualin; Trofosfamid.
Andere Medikamente können den Blutglukose-senkenden Effekt von Insulin abschwächen und die
Neigung zu Hyperglykämien verstärken. Auch in diesen Fällen kann eine Dosisanpassung
notwendig werden. Zu diesen Medikamenten gehören:
ACTH (Corticotropin); Barbiturate; Danazol; Diazoxid; Diuretika; Doxazosin; Epinephrin
(Adrenalin), Salbutamol, Terbutalin und andere Sympathomimetika; Glukagon; Heparin; Isoniazid;
Corticosteroide; Laxantien (einschließlich Phenolphtalein), nach längerem Gebrauch (infolge einer
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Abnahme des Serumkalium-Spiegels); Nikotinsäure in hohen Dosen; Östrogene und Progesterone;
Phenothiazine; Phenytoin; Prazosin; Schilddrüsenhormone; Somatropin.
Clonidin, Reserpin und Lithiumsalze können sowohl zu einer Verstärkung als auch zu einer
Abschwächung der Insulinwirkung führen. Pentamidin kann eine Hypoglykämie verursachen,
gelegentlich mit nachfolgender Hyperglykämie.
Betablocker vermindern die Glukosetoleranz und können daher bei Diabetikern zu einer
Verschlechterung der Stoffwechsellage führen. Darüber hinaus erhöhen Betablocker die
Hypoglykämiegefahr (Grund: eingeschränkte Gegenregulation).
Unter der Wirkung von Sympatholytika wie Betablocker, Clonidin, Guanethidin und Reserpin
können die Symptome der adrenergen Gegenregulation abgeschwächt sein oder fehlen.
Alkohol kann einen Anstieg des Blutglukosespiegels verursachen. Größere Mengen Alkohol
können darüber hinaus die Glukoneogenese beeinträchtigen und somit die Gefahr von
Hypoglykämien erhöhen. Außerdem muß der Kohlenhydratgehalt alkoholischer Getränke
berücksichtigt werden.
4.6
Anwendung während Schwangerschaft und Stillzeit
Schwangerschaft
Es liegen keine Erfahrungen mit dem Einsatz von Insuman Rapid während der Schwangerschaft
vor.
Ein in der Schwangerschaft nicht behandelter Diabetes mellitus birgt Risiken für die intrauterine
Entwicklung. Daher muß die Behandlung des Diabetes während der Schwangerschaft fortgesetzt
werden.
Insulin passiert nicht die Plazenta. Sowohl Hypo- als auch Hyperglykämien erhöhen die Gefahr von
Mißbildungen und Fruchttod. Hyperglykämien bergen zusätzlich das Risiko einer Makrosomie (mit
der Gefahr eines erschwerten Geburtsverlaufs). Daher ist während der gesamten Schwangerschaft
eine besonders sorgfältige Blutglukoseeinstellung und Stoffwechselüberwachung erforderlich, und
Patientinnen müssen ihren Arzt informieren, wenn sie eine Schwangerschaft planen oder
schwanger geworden sind.
Der Insulinbedarf ändert sich während der Schwangerschaft und erfordert eine Anpassung der
Dosierung. Er fällt üblicherweise während des ersten Trimesters und ist in der späteren
Schwangerschaft erhöht (meist beginnend im zweiten Trimester). Unmittelbar nach der Entbindung
nimmt er rasch ab (erhöhtes Hypoglykämierisiko!).
Stillzeit
Es gibt keinerlei Einschränkungen zum Einsatz von Insuman Rapid bei stillenden Frauen. Bei
stillenden Frauen kann eine Anpassung von Insulindosis und Diät notwendig werden.
4.7
Auswirkungen auf die Verkehrstüchtigkeit und das Bedienen von Maschinen
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Eine Hypoglykämie kann die Konzentrations- und Reaktionsfähigkeit eines Patienten herabsetzen.
Dies kann in Situationen, in denen diese Fähigkeiten von besonderer Bedeutung sind (z.B. beim
Fahren eines Autos oder beim Bedienen von Maschinen), ein Risiko darstellen.
Dem Patienten sollte geraten werden, Vorsichtsmaßnahmen zur Vermeidung von Hypoglykämien
beim Führen von Kraftfahrzeugen zu treffen. Dieses ist bei Patienten mit häufigen HypoglykämieEpisoden oder verringerter oder fehlender Wahrnehmung von Hypoglykämie-Warnsymptomen
besonders wichtig. In diesen Fällen sollte überlegt werden, ob das Führen eines Kraftfahrzeuges
überhaupt ratsam ist.
4.8
Nebenwirkungen
Hypoglykämie
Überschreitet die Insulindosis den Bedarf, kann sich eine Hypoglykämie entwickeln. Siehe auch
unter 4.4.
Sehstörungen
Eine deutliche Veränderung der Blutglukose-Einstellung kann vorübergehende Sehstörungen
verursachen bedingt durch eine von der Blutzuckerlage abhängige vorübergehende Veränderung
des Quellungszustandes und somit der Brechkraft der Augenlinse.
Eine abrupte Normalisierung der Blutzuckerlage kann zur vorübergehenden Verschlechterung einer
Retinopathie führen. Bei Patienten mit proliferativer Retinopathie, insbesondere wenn diese nicht
Laser-behandelt ist, kann eine schwere Hypoglykämie zur Erblindung führen.
Lipohypertrophie, Lipoatrophie
Als Folge des lokalen lipogenen Effektes von Insulin kann es im Injektionsbereich zur
Lipohypertrophie kommen, infolge chronisch entzündlicher Reaktionen zur Lipoatrophie. In beiden
Fällen kann die Insulinresorption im betroffenen Bereich verzögert sein. Ständiger Wechsel der
Einstichstelle im gegebenen Injektionsbereich kann helfen, diese Reaktionen abzuschwächen oder
zu vermeiden.
Überempfindlichkeitsreaktionen
An der Einstichstelle kann es zu unspezifischen, leichten und vorübergehenden Rötungen kommen.
Selten kommt es zu lokalen Überempfindlichkeitsreaktionen vom Sofort- oder verzögerten Typ
(z.B. Arthus-Reaktion) auf Insulin oder einen der Hilfsstoffe. Diese können sich in Form von
lokalem Juckreiz, Quaddeln, Rötung, Verhärtung oder ungewohnt starkem Schmerz an der
Injektionsstelle äußern, aber auch in Form von kutanen oder subkutanen Knoten. Solche
Überempfindlichkeitsreaktionen können sich auch auf die Umgebung der Injektionsstelle
ausbreiten.
Generalisierte Überempfindlichkeitsreaktionen vom Sofort-Typ auf Insulin oder einen der
Hilfsstoffe sind sehr selten. Sie können z.B. mit generalisierten Hautreaktionen, Angioödem,
Bronchospasmus, Blutdruckabfall und Schock einhergehen und lebensbedrohlich sein. Im Falle
solcher Reaktionen ist ein Wechsel der Insulinzubereitung oder eine Desensibilisierung erforderlich
(siehe auch unter 4.3).
Andere Reaktionen
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Die Gabe von Insulin kann die Bildung von Insulin-Antikörpern auslösen. Selten macht es das
Vorhandensein solcher Insulinantikörper notwendig, die Insulindosis anzupassen, um eine Neigung
zu Hyper- oder Hypoglykämien zu korrigieren.
Insulin kann eine Natriumretention und Ödeme verursachen, insbesondere wenn eine zuvor
schlechte Stoffwechseleinstellung durch Intensivierung der Insulintherapie verbessert wird.
Als Folge einer stärkeren akuten Senkung des Blutglukosespiegels (z.B. im Rahmen der
Behandlung einer Ketoazidose oder eines hypergykämisch-hyperosmolaren Zustandes) kann sich
eine Hypokaliämie (mit z.B. kardialen Komplikationen) oder ein Hirnödem entwickeln.
4.9
Überdosierung
Symptomatik
Überdosierung von Insulin kann zu einer schweren, unter Umständen lang anhaltenden und
lebensbedrohlichen Hypoglykämie führen.
Maßnahmen
Patienten mit erhaltenem Bewußtsein nehmen sofort 10 bis 20 g Glukose (oder eine entsprechende
Menge anderen Zuckers) ein und wiederholen dies nötigenfalls etwa alle 20 Minuten. Zusätzlich
werden langwirkende Kohlenhydrate gegeben.
Bewußtlose Patienten erhalten 1 mg Glukagon intramuskulär. Selbst bei nicht gesicherter
Hypoglykämie stellt eine solche Injektion im Vergleich zum zu erwartenden Nutzen kein
wesentliches Risiko dar. Es wird jedoch empfohlen, nach stärkerem Alkoholkonsum kein Glukagon
zu verwenden (keine ausreichende Wirkung zu erwarten).
Alternativ zu Glukagon, oder wenn die Hypoglykämie durch die Glukagoninjektion nicht sofort
behoben werden kann, erhalten Erwachsene, nötigenfalls wiederholt, 20 bis 30 ml einer 30 bis
50%igen Glukoselösung intravenös. Kinder erhalten eine dem Körpergewicht entsprechende
geringere Menge.
Insbesondere bei schweren oder anhaltenden Hypoglykämien ist es im Anschluß an die
Glukagoninjektion und/oder akute Glukosesubstitution in der Regel erforderlich, durch Infusion
einer niedriger konzentrierten Glukoselösung (unter Überwachung des Blutglukosespiegels)
sicherzustellen, daß es nicht zum Wiederauftreten einer Hypoglykämie kommt. Zusätzlich kann die
Gabe von Glukagon ( intramuskulär oder subkutan) wiederholt werden. Bei Kleinkindern muß
Glukose unter Beachtung des Risikos möglicher bedrohlicher Hyperglykämien sehr vorsichtig und
unter engmaschiger Überwachung der Blutglukose dosiert werden.
Um ein Wiederabgleiten in die Hypoglykämie zu verhindern, werden nach Wiedererlangen des
Bewußtseins langwirkende Kohlenhydrate oral gegeben.
Der Patient ist solange sorgfältig zu überwachen, bis anzunehmen ist, daß er außer Gefahr ist.
Dabei ist zu berücksichtigen, daß die Hypoglykämie nach anfänglicher Erholung wieder auftreten
kann, und daß die subjektiven Warnzeichen einer nachfolgenden Hypoglykämie verändert sein,
abgeschwächt sein oder fehlen können.
Unter Umständen ist, auch vorbeugend, eine stationäre Aufnahme erforderlich. Auch
intensivmedizinische Überwachung und Behandlung können notwendig werden.
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5.
PHARMAKOLOGISCHE EIGENSCHAFTEN
5.1
Pharmakodynamische Eigenschaften
Pharmakotherapeutische Gruppe: Antidiabetikum. ATC-Code: A10AB01, Insulin Human schnell
wirksam.
Wirkweise
Insulin
senkt die Blutglukose und bewirkt eine Zunahme anaboler sowie eine Abnahme kataboler
Stoffwechseleffekte.
steigert den Glukosetransport in die Zellen sowie die Glykogenbildung in Muskulatur und
Leber und verbessert die Pyruvatutilisation. Es hemmt Glykogenolyse und Glukoneogenese.
steigert die Lipogenese in Leber und Fettgewebe und hemmt die Lipolyse.
steigert die Aminosäurenaufnahme in Zellen und fördert die Proteinsynthese.
fördert die Kaliumaufnahme in die Zellen.
Pharmakodynamische Kenngrößen
Insuman Rapid ist ein Insulin mit raschem Wirkungseintritt und kurzer Wirkdauer. Bei subkutaner
Gabe beginnt die Wirkung innerhalb von 30 Minuten, liegt die Phase maximaler Wirkung 1 bis
4 Stunden nach Injektion und die Wirkdauer zwischen 7 und 9 Stunden.
5.2
Pharmakokinetische Eigenschaften
Bei Stoffwechselgesunden beträgt die Serumhalbwertszeit des Insulins etwa 4 bis 6 Minuten. Sie ist
bei schwerer Niereninsuffizienz verlängert. Die Pharmakokinetik von Insulin spiegelt jedoch nicht
seine Stoffwechselwirkung wieder.
5.3
Präklinische Daten zur Sicherheit
Die akute Toxizität wurde nach subkutaner Gabe an Ratten untersucht. Es wurden keine Hinweise
auf toxische Wirkungen gefunden. Die Prüfung der lokalen Verträglichkeit nach subkutaner und
intramuskulärer Gabe bei Kaninchen ergab keine auffälligen Befunde. Bei der Untersuchung der
pharmakodynamischen Effekte nach subkutaner Gabe an Kaninchen und Hunden zeigten sich die
erwarteten hypoglykämischen Reaktionen.
6.
PHARMAZEUTISCHE ANGABEN
6.1
Hilfsstoffe
M-Cresol, Natriumdihydrogenphosphat-Dihydrat, Glycerol, Natriumhydroxid, Salzsäure, Wasser
für Injektionszwecke.
6.2
Unverträglichkeit
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Insuman Rapid darf wie alle Insulin-Zubereitungen nicht mit Lösungen gemischt werden, die
reduzierende Substanzen (z.B. Thiole und Sulfite) enthalten. Ferner ist zu berücksichtigen, daß
neutrale Normalinsuline bei pH-Werten von etwa 4,5 bis 6,5 ausfallen.
Zur Mischbarkeit und Nichtmischbarkeit mit anderen Insulinen siehe unter 4.2.
Es ist darauf zu achten, daß weder Alkohol noch andere Desinfektionsmittel in die Insulin-Lösung
gelangen.
20
6.3
Dauer der Haltbarkeit
2 Jahre.
Nach Anbruch kann die Flasche bis zu 4 Wochen verwendet werden.
Es empfiehlt sich, das Anbruchdatum auf dem Etikett zu vermerken.
6.4
Besondere Lagerungshinweise
Insuman Rapid vor direktem Licht geschützt lagern. Bei +2°C und +8°C, lagern..
Nicht einfrieren; Kontakt mit dem Gefrierfach oder Kühlpaketen vermeiden.
Aufbewahrung der in Gebrauch befindlichen Flasche: nach Anbruch nicht über +25°C und in der
Originalpackung aufbewahren.
6.5
Art und Inhalt des Behältnisses
5 ml Durchstichflaschen (farblos, Glas Typ I) mit Bördelkappe (Aluminium) mit eingesetzter
Dichtscheibe (Chlorbutylgummi, Typ I, grau) und Abreißkappe (Polypropylen). Inhalt:
5 ml Lösung, entsprechend 500 I.E. Insulin.
Es gibt Packungen mit 1 Durchstichflasche und Packungen mit 5 Durchstichflaschen.
6.6
Hinweise für die Handhabung und Entsorgung (wenn erforderlich)
Vor der ersten Entnahme von Insulin wird die Sicherheits-Plastikkappe entfernt.
Nicht heftig schütteln, da dies zur Schaumbildung führen kann. Schaum kann das Aufziehen der
richtigen Dosis erschweren.
Insuman Rapid darf nur verwendet werden, wenn die Lösung klar, farblos, ohne sichtbare Partikel
und von wasserartiger Konsistenz ist.
Mischen von Insulinen
Müssen zwei verschiedene Insuline in eine einzige Spritze aufgezogen werden, so empfiehlt es
sich, das kürzer wirkende Insulin zuerst aufzuziehen, um zu vermeiden, daß langwirkendes Insulin
in die Flasche mit dem kurzwirkenden gelangt. Es ist ratsam, die Injektion unmittelbar nach dem
Mischen vorzunehmen.
Insuline unterschiedlicher Konzentration (z.B. 100 I.E. pro ml und 40 I.E. pro ml) dürfen nicht
gemischt werden.
7.
PHARMAZEUTISCHER UNTERNEHMER
Hoechst Marion Roussel Deutschland GmbH, D-65926 Frankfurt am Main, Deutschland
8.
NUMMER(N) IM ARZNEIMITTELREGISTER DER EUROPÄISCHEN GEMEINSCHAFT
9.
DATUM DER ZULASSUNG/VERLÄNGERUNG DER ZULASSUNG
10.
STAND DER INFORMATION
21
22
1.
BEZEICHNUNG DES ARZNEIMITTELS
Insuman Rapid 100 I.E./ml Injektionslösung in einer Patrone.
2.
QUALITATIVE UND QUANTITATIVE ZUSAMMENSETZUNG
Insuman Rapid ist eine neutrale Insulin-Lösung (Normalinsulin). Ein ml Insuman Rapid enthält
100 I.E. Insulin human. Eine Patrone enthält 3 ml, entsprechend 300 I.E. Insulin.
Eine I.E. (Internationale Einheit) entspricht 0,035 mg wasserfreiem Insulin human.
Das in Insuman Rapid enthaltene Humaninsulin wird gentechnisch mittels K 12-Stämmen von
Escherichia coli hergestellt.
Zu Hilfsstoffen siehe 6.1.
3.
DARREICHUNGSFORM
Injektionslösung.
4.
4.1
KLINISCHE ANGABEN
Anwendungsgebiete
Diabetes mellitus, sofern die Behandlung mit Insulin erforderlich ist.
4.2
Dosierung, Art und Dauer der Anwendung
Grundsätze
Die Dosierung sollte vom Arzt entsprechend dem Bedarf des Patienten festgelegt werden.
Die angestrebten Blutglukosespiegel, die zu verwendenden Insulinzubereitungen und die
Insulindosierung (Menge und ApplikationszeitpunkteMenge und Applikationszeitpunkte) sind
individuell festzulegen und auf die Ernährung des Patienten, seine körperliche Aktivität und seine
Lebensweise abzustimmen.
Werden normale Blutglukosespiegel angestrebt, so ist die Gefahr von Hypoglykämien zu
berücksichtigen. Die Insulinbehandlung setzt im allgemeinen eine entsprechende Schulung sowie
Selbstüberwachung des Patienten voraus. Ob und in welchem Maße der Patient die
Insulinbehandlung und die Kontrolle der Glukosespiegel selbstverantwortlich mitgestalten kann,
muß im Einzelfall ermittelt werden.
Die einzelnen Insulindosen richten sich nach den Ergebnissen der Blutglukosebestimmungen
sowie danach, was an körperlicher Aktivität und Kohlenhydrataufnahme geplant ist.
Der Arzt teilt dem Patienten mit, wie oft und wann Blutglukosemessungen, sowie ob, wie oft und
wann Urintests auf Glukose und Ketone durchzuführen sind. Es empfiehlt sich außerdem, die
Qualität der Diabeteseinstellung regelmäßig durch Bestimmung des glykosylierten Hämoglobins zu
überprüfen (siehe auch unter 4.4).
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Bei der intramuskulären und subkutanen Insulinbehandlung ist zu beachten, daß die
Insulinresorption
physiologischen
und
äußerlichen
Einflüssen
unterliegt
(z.B.
Gewebedurchblutung, körperliche Aktivität, Temperatur).
Dem Patienten sind Richtlinien dazu an die Hand zu geben, was zu tun ist, wenn er sich z.B.
nicht an das vorgegebene Dosierungsschema halten kann, wenn er sich unbeabsichtigt eine zu
hohe Insulindosis injiziert oder eine Injektion vergessen hat, oder wenn er Mahlzeiten
auslassen mußte oder sie nicht zu den vorgegebenen Zeiten einnehmen konnte.
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Tagesdosis und Zeitpunkt der Anwendung
Es gibt keine festen Regeln für die Insulindosierung. Der durchschnittliche Insulinbedarf liegt
jedoch oft bei 0,5 bis 1,0 I.E. pro kg Körpergewicht pro Tag. Der basale Stoffwechselbedarfliegt
dabei bei 40 bis 60% des Tagesbedarfes.
Im allgemeinen wird Insuman Rapid 15 bis 20 Minuten vor einer Mahlzeit subkutan
injiziert.
Umstellung auf Insuman Rapid
Wenn von einem Insulinpräparat auf ein anderes umgestellt wird kann es notwendig werden, die
Dosierung anzupassen. Dies gilt z.B. bei Umstellung von
einem tierischen (insbesondere Rinderinsulin) auf Humaninsulin (Ursache ist in erster Linie
eine geringere Affinität des Humaninsulin zu Insulinantikörpern; außerdem wird eine
schnellere Resorption des Humaninsulin aus dem Injektionsdepot diskutiert).
einer Humaninsulin-Zubereitung auf eine andere.
einem Dosierungsschema mit Normalinsulin auf eines mit einem längerwirkenden Insulin.
Die Notwendigkeit zur Dosisanpassung (z.B. Dosisreduktion) kann bereits unmittelbar nach der
Umstellung bestehen. Sie kann sich aber auch langsam über mehrere Wochen entwickeln.
Nach Umstellung von tierischem auf Humaninsulin kann eine Dosisreduktion insbesondere bei
solchen Patienten erforderlich sein,
die bereits zuvor auf eher niedrige Blutglukosespiegel eingestellt waren.
die eine Neigung zu Hypoglykämien haben.
die infolge Insulinantikörpern zuvor hohe Insulindosen benötigten.
Während der Umstellung und in den ersten Wochen danach ist eine besonders engmaschige
Stoffwechselüberwachung erforderlich. Bei Patienten, die infolge Insulinantikörpern hohe
Insulindosen benötigen, ist zu erwägen, die Umstellung unter ärztlicher Überwachung und
stationären oder vergleichbaren Bedingungen vorzunehmen.
Sekundäre Dosisanpassung
Infolge einer verbesserten Stoffwechsellage kann die Insulinempfindlichkeit zu- und der
Insulinbedarf abnehmen. Eine Dosisanpassung kann auch dann notwendig werden, wenn sich z.B.
das Gewicht des Patienten ändert.
die Lebensweise des Patienten ändert.
andere Umstände ergeben, die eine verstärkte Neigung zu Hypo- oder Hyperglykämie
bedingen (siehe unter 4.4).
Ferner können interkurrente Erkrankungen eine Änderung der Dosierung erfordern (siehe
unter 4.4).
Anwendung
Insuman Rapid in Patronen wurde zur Verwendung im OptiPen entwickelt.
Insuman Rapid wird tief subkutan injiziert. Grundsätzlich kann es jedoch auch intramuskulär
injiziert werden.
Bei intramuskulärer Injektion tritt die Wirkung etwas schneller ein und klingt etwas schneller ab als
bei subkutaner Gabe.
Bei oraler Einnahme hat Insulin keine ausreichende blutglukosesenkende Wirkung.
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Die Insulinresorption und folglich der blutglukosesenkende Effekt einer Dosis kann von
Injektionsbereich zu Injektionsbereich (z.B. von Bauchwand zu Oberschenkel) verschieden sein.
Die Patienten dürfen daher den Injektionsbereich nur nach Absprache mit ihrem Arzt wechseln.
Die Injektionsstelle innerhalb eines Injektionsbereiches ist jedoch jedesmal, d.h. von
Injektion zu Injektion zu wechseln.
Bei Ausfall des Pen kann Insuman Rapid aus der Patrone in eine Spritze aufgezogen und injiziert
werden. Es ist jedoch zu beachten, daß es sich bei Insuman Rapid um ein hochkonzentriertes
Insulin mit 100 I.E. Insulin pro ml Lösung handelt. Es dürfen daher nur Spritzen verwendet
werden, die für diese Insulinkonzentration (100 I.E. pro ml) bestimmt sind.
26
Mischen von Insulinen
Insuman Rapid kann mit allen Humaninsulinen von Hoechst gemischt werden, AUSSER mit
solchen, die speziell für den Einsatz in Insulinpumpen bestimmt sind. Insuman Rapid darf auch
NICHT mit tierischen Insulinen gemischt werden.
4.3
Gegenanzeigen
Allergie gegen die Wirksubstanz oder gegen einen der Hilfsstoffe (siehe Abschnitt 6.1). Es gibt
jedoch Fälle, in denen keine Alternative, d.h. besser verträgliche Insulinzubereitung zur Verfügung
steht, und es nicht möglich ist, auf die Insulingabe gänzlich zu verzichten. Dann darf Insuman
Rapid nur unter engmaschiger Überwachung und nötigenfalls antiallergischer Behandlung
weiterverwendet werden.
Werden Patienten mit einer Allergie gegen tierisches Insulin auf Insuman Rapid umgestellt, so ist
zu beachten, daß immunologische Kreuzreaktionen zwischen Human- und tierischem Insulin
möglich sind. Bei Allergie gegen tierisches Insulin empfiehlt sich daher vor der Umstellung eine
intradermale Testung.
Insulin darf nicht bei drohender oder manifester Hypoglykämie gegeben werden.
Eine strenge Blutzuckereinstellung mit verstärkter Hypoglykämiegefahr kann bei Patienten mit
relevanten Stenosen der Koronararterien oder der hirnzuführenden Gefäße kontraindiziert sein
(Gefahr kardialer bzw. zerebraler Hypoglykämiekomplikationen), ebenso bei Patienten mit
proliferativer Retinopathie, insbesondere wenn diese nicht Laser-behandelt sind (Gefahr der
Erblindung infolge einer Hypoglykämie).
Insuman Rapid darf weder in externen oder implantierten Insulinpumpen noch in Peristaltikpumpen
mit Silikonschläuchen eingesetzt werden.
4.4
Warnhinweise und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung
Warnhinweise
Hyperglykämie
Ein Anstieg des Blutglukosespiegels, Hyperglykämie, Ketoazidose und Hyperosmolarität können
auftreten, wenn z.B.
die Insulindosis im Hinblick auf die Kohlenhydratzufuhr zu niedrig ist.
die Wirkung des Insulins nachgelassen hat (z.B. infolge falscher Lagerung).
die körperliche Aktivität reduziert wird.
die Insulinempfindlichkeit infolge emotionalen oder körperlichen Stresses (z.B. bei
Verletzungen, Operationen, fieberhaften Infektionen oder anderen Erkrankungen) verringert
ist.
gleichzeitig Medikamente mit blutglukosesteigernder Wirkung gegeben werden.
Auch eine Fehlfunktion des Pen kann zu einer Unterdosierung von Insulin und dadurch zu einer
Hyperglykämie führen.
Zeichen einer hyperglykämische Stoffwechselentgleisung sind unter anderem Durst, Polyurie,
Glukosurie, Ketonurie, Müdigkeit, trockene Haut, Gesichtsrötung, Appetitlosigkeit, Hypotonie und
Tachykardie. Insbesondere bei Symptomen wie Erbrechen, Bauchschmerzen, schnelle tiefe
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Atmung, Somnolenz oder Koma muß immer auch an eine begleitende Ketoazidose gedacht werden.
Eine schwere Verschlechterung der Stoffwechsellage kann lebensbedrohlich werden.
Eine Ketoazidose kann sich in Abhängigkeit von der Insulinverfügbarkeit innerhalb von Stunden
bis Tagen entwickeln. Sobald mögliche Zeichen und Symptome einer Verschlechterung der
Soffwechsellage bemerkt werden, müssen Blutglukose und Ketone im Urin bestimmt und
gegebenenfalls unverzüglich Gegenmaßnahmen eingeleitet werden.
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Wird die Blutglukose allein durch kontinuierliche Infusion von Normalinsulin kontrolliert, so ist
bei einem deutlichen Anstieg der Blutglukose immer auch an die Möglichkeit einer Unterbrechung
der Insulinzufuhr mit metabolischer Dekompensation zu denken. Daher sind in solchen Fällen die
Insulin-Zufuhrwege zu überprüfen und der Urin möglichst bald auf Ketone zu untersuchen.
Hypoglykämie
Zur Hypoglykämie kann es kommen, wenn die Insulindosis den Insulinbedarf überschreitet.
Mögliche Anzeichen einer Neuroglukopenie sind z.B. Kopfschmerzen, Heißhunger, Übelkeit,
Erbrechen,
Mattigkeit,
Schläfrigkeit,
Schlafstörungen,
Unruhe,
Aggressivität,
Konzentrationsstörungen, Verminderung des Reaktionsvermögens, depressive Verstimmung,
Verwirrtheit,
Sprechstörungen,
Aphasie,
Sehstörungen,
Tremor,
Lähmungen,
Sensibilitätsstörungen, Kribbeln und Taubheitgefühl im Bereich des Mundes, Schwindel, Verlust
der Selbstkontrolle, Hilflosigkeit, Delirium, zerebrale Krampfanfälle, Somnolenz, Bewußtlosigkeit
bis hin zum Koma, oberflächliche Atmung, Bradykardie. Das klinische Bild einer schweren
Hypoglykämie kann dem eines Schlaganfalls gleichen. Die meisten gut eingestellten Patienten
haben leichte Hypoglykämien, ohne deutliche Symptome der Neuroglukopenie zu bemerken.
Bei vielen Patienten gehen die Zeichen adrenerger Gegenregulation denen einer Neuroglukopenie
voraus. Im allgemeinen sind diese Gegenregulation und ihre Symptome um so ausgeprägter, je
stärker und schneller der Blutglukosespiegel fällt. Zu den Symptomen gehören Schwitzen, kühle
und feuchte Haut, Angstgefühl, Tachykardie, Hypertension, Palpitationen, Angina pectoris und
Herzrhythmusstörungen.
Schwere Hypoglykämien, insbesondere wenn sie wiederholt auftreten, können neurologische
Schäden hinterlassen. Anhaltende oder schwere Hypoglykämien können lebensbedrohlich sein.
Die Warnzeichen der Hypoglykämie können verändert sein, abgeschwächt sein oder fehlen
im Anschluß an eine vorausgegangene Hypoglykämie.
bei Patienten, deren Blutzuckereinstellung sich deutlich verbessert hat, z.B. durch
intensivierte Insulintherapie (siehe auch unter 'Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung').
wenn sich die Hypoglykämie langsam entwickelt.
bei älteren Patienten.
bei Vorliegen einer autonomen Neuropathie.
bei Patienten mit lange bestehendem Diabetes.
bei Patienten mit psychiatrischen Erkrankungen.
bei gleichzeitiger Behandlung mit bestimmten anderen Medikamenten (siehe unter 4.5).
Bei normalen oder gar erniedrigten Werten für glykosyliertes Hämoglobin muß an wiederholte
unerkannte, insbesondere nächtliche Hypoglykämien gedacht werden.
Die Hypoglykämiegefahr ist hoch
zu Beginn der Behandlung.
nach Umstellung auf ein anderes Insulinpräparat.
bei Patienten, die nahezu normoglykämisch eingestellt sind.
bei Patienten mit starken Blutglukoseschwankungen.
Aber auch bei Patienten mit schweren Hypoglykämien in der Anamnese ist eher mit
Hypoglykämien zu rechnen.
Eine Vielzahl von Faktoren führt zu einer Verstärkung der Hypoglykämieneigung. Hierzu gehören:
29
-
ungeeignete Insulin-Dosierungsschemata, zu hohe Dosen, Fehler bei der Applikation.
mangelne Mitarbeit des Patienten (speziell bei Älteren: Unfähigkeit zur Mitarbeit).
Auslassen von Mahlzeiten, ungewohnt kleine Mahlzeiten, Änderungen in der Ernährung.
Erbrechen, Durchfall.
Trinken von Alkohol (Grund: Reduktion der Glukoneogenese) besonders in Verbindung mit
Nahrungskarenz.
ungewohnte, stärkere oder längere körperliche Belastung.
fehlende oder verminderte Wahrnehmung von Hypoglykämie-Warnsymptomen.
Verbesserung der Insulinempfindlichkeit, z.B. bei Beseitigung von Streßfaktoren.
Einschränkung der Nierenfunktion (Grund: verringerter Insulinbedarf infolge verminderten
Insulinabbaus). Bei älteren Patienten kann eine fortschreitende Verschlechterung der
Nierenfunktion eine stetige Abnahme des Insulinbedarfs nach sich ziehen.
schwere Einschränkung der Leberfunktion (Grund: verringerte glukoneogenetische Kapazität,
verringerter Insulinabbau mit Verringerung des Insulinbedarfs).
bestimmte unkompensierte Störungen des endokrinen Systems mit Wirkungen auf den
Kohlenhydratstoffwechsel oder die Hypoglykämie-Gegenregulation (wie z.B. bei
Hypothyreose sowie Hypophysenvorderlappen- oder Nebennierenrinden-Insuffizienz).
gleichzeitige Gabe anderer blutglukosesenkender Medikamente.
Wechsel des Injektionsbereiches (Grund: Unterschiede in der Insulinresorption).
Das Vorliegen solcher Faktoren kann eine besonders enge Überwachung und eine Anpassung der
Dosierung notwendig machen.
Meist kann eine Hypoglykämie durch sofortige Einnahme von Kohlenhydraten korrigiert werden.
Um sofort erste Gegenmaßnahmen treffen zu können, muß der Patient immer wenigstens
20 g Glukose bei sich tragen.
Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung
Der Patient ist im Aufziehen der korrekten Insulindosis, in angemessener Hygiene sowie in der
richtigen Injektionstechnik zu unterrichten, sowie auf die Bedeutung des Wechsels der
Injektionsstelle hinzuweisen.
Der Patient muß außerdem die Handhabung des Pen beherrschen sowie mögliche
Funktionsstörungen erkennen und in einem solchen Falle richtig reagieren können.
Die Behandlung mit Insulin erfordert ständige Aufmerksamkeit gegenüber möglichen Hyper- und
Hypoglykämien. Der Patient und seine Angehörigen müssen wissen, was zu tun ist, wenn eine
Hyper- oder Hypoglykämie vermutet wird oder vorliegt, und wann ein Arzt zu informieren ist.
Bei nicht optimaler Stoffwechseleinstellung oder Neigung zu Hyper- oder Hypoglykämien müssen
Injektionsorte, Injektionstechnik, Handhabung und Funktion der Injektionshilfen, die Verhaltensund Ernährungsweise des Patienten sowie alle anderen Faktoren, die eine Neigung zu Hyper- oder
Hypoglykämien verstärken können, überprüft werden, bevor eine Dosierungsänderung in Betracht
gezogen wird.
Hypoglykämie
Patienten, deren Blutglukoseeinstellung deutlich verbessert wurde (z.B. durch intensivierte
Insulintherapie), können manche oder alle ihrer Hypoglykämie-Warnsymptome verlieren. Dies
liegt daran, daß der vergleichsweise geringe Blutglukoseabfall, der bei solchen Patienten
ausreichen kann, um die Hypoglykämie zu erreichen, oft nur eine schwache adrenerge
Gegenregulation hervorruft. Diese Patienten können daher in schwere Hypoglykämien mit
30
Bewußtseinsverlust abgleiten, ohne dies so früh und deutlich zu bemerken wie zuvor, und ohne die
Gelegenheit zu haben, Gegenmaßnahmen zu treffen.
Die Patienten müssen entsprechend aufgeklärt und regelmäßig in der Wahrnehmung ihrer
Warnsymptome sowie im Treffen von Gegenmaßnahmen trainiert werden. Dabei sind Patienten mit
schwachen oder fehlenden adrenergenen Warnsymptomen in der frühen Erkennung
neuroglukopenischer Symptome zu trainieren. Bei vielen Patienten, die nicht in der Lage sind, ihre
Warnsymptome zuverlässig zu bemerken, kann bereits eine intensivere Blutzucker-Selbstkontrolle
das Hypoglykämierisiko verringern. Bei manchen kann allerdings eine weniger strenge
Blutzuckereinstellung angebracht sein. Auch Änderungen in der Lebensweise können notwendig
sein (z.B. Meiden von Situationen mit Selbst- oder Fremdgefährdung).
Diabetische Retinopathie
Bei Patienten mit diabetischer Retinopathie wird empfohlen, eine abrupte Normalisierung der
Stoffwechsellage zu vermeiden. Andernfalls besteht die Gefahr einer vorübergehenden
Verschlechterung der Retinopathie. Siehe auch unter 4.3.
31
Interkurrente Erkrankungen
Interkurrente Erkrankungen machen eine Intensivierung der Stoffwechselüberwachung
erforderlich. In vielen Fällen sind Ketonbestimmungen im Urin angezeigt, und oft ist eine
Anpassung der Insulindosierung notwendig. Oft ist der Insulinbedarf erhöht. Die
Kohlenhydratzufuhr ist sicherzustellen, auch wenn der Patient nicht oder nur wenig essen kann,
erbricht o.ä. darf das Insulin nie völlig weggelassen werden.
Die Patienten müssen ihren Arzt über solche Erkrankungen informieren. Auch alle anderen, den
Patienten betreuenden Ärzte sind zu unterrichten, daß der Patient Diabetiker ist und wie der
Diabetes behandelt wird.
Reisen
Vor Reisen müssen alle die Diabetestherapie betreffenden Fragen geklärt werden, wie z.B. die der
Insulinversorgung, Verfügbarkeit der benötigten Insulinzubereitungen im besuchten Land,
Insulinlagerung.
Versorgung mit Material zum metabolischen Monitoring und mit Injektionsmaterial.
Insulindosierung während der Reise, Umstellung auf andere Zeitzonen.
Möglichkeit neuer Gesundheitsrisiken.
4.5
Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln und sonstige Wechselwirkungen
Bei gleichzeitiger Einnahme von bestimmten Medikamenten kann es zu einer verstärkten
Blutglukosesenkung und Hypoglykämieneigung kommen, die eine Dosisanpassung erforderlich
macht. Zu diesen Medikamenten gehören:
andere orale Antidiabetika (bei Typ II-Diabetikern); ACE-Hemmer; Acetylsalicylsäure und andere
Salicylate wie z.B. Paraaminosalicylsäure (insbesondere in höheren Dosen; im toxischen
Dosisbereich jedoch blutglukosesteigernd); Amphetamine; anabole Steroide und männliche
Sexualhormone; Cibenzolin; Cyclophosphamid; Disopyramid; Fenfluramin; Fibrate; Fluoxetin;
Guanethidin; Ifosfamid; MAO-Hemmer; Pentoxifyllin; Perhexilin; Phenoxybenzamin;
Phentolamin; Propoxyphen; Somatostatin und Somatostatin-Analoga; Sulfonamid-Antibiotika;
Tetrazykline; Tritoqualin; Trofosfamid.
Andere Medikamente können den Blutglukose-senkenden Effekt von Insulin abschwächen und die
Neigung zu Hyperglykämien verstärken. Auch in diesen Fällen kann eine Dosisanpassung
notwendig werden. Zu diesen Medikamenten gehören:
ACTH (Corticotropin); Barbiturate; Danazol; Diazoxid; Diuretika; Doxazosin; Epinephrin
(Adrenalin), Salbutamol, Terbutalin und andere Sympathomimetika; Glukagon; Heparin; Isoniazid;
Corticosteroide; Laxantien (einschließlich Phenolphtalein), nach längerem Gebrauch (infolge einer
Abnahme des Serumkalium-Spiegels); Nikotinsäure in hohen Dosen; Östrogene und Progesterone;
Phenothiazine; Phenytoin; Prazosin; Schilddrüsenhormone; Somatropin.
Clonidin, Reserpin und Lithiumsalze können sowohl zu einer Verstärkung als auch zu einer
Abschwächung der Insulinwirkung führen. Pentamidin kann eine Hypoglykämie verursachen,
gelegentlich mit nachfolgender Hyperglykämie.
Betablocker vermindern die Glukosetoleranz und können daher bei Diabetikern zu einer
Verschlechterung der Stoffwechsellage führen. Darüber hinaus erhöhen Betablocker die
Hypoglykämiegefahr (Grund: eingeschränkte Gegenregulation).
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Unter der Wirkung von Sympatholytika wie Betablocker, Clonidin, Guanethidin und Reserpin
können die Symptome der adrenergen Gegenregulation abgeschwächt sein oder fehlen.
Alkohol kann einen Anstieg des Blutglukosespiegels verursachen. Größere Mengen Alkohol
können darüber hinaus die Glukoneogenese beeinträchtigen und somit die Gefahr von
Hypoglykämien erhöhen. Außerdem muß der Kohlenhydratgehalt alkoholischer Getränke
berücksichtigt werden.
33
4.6
Anwendung während Schwangerschaft und Stillzeit
Schwangerschaft
Es liegen keine Erfahrungen mit dem Einsatz von Insuman Rapid während der Schwangerschaft
vor.
Ein in der Schwangerschaft nicht behandelter Diabetes mellitus birgt Risiken für die intrauterine
Entwicklung. Daher muß die Behandlung des Diabetes während der Schwangerschaft fortgesetzt
werden.
Insulin passiert nicht die Plazenta. Sowohl Hypo- als auch Hyperglykämien erhöhen die Gefahr von
Mißbildungen und Fruchttod. Hyperglykämien bergen zusätzlich das Risiko einer Makrosomie (mit
der Gefahr eines erschwerten Geburtsverlaufs). Daher ist während der gesamten Schwangerschaft
eine besonders sorgfältige Blutglukoseeinstellung und Stoffwechselüberwachung erforderlich, und
Patientinnen müssen ihren Arzt informieren, wenn sie eine Schwangerschaft planen oder
schwanger geworden sind.
Der Insulinbedarf ändert sich während der Schwangerschaft und erfordert eine Anpassung der
Dosierung. Er fällt üblicherweise während des ersten Trimesters und ist in der späteren
Schwangerschaft erhöht (meist beginnend im zweiten Trimester). Unmittelbar nach der Entbindung
nimmt er rasch ab (erhöhtes Hypoglykämierisiko!).
Stillzeit
Es gibt keinerlei Einschränkungen zum Einsatz von Insuman Rapid bei stillenden Frauen. Bei
stillenden Frauen kann eine Anpassung von Insulindosis und Diät notwendig werden.
4.7
Auswirkungen auf die Verkehrstüchtigkeit und das Bedienen von Maschinen
Eine Hypoglykämie kann die Konzentrations- und Reaktionsfähigkeit eines Patienten herabsetzen.
Dies kann in Situationen, in denen diese Fähigkeiten von besonderer Bedeutung sind (z.B. beim
Fahren eines Autos oder beim Bedienen von Maschinen), ein Risiko darstellen.
Dem Patienten sollte geraten werden, Vorsichtsmaßnahmen zur Vermeidung von Hypoglykämien
beim Führen von Kraftfahrzeugen zu treffen. Dieses ist bei Patienten mit häufigen HypoglykämieEpisoden oder verringerter oder fehlender Wahrnehmung von Hypoglykämie-Warnsymptomen
besonders wichtig. In diesen Fällen sollte überlegt werden, ob das Führen eines Kraftfahrzeuges
überhaupt ratsam ist.
4.8
Nebenwirkungen
Hypoglykämie
Überschreitet die Insulindosis den Bedarf, kann sich eine Hypoglykämie entwickeln. Siehe auch
unter 4.4.
Sehstörungen
34
Eine deutliche Veränderung der Blutglukose-Einstellung kann vorübergehende Sehstörungen
verursachen bedingt durch eine von der Blutzuckerlage abhängige vorübergehende Veränderung
des Quellungszustandes und somit der Brechkraft der Augenlinse.
Eine abrupte Normalisierung der Blutzuckerlage kann zur vorübergehenden Verschlechterung einer
Retinopathie führen. Bei Patienten mit proliferativer Retinopathie, insbesondere wenn diese nicht
Laser-behandelt ist, kann eine schwere Hypoglykämie zur Erblindung führen.
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Lipohypertrophie, Lipoatrophie
Als Folge des lokalen lipogenen Effektes von Insulin kann es im Injektionsbereich zur
Lipohypertrophie kommen, infolge chronisch entzündlicher Reaktionen zur Lipoatrophie. In beiden
Fällen kann die Insulinresorption im betroffenen Bereich verzögert sein. Ständiger Wechsel der
Einstichstelle im gegebenen Injektionsbereich kann helfen, diese Reaktionen abzuschwächen oder
zu vermeiden.
Überempfindlichkeitsreaktionen
An der Einstichstelle kann es zu unspezifischen, leichten und vorübergehenden Rötungen kommen.
Selten kommt es zu lokalen Überempfindlichkeitsreaktionen vom Sofort- oder verzögerten Typ
(z.B. Arthus-Reaktion) auf Insulin oder einen der Hilfsstoffe. Diese können sich in Form von
lokalem Juckreiz, Quaddeln, Rötung, Verhärtung oder ungewohnt starkem Schmerz an der
Injektionsstelle äußern, aber auch in Form von kutanen oder subkutanen Knoten. Solche
Überempfindlichkeitsreaktionen können sich auch auf die Umgebung der Injektionsstelle
ausbreiten.
Generalisierte Überempfindlichkeitsreaktionen vom Sofort-Typ auf Insulin oder einen der
Hilfsstoffe sind sehr selten. Sie können z.B. mit generalisierten Hautreaktionen, Angioödem,
Bronchospasmus, Blutdruckabfall und Schock einhergehen und lebensbedrohlich sein. Im Falle
solcher Reaktionen ist ein Wechsel der Insulinzubereitung oder eine Desensibilisierung erforderlich
(siehe auch unter 4.3).
Andere Reaktionen
Die Gabe von Insulin kann die Bildung von Insulin-Antikörpern auslösen. Selten macht es das
Vorhandensein solcher Insulinantikörper notwendig, die Insulindosis anzupassen, um eine Neigung
zu Hyper- oder Hypoglykämien zu korrigieren.
Insulin kann eine Natriumretention und Ödeme verursachen, insbesondere wenn eine zuvor
schlechte Stoffwechseleinstellung durch Intensivierung der Insulintherapie verbessert wird.
Als Folge einer stärkeren akuten Senkung des Blutglukosespiegels (z.B. im Rahmen der
Behandlung einer Ketoazidose oder eines hypergykämisch-hyperosmolaren Zustandes) kann sich
eine Hypokaliämie (mit z.B. kardialen Komplikationen) oder ein Hirnödem entwickeln.
4.9
Überdosierung
Symptomatik
Überdosierung von Insulin kann zu einer schweren, unter Umständen lang anhaltenden und
lebensbedrohlichen Hypoglykämie führen.
Maßnahmen
Patienten mit erhaltenem Bewußtsein nehmen sofort 10 bis 20 g Glukose (oder eine entsprechende
Menge anderen Zuckers) ein und wiederholen dies nötigenfalls etwa alle 20 Minuten. Zusätzlich
werden langwirkende Kohlenhydrate gegeben.
Bewußtlose Patienten erhalten 1 mg Glukagon intramuskulär. Selbst bei nicht gesicherter
Hypoglykämie stellt eine solche Injektion im Vergleich zum zu erwartenden Nutzen kein
wesentliches Risiko dar. Es wird jedoch empfohlen, nach stärkerem Alkoholkonsum kein Glukagon
zu verwenden (keine ausreichende Wirkung zu erwarten).
36
Alternativ zu Glukagon, oder wenn die Hypoglykämie durch die Glukagoninjektion nicht sofort
behoben werden kann, erhalten Erwachsene, nötigenfalls wiederholt, 20 bis 30 ml einer 30 bis
50%igen Glukoselösung intravenös. Kinder erhalten eine dem Körpergewicht entsprechende
geringere Menge.
Insbesondere bei schweren oder anhaltenden Hypoglykämien ist es im Anschluß an die
Glukagoninjektion und/oder akute Glukosesubstitution in der Regel erforderlich, durch Infusion
einer niedriger konzentrierten Glukoselösung (unter Überwachung des Blutglukosespiegels)
sicherzustellen, daß es nicht zum Wiederauftreten einer Hypoglykämie kommt. Zusätzlich kann die
Gabe von Glukagon ( intramuskulär oder subkutan) wiederholt werden. Bei Kleinkindern muß
Glukose unter Beachtung des Risikos möglicher bedrohlicher Hyperglykämien sehr vorsichtig und
unter engmaschiger Überwachung der Blutglukose dosiert werden.
Um ein Wiederabgleiten in die Hypoglykämie zu verhindern, werden nach Wiedererlangen des
Bewußtseins langwirkende Kohlenhydrate oral gegeben.
Der Patient ist solange sorgfältig zu überwachen, bis anzunehmen ist, daß er außer Gefahr ist.
Dabei ist zu berücksichtigen, daß die Hypoglykämie nach anfänglicher Erholung wieder auftreten
kann, und daß die subjektiven Warnzeichen einer nachfolgenden Hypoglykämie verändert sein,
abgeschwächt sein oder fehlen können.
Unter Umständen ist, auch vorbeugend, eine stationäre Aufnahme erforderlich. Auch
intensivmedizinische Überwachung und Behandlung können notwendig werden.
5.
PHARMAKOLOGISCHE EIGENSCHAFTEN
5.1
Pharmakodynamische Eigenschaften
Pharmakotherapeutische Gruppe: Antidiabetikum. ATC-Code: A10AB01, Insulin Human schnell
wirksam.
Wirkweise
Insulin
senkt die Blutglukose und bewirkt eine Zunahme anaboler sowie eine Abnahme kataboler
Stoffwechseleffekte.
steigert den Glukosetransport in die Zellen sowie die Glykogenbildung in Muskulatur und
Leber und verbessert die Pyruvatutilisation. Es hemmt Glykogenolyse und Glukoneogenese.
steigert die Lipogenese in Leber und Fettgewebe und hemmt die Lipolyse.
steigert die Aminosäurenaufnahme in Zellen und fördert die Proteinsynthese.
fördert die Kaliumaufnahme in die Zellen.
Pharmakodynamische Kenngrößen
Insuman Rapid ist ein Insulin mit raschem Wirkungseintritt und kurzer Wirkdauer. Bei subkutaner
Gabe beginnt die Wirkung innerhalb von 30 Minuten, liegt die Phase maximaler Wirkung 1 bis
4 Stunden nach Injektion und die Wirkdauer zwischen 7 und 9 Stunden.
5.2
Pharmakokinetische Eigenschaften
37
Bei Stoffwechselgesunden beträgt die Serumhalbwertszeit des Insulins etwa 4 bis 6 Minuten. Sie ist
bei schwerer Niereninsuffizienz verlängert. Die Pharmakokinetik von Insulin spiegelt jedoch nicht
seine Stoffwechselwirkung wieder.
5.3
Präklinische Daten zur Sicherheit
Die akute Toxizität wurde nach subkutaner Gabe an Ratten untersucht. Es wurden keine Hinweise
auf toxische Wirkungen gefunden. Die Prüfung der lokalen Verträglichkeit nach subkutaner und
intramuskulärer Gabe bei Kaninchen ergab keine auffälligen Befunde. Bei der Untersuchung der
pharmakodynamischen Effekte nach subkutaner Gabe an Kaninchen und Hunden zeigten sich die
erwarteten hypoglykämischen Reaktionen.
6.
PHARMAZEUTISCHE ANGABEN
6.1
Hilfsstoffe
M-Cresol, Natriumdihydrogenphosphat-Dihydrat, Glycerol, Natriumhydroxid, Salzsäure, Wasser
für Injektionszwecke.
38
6.2
Unverträglichkeit
Insuman Rapid darf wie alle Insulin-Zubereitungen nicht mit Lösungen gemischt werden, die
reduzierende Substanzen (z.B. Thiole und Sulfite) enthalten. Ferner ist zu berücksichtigen, daß
neutrale Normalinsuline bei pH-Werten von etwa 4,5 bis 6,5 ausfallen.
Zur Mischbarkeit und Nichtmischbarkeit mit anderen Insulinen siehe unter 4.2.
Es ist darauf zu achten, daß weder Alkohol noch andere Desinfektionsmittel in die Insulin-Lösung
gelangen.
6.3
Dauer der Haltbarkeit
2 Jahre.
Nach Anbruch kann die Patrone bis zu 4 Wochen verwendet werden. Dies gilt unabhängig davon,
ob die Patrone direkt in den Pen eingesetzt oder zunächst eine Weile als Vorrat mitgeführt wird.
6.4
Besondere Lagerungshinweise
Insuman Rapid vor direktem Licht geschützt lagern. Bei +2°C und +8°C, lagern. Nicht einfrieren;
Kontakt mit dem Gefrierfach oder Kühlpaketen vermeiden.
Aufbewahrung der in Gebrauch befindlichen Patronen: in Gebrauch befindliche (in den Pen eingesetzte)
Patronen und Patronen, die als Vorrat mitgeführt werden, nicht über +25°C aufbewahren. Sie dürfen jedoch
nicht im Kühlschrank aufbewahrt werden.
6.5
Art und Inhalt des Behältnisses
3,0 ml Patrone (farblos, Glas Typ I) mit Kolben (Brombutylgummi, Typ I, schwarz), Bördelkappe
(Aluminium) mit eingesetzter Dichtscheibe (Brombutylgummi, Typ I, schwarz). Inhalt:
3,0 ml Lösung, entsprechend 300 I.E. Insulin.
Eine Standardpackung enthält 5 Patronen.
6.6
Hinweise für die Handhabung und Entsorgung (wenn erforderlich)
Vor dem Einsetzen in den Pen muß Insuman Rapid 1 bis 2 Stunden bei Raumtemperatur
aufbewahrt werden.
Insuman Rapid darf nur verwendet werden, wenn die Lösung klar, farblos, ohne sichtbare Partikel
und von wasserartiger Konsistenz ist.
Luftblasen in der Patrone sind vor der Injektion zu entfernen (siehe Bedienungsanleitung des Pen).
Die Bedienungsanleitung des Pen ist gewissenhaft zu befolgen. Leere Patronen dürfen nicht wieder
gefüllt werden.
Die Patronen eignen sich nicht zum Mischen unterschiedlicher Insuline.
7.
PHARMAZEUTISCHER UNTERNEHMER
Hoechst Marion Roussel Deutschland GmbH, D-65926 Frankfurt am Main, Deutschland
8.
NUMMER(N) IM ARZNEIMITTELREGISTER DER EUROPÄISCHEN GEMEINSCHAFT
39
9.
DATUM DER ZULASSUNG/VERLÄNGERUNG DER ZULASSUNG
10.
STAND DER INFORMATION
40
1.
BEZEICHNUNG DES ARZNEIMITTELS
Insuman Rapid 40 I.E./ml Injektionslösung in einer Durchstichflasche.
2.
QUALITATIVE UND QUANTITATIVE ZUSAMMENSETZUNG
Insuman Rapid ist eine neutrale Insulin-Lösung (Normalinsulin). Ein ml Insuman Rapid enthält
40 I.E. Insulin human. Eine Durchstichflasche enthält 10 ml, entsprechend 400 I.E. Insulin.
Eine I.E. (Internationale Einheit) entspricht 0,035 mg wasserfreiem Insulin human.
Das in Insuman Rapid enthaltene Humaninsulin wird gentechnisch mittels K 12-Stämmen von
Escherichia coli hergestellt.
Zu Hilfsstoffen siehe 6.1.
3.
DARREICHUNGSFORM
Injektionslösung.
4.
4.1
KLINISCHE ANGABEN
Anwendungsgebiete
Diabetes mellitus, sofern die Behandlung mit Insulin erforderlich ist.
4.2
Dosierung, Art und Dauer der Anwendung
Grundsätze
Die Dosierung sollte vom Arzt entsprechend dem Bedarf des Patienten festgelegt werden.
Die angestrebten Blutglukosespiegel, die zu verwendenden Insulinzubereitungen und die
Insulindosierung (Menge und Applikationszeitpunkte) sind individuell festzulegen und auf die
Ernährung des Patienten, seine körperliche Aktivität und seine Lebensweise abzustimmen.
Werden normale Blutglukosespiegel angestrebt, so ist die Gefahr von Hypoglykämien zu
berücksichtigen. Die Insulinbehandlung setzt im allgemeinen eine entsprechende Schulung sowie
Selbstüberwachung des Patienten voraus. Ob und in welchem Maße der Patient die
Insulinbehandlung und die Kontrolle der Glukosespiegel selbstverantwortlich mitgestalten kann,
muß im Einzelfall ermittelt werden.
Die einzelnen Insulindosen richten sich nach den Ergebnissen der Blutglukosebestimmungen
sowie danach, was an körperlicher Aktivität und Kohlenhydrataufnahme geplant ist.
Der Arzt teilt dem Patienten mit, wie oft und wann Blutglukosemessungen, sowie ob, wie oft und
wann Urintests auf Glukose und Ketone durchzuführen sind. Es empfiehlt sich außerdem, die
Qualität der Diabeteseinstellung regelmäßig durch Bestimmung des glykosylierten Hämoglobins zu
überprüfen (siehe auch unter 4.4).
41
Bei der intramuskulären und subkutanen Insulinbehandlung ist zu beachten, daß die
Insulinresorption
physiologischen
und
äußerlichen
Einflüssen
unterliegt
(z.B.
Gewebedurchblutung, körperliche Aktivität, Temperatur).
Dem Patienten sind Richtlinien dazu an die Hand zu geben, was zu tun ist, wenn er sich z.B.
nicht an das vorgegebene Dosierungsschema halten kann, wenn er sich unbeabsichtigt eine zu
hohe Insulindosis injiziert oder eine Injektion vergessen hat, oder wenn er Mahlzeiten
auslassen mußte oder sie nicht zu den vorgegebenen Zeiten einnehmen konnte.
42
Tagesdosis und Zeitpunkt der Anwendung
Es gibt keine festen Regeln für die Insulindosierung. Der durchschnittliche Insulinbedarf liegt
jedoch oft bei 0,5 bis 1,0 I.E. pro kg Körpergewicht pro Tag. Der basale Stoffwechselbedarfliegt
dabei bei 40 bis 60% des Tagesbedarfes.
Im allgemeinen wird Insuman Rapid 15 bis 20 Minuten vor einer Mahlzeit subkutan injiziert.
Umstellung auf Insuman Rapid
Wenn von einem Insulinpräparat auf ein anderes umgestellt wird kann es notwendig werden, die
Dosierung anzupassen. Dies gilt z.B. bei Umstellung von
einem tierischen (insbesondere Rinderinsulin) auf Humaninsulin (Ursache ist in erster Linie
eine geringere Affinität des Humaninsulin zu Insulinantikörpern; außerdem wird eine
schnellere Resorption des Humaninsulin aus dem Injektionsdepot diskutiert).
einer Humaninsulin-Zubereitung auf eine andere.
einem Dosierungsschema mit Normalinsulin auf eines mit einem längerwirkenden Insulin.
Die Notwendigkeit zur Dosisanpassung (z.B. Dosisreduktion) kann bereits unmittelbar nach der
Umstellung bestehen. Sie kann sich aber auch langsam über mehrere Wochen entwickeln.
Nach Umstellung von tierischem auf Humaninsulin kann eine Dosisreduktion insbesondere bei
solchen Patienten erforderlich sein,
die bereits zuvor auf eher niedrige Blutglukosespiegel eingestellt waren.
die eine Neigung zu Hypoglykämien haben.
die infolge Insulinantikörpern zuvor hohe Insulindosen benötigten.
Während der Umstellung und in den ersten Wochen danach ist eine besonders engmaschige
Stoffwechselüberwachung erforderlich. Bei Patienten, die infolge Insulinantikörpern hohe
Insulindosen benötigen, ist zu erwägen, die Umstellung unter ärztlicher Überwachung und
stationären oder vergleichbaren Bedingungen vorzunehmen.
Sekundäre Dosisanpassung
Infolge einer verbesserten Stoffwechsellage kann die Insulinempfindlichkeit zu- und der
Insulinbedarf abnehmen. Eine Dosisanpassung kann auch dann notwendig werden, wenn sich z.B.
das Gewicht des Patienten ändert.
die Lebensweise des Patienten ändert.
andere Umstände ergeben, die eine verstärkte Neigung zu Hypo- oder Hyperglykämie
bedingen (siehe unter 4.4).
Ferner können interkurrente Erkrankungen eine Änderung der Dosierung erfordern (siehe
unter 4.4).
Anwendung
Insuman Rapid enthält 40 I.E. Insulin pro ml Lösung. Es dürfen nur Spritzen verwendet werden,
die für diese Insulinkonzentration (40 I.E. pro ml) bestimmt sind. Die Spritzen dürfen keine
anderen Medikamente oder Medikamentenreste (z.B. Spuren von Heparin) enthalten.
Insuman Rapid wird tief subkutan injiziert. Grundsätzlich kann es jedoch auch intramuskulär
injiziert werden.
Bei intramuskulärer Injektion tritt die Wirkung etwas schneller ein und klingt etwas schneller ab als
bei subkutaner Gabe.
Bei oraler Einnahme hat Insulin keine ausreichende blutglukosesenkende Wirkung.
43
Die Insulinresorption und folglich der blutglukosesenkende Effekt einer Dosis kann von
Injektionsbereich zu Injektionsbereich (z.B. von Bauchwand zu Oberschenkel) verschieden sein.
Die Patienten dürfen daher den Injektionsbereich nur nach Absprache mit ihrem Arzt wechseln.
Die Injektionsstelle innerhalb eines Injektionsbereiches ist jedoch jedesmal, d.h. von
Injektion zu Injektion zu wechseln.
44
Mischen von Insulinen
Insuman Rapid kann mit allen Humaninsulinen von Hoechst gemischt werden, AUSSER mit
solchen, die speziell für den Einsatz in Insulinpumpen bestimmt sind. Insuman Rapid darf auch
NICHT mit tierischen Insulinen gemischt werden.
4.3
Gegenanzeigen
Allergie gegen die Wirksubstanz oder gegen einen der Hilfsstoffe (siehe Abschnitt 6.1).
Es gibt jedoch Fälle, in denen keine Alternative, d.h. besser verträgliche Insulinzubereitung zur
Verfügung steht, und es nicht möglich ist, auf die Insulingabe gänzlich zu verzichten. Dann darf
Insuman Rapid nur unter engmaschiger Überwachung und nötigenfalls antiallergischer Behandlung
weiterverwendet werden.
Werden Patienten mit einer Allergie gegen tierisches Insulin auf Insuman Rapid umgestellt, so ist
zu beachten, daß immunologische Kreuzreaktionen zwischen Human- und tierischem Insulin
möglich sind. Bei Allergie gegen tierisches Insulin empfiehlt sich daher vor der Umstellung eine
intradermale Testung.
Insulin darf nicht bei drohender oder manifester Hypoglykämie gegeben werden.
Eine strenge Blutzuckereinstellung mit verstärkter Hypoglykämiegefahr kann bei Patienten mit
relevanten Stenosen der Koronararterien oder der hirnzuführenden Gefäße kontraindiziert sein
(Gefahr kardialer bzw. zerebraler Hypoglykämiekomplikationen), ebenso bei Patienten mit
proliferativer Retinopathie, insbesondere wenn diese nicht Laser-behandelt sind (Gefahr der
Erblindung infolge einer Hypoglykämie).
Insuman Rapid darf weder in externen oder implantierten Insulinpumpen noch in Peristaltikpumpen
mit Silikonschläuchen eingesetzt werden.
4.4
Warnhinweise und Vorsichtsma§nahmen für die Anwendung
Warnhinweise
Hyperglykämie
Ein Anstieg des Blutglukosespiegels, Hyperglykämie, Ketoazidose und Hyperosmolarität können
auftreten, wenn z.B.
die Insulindosis im Hinblick auf die Kohlenhydratzufuhr zu niedrig ist.
die Wirkung des Insulins nachgelassen hat (z.B. infolge falscher Lagerung).
die körperliche Aktivität reduziert wird.
die Insulinempfindlichkeit infolge emotionalen oder körperlichen Stresses (z.B. bei
Verletzungen, Operationen, fieberhaften Infektionen oder anderen Erkrankungen) verringert
ist.
gleichzeitig Medikamente mit blutglukosesteigernder Wirkung gegeben werden.
Zeichen einer hyperglykämische Stoffwechselentgleisung sind unter anderem Durst, Polyurie,
Glukosurie, Ketonurie, Müdigkeit, trockene Haut, Gesichtsrötung, Appetitlosigkeit, Hypotonie und
Tachykardie. Insbesondere bei Symptomen wie Erbrechen, Bauchschmerzen, schnelle tiefe
Atmung, Somnolenz oder Koma muß immer auch an eine begleitende Ketoazidose gedacht werden.
Eine schwere Verschlechterung der Stoffwechsellage kann lebensbedrohlich werden.
45
Eine Ketoazidose kann sich in Abhängigkeit von der Insulinverfügbarkeit innerhalb von Stunden
bis Tagen entwickeln. Sobald mögliche Zeichen einer und Symptome einer Verschlechterung der
Soffwechsellage bemerkt werden, müssen Blutglukose und Ketone im Urin bestimmt und
gegebenenfalls unverzüglich Gegenmaßnahmen eingeleitet werden.
Wird die Blutglukose allein durch kontinuierliche Infusion von Normalinsulin kontrolliert, so ist
bei einem deutlichen Anstieg der Blutglukose immer auch an die Möglichkeit einer Unterbrechung
der Insulinzufuhr mit metabolischer Dekompensation zu denken. Daher sind in solchen Fällen die
Insulin-Zufuhrwege zu überprüfen und der Urin möglichst bald auf Ketone zu untersuchen.
46
Hypoglykämie
Zur Hypoglykämie kann es kommen, wenn die Insulindosis den Insulinbedarf überschreitet.
Mögliche Anzeichen einer Neuroglukopenie sind z.B. Kopfschmerzen, Heißhunger, Übelkeit,
Erbrechen,
Mattigkeit,
Schläfrigkeit,
Schlafstörungen,
Unruhe,
Aggressivität,
Konzentrationsstörungen, Verminderung des Reaktionsvermögens, depressive Verstimmung,
Verwirrtheit,
Sprechstörungen,
Aphasie,
Sehstörungen,
Tremor,
Lähmungen,
Sensibilitätsstörungen, Kribbeln und Taubheitgefühl im Bereich des Mundes, Schwindel, Verlust
der Selbstkontrolle, Hilflosigkeit, Delirium, zerebrale Krampfanfälle, Somnolenz, Bewußtlosigkeit
bis hin zum Koma, oberflächliche Atmung, Bradykardie. Das klinische Bild einer schweren
Hypoglykämie kann dem eines Schlaganfalls gleichen. Die meisten gut eingestellten Patienten
haben leichte Hypoglykämien, ohne deutliche Symptome der Neuroglukopenie zu bemerken.
Bei vielen Patienten gehen die Zeichen adrenerger Gegenregulation denen einer Neuroglukopenie
voraus. Im allgemeinen sind diese Gegenregulation und ihre Symptome um so ausgeprägter, je
stärker und schneller der Blutglukosespiegel fällt. Zu den Symptomen gehören Schwitzen, kühle
und feuchte Haut, Angstgefühl, Tachykardie, Hypertension, Palpitationen, Angina pectoris und
Herzrhythmusstörungen.
Schwere Hypoglykämien, insbesondere wenn sie wiederholt auftreten, können neurologische
Schäden hinterlassen. Anhaltende oder schwere Hypoglykämien können lebensbedrohlich sein.
Die Warnzeichen der Hypoglykämie können verändert sein, abgeschwächt sein oder fehlen
im Anschluß an eine vorausgegangene Hypoglykämie.
bei Patienten, deren Blutzuckereinstellung sich deutlich verbessert hat, z.B. durch
intensivierte Insulintherapie (siehe auch unter 'Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung').
wenn sich die Hypoglykämie langsam entwickelt.
bei älteren Patienten.
bei Vorliegen einer autonomen Neuropathie.
bei Patienten mit lange bestehendem Diabetes.
bei Patienten mit psychiatrischen Erkrankungen.
bei gleichzeitiger Behandlung mit bestimmten anderen Medikamenten (siehe unter 4.5).
Bei normalen oder gar erniedrigten Werten für glykosyliertes Hämoglobin muß an wiederholte
unerkannte, insbesondere nächtliche Hypoglykämien gedacht werden.
Die Hypoglykämiegefahr ist hoch
zu Beginn der Behandlung.
nach Umstellung auf ein anderes Insulinpräparat.
bei Patienten, die nahezu normoglykämisch eingestellt sind.
bei Patienten mit starken Blutglukoseschwankungen.
Aber auch bei Patienten mit schweren Hypoglykämien in der Anamnese ist eher mit
Hypoglykämien zu rechnen.
Eine Vielzahl von Faktoren führt zu einer Verstärkung der Hypoglykämieneigung. Hierzu gehören:
ungeeignete Insulin-Dosierungsschemata, zu hohe Dosen, Fehler bei der Applikation.
mangelne Mitarbeit des Patienten (speziell bei Älteren: Unfähigkeit zur Mitarbeit).
Auslassen von Mahlzeiten, ungewohnt kleine Mahlzeiten, Änderungen in der Ernährung.
Erbrechen, Durchfall.
47
-
Trinken von Alkohol (Grund: Reduktion der Glukoneogenese) besonders in Verbindung mit
Nahrungskarenz.
ungewohnte, stärkere oder längere körperliche Belastung.
fehlende oder verminderte Wahrnehmung von Hypoglykämie-Warnsymptomen.
Verbesserung der Insulinempfindlichkeit, z.B. bei Beseitigung von Streßfaktoren.
Einschränkung der Nierenfunktion (Grund: verringerter Insulinbedarf infolge verminderten
Insulinabbaus). Bei älteren Patienten kann eine fortschreitende Verschlechterung der
Nierenfunktion eine stetige Abnahme des Insulinbedarfs nach sich ziehen.
schwere Einschränkung der Leberfunktion (Grund: verringerte glukoneogenetische Kapazität,
verringerter Insulinabbau mit Verringerung des Insulinbedarfs).
bestimmte unkompensierte Störungen des endokrinen Systems mit Wirkungen auf den
Kohlenhydratstoffwechsel oder die Hypoglykämie-Gegenregulation (wie z.B. bei
Hypothyreose sowie Hypophysenvorderlappen- oder Nebennierenrinden-Insuffizienz).
gleichzeitige Gabe anderer blutglukosesenkender Medikamente.
Wechsel des Injektionsbereiches (Grund: Unterschiede in der Insulinresorption).
Das Vorliegen solcher Faktoren kann eine besonders enge Überwachung und eine Anpassung der
Dosierung notwendig machen.
Meist kann eine Hypoglykämie durch sofortige Einnahme von Kohlenhydraten korrigiert werden.
Um sofort erste Gegenmaßnahmen treffen zu können, muß der Patient immer wenigstens
20 g Glukose bei sich tragen.
Vorsichtsma§nahmen für die Anwendung
Der Patient ist im Aufziehen der korrekten Dosis, im Mischen von Insulinen (sofern nötig), in
angemessener Hygiene sowie in der richtigen Injektionstechnik zu unterrichten sowie auf die
Bedeutung des Wechsels der Injektionsstelle hinzuweisen.
Die Behandlung mit Insulin erfordert ständige Aufmerksamkeit gegenüber möglichen Hyper- und
Hypoglykämien. Der Patient und seine Angehörigen müssen wissen, was zu tun ist, wenn eine
Hyper- oder Hypoglykämie vermutet wird oder vorliegt, und wann ein Arzt zu informieren ist.
Bei nicht optimaler Stoffwechseleinstellung oder Neigung zu Hyper- oder Hypoglykämien müssen
Injektionsorte, Injektionstechnik, Handhabung und Funktion der Injektionshilfen, die Verhaltensund Ernährungsweise des Patienten sowie alle anderen Faktoren, die eine Neigung zu Hyper- oder
Hypoglykämien verstärken können bevor eine Dosierungsänderung in Betracht gezogen wird.
Hypoglykämie
Patienten, deren Blutglukoseeinstellung deutlich verbessert wurde (z.B. durch intensivierte
Insulintherapie), können manche oder alle ihrer Hypoglykämie-Warnsymptome verlieren. Dies
liegt daran, daß der vergleichsweise geringe Blutglukoseabfall, der bei solchen Patienten
ausreichen kann, um die Hypoglykämie zu erreichen, oft nur eine schwache adrenerge
Gegenregulation hervorruft. Diese Patienten können daher in schwere Hypoglykämien mit
Bewußtseinsverlust abgleiten, ohne dies so früh und deutlich zu bemerken wie zuvor, und ohne die
Gelegenheit zu haben, Gegenmaßnahmen zu treffen.
Die Patienten müssen entsprechend aufgeklärt und regelmäßig in der Wahrnehmung ihrer
Warnsymptome sowie im Treffen von Gegenmaßnahmen trainiert werden. Dabei sind Patienten mit
schwachen oder fehlenden adrenergen Warnsymptomen in der frühen Erkennung
neuroglukopenischer Symptome zu trainieren. Bei vielen Patienten, die nicht in der Lage sind, ihre
Warnsymptome zuverlässig zu bemerken, kann bereits eine intensivere Blutzucker-Selbstkontrolle
48
das Hypoglykämierisiko verringern. Bei manchen kann allerdings eine weniger strenge
Blutzuckereinstellung angebracht sein. Auch Änderungen in der Lebensweise können notwendig
sein (z.B. Meiden von Situationen mit Selbst- oder Fremdgefährdung).
Diabetische Retinopathie
Bei Patienten mit diabetischer Retinopathie wird empfohlen, eine abrupte Normalisierung der
Stoffwechsellage zu vermeiden. Andernfalls besteht die Gefahr einer vorübergehenden
Verschlechterung der Retinopathie. Siehe auch unter 4.3.
Interkurrente Erkrankungen
Interkurrente Erkrankungen machen eine Intensivierung der Stoffwechselüberwachung
erforderlich. In vielen Fällen sind Ketonbestimmungen im Urin angezeigt, und oft ist eine
Anpassung der Insulindosierung notwendig. Oft ist der Insulinbedarf erhöht. Die
Kohlenhydratzufuhr ist sicherzustellen, auch wenn der Patient nicht oder nur wenig essen kann,
erbricht o.ä. Insulin darf nie völlig weggelassen werden.
Die Patienten müssen ihren Arzt über solche Erkrankungen informieren. Auch alle anderen, den
Patienten betreuenden Ärzte sind zu unterrichten, daß der Patient Diabetiker ist und wie der
Diabetes behandelt wird.
Reisen
Vor Reisen müssen alle die Diabetestherapie betreffenden Fragen geklärt werden, wie z.B. die der
Insulinversorgung, Verfügbarkeit der benötigten Insulinzubereitungen im besuchten Land,
Insulinlagerung.
Versorgung mit Material zum metabolischen Monitoring und mit Injektionsmaterial.
Insulindosierung während der Reise, Umstellung auf andere Zeitzonen.
Möglichkeit neuer Gesundheitsrisiken.
4.5
Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln und sonstige Wechselwirkungen
Bei gleichzeitiger Einnahme von bestimmten Medikamenten kann es zu einer verstärkten
Blutglukosesenkung und Hypoglykämieneigung kommen, die eine Dosisanpassung erforderlich
macht. Zu diesen Medikamenten gehören:
andere, orale Antidiabetika (bei Typ II-Diabetikern); ACE-Hemmer; Acetylsalicylsäure und andere
Salicylate wie z.B. Paraaminosalicylsäure (insbesondere in höheren Dosen; im toxischen
Dosisbereich jedoch blutglukosesteigernd); Amphetamine; anabole Steroide und männliche
Sexualhormone; Cibenzolin; Cyclophosphamid; Disopyramid; Fenfluramin; Fibrate; Fluoxetin;
Guanethidin; Ifosfamid; MAO-Hemmer; Pentoxifyllin; Perhexilin; Phenoxybenzamin;
Phentolamin; Propoxyphen; Somatostatin und Somatostatin-Analoga; Sulfonamid-Antibiotika;
Tetrazykline; Tritoqualin; Trofosfamid.
Andere Medikamente können den Blutglukose-senkenden Effekt von Insulin abschwächen und die
Neigung zu Hyperglykämien verstärken. Auch in diesen Fällen kann eine Dosisanpassung
notwendig werden. Zu diesen Medikamenten gehören:
ACTH (Corticotropin); Barbiturate; Danazol; Diazoxid; Diuretika; Doxazosin; Epinephrin
(Adrenalin), Salbutamol, Terbutalin und andere Sympathomimetika; Glukagon; Heparin; Isoniazid;
Corticosteroide; Laxantien (einschließlich Phenolphtalein), nach längerem Gebrauch (infolge einer
49
Abnahme des Serumkalium-Spiegels); Nikotinsäure in hohen Dosen; Östrogene und Progesterone;
Phenothiazine; Phenytoin; Prazosin; Schilddrüsenhormone; Somatropin.
Clonidin, Reserpin und Lithiumsalze können sowohl zu einer Verstärkung als auch zu einer
Abschwächung der Insulinwirkung führen. Pentamidin kann eine Hypoglykämie verursachen,
gelegentlich mit nachfolgender Hyperglykämie.
Betablocker vermindern die Glukosetoleranz und können daher bei Diabetikern zu einer
Verschlechterung der Stoffwechsellage führen. Darüber hinaus erhöhen Betablocker die
Hypoglykämiegefahr (Grund: eingeschränkte Gegenregulation).
Unter der Wirkung von Sympatholytika wie Betablocker, Clonidin, Guanethidin und Reserpin
können die Symptome der adrenergen Gegenregulation abgeschwächt sein oder fehlen.
Alkohol kann einen Anstieg des Blutglukosespiegels verursachen. Größere Mengen Alkohol
können darüber hinaus die Glukoneogenese beeinträchtigen und somit die Gefahr von
Hypoglykämien erhöhen. Außerdem muß der Kohlenhydratgehalt alkoholischer Getränke
berücksichtigt werden.
4.6
Anwendung während Schwangerschaft und Stillzeit
Schwangerschaft
Es liegen keine Erfahrungen mit dem Einsatz von Insuman Rapid während der Schwangerschaft
vor.
Ein in der Schwangerschaft nicht behandelter Diabetes mellitus birgt Risiken für die intrauterine
Entwicklung. Daher muß die Behandlung des Diabetes während der Schwangerschaft fortgesetzt
werden.
50
Insulin passiert nicht die Plazenta. Sowohl Hypo- als auch Hyperglykämien erhöhen die Gefahr von
Mißbildungen und Fruchttod. Hyperglykämien bergen zusätzlich das Risiko einer Makrosomie (mit
der Gefahr eines erschwerten Geburtsverlaufs). Daher ist während der gesamten Schwangerschaft
eine besonders sorgfältige Blutglukoseeinstellung und Stoffwechselüberwachung erforderlich, und
Patientinnen müssen ihren Arzt informieren, wenn sie eine Schwangerschaft planen oder
schwanger geworden sind.
Der Insulinbedarf ändert sich während der Schwangerschaft und erfordert eine Anpassung der
Dosierung. Er fällt üblicherweise während des ersten Trimesters und ist in der späteren
Schwangerschaft erhöht (meist beginnend im zweiten Trimester). Unmittelbar nach der Entbindung
nimmt er rasch ab (erhöhtes Hypoglykämierisiko!).
Stillzeit
Es gibt keinerlei Einschränkungen zum Einsatz von Insuman Rapid bei stillenden Frauen. Bei
stillenden Frauen kann eine Anpassung von Insulindosis und Diät notwendig werden.
4.7
Auswirkungen auf die Verkehrstüchtigkeit und das Bedienen von Maschinen
Eine Hypoglykämie kann die Konzentrations- und Reaktionsfähigkeit eines Patienten herabsetzen.
Dies kann in Situationen, in denen diese Fähigkeiten von besonderer Bedeutung sind (z.B. beim
Fahren eines Autos oder beim Bedienen von Maschinen), ein Risiko darstellen.
Dem Patienten sollte geraten werden, Vorsichtsmaßnahmen zur Vermeidung von Hypoglykämien
beim Führen von Kraftfahrzeugen zu treffen. Dieses ist bei Patienten mit häufigen HypoglykämieEpisoden oder verringerter oder fehlender Wahrnehmung von Hypoglykämie-Warnsymptomen
besonders wichtig. In diesen Fällen sollte überlegt werden, ob das Führen eines Kraftfahrzeuges
überhaupt ratsam ist.
4.8
Nebenwirkungen
Hypoglykämie
Überschreitet die Insulindosis den Bedarf, kann sich eine Hypoglykämie entwickeln. Siehe auch
unter 4.4.
Sehstörungen
Eine deutliche Veränderung der Blutglukose-Einstellung kann vorübergehende Sehstörungen
verursachen bedingt durch eine von der Blutzuckerlage abhängige vorübergehende Veränderung
des Quellungszustandes und somit der Brechkraft der Augenlinse.
Eine abrupte Normalisierung der Blutzuckerlage kann zur vorübergehenden Verschlechterung einer
Retinopathie führen. Bei Patienten mit proliferativer Retinopathie, insbesondere wenn diese nicht
Laser-behandelt ist, kann eine schwere Hypoglykämie zur Erblindung führen.
Lipohypertrophie, Lipoatrophie
Als Folge des lokalen lipogenen Effektes von Insulin kann es im Injektionsbereich zur
Lipohypertrophie kommen, infolge chronisch entzündlicher Reaktionen zur Lipoatrophie. In beiden
Fällen kann die Insulinresorption im betroffenen Bereich verzögert sein. Ständiger Wechsel der
51
Einstichstelle im gegebenen Injektionsbereich kann helfen, diese Reaktionen abzuschwächen oder
zu vermeiden.
Überempfindlichkeitsreaktionen
An der Einstichstelle kann es zu unspezifischen, leichten und vorübergehenden Rötungen kommen.
Selten kommt es zu lokalen Überempfindlichkeitsreaktionen vom Sofort- oder verzögerten Typ
(z.B. Arthus-Reaktion) auf Insulin oder einen der Hilfsstoffe. Diese können sich in Form von
lokalem Juckreiz, Quaddeln, Rötung, Verhärtung oder ungewohnt starkem Schmerz an der
Injektionsstelle äußern, aber auch in Form von kutanen oder subkutanen Knoten. Solche
Überempfindlichkeitsreaktionen können sich auch auf die Umgebung der Injektionsstelle
ausbreiten.
Generalisierte Überempfindlichkeitsreaktionen vom Sofort-Typ auf Insulin oder einen der
Hilfsstoffe sind sehr selten. Sie können z.B. mit generalisierten Hautreaktionen, Angioödem,
Bronchospasmus, Blutdruckabfall und Schock einhergehen und lebensbedrohlich sein. Im Falle
solcher Reaktionen ist ein Wechsel der Insulinzubereitung oder eine Desensibilisierung erforderlich
(siehe auch unter 4.3).
Andere Reaktionen
Die Gabe von Insulin kann die Bildung von Insulin-Antikörpern auslösen. Selten macht es das
Vorhandensein solcher Insulinantikörper notwendig, die Insulindosis anzupassen, um eine Neigung
zu Hyper- oder Hypoglykämien zu korrigieren.
Insulin kann eine Natriumretention und Ödeme verursachen, insbesondere wenn eine zuvor
schlechte Stoffwechseleinstellung durch Intensivierung der Insulintherapie verbessert wird.
Als Folge einer stärkeren akuten Senkung des Blutglukosespiegels (z.B. im Rahmen der
Behandlung einer Ketoazidose oder eines hypergykämisch-hyperosmolaren Zustandes) kann sich
eine Hypokaliämie (mit z.B. kardialen Komplikationen) oder ein Hirnödem entwickeln.
4.9
Überdosierung
Symptomatik
Überdosierung von Insulin kann zu einer schweren, unter Umständen lang anhaltenden und
lebensbedrohlichen Hypoglykämie führen.
Maßnahmen
Patienten mit erhaltenem Bewußtsein nehmen sofort 10 bis 20 g Glukose (oder eine entsprechende
Menge anderen Zuckers) ein und wiederholen dies nötigenfalls etwa alle 20 Minuten. Zusätzlich
werden langwirkende Kohlenhydrate gegeben.
Bewußtlose Patienten erhalten 1 mg Glukagon intramuskulär. Selbst bei nicht gesicherter
Hypoglykämie stellt eine solche Injektion im Vergleich zum zu erwartenden Nutzen kein
wesentliches Risiko dar. Es wird jedoch empfohlen, nach stärkerem Alkoholkonsum kein Glukagon
zu verwenden (keine ausreichende Wirkung zu erwarten).
Alternativ zu Glukagon, oder wenn die Hypoglykämie durch die Glukagoninjektion nicht sofort
behoben werden kann, erhalten Erwachsene, nötigenfalls wiederholt, 20 bis 30 ml einer 30 bis
50%igen Glukoselösung intravenös. Kinder erhalten eine dem Körpergewicht entsprechende
geringere Menge.
52
Insbesondere bei schweren oder anhaltenden Hypoglykämien ist es im Anschluß an die
Glukagoninjektion und/oder akute Glukosesubstitution in der Regel erforderlich, durch Infusion
einer niedriger konzentrierten Glukoselösung (unter Überwachung des Blutglukosespiegels)
sicherzustellen, daß es nicht zum Wiederauftreten einer Hypoglykämie kommt. Zusätzlich kann die
Gabe von Glukagon ( intramuskulär oder subkutan) wiederholt werden. Bei Kleinkindern muß
Glukose unter Beachtung des Risikos möglicher bedrohlicher Hyperglykämien sehr vorsichtig und
unter engmaschiger Überwachung der Blutglukose dosiert werden.
Um ein Wiederabgleiten in die Hypoglykämie zu verhindern, werden nach Wiedererlangen des
Bewußtseins langwirkende Kohlenhydrate oral gegeben.
Der Patient ist solange sorgfältig zu überwachen, bis anzunehmen ist, daß er außer Gefahr ist.
Dabei ist zu berücksichtigen, daß die Hypoglykämie nach anfänglicher Erholung wieder auftreten
kann, und daß die subjektiven Warnzeichen einer nachfolgenden Hypoglykämie verändert sein,
abgeschwächt sein oder fehlen können.
Unter Umständen ist, auch vorbeugend, eine stationäre Aufnahme erforderlich. Auch
intensivmedizinische Überwachung und Behandlung können notwendig werden.
53
5.
PHARMAKOLOGISCHE EIGENSCHAFTEN
5.1
Pharmakodynamische Eigenschaften
Pharmakotherapeutische Gruppe: Antidiabetikum. ATC-Code: A10AB01, Insulin Human schnell
wirksam.
Wirkweise
Insulin
senkt die Blutglukose und bewirkt eine Zunahme anaboler sowie eine Abnahme kataboler
Stoffwechseleffekte.
steigert den Glukosetransport in die Zellen sowie die Glykogenbildung in Muskulatur und
Leber und verbessert die Pyruvatutilisation. Es hemmt Glykogenolyse und Glukoneogenese.
steigert die Lipogenese in Leber und Fettgewebe und hemmt die Lipolyse.
steigert die Aminosäurenaufnahme in Zellen und fördert die Proteinsynthese.
fördert die Kaliumaufnahme in die Zellen.
Pharmakodynamische Kenngrößen
Insuman Rapid ist ein Insulin mit raschem Wirkungseintritt und kurzer Wirkdauer. Bei subkutaner
Gabe beginnt die Wirkung innerhalb von 30 Minuten, liegt die Phase maximaler Wirkung 1 bis
4 Stunden nach Injektion und die Wirkdauer zwischen 7 und 9 Stunden.
5.2
Pharmakokinetische Eigenschaften
Bei Stoffwechselgesunden beträgt die Serumhalbwertszeit des Insulins etwa 4 bis 6 Minuten. Sie ist
bei schwerer Niereninsuffizienz verlängert. Die Pharmakokinetik von Insulin spiegelt jedoch nicht
seine Stoffwechselwirkung wieder.
5.3
Präklinische Daten zur Sicherheit
Die akute Toxizität wurde nach subkutaner Gabe an Ratten untersucht. Es wurden keine Hinweise
auf toxische Wirkungen gefunden. Die Prüfung der lokalen Verträglichkeit nach subkutaner und
intramuskulärer Gabe bei Kaninchen ergab keine auffälligen Befunde. Bei der Untersuchung der
pharmakodynamischen Effekte nach subkutaner Gabe an Kaninchen und Hunden zeigten sich die
erwarteten hypoglykämischen Reaktionen.
6.
PHARMAZEUTISCHE ANGABEN
6.1
Hilfsstoffe
M-Cresol, Natriumdihydrogenphosphat-Dihydrat, Glycerol, Natriumhydroxid, Salzsäure, Wasser
für Injektionszwecke.
6.2
Unverträglichkeit
54
Insuman Rapid darf wie alle Insulin-Zubereitungen nicht mit Lösungen gemischt werden, die
reduzierende Substanzen (z.B. Thiole und Sulfite) enthalten. Ferner ist zu berücksichtigen, daß
neutrale Normalinsuline bei pH-Werten von etwa 4,5 bis 6,5 ausfallen.
Zur Mischbarkeit und Nichtmischbarkeit mit anderen Insulinen siehe unter 4.2.
Es ist darauf zu achten, daß weder Alkohol noch andere Desinfektionsmittel in die Insulin-Lösung
gelangen.
6.3
Dauer der Haltbarkeit
2 Jahre.
Nach Anbruch kann die Flasche bis zu 4 Wochen verwendet werden.
Es empfiehlt sich, das Anbruchdatum auf dem Etikett zu vermerken.
6.4
Besondere Lagerungshinweise
Insuman Rapid: vor direktem Licht geschützt lagern. Bei +2°C und +8°C, lagern. Nicht einfrieren;
Kontakt mit dem Gefrierfach oder Kühlpaketen vermeiden.
Aufbewahrung der in Gebrauch befindlichen Flasche: nach Anbruch nicht über +25°C und in der
Originalpackung aufbewahren.
6.5
Art und Inhalt des Behältnisses
10 ml Durchstichflaschen (farblos, Glas Typ I) mit Bördelkappe (Aluminium) mit eingesetzter
Dichtscheibe (Chlorbutylgummi, Typ I, grau) und Abreißkappe (Polypropylen). Inhalt:
10 ml Lösung, entsprechend 400 I.E. Insulin.
Es gibt Packungen mit 1 Durchstichflasche und Packungen mit 5 Durchstichflaschen.
6.6
Hinweise für die Handhabung und Entsorgung (wenn erforderlich)
Vor der ersten Entnahme von Insulin wird die Sicherheits-Plastikkappe entfernt.
Nicht heftig schütteln, da dies zur Schaumbildung führen kann. Schaum kann das Aufziehen der
richtigen Dosis erschweren.
Insuman Rapid darf nur verwendet werden, wenn die Lösung klar, farblos, ohne sichtbare Partikel
und von wasserartiger Konsistenz ist.
Mischen von Insulinen
Müssen zwei verschiedene Insuline in eine einzige Spritze aufgezogen werden, so empfiehlt es
sich, das kürzer wirkende Insulin zuerst aufzuziehen, um zu vermeiden, daß langwirkendes Insulin
in die Flasche mit dem kurzwirkenden gelangt. Es ist ratsam, die Injektion unmittelbar nach dem
Mischen vorzunehmen.
Insuline unterschiedlicher Konzentration (z.B. 100 I.E. pro ml und 40 I.E. pro ml) dürfen nicht
gemischt werden.
7.
PHARMAZEUTISCHER UNTERNEHMER
Hoechst Marion Roussel Deutschland GmbH, D-65926 Frankfurt am Main, Deutschland
55
8.
NUMMER(N) IM ARZNEIMITTELREGISTER DER EUROPÄISCHEN GEMEINSCHAFT
9.
DATUM DER ZULASSUNG/VERLÄNGERUNG DER ZULASSUNG
10.
STAND DER INFORMATION
56
1.
BEZEICHNUNG DES ARZNEIMITTELS
Insuman Basal 100 I.E./ml Injektionssuspension in einer Durchstichflasche.
2.
QUALITATIVE UND QUANTITATIVE ZUSAMMENSETZUNG
Insuman Basal ist eine Isophan-Insulin-Suspension. Ein ml Insuman Basal enthält 100 I.E. Insulin
human. Eine Durchstichflasche enthält 5 ml, entsprechend 500 I.E. Insulin.
Eine I.E. (Internationale Einheit) entspricht 0,035 mg wasserfreiem Insulin human.
Das in Insuman Basal enthaltene Humaninsulin wird gentechnisch mittels K 12-Stämmen von
Escherichia coli hergestellt.
Zu Hilfsstoffen siehe 6.1.
3.
DARREICHUNGSFORM
Injektionssuspension.
4.
4.1
KLINISCHE ANGABEN
Anwendungsgebiete
Diabetes mellitus, sofern die Behandlung mit Insulin erforderlich ist.
4.2
Dosierung, Art und Dauer der Anwendung
Grundsätze
Die Dosierung sollte vom Arzt entsprechend dem Bedarf des Patienten festgelegt werden.
Die angestrebten Blutglukosespiegel, die zu verwendenden Insulinzubereitungen und die
Insulindosierung (Menge und Applikationszeitpunkte) sind individuell festzulegen und auf die
Ernährung des Patienten, seine körperliche Aktivität und seine Lebensweise abzustimmen.
Werden normale Blutglukosespiegel angestrebt, so ist die Gefahr von Hypoglykämien zu
berücksichtigen. Die Insulinbehandlung setzt im allgemeinen eine entsprechende Schulung sowie
Selbstüberwachung des Patienten voraus. Ob und in welchem Maße der Patient die
Insulinbehandlung und die Kontrolle der Glukosespiegel selbstverantwortlich mitgestalten kann,
muß im Einzelfall ermittelt werden.
Die einzelnen Insulindosen richten sich nach den Ergebnissen der Blutglukosebestimmungen
sowie danach, was an körperlicher Aktivität und Kohlenhydrataufnahme geplant ist.
Der Arzt teilt dem Patienten mit, wie oft und wann Blutglukosemessungen, sowie ob, wie oft und
wann Urintests auf Glukose und Ketone durchzuführen sind. Es empfiehlt sich außerdem, die
Qualität der Diabeteseinstellung regelmäßig durch Bestimmung des glykosylierten Hämoglobins zu
überprüfen (siehe auch unter 4.4).
57
Bei der intramuskulären und subkutanen Insulinbehandlung ist zu beachten, daß die
Insulinresorption
physiologischen
und
äußerlichen
Einflüssen
unterliegt
(z.B.
Gewebedurchblutung, körperliche Aktivität, Temperatur).
Dem Patienten sind Richtlinien dazu an die Hand zu geben, was zu tun ist, wenn er sich z.B.
nicht an das vorgegebene Dosierungsschema halten kann, wenn er sich unbeabsichtigt eine zu
hohe Insulindosis injiziert oder eine Injektion vergessen hat, oder wenn er Mahlzeiten
auslassen mußte oder sie nicht zu den vorgegebenen Zeiten einnehmen konnte.
58
Tagesdosis und Zeitpunkt der Anwendung
Es gibt keine festen Regeln für die Insulindosierung. Der durchschnittliche Insulinbedarf liegt
jedoch oft bei 0,5 bis 1,0 I.E. pro kg Körpergewicht pro Tag. Der basale Stoffwechselbedarfliegt
dabei bei 40 bis 60% des Tagesbedarfes.
Im allgemeinen wird Insuman Basal 45 bis 60 Minuten vor einer Mahlzeit subkutan injiziert.
Umstellung auf Insuman Basal
Wenn von einem Insulinpräparat auf ein anderes umgestellt wird kann es notwendig werden, die
Dosierung anzupassen. Dies gilt z.B. bei Umstellung von
einem tierischen (insbesondere Rinderinsulin) auf Humaninsulin (Ursache ist in erster Linie
eine geringere Affinität des Humaninsulin zu Insulinantikörpern; außerdem wird eine
schnellere Resorption des Humaninsulin aus dem Injektionsdepot diskutiert).
einer Humaninsulin-Zubereitung auf eine andere.
einem Dosierungsschema mit Normalinsulin auf eines mit einem längerwirkenden Insulin.
Die Notwendigkeit zur Dosisanpassung (z.B. Dosisreduktion) kann bereits unmittelbar nach der
Umstellung bestehen. Sie kann sich aber auch langsam über mehrere Wochen entwickeln.
Nach Umstellung von tierischem auf Humaninsulin kann eine Dosisreduktion insbesondere bei
solchen Patienten erforderlich sein,
die bereits zuvor auf eher niedrige Blutglukosespiegel eingestellt waren.
die eine Neigung zu Hypoglykämien haben.
die infolge Insulinantikörpern zuvor hohe Insulindosen benötigten.
Während der Umstellung und in den ersten Wochen danach ist eine besonders engmaschige
Stoffwechselüberwachung erforderlich. Bei Patienten, die infolge Insulinantikörpern hohe
Insulindosen benötigen, ist zu erwägen, die Umstellung unter ärztlicher Überwachung und
stationären oder vergleichbaren Bedingungen vorzunehmen.
Sekundäre Dosisanpassung
Infolge einer verbesserten Stoffwechsellage kann die Insulinempfindlichkeit zu- und der
Insulinbedarf abnehmen. Eine Dosisanpassung kann auch dann notwendig werden, wenn sich z.B.
das Gewicht des Patienten ändert.
die Lebensweise des Patienten ändert.
andere Umstände ergeben, die eine verstärkte Neigung zu Hypo- oder Hyperglykämie
bedingen (siehe unter 4.4).
Ferner können interkurrente Erkrankungen eine Änderung der Dosierung erfordern (siehe
unter 4.4).
Anwendung
Insuman Basal enthält 100 I.E. Insulin pro ml Suspension. Es dürfen nur Spritzen verwendet
werden, die für diese Insulinkonzentration (100 I.E. pro ml) bestimmt sind. Die Spritzen
dürfen keine anderen Medikamente oder Medikamentenreste (z.B. Spuren von Heparin) enthalten.
Insuman Basal wird tief subkutan injiziert. Grundsätzlich kann es jedoch auch intramuskulär
injiziert werden.
Bei intramuskulärer Injektion tritt die Wirkung etwas schneller ein und klingt etwas schneller ab als
bei subkutaner Gabe.
Insuman Basal darf niemals intravenös injiziert werden.
59
Bei oraler Einnahme hat Insulin keine ausreichende blutglukosesenkende Wirkung.
Die Insulinresorption und folglich der blutglukosesenkende Effekt einer Dosis kann von
Injektionsbereich zu Injektionsbereich (z.B. von Bauchwand zu Oberschenkel) verschieden sein.
Die Patienten dürfen daher den Injektionsbereich nur nach Absprache mit ihrem Arzt wechseln.
Die Injektionsstelle innerhalb eines Injektionsbereiches ist jedoch jedesmal, d.h. von
Injektion zu Injektion zu wechseln.
60
Mischen von Insulinen
Insuman Basal kann mit allen Humaninsulinen von Hoechst gemischt werden, AUSSER mit
solchen, die speziell für den Einsatz in Insulinpumpen bestimmt sind. Insuman Basal darf auch
NICHT mit tierischen Insulinen gemischt werden.
4.3
Gegenanzeigen
Allergie gegen die Wirksubstanz oder gegen einen der Hilfsstoffe (siehe Abschnitt 6.1).
Es gibt jedoch Fälle, in denen keine Alternative, d.h. besser verträgliche Insulinzubereitung zur
Verfügung steht, und es nicht möglich ist, auf die Insulingabe gänzlich zu verzichten. Dann darf
Insuman Basal nur unter engmaschiger Überwachung und nötigenfalls antiallergischer Behandlung
weiterverwendet werden.
Werden Patienten mit einer Allergie gegen tierisches Insulin auf Insuman Basal umgestellt, so ist
zu beachten, daß immunologische Kreuzreaktionen zwischen Human- und tierischem Insulin
möglich sind. Bei Allergie gegen tierisches Insulin empfiehlt sich daher vor der Umstellung eine
intradermale Testung.
Insulin darf nicht bei drohender oder manifester Hypoglykämie gegeben werden.
Eine strenge Blutzuckereinstellung mit verstärkter Hypoglykämiegefahr kann bei Patienten mit
relevanten Stenosen der Koronararterien oder der hirnzuführenden Gefäße kontraindiziert sein
(Gefahr kardialer bzw. zerebraler Hypoglykämiekomplikationen), ebenso bei Patienten mit
proliferativer Retinopathie, insbesondere wenn diese nicht Laser-behandelt sind (Gefahr der
Erblindung infolge einer Hypoglykämie).
Insuman Basal darf weder intravenös gegeben noch in Infusionspumpen oder externen oder
implantierten Insulinpumpen eingesetzt werden.
4.4
Warnhinweise und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung
Warnhinweise
Hyperglykämie
Ein Anstieg des Blutglukosespiegels, Hyperglykämie, Ketoazidose und Hyperosmolarität können
auftreten, wenn z.B.
die Insulindosis im Hinblick auf die Kohlenhydratzufuhr zu niedrig ist.
die Wirkung des Insulins nachgelassen hat (z.B. infolge falscher Lagerung).
die körperliche Aktivität reduziert wird.
die Insulinempfindlichkeit infolge emotionalen oder körperlichen Stresses (z.B. bei
Verletzungen, Operationen, fieberhaften Infektionen oder anderen Erkrankungen) verringert
ist.
gleichzeitig Medikamente mit blutglukosesteigernder Wirkung gegeben werden.
Zeichen einer hyperglykämische Stoffwechselentgleisung sind unter anderem Durst, Polyurie,
Glukosurie, Ketonurie, Müdigkeit, trockene Haut, Gesichtsrötung, Appetitlosigkeit, Hypotonie und
Tachykardie. Insbesondere bei Symptomen wie Erbrechen, Bauchschmerzen, schnelle tiefe
Atmung, Somnolenz oder Koma muß immer auch an eine begleitende Ketoazidose gedacht werden.
Eine schwere Verschlechterung der Stoffwechsellage kann lebensbedrohlich werden.
61
Eine Ketoazidose kann sich in Abhängigkeit von der Insulinverfügbarkeit innerhalb von Stunden
bis Tagen entwickeln. Sobald mögliche Zeichen und Symptome einer Verschlechterung der
Soffwechsellage bemerkt werden, müssen Blutglukose und Ketone im Urin bestimmt und
gegebenenfalls unverzüglich Gegenmaßnahmen eingeleitet werden.
62
Hypoglykämie
Zur Hypoglykämie kann es kommen, wenn die Insulindosis den Insulinbedarf überschreitet.
Mögliche Anzeichen einer Neuroglukopenie sind z.B. Kopfschmerzen, Heißhunger, Übelkeit,
Erbrechen,
Mattigkeit,
Schläfrigkeit,
Schlafstörungen,
Unruhe,
Aggressivität,
Konzentrationsstörungen, Verminderung des Reaktionsvermögens, depressive Verstimmung,
Verwirrtheit,
Sprechstörungen,
Aphasie,
Sehstörungen,
Tremor,
Lähmungen,
Sensibilitätsstörungen, Kribbeln und Taubheitgefühl im Bereich des Mundes, Schwindel, Verlust
der Selbstkontrolle, Hilflosigkeit, Delirium, zerebrale Krampfanfälle, Somnolenz, Bewußtlosigkeit
bis hin zum Koma, oberflächliche Atmung, Bradykardie. Das klinische Bild einer schweren
Hypoglykämie kann dem eines Schlaganfalls gleichen. Die meisten gut eingestellten Patienten
haben leichte Hypoglykämien, ohne deutliche Symptome der Neuroglukopenie zu bemerken.
Bei vielen Patienten gehen die Zeichen adrenerger Gegenregulation denen einer Neuroglukopenie
voraus. Im allgemeinen sind diese Gegenregulation und ihre Symptome um so ausgeprägter, je
stärker und schneller der Blutglukosespiegel fällt. Zu den Symptomen gehören Schwitzen, kühle
und feuchte Haut, Angstgefühl, Tachykardie, Hypertension, Palpitationen, Angina pectoris und
Herzrhythmusstörungen.
Schwere Hypoglykämien, insbesondere wenn sie wiederholt auftreten, können neurologische
Schäden hinterlassen. Anhaltende oder schwere Hypoglykämien können lebensbedrohlich sein.
Die Warnzeichen der Hypoglykämie können verändert sein, abgeschwächt sein oder fehlen
im Anschluß an eine vorausgegangene Hypoglykämie.
bei Patienten, deren Blutzuckereinstellung sich deutlich verbessert hat, z.B. durch
intensivierte Insulintherapie (siehe auch unter 'Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung').
wenn sich die Hypoglykämie langsam entwickelt.
bei älteren Patienten.
bei Vorliegen einer autonomen Neuropathie.
bei Patienten mit lange bestehendem Diabetes.
bei Patienten mit psychiatrischen Erkrankungen.
bei gleichzeitiger Behandlung mit bestimmten anderen Medikamenten (siehe unter 4.5).
Bei normalen oder gar erniedrigten Werten für glykosyliertes Hämoglobin muß an wiederholte
unerkannte, insbesondere nächtliche Hypoglykämien gedacht werden.
Die Hypoglykämiegefahr ist hoch
zu Beginn der Behandlung.
nach Umstellung auf ein anderes Insulinpräparat.
bei Patienten, die nahezu normoglykämisch eingestellt sind.
bei Patienten mit starken Blutglukoseschwankungen.
Aber auch bei Patienten mit schweren Hypoglykämien in der Anamnese ist eher mit
Hypoglykämien zu rechnen.
Eine Vielzahl von Faktoren führt zu einer Verstärkung der Hypoglykämieneigung. Hierzu gehören:
ungeeignete Insulin-Dosierungsschemata, zu hohe Dosen, Fehler bei der Applikation.
mangelne Mitarbeit des Patienten (speziell bei Älteren: Unfähigkeit zur Mitarbeit).
Auslassen von Mahlzeiten, ungewohnt kleine Mahlzeiten, Änderungen in der Ernährung.
Erbrechen, Durchfall.
63
-
Trinken von Alkohol (Grund: Reduktion der Glukoneogenese) besonders in Verbindung mit
Nahrungskarenz.
ungewohnte, stärkere oder längere körperliche Belastung.
fehlende oder verminderte Wahrnehmung von Hypoglykämie-Warnsymptomen.
Verbesserung der Insulinempfindlichkeit, z.B. bei Beseitigung von Streßfaktoren.
Einschränkung der Nierenfunktion (Grund: verringerter Insulinbedarf infolge verminderten
Insulinabbaus). Bei älteren Patienten kann eine fortschreitende Verschlechterung der
Nierenfunktion eine stetige Abnahme des Insulinbedarfs nach sich ziehen.
schwere Einschränkung der Leberfunktion (Grund: verringerte glukoneogenetische Kapazität,
verringerter Insulinabbau mit Verringerung des Insulinbedarfs).
bestimmte unkompensierte Störungen des endokrinen Systems mit Wirkungen auf den
Kohlenhydratstoffwechsel oder die Hypoglykämie-Gegenregulation (wie z.B. bei
Hypothyreose sowie Hypophysenvorderlappen- oder Nebennierenrinden-Insuffizienz).
gleichzeitige Gabe anderer blutglukosesenkender Medikamente.
Wechsel des Injektionsbereiches (Grund: Unterschiede in der Insulinresorption).
Das Vorliegen solcher Faktoren kann eine besonders enge Überwachung und eine Anpassung der
Dosierung notwendig machen.
Meist kann eine Hypoglykämie durch sofortige Einnahme von Kohlenhydraten korrigiert werden.
Um sofort erste Gegenmaßnahmen treffen zu können, muß der Patient immer wenigstens
20 g Glukose bei sich tragen.
Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung
Der Patient ist im Aufziehen der korrekten Dosis, im Mischen von Insulinen (sofern nötig), in
angemessener Hygiene sowie in der richtigen Injektionstechnik zu unterrichten, sowie auf die
Bedeutung des Wechsels der Injektionsstelle hinzuweisen.
Die Behandlung mit Insulin erfordert ständige Aufmerksamkeit gegenüber möglichen Hyper- und
Hypoglykämien. Der Patient und seine Angehörigen müssen wissen, was zu tun ist, wenn eine
Hyper- oder Hypoglykämie vermutet wird oder vorliegt, und wann ein Arzt zu informieren ist.
Bei nicht optimaler Stoffwechseleinstellung oder Neigung zu Hyper- oder Hypoglykämien müssen
Injektionsorte, Injektionstechnik, Handhabung und Funktion der Injektionshilfen, die Verhaltensund Ernährungsweise des Patienten sowie alle anderen Faktoren, die eine Neigung zu Hyper- oder
Hypoglykämien verstärken können, überprüft werden, bevor eine Dosierungsänderung in Betracht
gezogen wird.
Hypoglykämie
Patienten, deren Blutglukoseeinstellung deutlich verbessert wurde (z.B. durch intensivierte
Insulintherapie), können manche oder alle ihrer Hypoglykämie-Warnsymptome verlieren. Dies
liegt daran, daß der vergleichsweise geringe Blutglukoseabfall, der bei solchen Patienten
ausreichen kann, um die Hypoglykämie zu erreichen, oft nur eine schwache adrenerge
Gegenregulation hervorruft. Diese Patienten können daher in schwere Hypoglykämien mit
Bewußtseinsverlust abgleiten, ohne dies so früh und deutlich zu bemerken wie zuvor, und ohne die
Gelegenheit zu haben, Gegenmaßnahmen zu treffen.
Die Patienten müssen entsprechend aufgeklärt und regelmäßig in der Wahrnehmung ihrer
Warnsymptome sowie im Treffen von Gegenmaßnahmen trainiert werden. Dabei sind Patienten mit
schwachen oder fehlenden adrenergenen Warnsymptomen in der frühen Erkennung
neuroglukopenischer Symptome zu trainieren. Bei vielen Patienten, die nicht in der Lage sind, ihre
64
Warnsymptome zuverlässig zu bemerken, kann bereits eine intensivere Blutzucker-Selbstkontrolle
das Hypoglykämierisiko verringern. Bei manchen kann allerdings eine weniger strenge
Blutzuckereinstellung angebracht sein. Auch Änderungen in der Lebensweise können notwendig
sein (z.B. Meiden von Situationen mit Selbst- oder Fremdgefährdung).
Diabetische Retinopathie
Bei Patienten mit diabetischer Retinopathie wird empfohlen, eine abrupte Normalisierung der
Stoffwechsellage zu vermeiden. Andernfalls besteht die Gefahr einer vorübergehenden
Verschlechterung der Retinopathie. Siehe auch unter 4.3.
Interkurrente Erkrankungen
Interkurrente Erkrankungen machen eine Intensivierung der Stoffwechselüberwachung
erforderlich. In vielen Fällen sind Ketonbestimmungen im Urin angezeigt, und oft ist eine
Anpassung der Insulindosierung notwendig. Oft ist der Insulinbedarf erhöht. Die
Kohlenhydratzufuhr ist sicherzustellen, auch wenn der Patient nicht oder nur wenig essen kann,
erbricht o.ä. darf das Insulin nie völlig weggelassen werden.
Die Patienten müssen ihren Arzt über solche Erkrankungen informieren. Auch alle anderen, den
Patienten betreuenden Ärzte sind zu unterrichten, daß der Patient Diabetiker ist und wie der
Diabetes behandelt wird.
Reisen
Vor Reisen müssen alle die Diabetestherapie betreffenden Fragen geklärt werden, wie z.B. die der
Insulinversorgung, Verfügbarkeit der benötigten Insulinzubereitungen im besuchten Land,
Insulinlagerung.
Versorgung mit Material zum metabolischen Monitoring und mit Injektionsmaterial.
Insulindosierung während der Reise, Umstellung auf andere Zeitzonen.
Möglichkeit neuer Gesundheitsrisiken.
4.5
Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln und sonstige Wechselwirkungen
Bei gleichzeitiger Einnahme von bestimmten Medikamenten kann es zu einer verstärkten
Blutglukosesenkung und Hypoglykämieneigung kommen, die eine Dosisanpassung erforderlich
macht. Zu diesen Medikamenten gehören:
andere orale Antidiabetika (bei Typ II-Diabetikern); ACE-Hemmer; Acetylsalicylsäure und andere
Salicylate wie z.B. Paraaminosalicylsäure (insbesondere in höheren Dosen; im toxischen
Dosisbereich jedoch blutglukosesteigernd); Amphetamine; anabole Steroide und männliche
Sexualhormone; Cibenzolin; Cyclophosphamid; Disopyramid; Fenfluramin; Fibrate; Fluoxetin;
Guanethidin; Ifosfamid; MAO-Hemmer; Pentoxifyllin; Perhexilin; Phenoxybenzamin;
Phentolamin; Propoxyphen; Somatostatin und Somatostatin-Analoga; Sulfonamid-Antibiotika;
Tetrazykline; Tritoqualin; Trofosfamid.
Andere Medikamente können den Blutglukose-senkenden Effekt von Insulin abschwächen und die
Neigung zu Hyperglykämien verstärken. Auch in diesen Fällen kann eine Dosisanpassung
notwendig werden. Zu diesen Medikamenten gehören:
ACTH (Corticotropin); Barbiturate; Danazol; Diazoxid; Diuretika; Doxazosin; Epinephrin
(Adrenalin), Salbutamol, Terbutalin und andere Sympathomimetika; Glukagon; Heparin; Isoniazid;
Corticosteroide; Laxantien (einschließlich Phenolphtalein), nach längerem Gebrauch (infolge einer
65
Abnahme des Serumkalium-Spiegels); Nikotinsäure in hohen Dosen; Östrogene und Progesterone;
Phenothiazine; Phenytoin; Prazosin; Schilddrüsenhormone; Somatropin.
Clonidin, Reserpin und Lithiumsalze können sowohl zu einer Verstärkung als auch zu einer
Abschwächung der Insulinwirkung führen. Pentamidin kann eine Hypoglykämie verursachen,
gelegentlich mit nachfolgender Hyperglykämie.
Betablocker vermindern die Glukosetoleranz und können daher bei Diabetikern zu einer
Verschlechterung der Stoffwechsellage führen. Darüber hinaus erhöhen Betablocker die
Hypoglykämiegefahr (Grund: eingeschränkte Gegenregulation).
Unter der Wirkung von Sympatholytika wie Betablocker, Clonidin, Guanethidin und Reserpin
können die Symptome der adrenergen Gegenregulation abgeschwächt sein oder fehlen.
Alkohol kann einen Anstieg des Blutglukosespiegels verursachen. Größere Mengen Alkohol
können darüber hinaus die Glukoneogenese beeinträchtigen und somit die Gefahr von
Hypoglykämien erhöhen. Außerdem muß der Kohlenhydratgehalt alkoholischer Getränke
berücksichtigt werden.
4.6
Anwendung während Schwangerschaft und Stillzeit
Schwangerschaft
Es liegen keine Erfahrungen mit dem Einsatz von Insuman Rapid während der Schwangerschaft
vor.
Ein in der Schwangerschaft nicht behandelter Diabetes mellitus birgt Risiken für die intrauterine
Entwicklung. Daher muß die Behandlung des Diabetes während der Schwangerschaft fortgesetzt
werden.
Insulin passiert nicht die Plazenta. Sowohl Hypo- als auch Hyperglykämien erhöhen die Gefahr von
Mißbildungen und Fruchttod. Hyperglykämien bergen zusätzlich das Risiko einer Makrosomie (mit
der Gefahr eines erschwerten Geburtsverlaufs). Daher ist während der gesamten Schwangerschaft
eine besonders sorgfältige Blutglukoseeinstellung und Stoffwechselüberwachung erforderlich, und
Patientinnen müssen ihren Arzt informieren, wenn sie eine Schwangerschaft planen oder
schwanger geworden sind.
Der Insulinbedarf ändert sich während der Schwangerschaft und erfordert eine Anpassung der
Dosierung. Er fällt üblicherweise während des ersten Trimesters und ist in der späteren
Schwangerschaft erhöht (meist beginnend im zweiten Trimester). Unmittelbar nach der Entbindung
nimmt er rasch ab (erhöhtes Hypoglykämierisiko!).
Es liegen keine Erfahrungen mit dem Einsatz von Insuman Basal während der Schwangerschaft
vor.
Stillzeit
Es gibt keinerlei Einschränkungen zum Einsatz von Insuman Basal bei stillenden Frauen. Bei
stillenden Frauen kann eine Anpassung von Insulindosis und Diät notwendig werden.
4.7
Auswirkungen auf die Verkehrstüchtigkeit und das Bedienen von Maschinen
66
Eine Hypoglykämie kann die Konzentrations- und Reaktionsfähigkeit eines Patienten herabsetzen.
Dies kann in Situationen, in denen diese Fähigkeiten von besonderer Bedeutung sind (z.B. beim
Fahren eines Autos oder beim Bedienen von Maschinen), ein Risiko darstellen.
Dem Patienten sollte geraten werden, Vorsichtsmaßnahmen zur Vermeidung von Hypoglykämien
beim Führen von Kraftfahrzeugen zu treffen. Dieses ist bei Patienten mit häufigen HypoglykämieEpisoden oder verringerter oder fehlender Wahrnehmung von Hypoglykämie-Warnsymptomen
besonders wichtig. In diesen Fällen sollte überlegt werden, ob das Führen eines Kraftfahrzeuges
überhaupt ratsam ist.
4.8
Nebenwirkungen
Hypoglykämie
Überschreitet die Insulindosis den Bedarf, kann sich eine Hypoglykämie entwickeln. Siehe auch
unter 4.4.
Sehstörungen
Eine deutliche Veränderung der Blutglukose-Einstellung kann vorübergehende Sehstörungen
verursachen bedingt durch eine von der Blutzuckerlage abhängige vorübergehende Veränderung
des Quellungszustandes und somit der Brechkraft der Augenlinse.
Eine abrupte Normalisierung der Blutzuckerlage kann zur vorübergehenden Verschlechterung einer
Retinopathie führen. Bei Patienten mit proliferativer Retinopathie, insbesondere wenn diese nicht
Laser-behandelt ist, kann eine schwere Hypoglykämie zur Erblindung führen.
Lipohypertrophie, Lipoatrophie
Als Folge des lokalen lipogenen Effektes von Insulin kann es im Injektionsbereich zur
Lipohypertrophie kommen, infolge chronisch entzündlicher Reaktionen zur Lipoatrophie. In beiden
Fällen kann die Insulinresorption im betroffenen Bereich verzögert sein. Ständiger Wechsel der
Einstichstelle im gegebenen Injektionsbereich kann helfen, diese Reaktionen abzuschwächen oder
zu vermeiden.
67
Überempfindlichkeitsreaktionen
An der Einstichstelle kann es zu unspezifischen, leichten und vorübergehenden Rötungen kommen.
Selten kommt es zu lokalen Überempfindlichkeitsreaktionen vom Sofort- oder verzögerten Typ
(z.B. Arthus-Reaktion) auf Insulin oder einen der Hilfsstoffe. Diese können sich in Form von
lokalem Juckreiz, Quaddeln, Rötung, Verhärtung oder ungewohnt starkem Schmerz an der
Injektionsstelle äußern, aber auch in Form von kutanen oder subkutanen Knoten. Solche
Überempfindlichkeitsreaktionen können sich auch auf die Umgebung der Injektionsstelle
ausbreiten.
Generalisierte Überempfindlichkeitsreaktionen vom Sofort-Typ auf Insulin oder einen der
Hilfsstoffe sind sehr selten. Sie können z.B. mit generalisierten Hautreaktionen, Angioödem,
Bronchospasmus, Blutdruckabfall und Schock einhergehen und lebensbedrohlich sein. Im Falle
solcher Reaktionen ist ein Wechsel der Insulinzubereitung oder eine Desensibilisierung erforderlich
(siehe auch unter 4.3).
Andere Reaktionen
Die Gabe von Insulin kann die Bildung von Insulin-Antikörpern auslösen. Selten macht es das
Vorhandensein solcher Insulinantikörper notwendig, die Insulindosis anzupassen, um eine Neigung
zu Hyper- oder Hypoglykämien zu korrigieren.
Insulin kann eine Natriumretention und Ödeme verursachen, insbesondere wenn eine zuvor
schlechte Stoffwechseleinstellung durch Intensivierung der Insulintherapie verbessert wird.
Als Folge einer stärkeren akuten Senkung des Blutglukosespiegels (z.B. im Rahmen der
Behandlung einer Ketoazidose oder eines hypergykämisch-hyperosmolaren Zustandes) kann sich
eine Hypokaliämie (mit z.B. kardialen Komplikationen) oder ein Hirnödem entwickeln.
4.9
Überdosierung
Symptomatik
Überdosierung von Insulin kann zu einer schweren, unter Umständen lang anhaltenden und
lebensbedrohlichen Hypoglykämie führen.
Maßnahmen
Patienten mit erhaltenem Bewußtsein nehmen sofort 10 bis 20 g Glukose (oder eine entsprechende
Menge anderen Zuckers) ein und wiederholen dies nötigenfalls etwa alle 20 Minuten. Zusätzlich
werden langwirkende Kohlenhydrate gegeben.
Bewußtlose Patienten erhalten 1 mg Glukagon intramuskulär. Selbst bei nicht gesicherter
Hypoglykämie stellt eine solche Injektion im Vergleich zum zu erwartenden Nutzen kein
wesentliches Risiko dar. Es wird jedoch empfohlen, nach stärkerem Alkoholkonsum kein Glukagon
zu verwenden (keine ausreichende Wirkung zu erwarten).
Alternativ zu Glukagon, oder wenn die Hypoglykämie durch die Glukagoninjektion nicht sofort
behoben werden kann, erhalten Erwachsene, nötigenfalls wiederholt, 20 bis 30 ml einer 30 bis
50%igen Glukoselösung intravenös. Kinder erhalten eine dem Körpergewicht entsprechende
geringere Menge.
Insbesondere bei schweren oder anhaltenden Hypoglykämien ist es im Anschluß an die
Glukagoninjektion und/oder akute Glukosesubstitution in der Regel erforderlich, durch Infusion
einer niedriger konzentrierten Glukoselösung (unter Überwachung des Blutglukosespiegels)
68
sicherzustellen, daß es nicht zum Wiederauftreten einer Hypoglykämie kommt. Zusätzlich kann die
Gabe von Glukagon ( intramuskulär oder subkutan) wiederholt werden. Bei Kleinkindern muß
Glukose unter Beachtung des Risikos möglicher bedrohlicher Hyperglykämien sehr vorsichtig und
unter engmaschiger Überwachung der Blutglukose dosiert werden.
Um ein Wiederabgleiten in die Hypoglykämie zu verhindern, werden nach Wiedererlangen des
Bewußtseins langwirkende Kohlenhydrate oral gegeben.
Der Patient ist solange sorgfältig zu überwachen, bis anzunehmen ist, daß er außer Gefahr ist.
Dabei ist zu berücksichtigen, daß die Hypoglykämie nach anfänglicher Erholung wieder auftreten
kann, und daß die subjektiven Warnzeichen einer nachfolgenden Hypoglykämie verändert sein,
abgeschwächt sein oder fehlen können.
Unter Umständen ist, auch vorbeugend, eine stationäre Aufnahme erforderlich. Auch
intensivmedizinische Überwachung und Behandlung können notwendig werden.
5.
PHARMAKOLOGISCHE EIGENSCHAFTEN
5.1
Pharmakodynamische Eigenschaften
Pharmakotherapeutische Gruppe: Antidiabetikum.
mittelschnell freisetzend.
ATC-Code: A10AC01, Insulin Human
Wirkweise
Insulin
senkt die Blutglukose und bewirkt eine Zunahme anaboler sowie eine Abnahme kataboler
Stoffwechseleffekte.
steigert den Glukosetransport in die Zellen sowie die Glykogenbildung in Muskulatur und
Leber und verbessert die Pyruvatutilisation. Es hemmt Glykogenolyse und Glukoneogenese.
steigert die Lipogenese in Leber und Fettgewebe und hemmt die Lipolyse.
steigert die Aminosäurenaufnahme in Zellen und fördert die Proteinsynthese.
fördert die Kaliumaufnahme in die Zellen.
Pharmakodynamische Kenngrößen
Insuman Basal (eine Isophan-Insulin-Suspension) ist ein Insulin mit allmählichem Wirkungseintritt
und langer Wirkdauer. Bei subkutaner Gabe beginnt die Wirkung innerhalb von 60 Minuten, liegt
die Phase maximaler Wirkung 3 bis 4 Stunden nach Injektion und die Wirkdauer zwischen 11 und
20 Stunden.
5.2
Pharmakokinetische Eigenschaften
Bei Stoffwechselgesunden beträgt die Serumhalbwertszeit des Insulins etwa 4 bis 6 Minuten. Sie ist
bei schwerer Niereninsuffizienz verlängert. Die Pharmakokinetik von Insulin spiegelt jedoch nicht
seine Stoffwechselwirkung wieder.
5.3
Präklinische Daten zur Sicherheit
Die akute Toxizität wurde nach subkutaner Gabe an Ratten untersucht. Es wurden keine Hinweise
auf toxische Wirkungen gefunden. Bei der Untersuchung der pharmakodynamischen Effekte nach
69
subkutaner Gabe an Kaninchen und Hunden zeigten sich die erwarteten hypoglykämischen
Reaktionen.
6.
PHARMAZEUTISCHE ANGABEN
6.1
Hilfsstoffe
Protaminsulfat, m-Cresol, Phenol, Zinkchlorid, Natriumdihydrogenphosphat-Dihydrat, Glycerol,
Natriumhydroxid, Salzsäure, Wasser für Injektionszwecke.
6.2
Unverträglichkeit
Insuman Basal darf wie alle Insulin-Zubereitungen nicht mit Lösungen gemischt werden, die
reduzierende Substanzen (z.B. Thiole und Sulfite) enthalten. Ferner ist zu berücksichtigen, daß sich
die Insulin-Protamin-Kristalle im sauren pH-Bereich auflösen.
Zur Mischbarkeit und Nichtmischbarkeit mit anderen Insulinen siehe unter 4.2.
Es ist darauf zu achten, daß weder Alkohol noch andere Desinfektionsmittel in die InsulinSuspension gelangen.
70
6.3
Dauer der Haltbarkeit
2 Jahre.
Nach Anbruch kann die Flasche bis zu 4 Wochen verwendet werden.
Es empfiehlt sich, das Anbruchdatum auf dem Etikett zu vermerken.
6.4
Besondere Lagerungshinweise
Insuman Basal vor direktem Licht geschützt lagern. Bei +2°C und +8°C, lagern.
Nicht einfrieren; Kontakt mit dem Gefrierfach oder Kühlpaketen vermeiden.
Aufbewahrung der in Gebrauch befindlichen Flasche: nach Anbruch nicht über +25°C und in der
Originalpackung aufbewahren.
6.5
Art und Inhalt des Behältnisses
5 ml Durchstichflaschen (farblos, Glas Typ I) mit Bördelkappe (Aluminium) mit eingesetzter
Dichtscheibe (Chlorbutylgummi, Typ I, grau) und Abreißkappe (Polypropylen). Inhalt:
5 ml Suspension, entsprechend 500 I.E. Insulin.
Es gibt Packungen mit 1 Durchstichflasche und Packungen mit 5 Durchstichflaschen.
6.6
Hinweise für die Handhabung und Entsorgung (wenn erforderlich)
Vor der ersten Entnahme von Insulin wird die Sicherheits-Plastikkappe entfernt.
Unmittelbar vor dem Aufziehen in die Spritze muß das Insulin resuspendiert werden. Dies wird am
besten erreicht, indem man die Flasche schräg zwischen den Handflächen hin und her rollt.
Nicht heftig schütteln, da dies zu Veränderungen der Suspension (kann zu einem 'frostigen'
Aussehen der Flasche führen; siehe unten) und zur Schaumbildung führen kann. Schaum kann das
Aufziehen der richtigen Dosis erschweren.
Nach Resuspension muß die Flüssigkeit gleichmäßig milchig-weiß sein. Läßt sich dies nicht
erreichen, d.h. bleibt die Flüssigkeit z.B. klar oder finden sich z.B. Klümpchen, Partikel oder
Ausflockungen in der Flüssigkeit oder an Glaswand oder -boden, so darf Insuman Basal nicht
verwendet werden. Solche Veränderungen geben der Flasche manchmal ein 'frostiges' Aussehen.
In einem solchen Fall muß eine neue Flasche genommen werden, die eine homogene Suspension
zeigt, und der Patient ist gebeten, seinen Arzt oder Apotheker zu informieren. Ein Wechsel auf eine
neue Flasche und die Information von Arzt und Apotheker ist auch dann erforderlich, wenn sich der
Insulinbedarf deutlich ändert.
Mischen von Insulinen
Müssen zwei verschiedene Insuline in eine einzige Spritze aufgezogen werden, so empfiehlt es
sich, das kürzer wirkende Insulin zuerst aufzuziehen, um zu vermeiden, daß langwirkendes Insulin
in die Flasche mit dem kurzwirkenden gelangt. Es ist ratsam, die Injektion unmittelbar nach dem
Mischen vorzunehmen.
Insuline unterschiedlicher Konzentration (z.B. 100 I.E. pro ml und 40 I.E. pro ml) dürfen nicht
gemischt werden.
7.
PHARMAZEUTISCHER UNTERNEHMER
71
Hoechst Marion Roussel Deutschland GmbH, D-65926 Frankfurt am Main, Deutschland
8.
NUMMER(N) IM ARZNEIMITTELREGISTER DER EUROPÄISCHEN GEMEINSCHAFT
72
9.
DATUM DER ZULASSUNG/VERLÄNGERUNG DER ZULASSUNG
10.
STAND DER INFORMATION
73
1.
BEZEICHNUNG DES ARZNEIMITTELS
Insuman Basal 100 I.E./ml Injektionssuspension in einer Patrone.
2.
QUALITATIVE UND QUANTITATIVE ZUSAMMENSETZUNG
Insuman Basal ist eine Isophan-Insulin-Suspension. Ein ml Insuman Basal enthält 100 I.E. Insulin
human. Eine Patrone enthält 3 ml, entsprechend 300 I.E. Insulin.
Eine I.E. (Internationale Einheit) entspricht 0,035 mg wasserfreiem Insulin human.
Das in Insuman Basal enthaltene Humaninsulin wird gentechnisch mittels K 12-Stämmen von
Escherichia coli hergestellt.
Zu Hilfsstoffen siehe 6.1.
3.
DARREICHUNGSFORM
Injektionssuspension.
4.
4.1
KLINISCHE ANGABEN
Anwendungsgebiete
Diabetes mellitus, sofern die Behandlung mit Insulin erforderlich ist.
4.2
Dosierung, Art und Dauer der Anwendung
Grundsätze
Die Dosierung sollte vom Arzt entsprechend dem Bedarf des Patienten festgelegt werden.
Die angestrebten Blutglukosespiegel, die zu verwendenden Insulinzubereitungen und die
Insulindosierung (Menge und Applikationszeitpunkte) sind individuell festzulegen und auf die
Ernährung des Patienten, seine körperliche Aktivität und seine Lebensweise abzustimmen.
Werden normale Blutglukosespiegel angestrebt, so ist die Gefahr von Hypoglykämien zu
berücksichtigen. Die Insulinbehandlung setzt im allgemeinen eine entsprechende Schulung sowie
Selbstüberwachung des Patienten voraus. Ob und in welchem Maße der Patient die
Insulinbehandlung und die Kontrolle der Glukosespiegel selbstverantwortlich mitgestalten kann,
muß im Einzelfall ermittelt werden.
Die einzelnen Insulindosen richten sich nach den Ergebnissen der Blutglukosebestimmungen
sowie danach, was an körperlicher Aktivität und Kohlenhydrataufnahme geplant ist.
Der Arzt teilt dem Patienten mit, wie oft und wann Blutglukosemessungen, sowie ob, wie oft und
wann Urintests auf Glukose und Ketone durchzuführen sind. Es empfiehlt sich außerdem, die
Qualität der Diabeteseinstellung regelmäßig durch Bestimmung des glykosylierten Hämoglobins zu
überprüfen (siehe auch unter 4.4).
74
Bei der intramuskulären und subkutanen Insulinbehandlung ist zu beachten, daß die
Insulinresorption
physiologischen
und
äußerlichen
Einflüssen
unterliegt
(z.B.
Gewebedurchblutung, körperliche Aktivität, Temperatur).
Dem Patienten sind Richtlinien dazu an die Hand zu geben, was zu tun ist, wenn er sich z.B.
nicht an das vorgegebene Dosierungsschema halten kann, wenn er sich unbeabsichtigt eine zu
hohe Insulindosis injiziert oder eine Injektion vergessen hat, oder wenn er Mahlzeiten
auslassen mußte oder sie nicht zu den vorgegebenen Zeiten einnehmen konnte.
75
Tagesdosis und Zeitpunkt der Anwendung
Es gibt keine festen Regeln für die Insulindosierung. Der durchschnittliche Insulinbedarf liegt
jedoch oft bei 0,5 bis 1,0 I.E. pro kg Körpergewicht pro Tag. Der basale Stoffwechselbedarfliegt
dabei bei 40 bis 60% des Tagesbedarfes.
Im allgemeinen wird Insuman Basal 45 bis 60 Minuten vor einer Mahlzeit subkutan injiziert.
Umstellung auf Insuman Basal
Wenn von einem Insulinpräparat auf ein anderes umgestellt wird kann es notwendig werden, die
Dosierung anzupassen. Dies gilt z.B. bei Umstellung von
einem tierischen (insbesondere Rinderinsulin) auf Humaninsulin (Ursache ist in erster Linie
eine geringere Affinität des Humaninsulin zu Insulinantikörpern; außerdem wird eine
schnellere Resorption des Humaninsulin aus dem Injektionsdepot diskutiert).
einer Humaninsulin-Zubereitung auf eine andere.
einem Dosierungsschema mit Normalinsulin auf eines mit einem längerwirkenden Insulin.
Die Notwendigkeit zur Dosisanpassung (z.B. Dosisreduktion) kann bereits unmittelbar nach der
Umstellung bestehen. Sie kann sich aber auch langsam über mehrere Wochen entwickeln.
Nach Umstellung von tierischem auf Humaninsulin kann eine Dosisreduktion insbesondere bei
solchen Patienten erforderlich sein,
die bereits zuvor auf eher niedrige Blutglukosespiegel eingestellt waren.
die eine Neigung zu Hypoglykämien haben.
die infolge Insulinantikörpern zuvor hohe Insulindosen benötigten.
Während der Umstellung und in den ersten Wochen danach ist eine besonders engmaschige
Stoffwechselüberwachung erforderlich. Bei Patienten, die infolge Insulinantikörpern hohe
Insulindosen benötigen, ist zu erwägen, die Umstellung unter ärztlicher Überwachung und
stationären oder vergleichbaren Bedingungen vorzunehmen.
Sekundäre Dosisanpassung
Infolge einer verbesserten Stoffwechsellage kann die Insulinempfindlichkeit zu- und der
Insulinbedarf abnehmen. Eine Dosisanpassung kann auch dann notwendig werden, wenn sich z.B.
das Gewicht des Patienten ändert.
die Lebensweise des Patienten ändert.
andere Umstände ergeben, die eine verstärkte Neigung zu Hypo- oder Hyperglykämie
bedingen (siehe unter 4.4).
Ferner können interkurrente Erkrankungen eine Änderung der Dosierung erfordern (siehe
unter 4.4).
Anwendung
Insuman Basal in Patronen wurde zur Verwendung im OptiPen entwickelt.
Insuman Basal wird tief subkutan injiziert. Grundsätzlich kann es jedoch auch intramuskulär
injiziert werden.
Bei intramuskulärer Injektion tritt die Wirkung etwas schneller ein und klingt etwas schneller ab als
bei subkutaner Gabe.
Insuman Basal darf niemals intravenös injiziert werden.
Bei oraler Einnahme hat Insulin keine ausreichende blutglukosesenkende Wirkung.
76
Die Insulinresorption und folglich der blutglukosesenkende Effekt einer Dosis kann von
Injektionsbereich zu Injektionsbereich (z.B. von Bauchwand zu Oberschenkel) verschieden sein.
Die Patienten dürfen daher den Injektionsbereich nur nach Absprache mit ihrem Arzt wechseln.
Die Injektionsstelle innerhalb eines Injektionsbereiches ist jedoch jedesmal, d.h. von
Injektion zu Injektion zu wechseln.
Bei Ausfall des Pen kann Insuman Basal aus der Patrone in eine Spritze aufgezogen und injiziert
werden. Es ist jedoch zu beachten, daß es sich bei Insuman Basal um ein hochkonzentriertes Insulin
mit 100 I.E. Insulin pro ml Suspension handelt. Es dürfen daher nur Spritzen verwendet werden,
die für diese Insulinkonzentration (100 I.E. pro ml) bestimmt sind.
Mischen von Insulinen
Insuman Basal kann mit allen Humaninsulinen von Hoechst gemischt werden, AUSSER mit
solchen, die speziell für den Einsatz in Insulinpumpen bestimmt sind. Insuman Basal darf auch
NICHT mit tierischen Insulinen gemischt werden.
4.3
Gegenanzeigen
Allergie gegen die Wirksubstanz oder gegen einen der Hilfsstoffe (siehe Abschnitt 6.1).
Es gibt jedoch Fälle, in denen keine Alternative, d.h. besser verträgliche Insulinzubereitung zur
Verfügung steht, und es nicht möglich ist, auf die Insulingabe gänzlich zu verzichten. Dann darf
Insuman Basal nur unter engmaschiger Überwachung und nötigenfalls antiallergischer Behandlung
weiterverwendet werden.
Werden Patienten mit einer Allergie gegen tierisches Insulin auf Insuman Basal umgestellt, so ist
zu beachten, daß immunologische Kreuzreaktionen zwischen Human- und tierischem Insulin
möglich sind. Bei Allergie gegen tierisches Insulin empfiehlt sich daher vor der Umstellung eine
intradermale Testung.
Insulin darf nicht bei drohender oder manifester Hypoglykämie gegeben werden.
Eine strenge Blutzuckereinstellung mit verstärkter Hypoglykämiegefahr kann bei Patienten mit
relevanten Stenosen der Koronararterien oder der hirnzuführenden Gefäße kontraindiziert sein
(Gefahr kardialer bzw. zerebraler Hypoglykämiekomplikationen), ebenso bei Patienten mit
proliferativer Retinopathie, insbesondere wenn diese nicht Laser-behandelt sind (Gefahr der
Erblindung infolge einer Hypoglykämie).
Insuman Basal darf weder intravenös gegeben noch in Infusionspumpen oder externen oder
implantierten Insulinpumpen eingesetzt werden.
4.4
Warnhinweise und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung
Warnhinweise
Hyperglykämie
Ein Anstieg des Blutglukosespiegels, Hyperglykämie, Ketoazidose und Hyperosmolarität können
auftreten, wenn z.B.
die Insulindosis im Hinblick auf die Kohlenhydratzufuhr zu niedrig ist.
die Wirkung des Insulins nachgelassen hat (z.B. infolge falscher Lagerung).
die körperliche Aktivität reduziert wird.
77
-
die Insulinempfindlichkeit infolge emotionalen oder körperlichen Stresses (z.B. bei
Verletzungen, Operationen, fieberhaften Infektionen oder anderen Erkrankungen) verringert
ist.
gleichzeitig Medikamente mit blutglukosesteigernder Wirkung gegeben werden.
Auch eine Fehlfunktion des Pen kann zu einer Unterdosierung von Insulin und dadurch zu einer
Hyperglykämie führen.
Zeichen einer hyperglykämische Stoffwechselentgleisung sind unter anderem Durst, Polyurie,
Glukosurie, Ketonurie, Müdigkeit, trockene Haut, Gesichtsrötung, Appetitlosigkeit, Hypotonie und
Tachykardie. Insbesondere bei Symptomen wie Erbrechen, Bauchschmerzen, schnelle tiefe
Atmung, Somnolenz oder Koma muß immer auch an eine begleitende Ketoazidose gedacht werden.
Eine schwere Verschlechterung der Stoffwechsellage kann lebensbedrohlich werden.
Eine Ketoazidose kann sich in Abhängigkeit von der Insulinverfügbarkeit innerhalb von Stunden
bis Tagen entwickeln. Sobald mögliche Zeichen und Symptome einer Verschlechterung der
Soffwechsellage bemerkt werden, müssen Blutglukose und Ketone im Urin bestimmt und
gegebenenfalls unverzüglich Gegenmaßnahmen eingeleitet werden.
78
Hypoglykämie
Zur Hypoglykämie kann es kommen, wenn die Insulindosis den Insulinbedarf überschreitet.
Mögliche Anzeichen einer Neuroglukopenie sind z.B. Kopfschmerzen, Heißhunger, Übelkeit,
Erbrechen,
Mattigkeit,
Schläfrigkeit,
Schlafstörungen,
Unruhe,
Aggressivität,
Konzentrationsstörungen, Verminderung des Reaktionsvermögens, depressive Verstimmung,
Verwirrtheit,
Sprechstörungen,
Aphasie,
Sehstörungen,
Tremor,
Lähmungen,
Sensibilitätsstörungen, Kribbeln und Taubheitgefühl im Bereich des Mundes, Schwindel, Verlust
der Selbstkontrolle, Hilflosigkeit, Delirium, zerebrale Krampfanfälle, Somnolenz, Bewußtlosigkeit
bis hin zum Koma, oberflächliche Atmung, Bradykardie. Das klinische Bild einer schweren
Hypoglykämie kann dem eines Schlaganfalls gleichen. Die meisten gut eingestellten Patienten
haben leichte Hypoglykämien, ohne deutliche Symptome der Neuroglukopenie zu bemerken.
Bei vielen Patienten gehen die Zeichen adrenerger Gegenregulation denen einer Neuroglukopenie
voraus. Im allgemeinen sind diese Gegenregulation und ihre Symptome um so ausgeprägter, je
stärker und schneller der Blutglukosespiegel fällt. Zu den Symptomen gehören Schwitzen, kühle
und feuchte Haut, Angstgefühl, Tachykardie, Hypertension, Palpitationen, Angina pectoris und
Herzrhythmusstörungen.
Schwere Hypoglykämien, insbesondere wenn sie wiederholt auftreten, können neurologische
Schäden hinterlassen. Anhaltende oder schwere Hypoglykämien können lebensbedrohlich sein.
Die Warnzeichen der Hypoglykämie können verändert sein, abgeschwächt sein oder fehlen
im Anschluß an eine vorausgegangene Hypoglykämie.
bei Patienten, deren Blutzuckereinstellung sich deutlich verbessert hat, z.B. durch
intensivierte Insulintherapie (siehe auch unter 'Vorsichtsmaßnahmen fürdie Anwendung').
wenn sich die Hypoglykämie langsam entwickelt.
bei älteren Patienten.
bei Vorliegen einer autonomen Neuropathie.
bei Patienten mit lange bestehendem Diabetes.
bei Patienten mit psychiatrischen Erkrankungen.
bei gleichzeitiger Behandlung mit bestimmten anderen Medikamenten (siehe unter 4.5).
Bei normalen oder gar erniedrigten Werten für glykosyliertes Hämoglobin muß an wiederholte
unerkannte, insbesondere nächtliche Hypoglykämien gedacht werden.
Die Hypoglykämiegefahr ist hoch
zu Beginn der Behandlung.
nach Umstellung auf ein anderes Insulinpräparat.
bei Patienten, die nahezu normoglykämisch eingestellt sind.
bei Patienten mit starken Blutglukoseschwankungen.
Aber auch bei Patienten mit schweren Hypoglykämien in der Anamnese ist eher mit
Hypoglykämien zu rechnen.
Eine Vielzahl von Faktoren führt zu einer Verstärkung der Hypoglykämieneigung. Hierzu gehören:
ungeeignete Insulin-Dosierungsschemata, zu hohe Dosen, Fehler bei der Applikation.
mangelne Mitarbeit des Patienten (speziell bei Älteren: Unfähigkeit zur Mitarbeit).
Auslassen von Mahlzeiten, ungewohnt kleine Mahlzeiten, Änderungen in der Ernährung.
Erbrechen, Durchfall.
Trinken von Alkohol (Grund: Reduktion der Glukoneogenese) besonders in Verbindung mit
Nahrungskarenz.
79
-
ungewohnte, stärkere oder längere körperliche Belastung.
fehlende oder verminderte Wahrnehmung von Hypoglykämie-Warnsymptomen.
Verbesserung der Insulinempfindlichkeit, z.B. bei Beseitigung von Streßfaktoren.
Einschränkung der Nierenfunktion (Grund: verringerter Insulinbedarf infolge verminderten
Insulinabbaus). Bei älteren Patienten kann eine fortschreitende Verschlechterung der
Nierenfunktion eine stetige Abnahme des Insulinbedarfs nach sich ziehen.
schwere Einschränkung der Leberfunktion (Grund: verringerte glukoneogenetische Kapazität,
verringerter Insulinabbau mit Verringerung des Insulinbedarfs).
bestimmte unkompensierte Störungen des endokrinen Systems mit Wirkungen auf den
Kohlenhydratstoffwechsel oder die Hypoglykämie-Gegenregulation (wie z.B. bei
Hypothyreose sowie Hypophysenvorderlappen- oder Nebennierenrinden-Insuffizienz).
gleichzeitige Gabe anderer blutglukosesenkender Medikamente.
Wechsel des Injektionsbereiches (Grund: Unterschiede in der Insulinresorption).
Das Vorliegen solcher Faktoren kann eine besonders enge Überwachung und eine Anpassung der
Dosierung notwendig machen.
Meist kann eine Hypoglykämie durch sofortige Einnahme von Kohlenhydraten korrigiert werden.
Um sofort erste Gegenmaßnahmen treffen zu können, muß der Patient immer wenigstens
20 g Glukose bei sich tragen.
Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung
Der Patient ist im Aufziehen der korrekten Insulindosis, in angemessener Hygiene sowie in der
richtigen Injektionstechnik zu unterrichten, sowie auf die Bedeutung des Wechsels der
Injektionsstelle hinzuweisen.
Der Patient muß außerdem die Handhabung des Pen beherrschen sowie mögliche
Funktionsstörungen erkennen und in einem solchen Falle richtig reagieren können.
Die Behandlung mit Insulin erfordert ständige Aufmerksamkeit gegenüber möglichen Hyper- und
Hypoglykämien. Der Patient und seine Angehörigen müssen wissen, was zu tun ist, wenn eine
Hyper- oder Hypoglykämie vermutet wird oder vorliegt, und wann ein Arzt zu informieren ist.
Bei nicht optimaler Stoffwechseleinstellung oder Neigung zu Hyper- oder Hypoglykämien müssen
Injektionsorte, Injektionstechnik, Handhabung und Funktion der Injektionshilfen, die Verhaltensund Ernährungsweise des Patienten sowie alle anderen Faktoren, die eine Neigung zu Hyper- oder
Hypoglykämien verstärken können, überprüft werden, bevor eine Dosierungsänderung in Betracht
gezogen wird.
Hypoglykämie
Patienten, deren Blutglukoseeinstellung deutlich verbessert wurde (z.B. durch intensivierte
Insulintherapie), können manche oder alle ihrer Hypoglykämie-Warnsymptome verlieren. Dies
liegt daran, daß der vergleichsweise geringe Blutglukoseabfall, der bei solchen Patienten
ausreichen kann, um die Hypoglykämie zu erreichen, oft nur eine schwache adrenerge
Gegenregulation hervorruft. Diese Patienten können daher in schwere Hypoglykämien mit
Bewußtseinsverlust abgleiten, ohne dies so früh und deutlich zu bemerken wie zuvor, und ohne die
Gelegenheit zu haben, Gegenmaßnahmen zu treffen.
Die Patienten müssen entsprechend aufgeklärt und regelmäßig in der Wahrnehmung ihrer
Warnsymptome sowie im Treffen von Gegenmaßnahmen trainiert werden. Dabei sind Patienten mit
schwachen oder fehlenden adrenergenen Warnsymptomen in der frühen Erkennung
neuroglukopenischer Symptome zu trainieren. Bei vielen Patienten, die nicht in der Lage sind, ihre
80
Warnsymptome zuverlässig zu bemerken, kann bereits eine intensivere Blutzucker-Selbstkontrolle
das Hypoglykämierisiko verringern. Bei manchen kann allerdings eine weniger strenge
Blutzuckereinstellung angebracht sein. Auch Änderungen in der Lebensweise können notwendig
sein (z.B. Meiden von Situationen mit Selbst- oder Fremdgefährdung).
Diabetische Retinopathie
Bei Patienten mit diabetischer Retinopathie wird empfohlen, eine abrupte Normalisierung der
Stoffwechsellage zu vermeiden. Andernfalls besteht die Gefahr einer vorübergehenden
Verschlechterung der Retinopathie. Siehe auch unter 4.3.
Interkurrente Erkrankungen
Interkurrente Erkrankungen machen eine Intensivierung der Stoffwechselüberwachung
erforderlich. In vielen Fällen sind Ketonbestimmungen im Urin angezeigt, und oft ist eine
Anpassung der Insulindosierung notwendig. Oft ist der Insulinbedarf erhöht. Die
Kohlenhydratzufuhr ist sicherzustellen, auch wenn der Patient nicht oder nur wenig essen kann,
erbricht o.ä. darf das Insulin nie völlig weggelassen werden.
Die Patienten müssen ihren Arzt über solche Erkrankungen informieren. Auch alle anderen, den
Patienten betreuenden Ärzte sind zu unterrichten, daß der Patient Diabetiker ist und wie der
Diabetes behandelt wird.
Reisen
Vor Reisen müssen alle die Diabetestherapie betreffenden Fragen geklärt werden, wie z.B. die der
Insulinversorgung, Verfügbarkeit der benötigten Insulinzubereitungen im besuchten Land,
Insulinlagerung.
Versorgung mit Material zum metabolischen Monitoring und mit Injektionsmaterial.
Insulindosierung während der Reise, Umstellung auf andere Zeitzonen.
Möglichkeit neuer Gesundheitsrisiken.
4.5
Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln und sonstige Wechselwirkungen
Bei gleichzeitiger Einnahme von bestimmten Medikamenten kann es zu einer verstärkten
Blutglukosesenkung und Hypoglykämieneigung kommen, die eine Dosisanpassung erforderlich
macht. Zu diesen Medikamenten gehören:
andere orale Antidiabetika (bei Typ II-Diabetikern); ACE-Hemmer; Acetylsalicylsäure und andere
Salicylate wie z.B. Paraaminosalicylsäure (insbesondere in höheren Dosen; im toxischen
Dosisbereich jedoch blutglukosesteigernd); Amphetamine; anabole Steroide und männliche
Sexualhormone; Cibenzolin; Cyclophosphamid; Disopyramid; Fenfluramin; Fibrate; Fluoxetin;
Guanethidin; Ifosfamid; MAO-Hemmer; Pentoxifyllin; Perhexilin; Phenoxybenzamin;
Phentolamin; Propoxyphen; Somatostatin und Somatostatin-Analoga; Sulfonamid-Antibiotika;
Tetrazykline; Tritoqualin; Trofosfamid.
Andere Medikamente können den Blutglukose-senkenden Effekt von Insulin abschwächen und die
Neigung zu Hyperglykämien verstärken. Auch in diesen Fällen kann eine Dosisanpassung
notwendig werden. Zu diesen Medikamenten gehören:
ACTH (Corticotropin); Barbiturate; Danazol; Diazoxid; Diuretika; Doxazosin; Epinephrin
(Adrenalin), Salbutamol, Terbutalin und andere Sympathomimetika; Glukagon; Heparin; Isoniazid;
Corticosteroide; Laxantien (einschließlich Phenolphtalein), nach längerem Gebrauch (infolge einer
81
Abnahme des Serumkalium-Spiegels); Nikotinsäure in hohen Dosen; Östrogene und Progesterone;
Phenothiazine; Phenytoin; Prazosin; Schilddrüsenhormone; Somatropin.
Clonidin, Reserpin und Lithiumsalze können sowohl zu einer Verstärkung als auch zu einer
Abschwächung der Insulinwirkung führen. Pentamidin kann eine Hypoglykämie verursachen,
gelegentlich mit nachfolgender Hyperglykämie.
Betablocker vermindern die Glukosetoleranz und können daher bei Diabetikern zu einer
Verschlechterung der Stoffwechsellage führen. Darüber hinaus erhöhen Betablocker die
Hypoglykämiegefahr (Grund: eingeschränkte Gegenregulation).
Unter der Wirkung von Sympatholytika wie Betablocker, Clonidin, Guanethidin und Reserpin
können die Symptome der adrenergen Gegenregulation abgeschwächt sein oder fehlen.
Alkohol kann einen Anstieg des Blutglukosespiegels verursachen. Größere Mengen Alkohol
können darüber hinaus die Glukoneogenese beeinträchtigen und somit die Gefahr von
Hypoglykämien erhöhen. Außerdem muß der Kohlenhydratgehalt alkoholischer Getränke
berücksichtigt werden.
4.6
Anwendung während Schwangerschaft und Stillzeit
Schwangerschaft
Es liegen keine Erfahrungen mit dem Einsatz von Insuman Basal während der Schwangerschaft
vor.
82
Ein in der Schwangerschaft nicht behandelter Diabetes mellitus birgt Risiken für die intrauterine
Entwicklung. Daher muß die Behandlung des Diabetes während der Schwangerschaft fortgesetzt
werden.
Insulin passiert nicht die Plazenta. Sowohl Hypo- als auch Hyperglykämien erhöhen die Gefahr von
Mißbildungen und Fruchttod. Hyperglykämien bergen zusätzlich das Risiko einer Makrosomie (mit
der Gefahr eines erschwerten Geburtsverlaufs). Daher ist während der gesamten Schwangerschaft
eine besonders sorgfältige Blutglukoseeinstellung und Stoffwechselüberwachung erforderlich, und
Patientinnen müssen ihren Arzt informieren, wenn sie eine Schwangerschaft planen oder
schwanger geworden sind.
Der Insulinbedarf ändert sich während der Schwangerschaft und erfordert eine Anpassung der
Dosierung. Er fällt üblicherweise während des ersten Trimesters und ist in der späteren
Schwangerschaft erhöht (meist beginnend im zweiten Trimester). Unmittelbar nach der Entbindung
nimmt er rasch ab (erhöhtes Hypoglykämierisiko!).
Stillzeit
Es gibt keinerlei Einschränkungen zum Einsatz von Insuman Basal bei stillenden Frauen. Bei
stillenden Frauen kann eine Anpassung von Insulindosis und Diät notwendig werden.
4.7
Auswirkungen auf die Verkehrstüchtigkeit und das Bedienen von Maschinen
Eine Hypoglykämie kann die Konzentrations- und Reaktionsfähigkeit eines Patienten herabsetzen.
Dies kann in Situationen, in denen diese Fähigkeiten von besonderer Bedeutung sind (z.B. beim
Fahren eines Autos oder beim Bedienen von Maschinen), ein Risiko darstellen.
Dem Patienten sollte geraten werden, Vorsichtsmaßnahmen zur Vermeidung von Hypoglykämien
beim Führen von Kraftfahrzeugen zu treffen. Dieses ist bei Patienten mit häufigen HypoglykämieEpisoden oder verringerter oder fehlender Wahrnehmung von Hypoglykämie-Warnsymptomen
besonders wichtig. In diesen Fällen sollte überlegt werden, ob das Führen eines Kraftfahrzeuges
überhaupt ratsam ist.
4.8
Nebenwirkungen
Hypoglykämie
Überschreitet die Insulindosis den Bedarf, kann sich eine Hypoglykämie entwickeln. Siehe auch
unter 4.4.
Sehstörungen
Eine deutliche Veränderung der Blutglukose-Einstellung kann vorübergehende Sehstörungen
verursachen bedingt durch eine von der Blutzuckerlage abhängige vorübergehende Veränderung
des Quellungszustandes und somit der Brechkraft der Augenlinse.
Eine abrupte Normalisierung der Blutzuckerlage kann zur vorübergehenden Verschlechterung einer
Retinopathie führen. Bei Patienten mit proliferativer Retinopathie, insbesondere wenn diese nicht
Laser-behandelt ist, kann eine schwere Hypoglykämie zur Erblindung führen.
Lipohypertrophie, Lipoatrophie
83
Als Folge des lokalen lipogenen Effektes von Insulin kann es im Injektionsbereich zur
Lipohypertrophie kommen, infolge chronisch entzündlicher Reaktionen zur Lipoatrophie. In beiden
Fällen kann die Insulinresorption im betroffenen Bereich verzögert sein. Ständiger Wechsel der
Einstichstelle im gegebenen Injektionsbereich kann helfen, diese Reaktionen abzuschwächen oder
zu vermeiden.
84
Überempfindlichkeitsreaktionen
An der Einstichstelle kann es zu unspezifischen, leichten und vorübergehenden Rötungen kommen.
Selten kommt es zu lokalen Überempfindlichkeitsreaktionen vom Sofort- oder verzögerten Typ
(z.B. Arthus-Reaktion) auf Insulin oder einen der Hilfsstoffe. Diese können sich in Form von
lokalem Juckreiz, Quaddeln, Rötung, Verhärtung oder ungewohnt starkem Schmerz an der
Injektionsstelle äußern, aber auch in Form von kutanen oder subkutanen Knoten. Solche
Überempfindlichkeitsreaktionen können sich auch auf die Umgebung der Injektionsstelle
ausbreiten.
Generalisierte Überempfindlichkeitsreaktionen vom Sofort-Typ auf Insulin oder einen der
Hilfsstoffe sind sehr selten. Sie können z.B. mit generalisierten Hautreaktionen, Angioödem,
Bronchospasmus, Blutdruckabfall und Schock einhergehen und lebensbedrohlich sein. Im Falle
solcher Reaktionen ist ein Wechsel der Insulinzubereitung oder eine Desensibilisierung erforderlich
(siehe auch unter 4.3).
Andere Reaktionen
Die Gabe von Insulin kann die Bildung von Insulin-Antikörpern auslösen. Selten macht es das
Vorhandensein solcher Insulinantikörper notwendig, die Insulindosis anzupassen, um eine Neigung
zu Hyper- oder Hypoglykämien zu korrigieren.
Insulin kann eine Natriumretention und Ödeme verursachen, insbesondere wenn eine zuvor
schlechte Stoffwechseleinstellung durch Intensivierung der Insulintherapie verbessert wird.
Als Folge einer stärkeren akuten Senkung des Blutglukosespiegels (z.B. im Rahmen der
Behandlung einer Ketoazidose oder eines hypergykämisch-hyperosmolaren Zustandes) kann sich
eine Hypokaliämie (mit z.B. kardialen Komplikationen) oder ein Hirnödem entwickeln.
4.9
Überdosierung
Symptomatik
Überdosierung von Insulin kann zu einer schweren, unter Umständen lang anhaltenden und
lebensbedrohlichen Hypoglykämie führen.
Maßnahmen
Patienten mit erhaltenem Bewußtsein nehmen sofort 10 bis 20 g Glukose (oder eine entsprechende
Menge anderen Zuckers) ein und wiederholen dies nötigenfalls etwa alle 20 Minuten. Zusätzlich
werden langwirkende Kohlenhydrate gegeben.
Bewußtlose Patienten erhalten 1 mg Glukagon intramuskulär. Selbst bei nicht gesicherter
Hypoglykämie stellt eine solche Injektion im Vergleich zum zu erwartenden Nutzen kein
wesentliches Risiko dar. Es wird jedoch empfohlen, nach stärkerem Alkoholkonsum kein Glukagon
zu verwenden (keine ausreichende Wirkung zu erwarten).
Alternativ zu Glukagon, oder wenn die Hypoglykämie durch die Glukagoninjektion nicht sofort
behoben werden kann, erhalten Erwachsene, nötigenfalls wiederholt, 20 bis 30 ml einer 30 bis
50%igen Glukoselösung intravenös. Kinder erhalten eine dem Körpergewicht entsprechende
geringere Menge.
Insbesondere bei schweren oder anhaltenden Hypoglykämien ist es im Anschluß an die
Glukagoninjektion und/oder akute Glukosesubstitution in der Regel erforderlich, durch Infusion
einer niedriger konzentrierten Glukoselösung (unter Überwachung des Blutglukosespiegels)
85
sicherzustellen, daß es nicht zum Wiederauftreten einer Hypoglykämie kommt. Zusätzlich kann die
Gabe von Glukagon ( intramuskulär oder subkutan) wiederholt werden. Bei Kleinkindern muß
Glukose unter Beachtung des Risikos möglicher bedrohlicher Hyperglykämien sehr vorsichtig und
unter engmaschiger Überwachung der Blutglukose dosiert werden.
Um ein Wiederabgleiten in die Hypoglykämie zu verhindern, werden nach Wiedererlangen des
Bewußtseins langwirkende Kohlenhydrate oral gegeben.
Der Patient ist solange sorgfältig zu überwachen, bis anzunehmen ist, daß er außer Gefahr ist.
Dabei ist zu berücksichtigen, daß die Hypoglykämie nach anfänglicher Erholung wieder auftreten
kann, und daß die subjektiven Warnzeichen einer nachfolgenden Hypoglykämie verändert sein,
abgeschwächt sein oder fehlen können.
Unter Umständen ist, auch vorbeugend, eine stationäre Aufnahme erforderlich. Auch
intensivmedizinische Überwachung und Behandlung können notwendig werden.
5.
Pharmakologische Eigenschaften
5.1
Pharmakodynamische Eigenschaften
Pharmakotherapeutische Gruppe: Antidiabetikum.
mittelschnell freisetzend .
ATC-Code: A10AC01, Insulin Human
Wirkweise
Insulin
senkt die Blutglukose und bewirkt eine Zunahme anaboler sowie eine Abnahme kataboler
Stoffwechseleffekte.
steigert den Glukosetransport in die Zellen sowie die Glykogenbildung in Muskulatur und
Leber und verbessert die Pyruvatutilisation. Es hemmt Glykogenolyse und Glukoneogenese.
steigert die Lipogenese in Leber und Fettgewebe und hemmt die Lipolyse.
steigert die Aminosäurenaufnahme in Zellen und fördert die Proteinsynthese.
fördert die Kaliumaufnahme in die Zellen.
Pharmakodynamische Kenngrößen
Insuman Basal (eine Isophan-Insulin-Suspension) ist ein Insulin mit allmählichem Wirkungseintritt
und langer Wirkdauer. Bei subkutaner Gabe beginnt die Wirkung innerhalb von 60 Minuten, liegt
die Phase maximaler Wirkung 3 bis 4 Stunden nach Injektion und die Wirkdauer zwischen 11 und
20 Stunden.
5.2
Pharmakokinetische Eigenschaften
Bei Stoffwechselgesunden beträgt die Serumhalbwertszeit des Insulins etwa 4 bis 6 Minuten. Sie ist
bei schwerer Niereninsuffizienz verlängert. Die Pharmakokinetik von Insulin spiegelt jedoch nicht
seine Stoffwechselwirkung wieder.
5.3
Präklinische Daten zur Sicherheit
Die akute Toxizität wurde nach subkutaner Gabe an Ratten untersucht. Es wurden keine Hinweise
auf toxische Wirkungen gefunden. Bei der Untersuchung der pharmakodynamischen Effekte nach
86
subkutaner Gabe an Kaninchen und Hunden zeigten sich die erwarteten hypoglykämischen
Reaktionen.
6.
Pharmazeutische Angaben
6.1
Hilfsstoffe
Protaminsulfat, m-Cresol, Phenol, Zinkchlorid, Natriumdihydrogenphosphat-Dihydrat, Glycerol,
Natriumhydroxid, Salzsäure, Wasser für Injektionszwecke.
6.2
Unverträglichkeit
Insuman Basal darf wie alle Insulin-Zubereitungen nicht mit Lösungen gemischt werden, die
reduzierende Substanzen (z.B. Thiole und Sulfite) enthalten. Ferner ist zu berücksichtigen, daß sich
die Insulin-Protamin-Kristalle im sauren pH-Bereich auflösen.
Zur Mischbarkeit und Nichtmischbarkeit mit anderen Insulinen siehe unter 4.2.
Es ist darauf zu achten, daß weder Alkohol noch andere Desinfektionsmittel in die InsulinSuspension gelangen.
87
6.3
Dauer der Haltbarkeit
2 Jahre.
Nach Anbruch kann die Patrone bis zu 4 Wochen verwendet werden.Dies gilt unabhängig davon,
ob die Patrone direkt in den Pen eingesetzt oder zunächst eine Weile als Vorrat mitgeführt wird.
6.4
Besondere Lagerungshinweise
Insuman Basal vor direktem Licht geschützt lagern. Bei +2°C und +8°C, lagern. Nicht einfrieren;
Kontakt mit dem Gefrierfach oder Kühlpaketen vermeiden.
Aufbewahrung der in Gebrauch befindlichen Patronen: in Gebrauch befindliche (in den Pen eingesetzte)
Patronen und Patronen, die als Vorrat mitgeführt werden, nicht über +25°C aufbewahren. Sie dürfen jedoch
nicht im Kühlschrank aufbewahrt werden.
6.5
Art und Inhalt des Behältnisses
3,0 ml Patrone (farblos, Glas Typ I) mit Kolben (Brombutylgummi, Typ I, schwarz), Bördelkappe
(Aluminium) mit eingesetzter Dichtscheibe (Brombutylgummi, Typ I, schwarz). 3 Kugeln
(rostfreier Stahl). Inhalt: 3,0 ml Suspension, entsprechend 300 I.E. Insulin.
Eine Standardpackung enthält 5 Patronen.
6.6
Hinweise für die Handhabung und Entsorgung (wenn erforderlich)
Vor dem Einsetzen in den Pen muß Insuman Basal 1 bis 2 Stunden bei Raumtemperatur aufbewahrt
und dann zur Probe resuspendiert werden. Dies geschieht am besten durch langsames Kippen
(mindestens 10mal) der Patrone in der Hand. Um die Resuspension zu erleichtern, befinden sich in
der Patrone 3 kleine Metallkügelchen.
Auch später, wenn die Patrone in den Pen eingelegt ist, muß vor jeder Injektion erneut
resuspendiert werden. Dies geschieht am besten durch langsames Kippen (mindestens 10mal) des
Pen in der Hand.
Nach Resuspension muß die Flüssigkeit gleichmäßig milchig-weiß sein. Läßt sich dies nicht
erreichen, d.h. bleibt die Flüssigkeit z.B. klar oder finden sich z.B. Klümpchen, Partikel oder
Ausflockungen in der Flüssigkeit oder an Glaswand oder -boden, so darf Insuman Basal nicht
verwendet werden. Solche Veränderungen geben der Patrone manchmal ein 'frostiges' Aussehen.
In einem solchen Fall muß eine neue Patrone genommen werden, die eine homogene Suspension
zeigt, und der Patient ist gebeten, seinen Arzt oder Apotheker zu informieren. Ein Wechsel auf eine
neue Patrone und die Information von Arzt und Apotheker ist auch dann erforderlich, wenn sich der
Insulinbedarf deutlich ändert.
Luftblasen in der Patrone sind vor der Injektion zu entfernen (siehe Bedienungsanleitung des Pen).
Die Bedienungsanleitung des Pen ist gewissenhaft zu befolgen. Leere Patronen dürfen nicht wieder
gefüllt werden.
Die Patronen eignen sich nicht zum Mischen unterschiedlicher Insuline.
7.
PHARMAZEUTISCHER UNTERNEHMER
Hoechst Marion Roussel Deutschland GmbH, D-65926 Frankfurt am Main, Deutschland
88
8.
NUMMER(N) IM ARZNEIMITTELREGISTER DER EUROPÄISCHEN GEMEINSCHAFT
9.
DATUM DER ZULASSUNG/VERLÄNGERUNG DER ZULASSUNG
10.
STAND DER INFORMATION
89
1.
BEZEICHNUNG DES ARZNEIMITTELS
Insuman Basal 40 I.E./ml Injektionssuspension in einer Durchstichflasche.
2.
QUALITATIVE UND QUANTITATIVE ZUSAMMENSETZUNG
Insuman Basal ist eine Isophan-Insulin-Suspension. Ein ml Insuman Basal enthält 40 I.E. Insulin
human. Eine Durchstichflasche enthält 10 ml, entsprechend 400 I.E. Insulin.
Eine I.E. (Internationale Einheit) entspricht 0,035 mg wasserfreiem Insulin human.
Das in Insuman Basal enthaltene Humaninsulin wird gentechnisch mittels K 12-Stämmen von
Escherichia coli hergestellt.
Zu Hilfsstoffen siehe 6.1.
3.
DARREICHUNGSFORM
Injektionssuspension.
4.
4.1
KLINISCHE ANGABEN
Anwendungsgebiete
Diabetes mellitus, sofern die Behandlung mit Insulin erforderlich ist.
4.2
Dosierung, Art und Dauer der Anwendung
Grundsätze
Die Dosierung sollte vom Arzt entsprechend dem Bedarf des Patienten festgelegt werden.
Die angestrebten Blutglukosespiegel, die zu verwendenden Insulinzubereitungen und die
Insulindosierung (Menge und Applikationszeitpunkte) sind individuell festzulegen und auf die
Ernährung des Patienten, seine körperliche Aktivität und seine Lebensweise abzustimmen.
Werden normale Blutglukosespiegel angestrebt, so ist die Gefahr von Hypoglykämien zu
berücksichtigen. Die Insulinbehandlung setzt im allgemeinen eine entsprechende Schulung sowie
Selbstüberwachung des Patienten voraus. Ob und in welchem Maße der Patient die
Insulinbehandlung und die Kontrolle der Glukosespiegel selbstverantwortlich mitgestalten kann,
muß im Einzelfall ermittelt werden.
Die einzelnen Insulindosen richten sich nach den Ergebnissen der Blutglukosebestimmungen
sowie danach, was an körperlicher Aktivität und Kohlenhydrataufnahme geplant ist.
Der Arzt teilt dem Patienten mit, wie oft und wann Blutglukosemessungen, sowie ob, wie oft und
wann Urintests auf Glukose und Ketone durchzuführen sind. Es empfiehlt sich außerdem, die
Qualität der Diabeteseinstellung regelmäßig durch Bestimmung des glykosylierten Hämoglobins zu
überprüfen (siehe auch unter 4.4).
90
Bei der intramuskulären und subkutanen Insulinbehandlung ist zu beachten, daß die
Insulinresorption
physiologischen
und
äußerlichen
Einflüssen
unterliegt
(z.B.
Gewebedurchblutung, körperliche Aktivität, Temperatur).
Dem Patienten sind Richtlinien dazu an die Hand zu geben, was zu tun ist, wenn er sich z.B.
nicht an das vorgegebene Dosierungsschema halten kann, wenn er sich unbeabsichtigt eine zu
hohe Insulindosis injiziert oder eine Injektion vergessen hat, oder wenn er Mahlzeiten
auslassen mußte oder sie nicht zu den vorgegebenen Zeiten einnehmen konnte.
91
Tagesdosis und Zeitpunkt der Anwendung
Es gibt keine festen Regeln für die Insulindosierung. Der durchschnittliche Insulinbedarf liegt
jedoch oft bei 0,5 bis 1,0 I.E. pro kg Körpergewicht pro Tag. Der basale Stoffwechselbedarfliegt
dabei bei 40 bis 60% des Tagesbedarfes.
Im allgemeinen wird Insuman Basal 45 bis 60 Minuten vor einer Mahlzeit subkutan injiziert.
Umstellung auf Insuman Basal
Wenn von einem Insulinpräparat auf ein anderes umgestellt wird kann es notwendig werden, die
Dosierung anzupassen. Dies gilt z.B. bei Umstellung von
einem tierischen (insbesondere Rinderinsulin) auf Humaninsulin (Ursache ist in erster Linie
eine geringere Affinität des Humaninsulin zu Insulinantikörpern; außerdem wird eine
schnellere Resorption des Humaninsulin aus dem Injektionsdepot diskutiert).
einer Humaninsulin-Zubereitung auf eine andere.
einem Dosierungsschema mit Normalinsulin auf eines mit einem längerwirkenden Insulin.
Die Notwendigkeit zur Dosisanpassung (z.B. Dosisreduktion) kann bereits unmittelbar nach der
Umstellung bestehen. Sie kann sich aber auch langsam über mehrere Wochen entwickeln.
Nach Umstellung von tierischem auf Humaninsulin kann eine Dosisreduktion insbesondere bei
solchen Patienten erforderlich sein,
die bereits zuvor auf eher niedrige Blutglukosespiegel eingestellt waren.
die eine Neigung zu Hypoglykämien haben.
die infolge Insulinantikörpern zuvor hohe Insulindosen benötigten.
Während der Umstellung und in den ersten Wochen danach ist eine besonders engmaschige
Stoffwechselüberwachung erforderlich. Bei Patienten, die infolge Insulinantikörpern hohe
Insulindosen benötigen, ist zu erwägen, die Umstellung unter ärztlicher Überwachung und
stationären oder vergleichbaren Bedingungen vorzunehmen.
Sekundäre Dosisanpassung
Infolge einer verbesserten Stoffwechsellage kann die Insulinempfindlichkeit zu- und der
Insulinbedarf abnehmen. Eine Dosisanpassung kann auch dann notwendig werden, wenn sich z.B.
das Gewicht des Patienten ändert.
die Lebensweise des Patienten ändert.
andere Umstände ergeben, die eine verstärkte Neigung zu Hypo- oder Hyperglykämie
bedingen (siehe unter 4.4).
Ferner können interkurrente Erkrankungen eine Änderung der Dosierung erfordern (siehe
unter 4.4).
Anwendung
Insuman Basal enthält 40 I.E. Insulin pro ml Suspension. Es dürfen nur Spritzen verwendet
werden, die für diese Insulinkonzentration (40 I.E. pro ml) bestimmt sind. Die Spritzen dürfen
keine anderen Medikamente oder Medikamentenreste (z.B. Spuren von Heparin) enthalten.
Insuman Basal wird tief subkutan injiziert. Grundsätzlich kann es jedoch auch intramuskulär
injiziert werden.
Bei intramuskulärer Injektion tritt die Wirkung etwas schneller ein und klingt etwas schneller ab als
bei subkutaner Gabe.
Insuman Basal darf niemals intravenös injiziert werden.
92
Bei oraler Einnahme hat Insulin keine ausreichende blutglukosesenkende Wirkung.
Die Insulinresorption und folglich der blutglukosesenkende Effekt einer Dosis kann von
Injektionsbereich zu Injektionsbereich (z.B. von Bauchwand zu Oberschenkel) verschieden sein.
Die Patienten dürfen daher den Injektionsbereich nur nach Absprache mit ihrem Arzt wechseln.
Die Injektionsstelle innerhalb eines Injektionsbereiches ist jedoch jedesmal, d.h. von
Injektion zu Injektion zu wechseln.
93
Mischen von Insulinen
Insuman Basal kann mit allen Humaninsulinen von Hoechst gemischt werden, AUSSER mit
solchen, die speziell für den Einsatz in Insulinpumpen bestimmt sind. Insuman Basal darf auch
NICHT mit tierischen Insulinen gemischt werden.
4.3
Gegenanzeigen
Allergie gegen die Wirksubstanz oder gegen einen der Hilfsstoffe (siehe Abschnitt 6.1).
Es gibt jedoch Fälle, in denen keine Alternative, d.h. besser verträgliche Insulinzubereitung zur
Verfügung steht, und es nicht möglich ist, auf die Insulingabe gänzlich zu verzichten. Dann darf
Insuman Basal nur unter engmaschiger Überwachung und nötigenfalls antiallergischer Behandlung
weiterverwendet werden.
Werden Patienten mit einer Allergie gegen tierisches Insulin auf Insuman Basal umgestellt, so ist
zu beachten, daß immunologische Kreuzreaktionen zwischen Human- und tierischem Insulin
möglich sind. Bei Allergie gegen tierisches Insulin empfiehlt sich daher vor der Umstellung eine
intradermale Testung.
Insulin darf nicht bei drohender oder manifester Hypoglykämie gegeben werden.
Eine strenge Blutzuckereinstellung mit verstärkter Hypoglykämiegefahr kann bei Patienten mit
relevanten Stenosen der Koronararterien oder der hirnzuführenden Gefäße kontraindiziert sein
(Gefahr kardialer bzw. zerebraler Hypoglykämiekomplikationen), ebenso bei Patienten mit
proliferativer Retinopathie, insbesondere wenn diese nicht Laser-behandelt sind (Gefahr der
Erblindung infolge einer Hypoglykämie).
Insuman Basal darf weder intravenös gegeben noch in Infusionspumpen oder externen oder
implantierten Insulinpumpen eingesetzt werden.
4.4
Warnhinweise und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung
Warnhinweise
Hyperglykämie
Ein Anstieg des Blutglukosespiegels, Hyperglykämie, Ketoazidose und Hyperosmolarität können
auftreten, wenn z.B.
die Insulindosis im Hinblick auf die Kohlenhydratzufuhr zu niedrig ist.
die Wirkung des Insulins nachgelassen hat (z.B. infolge falscher Lagerung).
die körperliche Aktivität reduziert wird.
die Insulinempfindlichkeit infolge emotionalen oder körperlichen Stresses (z.B. bei
Verletzungen, Operationen, fieberhaften Infektionen oder anderen Erkrankungen) verringert
ist.
- gleichzeitig Medikamente mit blutglukosesteigernder Wirkung gegeben werden.
Zeichen einer hyperglykämische Stoffwechselentgleisung sind unter anderem Durst, Polyurie,
Glukosurie, Ketonurie, Müdigkeit, trockene Haut, Gesichtsrötung, Appetitlosigkeit, Hypotonie und
Tachykardie. Insbesondere bei Symptomen wie Erbrechen, Bauchschmerzen, schnelle tiefe
Atmung, Somnolenz oder Koma muß immer auch an eine begleitende Ketoazidose gedacht werden.
Eine schwere Verschlechterung der Stoffwechsellage kann lebensbedrohlich werden.
94
Eine Ketoazidose kann sich in Abhängigkeit von der Insulinverfügbarkeit innerhalb von Stunden
bis Tagen entwickeln. Sobald mögliche Zeichen und Symptome einer Verschlechterung der
Soffwechsellage bemerkt werden, müssen Blutglukose und Ketone im Urin bestimmt und
gegebenenfalls unverzüglich Gegenmaßnahmen eingeleitet werden.
Hypoglykämie
Zur Hypoglykämie kann es kommen, wenn die Insulindosis den Insulinbedarf überschreitet.
95
Mögliche Anzeichen einer Neuroglukopenie sind z.B. Kopfschmerzen, Heißhunger, Übelkeit,
Erbrechen,
Mattigkeit,
Schläfrigkeit,
Schlafstörungen,
Unruhe,
Aggressivität,
Konzentrationsstörungen, Verminderung des Reaktionsvermögens, depressive Verstimmung,
Verwirrtheit,
Sprechstörungen,
Aphasie,
Sehstörungen,
Tremor,
Lähmungen,
Sensibilitätsstörungen, Kribbeln und Taubheitgefühl im Bereich des Mundes, Schwindel, Verlust
der Selbstkontrolle, Hilflosigkeit, Delirium, zerebrale Krampfanfälle, Somnolenz, Bewußtlosigkeit
bis hin zum Koma, oberflächliche Atmung, Bradykardie. Das klinische Bild einer schweren
Hypoglykämie kann dem eines Schlaganfalls gleichen. Die meisten gut eingestellten Patienten
haben leichte Hypoglykämien, ohne deutliche Symptome der Neuroglukopenie zu bemerken.
Bei vielen Patienten gehen die Zeichen adrenerger Gegenregulation denen einer Neuroglukopenie
voraus. Im allgemeinen sind diese Gegenregulation und ihre Symptome um so ausgeprägter, je
stärker und schneller der Blutglukosespiegel fällt. Zu den Symptomen gehören Schwitzen, kühle
und feuchte Haut, Angstgefühl, Tachykardie, Hypertension, Palpitationen, Angina pectoris und
Herzrhythmusstörungen.
Schwere Hypoglykämien, insbesondere wenn sie wiederholt auftreten, können neurologische
Schäden hinterlassen. Anhaltende oder schwere Hypoglykämien können lebensbedrohlich sein.
Die Warnzeichen der Hypoglykämie können verändert sein, abgeschwächt sein oder fehlen
im Anschluß an eine vorausgegangene Hypoglykämie.
bei Patienten, deren Blutzuckereinstellung sich deutlich verbessert hat, z.B. durch
intensivierte Insulintherapie (siehe auch unter 'Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung').
wenn sich die Hypoglykämie langsam entwickelt.
bei älteren Patienten.
bei Vorliegen einer autonomen Neuropathie.
bei Patienten mit lange bestehendem Diabetes.
bei Patienten mit psychiatrischen Erkrankungen.
bei gleichzeitiger Behandlung mit bestimmten anderen Medikamenten (siehe unter 4.5).
Bei normalen oder gar erniedrigten Werten für glykosyliertes Hämoglobin muß an wiederholte
unerkannte, insbesondere nächtliche Hypoglykämien gedacht werden.
Die Hypoglykämiegefahr ist hoch
zu Beginn der Behandlung.
nach Umstellung auf ein anderes Insulinpräparat.
bei Patienten, die nahezu normoglykämisch eingestellt sind.
bei Patienten mit starken Blutglukoseschwankungen.
Aber auch bei Patienten mit schweren Hypoglykämien in der Anamnese ist eher mit
Hypoglykämien zu rechnen.
Eine Vielzahl von Faktoren führt zu einer Verstärkung der Hypoglykämieneigung. Hierzu gehören:
ungeeignete Insulin-Dosierungsschemata, zu hohe Dosen, Fehler bei der Applikation.
mangelne Mitarbeit des Patienten (speziell bei Älteren: Unfähigkeit zur Mitarbeit).
Auslassen von Mahlzeiten, ungewohnt kleine Mahlzeiten, Änderungen in der Ernährung.
Erbrechen, Durchfall.
Trinken von Alkohol (Grund: Reduktion der Glukoneogenese) besonders in Verbindung mit
Nahrungskarenz.
ungewohnte, stärkere oder längere körperliche Belastung.
fehlende oder verminderte Wahrnehmung von Hypoglykämie-Warnsymptomen.
Verbesserung der Insulinempfindlichkeit, z.B. bei Beseitigung von Streßfaktoren.
96
-
-
Einschränkung der Nierenfunktion (Grund: verringerter Insulinbedarf infolge verminderten
Insulinabbaus). Bei älteren Patienten kann eine fortschreitende Verschlechterung der
Nierenfunktion eine stetige Abnahme des Insulinbedarfs nach sich ziehen.
schwere Einschränkung der Leberfunktion (Grund: verringerte glukoneogenetische Kapazität,
verringerter Insulinabbau mit Verringerung des Insulinbedarfs).
bestimmte unkompensierte Störungen des endokrinen Systems mit Wirkungen auf den
Kohlenhydratstoffwechsel oder die Hypoglykämie-Gegenregulation (wie z.B. bei
Hypothyreose sowie Hypophysenvorderlappen- oder Nebennierenrinden-Insuffizienz).
97
gleichzeitige Gabe anderer blutglukosesenkender Medikamente.
Wechsel des Injektionsbereiches (Grund: Unterschiede in der Insulinresorption).
Das Vorliegen solcher Faktoren kann eine besonders enge Überwachung und eine Anpassung der
Dosierung notwendig machen.
Meist kann eine Hypoglykämie durch sofortige Einnahme von Kohlenhydraten korrigiert werden.
Um sofort erste Gegenmaßnahmen treffen zu können, muß der Patient immer wenigstens
20 g Glukose bei sich tragen.
Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung
Der Patient ist im Aufziehen der korrekten Dosis, im Mischen von Insulinen (sofern nötig), in
angemessener Hygiene sowie in der richtigen Injektionstechnik zu unterrichten, sowie auf die
Bedeutung des Wechsels der Injektionsstelle hinzuweisen.
Die Behandlung mit Insulin erfordert ständige Aufmerksamkeit gegenüber möglichen Hyper- und
Hypoglykämien. Der Patient und seine Angehörigen müssen wissen, was zu tun ist, wenn eine
Hyper- oder Hypoglykämie vermutet wird oder vorliegt, und wann ein Arzt zu informieren ist.
Bei nicht optimaler Stoffwechseleinstellung oder Neigung zu Hyper- oder Hypoglykämien müssen
Injektionsorte, Injektionstechnik, Handhabung und Funktion der Injektionshilfen, die Verhaltensund Ernährungsweise des Patienten sowie alle anderen Faktoren, die eine Neigung zu Hyper- oder
Hypoglykämien verstärken können, überprüft werden, bevor eine Dosierungsänderung in Betracht
gezogen wird.
Hypoglykämie
Patienten, deren Blutglukoseeinstellung deutlich verbessert wurde (z.B. durch intensivierte
Insulintherapie), können manche oder alle ihrer Hypoglykämie-Warnsymptome verlieren. Dies
liegt daran, daß der vergleichsweise geringe Blutglukoseabfall, der bei solchen Patienten
ausreichen kann, um die Hypoglykämie zu erreichen, oft nur eine schwache adrenerge
Gegenregulation hervorruft. Diese Patienten können daher in schwere Hypoglykämien mit
Bewußtseinsverlust abgleiten, ohne dies so früh und deutlich zu bemerken wie zuvor, und ohne die
Gelegenheit zu haben, Gegenmaßnahmen zu treffen.
Die Patienten müssen entsprechend aufgeklärt und regelmäßig in der Wahrnehmung ihrer
Warnsymptome sowie im Treffen von Gegenmaßnahmen trainiert werden. Dabei sind Patienten mit
schwachen oder fehlenden adrenergenen Warnsymptomen in der frühen Erkennung
neuroglukopenischer Symptome zu trainieren. Bei vielen Patienten, die nicht in der Lage sind, ihre
Warnsymptome zuverlässig zu bemerken, kann bereits eine intensivere Blutzucker-Selbstkontrolle
das Hypoglykämierisiko verringern. Bei manchen kann allerdings eine weniger strenge
Blutzuckereinstellung angebracht sein. Auch Änderungen in der Lebensweise können notwendig
sein (z.B. Meiden von Situationen mit Selbst- oder Fremdgefährdung).
Diabetische Retinopathie
Bei Patienten mit diabetischer Retinopathie wird empfohlen, eine abrupte Normalisierung der
Stoffwechsellage zu vermeiden. Andernfalls besteht die Gefahr einer vorübergehenden
Verschlechterung der Retinopathie. Siehe auch unter 4.3.
Interkurrente Erkrankungen
98
Interkurrente Erkrankungen machen eine Intensivierung der Stoffwechselüberwachung
erforderlich. In vielen Fällen sind Ketonbestimmungen im Urin angezeigt, und oft ist eine
Anpassung der Insulindosierung notwendig. Oft ist der Insulinbedarf erhöht. Die
Kohlenhydratzufuhr ist sicherzustellen, auch wenn der Patient nicht oder nur wenig essen kann,
erbricht o.ä. darf das Insulin nie völlig weggelassen werden.
Die Patienten müssen ihren Arzt über solche Erkrankungen informieren. Auch alle anderen, den
Patienten betreuenden Ärzte sind zu unterrichten, daß der Patient Diabetiker ist und wie der
Diabetes behandelt wird.
99
Reisen
Vor Reisen müssen alle die Diabetestherapie betreffenden Fragen geklärt werden, wie z.B. die der
Insulinversorgung, Verfügbarkeit der benötigten Insulinzubereitungen im besuchten Land,
Insulinlagerung.
Versorgung mit Material zum metabolischen Monitoring und mit Injektionsmaterial.
Insulindosierung während der Reise, Umstellung auf andere Zeitzonen.
Möglichkeit neuer Gesundheitsrisiken.
4.5
Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln und sonstige Wechselwirkungen
Bei gleichzeitiger Einnahme von bestimmten Medikamenten kann es zu einer verstärkten
Blutglukosesenkung und Hypoglykämieneigung kommen, die eine Dosisanpassung erforderlich
macht. Zu diesen Medikamenten gehören:
andere orale Antidiabetika (bei Typ II-Diabetikern); ACE-Hemmer; Acetylsalicylsäure und andere
Salicylate wie z.B. Paraaminosalicylsäure (insbesondere in höheren Dosen; im toxischen
Dosisbereich jedoch blutglukosesteigernd); Amphetamine; anabole Steroide und männliche
Sexualhormone; Cibenzolin; Cyclophosphamid; Disopyramid; Fenfluramin; Fibrate; Fluoxetin;
Guanethidin; Ifosfamid; MAO-Hemmer; Pentoxifyllin; Perhexilin; Phenoxybenzamin;
Phentolamin; Propoxyphen; Somatostatin und Somatostatin-Analoga; Sulfonamid-Antibiotika;
Tetrazykline; Tritoqualin; Trofosfamid.
Andere Medikamente können den Blutglukose-senkenden Effekt von Insulin abschwächen und die
Neigung zu Hyperglykämien verstärken. Auch in diesen Fällen kann eine Dosisanpassung
notwendig werden. Zu diesen Medikamenten gehören:
ACTH (Corticotropin); Barbiturate; Danazol; Diazoxid; Diuretika; Doxazosin; Epinephrin
(Adrenalin), Salbutamol, Terbutalin und andere Sympathomimetika; Glukagon; Heparin; Isoniazid;
Corticosteroide; Laxantien (einschließlich Phenolphtalein), nach längerem Gebrauch (infolge einer
Abnahme des Serumkalium-Spiegels); Nikotinsäure in hohen Dosen; Östrogene und Progesterone;
Phenothiazine; Phenytoin; Prazosin; Schilddrüsenhormone; Somatropin.
Clonidin, Reserpin und Lithiumsalze können sowohl zu einer Verstärkung als auch zu einer
Abschwächung der Insulinwirkung führen. Pentamidin kann eine Hypoglykämie verursachen,
gelegentlich mit nachfolgender Hyperglykämie.
Betablocker vermindern die Glukosetoleranz und können daher bei Diabetikern zu einer
Verschlechterung der Stoffwechsellage führen. Darüber hinaus erhöhen Betablocker die
Hypoglykämiegefahr (Grund: eingeschränkte Gegenregulation).
Unter der Wirkung von Sympatholytika wie Betablocker, Clonidin, Guanethidin und Reserpin
können die Symptome der adrenergen Gegenregulation abgeschwächt sein oder fehlen.
Alkohol kann einen Anstieg des Blutglukosespiegels verursachen. Größere Mengen Alkohol
können darüber hinaus die Glukoneogenese beeinträchtigen und somit die Gefahr von
Hypoglykämien erhöhen. Außerdem muß der Kohlenhydratgehalt alkoholischer Getränke
berücksichtigt werden.
4.6
Anwendung während Schwangerschaft und Stillzeit
Schwangerschaft
100
Es liegen keine Erfahrungen mit dem Einsatz von Insuman Basal während der Schwangerschaft
vor.
Ein in der Schwangerschaft nicht behandelter Diabetes mellitus birgt Risiken für die intrauterine
Entwicklung. Daher muß die Behandlung des Diabetes während der Schwangerschaft fortgesetzt
werden.
Insulin passiert nicht die Plazenta. Sowohl Hypo- als auch Hyperglykämien erhöhen die Gefahr von
Mißbildungen und Fruchttod. Hyperglykämien bergen zusätzlich das Risiko einer Makrosomie (mit
der Gefahr eines erschwerten Geburtsverlaufs). Daher ist während der gesamten Schwangerschaft
eine besonders sorgfältige Blutglukoseeinstellung und Stoffwechselüberwachung erforderlich, und
Patientinnen müssen ihren Arzt informieren, wenn sie eine Schwangerschaft planen oder
schwanger geworden sind.
Der Insulinbedarf ändert sich während der Schwangerschaft und erfordert eine Anpassung der
Dosierung. Er fällt üblicherweise während des ersten Trimesters und ist in der späteren
Schwangerschaft erhöht (meist beginnend im zweiten Trimester). Unmittelbar nach der Entbindung
nimmt er rasch ab (erhöhtes Hypoglykämierisiko!).
Stillzeit
Es gibt keinerlei Einschränkungen zum Einsatz von Insuman Basal bei stillenden Frauen. Bei
stillenden Frauen kann eine Anpassung von Insulindosis und Diät notwendig werden.
4.7
Auswirkungen auf die Verkehrstüchtigkeit und das Bedienen von Maschinen
Eine Hypoglykämie kann die Konzentrations- und Reaktionsfähigkeit eines Patienten herabsetzen.
Dies kann in Situationen, in denen diese Fähigkeiten von besonderer Bedeutung sind (z.B. beim
Fahren eines Autos oder beim Bedienen von Maschinen), ein Risiko darstellen.
Dem Patienten sollte geraten werden, Vorsichtsmaßnahmen zur Vermeidung von Hypoglykämien
beim Führen von Kraftfahrzeugen zu treffen. Dieses ist bei Patienten mit häufigen HypoglykämieEpisoden oder verringerter oder fehlender Wahrnehmung von Hypoglykämie-Warnsymptomen
besonders wichtig. In diesen Fällen sollte überlegt werden, ob das Führen eines Kraftfahrzeuges
überhaupt ratsam ist.
4.8
Nebenwirkungen
Hypoglykämie
Überschreitet die Insulindosis den Bedarf, kann sich eine Hypoglykämie entwickeln. Siehe auch
unter 4.4.
Sehstörungen
Eine deutliche Veränderung der Blutglukose-Einstellung kann vorübergehende Sehstörungen
verursachen bedingt durch eine von der Blutzuckerlage abhängige vorübergehende Veränderung
des Quellungszustandes und somit der Brechkraft der Augenlinse.
101
Eine abrupte Normalisierung der Blutzuckerlage kann zur vorübergehenden Verschlechterung einer
Retinopathie führen. Bei Patienten mit proliferativer Retinopathie, insbesondere wenn diese nicht
Laser-behandelt ist, kann eine schwere Hypoglykämie zur Erblindung führen.
Lipohypertrophie, Lipoatrophie
Als Folge des lokalen lipogenen Effektes von Insulin kann es im Injektionsbereich zur
Lipohypertrophie kommen, infolge chronisch entzündlicher Reaktionen zur Lipoatrophie. In beiden
Fällen kann die Insulinresorption im betroffenen Bereich verzögert sein. Ständiger Wechsel der
Einstichstelle im gegebenen Injektionsbereich kann helfen, diese Reaktionen abzuschwächen oder
zu vermeiden.
Überempfindlichkeitsreaktionen
An der Einstichstelle kann es zu unspezifischen, leichten und vorübergehenden Rötungen kommen.
Selten kommt es zu lokalen Überempfindlichkeitsreaktionen vom Sofort- oder verzögerten Typ
(z.B. Arthus-Reaktion) auf Insulin oder einen der Hilfsstoffe. Diese können sich in Form von
lokalem Juckreiz, Quaddeln, Rötung, Verhärtung oder ungewohnt starkem Schmerz an der
Injektionsstelle äußern, aber auch in Form von kutanen oder subkutanen Knoten. Solche
Überempfindlichkeitsreaktionen können sich auch auf die Umgebung der Injektionsstelle
ausbreiten.
Generalisierte Überempfindlichkeitsreaktionen vom Sofort-Typ auf Insulin oder einen der
Hilfsstoffe sind sehr selten. Sie können z.B. mit generalisierten Hautreaktionen, Angioödem,
Bronchospasmus, Blutdruckabfall und Schock einhergehen und lebensbedrohlich sein. Im Falle
solcher Reaktionen ist ein Wechsel der Insulinzubereitung oder eine Desensibilisierung erforderlich
(siehe auch unter 4.3).
Andere Reaktionen
Die Gabe von Insulin kann die Bildung von Insulin-Antikörpern auslösen. Selten macht es das
Vorhandensein solcher Insulinantikörper notwendig, die Insulindosis anzupassen, um eine Neigung
zu Hyper- oder Hypoglykämien zu korrigieren.
Insulin kann eine Natriumretention und Ödeme verursachen, insbesondere wenn eine zuvor
schlechte Stoffwechseleinstellung durch Intensivierung der Insulintherapie verbessert wird.
Als Folge einer stärkeren akuten Senkung des Blutglukosespiegels (z.B. im Rahmen der
Behandlung einer Ketoazidose oder eines hypergykämisch-hyperosmolaren Zustandes) kann sich
eine Hypokaliämie (mit z.B. kardialen Komplikationen) oder ein Hirnödem entwickeln.
4.9
Überdosierung
Symptomatik
Überdosierung von Insulin kann zu einer schweren, unter Umständen lang anhaltenden und
lebensbedrohlichen Hypoglykämie führen.
Maßnahmen
Patienten mit erhaltenem Bewußtsein nehmen sofort 10 bis 20 g Glukose (oder eine entsprechende
Menge anderen Zuckers) ein und wiederholen dies nötigenfalls etwa alle 20 Minuten. Zusätzlich
werden langwirkende Kohlenhydrate gegeben.
102
Bewußtlose Patienten erhalten 1 mg Glukagon intramuskulär. Selbst bei nicht gesicherter
Hypoglykämie stellt eine solche Injektion im Vergleich zum zu erwartenden Nutzen kein
wesentliches Risiko dar. Es wird jedoch empfohlen, nach stärkerem Alkoholkonsum kein Glukagon
zu verwenden (keine ausreichende Wirkung zu erwarten).
Alternativ zu Glukagon, oder wenn die Hypoglykämie durch die Glukagoninjektion nicht sofort
behoben werden kann, erhalten Erwachsene, nötigenfalls wiederholt, 20 bis 30 ml einer 30 bis
50%igen Glukoselösung intravenös. Kinder erhalten eine dem Körpergewicht entsprechende
geringere Menge.
Insbesondere bei schweren oder anhaltenden Hypoglykämien ist es im Anschluß an die
Glukagoninjektion und/oder akute Glukosesubstitution in der Regel erforderlich, durch Infusion
einer niedriger konzentrierten Glukoselösung (unter Überwachung des Blutglukosespiegels)
sicherzustellen, daß es nicht zum Wiederauftreten einer Hypoglykämie kommt. Zusätzlich kann die
Gabe von Glukagon ( intramuskulär oder subkutan) wiederholt werden. Bei Kleinkindern muß
Glukose unter Beachtung des Risikos möglicher bedrohlicher Hyperglykämien sehr vorsichtig und
unter engmaschiger Überwachung der Blutglukose dosiert werden.
Um ein Wiederabgleiten in die Hypoglykämie zu verhindern, werden nach Wiedererlangen des
Bewußtseins langwirkende Kohlenhydrate oral gegeben.
Der Patient ist solange sorgfältig zu überwachen, bis anzunehmen ist, daß er außer Gefahr ist.
Dabei ist zu berücksichtigen, daß die Hypoglykämie nach anfänglicher Erholung wieder auftreten
kann, und daß die subjektiven Warnzeichen einer nachfolgenden Hypoglykämie verändert sein,
abgeschwächt sein oder fehlen können.
Unter Umständen ist, auch vorbeugend, eine stationäre Aufnahme erforderlich. Auch
intensivmedizinische Überwachung und Behandlung können notwendig werden.
103
5.
PHARMAKOLOGISCHE EIGENSCHAFTEN
5.1
Pharmakodynamische Eigenschaften
Pharmakotherapeutische Gruppe: Antidiabetikum.
mittelschnell freisetzend.
ATC-Code: A10AC01, Insulin Human
Wirkweise
Insulin
senkt die Blutglukose und bewirkt eine Zunahme anaboler sowie eine Abnahme kataboler
Stoffwechseleffekte.
steigert den Glukosetransport in die Zellen sowie die Glykogenbildung in Muskulatur und
Leber und verbessert die Pyruvatutilisation. Es hemmt Glykogenolyse und Glukoneogenese.
steigert die Lipogenese in Leber und Fettgewebe und hemmt die Lipolyse.
steigert die Aminosäurenaufnahme in Zellen und fördert die Proteinsynthese.
fördert die Kaliumaufnahme in die Zellen.
Pharmakodynamische Kenngrößen
Insuman Basal (eine Isophan-Insulin-Suspension) ist ein Insulin mit allmählichem Wirkungseintritt
und langer Wirkdauer. Bei subkutaner Gabe beginnt die Wirkung innerhalb von 60 Minuten, liegt
die Phase maximaler Wirkung 3 bis 4 Stunden nach Injektion und die Wirkdauer zwischen 11 und
20 Stunden.
5.2
Pharmakokinetische Eigenschaften
Bei Stoffwechselgesunden beträgt die Serumhalbwertszeit des Insulins etwa 4 bis 6 Minuten. Sie ist
bei schwerer Niereninsuffizienz verlängert. Die Pharmakokinetik von Insulin spiegelt jedoch nicht
seine Stoffwechselwirkung wieder.
5.3
Präklinische Daten zur Sicherheit
Die akute Toxizität wurde nach subkutaner Gabe an Ratten untersucht. Es wurden keine Hinweise
auf toxische Wirkungen gefunden. Bei der Untersuchung der pharmakodynamischen Effekte nach
subkutaner Gabe an Kaninchen und Hunden zeigten sich die erwarteten hypoglykämischen
Reaktionen.
6.
PHARMAZEUTISCHE ANGABEN
6.1
Hilfsstoffe
Protaminsulfat, m-Cresol, Phenol, Zinkchlorid, Natriumdihydrogenphosphat-Dihydrat, Glycerol,
Natriumhydroxid, Salzsäure, Wasser für Injektionszwecke.
6.2
Unverträglichkeit
104
Insuman Basal darf wie alle Insulin-Zubereitungen nicht mit Lösungen gemischt werden, die
reduzierende Substanzen (z.B. Thiole und Sulfite) enthalten. Ferner ist zu berücksichtigen, daß sich
die Insulin-Protamin-Kristalle im sauren pH-Bereich auflösen.
Zur Mischbarkeit und Nichtmischbarkeit mit anderen Insulinen siehe unter 4.2.
Es ist darauf zu achten, daß weder Alkohol noch andere Desinfektionsmittel in die InsulinSuspension gelangen.
6.3
Dauer der Haltbarkeit
2 Jahre.
Nach Anbruch kann die Flasche bis zu 4 Wochen verwendet werden.
Es empfiehlt sich, das Anbruchdatum auf dem Etikett zu vermerken.
6.4
Besondere Lagerungshinweise
Insuman Basal vor direktem Licht geschützt lagern. Bei +2ºC und +8ºC, lagern. Nicht einfrieren;
Kontakt mit dem Gefrierfach oder Kühlpaketen vermeiden.
Aufbewahrung der in Gebrauch befindlichen Flasche: nach Anbruch nicht über +25°C und in der
Originalpackung aufbewahren.
6.5
Art und Inhalt des Behältnisses
10 ml Durchstichflaschen (farblos, Glas Typ I) mit Bördelkappe (Aluminium) mit eingesetzter
Dichtscheibe (Chlorbutylgummi, Typ I, grau) und Abreißkappe (Polypropylen). Inhalt:
10 ml Suspension, entsprechend 400 I.E. Insulin.
Es gibt Packungen mit 1 Durchstichflasche und Packungen mit 5 Durchstichflaschen.
6.6
Hinweise für die Handhabung und Entsorgung (wenn erforderlich)
Vor der ersten Entnahme von Insulin wird die Sicherheits-Plastikkappe entfernt.
Unmittelbar vor dem Aufziehen in die Spritze muß das Insulin resuspendiert werden. Dies wird am
besten erreicht, indem man die Flasche schräg zwischen den Handflächen hin und her rollt.
Nicht heftig schütteln, da dies zu Veränderungen der Suspension (kann zu einem 'frostigen'
Aussehen der Flasche führen; siehe unten) und zur Schaumbildung führen kann. Schaum kann das
Aufziehen der richtigen Dosis erschweren.
Nach Resuspension muß die Flüssigkeit gleichmäßig milchig-weiß sein. Läßt sich dies nicht
erreichen, d.h. bleibt die Flüssigkeit z.B. klar oder finden sich z.B. Klümpchen, Partikel oder
Ausflockungen in der Flüssigkeit oder an Glaswand oder -boden, so darf Insuman Basal nicht
verwendet werden. Solche Veränderungen geben der Flasche manchmal ein 'frostiges' Aussehen.
In einem solchen Fall muß eine neue Flasche genommen werden, die eine homogene Suspension
zeigt, und der Patient ist gebeten, seinen Arzt oder Apotheker zu informieren. Ein Wechsel auf eine
neue Flasche und die Information von Arzt und Apotheker ist auch dann erforderlich, wenn sich der
Insulinbedarf deutlich ändert.
Mischen von Insulinen
Müssen zwei verschiedene Insuline in eine einzige Spritze aufgezogen werden, so empfiehlt es
sich, das kürzer wirkende Insulin zuerst aufzuziehen, um zu vermeiden, daß langwirkendes Insulin
105
in die Flasche mit dem kurzwirkenden gelangt. Es ist ratsam, die Injektion unmittelbar nach dem
Mischen vorzunehmen.
Insuline unterschiedlicher Konzentration (z.B. 100 I.E. pro ml und 40 I.E. pro ml) dürfen nicht
gemischt werden.
7.
PHARMAZEUTISCHER UNTERNEHMER
Hoechst Marion Roussel Deutschland GmbH, D-65926 Frankfurt am Main, Deutschland
8.
NUMMER(N) IM ARZNEIMITTELREGISTER DER EUROPÄISCHEN GEMEINSCHAFT
9.
DATUM DER ZULASSUNG/VERLÄNGERUNG DER ZULASSUNG
10.
STAND DER INFORMATION
106
1.
BEZEICHNUNG DES ARZNEIMITTELS
Insuman Comb 15 100 I.E./ml Injektionssuspension in einer Durchstichflasche.
2.
QUALITATIVE UND QUANTITATIVE ZUSAMMENSETZUNG
Insuman Comb 15 ist eine biphasische Isophan-Insulin-Suspension mit 15% Insulin in gelöster
Form, d.h. als Normalinsulin, und 85% Isophan-Insulin in Suspension. Ein ml Insuman Comb 15
enthält 100 I.E. Insulin human. Eine Durchstichflasche enthält 5 ml, entsprechend 500 I.E. Insulin.
Eine I.E. (Internationale Einheit) entspricht 0,035 mg wasserfreiem Insulin human.
Das in Insuman Comb 15 enthaltene Humaninsulin wird gentechnisch mittels K 12-Stämmen von
Escherichia coli hergestellt.
Zu Hilfsstoffen siehe 6.1.
3.
DARREICHUNGSFORM
Injektionssuspension.
4.
4.1
KLINISCHE ANGABEN
Anwendungsgebiete
Diabetes mellitus, sofern die Behandlung mit Insulin erforderlich ist.
4.2
Dosierung, Art und Dauer der Anwendung
Grundsätze
Die Dosierung sollte vom Arzt entsprechend dem Bedarf des Patienten festgelegt werden.
Die angestrebten Blutglukosespiegel, die zu verwendenden Insulinzubereitungen und die
Insulindosierung (Menge und Applikationszeitpunkte) sind individuell festzulegen und auf die
Ernährung des Patienten, seine körperliche Aktivität und seine Lebensweise abzustimmen.
Werden normale Blutglukosespiegel angestrebt, so ist die Gefahr von Hypoglykämien zu
berücksichtigen. Die Insulinbehandlung setzt im allgemeinen eine entsprechende Schulung sowie
Selbstüberwachung des Patienten voraus. Ob und in welchem Maße der Patient die
Insulinbehandlung und die Kontrolle der Glukosespiegel selbstverantwortlich mitgestalten kann,
muß im Einzelfall ermittelt werden.
Die einzelnen Insulindosen richten sich nach den Ergebnissen der Blutglukosebestimmungen
sowie danach, was an körperlicher Aktivität und Kohlenhydrataufnahme geplant ist.
Der Arzt teilt dem Patienten mit, wie oft und wann Blutglukosemessungen, sowie ob, wie oft und
wann Urintests auf Glukose und Ketone durchzuführen sind. Es empfiehlt sich außerdem, die
Qualität der Diabeteseinstellung regelmäßig durch Bestimmung des glykosylierten Hämoglobins zu
überprüfen (siehe auch unter 4.4).
107
Bei der intramuskulären und subkutanen Insulinbehandlung ist zu beachten, daß die
Insulinresorption
physiologischen
und
äußerlichen
Einflüssen
unterliegt
(z.B.
Gewebedurchblutung, körperliche Aktivität, Temperatur).
Dem Patienten sind Richtlinien dazu an die Hand zu geben, was zu tun ist, wenn er sich z.B.
nicht an das vorgegebene Dosierungsschema halten kann, wenn er sich unbeabsichtigt eine zu
hohe Insulindosis injiziert oder eine Injektion vergessen hat, oder wenn er Mahlzeiten
auslassen mußte oder sie nicht zu den vorgegebenen Zeiten einnehmen konnte.
108
Tagesdosis und Zeitpunkt der Anwendung
Es gibt keine festen Regeln für die Insulindosierung. Der durchschnittliche Insulinbedarf liegt
jedoch oft bei 0,5 bis 1,0 I.E. pro kg Körpergewicht pro Tag. Der basale Stoffwechselbedarfliegt
dabei bei 40 bis 60% des Tagesbedarfes.
Im allgemeinen wird Insuman Comb 15 30 bis 45 Minuten vor einer Mahlzeit subkutan
injiziert.
Umstellung auf Insuman Comb 15
Wenn von einem Insulinpräparat auf ein anderes umgestellt wird kann es notwendig werden, die
Dosierung anzupassen. Dies gilt z.B. bei Umstellung von
einem tierischen (insbesondere Rinderinsulin) auf Humaninsulin (Ursache ist in erster Linie
eine geringere Affinität des Humaninsulin zu Insulinantikörpern; außerdem wird eine
schnellere Resorption des Humaninsulin aus dem Injektionsdepot diskutiert).
einer Humaninsulin-Zubereitung auf eine andere.
einem Dosierungsschema mit Normalinsulin auf eines mit einem längerwirkenden Insulin.
Die Notwendigkeit zur Dosisanpassung (z.B. Dosisreduktion) kann bereits unmittelbar nach der
Umstellung bestehen. Sie kann sich aber auch langsam über mehrere Wochen entwickeln.
Nach Umstellung von tierischem auf Humaninsulin kann eine Dosisreduktion insbesondere bei
solchen Patienten erforderlich sein,
die bereits zuvor auf eher niedrige Blutglukosespiegel eingestellt waren.
die eine Neigung zu Hypoglykämien haben.
die infolge Insulinantikörpern zuvor hohe Insulindosen benötigten.
Während der Umstellung und in den ersten Wochen danach ist eine besonders engmaschige
Stoffwechselüberwachung erforderlich. Bei Patienten, die infolge Insulinantikörpern hohe
Insulindosen benötigen, ist zu erwägen, die Umstellung unter ärztlicher Überwachung und
stationären oder vergleichbaren Bedingungen vorzunehmen.
Sekundäre Dosisanpassung
Infolge einer verbesserten Stoffwechsellage kann die Insulinempfindlichkeit zu- und der
Insulinbedarf abnehmen. Eine Dosisanpassung kann auch dann notwendig werden, wenn sich z.B.
das Gewicht des Patienten ändert.
die Lebensweise des Patienten ändert.
andere Umstände ergeben, die eine verstärkte Neigung zu Hypo- oder Hyperglykämie
bedingen (siehe unter 4.4).
Ferner können interkurrente Erkrankungen eine Änderung der Dosierung erfordern (siehe
unter 4.4).
Anwendung
Insuman Comb 15 enthält 100 I.E. Insulin pro ml Suspension. Es dürfen nur Spritzen verwendet
werden, die für diese Insulinkonzentration (100 I.E. pro ml) bestimmt sind. Die Spritzen
dürfen keine anderen Medikamente oder Medikamentenreste (z.B. Spuren von Heparin) enthalten.
Insuman Comb 15 wird tief subkutan injiziert. Grundsätzlich kann es jedoch auch intramuskulär
injiziert werden.
Bei intramuskulärer Injektion tritt die Wirkung etwas schneller ein und klingt etwas schneller ab als
bei subkutaner Gabe.
109
Insuman Comb 15 darf niemals intravenös injiziert werden.
Bei oraler Einnahme hat Insulin keine ausreichende blutglukosesenkende Wirkung.
Die Insulinresorption und folglich der blutglukosesenkende Effekt einer Dosis kann von
Injektionsbereich zu Injektionsbereich (z.B. von Bauchwand zu Oberschenkel) verschieden sein.
Die Patienten dürfen daher den Injektionsbereich nur nach Absprache mit ihrem Arzt wechseln.
Die Injektionsstelle innerhalb eines Injektionsbereiches ist jedoch jedesmal, d.h. von
Injektion zu Injektion zu wechseln.
110
Mischen von Insulinen
Insuman Comb 15 kann mit allen Humaninsulinen von Hoechst gemischt werden, AUSSER mit
solchen, die speziell für den Einsatz in Insulinpumpen bestimmt sind. Insuman Comb 15 darf auch
NICHT mit tierischen Insulinen gemischt werden.
4.3
Gegenanzeigen
Allergie gegen die Wirksubstanz oder gegen einen der Hilfsstoffe (siehe Abschnitt 6.1).
Es gibt jedoch Fälle, in denen keine Alternative, d.h. besser verträgliche Insulinzubereitung zur
Verfügung steht, und es nicht möglich ist, auf die Insulingabe gänzlich zu verzichten. Dann darf
Insuman Comb 15 nur unter engmaschiger Überwachung und nötigenfalls antiallergischer
Behandlung weiterverwendet werden.
Werden Patienten mit einer Allergie gegen tierisches Insulin auf Insuman Comb 15 umgestellt, so
ist zu beachten, daß immunologische Kreuzreaktionen zwischen Human- und tierischem Insulin
möglich sind. Bei Allergie gegen tierisches Insulin empfiehlt sich daher vor der Umstellung eine
intradermale Testung.
Insulin darf nicht bei drohender oder manifester Hypoglykämie gegeben werden.
Eine strenge Blutzuckereinstellung mit verstärkter Hypoglykämiegefahr kann bei Patienten mit
relevanten Stenosen der Koronararterien oder der hirnzuführenden Gefäße kontraindiziert sein
(Gefahr kardialer bzw. zerebraler Hypoglykämiekomplikationen), ebenso bei Patienten mit
proliferativer Retinopathie, insbesondere wenn diese nicht Laser-behandelt sind (Gefahr der
Erblindung infolge einer Hypoglykämie).
Insuman Comb 15 darf weder intravenös gegeben noch in Infusionspumpen oder externen oder
implantierten Insulinpumpen eingesetzt werden.
4.4
Warnhinweise und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung
Warnhinweise
Hyperglykämie
Ein Anstieg des Blutglukosespiegels, Hyperglykämie, Ketoazidose und Hyperosmolarität können
auftreten, wenn z.B.
die Insulindosis im Hinblick auf die Kohlenhydratzufuhr zu niedrig ist.
die Wirkung des Insulins nachgelassen hat (z.B. infolge falscher Lagerung).
die körperliche Aktivität reduziert wird.
die Insulinempfindlichkeit infolge emotionalen oder körperlichen Stresses (z.B. bei
Verletzungen, Operationen, fieberhaften Infektionen oder anderen Erkrankungen) verringert
ist.
gleichzeitig Medikamente mit blutglukosesteigernder Wirkung gegeben werden.
Zeichen einer hyperglykämische Stoffwechselentgleisung sind unter anderem Durst, Polyurie,
Glukosurie, Ketonurie, Müdigkeit, trockene Haut, Gesichtsrötung, Appetitlosigkeit, Hypotonie und
Tachykardie. Insbesondere bei Symptomen wie Erbrechen, Bauchschmerzen, schnelle tiefe
Atmung, Somnolenz oder Koma muß immer auch an eine begleitende Ketoazidose gedacht werden.
Eine schwere Verschlechterung der Stoffwechsellage kann lebensbedrohlich werden.
111
Eine Ketoazidose kann sich in Abhängigkeit von der Insulinverfügbarkeit innerhalb von Stunden
bis Tagen entwickeln. Sobald mögliche Zeichen und Symptome einer Verschlechterung der
Soffwechsellage bemerkt werden Verschlechterung der Stoffwechsellage kann lebensbedrohlich
werden, müssen Blutglukose und Ketone im Urin bestimmt und gegebenenfalls unverzüglich
Gegenmaßnahmen eingeleitet werden.
Hypoglykämie
Zur Hypoglykämie kann es kommen, wenn die Insulindosis den Insulinbedarf überschreitet.
112
Mögliche Anzeichen einer Neuroglukopenie sind z.B. Kopfschmerzen, Heißhunger, Übelkeit,
Erbrechen,
Mattigkeit,
Schläfrigkeit,
Schlafstörungen,
Unruhe,
Aggressivität,
Konzentrationsstörungen, Verminderung des Reaktionsvermögens, depressive Verstimmung,
Verwirrtheit,
Sprechstörungen,
Aphasie,
Sehstörungen,
Tremor,
Lähmungen,
Sensibilitätsstörungen, Kribbeln und Taubheitgefühl im Bereich des Mundes, Schwindel, Verlust
der Selbstkontrolle, Hilflosigkeit, Delirium, zerebrale Krampfanfälle, Somnolenz, Bewußtlosigkeit
bis hin zum Koma, oberflächliche Atmung, Bradykardie. Das klinische Bild einer schweren
Hypoglykämie kann dem eines Schlaganfalls gleichen. Die meisten gut eingestellten Patienten
haben leichte Hypoglykämien, ohne deutliche Symptome der Neuroglukopenie zu bemerken.
Bei vielen Patienten gehen die Zeichen adrenerger Gegenregulation denen einer Neuroglukopenie
voraus. Im allgemeinen sind diese Gegenregulation und ihre Symptome um so ausgeprägter, je
stärker und schneller der Blutglukosespiegel fällt. Zu den Symptomen gehören Schwitzen, kühle
und feuchte Haut, Angstgefühl, Tachykardie, Hypertension, Palpitationen, Angina pectoris und
Herzrhythmusstörungen.
Schwere Hypoglykämien, insbesondere wenn sie wiederholt auftreten, können neurologische
Schäden hinterlassen. Anhaltende oder schwere Hypoglykämien können lebensbedrohlich sein.
Die Warnzeichen der Hypoglykämie können verändert sein, abgeschwächt sein oder fehlen
im Anschluß an eine vorausgegangene Hypoglykämie.
bei Patienten, deren Blutzuckereinstellung sich deutlich verbessert hat, z.B. durch
intensivierte Insulintherapie (siehe auch unter 'Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung').
wenn sich die Hypoglykämie langsam entwickelt.
bei älteren Patienten.
bei Vorliegen einer autonomen Neuropathie.
bei Patienten mit lange bestehendem Diabetes.
bei Patienten mit psychiatrischen Erkrankungen.
bei gleichzeitiger Behandlung mit bestimmten anderen Medikamenten (siehe unter 4.5).
Bei normalen oder gar erniedrigten Werten für glykosyliertes Hämoglobin muß an wiederholte
unerkannte, insbesondere nächtliche Hypoglykämien gedacht werden.
Die Hypoglykämiegefahr ist hoch
zu Beginn der Behandlung.
nach Umstellung auf ein anderes Insulinpräparat.
bei Patienten, die nahezu normoglykämisch eingestellt sind.
bei Patienten mit starken Blutglukoseschwankungen.
Aber auch bei Patienten mit schweren Hypoglykämien in der Anamnese ist eher mit
Hypoglykämien zu rechnen.
Eine Vielzahl von Faktoren führt zu einer Verstärkung der Hypoglykämieneigung. Hierzu gehören:
ungeeignete Insulin-Dosierungsschemata, zu hohe Dosen, Fehler bei der Applikation.
mangelne Mitarbeit des Patienten (speziell bei Älteren: Unfähigkeit zur Mitarbeit).
Auslassen von Mahlzeiten, ungewohnt kleine Mahlzeiten, Änderungen in der Ernährung.
Erbrechen, Durchfall.
Trinken von Alkohol (Grund: Reduktion der Glukoneogenese) besonders in Verbindung mit
Nahrungskarenz.
ungewohnte, stärkere oder längere körperliche Belastung.
fehlende oder verminderte Wahrnehmung von Hypoglykämie-Warnsymptomen.
Verbesserung der Insulinempfindlichkeit, z.B. bei Beseitigung von Streßfaktoren.
113
-
-
Einschränkung der Nierenfunktion (Grund: verringerter Insulinbedarf infolge verminderten
Insulinabbaus). Bei älteren Patienten kann eine fortschreitende Verschlechterung der
Nierenfunktion eine stetige Abnahme des Insulinbedarfs nach sich ziehen.
schwere Einschränkung der Leberfunktion (Grund: verringerte glukoneogenetische Kapazität,
verringerter Insulinabbau mit Verringerung des Insulinbedarfs).
bestimmte unkompensierte Störungen des endokrinen Systems mit Wirkungen auf den
Kohlenhydratstoffwechsel oder die Hypoglykämie-Gegenregulation (wie z.B. bei
Hypothyreose sowie Hypophysenvorderlappen- oder Nebennierenrinden-Insuffizienz).
114
gleichzeitige Gabe anderer blutglukosesenkender Medikamente.
Wechsel des Injektionsbereiches (Grund: Unterschiede in der Insulinresorption).
Das Vorliegen solcher Faktoren kann eine besonders enge Überwachung und eine Anpassung der
Dosierung notwendig machen.
Meist kann eine Hypoglykämie durch sofortige Einnahme von Kohlenhydraten korrigiert werden.
Um sofort erste Gegenmaßnahmen treffen zu können, muß der Patient immer wenigstens
20 g Glukose bei sich tragen.
Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung
Der Patient ist im Aufziehen der korrekten Dosis, im Mischen von Insulinen (sofern nötig), in
angemessener Hygiene sowie in der richtigen Injektionstechnik zu unterrichten, sowie auf die
Bedeutung des Wechsels der Injektionsstelle hinzuweisen.
Die Behandlung mit Insulin erfordert ständige Aufmerksamkeit gegenüber möglichen Hyper- und
Hypoglykämien. Der Patient und seine Angehörigen müssen wissen, was zu tun ist, wenn eine
Hyper- oder Hypoglykämie vermutet wird oder vorliegt, und wann ein Arzt zu informieren ist.
Bei nicht optimaler Stoffwechseleinstellung oder Neigung zu Hyper- oder Hypoglykämien müssen
Injektionsorte, Injektionstechnik, Handhabung und Funktion der Injektionshilfen, die Verhaltensund Ernährungsweise des Patienten sowie alle anderen Faktoren, die eine Neigung zu Hyper- oder
Hypoglykämien verstärken können, überprüft werden, bevor eine Dosierungsänderung in Betracht
gezogen wird.
Hypoglykämie
Patienten, deren Blutglukoseeinstellung deutlich verbessert wurde (z.B. durch intensivierte
Insulintherapie), können manche oder alle ihrer Hypoglykämie-Warnsymptome verlieren. Dies
liegt daran, daß der vergleichsweise geringe Blutglukoseabfall, der bei solchen Patienten
ausreichen kann, um die Hypoglykämie zu erreichen, oft nur eine schwache adrenerge
Gegenregulation hervorruft. Diese Patienten können daher in schwere Hypoglykämien mit
Bewußtseinsverlust abgleiten, ohne dies so früh und deutlich zu bemerken wie zuvor, und ohne die
Gelegenheit zu haben, Gegenmaßnahmen zu treffen.
Die Patienten müssen entsprechend aufgeklärt und regelmäßig in der Wahrnehmung ihrer
Warnsymptome sowie im Treffen von Gegenmaßnahmen trainiert werden. Dabei sind Patienten mit
schwachen oder fehlenden adrenergenen Warnsymptomen in der frühen Erkennung
neuroglukopenischer Symptome zu trainieren. Bei vielen Patienten, die nicht in der Lage sind, ihre
Warnsymptome zuverlässig zu bemerken, kann bereits eine intensivere Blutzucker-Selbstkontrolle
das Hypoglykämierisiko verringern. Bei manchen kann allerdings eine weniger strenge
Blutzuckereinstellung angebracht sein. Auch Änderungen in der Lebensweise können notwendig
sein (z.B. Meiden von Situationen mit Selbst- oder Fremdgefährdung).
Diabetische Retinopathie
Bei Patienten mit diabetischer Retinopathie wird empfohlen, eine abrupte Normalisierung der
Stoffwechsellage zu vermeiden. Andernfalls besteht die Gefahr einer vorübergehenden
Verschlechterung der Retinopathie. Siehe auch unter 4.3.
Interkurrente Erkrankungen
115
Interkurrente Erkrankungen machen eine Intensivierung der Stoffwechselüberwachung
erforderlich. In vielen Fällen sind Ketonbestimmungen im Urin angezeigt, und oft ist eine
Anpassung der Insulindosierung notwendig. Oft ist der Insulinbedarf erhöht. Die
Kohlenhydratzufuhr ist sicherzustellen, auch wenn der Patient nicht oder nur wenig essen kann,
erbricht o.ä. darf das Insulin nie völlig weggelassen werden.
Die Patienten müssen ihren Arzt über solche Erkrankungen informieren. Auch alle anderen, den
Patienten betreuenden Ärzte sind zu unterrichten, daß der Patient Diabetiker ist und wie der
Diabetes behandelt wird.
116
Reisen
Vor Reisen müssen alle die Diabetestherapie betreffenden Fragen geklärt werden, wie z.B. die der
Insulinversorgung, Verfügbarkeit der benötigten Insulinzubereitungen im besuchten Land,
Insulinlagerung.
Versorgung mit Material zum metabolischen Monitoring und mit Injektionsmaterial.
Insulindosierung während der Reise, Umstellung auf andere Zeitzonen.
Möglichkeit neuer Gesundheitsrisiken.
4.5
Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln und sonstige Wechselwirkungen
Bei gleichzeitiger Einnahme von bestimmten Medikamenten kann es zu einer verstärkten
Blutglukosesenkung und Hypoglykämieneigung kommen, die eine Dosisanpassung erforderlich
macht. Zu diesen Medikamenten gehören:
andere orale Antidiabetika (bei Typ II-Diabetikern); ACE-Hemmer; Acetylsalicylsäure und andere
Salicylate wie z.B. Paraaminosalicylsäure (insbesondere in höheren Dosen; im toxischen
Dosisbereich jedoch blutglukosesteigernd); Amphetamine; anabole Steroide und männliche
Sexualhormone; Cibenzolin; Cyclophosphamid; Disopyramid; Fenfluramin; Fibrate; Fluoxetin;
Guanethidin; Ifosfamid; MAO-Hemmer; Pentoxifyllin; Perhexilin; Phenoxybenzamin;
Phentolamin; Propoxyphen; Somatostatin und Somatostatin-Analoga; Sulfonamid-Antibiotika;
Tetrazykline; Tritoqualin; Trofosfamid.
Andere Medikamente können den Blutglukose-senkenden Effekt von Insulin abschwächen und die
Neigung zu Hyperglykämien verstärken. Auch in diesen Fällen kann eine Dosisanpassung
notwendig werden. Zu diesen Medikamenten gehören:
ACTH (Corticotropin); Barbiturate; Danazol; Diazoxid; Diuretika; Doxazosin; Epinephrin
(Adrenalin), Salbutamol, Terbutalin und andere Sympathomimetika; Glukagon; Heparin; Isoniazid;
Corticosteroide; Laxantien (einschließlich Phenolphtalein), nach längerem Gebrauch (infolge einer
Abnahme des Serumkalium-Spiegels); Nikotinsäure in hohen Dosen; Östrogene und Progesterone;
Phenothiazine; Phenytoin; Prazosin; Schilddrüsenhormone; Somatropin.
Clonidin, Reserpin und Lithiumsalze können sowohl zu einer Verstärkung als auch zu einer
Abschwächung der Insulinwirkung führen. Pentamidin kann eine Hypoglykämie verursachen,
gelegentlich mit nachfolgender Hyperglykämie.
Betablocker vermindern die Glukosetoleranz und können daher bei Diabetikern zu einer
Verschlechterung der Stoffwechsellage führen. Darüber hinaus erhöhen Betablocker die
Hypoglykämiegefahr (Grund: eingeschränkte Gegenregulation).
Unter der Wirkung von Sympatholytika wie Betablocker, Clonidin, Guanethidin und Reserpin
können die Symptome der adrenergen Gegenregulation abgeschwächt sein oder fehlen.
Alkohol kann einen Anstieg des Blutglukosespiegels verursachen. Größere Mengen Alkohol
können darüber hinaus die Glukoneogenese beeinträchtigen und somit die Gefahr von
Hypoglykämien erhöhen. Außerdem muß der Kohlenhydratgehalt alkoholischer Getränke
berücksichtigt werden.
4.6
Anwendung während Schwangerschaft und Stillzeit
Schwangerschaft
117
Es liegen keine Erfahrungen mit dem Einsatz von Insuman Comb 15 während der Schwangerschaft
vor.
Ein in der Schwangerschaft nicht behandelter Diabetes mellitus birgt Risiken für die intrauterine
Entwicklung. Daher muß die Behandlung des Diabetes während der Schwangerschaft fortgesetzt
werden.
118
Insulin passiert nicht die Plazenta. Sowohl Hypo- als auch Hyperglykämien erhöhen die Gefahr von
Mißbildungen und Fruchttod. Hyperglykämien bergen zusätzlich das Risiko einer Makrosomie (mit
der Gefahr eines erschwerten Geburtsverlaufs). Daher ist während der gesamten Schwangerschaft
eine besonders sorgfältige Blutglukoseeinstellung und Stoffwechselüberwachung erforderlich, und
Patientinnen müssen ihren Arzt informieren, wenn sie eine Schwangerschaft planen oder
schwanger geworden sind.
Der Insulinbedarf ändert sich während der Schwangerschaft und erfordert eine Anpassung der
Dosierung. Er fällt üblicherweise während des ersten Trimesters und ist in der späteren
Schwangerschaft erhöht (meist beginnend im zweiten Trimester). Unmittelbar nach der Entbindung
nimmt er rasch ab (erhöhtes Hypoglykämierisiko!).
Stillzeit
Es gibt keinerlei Einschränkungen zum Einsatz von Insuman Comb 15 bei stillenden Frauen. Bei
stillenden Frauen kann eine Anpassung von Insulindosis und Diät notwendig werden.
4.7
Auswirkungen auf die Verkehrstüchtigkeit und das Bedienen von Maschinen
Eine Hypoglykämie kann die Konzentrations- und Reaktionsfähigkeit eines Patienten herabsetzen.
Dies kann in Situationen, in denen diese Fähigkeiten von besonderer Bedeutung sind (z.B. beim
Fahren eines Autos oder beim Bedienen von Maschinen), ein Risiko darstellen.
Dem Patienten sollte geraten werden, Vorsichtsmaßnahmen zur Vermeidung von Hypoglykämien
beim Führen von Kraftfahrzeugen zu treffen. Dieses ist bei Patienten mit häufigen HypoglykämieEpisoden oder verringerter oder fehlender Wahrnehmung von Hypoglykämie-Warnsymptomen
besonders wichtig. In diesen Fällen sollte überlegt werden, ob das Führen eines Kraftfahrzeuges
überhaupt ratsam ist.
4.8
Nebenwirkungen
Hypoglykämie
Überschreitet die Insulindosis den Bedarf, kann sich eine Hypoglykämie entwickeln. Siehe auch
unter 4.4.
Sehstörungen
Eine deutliche Veränderung der Blutglukose-Einstellung kann vorübergehende Sehstörungen
verursachen bedingt durch eine von der Blutzuckerlage abhängige vorübergehende Veränderung
des Quellungszustandes und somit der Brechkraft der Augenlinse).
Eine abrupte Normalisierung der Blutzuckerlage kann zur vorübergehenden Verschlechterung einer
Retinopathie führen. Bei Patienten mit proliferativer Retinopathie, insbesondere wenn diese nicht
Laser-behandelt ist, kann eine schwere Hypoglykämie zur Erblindung führen.
Lipohypertrophie, Lipoatrophie
Als Folge des lokalen lipogenen Effektes von Insulin kann es im Injektionsbereich zur
Lipohypertrophie kommen, infolge chronisch entzündlicher Reaktionen zur Lipoatrophie. In beiden
Fällen kann die Insulinresorption im betroffenen Bereich verzögert sein. Ständiger Wechsel der
119
Einstichstelle im gegebenen Injektionsbereich kann helfen, diese Reaktionen abzuschwächen oder
zu vermeiden.
Überempfindlichkeitsreaktionen
An der Einstichstelle kann es zu unspezifischen, leichten und vorübergehenden Rötungen kommen.
Selten kommt es zu lokalen Überempfindlichkeitsreaktionen vom Sofort- oder verzögerten Typ
(z.B. Arthus-Reaktion) auf Insulin oder einen der Hilfsstoffe. Diese können sich in Form von
lokalem Juckreiz, Quaddeln, Rötung, Verhärtung oder ungewohnt starkem Schmerz an der
Injektionsstelle äußern, aber auch in Form von kutanen oder subkutanen Knoten. Solche
Überempfindlichkeitsreaktionen können sich auch auf die Umgebung der Injektionsstelle
ausbreiten.
Generalisierte Überempfindlichkeitsreaktionen vom Sofort-Typ auf Insulin oder einen der
Hilfsstoffe sind sehr selten. Sie können z.B. mit generalisierten Hautreaktionen, Angioödem,
Bronchospasmus, Blutdruckabfall und Schock einhergehen und lebensbedrohlich sein. Im Falle
solcher Reaktionen ist ein Wechsel der Insulinzubereitung oder eine Desensibilisierung erforderlich
(siehe auch unter 4.3).
Andere Reaktionen
Die Gabe von Insulin kann die Bildung von Insulin-Antikörpern auslösen. Selten macht es das
Vorhandensein solcher Insulinantikörper notwendig, die Insulindosis anzupassen, um eine Neigung
zu Hyper- oder Hypoglykämien zu korrigieren.
Insulin kann eine Natriumretention und Ödeme verursachen, insbesondere wenn eine zuvor
schlechte Stoffwechseleinstellung durch Intensivierung der Insulintherapie verbessert wird.
Als Folge einer stärkeren akuten Senkung des Blutglukosespiegels (z.B. im Rahmen der
Behandlung einer Ketoazidose oder eines hypergykämisch-hyperosmolaren Zustandes) kann sich
eine Hypokaliämie (mit z.B. kardialen Komplikationen) oder ein Hirnödem entwickeln.
4.9
Überdosierung
Symptomatik
Überdosierung von Insulin kann zu einer schweren, unter Umständen lang anhaltenden und
lebensbedrohlichen Hypoglykämie führen.
Maßnahmen
Patienten mit erhaltenem Bewußtsein nehmen sofort 10 bis 20 g Glukose (oder eine entsprechende
Menge anderen Zuckers) ein und wiederholen dies nötigenfalls etwa alle 20 Minuten. Zusätzlich
werden langwirkende Kohlenhydrate gegeben.
Bewußtlose Patienten erhalten 1 mg Glukagon intramuskulär. Selbst bei nicht gesicherter
Hypoglykämie stellt eine solche Injektion im Vergleich zum zu erwartenden Nutzen kein
wesentliches Risiko dar. Es wird jedoch empfohlen, nach stärkerem Alkoholkonsum kein Glukagon
zu verwenden (keine ausreichende Wirkung zu erwarten).
Alternativ zu Glukagon, oder wenn die Hypoglykämie durch die Glukagoninjektion nicht sofort
behoben werden kann, erhalten Erwachsene, nötigenfalls wiederholt, 20 bis 30 ml einer 30 bis
50%igen Glukoselösung intravenös. Kinder erhalten eine dem Körpergewicht entsprechende
geringere Menge.
120
Insbesondere bei schweren oder anhaltenden Hypoglykämien ist es im Anschluß an die
Glukagoninjektion und/oder akute Glukosesubstitution in der Regel erforderlich, durch Infusion
einer niedriger konzentrierten Glukoselösung (unter Überwachung des Blutglukosespiegels)
sicherzustellen, daß es nicht zum Wiederauftreten einer Hypoglykämie kommt. Zusätzlich kann die
Gabe von Glukagon ( intramuskulär oder subkutan) wiederholt werden. Bei Kleinkindern muß
Glukose unter Beachtung des Risikos möglicher bedrohlicher Hyperglykämien sehr vorsichtig und
unter engmaschiger Überwachung der Blutglukose dosiert werden.
Um ein Wiederabgleiten in die Hypoglykämie zu verhindern, werden nach Wiedererlangen des
Bewußtseins langwirkende Kohlenhydrate oral gegeben.
Der Patient ist solange sorgfältig zu überwachen, bis anzunehmen ist, daß er außer Gefahr ist.
Dabei ist zu berücksichtigen, daß die Hypoglykämie nach anfänglicher Erholung wieder auftreten
kann, und daß die subjektiven Warnzeichen einer nachfolgenden Hypoglykämie verändert sein,
abgeschwächt sein oder fehlen können.
Unter Umständen ist, auch vorbeugend, eine stationäre Aufnahme erforderlich. Auch
intensivmedizinische Überwachung und Behandlung können notwendig werden.
121
5.
PHARMAKOLOGISCHE EIGENSCHAFTEN
5.1
Pharmakodynamische Eigenschaften
Pharmakotherapeutische Gruppe: Antidiabetikum.
ATC-Code: A10AD01, Insulin Human
mittelschnell freisetzend kombiniert mit schnell wirksam.
Wirkweise
Insulin
senkt die Blutglukose und bewirkt eine Zunahme anaboler sowie eine Abnahme kataboler
Stoffwechseleffekte.
steigert den Glukosetransport in die Zellen sowie die Glykogenbildung in Muskulatur und
Leber und verbessert die Pyruvatutilisation. Es hemmt Glykogenolyse und Glukoneogenese.
steigert die Lipogenese in Leber und Fettgewebe und hemmt die Lipolyse.
steigert die Aminosäurenaufnahme in Zellen und fördert die Proteinsynthese.
fördert die Kaliumaufnahme in die Zellen.
Pharmakodynamische Kenngrößen
Insuman Comb 15 (eine biphasische Isophan-Insulin-Suspension mit 15% gelöstem Insulin) ist ein
Insulin mit allmählichem Wirkungseintritt und langer Wirkdauer. Bei subkutaner Gabe beginnt die
Wirkung innerhalb von 30 bis 60 Minuten, liegt die Phase maximaler Wirkung 2 bis 4 Stunden
nach Injektion und die Wirkdauer zwischen 11 und 20 Stunden.
5.2
Pharmakokinetische Eigenschaften
Bei Stoffwechselgesunden beträgt die Serumhalbwertszeit des Insulins etwa 4 bis 6 Minuten. Sie ist
bei schwerer Niereninsuffizienz verlängert. Die Pharmakokinetik von Insulin spiegelt jedoch nicht
seine Stoffwechselwirkung wieder.
5.3
Präklinische Daten zur Sicherheit
Die akute Toxizität wurde nach subkutaner Gabe an Ratten untersucht. Es wurden keine Hinweise
auf toxische Wirkungen gefunden. Bei der Untersuchung der pharmakodynamischen Effekte nach
subkutaner Gabe an Kaninchen und Hunden zeigten sich die erwarteten hypoglykämischen
Reaktionen.
6.
PHARMAZEUTISCHE ANGABEN
6.1
Hilfsstoffe
Protaminsulfat, m-Cresol, Phenol, Zinkchlorid, Natriumdihydrogenphosphat-Dihydrat, Glycerol,
Natriumhydroxid, Salzsäure, Wasser für Injektionszwecke.
6.2
Unverträglichkeit
Insuman Comb 15 darf wie alle Insulin-Zubereitungen nicht mit Lösungen gemischt werden, die
reduzierende Substanzen (z.B. Thiole und Sulfite) enthalten. Ferner ist zu berücksichtigen, daß
122
sich die Insulin-Protamin-Kristalle im sauren pH-Bereich auflösen.
der lösliche Insulin-Anteil bei pH-Werten von etwa 4,5 bis 6,5 ausfällt.
Zur Mischbarkeit und Nichtmischbarkeit mit anderen Insulinen siehe unter 4.2.
Es ist darauf zu achten, daß weder Alkohol noch andere Desinfektionsmittel in die InsulinSuspension gelangen.
6.3
Dauer der Haltbarkeit
2 Jahre.
Nach Anbruch kann die Flasche bis zu 4 Wochen verwendet werden.
Es empfiehlt sich, das Anbruchdatum auf dem Etikett zu vermerken.
6.4
Besondere Lagerungshinweise
Insuman Comb vor direktem Licht lagern. Bei +2°C und +8°C, lagern. Nicht einfrieren; Kontakt
mit dem Gefrierfach oder Kühlpaketen vermeiden.
Aufbewahrung der in Gebrauch befindlichen Flasche: nach Anbruch nicht über +25°C und in der
Originalpackung aufbewahren.
6.5
Art und Inhalt des Behältnisses
5 ml Durchstichflaschen (farblos, Glas Typ I) mit Bördelkappe (Aluminium) mit eingesetzter
Dichtscheibe (Chlorbutylgummi, Typ I, grau) und Abreißkappe (Polypropylen). Inhalt:
5 ml Suspension, entsprechend 500 I.E. Insulin.
Es gibt Packungen mit 1 Durchstichflasche und Packungen mit 5 Durchstichflaschen.
6.6
Hinweise für die Handhabung und Entsorgung (wenn erforderlich)
Vor der ersten Entnahme von Insulin wird die Sicherheits-Plastikkappe entfernt.
Unmittelbar vor dem Aufziehen in die Spritze muß das Insulin resuspendiert werden. Dies wird am
besten erreicht, indem man die Flasche schräg zwischen den Handflächen hin und her rollt.
Nicht heftig schütteln, da dies zu Veränderungen der Suspension (kann zu einem 'frostigen'
Aussehen der Flasche führen; siehe unten) und zur Schaumbildung führen kann. Schaum kann das
Aufziehen der richtigen Dosis erschweren.
Nach Resuspension muß die Flüssigkeit gleichmäßig milchig-weiß sein. Läßt sich dies nicht
erreichen, d.h. bleibt die Flüssigkeit z.B. klar oder finden sich z.B. Klümpchen, Partikel oder
Ausflockungen in der Flüssigkeit oder an Glaswand oder -boden, so darf Insuman Comb 15 nicht
verwendet werden. Solche Veränderungen geben der Flasche manchmal ein 'frostiges' Aussehen.
In einem solchen Fall muß eine neue Flasche genommen werden, die eine homogene Suspension
zeigt, und der Patient ist gebeten, seinen Arzt oder Apotheker zu informieren. Ein Wechsel auf eine
neue Flasche und die Information von Arzt und Apotheker ist auch dann erforderlich, wenn sich der
Insulinbedarf deutlich ändert.
Mischen von Insulinen
Müssen zwei verschiedene Insuline in eine einzige Spritze aufgezogen werden, so empfiehlt es
sich, das kürzer wirkende Insulin zuerst aufzuziehen, um zu vermeiden, daß langwirkendes Insulin
in die Flasche mit dem kurzwirkenden gelangt. Es ist ratsam, die Injektion unmittelbar nach dem
Mischen vorzunehmen.
123
Insuline unterschiedlicher Konzentration (z.B. 100 I.E. pro ml und 40 I.E. pro ml) dürfen nicht
gemischt werden.
7.
PHARMAZEUTISCHER UNTERNEHMER
Hoechst Marion Roussel Deutschland GmbH, D-65926 Frankfurt am Main, Deutschland
8.
NUMMER(N) IM ARZNEIMITTELREGISTER DER EUROPÄISCHEN GEMEINSCHAFT
9.
DATUM DER ZULASSUNG/VERLÄNGERUNG DER ZULASSUNG
10.
STAND DER INFORMATION
124
1.
BEZEICHNUNG DES ARZNEIMITTELS
Insuman Comb 15 100 I.E./ml Injektionssuspension in einer Patrone.
2.
QUALITATIVE UND QUANTITATIVE ZUSAMMENSETZUNG
Insuman Comb 15 ist eine biphasische Isophan-Insulin-Suspension mit 15% Insulin in gelöster
Form, d.h. als Normalinsulin, und 85% Isophan-Insulin in Suspension. Ein ml Insuman Comb 15
enthält 100 I.E. Insulin human. Eine Patrone enthält 3 ml, entsprechend 300 I.E. Insulin.
Eine I.E. (Internationale Einheit) entspricht 0,035 mg wasserfreiem Insulin human.
Das in Insuman Comb 15 enthaltene Humaninsulin wird gentechnisch mittels K 12-Stämmen von
Escherichia coli hergestellt.
Zu Hilfsstoffen siehe 6.1.
3.
DARREICHUNGSFORM
Injektionssuspension.
4.
4.1
KLINISCHE ANGABEN
Anwendungsgebiete
Diabetes mellitus, sofern die Behandlung mit Insulin erforderlich ist.
4.2
Dosierung, Art und Dauer der Anwendung
Grundsätze
Die Dosierung sollte vom Arzt entsprechend dem Bedarf des Patienten festgelegt werden.
Die angestrebten Blutglukosespiegel, die zu verwendenden Insulinzubereitungen und die
Insulindosierung (Menge und Applikationszeitpunkte) sind individuell festzulegen und auf die
Ernährung des Patienten, seine körperliche Aktivität und seine Lebensweise abzustimmen.
Werden normale Blutglukosespiegel angestrebt, so ist die Gefahr von Hypoglykämien zu
berücksichtigen. Die Insulinbehandlung setzt im allgemeinen eine entsprechende Schulung sowie
Selbstüberwachung des Patienten voraus. Ob und in welchem Maße der Patient die
Insulinbehandlung und die Kontrolle der Glukosespiegel selbstverantwortlich mitgestalten kann,
muß im Einzelfall ermittelt werden.
Die einzelnen Insulindosen richten sich nach den Ergebnissen der Blutglukosebestimmungen
sowie danach, was an körperlicher Aktivität und Kohlenhydrataufnahme geplant ist.
Der Arzt teilt dem Patienten mit, wie oft und wann Blutglukosemessungen, sowie ob, wie oft und
wann Urintests auf Glukose und Ketone durchzuführen sind. Es empfiehlt sich außerdem, die
Qualität der Diabeteseinstellung regelmäßig durch Bestimmung des glykosylierten Hämoglobins zu
überprüfen (siehe auch unter 4.4).
125
Bei der intramuskulären und subkutanen Insulinbehandlung ist zu beachten, daß die
Insulinresorption
physiologischen
und
äußerlichen
Einflüssen
unterliegt
(z.B.
Gewebedurchblutung, körperliche Aktivität, Temperatur).
Dem Patienten sind Richtlinien dazu an die Hand zu geben, was zu tun ist, wenn er sich z.B.
nicht an das vorgegebene Dosierungsschema halten kann, wenn er sich unbeabsichtigt eine zu
hohe Insulindosis injiziert oder eine Injektion vergessen hat, oder wenn er Mahlzeiten
auslassen mußte oder sie nicht zu den vorgegebenen Zeiten einnehmen konnte.
126
Tagesdosis und Zeitpunkt der Anwendung
Es gibt keine festen Regeln für die Insulindosierung. Der durchschnittliche Insulinbedarf liegt
jedoch oft bei 0,5 bis 1,0 I.E. pro kg Körpergewicht pro Tag. Der basale Stoffwechselbedarfliegt
dabei bei 40 bis 60% des Tagesbedarfes.
Im allgemeinen wird Insuman Comb 15 30 bis 45 Minuten vor einer Mahlzeit subkutan
injiziert.
Umstellung auf Insuman Comb 15
Wenn von einem Insulinpräparat auf ein anderes umgestellt wird kann es notwendig werden, die
Dosierung anzupassen. Dies gilt z.B. bei Umstellung von
einem tierischen (insbesondere Rinderinsulin) auf Humaninsulin (Ursache ist in erster Linie
eine geringere Affinität des Humaninsulin zu Insulinantikörpern; außerdem wird eine
schnellere Resorption des Humaninsulin aus dem Injektionsdepot diskutiert).
einer Humaninsulin-Zubereitung auf eine andere.
einem Dosierungsschema mit Normalinsulin auf eines mit einem längerwirkenden Insulin.
Die Notwendigkeit zur Dosisanpassung (z.B. Dosisreduktion) kann bereits unmittelbar nach der
Umstellung bestehen. Sie kann sich aber auch langsam über mehrere Wochen entwickeln.
Nach Umstellung von tierischem auf Humaninsulin kann eine Dosisreduktion insbesondere bei
solchen Patienten erforderlich sein,
die bereits zuvor auf eher niedrige Blutglukosespiegel eingestellt waren.
die eine Neigung zu Hypoglykämien haben.
die infolge Insulinantikörpern zuvor hohe Insulindosen benötigten.
Während der Umstellung und in den ersten Wochen danach ist eine besonders engmaschige
Stoffwechselüberwachung erforderlich. Bei Patienten, die infolge Insulinantikörpern hohe
Insulindosen benötigen, ist zu erwägen, die Umstellung unter ärztlicher Überwachung und
stationären oder vergleichbaren Bedingungen vorzunehmen.
Sekundäre Dosisanpassung
Infolge einer verbesserten Stoffwechsellage kann die Insulinempfindlichkeit zu- und der
Insulinbedarf abnehmen. Eine Dosisanpassung kann auch dann notwendig werden, wenn sich z.B.
das Gewicht des Patienten ändert.
die Lebensweise des Patienten ändert.
andere Umstände ergeben, die eine verstärkte Neigung zu Hypo- oder Hyperglykämie
bedingen (siehe unter 4.4).
Ferner können interkurrente Erkrankungen eine Änderung der Dosierung erfordern (siehe
unter 4.4).
Anwendung
Insuman Comb 15 in Patronen wurde zur Verwendung im OptiPen entwickelt.
Insuman Comb 15 wird tief subkutan injiziert. Grundsätzlich kann es jedoch auch intramuskulär
injiziert werden.
Bei intramuskulärer Injektion tritt die Wirkung etwas schneller ein und klingt etwas schneller ab als
bei subkutaner Gabe.
Insuman Comb 15 darf niemals intravenös injiziert werden.
Bei oraler Einnahme hat Insulin keine ausreichende blutglukosesenkende Wirkung.
127
Die Insulinresorption und folglich der blutglukosesenkende Effekt einer Dosis kann von
Injektionsbereich zu Injektionsbereich (z.B. von Bauchwand zu Oberschenkel) verschieden sein.
Die Patienten dürfen daher den Injektionsbereich nur nach Absprache mit ihrem Arzt wechseln.
Die Injektionsstelle innerhalb eines Injektionsbereiches ist jedoch jedesmal, d.h. von
Injektion zu Injektion zu wechseln.
128
Bei Ausfall des Pen kann Insuman Comb 15 aus der Patrone in eine Spritze aufgezogen und
injiziert werden. Es ist jedoch zu beachten, daß es sich bei Insuman Comb 15 um ein
hochkonzentriertes Insulin mit 100 I.E. Insulin pro ml Suspension handelt. Es dürfen daher nur
Spritzen verwendet werden, die für diese Insulinkonzentration (100 I.E. pro ml) bestimmt sind.
Mischen von Insulinen
Insuman Comb 15 kann mit allen Humaninsulinen von Hoechst gemischt werden, AUSSER mit
solchen, die speziell für den Einsatz in Insulinpumpen bestimmt sind. Insuman Comb 15 darf auch
NICHT mit tierischen Insulinen gemischt werden.
4.3
Gegenanzeigen
Allergie gegen die Wirksubstanz oder gegen einen der Hilfsstoffe (siehe Abschnitt 6.1).
Es gibt jedoch Fälle, in denen keine Alternative, d.h. besser verträgliche Insulinzubereitung zur
Verfügung steht, und es nicht möglich ist, auf die Insulingabe gänzlich zu verzichten. Dann darf
Insuman Comb 15 nur unter engmaschiger Überwachung und nötigenfalls antiallergischer
Behandlung weiterverwendet werden.
Werden Patienten mit einer Allergie gegen tierisches Insulin auf Insuman Comb 15 umgestellt, so
ist zu beachten, daß immunologische Kreuzreaktionen zwischen Human- und tierischem Insulin
möglich sind. Bei Allergie gegen tierisches Insulin empfiehlt sich daher vor der Umstellung eine
intradermale Testung.
Insulin darf nicht bei drohender oder manifester Hypoglykämie gegeben werden.
Eine strenge Blutzuckereinstellung mit verstärkter Hypoglykämiegefahr kann bei Patienten mit
relevanten Stenosen der Koronararterien oder der hirnzuführenden Gefäße kontraindiziert sein
(Gefahr kardialer bzw. zerebraler Hypoglykämiekomplikationen), ebenso bei Patienten mit
proliferativer Retinopathie, insbesondere wenn diese nicht Laser-behandelt sind (Gefahr der
Erblindung infolge einer Hypoglykämie).
Insuman Comb 15 darf weder intravenös gegeben noch in Infusionspumpen oder externen oder
implantierten Insulinpumpen eingesetzt werden.
4.4
Warnhinweise und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung
Warnhinweise
Hyperglykämie
Ein Anstieg des Blutglukosespiegels, Hyperglykämie, Ketoazidose und Hyperosmolarität können
auftreten, wenn z.B.
die Insulindosis im Hinblick auf die Kohlenhydratzufuhr zu niedrig ist.
die Wirkung des Insulins nachgelassen hat (z.B. infolge falscher Lagerung).
die körperliche Aktivität reduziert wird.
die Insulinempfindlichkeit infolge emotionalen oder körperlichen Stresses (z.B. bei
Verletzungen, Operationen, fieberhaften Infektionen oder anderen Erkrankungen) verringert
ist.
gleichzeitig Medikamente mit blutglukosesteigernder Wirkung gegeben werden.
129
Auch eine Fehlfunktion des Pen kann zu einer Unterdosierung von Insulin und dadurch zu einer
Hyperglykämie führen.
Zeichen einer hyperglykämische Stoffwechselentgleisung sind unter anderem Durst, Polyurie,
Glukosurie, Ketonurie, Müdigkeit, trockene Haut, Gesichtsrötung, Appetitlosigkeit, Hypotonie und
Tachykardie. Insbesondere bei Symptomen wie Erbrechen, Bauchschmerzen, schnelle tiefe
Atmung, Somnolenz oder Koma muß immer auch an eine begleitende Ketoazidose gedacht werden.
Eine schwere Verschlechterung der Stoffwechsellage kann lebensbedrohlich werden.
130
Eine Ketoazidose kann sich in Abhängigkeit von der Insulinverfügbarkeit innerhalb von Stunden
bis Tagen entwickeln. Sobald mögliche Zeichen und Symptome einer Verschlechterung der
Soffwechsellage bemerkt werden, müssen Blutglukose und Ketone im Urin bestimmt und
gegebenenfalls unverzüglich Gegenmaßnahmen eingeleitet werden.
Hypoglykämie
Zur Hypoglykämie kann es kommen, wenn die Insulindosis den Insulinbedarf überschreitet.
Mögliche Anzeichen einer Neuroglukopenie sind z.B. Kopfschmerzen, Heißhunger, Übelkeit,
Erbrechen,
Mattigkeit,
Schläfrigkeit,
Schlafstörungen,
Unruhe,
Aggressivität,
Konzentrationsstörungen, Verminderung des Reaktionsvermögens, depressive Verstimmung,
Verwirrtheit,
Sprechstörungen,
Aphasie,
Sehstörungen,
Tremor,
Lähmungen,
Sensibilitätsstörungen, Kribbeln und Taubheitgefühl im Bereich des Mundes, Schwindel, Verlust
der Selbstkontrolle, Hilflosigkeit, Delirium, zerebrale Krampfanfälle, Somnolenz, Bewußtlosigkeit
bis hin zum Koma, oberflächliche Atmung, Bradykardie. Das klinische Bild einer schweren
Hypoglykämie kann dem eines Schlaganfalls gleichen. Die meisten gut eingestellten Patienten
haben leichte Hypoglykämien, ohne deutliche Symptome der Neuroglukopenie zu bemerken.
Bei vielen Patienten gehen die Zeichen adrenerger Gegenregulation denen einer Neuroglukopenie
voraus. Im allgemeinen sind diese Gegenregulation und ihre Symptome um so ausgeprägter, je
stärker und schneller der Blutglukosespiegel fällt. Zu den Symptomen gehören Schwitzen, kühle
und feuchte Haut, Angstgefühl, Tachykardie, Hypertension, Palpitationen, Angina pectoris und
Herzrhythmusstörungen.
Schwere Hypoglykämien, insbesondere wenn sie wiederholt auftreten, können neurologische
Schäden hinterlassen. Anhaltende oder schwere Hypoglykämien können lebensbedrohlich sein.
Die Warnzeichen der Hypoglykämie können verändert sein, abgeschwächt sein oder fehlen
im Anschluß an eine vorausgegangene Hypoglykämie.
bei Patienten, deren Blutzuckereinstellung sich deutlich verbessert hat, z.B. durch
intensivierte Insulintherapie (siehe auch unter 'Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung').
wenn sich die Hypoglykämie langsam entwickelt.
bei älteren Patienten.
bei Vorliegen einer autonomen Neuropathie.
bei Patienten mit lange bestehendem Diabetes.
bei Patienten mit psychiatrischen Erkrankungen.
bei gleichzeitiger Behandlung mit bestimmten anderen Medikamenten (siehe unter 4.5).
Bei normalen oder gar erniedrigten Werten für glykosyliertes Hämoglobin muß an wiederholte
unerkannte, insbesondere nächtliche Hypoglykämien gedacht werden.
Die Hypoglykämiegefahr ist hoch
zu Beginn der Behandlung.
nach Umstellung auf ein anderes Insulinpräparat.
bei Patienten, die nahezu normoglykämisch eingestellt sind.
bei Patienten mit starken Blutglukoseschwankungen.
Aber auch bei Patienten mit schweren Hypoglykämien in der Anamnese ist eher mit
Hypoglykämien zu rechnen.
Eine Vielzahl von Faktoren führt zu einer Verstärkung der Hypoglykämieneigung. Hierzu gehören:
131
-
ungeeignete Insulin-Dosierungsschemata, zu hohe Dosen, Fehler bei der Applikation.
mangelne Mitarbeit des Patienten (speziell bei Älteren: Unfähigkeit zur Mitarbeit).
Auslassen von Mahlzeiten, ungewohnt kleine Mahlzeiten, Änderungen in der Ernährung.
Erbrechen, Durchfall.
Trinken von Alkohol (Grund: Reduktion der Glukoneogenese) besonders in Verbindung mit
Nahrungskarenz.
ungewohnte, stärkere oder längere körperliche Belastung.
fehlende oder verminderte Wahrnehmung von Hypoglykämie-Warnsymptomen.
132
-
Verbesserung der Insulinempfindlichkeit, z.B. bei Beseitigung von Streßfaktoren.
Einschränkung der Nierenfunktion (Grund: verringerter Insulinbedarf infolge verminderten
Insulinabbaus). Bei älteren Patienten kann eine fortschreitende Verschlechterung der
Nierenfunktion eine stetige Abnahme des Insulinbedarfs nach sich ziehen.
schwere Einschränkung der Leberfunktion (Grund: verringerte glukoneogenetische Kapazität,
verringerter Insulinabbau mit Verringerung des Insulinbedarfs).
bestimmte unkompensierte Störungen des endokrinen Systems mit Wirkungen auf den
Kohlenhydratstoffwechsel oder die Hypoglykämie-Gegenregulation (wie z.B. bei
Hypothyreose sowie Hypophysenvorderlappen- oder Nebennierenrinden-Insuffizienz).
gleichzeitige Gabe anderer blutglukosesenkender Medikamente.
Wechsel des Injektionsbereiches (Grund: Unterschiede in der Insulinresorption).
Das Vorliegen solcher Faktoren kann eine besonders enge Überwachung und eine Anpassung der
Dosierung notwendig machen.
Meist kann eine Hypoglykämie durch sofortige Einnahme von Kohlenhydraten korrigiert werden.
Um sofort erste Gegenmaßnahmen treffen zu können, muß der Patient immer wenigstens
20 g Glukose bei sich tragen.
Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung
Der Patient ist im Aufziehen der korrekten Insulindosis, in angemessener Hygiene sowie in der
richtigen Injektionstechnik zu unterrichten, sowie auf die Bedeutung des Wechsels der
Injektionsstelle hinzuweisen.
Der Patient muß außerdem die Handhabung des Pen beherrschen sowie mögliche
Funktionsstörungen erkennen und in einem solchen Falle richtig reagieren können.
Die Behandlung mit Insulin erfordert ständige Aufmerksamkeit gegenüber möglichen Hyper- und
Hypoglykämien. Der Patient und seine Angehörigen müssen wissen, was zu tun ist, wenn eine
Hyper- oder Hypoglykämie vermutet wird oder vorliegt, und wann ein Arzt zu informieren ist.
Bei nicht optimaler Stoffwechseleinstellung oder Neigung zu Hyper- oder Hypoglykämien müssen
Injektionsorte, Injektionstechnik, Handhabung und Funktion der Injektionshilfen, die Verhaltensund Ernährungsweise des Patienten sowie alle anderen Faktoren, die eine Neigung zu Hyper- oder
Hypoglykämien verstärken können, überprüft werden, bevor eine Dosierungsänderung in Betracht
gezogen wird.
Hypoglykämie
Patienten, deren Blutglukoseeinstellung deutlich verbessert wurde (z.B. durch intensivierte
Insulintherapie), können manche oder alle ihrer Hypoglykämie-Warnsymptome verlieren. Dies
liegt daran, daß der vergleichsweise geringe Blutglukoseabfall, der bei solchen Patienten
ausreichen kann, um die Hypoglykämie zu erreichen, oft nur eine schwache adrenerge
Gegenregulation hervorruft. Diese Patienten können daher in schwere Hypoglykämien mit
Bewußtseinsverlust abgleiten, ohne dies so früh und deutlich zu bemerken wie zuvor, und ohne die
Gelegenheit zu haben, Gegenmaßnahmen zu treffen.
Die Patienten müssen entsprechend aufgeklärt und regelmäßig in der Wahrnehmung ihrer
Warnsymptome sowie im Treffen von Gegenmaßnahmen trainiert werden. Dabei sind Patienten mit
schwachen oder fehlenden adrenergenen Warnsymptomen in der frühen Erkennung
neuroglukopenischer Symptome zu trainieren. Bei vielen Patienten, die nicht in der Lage sind, ihre
Warnsymptome zuverlässig zu bemerken, kann bereits eine intensivere Blutzucker-Selbstkontrolle
das Hypoglykämierisiko verringern. Bei manchen kann allerdings eine weniger strenge
133
Blutzuckereinstellung angebracht sein. Auch Änderungen in der Lebensweise können notwendig
sein (z.B. Meiden von Situationen mit Selbst- oder Fremdgefährdung).
Diabetische Retinopathie
Bei Patienten mit diabetischer Retinopathie wird empfohlen, eine abrupte Normalisierung der
Stoffwechsellage zu vermeiden. Andernfalls besteht die Gefahr einer vorübergehenden
Verschlechterung der Retinopathie. Siehe auch unter 4.3.
134
Interkurrente Erkrankungen
Interkurrente Erkrankungen machen eine Intensivierung der Stoffwechselüberwachung
erforderlich. In vielen Fällen sind Ketonbestimmungen im Urin angezeigt, und oft ist eine
Anpassung der Insulindosierung notwendig. Oft ist der Insulinbedarf erhöht. Die
Kohlenhydratzufuhr ist sicherzustellen, auch wenn der Patient nicht oder nur wenig essen kann,
erbricht o.ä. darf das Insulin nie völlig weggelassen werden.
Die Patienten müssen ihren Arzt über solche Erkrankungen informieren. Auch alle anderen, den
Patienten betreuenden Ärzte sind zu unterrichten, daß der Patient Diabetiker ist und wie der
Diabetes behandelt wird.
Reisen
Vor Reisen müssen alle die Diabetestherapie betreffenden Fragen geklärt werden, wie z.B. die der
Insulinversorgung, Verfügbarkeit der benötigten Insulinzubereitungen im besuchten Land,
Insulinlagerung.
Versorgung mit Material zum metabolischen Monitoring und mit Injektionsmaterial.
Insulindosierung während der Reise, Umstellung auf andere Zeitzonen.
Möglichkeit neuer Gesundheitsrisiken.
4.5
Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln und sonstige Wechselwirkungen
Bei gleichzeitiger Einnahme von bestimmten Medikamenten kann es zu einer verstärkten
Blutglukosesenkung und Hypoglykämieneigung kommen, die eine Dosisanpassung erforderlich
macht. Zu diesen Medikamenten gehören:
andere orale Antidiabetika (bei Typ II-Diabetikern); ACE-Hemmer; Acetylsalicylsäure und andere
Salicylate wie z.B. Paraaminosalicylsäure (insbesondere in höheren Dosen; im toxischen
Dosisbereich jedoch blutglukosesteigernd); Amphetamine; anabole Steroide und männliche
Sexualhormone; Cibenzolin; Cyclophosphamid; Disopyramid; Fenfluramin; Fibrate; Fluoxetin;
Guanethidin; Ifosfamid; MAO-Hemmer; Pentoxifyllin; Perhexilin; Phenoxybenzamin;
Phentolamin; Propoxyphen; Somatostatin und Somatostatin-Analoga; Sulfonamid-Antibiotika;
Tetrazykline; Tritoqualin; Trofosfamid.
Andere Medikamente können den Blutglukose-senkenden Effekt von Insulin abschwächen und die
Neigung zu Hyperglykämien verstärken. Auch in diesen Fällen kann eine Dosisanpassung
notwendig werden. Zu diesen Medikamenten gehören:
ACTH (Corticotropin); Barbiturate; Danazol; Diazoxid; Diuretika; Doxazosin; Epinephrin
(Adrenalin), Salbutamol, Terbutalin und andere Sympathomimetika; Glukagon; Heparin; Isoniazid;
Corticosteroide; Laxantien (einschließlich Phenolphtalein), nach längerem Gebrauch (infolge einer
Abnahme des Serumkalium-Spiegels); Nikotinsäure in hohen Dosen; Östrogene und Progesterone;
Phenothiazine; Phenytoin; Prazosin; Schilddrüsenhormone; Somatropin.
Clonidin, Reserpin und Lithiumsalze können sowohl zu einer Verstärkung als auch zu einer
Abschwächung der Insulinwirkung führen. Pentamidin kann eine Hypoglykämie verursachen,
gelegentlich mit nachfolgender Hyperglykämie.
Betablocker vermindern die Glukosetoleranz und können daher bei Diabetikern zu einer
Verschlechterung der Stoffwechsellage führen. Darüber hinaus erhöhen Betablocker die
Hypoglykämiegefahr (Grund: eingeschränkte Gegenregulation).
135
Unter der Wirkung von Sympatholytika wie Betablocker, Clonidin, Guanethidin und Reserpin
können die Symptome der adrenergen Gegenregulation abgeschwächt sein oder fehlen.
Alkohol kann einen Anstieg des Blutglukosespiegels verursachen. Größere Mengen Alkohol
können darüber hinaus die Glukoneogenese beeinträchtigen und somit die Gefahr von
Hypoglykämien erhöhen. Außerdem muß der Kohlenhydratgehalt alkoholischer Getränke
berücksichtigt werden.
136
4.6
Anwendung während Schwangerschaft und Stillzeit
Schwangerschaft
Es liegen keine Erfahrungen mit dem Einsatz von Insuman Comb 15 während der Schwangerschaft
vor.
Ein in der Schwangerschaft nicht behandelter Diabetes mellitus birgt Risiken für die intrauterine
Entwicklung. Daher muß die Behandlung des Diabetes während der Schwangerschaft fortgesetzt
werden.
Insulin passiert nicht die Plazenta. Sowohl Hypo- als auch Hyperglykämien erhöhen die Gefahr von
Mißbildungen und Fruchttod. Hyperglykämien bergen zusätzlich das Risiko einer Makrosomie (mit
der Gefahr eines erschwerten Geburtsverlaufs). Daher ist während der gesamten Schwangerschaft
eine besonders sorgfältige Blutglukoseeinstellung und Stoffwechselüberwachung erforderlich, und
Patientinnen müssen ihren Arzt informieren, wenn sie eine Schwangerschaft planen oder
schwanger geworden sind.
Der Insulinbedarf ändert sich während der Schwangerschaft und erfordert eine Anpassung der
Dosierung. Er fällt üblicherweise während des ersten Trimesters und ist in der späteren
Schwangerschaft erhöht (meist beginnend im zweiten Trimester). Unmittelbar nach der Entbindung
nimmt er rasch ab (erhöhtes Hypoglykämierisiko!).
Es liegen keine Erfahrungen mit dem Einsatz von Insuman Comb 15 während der Schwangerschaft
vor.
Stillzeit
Es gibt keinerlei Einschränkungen zum Einsatz von Insuman Comb 15 bei stillenden Frauen. Bei
stillenden Frauen kann eine Anpassung von Insulindosis und Diät notwendig werden.
4.7
Auswirkungen auf die Verkehrstüchtigkeit und das Bedienen von Maschinen
Eine Hypoglykämie kann die Konzentrations- und Reaktionsfähigkeit eines Patienten herabsetzen.
Dies kann in Situationen, in denen diese Fähigkeiten von besonderer Bedeutung sind (z.B. beim
Fahren eines Autos oder beim Bedienen von Maschinen), ein Risiko darstellen.
Dem Patienten sollte geraten werden, Vorsichtsmaßnahmen zur Vermeidung von Hypoglykämien
beim Führen von Kraftfahrzeugen zu treffen. Dieses ist bei Patienten mit häufigen HypoglykämieEpisoden oder verringerter oder fehlender Wahrnehmung von Hypoglykämie-Warnsymptomen
besonders wichtig. In diesen Fällen sollte überlegt werden, ob das Führen eines Kraftfahrzeuges
überhaupt ratsam ist.
4.8
Nebenwirkungen
Hypoglykämie
Überschreitet die Insulindosis den Bedarf, kann sich eine Hypoglykämie entwickeln. Siehe auch
unter 4.4.
137
Sehstörungen
Eine deutliche Veränderung der Blutglukose-Einstellung kann vorübergehende Sehstörungen
verursachen bedingt durch eine von der Blutzuckerlage abhängige vorübergehende Veränderung
des Quellungszustandes und somit der Brechkraft der Augenlinse.
Eine abrupte Normalisierung der Blutzuckerlage kann zur vorübergehenden Verschlechterung einer
Retinopathie führen. Bei Patienten mit proliferativer Retinopathie, insbesondere wenn diese nicht
Laser-behandelt ist, kann eine schwere Hypoglykämie zur Erblindung führen.
138
Lipohypertrophie, Lipoatrophie
Als Folge des lokalen lipogenen Effektes von Insulin kann es im Injektionsbereich zur
Lipohypertrophie kommen, infolge chronisch entzündlicher Reaktionen zur Lipoatrophie. In beiden
Fällen kann die Insulinresorption im betroffenen Bereich verzögert sein. Ständiger Wechsel der
Einstichstelle im gegebenen Injektionsbereich kann helfen, diese Reaktionen abzuschwächen oder
zu vermeiden.
Überempfindlichkeitsreaktionen
An der Einstichstelle kann es zu unspezifischen, leichten und vorübergehenden Rötungen kommen.
Selten kommt es zu lokalen Überempfindlichkeitsreaktionen vom Sofort- oder verzögerten Typ
(z.B. Arthus-Reaktion) auf Insulin oder einen der Hilfsstoffe. Diese können sich in Form von
lokalem Juckreiz, Quaddeln, Rötung, Verhärtung oder ungewohnt starkem Schmerz an der
Injektionsstelle äußern, aber auch in Form von kutanen oder subkutanen Knoten. Solche
Überempfindlichkeitsreaktionen können sich auch auf die Umgebung der Injektionsstelle
ausbreiten.
Generalisierte Überempfindlichkeitsreaktionen vom Sofort-Typ auf Insulin oder einen der
Hilfsstoffe sind sehr selten. Sie können z.B. mit generalisierten Hautreaktionen, Angioödem,
Bronchospasmus, Blutdruckabfall und Schock einhergehen und lebensbedrohlich sein. Im Falle
solcher Reaktionen ist ein Wechsel der Insulinzubereitung oder eine Desensibilisierung erforderlich
(siehe auch unter 4.3).
Andere Reaktionen
Die Gabe von Insulin kann die Bildung von Insulin-Antikörpern auslösen. Selten macht es das
Vorhandensein solcher Insulinantikörper notwendig, die Insulindosis anzupassen, um eine Neigung
zu Hyper- oder Hypoglykämien zu korrigieren.
Insulin kann eine Natriumretention und Ödeme verursachen, insbesondere wenn eine zuvor
schlechte Stoffwechseleinstellung durch Intensivierung der Insulintherapie verbessert wird.
Als Folge einer stärkeren akuten Senkung des Blutglukosespiegels (z.B. im Rahmen der
Behandlung einer Ketoazidose oder eines hypergykämisch-hyperosmolaren Zustandes) kann sich
eine Hypokaliämie (mit z.B. kardialen Komplikationen) oder ein Hirnödem entwickeln.
4.9
Überdosierung
Symptomatik
Überdosierung von Insulin kann zu einer schweren, unter Umständen lang anhaltenden und
lebensbedrohlichen Hypoglykämie führen.
Maßnahmen
Patienten mit erhaltenem Bewußtsein nehmen sofort 10 bis 20 g Glukose (oder eine entsprechende
Menge anderen Zuckers) ein und wiederholen dies nötigenfalls etwa alle 20 Minuten. Zusätzlich
werden langwirkende Kohlenhydrate gegeben.
Bewußtlose Patienten erhalten 1 mg Glukagon intramuskulär. Selbst bei nicht gesicherter
Hypoglykämie stellt eine solche Injektion im Vergleich zum zu erwartenden Nutzen kein
wesentliches Risiko dar. Es wird jedoch empfohlen, nach stärkerem Alkoholkonsum kein Glukagon
zu verwenden (keine ausreichende Wirkung zu erwarten).
139
Alternativ zu Glukagon, oder wenn die Hypoglykämie durch die Glukagoninjektion nicht sofort
behoben werden kann, erhalten Erwachsene, nötigenfalls wiederholt, 20 bis 30 ml einer 30 bis
50%igen Glukoselösung intravenös. Kinder erhalten eine dem Körpergewicht entsprechende
geringere Menge.
Insbesondere bei schweren oder anhaltenden Hypoglykämien ist es im Anschluß an die
Glukagoninjektion und/oder akute Glukosesubstitution in der Regel erforderlich, durch Infusion
einer niedriger konzentrierten Glukoselösung (unter Überwachung des Blutglukosespiegels)
sicherzustellen, daß es nicht zum Wiederauftreten einer Hypoglykämie kommt. Zusätzlich kann die
Gabe von Glukagon ( intramuskulär oder subkutan) wiederholt werden. Bei Kleinkindern muß
140
Glukose unter Beachtung des Risikos möglicher bedrohlicher Hyperglykämien sehr vorsichtig und
unter engmaschiger Überwachung der Blutglukose dosiert werden.
Um ein Wiederabgleiten in die Hypoglykämie zu verhindern, werden nach Wiedererlangen des
Bewußtseins langwirkende Kohlenhydrate oral gegeben.
Der Patient ist solange sorgfältig zu überwachen, bis anzunehmen ist, daß er außer Gefahr ist.
Dabei ist zu berücksichtigen, daß die Hypoglykämie nach anfänglicher Erholung wieder auftreten
kann, und daß die subjektiven Warnzeichen einer nachfolgenden Hypoglykämie verändert sein,
abgeschwächt sein oder fehlen können.
Unter Umständen ist, auch vorbeugend, eine stationäre Aufnahme erforderlich. Auch
intensivmedizinische Überwachung und Behandlung können notwendig werden.
5.
PHARMAKOLOGISCHE EIGENSCHAFTEN
5.1
Pharmakodynamische Eigenschaften
Pharmakotherapeutische Gruppe: Antidiabetikum.
ATC-Code: A10AD01, Insulin Human
mittelschnell freisetzend kombiniert mit schnell wirksam.
Wirkweise
Insulin
senkt die Blutglukose und bewirkt eine Zunahme anaboler sowie eine Abnahme kataboler
Stoffwechseleffekte.
steigert den Glukosetransport in die Zellen sowie die Glykogenbildung in Muskulatur und
Leber und verbessert die Pyruvatutilisation. Es hemmt Glykogenolyse und Glukoneogenese.
steigert die Lipogenese in Leber und Fettgewebe und hemmt die Lipolyse.
steigert die Aminosäurenaufnahme in Zellen und fördert die Proteinsynthese.
fördert die Kaliumaufnahme in die Zellen.
Pharmakodynamische Kenngrößen
Insuman Comb 15 (eine biphasische Isophan-Insulin-Suspension mit 15% gelöstem Insulin) ist ein
Insulin mit allmählichem Wirkungseintritt und langer Wirkdauer. Bei subkutaner Gabe beginnt die
Wirkung innerhalb von 30 bis 60 Minuten, liegt die Phase maximaler Wirkung 2 bis 4 Stunden
nach Injektion und die Wirkdauer zwischen 11 und 20 Stunden.
5.2
Pharmakokinetische Eigenschaften
Bei Stoffwechselgesunden beträgt die Serumhalbwertszeit des Insulins etwa 4 bis 6 Minuten. Sie ist
bei schwerer Niereninsuffizienz verlängert. Die Pharmakokinetik von Insulin spiegelt jedoch nicht
seine Stoffwechselwirkung wieder.
5.3
Präklinische Daten zur Sicherheit
Die akute Toxizität wurde nach subkutaner Gabe an Ratten untersucht. Es wurden keine Hinweise
auf toxische Wirkungen gefunden. Bei der Untersuchung der pharmakodynamischen Effekte nach
subkutaner Gabe an Kaninchen und Hunden zeigten sich die erwarteten hypoglykämischen
Reaktionen.
141
6.
PHARMAZEUTISCHE ANGABEN
6.1
Hilfsstoffe
Protaminsulfat, m-Cresol, Phenol, Zinkchlorid, Natriumdihydrogenphosphat-Dihydrat, Glycerol,
Natriumhydroxid, Salzsäure, Wasser für Injektionszwecke.
142
6.2
Unverträglichkeit
Insuman Comb 15 darf wie alle Insulin-Zubereitungen nicht mit Lösungen gemischt werden, die
reduzierende Substanzen (z.B. Thiole und Sulfite) enthalten. Ferner ist zu berücksichtigen, daß
sich die Insulin-Protamin-Kristalle im sauren pH-Bereich auflösen.
der lösliche Insulin-Anteil bei pH-Werten von etwa 4,5 bis 6,5 ausfällt.
Zur Mischbarkeit und Nichtmischbarkeit mit anderen Insulinen siehe unter 4.2.
Es ist darauf zu achten, daß weder Alkohol noch andere Desinfektionsmittel in die InsulinSuspension gelangen.
6.3
Dauer der Haltbarkeit
2 Jahre.
Nach Anbruch kann die Patrone bis zu 4 Wochen verwendet werden. Dies gilt unabhängig davon,
ob die Patrone direkt in den Pen eingesetzt oder zunächst eine Weile als Vorrat mitgeführt wird.
6.4
Besondere Lagerungshinweise
Insuman Comb vor direktem Licht lagern. Bei +2°C und +8°C, lagern. Nicht einfrieren; Kontakt
mit dem Gefrierfach oder Kühlpaketen vermeiden.
Aufbewahrung der in Gebrauch befindlichen Patronen: in Gebrauch befindliche (in den Pen
eingesetzte) Patronen und Patronen, die als Vorrat mitgeführt werden, nicht über +25°C
aufbewahren. Sie dürfen jedoch nicht im Kühlschrank aufbewahrt werden.
6.5
Art und Inhalt des Behältnisses
3,0 ml Patrone (farblos, Glas Typ I) mit Kolben (Brombutylgummi, Typ I, schwarz), Bördelkappe
(Aluminium) mit eingesetzter Dichtscheibe (Brombutylgummi, Typ I, schwarz). 3 Kugeln
(rostfreier Stahl). Inhalt: 3,0 ml Suspension, entsprechend 300 I.E. Insulin.
Eine Standardpackung enthält 5 Patronen.
6.6
Hinweise für die Handhabung und Entsorgung (wenn erforderlich)
Vor dem Einsetzen in den Pen muß Insuman Comb 15 1 bis 2 Stunden bei Raumtemperatur
aufbewahrt und dann zur Probe resuspendiert werden. Dies geschieht am besten durch langsames
Kippen (mindestens 10mal) der Patrone in der Hand. Um die Resuspension zu erleichtern, befinden
sich in der Patrone 3 kleine Metallkügelchen.
Auch später, wenn die Patrone in den Pen eingelegt ist, muß vor jeder Injektion erneut
resuspendiert werden. Dies geschieht am besten durch langsames Kippen (mindestens 10mal) des
Pen in der Hand.
Nach Resuspension muß die Flüssigkeit gleichmäßig milchig-weiß sein. Läßt sich dies nicht
erreichen, d.h. bleibt die Flüssigkeit z.B. klar oder finden sich z.B. Klümpchen, Partikel oder
Ausflockungen in der Flüssigkeit oder an Glaswand oder -boden, so darf Insuman Comb 15 nicht
verwendet werden. Solche Veränderungen geben der Patrone manchmal ein 'frostiges' Aussehen.
In einem solchen Fall muß eine neue Patrone genommen werden, die eine homogene Suspension
zeigt, und der Patient ist gebeten, seinen Arzt oder Apotheker zu informieren. Ein Wechsel auf eine
neue Patrone und die Information von Arzt und Apotheker ist auch dann erforderlich, wenn sich der
Insulinbedarf deutlich ändert.
Luftblasen in der Patrone sind vor der Injektion zu entfernen (siehe Bedienungsanleitung des Pen).
143
Die Bedienungsanleitung des Pen ist gewissenhaft zu befolgen. Leere Patronen dürfen nicht wieder
gefüllt werden.
Die Patronen eignen sich nicht zum Mischen unterschiedlicher Insuline.
144
7.
PHARMAZEUTISCHER UNTERNEHMER
Hoechst Marion Roussel Deutschland GmbH, D-65926 Frankfurt am Main, Deutschland
8.
NUMMER(N) IM ARZNEIMITTELREGISTER DER EUROPÄISCHEN GEMEINSCHAFT
9.
DATUM DER ZULASSUNG/VERLÄNGERUNG DER ZULASSUNG
10.
STAND DER INFORMATION
145
1.
BEZEICHNUNG DES ARZNEIMITTELS
Insuman Comb 15 40 I.E./ml Injektionssuspension in einer Durchstichflasche.
2.
QUALITATIVE UND QUANTITATIVE ZUSAMMENSETZUNG
Insuman Comb 15 ist eine biphasische Isophan-Insulin-Suspension mit 15% Insulin in gelöster
Form, d.h. als Normalinsulin, und 85% Isophan-Insulin in Suspension. Ein ml Insuman Comb 15
enthält 40 I.E. Insulin human. Eine Durchstichflasche enthält 10 ml, entsprechend 400 I.E. Insulin.
Eine I.E. (Internationale Einheit) entspricht 0,035 mg wasserfreiem Insulin human.
Das in Insuman Comb 15 enthaltene Humaninsulin wird gentechnisch mittels K 12-Stämmen von
Escherichia coli hergestellt.
Zu Hilfsstoffen siehe 6.1.
3.
DARREICHUNGSFORM
Injektionssuspension.
4.
4.1
KLINISCHE ANGABEN
Anwendungsgebiete
Diabetes mellitus, sofern die Behandlung mit Insulin erforderlich ist.
4.2
Dosierung, Art und Dauer der Anwendung
Grundsätze
Die Dosierung sollte vom Arzt entsprechend dem Bedarf des Patienten festgelegt werden.Die
angestrebten Blutglukosespiegel, die zu verwendenden Insulinzubereitungen und die
Insulindosierung (Menge und Applikationszeitpunkte) sind individuell festzulegen und auf die
Ernährung des Patienten, seine körperliche Aktivität und seine Lebensweise abzustimmen.
Werden normale Blutglukosespiegel angestrebt, so ist die Gefahr von Hypoglykämien zu
berücksichtigen. Die Insulinbehandlung setzt im allgemeinen eine entsprechende Schulung sowie
Selbstüberwachung des Patienten voraus. Ob und in welchem Maße der Patient die
Insulinbehandlung und die Kontrolle der Glukosespiegel selbstverantwortlich mitgestalten kann,
muß im Einzelfall ermittelt werden.
Die einzelnen Insulindosen richten sich nach den Ergebnissen der Blutglukosebestimmungen
sowie danach, was an körperlicher Aktivität und Kohlenhydrataufnahme geplant ist.
Der Arzt teilt dem Patienten mit, wie oft und wann Blutglukosemessungen, sowie ob, wie oft und
wann Urintests auf Glukose und Ketone durchzuführen sind. Es empfiehlt sich außerdem, die
Qualität der Diabeteseinstellung regelmäßig durch Bestimmung des glykosylierten Hämoglobins zu
überprüfen (siehe auch unter 4.4).
146
Bei der intramuskulären und subkutanen Insulinbehandlung ist zu beachten, daß die
Insulinresorption
physiologischen
und
äußerlichen
Einflüssen
unterliegt
(z.B.
Gewebedurchblutung, körperliche Aktivität, Temperatur).
Dem Patienten sind Richtlinien dazu an die Hand zu geben, was zu tun ist, wenn er sich z.B.
nicht an das vorgegebene Dosierungsschema halten kann, wenn er sich unbeabsichtigt eine zu
hohe Insulindosis injiziert oder eine Injektion vergessen hat, oder wenn er Mahlzeiten
auslassen mußte oder sie nicht zu den vorgegebenen Zeiten einnehmen konnte.
147
Tagesdosis und Zeitpunkt der Anwendung
Es gibt keine festen Regeln für die Insulindosierung. Der durchschnittliche Insulinbedarf liegt
jedoch oft bei 0,5 bis 1,0 I.E. pro kg Körpergewicht pro Tag. Der basale Stoffwechselbedarfliegt
dabei bei 40 bis 60% des Tagesbedarfes.
Im allgemeinen wird Insuman Comb 15 30 bis 45 Minuten vor einer Mahlzeit subkutan
injiziert.
Umstellung auf Insuman Comb 15
Wenn von einem Insulinpräparat auf ein anderes umgestellt wird kann es notwendig werden, die
Dosierung anzupassen. Dies gilt z.B. bei Umstellung von
einem tierischen (insbesondere Rinderinsulin) auf Humaninsulin (Ursache ist in erster Linie
eine geringere Affinität des Humaninsulin zu Insulinantikörpern; außerdem wird eine
schnellere Resorption des Humaninsulin aus dem Injektionsdepot diskutiert).
einer Humaninsulin-Zubereitung auf eine andere.
einem Dosierungsschema mit Normalinsulin auf eines mit einem längerwirkenden Insulin.
Die Notwendigkeit zur Dosisanpassung (z.B. Dosisreduktion) kann bereits unmittelbar nach der
Umstellung bestehen. Sie kann sich aber auch langsam über mehrere Wochen entwickeln.
Nach Umstellung von tierischem auf Humaninsulin kann eine Dosisreduktion insbesondere bei
solchen Patienten erforderlich sein,
die bereits zuvor auf eher niedrige Blutglukosespiegel eingestellt waren.
die eine Neigung zu Hypoglykämien haben.
die infolge Insulinantikörpern zuvor hohe Insulindosen benötigten.
Während der Umstellung und in den ersten Wochen danach ist eine besonders engmaschige
Stoffwechselüberwachung erforderlich. Bei Patienten, die infolge Insulinantikörpern hohe
Insulindosen benötigen, ist zu erwägen, die Umstellung unter ärztlicher Überwachung und
stationären oder vergleichbaren Bedingungen vorzunehmen.
Sekundäre Dosisanpassung
Infolge einer verbesserten Stoffwechsellage kann die Insulinempfindlichkeit zu- und der
Insulinbedarf abnehmen. Eine Dosisanpassung kann auch dann notwendig werden, wenn sich z.B.
das Gewicht des Patienten ändert.
die Lebensweise des Patienten ändert.
andere Umstände ergeben, die eine verstärkte Neigung zu Hypo- oder Hyperglykämie
bedingen (siehe unter 4.4).
Ferner können interkurrente Erkrankungen eine Änderung der Dosierung erfordern (siehe
unter 4.4).
Anwendung
Insuman Comb 15 enthält 40 I.E. Insulin pro ml Suspension. Es dürfen nur Spritzen verwendet
werden, die für diese Insulinkonzentration (40 I.E. pro ml) bestimmt sind. Die Spritzen dürfen
keine anderen Medikamente oder Medikamentenreste (z.B. Spuren von Heparin) enthalten.
Insuman Comb 15 wird tief subkutan injiziert. Grundsätzlich kann es jedoch auch intramuskulär
injiziert werden.
Bei intramuskulärer Injektion tritt die Wirkung etwas schneller ein und klingt etwas schneller ab als
bei subkutaner Gabe.
148
Insuman Comb 15 darf niemals intravenös injiziert werden.
Bei oraler Einnahme hat Insulin keine ausreichende blutglukosesenkende Wirkung.
Die Insulinresorption und folglich der blutglukosesenkende Effekt einer Dosis kann von
Injektionsbereich zu Injektionsbereich (z.B. von Bauchwand zu Oberschenkel) verschieden sein.
Die Patienten dürfen daher den Injektionsbereich nur nach Absprache mit ihrem Arzt wechseln.
Die Injektionsstelle innerhalb eines Injektionsbereiches ist jedoch jedesmal, d.h. von
Injektion zu Injektion zu wechseln.
149
Mischen von Insulinen
Insuman Comb 15 kann mit allen Humaninsulinen von Hoechst gemischt werden, AUSSER mit
solchen, die speziell für den Einsatz in Insulinpumpen bestimmt sind. Insuman Comb 15 darf auch
NICHT mit tierischen Insulinen gemischt werden.
4.3
Gegenanzeigen
Allergie gegen die Wirksubstanz oder gegen einen der Hilfsstoffe (siehe Abschnitt 6.1).
Es gibt jedoch Fälle, in denen keine Alternative, d.h. besser verträgliche Insulinzubereitung zur
Verfügung steht, und es nicht möglich ist, auf die Insulingabe gänzlich zu verzichten. Dann darf
Insuman Comb 15 nur unter engmaschiger Überwachung und nötigenfalls antiallergischer
Behandlung weiterverwendet werden.
Werden Patienten mit einer Allergie gegen tierisches Insulin auf Insuman Comb 15 umgestellt, so
ist zu beachten, daß immunologische Kreuzreaktionen zwischen Human- und tierischem Insulin
möglich sind. Bei Allergie gegen tierisches Insulin empfiehlt sich daher vor der Umstellung eine
intradermale Testung.
Insulin darf nicht bei drohender oder manifester Hypoglykämie gegeben werden.
Eine strenge Blutzuckereinstellung mit verstärkter Hypoglykämiegefahr kann bei Patienten mit
relevanten Stenosen der Koronararterien oder der hirnzuführenden Gefäße kontraindiziert sein
(Gefahr kardialer bzw. zerebraler Hypoglykämiekomplikationen), ebenso bei Patienten mit
proliferativer Retinopathie, insbesondere wenn diese nicht Laser-behandelt sind (Gefahr der
Erblindung infolge einer Hypoglykämie).
Insuman Comb 15 darf weder intravenös gegeben noch in Infusionspumpen oder externen oder
implantierten Insulinpumpen eingesetzt werden.
4.4
Warnhinweise und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung
Warnhinweise
Hyperglykämie
Ein Anstieg des Blutglukosespiegels, Hyperglykämie, Ketoazidose und Hyperosmolarität können
auftreten, wenn z.B.
die Insulindosis im Hinblick auf die Kohlenhydratzufuhr zu niedrig ist.
die Wirkung des Insulins nachgelassen hat (z.B. infolge falscher Lagerung).
die körperliche Aktivität reduziert wird.
die Insulinempfindlichkeit infolge emotionalen oder körperlichen Stresses (z.B. bei
Verletzungen, Operationen, fieberhaften Infektionen oder anderen Erkrankungen) verringert
ist.
gleichzeitig Medikamente mit blutglukosesteigernder Wirkung gegeben werden.
Zeichen einer hyperglykämische Stoffwechselentgleisung sind unter anderem Durst, Polyurie,
Glukosurie, Ketonurie, Müdigkeit, trockene Haut, Gesichtsrötung, Appetitlosigkeit, Hypotonie und
Tachykardie. Insbesondere bei Symptomen wie Erbrechen, Bauchschmerzen, schnelle tiefe
Atmung, Somnolenz oder Koma muß immer auch an eine begleitende Ketoazidose gedacht werden.
Eine schwere Verschlechterung der Stoffwechsellage kann lebensbedrohlich werden.
150
Eine Ketoazidose kann sich in Abhängigkeit von der Insulinverfügbarkeit innerhalb von Stunden
bis Tagen entwickeln. Sobald mögliche Zeichen und Symptome einer Verschlechterung der
Soffwechsellage bemerkt werden, müssen Blutglukose und Ketone im Urin bestimmt und
gegebenenfalls unverzüglich Gegenmaßnahmen eingeleitet werden.
Hypoglykämie
Zur Hypoglykämie kann es kommen, wenn die Insulindosis den Insulinbedarf überschreitet.
151
Mögliche Anzeichen einer Neuroglukopenie sind z.B. Kopfschmerzen, Heißhunger, Übelkeit,
Erbrechen,
Mattigkeit,
Schläfrigkeit,
Schlafstörungen,
Unruhe,
Aggressivität,
Konzentrationsstörungen, Verminderung des Reaktionsvermögens, depressive Verstimmung,
Verwirrtheit,
Sprechstörungen,
Aphasie,
Sehstörungen,
Tremor,
Lähmungen,
Sensibilitätsstörungen, Kribbeln und Taubheitgefühl im Bereich des Mundes, Schwindel, Verlust
der Selbstkontrolle, Hilflosigkeit, Delirium, zerebrale Krampfanfälle, Somnolenz, Bewußtlosigkeit
bis hin zum Koma, oberflächliche Atmung, Bradykardie. Das klinische Bild einer schweren
Hypoglykämie kann dem eines Schlaganfalls gleichen. Die meisten gut eingestellten Patienten
haben leichte Hypoglykämien, ohne deutliche Symptome der Neuroglukopenie zu bemerken.
Bei vielen Patienten gehen die Zeichen adrenerger Gegenregulation denen einer Neuroglukopenie
voraus. Im allgemeinen sind diese Gegenregulation und ihre Symptome um so ausgeprägter, je
stärker und schneller der Blutglukosespiegel fällt. Zu den Symptomen gehören Schwitzen, kühle
und feuchte Haut, Angstgefühl, Tachykardie, Hypertension, Palpitationen, Angina pectoris und
Herzrhythmusstörungen.
Schwere Hypoglykämien, insbesondere wenn sie wiederholt auftreten, können neurologische
Schäden hinterlassen. Anhaltende oder schwere Hypoglykämien können lebensbedrohlich sein.
Die Warnzeichen der Hypoglykämie können verändert sein, abgeschwächt sein oder fehlen
im Anschluß an eine vorausgegangene Hypoglykämie.
bei Patienten, deren Blutzuckereinstellung sich deutlich verbessert hat, z.B. durch
intensivierte Insulintherapie (siehe auch unter 'Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung').
wenn sich die Hypoglykämie langsam entwickelt.
bei älteren Patienten.
bei Vorliegen einer autonomen Neuropathie.
bei Patienten mit lange bestehendem Diabetes.
bei Patienten mit psychiatrischen Erkrankungen.
bei gleichzeitiger Behandlung mit bestimmten anderen Medikamenten (siehe unter 4.5).
Bei normalen oder gar erniedrigten Werten für glykosyliertes Hämoglobin muß an wiederholte
unerkannte, insbesondere nächtliche Hypoglykämien gedacht werden.
Die Hypoglykämiegefahr ist hoch
zu Beginn der Behandlung.
nach Umstellung auf ein anderes Insulinpräparat.
bei Patienten, die nahezu normoglykämisch eingestellt sind.
bei Patienten mit starken Blutglukoseschwankungen.
Aber auch bei Patienten mit schweren Hypoglykämien in der Anamnese ist eher mit
Hypoglykämien zu rechnen.
Eine Vielzahl von Faktoren führt zu einer Verstärkung der Hypoglykämieneigung. Hierzu gehören:
ungeeignete Insulin-Dosierungsschemata, zu hohe Dosen, Fehler bei der Applikation.
mangelne Mitarbeit des Patienten (speziell bei Älteren: Unfähigkeit zur Mitarbeit).
Auslassen von Mahlzeiten, ungewohnt kleine Mahlzeiten, Änderungen in der Ernährung.
Erbrechen, Durchfall.
Trinken von Alkohol (Grund: Reduktion der Glukoneogenese) besonders in Verbindung mit
Nahrungskarenz.
ungewohnte, stärkere oder längere körperliche Belastung.
fehlende oder verminderte Wahrnehmung von Hypoglykämie-Warnsymptomen.
Verbesserung der Insulinempfindlichkeit, z.B. bei Beseitigung von Streßfaktoren.
152
-
-
Einschränkung der Nierenfunktion (Grund: verringerter Insulinbedarf infolge verminderten
Insulinabbaus). Bei älteren Patienten kann eine fortschreitende Verschlechterung der
Nierenfunktion eine stetige Abnahme des Insulinbedarfs nach sich ziehen.
schwere Einschränkung der Leberfunktion (Grund: verringerte glukoneogenetische Kapazität,
verringerter Insulinabbau mit Verringerung des Insulinbedarfs).
bestimmte unkompensierte Störungen des endokrinen Systems mit Wirkungen auf den
Kohlenhydratstoffwechsel oder die Hypoglykämie-Gegenregulation (wie z.B. bei
Hypothyreose sowie Hypophysenvorderlappen- oder Nebennierenrinden-Insuffizienz).
153
gleichzeitige Gabe anderer blutglukosesenkender Medikamente.
Wechsel des Injektionsbereiches (Grund: Unterschiede in der Insulinresorption).
Das Vorliegen solcher Faktoren kann eine besonders enge Überwachung und eine Anpassung der
Dosierung notwendig machen.
Meist kann eine Hypoglykämie durch sofortige Einnahme von Kohlenhydraten korrigiert werden.
Um sofort erste Gegenmaßnahmen treffen zu können, muß der Patient immer wenigstens
20 g Glukose bei sich tragen.
Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung
Der Patient ist im Aufziehen der korrekten Dosis, im Mischen von Insulinen (sofern nötig), in
angemessener Hygiene sowie in der richtigen Injektionstechnik zu unterrichten, sowie auf die
Bedeutung des Wechsels der Injektionsstelle hinzuweisen.
Die Behandlung mit Insulin erfordert ständige Aufmerksamkeit gegenüber möglichen Hyper- und
Hypoglykämien. Der Patient und seine Angehörigen müssen wissen, was zu tun ist, wenn eine
Hyper- oder Hypoglykämie vermutet wird oder vorliegt, und wann ein Arzt zu informieren ist.
Bei nicht optimaler Stoffwechseleinstellung oder Neigung zu Hyper- oder Hypoglykämien müssen
Injektionsorte, Injektionstechnik, Handhabung und Funktion der Injektionshilfen, die Verhaltensund Ernährungsweise des Patienten sowie alle anderen Faktoren, die eine Neigung zu Hyper- oder
Hypoglykämien verstärken können, überprüft werden, bevor eine Dosierungsänderung in Betracht
gezogen wird.
Hypoglykämie
Patienten, deren Blutglukoseeinstellung deutlich verbessert wurde (z.B. durch intensivierte
Insulintherapie), können manche oder alle ihrer Hypoglykämie-Warnsymptome verlieren. Dies
liegt daran, daß der vergleichsweise geringe Blutglukoseabfall, der bei solchen Patienten
ausreichen kann, um die Hypoglykämie zu erreichen, oft nur eine schwache adrenerge
Gegenregulation hervorruft. Diese Patienten können daher in schwere Hypoglykämien mit
Bewußtseinsverlust abgleiten, ohne dies so früh und deutlich zu bemerken wie zuvor, und ohne die
Gelegenheit zu haben, Gegenmaßnahmen zu treffen.
Die Patienten müssen entsprechend aufgeklärt und regelmäßig in der Wahrnehmung ihrer
Warnsymptome sowie im Treffen von Gegenmaßnahmen trainiert werden. Dabei sind Patienten mit
schwachen oder fehlenden adrenergenen Warnsymptomen in der frühen Erkennung
neuroglukopenischer Symptome zu trainieren. Bei vielen Patienten, die nicht in der Lage sind, ihre
Warnsymptome zuverlässig zu bemerken, kann bereits eine intensivere Blutzucker-Selbstkontrolle
das Hypoglykämierisiko verringern. Bei manchen kann allerdings eine weniger strenge
Blutzuckereinstellung angebracht sein. Auch Änderungen in der Lebensweise können notwendig
sein (z.B. Meiden von Situationen mit Selbst- oder Fremdgefährdung).
Diabetische Retinopathie
Bei Patienten mit diabetischer Retinopathie wird empfohlen, eine abrupte Normalisierung der
Stoffwechsellage zu vermeiden. Andernfalls besteht die Gefahr einer vorübergehenden
Verschlechterung der Retinopathie. Siehe auch unter 4.3.
Interkurrente Erkrankungen
154
Interkurrente Erkrankungen machen eine Intensivierung der Stoffwechselüberwachung
erforderlich. In vielen Fällen sind Ketonbestimmungen im Urin angezeigt, und oft ist eine
Anpassung der Insulindosierung notwendig. Oft ist der Insulinbedarf erhöht. Die
Kohlenhydratzufuhr ist sicherzustellen, auch wenn der Patient nicht oder nur wenig essen kann,
erbricht o.ä. darf das Insulin nie völlig weggelassen werden.
Die Patienten müssen ihren Arzt über solche Erkrankungen informieren. Auch alle anderen, den
Patienten betreuenden Ärzte sind zu unterrichten, daß der Patient Diabetiker ist und wie der
Diabetes behandelt wird.
155
Reisen
Vor Reisen müssen alle die Diabetestherapie betreffenden Fragen geklärt werden, wie z.B. die der
Insulinversorgung, Verfügbarkeit der benötigten Insulinzubereitungen im besuchten Land,
Insulinlagerung.
Versorgung mit Material zum metabolischen Monitoring und mit Injektionsmaterial.
Insulindosierung während der Reise, Umstellung auf andere Zeitzonen.
Möglichkeit neuer Gesundheitsrisiken.
4.5
Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln und sonstige Wechselwirkungen
Bei gleichzeitiger Einnahme von bestimmten Medikamenten kann es zu einer verstärkten
Blutglukosesenkung und Hypoglykämieneigung kommen, die eine Dosisanpassung erforderlich
macht. Zu diesen Medikamenten gehören:
andere orale Antidiabetika (bei Typ II-Diabetikern); ACE-Hemmer; Acetylsalicylsäure und andere
Salicylate wie z.B. Paraaminosalicylsäure (insbesondere in höheren Dosen; im toxischen
Dosisbereich jedoch blutglukosesteigernd); Amphetamine; anabole Steroide und männliche
Sexualhormone; Cibenzolin; Cyclophosphamid; Disopyramid; Fenfluramin; Fibrate; Fluoxetin;
Guanethidin; Ifosfamid; MAO-Hemmer; Pentoxifyllin; Perhexilin; Phenoxybenzamin;
Phentolamin; Propoxyphen; Somatostatin und Somatostatin-Analoga; Sulfonamid-Antibiotika;
Tetrazykline; Tritoqualin; Trofosfamid.
Andere Medikamente können den Blutglukose-senkenden Effekt von Insulin abschwächen und die
Neigung zu Hyperglykämien verstärken. Auch in diesen Fällen kann eine Dosisanpassung
notwendig werden. Zu diesen Medikamenten gehören:
ACTH (Corticotropin); Barbiturate; Danazol; Diazoxid; Diuretika; Doxazosin; Epinephrin
(Adrenalin), Salbutamol, Terbutalin und andere Sympathomimetika; Glukagon; Heparin; Isoniazid;
Corticosteroide; Laxantien (einschließlich Phenolphtalein), nach längerem Gebrauch (infolge einer
Abnahme des Serumkalium-Spiegels); Nikotinsäure in hohen Dosen; Östrogene und Progesterone;
Phenothiazine; Phenytoin; Prazosin; Schilddrüsenhormone; Somatropin.
Clonidin, Reserpin und Lithiumsalze können sowohl zu einer Verstärkung als auch zu einer
Abschwächung der Insulinwirkung führen. Pentamidin kann eine Hypoglykämie verursachen,
gelegentlich mit nachfolgender Hyperglykämie.
Betablocker vermindern die Glukosetoleranz und können daher bei Diabetikern zu einer
Verschlechterung der Stoffwechsellage führen. Darüber hinaus erhöhen Betablocker die
Hypoglykämiegefahr (Grund: eingeschränkte Gegenregulation).
Unter der Wirkung von Sympatholytika wie Betablocker, Clonidin, Guanethidin und Reserpin
können die Symptome der adrenergen Gegenregulation abgeschwächt sein oder fehlen.
Alkohol kann einen Anstieg des Blutglukosespiegels verursachen. Größere Mengen Alkohol
können darüber hinaus die Glukoneogenese beeinträchtigen und somit die Gefahr von
Hypoglykämien erhöhen. Außerdem muß der Kohlenhydratgehalt alkoholischer Getränke
berücksichtigt werden.
4.6
Anwendung während Schwangerschaft und Stillzeit
Schwangerschaft
156
Es liegen keine Erfahrungen mit dem Einsatz von Insuman Comb 15 während der Schwangerschaft
vor.
Ein in der Schwangerschaft nicht behandelter Diabetes mellitus birgt Risiken für die intrauterine
Entwicklung. Daher muß die Behandlung des Diabetes während der Schwangerschaft fortgesetzt
werden.
157
Insulin passiert nicht die Plazenta. Sowohl Hypo- als auch Hyperglykämien erhöhen die Gefahr von
Mißbildungen und Fruchttod. Hyperglykämien bergen zusätzlich das Risiko einer Makrosomie (mit
der Gefahr eines erschwerten Geburtsverlaufs). Daher ist während der gesamten Schwangerschaft
eine besonders sorgfältige Blutglukoseeinstellung und Stoffwechselüberwachung erforderlich, und
Patientinnen müssen ihren Arzt informieren, wenn sie eine Schwangerschaft planen oder
schwanger geworden sind.
Der Insulinbedarf ändert sich während der Schwangerschaft und erfordert eine Anpassung der
Dosierung. Er fällt üblicherweise während des ersten Trimesters und ist in der späteren
Schwangerschaft erhöht (meist beginnend im zweiten Trimester). Unmittelbar nach der Entbindung
nimmt er rasch ab (erhöhtes Hypoglykämierisiko!).
Stillzeit
Es gibt keinerlei Einschränkungen zum Einsatz von Insuman Comb 15 bei stillenden Frauen. Bei
stillenden Frauen kann eine Anpassung von Insulindosis und Diät notwendig werden.
4.7
Auswirkungen auf die Verkehrstüchtigkeit und das Bedienen von Maschinen
Eine Hypoglykämie kann die Konzentrations- und Reaktionsfähigkeit eines Patienten herabsetzen.
Dies kann in Situationen, in denen diese Fähigkeiten von besonderer Bedeutung sind (z.B. beim
Fahren eines Autos oder beim Bedienen von Maschinen), ein Risiko darstellen.
Dem Patienten sollte geraten werden, Vorsichtsmaßnahmen zur Vermeidung von Hypoglykämien
beim Führen von Kraftfahrzeugen zu treffen. Dieses ist bei Patienten mit häufigen HypoglykämieEpisoden oder verringerter oder fehlender Wahrnehmung von Hypoglykämie-Warnsymptomen
besonders wichtig. In diesen Fällen sollte überlegt werden, ob das Führen eines Kraftfahrzeuges
überhaupt ratsam ist.
4.8
Nebenwirkungen
Hypoglykämie
Überschreitet die Insulindosis den Bedarf, kann sich eine Hypoglykämie entwickeln. Siehe auch
unter 4.4.
Sehstörungen
Eine deutliche Veränderung der Blutglukose-Einstellung kann vorübergehende Sehstörungen
verursachen bedingt durch eine von der Blutzuckerlage abhängige vorübergehende Veränderung
des Quellungszustandes und somit der Brechkraft der Augenlinse.
Eine abrupte Normalisierung der Blutzuckerlage kann zur vorübergehenden Verschlechterung einer
Retinopathie führen. Bei Patienten mit proliferativer Retinopathie, insbesondere wenn diese nicht
Laser-behandelt ist, kann eine schwere Hypoglykämie zur Erblindung führen.
Lipohypertrophie, Lipoatrophie
Als Folge des lokalen lipogenen Effektes von Insulin kann es im Injektionsbereich zur
Lipohypertrophie kommen, infolge chronisch entzündlicher Reaktionen zur Lipoatrophie. In beiden
Fällen kann die Insulinresorption im betroffenen Bereich verzögert sein. Ständiger Wechsel der
158
Einstichstelle im gegebenen Injektionsbereich kann helfen, diese Reaktionen abzuschwächen oder
zu vermeiden.
Überempfindlichkeitsreaktionen
An der Einstichstelle kann es zu unspezifischen, leichten und vorübergehenden Rötungen kommen.
Selten kommt es zu lokalen Überempfindlichkeitsreaktionen vom Sofort- oder verzögerten Typ
(z.B. Arthus-Reaktion) auf Insulin oder einen der Hilfsstoffe. Diese können sich in Form von
lokalem Juckreiz, Quaddeln, Rötung, Verhärtung oder ungewohnt starkem Schmerz an der
Injektionsstelle äußern, aber auch in Form von kutanen oder subkutanen Knoten. Solche
Überempfindlichkeitsreaktionen können sich auch auf die Umgebung der Injektionsstelle
ausbreiten.
Generalisierte Überempfindlichkeitsreaktionen vom Sofort-Typ auf Insulin oder einen der
Hilfsstoffe sind sehr selten. Sie können z.B. mit generalisierten Hautreaktionen, Angioödem,
Bronchospasmus, Blutdruckabfall und Schock einhergehen und lebensbedrohlich sein. Im Falle
solcher Reaktionen ist ein Wechsel der Insulinzubereitung oder eine Desensibilisierung erforderlich
(siehe auch unter 4.3).
Andere Reaktionen
Die Gabe von Insulin kann die Bildung von Insulin-Antikörpern auslösen. Selten macht es das
Vorhandensein solcher Insulinantikörper notwendig, die Insulindosis anzupassen, um eine Neigung
zu Hyper- oder Hypoglykämien zu korrigieren.
Insulin kann eine Natriumretention und Ödeme verursachen, insbesondere wenn eine zuvor
schlechte Stoffwechseleinstellung durch Intensivierung der Insulintherapie verbessert wird.
Als Folge einer stärkeren akuten Senkung des Blutglukosespiegels (z.B. im Rahmen der
Behandlung einer Ketoazidose oder eines hypergykämisch-hyperosmolaren Zustandes) kann sich
eine Hypokaliämie (mit z.B. kardialen Komplikationen) oder ein Hirnödem entwickeln.
4.9
Überdosierung
Symptomatik
Überdosierung von Insulin kann zu einer schweren, unter Umständen lang anhaltenden und
lebensbedrohlichen Hypoglykämie führen.
Maßnahmen
Patienten mit erhaltenem Bewußtsein nehmen sofort 10 bis 20 g Glukose (oder eine entsprechende
Menge anderen Zuckers) ein und wiederholen dies nötigenfalls etwa alle 20 Minuten. Zusätzlich
werden langwirkende Kohlenhydrate gegeben.
Bewußtlose Patienten erhalten 1 mg Glukagon intramuskulär. Selbst bei nicht gesicherter
Hypoglykämie stellt eine solche Injektion im Vergleich zum zu erwartenden Nutzen kein
wesentliches Risiko dar. Es wird jedoch empfohlen, nach stärkerem Alkoholkonsum kein Glukagon
zu verwenden (keine ausreichende Wirkung zu erwarten).
Alternativ zu Glukagon, oder wenn die Hypoglykämie durch die Glukagoninjektion nicht sofort
behoben werden kann, erhalten Erwachsene, nötigenfalls wiederholt, 20 bis 30 ml einer 30 bis
50%igen Glukoselösung intravenös. Kinder erhalten eine dem Körpergewicht entsprechende
geringere Menge.
159
Insbesondere bei schweren oder anhaltenden Hypoglykämien ist es im Anschluß an die
Glukagoninjektion und/oder akute Glukosesubstitution in der Regel erforderlich, durch Infusion
einer niedriger konzentrierten Glukoselösung (unter Überwachung des Blutglukosespiegels)
sicherzustellen, daß es nicht zum Wiederauftreten einer Hypoglykämie kommt. Zusätzlich kann die
Gabe von Glukagon ( intramuskulär oder subkutan) wiederholt werden. Bei Kleinkindern muß
Glukose unter Beachtung des Risikos möglicher bedrohlicher Hyperglykämien sehr vorsichtig und
unter engmaschiger Überwachung der Blutglukose dosiert werden.
Um ein Wiederabgleiten in die Hypoglykämie zu verhindern, werden nach Wiedererlangen des
Bewußtseins langwirkende Kohlenhydrate oral gegeben.
Der Patient ist solange sorgfältig zu überwachen, bis anzunehmen ist, daß er außer Gefahr ist.
Dabei ist zu berücksichtigen, daß die Hypoglykämie nach anfänglicher Erholung wieder auftreten
kann, und daß die subjektiven Warnzeichen einer nachfolgenden Hypoglykämie verändert sein,
abgeschwächt sein oder fehlen können.
Unter Umständen ist, auch vorbeugend, eine stationäre Aufnahme erforderlich. Auch
intensivmedizinische Überwachung und Behandlung können notwendig werden.
160
5.
PHARMAKOLOGISCHE EIGENSCHAFTEN
5.1
Pharmakodynamische Eigenschaften
Pharmakotherapeutische Gruppe: Antidiabetikum.
ATC-Code: A10AD01, Insulin Human
mittelschnell freisetzend kombiniert mit schnell wirksam.
Wirkweise
Insulin
senkt die Blutglukose und bewirkt eine Zunahme anaboler sowie eine Abnahme kataboler
Stoffwechseleffekte.
steigert den Glukosetransport in die Zellen sowie die Glykogenbildung in Muskulatur und
Leber und verbessert die Pyruvatutilisation. Es hemmt Glykogenolyse und Glukoneogenese.
steigert die Lipogenese in Leber und Fettgewebe und hemmt die Lipolyse.
steigert die Aminosäurenaufnahme in Zellen und fördert die Proteinsynthese.
fördert die Kaliumaufnahme in die Zellen.
Pharmakodynamische Kenngrößen
Insuman Comb 15 (eine biphasische Isophan-Insulin-Suspension mit 15% gelöstem Insulin) ist ein
Insulin mit allmählichem Wirkungseintritt und langer Wirkdauer. Bei subkutaner Gabe beginnt die
Wirkung innerhalb von 30 bis 60 Minuten, liegt die Phase maximaler Wirkung 2 bis 4 Stunden
nach Injektion und die Wirkdauer zwischen 11 und 20 Stunden.
5.2
Pharmakokinetische Eigenschaften
Bei Stoffwechselgesunden beträgt die Serumhalbwertszeit des Insulins etwa 4 bis 6 Minuten. Sie ist
bei schwerer Niereninsuffizienz verlängert. Die Pharmakokinetik von Insulin spiegelt jedoch nicht
seine Stoffwechselwirkung wieder.
5.3
Präklinische Daten zur Sicherheit
Die akute Toxizität wurde nach subkutaner Gabe an Ratten untersucht. Es wurden keine Hinweise
auf toxische Wirkungen gefunden. Bei der Untersuchung der pharmakodynamischen Effekte nach
subkutaner Gabe an Kaninchen und Hunden zeigten sich die erwarteten hypoglykämischen
Reaktionen.
6.
PHARMAZEUTISCHE ANGABEN
6.1
Hilfsstoffe
Protaminsulfat, m-Cresol, Phenol, Zinkchlorid, Natriumdihydrogenphosphat-Dihydrat, Glycerol,
Natriumhydroxid, Salzsäure, Wasser für Injektionszwecke.
6.2
Unverträglichkeit
Insuman Comb 15 darf wie alle Insulin-Zubereitungen nicht mit Lösungen gemischt werden, die
reduzierende Substanzen (z.B. Thiole und Sulfite) enthalten. Ferner ist zu berücksichtigen, daß
161
sich die Insulin-Protamin-Kristalle im sauren pH-Bereich auflösen.
der lösliche Insulin-Anteil bei pH-Werten von etwa 4,5 bis 6,5 ausfällt.
Zur Mischbarkeit und Nichtmischbarkeit mit anderen Insulinen siehe unter 4.2.
Es ist darauf zu achten, daß weder Alkohol noch andere Desinfektionsmittel in die InsulinSuspension gelangen.
6.3
Dauer der Haltbarkeit
2 Jahre.
Nach Anbruch kann die Flasche bis zu 4 Wochen verwendet werden.
Es empfiehlt sich, das Anbruchdatum auf dem Etikett zu vermerken.
6.4
Besondere Lagerungshinweise
Insuman Comb vor direktem Licht geschützt lagern. Bei +2°C und +8°C, lagern. Nicht einfrieren;
Kontakt mit dem Gefrierfach oder Kühlpaketen vermeiden.
Aufbewahrung der in Gebrauch befindlichen Flasche: Nach Anbruch kann die Flasche bei einer
Temperatur von bis zu + 25°C aufbewahrt werden. Sie ist jedoch vor direkter Hitze und vor
direktem Licht zu schützen.
6.5
Art und Inhalt des Behältnisses
10 ml Durchstichflaschen (farblos, Glas Typ I) mit Bördelkappe (Aluminium) mit eingesetzter
Dichtscheibe (Chlorbutylgummi, Typ I, grau) und Abreißkappe (Polypropylen). Inhalt:
10 ml Suspension, entsprechend 400 I.E. Insulin.
Es gibt Packungen mit 1 Durchstichflasche und Packungen mit 5 Durchstichflaschen.
6.6
Hinweise für die Handhabung und Entsorgung (wenn erforderlich)
Vor der ersten Entnahme von Insulin wird die Sicherheits-Plastikkappe entfernt.
Unmittelbar vor dem Aufziehen in die Spritze muß das Insulin resuspendiert werden. Dies wird am
besten erreicht, indem man die Flasche schräg zwischen den Handflächen hin und her rollt.
Nicht heftig schütteln, da dies zu Veränderungen der Suspension (kann zu einem 'frostigen'
Aussehen der Flasche führen; siehe unten) und zur Schaumbildung führen kann. Schaum kann das
Aufziehen der richtigen Dosis erschweren.
Nach Resuspension muß die Flüssigkeit gleichmäßig milchig-weiß sein. Läßt sich dies nicht
erreichen, d.h. bleibt die Flüssigkeit z.B. klar oder finden sich z.B. Klümpchen, Partikel oder
Ausflockungen in der Flüssigkeit oder an Glaswand oder -boden, so darf Insuman Comb 15 nicht
verwendet werden. Solche Veränderungen geben der Flasche manchmal ein 'frostiges' Aussehen.
In einem solchen Fall muß eine neue Flasche genommen werden, die eine homogene Suspension
zeigt, und der Patient ist gebeten, seinen Arzt oder Apotheker zu informieren. Ein Wechsel auf eine
neue Flasche und die Information von Arzt und Apotheker ist auch dann erforderlich, wenn sich der
Insulinbedarf deutlich ändert.
Mischen von Insulinen
Müssen zwei verschiedene Insuline in eine einzige Spritze aufgezogen werden, so empfiehlt es
sich, das kürzer wirkende Insulin zuerst aufzuziehen, um zu vermeiden, daß langwirkendes Insulin
162
in die Flasche mit dem kurzwirkenden gelangt. Es ist ratsam, die Injektion unmittelbar nach dem
Mischen vorzunehmen.
Insuline unterschiedlicher Konzentration (z.B. 100 I.E. pro ml und 40 I.E. pro ml) dürfen nicht
gemischt werden.
7.
PHARMAZEUTISCHER UNTERNEHMER
Hoechst Marion Roussel Deutschland GmbH, D-65926 Frankfurt am Main, Deutschland
8.
NUMMER(N) IM ARZNEIMITTELREGISTER DER EUROPÄISCHEN GEMEINSCHAFT
9.
DATUM DER ZULASSUNG/VERLÄNGERUNG DER ZULASSUNG
10.
STAND DER INFORMATION
163
1.
BEZEICHNUNG DES ARZNEIMITTELS
Insuman Comb 25 100 I.E./ml Injektionssuspension in einer Durchstichflasche.
2.
QUALITATIVE UND QUANTITATIVE ZUSAMMENSETZUNG
Insuman Comb 25 ist eine biphasische Isophan-Insulin-Suspension mit 25% Insulin in gelöster
Form, d.h. als Normalinsulin, und 75% Isophan-Insulin in Suspension. Ein ml Insuman Comb 25
enthält 100 I.E. Insulin human. Eine Durchstichflasche enthält 5 ml, entsprechend 500 I.E. Insulin.
Eine I.E. (Internationale Einheit) entspricht 0,;035 mg wasserfreiem Insulin human.
Das in Insuman Comb 25 enthaltene Humaninsulin wird gentechnisch mittels K 12-Stämmen von
Escherichia coli hergestellt.
Zu Hilfsstoffen siehe 6.1.
3.
DARREICHUNGSFORM
Injektionssuspension.
4.
4.1
KLINISCHE ANGABEN
Anwendungsgebiete
Diabetes mellitus, sofern die Behandlung mit Insulin erforderlich ist.
4.2
Dosierung, Art und Dauer der Anwendung
Grundsätze
Die Dosierung sollte vom Arzt entsprechend dem Bedarf des Patienten festgelegt werden.
Die angestrebten Blutglukosespiegel, die zu verwendenden Insulinzubereitungen und die
Insulindosierung (Menge und Applikationszeitpunkte) sind individuell festzulegen und auf die
Ernährung des Patienten, seine körperliche Aktivität und seine Lebensweise abzustimmen.
Werden normale Blutglukosespiegel angestrebt, so ist die Gefahr von Hypoglykämien zu
berücksichtigen. Die Insulinbehandlung setzt im allgemeinen eine entsprechende Schulung sowie
Selbstüberwachung des Patienten voraus. Ob und in welchem Maße der Patient die
Insulinbehandlung und die Kontrolle der Glukosespiegel selbstverantwortlich mitgestalten kann,
muß im Einzelfall ermittelt werden.
Die einzelnen Insulindosen richten sich nach den Ergebnissen der Blutglukosebestimmungen
sowie danach, was an körperlicher Aktivität und Kohlenhydrataufnahme geplant ist.
Der Arzt teilt dem Patienten mit, wie oft und wann Blutglukosemessungen, sowie ob, wie oft und
wann Urintests auf Glukose und Ketone durchzuführen sind. Es empfiehlt sich außerdem, die
Qualität der Diabeteseinstellung regelmäßig durch Bestimmung des glykosylierten Hämoglobins zu
überprüfen (siehe auch unter 4.4).
164
Bei der intramuskulären und subkutanen Insulinbehandlung ist zu beachten, daß die
Insulinresorption
physiologischen
und
äußerlichen
Einflüssen
unterliegt
(z.B.
Gewebedurchblutung, körperliche Aktivität, Temperatur).
Dem Patienten sind Richtlinien dazu an die Hand zu geben, was zu tun ist, wenn er sich z.B.
nicht an das vorgegebene Dosierungsschema halten kann, wenn er sich unbeabsichtigt eine zu
hohe Insulindosis injiziert oder eine Injektion vergessen hat, oder wenn er Mahlzeiten
auslassen mußte oder sie nicht zu den vorgegebenen Zeiten einnehmen konnte.
165
Tagesdosis und Zeitpunkt der Anwendung
Es gibt keine festen Regeln für die Insulindosierung. Der durchschnittliche Insulinbedarf liegt
jedoch oft bei 0,5 bis 1,0 I.E. pro kg Körpergewicht pro Tag. Der basale Stoffwechselbedarfliegt
dabei bei 40 bis 60% des Tagesbedarfes.
Im allgemeinen wird Insuman Comb 25 30 bis 45 Minuten vor einer Mahlzeit subkutan
injiziert.
Umstellung auf Insuman Comb 25
Wenn von einem Insulinpräparat auf ein anderes umgestellt wird kann es notwendig werden, die
Dosierung anzupassen. Dies gilt z.B. bei Umstellung von
einem tierischen (insbesondere Rinderinsulin) auf Humaninsulin (Ursache ist in erster Linie
eine geringere Affinität des Humaninsulin zu Insulinantikörpern; außerdem wird eine
schnellere Resorption des Humaninsulin aus dem Injektionsdepot diskutiert).
einer Humaninsulin-Zubereitung auf eine andere.
einem Dosierungsschema mit Normalinsulin auf eines mit einem längerwirkenden Insulin.
Die Notwendigkeit zur Dosisanpassung (z.B. Dosisreduktion) kann bereits unmittelbar nach der
Umstellung bestehen. Sie kann sich aber auch langsam über mehrere Wochen entwickeln.
Nach Umstellung von tierischem auf Humaninsulin kann eine Dosisreduktion insbesondere bei
solchen Patienten erforderlich sein,
die bereits zuvor auf eher niedrige Blutglukosespiegel eingestellt waren.
die eine Neigung zu Hypoglykämien haben.
die infolge Insulinantikörpern zuvor hohe Insulindosen benötigten.
Während der Umstellung und in den ersten Wochen danach ist eine besonders engmaschige
Stoffwechselüberwachung erforderlich. Bei Patienten, die infolge Insulinantikörpern hohe
Insulindosen benötigen, ist zu erwägen, die Umstellung unter ärztlicher Überwachung und
stationären oder vergleichbaren Bedingungen vorzunehmen.
Sekundäre Dosisanpassung
Infolge einer verbesserten Stoffwechsellage kann die Insulinempfindlichkeit zu- und der
Insulinbedarf abnehmen. Eine Dosisanpassung kann auch dann notwendig werden, wenn sich z.B.
das Gewicht des Patienten ändert.
die Lebensweise des Patienten ändert.
andere Umstände ergeben, die eine verstärkte Neigung zu Hypo- oder Hyperglykämie
bedingen (siehe unter 4.4).
Ferner können interkurrente Erkrankungen eine Änderung der Dosierung erfordern (siehe
unter 4.4).
Anwendung
Insuman Comb 25 enthält 100 I.E. Insulin pro ml Suspension. Es dürfen nur Spritzen verwendet
werden, die für diese Insulinkonzentration (100 I.E. pro ml) bestimmt sind. Die Spritzen
dürfen keine anderen Medikamente oder Medikamentenreste (z.B. Spuren von Heparin) enthalten.
Insuman Comb 25 wird tief subkutan injiziert. Grundsätzlich kann es jedoch auch intramuskulär
injiziert werden.
Bei intramuskulärer Injektion tritt die Wirkung etwas schneller ein und klingt etwas schneller ab als
bei subkutaner Gabe.
166
Insuman Comb 25 darf niemals intravenös injiziert werden.
Bei oraler Einnahme hat Insulin keine ausreichende blutglukosesenkende Wirkung.
Die Insulinresorption und folglich der blutglukosesenkende Effekt einer Dosis kann von
Injektionsbereich zu Injektionsbereich (z.B. von Bauchwand zu Oberschenkel) verschieden sein.
Die Patienten dürfen daher den Injektionsbereich nur nach Absprache mit ihrem Arzt wechseln.
Die Injektionsstelle innerhalb eines Injektionsbereiches ist jedoch jedesmal, d.h. von
Injektion zu Injektion zu wechseln.
167
Mischen von Insulinen
Insuman Comb 25 kann mit allen Humaninsulinen von Hoechst gemischt werden, AUSSER mit
solchen, die speziell für den Einsatz in Insulinpumpen bestimmt sind. Insuman Comb 25 darf auch
NICHT mit tierischen Insulinen gemischt werden.
4.3
Gegenanzeigen
Allergie gegen die Wirksubstanz oder gegen einen der Hilfsstoffe (siehe Abschnitt 6.1).
Es gibt jedoch Fälle, in denen keine Alternative, d.h. besser verträgliche Insulinzubereitung zur
Verfügung steht, und es nicht möglich ist, auf die Insulingabe gänzlich zu verzichten. Dann darf
Insuman Comb 25 nur unter engmaschiger Überwachung und nötigenfalls antiallergischer
Behandlung weiterverwendet werden.
Werden Patienten mit einer Allergie gegen tierisches Insulin auf Insuman Comb 25 umgestellt, so
ist zu beachten, daß immunologische Kreuzreaktionen zwischen Human- und tierischem Insulin
möglich sind. Bei Allergie gegen tierisches Insulin empfiehlt sich daher vor der Umstellung eine
intradermale Testung.
Insulin darf nicht bei drohender oder manifester Hypoglykämie gegeben werden.
Eine strenge Blutzuckereinstellung mit verstärkter Hypoglykämiegefahr kann bei Patienten mit
relevanten Stenosen der Koronararterien oder der hirnzuführenden Gefäße kontraindiziert sein
(Gefahr kardialer bzw. zerebraler Hypoglykämiekomplikationen), ebenso bei Patienten mit
proliferativer Retinopathie, insbesondere wenn diese nicht Laser-behandelt sind (Gefahr der
Erblindung infolge einer Hypoglykämie).
Insuman Comb 25 darf weder intravenös gegeben noch in Infusionspumpen oder externen oder
implantierten Insulinpumpen eingesetzt werden.
4.4
Warnhinweise und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung
Warnhinweise
Hyperglykämie
Ein Anstieg des Blutglukosespiegels, Hyperglykämie, Ketoazidose und Hyperosmolarität können
auftreten, wenn z.B.
die Insulindosis im Hinblick auf die Kohlenhydratzufuhr zu niedrig ist.
die Wirkung des Insulins nachgelassen hat (z.B. infolge falscher Lagerung).
die körperliche Aktivität reduziert wird.
die Insulinempfindlichkeit infolge emotionalen oder körperlichen Stresses (z.B. bei
Verletzungen, Operationen, fieberhaften Infektionen oder anderen Erkrankungen) verringert
ist.
gleichzeitig Medikamente mit blutglukosesteigernder Wirkung gegeben werden.
Zeichen einer hyperglykämische Stoffwechselentgleisung sind unter anderem Durst, Polyurie,
Glukosurie, Ketonurie, Müdigkeit, trockene Haut, Gesichtsrötung, Appetitlosigkeit, Hypotonie und
Tachykardie. Insbesondere bei Symptomen wie Erbrechen, Bauchschmerzen, schnelle tiefe
Atmung, Somnolenz oder Koma muß immer auch an eine begleitende Ketoazidose gedacht werden.
Eine schwere Verschlechterung der Stoffwechsellage kann lebensbedrohlich werden.
168
Eine Ketoazidose kann sich in Abhängigkeit von der Insulinverfügbarkeit innerhalb von Stunden
bis Tagen entwickeln. Sobald mögliche Zeichen und Symptome einer Verschlechterung der
Soffwechsellage bemerkt werden, müssen Blutglukose und Ketone im Urin bestimmt und
gegebenenfalls unverzüglich Gegenmaßnahmen eingeleitet werden.
Hypoglykämie
Zur Hypoglykämie kann es kommen, wenn die Insulindosis den Insulinbedarf überschreitet.
169
Mögliche Anzeichen einer Neuroglukopenie sind z.B. Kopfschmerzen, Heißhunger, Übelkeit,
Erbrechen,
Mattigkeit,
Schläfrigkeit,
Schlafstörungen,
Unruhe,
Aggressivität,
Konzentrationsstörungen, Verminderung des Reaktionsvermögens, depressive Verstimmung,
Verwirrtheit,
Sprechstörungen,
Aphasie,
Sehstörungen,
Tremor,
Lähmungen,
Sensibilitätsstörungen, Kribbeln und Taubheitgefühl im Bereich des Mundes, Schwindel, Verlust
der Selbstkontrolle, Hilflosigkeit, Delirium, zerebrale Krampfanfälle, Somnolenz, Bewußtlosigkeit
bis hin zum Koma, oberflächliche Atmung, Bradykardie. Das klinische Bild einer schweren
Hypoglykämie kann dem eines Schlaganfalls gleichen. Die meisten gut eingestellten Patienten
haben leichte Hypoglykämien, ohne deutliche Symptome der Neuroglukopenie zu bemerken.
Bei vielen Patienten gehen die Zeichen adrenerger Gegenregulation denen einer Neuroglukopenie
voraus. Im allgemeinen sind diese Gegenregulation und ihre Symptome um so ausgeprägter, je
stärker und schneller der Blutglukosespiegel fällt. Zu den Symptomen gehören Schwitzen, kühle
und feuchte Haut, Angstgefühl, Tachykardie, Hypertension, Palpitationen, Angina pectoris und
Herzrhythmusstörungen.
Schwere Hypoglykämien, insbesondere wenn sie wiederholt auftreten, können neurologische
Schäden hinterlassen. Anhaltende oder schwere Hypoglykämien können lebensbedrohlich sein.
Die Warnzeichen der Hypoglykämie können verändert sein, abgeschwächt sein oder fehlen
im Anschluß an eine vorausgegangene Hypoglykämie.
bei Patienten, deren Blutzuckereinstellung sich deutlich verbessert hat, z.B. durch
intensivierte Insulintherapie (siehe auch unter 'Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung').
wenn sich die Hypoglykämie langsam entwickelt.
bei älteren Patienten.
bei Vorliegen einer autonomen Neuropathie.
bei Patienten mit lange bestehendem Diabetes.
bei Patienten mit psychiatrischen Erkrankungen.
bei gleichzeitiger Behandlung mit bestimmten anderen Medikamenten (siehe unter 4.5).
Bei normalen oder gar erniedrigten Werten für glykosyliertes Hämoglobin muß an wiederholte
unerkannte, insbesondere nächtliche Hypoglykämien gedacht werden.
Die Hypoglykämiegefahr ist hoch
zu Beginn der Behandlung.
nach Umstellung auf ein anderes Insulinpräparat.
bei Patienten, die nahezu normoglykämisch eingestellt sind.
bei Patienten mit starken Blutglukoseschwankungen.
Aber auch bei Patienten mit schweren Hypoglykämien in der Anamnese ist eher mit
Hypoglykämien zu rechnen.
Eine Vielzahl von Faktoren führt zu einer Verstärkung der Hypoglykämieneigung. Hierzu gehören:
ungeeignete Insulin-Dosierungsschemata, zu hohe Dosen, Fehler bei der Applikation.
mangelne Mitarbeit des Patienten (speziell bei Älteren: Unfähigkeit zur Mitarbeit).
Auslassen von Mahlzeiten, ungewohnt kleine Mahlzeiten, Änderungen in der Ernährung.
Erbrechen, Durchfall.
Trinken von Alkohol (Grund: Reduktion der Glukoneogenese) besonders in Verbindung mit
Nahrungskarenz.
ungewohnte, stärkere oder längere körperliche Belastung.
fehlende oder verminderte Wahrnehmung von Hypoglykämie-Warnsymptomen.
Verbesserung der Insulinempfindlichkeit, z.B. bei Beseitigung von Streßfaktoren.
170
-
-
Einschränkung der Nierenfunktion (Grund: verringerter Insulinbedarf infolge verminderten
Insulinabbaus). Bei älteren Patienten kann eine fortschreitende Verschlechterung der
Nierenfunktion eine stetige Abnahme des Insulinbedarfs nach sich ziehen.
schwere Einschränkung der Leberfunktion (Grund: verringerte glukoneogenetische Kapazität,
verringerter Insulinabbau mit Verringerung des Insulinbedarfs).
bestimmte unkompensierte Störungen des endokrinen Systems mit Wirkungen auf den
Kohlenhydratstoffwechsel oder die Hypoglykämie-Gegenregulation (wie z.B. bei
Hypothyreose sowie Hypophysenvorderlappen- oder Nebennierenrinden-Insuffizienz).
171
gleichzeitige Gabe anderer blutglukosesenkender Medikamente.
Wechsel des Injektionsbereiches (Grund: Unterschiede in der Insulinresorption).
Das Vorliegen solcher Faktoren kann eine besonders enge Überwachung und eine Anpassung der
Dosierung notwendig machen.
Meist kann eine Hypoglykämie durch sofortige Einnahme von Kohlenhydraten korrigiert werden.
Um sofort erste Gegenmaßnahmen treffen zu können, muß der Patient immer wenigstens
20 g Glukose bei sich tragen.
Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung
Der Patient ist im Aufziehen der korrekten Dosis, im Mischen von Insulinen (sofern nötig), in
angemessener Hygiene sowie in der richtigen Injektionstechnik zu unterrichten, sowie auf die
Bedeutung des Wechsels der Injektionsstelle hinzuweisen.
Die Behandlung mit Insulin erfordert ständige Aufmerksamkeit gegenüber möglichen Hyper- und
Hypoglykämien. Der Patient und seine Angehörigen müssen wissen, was zu tun ist, wenn eine
Hyper- oder Hypoglykämie vermutet wird oder vorliegt, und wann ein Arzt zu informieren ist.
Bei nicht optimaler Stoffwechseleinstellung oder Neigung zu Hyper- oder Hypoglykämien müssen
Injektionsorte, Injektionstechnik, Handhabung und Funktion der Injektionshilfen, die Verhaltensund Ernährungsweise des Patienten sowie alle anderen Faktoren, die eine Neigung zu Hyper- oder
Hypoglykämien verstärken können, überprüft werden, bevor eine Dosierungsänderung in Betracht
gezogen wird.
Hypoglykämie
Patienten, deren Blutglukoseeinstellung deutlich verbessert wurde (z.B. durch intensivierte
Insulintherapie), können manche oder alle ihrer Hypoglykämie-Warnsymptome verlieren. Dies
liegt daran, daß der vergleichsweise geringe Blutglukoseabfall, der bei solchen Patienten
ausreichen kann, um die Hypoglykämie zu erreichen, oft nur eine schwache adrenerge
Gegenregulation hervorruft. Diese Patienten können daher in schwere Hypoglykämien mit
Bewußtseinsverlust abgleiten, ohne dies so früh und deutlich zu bemerken wie zuvor, und ohne die
Gelegenheit zu haben, Gegenmaßnahmen zu treffen.
Die Patienten müssen entsprechend aufgeklärt und regelmäßig in der Wahrnehmung ihrer
Warnsymptome sowie im Treffen von Gegenmaßnahmen trainiert werden. Dabei sind Patienten mit
schwachen oder fehlenden adrenergenen Warnsymptomen in der frühen Erkennung
neuroglukopenischer Symptome zu trainieren. Bei vielen Patienten, die nicht in der Lage sind, ihre
Warnsymptome zuverlässig zu bemerken, kann bereits eine intensivere Blutzucker-Selbstkontrolle
das Hypoglykämierisiko verringern. Bei manchen kann allerdings eine weniger strenge
Blutzuckereinstellung angebracht sein. Auch Änderungen in der Lebensweise können notwendig
sein (z.B. Meiden von Situationen mit Selbst- oder Fremdgefährdung).
Diabetische Retinopathie
Bei Patienten mit diabetischer Retinopathie wird empfohlen, eine abrupte Normalisierung der
Stoffwechsellage zu vermeiden. Andernfalls besteht die Gefahr einer vorübergehenden
Verschlechterung der Retinopathie. Siehe auch unter 4.3.
Interkurrente Erkrankungen
172
Interkurrente Erkrankungen machen eine Intensivierung der Stoffwechselüberwachung
erforderlich. In vielen Fällen sind Ketonbestimmungen im Urin angezeigt, und oft ist eine
Anpassung der Insulindosierung notwendig. Oft ist der Insulinbedarf erhöht. Die
Kohlenhydratzufuhr ist sicherzustellen, auch wenn der Patient nicht oder nur wenig essen kann,
erbricht o.ä. darf das Insulin nie völlig weggelassen werden.
Die Patienten müssen ihren Arzt über solche Erkrankungen informieren. Auch alle anderen, den
Patienten betreuenden Ärzte sind zu unterrichten, daß der Patient Diabetiker ist und wie der
Diabetes behandelt wird.
173
Reisen
Vor Reisen müssen alle die Diabetestherapie betreffenden Fragen geklärt werden, wie z.B. die der
Insulinversorgung, Verfügbarkeit der benötigten Insulinzubereitungen im besuchten Land,
Insulinlagerung.
Versorgung mit Material zum metabolischen Monitoring und mit Injektionsmaterial.
Insulindosierung während der Reise, Umstellung auf andere Zeitzonen.
Möglichkeit neuer Gesundheitsrisiken.
4.5
Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln und sonstige Wechselwirkungen
Bei gleichzeitiger Einnahme von bestimmten Medikamenten kann es zu einer verstärkten
Blutglukosesenkung und Hypoglykämieneigung kommen, die eine Dosisanpassung erforderlich
macht. Zu diesen Medikamenten gehören:
andere orale Antidiabetika (bei Typ II-Diabetikern); ACE-Hemmer; Acetylsalicylsäure und andere
Salicylate wie z.B. Paraaminosalicylsäure (insbesondere in höheren Dosen; im toxischen
Dosisbereich jedoch blutglukosesteigernd); Amphetamine; anabole Steroide und männliche
Sexualhormone; Cibenzolin; Cyclophosphamid; Disopyramid; Fenfluramin; Fibrate; Fluoxetin;
Guanethidin; Ifosfamid; MAO-Hemmer; Pentoxifyllin; Perhexilin; Phenoxybenzamin;
Phentolamin; Propoxyphen; Somatostatin und Somatostatin-Analoga; Sulfonamid-Antibiotika;
Tetrazykline; Tritoqualin; Trofosfamid.
Andere Medikamente können den Blutglukose-senkenden Effekt von Insulin abschwächen und die
Neigung zu Hyperglykämien verstärken. Auch in diesen Fällen kann eine Dosisanpassung
notwendig werden. Zu diesen Medikamenten gehören:
ACTH (Corticotropin); Barbiturate; Danazol; Diazoxid; Diuretika; Doxazosin; Epinephrin
(Adrenalin), Salbutamol, Terbutalin und andere Sympathomimetika; Glukagon; Heparin; Isoniazid;
Corticosteroide; Laxantien (einschließlich Phenolphtalein), nach längerem Gebrauch (infolge einer
Abnahme des Serumkalium-Spiegels); Nikotinsäure in hohen Dosen; Östrogene und Progesterone;
Phenothiazine; Phenytoin; Prazosin; Schilddrüsenhormone; Somatropin.
Clonidin, Reserpin und Lithiumsalze können sowohl zu einer Verstärkung als auch zu einer
Abschwächung der Insulinwirkung führen. Pentamidin kann eine Hypoglykämie verursachen,
gelegentlich mit nachfolgender Hyperglykämie.
Betablocker vermindern die Glukosetoleranz und können daher bei Diabetikern zu einer
Verschlechterung der Stoffwechsellage führen. Darüber hinaus erhöhen Betablocker die
Hypoglykämiegefahr (Grund: eingeschränkte Gegenregulation).
Unter der Wirkung von Sympatholytika wie Betablocker, Clonidin, Guanethidin und Reserpin
können die Symptome der adrenergen Gegenregulation abgeschwächt sein oder fehlen.
Alkohol kann einen Anstieg des Blutglukosespiegels verursachen. Größere Mengen Alkohol
können darüber hinaus die Glukoneogenese beeinträchtigen und somit die Gefahr von
Hypoglykämien erhöhen. Außerdem muß der Kohlenhydratgehalt alkoholischer Getränke
berücksichtigt werden.
4.6
Anwendung während Schwangerschaft und Stillzeit
Schwangerschaft
174
Es liegen keine Erfahrungen mit dem Einsatz von Insuman Comb 25 während der Schwangerschaft
vor.
Ein in der Schwangerschaft nicht behandelter Diabetes mellitus birgt Risiken für die intrauterine
Entwicklung. Daher muß die Behandlung des Diabetes während der Schwangerschaft fortgesetzt
werden.
175
Insulin passiert nicht die Plazenta. Sowohl Hypo- als auch Hyperglykämien erhöhen die Gefahr von
Mißbildungen und Fruchttod. Hyperglykämien bergen zusätzlich das Risiko einer Makrosomie (mit
der Gefahr eines erschwerten Geburtsverlaufs). Daher ist während der gesamten Schwangerschaft
eine besonders sorgfältige Blutglukoseeinstellung und Stoffwechselüberwachung erforderlich, und
Patientinnen müssen ihren Arzt informieren, wenn sie eine Schwangerschaft planen oder
schwanger geworden sind.
Der Insulinbedarf ändert sich während der Schwangerschaft und erfordert eine Anpassung der
Dosierung. Er fällt üblicherweise während des ersten Trimesters und ist in der späteren
Schwangerschaft erhöht (meist beginnend im zweiten Trimester). Unmittelbar nach der Entbindung
nimmt er rasch ab (erhöhtes Hypoglykämierisiko!).
Stillzeit
Es gibt keinerlei Einschränkungen zum Einsatz von Insuman Comb 25 bei stillenden Frauen. Bei
stillenden Frauen kann eine Anpassung von Insulindosis und Diät notwendig werden.
4.7
Auswirkungen auf die Verkehrstüchtigkeit und das Bedienen von Maschinen
Eine Hypoglykämie kann die Konzentrations- und Reaktionsfähigkeit eines Patienten herabsetzen.
Dies kann in Situationen, in denen diese Fähigkeiten von besonderer Bedeutung sind (z.B. beim
Fahren eines Autos oder beim Bedienen von Maschinen), ein Risiko darstellen.
Dem Patienten sollte geraten werden, Vorsichtsmaßnahmen zur Vermeidung von Hypoglykämien
beim Führen von Kraftfahrzeugen zu treffen. Dieses ist bei Patienten mit häufigen HypoglykämieEpisoden oder verringerter oder fehlender Wahrnehmung von Hypoglykämie-Warnsymptomen
besonders wichtig. In diesen Fällen sollte überlegt werden, ob das Führen eines Kraftfahrzeuges
überhaupt ratsam ist.
4.8
Nebenwirkungen
Hypoglykämie
Überschreitet die Insulindosis den Bedarf, kann sich eine Hypoglykämie entwickeln. Siehe auch
unter 4.4.
Sehstörungen
Eine deutliche Veränderung der Blutglukose-Einstellung kann vorübergehende Sehstörungen
verursachen bedingt durch eine von der Blutzuckerlage abhängige vorübergehende Veränderung
des Quellungszustandes und somit der Brechkraft der Augenlinse.
Eine abrupte Normalisierung der Blutzuckerlage kann zur vorübergehenden Verschlechterung einer
Retinopathie führen. Bei Patienten mit proliferativer Retinopathie, insbesondere wenn diese nicht
Laser-behandelt ist, kann eine schwere Hypoglykämie zur Erblindung führen.
Lipohypertrophie, Lipoatrophie
Als Folge des lokalen lipogenen Effektes von Insulin kann es im Injektionsbereich zur
Lipohypertrophie kommen, infolge chronisch entzündlicher Reaktionen zur Lipoatrophie. In beiden
Fällen kann die Insulinresorption im betroffenen Bereich verzögert sein. Ständiger Wechsel der
176
Einstichstelle im gegebenen Injektionsbereich kann helfen, diese Reaktionen abzuschwächen oder
zu vermeiden.
Überempfindlichkeitsreaktionen
An der Einstichstelle kann es zu unspezifischen, leichten und vorübergehenden Rötungen kommen.
Selten kommt es zu lokalen Überempfindlichkeitsreaktionen vom Sofort- oder verzögerten Typ
(z.B. Arthus-Reaktion) auf Insulin oder einen der Hilfsstoffe. Diese können sich in Form von
lokalem Juckreiz, Quaddeln, Rötung, Verhärtung oder ungewohnt starkem Schmerz an der
Injektionsstelle äußern, aber auch in Form von kutanen oder subkutanen Knoten. Solche
Überempfindlichkeitsreaktionen können sich auch auf die Umgebung der Injektionsstelle
ausbreiten.
Generalisierte Überempfindlichkeitsreaktionen vom Sofort-Typ auf Insulin oder einen der
Hilfsstoffe sind sehr selten. Sie können z.B. mit generalisierten Hautreaktionen, Angioödem,
Bronchospasmus, Blutdruckabfall und Schock einhergehen und lebensbedrohlich sein. Im Falle
solcher Reaktionen ist ein Wechsel der Insulinzubereitung oder eine Desensibilisierung erforderlich
(siehe auch unter 4.3).
Andere Reaktionen
Die Gabe von Insulin kann die Bildung von Insulin-Antikörpern auslösen. Selten macht es das
Vorhandensein solcher Insulinantikörper notwendig, die Insulindosis anzupassen, um eine Neigung
zu Hyper- oder Hypoglykämien zu korrigieren.
Insulin kann eine Natriumretention und Ödeme verursachen, insbesondere wenn eine zuvor
schlechte Stoffwechseleinstellung durch Intensivierung der Insulintherapie verbessert wird.
Als Folge einer stärkeren akuten Senkung des Blutglukosespiegels (z.B. im Rahmen der
Behandlung einer Ketoazidose oder eines hypergykämisch-hyperosmolaren Zustandes) kann sich
eine Hypokaliämie (mit z.B. kardialen Komplikationen) oder ein Hirnödem entwickeln.
4.9
Überdosierung
Symptomatik
Überdosierung von Insulin kann zu einer schweren, unter Umständen lang anhaltenden und
lebensbedrohlichen Hypoglykämie führen.
Maßnahmen
Patienten mit erhaltenem Bewußtsein nehmen sofort 10 bis 20 g Glukose (oder eine entsprechende
Menge anderen Zuckers) ein und wiederholen dies nötigenfalls etwa alle 20 Minuten. Zusätzlich
werden langwirkende Kohlenhydrate gegeben.
Bewußtlose Patienten erhalten 1 mg Glukagon intramuskulär. Selbst bei nicht gesicherter
Hypoglykämie stellt eine solche Injektion im Vergleich zum zu erwartenden Nutzen kein
wesentliches Risiko dar. Es wird jedoch empfohlen, nach stärkerem Alkoholkonsum kein Glukagon
zu verwenden (keine ausreichende Wirkung zu erwarten).
Alternativ zu Glukagon, oder wenn die Hypoglykämie durch die Glukagoninjektion nicht sofort
behoben werden kann, erhalten Erwachsene, nötigenfalls wiederholt, 20 bis 30 ml einer 30 bis
50%igen Glukoselösung intravenös. Kinder erhalten eine dem Körpergewicht entsprechende
geringere Menge.
177
Insbesondere bei schweren oder anhaltenden Hypoglykämien ist es im Anschluß an die
Glukagoninjektion und/oder akute Glukosesubstitution in der Regel erforderlich, durch Infusion
einer niedriger konzentrierten Glukoselösung (unter Überwachung des Blutglukosespiegels)
sicherzustellen, daß es nicht zum Wiederauftreten einer Hypoglykämie kommt. Zusätzlich kann die
Gabe von Glukagon ( intramuskulär oder subkutan) wiederholt werden. Bei Kleinkindern muß
Glukose unter Beachtung des Risikos möglicher bedrohlicher Hyperglykämien sehr vorsichtig und
unter engmaschiger Überwachung der Blutglukose dosiert werden.
Um ein Wiederabgleiten in die Hypoglykämie zu verhindern, werden nach Wiedererlangen des
Bewußtseins langwirkende Kohlenhydrate oral gegeben.
Der Patient ist solange sorgfältig zu überwachen, bis anzunehmen ist, daß er außer Gefahr ist.
Dabei ist zu berücksichtigen, daß die Hypoglykämie nach anfänglicher Erholung wieder auftreten
kann, und daß die subjektiven Warnzeichen einer nachfolgenden Hypoglykämie verändert sein,
abgeschwächt sein oder fehlen können.
Unter Umständen ist, auch vorbeugend, eine stationäre Aufnahme erforderlich. Auch
intensivmedizinische Überwachung und Behandlung können notwendig werden.
178
5.
Pharmakologische Eigenschaften
5.1
Pharmakodynamische Eigenschaften
Pharmakotherapeutische Gruppe: Antidiabetikum.
ATC-Code: A10AD01, Insulin Human
mittelschnell freisetzend kombiniert mit schnell wirksam.
Wirkweise
Insulin
senkt die Blutglukose und bewirkt eine Zunahme anaboler sowie eine Abnahme kataboler
Stoffwechseleffekte.
steigert den Glukosetransport in die Zellen sowie die Glykogenbildung in Muskulatur und
Leber und verbessert die Pyruvatutilisation. Es hemmt Glykogenolyse und Glukoneogenese.
steigert die Lipogenese in Leber und Fettgewebe und hemmt die Lipolyse.
steigert die Aminosäurenaufnahme in Zellen und fördert die Proteinsynthese.
fördert die Kaliumaufnahme in die Zellen.
Pharmakodynamische Kenngrößen
Insuman Comb 25 (eine biphasische Isophan-Insulin-Suspension mit 25% gelöstem Insulin) ist ein
Insulin mit allmählichem Wirkungseintritt und langer Wirkdauer. Bei subkutaner Gabe beginnt die
Wirkung innerhalb von 30 bis 60 Minuten, liegt die Phase maximaler Wirkung 2 bis 4 Stunden
nach Injektion und die Wirkdauer zwischen 12 und 19 Stunden.
5.2
Pharmakokinetische Eigenschaften
Bei Stoffwechselgesunden beträgt die Serumhalbwertszeit des Insulins etwa 4 bis 6 Minuten. Sie ist
bei schwerer Niereninsuffizienz verlängert. Die Pharmakokinetik von Insulin spiegelt jedoch nicht
seine Stoffwechselwirkung wieder.
5.3
Präklinische Daten zur Sicherheit
Die akute Toxizität wurde nach subkutaner Gabe an Ratten untersucht. Es wurden keine Hinweise
auf toxische Wirkungen gefunden. Bei der Untersuchung der pharmakodynamischen Effekte nach
subkutaner Gabe an Kaninchen und Hunden zeigten sich die erwarteten hypoglykämischen
Reaktionen.
6.
PHARMAZEUTISCHE ANGABEN
6.1
Hilfsstoffe
Protaminsulfat, m-Cresol, Phenol, Zinkchlorid, Natriumdihydrogenphosphat-Dihydrat, Glycerol,
Natriumhydroxid, Salzsäure, Wasser für Injektionszwecke.
6.2
Unverträglichkeit
Insuman Comb 25 darf wie alle Insulin-Zubereitungen nicht mit Lösungen gemischt werden, die
reduzierende Substanzen (z.B. Thiole und Sulfite) enthalten. Ferner ist zu berücksichtigen, daß
179
sich die Insulin-Protamin-Kristalle im sauren pH-Bereich auflösen.
der lösliche Insulin-Anteil bei pH-Werten von etwa 4,5 bis 6,5 ausfällt.
Zur Mischbarkeit und Nichtmischbarkeit mit anderen Insulinen siehe unter 4.2.
Es ist darauf zu achten, daß weder Alkohol noch andere Desinfektionsmittel in die InsulinSuspension gelangen.
180
6.3
Dauer der Haltbarkeit
2 Jahre.
Nach Anbruch kann die Flasche bei Einhaltung der unter 6.4 angegebenen
Aufbewahrungsbedingungen für die in Gebrauch befindliche Flasche bis zu 4 Wochen verwendet
werden.
Es empfiehlt sich, das Anbruchdatum auf dem Etikett zu vermerken.
6.4
Besondere Lagerungshinweise
Insuman Comb vor direktem Licht lagern. Bei +2°C und +8°C, lagern. Nicht einfrieren; Kontakt
mit dem Gefrierfach oder Kühlpaketen vermeiden.
Aufbewahrung der in Gebrauch befindlichen Flasche: nach Anbruch nicht über +25°C und in der
Originalpackung aufbewahren.
6.5
Art und Inhalt des Behältnisses
5 ml Durchstichflaschen (farblos, Glas Typ I) mit Bördelkappe (Aluminium) mit eingesetzter
Dichtscheibe (Chlorbutylgummi, Typ I, grau) und Abreißkappe (Polypropylen). Inhalt:
5 ml Suspension, entsprechend 500 I.E. Insulin.
Es gibt Packungen mit 1 Durchstichflasche und Packungen mit 5 Durchstichflaschen.
6.6
Hinweise für die Handhabung und Entsorgung (wenn erforderlich)
Vor der ersten Entnahme von Insulin wird die Sicherheits-Plastikkappe entfernt.
Unmittelbar vor dem Aufziehen in die Spritze muß das Insulin resuspendiert werden. Dies wird am
besten erreicht, indem man die Flasche schräg zwischen den Handflächen hin und her rollt.
Nicht heftig schütteln, da dies zu Veränderungen der Suspension (kann zu einem 'frostigen'
Aussehen der Flasche führen; siehe unten) und zur Schaumbildung führen kann. Schaum kann das
Aufziehen der richtigen Dosis erschweren.
Nach Resuspension muß die Flüssigkeit gleichmäßig milchig-weiß sein. Läßt sich dies nicht
erreichen, d.h. bleibt die Flüssigkeit z.B. klar oder finden sich z.B. Klümpchen, Partikel oder
Ausflockungen in der Flüssigkeit oder an Glaswand oder -boden, so darf Insuman Comb 25 nicht
verwendet werden. Solche Veränderungen geben der Flasche manchmal ein 'frostiges' Aussehen.
In einem solchen Fall muß eine neue Flasche genommen werden, die eine homogene Suspension
zeigt, und der Patient ist gebeten, seinen Arzt oder Apotheker zu informieren. Ein Wechsel auf eine
neue Flasche und die Information von Arzt und Apotheker ist auch dann erforderlich, wenn sich der
Insulinbedarf deutlich ändert.
Mischen von Insulinen
Müssen zwei verschiedene Insuline in eine einzige Spritze aufgezogen werden, so empfiehlt es
sich, das kürzer wirkende Insulin zuerst aufzuziehen, um zu vermeiden, daß langwirkendes Insulin
in die Flasche mit dem kurzwirkenden gelangt. Es ist ratsam, die Injektion unmittelbar nach dem
Mischen vorzunehmen.
Insuline unterschiedlicher Konzentration (z.B. 100 I.E. pro ml und 40 I.E. pro ml) dürfen nicht
gemischt werden.
181
7.
PHARMAZEUTISCHER UNTERNEHMER
Hoechst Marion Roussel Deutschland GmbH, D-65926 Frankfurt am Main, Deutschland
8.
NUMMER(N) IM ARZNEIMITTELREGISTER DER EUROPÄISCHEN GEMEINSCHAFT
182
9.
DATUM DER ZULASSUNG/VERLÄNGERUNG DER ZULASSUNG
10.
STAND DER INFORMATION
183
1.
BEZEICHNUNG DES ARZNEIMITTELS
Insuman Comb 25 100 I.E./ml Injektionssuspension in einer Patrone.
2.
QUALITATIVE UND QUANTITATIVE ZUSAMMENSETZUNG
Insuman Comb 25 ist eine biphasische Isophan-Insulin-Suspension mit 25% Insulin in gelöster
Form, d.h. als Normalinsulin, und 75% Isophan-Insulin in Suspension. Ein ml Insuman Comb 25
enthält 100 I.E. Insulin human. Eine Patrone enthält 3 ml, entsprechend 300 I.E. Insulin.
Eine I.E. (Internationale Einheit) entspricht 0,035 mg wasserfreiem Insulin human.
Das in Insuman Comb 25 enthaltene Humaninsulin wird gentechnisch mittels K 12-Stämmen von
Escherichia coli hergestellt.
Zu Hilfsstoffen siehe 6.1.
3.
DARREICHUNGSFORM
Injektionssuspension.
4.
4.1
KLINISCHE ANGABEN
Anwendungsgebiete
Diabetes mellitus, sofern die Behandlung mit Insulin erforderlich ist.
4.2
Dosierung, Art und Dauer der Anwendung
Grundsätze
Die Dosierung sollte vom Arzt entsprechend dem Bedarf des Patienten festgelegt werden.
Die angestrebten Blutglukosespiegel, die zu verwendenden Insulinzubereitungen und die
Insulindosierung (Menge und Applikationszeitpunkte) sind individuell festzulegen und auf die
Ernährung des Patienten, seine körperliche Aktivität und seine Lebensweise abzustimmen.
Werden normale Blutglukosespiegel angestrebt, so ist die Gefahr von Hypoglykämien zu
berücksichtigen. Die Insulinbehandlung setzt im allgemeinen eine entsprechende Schulung sowie
Selbstüberwachung des Patienten voraus. Ob und in welchem Maße der Patient die
Insulinbehandlung und die Kontrolle der Glukosespiegel selbstverantwortlich mitgestalten kann,
muß im Einzelfall ermittelt werden.
Die einzelnen Insulindosen richten sich nach den Ergebnissen der Blutglukosebestimmungen
sowie danach, was an körperlicher Aktivität und Kohlenhydrataufnahme geplant ist.
Der Arzt teilt dem Patienten mit, wie oft und wann Blutglukosemessungen, sowie ob, wie oft und
wann Urintests auf Glukose und Ketone durchzuführen sind. Es empfiehlt sich außerdem, die
Qualität der Diabeteseinstellung regelmäßig durch Bestimmung des glykosylierten Hämoglobins zu
überprüfen (siehe auch unter 4.4).
184
Bei der intramuskulären und subkutanen Insulinbehandlung ist zu beachten, daß die
Insulinresorption
physiologischen
und
äußerlichen
Einflüssen
unterliegt
(z.B.
Gewebedurchblutung, körperliche Aktivität, Temperatur).
Dem Patienten sind Richtlinien dazu an die Hand zu geben, was zu tun ist, wenn er sich z.B.
nicht an das vorgegebene Dosierungsschema halten kann, wenn er sich unbeabsichtigt eine zu
hohe Insulindosis injiziert oder eine Injektion vergessen hat, oder wenn er Mahlzeiten
auslassen mußte oder sie nicht zu den vorgegebenen Zeiten einnehmen konnte.
185
Tagesdosis und Zeitpunkt der Anwendung
Es gibt keine festen Regeln für die Insulindosierung. Der durchschnittliche Insulinbedarf liegt
jedoch oft bei 0,5 bis 1,0 I.E. pro kg Körpergewicht pro Tag. Der basale Stoffwechselbedarfliegt
dabei bei 40 bis 60% des Tagesbedarfes.
Im allgemeinen wird Insuman Comb 25 30 bis 45 Minuten vor einer Mahlzeit subkutan
injiziert.
Umstellung auf Insuman Comb 25
Wenn von einem Insulinpräparat auf ein anderes umgestellt wird kann es notwendig werden, die
Dosierung anzupassen. Dies gilt z.B. bei Umstellung von
einem tierischen (insbesondere Rinderinsulin) auf Humaninsulin (Ursache ist in erster Linie
eine geringere Affinität des Humaninsulin zu Insulinantikörpern; außerdem wird eine
schnellere Resorption des Humaninsulin aus dem Injektionsdepot diskutiert).
einer Humaninsulin-Zubereitung auf eine andere.
einem Dosierungsschema mit Normalinsulin auf eines mit einem längerwirkenden Insulin.
Die Notwendigkeit zur Dosisanpassung (z.B. Dosisreduktion) kann bereits unmittelbar nach der
Umstellung bestehen. Sie kann sich aber auch langsam über mehrere Wochen entwickeln.
Nach Umstellung von tierischem auf Humaninsulin kann eine Dosisreduktion insbesondere bei
solchen Patienten erforderlich sein,
die bereits zuvor auf eher niedrige Blutglukosespiegel eingestellt waren.
die eine Neigung zu Hypoglykämien haben.
die infolge Insulinantikörpern zuvor hohe Insulindosen benötigten.
Während der Umstellung und in den ersten Wochen danach ist eine besonders engmaschige
Stoffwechselüberwachung erforderlich. Bei Patienten, die infolge Insulinantikörpern hohe
Insulindosen benötigen, ist zu erwägen, die Umstellung unter ärztlicher Überwachung und
stationären oder vergleichbaren Bedingungen vorzunehmen.
Sekundäre Dosisanpassung
Infolge einer verbesserten Stoffwechsellage kann die Insulinempfindlichkeit zu- und der
Insulinbedarf abnehmen. Eine Dosisanpassung kann auch dann notwendig werden, wenn sich z.B.
das Gewicht des Patienten ändert.
die Lebensweise des Patienten ändert.
andere Umstände ergeben, die eine verstärkte Neigung zu Hypo- oder Hyperglykämie
bedingen (siehe unter 4.4).
Ferner können interkurrente Erkrankungen eine Änderung der Dosierung erfordern (siehe
unter 4.4).
Anwendung
Insuman Comb 25 in Patronen wurde zur Verwendung im OptiPen entwickelt.
Insuman Comb 25 wird tief subkutan injiziert. Grundsätzlich kann es jedoch auch intramuskulär
injiziert werden.
Bei intramuskulärer Injektion tritt die Wirkung etwas schneller ein und klingt etwas schneller ab als
bei subkutaner Gabe.
Insuman Comb 25 darf niemals intravenös injiziert werden.
Bei oraler Einnahme hat Insulin keine ausreichende blutglukosesenkende Wirkung.
186
Die Insulinresorption und folglich der blutglukosesenkende Effekt einer Dosis kann von
Injektionsbereich zu Injektionsbereich (z.B. von Bauchwand zu Oberschenkel) verschieden sein.
Die Patienten dürfen daher den Injektionsbereich nur nach Absprache mit ihrem Arzt wechseln.
Die Injektionsstelle innerhalb eines Injektionsbereiches ist jedoch jedesmal, d.h. von
Injektion zu Injektion zu wechseln.
187
Bei Ausfall des Pen kann Insuman Comb 25 aus der Patrone in eine Spritze aufgezogen und
injiziert werden. Es ist jedoch zu beachten, daß es sich bei Insuman Comb 25 um ein
hochkonzentriertes Insulin mit 100 I.E. Insulin pro ml Suspension handelt. Es dürfen daher nur
Spritzen verwendet werden, die für diese Insulinkonzentration (100 I.E. pro ml) bestimmt sind.
Mischen von Insulinen
Insuman Comb 25 kann mit allen Humaninsulinen von Hoechst gemischt werden, AUSSER mit
solchen, die speziell für den Einsatz in Insulinpumpen bestimmt sind. Insuman Comb 25 darf auch
NICHT mit tierischen Insulinen gemischt werden.
4.3
Gegenanzeigen
Allergie gegen die Wirksubstanz oder gegen einen der Hilfsstoffe (siehe Abschnitt 6.1).
Es gibt jedoch Fälle, in denen keine Alternative, d.h. besser verträgliche Insulinzubereitung zur
Verfügung steht, und es nicht möglich ist, auf die Insulingabe gänzlich zu verzichten. Dann darf
Insuman Comb 25 nur unter engmaschiger Überwachung und nötigenfalls antiallergischer
Behandlung weiterverwendet werden.
Werden Patienten mit einer Allergie gegen tierisches Insulin auf Insuman Comb 25 umgestellt, so
ist zu beachten, daß immunologische Kreuzreaktionen zwischen Human- und tierischem Insulin
möglich sind. Bei Allergie gegen tierisches Insulin empfiehlt sich daher vor der Umstellung eine
intradermale Testung.
Insulin darf nicht bei drohender oder manifester Hypoglykämie gegeben werden.
Eine strenge Blutzuckereinstellung mit verstärkter Hypoglykämiegefahr kann bei Patienten mit
relevanten Stenosen der Koronararterien oder der hirnzuführenden Gefäße kontraindiziert sein
(Gefahr kardialer bzw. zerebraler Hypoglykämiekomplikationen), ebenso bei Patienten mit
proliferativer Retinopathie, insbesondere wenn diese nicht Laser-behandelt sind (Gefahr der
Erblindung infolge einer Hypoglykämie).
Insuman Comb 25 darf weder intravenös gegeben noch in Infusionspumpen oder externen oder
implantierten Insulinpumpen eingesetzt werden.
4.4
Warnhinweise und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung
Warnhinweise
Hyperglykämie
Ein Anstieg des Blutglukosespiegels, Hyperglykämie, Ketoazidose und Hyperosmolarität können
auftreten, wenn z.B.
die Insulindosis im Hinblick auf die Kohlenhydratzufuhr zu niedrig ist.
die Wirkung des Insulins nachgelassen hat (z.B. infolge falscher Lagerung).
die körperliche Aktivität reduziert wird.
die Insulinempfindlichkeit infolge emotionalen oder körperlichen Stresses (z.B. bei
Verletzungen, Operationen, fieberhaften Infektionen oder anderen Erkrankungen) verringert
ist.
gleichzeitig Medikamente mit blutglukosesteigernder Wirkung gegeben werden.
188
Auch eine Fehlfunktion des Pen kann zu einer Unterdosierung von Insulin und dadurch zu einer
Hyperglykämie führen.
Zeichen einer hyperglykämische Stoffwechselentgleisung sind unter anderem Durst, Polyurie,
Glukosurie, Ketonurie, Müdigkeit, trockene Haut, Gesichtsrötung, Appetitlosigkeit, Hypotonie und
Tachykardie. Insbesondere bei Symptomen wie Erbrechen, Bauchschmerzen, schnelle tiefe
Atmung, Somnolenz oder Koma muß immer auch an eine begleitende Ketoazidose gedacht werden.
Eine schwere Verschlechterung der Stoffwechsellage kann lebensbedrohlich werden.
189
Eine Ketoazidose kann sich in Abhängigkeit von der Insulinverfügbarkeit innerhalb von Stunden
bis Tagen entwickeln. Sobald mögliche Zeichen und Symptome einer Verschlechterung der
Soffwechsellage bemerkt werden, müssen Blutglukose und Ketone im Urin bestimmt und
gegebenenfalls unverzüglich Gegenmaßnahmen eingeleitet werden.
Hypoglykämie
Zur Hypoglykämie kann es kommen, wenn die Insulindosis den Insulinbedarf überschreitet.
Mögliche Anzeichen einer Neuroglukopenie sind z.B. Kopfschmerzen, Heißhunger, Übelkeit,
Erbrechen,
Mattigkeit,
Schläfrigkeit,
Schlafstörungen,
Unruhe,
Aggressivität,
Konzentrationsstörungen, Verminderung des Reaktionsvermögens, depressive Verstimmung,
Verwirrtheit,
Sprechstörungen,
Aphasie,
Sehstörungen,
Tremor,
Lähmungen,
Sensibilitätsstörungen, Kribbeln und Taubheitgefühl im Bereich des Mundes, Schwindel, Verlust
der Selbstkontrolle, Hilflosigkeit, Delirium, zerebrale Krampfanfälle, Somnolenz, Bewußtlosigkeit
bis hin zum Koma, oberflächliche Atmung, Bradykardie. Das klinische Bild einer schweren
Hypoglykämie kann dem eines Schlaganfalls gleichen. Die meisten gut eingestellten Patienten
haben leichte Hypoglykämien, ohne deutliche Symptome der Neuroglukopenie zu bemerken.
Bei vielen Patienten gehen die Zeichen adrenerger Gegenregulation denen einer Neuroglukopenie
voraus. Im allgemeinen sind diese Gegenregulation und ihre Symptome um so ausgeprägter, je
stärker und schneller der Blutglukosespiegel fällt. Zu den Symptomen gehören Schwitzen, kühle
und feuchte Haut, Angstgefühl, Tachykardie, Hypertension, Palpitationen, Angina pectoris und
Herzrhythmusstörungen.
Schwere Hypoglykämien, insbesondere wenn sie wiederholt auftreten, können neurologische
Schäden hinterlassen. Anhaltende oder schwere Hypoglykämien können lebensbedrohlich sein.
Die Warnzeichen der Hypoglykämie können verändert sein, abgeschwächt sein oder fehlen
im Anschluß an eine vorausgegangene Hypoglykämie.
bei Patienten, deren Blutzuckereinstellung sich deutlich verbessert hat, z.B. durch
intensivierte Insulintherapie (siehe auch unter 'Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung').
wenn sich die Hypoglykämie langsam entwickelt.
bei älteren Patienten.
bei Vorliegen einer autonomen Neuropathie.
bei Patienten mit lange bestehendem Diabetes.
bei Patienten mit psychiatrischen Erkrankungen.
bei gleichzeitiger Behandlung mit bestimmten anderen Medikamenten (siehe unter 4.5).
Bei normalen oder gar erniedrigten Werten für glykosyliertes Hämoglobin muß an wiederholte
unerkannte, insbesondere nächtliche Hypoglykämien gedacht werden.
Die Hypoglykämiegefahr ist hoch
zu Beginn der Behandlung.
nach Umstellung auf ein anderes Insulinpräparat.
bei Patienten, die nahezu normoglykämisch eingestellt sind.
bei Patienten mit starken Blutglukoseschwankungen.
Aber auch bei Patienten mit schweren Hypoglykämien in der Anamnese ist eher mit
Hypoglykämien zu rechnen.
Eine Vielzahl von Faktoren führt zu einer Verstärkung der Hypoglykämieneigung. Hierzu gehören:
190
-
ungeeignete Insulin-Dosierungsschemata, zu hohe Dosen, Fehler bei der Applikation.
mangelne Mitarbeit des Patienten (speziell bei Älteren: Unfähigkeit zur Mitarbeit).
Auslassen von Mahlzeiten, ungewohnt kleine Mahlzeiten, Änderungen in der Ernährung.
Erbrechen, Durchfall.
Trinken von Alkohol (Grund: Reduktion der Glukoneogenese) besonders in Verbindung mit
Nahrungskarenz.
ungewohnte, stärkere oder längere körperliche Belastung.
fehlende oder verminderte Wahrnehmung von Hypoglykämie-Warnsymptomen.
191
-
Verbesserung der Insulinempfindlichkeit, z.B. bei Beseitigung von Streßfaktoren.
Einschränkung der Nierenfunktion (Grund: verringerter Insulinbedarf infolge verminderten
Insulinabbaus). Bei älteren Patienten kann eine fortschreitende Verschlechterung der
Nierenfunktion eine stetige Abnahme des Insulinbedarfs nach sich ziehen.
schwere Einschränkung der Leberfunktion (Grund: verringerte glukoneogenetische Kapazität,
verringerter Insulinabbau mit Verringerung des Insulinbedarfs).
bestimmte unkompensierte Störungen des endokrinen Systems mit Wirkungen auf den
Kohlenhydratstoffwechsel oder die Hypoglykämie-Gegenregulation (wie z.B. bei
Hypothyreose sowie Hypophysenvorderlappen- oder Nebennierenrinden-Insuffizienz).
gleichzeitige Gabe anderer blutglukosesenkender Medikamente.
Wechsel des Injektionsbereiches (Grund: Unterschiede in der Insulinresorption).
Das Vorliegen solcher Faktoren kann eine besonders enge Überwachung und eine Anpassung der
Dosierung notwendig machen.
Meist kann eine Hypoglykämie durch sofortige Einnahme von Kohlenhydraten korrigiert werden.
Um sofort erste Gegenmaßnahmen treffen zu können, muß der Patient immer wenigstens
20 g Glukose bei sich tragen.
Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung
Der Patient ist im Aufziehen der korrekten Insulindosis, in angemessener Hygiene sowie in der
richtigen Injektionstechnik zu unterrichten, sowie auf die Bedeutung des Wechsels der
Injektionsstelle hinzuweisen.
Der Patient muß außerdem die Handhabung des Pen beherrschen sowie mögliche
Funktionsstörungen erkennen und in einem solchen Falle richtig reagieren können.
Die Behandlung mit Insulin erfordert ständige Aufmerksamkeit gegenüber möglichen Hyper- und
Hypoglykämien. Der Patient und seine Angehörigen müssen wissen, was zu tun ist, wenn eine
Hyper- oder Hypoglykämie vermutet wird oder vorliegt, und wann ein Arzt zu informieren ist.
Bei nicht optimaler Stoffwechseleinstellung oder Neigung zu Hyper- oder Hypoglykämien müssen
Injektionsorte, Injektionstechnik, Handhabung und Funktion der Injektionshilfen, die Verhaltensund Ernährungsweise des Patienten sowie alle anderen Faktoren, die eine Neigung zu Hyper- oder
Hypoglykämien verstärken können, überprüft werden, bevor eine Dosierungsänderung in Betracht
gezogen wird.
Hypoglykämie
Patienten, deren Blutglukoseeinstellung deutlich verbessert wurde (z.B. durch intensivierte
Insulintherapie), können manche oder alle ihrer Hypoglykämie-Warnsymptome verlieren. Dies
liegt daran, daß der vergleichsweise geringe Blutglukoseabfall, der bei solchen Patienten
ausreichen kann, um die Hypoglykämie zu erreichen, oft nur eine schwache adrenerge
Gegenregulation hervorruft. Diese Patienten können daher in schwere Hypoglykämien mit
Bewußtseinsverlust abgleiten, ohne dies so früh und deutlich zu bemerken wie zuvor, und ohne die
Gelegenheit zu haben, Gegenmaßnahmen zu treffen.
Die Patienten müssen entsprechend aufgeklärt und regelmäßig in der Wahrnehmung ihrer
Warnsymptome sowie im Treffen von Gegenmaßnahmen trainiert werden. Dabei sind Patienten mit
schwachen oder fehlenden adrenergenen Warnsymptomen in der frühen Erkennung
neuroglukopenischer Symptome zu trainieren. Bei vielen Patienten, die nicht in der Lage sind, ihre
Warnsymptome zuverlässig zu bemerken, kann bereits eine intensivere Blutzucker-Selbstkontrolle
das Hypoglykämierisiko verringern. Bei manchen kann allerdings eine weniger strenge
192
Blutzuckereinstellung angebracht sein. Auch Änderungen in der Lebensweise können notwendig
sein (z.B. Meiden von Situationen mit Selbst- oder Fremdgefährdung).
Diabetische Retinopathie
Bei Patienten mit diabetischer Retinopathie wird empfohlen, eine abrupte Normalisierung der
Stoffwechsellage zu vermeiden. Andernfalls besteht die Gefahr einer vorübergehenden
Verschlechterung der Retinopathie. Siehe auch unter 4.3.
193
Interkurrente Erkrankungen
Interkurrente Erkrankungen machen eine Intensivierung der Stoffwechselüberwachung
erforderlich. In vielen Fällen sind Ketonbestimmungen im Urin angezeigt, und oft ist eine
Anpassung der Insulindosierung notwendig. Oft ist der Insulinbedarf erhöht. Die
Kohlenhydratzufuhr ist sicherzustellen, auch wenn der Patient nicht oder nur wenig essen kann,
erbricht o.ä. darf das Insulin nie völlig weggelassen werden.
Die Patienten müssen ihren Arzt über solche Erkrankungen informieren. Auch alle anderen, den
Patienten betreuenden Ärzte sind zu unterrichten, daß der Patient Diabetiker ist und wie der
Diabetes behandelt wird.
Reisen
Vor Reisen müssen alle die Diabetestherapie betreffenden Fragen geklärt werden, wie z.B. die der
Insulinversorgung, Verfügbarkeit der benötigten Insulinzubereitungen im besuchten Land,
Insulinlagerung.
Versorgung mit Material zum metabolischen Monitoring und mit Injektionsmaterial.
Insulindosierung während der Reise, Umstellung auf andere Zeitzonen.
Möglichkeit neuer Gesundheitsrisiken.
4.5
Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln und sonstige Wechselwirkungen
Bei gleichzeitiger Einnahme von bestimmten Medikamenten kann es zu einer verstärkten
Blutglukosesenkung und Hypoglykämieneigung kommen, die eine Dosisanpassung erforderlich
macht. Zu diesen Medikamenten gehören:
andere orale Antidiabetika (bei Typ II-Diabetikern); ACE-Hemmer; Acetylsalicylsäure und andere
Salicylate wie z.B. Paraaminosalicylsäure (insbesondere in höheren Dosen; im toxischen
Dosisbereich jedoch blutglukosesteigernd); Amphetamine; anabole Steroide und männliche
Sexualhormone; Cibenzolin; Cyclophosphamid; Disopyramid; Fenfluramin; Fibrate; Fluoxetin;
Guanethidin; Ifosfamid; MAO-Hemmer; Pentoxifyllin; Perhexilin; Phenoxybenzamin;
Phentolamin; Propoxyphen; Somatostatin und Somatostatin-Analoga; Sulfonamid-Antibiotika;
Tetrazykline; Tritoqualin; Trofosfamid.
Andere Medikamente können den Blutglukose-senkenden Effekt von Insulin abschwächen und die
Neigung zu Hyperglykämien verstärken. Auch in diesen Fällen kann eine Dosisanpassung
notwendig werden. Zu diesen Medikamenten gehören:
ACTH (Corticotropin); Barbiturate; Danazol; Diazoxid; Diuretika; Doxazosin; Epinephrin
(Adrenalin), Salbutamol, Terbutalin und andere Sympathomimetika; Glukagon; Heparin; Isoniazid;
Corticosteroide; Laxantien (einschließlich Phenolphtalein), nach längerem Gebrauch (infolge einer
Abnahme des Serumkalium-Spiegels); Nikotinsäure in hohen Dosen; Östrogene und Progesterone;
Phenothiazine; Phenytoin; Prazosin; Schilddrüsenhormone; Somatropin.
Clonidin, Reserpin und Lithiumsalze können sowohl zu einer Verstärkung als auch zu einer
Abschwächung der Insulinwirkung führen. Pentamidin kann eine Hypoglykämie verursachen,
gelegentlich mit nachfolgender Hyperglykämie.
Betablocker vermindern die Glukosetoleranz und können daher bei Diabetikern zu einer
Verschlechterung der Stoffwechsellage führen. Darüber hinaus erhöhen Betablocker die
Hypoglykämiegefahr (Grund: eingeschränkte Gegenregulation).
194
Unter der Wirkung von Sympatholytika wie Betablocker, Clonidin, Guanethidin und Reserpin
können die Symptome der adrenergen Gegenregulation abgeschwächt sein oder fehlen.
Alkohol kann einen Anstieg des Blutglukosespiegels verursachen. Größere Mengen Alkohol
können darüber hinaus die Glukoneogenese beeinträchtigen und somit die Gefahr von
Hypoglykämien erhöhen. Außerdem muß der Kohlenhydratgehalt alkoholischer Getränke
berücksichtigt werden.
195
4.6
Anwendung während Schwangerschaft und Stillzeit
Schwangerschaft
Es liegen keine Erfahrungen mit dem Einsatz von Insuman Comb 25 während der Schwangerschaft
vor.
Ein in der Schwangerschaft nicht behandelter Diabetes mellitus birgt Risiken für die intrauterine
Entwicklung. Daher muß die Behandlung des Diabetes während der Schwangerschaft fortgesetzt
werden.
Insulin passiert nicht die Plazenta. Sowohl Hypo- als auch Hyperglykämien erhöhen die Gefahr von
Mißbildungen und Fruchttod. Hyperglykämien bergen zusätzlich das Risiko einer Makrosomie (mit
der Gefahr eines erschwerten Geburtsverlaufs). Daher ist während der gesamten Schwangerschaft
eine besonders sorgfältige Blutglukoseeinstellung und Stoffwechselüberwachung erforderlich, und
Patientinnen müssen ihren Arzt informieren, wenn sie eine Schwangerschaft planen oder
schwanger geworden sind.
Der Insulinbedarf ändert sich während der Schwangerschaft und erfordert eine Anpassung der
Dosierung. Er fällt üblicherweise während des ersten Trimesters und ist in der späteren
Schwangerschaft erhöht (meist beginnend im zweiten Trimester). Unmittelbar nach der Entbindung
nimmt er rasch ab (erhöhtes Hypoglykämierisiko!).
Stillzeit
Es gibt keinerlei Einschränkungen zum Einsatz von Insuman Comb 25 bei stillenden Frauen. Bei
stillenden Frauen kann eine Anpassung von Insulindosis und Diät notwendig werden.
4.7
Auswirkungen auf die Verkehrstüchtigkeit und das Bedienen von Maschinen
Eine Hypoglykämie kann die Konzentrations- und Reaktionsfähigkeit eines Patienten herabsetzen.
Dies kann in Situationen, in denen diese Fähigkeiten von besonderer Bedeutung sind (z.B. beim
Fahren eines Autos oder beim Bedienen von Maschinen), ein Risiko darstellen.
Dem Patienten sollte geraten werden, Vorsichtsmaßnahmen zur Vermeidung von Hypoglykämien
beim Führen von Kraftfahrzeugen zu treffen. Dieses ist bei Patienten mit häufigen HypoglykämieEpisoden oder verringerter oder fehlender Wahrnehmung von Hypoglykämie-Warnsymptomen
besonders wichtig. In diesen Fällen sollte überlegt werden, ob das Führen eines Kraftfahrzeuges
überhaupt ratsam ist.
4.8
Nebenwirkungen
Hypoglykämie
Überschreitet die Insulindosis den Bedarf, kann sich eine Hypoglykämie entwickeln. Siehe auch
unter 4.4.
Sehstörungen
196
Eine deutliche Veränderung der Blutglukose-Einstellung kann vorübergehende Sehstörungen
verursachen bedingt durch eine von der Blutzuckerlage abhängige vorübergehende Veränderung
des Quellungszustandes und somit der Brechkraft der Augenlinse).
Eine abrupte Normalisierung der Blutzuckerlage kann zur vorübergehenden Verschlechterung einer
Retinopathie führen. Bei Patienten mit proliferativer Retinopathie, insbesondere wenn diese nicht
Laser-behandelt ist, kann eine schwere Hypoglykämie zur Erblindung führen.
197
Lipohypertrophie, Lipoatrophie
Als Folge des lokalen lipogenen Effektes von Insulin kann es im Injektionsbereich zur
Lipohypertrophie kommen, infolge chronisch entzündlicher Reaktionen zur Lipoatrophie. In beiden
Fällen kann die Insulinresorption im betroffenen Bereich verzögert sein. Ständiger Wechsel der
Einstichstelle im gegebenen Injektionsbereich kann helfen, diese Reaktionen abzuschwächen oder
zu vermeiden.
Überempfindlichkeitsreaktionen
An der Einstichstelle kann es zu unspezifischen, leichten und vorübergehenden Rötungen kommen.
Selten kommt es zu lokalen Überempfindlichkeitsreaktionen vom Sofort- oder verzögerten Typ
(z.B. Arthus-Reaktion) auf Insulin oder einen der Hilfsstoffe. Diese können sich in Form von
lokalem Juckreiz, Quaddeln, Rötung, Verhärtung oder ungewohnt starkem Schmerz an der
Injektionsstelle äußern, aber auch in Form von kutanen oder subkutanen Knoten. Solche
Überempfindlichkeitsreaktionen können sich auch auf die Umgebung der Injektionsstelle
ausbreiten.
Generalisierte Überempfindlichkeitsreaktionen vom Sofort-Typ auf Insulin oder einen der
Hilfsstoffe sind sehr selten. Sie können z.B. mit generalisierten Hautreaktionen, Angioödem,
Bronchospasmus, Blutdruckabfall und Schock einhergehen und lebensbedrohlich sein. Im Falle
solcher Reaktionen ist ein Wechsel der Insulinzubereitung oder eine Desensibilisierung erforderlich
(siehe auch unter 4.3).
Andere Reaktionen
Die Gabe von Insulin kann die Bildung von Insulin-Antikörpern auslösen. Selten macht es das
Vorhandensein solcher Insulinantikörper notwendig, die Insulindosis anzupassen, um eine Neigung
zu Hyper- oder Hypoglykämien zu korrigieren.
Insulin kann eine Natriumretention und Ödeme verursachen, insbesondere wenn eine zuvor
schlechte Stoffwechseleinstellung durch Intensivierung der Insulintherapie verbessert wird.
Als Folge einer stärkeren akuten Senkung des Blutglukosespiegels (z.B. im Rahmen der
Behandlung einer Ketoazidose oder eines hypergykämisch-hyperosmolaren Zustandes) kann sich
eine Hypokaliämie (mit z.B. kardialen Komplikationen) oder ein Hirnödem entwickeln.
4.9
Überdosierung
Symptomatik
Überdosierung von Insulin kann zu einer schweren, unter Umständen lang anhaltenden und
lebensbedrohlichen Hypoglykämie führen.
Maßnahmen
Patienten mit erhaltenem Bewußtsein nehmen sofort 10 bis 20 g Glukose (oder eine entsprechende
Menge anderen Zuckers) ein und wiederholen dies nötigenfalls etwa alle 20 Minuten. Zusätzlich
werden langwirkende Kohlenhydrate gegeben.
Bewußtlose Patienten erhalten 1 mg Glukagon intramuskulär. Selbst bei nicht gesicherter
Hypoglykämie stellt eine solche Injektion im Vergleich zum zu erwartenden Nutzen kein
wesentliches Risiko dar. Es wird jedoch empfohlen, nach stärkerem Alkoholkonsum kein Glukagon
zu verwenden (keine ausreichende Wirkung zu erwarten).
198
Alternativ zu Glukagon, oder wenn die Hypoglykämie durch die Glukagoninjektion nicht sofort
behoben werden kann, erhalten Erwachsene, nötigenfalls wiederholt, 20 bis 30 ml einer 30 bis
50%igen Glukoselösung intravenös. Kinder erhalten eine dem Körpergewicht entsprechende
geringere Menge.
Insbesondere bei schweren oder anhaltenden Hypoglykämien ist es im Anschluß an die
Glukagoninjektion und/oder akute Glukosesubstitution in der Regel erforderlich, durch Infusion
einer niedriger konzentrierten Glukoselösung (unter Überwachung des Blutglukosespiegels)
sicherzustellen, daß es nicht zum Wiederauftreten einer Hypoglykämie kommt. Zusätzlich kann die
Gabe von Glukagon ( intramuskulär oder subkutan) wiederholt werden. Bei Kleinkindern muß
Glukose unter Beachtung des Risikos möglicher bedrohlicher Hyperglykämien sehr vorsichtig und
unter engmaschiger Überwachung der Blutglukose dosiert werden.
Um ein Wiederabgleiten in die Hypoglykämie zu verhindern, werden nach Wiedererlangen des
Bewußtseins langwirkende Kohlenhydrate oral gegeben.
Der Patient ist solange sorgfältig zu überwachen, bis anzunehmen ist, daß er außer Gefahr ist.
Dabei ist zu berücksichtigen, daß die Hypoglykämie nach anfänglicher Erholung wieder auftreten
kann, und daß die subjektiven Warnzeichen einer nachfolgenden Hypoglykämie verändert sein,
abgeschwächt sein oder fehlen können.
Unter Umständen ist, auch vorbeugend, eine stationäre Aufnahme erforderlich. Auch
intensivmedizinische Überwachung und Behandlung können notwendig werden.
5.
PHARMAKOLOGISCHE EIGENSCHAFTEN
5.1
Pharmakodynamische Eigenschaften
Pharmakotherapeutische Gruppe: Antidiabetikum.
ATC-Code: A10AD01, Insulin Human
mittelschnell freisetzend kombiniert mit schnell wirksam.
Wirkweise
Insulin
senkt die Blutglukose und bewirkt eine Zunahme anaboler sowie eine Abnahme kataboler
Stoffwechseleffekte.
steigert den Glukosetransport in die Zellen sowie die Glykogenbildung in Muskulatur und
Leber und verbessert die Pyruvatutilisation. Es hemmt Glykogenolyse und Glukoneogenese.
steigert die Lipogenese in Leber und Fettgewebe und hemmt die Lipolyse.
steigert die Aminosäurenaufnahme in Zellen und fördert die Proteinsynthese.
fördert die Kaliumaufnahme in die Zellen.
Pharmakodynamische Kenngrößen
Insuman Comb 25 (eine biphasische Isophan-Insulin-Suspension mit 25% gelöstem Insulin) ist ein
Insulin mit allmählichem Wirkungseintritt und langer Wirkdauer. Bei subkutaner Gabe beginnt die
Wirkung innerhalb von 30 bis 60 Minuten, liegt die Phase maximaler Wirkung 2 bis 4 Stunden
nach Injektion und die Wirkdauer zwischen 12 und 19 Stunden.
5.2
Pharmakokinetische Eigenschaften
199
Bei Stoffwechselgesunden beträgt die Serumhalbwertszeit des Insulins etwa 4 bis 6 Minuten. Sie ist
bei schwerer Niereninsuffizienz verlängert. Die Pharmakokinetik von Insulin spiegelt jedoch nicht
seine Stoffwechselwirkung wieder.
5.3
Präklinische Daten zur Sicherheit
Die akute Toxizität wurde nach subkutaner Gabe an Ratten untersucht. Es wurden keine Hinweise
auf toxische Wirkungen gefunden. Bei der Untersuchung der pharmakodynamischen Effekte nach
subkutaner Gabe an Kaninchen und Hunden zeigten sich die erwarteten hypoglykämischen
Reaktionen.
6.
PHARMAZEUTISCHE ANGABEN
6.1
Hilfsstoffe
Protaminsulfat, m-Cresol, Phenol, Zinkchlorid, Natriumdihydrogenphosphat-Dihydrat, Glycerol,
Natri
200
6.2
Unverträglichkeit
Insuman Comb 25 darf wie alle Insulin-Zubereitungen nicht mit Lösungen gemischt werden, die
reduzierende Substanzen (z.B. Thiole und Sulfite) enthalten. Ferner ist zu berücksichtigen, daß
sich die Insulin-Protamin-Kristalle im sauren pH-Bereich auflösen.
der lösliche Insulin-Anteil bei pH-Werten von etwa 4,5 bis 6,5 ausfällt.
Zur Mischbarkeit und Nichtmischbarkeit mit anderen Insulinen siehe unter 4.2.
Es ist darauf zu achten, daß weder Alkohol noch andere Desinfektionsmittel in die InsulinSuspension gelangen.
6.3
Dauer der Haltbarkeit
2 Jahre.
Nach Anbruch kann die Patrone bis zu 4 Wochen verwendet werden. Dies gilt unabhängig davon,
ob die Patrone direkt in den Pen eingesetzt oder zunächst eine Weile als Vorrat mitgeführt wird.
6.4
Besondere Lagerungshinweise
Insuman Comb vor direktem Licht lagern. Bei +2ºC und +8ºC, lagern. Insuman Comb 25 darf
nicht einfrieren; Kontakt mit dem Gefrierfach oder Kühlpaketen vermeiden.
Aufbewahrung der in Gebrauch befindlichen Patronen: in Gebrauch befindliche (in den Pen eingesetzte)
Patronen und Patronen, die als Vorrat mitgeführt werden, nicht über +25°C aufbewahren. Sie dürfen jedoch
nicht im Kühlschrank aufbewahrt werden.
6.5
Art und Inhalt des Behältnisses
3,0 ml Patrone (farblos, Glas Typ I) mit Kolben (Brombutylgummi, Typ I, schwarz), Bördelkappe
(Aluminium) mit eingesetzter Dichtscheibe (Brombutylgummi, Typ I, schwarz). 3 Kugeln
(rostfreier Stahl). Inhalt: 3,0 ml Suspension, entsprechend 300 I.E. Insulin.
Eine Standardpackung enthält 5 Patronen.
6.6
Hinweise für die Handhabung und Entsorgung (wenn erforderlich)
Vor dem Einsetzen in den Pen muß Insuman Comb 25 1 bis 2 Stunden bei Raumtemperatur
aufbewahrt und dann zur Probe resuspendiert werden. Dies geschieht am besten durch langsames
Kippen (mindestens 10mal) der Patrone in der Hand. Um die Resuspension zu erleichtern, befinden
sich in der Patrone 3 kleine Metallkügelchen.
Auch später, wenn die Patrone in den Pen eingelegt ist, muß vor jeder Injektion erneut
resuspendiert werden. Dies geschieht am besten durch langsames Kippen (mindestens 10mal) des
Pen in der Hand.
Nach Resuspension muß die Flüssigkeit gleichmäßig milchig-weiß sein. Läßt sich dies nicht
erreichen, d.h. bleibt die Flüssigkeit z.B. klar oder finden sich z.B. Klümpchen, Partikel oder
Ausflockungen in der Flüssigkeit oder an Glaswand oder -boden, so darf Insuman Comb 25 nicht
verwendet werden. Solche Veränderungen geben der Patrone manchmal ein 'frostiges' Aussehen.
In einem solchen Fall muß eine neue Patrone genommen werden, die eine homogene Suspension
zeigt, und der Patient ist gebeten, seinen Arzt oder Apotheker zu informieren. Ein Wechsel auf eine
neue Patrone und die Information von Arzt und Apotheker ist auch dann erforderlich, wenn sich der
Insulinbedarf deutlich ändert.
Luftblasen in der Patrone sind vor der Injektion zu entfernen (siehe Bedienungsanleitung des Pen).
201
Die Bedienungsanleitung des Pen ist gewissenhaft zu befolgen. Leere Patronen dürfen nicht wieder
gefüllt werden.
Die Patronen eignen sich nicht zum Mischen unterschiedlicher Insuline.
7.
PHARMAZEUTISCHER UNTERNEHMER
Hoechst Marion Roussel Deutschland GmbH, D-65926 Frankfurt am Main, Deutschland
202
8.
NUMMER(N) IM ARZNEIMITTELREGISTER DER EUROPÄISCHEN GEMEINSCHAFT
9.
DATUM DER ZULASSUNG/VERLÄNGERUNG DER ZULASSUNG
10.
STAND DER INFORMATION
203
1.
BEZEICHNUNG DES ARZNEIMITTELS
Insuman Comb 25 40 I.E./ml Injektionssuspension in einer Durchstichflasche.
2.
QUALITATIVE UND QUANTITATIVE ZUSAMMENSETZUNG
Insuman Comb 25 ist eine biphasische Isophan-Insulin-Suspension mit 25% Insulin in gelöster
Form, d.h. als Normalinsulin, und 75% Isophan-Insulin in Suspension. Ein ml Insuman Comb 25
enthält 40 I.E. Insulin human. Eine Durchstichflasche enthält 10 ml, entsprechend 400 I.E. Insulin.
Eine I.E. (Internationale Einheit) entspricht 0,035 mg wasserfreiem Insulin human.
Das in Insuman Comb 25 enthaltene Humaninsulin wird gentechnisch mittels K 12-Stämmen von
Escherichia coli hergestellt.
Zu Hilfsstoffen siehe 6.1.
3.
DARREICHUNGSFORM
Injektionssuspension.
4.
4.1
KLINISCHE ANGABEN
Anwendungsgebiete
Diabetes mellitus, sofern die Behandlung mit Insulin erforderlich ist.
4.2
Dosierung, Art und Dauer der Anwendung
Grundsätze
Die Dosierung sollte vom Arzt entsprechend dem Bedarf des Patienten festgelegt werden.
Die angestrebten Blutglukosespiegel, die zu verwendenden Insulinzubereitungen und die
Insulindosierung (Menge und Applikationszeitpunkte) sind individuell festzulegen und auf die
Ernährung des Patienten, seine körperliche Aktivität und seine Lebensweise abzustimmen.
Werden normale Blutglukosespiegel angestrebt, so ist die Gefahr von Hypoglykämien zu
berücksichtigen. Die Insulinbehandlung setzt im allgemeinen eine entsprechende Schulung sowie
Selbstüberwachung des Patienten voraus. Ob und in welchem Maße der Patient die
Insulinbehandlung und die Kontrolle der Glukosespiegel selbstverantwortlich mitgestalten kann,
muß im Einzelfall ermittelt werden.
Die einzelnen Insulindosen richten sich nach den Ergebnissen der Blutglukosebestimmungen
sowie danach, was an körperlicher Aktivität und Kohlenhydrataufnahme geplant ist.
Der Arzt teilt dem Patienten mit, wie oft und wann Blutglukosemessungen, sowie ob, wie oft und
wann Urintests auf Glukose und Ketone durchzuführen sind. Es empfiehlt sich außerdem, die
Qualität der Diabeteseinstellung regelmäßig durch Bestimmung des glykosylierten Hämoglobins zu
überprüfen (siehe auch unter 4.4).
204
Bei der intramuskulären und subkutanen Insulinbehandlung ist zu beachten, daß die
Insulinresorption
physiologischen
und
äußerlichen
Einflüssen
unterliegt
(z.B.
Gewebedurchblutung, körperliche Aktivität, Temperatur).
Dem Patienten sind Richtlinien dazu an die Hand zu geben, was zu tun ist, wenn er sich z.B.
nicht an das vorgegebene Dosierungsschema halten kann, wenn er sich unbeabsichtigt eine zu
hohe Insulindosis injiziert oder eine Injektion vergessen hat, oder wenn er Mahlzeiten
auslassen mußte oder sie nicht zu den vorgegebenen Zeiten einnehmen konnte.
205
Tagesdosis und Zeitpunkt der Anwendung
Es gibt keine festen Regeln für die Insulindosierung. Der durchschnittliche Insulinbedarf liegt
jedoch oft bei 0,5 bis 1,0 I.E. pro kg Körpergewicht pro Tag. Der basale Stoffwechselbedarfliegt
dabei bei 40 bis 60% des Tagesbedarfes.
Im allgemeinen wird Insuman Comb 25 30 bis 45 Minuten vor einer Mahlzeit subkutan
injiziert.
Umstellung auf Insuman Comb 25
Wenn von einem Insulinpräparat auf ein anderes umgestellt wird kann es notwendig werden, die
Dosierung anzupassen. Dies gilt z.B. bei Umstellung von
einem tierischen (insbesondere Rinderinsulin) auf Humaninsulin (Ursache ist in erster Linie
eine geringere Affinität des Humaninsulin zu Insulinantikörpern; außerdem wird eine
schnellere Resorption des Humaninsulin aus dem Injektionsdepot diskutiert).
einer Humaninsulin-Zubereitung auf eine andere.
einem Dosierungsschema mit Normalinsulin auf eines mit einem längerwirkenden Insulin.
Die Notwendigkeit zur Dosisanpassung (z.B. Dosisreduktion) kann bereits unmittelbar nach der
Umstellung bestehen. Sie kann sich aber auch langsam über mehrere Wochen entwickeln.
Nach Umstellung von tierischem auf Humaninsulin kann eine Dosisreduktion insbesondere bei
solchen Patienten erforderlich sein,
die bereits zuvor auf eher niedrige Blutglukosespiegel eingestellt waren.
die eine Neigung zu Hypoglykämien haben.
die infolge Insulinantikörpern zuvor hohe Insulindosen benötigten.
Während der Umstellung und in den ersten Wochen danach ist eine besonders engmaschige
Stoffwechselüberwachung erforderlich. Bei Patienten, die infolge Insulinantikörpern hohe
Insulindosen benötigen, ist zu erwägen, die Umstellung unter ärztlicher Überwachung und
stationären oder vergleichbaren Bedingungen vorzunehmen.
Sekundäre Dosisanpassung
Infolge einer verbesserten Stoffwechsellage kann die Insulinempfindlichkeit zu- und der
Insulinbedarf abnehmen. Eine Dosisanpassung kann auch dann notwendig werden, wenn sich z.B.
das Gewicht des Patienten ändert.
die Lebensweise des Patienten ändert.
andere Umstände ergeben, die eine verstärkte Neigung zu Hypo- oder Hyperglykämie
bedingen (siehe unter 4.4).
Ferner können interkurrente Erkrankungen eine Änderung der Dosierung erfordern (siehe
unter 4.4).
Anwendung
Insuman Comb 25 enthält 40 I.E. Insulin pro ml Suspension. Es dürfen nur Spritzen verwendet
werden, die für diese Insulinkonzentration (40 I.E. pro ml) bestimmt sind. Die Spritzen dürfen
keine anderen Medikamente oder Medikamentenreste (z.B. Spuren von Heparin) enthalten.
Insuman Comb 25 wird tief subkutan injiziert. Grundsätzlich kann es jedoch auch intramuskulär
injiziert werden.
Bei intramuskulärer Injektion tritt die Wirkung etwas schneller ein und klingt etwas schneller ab als
bei subkutaner Gabe.
206
Insuman Comb 25 darf niemals intravenös injiziert werden.
Bei oraler Einnahme hat Insulin keine ausreichende blutglukosesenkende Wirkung.
Die Insulinresorption und folglich der blutglukosesenkende Effekt einer Dosis kann von
Injektionsbereich zu Injektionsbereich (z.B. von Bauchwand zu Oberschenkel) verschieden sein.
Die Patienten dürfen daher den Injektionsbereich nur nach Absprache mit ihrem Arzt wechseln.
Die Injektionsstelle innerhalb eines Injektionsbereiches ist jedoch jedesmal, d.h. von
Injektion zu Injektion zu wechseln.
207
Mischen von Insulinen
Insuman Comb 25 kann mit allen Humaninsulinen von Hoechst gemischt werden, AUSSER mit
solchen, die speziell für den Einsatz in Insulinpumpen bestimmt sind. Insuman Comb 25 darf auch
NICHT mit tierischen Insulinen gemischt werden.
4.3
Gegenanzeigen
Allergie gegen die Wirksubstanz oder gegen einen der Hilfsstoffe (siehe Abschnitt 6.1).
Es gibt jedoch Fälle, in denen keine Alternative, d.h. besser verträgliche Insulinzubereitung zur
Verfügung steht, und es nicht möglich ist, auf die Insulingabe gänzlich zu verzichten. Dann darf
Insuman Comb 25 nur unter engmaschiger Überwachung und nötigenfalls antiallergischer
Behandlung weiterverwendet werden.
Werden Patienten mit einer Allergie gegen tierisches Insulin auf Insuman Comb 25 umgestellt, so
ist zu beachten, daß immunologische Kreuzreaktionen zwischen Human- und tierischem Insulin
möglich sind. Bei Allergie gegen tierisches Insulin empfiehlt sich daher vor der Umstellung eine
intradermale Testung.
Insulin darf nicht bei drohender oder manifester Hypoglykämie gegeben werden.
Eine strenge Blutzuckereinstellung mit verstärkter Hypoglykämiegefahr kann bei Patienten mit
relevanten Stenosen der Koronararterien oder der hirnzuführenden Gefäße kontraindiziert sein
(Gefahr kardialer bzw. zerebraler Hypoglykämiekomplikationen), ebenso bei Patienten mit
proliferativer Retinopathie, insbesondere wenn diese nicht Laser-behandelt sind (Gefahr der
Erblindung infolge einer Hypoglykämie).
Insuman Comb 25 darf weder intravenös gegeben noch in Infusionspumpen oder externen oder
implantierten Insulinpumpen eingesetzt werden.
4.4
Warnhinweise und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung
Warnhinweise
Hyperglykämie
Ein Anstieg des Blutglukosespiegels, Hyperglykämie, Ketoazidose und Hyperosmolarität können
auftreten, wenn z.B.
die Insulindosis im Hinblick auf die Kohlenhydratzufuhr zu niedrig ist.
die Wirkung des Insulins nachgelassen hat (z.B. infolge falscher Lagerung).
die körperliche Aktivität reduziert wird.
die Insulinempfindlichkeit infolge emotionalen oder körperlichen Stresses (z.B. bei
Verletzungen, Operationen, fieberhaften Infektionen oder anderen Erkrankungen) verringert
ist.
gleichzeitig Medikamente mit blutglukosesteigernder Wirkung gegeben werden.
Zeichen einer hyperglykämische Stoffwechselentgleisung sind unter anderem Durst, Polyurie,
Glukosurie, Ketonurie, Müdigkeit, trockene Haut, Gesichtsrötung, Appetitlosigkeit, Hypotonie und
Tachykardie. Insbesondere bei Symptomen wie Erbrechen, Bauchschmerzen, schnelle tiefe
Atmung, Somnolenz oder Koma muß immer auch an eine begleitende Ketoazidose gedacht werden.
Eine schwere Verschlechterung der Stoffwechsellage kann lebensbedrohlich werden.
208
Eine Ketoazidose kann sich in Abhängigkeit von der Insulinverfügbarkeit innerhalb von Stunden
bis Tagen entwickeln. Sobald mögliche Zeichen und Symptome einer Verschlechterung der
Soffwechsellage bemerkt werden, müssen Blutglukose und Ketone im Urin bestimmt und
gegebenenfalls unverzüglich Gegenmaßnahmen eingeleitet werden.
Hypoglykämie
Zur Hypoglykämie kann es kommen, wenn die Insulindosis den Insulinbedarf überschreitet.
209
Mögliche Anzeichen einer Neuroglukopenie sind z.B. Kopfschmerzen, Heißhunger, Übelkeit,
Erbrechen,
Mattigkeit,
Schläfrigkeit,
Schlafstörungen,
Unruhe,
Aggressivität,
Konzentrationsstörungen, Verminderung des Reaktionsvermögens, depressive Verstimmung,
Verwirrtheit,
Sprechstörungen,
Aphasie,
Sehstörungen,
Tremor,
Lähmungen,
Sensibilitätsstörungen, Kribbeln und Taubheitgefühl im Bereich des Mundes, Schwindel, Verlust
der Selbstkontrolle, Hilflosigkeit, Delirium, zerebrale Krampfanfälle, Somnolenz, Bewußtlosigkeit
bis hin zum Koma, oberflächliche Atmung, Bradykardie. Das klinische Bild einer schweren
Hypoglykämie kann dem eines Schlaganfalls gleichen. Die meisten gut eingestellten Patienten
haben leichte Hypoglykämien, ohne deutliche Symptome der Neuroglukopenie zu bemerken.
Bei vielen Patienten gehen die Zeichen adrenerger Gegenregulation denen einer Neuroglukopenie
voraus. Im allgemeinen sind diese Gegenregulation und ihre Symptome um so ausgeprägter, je
stärker und schneller der Blutglukosespiegel fällt. Zu den Symptomen gehören Schwitzen, kühle
und feuchte Haut, Angstgefühl, Tachykardie, Hypertension, Palpitationen, Angina pectoris und
Herzrhythmusstörungen.
Schwere Hypoglykämien, insbesondere wenn sie wiederholt auftreten, können neurologische
Schäden hinterlassen. Anhaltende oder schwere Hypoglykämien können lebensbedrohlich sein.
Die Warnzeichen der Hypoglykämie können verändert sein, abgeschwächt sein oder fehlen
im Anschluß an eine vorausgegangene Hypoglykämie.
bei Patienten, deren Blutzuckereinstellung sich deutlich verbessert hat, z.B. durch
intensivierte Insulintherapie (siehe auch unter 'Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung').
wenn sich die Hypoglykämie langsam entwickelt.
bei älteren Patienten.
bei Vorliegen einer autonomen Neuropathie.
bei Patienten mit lange bestehendem Diabetes.
bei Patienten mit psychiatrischen Erkrankungen.
bei gleichzeitiger Behandlung mit bestimmten anderen Medikamenten (siehe unter 4.5).
Bei normalen oder gar erniedrigten Werten für glykosyliertes Hämoglobin muß an wiederholte
unerkannte, insbesondere nächtliche Hypoglykämien gedacht werden.
Die Hypoglykämiegefahr ist hoch
zu Beginn der Behandlung.
nach Umstellung auf ein anderes Insulinpräparat.
bei Patienten, die nahezu normoglykämisch eingestellt sind.
bei Patienten mit starken Blutglukoseschwankungen.
Aber auch bei Patienten mit schweren Hypoglykämien in der Anamnese ist eher mit
Hypoglykämien zu rechnen.
Eine Vielzahl von Faktoren führt zu einer Verstärkung der Hypoglykämieneigung. Hierzu gehören:
ungeeignete Insulin-Dosierungsschemata, zu hohe Dosen, Fehler bei der Applikation.
mangelne Mitarbeit des Patienten (speziell bei Älteren: Unfähigkeit zur Mitarbeit).
Auslassen von Mahlzeiten, ungewohnt kleine Mahlzeiten, Änderungen in der Ernährung.
Erbrechen, Durchfall.
Trinken von Alkohol (Grund: Reduktion der Glukoneogenese) besonders in Verbindung mit
Nahrungskarenz.
ungewohnte, stärkere oder längere körperliche Belastung.
fehlende oder verminderte Wahrnehmung von Hypoglykämie-Warnsymptomen.
Verbesserung der Insulinempfindlichkeit, z.B. bei Beseitigung von Streßfaktoren.
210
-
-
Einschränkung der Nierenfunktion (Grund: verringerter Insulinbedarf infolge verminderten
Insulinabbaus). Bei älteren Patienten kann eine fortschreitende Verschlechterung der
Nierenfunktion eine stetige Abnahme des Insulinbedarfs nach sich ziehen.
schwere Einschränkung der Leberfunktion (Grund: verringerte glukoneogenetische Kapazität,
verringerter Insulinabbau mit Verringerung des Insulinbedarfs).
bestimmte unkompensierte Störungen des endokrinen Systems mit Wirkungen auf den
Kohlenhydratstoffwechsel oder die Hypoglykämie-Gegenregulation (wie z.B. bei
Hypothyreose sowie Hypophysenvorderlappen- oder Nebennierenrinden-Insuffizienz).
211
gleichzeitige Gabe anderer blutglukosesenkender Medikamente.
Wechsel des Injektionsbereiches (Grund: Unterschiede in der Insulinresorption).
Das Vorliegen solcher Faktoren kann eine besonders enge Überwachung und eine Anpassung der
Dosierung notwendig machen.
Meist kann eine Hypoglykämie durch sofortige Einnahme von Kohlenhydraten korrigiert werden.
Um sofort erste Gegenmaßnahmen treffen zu können, muß der Patient immer wenigstens
20 g Glukose bei sich tragen.
Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung
Der Patient ist im Aufziehen der korrekten Dosis, im Mischen von Insulinen (sofern nötig), in
angemessener Hygiene sowie in der richtigen Injektionstechnik zu unterrichten, sowie auf die
Bedeutung des Wechsels der Injektionsstelle hinzuweisen.
Die Behandlung mit Insulin erfordert ständige Aufmerksamkeit gegenüber möglichen Hyper- und
Hypoglykämien. Der Patient und seine Angehörigen müssen wissen, was zu tun ist, wenn eine
Hyper- oder Hypoglykämie vermutet wird oder vorliegt, und wann ein Arzt zu informieren ist.
Bei nicht optimaler Stoffwechseleinstellung oder Neigung zu Hyper- oder Hypoglykämien müssen
Injektionsorte, Injektionstechnik, Handhabung und Funktion der Injektionshilfen, die Verhaltensund Ernährungsweise des Patienten sowie alle anderen Faktoren, die eine Neigung zu Hyper- oder
Hypoglykämien verstärken können, überprüft werden, bevor eine Dosierungsänderung in Betracht
gezogen wird.
Hypoglykämie
Patienten, deren Blutglukoseeinstellung deutlich verbessert wurde (z.B. durch intensivierte
Insulintherapie), können manche oder alle ihrer Hypoglykämie-Warnsymptome verlieren. Dies
liegt daran, daß der vergleichsweise geringe Blutglukoseabfall, der bei solchen Patienten
ausreichen kann, um die Hypoglykämie zu erreichen, oft nur eine schwache adrenerge
Gegenregulation hervorruft. Diese Patienten können daher in schwere Hypoglykämien mit
Bewußtseinsverlust abgleiten, ohne dies so früh und deutlich zu bemerken wie zuvor, und ohne die
Gelegenheit zu haben, Gegenmaßnahmen zu treffen.
Die Patienten müssen entsprechend aufgeklärt und regelmäßig in der Wahrnehmung ihrer
Warnsymptome sowie im Treffen von Gegenmaßnahmen trainiert werden. Dabei sind Patienten mit
schwachen oder fehlenden adrenergenen Warnsymptomen in der frühen Erkennung
neuroglukopenischer Symptome zu trainieren. Bei vielen Patienten, die nicht in der Lage sind, ihre
Warnsymptome zuverlässig zu bemerken, kann bereits eine intensivere Blutzucker-Selbstkontrolle
das Hypoglykämierisiko verringern. Bei manchen kann allerdings eine weniger strenge
Blutzuckereinstellung angebracht sein. Auch Änderungen in der Lebensweise können notwendig
sein (z.B. Meiden von Situationen mit Selbst- oder Fremdgefährdung).
Diabetische Retinopathie
Bei Patienten mit diabetischer Retinopathie wird empfohlen, eine abrupte Normalisierung der
Stoffwechsellage zu vermeiden. Andernfalls besteht die Gefahr einer vorübergehenden
Verschlechterung der Retinopathie. Siehe auch unter 4.3.
Interkurrente Erkrankungen
212
Interkurrente Erkrankungen machen eine Intensivierung der Stoffwechselüberwachung
erforderlich. In vielen Fällen sind Ketonbestimmungen im Urin angezeigt, und oft ist eine
Anpassung der Insulindosierung notwendig. Oft ist der Insulinbedarf erhöht. Die
Kohlenhydratzufuhr ist sicherzustellen, auch wenn der Patient nicht oder nur wenig essen kann,
erbricht o.ä. darf das Insulin nie völlig weggelassen werden.
Die Patienten müssen ihren Arzt über solche Erkrankungen informieren. Auch alle anderen, den
Patienten betreuenden Ärzte sind zu unterrichten, daß der Patient Diabetiker ist und wie der
Diabetes behandelt wird.
213
Reisen
Vor Reisen müssen alle die Diabetestherapie betreffenden Fragen geklärt werden, wie z.B. die der
Insulinversorgung, Verfügbarkeit der benötigten Insulinzubereitungen im besuchten Land,
Insulinlagerung.
Versorgung mit Material zum metabolischen Monitoring und mit Injektionsmaterial.
Insulindosierung während der Reise, Umstellung auf andere Zeitzonen.
Möglichkeit neuer Gesundheitsrisiken.
4.5
Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln und sonstige Wechselwirkungen
Bei gleichzeitiger Einnahme von bestimmten Medikamenten kann es zu einer verstärkten
Blutglukosesenkung und Hypoglykämieneigung kommen, die eine Dosisanpassung erforderlich
macht. Zu diesen Medikamenten gehören:
andere orale Antidiabetika (bei Typ II-Diabetikern); ACE-Hemmer; Acetylsalicylsäure und andere
Salicylate wie z.B. Paraaminosalicylsäure (insbesondere in höheren Dosen; im toxischen
Dosisbereich jedoch blutglukosesteigernd); Amphetamine; anabole Steroide und männliche
Sexualhormone; Cibenzolin; Cyclophosphamid; Disopyramid; Fenfluramin; Fibrate; Fluoxetin;
Guanethidin; Ifosfamid; MAO-Hemmer; Pentoxifyllin; Perhexilin; Phenoxybenzamin;
Phentolamin; Propoxyphen; Somatostatin und Somatostatin-Analoga; Sulfonamid-Antibiotika;
Tetrazykline; Tritoqualin; Trofosfamid.
Andere Medikamente können den Blutglukose-senkenden Effekt von Insulin abschwächen und die
Neigung zu Hyperglykämien verstärken. Auch in diesen Fällen kann eine Dosisanpassung
notwendig werden. Zu diesen Medikamenten gehören:
ACTH (Corticotropin); Barbiturate; Danazol; Diazoxid; Diuretika; Doxazosin; Epinephrin
(Adrenalin), Salbutamol, Terbutalin und andere Sympathomimetika; Glukagon; Heparin; Isoniazid;
Corticosteroide; Laxantien (einschließlich Phenolphtalein), nach längerem Gebrauch (infolge einer
Abnahme des Serumkalium-Spiegels); Nikotinsäure in hohen Dosen; Östrogene und Progesterone;
Phenothiazine; Phenytoin; Prazosin; Schilddrüsenhormone; Somatropin.
Clonidin, Reserpin und Lithiumsalze können sowohl zu einer Verstärkung als auch zu einer
Abschwächung der Insulinwirkung führen. Pentamidin kann eine Hypoglykämie verursachen,
gelegentlich mit nachfolgender Hyperglykämie.
Betablocker vermindern die Glukosetoleranz und können daher bei Diabetikern zu einer
Verschlechterung der Stoffwechsellage führen. Darüber hinaus erhöhen Betablocker die
Hypoglykämiegefahr (Grund: eingeschränkte Gegenregulation).
Unter der Wirkung von Sympatholytika wie Betablocker, Clonidin, Guanethidin und Reserpin
können die Symptome der adrenergen Gegenregulation abgeschwächt sein oder fehlen.
Alkohol kann einen Anstieg des Blutglukosespiegels verursachen. Größere Mengen Alkohol
können darüber hinaus die Glukoneogenese beeinträchtigen und somit die Gefahr von
Hypoglykämien erhöhen. Außerdem muß der Kohlenhydratgehalt alkoholischer Getränke
berücksichtigt werden.
4.6
Anwendung während Schwangerschaft und Stillzeit
Schwangerschaft
214
Es liegen keine Erfahrungen mit dem Einsatz von Insuman Comb 25 während der Schwangerschaft
vor.
Ein in der Schwangerschaft nicht behandelter Diabetes mellitus birgt Risiken für die intrauterine
Entwicklung. Daher muß die Behandlung des Diabetes während der Schwangerschaft fortgesetzt
werden.
215
Insulin passiert nicht die Plazenta. Sowohl Hypo- als auch Hyperglykämien erhöhen die Gefahr von
Mißbildungen und Fruchttod. Hyperglykämien bergen zusätzlich das Risiko einer Makrosomie (mit
der Gefahr eines erschwerten Geburtsverlaufs). Daher ist während der gesamten Schwangerschaft
eine besonders sorgfältige Blutglukoseeinstellung und Stoffwechselüberwachung erforderlich, und
Patientinnen müssen ihren Arzt informieren, wenn sie eine Schwangerschaft planen oder
schwanger geworden sind.
Der Insulinbedarf ändert sich während der Schwangerschaft und erfordert eine Anpassung der
Dosierung. Er fällt üblicherweise während des ersten Trimesters und ist in der späteren
Schwangerschaft erhöht (meist beginnend im zweiten Trimester). Unmittelbar nach der Entbindung
nimmt er rasch ab (erhöhtes Hypoglykämierisiko!).
Stillzeit
Es gibt keinerlei Einschränkungen zum Einsatz von Insuman Comb 25 bei stillenden Frauen. Bei
stillenden Frauen kann eine Anpassung von Insulindosis und Diät notwendig werden.
4.7
Auswirkungen auf die Verkehrstüchtigkeit und das Bedienen von Maschinen
Eine Hypoglykämie kann die Konzentrations- und Reaktionsfähigkeit eines Patienten herabsetzen.
Dies kann in Situationen, in denen diese Fähigkeiten von besonderer Bedeutung sind (z.B. beim
Fahren eines Autos oder beim Bedienen von Maschinen), ein Risiko darstellen.
Dem Patienten sollte geraten werden, Vorsichtsmaßnahmen zur Vermeidung von Hypoglykämien
beim Führen von Kraftfahrzeugen zu treffen. Dieses ist bei Patienten mit häufigen HypoglykämieEpisoden oder verringerter oder fehlender Wahrnehmung von Hypoglykämie-Warnsymptomen
besonders wichtig. In diesen Fällen sollte überlegt werden, ob das Führen eines Kraftfahrzeuges
überhaupt ratsam ist.
4.8
Nebenwirkungen
Hypoglykämie
Überschreitet die Insulindosis den Bedarf, kann sich eine Hypoglykämie entwickeln. Siehe auch
unter 4.4.
Sehstörungen
Eine deutliche Veränderung der Blutglukose-Einstellung kann vorübergehende Sehstörungen
verursachen bedingt durch eine von der Blutzuckerlage abhängige vorübergehende Veränderung
des Quellungszustandes und somit der Brechkraft der Augenlinse.
Eine abrupte Normalisierung der Blutzuckerlage kann zur vorübergehenden Verschlechterung einer
Retinopathie führen. Bei Patienten mit proliferativer Retinopathie, insbesondere wenn diese nicht
Laser-behandelt ist, kann eine schwere Hypoglykämie zur Erblindung führen.
Lipohypertrophie, Lipoatrophie
Als Folge des lokalen lipogenen Effektes von Insulin kann es im Injektionsbereich zur
Lipohypertrophie kommen, infolge chronisch entzündlicher Reaktionen zur Lipoatrophie. In beiden
Fällen kann die Insulinresorption im betroffenen Bereich verzögert sein. Ständiger Wechsel der
216
Einstichstelle im gegebenen Injektionsbereich kann helfen, diese Reaktionen abzuschwächen oder
zu vermeiden.
Überempfindlichkeitsreaktionen
An der Einstichstelle kann es zu unspezifischen, leichten und vorübergehenden Rötungen kommen.
Selten kommt es zu lokalen Überempfindlichkeitsreaktionen vom Sofort- oder verzögerten Typ
(z.B. Arthus-Reaktion) auf Insulin oder einen der Hilfsstoffe. Diese können sich in Form von
lokalem Juckreiz, Quaddeln, Rötung, Verhärtung oder ungewohnt starkem Schmerz an der
Injektionsstelle äußern, aber auch in Form von kutanen oder subkutanen Knoten. Solche
Überempfindlichkeitsreaktionen können sich auch auf die Umgebung der Injektionsstelle
ausbreiten.
Generalisierte Überempfindlichkeitsreaktionen vom Sofort-Typ auf Insulin oder einen der
Hilfsstoffe sind sehr selten. Sie können z.B. mit generalisierten Hautreaktionen, Angioödem,
Bronchospasmus, Blutdruckabfall und Schock einhergehen und lebensbedrohlich sein. Im Falle
solcher Reaktionen ist ein Wechsel der Insulinzubereitung oder eine Desensibilisierung erforderlich
(siehe auch unter 4.3).
Andere Reaktionen
Die Gabe von Insulin kann die Bildung von Insulin-Antikörpern auslösen. Selten macht es das
Vorhandensein solcher Insulinantikörper notwendig, die Insulindosis anzupassen, um eine Neigung
zu Hyper- oder Hypoglykämien zu korrigieren.
Insulin kann eine Natriumretention und Ödeme verursachen, insbesondere wenn eine zuvor
schlechte Stoffwechseleinstellung durch Intensivierung der Insulintherapie verbessert wird.
Als Folge einer stärkeren akuten Senkung des Blutglukosespiegels (z.B. im Rahmen der
Behandlung einer Ketoazidose oder eines hypergykämisch-hyperosmolaren Zustandes) kann sich
eine Hypokaliämie (mit z.B. kardialen Komplikationen) oder ein Hirnödem entwickeln.
4.9
Überdosierung
Symptomatik
Überdosierung von Insulin kann zu einer schweren, unter Umständen lang anhaltenden und
lebensbedrohlichen Hypoglykämie führen.
Maßnahmen
Patienten mit erhaltenem Bewußtsein nehmen sofort 10 bis 20 g Glukose (oder eine entsprechende
Menge anderen Zuckers) ein und wiederholen dies nötigenfalls etwa alle 20 Minuten. Zusätzlich
werden langwirkende Kohlenhydrate gegeben.
Bewußtlose Patienten erhalten 1 mg Glukagon intramuskulär. Selbst bei nicht gesicherter
Hypoglykämie stellt eine solche Injektion im Vergleich zum zu erwartenden Nutzen kein
wesentliches Risiko dar. Es wird jedoch empfohlen, nach stärkerem Alkoholkonsum kein Glukagon
zu verwenden (keine ausreichende Wirkung zu erwarten).
Alternativ zu Glukagon, oder wenn die Hypoglykämie durch die Glukagoninjektion nicht sofort
behoben werden kann, erhalten Erwachsene, nötigenfalls wiederholt, 20 bis 30 ml einer 30 bis
50%igen Glukoselösung intravenös. Kinder erhalten eine dem Körpergewicht entsprechende
geringere Menge.
217
Insbesondere bei schweren oder anhaltenden Hypoglykämien ist es im Anschluß an die
Glukagoninjektion und/oder akute Glukosesubstitution in der Regel erforderlich, durch Infusion
einer niedriger konzentrierten Glukoselösung (unter Überwachung des Blutglukosespiegels)
sicherzustellen, daß es nicht zum Wiederauftreten einer Hypoglykämie kommt. Zusätzlich kann die
Gabe von Glukagon ( intramuskulär oder subkutan) wiederholt werden. Bei Kleinkindern muß
Glukose unter Beachtung des Risikos möglicher bedrohlicher Hyperglykämien sehr vorsichtig und
unter engmaschiger Überwachung der Blutglukose dosiert werden.
Um ein Wiederabgleiten in die Hypoglykämie zu verhindern, werden nach Wiedererlangen des
Bewußtseins langwirkende Kohlenhydrate oral gegeben.
Der Patient ist solange sorgfältig zu überwachen, bis anzunehmen ist, daß er außer Gefahr ist.
Dabei ist zu berücksichtigen, daß die Hypoglykämie nach anfänglicher Erholung wieder auftreten
kann, und daß die subjektiven Warnzeichen einer nachfolgenden Hypoglykämie verändert sein,
abgeschwächt sein oder fehlen können.
Unter Umständen ist, auch vorbeugend, eine stationäre Aufnahme erforderlich. Auch
intensivmedizinische Überwachung und Behandlung können notwendig werden.
218
5.
PHARMAKOLOGISCHE EIGENSCHAFTEN
5.1
Pharmakodynamische Eigenschaften
Pharmakotherapeutische Gruppe: Antidiabetikum.
ATC-Code: A10AD01, Insulin Human
mittelschnell freisetzend kombiniert mit schnell wirksam.
Wirkweise
Insulin
senkt die Blutglukose und bewirkt eine Zunahme anaboler sowie eine Abnahme kataboler
Stoffwechseleffekte.
steigert den Glukosetransport in die Zellen sowie die Glykogenbildung in Muskulatur und
Leber und verbessert die Pyruvatutilisation. Es hemmt Glykogenolyse und Glukoneogenese.
steigert die Lipogenese in Leber und Fettgewebe und hemmt die Lipolyse.
steigert die Aminosäurenaufnahme in Zellen und fördert die Proteinsynthese.
fördert die Kaliumaufnahme in die Zellen.
Pharmakodynamische Kenngrößen
Insuman Comb 25 (eine biphasische Isophan-Insulin-Suspension mit 25% gelöstem Insulin) ist ein
Insulin mit allmählichem Wirkungseintritt und langer Wirkdauer. Bei subkutaner Gabe beginnt die
Wirkung innerhalb von 30 bis 60 Minuten, liegt die Phase maximaler Wirkung 2 bis 4 Stunden
nach Injektion und die Wirkdauer zwischen 12 und 19 Stunden.
5.2
Pharmakokinetische Eigenschaften
Bei Stoffwechselgesunden beträgt die Serumhalbwertszeit des Insulins etwa 4 bis 6 Minuten. Sie ist
bei schwerer Niereninsuffizienz verlängert. Die Pharmakokinetik von Insulin spiegelt jedoch nicht
seine Stoffwechselwirkung wieder.
5.3
Präklinische Daten zur Sicherheit
Die akute Toxizität wurde nach subkutaner Gabe an Ratten untersucht. Es wurden keine Hinweise
auf toxische Wirkungen gefunden. Bei der Untersuchung der pharmakodynamischen Effekte nach
subkutaner Gabe an Kaninchen und Hunden zeigten sich die erwarteten hypoglykämischen
Reaktionen.
6.
PHARMAZEUTISCHE ANGABEN
6.1
Hilfsstoffe
Protaminsulfat, m-Cresol, Phenol, Zinkchlorid, Natriumdihydrogenphosphat-Dihydrat, Glycerol,
Natriumhydroxid, Salzsäure, Wasser für Injektionszwecke.
6.2
Unverträglichkeit
Insuman Comb 25 darf wie alle Insulin-Zubereitungen nicht mit Lösungen gemischt werden, die
reduzierende Substanzen (z.B. Thiole und Sulfite) enthalten. Ferner ist zu berücksichtigen, daß
219
sich die Insulin-Protamin-Kristalle im sauren pH-Bereich auflösen.
der lösliche Insulin-Anteil bei pH-Werten von etwa 4,5 bis 6,5 ausfällt.
Zur Mischbarkeit und Nichtmischbarkeit mit anderen Insulinen siehe unter 4.2.
Es ist darauf zu achten, daß weder Alkohol noch andere Desinfektionsmittel in die InsulinSuspension gelangen.
6.3
Dauer der Haltbarkeit
2 Jahre.
Nach Anbruch kann die Flasche bis zu 4 Wochen verwendet werden.
Es empfiehlt sich, das Anbruchdatum auf dem Etikett zu vermerken.
6.4
Besondere Lagerungshinweise
Insuman Comb vor direktem Licht geschützt lagern. Bei +2°C und +8°C, lagern. Nicht einfrieren;
Kontakt mit dem Gefrierfach oder Kühlpaketen vermeiden.
Aufbewahrung der in Gebrauch befindlichen Flasche: nach Anbruch nicht über +25°C und in der
Originalpackung aufbewahren.
6.5
Art und Inhalt des Behältnisses
10 ml Durchstichflaschen (farblos, Glas Typ I) mit Bördelkappe (Aluminium) mit eingesetzter
Dichtscheibe (Chlorbutylgummi, Typ I, grau) und Abreißkappe (Polypropylen). Inhalt:
10 ml Suspension, entsprechend 400 I.E. Insulin.
Es gibt Packungen mit 1 Durchstichflasche und Packungen mit 5 Durchstichflaschen.
6.6
Hinweise für die Handhabung und Entsorgung (wenn erforderlich)
Vor der ersten Entnahme von Insulin wird die Sicherheits-Plastikkappe entfernt.
Unmittelbar vor dem Aufziehen in die Spritze muß das Insulin resuspendiert werden. Dies wird am
besten erreicht, indem man die Flasche schräg zwischen den Handflächen hin und her rollt.
Nicht heftig schütteln, da dies zu Veränderungen der Suspension (kann zu einem 'frostigen'
Aussehen der Flasche führen; siehe unten) und zur Schaumbildung führen kann. Schaum kann das
Aufziehen der richtigen Dosis erschweren.
Nach Resuspension muß die Flüssigkeit gleichmäßig milchig-weiß sein. Läßt sich dies nicht
erreichen, d.h. bleibt die Flüssigkeit z.B. klar oder finden sich z.B. Klümpchen, Partikel oder
Ausflockungen in der Flüssigkeit oder an Glaswand oder -boden, so darf Insuman Comb 25 nicht
verwendet werden. Solche Veränderungen geben der Flasche manchmal ein 'frostiges' Aussehen.
In einem solchen Fall muß eine neue Flasche genommen werden, die eine homogene Suspension
zeigt, und der Patient ist gebeten, seinen Arzt oder Apotheker zu informieren. Ein Wechsel auf eine
neue Flasche und die Information von Arzt und Apotheker ist auch dann erforderlich, wenn sich der
Insulinbedarf deutlich ändert.
Mischen von Insulinen
Müssen zwei verschiedene Insuline in eine einzige Spritze aufgezogen werden, so empfiehlt es
sich, das kürzer wirkende Insulin zuerst aufzuziehen, um zu vermeiden, daß langwirkendes Insulin
in die Flasche mit dem kurzwirkenden gelangt. Es ist ratsam, die Injektion unmittelbar nach dem
Mischen vorzunehmen.
220
Insuline unterschiedlicher Konzentration (z.B. 100 I.E. pro ml und 40 I.E. pro ml) dürfen nicht
gemischt werden.
7.
PHARMAZEUTISCHER UNTERNEHMER
Hoechst Marion Roussel Deutschland GmbH, D-65926 Frankfurt am Main, Deutschland
8.
NUMMER(N) IM ARZNEIMITTELREGISTER DER EUROPÄISCHEN GEMEINSCHAFT
9.
DATUM DER ZULASSUNG/VERLÄNGERUNG DER ZULASSUNG
10.
STAND DER INFORMATION
221
1.
BEZEICHNUNG DES ARZNEIMITTELS
Insuman Comb 50 100 I.E./ml Injektionssuspension in einer Durchstichflasche.
2.
QUALITATIVE UND QUANTITATIVE ZUSAMMENSETZUNG
Insuman Comb 50 ist eine biphasische Isophan-Insulin-Suspension mit 50% Insulin in gelöster
Form, d.h. als Normalinsulin, und 50% Isophan-Insulin in Suspension. Ein ml Insuman Comb 50
enthält 100 I.E. Insulin human. Eine Durchstichflasche enthält 5 ml, entsprechend 500 I.E. Insulin.
Eine I.E. (Internationale Einheit) entspricht 0,035 mg wasserfreiem Insulin human.
Das in Insuman Comb 50 enthaltene Humaninsulin wird gentechnisch mittels K 12-Stämmen von
Escherichia coli hergestellt.
Zu Hilfsstoffen siehe 6.1.
3.
DARREICHUNGSFORM
Injektionssuspension.
4.
4.1
KLINISCHE ANGABEN
Anwendungsgebiete
Diabetes mellitus, sofern die Behandlung mit Insulin erforderlich ist.
4.2
Dosierung, Art und Dauer der Anwendung
Grundsätze
Die Dosierung sollte vom Arzt entsprechend dem Bedarf des Patienten festgelegt werden.
Die angestrebten Blutglukosespiegel, die zu verwendenden Insulinzubereitungen und die
Insulindosierung (Menge und Applikationszeitpunkte) sind individuell festzulegen und auf die
Ernährung des Patienten, seine körperliche Aktivität und seine Lebensweise abzustimmen.
Werden normale Blutglukosespiegel angestrebt, so ist die Gefahr von Hypoglykämien zu
berücksichtigen. Die Insulinbehandlung setzt im allgemeinen eine entsprechende Schulung sowie
Selbstüberwachung des Patienten voraus. Ob und in welchem Maße der Patient die
Insulinbehandlung und die Kontrolle der Glukosespiegel selbstverantwortlich mitgestalten kann,
muß im Einzelfall ermittelt werden.
Die einzelnen Insulindosen richten sich nach den Ergebnissen der Blutglukosebestimmungen
sowie danach, was an körperlicher Aktivität und Kohlenhydrataufnahme geplant ist.
Der Arzt teilt dem Patienten mit, wie oft und wann Blutglukosemessungen, sowie ob, wie oft und
wann Urintests auf Glukose und Ketone durchzuführen sind. Es empfiehlt sich außerdem, die
Qualität der Diabeteseinstellung regelmäßig durch Bestimmung des glykosylierten Hämoglobins zu
überprüfen (siehe auch unter 4.4).
222
Bei der intramuskulären und subkutanen Insulinbehandlung ist zu beachten, daß die
Insulinresorption
physiologischen
und
äußerlichen
Einflüssen
unterliegt
(z.B.
Gewebedurchblutung, körperliche Aktivität, Temperatur).
Dem Patienten sind Richtlinien dazu an die Hand zu geben, was zu tun ist, wenn er sich z.B.
nicht an das vorgegebene Dosierungsschema halten kann, wenn er sich unbeabsichtigt eine zu
hohe Insulindosis injiziert oder eine Injektion vergessen hat, oder wenn er Mahlzeiten
auslassen mußte oder sie nicht zu den vorgegebenen Zeiten einnehmen konnte.
223
Tagesdosis und Zeitpunkt der Anwendung
Es gibt keine festen Regeln für die Insulindosierung. Der durchschnittliche Insulinbedarf liegt
jedoch oft bei 0,5 bis 1,0 I.E. pro kg Körpergewicht pro Tag. Der basale Stoffwechselbedarfliegt
dabei bei 40 bis 60% des Tagesbedarfes.
Im allgemeinen wird Insuman Comb 50 20 bis 30 Minuten vor einer Mahlzeit subkutan
injiziert.
Umstellung auf Insuman Comb 50
Wenn von einem Insulinpräparat auf ein anderes umgestellt wird kann es notwendig werden, die
Dosierung anzupassen. Dies gilt z.B. bei Umstellung von
einem tierischen (insbesondere Rinderinsulin) auf Humaninsulin (Ursache ist in erster Linie
eine geringere Affinität des Humaninsulin zu Insulinantikörpern; außerdem wird eine
schnellere Resorption des Humaninsulin aus dem Injektionsdepot diskutiert).
einer Humaninsulin-Zubereitung auf eine andere.
einem Dosierungsschema mit Normalinsulin auf eines mit einem längerwirkenden Insulin.
Die Notwendigkeit zur Dosisanpassung (z.B. Dosisreduktion) kann bereits unmittelbar nach der
Umstellung bestehen. Sie kann sich aber auch langsam über mehrere Wochen entwickeln.
Nach Umstellung von tierischem auf Humaninsulin kann eine Dosisreduktion insbesondere bei
solchen Patienten erforderlich sein,
die bereits zuvor auf eher niedrige Blutglukosespiegel eingestellt waren.
die eine Neigung zu Hypoglykämien haben.
die infolge Insulinantikörpern zuvor hohe Insulindosen benötigten.
Während der Umstellung und in den ersten Wochen danach ist eine besonders engmaschige
Stoffwechselüberwachung erforderlich. Bei Patienten, die infolge Insulinantikörpern hohe
Insulindosen benötigen, ist zu erwägen, die Umstellung unter ärztlicher Überwachung und
stationären oder vergleichbaren Bedingungen vorzunehmen.
Sekundäre Dosisanpassung
Infolge einer verbesserten Stoffwechsellage kann die Insulinempfindlichkeit zu- und der
Insulinbedarf abnehmen. Eine Dosisanpassung kann auch dann notwendig werden, wenn sich z.B.
das Gewicht des Patienten ändert.
die Lebensweise des Patienten ändert.
andere Umstände ergeben, die eine verstärkte Neigung zu Hypo- oder Hyperglykämie
bedingen (siehe unter 4.4).
Ferner können interkurrente Erkrankungen eine Änderung der Dosierung erfordern (siehe
unter 4.4).
Anwendung
Insuman Comb 50 enthält 100 I.E. Insulin pro ml Suspension. Es dürfen nur Spritzen verwendet
werden, die für diese Insulinkonzentration (100 I.E. pro ml) bestimmt sind. Die Spritzen
dürfen keine anderen Medikamente oder Medikamentenreste (z.B. Spuren von Heparin) enthalten.
Insuman Comb 50 wird tief subkutan injiziert. Grundsätzlich kann es jedoch auch intramuskulär
injiziert werden.
Bei intramuskulärer Injektion tritt die Wirkung etwas schneller ein und klingt etwas schneller ab als
bei subkutaner Gabe.
224
Insuman Comb 50 darf niemals intravenös injiziert werden.
Bei oraler Einnahme hat Insulin keine ausreichende blutglukosesenkende Wirkung.
Die Insulinresorption und folglich der blutglukosesenkende Effekt einer Dosis kann von
Injektionsbereich zu Injektionsbereich (z.B. von Bauchwand zu Oberschenkel) verschieden sein.
Die Patienten dürfen daher den Injektionsbereich nur nach Absprache mit ihrem Arzt wechseln.
Die Injektionsstelle innerhalb eines Injektionsbereiches ist jedoch jedesmal, d.h. von
Injektion zu Injektion zu wechseln.
225
Mischen von Insulinen
Insuman Comb 50 kann mit allen Humaninsulinen von Hoechst gemischt werden, AUSSER mit
solchen, die speziell für den Einsatz in Insulinpumpen bestimmt sind. Insuman Comb 50 darf auch
NICHT mit tierischen Insulinen gemischt werden.
4.3
Gegenanzeigen
Allergie gegen die Wirksubstanz oder gegen einen der Hilfsstoffe (siehe Abschnitt 6.1).
Es gibt jedoch Fälle, in denen keine Alternative, d.h. besser verträgliche Insulinzubereitung zur
Verfügung steht, und es nicht möglich ist, auf die Insulingabe gänzlich zu verzichten. Dann darf
Insuman Comb 50 nur unter engmaschiger Überwachung und nötigenfalls antiallergischer
Behandlung weiterverwendet werden.
Werden Patienten mit einer Allergie gegen tierisches Insulin auf Insuman Comb 50 umgestellt, so
ist zu beachten, daß immunologische Kreuzreaktionen zwischen Human- und tierischem Insulin
möglich sind. Bei Allergie gegen tierisches Insulin empfiehlt sich daher vor der Umstellung eine
intradermale Testung.
Insulin darf nicht bei drohender oder manifester Hypoglykämie gegeben werden.
Eine strenge Blutzuckereinstellung mit verstärkter Hypoglykämiegefahr kann bei Patienten mit
relevanten Stenosen der Koronararterien oder der hirnzuführenden Gefäße kontraindiziert sein
(Gefahr kardialer bzw. zerebraler Hypoglykämiekomplikationen), ebenso bei Patienten mit
proliferativer Retinopathie, insbesondere wenn diese nicht Laser-behandelt sind (Gefahr der
Erblindung infolge einer Hypoglykämie).
Insuman Comb 50 darf weder intravenös gegeben noch in Infusionspumpen oder externen oder
implantierten Insulinpumpen eingesetzt werden.
4.4
Warnhinweise und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung
Warnhinweise
Hyperglykämie
Ein Anstieg des Blutglukosespiegels, Hyperglykämie, Ketoazidose und Hyperosmolarität können
auftreten, wenn z.B.
die Insulindosis im Hinblick auf die Kohlenhydratzufuhr zu niedrig ist.
die Wirkung des Insulins nachgelassen hat (z.B. infolge falscher Lagerung).
die körperliche Aktivität reduziert wird.
die Insulinempfindlichkeit infolge emotionalen oder körperlichen Stresses (z.B. bei
Verletzungen, Operationen, fieberhaften Infektionen oder anderen Erkrankungen) verringert
ist.
gleichzeitig Medikamente mit blutglukosesteigernder Wirkung gegeben werden.
Zeichen einer hyperglykämische Stoffwechselentgleisung sind unter anderem Durst, Polyurie,
Glukosurie, Ketonurie, Müdigkeit, trockene Haut, Gesichtsrötung, Appetitlosigkeit, Hypotonie und
Tachykardie. Insbesondere bei Symptomen wie Erbrechen, Bauchschmerzen, schnelle tiefe
Atmung, Somnolenz oder Koma muß immer auch an eine begleitende Ketoazidose gedacht werden.
Eine schwere Verschlechterung der Stoffwechsellage kann lebensbedrohlich werden.
226
Eine Ketoazidose kann sich in Abhängigkeit von der Insulinverfügbarkeit innerhalb von Stunden
bis Tagen entwickeln. Sobald mögliche Zeichen und Symptome einer Verschlechterung der
Soffwechsellage bemerkt werden, müssen Blutglukose und Ketone im Urin bestimmt und
gegebenenfalls unverzüglich Gegenmaßnahmen eingeleitet werden.
Hypoglykämie
Zur Hypoglykämie kann es kommen, wenn die Insulindosis den Insulinbedarf überschreitet.
227
Mögliche Anzeichen einer Neuroglukopenie sind z.B. Kopfschmerzen, Heißhunger, Übelkeit,
Erbrechen,
Mattigkeit,
Schläfrigkeit,
Schlafstörungen,
Unruhe,
Aggressivität,
Konzentrationsstörungen, Verminderung des Reaktionsvermögens, depressive Verstimmung,
Verwirrtheit,
Sprechstörungen,
Aphasie,
Sehstörungen,
Tremor,
Lähmungen,
Sensibilitätsstörungen, Kribbeln und Taubheitgefühl im Bereich des Mundes, Schwindel, Verlust
der Selbstkontrolle, Hilflosigkeit, Delirium, zerebrale Krampfanfälle, Somnolenz, Bewußtlosigkeit
bis hin zum Koma, oberflächliche Atmung, Bradykardie. Das klinische Bild einer schweren
Hypoglykämie kann dem eines Schlaganfalls gleichen. Die meisten gut eingestellten Patienten
haben leichte Hypoglykämien, ohne deutliche Symptome der Neuroglukopenie zu bemerken.
Bei vielen Patienten gehen die Zeichen adrenerger Gegenregulation denen einer Neuroglukopenie
voraus. Im allgemeinen sind diese Gegenregulation und ihre Symptome um so ausgeprägter, je
stärker und schneller der Blutglukosespiegel fällt. Zu den Symptomen gehören Schwitzen, kühle
und feuchte Haut, Angstgefühl, Tachykardie, Hypertension, Palpitationen, Angina pectoris und
Herzrhythmusstörungen.
Schwere Hypoglykämien, insbesondere wenn sie wiederholt auftreten, können neurologische
Schäden hinterlassen. Anhaltende oder schwere Hypoglykämien können lebensbedrohlich sein.
Die Warnzeichen der Hypoglykämie können verändert sein, abgeschwächt sein oder fehlen
im Anschluß an eine vorausgegangene Hypoglykämie.
bei Patienten, deren Blutzuckereinstellung sich deutlich verbessert hat, z.B. durch
intensivierte Insulintherapie (siehe auch unter 'Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung').
wenn sich die Hypoglykämie langsam entwickelt.
bei älteren Patienten.
bei Vorliegen einer autonomen Neuropathie.
bei Patienten mit lange bestehendem Diabetes.
bei Patienten mit psychiatrischen Erkrankungen.
bei gleichzeitiger Behandlung mit bestimmten anderen Medikamenten (siehe unter 4.5).
Bei normalen oder gar erniedrigten Werten für glykosyliertes Hämoglobin muß an wiederholte
unerkannte, insbesondere nächtliche Hypoglykämien gedacht werden.
Die Hypoglykämiegefahr ist hoch
zu Beginn der Behandlung.
nach Umstellung auf ein anderes Insulinpräparat.
bei Patienten, die nahezu normoglykämisch eingestellt sind.
bei Patienten mit starken Blutglukoseschwankungen.
Aber auch bei Patienten mit schweren Hypoglykämien in der Anamnese ist eher mit
Hypoglykämien zu rechnen.
Eine Vielzahl von Faktoren führt zu einer Verstärkung der Hypoglykämieneigung. Hierzu gehören:
ungeeignete Insulin-Dosierungsschemata, zu hohe Dosen, Fehler bei der Applikation.
mangelne Mitarbeit des Patienten (speziell bei Älteren: Unfähigkeit zur Mitarbeit).
Auslassen von Mahlzeiten, ungewohnt kleine Mahlzeiten, Änderungen in der Ernährung.
Erbrechen, Durchfall.
Trinken von Alkohol (Grund: Reduktion der Glukoneogenese) besonders in Verbindung mit
Nahrungskarenz.
ungewohnte, stärkere oder längere körperliche Belastung.
fehlende oder verminderte Wahrnehmung von Hypoglykämie-Warnsymptomen.
Verbesserung der Insulinempfindlichkeit, z.B. bei Beseitigung von Streßfaktoren.
228
-
-
Einschränkung der Nierenfunktion (Grund: verringerter Insulinbedarf infolge verminderten
Insulinabbaus). Bei älteren Patienten kann eine fortschreitende Verschlechterung der
Nierenfunktion eine stetige Abnahme des Insulinbedarfs nach sich ziehen.
schwere Einschränkung der Leberfunktion (Grund: verringerte glukoneogenetische Kapazität,
verringerter Insulinabbau mit Verringerung des Insulinbedarfs).
bestimmte unkompensierte Störungen des endokrinen Systems mit Wirkungen auf den
Kohlenhydratstoffwechsel oder die Hypoglykämie-Gegenregulation (wie z.B. bei
Hypothyreose sowie Hypophysenvorderlappen- oder Nebennierenrinden-Insuffizienz).
229
gleichzeitige Gabe anderer blutglukosesenkender Medikamente.
Wechsel des Injektionsbereiches (Grund: Unterschiede in der Insulinresorption).
Das Vorliegen solcher Faktoren kann eine besonders enge Überwachung und eine Anpassung der
Dosierung notwendig machen.
Meist kann eine Hypoglykämie durch sofortige Einnahme von Kohlenhydraten korrigiert werden.
Um sofort erste Gegenmaßnahmen treffen zu können, muß der Patient immer wenigstens
20 g Glukose bei sich tragen.
Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung
Der Patient ist im Aufziehen der korrekten Dosis, im Mischen von Insulinen (sofern nötig), in
angemessener Hygiene sowie in der richtigen Injektionstechnik zu unterrichten, sowie auf die
Bedeutung des Wechsels der Injektionsstelle hinzuweisen.
Die Behandlung mit Insulin erfordert ständige Aufmerksamkeit gegenüber möglichen Hyper- und
Hypoglykämien. Der Patient und seine Angehörigen müssen wissen, was zu tun ist, wenn eine
Hyper- oder Hypoglykämie vermutet wird oder vorliegt, und wann ein Arzt zu informieren ist.
Bei nicht optimaler Stoffwechseleinstellung oder Neigung zu Hyper- oder Hypoglykämien müssen
Injektionsorte, Injektionstechnik, Handhabung und Funktion der Injektionshilfen, die Verhaltensund Ernährungsweise des Patienten sowie alle anderen Faktoren, die eine Neigung zu Hyper- oder
Hypoglykämien verstärken können, überprüft werden, bevor eine Dosierungsänderung in Betracht
gezogen wird.
Hypoglykämie
Patienten, deren Blutglukoseeinstellung deutlich verbessert wurde (z.B. durch intensivierte
Insulintherapie), können manche oder alle ihrer Hypoglykämie-Warnsymptome verlieren. Dies
liegt daran, daß der vergleichsweise geringe Blutglukoseabfall, der bei solchen Patienten
ausreichen kann, um die Hypoglykämie zu erreichen, oft nur eine schwache adrenerge
Gegenregulation hervorruft. Diese Patienten können daher in schwere Hypoglykämien mit
Bewußtseinsverlust abgleiten, ohne dies so früh und deutlich zu bemerken wie zuvor, und ohne die
Gelegenheit zu haben, Gegenmaßnahmen zu treffen.
Die Patienten müssen entsprechend aufgeklärt und regelmäßig in der Wahrnehmung ihrer
Warnsymptome sowie im Treffen von Gegenmaßnahmen trainiert werden. Dabei sind Patienten mit
schwachen oder fehlenden adrenergenen Warnsymptomen in der frühen Erkennung
neuroglukopenischer Symptome zu trainieren. Bei vielen Patienten, die nicht in der Lage sind, ihre
Warnsymptome zuverlässig zu bemerken, kann bereits eine intensivere Blutzucker-Selbstkontrolle
das Hypoglykämierisiko verringern. Bei manchen kann allerdings eine weniger strenge
Blutzuckereinstellung angebracht sein. Auch Änderungen in der Lebensweise können notwendig
sein (z.B. Meiden von Situationen mit Selbst- oder Fremdgefährdung).
Diabetische Retinopathie
Bei Patienten mit diabetischer Retinopathie wird empfohlen, eine abrupte Normalisierung der
Stoffwechsellage zu vermeiden. Andernfalls besteht die Gefahr einer vorübergehenden
Verschlechterung der Retinopathie. Siehe auch unter 4.3.
Interkurrente Erkrankungen
230
Interkurrente Erkrankungen machen eine Intensivierung der Stoffwechselüberwachung
erforderlich. In vielen Fällen sind Ketonbestimmungen im Urin angezeigt, und oft ist eine
Anpassung der Insulindosierung notwendig. Oft ist der Insulinbedarf erhöht. Die
Kohlenhydratzufuhr ist sicherzustellen, auch wenn der Patient nicht oder nur wenig essen kann,
erbricht o.ä. darf das Insulin nie völlig weggelassen werden.
Die Patienten müssen ihren Arzt über solche Erkrankungen informieren. Auch alle anderen, den
Patienten betreuenden Ärzte sind zu unterrichten, daß der Patient Diabetiker ist und wie der
Diabetes
231
Reisen
Vor Reisen müssen alle die Diabetestherapie betreffenden Fragen geklärt werden, wie z.B. die der
Insulinversorgung, Verfügbarkeit der benötigten Insulinzubereitungen im besuchten Land,
Insulinlagerung.
Versorgung mit Material zum metabolischen Monitoring und mit Injektionsmaterial.
Insulindosierung während der Reise, Umstellung auf andere Zeitzonen.
Möglichkeit neuer Gesundheitsrisiken.
4.5
Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln und sonstige Wechselwirkungen
Bei gleichzeitiger Einnahme von bestimmten Medikamenten kann es zu einer verstärkten
Blutglukosesenkung und Hypoglykämieneigung kommen, die eine Dosisanpassung erforderlich
macht. Zu diesen Medikamenten gehören:
andere orale Antidiabetika (bei Typ II-Diabetikern); ACE-Hemmer; Acetylsalicylsäure und andere
Salicylate wie z.B. Paraaminosalicylsäure (insbesondere in höheren Dosen; im toxischen
Dosisbereich jedoch blutglukosesteigernd); Amphetamine; anabole Steroide und männliche
Sexualhormone; Cibenzolin; Cyclophosphamid; Disopyramid; Fenfluramin; Fibrate; Fluoxetin;
Guanethidin; Ifosfamid; MAO-Hemmer; Pentoxifyllin; Perhexilin; Phenoxybenzamin;
Phentolamin; Propoxyphen; Somatostatin und Somatostatin-Analoga; Sulfonamid-Antibiotika;
Tetrazykline; Tritoqualin; Trofosfamid.
Andere Medikamente können den Blutglukose-senkenden Effekt von Insulin abschwächen und die
Neigung zu Hyperglykämien verstärken. Auch in diesen Fällen kann eine Dosisanpassung
notwendig werden. Zu diesen Medikamenten gehören:
ACTH (Corticotropin); Barbiturate; Danazol; Diazoxid; Diuretika; Doxazosin; Epinephrin
(Adrenalin), Salbutamol, Terbutalin und andere Sympathomimetika; Glukagon; Heparin; Isoniazid;
Corticosteroide; Laxantien (einschließlich Phenolphtalein), nach längerem Gebrauch (infolge einer
Abnahme des Serumkalium-Spiegels); Nikotinsäure in hohen Dosen; Östrogene und Progesterone;
Phenothiazine; Phenytoin; Prazosin; Schilddrüsenhormone; Somatropin.
Clonidin, Reserpin und Lithiumsalze können sowohl zu einer Verstärkung als auch zu einer
Abschwächung der Insulinwirkung führen. Pentamidin kann eine Hypoglykämie verursachen,
gelegentlich mit nachfolgender Hyperglykämie.
Betablocker vermindern die Glukosetoleranz und können daher bei Diabetikern zu einer
Verschlechterung der Stoffwechsellage führen. Darüber hinaus erhöhen Betablocker die
Hypoglykämiegefahr (Grund: eingeschränkte Gegenregulation).
Unter der Wirkung von Sympatholytika wie Betablocker, Clonidin, Guanethidin und Reserpin
können die Symptome der adrenergen Gegenregulation abgeschwächt sein oder fehlen.
Alkohol kann einen Anstieg des Blutglukosespiegels verursachen. Größere Mengen Alkohol
können darüber hinaus die Glukoneogenese beeinträchtigen und somit die Gefahr von
Hypoglykämien erhöhen. Außerdem muß der Kohlenhydratgehalt alkoholischer Getränke
berücksichtigt werden.
4.6
Anwendung während Schwangerschaft und Stillzeit
Schwangerschaft
232
Es liegen keine Erfahrungen mit dem Einsatz von Insuman Comb 50 während der Schwangerschaft
vor.
Ein in der Schwangerschaft nicht behandelter Diabetes mellitus birgt Risiken für die intrauterine
Entwicklung. Daher muß die Behandlung des Diabetes während der Schwangerschaft fortgesetzt
werden.
233
Insulin passiert nicht die Plazenta. Sowohl Hypo- als auch Hyperglykämien erhöhen die Gefahr von
Mißbildungen und Fruchttod. Hyperglykämien bergen zusätzlich das Risiko einer Makrosomie (mit
der Gefahr eines erschwerten Geburtsverlaufs). Daher ist während der gesamten Schwangerschaft
eine besonders sorgfältige Blutglukoseeinstellung und Stoffwechselüberwachung erforderlich, und
Patientinnen müssen ihren Arzt informieren, wenn sie eine Schwangerschaft planen oder
schwanger geworden sind.
Der Insulinbedarf ändert sich während der Schwangerschaft und erfordert eine Anpassung der
Dosierung. Er fällt üblicherweise während des ersten Trimesters und ist in der späteren
Schwangerschaft erhöht (meist beginnend im zweiten Trimester). Unmittelbar nach der Entbindung
nimmt er rasch ab (erhöhtes Hypoglykämierisiko!).
Stillzeit
Es gibt keinerlei Einschränkungen zum Einsatz von Insuman Comb 50 bei stillenden Frauen. Bei
stillenden Frauen kann eine Anpassung von Insulindosis und Diät notwendig werden.
4.7
Auswirkungen auf die Verkehrstüchtigkeit und das Bedienen von Maschinen
Eine Hypoglykämie kann die Konzentrations- und Reaktionsfähigkeit eines Patienten herabsetzen.
Dies kann in Situationen, in denen diese Fähigkeiten von besonderer Bedeutung sind (z.B. beim
Fahren eines Autos oder beim Bedienen von Maschinen), ein Risiko darstellen.
Dem Patienten sollte geraten werden, Vorsichtsmaßnahmen zur Vermeidung von Hypoglykämien
beim Führen von Kraftfahrzeugen zu treffen. Dieses ist bei Patienten mit häufigen HypoglykämieEpisoden oder verringerter oder fehlender Wahrnehmung von Hypoglykämie-Warnsymptomen
besonders wichtig. In diesen Fällen sollte überlegt werden, ob das Führen eines Kraftfahrzeuges
überhaupt ratsam ist.
4.8
Nebenwirkungen
Hypoglykämie
Überschreitet die Insulindosis den Bedarf, kann sich eine Hypoglykämie entwickeln. Siehe auch
unter 4.4.
Sehstörungen
Eine deutliche Veränderung der Blutglukose-Einstellung kann vorübergehende Sehstörungen
verursachen bedingt durch eine von der Blutzuckerlage abhängige vorübergehende Veränderung
des Quellungszustandes und somit der Brechkraft der Augenlinse).
Eine abrupte Normalisierung der Blutzuckerlage kann zur vorübergehenden Verschlechterung einer
Retinopathie führen. Bei Patienten mit proliferativer Retinopathie, insbesondere wenn diese nicht
Laser-behandelt ist, kann eine schwere Hypoglykämie zur Erblindung führen.
Lipohypertrophie, Lipoatrophie
Als Folge des lokalen lipogenen Effektes von Insulin kann es im Injektionsbereich zur
Lipohypertrophie kommen, infolge chronisch entzündlicher Reaktionen zur Lipoatrophie. In beiden
Fällen kann die Insulinresorption im betroffenen Bereich verzögert sein. Ständiger Wechsel der
234
Einstichstelle im gegebenen Injektionsbereich kann helfen, diese Reaktionen abzuschwächen oder
zu vermeiden.
Überempfindlichkeitsreaktionen
An der Einstichstelle kann es zu unspezifischen, leichten und vorübergehenden Rötungen kommen.
Selten kommt es zu lokalen Überempfindlichkeitsreaktionen vom Sofort- oder verzögerten Typ
(z.B. Arthus-Reaktion) auf Insulin oder einen der Hilfsstoffe. Diese können sich in Form von
lokalem Juckreiz, Quaddeln, Rötung, Verhärtung oder ungewohnt starkem Schmerz an der
Injektionsstelle äußern, aber auch in Form von kutanen oder subkutanen Knoten. Solche
Überempfindlichkeitsreaktionen können sich auch auf die Umgebung der Injektionsstelle
ausbreiten.
Generalisierte Überempfindlichkeitsreaktionen vom Sofort-Typ auf Insulin oder einen der
Hilfsstoffe sind sehr selten. Sie können z.B. mit generalisierten Hautreaktionen, Angioödem,
Bronchospasmus, Blutdruckabfall und Schock einhergehen und lebensbedrohlich sein. Im Falle
solcher Reaktionen ist ein Wechsel der Insulinzubereitung oder eine Desensibilisierung erforderlich
(siehe auch unter 4.3).
Andere Reaktionen
Die Gabe von Insulin kann die Bildung von Insulin-Antikörpern auslösen. Selten macht es das
Vorhandensein solcher Insulinantikörper notwendig, die Insulindosis anzupassen, um eine Neigung
zu Hyper- oder Hypoglykämien zu korrigieren.
Insulin kann eine Natriumretention und Ödeme verursachen, insbesondere wenn eine zuvor
schlechte Stoffwechseleinstellung durch Intensivierung der Insulintherapie verbessert wird.
Als Folge einer stärkeren akuten Senkung des Blutglukosespiegels (z.B. im Rahmen der
Behandlung einer Ketoazidose oder eines hypergykämisch-hyperosmolaren Zustandes) kann sich
eine Hypokaliämie (mit z.B. kardialen Komplikationen) oder ein Hirnödem entwickeln.
4.9
Überdosierung
Symptomatik
Überdosierung von Insulin kann zu einer schweren, unter Umständen lang anhaltenden und
lebensbedrohlichen Hypoglykämie führen.
Maßnahmen
Patienten mit erhaltenem Bewußtsein nehmen sofort 10 bis 20 g Glukose (oder eine entsprechende
Menge anderen Zuckers) ein und wiederholen dies nötigenfalls etwa alle 20 Minuten. Zusätzlich
werden langwirkende Kohlenhydrate gegeben.
Bewußtlose Patienten erhalten 1 mg Glukagon intramuskulär. Selbst bei nicht gesicherter
Hypoglykämie stellt eine solche Injektion im Vergleich zum zu erwartenden Nutzen kein
wesentliches Risiko dar. Es wird jedoch empfohlen, nach stärkerem Alkoholkonsum kein Glukagon
zu verwenden (keine ausreichende Wirkung zu erwarten).
Alternativ zu Glukagon, oder wenn die Hypoglykämie durch die Glukagoninjektion nicht sofort
behoben werden kann, erhalten Erwachsene, nötigenfalls wiederholt, 20 bis 30 ml einer 30 bis
50%igen Glukoselösung intravenös. Kinder erhalten eine dem Körpergewicht entsprechende
geringere Menge.
235
Insbesondere bei schweren oder anhaltenden Hypoglykämien ist es im Anschluß an die
Glukagoninjektion und/oder akute Glukosesubstitution in der Regel erforderlich, durch Infusion
einer niedriger konzentrierten Glukoselösung (unter Überwachung des Blutglukosespiegels)
sicherzustellen, daß es nicht zum Wiederauftreten einer Hypoglykämie kommt. Zusätzlich kann die
Gabe von Glukagon ( intramuskulär oder subkutan) wiederholt werden. Bei Kleinkindern muß
Glukose unter Beachtung des Risikos möglicher bedrohlicher Hyperglykämien sehr vorsichtig und
unter engmaschiger Überwachung der Blutglukose dosiert werden.
Um ein Wiederabgleiten in die Hypoglykämie zu verhindern, werden nach Wiedererlangen des
Bewußtseins langwirkende Kohlenhydrate oral gegeben.
Der Patient ist solange sorgfältig zu überwachen, bis anzunehmen ist, daß er außer Gefahr ist.
Dabei ist zu berücksichtigen, daß die Hypoglykämie nach anfänglicher Erholung wieder auftreten
kann, und daß die subjektiven Warnzeichen einer nachfolgenden Hypoglykämie verändert sein,
abgeschwächt sein oder fehlen können.
Unter Umständen ist, auch vorbeugend, eine stationäre Aufnahme erforderlich. Auch
intensivmedizinische Überwachung und Behandlung können notwendig werden.
236
5.
PHARMAKOLOGISCHE EIGENSCHAFTEN
5.1
Pharmakodynamische Eigenschaften
Pharmakotherapeutische Gruppe: Antidiabetikum.
ATC-Code: A10AD01, Insulin Human
mittelschnell freisetzend kombiniert mit schnell wirksam.
Wirkweise
Insulin
senkt die Blutglukose und bewirkt eine Zunahme anaboler sowie eine Abnahme kataboler
Stoffwechseleffekte.
steigert den Glukosetransport in die Zellen sowie die Glykogenbildung in Muskulatur und
Leber und verbessert die Pyruvatutilisation. Es hemmt Glykogenolyse und Glukoneogenese.
steigert die Lipogenese in Leber und Fettgewebe und hemmt die Lipolyse.
steigert die Aminosäurenaufnahme in Zellen und fördert die Proteinsynthese.
fördert die Kaliumaufnahme in die Zellen.
Pharmakodynamische Kenngrößen
Insuman Comb 50 (eine biphasische Isophan-Insulin-Suspension mit 50% gelöstem Insulin) ist ein
Insulin mit raschem Wirkungseintritt und mittellanger Wirkdauer. Bei subkutaner Gabe beginnt die
Wirkung innerhalb von 30 Minuten, liegt die Phase maximaler Wirkung 1,5 bis 4 Stunden nach
Injektion und die Wirkdauer zwischen 12 und 16 Stunden.
5.2
Pharmakokinetische Eigenschaften
Bei Stoffwechselgesunden beträgt die Serumhalbwertszeit des Insulins etwa 4 bis 6 Minuten. Sie ist
bei schwerer Niereninsuffizienz verlängert. Die Pharmakokinetik von Insulin spiegelt jedoch nicht
seine Stoffwechselwirkung wieder.
5.3
Präklinische Daten zur Sicherheit
Die akute Toxizität wurde nach subkutaner Gabe an Ratten untersucht. Es wurden keine Hinweise
auf toxische Wirkungen gefunden. Bei der Untersuchung der pharmakodynamischen Effekte nach
subkutaner Gabe an Kaninchen und Hunden zeigten sich die erwarteten hypoglykämischen
Reaktionen.
6.
PHARMAZEUTISCHE ANGABEN
6.1
Hilfsstoffe
Protaminsulfat, m-Cresol, Phenol, Zinkchlorid, Natriumdihydrogenphosphat-Dihydrat, Glycerol,
Natriumhydroxid, Salzsäure, Wasser für Injektionszwecke.
6.2
Unverträglichkeit
Insuman Comb 50 darf wie alle Insulin-Zubereitungen nicht mit Lösungen gemischt werden, die
reduzierende Substanzen (z.B. Thiole und Sulfite) enthalten. Ferner ist zu berücksichtigen, daß
237
sich die Insulin-Protamin-Kristalle im sauren pH-Bereich auflösen.
der lösliche Insulin-Anteil bei pH-Werten von etwa 4,5 bis 6,5 ausfällt.
Zur Mischbarkeit und Nichtmischbarkeit mit anderen Insulinen siehe unter 4.2.
Es ist darauf zu achten, daß weder Alkohol noch andere Desinfektionsmittel in die InsulinSuspension gelangen.
6.3
Dauer der Haltbarkeit
2 Jahre.
Nach Anbruch kann die Flasche bis zu 4 Wochen verwendet werden.
Es empfiehlt sich, das Anbruchdatum auf dem Etikett zu vermerken.
6.4
Besondere Lagerungshinweise
Insuman Comb vor direktem Licht geschützt lagern. Bei +2°C und +8°C, lagern. Nicht einfrieren;
Kontakt mit dem Gefrierfach oder Kühlpaketen vermeiden.
Aufbewahrung der in Gebrauch befindlichen Flasche: nach Anbruch nicht über +25°C und in der
Originalpackung aufbewahren.
6.5
Art und Inhalt des Behältnisses
5 ml Durchstichflaschen (farblos, Glas Typ I) mit Bördelkappe (Aluminium) mit eingesetzter
Dichtscheibe (Chlorbutylgummi, Typ I, grau) und Abreißkappe (Polypropylen). Inhalt:
5 ml Suspension, entsprechend 500 I.E. Insulin.
Es gibt Packungen mit 1 Durchstichflasche und Packungen mit 5 Durchstichflaschen.
6.6
Hinweise für die Handhabung und Entsorgung (wenn erforderlich)
Vor der ersten Entnahme von Insulin wird die Sicherheits-Plastikkappe entfernt.
Unmittelbar vor dem Aufziehen in die Spritze muß das Insulin resuspendiert werden. Dies wird am
besten erreicht, indem man die Flasche schräg zwischen den Handflächen hin und her rollt.
Nicht heftig schütteln, da dies zu Veränderungen der Suspension (kann zu einem 'frostigen'
Aussehen der Flasche führen; siehe unten) und zur Schaumbildung führen kann. Schaum kann das
Aufziehen der richtigen Dosis erschweren.
Nach Resuspension muß die Flüssigkeit gleichmäßig milchig-weiß sein. Läßt sich dies nicht
erreichen, d.h. bleibt die Flüssigkeit z.B. klar oder finden sich z.B. Klümpchen, Partikel oder
Ausflockungen in der Flüssigkeit oder an Glaswand oder -boden, so darf Insuman Comb 50 nicht
verwendet werden. Solche Veränderungen geben der Flasche manchmal ein 'frostiges' Aussehen.
In einem solchen Fall muß eine neue Flasche genommen werden, die eine homogene Suspension
zeigt, und der Patient ist gebeten, seinen Arzt oder Apotheker zu informieren. Ein Wechsel auf eine
neue Flasche und die Information von Arzt und Apotheker ist auch dann erforderlich, wenn sich der
Insulinbedarf deutlich ändert.
Mischen von Insulinen
Müssen zwei verschiedene Insuline in eine einzige Spritze aufgezogen werden, so empfiehlt es
sich, das kürzer wirkende Insulin zuerst aufzuziehen, um zu vermeiden, daß langwirkendes Insulin
in die Flasche mit dem kurzwirkenden gelangt. Es ist ratsam, die Injektion unmittelbar nach dem
Mischen vorzunehmen.
238
Insuline unterschiedlicher Konzentration (z.B. 100 I.E. pro ml und 40 I.E. pro ml) dürfen nicht
gemischt werden.
7.
PHARMAZEUTISCHER UNTERNEHMER
Hoechst Marion Roussel Deutschland GmbH, D-65926 Frankfurt am Main, Deutschland
8.
NUMMER(N) IM ARZNEIMITTELREGISTER DER EUROPÄISCHEN GEMEINSCHAFT
9.
DATUM DER ZULASSUNG/VERLÄNGERUNG DER ZULASSUNG
10.
STAND DER INFORMATION
239
1.
BEZEICHNUNG DES ARZNEIMITTELS
Insuman Comb 50 100 I.E./ml Injektionssuspension in einer Patrone.
2.
QUALITATIVE UND QUANTITATIVE ZUSAMMENSETZUNG
Insuman Comb 50 ist eine biphasische Isophan-Insulin-Suspension mit 50% Insulin in gelöster
Form, d.h. als Normalinsulin, und 50% Isophan-Insulin in Suspension. Ein ml Insuman Comb 50
enthält 100 I.E. Insulin human. Eine Patrone enthält 3 ml, entsprechend 300 I.E. Insulin.
Eine I.E. (Internationale Einheit) entspricht 0,035 mg wasserfreiem Insulin human.
Das in Insuman Comb 50 enthaltene Humaninsulin wird gentechnisch mittels K 12-Stämmen von
Escherichia coli hergestellt.
Zu Hilfsstoffen siehe 6.1.
3.
DARREICHUNGSFORM
Injektionssuspension.
4.
4.1
KLINISCHE ANGABEN
Anwendungsgebiete
Diabetes mellitus, sofern die Behandlung mit Insulin erforderlich ist.
4.2
Dosierung, Art und Dauer der Anwendung
Grundsätze
Die Dosierung sollte vom Arzt entsprechend dem Bedarf des Patienten festgelegt werden.
Die angestrebten Blutglukosespiegel, die zu verwendenden Insulinzubereitungen und die
Insulindosierung (Menge und Applikationszeitpunkte) sind individuell festzulegen und auf die
Ernährung des Patienten, seine körperliche Aktivität und seine Lebensweise abzustimmen.
Werden normale Blutglukosespiegel angestrebt, so ist die Gefahr von Hypoglykämien zu
berücksichtigen. Die Insulinbehandlung setzt im allgemeinen eine entsprechende Schulung sowie
Selbstüberwachung des Patienten voraus. Ob und in welchem Maße der Patient die
Insulinbehandlung und die Kontrolle der Glukosespiegel selbstverantwortlich mitgestalten kann,
muß im Einzelfall ermittelt werden.
Die einzelnen Insulindosen richten sich nach den Ergebnissen der Blutglukosebestimmungen
sowie danach, was an körperlicher Aktivität und Kohlenhydrataufnahme geplant ist.
Der Arzt teilt dem Patienten mit, wie oft und wann Blutglukosemessungen, sowie ob, wie oft und
wann Urintests auf Glukose und Ketone durchzuführen sind. Es empfiehlt sich außerdem, die
Qualität der Diabeteseinstellung regelmäßig durch Bestimmung des glykosylierten Hämoglobins zu
überprüfen (siehe auch unter 4.4).
240
Bei der intramuskulären und subkutanen Insulinbehandlung ist zu beachten, daß die
Insulinresorption
physiologischen
und
äußerlichen
Einflüssen
unterliegt
(z.B.
Gewebedurchblutung, körperliche Aktivität, Temperatur).
Dem Patienten sind Richtlinien dazu an die Hand zu geben, was zu tun ist, wenn er sich z.B.
nicht an das vorgegebene Dosierungsschema halten kann, wenn er sich unbeabsichtigt eine zu
hohe Insulindosis injiziert oder eine Injektion vergessen hat, oder wenn er Mahlzeiten
auslassen mußte oder sie nicht zu den vorgegebenen Zeiten einnehmen konnte.
241
Tagesdosis und Zeitpunkt der Anwendung
Es gibt keine festen Regeln für die Insulindosierung. Der durchschnittliche Insulinbedarf liegt
jedoch oft bei 0,5 bis 1,0 I.E. pro kg Körpergewicht pro Tag. Der basale Stoffwechselbedarfliegt
dabei bei 40 bis 60% des Tagesbedarfes.
Im allgemeinen wird Insuman Comb 50 20 bis 30 Minuten vor einer Mahlzeit subkutan
injiziert.
Umstellung auf Insuman Comb 50
Wenn von einem Insulinpräparat auf ein anderes umgestellt wird kann es notwendig werden, die
Dosierung anzupassen. Dies gilt z.B. bei Umstellung von
einem tierischen (insbesondere Rinderinsulin) auf Humaninsulin (Ursache ist in erster Linie
eine geringere Affinität des Humaninsulin zu Insulinantikörpern; außerdem wird eine
schnellere Resorption des Humaninsulin aus dem Injektionsdepot diskutiert).
einer Humaninsulin-Zubereitung auf eine andere.
einem Dosierungsschema mit Normalinsulin auf eines mit einem längerwirkenden Insulin.
Die Notwendigkeit zur Dosisanpassung (z.B. Dosisreduktion) kann bereits unmittelbar nach der
Umstellung bestehen. Sie kann sich aber auch langsam über mehrere Wochen entwickeln.
Nach Umstellung von tierischem auf Humaninsulin kann eine Dosisreduktion insbesondere bei
solchen Patienten erforderlich sein,
die bereits zuvor auf eher niedrige Blutglukosespiegel eingestellt waren.
die eine Neigung zu Hypoglykämien haben.
die infolge Insulinantikörpern zuvor hohe Insulindosen benötigten.
Während der Umstellung und in den ersten Wochen danach ist eine besonders engmaschige
Stoffwechselüberwachung erforderlich. Bei Patienten, die infolge Insulinantikörpern hohe
Insulindosen benötigen, ist zu erwägen, die Umstellung unter ärztlicher Überwachung und
stationären oder vergleichbaren Bedingungen vorzunehmen.
Sekundäre Dosisanpassung
Infolge einer verbesserten Stoffwechsellage kann die Insulinempfindlichkeit zu- und der
Insulinbedarf abnehmen. Eine Dosisanpassung kann auch dann notwendig werden, wenn sich z.B.
das Gewicht des Patienten ändert.
die Lebensweise des Patienten ändert.
andere Umstände ergeben, die eine verstärkte Neigung zu Hypo- oder Hyperglykämie
bedingen (siehe unter 4.4).
Ferner können interkurrente Erkrankungen eine Änderung der Dosierung erfordern (siehe
unter 4.4).
Anwendung
Insuman Comb 50 in Patronen wurde zur Verwendung im OptiPen entwickelt.
Insuman Comb 50 wird tief subkutan injiziert. Grundsätzlich kann es jedoch auch intramuskulär
injiziert werden.
Bei intramuskulärer Injektion tritt die Wirkung etwas schneller ein und klingt etwas schneller ab als
bei subkutaner Gabe.
Insuman Comb 50 darf niemals intravenös injiziert werden.
Bei oraler Einnahme hat Insulin keine ausreichende blutglukosesenkende Wirkung.
242
Die Insulinresorption und folglich der blutglukosesenkende Effekt einer Dosis kann von
Injektionsbereich zu Injektionsbereich (z.B. von Bauchwand zu Oberschenkel) verschieden sein.
Die Patienten dürfen daher den Injektionsbereich nur nach Absprache mit ihrem Arzt wechseln.
Die Injektionsstelle innerhalb eines Injektionsbereiches ist jedoch jedesmal, d.h. von
Injektion zu Injektion zu wechseln.
243
Bei Ausfall des Pen kann Insuman Comb 50 aus der Patrone in eine Spritze aufgezogen und
injiziert werden. Es ist jedoch zu beachten, daß es sich bei Insuman Comb 50 um ein
hochkonzentriertes Insulin mit 100 I.E. Insulin pro ml Suspension handelt. Es dürfen daher nur
Spritzen verwendet werden, die für diese Insulinkonzentration (100 I.E. pro ml) bestimmt sind.
Mischen von Insulinen
Insuman Comb 50 kann mit allen Humaninsulinen von Hoechst gemischt werden, AUSSER mit
solchen, die speziell für den Einsatz in Insulinpumpen bestimmt sind. Insuman Comb 50 darf auch
NICHT mit tierischen Insulinen gemischt werden.
4.3
Gegenanzeigen
Allergie gegen die Wirksubstanz oder gegen einen der Hilfsstoffe (siehe Abschnitt 6.1).
Es gibt jedoch Fälle, in denen keine Alternative, d.h. besser verträgliche Insulinzubereitung zur
Verfügung steht, und es nicht möglich ist, auf die Insulingabe gänzlich zu verzichten. Dann darf
Insuman Comb 50 nur unter engmaschiger Überwachung und nötigenfalls antiallergischer
Behandlung weiterverwendet werden.
Werden Patienten mit einer Allergie gegen tierisches Insulin auf Insuman Comb 50 umgestellt, so
ist zu beachten, daß immunologische Kreuzreaktionen zwischen Human- und tierischem Insulin
möglich sind. Bei Allergie gegen tierisches Insulin empfiehlt sich daher vor der Umstellung eine
intradermale Testung.
Insulin darf nicht bei drohender oder manifester Hypoglykämie gegeben werden.
Eine strenge Blutzuckereinstellung mit verstärkter Hypoglykämiegefahr kann bei Patienten mit
relevanten Stenosen der Koronararterien oder der hirnzuführenden Gefäße kontraindiziert sein
(Gefahr kardialer bzw. zerebraler Hypoglykämiekomplikationen), ebenso bei Patienten mit
proliferativer Retinopathie, insbesondere wenn diese nicht Laser-behandelt sind (Gefahr der
Erblindung infolge einer Hypoglykämie).
Insuman Comb 50 darf weder intravenös gegeben noch in Infusionspumpen oder externen oder
implantierten Insulinpumpen eingesetzt werden.
4.4
Warnhinweise und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung
Warnhinweise
Hyperglykämie
Ein Anstieg des Blutglukosespiegels, Hyperglykämie, Ketoazidose und Hyperosmolarität können
auftreten, wenn z.B.
die Insulindosis im Hinblick auf die Kohlenhydratzufuhr zu niedrig ist.
die Wirkung des Insulins nachgelassen hat (z.B. infolge falscher Lagerung).
die körperliche Aktivität reduziert wird.
die Insulinempfindlichkeit infolge emotionalen oder körperlichen Stresses (z.B. bei
Verletzungen, Operationen, fieberhaften Infektionen oder anderen Erkrankungen) verringert
ist.
gleichzeitig Medikamente mit blutglukosesteigernder Wirkung gegeben werden.
244
Auch eine Fehlfunktion des Pen kann zu einer Unterdosierung von Insulin und dadurch zu einer
Hyperglykämie führen.
Zeichen einer hyperglykämische Stoffwechselentgleisung sind unter anderem Durst, Polyurie,
Glukosurie, Ketonurie, Müdigkeit, trockene Haut, Gesichtsrötung, Appetitlosigkeit, Hypotonie und
Tachykardie. Insbesondere bei Symptomen wie Erbrechen, Bauchschmerzen, schnelle tiefe
Atmung, Somnolenz oder Koma muß immer auch an eine begleitende Ketoazidose gedacht werden.
Eine schwere Verschlechterung der Stoffwechsellage kann lebensbedrohlich werden.
245
Eine Ketoazidose kann sich in Abhängigkeit von der Insulinverfügbarkeit innerhalb von Stunden
bis Tagen entwickeln. Sobald mögliche Zeichen und Symptome einer Verschlechterung der
Soffwechsellage bemerkt werden, müssen Blutglukose und Ketone im Urin bestimmt und
gegebenenfalls unverzüglich Gegenmaßnahmen eingeleitet werden.
Hypoglykämie
Zur Hypoglykämie kann es kommen, wenn die Insulindosis den Insulinbedarf überschreitet.
Mögliche Anzeichen einer Neuroglukopenie sind z.B. Kopfschmerzen, Heißhunger, Übelkeit,
Erbrechen,
Mattigkeit,
Schläfrigkeit,
Schlafstörungen,
Unruhe,
Aggressivität,
Konzentrationsstörungen, Verminderung des Reaktionsvermögens, depressive Verstimmung,
Verwirrtheit,
Sprechstörungen,
Aphasie,
Sehstörungen,
Tremor,
Lähmungen,
Sensibilitätsstörungen, Kribbeln und Taubheitgefühl im Bereich des Mundes, Schwindel, Verlust
der Selbstkontrolle, Hilflosigkeit, Delirium, zerebrale Krampfanfälle, Somnolenz, Bewußtlosigkeit
bis hin zum Koma, oberflächliche Atmung, Bradykardie. Das klinische Bild einer schweren
Hypoglykämie kann dem eines Schlaganfalls gleichen. Die meisten gut eingestellten Patienten
haben leichte Hypoglykämien, ohne deutliche Symptome der Neuroglukopenie zu bemerken.
Bei vielen Patienten gehen die Zeichen adrenerger Gegenregulation denen einer Neuroglukopenie
voraus. Im allgemeinen sind diese Gegenregulation und ihre Symptome um so ausgeprägter, je
stärker und schneller der Blutglukosespiegel fällt. Zu den Symptomen gehören Schwitzen, kühle
und feuchte Haut, Angstgefühl, Tachykardie, Hypertension, Palpitationen, Angina pectoris und
Herzrhythmusstörungen.
Schwere Hypoglykämien, insbesondere wenn sie wiederholt auftreten, können neurologische
Schäden hinterlassen. Anhaltende oder schwere Hypoglykämien können lebensbedrohlich sein.
Die Warnzeichen der Hypoglykämie können verändert sein, abgeschwächt sein oder fehlen
im Anschluß an eine vorausgegangene Hypoglykämie.
bei Patienten, deren Blutzuckereinstellung sich deutlich verbessert hat, z.B. durch
intensivierte Insulintherapie (siehe auch unter 'Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung').
wenn sich die Hypoglykämie langsam entwickelt.
bei älteren Patienten.
bei Vorliegen einer autonomen Neuropathie.
bei Patienten mit lange bestehendem Diabetes.
bei Patienten mit psychiatrischen Erkrankungen.
bei gleichzeitiger Behandlung mit bestimmten anderen Medikamenten (siehe unter 4.5).
Bei normalen oder gar erniedrigten Werten für glykosyliertes Hämoglobin muß an wiederholte
unerkannte, insbesondere nächtliche Hypoglykämien gedacht werden.
Die Hypoglykämiegefahr ist hoch
zu Beginn der Behandlung.
nach Umstellung auf ein anderes Insulinpräparat.
bei Patienten, die nahezu normoglykämisch eingestellt sind.
bei Patienten mit starken Blutglukoseschwankungen.
Aber auch bei Patienten mit schweren Hypoglykämien in der Anamnese ist eher mit
Hypoglykämien zu rechnen.
Eine Vielzahl von Faktoren führt zu einer Verstärkung der Hypoglykämieneigung. Hierzu gehören:
246
-
ungeeignete Insulin-Dosierungsschemata, zu hohe Dosen, Fehler bei der Applikation.
mangelne Mitarbeit des Patienten (speziell bei Älteren: Unfähigkeit zur Mitarbeit).
Auslassen von Mahlzeiten, ungewohnt kleine Mahlzeiten, Änderungen in der Ernährung.
Erbrechen, Durchfall.
Trinken von Alkohol (Grund: Reduktion der Glukoneogenese) besonders in Verbindung mit
Nahrungskarenz.
ungewohnte, stärkere oder längere körperliche Belastung.
fehlende oder verminderte Wahrnehmung von Hypoglykämie-Warnsymptomen.
247
-
Verbesserung der Insulinempfindlichkeit, z.B. bei Beseitigung von Streßfaktoren.
Einschränkung der Nierenfunktion (Grund: verringerter Insulinbedarf infolge verminderten
Insulinabbaus). Bei älteren Patienten kann eine fortschreitende Verschlechterung der
Nierenfunktion eine stetige Abnahme des Insulinbedarfs nach sich ziehen.
schwere Einschränkung der Leberfunktion (Grund: verringerte glukoneogenetische Kapazität,
verringerter Insulinabbau mit Verringerung des Insulinbedarfs).
bestimmte unkompensierte Störungen des endokrinen Systems mit Wirkungen auf den
Kohlenhydratstoffwechsel oder die Hypoglykämie-Gegenregulation (wie z.B. bei
Hypothyreose sowie Hypophysenvorderlappen- oder Nebennierenrinden-Insuffizienz).
gleichzeitige Gabe anderer blutglukosesenkender Medikamente.
Wechsel des Injektionsbereiches (Grund: Unterschiede in der Insulinresorption).
Das Vorliegen solcher Faktoren kann eine besonders enge Überwachung und eine Anpassung der
Dosierung notwendig machen.
Meist kann eine Hypoglykämie durch sofortige Einnahme von Kohlenhydraten korrigiert werden.
Um sofort erste Gegenmaßnahmen treffen zu können, muß der Patient immer wenigstens
20 g Glukose bei sich tragen.
Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung
Der Patient ist im Aufziehen der korrekten Insulindosis, in angemessener Hygiene sowie in der
richtigen Injektionstechnik zu unterrichten, sowie auf die Bedeutung des Wechsels der
Injektionsstelle hinzuweisen.
Der Patient muß außerdem die Handhabung des Pen beherrschen sowie mögliche
Funktionsstörungen erkennen und in einem solchen Falle richtig reagieren können.
Die Behandlung mit Insulin erfordert ständige Aufmerksamkeit gegenüber möglichen Hyper- und
Hypoglykämien. Der Patient und seine Angehörigen müssen wissen, was zu tun ist, wenn eine
Hyper- oder Hypoglykämie vermutet wird oder vorliegt, und wann ein Arzt zu informieren ist.
Bei nicht optimaler Stoffwechseleinstellung oder Neigung zu Hyper- oder Hypoglykämien müssen
Injektionsorte, Injektionstechnik, Handhabung und Funktion der Injektionshilfen, die Verhaltensund Ernährungsweise des Patienten sowie alle anderen Faktoren, die eine Neigung zu Hyper- oder
Hypoglykämien verstärken können, überprüft werden, bevor eine Dosierungsänderung in Betracht
gezogen wird.
Hypoglykämie
Patienten, deren Blutglukoseeinstellung deutlich verbessert wurde (z.B. durch intensivierte
Insulintherapie), können manche oder alle ihrer Hypoglykämie-Warnsymptome verlieren. Dies
liegt daran, daß der vergleichsweise geringe Blutglukoseabfall, der bei solchen Patienten
ausreichen kann, um die Hypoglykämie zu erreichen, oft nur eine schwache adrenerge
Gegenregulation hervorruft. Diese Patienten können daher in schwere Hypoglykämien mit
Bewußtseinsverlust abgleiten, ohne dies so früh und deutlich zu bemerken wie zuvor, und ohne die
Gelegenheit zu haben, Gegenmaßnahmen zu treffen.
Die Patienten müssen entsprechend aufgeklärt und regelmäßig in der Wahrnehmung ihrer
Warnsymptome sowie im Treffen von Gegenmaßnahmen trainiert werden. Dabei sind Patienten mit
schwachen oder fehlenden adrenergenen Warnsymptomen in der frühen Erkennung
neuroglukopenischer Symptome zu trainieren. Bei vielen Patienten, die nicht in der Lage sind, ihre
Warnsymptome zuverlässig zu bemerken, kann bereits eine intensivere Blutzucker-Selbstkontrolle
das Hypoglykämierisiko verringern. Bei manchen kann allerdings eine weniger strenge
248
Blutzuckereinstellung angebracht sein. Auch Änderungen in der Lebensweise können notwendig
sein (z.B. Meiden von Situationen mit Selbst- oder Fremdgefährdung).
Diabetische Retinopathie
Bei Patienten mit diabetischer Retinopathie wird empfohlen, eine abrupte Normalisierung der
Stoffwechsellage zu vermeiden. Andernfalls besteht die Gefahr einer vorübergehenden
Verschlechterung der Retinopathie. Siehe auch unter 4.3.
249
Interkurrente Erkrankungen
Interkurrente Erkrankungen machen eine Intensivierung der Stoffwechselüberwachung
erforderlich. In vielen Fällen sind Ketonbestimmungen im Urin angezeigt, und oft ist eine
Anpassung der Insulindosierung notwendig. Oft ist der Insulinbedarf erhöht. Die
Kohlenhydratzufuhr ist sicherzustellen, auch wenn der Patient nicht oder nur wenig essen kann,
erbricht o.ä. darf das Insulin nie völlig weggelassen werden.
Die Patienten müssen ihren Arzt über solche Erkrankungen informieren. Auch alle anderen, den
Patienten betreuenden Ärzte sind zu unterrichten, daß der Patient Diabetiker ist und wie der
Diabetes behandelt wird.
Reisen
Vor Reisen müssen alle die Diabetestherapie betreffenden Fragen geklärt werden, wie z.B. die der
Insulinversorgung, Verfügbarkeit der benötigten Insulinzubereitungen im besuchten Land,
Insulinlagerung.
Versorgung mit Material zum metabolischen Monitoring und mit Injektionsmaterial.
Insulindosierung während der Reise, Umstellung auf andere Zeitzonen.
Möglichkeit neuer Gesundheitsrisiken.
4.5
Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln und sonstige Wechselwirkungen
Bei gleichzeitiger Einnahme von bestimmten Medikamenten kann es zu einer verstärkten
Blutglukosesenkung und Hypoglykämieneigung kommen, die eine Dosisanpassung erforderlich
macht. Zu diesen Medikamenten gehören:
andere orale Antidiabetika (bei Typ II-Diabetikern); ACE-Hemmer; Acetylsalicylsäure und andere
Salicylate wie z.B. Paraaminosalicylsäure (insbesondere in höheren Dosen; im toxischen
Dosisbereich jedoch blutglukosesteigernd); Amphetamine; anabole Steroide und männliche
Sexualhormone; Cibenzolin; Cyclophosphamid; Disopyramid; Fenfluramin; Fibrate; Fluoxetin;
Guanethidin; Ifosfamid; MAO-Hemmer; Pentoxifyllin; Perhexilin; Phenoxybenzamin;
Phentolamin; Propoxyphen; Somatostatin und Somatostatin-Analoga; Sulfonamid-Antibiotika;
Tetrazykline; Tritoqualin; Trofosfamid.
Andere Medikamente können den Blutglukose-senkenden Effekt von Insulin abschwächen und die
Neigung zu Hyperglykämien verstärken. Auch in diesen Fällen kann eine Dosisanpassung
notwendig werden. Zu diesen Medikamenten gehören:
ACTH (Corticotropin); Barbiturate; Danazol; Diazoxid; Diuretika; Doxazosin; Epinephrin
(Adrenalin), Salbutamol, Terbutalin und andere Sympathomimetika; Glukagon; Heparin; Isoniazid;
Corticosteroide; Laxantien (einschließlich Phenolphtalein), nach längerem Gebrauch (infolge einer
Abnahme des Serumkalium-Spiegels); Nikotinsäure in hohen Dosen; Östrogene und Progesterone;
Phenothiazine; Phenytoin; Prazosin; Schilddrüsenhormone; Somatropin.
Clonidin, Reserpin und Lithiumsalze können sowohl zu einer Verstärkung als auch zu einer
Abschwächung der Insulinwirkung führen. Pentamidin kann eine Hypoglykämie verursachen,
gelegentlich mit nachfolgender Hyperglykämie.
Betablocker vermindern die Glukosetoleranz und können daher bei Diabetikern zu einer
Verschlechterung der Stoffwechsellage führen. Darüber hinaus erhöhen Betablocker die
Hypoglykämiegefahr (Grund: eingeschränkte Gegenregulation).
250
Unter der Wirkung von Sympatholytika wie Betablocker, Clonidin, Guanethidin und Reserpin
können die Symptome der adrenergen Gegenregulation abgeschwächt sein oder fehlen.
Alkohol kann einen Anstieg des Blutglukosespiegels verursachen. Größere Mengen Alkohol
können darüber hinaus die Glukoneogenese beeinträchtigen und somit die Gefahr von
Hypoglykämien erhöhen. Außerdem muß der Kohlenhydratgehalt alkoholischer Getränke
berücksichtigt werden.
251
4.6
Anwendung während Schwangerschaft und Stillzeit
Schwangerschaft
Es liegen keine Erfahrungen mit dem Einsatz von Insuman Comb 50 während der Schwangerschaft
vor.
Ein in der Schwangerschaft nicht behandelter Diabetes mellitus birgt Risiken für die intrauterine
Entwicklung. Daher muß die Behandlung des Diabetes während der Schwangerschaft fortgesetzt
werden.
Insulin passiert nicht die Plazenta. Sowohl Hypo- als auch Hyperglykämien erhöhen die Gefahr von
Mißbildungen und Fruchttod. Hyperglykämien bergen zusätzlich das Risiko einer Makrosomie (mit
der Gefahr eines erschwerten Geburtsverlaufs).
Daher ist während der gesamten Schwangerschaft eine besonders sorgfältige
Blutglukoseeinstellung und Stoffwechselüberwachung erforderlich, und Patientinnen müssen ihren
Arzt informieren, wenn sie eine Schwangerschaft planen oder schwanger geworden sind.
Der Insulinbedarf ändert sich während der Schwangerschaft und erfordert eine Anpassung der
Dosierung. Er fällt üblicherweise während des ersten Trimesters und ist in der späteren
Schwangerschaft erhöht (meist beginnend im zweiten Trimester). Unmittelbar nach der Entbindung
nimmt er rasch ab (erhöhtes Hypoglykämierisiko!).
Stillzeit
Es gibt keinerlei Einschränkungen zum Einsatz von Insuman Comb 50 bei stillenden Frauen. Bei
stillenden Frauen kann eine Anpassung von Insulindosis und Diät notwendig werden.
4.7
Auswirkungen auf die Verkehrstüchtigkeit und das Bedienen von Maschinen
Eine Hypoglykämie kann die Konzentrations- und Reaktionsfähigkeit eines Patienten herabsetzen.
Dies kann in Situationen, in denen diese Fähigkeiten von besonderer Bedeutung sind (z.B. beim
Fahren eines Autos oder beim Bedienen von Maschinen), ein Risiko darstellen.
Dem Patienten sollte geraten werden, Vorsichtsmaßnahmen zur Vermeidung von Hypoglykämien
beim Führen von Kraftfahrzeugen zu treffen. Dieses ist bei Patienten mit häufigen HypoglykämieEpisoden oder verringerter oder fehlender Wahrnehmung von Hypoglykämie-Warnsymptomen
besonders wichtig. In diesen Fällen sollte überlegt werden, ob das Führen eines Kraftfahrzeuges
überhaupt ratsam ist.
4.8
Nebenwirkungen
Hypoglykämie
Überschreitet die Insulindosis den Bedarf, kann sich eine Hypoglykämie entwickeln. Siehe auch
unter 4.4.
Sehstörungen
252
Eine deutliche Veränderung der Blutglukose-Einstellung kann vorübergehende Sehstörungen
verursachen bedingt durch eine von der Blutzuckerlage abhängige vorübergehende Veränderung
des Quellungszustandes und somit der Brechkraft der Augenlinse.
Eine abrupte Normalisierung der Blutzuckerlage kann zur vorübergehenden Verschlechterung einer
Retinopathie führen. Bei Patienten mit proliferativer Retinopathie, insbesondere wenn diese nicht
Laser-behandelt ist, kann eine schwere Hypoglykämie zur Erblindung führen.
253
Lipohypertrophie, Lipoatrophie
Als Folge des lokalen lipogenen Effektes von Insulin kann es im Injektionsbereich zur
Lipohypertrophie kommen, infolge chronisch entzündlicher Reaktionen zur Lipoatrophie. In beiden
Fällen kann die Insulinresorption im betroffenen Bereich verzögert sein. Ständiger Wechsel der
Einstichstelle im gegebenen Injektionsbereich kann helfen, diese Reaktionen abzuschwächen oder
zu vermeiden.
Überempfindlichkeitsreaktionen
An der Einstichstelle kann es zu unspezifischen, leichten und vorübergehenden Rötungen kommen.
Selten kommt es zu lokalen Überempfindlichkeitsreaktionen vom Sofort- oder verzögerten Typ
(z.B. Arthus-Reaktion) auf Insulin oder einen der Hilfsstoffe. Diese können sich in Form von
lokalem Juckreiz, Quaddeln, Rötung, Verhärtung oder ungewohnt starkem Schmerz an der
Injektionsstelle äußern, aber auch in Form von kutanen oder subkutanen Knoten. Solche
Überempfindlichkeitsreaktionen können sich auch auf die Umgebung der Injektionsstelle
ausbreiten.
Generalisierte Überempfindlichkeitsreaktionen vom Sofort-Typ auf Insulin oder einen der
Hilfsstoffe sind sehr selten. Sie können z.B. mit generalisierten Hautreaktionen, Angioödem,
Bronchospasmus, Blutdruckabfall und Schock einhergehen und lebensbedrohlich sein. Im Falle
solcher Reaktionen ist ein Wechsel der Insulinzubereitung oder eine Desensibilisierung erforderlich
(siehe auch unter 4.3).
Andere Reaktionen
Die Gabe von Insulin kann die Bildung von Insulin-Antikörpern auslösen. Selten macht es das
Vorhandensein solcher Insulinantikörper notwendig, die Insulindosis anzupassen, um eine Neigung
zu Hyper- oder Hypoglykämien zu korrigieren.
Insulin kann eine Natriumretention und Ödeme verursachen, insbesondere wenn eine zuvor
schlechte Stoffwechseleinstellung durch Intensivierung der Insulintherapie verbessert wird.
Als Folge einer stärkeren akuten Senkung des Blutglukosespiegels (z.B. im Rahmen der
Behandlung einer Ketoazidose oder eines hypergykämisch-hyperosmolaren Zustandes) kann sich
eine Hypokaliämie (mit z.B. kardialen Komplikationen) oder ein Hirnödem entwickeln.
4.9
Überdosierung
Symptomatik
Überdosierung von Insulin kann zu einer schweren, unter Umständen lang anhaltenden und
lebensbedrohlichen Hypoglykämie führen.
Maßnahmen
Patienten mit erhaltenem Bewußtsein nehmen sofort 10 bis 20 g Glukose (oder eine entsprechende
Menge anderen Zuckers) ein und wiederholen dies nötigenfalls etwa alle 20 Minuten. Zusätzlich
werden langwirkende Kohlenhydrate gegeben.
Bewußtlose Patienten erhalten 1 mg Glukagon intramuskulär. Selbst bei nicht gesicherter
Hypoglykämie stellt eine solche Injektion im Vergleich zum zu erwartenden Nutzen kein
wesentliches Risiko dar. Es wird jedoch empfohlen, nach stärkerem Alkoholkonsum kein Glukagon
zu verwenden (keine ausreichende Wirkung zu erwarten).
254
Alternativ zu Glukagon, oder wenn die Hypoglykämie durch die Glukagoninjektion nicht sofort
behoben werden kann, erhalten Erwachsene, nötigenfalls wiederholt, 20 bis 30 ml einer 30 bis
50%igen Glukoselösung intravenös. Kinder erhalten eine dem Körpergewicht entsprechende
geringere Menge.
Insbesondere bei schweren oder anhaltenden Hypoglykämien ist es im Anschluß an die
Glukagoninjektion und/oder akute Glukosesubstitution in der Regel erforderlich, durch Infusion
einer niedriger konzentrierten Glukoselösung (unter Überwachung des Blutglukosespiegels)
sicherzustellen, daß es nicht zum Wiederauftreten einer Hypoglykämie kommt. Zusätzlich kann die
Gabe von Glukagon ( intramuskulär oder subkutan) wiederholt werden. Bei Kleinkindern muß
Glukose unter Beachtung des Risikos möglicher bedrohlicher Hyperglykämien sehr vorsichtig und
unter engmaschiger Überwachung der Blutglukose dosiert werden.
Um ein Wiederabgleiten in die Hypoglykämie zu verhindern, werden nach Wiedererlangen des
Bewußtseins langwirkende Kohlenhydrate oral gegeben.
Der Patient ist solange sorgfältig zu überwachen, bis anzunehmen ist, daß er außer Gefahr ist.
Dabei ist zu berücksichtigen, daß die Hypoglykämie nach anfänglicher Erholung wieder auftreten
kann, und daß die subjektiven Warnzeichen einer nachfolgenden Hypoglykämie verändert sein,
abgeschwächt sein oder fehlen können.
Unter Umständen ist, auch vorbeugend, eine stationäre Aufnahme erforderlich. Auch
intensivmedizinische Überwachung und Behandlung können notwendig werden.
5.
PHARMAKOLOGISCHE EIGENSCHAFTEN
5.1
Pharmakodynamische Eigenschaften
Pharmakotherapeutische Gruppe: Antidiabetikum.
ATC-Code: A10AD01, Insulin Human
mittelschnell freisetzend kombiniert mit schnell wirksam.
Wirkweise
Insulin
senkt die Blutglukose und bewirkt eine Zunahme anaboler sowie eine Abnahme kataboler
Stoffwechseleffekte.
steigert den Glukosetransport in die Zellen sowie die Glykogenbildung in Muskulatur und
Leber und verbessert die Pyruvatutilisation. Es hemmt Glykogenolyse und Glukoneogenese.
steigert die Lipogenese in Leber und Fettgewebe und hemmt die Lipolyse.
steigert die Aminosäurenaufnahme in Zellen und fördert die Proteinsynthese.
fördert die Kaliumaufnahme in die Zellen.
Pharmakodynamische Kenngrößen
Insuman Comb 50 (eine biphasische Isophan-Insulin-Suspension mit 50% gelöstem Insulin) ist ein
Insulin mit raschem Wirkungseintritt und mittellanger Wirkdauer. Bei subkutaner Gabe beginnt die
Wirkung innerhalb von 30 Minuten, liegt die Phase maximaler Wirkung 1,5 bis 4 Stunden nach
Injektion und die Wirkdauer zwischen 12 und 16 Stunden.
5.2
Pharmakokinetische Eigenschaften
255
Bei Stoffwechselgesunden beträgt die Serumhalbwertszeit des Insulins etwa 4 bis 6 Minuten. Sie ist
bei schwerer Niereninsuffizienz verlängert. Die Pharmakokinetik von Insulin spiegelt jedoch nicht
seine Stoffwechselwirkung wieder.
5.3
Präklinische Daten zur Sicherheit
Die akute Toxizität wurde nach subkutaner Gabe an Ratten untersucht. Es wurden keine Hinweise
auf toxische Wirkungen gefunden. Bei der Untersuchung der pharmakodynamischen Effekte nach
subkutaner Gabe an Kaninchen und Hunden zeigten sich die erwarteten hypoglykämischen
Reaktionen.
6.
PHARMAZEUTISCHE ANGABEN
6.1
Hilfsstoffe
Protaminsulfat, m-Cresol, Phenol, Zinkchlorid, Natriumdihydrogenphosphat-Dihydrat, Glycerol,
Natriumhydroxid, Salzsäure, Wasser für Injektionszwecke.
256
6.2
Unverträglichkeit
Insuman Comb 50 darf wie alle Insulin-Zubereitungen nicht mit Lösungen gemischt werden, die
reduzierende Substanzen (z.B. Thiole und Sulfite) enthalten. Ferner ist zu berücksichtigen, daß
sich die Insulin-Protamin-Kristalle im sauren pH-Bereich auflösen.
der lösliche Insulin-Anteil bei pH-Werten von etwa 4,5 bis 6,5 ausfällt.
Zur Mischbarkeit und Nichtmischbarkeit mit anderen Insulinen siehe unter 4.2.
Es ist darauf zu achten, daß weder Alkohol noch andere Desinfektionsmittel in die InsulinSuspension gelangen.
6.3
Dauer der Haltbarkeit
2 Jahre.
Nach Anbruch kann die Flasche bis zu 4 Wochen verwendet werden. Dies gilt unabhängig davon,
ob die Patrone direkt in den Pen eingesetzt oder zunächst eine Weile als Vorrat mitgeführt wird.
6.4
Besondere Lagerungshinweise
: Insuman Comb vor direktem Licht geschützt lagern. Bei +2°C und +8°C, lagern. Nicht einfrieren;
Kontakt mit dem Gefrierfach oder Kühlpaketen vermeiden.
Aufbewahrung der in Gebrauch befindlichen Patronen: in Gebrauch befindliche (in den Pen eingesetzte)
Patronen und Patronen, die als Vorrat mitgeführt werden, nicht über +25°C aufbewahren. Sie dürfen jedoch
nicht im Kühlschrank aufbewahrt werden.
6.5
Art und Inhalt des Behältnisses
3,0 ml Patrone (farblos, Glas Typ I) mit Kolben (Brombutylgummi, Typ I, schwarz), Bördelkappe
(Aluminium) mit eingesetzter Dichtscheibe (Brombutylgummi, Typ I, schwarz). 3 Kugeln
(rostfreier Stahl). Inhalt: 3,0 ml Suspension, entsprechend 300 I.E. Insulin.
Eine Standardpackung enthält 5 Patronen.
6.6
Hinweise für die Handhabung und Entsorgung (wenn erforderlich)
Vor dem Einsetzen in den Pen muß Insuman Comb 50 1 bis 2 Stunden bei Raumtemperatur
aufbewahrt und dann zur Probe resuspendiert werden. Dies geschieht am besten durch langsames
Kippen (mindestens 10mal) der Patrone in der Hand. Um die Resuspension zu erleichtern, befinden
sich in der Patrone 3 kleine Metallkügelchen.
Auch später, wenn die Patrone in den Pen eingelegt ist, muß vor jeder Injektion erneut
resuspendiert werden. Dies geschieht am besten durch langsames Kippen (mindestens 10mal) des
Pen in der Hand.
Nach Resuspension muß die Flüssigkeit gleichmäßig milchig-weiß sein. Läßt sich dies nicht
erreichen, d.h. bleibt die Flüssigkeit z.B. klar oder finden sich z.B. Klümpchen, Partikel oder
Ausflockungen in der Flüssigkeit oder an Glaswand oder -boden, so darf Insuman Comb 50 nicht
verwendet werden. Solche Veränderungen geben der Patrone manchmal ein 'frostiges' Aussehen.
In einem solchen Fall muß eine neue Patrone genommen werden, die eine homogene Suspension
zeigt, und der Patient ist gebeten, seinen Arzt oder Apotheker zu informieren. Ein Wechsel auf eine
neue Patrone und die Information von Arzt und Apotheker ist auch dann erforderlich, wenn sich der
Insulinbedarf deutlich ändert.
Luftblasen in der Patrone sind vor der Injektion zu entfernen (siehe Bedienungsanleitung des Pen).
257
Die Bedienungsanleitung des Pen ist gewissenhaft zu befolgen. Leere Patronen dürfen nicht wieder
gefüllt werden.
Die Patronen eignen sich nicht zum Mischen unterschiedlicher Insuline.
7.
PHARMAZEUTISCHER UNTERNEHMER
Hoechst Marion Roussel Deutschland GmbH, D-65926 Frankfurt am Main, Deutschland
258
8.
NUMMER(N) IM ARZNEIMITTELREGISTER DER EUROPÄISCHEN GEMEINSCHAFT
9.
DATUM DER ZULASSUNG/VERLÄNGERUNG DER ZULASSUNG
10.
STAND DER INFORMATION
259
1.
BEZEICHNUNG DES ARZNEIMITTELS
Insuman Comb 50 40 I.E./ml Injektionssuspension in einer Durchstichflasche.
2.
QUALITATIVE UND QUANTITATIVE ZUSAMMENSETZUNG
Insuman Comb 50 ist eine biphasische Isophan-Insulin-Suspension mit 50% Insulin in gelöster
Form, d.h. als Normalinsulin, und 50% Isophan-Insulin in Suspension. Ein ml Insuman Comb 50
enthält 40 I.E. Insulin human. Eine Durchstichflasche enthält 10 ml, entsprechend 400 I.E. Insulin.
Eine I.E. (Internationale Einheit) entspricht 0,035 mg wasserfreiem Insulin human.
Das in Insuman Comb 50 enthaltene Humaninsulin wird gentechnisch mittels K 12-Stämmen von
Escherichia coli hergestellt.
Zu Hilfsstoffen siehe 6.1.
3.
DARREICHUNGSFORM
Injektionssuspension.
4.
4.1
KLINISCHE ANGABEN
Anwendungsgebiete
Diabetes mellitus, sofern die Behandlung mit Insulin erforderlich ist.
4.2
Dosierung, Art und Dauer der Anwendung
Grundsätze
Die Dosierung sollte vom Arzt entsprechend dem Bedarf des Patienten festgelegt werden.
Die angestrebten Blutglukosespiegel, die zu verwendenden Insulinzubereitungen und die
Insulindosierung (Menge und Applikationszeitpunkte) sind individuell festzulegen und auf die
Ernährung des Patienten, seine körperliche Aktivität und seine Lebensweise abzustimmen.
Werden normale Blutglukosespiegel angestrebt, so ist die Gefahr von Hypoglykämien zu
berücksichtigen. Die Insulinbehandlung setzt im allgemeinen eine entsprechende Schulung sowie
Selbstüberwachung des Patienten voraus. Ob und in welchem Maße der Patient die
Insulinbehandlung und die Kontrolle der Glukosespiegel selbstverantwortlich mitgestalten kann,
muß im Einzelfall ermittelt werden.
Die einzelnen Insulindosen richten sich nach den Ergebnissen der Blutglukosebestimmungen
sowie danach, was an körperlicher Aktivität und Kohlenhydrataufnahme geplant ist.
Der Arzt teilt dem Patienten mit, wie oft und wann Blutglukosemessungen, sowie ob, wie oft und
wann Urintests auf Glukose und Ketone durchzuführen sind. Es empfiehlt sich außerdem, die
Qualität der Diabeteseinstellung regelmäßig durch Bestimmung des glykosylierten Hämoglobins zu
überprüfen (siehe auch unter 4.4).
260
Bei der intramuskulären und subkutanen Insulinbehandlung ist zu beachten, daß die
Insulinresorption
physiologischen
und
äußerlichen
Einflüssen
unterliegt
(z.B.
Gewebedurchblutung, körperliche Aktivität, Temperatur).
Dem Patienten sind Richtlinien dazu an die Hand zu geben, was zu tun ist, wenn er sich z.B.
nicht an das vorgegebene Dosierungsschema halten kann, wenn er sich unbeabsichtigt eine zu
hohe Insulindosis injiziert oder eine Injektion vergessen hat, oder wenn er Mahlzeiten
auslassen mußte oder sie nicht zu den vorgegebenen Zeiten einnehmen konnte.
261
Tagesdosis und Zeitpunkt der Anwendung
Es gibt keine festen Regeln für die Insulindosierung. Der durchschnittliche Insulinbedarf liegt
jedoch oft bei 0,5 bis 1,0 I.E. pro kg Körpergewicht pro Tag. Der basale Stoffwechselbedarfliegt
dabei bei 40 bis 60% des Tagesbedarfes.
Im allgemeinen wird Insuman Comb 50 20 bis 30 Minuten vor einer Mahlzeit subkutan
injiziert.
Umstellung auf Insuman Comb 50
Wenn von einem Insulinpräparat auf ein anderes umgestellt wird kann es notwendig werden, die
Dosierung anzupassen. Dies gilt z.B. bei Umstellung von
einem tierischen (insbesondere Rinderinsulin) auf Humaninsulin (Ursache ist in erster Linie
eine geringere Affinität des Humaninsulin zu Insulinantikörpern; außerdem wird eine
schnellere Resorption des Humaninsulin aus dem Injektionsdepot diskutiert).
einer Humaninsulin-Zubereitung auf eine andere.
einem Dosierungsschema mit Normalinsulin auf eines mit einem längerwirkenden Insulin.
Die Notwendigkeit zur Dosisanpassung (z.B. Dosisreduktion) kann bereits unmittelbar nach der
Umstellung bestehen. Sie kann sich aber auch langsam über mehrere Wochen entwickeln.
Nach Umstellung von tierischem auf Humaninsulin kann eine Dosisreduktion insbesondere bei
solchen Patienten erforderlich sein,
die bereits zuvor auf eher niedrige Blutglukosespiegel eingestellt waren.
die eine Neigung zu Hypoglykämien haben.
die infolge Insulinantikörpern zuvor hohe Insulindosen benötigten.
Während der Umstellung und in den ersten Wochen danach ist eine besonders engmaschige
Stoffwechselüberwachung erforderlich. Bei Patienten, die infolge Insulinantikörpern hohe
Insulindosen benötigen, ist zu erwägen, die Umstellung unter ärztlicher Überwachung und
stationären oder vergleichbaren Bedingungen vorzunehmen.
Sekundäre Dosisanpassung
Infolge einer verbesserten Stoffwechsellage kann die Insulinempfindlichkeit zu- und der
Insulinbedarf abnehmen. Eine Dosisanpassung kann auch dann notwendig werden, wenn sich z.B.
das Gewicht des Patienten ändert.
die Lebensweise des Patienten ändert.
andere Umstände ergeben, die eine verstärkte Neigung zu Hypo- oder Hyperglykämie
bedingen (siehe unter 4.4).
Ferner können interkurrente Erkrankungen eine Änderung der Dosierung erfordern (siehe
unter 4.4).
Anwendung
Insuman Comb 50 enthält 40 I.E. Insulin pro ml Suspension. Es dürfen nur Spritzen verwendet
werden, die für diese Insulinkonzentration (40 I.E. pro ml) bestimmt sind. Die Spritzen dürfen
keine anderen Medikamente oder Medikamentenreste (z.B. Spuren von Heparin) enthalten.
Insuman Comb 50 wird tief subkutan injiziert. Grundsätzlich kann es jedoch auch intramuskulär
injiziert werden.
Bei intramuskulärer Injektion tritt die Wirkung etwas schneller ein und klingt etwas schneller ab als
bei subkutaner Gabe.
262
Insuman Comb 50 darf niemals intravenös injiziert werden.
Bei oraler Einnahme hat Insulin keine ausreichende blutglukosesenkende Wirkung.
Die Insulinresorption und folglich der blutglukosesenkende Effekt einer Dosis kann von
Injektionsbereich zu Injektionsbereich (z.B. von Bauchwand zu Oberschenkel) verschieden sein.
Die Patienten dürfen daher den Injektionsbereich nur nach Absprache mit ihrem Arzt wechseln.
Die Injektionsstelle innerhalb eines Injektionsbereiches ist jedoch jedesmal, d.h. von
Injektion zu Injektion zu wechseln.
263
Mischen von Insulinen
Insuman Comb 50 kann mit allen Humaninsulinen von Hoechst gemischt werden, AUSSER mit
solchen, die speziell für den Einsatz in Insulinpumpen bestimmt sind. Insuman Comb 50 darf auch
NICHT mit tierischen Insulinen gemischt werden.
4.3
Gegenanzeigen
Allergie gegen die Wirksubstanz oder gegen einen der Hilfsstoffe (siehe Abschnitt 6.1).
Es gibt jedoch Fälle, in denen keine Alternative, d.h. besser verträgliche Insulinzubereitung zur
Verfügung steht, und es nicht möglich ist, auf die Insulingabe gänzlich zu verzichten. Dann darf
Insuman Comb 50 nur unter engmaschiger Überwachung und nötigenfalls antiallergischer
Behandlung weiterverwendet werden.
Werden Patienten mit einer Allergie gegen tierisches Insulin auf Insuman Comb 50 umgestellt, so
ist zu beachten, daß immunologische Kreuzreaktionen zwischen Human- und tierischem Insulin
möglich sind. Bei Allergie gegen tierisches Insulin empfiehlt sich daher vor der Umstellung eine
intradermale Testung.
Insulin darf nicht bei drohender oder manifester Hypoglykämie gegeben werden.
Eine strenge Blutzuckereinstellung mit verstärkter Hypoglykämiegefahr kann bei Patienten mit
relevanten Stenosen der Koronararterien oder der hirnzuführenden Gefäße kontraindiziert sein
(Gefahr kardialer bzw. zerebraler Hypoglykämiekomplikationen), ebenso bei Patienten mit
proliferativer Retinopathie, insbesondere wenn diese nicht Laser-behandelt sind (Gefahr der
Erblindung infolge einer Hypoglykämie).
Insuman Comb 50 darf weder intravenös gegeben noch in Infusionspumpen oder externen oder
implantierten Insulinpumpen eingesetzt werden.
4.4
Warnhinweise und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung
Warnhinweise
Hyperglykämie
Ein Anstieg des Blutglukosespiegels, Hyperglykämie, Ketoazidose und Hyperosmolarität können
auftreten, wenn z.B.
die Insulindosis im Hinblick auf die Kohlenhydratzufuhr zu niedrig ist.
die Wirkung des Insulins nachgelassen hat (z.B. infolge falscher Lagerung).
die körperliche Aktivität reduziert wird.
die Insulinempfindlichkeit infolge emotionalen oder körperlichen Stresses (z.B. bei
Verletzungen, Operationen, fieberhaften Infektionen oder anderen Erkrankungen) verringert
ist.
gleichzeitig Medikamente mit blutglukosesteigernder Wirkung gegeben werden.
Zeichen einer hyperglykämische Stoffwechselentgleisung sind unter anderem Durst, Polyurie,
Glukosurie, Ketonurie, Müdigkeit, trockene Haut, Gesichtsrötung, Appetitlosigkeit, Hypotonie und
Tachykardie. Insbesondere bei Symptomen wie Erbrechen, Bauchschmerzen, schnelle tiefe
Atmung, Somnolenz oder Koma muß immer auch an eine begleitende Ketoazidose gedacht werden.
Eine schwere Verschlechterung der Stoffwechsellage kann lebensbedrohlich werden.
264
Eine Ketoazidose kann sich in Abhängigkeit von der Insulinverfügbarkeit innerhalb von Stunden
bis Tagen entwickeln. Sobald mögliche Zeichen und Symptome einer Verschlechterung der
Soffwechsellage bemerkt werden, müssen Blutglukose und Ketone im Urin bestimmt und
gegebenenfalls unverzüglich Gegenmaßnahmen eingeleitet werden.
Hypoglykämie
Zur Hypoglykämie kann es kommen, wenn die Insulindosis den Insulinbedarf überschreitet.
265
Mögliche Anzeichen einer Neuroglukopenie sind z.B. Kopfschmerzen, Heißhunger, Übelkeit,
Erbrechen,
Mattigkeit,
Schläfrigkeit,
Schlafstörungen,
Unruhe,
Aggressivität,
Konzentrationsstörungen, Verminderung des Reaktionsvermögens, depressive Verstimmung,
Verwirrtheit,
Sprechstörungen,
Aphasie,
Sehstörungen,
Tremor,
Lähmungen,
Sensibilitätsstörungen, Kribbeln und Taubheitgefühl im Bereich des Mundes, Schwindel, Verlust
der Selbstkontrolle, Hilflosigkeit, Delirium, zerebrale Krampfanfälle, Somnolenz, Bewußtlosigkeit
bis hin zum Koma, oberflächliche Atmung, Bradykardie. Das klinische Bild einer schweren
Hypoglykämie kann dem eines Schlaganfalls gleichen. Die meisten gut eingestellten Patienten
haben leichte Hypoglykämien, ohne deutliche Symptome der Neuroglukopenie zu bemerken.
Bei vielen Patienten gehen die Zeichen adrenerger Gegenregulation denen einer Neuroglukopenie
voraus. Im allgemeinen sind diese Gegenregulation und ihre Symptome um so ausgeprägter, je
stärker und schneller der Blutglukosespiegel fällt. Zu den Symptomen gehören Schwitzen, kühle
und feuchte Haut, Angstgefühl, Tachykardie, Hypertension, Palpitationen, Angina pectoris und
Herzrhythmusstörungen.
Schwere Hypoglykämien, insbesondere wenn sie wiederholt auftreten, können neurologische
Schäden hinterlassen. Anhaltende oder schwere Hypoglykämien können lebensbedrohlich sein.
Die Warnzeichen der Hypoglykämie können verändert sein, abgeschwächt sein oder fehlen
im Anschluß an eine vorausgegangene Hypoglykämie.
bei Patienten, deren Blutzuckereinstellung sich deutlich verbessert hat, z.B. durch
intensivierte Insulintherapie (siehe auch unter 'Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung').
wenn sich die Hypoglykämie langsam entwickelt.
bei älteren Patienten.
bei Vorliegen einer autonomen Neuropathie.
bei Patienten mit lange bestehendem Diabetes.
bei Patienten mit psychiatrischen Erkrankungen.
bei gleichzeitiger Behandlung mit bestimmten anderen Medikamenten (siehe unter 4.5).
Bei normalen oder gar erniedrigten Werten für glykosyliertes Hämoglobin muß an wiederholte
unerkannte, insbesondere nächtliche Hypoglykämien gedacht werden.
Die Hypoglykämiegefahr ist hoch
zu Beginn der Behandlung.
nach Umstellung auf ein anderes Insulinpräparat.
bei Patienten, die nahezu normoglykämisch eingestellt sind.
bei Patienten mit starken Blutglukoseschwankungen.
Aber auch bei Patienten mit schweren Hypoglykämien in der Anamnese ist eher mit
Hypoglykämien zu rechnen.
Eine Vielzahl von Faktoren führt zu einer Verstärkung der Hypoglykämieneigung. Hierzu gehören:
ungeeignete Insulin-Dosierungsschemata, zu hohe Dosen, Fehler bei der Applikation.
mangelne Mitarbeit des Patienten (speziell bei Älteren: Unfähigkeit zur Mitarbeit).
Auslassen von Mahlzeiten, ungewohnt kleine Mahlzeiten, Änderungen in der Ernährung.
Erbrechen, Durchfall.
Trinken von Alkohol (Grund: Reduktion der Glukoneogenese) besonders in Verbindung mit
Nahrungskarenz.
ungewohnte, stärkere oder längere körperliche Belastung.
fehlende oder verminderte Wahrnehmung von Hypoglykämie-Warnsymptomen.
Verbesserung der Insulinempfindlichkeit, z.B. bei Beseitigung von Streßfaktoren.
266
-
-
Einschränkung der Nierenfunktion (Grund: verringerter Insulinbedarf infolge verminderten
Insulinabbaus). Bei älteren Patienten kann eine fortschreitende Verschlechterung der
Nierenfunktion eine stetige Abnahme des Insulinbedarfs nach sich ziehen.
schwere Einschränkung der Leberfunktion (Grund: verringerte glukoneogenetische Kapazität,
verringerter Insulinabbau mit Verringerung des Insulinbedarfs).
bestimmte unkompensierte Störungen des endokrinen Systems mit Wirkungen auf den
Kohlenhydratstoffwechsel oder die Hypoglykämie-Gegenregulation (wie z.B. bei
Hypothyreose sowie Hypophysenvorderlappen- oder Nebennierenrinden-Insuffizienz).
267
gleichzeitige Gabe anderer blutglukosesenkender Medikamente.
Wechsel des Injektionsbereiches (Grund: Unterschiede in der Insulinresorption).
Das Vorliegen solcher Faktoren kann eine besonders enge Überwachung und eine Anpassung der
Dosierung notwendig machen.
Meist kann eine Hypoglykämie durch sofortige Einnahme von Kohlenhydraten korrigiert werden.
Um sofort erste Gegenmaßnahmen treffen zu können, muß der Patient immer wenigstens
20 g Glukose bei sich tragen.
Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung
Der Patient ist im Aufziehen der korrekten Dosis, im Mischen von Insulinen (sofern nötig), in
angemessener Hygiene sowie in der richtigen Injektionstechnik zu unterrichten, sowie auf die
Bedeutung des Wechsels der Injektionsstelle hinzuweisen.
Die Behandlung mit Insulin erfordert ständige Aufmerksamkeit gegenüber möglichen Hyper- und
Hypoglykämien. Der Patient und seine Angehörigen müssen wissen, was zu tun ist, wenn eine
Hyper- oder Hypoglykämie vermutet wird oder vorliegt, und wann ein Arzt zu informieren ist.
Bei nicht optimaler Stoffwechseleinstellung oder Neigung zu Hyper- oder Hypoglykämien müssen
Injektionsorte, Injektionstechnik, Handhabung und Funktion der Injektionshilfen, die Verhaltensund Ernährungsweise des Patienten sowie alle anderen Faktoren, die eine Neigung zu Hyper- oder
Hypoglykämien verstärken können, überprüft werden, bevor eine Dosierungsänderung in Betracht
gezogen wird.
Hypoglykämie
Patienten, deren Blutglukoseeinstellung deutlich verbessert wurde (z.B. durch intensivierte
Insulintherapie), können manche oder alle ihrer Hypoglykämie-Warnsymptome verlieren. Dies
liegt daran, daß der vergleichsweise geringe Blutglukoseabfall, der bei solchen Patienten
ausreichen kann, um die Hypoglykämie zu erreichen, oft nur eine schwache adrenerge
Gegenregulation hervorruft. Diese Patienten können daher in schwere Hypoglykämien mit
Bewußtseinsverlust abgleiten, ohne dies so früh und deutlich zu bemerken wie zuvor, und ohne die
Gelegenheit zu haben, Gegenmaßnahmen zu treffen.
Die Patienten müssen entsprechend aufgeklärt und regelmäßig in der Wahrnehmung ihrer
Warnsymptome sowie im Treffen von Gegenmaßnahmen trainiert werden. Dabei sind Patienten mit
schwachen oder fehlenden adrenergenen Warnsymptomen in der frühen Erkennung
neuroglukopenischer Symptome zu trainieren. Bei vielen Patienten, die nicht in der Lage sind, ihre
Warnsymptome zuverlässig zu bemerken, kann bereits eine intensivere Blutzucker-Selbstkontrolle
das Hypoglykämierisiko verringern. Bei manchen kann allerdings eine weniger strenge
Blutzuckereinstellung angebracht sein. Auch Änderungen in der Lebensweise können notwendig
sein (z.B. Meiden von Situationen mit Selbst- oder Fremdgefährdung).
Diabetische Retinopathie
Bei Patienten mit diabetischer Retinopathie wird empfohlen, eine abrupte Normalisierung der
Stoffwechsellage zu vermeiden. Andernfalls besteht die Gefahr einer vorübergehenden
Verschlechterung der Retinopathie. Siehe auch unter 4.3.
Interkurrente Erkrankungen
268
Interkurrente Erkrankungen machen eine Intensivierung der Stoffwechselüberwachung
erforderlich. In vielen Fällen sind Ketonbestimmungen im Urin angezeigt, und oft ist eine
Anpassung der Insulindosierung notwendig. Oft ist der Insulinbedarf erhöht. Die
Kohlenhydratzufuhr ist sicherzustellen, auch wenn der Patient nicht oder nur wenig essen kann,
erbricht o.ä. darf das Insulin nie völlig weggelassen werden.
Die Patienten müssen ihren Arzt über solche Erkrankungen informieren. Auch alle anderen, den
Patienten betreuenden Ärzte sind zu unterrichten, daß der Patient Diabetiker ist und wie der
Diabetes behandelt wird.
269
Reisen
Vor Reisen müssen alle die Diabetestherapie betreffenden Fragen geklärt werden, wie z.B. die der
Insulinversorgung, Verfügbarkeit der benötigten Insulinzubereitungen im besuchten Land,
Insulinlagerung.
Versorgung mit Material zum metabolischen Monitoring und mit Injektionsmaterial.
Insulindosierung während der Reise, Umstellung auf andere Zeitzonen.
Möglichkeit neuer Gesundheitsrisiken.
4.5
Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln und sonstige Wechselwirkungen
Bei gleichzeitiger Einnahme von bestimmten Medikamenten kann es zu einer verstärkten
Blutglukosesenkung und Hypoglykämieneigung kommen, die eine Dosisanpassung erforderlich
macht. Zu diesen Medikamenten gehören:
andere orale Antidiabetika (bei Typ II-Diabetikern); ACE-Hemmer; Acetylsalicylsäure und andere
Salicylate wie z.B. Paraaminosalicylsäure (insbesondere in höheren Dosen; im toxischen
Dosisbereich jedoch blutglukosesteigernd); Amphetamine; anabole Steroide und männliche
Sexualhormone; Cibenzolin; Cyclophosphamid; Disopyramid; Fenfluramin; Fibrate; Fluoxetin;
Guanethidin; Ifosfamid; MAO-Hemmer; Pentoxifyllin; Perhexilin; Phenoxybenzamin;
Phentolamin; Propoxyphen; Somatostatin und Somatostatin-Analoga; Sulfonamid-Antibiotika;
Tetrazykline; Tritoqualin; Trofosfamid.
Andere Medikamente können den Blutglukose-senkenden Effekt von Insulin abschwächen und die
Neigung zu Hyperglykämien verstärken. Auch in diesen Fällen kann eine Dosisanpassung
notwendig werden. Zu diesen Medikamenten gehören:
ACTH (Corticotropin); Barbiturate; Danazol; Diazoxid; Diuretika; Doxazosin; Epinephrin
(Adrenalin), Salbutamol, Terbutalin und andere Sympathomimetika; Glukagon; Heparin; Isoniazid;
Corticosteroide; Laxantien (einschließlich Phenolphtalein), nach längerem Gebrauch (infolge einer
Abnahme des Serumkalium-Spiegels); Nikotinsäure in hohen Dosen; Östrogene und Progesterone;
Phenothiazine; Phenytoin; Prazosin; Schilddrüsenhormone; Somatropin.
Clonidin, Reserpin und Lithiumsalze können sowohl zu einer Verstärkung als auch zu einer
Abschwächung der Insulinwirkung führen. Pentamidin kann eine Hypoglykämie verursachen,
gelegentlich mit nachfolgender Hyperglykämie.
Betablocker vermindern die Glukosetoleranz und können daher bei Diabetikern zu einer
Verschlechterung der Stoffwechsellage führen. Darüber hinaus erhöhen Betablocker die
Hypoglykämiegefahr (Grund: eingeschränkte Gegenregulation).
Unter der Wirkung von Sympatholytika wie Betablocker, Clonidin, Guanethidin und Reserpin
können die Symptome der adrenergen Gegenregulation abgeschwächt sein oder fehlen.
Alkohol kann einen Anstieg des Blutglukosespiegels verursachen. Größere Mengen Alkohol
können darüber hinaus die Glukoneogenese beeinträchtigen und somit die Gefahr von
Hypoglykämien erhöhen. Außerdem muß der Kohlenhydratgehalt alkoholischer Getränke
berücksichtigt werden.
4.6
Anwendung während Schwangerschaft und Stillzeit
Schwangerschaft
270
Es liegen keine Erfahrungen mit dem Einsatz von Insuman Comb 50 während der Schwangerschaft
vor.
Ein in der Schwangerschaft nicht behandelter Diabetes mellitus birgt Risiken für die intrauterine
Entwicklung. Daher muß die Behandlung des Diabetes während der Schwangerschaft fortgesetzt
werden.
271
Insulin passiert nicht die Plazenta. Sowohl Hypo- als auch Hyperglykämien erhöhen die Gefahr von
Mißbildungen und Fruchttod. Hyperglykämien bergen zusätzlich das Risiko einer Makrosomie (mit
der Gefahr eines erschwerten Geburtsverlaufs). Daher ist während der gesamten Schwangerschaft
eine besonders sorgfältige Blutglukoseeinstellung und Stoffwechselüberwachung erforderlich, und
Patientinnen müssen ihren Arzt informieren, wenn sie eine Schwangerschaft planen oder
schwanger geworden sind.
Der Insulinbedarf ändert sich während der Schwangerschaft und erfordert eine Anpassung der
Dosierung. Er fällt üblicherweise während des ersten Trimesters und ist in der späteren
Schwangerschaft erhöht (meist beginnend im zweiten Trimester). Unmittelbar nach der Entbindung
nimmt er rasch ab (erhöhtes Hypoglykämierisiko!).
Stillzeit
Es gibt keinerlei Einschränkungen zum Einsatz von Insuman Comb 50 bei stillenden Frauen. Bei
stillenden Frauen kann eine Anpassung von Insulindosis und Diät notwendig werden.
4.7
Auswirkungen auf die Verkehrstüchtigkeit und das Bedienen von Maschinen
Eine Hypoglykämie kann die Konzentrations- und Reaktionsfähigkeit eines Patienten herabsetzen.
Dies kann in Situationen, in denen diese Fähigkeiten von besonderer Bedeutung sind (z.B. beim
Fahren eines Autos oder beim Bedienen von Maschinen), ein Risiko darstellen.
Dem Patienten sollte geraten werden, Vorsichtsmaßnahmen zur Vermeidung von Hypoglykämien
beim Führen von Kraftfahrzeugen zu treffen. Dieses ist bei Patienten mit häufigen HypoglykämieEpisoden oder verringerter oder fehlender Wahrnehmung von Hypoglykämie-Warnsymptomen
besonders wichtig. In diesen Fällen sollte überlegt werden, ob das Führen eines Kraftfahrzeuges
überhaupt ratsam ist.
4.8
Nebenwirkungen
Hypoglykämie
Überschreitet die Insulindosis den Bedarf, kann sich eine Hypoglykämie entwickeln. Siehe auch
unter 4.4.
Sehstörungen
Eine deutliche Veränderung der Blutglukose-Einstellung kann vorübergehende Sehstörungen
verursachen bedingt durch eine von der Blutzuckerlage abhängige vorübergehende Veränderung
des Quellungszustandes und somit der Brechkraft der Augenlinse.
Eine abrupte Normalisierung der Blutzuckerlage kann zur vorübergehenden Verschlechterung einer
Retinopathie führen. Bei Patienten mit proliferativer Retinopathie, insbesondere wenn diese nicht
Laser-behandelt ist, kann eine schwere Hypoglykämie zur Erblindung führen.
Lipohypertrophie, Lipoatrophie
Als Folge des lokalen lipogenen Effektes von Insulin kann es im Injektionsbereich zur
Lipohypertrophie kommen, infolge chronisch entzündlicher Reaktionen zur Lipoatrophie. In beiden
Fällen kann die Insulinresorption im betroffenen Bereich verzögert sein. Ständiger Wechsel der
272
Einstichstelle im gegebenen Injektionsbereich kann helfen, diese Reaktionen abzuschwächen oder
zu vermeiden.
Überempfindlichkeitsreaktionen
An der Einstichstelle kann es zu unspezifischen, leichten und vorübergehenden Rötungen kommen.
Selten kommt es zu lokalen Überempfindlichkeitsreaktionen vom Sofort- oder verzögerten Typ
(z.B. Arthus-Reaktion) auf Insulin oder einen der Hilfsstoffe. Diese können sich in Form von
lokalem Juckreiz, Quaddeln, Rötung, Verhärtung oder ungewohnt starkem Schmerz an der
Injektionsstelle äußern, aber auch in Form von kutanen oder subkutanen Knoten. Solche
Überempfindlichkeitsreaktionen können sich auch auf die Umgebung der Injektionsstelle
ausbreiten.
Generalisierte Überempfindlichkeitsreaktionen vom Sofort-Typ auf Insulin oder einen der
Hilfsstoffe sind sehr selten. Sie können z.B. mit generalisierten Hautreaktionen, Angioödem,
Bronchospasmus, Blutdruckabfall und Schock einhergehen und lebensbedrohlich sein. Im Falle
solcher Reaktionen ist ein Wechsel der Insulinzubereitung oder eine Desensibilisierung erforderlich
(siehe auch unter 4.3).
Andere Reaktionen
Die Gabe von Insulin kann die Bildung von Insulin-Antikörpern auslösen. Selten macht es das
Vorhandensein solcher Insulinantikörper notwendig, die Insulindosis anzupassen, um eine Neigung
zu Hyper- oder Hypoglykämien zu korrigieren.
Insulin kann eine Natriumretention und Ödeme verursachen, insbesondere wenn eine zuvor
schlechte Stoffwechseleinstellung durch Intensivierung der Insulintherapie verbessert wird.
Als Folge einer stärkeren akuten Senkung des Blutglukosespiegels (z.B. im Rahmen der
Behandlung einer Ketoazidose oder eines hypergykämisch-hyperosmolaren Zustandes) kann sich
eine Hypokaliämie (mit z.B. kardialen Komplikationen) oder ein Hirnödem entwickeln.
4.9
Überdosierung
Symptomatik
Überdosierung von Insulin kann zu einer schweren, unter Umständen lang anhaltenden und
lebensbedrohlichen Hypoglykämie führen.
Maßnahmen
Patienten mit erhaltenem Bewußtsein nehmen sofort 10 bis 20 g Glukose (oder eine entsprechende
Menge anderen Zuckers) ein und wiederholen dies nötigenfalls etwa alle 20 Minuten. Zusätzlich
werden langwirkende Kohlenhydrate gegeben.
Bewußtlose Patienten erhalten 1 mg Glukagon intramuskulär. Selbst bei nicht gesicherter
Hypoglykämie stellt eine solche Injektion im Vergleich zum zu erwartenden Nutzen kein
wesentliches Risiko dar. Es wird jedoch empfohlen, nach stärkerem Alkoholkonsum kein Glukagon
zu verwenden (keine ausreichende Wirkung zu erwarten).
Alternativ zu Glukagon, oder wenn die Hypoglykämie durch die Glukagoninjektion nicht sofort
behoben werden kann, erhalten Erwachsene, nötigenfalls wiederholt, 20 bis 30 ml einer 30 bis
50%igen Glukoselösung intravenös. Kinder erhalten eine dem Körpergewicht entsprechende
geringere Menge.
273
Insbesondere bei schweren oder anhaltenden Hypoglykämien ist es im Anschluß an die
Glukagoninjektion und/oder akute Glukosesubstitution in der Regel erforderlich, durch Infusion
einer niedriger konzentrierten Glukoselösung (unter Überwachung des Blutglukosespiegels)
sicherzustellen, daß es nicht zum Wiederauftreten einer Hypoglykämie kommt. Zusätzlich kann die
Gabe von Glukagon ( intramuskulär oder subkutan) wiederholt werden. Bei Kleinkindern muß
Glukose unter Beachtung des Risikos möglicher bedrohlicher Hyperglykämien sehr vorsichtig und
unter engmaschiger Überwachung der Blutglukose dosiert werden.
Um ein Wiederabgleiten in die Hypoglykämie zu verhindern, werden nach Wiedererlangen des
Bewußtseins langwirkende Kohlenhydrate oral gegeben.
Der Patient ist solange sorgfältig zu überwachen, bis anzunehmen ist, daß er außer Gefahr ist.
Dabei ist zu berücksichtigen, daß die Hypoglykämie nach anfänglicher Erholung wieder auftreten
kann, und daß die subjektiven Warnzeichen einer nachfolgenden Hypoglykämie verändert sein,
abgeschwächt sein oder fehlen können.
Unter Umständen ist, auch vorbeugend, eine stationäre Aufnahme erforderlich. Auch
intensivmedizinische Überwachung und Behandlung können notwendig werden.
274
5.
PHARMAKOLOGISCHE EIGENSCHAFTEN
5.1
Pharmakodynamische Eigenschaften
Pharmakotherapeutische Gruppe: Antidiabetikum.
ATC-Code: A10AD01, Insulin Human
mittelschnell freisetzend kombiniert mit schnell wirksam.
Wirkweise
Insulin
senkt die Blutglukose und bewirkt eine Zunahme anaboler sowie eine Abnahme kataboler
Stoffwechseleffekte.
steigert den Glukosetransport in die Zellen sowie die Glykogenbildung in Muskulatur und
Leber und verbessert die Pyruvatutilisation. Es hemmt Glykogenolyse und Glukoneogenese.
steigert die Lipogenese in Leber und Fettgewebe und hemmt die Lipolyse.
steigert die Aminosäurenaufnahme in Zellen und fördert die Proteinsynthese.
fördert die Kaliumaufnahme in die Zellen.
Pharmakodynamische Kenngrößen
Insuman Comb 50 (eine biphasische Isophan-Insulin-Suspension mit 50% gelöstem Insulin) ist ein
Insulin mit raschem Wirkungseintritt und mittellanger Wirkdauer. Bei subkutaner Gabe beginnt die
Wirkung innerhalb von 30 Minuten, liegt die Phase maximaler Wirkung 1,5 bis 4 Stunden nach
Injektion und die Wirkdauer zwischen 12 und 16 Stunden.
5.2
Pharmakokinetische Eigenschaften
Bei Stoffwechselgesunden beträgt die Serumhalbwertszeit des Insulins etwa 4 bis 6 Minuten. Sie ist
bei schwerer Niereninsuffizienz verlängert. Die Pharmakokinetik von Insulin spiegelt jedoch nicht
seine Stoffwechselwirkung wieder.
5.3
Präklinische Daten zur Sicherheit
Die akute Toxizität wurde nach subkutaner Gabe an Ratten untersucht. Es wurden keine Hinweise
auf toxische Wirkungen gefunden. Bei der Untersuchung der pharmakodynamischen Effekte nach
subkutaner Gabe an Kaninchen und Hunden zeigten sich die erwarteten hypoglykämischen
Reaktionen.
6.
PHARMAZEUTISCHE ANGABEN
6.1
Hilfsstoffe
Protaminsulfat, m-Cresol, Phenol, Zinkchlorid, Natriumdihydrogenphosphat-Dihydrat, Glycerol,
Natriumhydroxid, Salzsäure, Wasser für Injektionszwecke.
6.2
Unverträglichkeit
Insuman Comb 50 darf wie alle Insulin-Zubereitungen nicht mit Lösungen gemischt werden, die
reduzierende Substanzen (z.B. Thiole und Sulfite) enthalten. Ferner ist zu berücksichtigen, daß
275
sich die Insulin-Protamin-Kristalle im sauren pH-Bereich auflösen.
der lösliche Insulin-Anteil bei pH-Werten von etwa 4,5 bis 6,5 ausfällt.
Zur Mischbarkeit und Nichtmischbarkeit mit anderen Insulinen siehe unter 4.2.
Es ist darauf zu achten, daß weder Alkohol noch andere Desinfektionsmittel in die InsulinSuspension gelangen.
6.3
Dauer der Haltbarkeit
2 Jahre.
Nach Anbruch kann die Flasche bis zu 4 Wochen verwendet werden.
Es empfiehlt sich, das Anbruchdatum auf dem Etikett zu vermerken.
6.4
Besondere Lagerungshinweise
Insuman Comb vor direktem Licht geschützt lagern. Bei +2°C und +8°C, lagern. Nicht einfrieren;
Kontakt mit dem Gefrierfach oder Kühlpaketen vermeiden.
Aufbewahrung der in Gebrauch befindlichen Flasche: nach Anbruch nicht über +25°C und in der
Originalpackung aufbewahren.
6.5
Art und Inhalt des Behältnisses
10 ml Durchstichflaschen (farblos, Glas Typ I) mit Bördelkappe (Aluminium) mit eingesetzter
Dichtscheibe (Chlorbutylgummi, Typ I, grau) und Abreißkappe (Polypropylen). Inhalt:
10 ml Suspension, entsprechend 400 I.E. Insulin.
Es gibt Packungen mit 1 Durchstichflasche und Packungen mit 5 Durchstichflaschen.
6.6
Hinweise für die Handhabung und Entsorgung (wenn erforderlich)
Vor der ersten Entnahme von Insulin wird die Sicherheits-Plastikkappe entfernt.
Unmittelbar vor dem Aufziehen in die Spritze muß das Insulin resuspendiert werden. Dies wird am
besten erreicht, indem man die Flasche schräg zwischen den Handflächen hin und her rollt.
Nicht heftig schütteln, da dies zu Veränderungen der Suspension (kann zu einem 'frostigen'
Aussehen der Flasche führen; siehe unten) und zur Schaumbildung führen kann. Schaum kann das
Aufziehen der richtigen Dosis erschweren.
Nach Resuspension muß die Flüssigkeit gleichmäßig milchig-weiß sein. Läßt sich dies nicht
erreichen, d.h. bleibt die Flüssigkeit z.B. klar oder finden sich z.B. Klümpchen, Partikel oder
Ausflockungen in der Flüssigkeit oder an Glaswand oder -boden, so darf Insuman Comb 50 nicht
verwendet werden. Solche Veränderungen geben der Flasche manchmal ein 'frostiges' Aussehen.
In einem solchen Fall muß eine neue Flasche genommen werden, die eine homogene Suspension
zeigt, und der Patient ist gebeten, seinen Arzt oder Apotheker zu informieren. Ein Wechsel auf eine
neue Flasche und die Information von Arzt und Apotheker ist auch dann erforderlich, wenn sich der
Insulinbedarf deutlich ändert.
Mischen von Insulinen
Müssen zwei verschiedene Insuline in eine einzige Spritze aufgezogen werden, so empfiehlt es
sich, das kürzer wirkende Insulin zuerst aufzuziehen, um zu vermeiden, daß langwirkendes Insulin
in die Flasche mit dem kurzwirkenden gelangt. Es ist ratsam, die Injektion unmittelbar nach dem
Mischen vorzunehmen.
276
Insuline unterschiedlicher Konzentration (z.B. 100 I.E. pro ml und 40 I.E. pro ml) dürfen nicht
gemischt werden.
7.
PHARMAZEUTISCHER UNTERNEHMER
Hoechst Marion Roussel Deutschland GmbH, D-65926 Frankfurt am Main, Deutschland
8.
NUMMER(N) IM ARZNEIMITTELREGISTER DER EUROPÄISCHEN GEMEINSCHAFT
9.
DATUM DER ZULASSUNG/VERLÄNGERUNG DER ZULASSUNG
10.
STAND DER INFORMATION
277
1.
BEZEICHNUNG DES ARZNEIMITTELS
Insuman Infusat 100 I.E./ml Injektionslösung in einer Durchstichflasche, zur Verwendung in
Pumpen
2.
QUALITATIVE UND QUANTITATIVE ZUSAMMENSETZUNG
Insuman Infusat ist eine neutrale Insulin-Lösung (Normalinsulin). Ein ml Insuman Infusat enthält
100 I.E. Insulin human. Eine Durchstichflasche enthält 10 ml, entsprechend 1000 I.E. Insulin.
Eine I.E. (Internationale Einheit) entspricht 0,035 mg wasserfreiem Insulin human.
Zu Hilfsstoffen siehe 6.1.
3.
DARREICHUNGSFORM
Injektionslösung.
4.
4.1
KLINISCHE ANGABEN
Anwendungsgebiete
Diabetes mellitus, sofern die Behandlung mit Insulin erforderlich ist.
4.2
Dosierung, Art und Dauer der Anwendung
Grundsätze
Insuman Infusat wurde für den Einsatz in externen tragbaren Insulinpumpen entwickelt. Es ist
besonders stabilisiert, um den Wirksamkeitsverlust, der unter den mechanischen und thermischen
Stressbedingungen in solchen Pumpen droht, zu reduzieren.
Insuman Insfusat eignet sich daher ebenfalls gut zur kontiniuierlichen Insulininfusion mittels
anderer, herkömmlicher Spritzenpumpen.
Das in Insuman Infusat enthaltene Humaninsulin wird gentechnisch mittels K 12-Stämmen von
Escherichia coli hergestellt.
Die Dosierung sollte vom Arzt entsprechend dem Bedarf des Patienten festgelegt werden.
Die angestrebten Blutglukosespiegel und die Insulindosierung sind individuell festzulegen und auf
die Ernährung des Patienten, seine körperliche Aktivität und seine Lebensweise abzustimmen.
Werden normale Blutglukosespiegel angestrebt, so ist die Gefahr von Hypoglykämien zu
berücksichtigen. Die Insulinbehandlung setzt im allgemeinen eine entsprechende Schulung sowie
Selbstüberwachung des Patienten voraus. Ob und in welchem Maße der Patient die
Insulinbehandlung und die Kontrolle der Glukosespiegel selbstverantwortlich mitgestalten kann,
muß im Einzelfall ermittelt werden.
Dosierung und Dosisverteilung über den Tag richten sich nach den Ergebnissen der
Blutglukosebestimmungen sowie danach, was an körperlicher Aktivität und
Kohlenhydrataufnahme geplant ist.
278
Der Arzt teilt dem Patienten mit, wie oft und wann Blutglukosemessungen, sowie ob, wie oft und
wann Urintests auf Glukose und Ketone durchzuführen sind. Es empfiehlt sich außerdem, die
Qualität der Diabeteseinstellung regelmäßig durch Bestimmung des glykosylierten Hämoglobins zu
überprüfen (siehe auch unter 4.4).
Bei der subkutanen Insulinbehandlung ist zu beachten, daß die Insulinresorption physiologischen
und äußerlichen Einflüssen unterliegt (z.B. Gewebedurchblutung, körperliche Aktivität,
Temperatur).
279
Dem Patienten sind Richtlinien dazu an die Hand zu geben, was zu tun ist, wenn er sich z.B.
nicht an das vorgegebene Dosierungsschema halten kann, wenn er sich unbeabsichtigt eine zu
hohe Insulindosis injiziert oder eine Injektion vergessen hat, oder wenn er Mahlzeiten
auslassen mußte oder sie nicht zu den vorgegebenen Zeiten einnehmen konnte.
Tagesdosis und Zeitpunkt der Anwendung
Beim Einsatz in externen tragbaren Insulinpumpen wird ein Teil der Insulintagesdosis
kontinuierlich infundiert (“Basalrate”), der Rest in Form von Bolusinjektionen vor den
Mahlzeiten verabreicht.
Zu ausführlicher Information über die Pumpe, ihre Funktionen und die erforderlichen
Sicherheitsvorkehrungen siehe deren Bedienungsanleitung.
Es gibt keine festen Regeln für die Insulindosierung. Der durchschnittliche Insulinbedarf liegt
jedoch oft bei 0,5 bis 1,0 I.E. pro kg Körpergewicht pro Tag. Der basale Stoffwechselbedarfliegt
dabei bei 40 bis 60% des Tagesbedarfes.
Folglich werden etwa 40 bis 60% der Tagesdosis als Basalrate verabreicht, der Rest als
Bolusinjektionen vor den Mahlzeiten.
Umstellung auf Insuman Infusat
Wenn von einem Insulinpräparat auf ein anderes umgestellt wird kann es notwendig werden, die
Dosierung anzupassen. Dies gilt z.B. bei Umstellung von
einem tierischen (insbesondere Rinderinsulin) auf Humaninsulin (Ursache ist in erster Linie
eine geringere Affinität des Humaninsulin zu Insulinantikörpern; außerdem wird eine
schnellere Resorption des Humaninsulin aus dem Injektionsdepot diskutiert).
einer Humaninsulin-Zubereitung auf eine andere.
einem Dosierungsschema mit Normalinsulin auf eines mit einem längerwirkenden Insulin.
Die Notwendigkeit zur Dosisanpassung (z.B. Dosisreduktion) kann bereits unmittelbar nach der
Umstellung bestehen. Sie kann sich aber auch langsam über mehrere Wochen entwickeln.
Nach Umstellung von tierischem auf Humaninsulin kann eine Dosisreduktion insbesondere bei
solchen Patienten erforderlich sein,
die bereits zuvor auf eher niedrige Blutglukosespiegel eingestellt waren.
die eine Neigung zu Hypoglykämien haben.
die infolge Insulinantikörpern zuvor hohe Insulindosen benötigten.
Während der Umstellung und in den ersten Wochen danach ist eine besonders engmaschige
Stoffwechselüberwachung erforderlich. Bei Patienten, die infolge Insulinantikörpern hohe
Insulindosen benötigen, ist zu erwägen, die Umstellung unter ärztlicher Überwachung und
stationären oder vergleichbaren Bedingungen vorzunehmen.
Sekundäre Dosisanpassung
Infolge einer verbesserten Stoffwechsellage kann die Insulinempfindlichkeit zu- und der
Insulinbedarf abnehmen. Eine Dosisanpassung kann auch dann notwendig werden, wenn sich z.B.
das Gewicht des Patienten ändert.
die Lebensweise des Patienten ändert.
andere Umstände ergeben, die eine verstärkte Neigung zu Hypo- oder Hyperglykämie
bedingen (siehe unter 4.4).
280
Ferner können interkurrente Erkrankungen eine Änderung der Dosierung erfordern (siehe
unter 4.4).
Anwendung
Insuman Infusat kann subkutan infundiert werden. Es wurde für die Verwendung in den
Insulinpumpen ®Hoechst Infusor und ®H-Tron entwickelt. Es kann jedoch auch in anderen
Insulinpumpen eingesetzt werden, sofern deren Verwendbarkeit für dieses Insulin nachgewiesen
wurde (siehe Pumpenhandbuch).
281
Es dürfen nur Tetrafluorethylen- oder Polyethylen-Katheter verwendet werden. Insuman Infusat
darf nicht in Peristaltikpumpen mit Silikonschläuchen eingesetzt werden.
Die Infusion von Insulin muß immer unter aseptischen Bedingungen erfolgen. Dies wird durch
spezielles Material für die Insulinpumpen erleichtert (z.B. Katheter, Kanülen).
Bei oraler Einnahme hat Insulin keine ausreichende blutglukosesenkende Wirkung.
Die Insulinresorption und folglich der blutglukosesenkende Effekt einer Dosis kann von
Injektionsbereich zu Injektionsbereich (z.B. von Bauchwand zu Oberschenkel) verschieden sein.
Die Patienten dürfen daher den Injektionsbereich nur nach Absprache mit ihrem Arzt wechseln.
Die Punktionsstelle innerhalb eines Injektionsbereiches muß regelmäßig (im allgemeinen alle
1 bis 3 Tage) gewechselt werden.
Bei Störungen der Pumpe kann Insuman Infusat in eine Spritze aufgezogen und injiziert werden. Es
ist jedoch zu beachten, daß es sich bei Insuman Infusat um ein hochkonzentriertes Insulin mit
100 I.E. Insulin pro ml Lösung handelt. Es dürfen daher nur Spritzen verwendet werden, die für
diese Insulinkonzentration (100 I.E. pro ml) bestimmt sind.
Mischen von Insulinen
Insuman Infusat darf NICHT mit anderen Insulinen gemischt werden.
4.3
Gegenanzeigen
Allergie gegen die Wirksubstanz oder gegen einen der Hilfsstoffe (siehe Abschnitt 6.1).
Es gibt jedoch Fälle, in denen keine Alternative, d.h. besser verträgliche Insulinzubereitung zur
Verfügung steht, und es nicht möglich ist, auf die Insulingabe gänzlich zu verzichten. Dann darf
Insuman Infusat nur unter engmaschiger Überwachung und nötigenfalls antiallergischer
Behandlung weiterverwendet werden.
Werden Patienten mit einer Allergie gegen tierisches Insulin auf Insuman Infusat umgestellt, so ist
zu beachten, daß immunologische Kreuzreaktionen zwischen Human- und tierischem Insulin
möglich sind. Bei Allergie gegen tierisches Insulin empfiehlt sich daher vor der Umstellung eine
intradermale Testung.
Insulin darf nicht bei drohender oder manifester Hypoglykämie gegeben werden.
Im Falle einer Hypoglykämie sollte die Insulinpumpe vorübergehend abgeschaltet werden wenigstens solange, bis der Patient das Bewußtsein vollständig wiedererlangt hat.
Eine strenge Blutzuckereinstellung mit verstärkter Hypoglykämiegefahr kann bei Patienten mit
relevanten Stenosen der Koronararterien oder der hirnzuführenden Gefäße kontraindiziert sein
(Gefahr kardialer bzw. zerebraler Hypoglykämiekomplikationen), ebenso bei Patienten mit
proliferativer Retinopathie, insbesondere wenn diese nicht Laser-behandelt sind (Gefahr der
Erblindung infolge einer Hypoglykämie).
Insuman Infusat darf nicht in Peristaltikpumpen mit Silikonschläuchen eingesetzt werden.
Zu den Kontraindikationen für den Einsatz von Insulinpumpen siehe Gerätehandbuch.
4.4
Warnhinweise und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung
Warnhinweise
282
Hyperglykämie
Ein Anstieg des Blutglukosespiegels, Hyperglykämie, Ketoazidose und Hyperosmolarität können
auftreten, wenn z.B.
die Insulindosis im Hinblick auf die Kohlenhydratzufuhr zu niedrig ist.
die Wirkung des Insulins nachgelassen hat (z.B. infolge falscher Lagerung).
die Insulinzufuhr gestört ist (z.B. Störung der Pumpe).
283
-
-
die körperliche Aktivität reduziert wird.
die Insulinempfindlichkeit infolge emotionalen oder körperlichen Stresses (z.B. bei
Verletzungen, Operationen, fieberhaften Infektionen oder anderen Erkrankungen) verringert
ist.
gleichzeitig Medikamente mit blutglukosesteigernder Wirkung gegeben werden.
Zeichen einer hyperglykämische Stoffwechselentgleisung sind unter anderem Durst, Polyurie,
Glukosurie, Ketonurie, Müdigkeit, trockene Haut, Gesichtsrötung, Appetitlosigkeit, Hypotonie und
Tachykardie. Insbesondere bei Symptomen wie Erbrechen, Bauchschmerzen, schnelle tiefe
Atmung, Somnolenz oder Koma muß immer auch an eine begleitende Ketoazidose gedacht werden.
Eine schwere Verschlechterung der Stoffwechsellage kann lebensbedrohlich werden.
Eine Ketoazidose kann sich in Abhängigkeit von der Insulinverfügbarkeit innerhalb von Stunden
bis Tagen entwickeln. Sobald mögliche Zeichen und Symptome einer Verschlechterung der
Soffwechsellage bemerkt werden, müssen Blutglukose und Ketone im Urin bestimmt und
gegebenenfalls unverzüglich Gegenmaßnahmen eingeleitet werden.
Wird die Blutglukose allein durch kontinuierliche Infusion von Normalinsulin kontrolliert (wie z.B.
im Falle der Behandlung mit externen tragbaren Insulinpumpen), so ist bei einem deutlichen
Anstieg der Blutglukose immer auch an die Möglichkeit einer Unterbrechung der Insulinzufuhr mit
metabolischer Dekompensation zu denken. Daher ist in solchen Fällen auch die Möglichkeit einer
technischen Störung (Pumpe, Katheter) abzuklären und der Urin möglichst bald auf Ketone zu
untersuchen.
Hypoglykämie
Zur Hypoglykämie kann es kommen, wenn die Insulindosis den Insulinbedarf überschreitet.
Mögliche Anzeichen einer Neuroglukopenie sind z.B. Kopfschmerzen, Heißhunger, Übelkeit,
Erbrechen,
Mattigkeit,
Schläfrigkeit,
Schlafstörungen,
Unruhe,
Aggressivität,
Konzentrationsstörungen, Verminderung des Reaktionsvermögens, depressive Verstimmung,
Verwirrtheit,
Sprechstörungen,
Aphasie,
Sehstörungen,
Tremor,
Lähmungen,
Sensibilitätsstörungen, Kribbeln und Taubheitgefühl im Bereich des Mundes, Schwindel, Verlust
der Selbstkontrolle, Hilflosigkeit, Delirium, zerebrale Krampfanfälle, Somnolenz, Bewußtlosigkeit
bis hin zum Koma, oberflächliche Atmung, Bradykardie. Das klinische Bild einer schweren
Hypoglykämie kann dem eines Schlaganfalls gleichen. Die meisten gut eingestellten Patienten
haben leichte Hypoglykämien, ohne deutliche Symptome der Neuroglukopenie zu bemerken.
Bei vielen Patienten gehen die Zeichen adrenerger Gegenregulation denen einer Neuroglukopenie
voraus. Im allgemeinen sind diese Gegenregulation und ihre Symptome um so ausgeprägter, je
stärker und schneller der Blutglukosespiegel fällt. Zu den Symptomen gehören Schwitzen, kühle
und feuchte Haut, Angstgefühl, Tachykardie, Hypertension, Palpitationen, Angina pectoris und
Herzrhythmusstörungen.
Schwere Hypoglykämien, insbesondere wenn sie wiederholt auftreten, können neurologische
Schäden hinterlassen. Anhaltende oder schwere Hypoglykämien können lebensbedrohlich sein.
Die Warnzeichen der Hypoglykämie können verändert sein, abgeschwächt sein oder fehlen
im Anschluß an eine vorausgegangene Hypoglykämie.
bei Patienten, deren Blutzuckereinstellung sich deutlich verbessert hat, z.B. durch
intensivierte Insulintherapie (siehe auch unter 'Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung').
wenn sich die Hypoglykämie langsam entwickelt.
284
-
bei älteren Patienten.
bei Vorliegen einer autonomen Neuropathie.
bei Patienten mit lange bestehendem Diabetes.
bei Patienten mit psychiatrischen Erkrankungen.
bei gleichzeitiger Behandlung mit bestimmten anderen Medikamenten (siehe unter 4.5).
Bei normalen oder gar erniedrigten Werten für glykosyliertes Hämoglobin muß an wiederholte
unerkannte, insbesondere nächtliche Hypoglykämien gedacht werden.
285
Die Hypoglykämiegefahr ist hoch
zu Beginn der Behandlung.
nach Umstellung auf ein anderes Insulinpräparat.
bei Patienten, die nahezu normoglykämisch eingestellt sind.
bei Patienten mit starken Blutglukoseschwankungen.
Aber auch bei Patienten mit schweren Hypoglykämien in der Anamnese ist eher mit
Hypoglykämien zu rechnen.
Eine Vielzahl von Faktoren führt zu einer Verstärkung der Hypoglykämieneigung. Hierzu gehören:
ungeeignete Insulin-Dosierungsschemata, zu hohe Dosen, Fehler bei der Applikation,
Fehlfunktion der Insulinpumpe.
mangelne Mitarbeit des Patienten (speziell bei Älteren: Unfähigkeit zur Mitarbeit).
Auslassen von Mahlzeiten, ungewohnt kleine Mahlzeiten, Änderungen in der Ernährung.
Erbrechen, Durchfall.
Trinken von Alkohol (Grund: Reduktion der Glukoneogenese) besonders in Verbindung mit
Nahrungskarenz.
ungewohnte, stärkere oder längere körperliche Belastung.
fehlende oder verminderte Wahrnehmung von Hypoglykämie-Warnsymptomen.
Verbesserung der Insulinempfindlichkeit, z.B. bei Beseitigung von Streßfaktoren.
Einschränkung der Nierenfunktion (Grund: verringerter Insulinbedarf infolge verminderten
Insulinabbaus). Bei älteren Patienten kann eine fortschreitende Verschlechterung der
Nierenfunktion eine stetige Abnahme des Insulinbedarfs nach sich ziehen.
schwere Einschränkung der Leberfunktion (Grund: verringerte glukoneogenetische Kapazität,
verringerter Insulinabbau mit Verringerung des Insulinbedarfs).
bestimmte unkompensierte Störungen des endokrinen Systems mit Wirkungen auf den
Kohlenhydratstoffwechsel oder die Hypoglykämie-Gegenregulation (wie z.B. bei
Hypothyreose sowie Hypophysenvorderlappen- oder Nebennierenrinden-Insuffizienz).
gleichzeitige Gabe anderer blutglukosesenkender Medikamente.
Wechsel des Injektionsbereiches (Grund: Unterschiede in der Insulinresorption).
Das Vorliegen solcher Faktoren kann eine besonders enge Überwachung und eine Anpassung der
Dosierung notwendig machen.
Meist kann eine Hypoglykämie durch sofortige Einnahme von Kohlenhydraten korrigiert werden.
Um sofort erste Gegenmaßnahmen treffen zu können, muß der Patient immer wenigstens
20 g Glukose bei sich tragen.
Störungen der Insulinpumpe
Die Patienten müssen unverzüglich einen Arzt informieren, wenn sie bemerken, daß sie gezwungen
sind, die Bolusdosen oder deren Häufigkeit zu erhöhen oder zu senken, um die gewünschten
Blutglukosespiegel zu erhalten. Der Arzt muß dann prüfen, ob dies Ausdruck eines technischen
Problems ist (z.B. zu hohe oder zu niedrige Fördermenge) oder anders zu erklären ist (z.B.
geänderte Kohlenhydrataufnahme).
Wenn der Pumpenkatheter völlig verstopft, können sich Hyperglykämie, Ketoazidose und Koma
innerhalb von Stunden entwickeln. Wann immer ein Patient einen raschen Blutglukoseanstieg
feststellt, der nicht auf eine Bolusgabe reagiert, muß die Möglichkeit einer Katheterobstruktion
abgeklärt werden. In solchen Fällen ist unverzüglich ein Arzt zu benachrichtigen.
Für den Fall einer Störung der Insulinpumpe müssen die Patienten stets Injektionsmaterial (Spritzen
oder Pen) und Insulin zur subkutanen Injektion zur Hand haben.
Zu den Sicherheitsvorkehrungen für den Einsatz von Insulinpumpen siehe in deren Unterlagen.
286
Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung
Patienten, die eine Insulinpumpe tragen, müssen deren Handhabung beherrschen sowie mögliche
Funktionsstörungen erkennen und in einem solchen Falle richtig reagieren können.
Die Behandlung mit Insulin erfordert ständige Aufmerksamkeit gegenüber möglichen Hyper- und
Hypoglykämien. Der Patient und seine Angehörigen müssen wissen, was zu tun ist, wenn eine
Hyper- oder Hypoglykämie vermutet wird oder vorliegt, und wann ein Arzt zu informieren ist.
Bei nicht optimaler Stoffwechseleinstellung oder Neigung zu Hyper- oder Hypoglykämien müssen
Infusionsorte, Handhabung und Funktion der Pumpe, die Verhaltens- und Ernährungsweise des
Patienten sowie alle anderen Faktoren, die eine Neigung zu Hyper- oder Hypoglykämien verstärken
können, überprüft werden, bevor eine Dosierungsänderung in Betracht gezogen wird.
Hypoglykämie
Patienten, deren Blutglukoseeinstellung deutlich verbessert wurde (z.B. durch intensivierte
Insulintherapie), können manche oder alle ihrer Hypoglykämie-Warnsymptome verlieren. Dies
liegt daran, daß der vergleichsweise geringe Blutglukoseabfall, der bei solchen Patienten
ausreichen kann, um die Hypoglykämie zu erreichen, oft nur eine schwache adrenerge
Gegenregulation hervorruft. Diese Patienten können daher in schwere Hypoglykämien mit
Bewußtseinsverlust abgleiten, ohne dies so früh und deutlich zu bemerken wie zuvor, und ohne die
Gelegenheit zu haben, Gegenmaßnahmen zu treffen.
Die Patienten müssen entsprechend aufgeklärt und regelmäßig in der Wahrnehmung ihrer
Warnsymptome sowie im Treffen von Gegenmaßnahmen trainiert werden. Dabei sind Patienten mit
schwachen oder fehlenden adrenergenen Warnsymptomen in der frühen Erkennung
neuroglukopenischer Symptome zu trainieren. Bei vielen Patienten, die nicht in der Lage sind, ihre
Warnsymptome zuverlässig zu bemerken, kann bereits eine intensivere Blutzucker-Selbstkontrolle
das Hypoglykämierisiko verringern. Bei manchen kann allerdings eine weniger strenge
Blutzuckereinstellung angebracht sein. Auch Änderungen in der Lebensweise können notwendig
sein (z.B. Meiden von Situationen mit Selbst- oder Fremdgefährdung).
Diabetische Retinopathie
Bei Patienten mit diabetischer Retinopathie wird empfohlen, eine abrupte Normalisierung der
Stoffwechsellage zu vermeiden. Andernfalls besteht die Gefahr einer vorübergehenden
Verschlechterung der Retinopathie. Siehe auch unter 4.3.
Interkurrente Erkrankungen
Interkurrente Erkrankungen machen eine Intensivierung der Stoffwechselüberwachung
erforderlich. In vielen Fällen sind Ketonbestimmungen im Urin angezeigt, und oft ist eine
Anpassung der Insulindosierung notwendig. Oft ist der Insulinbedarf erhöht. Die
Kohlenhydratzufuhr ist sicherzustellen, auch wenn der Patient nicht oder nur wenig essen kann,
erbricht o.ä. darf das Insulin nie völlig weggelassen werden.
Die Patienten müssen ihren Arzt über solche Erkrankungen informieren. Auch alle anderen, den
Patienten betreuenden Ärzte sind zu unterrichten, daß der Patient Diabetiker ist und wie der
Diabetes behandelt wird.
Reisen
287
Vor Reisen müssen alle die Diabetestherapie betreffenden Fragen geklärt werden, wie z.B. die der
Insulinversorgung, Verfügbarkeit der benötigten Insulinzubereitungen im besuchten Land,
Insulinlagerung.
Ansprechstellen im Falle von technischen Problemen.
Versorgung mit Material zum metabolischen Monitoring und mit Injektionsmaterial.
Insulindosierung während der Reise, Umstellung auf andere Zeitzonen.
Möglichkeit neuer Gesundheitsrisiken.
4.5
Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln und sonstige Wechselwirkungen
Bei gleichzeitiger Einnahme von bestimmten Medikamenten kann es zu einer verstärkten
Blutglukosesenkung und Hypoglykämieneigung kommen, die eine Dosisanpassung erforderlich
macht. Zu diesen Medikamenten gehören:
andere orale Antidiabetika (bei Typ II-Diabetikern); ACE-Hemmer; Acetylsalicylsäure und andere
288
Salicylate wie z.B. Paraaminosalicylsäure (insbesondere in höheren Dosen; im toxischen
Dosisbereich jedoch blutglukosesteigernd); Amphetamine; anabole Steroide und männliche
Sexualhormone; Cibenzolin; Cyclophosphamid; Disopyramid; Fenfluramin; Fibrate; Fluoxetin;
Guanethidin; Ifosfamid; MAO-Hemmer; Pentoxifyllin; Perhexilin; Phenoxybenzamin;
Phentolamin; Propoxyphen; Somatostatin und Somatostatin-Analoga; Sulfonamid-Antibiotika;
Tetrazykline; Tritoqualin; Trofosfamid.
Andere Medikamente können den Blutglukose-senkenden Effekt von Insulin abschwächen und die
Neigung zu Hyperglykämien verstärken. Auch in diesen Fällen kann eine Dosisanpassung
notwendig werden. Zu diesen Medikamenten gehören:
ACTH (Corticotropin); Barbiturate; Danazol; Diazoxid; Diuretika; Doxazosin; Epinephrin
(Adrenalin), Salbutamol, Terbutalin und andere Sympathomimetika; Glukagon; Heparin; Isoniazid;
Corticosteroide; Laxantien (einschließlich Phenolphtalein), nach längerem Gebrauch (infolge einer
Abnahme des Serumkalium-Spiegels); Nikotinsäure in hohen Dosen; Östrogene und Progesterone;
Phenothiazine; Phenytoin; Prazosin; Schilddrüsenhormone; Somatropin.
Clonidin, Reserpin und Lithiumsalze können sowohl zu einer Verstärkung als auch zu einer
Abschwächung der Insulinwirkung führen. Pentamidin kann eine Hypoglykämie verursachen,
gelegentlich mit nachfolgender Hyperglykämie.
Betablocker vermindern die Glukosetoleranz und können daher bei Diabetikern zu einer
Verschlechterung der Stoffwechsellage führen. Darüber hinaus erhöhen Betablocker die
Hypoglykämiegefahr (Grund: eingeschränkte Gegenregulation).
Unter der Wirkung von Sympatholytika wie Betablocker, Clonidin, Guanethidin und Reserpin
können die Symptome der adrenergen Gegenregulation abgeschwächt sein oder fehlen.
Alkohol kann einen Anstieg des Blutglukosespiegels verursachen. Größere Mengen Alkohol
können darüber hinaus die Glukoneogenese beeinträchtigen und somit die Gefahr von
Hypoglykämien erhöhen. Außerdem muß der Kohlenhydratgehalt alkoholischer Getränke
berücksichtigt werden.
4.6
Anwendung während Schwangerschaft und Stillzeit
Schwangerschaft
Es liegen keine Erfahrungen mit dem Einsatz von Insuman Infusat während der Schwangerschaft
vor.
Ein in der Schwangerschaft nicht behandelter Diabetes mellitus birgt Risiken für die intrauterine
Entwicklung. Daher muß die Behandlung des Diabetes während der Schwangerschaft fortgesetzt
werden.
Insulin passiert nicht die Plazenta. Sowohl Hypo- als auch Hyperglykämien erhöhen die Gefahr von
Mißbildungen und Fruchttod. Hyperglykämien bergen zusätzlich das Risiko einer Makrosomie (mit
der Gefahr eines erschwerten Geburtsverlaufs). Daher ist während der gesamten Schwangerschaft
eine besonders sorgfältige Blutglukoseeinstellung und Stoffwechselüberwachung erforderlich, und
Patientinnen müssen ihren Arzt informieren, wenn sie eine Schwangerschaft planen oder
schwanger geworden sind.
289
Der Insulinbedarf ändert sich während der Schwangerschaft und erfordert eine Anpassung der
Dosierung. Er fällt üblicherweise während des ersten Trimesters und ist in der späteren
Schwangerschaft erhöht (meist beginnend im zweiten Trimester). Unmittelbar nach der Entbindung
nimmt er rasch ab (erhöhtes Hypoglykämierisiko!).
Stillzeit
Es gibt keinerlei Einschränkungen zum Einsatz von Insuman Infusat bei stillenden Frauen. Bei
stillenden Frauen kann eine Anpassung von Insulindosis und Diät notwendig werden.
290
4.7
Auswirkungen auf die Verkehrstüchtigkeit und das Bedienen von Maschinen
Eine Hypoglykämie kann die Konzentrations- und Reaktionsfähigkeit eines Patienten herabsetzen.
Dies kann in Situationen, in denen diese Fähigkeiten von besonderer Bedeutung sind (z.B. beim
Fahren eines Autos oder beim Bedienen von Maschinen), ein Risiko darstellen.
Dem Patienten sollte geraten werden, Vorsichtsmaßnahmen zur Vermeidung von Hypoglykämien
beim Führen von Kraftfahrzeugen zu treffen. Dieses ist bei Patienten mit häufigen HypoglykämieEpisoden oder verringerter oder fehlender Wahrnehmung von Hypoglykämie-Warnsymptomen
besonders wichtig. In diesen Fällen sollte überlegt werden, ob das Führen eines Kraftfahrzeuges
überhaupt ratsam ist.
4.8
Nebenwirkungen
Hypoglykämie
Überschreitet die Insulindosis den Bedarf, kann sich eine Hypoglykämie entwickeln. Siehe auch
unter 4.4.
Sehstörungen
Eine deutliche Veränderung der Blutglukose-Einstellung kann vorübergehende Sehstörungen
verursachen bedingt durcheine von der Blutzuckerlage abhängige vorübergehende Veränderung des
Quellungszustandes und somit der Brechkraft der Augenlinse.
Eine abrupte Normalisierung der Blutzuckerlage kann zur vorübergehenden Verschlechterung einer
Retinopathie führen. Bei Patienten mit proliferativer Retinopathie, insbesondere wenn diese nicht
Laser-behandelt ist, kann eine schwere Hypoglykämie zur Erblindung führen.
Lipohypertrophie, Lipoatrophie
Als Folge des lokalen lipogenen Effektes von Insulin kann es im Injektionsbereich zur
Lipohypertrophie kommen, infolge chronisch entzündlicher Reaktionen zur Lipoatrophie. In beiden
Fällen kann die Insulinresorption im betroffenen Bereich verzögert sein. Ständiger Wechsel der
Einstichstelle im gegebenen Injektionsbereich kann helfen, diese Reaktionen abzuschwächen oder
zu vermeiden.
Überempfindlichkeitsreaktionen
An der Einstichstelle kann es zu unspezifischen, leichten und vorübergehenden Rötungen kommen.
Selten kommt es zu lokalen Überempfindlichkeitsreaktionen vom Sofort- oder verzögerten Typ
(z.B. Arthus-Reaktion) auf Insulin oder einen der Hilfsstoffe. Diese können sich in Form von
lokalem Juckreiz, Quaddeln, Rötung, Verhärtung oder ungewohnt starkem Schmerz an der
Injektionsstelle äußern, aber auch in Form von kutanen oder subkutanen Knoten. Solche
Überempfindlichkeitsreaktionen können sich auch auf die Umgebung der Injektionsstelle
ausbreiten.
Generalisierte Überempfindlichkeitsreaktionen vom Sofort-Typ auf Insulin oder einen der
Hilfsstoffe sind sehr selten. Sie können z.B. mit generalisierten Hautreaktionen, Angioödem,
Bronchospasmus, Blutdruckabfall und Schock einhergehen und lebensbedrohlich sein. Im Falle
solcher Reaktionen ist ein Wechsel der Insulinzubereitung oder eine Desensibilisierung erforderlich
(siehe auch unter 4.3).
291
Andere Reaktionen
Die Gabe von Insulin kann die Bildung von Insulin-Antikörpern auslösen. Selten macht es das
Vorhandensein solcher Insulinantikörper notwendig, die Insulindosis anzupassen, um eine Neigung
zu Hyper- oder Hypoglykämien zu korrigieren.
Insulin kann eine Natriumretention und Ödeme verursachen, insbesondere wenn eine zuvor
schlechte Stoffwechseleinstellung durch Intensivierung der Insulintherapie verbessert wird.
Als Folge einer stärkeren akuten Senkung des Blutglukosespiegels (z.B. im Rahmen der
Behandlung einer Ketoazidose oder eines hypergykämisch-hyperosmolaren Zustandes) kann sich
eine Hypokaliämie (mit z.B. kardialen Komplikationen) oder ein Hirnödem entwickeln.
4.9
Überdosierung
Symptomatik
Überdosierung von Insulin kann zu einer schweren, unter Umständen lang anhaltenden und
lebensbedrohlichen Hypoglykämie führen.
Maßnahmen
Patienten mit erhaltenem Bewußtsein nehmen sofort 10 bis 20 g Glukose (oder eine entsprechende
Menge anderen Zuckers) ein und wiederholen dies nötigenfalls etwa alle 20 Minuten. Zusätzlich
werden langwirkende Kohlenhydrate gegeben.
Bewußtlose Patienten erhalten 1 mg Glukagon intramuskulär. Selbst bei nicht gesicherter
Hypoglykämie stellt eine solche Injektion im Vergleich zum zu erwartenden Nutzen kein
wesentliches Risiko dar. Es wird jedoch empfohlen, nach stärkerem Alkoholkonsum kein Glukagon
zu verwenden (keine ausreichende Wirkung zu erwarten).
Alternativ zu Glukagon, oder wenn die Hypoglykämie durch die Glukagoninjektion nicht sofort
behoben werden kann, erhalten Erwachsene, nötigenfalls wiederholt, 20 bis 30 ml einer 30 bis
50%igen Glukoselösung intravenös. Kinder erhalten eine dem Körpergewicht entsprechende
geringere Menge.
Insbesondere bei schweren oder anhaltenden Hypoglykämien ist es im Anschluß an die
Glukagoninjektion und/oder akute Glukosesubstitution in der Regel erforderlich, durch Infusion
einer niedriger konzentrierten Glukoselösung (unter Überwachung des Blutglukosespiegels)
sicherzustellen, daß es nicht zum Wiederauftreten einer Hypoglykämie kommt. Zusätzlich kann die
Gabe von Glukagon ( intramuskulär oder subkutan) wiederholt werden. Bei Kleinkindern muß
Glukose unter Beachtung des Risikos möglicher bedrohlicher Hyperglykämien sehr vorsichtig und
unter engmaschiger Überwachung der Blutglukose dosiert werden.
Um ein Wiederabgleiten in die Hypoglykämie zu verhindern, werden nach Wiedererlangen des
Bewußtseins langwirkende Kohlenhydrate oral gegeben.
Der Patient ist solange sorgfältig zu überwachen, bis anzunehmen ist, daß er außer Gefahr ist.
Dabei ist zu berücksichtigen, daß die Hypoglykämie nach anfänglicher Erholung wieder auftreten
kann, und daß die subjektiven Warnzeichen einer nachfolgenden Hypoglykämie verändert sein,
abgeschwächt sein oder fehlen können.
Unter Umständen ist, auch vorbeugend, eine stationäre Aufnahme erforderlich. Auch
intensivmedizinische Überwachung und Behandlung können notwendig werden.
292
5.
PHARMAKOLOGISCHE EIGENSCHAFTEN
5.1
Pharmakodynamische Eigenschaften
Pharmakotherapeutische Gruppe: Antidiabetikum. ATC-Code: A10AB01, Insulin Human schnell
wirksam.
Insulin
senkt die Blutglukose und bewirkt eine Zunahme anaboler sowie eine Abnahme kataboler
Stoffwechseleffekte.
steigert den Glukosetransport in die Zellen sowie die Glykogenbildung in Muskulatur und
Leber und verbessert die Pyruvatutilisation. Es hemmt Glykogenolyse und Glukoneogenese.
steigert die Lipogenese in Leber und Fettgewebe und hemmt die Lipolyse.
steigert die Aminosäurenaufnahme in Zellen und fördert die Proteinsynthese.
fördert die Kaliumaufnahme in die Zellen.
Insuman Infusat ist Insulin mit raschem Wirkungseintritt und kurzer Wirkdauer.
293
5.2
Pharmakokinetische Eigenschaften
Bei Stoffwechselgesunden beträgt die Serumhalbwertszeit des Insulins etwa 4 bis 6 Minuten. Sie ist
bei schwerer Niereninsuffizienz verlängert. Die Pharmakokinetik von Insulin spiegelt jedoch nicht
seine Stoffwechselwirkung wieder.
5.3
Präklinische Daten zur Sicherheit
Die akute Toxizität wurde nach subkutaner Gabe an Ratten untersucht. Es wurden keine Hinweise
auf toxische Wirkungen gefunden. Die Prüfung der lokalen Verträglichkeit nach subkutaner und
intramuskulärer Gabe bei Kaninchen ergab keine auffälligen Befunde. Bei der Untersuchung der
pharmakodynamischen Effekte nach subkutaner Gabe an Kaninchen und Hunden zeigten sich die
erwarteten hypoglykämischen Reaktionen.
6.
PHARMAZEUTISCHE ANGABEN
6.1
Hilfsstoffe
Phenol, Zinkchlorid,
Injektionszwecke.
6.2
Trometamol,
Poloxamer 171,
Glycerol,
Salzsäure,
Wasser
für
Unverträglichkeit
Insuman Infusat darf wie alle Insulin-Zubereitungen nicht mit Lösungen gemischt werden, die
reduzierende Substanzen (z.B. Thiole und Sulfite) enthalten. Ferner ist zu berücksichtigen, daß
neutrale Normalinsuline bei pH-Werten von etwa 4,5 bis 6,5 ausfallen.
Insuman Infusat darf nicht mit anderen Insulinen gemischt werden.
Es ist darauf zu achten, daß weder Alkohol noch andere Desinfektionsmittel in die Insulin-Lösung
gelangen.
6.3
Dauer der Haltbarkeit
2 Jahre.
Insulin, das in den Vorratsbehälter der Pumpe umgefüllt ist, kann 2 Wochen lang verwendet
werden.
Nach Anbruch kann die Flasche bis zu 4 Wochen verwendet werden.
Es empfiehlt sich, das Anbruchdatum auf dem Etikett zu vermerken.
6.4
Besondere Lagerungshinweise
Vor direktem Licht geschützt lagern. Bei +2°C und +8°C, lagern. Nicht einfrieren; Kontakt mit
dem Gefrierfach oder Kühlpaketen vermeiden.
Nach Anbruch nicht über +25°C und in der Originalpackung aufbewahren.
6.5
Art und Inhalt des Behältnisses
10 ml Durchstichflasche (farblos, Glas Typ I) mit Bördelkappe (Aluminium) mit eingesetzter
Dichtscheibe (Chlorbutylgummi, Typ I, grau) und Abreißkappe (Polypropylen). Inhalt:
10 ml Lösung, entsprechend 1000 I.E. Insulin.
294
Eine Packung enthält 3 Flaschen.
6.6
Hinweise für die Handhabung und Entsorgung (wenn erforderlich)
Insuman Infusat darf nur verwendet werden, wenn die Lösung klar, farblos, ohne sichtbare Partikel
und von wasserartiger Konsistenz ist.
Zur Verwendung in einer Insulinpumpe wird Insuman Infusat in die sterile Patrone der Pumpe
umgefüllt. Die Patrone darf nur einmal verwendet werden.
Vor der Verwendung muß die gefüllte Patrone 1 bis 2 Stunden bei Raumtemperatur aufbewahrt
werden.
Vor Beginn der Infusion sind Luftblasen zu entfernen (siehe Bedienungsanleitung der Pumpe).
295
7.
PHARMAZEUTISCHER UNTERNEHMER
Hoechst Marion Roussel Deutschland GmbH, D-65926 Frankfurt am Main, Deutschland
8.
9.
10.
NUMMER(N) IM ARZNEIMITTELREGISTER DER EUROPÄISCHEN GEMEINSCHAFT
DATUM DER ZULASSUNG/VERLÄNGERUNG DER ZULASSUNG
STAND DER INFORMATION
296
1.
BEZEICHNUNG DES ARZNEIMITTELS
Insuman Infusat 100 I.E./ml Injektionslösung in einer Patrone, zur Verwendung in Pumpen
2.
QUALITATIVE UND QUANTITATIVE ZUSAMMENSETZUNG
Insuman Infusat ist eine neutrale Insulin-Lösung (Normalinsulin). Ein ml Insuman Infusat enthält
100 I.E. Insulin human. Eine Patrone enthält 3,15 ml, entsprechend 315 I.E. Insulin.
Eine I.E. (Internationale Einheit) entspricht 0,035 mg wasserfreiem Insulin human.
Zu Hilfsstoffen siehe 6.1.
3.
DARREICHUNGSFORM
Injektionslösung.
4.
4.1
KLINISCHE ANGABEN
Anwendungsgebiete
Diabetes mellitus, sofern die Behandlung mit Insulin erforderlich ist.
4.2
Dosierung, Art und Dauer der Anwendung
Grundsätze
Insuman Infusat wurde für den Einsatz in externen tragbaren Insulinpumpen entwickelt. Es ist
besonders stabilisiert, um den Wirksamkeitsverlust, der unter den mechanischen und thermischen
Stressbedingungen in solchen Pumpen droht, zu reduzieren.
Insuman Infusat eignet sich daher ebenfalls gut zur kontinuierlichen Insulininfusion mittels anderer,
herkömmlicher Spritzenpumpen.
Das in Insuman Infusat enthaltene Humaninsulin wird gentechnisch mittels K 12-Stämmen von
Escherichia coli hergestellt.
Die Dosierung sollte vom Arzt entsprechend dem Bedarf des Patienten festgelegt werden.
Die angestrebten Blutglukosespiegel und die Insulindosierung sind individuell festzulegen und auf
die Ernährung des Patienten, seine körperliche Aktivität und seine Lebensweise abzustimmen.
Werden normale Blutglukosespiegel angestrebt, so ist die Gefahr von Hypoglykämien zu
berücksichtigen. Die Insulinbehandlung setzt im allgemeinen eine entsprechende Schulung sowie
Selbstüberwachung des Patienten voraus. Ob und in welchem Maße der Patient die
Insulinbehandlung und die Kontrolle der Glukosespiegel selbstverantwortlich mitgestalten kann,
muß im Einzelfall ermittelt werden.
Dosierung und Dosisverteilung über den Tag richten sich nach den Ergebnissen der
Blutglukosebestimmungen sowie danach, was an körperlicher Aktivität und
Kohlenhydrataufnahme geplant ist.
297
Der Arzt teilt dem Patienten mit, wie oft und wann Blutglukosemessungen, sowie ob, wie oft und
wann Urintests auf Glukose und Ketone durchzuführen sind. Es empfiehlt sich außerdem, die
Qualität der Diabeteseinstellung regelmäßig durch Bestimmung des glykosylierten Hämoglobins zu
überprüfen (siehe auch unter 4.4).
Bei der subkutanen Insulinbehandlung ist zu beachten, daß die Insulinresorption physiologischen
und äußerlichen Einflüssen unterliegt (z.B. Gewebedurchblutung, körperliche Aktivität,
Temperatur).
298
Dem Patienten sind Richtlinien dazu an die Hand zu geben, was zu tun ist, wenn er sich z.B.
nicht an das vorgegebene Dosierungsschema halten kann, wenn er sich unbeabsichtigt eine zu
hohe Insulindosis injiziert oder eine Injektion vergessen hat, oder wenn er Mahlzeiten
auslassen mußte oder sie nicht zu den vorgegebenen Zeiten einnehmen konnte.
Tagesdosis und Zeitpunkt der Anwendung
Beim Einsatz in externen tragbaren Insulinpumpen wird ein Teil der Insulintagesdosis
kontinuierlich infundiert (“Basalrate”), der Rest in Form von Bolusinjektionen vor den
Mahlzeiten verabreicht.
Zu ausführlicher Information über die Pumpe, ihre Funktionen und die erforderlichen
Sicherheitsvorkehrungen siehe deren Bedienungsanleitung.
Es gibt keine festen Regeln für die Insulindosierung. Der durchschnittliche Insulinbedarf liegt
jedoch oft bei 0,5 bis 1,0 I.E. pro kg Körpergewicht pro Tag. Der basale Stoffwechselbedarfliegt
dabei bei 40 bis 60% des Tagesbedarfes.
Folglich werden etwa 40 bis 60% der Tagesdosis als Basalrate verabreicht, der Rest als
Bolusinjektionen vor den Mahlzeiten.
Umstellung auf Insuman Infusat
Wenn von einem Insulinpräparat auf ein anderes umgestellt wird kann es notwendig werden, die
Dosierung anzupassen. Dies gilt z.B. bei Umstellung von
einem tierischen (insbesondere Rinderinsulin) auf Humaninsulin (Ursache ist in erster Linie
eine geringere Affinität des Humaninsulin zu Insulinantikörpern; außerdem wird eine
schnellere Resorption des Humaninsulin aus dem Injektionsdepot diskutiert).
einer Humaninsulin-Zubereitung auf eine andere.
einem Dosierungsschema mit Normalinsulin auf eines mit einem längerwirkenden Insulin.
Die Notwendigkeit zur Dosisanpassung (z.B. Dosisreduktion) kann bereits unmittelbar nach der
Umstellung bestehen. Sie kann sich aber auch langsam über mehrere Wochen entwickeln.
Nach Umstellung von tierischem auf Humaninsulin kann eine Dosisreduktion insbesondere bei
solchen Patienten erforderlich sein,
die bereits zuvor auf eher niedrige Blutglukosespiegel eingestellt waren.
die eine Neigung zu Hypoglykämien haben.
die infolge Insulinantikörpern zuvor hohe Insulindosen benötigten.
Während der Umstellung und in den ersten Wochen danach ist eine besonders engmaschige
Stoffwechselüberwachung erforderlich. Bei Patienten, die infolge Insulinantikörpern hohe
Insulindosen benötigen, ist zu erwägen, die Umstellung unter ärztlicher Überwachung und
stationären oder vergleichbaren Bedingungen vorzunehmen.
Sekundäre Dosisanpassung
Infolge einer verbesserten Stoffwechsellage kann die Insulinempfindlichkeit zu- und der
Insulinbedarf abnehmen. Eine Dosisanpassung kann auch dann notwendig werden, wenn sich z.B.
das Gewicht des Patienten ändert.
die Lebensweise des Patienten ändert.
andere Umstände ergeben, die eine verstärkte Neigung zu Hypo- oder Hyperglykämie
bedingen (siehe unter 4.4).
299
Ferner können interkurrente Erkrankungen eine Änderung der Dosierung erfordern (siehe
unter 4.4).
Anwendung
Insuman Infusat in Patronen kann subkutan infundiert werden. Es wurde für die Verwendung in
den Insulinpumpen ®Hoechst Infusor und ®H-Tron entwickelt. Es kann jedoch auch in anderen
Insulinpumpen eingesetzt werden, sofern deren Verwendbarkeit für dieses Insulin und diese
Patrone nachgewiesen wurde (siehe Pumpenhandbuch). Es dürfen nur Tetrafluorethylen- oder
Polyethylen-Katheter verwendet werden.
Die Infusion von Insulin muß immer unter aseptischen Bedingungen erfolgen. Dies wird durch
spezielles Material für die Insulinpumpen erleichtert (z.B. Katheter, Kanülen).
Bei oraler Einnahme hat Insulin keine ausreichende blutglukosesenkende Wirkung.
Die Insulinresorption und folglich der blutglukosesenkende Effekt einer Dosis kann von
Injektionsbereich zu Injektionsbereich (z.B. von Bauchwand zu Oberschenkel) verschieden sein.
Die Patienten dürfen daher den Injektionsbereich nur nach Absprache mit ihrem Arzt wechseln.
Die Punktionsstelle innerhalb eines Injektionsbereiches muß regelmäßig (im allgemeinen alle
1 bis 3 Tage) gewechselt werden.
Bei Störungen der Pumpe kann Insuman Infusat in eine Spritze aufgezogen und injiziert werden. Es
ist jedoch zu beachten, daß es sich bei Insuman Infusat um ein hochkonzentriertes Insulin mit
100 I.E. Insulin pro ml Lösung handelt. Es dürfen daher nur Spritzen verwendet werden, die für
diese Insulinkonzentration (100 I.E. pro ml) bestimmt sind.
Mischen von Insulinen
Insuman Infusat darf NICHT mit anderen Insulinen gemischt werden.
4.3
Gegenanzeigen
Allergie gegen die Wirksubstanz oder gegen einen der Hilfsstoffe (siehe Abschnitt 6.1).
Es gibt jedoch Fälle, in denen keine Alternative, d.h. besser verträgliche Insulinzubereitung zur
Verfügung steht, und es nicht möglich ist, auf die Insulingabe gänzlich zu verzichten. Dann darf
Insuman Infusat nur unter engmaschiger Überwachung und nötigenfalls antiallergischer
Behandlung weiterverwendet werden.
Werden Patienten mit einer Allergie gegen tierisches Insulin auf Insuman Infusat umgestellt, so ist
zu beachten, daß immunologische Kreuzreaktionen zwischen Human- und tierischem Insulin
möglich sind. Bei Allergie gegen tierisches Insulin empfiehlt sich daher vor der Umstellung eine
intradermale Testung.
Insulin darf nicht bei drohender oder manifester Hypoglykämie gegeben werden.
Im Falle einer Hypoglykämie sollte die Insulinpumpe vorübergehend abgeschaltet werden wenigstens solange, bis der Patient das Bewußtsein vollständig wiedererlangt hat.
Eine strenge Blutzuckereinstellung mit verstärkter Hypoglykämiegefahr kann bei Patienten mit
relevanten Stenosen der Koronararterien oder der hirnzuführenden Gefäße kontraindiziert sein
(Gefahr kardialer bzw. zerebraler Hypoglykämiekomplikationen), ebenso bei Patienten mit
proliferativer Retinopathie, insbesondere wenn diese nicht Laser-behandelt sind (Gefahr der
Erblindung infolge einer Hypoglykämie).
300
Insuman Infusat darf nicht in Peristaltikpumpen mit Silikonschläuchen eingesetzt werden.
Zu den Kontraindikationen für den Einsatz von Insulinpumpen siehe Gerätehandbuch.
4.4
Warnhinweise und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung
Warnhinweise
Hyperglykämie
Ein Anstieg des Blutglukosespiegels, Hyperglykämie, Ketoazidose und Hyperosmolarität können
auftreten, wenn z.B.
die Insulindosis im Hinblick auf die Kohlenhydratzufuhr zu niedrig ist.
die Wirkung des Insulins nachgelassen hat (z.B. infolge falscher Lagerung).
die Insulinzufuhr gestört ist (z.B. Störung der Pumpe).
die körperliche Aktivität reduziert wird.
die Insulinempfindlichkeit infolge emotionalen oder körperlichen Stresses (z.B. bei
Verletzungen, Operationen, fieberhaften Infektionen oder anderen Erkrankungen) verringert
ist.
301
-
gleichzeitig Medikamente mit blutglukosesteigernder Wirkung gegeben werden.
Zeichen einer hyperglykämische Stoffwechselentgleisung sind unter anderem Durst, Polyurie,
Glukosurie, Ketonurie, Müdigkeit, trockene Haut, Gesichtsrötung, Appetitlosigkeit, Hypotonie und
Tachykardie. Insbesondere bei Symptomen wie Erbrechen, Bauchschmerzen, schnelle tiefe
Atmung, Somnolenz oder Koma muß immer auch an eine begleitende Ketoazidose gedacht werden.
Eine schwere Verschlechterung der Stoffwechsellage kann lebensbedrohlich werden.
Eine Ketoazidose kann sich in Abhängigkeit von der Insulinverfügbarkeit innerhalb von Stunden
bis Tagen entwickeln. Sobald mögliche Zeichen und Symptome einer Verschlechterung der
Soffwechsellage bemerkt werden, müssen Blutglukose und Ketone im Urin bestimmt und
gegebenenfalls unverzüglich Gegenmaßnahmen eingeleitet werden.
Wird die Blutglukose allein durch kontinuierliche Infusion von Normalinsulin kontrolliert (wie z.B.
im Falle der Behandlung mit externen tragbaren Insulinpumpen), so ist bei einem deutlichen
Anstieg der Blutglukose immer auch an die Möglichkeit einer Unterbrechung der Insulinzufuhr mit
metabolischer Dekompensation zu denken. Daher ist in solchen Fällen auch die Möglichkeit einer
technischen Störung (Pumpe, Katheter) abzuklären und der Urin möglichst bald auf Ketone zu
untersuchen.
Hypoglykämie
Zur Hypoglykämie kann es kommen, wenn die Insulindosis den Insulinbedarf überschreitet.
Mögliche Anzeichen einer Neuroglukopenie sind z.B. Kopfschmerzen, Heißhunger, Übelkeit,
Erbrechen,
Mattigkeit,
Schläfrigkeit,
Schlafstörungen,
Unruhe,
Aggressivität,
Konzentrationsstörungen, Verminderung des Reaktionsvermögens, depressive Verstimmung,
Verwirrtheit,
Sprechstörungen,
Aphasie,
Sehstörungen,
Tremor,
Lähmungen,
Sensibilitätsstörungen, Kribbeln und Taubheitgefühl im Bereich des Mundes, Schwindel, Verlust
der Selbstkontrolle, Hilflosigkeit, Delirium, zerebrale Krampfanfälle, Somnolenz, Bewußtlosigkeit
bis hin zum Koma, oberflächliche Atmung, Bradykardie. Das klinische Bild einer schweren
Hypoglykämie kann dem eines Schlaganfalls gleichen. Die meisten gut eingestellten Patienten
haben leichte Hypoglykämien, ohne deutliche Symptome der Neuroglukopenie zu bemerken.
Bei vielen Patienten gehen die Zeichen adrenerger Gegenregulation denen einer Neuroglukopenie
voraus. Im allgemeinen sind diese Gegenregulation und ihre Symptome um so ausgeprägter, je
stärker und schneller der Blutglukosespiegel fällt. Zu den Symptomen gehören Schwitzen, kühle
und feuchte Haut, Angstgefühl, Tachykardie, Hypertension, Palpitationen, Angina pectoris und
Herzrhythmusstörungen.
Schwere Hypoglykämien, insbesondere wenn sie wiederholt auftreten, können neurologische
Schäden hinterlassen. Anhaltende oder schwere Hypoglykämien können lebensbedrohlich sein.
Die Warnzeichen der Hypoglykämie können verändert sein, abgeschwächt sein oder fehlen
im Anschluß an eine vorausgegangene Hypoglykämie.
bei Patienten, deren Blutzuckereinstellung sich deutlich verbessert hat, z.B. durch
intensivierte Insulintherapie (siehe auch unter 'Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung').
wenn sich die Hypoglykämie langsam entwickelt.
bei älteren Patienten.
bei Vorliegen einer autonomen Neuropathie.
bei Patienten mit lange bestehendem Diabetes.
bei Patienten mit psychiatrischen Erkrankungen.
302
-
bei gleichzeitiger Behandlung mit bestimmten anderen Medikamenten (siehe unter 4.5).
Bei normalen oder gar erniedrigten Werten für glykosyliertes Hämoglobin muß an wiederholte
unerkannte, insbesondere nächtliche Hypoglykämien gedacht werden.
Die Hypoglykämiegefahr ist hoch
zu Beginn der Behandlung.
nach Umstellung auf ein anderes Insulinpräparat.
bei Patienten, die nahezu normoglykämisch eingestellt sind.
bei Patienten mit starken Blutglukoseschwankungen.
Aber auch bei Patienten mit schweren Hypoglykämien in der Anamnese ist eher mit
Hypoglykämien zu rechnen.
Eine Vielzahl von Faktoren führt zu einer Verstärkung der Hypoglykämieneigung. Hierzu gehören:
ungeeignete Insulin-Dosierungsschemata, zu hohe Dosen, Fehler bei der Applikation,
Fehlfunktion der Insulinpumpe.
mangelne Mitarbeit des Patienten (speziell bei Älteren: Unfähigkeit zur Mitarbeit).
Auslassen von Mahlzeiten, ungewohnt kleine Mahlzeiten, Änderungen in der Ernährung.
Erbrechen, Durchfall.
Trinken von Alkohol (Grund: Reduktion der Glukoneogenese) besonders in Verbindung mit
Nahrungskarenz.
ungewohnte, stärkere oder längere körperliche Belastung.
fehlende oder verminderte Wahrnehmung von Hypoglykämie-Warnsymptomen.
Verbesserung der Insulinempfindlichkeit, z.B. bei Beseitigung von Streßfaktoren.
Einschränkung der Nierenfunktion (Grund: verringerter Insulinbedarf infolge verminderten
Insulinabbaus). Bei älteren Patienten kann eine fortschreitende Verschlechterung der
Nierenfunktion eine stetige Abnahme des Insulinbedarfs nach sich ziehen.
schwere Einschränkung der Leberfunktion (Grund: verringerte glukoneogenetische Kapazität,
verringerter Insulinabbau mit Verringerung des Insulinbedarfs).
bestimmte unkompensierte Störungen des endokrinen Systems mit Wirkungen auf den
Kohlenhydratstoffwechsel oder die Hypoglykämie-Gegenregulation (wie z.B. bei
Hypothyreose sowie Hypophysenvorderlappen- oder Nebennierenrinden-Insuffizienz).
gleichzeitige Gabe anderer blutglukosesenkender Medikamente.
Wechsel des Injektionsbereiches (Grund: Unterschiede in der Insulinresorption).
Das Vorliegen solcher Faktoren kann eine besonders enge Überwachung und eine Anpassung der
Dosierung notwendig machen.
Meist kann eine Hypoglykämie durch sofortige Einnahme von Kohlenhydraten korrigiert werden.
Um sofort erste Gegenmaßnahmen treffen zu können, muß der Patient immer wenigstens
20 g Glukose bei sich tragen.
Störungen der Insulinpumpe
Die Patienten müssen unverzüglich einen Arzt informieren, wenn sie bemerken, daß sie gezwungen
sind, die Bolusdosen oder deren Häufigkeit zu erhöhen oder zu senken, um die gewünschten
Blutglukosespiegel zu erhalten. Der Arzt muß dann prüfen, ob dies Ausdruck eines technischen
Problems ist (z.B. zu hohe oder zu niedrige Fördermenge) oder anders zu erklären ist (z.B.
geänderte Kohlenhydrataufnahme).
Wenn der Pumpenkatheter völlig verstopft, können sich Hyperglykämie, Ketoazidose und Koma
innerhalb von Stunden entwickeln. Wann immer ein Patient einen raschen Blutglukoseanstieg
303
feststellt, der nicht auf eine Bolusgabe reagiert, muß die Möglichkeit einer Katheterobstruktion
abgeklärt werden. In solchen Fällen ist unverzüglich ein Arzt zu benachrichtigen.
Für den Fall einer Störung der Insulinpumpe müssen die Patienten stets Injektionsmaterial (Spritzen
oder Pen) und Insulin zur subkutanen Injektion zur Hand haben.
Zu den Sicherheitsvorkehrungen für den Einsatz von Insulinpumpen siehe in deren Unterlagen.
Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung
Patienten, die eine Insulinpumpe tragen, müssen deren Handhabung beherrschen sowie mögliche
Funktionsstörungen erkennen und in einem solchen Falle richtig reagieren können.
Die Behandlung mit Insulin erfordert ständige Aufmerksamkeit gegenüber möglichen Hyper- und
Hypoglykämien. Der Patient und seine Angehörigen müssen wissen, was zu tun ist, wenn eine
Hyper- oder Hypoglykämie vermutet wird oder vorliegt, und wann ein Arzt zu informieren ist.
Bei nicht optimaler Stoffwechseleinstellung oder Neigung zu Hyper- oder Hypoglykämien müssen
Infusionsorte, Handhabung und Funktion der Pumpe, die Verhaltens- und Ernährungsweise des
Patienten sowie alle anderen Faktoren, die eine Neigung zu Hyper- oder Hypoglykämien verstärken
können, überprüft werden, bevor eine Dosierungsänderung in Betracht gezogen wird.
304
Hypoglykämie
Patienten, deren Blutglukoseeinstellung deutlich verbessert wurde (z.B. durch intensivierte
Insulintherapie), können manche oder alle ihrer Hypoglykämie-Warnsymptome verlieren. Dies
liegt daran, daß der vergleichsweise geringe Blutglukoseabfall, der bei solchen Patienten
ausreichen kann, um die Hypoglykämie zu erreichen, oft nur eine schwache adrenerge
Gegenregulation hervorruft. Diese Patienten können daher in schwere Hypoglykämien mit
Bewußtseinsverlust abgleiten, ohne dies so früh und deutlich zu bemerken wie zuvor, und ohne die
Gelegenheit zu haben, Gegenmaßnahmen zu treffen.
Die Patienten müssen entsprechend aufgeklärt und regelmäßig in der Wahrnehmung ihrer
Warnsymptome sowie im Treffen von Gegenmaßnahmen trainiert werden. Dabei sind Patienten mit
schwachen oder fehlenden adrenergenen Warnsymptomen in der frühen Erkennung
neuroglukopenischer Symptome zu trainieren. Bei vielen Patienten, die nicht in der Lage sind, ihre
Warnsymptome zuverlässig zu bemerken, kann bereits eine intensivere Blutzucker-Selbstkontrolle
das Hypoglykämierisiko verringern. Bei manchen kann allerdings eine weniger strenge
Blutzuckereinstellung angebracht sein. Auch Änderungen in der Lebensweise können notwendig
sein (z.B. Meiden von Situationen mit Selbst- oder Fremdgefährdung).
Diabetische Retinopathie
Bei Patienten mit diabetischer Retinopathie wird empfohlen, eine abrupte Normalisierung der
Stoffwechsellage zu vermeiden. Andernfalls besteht die Gefahr einer vorübergehenden
Verschlechterung der Retinopathie. Siehe auch unter 4.3.
Interkurrente Erkrankungen
Interkurrente Erkrankungen machen eine Intensivierung der Stoffwechselüberwachung
erforderlich. In vielen Fällen sind Ketonbestimmungen im Urin angezeigt, und oft ist eine
Anpassung der Insulindosierung notwendig. Oft ist der Insulinbedarf erhöht. Die
Kohlenhydratzufuhr ist sicherzustellen, auch wenn der Patient nicht oder nur wenig essen kann,
erbricht o.ä. darf das Insulin nie völlig weggelassen werden.
Die Patienten müssen ihren Arzt über solche Erkrankungen informieren. Auch alle anderen, den
Patienten betreuenden Ärzte sind zu unterrichten, daß der Patient Diabetiker ist und wie der
Diabetes behandelt wird.
Reisen
Vor Reisen müssen alle die Diabetestherapie betreffenden Fragen geklärt werden, wie z.B. die der
Insulinversorgung, Verfügbarkeit der benötigten Insulinzubereitungen im besuchten Land,
Insulinlagerung.
Ansprechstellen im Falle von technischen Problemen.
Versorgung mit Material zum metabolischen Monitoring und mit Injektionsmaterial.
Insulindosierung während der Reise, Umstellung auf andere Zeitzonen.
Möglichkeit neuer Gesundheitsrisiken.
4.5
Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln und sonstige Wechselwirkungen
305
Bei gleichzeitiger Einnahme von bestimmten Medikamenten kann es zu einer verstärkten
Blutglukosesenkung und Hypoglykämieneigung kommen, die eine Dosisanpassung erforderlich
macht. Zu diesen Medikamenten gehören:
andere orale Antidiabetika (bei Typ II-Diabetikern); ACE-Hemmer; Acetylsalicylsäure und andere
Salicylate wie z.B. Paraaminosalicylsäure (insbesondere in höheren Dosen; im toxischen
Dosisbereich jedoch blutglukosesteigernd); Amphetamine; anabole Steroide und männliche
Sexualhormone; Cibenzolin; Cyclophosphamid; Disopyramid; Fenfluramin; Fibrate; Fluoxetin;
Guanethidin; Ifosfamid; MAO-Hemmer; Pentoxifyllin; Perhexilin; Phenoxybenzamin;
Phentolamin; Propoxyphen; Somatostatin und Somatostatin-Analoga; Sulfonamid-Antibiotika;
Tetrazykline; Tritoqualin; Trofosfamid.
306
Andere Medikamente können den Blutglukose-senkenden Effekt von Insulin abschwächen und die
Neigung zu Hyperglykämien verstärken. Auch in diesen Fällen kann eine Dosisanpassung
notwendig werden. Zu diesen Medikamenten gehören:
ACTH (Corticotropin); Barbiturate; Danazol; Diazoxid; Diuretika; Doxazosin; Epinephrin
(Adrenalin), Salbutamol, Terbutalin und andere Sympathomimetika; Glukagon; Heparin; Isoniazid;
Corticosteroide; Laxantien (einschließlich Phenolphtalein), nach längerem Gebrauch (infolge einer
Abnahme des Serumkalium-Spiegels); Nikotinsäure in hohen Dosen; Östrogene und Progesterone;
Phenothiazine; Phenytoin; Prazosin; Schilddrüsenhormone; Somatropin.
Clonidin, Reserpin und Lithiumsalze können sowohl zu einer Verstärkung als auch zu einer
Abschwächung der Insulinwirkung führen. Pentamidin kann eine Hypoglykämie verursachen,
gelegentlich mit nachfolgender Hyperglykämie.
Betablocker vermindern die Glukosetoleranz und können daher bei Diabetikern zu einer
Verschlechterung der Stoffwechsellage führen. Darüber hinaus erhöhen Betablocker die
Hypoglykämiegefahr (Grund: eingeschränkte Gegenregulation).
Unter der Wirkung von Sympatholytika wie Betablocker, Clonidin, Guanethidin und Reserpin
können die Symptome der adrenergen Gegenregulation abgeschwächt sein oder fehlen.
Alkohol kann einen Anstieg des Blutglukosespiegels verursachen. Größere Mengen Alkohol
können darüber hinaus die Glukoneogenese beeinträchtigen und somit die Gefahr von
Hypoglykämien erhöhen. Außerdem muß der Kohlenhydratgehalt alkoholischer Getränke
berücksichtigt werden.
4.6
Anwendung während Schwangerschaft und Stillzeit
Schwangerschaft
Es liegen keine Erfahrungen mit dem Einsatz von Insuman Infusat während der Schwangerschaft
vor.
Ein in der Schwangerschaft nicht behandelter Diabetes mellitus birgt Risiken für die intrauterine
Entwicklung. Daher muß die Behandlung des Diabetes während der Schwangerschaft fortgesetzt
werden.
Insulin passiert nicht die Plazenta. Sowohl Hypo- als auch Hyperglykämien erhöhen die Gefahr von
Mißbildungen und Fruchttod. Hyperglykämien bergen zusätzlich das Risiko einer Makrosomie (mit
der Gefahr eines erschwerten Geburtsverlaufs). Daher ist während der gesamten Schwangerschaft
eine besonders sorgfältige Blutglukoseeinstellung und Stoffwechselüberwachung erforderlich, und
Patientinnen müssen ihren Arzt informieren, wenn sie eine Schwangerschaft planen oder
schwanger geworden sind.
Der Insulinbedarf ändert sich während der Schwangerschaft und erfordert eine Anpassung der
Dosierung. Er fällt üblicherweise während des ersten Trimesters und ist in der späteren
Schwangerschaft erhöht (meist beginnend im zweiten Trimester). Unmittelbar nach der Entbindung
nimmt er rasch ab (erhöhtes Hypoglykämierisiko!).
Stillzeit
307
Es gibt keinerlei Einschränkungen zum Einsatz von Insuman Infusat bei stillenden Frauen. Bei
stillenden Frauen kann eine Anpassung von Insulindosis und Diät notwendig werden.
4.7
Auswirkungen auf die Verkehrstüchtigkeit und das Bedienen von Maschinen
Eine Hypoglykämie kann die Konzentrations- und Reaktionsfähigkeit eines Patienten herabsetzen.
Dies kann in Situationen, in denen diese Fähigkeiten von besonderer Bedeutung sind (z.B. beim
Fahren eines Autos oder beim Bedienen von Maschinen), ein Risiko darstellen.
308
Dem Patienten sollte geraten werden, Vorsichtsmaßnahmen zur Vermeidung von Hypoglykämien
beim Führen von Kraftfahrzeugen zu treffen. Dieses ist bei Patienten mit häufigen HypoglykämieEpisoden oder verringerter oder fehlender Wahrnehmung von Hypoglykämie-Warnsymptomen
besonders wichtig. In diesen Fällen sollte überlegt werden, ob das Führen eines Kraftfahrzeuges
überhaupt ratsam ist.
4.8
Nebenwirkungen
Hypoglykämie
Überschreitet die Insulindosis den Bedarf, kann sich eine Hypoglykämie entwickeln. Siehe auch
unter 4.4.
Sehstörungen
Eine deutliche Veränderung der Blutglukose-Einstellung kann vorübergehende Sehstörungen
verursachen bedingt durch eine von der Blutzuckerlage abhängige vorübergehende Veränderung
des Quellungszustandes und somit der Brechkraft der Augenlinse.
Eine abrupte Normalisierung der Blutzuckerlage kann zur vorübergehenden Verschlechterung einer
Retinopathie führen. Bei Patienten mit proliferativer Retinopathie, insbesondere wenn diese nicht
Laser-behandelt ist, kann eine schwere Hypoglykämie zur Erblindung führen.
Lipohypertrophie, Lipoatrophie
Als Folge des lokalen lipogenen Effektes von Insulin kann es im Injektionsbereich zur
Lipohypertrophie kommen, infolge chronisch entzündlicher Reaktionen zur Lipoatrophie. In beiden
Fällen kann die Insulinresorption im betroffenen Bereich verzögert sein. Ständiger Wechsel der
Einstichstelle im gegebenen Injektionsbereich kann helfen, diese Reaktionen abzuschwächen oder
zu vermeiden.
Überempfindlichkeitsreaktionen
An der Einstichstelle kann es zu unspezifischen, leichten und vorübergehenden Rötungen kommen.
Selten kommt es zu lokalen Überempfindlichkeitsreaktionen vom Sofort- oder verzögerten Typ
(z.B. Arthus-Reaktion) auf Insulin oder einen der Hilfsstoffe. Diese können sich in Form von
lokalem Juckreiz, Quaddeln, Rötung, Verhärtung oder ungewohnt starkem Schmerz an der
Injektionsstelle äußern, aber auch in Form von kutanen oder subkutanen Knoten. Solche
Überempfindlichkeitsreaktionen können sich auch auf die Umgebung der Injektionsstelle
ausbreiten.
Generalisierte Überempfindlichkeitsreaktionen vom Sofort-Typ auf Insulin oder einen der
Hilfsstoffe sind sehr selten. Sie können z.B. mit generalisierten Hautreaktionen, Angioödem,
Bronchospasmus, Blutdruckabfall und Schock einhergehen und lebensbedrohlich sein. Im Falle
solcher Reaktionen ist ein Wechsel der Insulinzubereitung oder eine Desensibilisierung erforderlich
(siehe auch unter 4.3).
Andere Reaktionen
Die Gabe von Insulin kann die Bildung von Insulin-Antikörpern auslösen. Selten macht es das
Vorhandensein solcher Insulinantikörper notwendig, die Insulindosis anzupassen, um eine Neigung
zu Hyper- oder Hypoglykämien zu korrigieren.
309
Insulin kann eine Natriumretention und Ödeme verursachen, insbesondere wenn eine zuvor
schlechte Stoffwechseleinstellung durch Intensivierung der Insulintherapie verbessert wird.
Als Folge einer stärkeren akuten Senkung des Blutglukosespiegels (z.B. im Rahmen der
Behandlung einer Ketoazidose oder eines hypergykämisch-hyperosmolaren Zustandes) kann sich
eine Hypokaliämie (mit z.B. kardialen Komplikationen) oder ein Hirnödem entwickeln.
310
4.9
Überdosierung
Symptomatik
Überdosierung von Insulin kann zu einer schweren, unter Umständen lang anhaltenden und
lebensbedrohlichen Hypoglykämie führen.
Maßnahmen
Patienten mit erhaltenem Bewußtsein nehmen sofort 10 bis 20 g Glukose (oder eine entsprechende
Menge anderen Zuckers) ein und wiederholen dies nötigenfalls etwa alle 20 Minuten. Zusätzlich
werden langwirkende Kohlenhydrate gegeben.
Bewußtlose Patienten erhalten 1 mg Glukagon intramuskulär. Selbst bei nicht gesicherter
Hypoglykämie stellt eine solche Injektion im Vergleich zum zu erwartenden Nutzen kein
wesentliches Risiko dar. Es wird jedoch empfohlen, nach stärkerem Alkoholkonsum kein Glukagon
zu verwenden (keine ausreichende Wirkung zu erwarten).
Alternativ zu Glukagon, oder wenn die Hypoglykämie durch die Glukagoninjektion nicht sofort
behoben werden kann, erhalten Erwachsene, nötigenfalls wiederholt, 20 bis 30 ml einer 30 bis
50%igen Glukoselösung intravenös. Kinder erhalten eine dem Körpergewicht entsprechende
geringere Menge.
Insbesondere bei schweren oder anhaltenden Hypoglykämien ist es im Anschluß an die
Glukagoninjektion und/oder akute Glukosesubstitution in der Regel erforderlich, durch Infusion
einer niedriger konzentrierten Glukoselösung (unter Überwachung des Blutglukosespiegels)
sicherzustellen, daß es nicht zum Wiederauftreten einer Hypoglykämie kommt. Zusätzlich kann die
Gabe von Glukagon ( intramuskulär oder subkutan) wiederholt werden. Bei Kleinkindern muß
Glukose unter Beachtung des Risikos möglicher bedrohlicher Hyperglykämien sehr vorsichtig und
unter engmaschiger Überwachung der Blutglukose dosiert werden.
Um ein Wiederabgleiten in die Hypoglykämie zu verhindern, werden nach Wiedererlangen des
Bewußtseins langwirkende Kohlenhydrate oral gegeben.
Der Patient ist solange sorgfältig zu überwachen, bis anzunehmen ist, daß er außer Gefahr ist.
Dabei ist zu berücksichtigen, daß die Hypoglykämie nach anfänglicher Erholung wieder auftreten
kann, und daß die subjektiven Warnzeichen einer nachfolgenden Hypoglykämie verändert sein,
abgeschwächt sein oder fehlen können.
Unter Umständen ist, auch vorbeugend, eine stationäre Aufnahme erforderlich. Auch
intensivmedizinische Überwachung und Behandlung können notwendig werden.
5.
PHARMAKOLOGISCHE EIGENSCHAFTEN
5.1
Pharmakodynamische Eigenschaften
Pharmakotherapeutische Gruppe: Antidiabetikum. ATC-Code: A10AB01, Insulin Human schnell
wirksam.
Insulin
senkt die Blutglukose und bewirkt eine Zunahme anaboler sowie eine Abnahme kataboler
Stoffwechseleffekte.
311
-
steigert den Glukosetransport in die Zellen sowie die Glykogenbildung in Muskulatur und
Leber und verbessert die Pyruvatutilisation. Es hemmt Glykogenolyse und Glukoneogenese.
steigert die Lipogenese in Leber und Fettgewebe und hemmt die Lipolyse.
steigert die Aminosäurenaufnahme in Zellen und fördert die Proteinsynthese.
fördert die Kaliumaufnahme in die Zellen.
Insuman Infusat ist ein Insulin mit raschem Wirkungseintritt und kurzer Wirkdauer.
312
5.2
Pharmakokinetische Eigenschaften
Bei Stoffwechselgesunden beträgt die Serumhalbwertszeit des Insulins etwa 4 bis 6 Minuten. Sie ist
bei schwerer Niereninsuffizienz verlängert. Die Pharmakokinetik von Insulin spiegelt jedoch nicht
seine Stoffwechselwirkung wieder.
5.3
Präklinische Daten zur Sicherheit
Die akute Toxizität wurde nach subkutaner Gabe an Ratten untersucht. Es wurden keine Hinweise
auf toxische Wirkungen gefunden. Die Prüfung der lokalen Verträglichkeit nach subkutaner und
intramuskulärer Gabe bei Kaninchen ergab keine auffälligen Befunde. Bei der Untersuchung der
pharmakodynamischen Effekte nach subkutaner Gabe an Kaninchen und Hunden zeigten sich die
erwarteten hypoglykämischen Reaktionen.
6.
PHARMAZEUTISCHE ANGABEN
6.1
Hilfsstoffe
Phenol, Zinkchlorid,
Injektionszwecke.
6.2
Trometamol,
Poloxamer 171,
Glycerol,
Salzsäure,
Wasser
für
Unverträglichkeit
Insuman Infusat darf wie alle Insulin-Zubereitungen nicht mit Lösungen gemischt werden, die
reduzierende Substanzen (z.B. Thiole und Sulfite) enthalten. Ferner ist zu berücksichtigen, daß
neutrale Normalinsuline bei pH-Werten von etwa 4,5 bis 6,5 ausfallen.
Insuman Infusat darf nicht mit anderen Insulinen gemischt werden.
Es ist darauf zu achten, daß weder Alkohol noch andere Desinfektionsmittel in die Insulin-Lösung
gelangen.
6.3
Dauer der Haltbarkeit
2 Jahre.
In Gebrauch befindliche Patronen können 2 Wochen lang verwendet werden.
6.4
Besondere Lagerungshinweise
Vor direktem Licht geschützt lagern. Bei +2°C und +8°C, lagern. Nicht einfrieren; Kontakt mit
dem Gefrierfach oder Kühlpaketen vermeiden.
6.5
Art und Inhalt des Behältnisses
3,15 ml Patrone (farblos, Glas Typ I) mit Kolben (Mischung aus Chlorbutyl- und Naturgummi,
Fluorpolymer-beschichtet, Typ I, grau), Bördelkappe (Aluminium), Dichtscheibe (mit Loch,
Brombutylgummi, Typ I, schwarz), Luer-Konusstück (Polyethylen, farblos) und LuerVerschlußkappe (Polyethylen, farblos). Inhalt: 3,15 ml Lösung, entsprechend 315 I.E. Insulin.
Eine Packung enthält 5 Patronen.
6.6
Hinweise für die Handhabung und Entsorgung (wenn erforderlich)
313
Insuman Infusat darf nur verwendet werden, wenn die Lösung klar, farblos, ohne sichtbare Partikel
und von wasserartiger Konsistenz ist.
Vor der Verwendung muß Insuman Infusat 1 bis 2 Stunden bei Raumtemperatur aufbewahrt
werden.
Vor Beginn der Infusion sind Luftblasen zu entfernen (siehe Bedienungsanleitung der Pumpe).
7.
PHARMAZEUTISCHER UNTERNEHMER
Hoechst Marion Roussel Deutschland GmbH, D-65926 Frankfurt am Main, Deutschland
NUMMER(N) IM ARZNEIMITTELREGISTER DER EUROPÄISCHEN GEMEINSCHAFT
8.
9.
10.
DATUM DER ZULASSUNG/VERLÄNGERUNG DER ZULASSUNG
STAND DER INFORMATION
314
ANHANG II
DER INHABER DER HERSTELLUNGSERLAUBNIS, DER FÜR DIE CHARGENFREIGABE
VERANTWORTLICH IST, SOWIE DIE BEDINGUNGEN ODER EINSCHRÄNKUNGEN FÜR
DIE ABGABE UND DEN GEBRAUCH
315
A.
INHABER DER HERSTELLUNGSERLAUBNIS
Hersteller des arzneilich wirksamen Bestandteils
Hoechst Marion Roussel Deutschland GmbH
Brüningstraße 50
D-65926 Frankfurt/Main, Deutschland
Hersteller, der für die Chargenfreigabe verantwortlich ist
Hoechst Marion Roussel Deutschland GmbH
Brüningstraße 50
D-65926 Frankfurt/Main, Deutschland
Die Herstellungserlaubnis wurde erteilt am 20. Juli 1994 vom Regierungspräsidium, Luisenplatz 2,
D-64278 Darmstadt, Deutschland.
B.
BEDINGUNGEN ODER EINSCHRÄNKUNGEN FÜR DIE ABGABE UND DEN
GEBRAUCH
Arzneimittel, das der Verschreibungspflicht unterliegt.
In Mitgliedstaaten, in denen Hoechst Marion Roussel Deutschland GmbH oder jede andere wirtschaftliche
Einheit, die demselben Pharmakonzern angehört wie Hoechst Marion Roussel Deutschland GmbH, eine
Herstellungserlaubnis für halbsynthetische Insuline hat, wird in der "Blue Box" eindeutig angegeben, daß
das jeweilige rekombinate Humaninsulin (Insuman) das entsprechende halbsynthetische Insulin ersetzt. Die
jeweilige Angabe muß deutlich den Handelsnamen des Arzneimittels nennen, das von dem jeweiligen
rekombinanten Humaninsulin (Insuman) ersetzt wird. Diese Angabe darf nicht länger als ein Jahr ab dem
Zeitpunkt des Inverkehrbringens der ersten Charge des rekombinanten Humaninsulins (Insuman) verwendet
werden.
316
ANHANG III
ETIKETTIERUNG UND PACKUNGSBEILAGE
317
A. ETIKETTIERUNG
318
Text für Faltschachtel
Insuman Rapid 100 I.E./ml
Injektionslösung in einer Durchstichflasche
Insulin human
1 Durchstichflasche mit 5 ml Lösung
Insulin mit raschem Wirkungseintritt und kurzer Wirkdauer
1 ml enthält:
100 I.E. Insulin human (3,5 mg/ml), m-Cresol, Natriumdihydrogenphosphat-Dihydrat, Glycerol,
Natriumhydroxid, Salzsäure, Wasser für Injektionszwecke.
Zur subkutanen oder intramuskulären Anwendung
Die Injektionslösung muß immer klar und farblos sein.
Zwischen + 2°C und + 8°C lagern. Nicht Einfrieren.
Für Kinder unzugänglich aufbewahren. Gebrauchsinformation beachten.
Verschreibungspflichtig
Ch.-B.
EU/x/xx/xxx/xxx/
verwendbar bis
Hoechst Marion Roussel Deutschland GmbH, D-65926 Frankfurt am Main, Deutschland
319
Text für Faltschachtel
Insuman Rapid 100 I.E./ml
Injektionslösung in einer Durchstichflasche
Insulin human
5 Durchstichflaschen zu je 5 ml Lösung
Insulin mit raschem Wirkungseintritt und kurzer Wirkdauer
1 ml enthält:
100 I.E. Insulin human (3,5 mg/ml), m-Cresol, Natriumdihydrogenphosphat-Dihydrat, Glycerol,
Natriumhydroxid, Salzsäure, Wasser für Injektionszwecke.
Zur subkutanen oder intramuskulären Anwendung
Die Injektionslösung muß immer klar und farblos sein.
Zwischen + 2°C und + 8°C lagern. Nicht Einfrieren.
Für Kinder unzugänglich aufbewahren. Gebrauchsinformation beachten.
Verschreibungspflichtig
Ch.-B.
EU/x/xx/xxx/xxx/
verwendbar bis
Hoechst Marion Roussel Deutschland GmbH, D-65926 Frankfurt am Main, Deutschland
320
Text für Etikett
Insuman Rapid 100 I.E./ml
Injektionslösung in einer Durchstichflasche
Insulin human
5 ml Lösung
Lösung zur s.c. oder i.m. Injektion. Zwischen + 2°C und + 8°C lagern. Nicht Einfrieren.
Ch.-B.
verwendbar bis
321
Text für Faltschachtel
Insuman Rapid 100 I.E./ml
Injektionslösung in einer Patrone
Insulin human
5 Patronen zu je 3 ml Lösung
Insulin mit raschem Wirkungseintritt und kurzer Wirkdauer
1 ml enthält:
100 I.E. Insulin human (3,5 mg/ml), m-Cresol, Natriumdihydrogenphosphat-Dihydrat, Glycerol,
Natriumhydroxid, Salzsäure, Wasser für Injektionszwecke.
Zur subkutanen oder intramuskulären Anwendung, zur Anwendung in Verbindung mit einem
®OptiPen.
Die Injektionslösung muß immer klar und farblos sein.
Zwischen + 2°C und + 8°C lagern. Nicht Einfrieren.
In Gebrauch (im Pen) kann die Patrone bei Raumtemperatur aufbewahrt werden.
Für Kinder unzugänglich aufbewahren. Gebrauchsinformation beachten.
Verschreibungspflichtig
Ch.-B.
EU/x/xx/xxx/xxx/
verwendbar bis
Hoechst Marion Roussel Deutschland GmbH, D-65926 Frankfurt am Main, Deutschland
322
Text für Etikett
Insuman Rapid 100 I.E./ml
Injektionslösung in einer Patrone
Insulin human
3 ml Lösung
Lösung zur s.c. oder i.m. Injektion
Zwischen + 2°C und + 8°C lagern. Nicht Einfrieren.
Ch.-B.
verwendbar bis
323
Text für Faltschachtel
Insuman Rapid 40 I.E./ml
Injektionslösung in einer Durchstichflasche
Insulin human
1 Durchstichflasche mit 10 ml Lösung
Insulin mit raschem Wirkungseintritt und kurzer Wirkdauer
1 ml enthält:
40 I.E. Insulin human (1,4 mg/ml), m-Cresol, Natriumdihydrogenphosphat-Dihydrat, Glycerol,
Natriumhydroxid, Salzsäure, Wasser für Injektionszwecke.
Zur subkutanen oder intramuskulären Anwendung
Die Injektionslösung muß immer klar und farblos sein.
Zwischen + 2°C und + 8°C lagern. Nicht Einfrieren.
Für Kinder unzugänglich aufbewahren. Gebrauchsinformation beachten.
Verschreibungspflichtig
Ch.-B.
EU/x/xx/xxx/xxx/
verwendbar bis
Hoechst Marion Roussel Deutschland GmbH, D-65926 Frankfurt am Main, Deutschland
324
Text für Faltschachtel
Insuman Rapid 40 I.E./ml
Injektionslösung in einer Durchstichflasche
Insulin human
5 Durchstichflaschen zu je 10 ml Lösung
Insulin mit raschem Wirkungseintritt und kurzer Wirkdauer
1 ml enthält:
40 I.E. Insulin human (1,4 mg/ml), m-Cresol, Natriumdihydrogenphosphat-Dihydrat, Glycerol,
Natriumhydroxid, Salzsäure, Wasser für Injektionszwecke.
Zur subkutanen oder intramuskulären Anwendung
Die Injektionslösung muß immer klar und farblos sein.
Zwischen + 2°C und + 8°C lagern. Nicht Einfrieren.
Für Kinder unzugänglich aufbewahren. Gebrauchsinformation beachten.
Verschreibungspflichtig
Ch.-B.
EU/x/xx/xxx/xxx/
verwendbar bis
Hoechst Marion Roussel Deutschland GmbH, D-65926 Frankfurt am Main, Deutschland
325
Text für Etikett
Insuman Rapid 40 I.E./ml
Injektionslösung in einer Durchstichflasche
Insulin human
10 ml Lösung
Lösung zur s.c. oder i.m. Injektion
Zwischen + 2°C und + 8°C lagern. Nicht Einfrieren.
Ch.-B.
verwendbar bis
326
Text für Faltschachtel
Insuman Basal 100 I.E./ml
Injektionssuspension in einer Durchstichflasche
Insulin human
1 Durchstichflasche mit 5 ml Suspension
Insulin mit allmählichem Wirkungseintritt und langer Wirkdauer
1 ml enthält:
100 I.E. Insulin human (3,5 mg/ml), Protaminsulfat, m-Cresol, Phenol, Zinkchlorid,
Natriumdihydrogenphosphat-Dihydrat, Glycerol, Natriumhydroxid, Salzsäure, Wasser für
Injektionszwecke.
Zur subkutanen oder intramuskulären Anwendung
Vor jeder Entnahme muß das Insulin gut gemischt werden, am besten durch langsames Rollen der
Durchstichflasche zwischen den Händen.
Zwischen + 2°C und + 8°C lagern. Nicht Einfrieren.
Für Kinder unzugänglich aufbewahren. Gebrauchsinformation beachten.
Verschreibungspflichtig
Ch.-B.
EU/x/xx/xxx/xxx/
verwendbar bis
Hoechst Marion Roussel Deutschland GmbH, D-65926 Frankfurt am Main, Deutschland
327
Text für Faltschachtel
Insuman Basal 100 I.E./ml
Injektionssuspension in einer Durchstichflasche
Insulin human
5 Durchstichflaschen zu je 5 ml Suspension
Insulin mit allmählichem Wirkungseintritt und langer Wirkdauer
1 ml enthält:
100 I.E. Insulin human (3,5 mg/ml), Protaminsulfat, m-Cresol, Phenol, Zinkchlorid,
Natriumdihydrogenphosphat-Dihydrat, Glycerol, Natriumhydroxid, Salzsäure, Wasser für
Injektionszwecke.
Zur subkutanen oder intramuskulären Anwendung
Vor jeder Entnahme muß das Insulin gut gemischt werden, am besten durch langsames Rollen der
Durchstichflasche zwischen den Händen.
Zwischen + 2°C und + 8°C lagern. Nicht Einfrieren.
Für Kinder unzugänglich aufbewahren. Gebrauchsinformation beachten.
Verschreibungspflichtig
Ch.-B.
EU/x/xx/xxx/xxx/
verwendbar bis
Hoechst Marion Roussel Deutschland GmbH, D-65926 Frankfurt am Main, Deutschland
328
Text für Etikett
Insuman Basal 100 I.E./ml
Injektionssuspension in einer Durchstichflasche
Insulin human
5 ml Suspension
Suspension zur s.c. oder i.m. Injektion. Vor der Entnahme gut mischen.
Zwischen + 2° C und + 8° C lagern. Nicht Einfrieren.
Ch.-B.
verwendbar bis
329
Text für Faltschachtel
Insuman Basal 100 I.E./ml
Injektionssuspension in einer Patrone
Insulin human
5 Patronen zu je 3 ml Suspension
Insulin mit allmählichem Wirkungseintritt und langer Wirkdauer
1 ml enthält:
100 I.E. Insulin human (3,5 mg/ml), Protaminsulfat, m-Cresol, Phenol, Zinkchlorid,
Natriumdihydrogenphosphat-Dihydrat, Glycerol, Natriumhydroxid, Salzsäure, Wasser für
Injektionszwecke.
Zur subkutanen oder intramuskulären Anwendung, zur Anwendung in Verbindung mit einem
®OptiPen.
Vor jeder Entnahme muß das Insulin gut gemischt werden, am besten durch langsames Kippen der
Patrone oder des Pen.
Zwischen + 2°C und + 8°C lagern. Nicht Einfrieren.
In Gebrauch (im Pen) kann die Patrone bei Raumtemperatur aufbewahrt werden.
Für Kinder unzugänglich aufbewahren. Gebrauchsinformation beachten.
Verschreibungspflichtig
Ch.-B.
EU/x/xx/xxx/xxx/
verwendbar bis
Hoechst Marion Roussel Deutschland GmbH, D-65926 Frankfurt am Main, Deutschland
330
Text für Etikett
Insuman Basal 100 I.E./ml
Injektionssuspension in einer Patrone
Insulin human
3 ml Suspension
Suspension zur s.c. oder i.m. Injektion. Vor der Entnahme gut mischen.
Zwischen + 2°C und + 8°C lagern. Nicht Einfrieren.
Ch.-B.
verwendbar bis
331
Text für Faltschachtel
Insuman Basal 40 I.E./ml
Injektionssuspension in einer Durchstichflasche
Insulin human
1 Durchstichflasche mit 10 ml Suspension
Insulin mit allmählichem Wirkungseintritt und langer Wirkdauer
1 ml enthält:
40 I.E. Insulin human (1,4 mg/ml), Protaminsulfat,
m-Cresol,
Phenol, Zinkchlorid,
Natriumdihydrogenphosphat-Dihydrat, Glycerol, Natriumhydroxid, Salzsäure, Wasser für
Injektionszwecke.
Zur subkutanen oder intramuskulären Anwendung
Vor jeder Entnahme muß das Insulin gut gemischt werden, am besten durch langsames Rollen der
Durchstichflasche zwischen den Händen.
Zwischen + 2°C und + 8°C lagern. Nicht Einfrieren.
Für Kinder unzugänglich aufbewahren. Gebrauchsinformation beachten.
Verschreibungspflichtig
Ch.-B.
EU/x/xx/xxx/xxx/
verwendbar bis
Hoechst Marion Roussel Deutschland GmbH, D-65926 Frankfurt am Main, Deutschland
332
Text für Faltschachtel
Insuman Basal 40 I.E./ml
Injektionssuspension in einer Durchstichflasche
Insulin human
5 Durchstichflaschen zu je 10 ml Suspension
Insulin mit allmählichem Wirkungseintritt und langer Wirkdauer
1 ml enthält:
40 I.E. Insulin human (1,4 mg/ml), Protaminsulfat,
m-Cresol,
Phenol, Zinkchlorid,
Natriumdihydrogenphosphat-Dihydrat, Glycerol, Natriumhydroxid, Salzsäure, Wasser für
Injektionszwecke.
Zur subkutanen oder intramuskulären Anwendung
Vor jeder Entnahme muß das Insulin gut gemischt werden, am besten durch langsames Rollen der
Durchstichflasche zwischen den Händen.
Zwischen + 2°C und + 8°C lagern. Nicht Einfrieren.
Für Kinder unzugänglich aufbewahren. Gebrauchsinformation beachten.
Verschreibungspflichtig
Ch.-B.
EU/x/xx/xxx/xxx/
verwendbar bis
Hoechst Marion Roussel Deutschland GmbH, D-65926 Frankfurt am Main, Deutschland
333
Text für Etikett
Insuman Basal 40 I.E./ml
Injektionssuspension in einer Durchstichflasche
Insulin human
10 ml Suspension
Suspension zur s.c. oder i.m. Injektion. Vor der Entnahme gut mischen.
Zwischen + 2°C und + 8°C lagern. Nicht Einfrieren.
Ch.-B.
verwendbar bis
334
Text für Faltschachtel
Insuman Comb 15 100 I.E./ml
Injektionssuspension in einer Durchstichflasche
Insulin human
1 Durchstichflasche mit 5 ml Suspension
Human Insulin mit allmählichem Wirkungseintritt und langer Wirkdauer
1 ml enthält:
100 I.E. Insulin human (3,5 mg/ml), Protaminsulfat,
m-Cresol,
Phenol, Zinkchlorid,
Natriumdihydrogenphosphat-Dihydrat, Glycerol, Natriumhydroxid, Salzsäure, Wasser für
Injektionszwecke.
Zur subkutanen oder intramuskulären Anwendung
Vor jeder Entnahme muß das Insulin gut gemischt werden, am besten durch langsames Rollen der
Durchstichflasche zwischen den Händen.
Zwischen + 2°C und + 8°C lagern. Nicht Einfrieren.
Für Kinder unzugänglich aufbewahren. Gebrauchsinformation beachten.
Verschreibungspflichtig
Ch.-B.
EU/x/xx/xxx/xxx/
verwendbar bis
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335
Text für Faltschachtel
Insuman Comb 15 100 I.E./ml
Injektionssuspension in einer Durchstichflasche
Insulin human
5 Durchstichflaschen zu je 5 ml Suspension
Insulin mit allmählichem Wirkungseintritt und langer Wirkdauer
1 ml enthält:
100 I.E. Insulin human (3,5 mg/ml), Protaminsulfat,
m-Cresol,
Phenol, Zinkchlorid,
Natriumdihydrogenphosphat-Dihydrat, Glycerol, Natriumhydroxid, Salzsäure, Wasser für
Injektionszwecke.
Zur subkutanen oder intramuskulären Anwendung
Vor jeder Entnahme muß das Insulin gut gemischt werden, am besten durch langsames Rollen der
Durchstichflasche zwischen den Händen.
Zwischen + 2°C und + 8°C lagern. Nicht Einfrieren.
Für Kinder unzugänglich aufbewahren. Gebrauchsinformation beachten.
Verschreibungspflichtig
Ch.-B.
EU/x/xx/xxx/xxx/
verwendbar bis
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336
Text für Etikett
Insuman Comb 15 100 I.E./ml
Injektionssuspension in einer Durchstichflasche
Insulin human
5 ml Suspension
Suspension zur s.c. oder i.m. Injektion. Vor der Entnahme gut mischen.
Zwischen + 2°C und + 8°C lagern. Nicht Einfrieren.
Ch.-B.
verwendbar bis
337
Text für Faltschachtel
Insuman Comb 15 100 I.E./ml
Injektionssuspension in einer Patrone
Insulin human
5 Patronen zu je 3 ml Suspension
Insulin mit allmählichem Wirkungseintritt und langer Wirkdauer
1 ml enthält:
100 I.E. Insulin human (3,5 mg/ml), Protaminsulfat,
m-Cresol,
Phenol, Zinkchlorid,
Natriumdihydrogenphosphat-Dihydrat, Glycerol, Natriumhydroxid, Salzsäure, Wasser für
Injektionszwecke.
Zur subkutanen oder intramuskulären Anwendung, zur Anwendung in Verbindung mit einem
®OptiPen.
Vor jeder Entnahme muß das Insulin gut gemischt werden, am besten durch langsames Kippen der
Patrone oder des Pen.
Zwischen + 2°C und + 8°C lagern. Nicht Einfrieren.
In Gebrauch (im Pen) kann die Patrone bei Raumtemperatur aufbewahrt werden.
Für Kinder unzugänglich aufbewahren. Gebrauchsinformation beachten.
Verschreibungspflichtig
Ch.-B.
EU/x/xx/xxx/xxx/
verwendbar bis
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338
Text für Etikett
Insuman Comb 15 100 I.E./ml
Injektionssuspension in einer Patrone
Insulin human
3 ml Suspension
Suspension zur s. c. oder i. m. Injektion. Vor der Entnahme gut mischen.
Zwischen + 2° C und + 8° C lagern. Nicht Einfrieren.
Ch.-B.
verwendbar bis
339
Text für Faltschachtel
Insuman Comb 15 40 I.E./ml
Injektionssuspension in einer Durchstichflasche
Insulin human
1 Durchstichflasche mit 10 ml Suspension
Insulin mit allmählichem Wirkungseintritt und langer Wirkdauer
1 ml enthält:
40 I.E. Insulin human (1,4 mg/ml), Protaminsulfat,
m-Cresol
Phenol, Zinkchlorid,
Natriumdihydrogenphosphat-Dihydrat, Glycerol, Natriumhydroxid, Salzsäure, Wasser für
Injetionszwecke.
Zur subkutanen oder intramuskulären Anwendung
Vor jeder Entnahme muß das Insulin gut gemischt werden, am besten durch langsames Rollen der
Durchstichflasche zwischen den Händen.
Zwischen + 2°C und + 8°C lagern. Nicht Einfrieren.
Für Kinder unzugänglich aufbewahren. Gebrauchsinformation beachten.
Verschreibungspflichtig
Ch.-B.
EU/x/xx/xxx/xxx/
verwendbar bis
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340
Text für Faltschachtel
Insuman Comb 15 40 I.E./ml
Injektionssuspension in einer Durchstichflasche
Insulin human
5 Durchstichflaschen zu je 10 ml Suspension
Insulin mit allmählichem Wirkungseintritt und langer Wirkdauer
1 ml enthält:
40 I.E. Insulin human (1,4 mg/ml), Protaminsulfat,
m-Cresol,
Phenol, Zinkchlorid,
Natriumdihydrogenphosphat-Dihydrat, Glycerol, Natriumhydroxid, Salzsäure, Wasser für
Injektionszwecke.
Zur subkutanen oder intramuskulären Anwendung
Vor jeder Entnahme muß das Insulin gut gemischt werden, am besten durch langsames Rollen der
Durchstichflasche zwischen den Händen.
Zwischen + 2°C und + 8°C lagern. Nicht Einfrieren.
Für Kinder unzugänglich aufbewahren. Gebrauchsinformation beachten.
Verschreibungspflichtig
Ch.-B.
EU/x/xx/xxx/xxx/
verwendbar bis
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341
Text für Etikett
Insuman Comb 15 40 I.E./ml
Injektionssuspension in einer Durchstichflasche
Insulin human
10 ml Suspension
Suspension zur s.c. oder i.m. Injektion. Vor der Entnahme gut mischen.
Zwischen + 2°C und + 8°C lagern. Nicht Einfrieren.
Ch.-B.
verwendbar bis
342
Text für Faltschachtel
Insuman Comb 25 100 I.E./ml
Injektionssuspension in einer Durchstichflasche
Insulin human
1 Durchstichflasche mit 5 ml Suspension
Insulin mit allmählichem Wirkungseintritt und langer Wirkdauer
1 ml enthält:
100 I.E. Insulin human (3,5 mg/ml), Protaminsulfat,
m-Cresol,
Phenol, Zinkchlorid,
Natriumdihydrogenphosphat-Dihydrat, Glycerol, Natriumhydroxid, Salzsäure, Wasser für
Injektionszwecke.
Zur subkutanen oder intramuskulären Anwendung
Vor jeder Entnahme muß das Insulin gut gemischt werden, am besten durch langsames Rollen der
Durchstichflasche zwischen den Händen.
Zwischen + 2°C und + 8°C lagern. Nicht Einfrieren.
In Gebrauch (im Pen) kann die Patrone bei Raumtemperatur aufbewahrt werden.
Für Kinder unzugänglich aufbewahren. Gebrauchsinformation beachten.
Verschreibungspflichtig
Ch.-B.
EU/x/xx/xxx/xxx/
verwendbar bis
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343
Text für Faltschachtel
Insuman Comb 25 100 I.E./ml
Injektionssuspension in einer Durchstichflasche
Insulin human
5 Durchstichflaschen zu je 5 ml Suspension
Insulin mit allmählichem Wirkungseintritt und langer Wirkdauer
1 ml enthält:
100 I.E. Insulin human (3,5 mg/ml), Protaminsulfat,
m-Cresol,
Phenol, Zinkchlorid,
Natriumdihydrogenphosphat-Dihydrat, Glycerol, Natriumhydroxid, Salzsäure, Wasser für
Injektionszwecke.
Zur subkutanen oder intramuskulären Anwendung
Vor jeder Entnahme muß das Insulin gut gemischt werden, am besten durch langsames Rollen der
Durchstichflasche zwischen den Händen.
Zwischen + 2°C und + 8°C lagern. Nicht Einfrieren.
Für Kinder unzugänglich aufbewahren. Gebrauchsinformation beachten.
Verschreibungspflichtig
Ch.-B.
EU/x/xx/xxx/xxx/
verwendbar bis
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344
Text für Etikett
Insuman Comb 25 100 I.E./ml
Injektionssuspension in einer Durchstichflasche
Insulin human
5 ml Suspension
Suspension zur s.c. oder i.m. Injektion. Vor der Entnahme gut mischen.
Zwischen + 2°C und + 8°C lagern. Nicht Einfrieren.
Ch.-B.
verwendbar bis
345
Text für Faltschachtel
Insuman Comb 25 100 I.E./ml
Injektionssuspension in einer Patrone
Insulin human
5 Patronen zu je 3 ml Suspension
Insulin mit allmählichem Wirkungseintritt und langer Wirkdauer
1 ml enthält:
100 I.E. Insulin human (3,5 mg/ml), Protaminsulfat,
m-Cresol,
Phenol, Zinkchlorid,
Natriumdihydrogenphosphat-Dihydrat, Glycerol, Natriumhydroxid, Salzsäure, Wasser für
Injektionszwecke.
Zur subkutanen oder intramuskulären Anwendung, zur Anwendung in Verbindung mit einem
®OptiPen.
Vor jeder Entnahme muß das Insulin gut gemischt werden, am besten durch langsames Kippen der
Patrone oder des Pen.
Zwischen + 2°C und + 8°C lagern. Nicht Einfrieren.
In Gebrauch (im Pen) kann die Patrone bei Raumtemperatur aufbewahrt werden.
Für Kinder unzugänglich aufbewahren. Gebrauchsinformation beachten.
Verschreibungspflichtig
Ch.-B.
EU/x/xx/xxx/xxx/
verwendbar bis
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346
Text für Etikett
Insuman Comb 25 100 I.E./ml
Injektionssuspension in einer Patrone
Insulin human
3 ml Suspension
Suspension zur s.c. oder i.m. Injektion. Vor der Entnahme gut mischen.
Zwischen +2° C und +8° C lagern. Nicht Einfrieren.
Ch.-B.
verwendbar bis
347
Text für Faltschachtel
Insuman Comb 25 40 I.E./ml
Injektionssuspension in einer Durchstichflasche
Insulin human
1 Durchstichflasche mit 10 ml Suspension
Insulin mit allmählichem Wirkungseintritt und langer Wirkdauer
1 ml enthält:
40 I.E. Insulin human (1,4 mg/ml), Protaminsulfat,
m-Cresol,
Phenol, Zinkchlorid,
Natriumdihydrogenphosphat-Dihydrat, Glycerol, Natriumhydroxid, Salzsäure, Wasser für
Injektionszwecke.
Zur subkutanen oder intramuskulären Anwendung
Vor jeder Entnahme muß das Insulin gut gemischt werden, am besten durch langsames Rollen der
Durchstichflasche zwischen den Händen.
Zwischen + 2°C und + 8°C lagern. Nicht Einfrieren.
Für Kinder unzugänglich aufbewahren. Gebrauchsinformation beachten.
Verschreibungspflichtig
Ch.-B.
EU/x/xx/xxx/xxx/
verwendbar bis
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348
Text für Faltschachtel
Insuman Comb 25 40 I.E./ml
Injektionssuspension in einer Durchstichflasche
Insulin human
5 Durchstichflaschen zu je 10 ml Suspension
Insulin mit allmählichem Wirkungseintritt und langer Wirkdauer
1 ml enthält:
40 I.E. Insulin human (1,4 mg/ml), Protaminsulfat,
m-Cresol,
Phenol, Zinkchlorid,
Natriumdihydrogenphosphat-Dihydrat, Glycerol, Natriumhydroxid, Salzsäure, Wasser für
Injektionszwecke.
Zur subkutanen oder intramuskulären Anwendung
Vor jeder Entnahme muß das Insulin gut gemischt werden, am besten durch langsames Rollen der
Durchstichflasche zwischen den Händen.
Zwischen + 2°C und + 8°C lagern. Nicht Einfrieren.
Für Kinder unzugänglich aufbewahren. Gebrauchsinformation beachten.
Verschreibungspflichtig
Ch.-B.
EU/x/xx/xxx/xxx/
verwendbar bis
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349
Text für Etikett
Insuman Comb 25 40 I.E./ml
Injektionssuspension in einer Durchstichflasche
Insulin human
10 ml Suspension
Suspension zur s.c. oder i.m. Injektion. Vor der Entnahme gut mischen.
Zwischen + 2°C und + 8°C lagern. Nicht Einfrieren.
Ch.-B.
verwendbar bis
350
Text für Faltschachtel
Insuman Comb 50 100 I.E./ml
Injektionssuspension in einer Durchstichflasche
Insulin human
1 Durchstichflasche mit 5 ml Suspension
Insulin mit raschem Wirkungseintritt und mittellanger Wirkdauer
1 ml enthält:
100 I.E. Insulin human (3,5 mg/ml), Protaminsulfat,
m-Cresol,
Phenol, Zinkchlorid,
Natriumdihydrogenphosphat-Dihydrat, Glycerol, Natriumhydroxid, Salzsäure, Wasser für
Injektionszwecke.
Zur subkutanen oder intramuskulären Anwendung
Vor jeder Entnahme muß das Insulin gut gemischt werden, am besten durch langsames Rollen der
Durchstichflasche zwischen den Händen.
Zwischen + 2°C und + 8°C lagern. Nicht Einfrieren.
Für Kinder unzugänglich aufbewahren. Gebrauchsinformation beachten.
Verschreibungspflichtig
Ch.-B.
EU/x/xx/xxx/xxx/
verwendbar bis
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351
Text für Faltschachtel
Insuman Comb 50 100 I.E./ml
Injektionssuspension in einer Durchstichflasche
Insulin human
5 Durchstichflaschen zu je 5 ml Suspension
Insulin mit raschem Wirkungseintritt und mittellanger Wirkdauer
1 ml enthält:
100 I.E. Insulin human (3,5 mg/ml), Protaminsulfat,
m-Cresol,
Phenol, Zinkchlorid,
Natriumdihydrogenphosphat-Dihydrat, Glycerol, Natriumhydroxid, Salzsäure, Wasser für
Injektionszwecke.
Zur subkutanen oder intramuskulären Anwendung
Vor jeder Entnahme muß das Insulin gut gemischt werden, am besten durch langsames Rollen der
Durchstichflasche zwischen den Händen.
Zwischen + 2°C und + 8°C lagern. Nicht Einfrieren.
Für Kinder unzugänglich aufbewahren. Gebrauchsinformation beachten.
Verschreibungspflichtig
Ch.-B.
EU/x/xx/xxx/xxx/
verwendbar bis
Hoechst Marion Roussel Deutschland GmbH, D-65926 Frankfurt am Main, Deutschland
352
Text für Etikett
Insuman Comb 50 100 I.E./ml
Injektionssuspension in einer Durchstichflasche
Insulin human
5 ml Suspension
Suspension zur s.c. oder i.m. Injektion. Vor der Entnahme gut mischen.
Zwischen + 2°C und + 8°C lagern. Nicht Einfrieren.
Ch.-B.
verwendbar bis
353
Text für Faltschachtel
Insuman Comb 50 100 I.E./ml
Injektionssuspension in einer Patrone
Insulin human
5 Patronen zu je 3 ml Suspension
Insulin mit raschem Wirkungseintritt und mittellanger Wirkdauer
1 ml enthält:
100 I.E. Insulin human (3,5 mg/ml), Protaminsulfat,
m-Cresol,
Phenol, Zinkchlorid,
Natriumdihydrogenphosphat-Dihydrat, Glycerol, Natriumhydroxid, Salzsäure, Wasser für
Injektionszwecke.
Zur subkutanen oder intramuskulären Anwendung, zur Anwendung in Verbindung mit einem
®OptiPen.
Vor jeder Entnahme muß das Insulin gut gemischt werden, am besten durch langsames Kippen der
Patrone oder des Pen.
Zwischen + 2°C und + 8°C lagern. Nicht Einfrieren.
In Gebrauch (im Pen) kann die Patrone bei Raumtemperatur aufbewahrt werden.
Für Kinder unzugänglich aufbewahren. Gebrauchsinformation beachten.
Verschreibungspflichtig
Ch.-B.
EU/x/xx/xxx/xxx/
verwendbar bis
Hoechst Marion Roussel Deutschland GmbH, D-65926 Frankfurt am Main, Deutschland
354
Text für Etikett
Insuman Comb 50 100 I.E./ml
Injektionssuspension in einer Patrone
Insulin human
3 ml Suspension
Suspension zur s.c. oder i.m. Injektion. Vor der Entnahme gut mischen.
Zwischen + 2°C und + 8°C lagern. Nicht Einfrieren.
Ch.-B.
verwendbar bis
355
Text für Faltschachtel
Insuman Comb 50 40 I.E./ml
Injektionssuspension in einer Durchstichflasche
Insulin human
1 Durchstichflasche mit 10 ml Suspension
Insulin mit raschem Wirkungseintritt und mittellanger Wirkdauer
1 ml enthält:
40 I.E. Insulin human (1,4 mg/ml), Protaminsulfat,
m-Cresol,
Phenol, Zinkchlorid,
Natriumdihydrogenphosphat-Dihydrat, Glycerol, Natriumhydroxid, Salzsäure, Wasser für
Injektionszwecke.
Zur subkutanen oder intramuskulären Anwendung
Vor jeder Entnahme muß das Insulin gut gemischt werden, am besten durch langsames Rollen der
Durchstichflasche zwischen den Händen.
Zwischen + 2°C und + 8°C lagern. Nicht Einfrieren.
Für Kinder unzugänglich aufbewahren. Gebrauchsinformation beachten.
Verschreibungspflichtig
Ch.-B.
EU/x/xx/xxx/xxx/
verwendbar bis
Hoechst Marion Roussel Deutschland GmbH, D-65926 Frankfurt am Main, Deutschland
356
Text für Faltschachtel
Insuman Comb 50 40 I.E./ml
Injektionssuspension in einer Durchstichflasche
Insulin human
5 Durchstichflaschen zu je10 ml Suspension
Insulin mit raschem Wirkungseintritt und mittellanger Wirkdauer
1 ml enthält:
40 I.E. Insulin human (1,4 mg/ml), Protaminsulfat,
m-Cresol,
Phenol, Zinkchlorid,
Natriumdihydrogenphosphat-Dihydrat, Glycerol, Natriumhydroxid, Salzsäure, Wasser für
Injektionszwecke.
Zur subkutanen oder intramuskulären Anwendung
Vor jeder Entnahme muß das Insulin gut gemischt werden, am besten durch langsames Rollen der
Durchstichflasche zwischen den Händen.
Zwischen + 2°C und + 8°C lagern. Nicht Einfrieren.
Für Kinder unzugänglich aufbewahren. Gebrauchsinformation beachten.
Verschreibungspflichtig
Ch.-B.
EU/x/xx/xxx/xxx/
verwendbar bis
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357
Text für Etikett
Insuman Comb 50 40 I.E./ml
Injektionssuspension in einer Durchstichflasche
Insulin human
10 ml Suspension
Suspension zur s.c. oder i.m. Injektion. Vor der Entnahme gut mischen.
Zwischen + 2°C und + 8°C lagern. Nicht Einfrieren.
Ch.-B.
verwendbar bis
358
Text für Faltschachtel
Insuman Infusat 100 I.E./ml
Injektionslösung in einer Durchstichflasche, zur Verwendung in Pumpen
Insulin human
3 Durchstichflaschen zu je 10 ml Lösung
Lösung zur Verwendung in Insulinpumpen, die für Insuline mit 100 I.E./ml geeignet sind.
1 ml enthält:
100 I.E. Insulin human (3,5 mg/ml), Phenol, Zinkchlorid, Trometamol, Glycerol, Poloxamer 171,
Salzsäure, Wasser für Injektionszwecke.
Zur subkutanen oder intramuskulären Anwendung
Nur klare und farblose Lösungen verwenden.
Zwischen + 2°C und + 8°C lagern. Nicht Einfrieren.
Für Kinder unzugänglich aufbewahren. Gebrauchsinformation beachten.
Verschreibungspflichtig
Ch.-B.
EU/x/xx/xxx/xxx/
verwendbar bis
Hoechst Marion Roussel Deutschland GmbH, D-65926 Frankfurt am Main, Deutschland
359
Text für Etikett
Insuman Infusat 100 I.E./ml
Injektionslösung in einer Durchstichflasche, zur Verwendung in Pumpen
Insulin human
10 ml Lösung
Lösung zur Verwendung in Insulinpumpen, die für Insuline mit 100 I.E./ml geeignet sind.
Zur subkutanen oder intramuskulären Anwendung
Nur klare und farblose Lösungen verwenden.
Zwischen + 2°C und + 8°C lagern. Nicht Einfrieren.
Ch.-B.
verwendbar bis
360
Text für Faltschachtel
Insuman Infusat
100 I.E./ml Injektionslösung in einer Patrone, zur Verwendung in Pumpen
Insulin human
5 Patronen zu je 3,15 ml Lösung
Lösung zur Verwendung in Insulinpumpen, die für Insuline mit 100 I.E./ml geeignet sind.
1 ml enthält:
100 I.E. Insulin human (3,5 mg/ml), Phenol, Zinkchlorid, Trometamol, Glycerol, Poloxamer 171,
Salzsäure, Wasser für Injektionszwecke.
Zur subkutanen oder intramuskulären Anwendung
Nur klare und farblose Lösungen verwenden.
Zwischen + 2°C und + 8°C lagern. Nicht Einfrieren.
Für Kinder unzugänglich aufbewahren. Gebrauchsinformation beachten.
Verschreibungspflichtig
Ch.-B.
EU/x/xx/xxx/xxx/
verwendbar bis
Hoechst Marion Roussel Deutschland GmbH, D-65926 Frankfurt am Main, Deutschland
361
Text für Etikett
Insuman Infusat 100 I.E./ml
Injektionslösung in einer Patrone, zur Verwendung in Pumpen
Insulin human
3,15 ml Lösung
Lösung zur Verwendung in Insulinpumpen, die für Insuline mit 100 I.E./ml geeignet sind.
Zur subkutanen oder intramuskulären Anwendung
Nur klare und farblose Lösungen verwenden.
Zwischen + 2°C und + 8°C lagern. Nicht Einfrieren.
Ch.-B.
verwendbar bis
362
B. PACKUNGSBEILAGE
363
Gebrauchsinformation
Diese Packungsbeilage gibt Ihnen wichtige Informationen. Sie wird immer auf den neuesten Stand
gebracht. Bitte lesen Sie sie sorgfältig durch. Wenn Sie Fragen haben, sprechen Sie bitte mit Ihrem
Arzt oder Apotheker.
Dieses Arzneimittel ist für Sie bestimmt. Geben Sie es niemals an andere, auch dann nicht, wenn
sie die gleichen Beschwerden haben wie Sie. Es könnte ihnen schaden.
1.
NAME DES ARZNEIMITTELS
Insuman Rapid 100 I.E./ml Injektionslösung in einer Durchstichflasche
Insulin human
2.
ARZNEILICH WIRKSAMER BESTANDTEIL UND HILFSSTOFFE
Arzneilich wirksamer Bestandteil: Insulin (100 Internationale Einheiten [I.E.] pro Milliliter [ml]).
Hilfsstoffe (andere Inhaltsstoffe): m-Cresol, Natriumdihydrogenphosphat-Dihydrat, Glycerol,
Natriumhydroxid, Salzsäure und Wasser für Injektionszwecke.
Das in Insuman Rapid enthaltene Insulin ist gentechnisch hergestellt und mit dem körpereigenen
Insulin identisch ("Humaninsulin").
Insuman Rapid ist eine kurz wirkende Insulin-Zubereitung mit raschem Wirkungseintritt.
3.
DARREICHUNGSFORM UND INHALT
Insuman Rapid ist eine Injektionslösung zum Spritzen unter die Haut oder - in Ausnahmefällen - in
einen Muskel.
Eine Durchstichflasche enthält 5 ml, entsprechend 500 I.E. Insulin. Es gibt Packungen mit 1 und
Packungen mit 5 Durchstichflaschen.
4.
PHARMAKOTHERAPEUTISCHE GRUPPE
(Welche Art Arzneimittel ist Insuman Rapid?)
Insuman Rapid ist ein Antidiabetikum (ein Arzneimittel zur Senkung hohen Blutzuckers).
5.
PHARMAZEUTISCHER UNTERNEHMER UND HERSTELLER
Pharmazeutischer Unternehmer und Hersteller für dieses Arzneimittel ist die Hoechst Marion
Roussel Deutschland GmbH, D-65926 Frankfurt am Main, Deutschland.
6.
ANWENDUNGSGEBIET
(Wozu wird Insuman Rapid verwendet?)
364
Insuman Rapid wird zur Behandlung der Zuckerkrankheit (Diabetes mellitus einer Erkrankung, bei
der der Körper nicht genug Insulin produziert, um den Blutzuckerspiegel kontrollieren zu können)
eingesetzt.
365
7.
GEGENANZEIGEN
(Wann und wie darf Insuman Rapid nicht verwendet werden?)
-
Spritzen Sie kein Insulin, wenn Sie vermuten oder wissen, daß Sie eine Unterzuckerung
(Hypoglykämie) haben. Spritzen Sie auch kein Insulin, wenn Sie vermuten oder wissen, daß
sich eine Unterzuckerung anbahnt. Bestimmen Sie anschließend zur Kontrolle den
Blutzucker.
-
Wenn Sie gegen das Insulin in Insuman Rapid oder gegen einen der anderen Inhaltsstoffe
(siehe Abschnitt 2) allergisch sind, dürfen Sie Insuman Rapid normalerweise nicht bzw. nicht
weiter verwenden. Brechen Sie die Behandlung jedoch nicht einfach ab, wenn Sie eine
Allergie vermuten! Denn dies könnte zu einer schweren Hyperglykämie (stark erhöhter
Blutzucker) und Ketoazidose (Anhäufung von Säure im Blut, weil der Körper bei schwerem
Insulinmangel Energie aus Fett anstatt aus Zucker gewinnt) führen. Wenden Sie sich statt
dessen sofort an einen Arzt. Er wird feststellen, ob es sich tatsächlich um eine Allergie
handelt, und Ihnen sagen, was zu tun ist.
-
Wenn Sie eine Verengung der Blutgefäße haben, die das Herz oder Gehirn versorgen, oder
wenn sie eine bestimmte Augenerkrankung (eine sogenannte proliferative Retinopathie)
haben, wird Ihnen Ihr Arzt möglicherweise von einer strengen Blutzuckereinstellung abraten.
Dies dient dazu das Risiko zu vermindern, das eine Unterzuckerung für Ihr Herz, Ihr Gehirn
oder Ihre Augen darstellen.
-
Verwenden Sie Insuman Rapid nicht in Insulinpumpen. Hierfür gibt es spezielle
Insulinzubereitungen. Verwenden Sie es auch nicht in Peristaltikpumpen mit
Silikonschläuchen.
8.
BESONDERE WARNHINWEISE UND VORSICHTSMASSNAHMEN
8.1
Allgemeine Hinweise
-
Halten Sie sich gewissenhaft an die mit Ihrem Arzt besprochenen Regeln für Insulingabe,
Überwachung (Blut- und Urintests), Ernährungsweise und körperliche Aktivität (körperliche
Arbeit, Bewegung).
Eine Änderung der Behandlung und Überwachung kann notwendig werden, wenn Sie
Ernährungsweise, Aktivität oder Tagesablauf ändern (z.B. bei Krankheit, Urlaub). Bitte
informieren Sie in einem solchen Fall Ihren Arzt. Wenden Sie sich bitte sofort an einen Arzt,
wenn Sie Probleme mit Ihrer Blutzuckereinstellung haben.
-
Zu Beginn der Behandlung werden Sie ausführlich über mögliche Gefahren der
Zuckerkrankheit und Insulinbehandlung informiert. Die wichtigsten sind:
- schwere Hyperglykämie mit Ketoazidose, z.B. dann, wenn zu wenig oder gar kein Insulin
gegeben wurde (siehe auch Abschnitt 8.2).
- Unterzuckerung als Folge einer zu starken Blutzuckersenkung, z.B. dann, wenn zuviel
Insulin gegeben wurde (siehe auch Abschnitt 8.3).
Achten Sie immer auf mögliche Anzeichen dieser Störungen (siehe Abschnitt 8.2 und 8.3),
denn beide können lebensbedrohlich werden, wenn sie zu spät oder nicht ausreichend
366
behandelt werden. Informieren Sie sich, was zu tun ist, wenn Sie vermuten oder sich sicher
sind, daß es zu einer solchen Störung gekommen ist. Sie sind im voraus darüber aufgeklärt
worden, wann Sie einen Arzt hinzuziehen müssen.
-
Sie sollten auch Angehörige und andere Menschen, die mit Ihnen zusammen leben oder
arbeiten, entsprechend informieren. Für den Notfall empfiehlt es sich auch, einen DiabetikerAusweis oder eine ähnliche Information bei sich zu tragen.
367
8.2
Ursachen und Zeichen zu hoher Blutzuckerspiegel
-
Zu hohe Blutzuckerspiegel, unter Umständen verbunden mit einer Übersäuerung des Blutes,
können z.B. auftreten, wenn
- Sie kein oder zu wenig Insulin gespritzt haben oder wenn seine Wirksamkeit nachgelassen
hat (z.B. durch falsche Lagerung).
- Sie zu wenig Bewegung haben, unter Streß stehen (Aufregung, seelische Belastung) oder
bei Verletzungen, Operationen, fiebrigen Erkrankungen und bestimmten anderen
Krankheiten.
- Sie bestimmte andere Arzneimittel nehmen oder genommen haben (siehe Abschnitt 9).
-
Hinweise auf einen zu hohen Blutzucker sind z.B. Durst, häufiges Wasserlassen, Zucker und
Ketonkörper im Urin, Müdigkeit, trockene Haut, Gesichtsrötung, Appetitlosigkeit, niedriger
Blutdruck und schneller Puls. Besonders dann, wenn Sie Bauchschmerzen haben, wenn Ihre
Atmung schnell und tief wird und Sie sehr schläfrig oder gar bewußtlos werden, muß auch an
eine Ketoazidose gedacht werden.
-
Bei manchen Patienten kann sich eine bedrohliche Hyperglykämie und Ketoazidose innerhalb
von Stunden entwickeln, wenn die Insulinbehandlung völlig abgebrochen oder unterbrochen
wird.
-
Bestimmen Sie den Blutzucker und untersuchen Sie den Urin auf Ketonkörper, sobald
mögliche Zeichen einer Hyperglykämie und Ketoazidose auftreten.
-
Sie sind im voraus darüber aufgeklärt worden, wann Sie einen Arzt hinzuziehen müssen.Die
Behandlung einer schweren Hyperglykämie oder Ketoazidose gehört immer in die Hand
eines Arztes und muß in der Regel in der Klinik erfolgen.
8.3
Ursachen und Zeichen zu niedriger Blutzuckerspiegel
-
Zur Unterzuckerung (Hypoglykämie) kann es z.B. kommen, wenn
- Sie mehr Insulin geben, als Sie brauchen.
- Sie nach der Gabe des Insulins die geplanten Mahlzeiten ausfallen lassen oder zu spät
einnehmen, wenn Sie zu wenig essen oder mit der Nahrung weniger Kohlenhydrate
(Zucker oder zuckerähnliche Nährstoffe) als gewöhnlich zu sich nehmen, oder durch
Erbrechen oder Durchfall einen Teil der Kohlenhydrate wieder verlieren.
- Sie Alkohol trinken, insbesondere dann, wenn Sie gleichzeitig nichts oder nur wenig
essen.
- Sie sich körperlich in ungewohnter Weise oder stärker oder länger als sonst belasten.
- Sie sich von Verletzungen, Operationen, fieberhaften Erkrankungen oder bestimmten
anderen Krankheiten wieder erholen oder wenn anderer Streß nachläßt.
- Sie bestimmte andere Arzneimittel nehmen oder genommen haben (siehe Abschnitt 9).
Auch bei schweren Nieren- oder Leberkrankheiten und manchen anderen Erkrankungen (z.B.
Schilddrüsenunterfunktion) kommt es eher zur Unterzuckerung. Eine besondere Gefahr
besteht auch, z.B. wenn
- Sie die Behandlung neu begonnen haben oder auf eine andere Insulinzubereitung
wechseln.
- Sie so behandelt sind, daß Sie fast normale Blutzuckerspiegel haben, oder wenn Ihr
Blutzucker relativ stark schwankt.
368
- Sie den Hautbereich, in den Sie spritzen, wechseln.
-
Daß eine Unterzuckerung vorliegt oder droht, merken Sie an einer Reihe von Anzeichen.
Manche sind Ausdruck eines Zuckermangels im Gehirn, andere Ausdruck der "Gegenwehr"
des Körpers gegen den Blutzuckerabfall. Sie müssen all diese Zeichen kennen.
Zeichen eines Zuckermangels im Gehirn sind z.B. Kopfschmerzen, Heißhunger, Übelkeit,
Erbrechen,
Mattigkeit,
Schläfrigkeit,
Schlafstörungen,
Unruhe,
Aggressivität,
Konzentrationsstörungen, Verminderung des Reaktionsvermögens, Depression, Verwirrtheit,
Sprachstörungen (möglicherweise können Sie sogar überhaupt nicht sprechen), Sehstörungen,
Zittern, Lähmungen, Gefühlsstörungen (Paraesthesien), Kribbeln und Taubheitsgefühl im
Bereich des Mundes, Schwindel, Verlust der Selbstkontrolle, Hilflosigkeit, Krampfanfälle,
Bewußtlosigkeit. Eine schwere Unterzuckerung kann bleibende Gehirnschäden hinterlassen,
besonders bei Menschen, die gleichzeitig an einer Durchblutungsstörung des Gehirns leiden.
Viele Patienten mit gut eingestelltem Diabetes können allerdings leichte Unterzuckerungen
haben, ohne dabei stärkere Zeichen eines Zuckermangels im Gehirn zu bemerken.
Anzeichen der Körperreaktion auf eine Unterzuckerungsind z.B. Schwitzen, kühle und
feuchte Haut, Angst, schneller Puls, hoher Blutdruck, Herzklopfen und unregelmäßiger
Herzschlag. Bei Menschen mit die an einer Verengung der Blutgefäße leiden, die den
Herzmuskel versorgen, kann diese Gegenwehr gegen den Blutzuckerabfall Schmerzen im
Brustkorb (Angina pectoris) auslösen und in Ausnahmefällen einen Herzinfarkt verursachen.
Die Zeichen der Körperreaktion auf eine Unterzuckerung treten oft vor den Zeichen des
Zuckermangels im Gehirn auf und sind um so ausgeprägter und besser bemerkbar, je stärker
und schneller der Blutzuckerspiegel fällt.
-
Die ersten Zeichen der Unterzuckerung, die Sie auf die Gefahr aufmerksam machen
("Warnzeichen"), können verändert sein, abgeschwächt sein oder insgesamt fehlen, wenn
- Sie älter sind.
- Sie erst vor kurzem (z.B. am Vortag) eine Unterzuckerung hatten oder sie sich langsam
entwickelt.
- Sie fast normale oder zumindest stark gebesserte Blutzuckerspiegel haben (z.B. nach einer
Umstellung von einem tierischen Insulin auf ein Humaninsulin).
- die Zuckerkrankheit schon lange besteht oder Sie durch die Zuckerkrankheit eine
bestimmte Nervenerkrankung haben (autonome Neuropathie).
- Sie bestimmte andere Arzneimittel nehmen oder genommen haben (siehe Abschnitt 9).
-
Wenn Ihre Warnzeichen verändert sind, abgeschwächt sind oder insgesamt fehlen, können
Sie eine schwere Unterzuckerung (auch mit Bewußtlosigkeit) bekommen, ohne es so früh und
deutlich zu bemerken wie zuvor, und ohne die Gelegenheit zu Gegenmaßnahmen zu haben.
Üben Sie sich ständig in der Erkennung Ihrer Warnzeichen. Häufigere
Blutzuckerbestimmungen können Ihnen helfen, leichte Unterzuckerungen zu entdecken, die
Sie sonst übersehen hätten. Meiden Sie Situationen, in denen Sie sich selbst oder andere bei
einer Unterzuckerung gefährden würden (z.B. beim Autofahren), solange Sie in der
Erkennung Ihrer Warnzeichen nicht sicher sind.
8.4
Was tun bei Unterzuckerung (Hypoglykämie)?
1.
Spritzen Sie kein Insulin. Nehmen Sie sofort etwa 10 bis 20 g Zucker z.B. in Form von
Traubenzucker, Würfelzucker oder einem zuckergesüßten Getränk. Vorsicht: künstliche
369
2.
3.
4.
Süßstoffe und Lebensmittel, die künstliche Süßstoffe an Stelle von Zucker enthalten (z.B.
Diät-Getränke), helfen nicht!
Anschließend essen Sie etwas mit lang anhaltender blutzuckersteigernder Wirkung (z.B.
Brot). Lassen Sie sich in dieser Frage im voraus von Ihrem Arzt beraten.
Sollte die Unterzuckerung wiederauftreten, nehmen Sie erneut 10 bis 20 g Zucker.
Informieren Sie einen Arzt, sobald Sie merken, daß Sie die Unterzuckerung nicht beherrschen
können oder daß sie wiederauftritt!
Tragen Sie immer wenigstens 20 g Zucker bei sich!
Wenn Sie nicht schlucken können oder bewußtlos sind, müssen Sie Glukoselösung oder Glukagon
(ein Gegenmittel gegen Insulin) gespritzt bekommen. Diese Injektionen sind auch dann
gerechtfertigt, wenn nicht sicher feststeht, ob Sie eine Hypoglykämie haben.
Es ist ratsam, möglichst gleich nach der Einnahme von Zucker den Blutzucker zu bestimmen, um
sich zu vergewissern, daß wirklich eine Hypoglykämie vorliegt.
370
8.5
Erkrankungen und Verletzungen
Bei vielen Erkrankungen und größeren Verletzungen besteht die Gefahr von Hyperglykämie und
Ketoazidose und, wenn Sie nicht genug essen, auch die Gefahr von Unterzuckerungen. Daher
erfordert die Blutzuckerbehandlung sehr viel Erfahrung. In den meisten Fällen brauchen Sie einen
Arzt. Rufen Sie ihn rechtzeitig. Unterbrechen Sie Ihre Insulinbehandlung nicht und stellen Sie
sicher, daß Ihr Körper die benötigten Kohlenhydrate bekommt. Informieren Sie immer alle, die Sie
behandeln und betreuen, darüber, daß Sie Insulin brauchen.
8.6
Reisen
Klären Sie vor Reisen alle Fragen, die Ihre Behandlung betreffen, mit Ihrem Arzt. Denken Sie
dabei z.B. an: Verfügbarkeit Ihres Insulins im besuchten Land, ausreichenden Vorrat an Insulin,
Spritzen usw., richtige Aufbewahrung des Insulins während der Reise, Essens- und Insulin-Zeiten
während der Reise, Umstellung auf andere Zeitzonen und mögliche neue Gesundheitsrisiken in den
besuchten Ländern.
9.
WECHSELWIRKUNGEN
(Insulin und andere Arzneimittel, Insulin und Alkohol)
-
Manche Arzneimittel senken den Blutzuckerspiegel ab (Gefahr der Unterzuckerung!), andere
lassen ihn steigen, wieder andere können ihn sowohl senken als auch erhöhen. Immer kann es
notwendig sein, die Insulinmenge entsprechend zu verändern. Wenn Sie die Behandlung mit
einem blutzuckersenkenden Arzneimittel beenden, müssen Sie damit rechen, daß der
Blutzucker wieder ansteigt. Ebenso kann er nach dem Absetzen eines blutzuckersteigernden
Arzneimittels wieder abfallen (Gefahr der Unterzuckerung!).
-
Ihr Arzt muß von allen Ihren Arzneimitteln wissen, auch von solchen, die Sie ohne Rezept
gekauft haben. Fragen Sie Ihn vor der Einnahme, ob und wie sie Ihren Blutzuckerspiegel
beeinflussen, und was Sie gegebenenfalls unternehmen sollen.
-
Einige Beispiele für Arzneimittel, die den Blutzuckerspiegel oder die Wahrnehmung der
Warnzeichen der Unterzuckerung beeinflussen können:
Den Blutzucker senken können andere Arzneimittel zur Behandlung der Zuckerkrankheit;
ACE-Hemmer; Acetylsalicylsäure und andere Salicylate wie z.B. Paraaminosalicylsäure
(insbesondere in höheren Dosen); Amphetamine; anabole Steroide und männliche
Sexualhormone; Cibenzolin; Cyclophosphamid; Disopyramide; Fenfluramin; Fibrate;
Fluoxetin;
Guanethidin;
Ifosfamid;
MAO-Hemmer;
Pentoxifyllin;
Perhexilin;
Phenoxybenzamin; Propoxyphen; Somatostatin und Somatostatin-Analoga; SulfonamidAntibiotika; Tetrazykline; Tritoqualin; Trofosfamid.
Den Blutzucker erhöhen können ACTH (Kortikotropin); Barbiturate; Danazol; Diazoxid;
Diuretika; Doxazosin; Epinephrin, Salbutamol, Terbutalin und andere Sympathomimetika;
Glukagon; Heparin; Isoniazid; Kortikosteroide („Kortison“); Abführmittel (bei längerem
Gebrauch); Nikotinate (in hohen Dosen); Östrogene und Progesterone (z.B. in der Anti-BabyPille); Phenothiazine; Phenytoin; Prazosin; Schilddrüsenhormone; Somatropin.
371
Den Blutzucker sowohl senken als auch erhöhen können Clonidin, Reserpin und Lithium.
Pentamidin kann eine Unterzuckerung auslösen, die manchmal von einer Hyperglykämie
gefolgt wird.
-
Betablocker können den Blutzuckerspiegel erhöhen. Zusätzlich aber behindern sie die
Gegenwehr des Körpers gegen eine Unterzuckerung; wenn Sie eine Unterzuckerung
bekommen, kann diese also schwerer werden, wenn Sie mit einem Betablocker behandelt
werden. Darüber hinaus können Betablocker ebenso wie andere Sympatholytika (z.B.
Clonidin, Guanethidin und Reserpin) die Warnzeichen der Unterzuckerung abschwächen
oder ganz unterdrücken.
Alkohol kann einen Anstieg Ihres Blutzuckerspiegels verursachen. Außerdem führen größere
Alkoholmengen dazu, daß eine Unterzuckerung leichter auftritt und schwerer werden kann.
Berücksichtigen Sie auch den Zuckergehalt alkoholischer Getränke.
10.
SCHWANGERSCHAFT UND STILLZEIT
-
Informieren Sie Ihren Arzt, wenn Sie eine Schwangerschaft planen oder schwanger geworden
sind. Der Insulinbedarf ändert sich während der Schwangerschaft und nach der Geburt, und
sowohl Hyperglykämien als auch Unterzuckerungen können dem Kind schaden. Daher muß
der Blutzucker während dieser Zeit besonders sorgfältig eingestellt und überwacht werden.
Allerdings liegen noch keine Erfahrungen mit der Anwendung von Insuman Rapid in der
Schwangerschaft vor.
-
Wenn Sie stillen, kann eine Anpassung Ihrer Insulindosierung und Diät notwendig werden.
11.
TEILNAHME AN STRASSENVERKEHR UND BEDIENEN VON MASCHINEN
Ihre Reaktions- oder Konzentrationsfähigkeit kann im Fall des Auftretens einer Unterzuckerung
(Hypoglykämie) verringert sein. Bedenken Sie dies bitte in allen Situationen, in denen Sie sich und
andere Personen einem Risiko aussetzen könnten (z.B. beim Fahren eines Autos oder beim
Bedienen von Maschinen). Sie sollten mit Ihrem Artz über die Ratsamkeit des Führens von
Kraftfahrzeugen sprechen, wenn bei Ihnen:
• häufige Hypoglykämie-Episoden auftreten
• die Hypoglykämie-Warnzeichen vermindert sind oder fehlen.
12.
ANWENDUNG
12.1 Dosierung und Art der Anwendung
(Wieviel Insuman Rapid, wann und wie?)
-
Die Behandlung muß von einem Arzt eingeleitet und überwacht werden. Er wird in Kenntnis
Ihrer Lebensweise und auf Grundlage von Blutzuckerbestimmungen ermitteln, welche Art
von Insulin sich für Sie eignet, wieviel Sie pro Tag brauchen und wann Sie es spritzen
müssen.
372
-
Die einzelnen Insulingaben richten sich nach den Ergebnissen vorausgegangener
Blutzuckerbestimmungen sowie danach, was Sie an körperlicher Aktivität planen und was
Sie essen werden.
Im allgemeinen wird Insuman Rapid 15 bis 20 Minuten vor einer Mahlzeit unter die Haut
gespritzt.
-
Ihr Arzt teilt Ihnen mit, wie und wohin Sie sich spritzen sollen. Wechseln Sie den
Hautbereich, in den Sie spritzen, nur nach Rücksprache mit Ihrem Arzt. Wechseln Sie aber
die Einstichstelle innerhalb des Hautbereiches bei jeder Insulingabe. Ihr Arzt teilt Ihnen auch
mit, wie oft und wann Blutzuckermessungen notwendig sind, sowie ob und wann Sie
Urintests auf Ketonkörper durchführen müssen.
-
Durch Schlucken von Insulin kann die Zuckerkrankheit nicht behandelt werden.
-
Insuman Rapid enthält 100 I.E. Insulin pro ml. Es dürfen nur Spritzen verwendet werden, die
für diese Insulinstärke (100 I.E. pro ml) bestimmt sind. Die Spritzen dürfen keine anderen
Arzneimittel oder Arzneimittelreste (z.B. Spuren von Heparin) enthalten.
-
Vor der ersten Entnahme von Insulin wird die Sicherheits-Plastikkappe der Flasche entfernt.
373
-
Nicht heftig schütteln, da dies zu Schaumbildung führen kann. Schaum kann das Aufziehen
der richtigen Dosis erschweren.
-
Entfernen Sie vor dem Spritzen alle Luftblasen.
Achten Sie darauf, daß weder Alkohol noch andere Desinfektionsmittel in das Insulin
gelangen. Mischen Sie Insulin mit keinem anderen Arzneimittel.
-
Insuman Rapid kann mit allen Humaninsulinen von Hoechst gemischt werden, ausser mit den
Insulinen, die speziell für den Einsatz in Insulinpumpen bestimmt sind. Es darf nicht mit
tierischen Insulinen gemischt werden.
-
Ihr Arzt wird Ihnen mitteilen, ob Sie verschiedene Humaninsuline von Hoechst miteinander
mischen müssen. Wenn Sie eine Insulinmischung spritzen müssen, ziehen Sie zuerst Insuman
Rapid in die Spritze auf und dann erst das andere Insulin. Spritzen Sie das Insulin möglichst
bald nach dem Mischen.
Mischen Sie keine Insuline unterschiedlicher Stärke (z.B. 100 I.E. pro ml und 40 I.E. pro ml).
12.2 Dosierungsfehler
(Wenn Sie zuviel Insulin gespritzt oder eine Insulingabe vergessen haben)
-
Wenn Sie zuviel Insulin gespritzt haben, kann es zur Unterzuckerung kommen.
Grundsätzlich müssen Sie dann mehr essen und Ihren Blutzucker überwachen. Zur
Behandlung der Unterzuckerung siehe Abschnitt 8.4.
-
Wenn Sie eine Insulingabe vergessen haben, kann der Blutzuckerspiegel stark ansteigen.
Besprechen Sie im voraus mit Ihrem Arzt was Sie in diesen Fällen tun müssen.
13.
NEBENWIRKUNGEN
-
Bei einer Insulinbehandlung kann es zu Unterzuckerungen kommen (siehe auch Abschnitt 8.3
und 8.4).
-
Eine deutliche Verbesserung oder Verschlechterung der Blutzuckereinstellung kann eine
vorübergehende Verschlechterung der Sehkraft und Sehstörungen hervorrufen. Bei Patienten
mit proliferativer Retinopathie (einer Augenerkrankung bei Zuckerkranken) besteht bei
schweren Unterzuckerungen die Gefahr der Erblindung.
-
In den Hautbezirken, in die Sie das Insulin spritzen, kann das Fettgewebe unter der Haut schrumpfen
oder auch wachsen (Lipoatrophie und Lipohypertrophie). Beides führt dazu, daß Insulin, das an dieser
Stelle gespritzt wird, schlechter wirkt. Ständiges Wechseln der Einstichstelle innerhalb des
Hautbereiches, in den Sie spritzen, kann helfen, diese Fettgewebsveränderungen ganz oder teilweise
zu vermeiden.
-
An der Einstichstelle kann es zu leichten und vorübergehenden Rötungen kommen.
Allergische Reaktionen (Juckreiz, Quaddeln, Rötung, Verhärtungen oder Knoten in oder
unter der Haut oder ungewohnt starker Schmerz beim Spritzen) sind selten. Sie können sich
auch auf die Umgebung der Einstichstelle ausbreiten.
Nur sehr selten kommt es zu schweren Überempfindlichkeitsreaktionen, die zu
Hautausschlag, Haut- und Schleimhautschwellungen, Atemnot und Blutdruckabfall führen
374
können. In Ausnahmefällen können schwere Überempfindlichkeitsreaktionen
Kreislaufzusammenbruch führen und lebensbedrohlich werden.
-
zum
Eine Behandlung mit Insulin kann die Bildung von Antikörpern (Abwehrstoffen des Körpers)
gegen Insulin auslösen, aber nur sehr selten muß deshalb die Insulinbehandlung verändert
werden.
375
-
Vor allem nach einer deutlichen Verbesserung der Blutzuckereinstellung kann es zu
vorübergehenden Wassereinlagerungen im Körper kommen, die sich z.B. als Schwellungen
im Bereich der Knöchel und Unterschenkel äußern können.
Sprechen Sie bitte mit Ihrem Arzt oder Apotheker, wenn Sie eine der genannten
Nebenwirkungen oder andere unerwünschte oder unerwartete Reaktionen bemerken.
Informieren Sie sofort einen Arzt, wenn diese Reaktionen schwer sind oder plötzlich
auftreten.
14.
HALTBARKEIT UND AUFBEWAHRUNG
-
Das Verfalldatum ist auf der Packung und dem Flaschenetikett aufgedruckt. Verwenden Sie
Insuman Rapid danach nicht mehr.
Insuman Rapid muß vor direktem Licht geschützt und bei + 2°C bis + 8°C aufbewahrt
werden (z.B. im Kühlschrank).
Nicht einfrieren! Legen Sie es also nicht in die Nähe des Gefrierfachs oder von Kühlpaketen.
-
Angebrochene Flaschen können bei einer Temperatur von bis zu + 25°C aufbewahrt werden.
Sie müssen allerdings vor direkter Hitze (z.B. neben einem Heizkörper) und vor direktem
Licht (z.B. in der Sonne oder in der Nähe einer Lampe) geschützt werden. Unter diesen
Bedingungen ist das Insulin aber höchstens 4 Wochen haltbar und verwendbar. Es empfiehlt
sich, das Anbruchdatum auf dem Etikett zu vermerken.
-
Insuman Rapid darf nur verwendet werden, wenn es klar, farblos und wie Wasser ist, und
keine Teilchen darin schwimmen oder liegen.
STAND DER ÜBERARBEITUNG DIESER INFORMATION
Für Kinder unzugänglish aufbewahren.
376
Gebrauchsinformation
Diese Packungsbeilage gibt Ihnen wichtige Informationen. Sie wird immer auf den neuesten Stand
gebracht. Bitte lesen Sie sie sorgfältig durch. Wenn Sie Fragen haben, sprechen Sie bitte mit Ihrem
Arzt oder Apotheker.
Dieses Arzneimittel ist für Sie bestimmt. Geben Sie es niemals an andere, auch dann nicht, wenn
sie die gleichen Beschwerden haben wie Sie. Es könnte ihnen schaden.
1.
NAME DES ARZNEIMITTELS
Insuman Rapid 100 I.E./ml Injektionslösung in einer Patronen
Insulin human
2.
ARZNEILICH WIRKSAMER BESTANDTEIL UND HILFSSTOFFE
Arzneilich wirksamer Bestandteil: Insulin (100 Internationale Einheiten [I.E.] pro Milliliter [ml]).
Hilfsstoffe (andere Inhaltsstoffe): m-Cresol, Natriumdihydrogenphosphat-Dihydrat, Glycerol,
Natriumhydroxid, Salzsäure und Wasser für Injektionszwecke.
Das in Insuman Rapid enthaltene Insulin ist gentechnisch hergestellt und mit dem körpereigenen
Insulin identisch ("Humaninsulin").
Insuman Rapid ist eine kurz wirkende Insulin-Zubereitung mit raschem Wirkungseintritt.
3.
DARREICHUNGSFORM UND INHALT
Insuman Rapid ist eine Injektionslösung zum Spritzen unter die Haut oder - in Ausnahmefällen - in
einen Muskel.
Insuman Rapid ist in Patronen gefüllt, die für den Einsatz im ®OptiPen (ein Injektionsgerät)
bestimmt sind. Eine Patrone enthält 3 ml, entsprechend 300 I.E. Insulin. Eine Standardpackung
enthält 5 Patronen.
4.
PHARMAKOTHERAPEUTISCHE GRUPPE
(Welche Art Arzneimittel ist Insuman Rapid?)
Insuman Rapid ist ein Antidiabetikum (ein Arzneimittel zur Senkung hohen Blutzuckers).
5.
PHARMAZEUTISCHER UNTERNEHMER UND HERSTELLER
Pharmazeutischer Unternehmer und Hersteller für dieses Arzneimittel ist die Hoechst Marion
Roussel Deutschland GmbH, D-65926 Frankfurt am Main, Deutschland.
6.
ANWENDUNGSGEBIET
(Wozu wird Insuman Rapid verwendet?)
377
Insuman Rapid wird zur Behandlung der Zuckerkrankheit (Diabetes mellitus einer Erkrankung, bei
der der Körper nicht genug Insulin produziert, um den Blutzuckerspiegel kontrollieren zu können)
eingesetzt.
378
7.
GEGENANZEIGEN
(Wann und wie darf Insuman Rapid nicht verwendet werden?)
-
Spritzen Sie kein Insulin, wenn Sie vermuten oder wissen, daß Sie eine Unterzuckerung
(Hypoglykämie) haben. Spritzen Sie auch kein Insulin, wenn Sie vermuten oder wissen, daß
sich eine Unterzuckerung anbahnt. Bestimmen Sie anschließend zur Kontrolle den
Blutzucker.
-
Wenn Sie gegen das Insulin in Insuman Rapid oder gegen einen der anderen Inhaltsstoffe
(siehe Abschnitt 2) allergisch sind, dürfen Sie Insuman Rapid normalerweise nicht bzw. nicht
weiter verwenden. Brechen Sie die Behandlung jedoch nicht einfach ab, wenn Sie eine
Allergie vermuten! Denn dies könnte zu einer schweren Hyperglykämie (stark erhöhter
Blutzucker) und Ketoazidose (Anhäufung von Säure im Blut, weil der Körper bei schwerem
Insulinmangel Energie aus Fett anstatt aus Zucker gewinnt) führen. Wenden Sie sich statt
dessen sofort an einen Arzt. Er wird feststellen, ob es sich tatsächlich um eine Allergie
handelt, und Ihnen sagen, was zu tun ist.
-
Wenn Sie eine Verengung der Blutgefäße haben, die das Herz oder Gehirn versorgen, oder
wenn sie eine bestimmte Augenerkrankung (eine sogenannte proliferative Retinopathie)
haben, wird Ihnen Ihr Arzt möglicherweise von einer strengen Blutzuckereinstellung abraten.
Dies dient dazu das Risiko zu vermindern, das eine Unterzuckerung für Ihr Herz, Ihr Gehirn
oder Ihre Augen darstellen.
-
Verwenden Sie Insuman Rapid nicht in Insulinpumpen. Hierfür gibt es spezielle
Insulinzubereitungen. Verwenden Sie es auch nicht in Peristaltikpumpen mit
Silikonschläuchen.
8.
BESONDERE WARNHINWEISE UND VORSICHTSMASSNAHMEN
8.1
Allgemeine Hinweise
-
Halten Sie sich gewissenhaft an die mit Ihrem Arzt besprochenen Regeln für Insulingabe,
Überwachung (Blut- und Urintests), Ernährungsweise und körperliche Aktivität (körperliche
Arbeit, Bewegung).
Eine Änderung der Behandlung und Überwachung kann notwendig werden, wenn Sie
Ernährungsweise, Aktivität oder Tagesablauf ändern (z.B. bei Krankheit, Urlaub). Bitte
informieren Sie in einem solchen Fall Ihren Arzt. Wenden Sie sich bitte sofort an einen Arzt,
wenn Sie Probleme mit Ihrer Blutzuckereinstellung haben.
-
Zu Beginn der Behandlung werden Sie ausführlich über mögliche Gefahren der
Zuckerkrankheit und Insulinbehandlung informiert. Die wichtigsten sind:
- schwere Hyperglykämie mit Ketoazidose, z.B. dann, wenn zu wenig oder gar kein Insulin
gegeben wurde (siehe auch Abschnitt 8.2).
- Unterzuckerung als Folge einer zu starken Blutzuckersenkung, z.B. dann, wenn zuviel
Insulin gegeben wurde (siehe auch Abschnitt 8.3).
Achten Sie immer auf mögliche Anzeichen dieser Störungen (siehe Abschnitt 8.2 und 8.3),
denn beide können lebensbedrohlich werden, wenn sie zu spät oder nicht ausreichend
379
behandelt werden. Informieren Sie sich, was zu tun ist, wenn Sie vermuten oder sich sicher
sind, daß es zu einer solchen Störung gekommen ist. Sie sind im voraus darüber aufgeklärt
worden, wann Sie einen Arzt hinzuziehen müssen.
-
Sie sollten auch Angehörige und andere Menschen, die mit Ihnen zusammen leben oder
arbeiten, entsprechend informieren. Für den Notfall empfiehlt es sich auch, einen DiabetikerAusweis oder eine ähnliche Information bei sich zu tragen.
380
8.2
Ursachen und Zeichen zu hoher Blutzuckerspiegel
-
Zu hohe Blutzuckerspiegel, unter Umständen verbunden mit einer Übersäuerung des Blutes,
können z.B. auftreten, wenn
- Sie kein oder zu wenig Insulin gespritzt haben oder wenn seine Wirksamkeit nachgelassen
hat (z.B. durch falsche Lagerung).
- wenn das Injektionsgerät (OptiPen) nicht richtig funktioniert.
- Sie zu wenig Bewegung haben, unter Streß stehen (Aufregung, seelische Belastung) oder
bei Verletzungen, Operationen, fiebrigen Erkrankungen und bestimmten anderen
Krankheiten.
- Sie bestimmte andere Arzneimittel nehmen oder genommen haben (siehe Abschnitt 9).
-
Hinweise auf einen zu hohen Blutzucker sind z.B. Durst, häufiges Wasserlassen, Zucker und
Ketonkörper im Urin, Müdigkeit, trockene Haut, Gesichtsrötung, Appetitlosigkeit, niedriger
Blutdruck und schneller Puls. Besonders dann, wenn Sie Bauchschmerzen haben, wenn Ihre
Atmung schnell und tief wird und Sie sehr schläfrig oder gar bewußtlos werden, muß auch an
eine Ketoazidose gedacht werden.
-
Bei manchen Patienten kann sich eine bedrohliche Hyperglykämie und Ketoazidose innerhalb
von Stunden entwickeln, wenn die Insulinbehandlung völlig abgebrochen oder unterbrochen
wird.
-
Bestimmen Sie den Blutzucker und untersuchen Sie den Urin auf Ketonkörper, sobald
mögliche Zeichen einer Hyperglykämie und Ketoazidose auftreten.
-
Sie sind im voraus darüber aufgeklärt worden, wann Sie einen Arzt hinzuziehen müssen.Die
Behandlung einer schweren Hyperglykämie oder Ketoazidose gehört immer in die Hand
eines Arztes und muß in der Regel in der Klinik erfolgen.
8.3
Ursachen und Zeichen zu niedriger Blutzuckerspiegel
-
Zur Unterzuckerung (Hypoglykämie) kann es z.B. kommen, wenn
- Sie mehr Insulin geben, als Sie brauchen.
- Sie nach der Gabe des Insulins die geplanten Mahlzeiten ausfallen lassen oder zu spät
einnehmen, wenn Sie zu wenig essen oder mit der Nahrung weniger Kohlenhydrate
(Zucker oder zuckerähnliche Nährstoffe) als gewöhnlich zu sich nehmen, oder durch
Erbrechen oder Durchfall einen Teil der Kohlenhydrate wieder verlieren.
- Sie Alkohol trinken, insbesondere dann, wenn Sie gleichzeitig nichts oder nur wenig
essen.
- Sie sich körperlich in ungewohnter Weise oder stärker oder länger als sonst belasten.
- Sie sich von Verletzungen, Operationen, fieberhaften Erkrankungen oder bestimmten
anderen Krankheiten wieder erholen oder wenn anderer Streß nachläßt.
- Sie bestimmte andere Arzneimittel nehmen oder genommen haben (siehe Abschnitt 9).
Auch bei schweren Nieren- oder Leberkrankheiten und manchen anderen Erkrankungen (z.B.
Schilddrüsenunterfunktion) kommt es eher zur Unterzuckerung. Eine besondere Gefahr
besteht auch, z.B. wenn
- Sie die Behandlung neu begonnen haben oder auf eine andere Insulinzubereitung
wechseln.
381
- Sie so behandelt sind, daß Sie fast normale Blutzuckerspiegel haben, oder wenn Ihr
Blutzucker relativ stark schwankt.
- Sie den Hautbereich, in den Sie spritzen, wechseln.
-
Daß eine Unterzuckerung vorliegt oder droht, merken Sie an einer Reihe von Anzeichen.
Manche sind Ausdruck eines Zuckermangels im Gehirn, andere Ausdruck der "Gegenwehr"
des Körpers gegen den Blutzuckerabfall. Sie müssen all diese Zeichen kennen.
Zeichen eines Zuckermangels im Gehirn sind z.B. Kopfschmerzen, Heißhunger, Übelkeit,
Erbrechen,
Mattigkeit,
Schläfrigkeit,
Schlafstörungen,
Unruhe,
Aggressivität,
Konzentrationsstörungen, Verminderung des Reaktionsvermögens, Depression, Verwirrtheit,
Sprachstörungen (möglicherweise können Sie sogar überhaupt nicht sprechen), Sehstörungen,
Zittern, Lähmungen, Gefühlsstörungen (Paraesthesien), Kribbeln und Taubheitsgefühl im
Bereich des Mundes, Schwindel, Verlust der Selbstkontrolle, Hilflosigkeit, Krampfanfälle,
Bewußtlosigkeit. Eine schwere Unterzuckerung kann bleibende Gehirnschäden hinterlassen,
besonders bei Menschen, die gleichzeitig an einer Durchblutungsstörung des Gehirns leiden.
Viele Patienten mit gut eingestelltem Diabetes können allerdings leichte Unterzuckerungen
haben, ohne dabei stärkere Zeichen eines Zuckermangels im Gehirn zu bemerken.
Anzeichen der Körperreaktion auf eine Unterzuckerungsind z.B. Schwitzen, kühle und
feuchte Haut, Angst, schneller Puls, hoher Blutdruck, Herzklopfen und unregelmäßiger
Herzschlag. Bei Menschen mit die an einer Verengung der Blutgefäße leiden, die den
Herzmuskel versorgen, kann diese Gegenwehr gegen den Blutzuckerabfall Schmerzen im
Brustkorb (Angina pectoris) auslösen und in Ausnahmefällen einen Herzinfarkt verursachen.
Die Zeichen der Körperreaktion auf eine Unterzuckerung treten oft vor den Zeichen des
Zuckermangels im Gehirn auf und sind um so ausgeprägter und besser bemerkbar, je stärker
und schneller der Blutzuckerspiegel fällt.
-
Die ersten Zeichen der Unterzuckerung, die Sie auf die Gefahr aufmerksam machen
("Warnzeichen"), können verändert sein, abgeschwächt sein oder insgesamt fehlen, wenn
- Sie älter sind.
- Sie erst vor kurzem (z.B. am Vortag) eine Unterzuckerung hatten oder sie sich langsam
entwickelt.
- Sie fast normale oder zumindest stark gebesserte Blutzuckerspiegel haben (z.B. nach einer
Umstellung von einem tierischen Insulin auf ein Humaninsulin).
- die Zuckerkrankheit schon lange besteht oder Sie durch die Zuckerkrankheit eine
bestimmte Nervenerkrankung haben (autonome Neuropathie).
- Sie bestimmte andere Arzneimittel nehmen oder genommen haben (siehe Abschnitt 9).
-
Wenn Ihre Warnzeichen verändert sind, abgeschwächt sind oder insgesamt fehlen, können
Sie eine schwere Unterzuckerung (auch mit Bewußtlosigkeit) bekommen, ohne es so früh und
deutlich zu bemerken wie zuvor, und ohne die Gelegenheit zu Gegenmaßnahmen zu haben.
Üben Sie sich ständig in der Erkennung Ihrer Warnzeichen. Häufigere
Blutzuckerbestimmungen können Ihnen helfen, leichte Unterzuckerungen zu entdecken, die
Sie sonst übersehen hätten. Meiden Sie Situationen, in denen Sie sich selbst oder andere bei
einer Unterzuckerung gefährden würden (z.B. beim Autofahren), solange Sie in der
Erkennung Ihrer Warnzeichen nicht sicher sind.
8.4
Was tun bei Unterzuckerung (Hypoglykämie)?
382
1.
2.
3.
4.
Spritzen Sie kein Insulin. Nehmen Sie sofort etwa 10 bis 20 g Zucker z.B. in Form von
Traubenzucker, Würfelzucker oder einem zuckergesüßten Getränk. Vorsicht: künstliche
Süßstoffe und Lebensmittel, die künstliche Süßstoffe an Stelle von Zucker enthalten (z.B.
Diät-Getränke), helfen nicht!
Anschließend essen Sie etwas mit lang anhaltender blutzuckersteigernder Wirkung (z.B.
Brot). Lassen Sie sich in dieser Frage im voraus von Ihrem Arzt beraten.
Sollte die Unterzuckerung wiederauftreten, nehmen Sie erneut 10 bis 20 g Zucker.
Informieren Sie einen Arzt, sobald Sie merken, daß Sie die Unterzuckerung nicht beherrschen
können oder daß sie wiederauftritt!
Tragen Sie immer wenigstens 20 g Zucker bei sich!
Wenn Sie nicht schlucken können oder bewußtlos sind, müssen Sie Glukoselösung oder Glukagon
(ein Gegenmittel gegen Insulin) gespritzt bekommen. Diese Injektionen sind auch dann
gerechtfertigt, wenn nicht sicher feststeht, ob Sie eine Hypoglykämie haben.
Es ist ratsam, möglichst gleich nach der Einnahme von Zucker den Blutzucker zu bestimmen, um
sich zu vergewissern, daß wirklich eine Hypoglykämie vorliegt.
383
8.5
Erkrankungen und Verletzungen
Bei vielen Erkrankungen und größeren Verletzungen besteht die Gefahr von Hyperglykämie und
Ketoazidose und, wenn Sie nicht genug essen, auch die Gefahr von Unterzuckerungen. Daher
erfordert die Blutzuckerbehandlung sehr viel Erfahrung. In den meisten Fällen brauchen Sie einen
Arzt. Rufen Sie ihn rechtzeitig. Unterbrechen Sie Ihre Insulinbehandlung nicht und stellen Sie
sicher, daß Ihr Körper die benötigten Kohlenhydrate bekommt. Informieren Sie immer alle, die Sie
behandeln und betreuen, darüber, daß Sie Insulin brauchen.
8.6
Reisen
Klären Sie vor Reisen alle Fragen, die Ihre Behandlung betreffen, mit Ihrem Arzt. Denken Sie
dabei z.B. an: Verfügbarkeit Ihres Insulins im besuchten Land, ausreichenden Vorrat an Insulin,
Spritzen usw., richtige Aufbewahrung des Insulins während der Reise, Essens- und Insulin-Zeiten
während der Reise, Umstellung auf andere Zeitzonen und mögliche neue Gesundheitsrisiken in den
besuchten Ländern.
8.7
Ausfall des OptiPen
Wer zur Insulingabe ein technisches Hilfsmittel (wie z.B. den OptiPen) verwendet, muß für den
Fall einer Funktionsstörung Insulin, Spritzen und Nadeln zur Hand haben. Notfalls können Sie auch
das Insulin aus der Patrone in eine Spritze aufziehen. Beachten Sie aber, daß das Insulin in der
Patrone eine Stärke von 100 I.E. pro ml hat, und verwenden Sie nur Spritzen, die für diese
Insulinstärke (100 I.E. pro ml) vorgesehen sind.
9.
WECHSELWIRKUNGEN
(Insulin und andere Arzneimittel, Insulin und Alkohol)
-
Manche Arzneimittel senken den Blutzuckerspiegel ab (Gefahr der Unterzuckerung!), andere
lassen ihn steigen, wieder andere können ihn sowohl senken als auch erhöhen. Immer kann es
notwendig sein, die Insulinmenge entsprechend zu verändern. Wenn Sie die Behandlung mit
einem blutzuckersenkenden Arzneimittel beenden, müssen Sie damit rechen, daß der
Blutzucker wieder ansteigt. Ebenso kann er nach dem Absetzen eines blutzuckersteigernden
Arzneimittels wieder abfallen (Gefahr der Unterzuckerung!).
-
Ihr Arzt muß von allen Ihren Arzneimitteln wissen, auch von solchen, die Sie ohne Rezept
gekauft haben. Fragen Sie Ihn vor der Einnahme, ob und wie sie Ihren Blutzuckerspiegel
beeinflussen, und was Sie gegebenenfalls unternehmen sollen.
-
Einige Beispiele für Arzneimittel, die den Blutzuckerspiegel oder die Wahrnehmung der
Warnzeichen der Unterzuckerung beeinflussen können:
Den Blutzucker senken können andere Arzneimittel zur Behandlung der Zuckerkrankheit;
ACE-Hemmer; Acetylsalicylsäure und andere Salicylate wie z.B. Paraaminosalicylsäure
(insbesondere in höheren Dosen); Amphetamine; anabole Steroide und männliche
Sexualhormone; Cibenzolin; Cyclophosphamid; Disopyramide; Fenfluramin; Fibrate;
Fluoxetin;
Guanethidin;
Ifosfamid;
MAO-Hemmer;
Pentoxifyllin;
Perhexilin;
Phenoxybenzamin; Propoxyphen; Somatostatin und Somatostatin-Analoga; SulfonamidAntibiotika; Tetrazykline; Tritoqualin; Trofosfamid.
384
Den Blutzucker erhöhen können ACTH (Kortikotropin); Barbiturate; Danazol; Diazoxid;
Diuretika; Doxazosin; Epinephrin, Salbutamol, Terbutalin und andere Sympathomimetika;
Glukagon; Heparin; Isoniazid; Kortikosteroide („Kortison“); Abführmittel (bei längerem
Gebrauch); Nikotinate (in hohen Dosen); Östrogene und Progesterone (z.B. in der Anti-BabyPille); Phenothiazine; Phenytoin; Prazosin; Schilddrüsenhormone; Somatropin.
385
Den Blutzucker sowohl senken als auch erhöhen können Clonidin, Reserpin und Lithium.
Pentamidin kann eine Unterzuckerung auslösen, die manchmal von einer Hyperglykämie
gefolgt wird.
Betablocker können den Blutzuckerspiegel erhöhen. Zusätzlich aber behindern sie die
Gegenwehr des Körpers gegen eine Unterzuckerung; wenn Sie eine Unterzuckerung
bekommen, kann diese also schwerer werden, wenn Sie mit einem Betablocker behandelt
werden. Darüber hinaus können Betablocker ebenso wie andere Sympatholytika (z.B.
Clonidin, Guanethidin und Reserpin) die Warnzeichen der Unterzuckerung abschwächen
oder ganz unterdrücken.
-
Alkohol kann einen Anstieg Ihres Blutzuckerspiegels verursachen. Außerdem führen größere
Alkoholmengen dazu, daß eine Unterzuckerung leichter auftritt und schwerer werden kann.
Berücksichtigen Sie auch den Zuckergehalt alkoholischer Getränke.
10.
SCHWANGERSCHAFT UND STILLZEIT
-
Informieren Sie Ihren Arzt, wenn Sie eine Schwangerschaft planen oder schwanger geworden
sind. Der Insulinbedarf ändert sich während der Schwangerschaft und nach der Geburt, und
sowohl Hyperglykämien als auch Unterzuckerungen können dem Kind schaden. Daher muß
der Blutzucker während dieser Zeit besonders sorgfältig eingestellt und überwacht werden.
Allerdings liegen noch keine Erfahrungen mit der Anwendung von Insuman Rapid in der
Schwangerschaft vor.
-
Wenn Sie stillen, kann eine Anpassung Ihrer Insulindosierung und Diät notwendig werden.
11.
TEILNAHME AN STRASSENVERKEHR UND BEDIENEN VON MASCHINEN
Ihre Reaktions- oder Konzentrationsfähigkeit kann im Fall des Auftretens einer Unterzuckerung
(Hypoglykämie) verringert sein. Bedenken Sie dies bitte in allen Situationen, in denen Sie sich und
andere Personen einem Risiko aussetzen könnten (z.B. beim Fahren eines Autos oder beim
Bedienen von Maschinen). Sie sollten mit Ihrem Artz über die Ratsamkeit des Führens von
Kraftfahrzeugen sprechen, wenn bei Ihnen:
• häufige Hypoglykämie-Episoden auftreten
• die Hypoglykämie-Warnzeichen vermindert sind oder fehlen.
12.
ANWENDUNG
12.1 Dosierung und Art der Anwendung
(Wieviel Insuman Rapid, wann und wie?)
-
Die Behandlung muß von einem Arzt eingeleitet und überwacht werden. Er wird in Kenntnis
Ihrer Lebensweise und auf Grundlage von Blutzuckerbestimmungen ermitteln, welche Art
von Insulin sich für Sie eignet, wieviel Sie pro Tag brauchen und wann Sie es spritzen
müssen.
386
-
Die einzelnen Insulingaben richten sich nach den Ergebnissen vorausgegangener
Blutzuckerbestimmungen sowie danach, was Sie an körperlicher Aktivität planen und was
Sie essen werden.
Im allgemeinen wird Insuman Rapid 15 bis 20 Minuten vor einer Mahlzeit unter die Haut
gespritzt.
387
-
Ihr Arzt teilt Ihnen mit, wie und wohin Sie sich spritzen sollen. Wechseln Sie den
Hautbereich, in den Sie spritzen, nur nach Rücksprache mit Ihrem Arzt. Wechseln Sie aber
die Einstichstelle innerhalb des Hautbereiches bei jeder Insulingabe. Ihr Arzt teilt Ihnen auch
mit, wie oft und wann Blutzuckermessungen notwendig sind, sowie ob und wann Sie
Urintests auf Ketonkörper durchführen müssen.
-
Durch Schlucken von Insulin kann die Zuckerkrankheit nicht behandelt werden.
-
Insuman Rapid in Patronen wurde zur Verwendung im OptiPen entwickelt. Sie müssen mit
seiner Handhabung vertraut sein und wissen, wie man mögliche Funktionsstörungen erkennt
und was dann zu tun ist.
-
Es empfiehlt sich, die Patrone vor dem Einsetzen in den OptiPen 1 bis 2 Stunden bei
Raumtemperatur aufzubewahren.
-
Entfernen Sie vor dem Spritzen alle Luftblasen.
Achten Sie darauf, daß weder Alkohol noch andere Desinfektionsmittel in das Insulin
gelangen. Mischen Sie Insulin mit keinem anderen Arzneimittel.
Verwenden Sie leere Patronen nicht noch einmal. Sie dürfen nicht wieder gefüllt werden.
Spritzen Sie kein anderes Insulin in die Patrone.
12.2 Dosierungsfehler
(Wenn Sie zuviel Insulin gespritzt oder eine Insulingabe vergessen haben)
-
Wenn Sie zuviel Insulin gespritzt haben, kann es zur Unterzuckerung kommen.
Grundsätzlich müssen Sie dann mehr essen und Ihren Blutzucker überwachen. Zur
Behandlung der Unterzuckerung siehe Abschnitt 8.4.
-
Wenn Sie eine Insulingabe vergessen haben, kann der Blutzuckerspiegel stark ansteigen.
Besprechen Sie im voraus mit Ihrem Arzt was Sie in diesen Fällen tun müssen.
13.
NEBENWIRKUNGEN
-
Bei einer Insulinbehandlung kann es zu Unterzuckerungen kommen (siehe auch Abschnitt 8.3
und 8.4).
-
Eine deutliche Verbesserung oder Verschlechterung der Blutzuckereinstellung kann eine
vorübergehende Verschlechterung der Sehkraft und Sehstörungen hervorrufen. Bei Patienten
mit proliferativer Retinopathie (einer Augenerkrankung bei Zuckerkranken) besteht bei
schweren Unterzuckerungen die Gefahr der Erblindung.
-
In den Hautbezirken, in die Sie das Insulin spritzen, kann das Fettgewebe unter der Haut schrumpfen
oder auch wachsen (Lipoatrophie und Lipohypertrophie). Beides führt dazu, daß Insulin, das an dieser
Stelle gespritzt wird, schlechter wirkt. Ständiges Wechseln der Einstichstelle innerhalb des
Hautbereiches, in den Sie spritzen, kann helfen, diese Fettgewebsveränderungen ganz oder teilweise
zu vermeiden.
-
An der Einstichstelle kann es zu leichten und vorübergehenden Rötungen kommen.
Allergische Reaktionen (Juckreiz, Quaddeln, Rötung, Verhärtungen oder Knoten in oder
388
unter der Haut) oder ungewohnt starker Schmerz beim Spritzen) sind selten. Sie können sich
auch auf die Umgebung der Einstichstelle ausbreiten.
Nur sehr selten kommt es zu schweren Überempfindlichkeitsreaktionen, die zu
Hautausschlag, Haut- und Schleimhautschwellungen, Atemnot und Blutdruckabfall führen
können. In Ausnahmefällen können schwere Überempfindlichkeitsreaktionen zum
Kreislaufzusammenbruch führen und lebensbedrohlich werden.
389
-
Eine Behandlung mit Insulin kann die Bildung von Antikörpern (Abwehrstoffen des Körpers)
gegen Insulin auslösen, aber nur sehr selten muß deshalb die Insulinbehandlung verändert
werden.
-
Vor allem nach einer deutlichen Verbesserung der Blutzuckereinstellung kann es zu
vorübergehenden Wassereinlagerungen im Körper kommen, die sich z.B. als Schwellungen
im Bereich der Knöchel und Unterschenkel äußern können.
Sprechen Sie bitte mit Ihrem Arzt oder Apotheker, wenn Sie eine der genannten
Nebenwirkungen oder andere unerwünschte oder unerwartete Reaktionen bemerken.
Informieren Sie sofort einen Arzt, wenn diese Reaktionen schwer sind oder plötzlich
auftreten.
14.
HALTBARKEIT UND AUFBEWAHRUNG
-
Das Verfalldatum ist auf der Packung und der Patrone aufgedruckt. Verwenden Sie Insuman
Rapid danach nicht mehr.
Insuman Rapid muß vor direktem Licht geschützt und bei + 2°C bis + 8°C aufbewahrt
werden (z.B. im Kühlschrank).
Nicht einfrieren! Legen Sie es also nicht in die Nähe des Gefrierfachs oder von Kühlpaketen.
-
Wenn die Patronen in den OptiPen eingesetzt (in Gebrauch) sind oder zunächst kurz als
Vorrat aus dem Kühlschrank heraus- und mitgenommen werden, können sie bei einer
Temperatur von bis zu + 25°C aufbewahrt werden. Sie müssen allerdings vor direkter Hitze
(z.B. neben einem Heizkörper) und vor direktem Licht (z.B. in der Sonne oder in der Nähe
einer Lampe) geschützt werden. Unter diesen Bedingungen ist das Insulin aber höchstens
4 Wochen haltbar und verwendbar.
In Gebrauch befindliche (in den Pen eingesetzte) Patronen dürfen nicht im Kühlschrank
aufbewahrt werden.
-
Insuman Rapid darf nur verwendet werden, wenn es klar, farblos und wie Wasser ist, und
keine Teilchen darin schwimmen oder liegen.
STAND DER ÜBERARBEITUNG DIESER INFORMATION
Für Kinder unzugänglish aufbewahren.
390
Gebrauchsinformation
Diese Packungsbeilage gibt Ihnen wichtige Informationen. Sie wird immer auf den neuesten Stand
gebracht. Bitte lesen Sie sie sorgfältig durch. Wenn Sie Fragen haben, sprechen Sie bitte mit Ihrem
Arzt oder Apotheker.
Dieses Arzneimittel ist für Sie bestimmt. Geben Sie es niemals an andere, auch dann nicht, wenn
sie die gleichen Beschwerden haben wie Sie. Es könnte ihnen schaden.
1.
NAME DES ARZNEIMITTELS
Insuman Rapid 40 I.E./ml Injektionslösung in einer Durchstichflasche
Insulin human
2.
ARZNEILICH WIRKSAMER BESTANDTEIL UND HILFSSTOFFE
Arzneilich wirksamer Bestandteil: Insulin (40 Internationale Einheiten [I.E.] pro Milliliter [ml]).
Hilfsstoffe (andere Inhaltsstoffe): m-Cresol, Natriumdihydrogenphosphat-Dihydrat, Glycerol,
Natriumhydroxid, Salzsäure und Wasser für Injektionszwecke.
Das in Insuman Rapid enthaltene Insulin ist gentechnisch hergestellt und mit dem körpereigenen
Insulin identisch ("Humaninsulin").
Insuman Rapid ist eine kurz wirkende Insulin-Zubereitung mit raschem Wirkungseintritt.
3.
DARREICHUNGSFORM UND INHALT
Insuman Rapid ist eine Injektionslösung zum Spritzen unter die Haut oder - in Ausnahmefällen - in
einen Muskel.
Eine Durchstichflasche enthält 10 ml, entsprechend 400 I.E. Insulin. Es gibt Packungen mit 1 und
Packungen mit 5 Durchstichflaschen.
4.
PHARMAKOTHERAPEUTISCHE GRUPPE
(Welche Art Arzneimittel ist Insuman Rapid?)
Insuman Rapid ist ein Antidiabetikum (ein Arzneimittel zur Senkung hohen Blutzuckers).
5.
PHARMAZEUTISCHER UNTERNEHMER UND HERSTELLER
Pharmazeutischer Unternehmer und Hersteller für dieses Arzneimittel ist die Hoechst Marion
Roussel Deutschland GmbH, D-65926 Frankfurt am Main, Deutschland.
6.
ANWENDUNGSGEBIET
(Wozu wird Insuman Rapid verwendet?)
391
Insuman Rapid wird zur Behandlung der Zuckerkrankheit (Diabetes mellitus einer Erkrankung, bei
der der Körper nicht genug Insulin produziert, um den Blutzuckerspiegel kontrollieren zu können)
eingesetzt.
392
7.
GEGENANZEIGEN
(Wann und wie darf Insuman Rapid nicht verwendet werden?)
-
Spritzen Sie kein Insulin, wenn Sie vermuten oder wissen, daß Sie eine Unterzuckerung
(Hypoglykämie) haben. Spritzen Sie auch kein Insulin, wenn Sie vermuten oder wissen, daß
sich eine Unterzuckerung anbahnt. Bestimmen Sie anschließend zur Kontrolle den
Blutzucker.
-
Wenn Sie gegen das Insulin in Insuman Rapid oder gegen einen der anderen Inhaltsstoffe
(siehe Abschnitt 2) allergisch sind, dürfen Sie Insuman Rapid normalerweise nicht bzw. nicht
weiter verwenden. Brechen Sie die Behandlung jedoch nicht einfach ab, wenn Sie eine
Allergie vermuten! Denn dies könnte zu einer schweren Hyperglykämie (stark erhöhter
Blutzucker) und Ketoazidose (Anhäufung von Säure im Blut, weil der Körper bei schwerem
Insulinmangel Energie aus Fett anstatt aus Zucker gewinnt) führen. Wenden Sie sich statt
dessen sofort an einen Arzt. Er wird feststellen, ob es sich tatsächlich um eine Allergie
handelt, und Ihnen sagen, was zu tun ist.
-
Wenn Sie eine Verengung der Blutgefäße haben, die das Herz oder Gehirn versorgen, oder
wenn sie eine bestimmte Augenerkrankung (eine sogenannte proliferative Retinopathie)
haben, wird Ihnen Ihr Arzt möglicherweise von einer strengen Blutzuckereinstellung abraten.
Dies dient dazu das Risiko zu vermindern, das eine Unterzuckerung für Ihr Herz, Ihr Gehirn
oder Ihre Augen darstellen.
-
Verwenden Sie Insuman Rapid nicht in Insulinpumpen. Hierfür gibt es spezielle
Insulinzubereitungen. Verwenden Sie es auch nicht in Peristaltikpumpen mit
Silikonschläuchen.
8.
BESONDERE WARNHINWEISE UND VORSICHTSMASSNAHMEN
8.1
Allgemeine Hinweise
-
Halten Sie sich gewissenhaft an die mit Ihrem Arzt besprochenen Regeln für Insulingabe,
Überwachung (Blut- und Urintests), Ernährungsweise und körperliche Aktivität (körperliche
Arbeit, Bewegung).
Eine Änderung der Behandlung und Überwachung kann notwendig werden, wenn Sie
Ernährungsweise, Aktivität oder Tagesablauf ändern (z.B. bei Krankheit, Urlaub). Bitte
informieren Sie in einem solchen Fall Ihren Arzt. Wenden Sie sich bitte sofort an einen Arzt,
wenn Sie Probleme mit Ihrer Blutzuckereinstellung haben.
-
Zu Beginn der Behandlung werden Sie ausführlich über mögliche Gefahren der
Zuckerkrankheit und Insulinbehandlung informiert. Die wichtigsten sind:
- schwere Hyperglykämie mit Ketoazidose, z.B. dann, wenn zu wenig oder gar kein Insulin
gegeben wurde (siehe auch Abschnitt 8.2).
- Unterzuckerung als Folge einer zu starken Blutzuckersenkung, z.B. dann, wenn zuviel
Insulin gegeben wurde (siehe auch Abschnitt 8.3).
Achten Sie immer auf mögliche Anzeichen dieser Störungen (siehe Abschnitt 8.2 und 8.3),
denn beide können lebensbedrohlich werden, wenn sie zu spät oder nicht ausreichend
393
behandelt werden. Informieren Sie sich, was zu tun ist, wenn Sie vermuten oder sich sicher
sind, daß es zu einer solchen Störung gekommen ist. Sie sind im voraus darüber aufgeklärt
worden, wann Sie einen Arzt hinzuziehen müssen.
-
Sie sollten auch Angehörige und andere Menschen, die mit Ihnen zusammen leben oder
arbeiten, entsprechend informieren. Für den Notfall empfiehlt es sich auch, einen DiabetikerAusweis oder eine ähnliche Information bei sich zu tragen.
394
8.2
Ursachen und Zeichen zu hoher Blutzuckerspiegel
-
Zu hohe Blutzuckerspiegel, unter Umständen verbunden mit einer Übersäuerung des Blutes,
können z.B. auftreten, wenn
- Sie kein oder zu wenig Insulin gespritzt haben oder wenn seine Wirksamkeit nachgelassen
hat (z.B. durch falsche Lagerung).
- Sie zu wenig Bewegung haben, unter Streß stehen (Aufregung, seelische Belastung) oder
bei Verletzungen, Operationen, fiebrigen Erkrankungen und bestimmten anderen
Krankheiten.
- Sie bestimmte andere Arzneimittel nehmen oder genommen haben (siehe Abschnitt 9).
-
Hinweise auf einen zu hohen Blutzucker sind z.B. Durst, häufiges Wasserlassen, Zucker und
Ketonkörper im Urin, Müdigkeit, trockene Haut, Gesichtsrötung, Appetitlosigkeit, niedriger
Blutdruck und schneller Puls. Besonders dann, wenn Sie Bauchschmerzen haben, wenn Ihre
Atmung schnell und tief wird und Sie sehr schläfrig oder gar bewußtlos werden, muß auch an
eine Ketoazidose gedacht werden.
-
Bei manchen Patienten kann sich eine bedrohliche Hyperglykämie und Ketoazidose innerhalb
von Stunden entwickeln, wenn die Insulinbehandlung völlig abgebrochen oder unterbrochen
wird.
-
Bestimmen Sie den Blutzucker und untersuchen Sie den Urin auf Ketonkörper, sobald
mögliche Zeichen einer Hyperglykämie und Ketoazidose auftreten.
-
Sie sind im voraus darüber aufgeklärt worden, wann Sie einen Arzt hinzuziehen müssen.Die
Behandlung einer schweren Hyperglykämie oder Ketoazidose gehört immer in die Hand
eines Arztes und muß in der Regel in der Klinik erfolgen.
8.3
Ursachen und Zeichen zu niedriger Blutzuckerspiegel
-
Zur Unterzuckerung (Hypoglykämie) kann es z.B. kommen, wenn
- Sie mehr Insulin geben, als Sie brauchen.
- Sie nach der Gabe des Insulins die geplanten Mahlzeiten ausfallen lassen oder zu spät
einnehmen, wenn Sie zu wenig essen oder mit der Nahrung weniger Kohlenhydrate
(Zucker oder zuckerähnliche Nährstoffe) als gewöhnlich zu sich nehmen, oder durch
Erbrechen oder Durchfall einen Teil der Kohlenhydrate wieder verlieren.
- Sie Alkohol trinken, insbesondere dann, wenn Sie gleichzeitig nichts oder nur wenig
essen.
- Sie sich körperlich in ungewohnter Weise oder stärker oder länger als sonst belasten.
- Sie sich von Verletzungen, Operationen, fieberhaften Erkrankungen oder bestimmten
anderen Krankheiten wieder erholen oder wenn anderer Streß nachläßt.
- Sie bestimmte andere Arzneimittel nehmen oder genommen haben (siehe Abschnitt 9).
Auch bei schweren Nieren- oder Leberkrankheiten und manchen anderen Erkrankungen (z.B.
Schilddrüsenunterfunktion) kommt es eher zur Unterzuckerung. Eine besondere Gefahr
besteht auch, z.B. wenn
- Sie die Behandlung neu begonnen haben oder auf eine andere Insulinzubereitung
wechseln.
- Sie so behandelt sind, daß Sie fast normale Blutzuckerspiegel haben, oder wenn Ihr
Blutzucker relativ stark schwankt.
395
- Sie den Hautbereich, in den Sie spritzen, wechseln.
-
Daß eine Unterzuckerung vorliegt oder droht, merken Sie an einer Reihe von Anzeichen.
Manche sind Ausdruck eines Zuckermangels im Gehirn, andere Ausdruck der "Gegenwehr"
des Körpers gegen den Blutzuckerabfall. Sie müssen all diese Zeichen kennen.
Zeichen eines Zuckermangels im Gehirn sind z.B. Kopfschmerzen, Heißhunger, Übelkeit,
Erbrechen,
Mattigkeit,
Schläfrigkeit,
Schlafstörungen,
Unruhe,
Aggressivität,
Konzentrationsstörungen, Verminderung des Reaktionsvermögens, Depression, Verwirrtheit,
Sprachstörungen (möglicherweise können Sie sogar überhaupt nicht sprechen), Sehstörungen,
Zittern, Lähmungen, Gefühlsstörungen (Paraesthesien), Kribbeln und Taubheitsgefühl im
Bereich des Mundes, Schwindel, Verlust der Selbstkontrolle, Hilflosigkeit, Krampfanfälle,
Bewußtlosigkeit. Eine schwere Unterzuckerung kann bleibende Gehirnschäden hinterlassen,
besonders bei Menschen, die gleichzeitig an einer Durchblutungsstörung des Gehirns leiden.
Viele Patienten mit gut eingestelltem Diabetes können allerdings leichte Unterzuckerungen
haben, ohne dabei stärkere Zeichen eines Zuckermangels im Gehirn zu bemerken.
Anzeichen der Körperreaktion auf eine Unterzuckerungsind z.B. Schwitzen, kühle und
feuchte Haut, Angst, schneller Puls, hoher Blutdruck, Herzklopfen und unregelmäßiger
Herzschlag. Bei Menschen mit die an einer Verengung der Blutgefäße leiden, die den
Herzmuskel versorgen, kann diese Gegenwehr gegen den Blutzuckerabfall Schmerzen im
Brustkorb (Angina pectoris) auslösen und in Ausnahmefällen einen Herzinfarkt verursachen.
Die Zeichen der Körperreaktion auf eine Unterzuckerung treten oft vor den Zeichen des
Zuckermangels im Gehirn auf und sind um so ausgeprägter und besser bemerkbar, je stärker
und schneller der Blutzuckerspiegel fällt.
-
Die ersten Zeichen der Unterzuckerung, die Sie auf die Gefahr aufmerksam machen
("Warnzeichen"), können verändert sein, abgeschwächt sein oder insgesamt fehlen, wenn
- Sie älter sind.
- Sie erst vor kurzem (z.B. am Vortag) eine Unterzuckerung hatten oder sie sich langsam
entwickelt.
- Sie fast normale oder zumindest stark gebesserte Blutzuckerspiegel haben (z.B. nach einer
Umstellung von einem tierischen Insulin auf ein Humaninsulin).
- die Zuckerkrankheit schon lange besteht oder Sie durch die Zuckerkrankheit eine
bestimmte Nervenerkrankung haben (autonome Neuropathie).
- Sie bestimmte andere Arzneimittel nehmen oder genommen haben (siehe Abschnitt 9).
-
Wenn Ihre Warnzeichen verändert sind, abgeschwächt sind oder insgesamt fehlen, können
Sie eine schwere Unterzuckerung (auch mit Bewußtlosigkeit) bekommen, ohne es so früh und
deutlich zu bemerken wie zuvor, und ohne die Gelegenheit zu Gegenmaßnahmen zu haben.
Üben Sie sich ständig in der Erkennung Ihrer Warnzeichen. Häufigere
Blutzuckerbestimmungen können Ihnen helfen, leichte Unterzuckerungen zu entdecken, die
Sie sonst übersehen hätten. Meiden Sie Situationen, in denen Sie sich selbst oder andere bei
einer Unterzuckerung gefährden würden (z.B. beim Autofahren), solange Sie in der
Erkennung Ihrer Warnzeichen nicht sicher sind.
8.4
Was tun bei Unterzuckerung (Hypoglykämie)?
396
1.
2.
3.
4.
Spritzen Sie kein Insulin. Nehmen Sie sofort etwa 10 bis 20 g Zucker z.B. in Form von
Traubenzucker, Würfelzucker oder einem zuckergesüßten Getränk. Vorsicht: künstliche
Süßstoffe und Lebensmittel, die künstliche Süßstoffe an Stelle von Zucker enthalten (z.B.
Diät-Getränke), helfen nicht!
Anschließend essen Sie etwas mit lang anhaltender blutzuckersteigernder Wirkung (z.B.
Brot). Lassen Sie sich in dieser Frage im voraus von Ihrem Arzt beraten.
Sollte die Unterzuckerung wiederauftreten, nehmen Sie erneut 10 bis 20 g Zucker.
Informieren Sie einen Arzt, sobald Sie merken, daß Sie die Unterzuckerung nicht beherrschen
können oder daß sie wiederauftritt!
Tragen Sie immer wenigstens 20 g Zucker bei sich!
Wenn Sie nicht schlucken können oder bewußtlos sind, müssen Sie Glukoselösung oder Glukagon
(ein Gegenmittel gegen Insulin) gespritzt bekommen. Diese Injektionen sind auch dann
gerechtfertigt, wenn nicht sicher feststeht, ob Sie eine Hypoglykämie haben.
Es ist ratsam, möglichst gleich nach der Einnahme von Zucker den Blutzucker zu bestimmen, um
sich zu vergewissern, daß wirklich eine Hypoglykämie vorliegt.
397
8.5
Erkrankungen und Verletzungen
Bei vielen Erkrankungen und größeren Verletzungen besteht die Gefahr von Hyperglykämie und
Ketoazidose und, wenn Sie nicht genug essen, auch die Gefahr von Unterzuckerungen. Daher
erfordert die Blutzuckerbehandlung sehr viel Erfahrung. In den meisten Fällen brauchen Sie einen
Arzt. Rufen Sie ihn rechtzeitig. Unterbrechen Sie Ihre Insulinbehandlung nicht und stellen Sie
sicher, daß Ihr Körper die benötigten Kohlenhydrate bekommt. Informieren Sie immer alle, die Sie
behandeln und betreuen, darüber, daß Sie Insulin brauchen.
8.6
Reisen
Klären Sie vor Reisen alle Fragen, die Ihre Behandlung betreffen, mit Ihrem Arzt. Denken Sie
dabei z.B. an: Verfügbarkeit Ihres Insulins im besuchten Land, ausreichenden Vorrat an Insulin,
Spritzen usw., richtige Aufbewahrung des Insulins während der Reise, Essens- und Insulin-Zeiten
während der Reise, Umstellung auf andere Zeitzonen und mögliche neue Gesundheitsrisiken in den
besuchten Ländern.
9.
WECHSELWIRKUNGEN
(Insulin und andere Arzneimittel, Insulin und Alkohol)
-
Manche Arzneimittel senken den Blutzuckerspiegel ab (Gefahr der Unterzuckerung!), andere
lassen ihn steigen, wieder andere können ihn sowohl senken als auch erhöhen. Immer kann es
notwendig sein, die Insulinmenge entsprechend zu verändern. Wenn Sie die Behandlung mit
einem blutzuckersenkenden Arzneimittel beenden, müssen Sie damit rechen, daß der
Blutzucker wieder ansteigt. Ebenso kann er nach dem Absetzen eines blutzuckersteigernden
Arzneimittels wieder abfallen (Gefahr der Unterzuckerung!).
-
Ihr Arzt muß von allen Ihren Arzneimitteln wissen, auch von solchen, die Sie ohne Rezept
gekauft haben. Fragen Sie Ihn vor der Einnahme, ob und wie sie Ihren Blutzuckerspiegel
beeinflussen, und was Sie gegebenenfalls unternehmen sollen.
-
Einige Beispiele für Arzneimittel, die den Blutzuckerspiegel oder die Wahrnehmung der
Warnzeichen der Unterzuckerung beeinflussen können:
Den Blutzucker senken können andere Arzneimittel zur Behandlung der Zuckerkrankheit;
ACE-Hemmer; Acetylsalicylsäure und andere Salicylate wie z.B. Paraaminosalicylsäure
(insbesondere in höheren Dosen); Amphetamine; anabole Steroide und männliche
Sexualhormone; Cibenzolin; Cyclophosphamid; Disopyramide; Fenfluramin; Fibrate;
Fluoxetin;
Guanethidin;
Ifosfamid;
MAO-Hemmer;
Pentoxifyllin;
Perhexilin;
Phenoxybenzamin; Propoxyphen; Somatostatin und Somatostatin-Analoga; SulfonamidAntibiotika; Tetrazykline; Tritoqualin; Trofosfamid.
Den Blutzucker erhöhen können ACTH (Kortikotropin); Barbiturate; Danazol; Diazoxid;
Diuretika; Doxazosin; Epinephrin, Salbutamol, Terbutalin und andere Sympathomimetika;
Glukagon; Heparin; Isoniazid; Kortikosteroide („Kortison“); Abführmittel (bei längerem
Gebrauch); Nikotinate (in hohen Dosen); Östrogene und Progesterone (z.B. in der Anti-BabyPille); Phenothiazine; Phenytoin; Prazosin; Schilddrüsenhormone; Somatropin.
398
Den Blutzucker sowohl senken als auch erhöhen können Clonidin, Reserpin und Lithium.
Pentamidin kann eine Unterzuckerung auslösen, die manchmal von einer Hyperglykämie
gefolgt wird.
-
Betablocker können den Blutzuckerspiegel erhöhen. Zusätzlich aber behindern sie die
Gegenwehr des Körpers gegen eine Unterzuckerung; wenn Sie eine Unterzuckerung
bekommen, kann diese also schwerer werden, wenn Sie mit einem Betablocker behandelt
werden. Darüber hinaus können Betablocker ebenso wie andere Sympatholytika (z.B.
Clonidin, Guanethidin und Reserpin) die Warnzeichen der Unterzuckerung abschwächen
oder ganz unterdrücken.
Alkohol kann einen Anstieg Ihres Blutzuckerspiegels verursachen. Außerdem führen größere
Alkoholmengen dazu, daß eine Unterzuckerung leichter auftritt und schwerer werden kann.
Berücksichtigen Sie auch den Zuckergehalt alkoholischer Getränke.
10.
SCHWANGERSCHAFT UND STILLZEIT
-
Informieren Sie Ihren Arzt, wenn Sie eine Schwangerschaft planen oder schwanger geworden
sind. Der Insulinbedarf ändert sich während der Schwangerschaft und nach der Geburt, und
sowohl Hyperglykämien als auch Unterzuckerungen können dem Kind schaden. Daher muß
der Blutzucker während dieser Zeit besonders sorgfältig eingestellt und überwacht werden.
Allerdings liegen noch keine Erfahrungen mit der Anwendung von Insuman Rapid in der
Schwangerschaft vor.
-
Wenn Sie stillen, kann eine Anpassung Ihrer Insulindosierung und Diät notwendig werden.
11.
TEILNAHME AN STRASSENVERKEHR UND BEDIENEN VON MASCHINEN
Ihre Reaktions- oder Konzentrationsfähigkeit kann im Fall des Auftretens einer Unterzuckerung
(Hypoglykämie) verringert sein. Bedenken Sie dies bitte in allen Situationen, in denen Sie sich und
andere Personen einem Risiko aussetzen könnten (z.B. beim Fahren eines Autos oder beim
Bedienen von Maschinen). Sie sollten mit Ihrem Artz über die Ratsamkeit des Führens von
Kraftfahrzeugen sprechen, wenn bei Ihnen:
• häufige Hypoglykämie-Episoden auftreten
• die Hypoglykämie-Warnzeichen vermindert sind oder fehlen.
12.
ANWENDUNG
12.1 Dosierung und Art der Anwendung
(Wieviel Insuman Rapid, wann und wie?)
-
Die Behandlung muß von einem Arzt eingeleitet und überwacht werden. Er wird in Kenntnis
Ihrer Lebensweise und auf Grundlage von Blutzuckerbestimmungen ermitteln, welche Art
von Insulin sich für Sie eignet, wieviel Sie pro Tag brauchen und wann Sie es spritzen
müssen.
399
-
Die einzelnen Insulingaben richten sich nach den Ergebnissen vorausgegangener
Blutzuckerbestimmungen sowie danach, was Sie an körperlicher Aktivität planen und was
Sie essen werden.
Im allgemeinen wird Insuman Rapid 15 bis 20 Minuten vor einer Mahlzeit unter die Haut
gespritzt.
-
Ihr Arzt teilt Ihnen mit, wie und wohin Sie sich spritzen sollen. Wechseln Sie den
Hautbereich, in den Sie spritzen, nur nach Rücksprache mit Ihrem Arzt. Wechseln Sie aber
die Einstichstelle innerhalb des Hautbereiches bei jeder Insulingabe. Ihr Arzt teilt Ihnen auch
mit, wie oft und wann Blutzuckermessungen notwendig sind, sowie ob und wann Sie
Urintests auf Ketonkörper durchführen müssen.
-
Durch Schlucken von Insulin kann die Zuckerkrankheit nicht behandelt werden.
-
Insuman Rapid enthält 40 I.E. Insulin pro ml. Es dürfen nur Spritzen verwendet werden, die
für diese Insulinstärke (40 I.E. pro ml) bestimmt sind. Die Spritzen dürfen keine anderen
Arzneimittel oder Arzneimittelreste (z.B. Spuren von Heparin) enthalten.
-
Vor der ersten Entnahme von Insulin wird die Sicherheits-Plastikkappe der Flasche entfernt.
400
-
Nicht heftig schütteln, da dies zu Schaumbildung führen kann. Schaum kann das Aufziehen
der richtigen Dosis erschweren.
-
Entfernen Sie vor dem Spritzen alle Luftblasen.
Achten Sie darauf, daß weder Alkohol noch andere Desinfektionsmittel in das Insulin
gelangen. Mischen Sie Insulin mit keinem anderen Arzneimittel.
-
Insuman Rapid kann mit allen Humaninsulinen von Hoechst gemischt werden, ausser mit den
Insulinen, die speziell für den Einsatz in Insulinpumpen bestimmt sind. Es darf nicht mit
tierischen Insulinen gemischt werden.
-
Ihr Arzt wird Ihnen mitteilen, ob Sie verschiedene Humaninsuline von Hoechst miteinander
mischen müssen. Wenn Sie eine Insulinmischung spritzen müssen, ziehen Sie zuerst Insuman
Rapid in die Spritze auf und dann erst das andere Insulin. Spritzen Sie das Insulin möglichst
bald nach dem Mischen.
Mischen Sie keine Insuline unterschiedlicher Stärke (z.B. 100 I.E. pro ml und 40 I.E. pro ml).
12.2 Dosierungsfehler
(Wenn Sie zuviel Insulin gespritzt oder eine Insulingabe vergessen haben)
-
Wenn Sie zuviel Insulin gespritzt haben, kann es zur Unterzuckerung kommen.
Grundsätzlich müssen Sie dann mehr essen und Ihren Blutzucker überwachen. Zur
Behandlung der Unterzuckerung siehe Abschnitt 8.4.
-
Wenn Sie eine Insulingabe vergessen haben, kann der Blutzuckerspiegel stark ansteigen.
Besprechen Sie im voraus mit Ihrem Arzt was Sie in diesen Fällen tun müssen.
13.
NEBENWIRKUNGEN
-
Bei einer Insulinbehandlung kann es zu Unterzuckerungen kommen (siehe auch Abschnitt 8.3
und 8.4).
-
Eine deutliche Verbesserung oder Verschlechterung der Blutzuckereinstellung kann eine
vorübergehende Verschlechterung der Sehkraft und Sehstörungen hervorrufen. Bei Patienten
mit proliferativer Retinopathie (einer Augenerkrankung bei Zuckerkranken) besteht bei
schweren Unterzuckerungen die Gefahr der Erblindung.
-
In den Hautbezirken, in die Sie das Insulin spritzen, kann das Fettgewebe unter der Haut schrumpfen
oder auch wachsen (Lipoatrophie und Lipohypertrophie). Beides führt dazu, daß Insulin, das an dieser
Stelle gespritzt wird, schlechter wirkt. Ständiges Wechseln der Einstichstelle innerhalb des
Hautbereiches, in den Sie spritzen, kann helfen, diese Fettgewebsveränderungen ganz oder teilweise
zu vermeiden.
-
An der Einstichstelle kann es zu leichten und vorübergehenden Rötungen kommen.
Allergische Reaktionen (Juckreiz, Quaddeln, Rötung, Verhärtungen oder Knoten in oder
unter der Haut oder ungewohnt starker Schmerz beim Spritzen) sind selten. Sie können sich
auch auf die Umgebung der Einstichstelle ausbreiten.
Nur sehr selten kommt es zu schweren Überempfindlichkeitsreaktionen, die zu
Hautausschlag, Haut- und Schleimhautschwellungen, Atemnot und Blutdruckabfall führen
401
können. In Ausnahmefällen können schwere Überempfindlichkeitsreaktionen
Kreislaufzusammenbruch führen und lebensbedrohlich werden.
-
zum
Eine Behandlung mit Insulin kann die Bildung von Antikörpern (Abwehrstoffen des Körpers)
gegen Insulin auslösen, aber nur sehr selten muß deshalb die Insulinbehandlung verändert
werden.
402
-
Vor allem nach einer deutlichen Verbesserung der Blutzuckereinstellung kann es zu
vorübergehenden Wassereinlagerungen im Körper kommen, die sich z.B. als Schwellungen
im Bereich der Knöchel und Unterschenkel äußern können.
Sprechen Sie bitte mit Ihrem Arzt oder Apotheker, wenn Sie eine der genannten
Nebenwirkungen oder andere unerwünschte oder unerwartete Reaktionen bemerken.
Informieren Sie sofort einen Arzt, wenn diese Reaktionen schwer sind oder plötzlich
auftreten.
14.
HALTBARKEIT UND AUFBEWAHRUNG
-
Das Verfalldatum ist auf der Packung und dem Flaschenetikett aufgedruckt. Verwenden Sie
Insuman Rapid danach nicht mehr.
Insuman Rapid muß vor direktem Licht geschützt und bei + 2°C bis + 8°C aufbewahrt
werden (z.B. im Kühlschrank).
Nicht einfrieren! Legen Sie es also nicht in die Nähe des Gefrierfachs oder von Kühlpaketen.
-
Angebrochene Flaschen können bei einer Temperatur von bis zu + 25°C aufbewahrt werden.
Sie müssen allerdings vor direkter Hitze (z.B. neben einem Heizkörper) und vor direktem
Licht (z.B. in der Sonne oder in der Nähe einer Lampe) geschützt werden. Unter diesen
Bedingungen ist das Insulin aber höchstens 4 Wochen haltbar und verwendbar. Es empfiehlt
sich, das Anbruchdatum auf dem Etikett zu vermerken.
-
Insuman Rapid darf nur verwendet werden, wenn es klar, farblos und wie Wasser ist, und
keine Teilchen darin schwimmen oder liegen.
STAND DER ÜBERARBEITUNG DIESER INFORMATION
Für Kinder unzugänglish aufbewahren.
403
Gebrauchsinformation
Diese Packungsbeilage gibt Ihnen wichtige Informationen. Sie wird immer auf den neuesten Stand
gebracht. Bitte lesen Sie sie sorgfältig durch. Wenn Sie Fragen haben, sprechen Sie bitte mit Ihrem
Arzt oder Apotheker.
Dieses Arzneimittel ist für Sie bestimmt. Geben Sie es niemals an andere, auch dann nicht, wenn
sie die gleichen Beschwerden haben wie Sie. Es könnte ihnen schaden.
1.
NAME DES ARZNEIMITTELS
Insuman Basal 100 I.E./ml Injektionssuspension in einer Durchstichflasche
Insulin human
2.
ARZNEILICH WIRKSAMER BESTANDTEIL UND HILFSSTOFFE
Arzneilich wirksamer Bestandteil: Insulin (100 Internationale Einheiten [I.E.] pro Milliliter [ml]).
Hilfsstoffe
(andere
Inhaltsstoffe):
Protaminsulfat,
m-Cresol,
Phenol,
Zinkchlorid,
Natriumdihydrogenphosphat-Dihydrat, Glycerol, Natriumhydroxid, Salzsäure und Wasser für
Injektionszwecke.
Das in Insuman Basal enthaltene Insulin ist gentechnisch hergestellt und mit dem körpereigenen
Insulin identisch ("Humaninsulin").
Insuman Basal ist eine Insulin-Zubereitung mit allmählichem Wirkungseintritt und langer
Wirkdauer.
In Insuman Basal liegt das Insulin in Form winziger Insulin-Protamin-Kristalle vor.
3.
DARREICHUNGSFORM UND INHALT
Insuman Basal ist eine Flüssigkeit (Injektionssuspension) zum Spritzen unter die Haut oder - in
Ausnahmefällen - in einen Muskel.
Eine Durchstichflasche enthält 5 ml, entsprechend 500 I.E. Insulin. Es gibt Packungen mit 1 und
Packungen mit 5 Durchstichflaschen.
4.
PHARMAKOTHERAPEUTISCHE GRUPPE
(Welche Art Arzneimittel ist Insuman Basal?)
Insuman Basal ist ein Antidiabetikum (ein Arzneimittel zur Senkung hohen Blutzuckers).
5.
PHARMAZEUTISCHER UNTERNEHMER UND HERSTELLER
Pharmazeutischer Unternehmer und Hersteller für dieses Arzneimittel ist die Hoechst Marion
Roussel Deutschland GmbH, D-65926 Frankfurt am Main, Deutschland.
6.
ANWENDUNGSGEBIET
(Wozu wird Insuman Basal verwendet?)
404
Insuman Basal wird zur Behandlung der Zuckerkrankheit (Diabetes mellitus einer Erkrankung, bei
der der Körper nicht genug Insulin produziert, um den Blutzuckerspiegel kontrollieren zu können)
eingesetzt.
405
7.
GEGENANZEIGEN
(Wann und wie darf Insuman Basal nicht verwendet werden?)
-
Spritzen Sie kein Insulin, wenn Sie vermuten oder wissen, daß Sie eine Unterzuckerung
(Hypoglykämie) haben. Spritzen Sie auch kein Insulin, wenn Sie vermuten oder wissen, daß
sich eine Unterzuckerung anbahnt. Bestimmen Sie anschließend zur Kontrolle den
Blutzucker.
-
Wenn Sie gegen das Insulin in Insuman Basal oder gegen einen der anderen Inhaltsstoffe
(siehe Abschnitt 2) allergisch sind, dürfen Sie Insuman Basal normalerweise nicht bzw. nicht
weiter verwenden. Brechen Sie die Behandlung jedoch nicht einfach ab, wenn Sie eine
Allergie vermuten! Denn dies könnte zu einer schweren Hyperglykämie (stark erhöhter
Blutzucker) und Ketoazidose (Anhäufung von Säure im Blut, weil der Körper bei schwerem
Insulinmangel Energie aus Fett anstatt aus Zucker gewinnt) führen. Wenden Sie sich statt
dessen sofort an einen Arzt. Er wird feststellen, ob es sich tatsächlich um eine Allergie
handelt, und Ihnen sagen, was zu tun ist.
-
Wenn Sie eine Verengung der Blutgefäße haben, die das Herz oder Gehirn versorgen, oder
wenn sie eine bestimmte Augenerkrankung (eine sogenannte proliferative Retinopathie)
haben, wird Ihnen Ihr Arzt möglicherweise von einer strengen Blutzuckereinstellung abraten.
Dies dient dazu das Risiko zu vermindern, das eine Unterzuckerung für Ihr Herz, Ihr Gehirn
oder Ihre Augen darstellen.
-
Spritzen Sie Insuman Basal nicht in eine Vene (Blutgefäß). Verwenden Sie es auch nicht in
Insulinpumpen
oder
anderen
Infusionspumpen.
Hierfür
gibt
es
spezielle
Insulinzubereitungen.
8.
BESONDERE WARNHINWEISE UND VORSICHTSMASSNAHMEN
8.1
Allgemeine Hinweise
-
Halten Sie sich gewissenhaft an die mit Ihrem Arzt besprochenen Regeln für Insulingabe,
Überwachung (Blut- und Urintests), Ernährungsweise und körperliche Aktivität (körperliche
Arbeit, Bewegung).
Eine Änderung der Behandlung und Überwachung kann notwendig werden, wenn Sie
Ernährungsweise, Aktivität oder Tagesablauf ändern (z.B. bei Krankheit, Urlaub). Bitte
informieren Sie in einem solchen Fall Ihren Arzt. Wenden Sie sich bitte sofort an einen Arzt,
wenn Sie Probleme mit Ihrer Blutzuckereinstellung haben.
-
Zu Beginn der Behandlung werden Sie ausführlich über mögliche Gefahren der
Zuckerkrankheit und Insulinbehandlung informiert. Die wichtigsten sind:
- schwere Hyperglykämie mit Ketoazidose, z.B. dann, wenn zu wenig oder gar kein Insulin
gegeben wurde (siehe auch Abschnitt 8.2).
- Unterzuckerung als Folge einer zu starken Blutzuckersenkung, z.B. dann, wenn zuviel
Insulin gegeben wurde (siehe auch Abschnitt 8.3).
Achten Sie immer auf mögliche Anzeichen dieser Störungen (siehe Abschnitt 8.2 und 8.3),
denn beide können lebensbedrohlich werden, wenn sie zu spät oder nicht ausreichend
406
behandelt werden. Informieren Sie sich, was zu tun ist, wenn Sie vermuten oder sich sicher
sind, daß es zu einer solchen Störung gekommen ist. Sie sind im voraus darüber aufgeklärt
worden, wann Sie einen Arzt hinzuziehen müssen.
-
Sie sollten auch Angehörige und andere Menschen, die mit Ihnen zusammen leben oder
arbeiten, entsprechend informieren. Für den Notfall empfiehlt es sich auch, einen DiabetikerAusweis oder eine ähnliche Information bei sich zu tragen.
407
8.2
Ursachen und Zeichen zu hoher Blutzuckerspiegel
-
Zu hohe Blutzuckerspiegel, unter Umständen verbunden mit einer Übersäuerung des Blutes,
können z.B. auftreten, wenn
- Sie kein oder zu wenig Insulin gespritzt haben oder wenn seine Wirksamkeit nachgelassen
hat (z.B. durch falsche Lagerung).
- Sie zu wenig Bewegung haben, unter Streß stehen (Aufregung, seelische Belastung) oder
bei Verletzungen, Operationen, fiebrigen Erkrankungen und bestimmten anderen
Krankheiten.
- Sie bestimmte andere Arzneimittel nehmen oder genommen haben (siehe Abschnitt 9).
Hinweise auf einen zu hohen Blutzucker sind z.B. Durst, häufiges Wasserlassen, Zucker und
Ketonkörper im Urin, Müdigkeit, trockene Haut, Gesichtsrötung, Appetitlosigkeit, niedriger
Blutdruck und schneller Puls. Besonders dann, wenn Sie Bauchschmerzen haben, wenn Ihre
Atmung schnell und tief wird und Sie sehr schläfrig oder gar bewußtlos werden, muß auch an
eine Ketoazidose gedacht werden.
-
-
Bei manchen Patienten kann sich eine bedrohliche Hyperglykämie und Ketoazidose innerhalb
von Stunden entwickeln, wenn die Insulinbehandlung völlig abgebrochen oder unterbrochen
wird.
-
Bestimmen Sie den Blutzucker und untersuchen Sie den Urin auf Ketonkörper, sobald
mögliche Zeichen einer Hyperglykämie und Ketoazidose auftreten.
-
Sie sind im voraus darüber aufgeklärt worden, wann Sie einen Arzt hinzuziehen müssen.Die
Behandlung einer schweren Hyperglykämie oder Ketoazidose gehört immer in die Hand
eines Arztes und muß in der Regel in der Klinik erfolgen.
8.3
Ursachen und Zeichen zu niedriger Blutzuckerspiegel
-
Zur Unterzuckerung (Hypoglykämie) kann es z.B. kommen, wenn
- Sie mehr Insulin geben, als Sie brauchen.
- Sie nach der Gabe des Insulins die geplanten Mahlzeiten ausfallen lassen oder zu spät
einnehmen, wenn Sie zu wenig essen oder mit der Nahrung weniger Kohlenhydrate
(Zucker oder zuckerähnliche Nährstoffe) als gewöhnlich zu sich nehmen, oder durch
Erbrechen oder Durchfall einen Teil der Kohlenhydrate wieder verlieren.
- Sie Alkohol trinken, insbesondere dann, wenn Sie gleichzeitig nichts oder nur wenig
essen.
- Sie sich körperlich in ungewohnter Weise oder stärker oder länger als sonst belasten.
- Sie sich von Verletzungen, Operationen, fieberhaften Erkrankungen oder bestimmten
anderen Krankheiten wieder erholen oder wenn anderer Streß nachläßt.
- Sie bestimmte andere Arzneimittel nehmen oder genommen haben (siehe Abschnitt 9).
Auch bei schweren Nieren- oder Leberkrankheiten und manchen anderen Erkrankungen (z.B.
Schilddrüsenunterfunktion) kommt es eher zur Unterzuckerung. Eine besondere Gefahr
besteht auch, z.B. wenn
- Sie die Behandlung neu begonnen haben oder auf eine andere Insulinzubereitung
wechseln.
- Sie so behandelt sind, daß Sie fast normale Blutzuckerspiegel haben, oder wenn Ihr
Blutzucker relativ stark schwankt.
- Sie den Hautbereich, in den Sie spritzen, wechseln.
408
-
Daß eine Unterzuckerung vorliegt oder droht, merken Sie an einer Reihe von Anzeichen.
Manche sind Ausdruck eines Zuckermangels im Gehirn, andere Ausdruck der "Gegenwehr"
des Körpers gegen den Blutzuckerabfall. Sie müssen all diese Zeichen kennen.
Zeichen eines Zuckermangels im Gehirn sind z.B. Kopfschmerzen, Heißhunger, Übelkeit,
Erbrechen,
Mattigkeit,
Schläfrigkeit,
Schlafstörungen,
Unruhe,
Aggressivität,
Konzentrationsstörungen, Verminderung des Reaktionsvermögens, Depression, Verwirrtheit,
Sprachstörungen (möglicherweise können Sie sogar überhaupt nicht sprechen), Sehstörungen,
Zittern, Lähmungen, Gefühlsstörungen (Paraesthesien), Kribbeln und Taubheitsgefühl im
Bereich des Mundes, Schwindel, Verlust der Selbstkontrolle, Hilflosigkeit, Krampfanfälle,
Bewußtlosigkeit. Eine schwere Unterzuckerung kann bleibende Gehirnschäden hinterlassen,
besonders bei Menschen, die gleichzeitig an einer Durchblutungsstörung des Gehirns leiden.
Viele Patienten mit gut eingestelltem Diabetes können allerdings leichte Unterzuckerungen
haben, ohne dabei stärkere Zeichen eines Zuckermangels im Gehirn zu bemerken.
Anzeichen der Körperreaktion auf eine Unterzuckerungsind z.B. Schwitzen, kühle und
feuchte Haut, Angst, schneller Puls, hoher Blutdruck, Herzklopfen und unregelmäßiger
Herzschlag. Bei Menschen mit die an einer Verengung der Blutgefäße leiden, die den
Herzmuskel versorgen, kann diese Gegenwehr gegen den Blutzuckerabfall Schmerzen im
Brustkorb (Angina pectoris) auslösen und in Ausnahmefällen einen Herzinfarkt verursachen.
Die Zeichen der Körperreaktion auf eine Unterzuckerung treten oft vor den Zeichen des
Zuckermangels im Gehirn auf und sind um so ausgeprägter und besser bemerkbar, je stärker
und schneller der Blutzuckerspiegel fällt.
-
Die ersten Zeichen der Unterzuckerung, die Sie auf die Gefahr aufmerksam machen
("Warnzeichen"), können verändert sein, abgeschwächt sein oder insgesamt fehlen, wenn
- Sie älter sind.
- Sie erst vor kurzem (z.B. am Vortag) eine Unterzuckerung hatten oder sie sich langsam
entwickelt.
- Sie fast normale oder zumindest stark gebesserte Blutzuckerspiegel haben (z.B. nach einer
Umstellung von einem tierischen Insulin auf ein Humaninsulin).
- die Zuckerkrankheit schon lange besteht oder Sie durch die Zuckerkrankheit eine
bestimmte Nervenerkrankung haben (autonome Neuropathie).
- Sie bestimmte andere Arzneimittel nehmen oder genommen haben (siehe Abschnitt 9).
-
Wenn Ihre Warnzeichen verändert sind, abgeschwächt sind oder insgesamt fehlen, können
Sie eine schwere Unterzuckerung (auch mit Bewußtlosigkeit) bekommen, ohne es so früh und
deutlich zu bemerken wie zuvor, und ohne die Gelegenheit zu Gegenmaßnahmen zu haben.
Üben Sie sich ständig in der Erkennung Ihrer Warnzeichen. Häufigere
Blutzuckerbestimmungen können Ihnen helfen, leichte Unterzuckerungen zu entdecken, die
Sie sonst übersehen hätten. Meiden Sie Situationen, in denen Sie sich selbst oder andere bei
einer Unterzuckerung gefährden würden (z.B. beim Autofahren), solange Sie in der
Erkennung Ihrer Warnzeichen nicht sicher sind.
8.4
Was tun bei Unterzuckerung (Hypoglykämie)?
1.
Spritzen Sie kein Insulin. Nehmen Sie sofort etwa 10 bis 20 g Zucker z.B. in Form von
Traubenzucker, Würfelzucker oder einem zuckergesüßten Getränk. Vorsicht: künstliche
409
2.
3.
4.
Süßstoffe und Lebensmittel, die künstliche Süßstoffe an Stelle von Zucker enthalten (z.B.
Diät-Getränke), helfen nicht!
Anschließend essen Sie etwas mit lang anhaltender blutzuckersteigernder Wirkung (z.B.
Brot). Lassen Sie sich in dieser Frage im voraus von Ihrem Arzt beraten.
Sollte die Unterzuckerung wiederauftreten, nehmen Sie erneut 10 bis 20 g Zucker.
Informieren Sie einen Arzt, sobald Sie merken, daß Sie die Unterzuckerung nicht beherrschen
können oder daß sie wiederauftritt!
Tragen Sie immer wenigstens 20 g Zucker bei sich!
Wenn Sie nicht schlucken können oder bewußtlos sind, müssen Sie Glukoselösung oder Glukagon
(ein Gegenmittel gegen Insulin) gespritzt bekommen. Diese Injektionen sind auch dann
gerechtfertigt, wenn nicht sicher feststeht, ob Sie eine Hypoglykämie haben.
Es ist ratsam, möglichst gleich nach der Einnahme von Zucker den Blutzucker zu bestimmen, um
sich zu vergewissern, daß wirklich eine Hypoglykämie vorliegt.
8.5
Erkrankungen und Verletzungen
Bei vielen Erkrankungen und größeren Verletzungen besteht die Gefahr von Hyperglykämie und
Ketoazidose und, wenn Sie nicht genug essen, auch die Gefahr von Unterzuckerungen. Daher
erfordert die Blutzuckerbehandlung sehr viel Erfahrung. In den meisten Fällen brauchen Sie einen
Arzt. Rufen Sie ihn rechtzeitig. Unterbrechen Sie Ihre Insulinbehandlung nicht und stellen Sie
sicher, daß Ihr Körper die benötigten Kohlenhydrate bekommt. Informieren Sie immer alle, die Sie
behandeln und betreuen, darüber, daß Sie Insulin brauchen.
8.6
Reisen
Klären Sie vor Reisen alle Fragen, die Ihre Behandlung betreffen, mit Ihrem Arzt. Denken Sie
dabei z.B. an: Verfügbarkeit Ihres Insulins im besuchten Land, ausreichenden Vorrat an Insulin,
Spritzen usw., richtige Aufbewahrung des Insulins während der Reise, Essens- und Insulin-Zeiten
während der Reise, Umstellung auf andere Zeitzonen und mögliche neue Gesundheitsrisiken in den
besuchten Ländern.
9.
WECHSELWIRKUNGEN
(Insulin und andere Arzneimittel, Insulin und Alkohol)
-
Manche Arzneimittel senken den Blutzuckerspiegel ab (Gefahr der Unterzuckerung!), andere
lassen ihn steigen, wieder andere können ihn sowohl senken als auch erhöhen. Immer kann es
notwendig sein, die Insulinmenge entsprechend zu verändern. Wenn Sie die Behandlung mit
einem blutzuckersenkenden Arzneimittel beenden, müssen Sie damit rechen, daß der
Blutzucker wieder ansteigt. Ebenso kann er nach dem Absetzen eines blutzuckersteigernden
Arzneimittels wieder abfallen (Gefahr der Unterzuckerung!).
-
Ihr Arzt muß von allen Ihren Arzneimitteln wissen, auch von solchen, die Sie ohne Rezept
gekauft haben. Fragen Sie Ihn vor der Einnahme, ob und wie sie Ihren Blutzuckerspiegel
beeinflussen, und was Sie gegebenenfalls unternehmen sollen.
-
Einige Beispiele für Arzneimittel, die den Blutzuckerspiegel oder die Wahrnehmung der
Warnzeichen der Unterzuckerung beeinflussen können:
410
Den Blutzucker senken können andere Arzneimittel zur Behandlung der Zuckerkrankheit;
ACE-Hemmer; Acetylsalicylsäure und andere Salicylate wie z.B. Paraaminosalicylsäure
(insbesondere in höheren Dosen); Amphetamine; anabole Steroide und männliche
Sexualhormone; Cibenzolin; Cyclophosphamid; Disopyramide; Fenfluramin; Fibrate;
Fluoxetin;
Guanethidin;
Ifosfamid;
MAO-Hemmer;
Pentoxifyllin;
Perhexilin;
Phenoxybenzamin; Propoxyphen; Somatostatin und Somatostatin-Analoga; SulfonamidAntibiotika; Tetrazykline; Tritoqualin; Trofosfamid.
Den Blutzucker erhöhen können ACTH (Kortikotropin); Barbiturate; Danazol; Diazoxid;
Diuretika; Doxazosin; Epinephrin, Salbutamol, Terbutalin und andere Sympathomimetika;
Glukagon; Heparin; Isoniazid; Kortikosteroide („Kortison“); Abführmittel (bei längerem
Gebrauch); Nikotinate (in hohen Dosen); Östrogene und Progesterone (z.B. in der Anti-BabyPille); Phenothiazine; Phenytoin; Prazosin; Schilddrüsenhormone; Somatropin.
Den Blutzucker sowohl senken als auch erhöhen können Clonidin, Reserpin und Lithium.
Pentamidin kann eine Unterzuckerung auslösen, die manchmal von einer Hyperglykämie
gefolgt wird.
Betablocker können den Blutzuckerspiegel erhöhen. Zusätzlich aber behindern sie die
Gegenwehr des Körpers gegen eine Unterzuckerung; wenn Sie eine Unterzuckerung
bekommen, kann diese also schwerer werden, wenn Sie mit einem Betablocker behandelt
werden. Darüber hinaus können Betablocker ebenso wie andere Sympatholytika (z.B.
Clonidin, Guanethidin und Reserpin) die Warnzeichen der Unterzuckerung abschwächen
oder ganz unterdrücken.
-
Alkohol kann einen Anstieg Ihres Blutzuckerspiegels verursachen. Außerdem führen größere
Alkoholmengen dazu, daß eine Unterzuckerung leichter auftritt und schwerer werden kann.
Berücksichtigen Sie auch den Zuckergehalt alkoholischer Getränke.
411
10.
SCHWANGERSCHAFT UND STILLZEIT
-
Informieren Sie Ihren Arzt, wenn Sie eine Schwangerschaft planen oder schwanger geworden
sind. Der Insulinbedarf ändert sich während der Schwangerschaft und nach der Geburt, und
sowohl Hyperglykämien als auch Unterzuckerungen können dem Kind schaden. Daher muß
der Blutzucker während dieser Zeit besonders sorgfältig eingestellt und überwacht werden.
Allerdings liegen noch keine Erfahrungen mit der Anwendung von Insuman Basal in der
Schwangerschaft vor.
-
Wenn Sie stillen, kann eine Anpassung Ihrer Insulindosierung und Diät notwendig werden.
11.
TEILNAHME AN STRASSENVERKEHR UND BEDIENEN VON MASCHINEN
Ihre Reaktions- oder Konzentrationsfähigkeit kann im Fall des Auftretens einer Unterzuckerung
(Hypoglykämie) verringert sein. Bedenken Sie dies bitte in allen Situationen, in denen Sie sich und
andere Personen einem Risiko aussetzen könnten (z.B. beim Fahren eines Autos oder beim
Bedienen von Maschinen). Sie sollten mit Ihrem Artz über die Ratsamkeit des Führens von
Kraftfahrzeugen sprechen, wenn bei Ihnen:
• häufige Hypoglykämie-Episoden auftreten
• die Hypoglykämie-Warnzeichen vermindert sind oder fehlen.
12.
ANWENDUNG
12.1 Dosierung und Art der Anwendung
(Wieviel Insuman Basal, wann und wie?)
-
Die Behandlung muß von einem Arzt eingeleitet und überwacht werden. Er wird in Kenntnis
Ihrer Lebensweise und auf Grundlage von Blutzuckerbestimmungen ermitteln, welche Art
von Insulin sich für Sie eignet, wieviel Sie pro Tag brauchen und wann Sie es spritzen
müssen.
-
Die einzelnen Insulingaben richten sich nach den Ergebnissen vorausgegangener
Blutzuckerbestimmungen sowie danach, was Sie an körperlicher Aktivität planen und was
Sie essen werden.
Im allgemeinen wird Insuman Basal 45 bis 60 Minuten vor einer Mahlzeit unter die Haut
gespritzt.
-
Ihr Arzt teilt Ihnen mit, wie und wohin Sie sich spritzen sollen. Wechseln Sie den
Hautbereich, in den Sie spritzen, nur nach Rücksprache mit Ihrem Arzt. Wechseln Sie aber
die Einstichstelle innerhalb des Hautbereiches bei jeder Insulingabe. Ihr Arzt teilt Ihnen auch
mit, wie oft und wann Blutzuckermessungen notwendig sind, sowie ob und wann Sie
Urintests auf Ketonkörper durchführen müssen.
-
Insuman Basal darf nicht in die Vene gespritzt werden.
Durch Schlucken von Insulin kann die Zuckerkrankheit nicht behandelt werden.
412
-
Insuman Basal enthält 100 I.E. Insulin pro ml. Es dürfen nur Spritzen verwendet werden, die
für diese Insulinstärke (100 I.E. pro ml) bestimmt sind. Die Spritzen dürfen keine anderen
Arzneimittel oder Arzneimittelreste (z.B. Spuren von Heparin) enthalten.
-
Vor der ersten Entnahme von Insulin wird die Sicherheits-Plastikkappe der Flasche entfernt.
-
Unmittelbar vor jedem Spritzen muß das Insulin gut durchmischt werden. Dies wird am
besten erreicht, indem man die Flasche schräg zwischen den Handflächen hin und her rollt.
Nicht heftig schütteln, da dies dem Insulin schaden und zu Schaumbildung führen kann.
Schaum kann das Abmessen der richtigen Insulinmenge erschweren.
413
-
Entfernen Sie vor dem Spritzen alle Luftblasen.
Achten Sie darauf, daß weder Alkohol noch andere Desinfektionsmittel in das Insulin
gelangen. Mischen Sie Insulin mit keinem anderen Arzneimittel.
-
Insuman Basal kann mit allen Humaninsulinen von Hoechst gemischt werden, ausser mit den
Insulinen, die speziell für den Einsatz in Insulinpumpen bestimmt sind. Es darf nicht mit
tierischen Insulinen gemischt werden.
-
Ihr Arzt wird Ihnen mitteilen, ob Sie verschiedene Humaninsuline von Hoechst miteinander
mischen müssen. Wenn Sie eine Insulinmischung spritzen müssen, ziehen Sie zuerst das
andere Insulin in die Spritze auf und dann erst Insuman Basal. Spritzen Sie das Insulin
möglichst bald nach dem Mischen.
Mischen Sie keine Insuline unterschiedlicher Stärke (z.B. 100 I.E. pro ml und 40 I.E. pro ml).
12.2 Dosierungsfehler
(Wenn Sie zuviel Insulin gespritzt oder eine Insulingabe vergessen haben)
-
Wenn Sie zuviel Insulin gespritzt haben, kann es zur Unterzuckerung kommen.
Grundsätzlich müssen Sie dann mehr essen und Ihren Blutzucker überwachen. Zur
Behandlung der Unterzuckerung siehe Abschnitt 8.4.
-
Wenn Sie eine Insulingabe vergessen haben, kann der Blutzuckerspiegel stark ansteigen.
Besprechen Sie im voraus mit Ihrem Arzt was Sie in diesen Fällen tun müssen.
13.
NEBENWIRKUNGEN
-
Bei einer Insulinbehandlung kann es zu Unterzuckerungen kommen (siehe auch Abschnitt 8.3
und 8.4).
-
Eine deutliche Verbesserung oder Verschlechterung der Blutzuckereinstellung kann eine
vorübergehende Verschlechterung der Sehkraft und Sehstörungen hervorrufen. Bei Patienten
mit proliferativer Retinopathie (einer Augenerkrankung bei Zuckerkranken) besteht bei
schweren Unterzuckerungen die Gefahr der Erblindung.
-
In den Hautbezirken, in die Sie das Insulin spritzen, kann das Fettgewebe unter der Haut schrumpfen
oder auch wachsen (Lipoatrophie und Lipohypertrophie). Beides führt dazu, daß Insulin, das an dieser
Stelle gespritzt wird, schlechter wirkt. Ständiges Wechseln der Einstichstelle innerhalb des
Hautbereiches, in den Sie spritzen, kann helfen, diese Fettgewebsveränderungen ganz oder teilweise
zu vermeiden.
-
An der Einstichstelle kann es zu leichten und vorübergehenden Rötungen kommen.
Allergische Reaktionen (Juckreiz, Quaddeln, Rötung, Verhärtungen oder Knoten in oder
unter der Haut oder ungewohnt starker Schmerz beim Spritzen) sind selten. Sie können sich
auch auf die Umgebung der Einstichstelle ausbreiten.
Nur sehr selten kommt es zu schweren Überempfindlichkeitsreaktionen, die zu
Hautausschlag, Haut- und Schleimhautschwellungen, Atemnot und Blutdruckabfall führen
können. In Ausnahmefällen können schwere Überempfindlichkeitsreaktionen zum
Kreislaufzusammenbruch führen und lebensbedrohlich werden.
414
-
Eine Behandlung mit Insulin kann die Bildung von Antikörpern (Abwehrstoffen des Körpers)
gegen Insulin auslösen, aber nur sehr selten muß deshalb die Insulinbehandlung verändert
werden.
-
Vor allem nach einer deutlichen Verbesserung der Blutzuckereinstellung kann es zu
vorübergehenden Wassereinlagerungen im Körper kommen, die sich z.B. als Schwellungen
im Bereich der Knöchel und Unterschenkel äußern können.
415
Sprechen Sie bitte mit Ihrem Arzt oder Apotheker, wenn Sie eine der genannten
Nebenwirkungen oder andere unerwünschte oder unerwartete Reaktionen bemerken.
Informieren Sie sofort einen Arzt sofort, wenn diese Reaktionen schwer sind oder plötzlich
auftreten.
14.
HALTBARKEIT UND AUFBEWAHRUNG
-
Das Verfalldatum ist auf der Packung und dem Flaschenetikett aufgedruckt. Verwenden Sie
Insuman Basal danach nicht mehr.
Insuman Basal muß vor direktem Licht geschützt und bei + 2°C bis + 8°C aufbewahrt werden
(z.B. im Kühlschrank).
Nicht einfrieren! Legen Sie es also nicht in die Nähe des Gefrierfachs oder von Kühlpaketen.
-
Angebrochene Flaschen können bei einer Temperatur von bis zu + 25°C aufbewahrt werden.
Sie müssen aber vor direkter Hitze (z.B. neben einem Heizkörper) und vor direktem Licht
(z.B. in der Sonne oder in der Nähe einer Lampe) geschützt werden. Unter diesen
Bedingungen ist das Insulin aber höchstens 4 Wochen haltbar und verwendbar. Es empfiehlt
sich, das Anbruchdatum auf dem Etikett zu vermerken.
-
Nach dem Durchmischen muß die Flüssigkeit gleichmäßig milchig-weiß sein. Läßt sich dies
nicht erreichen (das heißt: bleibt die Flüssigkeit z.B. klar oder finden sich z.B. Klümpchen,
Flocken, Teilchen oder ähnliches in der Flüssigkeit, an der Glaswand oder am Boden), so darf
sie nicht verwendet werden.
Nehmen Sie dann eine neue Flasche, die sich gleichmäßig durchmischen läßt.
Nehmen Sie auch dann eine neue Flasche, wenn Sie feststellen, daß Ihre
Blutzuckereinstellung unerwartet schlechter wird. Denn dies könnte auch daran liegen, daß
das Insulin z.B. durch falsche Lagerung einen Teil seiner Wirkung verloren hat (mögliche
andere Ursachen für eine Erhöhung der Blutzuckerwerte finden Sie in Abschnitt 8.2). Wenn
Sie vermuten, daß das Insulin nicht mehr in Ordnung ist, zeigen Sie es Ihrem Arzt oder
Apotheker.
STAND DER ÜBERARBEITUNG DIESER INFORMATION
Für Kinder unzugänglish aufbewahren.
416
Gebrauchsinformation
Diese Packungsbeilage gibt Ihnen wichtige Informationen. Sie wird immer auf den neuesten Stand
gebracht. Bitte lesen Sie sie sorgfältig durch. Wenn Sie Fragen haben, sprechen Sie bitte mit Ihrem
Arzt oder Apotheker.
Dieses Arzneimittel ist für Sie bestimmt. Geben Sie es niemals an andere, auch dann nicht, wenn
sie die gleichen Beschwerden haben wie Sie. Es könnte ihnen schaden.
1.
NAME DES ARZNEIMITTELS
Insuman Basal 100 I.E./ml Injektionssuspension in einer Patrone
Insulin human
2.
ARZNEILICH WIRKSAMER BESTANDTEIL UND HILFSSTOFFE
Arzneilich wirksamer Bestandteil: Insulin (100 Internationale Einheiten [I.E.] pro Milliliter [ml]).
Hilfsstoffe
(andere
Inhaltsstoffe):
Protaminsulfat,
m-Cresol,
Phenol,
Zinkchlorid,
Natriumdihydrogenphosphat-Dihydrat, Glycerol, Natriumhydroxid, Salzsäure und Wasser für
Injektionszwecke.
Das in Insuman Basal enthaltene Insulin ist gentechnisch hergestellt und mit dem körpereigenen
Insulin identisch ("Humaninsulin").
Insuman Basal ist eine Insulin-Zubereitung mit allmählichem Wirkungseintritt und langer
Wirkdauer.
In Insuman Basal liegt das Insulin in Form winziger Insulin-Protamin-Kristalle vor.
3.
DARREICHUNGSFORM UND INHALT
Insuman Basal ist eine Flüssigkeit (Injektionssuspension) zum Spritzen unter die Haut oder - in
Ausnahmefällen - in einen Muskel.
Insuman Basal ist in Patronen gefüllt, die für den Einsatz im ®OptiPen (ein Injektionsgerät)
bestimmt sind. Eine Patrone enthält 3 ml, entsprechend 300 I.E. Insulin. Eine Standardpackung
enthält 5 Patronen.
4.
PHARMAKOTHERAPEUTISCHE GRUPPE
(Welche Art Arzneimittel ist Insuman Basal?)
Insuman Basal ist ein Antidiabetikum (ein Arzneimittel zur Senkung hohen Blutzuckers).
5.
PHARMAZEUTISCHER UNTERNEHMER UND HERSTELLER
Pharmazeutischer Unternehmer und Hersteller für dieses Arzneimittel ist die Hoechst Marion
Roussel Deutschland GmbH, D-65926 Frankfurt am Main, Deutschland.
6.
ANWENDUNGSGEBIET
417
(Wozu wird Insuman Basal verwendet?)
Insuman Basal wird zur Behandlung der Zuckerkrankheit (Diabetes mellitus einer Erkrankung, bei
der der Körper nicht genug Insulin produziert, um den Blutzuckerspiegel kontrollieren zu können)
eingesetzt.
418
7.
GEGENANZEIGEN
(Wann und wie darf Insuman Basal nicht verwendet werden?)
-
Spritzen Sie kein Insulin, wenn Sie vermuten oder wissen, daß Sie eine Unterzuckerung
(Hypoglykämie) haben. Spritzen Sie auch kein Insulin, wenn Sie vermuten oder wissen, daß
sich eine Unterzuckerung anbahnt. Bestimmen Sie anschließend zur Kontrolle den
Blutzucker.
Wenn Sie gegen das Insulin in Insuman Basal oder gegen einen der anderen Inhaltsstoffe
(siehe Abschnitt 2) allergisch sind, dürfen Sie Insuman Basal normalerweise nicht bzw. nicht
weiter verwenden. Brechen Sie die Behandlung jedoch nicht einfach ab, wenn Sie eine
Allergie vermuten! Denn dies könnte zu einer schweren Hyperglykämie (stark erhöhter
Blutzucker) und Ketoazidose (Anhäufung von Säure im Blut, weil der Körper bei schwerem
Insulinmangel Energie aus Fett anstatt aus Zucker gewinnt) führen. Wenden Sie sich statt
dessen sofort an einen Arzt. Er wird feststellen, ob es sich tatsächlich um eine Allergie
handelt, und Ihnen sagen, was zu tun ist.
-
-
Wenn Sie eine Verengung der Blutgefäße haben, die das Herz oder Gehirn versorgen, oder
wenn sie eine bestimmte Augenerkrankung (eine sogenannte proliferative Retinopathie)
haben, wird Ihnen Ihr Arzt möglicherweise von einer strengen Blutzuckereinstellung abraten.
Dies dient dazu das Risiko zu vermindern, das eine Unterzuckerung für Ihr Herz, Ihr Gehirn
oder Ihre Augen darstellen.
-
Spritzen Sie Insuman Basal nicht in eine Vene (Blutgefäß). Verwenden Sie es auch nicht in
Insulinpumpen
oder
anderen
Infusionspumpen.
Hierfür
gibt
es
spezielle
Insulinzubereitungen.
8.
BESONDERE WARNHINWEISE UND VORSICHTSMASSNAHMEN
8.1
Allgemeine Hinweise
-
Halten Sie sich gewissenhaft an die mit Ihrem Arzt besprochenen Regeln für Insulingabe,
Überwachung (Blut- und Urintests), Ernährungsweise und körperliche Aktivität (körperliche
Arbeit, Bewegung).
Eine Änderung der Behandlung und Überwachung kann notwendig werden, wenn Sie
Ernährungsweise, Aktivität oder Tagesablauf ändern (z.B. bei Krankheit, Urlaub). Bitte
informieren Sie in einem solchen Fall Ihren Arzt. Wenden Sie sich bitte sofort an einen Arzt,
wenn Sie Probleme mit Ihrer Blutzuckereinstellung haben.
-
Zu Beginn der Behandlung werden Sie ausführlich über mögliche Gefahren der
Zuckerkrankheit und Insulinbehandlung informiert. Die wichtigsten sind:
- schwere Hyperglykämie mit Ketoazidose, z.B. dann, wenn zu wenig oder gar kein Insulin
gegeben wurde (siehe auch Abschnitt 8.2).
- Unterzuckerung als Folge einer zu starken Blutzuckersenkung, z.B. dann, wenn zuviel
Insulin gegeben wurde (siehe auch Abschnitt 8.3).
Achten Sie immer auf mögliche Anzeichen dieser Störungen (siehe Abschnitt 8.2 und 8.3),
denn beide können lebensbedrohlich werden, wenn sie zu spät oder nicht ausreichend
behandelt werden. Informieren Sie sich, was zu tun ist, wenn Sie vermuten oder sich sicher
419
sind, daß es zu einer solchen Störung gekommen ist. Sie sind im voraus darüber aufgeklärt
worden, wann Sie einen Arzt hinzuziehen müssen.
-
Sie sollten auch Angehörige und andere Menschen, die mit Ihnen zusammen leben oder
arbeiten, entsprechend informieren. Für den Notfall empfiehlt es sich auch, einen DiabetikerAusweis oder eine ähnliche Information bei sich zu tragen.
8.2
Ursachen und Zeichen zu hoher Blutzuckerspiegel
-
Zu hohe Blutzuckerspiegel, unter Umständen verbunden mit einer Übersäuerung des Blutes,
können z.B. auftreten, wenn
- Sie kein oder zu wenig Insulin gespritzt haben oder wenn seine Wirksamkeit nachgelassen
hat (z.B. durch falsche Lagerung).
- wenn das Injektionsgerät (OptiPen) nicht richtig funktioniert.
- Sie zu wenig Bewegung haben, unter Streß stehen (Aufregung, seelische Belastung) oder
bei Verletzungen, Operationen, fiebrigen Erkrankungen und bestimmten anderen
Krankheiten.
- Sie bestimmte andere Arzneimittel nehmen oder genommen haben (siehe Abschnitt 9).
Hinweise auf einen zu hohen Blutzucker sind z.B. Durst, häufiges Wasserlassen, Zucker und
Ketonkörper im Urin, Müdigkeit, trockene Haut, Gesichtsrötung, Appetitlosigkeit, niedriger
Blutdruck und schneller Puls. Besonders dann, wenn Sie Bauchschmerzen haben, wenn Ihre
Atmung schnell und tief wird und Sie sehr schläfrig oder gar bewußtlos werden, muß auch an
eine Ketoazidose gedacht werden.
-
-
Bei manchen Patienten kann sich eine bedrohliche Hyperglykämie und Ketoazidose innerhalb
von Stunden entwickeln, wenn die Insulinbehandlung völlig abgebrochen oder unterbrochen
wird.
-
Bestimmen Sie den Blutzucker und untersuchen Sie den Urin auf Ketonkörper, sobald
mögliche Zeichen einer Hyperglykämie und Ketoazidose auftreten.
-
Sie sind im voraus darüber aufgeklärt worden, wann Sie einen Arzt hinzuziehen müssen.Die
Behandlung einer schweren Hyperglykämie oder Ketoazidose gehört immer in die Hand
eines Arztes und muß in der Regel in der Klinik erfolgen.
8.3
Ursachen und Zeichen zu niedriger Blutzuckerspiegel
-
Zur Unterzuckerung (Hypoglykämie) kann es z.B. kommen, wenn
- Sie mehr Insulin geben, als Sie brauchen.
- Sie nach der Gabe des Insulins die geplanten Mahlzeiten ausfallen lassen oder zu spät
einnehmen, wenn Sie zu wenig essen oder mit der Nahrung weniger Kohlenhydrate
(Zucker oder zuckerähnliche Nährstoffe) als gewöhnlich zu sich nehmen, oder durch
Erbrechen oder Durchfall einen Teil der Kohlenhydrate wieder verlieren.
- Sie Alkohol trinken, insbesondere dann, wenn Sie gleichzeitig nichts oder nur wenig
essen.
- Sie sich körperlich in ungewohnter Weise oder stärker oder länger als sonst belasten.
- Sie sich von Verletzungen, Operationen, fieberhaften Erkrankungen oder bestimmten
anderen Krankheiten wieder erholen oder wenn anderer Streß nachläßt.
- Sie bestimmte andere Arzneimittel nehmen oder genommen haben (siehe Abschnitt 9).
420
Auch bei schweren Nieren- oder Leberkrankheiten und manchen anderen Erkrankungen (z.B.
Schilddrüsenunterfunktion) kommt es eher zur Unterzuckerung. Eine besondere Gefahr
besteht auch, z.B. wenn
- Sie die Behandlung neu begonnen haben oder auf eine andere Insulinzubereitung
wechseln.
- Sie so behandelt sind, daß Sie fast normale Blutzuckerspiegel haben, oder wenn Ihr
Blutzucker relativ stark schwankt.
- Sie den Hautbereich, in den Sie spritzen, wechseln.
-
Daß eine Unterzuckerung vorliegt oder droht, merken Sie an einer Reihe von Anzeichen.
Manche sind Ausdruck eines Zuckermangels im Gehirn, andere Ausdruck der "Gegenwehr"
des Körpers gegen den Blutzuckerabfall. Sie müssen all diese Zeichen kennen.
Zeichen eines Zuckermangels im Gehirn sind z.B. Kopfschmerzen, Heißhunger, Übelkeit,
Erbrechen,
Mattigkeit,
Schläfrigkeit,
Schlafstörungen,
Unruhe,
Aggressivität,
Konzentrationsstörungen, Verminderung des Reaktionsvermögens, Depression, Verwirrtheit,
Sprachstörungen (möglicherweise können Sie sogar überhaupt nicht sprechen), Sehstörungen,
Zittern, Lähmungen, Gefühlsstörungen (Paraesthesien), Kribbeln und Taubheitsgefühl im
Bereich des Mundes, Schwindel, Verlust der Selbstkontrolle, Hilflosigkeit, Krampfanfälle,
Bewußtlosigkeit. Eine schwere Unterzuckerung kann bleibende Gehirnschäden hinterlassen,
besonders bei Menschen, die gleichzeitig an einer Durchblutungsstörung des Gehirns leiden.
421
Viele Patienten mit gut eingestelltem Diabetes können allerdings leichte Unterzuckerungen
haben, ohne dabei stärkere Zeichen eines Zuckermangels im Gehirn zu bemerken.
Anzeichen der Körperreaktion auf eine Unterzuckerungsind z.B. Schwitzen, kühle und
feuchte Haut, Angst, schneller Puls, hoher Blutdruck, Herzklopfen und unregelmäßiger
Herzschlag. Bei Menschen mit die an einer Verengung der Blutgefäße leiden, die den
Herzmuskel versorgen, kann diese Gegenwehr gegen den Blutzuckerabfall Schmerzen im
Brustkorb (Angina pectoris) auslösen und in Ausnahmefällen einen Herzinfarkt verursachen.
Die Zeichen der Körperreaktion auf eine Unterzuckerung treten oft vor den Zeichen des
Zuckermangels im Gehirn auf und sind um so ausgeprägter und besser bemerkbar, je stärker
und schneller der Blutzuckerspiegel fällt.
-
Die ersten Zeichen der Unterzuckerung, die Sie auf die Gefahr aufmerksam machen
("Warnzeichen"), können verändert sein, abgeschwächt sein oder insgesamt fehlen, wenn
- Sie älter sind.
- Sie erst vor kurzem (z.B. am Vortag) eine Unterzuckerung hatten oder sie sich langsam
entwickelt.
- Sie fast normale oder zumindest stark gebesserte Blutzuckerspiegel haben (z.B. nach einer
Umstellung von einem tierischen Insulin auf ein Humaninsulin).
- die Zuckerkrankheit schon lange besteht oder Sie durch die Zuckerkrankheit eine
bestimmte Nervenerkrankung haben (autonome Neuropathie).
- Sie bestimmte andere Arzneimittel nehmen oder genommen haben (siehe Abschnitt 9).
-
Wenn Ihre Warnzeichen verändert sind, abgeschwächt sind oder insgesamt fehlen, können
Sie eine schwere Unterzuckerung (auch mit Bewußtlosigkeit) bekommen, ohne es so früh und
deutlich zu bemerken wie zuvor, und ohne die Gelegenheit zu Gegenmaßnahmen zu haben.
Üben Sie sich ständig in der Erkennung Ihrer Warnzeichen. Häufigere
Blutzuckerbestimmungen können Ihnen helfen, leichte Unterzuckerungen zu entdecken, die
Sie sonst übersehen hätten. Meiden Sie Situationen, in denen Sie sich selbst oder andere bei
einer Unterzuckerung gefährden würden (z.B. beim Autofahren), solange Sie in der
Erkennung Ihrer Warnzeichen nicht sicher sind.
8.4
Was tun bei Unterzuckerung (Hypoglykämie)?
1.
Spritzen Sie kein Insulin. Nehmen Sie sofort etwa 10 bis 20 g Zucker z.B. in Form von
Traubenzucker, Würfelzucker oder einem zuckergesüßten Getränk. Vorsicht: künstliche
Süßstoffe und Lebensmittel, die künstliche Süßstoffe an Stelle von Zucker enthalten (z.B.
Diät-Getränke), helfen nicht!
Anschließend essen Sie etwas mit lang anhaltender blutzuckersteigernder Wirkung (z.B.
Brot). Lassen Sie sich in dieser Frage im voraus von Ihrem Arzt beraten.
Sollte die Unterzuckerung wiederauftreten, nehmen Sie erneut 10 bis 20 g Zucker.
Informieren Sie einen Arzt, sobald Sie merken, daß Sie die Unterzuckerung nicht beherrschen
können oder daß sie wiederauftritt!
2.
3.
4.
Tragen Sie immer wenigstens 20 g Zucker bei sich!
Wenn Sie nicht schlucken können oder bewußtlos sind, müssen Sie Glukoselösung oder Glukagon
(ein Gegenmittel gegen Insulin) gespritzt bekommen. Diese Injektionen sind auch dann
gerechtfertigt, wenn nicht sicher feststeht, ob Sie eine Hypoglykämie haben.
422
Es ist ratsam, möglichst gleich nach der Einnahme von Zucker den Blutzucker zu bestimmen, um
sich zu vergewissern, daß wirklich eine Hypoglykämie vorliegt.
8.5
Erkrankungen und Verletzungen
Bei vielen Erkrankungen und größeren Verletzungen besteht die Gefahr von Hyperglykämie und
Ketoazidose und, wenn Sie nicht genug essen, auch die Gefahr von Unterzuckerungen. Daher
erfordert die Blutzuckerbehandlung sehr viel Erfahrung. In den meisten Fällen brauchen Sie einen
Arzt. Rufen Sie ihn rechtzeitig. Unterbrechen Sie Ihre Insulinbehandlung nicht und stellen Sie
sicher, daß Ihr Körper die benötigten Kohlenhydrate bekommt. Informieren Sie immer alle, die Sie
behandeln und betreuen, darüber, daß Sie Insulin brauchen.
8.6
Reisen
Klären Sie vor Reisen alle Fragen, die Ihre Behandlung betreffen, mit Ihrem Arzt. Denken Sie
dabei z.B. an: Verfügbarkeit Ihres Insulins im besuchten Land, ausreichenden Vorrat an Insulin,
Spritzen usw., richtige Aufbewahrung des Insulins während der Reise, Essens- und Insulin-Zeiten
während der Reise, Umstellung auf andere Zeitzonen und mögliche neue Gesundheitsrisiken in den
besuchten Ländern.
8.7
Ausfall des OptiPen
Wer zur Insulingabe ein technisches Hilfsmittel (wie z.B. den OptiPen) verwendet, muß für den
Fall einer Funktionsstörung Insulin, Spritzen und Nadeln zur Hand haben. Notfalls können Sie auch
das Insulin aus der Patrone in eine Spritze aufziehen. Beachten Sie aber, daß das Insulin in der
Patrone eine Stärke von 100 I.E. pro ml hat, und verwenden Sie nur Spritzen, die für diese
Insulinstärke (100 I.E. pro ml) vorgesehen sind.
9.
WECHSELWIRKUNGEN
(Insulin und andere Arzneimittel, Insulin und Alkohol)
-
Manche Arzneimittel senken den Blutzuckerspiegel ab (Gefahr der Unterzuckerung!), andere
lassen ihn steigen, wieder andere können ihn sowohl senken als auch erhöhen. Immer kann es
notwendig sein, die Insulinmenge entsprechend zu verändern. Wenn Sie die Behandlung mit
einem blutzuckersenkenden Arzneimittel beenden, müssen Sie damit rechen, daß der
Blutzucker wieder ansteigt. Ebenso kann er nach dem Absetzen eines blutzuckersteigernden
Arzneimittels wieder abfallen (Gefahr der Unterzuckerung!).
-
Ihr Arzt muß von allen Ihren Arzneimitteln wissen, auch von solchen, die Sie ohne Rezept
gekauft haben. Fragen Sie Ihn vor der Einnahme, ob und wie sie Ihren Blutzuckerspiegel
beeinflussen, und was Sie gegebenenfalls unternehmen sollen.
-
Einige Beispiele für Arzneimittel, die den Blutzuckerspiegel oder die Wahrnehmung der
Warnzeichen der Unterzuckerung beeinflussen können:
Den Blutzucker senken können andere Arzneimittel zur Behandlung der Zuckerkrankheit;
ACE-Hemmer; Acetylsalicylsäure und andere Salicylate wie z.B. Paraaminosalicylsäure
(insbesondere in höheren Dosen); Amphetamine; anabole Steroide und männliche
Sexualhormone; Cibenzolin; Cyclophosphamid; Disopyramide; Fenfluramin; Fibrate;
423
Fluoxetin;
Guanethidin;
Ifosfamid;
MAO-Hemmer;
Pentoxifyllin;
Perhexilin;
Phenoxybenzamin; Propoxyphen; Somatostatin und Somatostatin-Analoga; SulfonamidAntibiotika; Tetrazykline; Tritoqualin; Trofosfamid.
Den Blutzucker erhöhen können ACTH (Kortikotropin); Barbiturate; Danazol; Diazoxid;
Diuretika; Doxazosin; Epinephrin, Salbutamol, Terbutalin und andere Sympathomimetika;
Glukagon; Heparin; Isoniazid; Kortikosteroide („Kortison“); Abführmittel (bei längerem
Gebrauch); Nikotinate (in hohen Dosen); Östrogene und Progesterone (z.B. in der Anti-BabyPille); Phenothiazine; Phenytoin; Prazosin; Schilddrüsenhormone; Somatropin.
Den Blutzucker sowohl senken als auch erhöhen können Clonidin, Reserpin und Lithium.
Pentamidin kann eine Unterzuckerung auslösen, die manchmal von einer Hyperglykämie
gefolgt wird.
Betablocker können den Blutzuckerspiegel erhöhen. Zusätzlich aber behindern sie die
Gegenwehr des Körpers gegen eine Unterzuckerung; wenn Sie eine Unterzuckerung
bekommen, kann diese also schwerer werden, wenn Sie mit einem Betablocker behandelt
werden. Darüber hinaus können Betablocker ebenso wie andere Sympatholytika (z.B.
Clonidin, Guanethidin und Reserpin) die Warnzeichen der Unterzuckerung abschwächen
oder ganz unterdrücken.
-
Alkohol kann einen Anstieg Ihres Blutzuckerspiegels verursachen. Außerdem führen größere
Alkoholmengen dazu, daß eine Unterzuckerung leichter auftritt und schwerer werden kann.
Berücksichtigen Sie auch den Zuckergehalt alkoholischer Getränke.
10.
SCHWANGERSCHAFT UND STILLZEIT
-
Informieren Sie Ihren Arzt, wenn Sie eine Schwangerschaft planen oder schwanger geworden
sind. Der Insulinbedarf ändert sich während der Schwangerschaft und nach der Geburt, und
sowohl Hyperglykämien als auch Unterzuckerungen können dem Kind schaden. Daher muß
der Blutzucker während dieser Zeit besonders sorgfältig eingestellt und überwacht werden.
Allerdings liegen noch keine Erfahrungen mit der Anwendung von Insuman Basal in der
Schwangerschaft vor.
-
Wenn Sie stillen, kann eine Anpassung Ihrer Insulindosierung und Diät notwendig werden.
11.
TEILNAHME AN STRASSENVERKEHR UND BEDIENEN VON MASCHINEN
Ihre Reaktions- oder Konzentrationsfähigkeit kann im Fall des Auftretens einer Unterzuckerung
(Hypoglykämie) verringert sein. Bedenken Sie dies bitte in allen Situationen, in denen Sie sich und
andere Personen einem Risiko aussetzen könnten (z.B. beim Fahren eines Autos oder beim
Bedienen von Maschinen). Sie sollten mit Ihrem Artz über die Ratsamkeit des Führens von
Kraftfahrzeugen sprechen, wenn bei Ihnen:
• häufige Hypoglykämie-Episoden auftreten
• die Hypoglykämie-Warnzeichen vermindert sind oder fehlen.
424
12.
ANWENDUNG
12.1 Dosierung und Art der Anwendung
(Wieviel Insuman Basal, wann und wie?)
-
Die Behandlung muß von einem Arzt eingeleitet und überwacht werden. Er wird in Kenntnis
Ihrer Lebensweise und auf Grundlage von Blutzuckerbestimmungen ermitteln, welche Art
von Insulin sich für Sie eignet, wieviel Sie pro Tag brauchen und wann Sie es spritzen
müssen.
-
Die einzelnen Insulingaben richten sich nach den Ergebnissen vorausgegangener
Blutzuckerbestimmungen sowie danach, was Sie an körperlicher Aktivität planen und was
Sie essen werden.
Im allgemeinen wird Insuman Basal 45 bis 60 Minuten vor einer Mahlzeit unter die Haut
gespritzt.
-
Ihr Arzt teilt Ihnen mit, wie und wohin Sie sich spritzen sollen. Wechseln Sie den
Hautbereich, in den Sie spritzen, nur nach Rücksprache mit Ihrem Arzt. Wechseln Sie aber
die Einstichstelle innerhalb des Hautbereiches bei jeder Insulingabe. Ihr Arzt teilt Ihnen auch
mit, wie oft und wann Blutzuckermessungen notwendig sind, sowie ob und wann Sie
Urintests auf Ketonkörper durchführen müssen.
-
Insuman Basal darf nicht in die Vene gespritzt werden.
Durch Schlucken von Insulin kann die Zuckerkrankheit nicht behandelt werden.
-
Insuman Basal in Patronen wurde zur Verwendung im OptiPen entwickelt. Sie müssen mit
seiner Handhabung vertraut sein und wissen, wie man mögliche Funktionsstörungen erkennt
und was dann zu tun ist.
Es empfiehlt sich, die Patrone vor dem Einsetzen in den OptiPen 1 bis 2 Stunden bei
Raumtemperatur aufzubewahren. Vor dem Einsetzen der Patrone in den OptiPen empfiehlt es
sich, das Insulin einmal zur Probe gut zu durchmischen. Auch später muß es unmittelbar vor
jedem Spritzen erneut gut durchmischt werden.
-
Dies geschieht am besten durch langsames Kippen der Patrone bzw. des OptiPen in der Hand
(mindestens 10mal) und wird durch 3 kleine Metallkügelchen in der Patrone erleichtert.
-
Entfernen Sie vor dem Spritzen alle Luftblasen.
Achten Sie darauf, daß weder Alkohol noch andere Desinfektionsmittel in das Insulin
gelangen. Mischen Sie Insulin mit keinem anderen Arzneimittel.
Verwenden Sie leere Patronen nicht noch einmal. Sie dürfen nicht wieder gefüllt werden.
Spritzen Sie kein anderes Insulin in die Patrone.
12.2 Dosierungsfehler
(Wenn Sie zuviel Insulin gespritzt oder eine Insulingabe vergessen haben)
-
Wenn Sie zuviel Insulin gespritzt haben, kann es zur Unterzuckerung kommen.
Grundsätzlich müssen Sie dann mehr essen und Ihren Blutzucker überwachen. Zur
Behandlung der Unterzuckerung siehe Abschnitt 8.4.
-
Wenn Sie eine Insulingabe vergessen haben, kann der Blutzuckerspiegel stark ansteigen.
425
Besprechen Sie im voraus mit Ihrem Arzt was Sie in diesen Fällen tun müssen.
13.
NEBENWIRKUNGEN
-
Bei einer Insulinbehandlung kann es zu Unterzuckerungen kommen (siehe auch Abschnitt 8.3
und 8.4).
-
Eine deutliche Verbesserung oder Verschlechterung der Blutzuckereinstellung kann eine
vorübergehende Verschlechterung der Sehkraft und Sehstörungen hervorrufen. Bei Patienten
mit proliferativer Retinopathie (einer Augenerkrankung bei Zuckerkranken) besteht bei
schweren Unterzuckerungen die Gefahr der Erblindung.
-
In den Hautbezirken, in die Sie das Insulin spritzen, kann das Fettgewebe unter der Haut schrumpfen
oder auch wachsen (Lipoatrophie und Lipohypertrophie). Beides führt dazu, daß Insulin, das an dieser
Stelle gespritzt wird, schlechter wirkt. Ständiges Wechseln der Einstichstelle innerhalb des
Hautbereiches, in den Sie spritzen, kann helfen, diese Fettgewebsveränderungen ganz oder teilweise
zu vermeiden.
-
An der Einstichstelle kann es zu leichten und vorübergehenden Rötungen kommen.
Allergische Reaktionen (Juckreiz, Quaddeln, Rötung, Verhärtungen oder Knoten in oder
unter der Haut oder ungewohnt starker Schmerz beim Spritzen) sind selten. Sie können sich
auch auf die Umgebung der Einstichstelle ausbreiten.
Nur sehr selten kommt es zu schweren Überempfindlichkeitsreaktionen, die zu
Hautausschlag, Haut- und Schleimhautschwellungen, Atemnot und Blutdruckabfall führen
können. In Ausnahmefällen können schwere Überempfindlichkeitsreaktionen zum
Kreislaufzusammenbruch führen und lebensbedrohlich werden.
-
Eine Behandlung mit Insulin kann die Bildung von Antikörpern (Abwehrstoffen des Körpers)
gegen Insulin auslösen, aber nur sehr selten muß deshalb die Insulinbehandlung verändert
werden.
-
Vor allem nach einer deutlichen Verbesserung der Blutzuckereinstellung kann es zu
vorübergehenden Wassereinlagerungen im Körper kommen, die sich z.B. als Schwellungen
im Bereich der Knöchel und Unterschenkel äußern können.
426
Sprechen Sie bitte mit Ihrem Arzt oder Apotheker, wenn Sie eine der genannten
Nebenwirkungen oder andere unerwünschte oder unerwartete Reaktionen bemerken.
Informieren Sie sofort einen Arzt, wenn diese Reaktionen schwer sind oder plötzlich
auftreten.
14.
HALTBARKEIT UND AUFBEWAHRUNG
-
Das Verfalldatum ist auf der Packung und der Patrone aufgedruckt. Verwenden Sie Insuman
Basal danach nicht mehr.
Insuman Basal muß vor direktem Licht geschützt und bei + 2°C bis + 8°C aufbewahrt werden
(z.B. im Kühlschrank).
Nicht einfrieren! Legen Sie es also nicht in die Nähe des Gefrierfachs oder von Kühlpaketen.
-
Wenn die Patronen in den OptiPen eingesetzt (in Gebrauch) sind, oder zunächst kurz als
Vorrat aus dem Kühlschrank heraus- und mitgenommen werden, können sie bei einer
Temperatur von bis zu + 25°C aufbewahrt werden. Sie müssen allerdings vor direkter Hitze
(z.B. neben einem Heizkörper) und vor direktem Licht (z.B. in der Sonne oder in der Nähe
einer Lampe) geschützt werden. Unter diesen Bedingungen ist das Insulin aber höchstens
4 Wochen haltbar und verwendbar.
In Gebrauch befindliche (in den Pen eingesetzte) Patronen dürfen nicht im Kühlschrank
aufbewahrt werden.
-
Nach dem Durchmischen muß die Flüssigkeit gleichmäßig milchig-weiß sein. Läßt sich dies
nicht erreichen (das heißt: bleibt die Flüssigkeit z.B. klar oder finden sich z.B. Klümpchen,
Flocken, Teilchen oder ähnliches in der Flüssigkeit, an der Glaswand oder am Boden), so darf
sie nicht verwendet werden.
Nehmen Sie dann eine neue Patrone, die sich gleichmäßig durchmischen läßt.
Nehmen Sie auch dann eine neue Patrone, wenn Sie feststellen, daß Ihre
Blutzuckereinstellung unerwartet schlechter wird. Denn dies könnte auch daran liegen, daß
das Insulin z.B. durch falsche Lagerung einen Teil seiner Wirkung verloren hat (mögliche
andere Ursachen für eine Erhöhung der Blutzuckerwerte finden Sie in Abschnitt 8.2). Wenn
Sie vermuten, daß das Insulin nicht mehr in Ordnung ist, zeigen Sie es Ihrem Arzt oder
Apotheker.
STAND DER ÜBERARBEITUNG DIESER INFORMATION
Für Kinder unzugänglish aufbewahren.
427
Gebrauchsinformation
Diese Packungsbeilage gibt Ihnen wichtige Informationen. Sie wird immer auf den neuesten Stand
gebracht. Bitte lesen Sie sie sorgfältig durch. Wenn Sie Fragen haben, sprechen Sie bitte mit Ihrem
Arzt oder Apotheker.
Dieses Arzneimittel ist für Sie bestimmt. Geben Sie es niemals an andere, auch dann nicht, wenn
sie die gleichen Beschwerden haben wie Sie. Es könnte ihnen schaden.
1.
NAME DES ARZNEIMITTELS
Insuman Basal 40 I.E./ml Injektionssuspension in einer Durchstichflasche
Insulin human
2.
ARZNEILICH WIRKSAMER BESTANDTEIL UND HILFSSTOFFE
Arzneilich wirksamer Bestandteil: Insulin (40 Internationale Einheiten [I.E.] pro Milliliter [ml]).
Hilfsstoffe
(andere
Inhaltsstoffe):
Protaminsulfat,
m-Cresol,
Phenol,
Zinkchlorid,
Natriumdihydrogenphosphat-Dihydrat, Glycerol, Natriumhydroxid, Salzsäure und Wasser für
Injektionszwecke.
Das in Insuman Basal enthaltene Insulin ist gentechnisch hergestellt und mit dem körpereigenen
Insulin identisch ("Humaninsulin").
Insuman Basal ist eine Insulin-Zubereitung mit allmählichem Wirkungseintritt und langer
Wirkdauer.
In Insuman Basal liegt das Insulin in Form winziger Insulin-Protamin-Kristalle vor.
3.
DARREICHUNGSFORM UND INHALT
Insuman Basal ist eine Flüssigkeit (Injektionssuspension) zum Spritzen unter die Haut oder - in
Ausnahmefällen - in einen Muskel.
Eine Durchstichflasche enthält 10 ml, entsprechend 400 I.E. Insulin. Es gibt Packungen mit 1 und
Packungen mit 5 Durchstichflaschen.
4.
PHARMAKOTHERAPEUTISCHE GRUPPE
(Welche Art Arzneimittel ist Insuman Basal?)
Insuman Basal ist ein Antidiabetikum (ein Arzneimittel zur Senkung hohen Blutzuckers).
5.
PHARMAZEUTISCHER UNTERNEHMER UND HERSTELLER
Pharmazeutischer Unternehmer und Hersteller für dieses Arzneimittel ist die Hoechst Marion
Roussel Deutschland GmbH, D-65926 Frankfurt am Main, Deutschland.
6.
ANWENDUNGSGEBIET
(Wozu wird Insuman Basal verwendet?)
428
Insuman Basal wird zur Behandlung der Zuckerkrankheit (Diabetes mellitus einer Erkrankung, bei
der der Körper nicht genug Insulin produziert, um den Blutzuckerspiegel kontrollieren zu können)
eingesetzt.
429
7.
GEGENANZEIGEN
(Wann und wie darf Insuman Basal nicht verwendet werden?)
-
Spritzen Sie kein Insulin, wenn Sie vermuten oder wissen, daß Sie eine Unterzuckerung
(Hypoglykämie) haben. Spritzen Sie auch kein Insulin, wenn Sie vermuten oder wissen, daß
sich eine Unterzuckerung anbahnt. Bestimmen Sie anschließend zur Kontrolle den
Blutzucker.
-
Wenn Sie gegen das Insulin in Insuman Basal oder gegen einen der anderen Inhaltsstoffe
(siehe Abschnitt 2) allergisch sind, dürfen Sie Insuman Basal normalerweise nicht bzw. nicht
weiter verwenden. Brechen Sie die Behandlung jedoch nicht einfach ab, wenn Sie eine
Allergie vermuten! Denn dies könnte zu einer schweren Hyperglykämie (stark erhöhter
Blutzucker) und Ketoazidose (Anhäufung von Säure im Blut, weil der Körper bei schwerem
Insulinmangel Energie aus Fett anstatt aus Zucker gewinnt) führen. Wenden Sie sich statt
dessen sofort an einen Arzt. Er wird feststellen, ob es sich tatsächlich um eine Allergie
handelt, und Ihnen sagen, was zu tun ist.
-
Wenn Sie eine Verengung der Blutgefäße haben, die das Herz oder Gehirn versorgen, oder
wenn sie eine bestimmte Augenerkrankung (eine sogenannte proliferative Retinopathie)
haben, wird Ihnen Ihr Arzt möglicherweise von einer strengen Blutzuckereinstellung abraten.
Dies dient dazu das Risiko zu vermindern, das eine Unterzuckerung für Ihr Herz, Ihr Gehirn
oder Ihre Augen darstellen.
-
Spritzen Sie Insuman Basal nicht in eine Vene (Blutgefäß). Verwenden Sie es auch nicht in
Insulinpumpen
oder
anderen
Infusionspumpen.
Hierfür
gibt
es
spezielle
Insulinzubereitungen.
8.
BESONDERE WARNHINWEISE UND VORSICHTSMASSNAHMEN
8.1
Allgemeine Hinweise
-
Halten Sie sich gewissenhaft an die mit Ihrem Arzt besprochenen Regeln für Insulingabe,
Überwachung (Blut- und Urintests), Ernährungsweise und körperliche Aktivität (körperliche
Arbeit, Bewegung).
Eine Änderung der Behandlung und Überwachung kann notwendig werden, wenn Sie
Ernährungsweise, Aktivität oder Tagesablauf ändern (z.B. bei Krankheit, Urlaub). Bitte
informieren Sie in einem solchen Fall Ihren Arzt. Wenden Sie sich bitte sofort an einen Arzt,
wenn Sie Probleme mit Ihrer Blutzuckereinstellung haben.
-
Zu Beginn der Behandlung werden Sie ausführlich über mögliche Gefahren der
Zuckerkrankheit und Insulinbehandlung informiert. Die wichtigsten sind:
- schwere Hyperglykämie mit Ketoazidose, z.B. dann, wenn zu wenig oder gar kein Insulin
gegeben wurde (siehe auch Abschnitt 8.2).
- Unterzuckerung als Folge einer zu starken Blutzuckersenkung, z.B. dann, wenn zuviel
Insulin gegeben wurde (siehe auch Abschnitt 8.3).
Achten Sie immer auf mögliche Anzeichen dieser Störungen (siehe Abschnitt 8.2 und 8.3),
denn beide können lebensbedrohlich werden, wenn sie zu spät oder nicht ausreichend
430
behandelt werden. Informieren Sie sich, was zu tun ist, wenn Sie vermuten oder sich sicher
sind, daß es zu einer solchen Störung gekommen ist. Sie sind im voraus darüber aufgeklärt
worden, wann Sie einen Arzt hinzuziehen müssen.
-
Sie sollten auch Angehörige und andere Menschen, die mit Ihnen zusammen leben oder
arbeiten, entsprechend informieren. Für den Notfall empfiehlt es sich auch, einen DiabetikerAusweis oder eine ähnliche Information bei sich zu tragen.
431
8.2
Ursachen und Zeichen zu hoher Blutzuckerspiegel
-
Zu hohe Blutzuckerspiegel, unter Umständen verbunden mit einer Übersäuerung des Blutes,
können z.B. auftreten, wenn
- Sie kein oder zu wenig Insulin gespritzt haben oder wenn seine Wirksamkeit nachgelassen
hat (z.B. durch falsche Lagerung).
- Sie zu wenig Bewegung haben, unter Streß stehen (Aufregung, seelische Belastung) oder
bei Verletzungen, Operationen, fiebrigen Erkrankungen und bestimmten anderen
Krankheiten.
- Sie bestimmte andere Arzneimittel nehmen oder genommen haben (siehe Abschnitt 9).
Hinweise auf einen zu hohen Blutzucker sind z.B. Durst, häufiges Wasserlassen, Zucker und
Ketonkörper im Urin, Müdigkeit, trockene Haut, Gesichtsrötung, Appetitlosigkeit, niedriger
Blutdruck und schneller Puls. Besonders dann, wenn Sie Bauchschmerzen haben, wenn Ihre
Atmung schnell und tief wird und Sie sehr schläfrig oder gar bewußtlos werden, muß auch an
eine Ketoazidose gedacht werden.
-
-
Bei manchen Patienten kann sich eine bedrohliche Hyperglykämie und Ketoazidose innerhalb
von Stunden entwickeln, wenn die Insulinbehandlung völlig abgebrochen oder unterbrochen
wird.
-
Bestimmen Sie den Blutzucker und untersuchen Sie den Urin auf Ketonkörper, sobald
mögliche Zeichen einer Hyperglykämie und Ketoazidose auftreten.
-
Sie sind im voraus darüber aufgeklärt worden, wann Sie einen Arzt hinzuziehen müssen.Die
Behandlung einer schweren Hyperglykämie oder Ketoazidose gehört immer in die Hand
eines Arztes und muß in der Regel in der Klinik erfolgen.
8.3
Ursachen und Zeichen zu niedriger Blutzuckerspiegel
-
Zur Unterzuckerung (Hypoglykämie) kann es z.B. kommen, wenn
- Sie mehr Insulin geben, als Sie brauchen.
- Sie nach der Gabe des Insulins die geplanten Mahlzeiten ausfallen lassen oder zu spät
einnehmen, wenn Sie zu wenig essen oder mit der Nahrung weniger Kohlenhydrate
(Zucker oder zuckerähnliche Nährstoffe) als gewöhnlich zu sich nehmen, oder durch
Erbrechen oder Durchfall einen Teil der Kohlenhydrate wieder verlieren.
- Sie Alkohol trinken, insbesondere dann, wenn Sie gleichzeitig nichts oder nur wenig
essen.
- Sie sich körperlich in ungewohnter Weise oder stärker oder länger als sonst belasten.
- Sie sich von Verletzungen, Operationen, fieberhaften Erkrankungen oder bestimmten
anderen Krankheiten wieder erholen oder wenn anderer Streß nachläßt.
- Sie bestimmte andere Arzneimittel nehmen oder genommen haben (siehe Abschnitt 9).
Auch bei schweren Nieren- oder Leberkrankheiten und manchen anderen Erkrankungen (z.B.
Schilddrüsenunterfunktion) kommt es eher zur Unterzuckerung. Eine besondere Gefahr
besteht auch, z.B. wenn
- Sie die Behandlung neu begonnen haben oder auf eine andere Insulinzubereitung
wechseln.
- Sie so behandelt sind, daß Sie fast normale Blutzuckerspiegel haben, oder wenn Ihr
Blutzucker relativ stark schwankt.
- Sie den Hautbereich, in den Sie spritzen, wechseln.
432
-
Daß eine Unterzuckerung vorliegt oder droht, merken Sie an einer Reihe von Anzeichen.
Manche sind Ausdruck eines Zuckermangels im Gehirn, andere Ausdruck der "Gegenwehr"
des Körpers gegen den Blutzuckerabfall. Sie müssen all diese Zeichen kennen.
Zeichen eines Zuckermangels im Gehirn sind z.B. Kopfschmerzen, Heißhunger, Übelkeit,
Erbrechen,
Mattigkeit,
Schläfrigkeit,
Schlafstörungen,
Unruhe,
Aggressivität,
Konzentrationsstörungen, Verminderung des Reaktionsvermögens, Depression, Verwirrtheit,
Sprachstörungen (möglicherweise können Sie sogar überhaupt nicht sprechen), Sehstörungen,
Zittern, Lähmungen, Gefühlsstörungen (Paraesthesien), Kribbeln und Taubheitsgefühl im
Bereich des Mundes, Schwindel, Verlust der Selbstkontrolle, Hilflosigkeit, Krampfanfälle,
Bewußtlosigkeit. Eine schwere Unterzuckerung kann bleibende Gehirnschäden hinterlassen,
besonders bei Menschen, die gleichzeitig an einer Durchblutungsstörung des Gehirns leiden.
Viele Patienten mit gut eingestelltem Diabetes können allerdings leichte Unterzuckerungen
haben, ohne dabei stärkere Zeichen eines Zuckermangels im Gehirn zu bemerken.
Anzeichen der Körperreaktion auf eine Unterzuckerungsind z.B. Schwitzen, kühle und
feuchte Haut, Angst, schneller Puls, hoher Blutdruck, Herzklopfen und unregelmäßiger
Herzschlag. Bei Menschen mit die an einer Verengung der Blutgefäße leiden, die den
Herzmuskel versorgen, kann diese Gegenwehr gegen den Blutzuckerabfall Schmerzen im
Brustkorb (Angina pectoris) auslösen und in Ausnahmefällen einen Herzinfarkt verursachen.
Die Zeichen der Körperreaktion auf eine Unterzuckerung treten oft vor den Zeichen des
Zuckermangels im Gehirn auf und sind um so ausgeprägter und besser bemerkbar, je stärker
und schneller der Blutzuckerspiegel fällt.
-
Die ersten Zeichen der Unterzuckerung, die Sie auf die Gefahr aufmerksam machen
("Warnzeichen"), können verändert sein, abgeschwächt sein oder insgesamt fehlen, wenn
- Sie älter sind.
- Sie erst vor kurzem (z.B. am Vortag) eine Unterzuckerung hatten oder sie sich langsam
entwickelt.
- Sie fast normale oder zumindest stark gebesserte Blutzuckerspiegel haben (z.B. nach einer
Umstellung von einem tierischen Insulin auf ein Humaninsulin).
- die Zuckerkrankheit schon lange besteht oder Sie durch die Zuckerkrankheit eine
bestimmte Nervenerkrankung haben (autonome Neuropathie).
- Sie bestimmte andere Arzneimittel nehmen oder genommen haben (siehe Abschnitt 9).
-
Wenn Ihre Warnzeichen verändert sind, abgeschwächt sind oder insgesamt fehlen, können
Sie eine schwere Unterzuckerung (auch mit Bewußtlosigkeit) bekommen, ohne es so früh und
deutlich zu bemerken wie zuvor, und ohne die Gelegenheit zu Gegenmaßnahmen zu haben.
Üben Sie sich ständig in der Erkennung Ihrer Warnzeichen. Häufigere
Blutzuckerbestimmungen können Ihnen helfen, leichte Unterzuckerungen zu entdecken, die
Sie sonst übersehen hätten. Meiden Sie Situationen, in denen Sie sich selbst oder andere bei
einer Unterzuckerung gefährden würden (z.B. beim Autofahren), solange Sie in der
Erkennung Ihrer Warnzeichen nicht sicher sind.
8.4
Was tun bei Unterzuckerung (Hypoglykämie)?
1.
Spritzen Sie kein Insulin. Nehmen Sie sofort etwa 10 bis 20 g Zucker z.B. in Form von
Traubenzucker, Würfelzucker oder einem zuckergesüßten Getränk. Vorsicht: künstliche
433
2.
3.
4.
Süßstoffe und Lebensmittel, die künstliche Süßstoffe an Stelle von Zucker enthalten (z.B.
Diät-Getränke), helfen nicht!
Anschließend essen Sie etwas mit lang anhaltender blutzuckersteigernder Wirkung (z.B.
Brot). Lassen Sie sich in dieser Frage im voraus von Ihrem Arzt beraten.
Sollte die Unterzuckerung wiederauftreten, nehmen Sie erneut 10 bis 20 g Zucker.
Informieren Sie einen Arzt, sobald Sie merken, daß Sie die Unterzuckerung nicht beherrschen
können oder daß sie wiederauftritt!
Tragen Sie immer wenigstens 20 g Zucker bei sich!
Wenn Sie nicht schlucken können oder bewußtlos sind, müssen Sie Glukoselösung oder Glukagon
(ein Gegenmittel gegen Insulin) gespritzt bekommen. Diese Injektionen sind auch dann
gerechtfertigt, wenn nicht sicher feststeht, ob Sie eine Hypoglykämie haben.
Es ist ratsam, möglichst gleich nach der Einnahme von Zucker den Blutzucker zu bestimmen, um
sich zu vergewissern, daß wirklich eine Hypoglykämie vorliegt.
8.5
Erkrankungen und Verletzungen
Bei vielen Erkrankungen und größeren Verletzungen besteht die Gefahr von Hyperglykämie und
Ketoazidose und, wenn Sie nicht genug essen, auch die Gefahr von Unterzuckerungen. Daher
erfordert die Blutzuckerbehandlung sehr viel Erfahrung. In den meisten Fällen brauchen Sie einen
Arzt. Rufen Sie ihn rechtzeitig. Unterbrechen Sie Ihre Insulinbehandlung nicht und stellen Sie
sicher, daß Ihr Körper die benötigten Kohlenhydrate bekommt. Informieren Sie immer alle, die Sie
behandeln und betreuen, darüber, daß Sie Insulin brauchen.
8.6
Reisen
Klären Sie vor Reisen alle Fragen, die Ihre Behandlung betreffen, mit Ihrem Arzt. Denken Sie
dabei z.B. an: Verfügbarkeit Ihres Insulins im besuchten Land, ausreichenden Vorrat an Insulin,
Spritzen usw., richtige Aufbewahrung des Insulins während der Reise, Essens- und Insulin-Zeiten
während der Reise, Umstellung auf andere Zeitzonen und mögliche neue Gesundheitsrisiken in den
besuchten Ländern.
9.
WECHSELWIRKUNGEN
(Insulin und andere Arzneimittel, Insulin und Alkohol)
-
Manche Arzneimittel senken den Blutzuckerspiegel ab (Gefahr der Unterzuckerung!), andere
lassen ihn steigen, wieder andere können ihn sowohl senken als auch erhöhen. Immer kann es
notwendig sein, die Insulinmenge entsprechend zu verändern. Wenn Sie die Behandlung mit
einem blutzuckersenkenden Arzneimittel beenden, müssen Sie damit rechen, daß der
Blutzucker wieder ansteigt. Ebenso kann er nach dem Absetzen eines blutzuckersteigernden
Arzneimittels wieder abfallen (Gefahr der Unterzuckerung!).
-
Ihr Arzt muß von allen Ihren Arzneimitteln wissen, auch von solchen, die Sie ohne Rezept
gekauft haben. Fragen Sie Ihn vor der Einnahme, ob und wie sie Ihren Blutzuckerspiegel
beeinflussen, und was Sie gegebenenfalls unternehmen sollen.
-
Einige Beispiele für Arzneimittel, die den Blutzuckerspiegel oder die Wahrnehmung der
Warnzeichen der Unterzuckerung beeinflussen können:
434
Den Blutzucker senken können andere Arzneimittel zur Behandlung der Zuckerkrankheit;
ACE-Hemmer; Acetylsalicylsäure und andere Salicylate wie z.B. Paraaminosalicylsäure
(insbesondere in höheren Dosen); Amphetamine; anabole Steroide und männliche
Sexualhormone; Cibenzolin; Cyclophosphamid; Disopyramide; Fenfluramin; Fibrate;
Fluoxetin;
Guanethidin;
Ifosfamid;
MAO-Hemmer;
Pentoxifyllin;
Perhexilin;
Phenoxybenzamin; Propoxyphen; Somatostatin und Somatostatin-Analoga; SulfonamidAntibiotika; Tetrazykline; Tritoqualin; Trofosfamid.
Den Blutzucker erhöhen können ACTH (Kortikotropin); Barbiturate; Danazol; Diazoxid;
Diuretika; Doxazosin; Epinephrin, Salbutamol, Terbutalin und andere Sympathomimetika;
Glukagon; Heparin; Isoniazid; Kortikosteroide („Kortison“); Abführmittel (bei längerem
Gebrauch); Nikotinate (in hohen Dosen); Östrogene und Progesterone (z.B. in der Anti-BabyPille); Phenothiazine; Phenytoin; Prazosin; Schilddrüsenhormone; Somatropin.
Den Blutzucker sowohl senken als auch erhöhen können Clonidin, Reserpin und Lithium.
Pentamidin kann eine Unterzuckerung auslösen, die manchmal von einer Hyperglykämie
gefolgt wird.
Betablocker können den Blutzuckerspiegel erhöhen. Zusätzlich aber behindern sie die
Gegenwehr des Körpers gegen eine Unterzuckerung; wenn Sie eine Unterzuckerung
bekommen, kann diese also schwerer werden, wenn Sie mit einem Betablocker behandelt
werden. Darüber hinaus können Betablocker ebenso wie andere Sympatholytika (z.B.
Clonidin, Guanethidin und Reserpin) die Warnzeichen der Unterzuckerung abschwächen
oder ganz unterdrücken.
-
Alkohol kann einen Anstieg Ihres Blutzuckerspiegels verursachen. Außerdem führen größere
Alkoholmengen dazu, daß eine Unterzuckerung leichter auftritt und schwerer werden kann.
Berücksichtigen Sie auch den Zuckergehalt alkoholischer Getränke.
435
10.
SCHWANGERSCHAFT UND STILLZEIT
-
Informieren Sie Ihren Arzt, wenn Sie eine Schwangerschaft planen oder schwanger geworden
sind. Der Insulinbedarf ändert sich während der Schwangerschaft und nach der Geburt, und
sowohl Hyperglykämien als auch Unterzuckerungen können dem Kind schaden. Daher muß
der Blutzucker während dieser Zeit besonders sorgfältig eingestellt und überwacht werden.
Allerdings liegen noch keine Erfahrungen mit der Anwendung von Insuman Basal in der
Schwangerschaft vor.
-
Wenn Sie stillen, kann eine Anpassung Ihrer Insulindosierung und Diät notwendig werden.
11.
TEILNAHME AN STRASSENVERKEHR UND BEDIENEN VON MASCHINEN
Ihre Reaktions- oder Konzentrationsfähigkeit kann im Fall des Auftretens einer Unterzuckerung
(Hypoglykämie) verringert sein. Bedenken Sie dies bitte in allen Situationen, in denen Sie sich und
andere Personen einem Risiko aussetzen könnten (z.B. beim Fahren eines Autos oder beim
Bedienen von Maschinen). Sie sollten mit Ihrem Artz über die Ratsamkeit des Führens von
Kraftfahrzeugen sprechen, wenn bei Ihnen:
• häufige Hypoglykämie-Episoden auftreten
• die Hypoglykämie-Warnzeichen vermindert sind oder fehlen.
12.
ANWENDUNG
12.1 Dosierung und Art der Anwendung
(Wieviel Insuman Basal, wann und wie?)
-
Die Behandlung muß von einem Arzt eingeleitet und überwacht werden. Er wird in Kenntnis
Ihrer Lebensweise und auf Grundlage von Blutzuckerbestimmungen ermitteln, welche Art
von Insulin sich für Sie eignet, wieviel Sie pro Tag brauchen und wann Sie es spritzen
müssen.
-
Die einzelnen Insulingaben richten sich nach den Ergebnissen vorausgegangener
Blutzuckerbestimmungen sowie danach, was Sie an körperlicher Aktivität planen und was
Sie essen werden.
Im allgemeinen wird Insuman Basal 45 bis 60 Minuten vor einer Mahlzeit unter die Haut
gespritzt.
-
Ihr Arzt teilt Ihnen mit, wie und wohin Sie sich spritzen sollen. Wechseln Sie den
Hautbereich, in den Sie spritzen, nur nach Rücksprache mit Ihrem Arzt. Wechseln Sie aber
die Einstichstelle innerhalb des Hautbereiches bei jeder Insulingabe. Ihr Arzt teilt Ihnen auch
mit, wie oft und wann Blutzuckermessungen notwendig sind, sowie ob und wann Sie
Urintests auf Ketonkörper durchführen müssen.
-
Insuman Basal darf nicht in die Vene gespritzt werden.
Durch Schlucken von Insulin kann die Zuckerkrankheit nicht behandelt werden.
436
-
Insuman Basal enthält 40 I.E. Insulin pro ml. Es dürfen nur Spritzen verwendet werden, die
für diese Insulinstärke (40 I.E. pro ml) bestimmt sind. Die Spritzen dürfen keine anderen
Arzneimittel oder Arzneimittelreste (z.B. Spuren von Heparin) enthalten.
-
Vor der ersten Entnahme von Insulin wird die Sicherheits-Plastikkappe der Flasche entfernt.
-
Unmittelbar vor jedem Spritzen muß das Insulin gut durchmischt werden. Dies wird am
besten erreicht, indem man die Flasche schräg zwischen den Handflächen hin und her rollt.
Nicht heftig schütteln, da dies dem Insulin schaden und zu Schaumbildung führen kann.
Schaum kann das Abmessen der richtigen Insulinmenge erschweren.
437
-
Entfernen Sie vor dem Spritzen alle Luftblasen.
Achten Sie darauf, daß weder Alkohol noch andere Desinfektionsmittel in das Insulin
gelangen. Mischen Sie Insulin mit keinem anderen Arzneimittel.
-
Insuman Basal kann mit allen Humaninsulinen von Hoechst gemischt werden, ausser mit den
Insulinen, die speziell für den Einsatz in Insulinpumpen bestimmt sind. Es darf nicht mit
tierischen Insulinen gemischt werden.
-
Ihr Arzt wird Ihnen mitteilen, ob Sie verschiedene Humaninsuline von Hoechst miteinander
mischen müssen. Wenn Sie eine Insulinmischung spritzen müssen, ziehen Sie zuerst das
andere Insulin in die Spritze auf und dann erst Insuman Basal. Spritzen Sie das Insulin
möglichst bald nach dem Mischen.
Mischen Sie keine Insuline unterschiedlicher Stärke (z.B. 100 I.E. pro ml und 40 I.E. pro ml).
12.2 Dosierungsfehler
(Wenn Sie zuviel Insulin gespritzt oder eine Insulingabe vergessen haben)
-
Wenn Sie zuviel Insulin gespritzt haben, kann es zur Unterzuckerung kommen.
Grundsätzlich müssen Sie dann mehr essen und Ihren Blutzucker überwachen. Zur
Behandlung der Unterzuckerung siehe Abschnitt 8.4.
-
Wenn Sie eine Insulingabe vergessen haben, kann der Blutzuckerspiegel stark ansteigen.
Besprechen Sie im voraus mit Ihrem Arzt was Sie in diesen Fällen tun müssen.
13.
NEBENWIRKUNGEN
-
Bei einer Insulinbehandlung kann es zu Unterzuckerungen kommen (siehe auch Abschnitt 8.3
und 8.4).
-
Eine deutliche Verbesserung oder Verschlechterung der Blutzuckereinstellung kann eine
vorübergehende Verschlechterung der Sehkraft und Sehstörungen hervorrufen. Bei Patienten
mit proliferativer Retinopathie (einer Augenerkrankung bei Zuckerkranken) besteht bei
schweren Unterzuckerungen die Gefahr der Erblindung.
-
In den Hautbezirken, in die Sie das Insulin spritzen, kann das Fettgewebe unter der Haut schrumpfen
oder auch wachsen (Lipoatrophie und Lipohypertrophie). Beides führt dazu, daß Insulin, das an dieser
Stelle gespritzt wird, schlechter wirkt. Ständiges Wechseln der Einstichstelle innerhalb des
Hautbereiches, in den Sie spritzen, kann helfen, diese Fettgewebsveränderungen ganz oder teilweise
zu vermeiden.
-
An der Einstichstelle kann es zu leichten und vorübergehenden Rötungen kommen.
Allergische Reaktionen (Juckreiz, Quaddeln, Rötung, Verhärtungen oder Knoten in oder
unter der Haut oder ungewohnt starker Schmerz beim Spritzen) sind selten. Sie können sich
auch auf die Umgebung der Einstichstelle ausbreiten.
Nur sehr selten kommt es zu schweren Überempfindlichkeitsreaktionen, die zu
Hautausschlag, Haut- und Schleimhautschwellungen, Atemnot und Blutdruckabfall führen
können. In Ausnahmefällen können schwere Überempfindlichkeitsreaktionen zum
Kreislaufzusammenbruch führen und lebensbedrohlich werden.
438
-
Eine Behandlung mit Insulin kann die Bildung von Antikörpern (Abwehrstoffen des Körpers)
gegen Insulin auslösen, aber nur sehr selten muß deshalb die Insulinbehandlung verändert
werden.
-
Vor allem nach einer deutlichen Verbesserung der Blutzuckereinstellung kann es zu
vorübergehenden Wassereinlagerungen im Körper kommen, die sich z.B. als Schwellungen
im Bereich der Knöchel und Unterschenkel äußern können.
439
Sprechen Sie bitte mit Ihrem Arzt oder Apotheker, wenn Sie eine der genannten
Nebenwirkungen oder andere unerwünschte oder unerwartete Reaktionen bemerken.
Informieren Sie sofort einen Arzt sofort, wenn diese Reaktionen schwer sind oder plötzlich
auftreten.
14.
HALTBARKEIT UND AUFBEWAHRUNG
-
Das Verfalldatum ist auf der Packung und dem Flaschenetikett aufgedruckt. Verwenden Sie
Insuman Basal danach nicht mehr.
Insuman Basal muß vor direktem Licht geschützt und bei + 2°C bis + 8°C aufbewahrt werden
(z.B. im Kühlschrank).
Nicht einfrieren! Legen Sie es also nicht in die Nähe des Gefrierfachs oder von Kühlpaketen.
-
Angebrochene Flaschen können bei einer Temperatur von bis zu + 25°C aufbewahrt werden.
Sie müssen aber vor direkter Hitze (z.B. neben einem Heizkörper) und vor direktem Licht
(z.B. in der Sonne oder in der Nähe einer Lampe) geschützt werden. Unter diesen
Bedingungen ist das Insulin aber höchstens 4 Wochen haltbar und verwendbar. Es empfiehlt
sich, das Anbruchdatum auf dem Etikett zu vermerken.
-
Nach dem Durchmischen muß die Flüssigkeit gleichmäßig milchig-weiß sein. Läßt sich dies
nicht erreichen (das heißt: bleibt die Flüssigkeit z.B. klar oder finden sich z.B. Klümpchen,
Flocken, Teilchen oder ähnliches in der Flüssigkeit, an der Glaswand oder am Boden), so darf
sie nicht verwendet werden.
Nehmen Sie dann eine neue Flasche, die sich gleichmäßig durchmischen läßt.
Nehmen Sie auch dann eine neue Flasche, wenn Sie feststellen, daß Ihre
Blutzuckereinstellung unerwartet schlechter wird. Denn dies könnte auch daran liegen, daß
das Insulin z.B. durch falsche Lagerung einen Teil seiner Wirkung verloren hat (mögliche
andere Ursachen für eine Erhöhung der Blutzuckerwerte finden Sie in Abschnitt 8.2). Wenn
Sie vermuten, daß das Insulin nicht mehr in Ordnung ist, zeigen Sie es Ihrem Arzt oder
Apotheker.
STAND DER ÜBERARBEITUNG DIESER INFORMATION
Für Kinder unzugänglish aufbewahren.
440
Gebrauchsinformation
Diese Packungsbeilage gibt Ihnen wichtige Informationen. Sie wird immer auf den neuesten Stand
gebracht. Bitte lesen Sie sie sorgfältig durch. Wenn Sie Fragen haben, sprechen Sie bitte mit Ihrem
Arzt oder Apotheker.
Dieses Arzneimittel ist für Sie bestimmt. Geben Sie es niemals an andere, auch dann nicht, wenn
sie die gleichen Beschwerden haben wie Sie. Es könnte ihnen schaden.
1.
NAME DES ARZNEIMITTELS
Insuman Comb 15 100 I.E./ml Injektionssuspension in einer Durchstichflasche
Insulin human
2.
ARZNEILICH WIRKSAMER BESTANDTEIL UND HILFSSTOFFE
Arzneilich wirksamer Bestandteil: Insulin (100 Internationale Einheiten [I.E.] pro Milliliter [ml]).
Hilfsstoffe
(andere
Inhaltsstoffe):
Protaminsulfat,
m-Cresol,
Phenol,
Zinkchlorid,
Natriumdihydrogenphosphat-Dihydrat, Glycerol, Natriumhydroxid, Salzsäure und Wasser für
Injektionszwecke.
Das in Insuman Comb 15 enthaltene Insulin ist gentechnisch hergestellt und mit dem körpereigenen
Insulin identisch ("Humaninsulin").
Insuman Comb 15 ist eine Insulin-Zubereitung mit allmählichem Wirkungseintritt und langer
Wirkdauer.
15% des Insulins sind in Wasser gelöst, die restlichen 85% liegen in Form winziger InsulinProtamin-Kristalle vor.
3.
DARREICHUNGSFORM UND INHALT
Insuman Comb 15 ist eine Flüssigkeit (Injektionssuspension) zum Spritzen unter die Haut oder - in
Ausnahmefällen - in einen Muskel.
Eine Durchstichflasche enthält 5 ml, entsprechend 500 I.E. Insulin. Es gibt Packungen mit 1 und
Packungen mit 5 Durchstichflaschen.
4.
PHARMAKOTHERAPEUTISCHE GRUPPE
(Welche Art Arzneimittel ist Insuman Comb 15?)
Insuman Comb ist ein Antidiabetikum (ein Arzneimittel zur Senkung hohen Blutzuckers).
5.
PHARMAZEUTISCHER UNTERNEHMER UND HERSTELLER
Pharmazeutischer Unternehmer und Hersteller für dieses Arzneimittel ist die Hoechst Marion
Roussel Deutschland GmbH, D-65926 Frankfurt am Main, Deutschland.
6.
ANWENDUNGSGEBIET
441
(Wozu wird Insuman Comb 15 verwendet?)
Insuman Comb 15 wird zur Behandlung der Zuckerkrankheit (Diabetes mellitus einer Erkrankung,
bei der der Körper nicht genug Insulin produziert, um den Blutzuckerspiegel kontrollieren zu
können) eingesetzt.
442
7.
GEGENANZEIGEN
(Wann und wie darf Insuman Comb 15 nicht verwendet werden?)
-
Spritzen Sie kein Insulin, wenn Sie vermuten oder wissen, daß Sie eine Unterzuckerung
(Hypoglykämie) haben. Spritzen Sie auch kein Insulin, wenn Sie vermuten oder wissen, daß
sich eine Unterzuckerung anbahnt. Bestimmen Sie anschließend zur Kontrolle den
Blutzucker.
Wenn Sie gegen das Insulin in Insuman Comb 15 oder gegen einen der anderen Inhaltsstoffe
(siehe Abschnitt 2) allergisch sind, dürfen Sie Insuman Comb 15 normalerweise nicht bzw.
nicht weiter verwenden. Brechen Sie die Behandlung jedoch nicht einfach ab, wenn Sie eine
Allergie vermuten! Denn dies könnte zu einer schweren Hyperglykämie (stark erhöhter
Blutzucker) und Ketoazidose (Anhäufung von Säure im Blut, weil der Körper bei schwerem
Insulinmangel Energie aus Fett anstatt aus Zucker gewinnt) führen. Wenden Sie sich statt
dessen sofort an einen Arzt. Er wird feststellen, ob es sich tatsächlich um eine Allergie
handelt, und Ihnen sagen, was zu tun ist.
-
-
Wenn Sie eine Verengung der Blutgefäße haben, die das Herz oder Gehirn versorgen, oder
wenn sie eine bestimmte Augenerkrankung (eine sogenannte proliferative Retinopathie)
haben, wird Ihnen Ihr Arzt möglicherweise von einer strengen Blutzuckereinstellung abraten.
Dies dient dazu das Risiko zu vermindern, das eine Unterzuckerung für Ihr Herz, Ihr Gehirn
oder Ihre Augen darstellen.
-
Spritzen Sie Insuman Comb 15 nicht in eine Vene (Blutgefäß). Verwenden Sie es auch nicht
in Insulinpumpen oder anderen Infusionspumpen. Hierfür gibt es spezielle
Insulinzubereitungen.
8.
BESONDERE WARNHINWEISE UND VORSICHTSMASSNAHMEN
8.1
Allgemeine Hinweise
-
Halten Sie sich gewissenhaft an die mit Ihrem Arzt besprochenen Regeln für Insulingabe,
Überwachung (Blut- und Urintests), Ernährungsweise und körperliche Aktivität (körperliche
Arbeit, Bewegung).
Eine Änderung der Behandlung und Überwachung kann notwendig werden, wenn Sie
Ernährungsweise, Aktivität oder Tagesablauf ändern (z.B. bei Krankheit, Urlaub). Bitte
informieren Sie in einem solchen Fall Ihren Arzt. Wenden Sie sich bitte sofort an einen Arzt,
wenn Sie Probleme mit Ihrer Blutzuckereinstellung haben.
-
Zu Beginn der Behandlung werden Sie ausführlich über mögliche Gefahren der
Zuckerkrankheit und Insulinbehandlung informiert. Die wichtigsten sind:
- schwere Hyperglykämie mit Ketoazidose, z.B. dann, wenn zu wenig oder gar kein Insulin
gegeben wurde (siehe auch Abschnitt 8.2).
- Unterzuckerung als Folge einer zu starken Blutzuckersenkung, z.B. dann, wenn zuviel
Insulin gegeben wurde (siehe auch Abschnitt 8.3).
443
Achten Sie immer auf mögliche Anzeichen dieser Störungen (siehe Abschnitt 8.2 und 8.3),
denn beide können lebensbedrohlich werden, wenn sie zu spät oder nicht ausreichend
behandelt werden. Informieren Sie sich, was zu tun ist, wenn Sie vermuten oder sich sicher
sind, daß es zu einer solchen Störung gekommen ist. Sie sind im voraus darüber aufgeklärt
worden, wann Sie einen Arzt hinzuziehen müssen.
-
Sie sollten auch Angehörige und andere Menschen, die mit Ihnen zusammen leben oder
arbeiten, entsprechend informieren. Für den Notfall empfiehlt es sich auch, einen DiabetikerAusweis oder eine ähnliche Information bei sich zu tragen.
444
8.2
Ursachen und Zeichen zu hoher Blutzuckerspiegel
-
Zu hohe Blutzuckerspiegel, unter Umständen verbunden mit einer Übersäuerung des Blutes,
können z.B. auftreten, wenn
- Sie kein oder zu wenig Insulin gespritzt haben oder wenn seine Wirksamkeit nachgelassen
hat (z.B. durch falsche Lagerung).
- Sie zu wenig Bewegung haben, unter Streß stehen (Aufregung, seelische Belastung) oder
bei Verletzungen, Operationen, fiebrigen Erkrankungen und bestimmten anderen
Krankheiten.
- Sie bestimmte andere Arzneimittel nehmen oder genommen haben (siehe Abschnitt 9).
Hinweise auf einen zu hohen Blutzucker sind z.B. Durst, häufiges Wasserlassen, Zucker und
Ketonkörper im Urin, Müdigkeit, trockene Haut, Gesichtsrötung, Appetitlosigkeit, niedriger
Blutdruck und schneller Puls. Besonders dann, wenn Sie Bauchschmerzen haben, wenn Ihre
Atmung schnell und tief wird und Sie sehr schläfrig oder gar bewußtlos werden, muß auch an
eine Ketoazidose gedacht werden.
-
-
Bei manchen Patienten kann sich eine bedrohliche Hyperglykämie und Ketoazidose innerhalb
von Stunden entwickeln, wenn die Insulinbehandlung völlig abgebrochen oder unterbrochen
wird.
-
Bestimmen Sie den Blutzucker und untersuchen Sie den Urin auf Ketonkörper, sobald
mögliche Zeichen einer Hyperglykämie und Ketoazidose auftreten.
-
Sie sind im voraus darüber aufgeklärt worden, wann Sie einen Arzt hinzuziehen müssen.Die
Behandlung einer schweren Hyperglykämie oder Ketoazidose gehört immer in die Hand
eines Arztes und muß in der Regel in der Klinik erfolgen.
8.3
Ursachen und Zeichen zu niedriger Blutzuckerspiegel
-
Zur Unterzuckerung (Hypoglykämie) kann es z.B. kommen, wenn
- Sie mehr Insulin geben, als Sie brauchen.
- Sie nach der Gabe des Insulins die geplanten Mahlzeiten ausfallen lassen oder zu spät
einnehmen, wenn Sie zu wenig essen oder mit der Nahrung weniger Kohlenhydrate
(Zucker oder zuckerähnliche Nährstoffe) als gewöhnlich zu sich nehmen, oder durch
Erbrechen oder Durchfall einen Teil der Kohlenhydrate wieder verlieren.
- Sie Alkohol trinken, insbesondere dann, wenn Sie gleichzeitig nichts oder nur wenig
essen.
- Sie sich körperlich in ungewohnter Weise oder stärker oder länger als sonst belasten.
- Sie sich von Verletzungen, Operationen, fieberhaften Erkrankungen oder bestimmten
anderen Krankheiten wieder erholen oder wenn anderer Streß nachläßt.
- Sie bestimmte andere Arzneimittel nehmen oder genommen haben (siehe Abschnitt 9).
Auch bei schweren Nieren- oder Leberkrankheiten und manchen anderen Erkrankungen (z.B.
Schilddrüsenunterfunktion) kommt es eher zur Unterzuckerung. Eine besondere Gefahr
besteht auch, z.B. wenn
- Sie die Behandlung neu begonnen haben oder auf eine andere Insulinzubereitung
wechseln.
- Sie so behandelt sind, daß Sie fast normale Blutzuckerspiegel haben, oder wenn Ihr
Blutzucker relativ stark schwankt.
- Sie den Hautbereich, in den Sie spritzen, wechseln.
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Daß eine Unterzuckerung vorliegt oder droht, merken Sie an einer Reihe von Anzeichen.
Manche sind Ausdruck eines Zuckermangels im Gehirn, andere Ausdruck der "Gegenwehr"
des Körpers gegen den Blutzuckerabfall. Sie müssen all diese Zeichen kennen.
Zeichen eines Zuckermangels im Gehirn sind z.B. Kopfschmerzen, Heißhunger, Übelkeit,
Erbrechen,
Mattigkeit,
Schläfrigkeit,
Schlafstörungen,
Unruhe,
Aggressivität,
Konzentrationsstörungen, Verminderung des Reaktionsvermögens, Depression, Verwirrtheit,
Sprachstörungen (möglicherweise können Sie sogar überhaupt nicht sprechen), Sehstörungen,
Zittern, Lähmungen, Gefühlsstörungen (Paraesthesien), Kribbeln und Taubheitsgefühl im
Bereich des Mundes, Schwindel, Verlust der Selbstkontrolle, Hilflosigkeit, Krampfanfälle,
Bewußtlosigkeit. Eine schwere Unterzuckerung kann bleibende Gehirnschäden hinterlassen,
besonders bei Menschen, die gleichzeitig an einer Durchblutungsstörung des Gehirns leiden.
Viele Patienten mit gut eingestelltem Diabetes können allerdings leichte Unterzuckerungen
haben, ohne dabei stärkere Zeichen eines Zuckermangels im Gehirn zu bemerken.
Anzeichen der Körperreaktion auf eine Unterzuckerungsind z.B. Schwitzen, kühle und
feuchte Haut, Angst, schneller Puls, hoher Blutdruck, Herzklopfen und unregelmäßiger
Herzschlag. Bei Menschen mit die an einer Verengung der Blutgefäße leiden, die den
Herzmuskel versorgen, kann diese Gegenwehr gegen den Blutzuckerabfall Schmerzen im
Brustkorb (Angina pectoris) auslösen und in Ausnahmefällen einen Herzinfarkt verursachen.
Die Zeichen der Körperreaktion auf eine Unterzuckerung treten oft vor den Zeichen des
Zuckermangels im Gehirn auf und sind um so ausgeprägter und besser bemerkbar, je stärker
und schneller der Blutzuckerspiegel fällt.
-
Die ersten Zeichen der Unterzuckerung, die Sie auf die Gefahr aufmerksam machen
("Warnzeichen"), können verändert sein, abgeschwächt sein oder insgesamt fehlen, wenn
- Sie älter sind.
- Sie erst vor kurzem (z.B. am Vortag) eine Unterzuckerung hatten oder sie sich langsam
entwickelt.
- Sie fast normale oder zumindest stark gebesserte Blutzuckerspiegel haben (z.B. nach einer
Umstellung von einem tierischen Insulin auf ein Humaninsulin).
- die Zuckerkrankheit schon lange besteht oder Sie durch die Zuckerkrankheit eine
bestimmte Nervenerkrankung haben (autonome Neuropathie).
- Sie bestimmte andere Arzneimittel nehmen oder genommen haben (siehe Abschnitt 9).
-
Wenn Ihre Warnzeichen verändert sind, abgeschwächt sind oder insgesamt fehlen, können
Sie eine schwere Unterzuckerung (auch mit Bewußtlosigkeit) bekommen, ohne es so früh und
deutlich zu bemerken wie zuvor, und ohne die Gelegenheit zu Gegenmaßnahmen zu haben.
Üben Sie sich ständig in der Erkennung Ihrer Warnzeichen. Häufigere
Blutzuckerbestimmungen können Ihnen helfen, leichte Unterzuckerungen zu entdecken, die
Sie sonst übersehen hätten. Meiden Sie Situationen, in denen Sie sich selbst oder andere bei
einer Unterzuckerung gefährden würden (z.B. beim Autofahren), solange Sie in der
Erkennung Ihrer Warnzeichen nicht sicher sind.
8.4
Was tun bei Unterzuckerung (Hypoglykämie)?
1.
Spritzen Sie kein Insulin. Nehmen Sie sofort etwa 10 bis 20 g Zucker z.B. in Form von
Traubenzucker, Würfelzucker oder einem zuckergesüßten Getränk. Vorsicht: künstliche
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2.
3.
4.
Süßstoffe und Lebensmittel, die künstliche Süßstoffe an Stelle von Zucker enthalten (z.B.
Diät-Getränke), helfen nicht!
Anschließend essen Sie etwas mit lang anhaltender blutzuckersteigernder Wirkung (z.B.
Brot). Lassen Sie sich in dieser Frage im voraus von Ihrem Arzt beraten.
Sollte die Unterzuckerung wiederauftreten, nehmen Sie erneut 10 bis 20 g Zucker.
Informieren Sie einen Arzt, sobald Sie merken, daß Sie die Unterzuckerung nicht beherrschen
können oder daß sie wiederauftritt!
Tragen Sie immer wenigstens 20 g Zucker bei sich!
Wenn Sie nicht schlucken können oder bewußtlos sind, müssen Sie Glukoselösung oder Glukagon
(ein Gegenmittel gegen Insulin) gespritzt bekommen. Diese Injektionen sind auch dann
gerechtfertigt, wenn nicht sicher feststeht, ob Sie eine Hypoglykämie haben.
Es ist ratsam, möglichst gleich nach der Einnahme von Zucker den Blutzucker zu bestimmen, um
sich zu vergewissern, daß wirklich eine Hypoglykämie vorliegt.
8.5
Erkrankungen und Verletzungen
Bei vielen Erkrankungen und größeren Verletzungen besteht die Gefahr von Hyperglykämie und
Ketoazidose und, wenn Sie nicht genug essen, auch die Gefahr von Unterzuckerungen. Daher
erfordert die Blutzuckerbehandlung sehr viel Erfahrung. In den meisten Fällen brauchen Sie einen
Arzt. Rufen Sie ihn rechtzeitig. Unterbrechen Sie Ihre Insulinbehandlung nicht und stellen Sie
sicher, daß Ihr Körper die benötigten Kohlenhydrate bekommt. Informieren Sie immer alle, die Sie
behandeln und betreuen, darüber, daß Sie Insulin brauchen.
8.6
Reisen
Klären Sie vor Reisen alle Fragen, die Ihre Behandlung betreffen, mit Ihrem Arzt. Denken Sie
dabei z.B. an: Verfügbarkeit Ihres Insulins im besuchten Land, ausreichenden Vorrat an Insulin,
Spritzen usw., richtige Aufbewahrung des Insulins während der Reise, Essens- und Insulin-Zeiten
während der Reise, Umstellung auf andere Zeitzonen und mögliche neue Gesundheitsrisiken in den
besuchten Ländern.
9.
WECHSELWIRKUNGEN
(Insulin und andere Arzneimittel, Insulin und Alkohol)
-
Manche Arzneimittel senken den Blutzuckerspiegel ab (Gefahr der Unterzuckerung!), andere
lassen ihn steigen, wieder andere können ihn sowohl senken als auch erhöhen. Immer kann es
notwendig sein, die Insulinmenge entsprechend zu verändern. Wenn Sie die Behandlung mit
einem blutzuckersenkenden Arzneimittel beenden, müssen Sie damit rechen, daß der
Blutzucker wieder ansteigt. Ebenso kann er nach dem Absetzen eines blutzuckersteigernden
Arzneimittels wieder abfallen (Gefahr der Unterzuckerung!).
-
Ihr Arzt muß von allen Ihren Arzneimitteln wissen, auch von solchen, die Sie ohne Rezept
gekauft haben. Fragen Sie Ihn vor der Einnahme, ob und wie sie Ihren Blutzuckerspiegel
beeinflussen, und was Sie gegebenenfalls unternehmen sollen.
-
Einige Beispiele für Arzneimittel, die den Blutzuckerspiegel oder die Wahrnehmung der
Warnzeichen der Unterzuckerung beeinflussen können:
447
Den Blutzucker senken können andere Arzneimittel zur Behandlung der Zuckerkrankheit;
ACE-Hemmer; Acetylsalicylsäure und andere Salicylate wie z.B. Paraaminosalicylsäure
(insbesondere in höheren Dosen); Amphetamine; anabole Steroide und männliche
Sexualhormone; Cibenzolin; Cyclophosphamid; Disopyramide; Fenfluramin; Fibrate;
Fluoxetin;
Guanethidin;
Ifosfamid;
MAO-Hemmer;
Pentoxifyllin;
Perhexilin;
Phenoxybenzamin; Propoxyphen; Somatostatin und Somatostatin-Analoga; SulfonamidAntibiotika; Tetrazykline; Tritoqualin; Trofosfamid.
Den Blutzucker erhöhen können ACTH (Kortikotropin); Barbiturate; Danazol; Diazoxid;
Diuretika; Doxazosin; Epinephrin, Salbutamol, Terbutalin und andere Sympathomimetika;
Glukagon; Heparin; Isoniazid; Kortikosteroide („Kortison“); Abführmittel (bei längerem
Gebrauch); Nikotinate (in hohen Dosen); Östrogene und Progesterone (z.B. in der Anti-BabyPille); Phenothiazine; Phenytoin; Prazosin; Schilddrüsenhormone; Somatropin.
Den Blutzucker sowohl senken als auch erhöhen können Clonidin, Reserpin und Lithium.
Pentamidin kann eine Unterzuckerung auslösen, die manchmal von einer Hyperglykämie
gefolgt wird.
Betablocker können den Blutzuckerspiegel erhöhen. Zusätzlich aber behindern sie die
Gegenwehr des Körpers gegen eine Unterzuckerung; wenn Sie eine Unterzuckerung
bekommen, kann diese also schwerer werden, wenn Sie mit einem Betablocker behandelt
werden. Darüber hinaus können Betablocker ebenso wie andere Sympatholytika (z.B.
Clonidin, Guanethidin und Reserpin) die Warnzeichen der Unterzuckerung abschwächen
oder ganz unterdrücken.
-
Alkohol kann einen Anstieg Ihres Blutzuckerspiegels verursachen. Außerdem führen größere
Alkoholmengen dazu, daß eine Unterzuckerung leichter auftritt und schwerer werden kann.
Berücksichtigen Sie auch den Zuckergehalt alkoholischer Getränke.
448
10.
SCHWANGERSCHAFT UND STILLZEIT
-
Informieren Sie Ihren Arzt, wenn Sie eine Schwangerschaft planen oder schwanger geworden
sind. Der Insulinbedarf ändert sich während der Schwangerschaft und nach der Geburt, und
sowohl Hyperglykämien als auch Unterzuckerungen können dem Kind schaden. Daher muß
der Blutzucker während dieser Zeit besonders sorgfältig eingestellt und überwacht werden.
Allerdings liegen noch keine Erfahrungen mit der Anwendung von Insuman Comb 15 in der
Schwangerschaft vor.
-
Wenn Sie stillen, kann eine Anpassung Ihrer Insulindosierung und Diät notwendig werden.
11.
TEILNAHME AN STRASSENVERKEHR UND BEDIENEN VON MASCHINEN
Ihre Reaktions- oder Konzentrationsfähigkeit kann im Fall des Auftretens einer Unterzuckerung
(Hypoglykämie) verringert sein. Bedenken Sie dies bitte in allen Situationen, in denen Sie sich und
andere Personen einem Risiko aussetzen könnten (z.B. beim Fahren eines Autos oder beim
Bedienen von Maschinen). Sie sollten mit Ihrem Artz über die Ratsamkeit des Führens von
Kraftfahrzeugen sprechen, wenn bei Ihnen:
• häufige Hypoglykämie-Episoden auftreten
• die Hypoglykämie-Warnzeichen vermindert sind oder fehlen.
12.
ANWENDUNG
12.1 Dosierung und Art der Anwendung
(Wieviel Insuman Comb 15, wann und wie?)
-
Die Behandlung muß von einem Arzt eingeleitet und überwacht werden. Er wird in Kenntnis
Ihrer Lebensweise und auf Grundlage von Blutzuckerbestimmungen ermitteln, welche Art
von Insulin sich für Sie eignet, wieviel Sie pro Tag brauchen und wann Sie es spritzen
müssen.
-
Die einzelnen Insulingaben richten sich nach den Ergebnissen vorausgegangener
Blutzuckerbestimmungen sowie danach, was Sie an körperlicher Aktivität planen und was
Sie essen werden.
Im allgemeinen wird Insuman Comb 15 30 bis 45 Minuten vor einer Mahlzeit unter die Haut
gespritzt.
-
Ihr Arzt teilt Ihnen mit, wie und wohin Sie sich spritzen sollen. Wechseln Sie den
Hautbereich, in den Sie spritzen, nur nach Rücksprache mit Ihrem Arzt. Wechseln Sie aber
die Einstichstelle innerhalb des Hautbereiches bei jeder Insulingabe. Ihr Arzt teilt Ihnen auch
mit, wie oft und wann Blutzuckermessungen notwendig sind, sowie ob und wann Sie
Urintests auf Ketonkörper durchführen müssen.
-
Insuman Comb 15 darf nicht in die Vene gespritzt werden.
Durch Schlucken von Insulin kann die Zuckerkrankheit nicht behandelt werden.
449
-
Insuman Comb 15 enthält 100 I.E. Insulin pro ml. Es dürfen nur Spritzen verwendet werden,
die für diese Insulinstärke (100 I.E. pro ml) bestimmt sind. Die Spritzen dürfen keine anderen
Arzneimittel oder Arzneimittelreste (z.B. Spuren von Heparin) enthalten.
-
Vor der ersten Entnahme von Insulin wird die Sicherheits-Plastikkappe der Flasche entfernt.
-
Unmittelbar vor jedem Spritzen muß das Insulin gut durchmischt werden. Dies wird am
besten erreicht, indem man die Flasche schräg zwischen den Handflächen hin und her rollt.
Nicht heftig schütteln, da dies dem Insulin schaden und zu Schaumbildung führen kann.
Schaum kann das Abmessen der richtigen Insulinmenge erschweren.
450
-
Entfernen Sie vor dem Spritzen alle Luftblasen.
Achten Sie darauf, daß weder Alkohol noch andere Desinfektionsmittel in das Insulin
gelangen. Mischen Sie Insulin mit keinem anderen Arzneimittel.
-
Insuman Comb 15 kann mit allen Humaninsulinen von Hoechst gemischt werden, ausser mit
den Insulinen, die speziell für den Einsatz in Insulinpumpen bestimmt sind. Es darf nicht mit
tierischen Insulinen gemischt werden.
Ihr Arzt wird Ihnen mitteilen, ob Sie verschiedene Humaninsuline von Hoechst miteinander
mischen müssen. Wenn Sie eine Insulinmischung spritzen müssen, ziehen Sie zuerst das
andere Insulin in die Spritze auf und dann erst Insuman Comb 15. Spritzen Sie das Insulin
möglichst bald nach dem Mischen.
Mischen Sie keine Insuline unterschiedlicher Stärke (z.B. 100 I.E. pro ml und 40 I.E pro ml).
12.2 Dosierungsfehler
(Wenn Sie zuviel Insulin gespritzt oder eine Insulingabe vergessen haben)
-
Wenn Sie zuviel Insulin gespritzt haben, kann es zur Unterzuckerung kommen.
Grundsätzlich müssen Sie dann mehr essen und Ihren Blutzucker überwachen. Zur
Behandlung der Unterzuckerung siehe Abschnitt 8.4.
-
Wenn Sie eine Insulingabe vergessen haben, kann der Blutzuckerspiegel stark ansteigen.
Besprechen Sie im voraus mit Ihrem Arzt was Sie in diesen Fällen tun müssen.
13.
NEBENWIRKUNGEN
-
Bei einer Insulinbehandlung kann es zu Unterzuckerungen kommen (siehe auch Abschnitt 8.3
und 8.4).
-
Eine deutliche Verbesserung oder Verschlechterung der Blutzuckereinstellung kann eine
vorübergehende Verschlechterung der Sehkraft und Sehstörungen hervorrufen. Bei Patienten
mit proliferativer Retinopathie (einer Augenerkrankung bei Zuckerkranken) besteht bei
schweren Unterzuckerungen die Gefahr der Erblindung.
-
In den Hautbezirken, in die Sie das Insulin spritzen, kann das Fettgewebe unter der Haut schrumpfen
oder auch wachsen (Lipoatrophie und Lipohypertrophie). Beides führt dazu, daß Insulin, das an dieser
Stelle gespritzt wird, schlechter wirkt. Ständiges Wechseln der Einstichstelle innerhalb des
Hautbereiches, in den Sie spritzen, kann helfen, diese Fettgewebsveränderungen ganz oder teilweise
zu vermeiden.
-
An der Einstichstelle kann es zu leichten und vorübergehenden Rötungen kommen.
Allergische Reaktionen (Juckreiz, Quaddeln, Rötung, Verhärtungen oder Knoten in oder
unter der Haut oder ungewohnt starker Schmerz beim Spritzen) sind selten. Sie können sich
auch auf die Umgebung der Einstichstelle ausbreiten.
Nur sehr selten kommt es zu schweren Überempfindlichkeitsreaktionen, die zu
Hautausschlag, Haut- und Schleimhautschwellungen, Atemnot und Blutdruckabfall führen
können. In Ausnahmefällen können schwere Überempfindlichkeitsreaktionen zum
Kreislaufzusammenbruch führen und lebensbedrohlich werden.
451
-
Eine Behandlung mit Insulin kann die Bildung von Antikörpern (Abwehrstoffen des Körpers)
gegen Insulin auslösen, aber nur sehr selten muß deshalb die Insulinbehandlung verändert
werden.
-
Vor allem nach einer deutlichen Verbesserung der Blutzuckereinstellung kann es zu
vorübergehenden Wassereinlagerungen im Körper kommen, die sich z.B. als Schwellungen
im Bereich der Knöchel und Unterschenkel äußern können.
452
Sprechen Sie bitte mit Ihrem Arzt oder Apotheker, wenn Sie eine der genannten
Nebenwirkungen oder andere unerwünschte oder unerwartete Reaktionen bemerken.
Informieren Sie sofort einen Arzt, wenn diese Reaktionen schwer sind oder plötzlich
auftreten.
14.
HALTBARKEIT UND AUFBEWAHRUNG
-
Das Verfalldatum ist auf der Packung und dem Flaschenetikett aufgedruckt. Verwenden Sie
Insuman Comb 15 danach nicht mehr.
Insuman Comb 15 muß vor direktem Licht geschützt und bei + 2°C bis + 8°C aufbewahrt
werden (z.B. im Kühlschrank).
Nicht einfrieren! Legen Sie es also nicht in die Nähe des Gefrierfachs oder von Kühlpaketen.
-
Angebrochene Flaschen können bei einer Temperatur von bis zu + 25°C aufbewahrt werden.
Sie müssen allerdings vor direkter Hitze (z.B. neben einem Heizkörper) und vor direktem
Licht (z.B. in der Sonne oder in der Nähe einer Lampe) geschützt werden. Unter diesen
Bedingungen ist das Insulin aber höchstens 4 Wochen haltbar und verwendbar. Es empfiehlt
sich, das Anbruchdatum auf dem Etikett zu vermerken.
-
Nach dem Durchmischen muß die Flüssigkeit gleichmäßig milchig-weiß sein. Läßt sich dies
nicht erreichen (das heißt: bleibt die Flüssigkeit z.B. klar oder finden sich z.B. Klümpchen,
Flocken, Teilchen oder ähnliches in der Flüssigkeit, an der Glaswand oder am Boden), so darf
sie nicht verwendet werden.
Nehmen Sie dann eine neue Flasche, die sich gleichmäßig durchmischen läßt.
Nehmen Sie auch dann eine neue Flasche, wenn Sie feststellen, daß Ihre
Blutzuckereinstellung unerwartet schlechter wird. Denn dies könnte auch daran liegen, daß
das Insulin z.B. durch falsche Lagerung einen Teil seiner Wirkung verloren hat (mögliche
andere Ursachen für eine Erhöhung der Blutzuckerwerte finden Sie in Abschnitt 8.2). Wenn
Sie vermuten, daß das Insulin nicht mehr in Ordnung ist, zeigen Sie es Ihrem Arzt oder
Apotheker.
STAND DER ÜBERARBEITUNG DIESER INFORMATION
Für Kinder unzugänglish aufbewahren.
453
Gebrauchsinformation
Diese Packungsbeilage gibt Ihnen wichtige Informationen. Sie wird immer auf den neuesten Stand
gebracht. Bitte lesen Sie sie sorgfältig durch. Wenn Sie Fragen haben, sprechen Sie bitte mit Ihrem
Arzt oder Apotheker.
Dieses Arzneimittel ist für Sie bestimmt. Geben Sie es niemals an andere, auch dann nicht, wenn
sie die gleichen Beschwerden haben wie Sie. Es könnte ihnen schaden.
1.
NAME DES ARZNEIMITTELS
Insuman Comb 15 100 I.E./ml Injektionssuspension in einer Patrone
Insulin human
2.
ARZNEILICH WIRKSAMER BESTANDTEIL UND HILFSSTOFFE
Arzneilich wirksamer Bestandteil: Insulin (100 Internationale Einheiten [I.E.] pro Milliliter [ml]).
Hilfsstoffe
(andere
Inhaltsstoffe):
Protaminsulfat,
m-Cresol,
Phenol,
Zinkchlorid,
Natriumdihydrogenphosphat-Dihydrat, Glycerol, Natriumhydroxid, Salzsäure und Wasser für
Injektionszwecke.
Das in Insuman Comb 15 enthaltene Insulin ist gentechnisch hergestellt und mit dem körpereigenen
Insulin identisch ("Humaninsulin").
Insuman Comb 15 ist eine Insulin-Zubereitung mit allmählichem Wirkungseintritt und langer
Wirkdauer.
15% des Insulins sind in Wasser gelöst, die restlichen 85% liegen in Form winziger InsulinProtamin-Kristalle vor.
3.
DARREICHUNGSFORM UND INHALT
Insuman Comb 15 ist eine Flüssigkeit (Injektionssuspension) zum Spritzen unter die Haut oder - in
Ausnahmefällen - in einen Muskel.
Es ist in Patronen gefüllt, die für den Einsatz im ®OptiPen (ein Injektionsgerät) bestimmt sind.
Eine Patrone enthält 3 ml, entsprechend 300 I.E. Insulin. Eine Standardpackung enthält 5 Patronen.
4.
PHARMAKOTHERAPEUTISCHE GRUPPE
(Welche Art Arzneimittel ist Insuman Comb 15?)
Insuman Comb ist ein Antidiabetikum (ein Arzneimittel zur Senkung hohen Blutzuckers).
5.
PHARMAZEUTISCHER UNTERNEHMER UND HERSTELLER
Pharmazeutischer Unternehmer und Hersteller für dieses Arzneimittel ist die Hoechst Marion
Roussel Deutschland GmbH, D-65926 Frankfurt am Main, Deutschland.
6.
ANWENDUNGSGEBIET
454
(Wozu wird Insuman Comb 15 verwendet?)
Insuman Comb 15 wird zur Behandlung der Zuckerkrankheit (Diabetes mellitus einer Erkrankung,
bei der der Körper nicht genug Insulin produziert, um den Blutzuckerspiegel kontrollieren zu
können) eingesetzt.
455
7.
GEGENANZEIGEN
(Wann und wie darf Insuman Comb 15 nicht verwendet werden?)
-
Spritzen Sie kein Insulin, wenn Sie vermuten oder wissen, daß Sie eine Unterzuckerung
(Hypoglykämie) haben. Spritzen Sie auch kein Insulin, wenn Sie vermuten oder wissen, daß
sich eine Unterzuckerung anbahnt. Bestimmen Sie anschließend zur Kontrolle den
Blutzucker.
-
Wenn Sie gegen das Insulin in Insuman Comb 15 oder gegen einen der anderen Inhaltsstoffe
(siehe Abschnitt 2) allergisch sind, dürfen Sie Insuman Comb 15 normalerweise nicht bzw.
nicht weiter verwenden. Brechen Sie die Behandlung jedoch nicht einfach ab, wenn Sie eine
Allergie vermuten! Denn dies könnte zu einer schweren Hyperglykämie (stark erhöhter
Blutzucker) und Ketoazidose (Anhäufung von Säure im Blut, weil der Körper bei schwerem
Insulinmangel Energie aus Fett anstatt aus Zucker gewinnt) führen. Wenden Sie sich statt
dessen sofort an einen Arzt. Er wird feststellen, ob es sich tatsächlich um eine Allergie
handelt, und Ihnen sagen, was zu tun ist.
-
Wenn Sie eine Verengung der Blutgefäße haben, die das Herz oder Gehirn versorgen, oder
wenn sie eine bestimmte Augenerkrankung (eine sogenannte proliferative Retinopathie)
haben, wird Ihnen Ihr Arzt möglicherweise von einer strengen Blutzuckereinstellung abraten.
Dies dient dazu das Risiko zu vermindern, das eine Unterzuckerung für Ihr Herz, Ihr Gehirn
oder Ihre Augen darstellen.
-
Spritzen Sie Insuman Comb 15 nicht in eine Vene (Blutgefäß). Verwenden Sie es auch nicht
in Insulinpumpen oder anderen Infusionspumpen. Hierfür gibt es spezielle
Insulinzubereitungen.
8.
BESONDERE WARNHINWEISE UND VORSICHTSMASSNAHMEN
8.1
Allgemeine Hinweise
-
Halten Sie sich gewissenhaft an die mit Ihrem Arzt besprochenen Regeln für Insulingabe,
Überwachung (Blut- und Urintests), Ernährungsweise und körperliche Aktivität (körperliche
Arbeit, Bewegung).
Eine Änderung der Behandlung und Überwachung kann notwendig werden, wenn Sie
Ernährungsweise, Aktivität oder Tagesablauf ändern (z.B. bei Krankheit, Urlaub). Bitte
informieren Sie in einem solchen Fall Ihren Arzt. Wenden Sie sich bitte sofort an einen Arzt,
wenn Sie Probleme mit Ihrer Blutzuckereinstellung haben.
-
Zu Beginn der Behandlung werden Sie ausführlich über mögliche Gefahren der
Zuckerkrankheit und Insulinbehandlung informiert. Die wichtigsten sind:
- schwere Hyperglykämie mit Ketoazidose, z.B. dann, wenn zu wenig oder gar kein Insulin
gegeben wurde (siehe auch Abschnitt 8.2).
- Unterzuckerung als Folge einer zu starken Blutzuckersenkung, z.B. dann, wenn zuviel
Insulin gegeben wurde (siehe auch Abschnitt 8.3).
Achten Sie immer auf mögliche Anzeichen dieser Störungen (siehe Abschnitt 8.2 und 8.3),
denn beide können lebensbedrohlich werden, wenn sie zu spät oder nicht ausreichend
456
behandelt werden. Informieren Sie sich, was zu tun ist, wenn Sie vermuten oder sich sicher
sind, daß es zu einer solchen Störung gekommen ist. Sie sind im voraus darüber aufgeklärt
worden, wann Sie einen Arzt hinzuziehen müssen.
-
Sie sollten auch Angehörige und andere Menschen, die mit Ihnen zusammen leben oder
arbeiten, entsprechend informieren. Für den Notfall empfiehlt es sich auch, einen DiabetikerAusweis oder eine ähnliche Information bei sich zu tragen.
457
8.2
Ursachen und Zeichen zu hoher Blutzuckerspiegel
-
Zu hohe Blutzuckerspiegel, unter Umständen verbunden mit einer Übersäuerung des Blutes,
können z.B. auftreten, wenn
- Sie kein oder zu wenig Insulin gespritzt haben oder wenn seine Wirksamkeit nachgelassen
hat (z.B. durch falsche Lagerung).
- wenn das Injektionsgerät (OptiPen) nicht richtig funktioniert.
- Sie zu wenig Bewegung haben, unter Streß stehen (Aufregung, seelische Belastung) oder
bei Verletzungen, Operationen, fiebrigen Erkrankungen und bestimmten anderen
Krankheiten.
- Sie bestimmte andere Arzneimittel nehmen oder genommen haben (siehe Abschnitt 9).
Hinweise auf einen zu hohen Blutzucker sind z.B. Durst, häufiges Wasserlassen, Zucker und
Ketonkörper im Urin, Müdigkeit, trockene Haut, Gesichtsrötung, Appetitlosigkeit, niedriger
Blutdruck und schneller Puls. Besonders dann, wenn Sie Bauchschmerzen haben, wenn Ihre
Atmung schnell und tief wird und Sie sehr schläfrig oder gar bewußtlos werden, muß auch an
eine Ketoazidose gedacht werden.
-
-
Bei manchen Patienten kann sich eine bedrohliche Hyperglykämie und Ketoazidose innerhalb
von Stunden entwickeln, wenn die Insulinbehandlung völlig abgebrochen oder unterbrochen
wird.
-
Bestimmen Sie den Blutzucker und untersuchen Sie den Urin auf Ketonkörper, sobald
mögliche Zeichen einer Hyperglykämie und Ketoazidose auftreten.
-
Sie sind im voraus darüber aufgeklärt worden, wann Sie einen Arzt hinzuziehen müssen.Die
Behandlung einer schweren Hyperglykämie oder Ketoazidose gehört immer in die Hand
eines Arztes und muß in der Regel in der Klinik erfolgen.
8.3
Ursachen und Zeichen zu niedriger Blutzuckerspiegel
-
Zur Unterzuckerung (Hypoglykämie) kann es z.B. kommen, wenn
- Sie mehr Insulin geben, als Sie brauchen.
- Sie nach der Gabe des Insulins die geplanten Mahlzeiten ausfallen lassen oder zu spät
einnehmen, wenn Sie zu wenig essen oder mit der Nahrung weniger Kohlenhydrate
(Zucker oder zuckerähnliche Nährstoffe) als gewöhnlich zu sich nehmen, oder durch
Erbrechen oder Durchfall einen Teil der Kohlenhydrate wieder verlieren.
- Sie Alkohol trinken, insbesondere dann, wenn Sie gleichzeitig nichts oder nur wenig
essen.
- Sie sich körperlich in ungewohnter Weise oder stärker oder länger als sonst belasten.
- Sie sich von Verletzungen, Operationen, fieberhaften Erkrankungen oder bestimmten
anderen Krankheiten wieder erholen oder wenn anderer Streß nachläßt.
- Sie bestimmte andere Arzneimittel nehmen oder genommen haben (siehe Abschnitt 9).
Auch bei schweren Nieren- oder Leberkrankheiten und manchen anderen Erkrankungen (z.B.
Schilddrüsenunterfunktion) kommt es eher zur Unterzuckerung. Eine besondere Gefahr
besteht auch, z.B. wenn
- Sie die Behandlung neu begonnen haben oder auf eine andere Insulinzubereitung
wechseln.
- Sie so behandelt sind, daß Sie fast normale Blutzuckerspiegel haben, oder wenn Ihr
Blutzucker relativ stark schwankt.
458
- Sie den Hautbereich, in den Sie spritzen, wechseln.
-
Daß eine Unterzuckerung vorliegt oder droht, merken Sie an einer Reihe von Anzeichen.
Manche sind Ausdruck eines Zuckermangels im Gehirn, andere Ausdruck der "Gegenwehr"
des Körpers gegen den Blutzuckerabfall. Sie müssen all diese Zeichen kennen.
Zeichen eines Zuckermangels im Gehirn sind z.B. Kopfschmerzen, Heißhunger, Übelkeit,
Erbrechen,
Mattigkeit,
Schläfrigkeit,
Schlafstörungen,
Unruhe,
Aggressivität,
Konzentrationsstörungen, Verminderung des Reaktionsvermögens, Depression, Verwirrtheit,
Sprachstörungen (möglicherweise können Sie sogar überhaupt nicht sprechen), Sehstörungen,
Zittern, Lähmungen, Gefühlsstörungen (Paraesthesien), Kribbeln und Taubheitsgefühl im
Bereich des Mundes, Schwindel, Verlust der Selbstkontrolle, Hilflosigkeit, Krampfanfälle,
Bewußtlosigkeit. Eine schwere Unterzuckerung kann bleibende Gehirnschäden hinterlassen,
besonders bei Menschen, die gleichzeitig an einer Durchblutungsstörung des Gehirns leiden.
Viele Patienten mit gut eingestelltem Diabetes können allerdings leichte Unterzuckerungen
haben, ohne dabei stärkere Zeichen eines Zuckermangels im Gehirn zu bemerken.
Anzeichen der Körperreaktion auf eine Unterzuckerungsind z.B. Schwitzen, kühle und
feuchte Haut, Angst, schneller Puls, hoher Blutdruck, Herzklopfen und unregelmäßiger
Herzschlag. Bei Menschen mit die an einer Verengung der Blutgefäße leiden, die den
Herzmuskel versorgen, kann diese Gegenwehr gegen den Blutzuckerabfall Schmerzen im
Brustkorb (Angina pectoris) auslösen und in Ausnahmefällen einen Herzinfarkt verursachen.
Die Zeichen der Körperreaktion auf eine Unterzuckerung treten oft vor den Zeichen des
Zuckermangels im Gehirn auf und sind um so ausgeprägter und besser bemerkbar, je stärker
und schneller der Blutzuckerspiegel fällt.
-
Die ersten Zeichen der Unterzuckerung, die Sie auf die Gefahr aufmerksam machen
("Warnzeichen"), können verändert sein, abgeschwächt sein oder insgesamt fehlen, wenn
- Sie älter sind.
- Sie erst vor kurzem (z.B. am Vortag) eine Unterzuckerung hatten oder sie sich langsam
entwickelt.
- Sie fast normale oder zumindest stark gebesserte Blutzuckerspiegel haben (z.B. nach einer
Umstellung von einem tierischen Insulin auf ein Humaninsulin).
- die Zuckerkrankheit schon lange besteht oder Sie durch die Zuckerkrankheit eine
bestimmte Nervenerkrankung haben (autonome Neuropathie).
- Sie bestimmte andere Arzneimittel nehmen oder genommen haben (siehe Abschnitt 9).
-
Wenn Ihre Warnzeichen verändert sind, abgeschwächt sind oder insgesamt fehlen, können
Sie eine schwere Unterzuckerung (auch mit Bewußtlosigkeit) bekommen, ohne es so früh und
deutlich zu bemerken wie zuvor, und ohne die Gelegenheit zu Gegenmaßnahmen zu haben.
Üben Sie sich ständig in der Erkennung Ihrer Warnzeichen. Häufigere
Blutzuckerbestimmungen können Ihnen helfen, leichte Unterzuckerungen zu entdecken, die
Sie sonst übersehen hätten. Meiden Sie Situationen, in denen Sie sich selbst oder andere bei
einer Unterzuckerung gefährden würden (z.B. beim Autofahren), solange Sie in der
Erkennung Ihrer Warnzeichen nicht sicher sind.
8.4
Was tun bei Unterzuckerung (Hypoglykämie)?
1.
Spritzen Sie kein Insulin. Nehmen Sie sofort etwa 10 bis 20 g Zucker z.B. in Form von
Traubenzucker, Würfelzucker oder einem zuckergesüßten Getränk. Vorsicht: künstliche
459
2.
3.
4.
Süßstoffe und Lebensmittel, die künstliche Süßstoffe an Stelle von Zucker enthalten (z.B.
Diät-Getränke), helfen nicht!
Anschließend essen Sie etwas mit lang anhaltender blutzuckersteigernder Wirkung (z.B.
Brot). Lassen Sie sich in dieser Frage im voraus von Ihrem Arzt beraten.
Sollte die Unterzuckerung wiederauftreten, nehmen Sie erneut 10 bis 20 g Zucker.
Informieren Sie einen Arzt, sobald Sie merken, daß Sie die Unterzuckerung nicht beherrschen
können oder daß sie wiederauftritt!
Tragen Sie immer wenigstens 20 g Zucker bei sich!
Wenn Sie nicht schlucken können oder bewußtlos sind, müssen Sie Glukoselösung oder Glukagon
(ein Gegenmittel gegen Insulin) gespritzt bekommen. Diese Injektionen sind auch dann
gerechtfertigt, wenn nicht sicher feststeht, ob Sie eine Hypoglykämie haben.
Es ist ratsam, möglichst gleich nach der Einnahme von Zucker den Blutzucker zu bestimmen, um
sich zu vergewissern, daß wirklich eine Hypoglykämie vorliegt.
8.5
Erkrankungen und Verletzungen
Bei vielen Erkrankungen und größeren Verletzungen besteht die Gefahr von Hyperglykämie und
Ketoazidose und, wenn Sie nicht genug essen, auch die Gefahr von Unterzuckerungen. Daher
erfordert die Blutzuckerbehandlung sehr viel Erfahrung. In den meisten Fällen brauchen Sie einen
Arzt. Rufen Sie ihn rechtzeitig. Unterbrechen Sie Ihre Insulinbehandlung nicht und stellen Sie
sicher, daß Ihr Körper die benötigten Kohlenhydrate bekommt. Informieren Sie immer alle, die Sie
behandeln und betreuen, darüber, daß Sie Insulin brauchen.
8.6
Reisen
Klären Sie vor Reisen alle Fragen, die Ihre Behandlung betreffen, mit Ihrem Arzt. Denken Sie
dabei z.B. an: Verfügbarkeit Ihres Insulins im besuchten Land, ausreichenden Vorrat an Insulin,
Spritzen usw., richtige Aufbewahrung des Insulins während der Reise, Essens- und Insulin-Zeiten
während der Reise, Umstellung auf andere Zeitzonen und mögliche neue Gesundheitsrisiken in den
besuchten Ländern.
8.7
Ausfall des OptiPen
Wer zur Insulingabe ein technisches Hilfsmittel (wie z.B. den OptiPen) verwendet, muß für den
Fall einer Funktionsstörung Insulin, Spritzen und Nadeln zur Hand haben. Notfalls können Sie auch
das Insulin aus der Patrone in eine Spritze aufziehen. Beachten Sie aber, daß das Insulin in der
Patrone eine Stärke von 100 I.E. pro ml hat, und verwenden Sie nur Spritzen, die für diese
Insulinstärke (100 I.E. pro ml) vorgesehen sind.
9.
WECHSELWIRKUNGEN
(Insulin und andere Arzneimittel, Insulin und Alkohol)
-
Manche Arzneimittel senken den Blutzuckerspiegel ab (Gefahr der Unterzuckerung!), andere
lassen ihn steigen, wieder andere können ihn sowohl senken als auch erhöhen. Immer kann es
notwendig sein, die Insulinmenge entsprechend zu verändern. Wenn Sie die Behandlung mit
einem blutzuckersenkenden Arzneimittel beenden, müssen Sie damit rechen, daß der
460
Blutzucker wieder ansteigt. Ebenso kann er nach dem Absetzen eines blutzuckersteigernden
Arzneimittels wieder abfallen (Gefahr der Unterzuckerung!).
-
Ihr Arzt muß von allen Ihren Arzneimitteln wissen, auch von solchen, die Sie ohne Rezept
gekauft haben. Fragen Sie Ihn vor der Einnahme, ob und wie sie Ihren Blutzuckerspiegel
beeinflussen, und was Sie gegebenenfalls unternehmen sollen.
-
Einige Beispiele für Arzneimittel, die den Blutzuckerspiegel oder die Wahrnehmung der
Warnzeichen der Unterzuckerung beeinflussen können:
Den Blutzucker senken können andere Arzneimittel zur Behandlung der Zuckerkrankheit;
ACE-Hemmer; Acetylsalicylsäure und andere Salicylate wie z.B. Paraaminosalicylsäure
(insbesondere in höheren Dosen); Amphetamine; anabole Steroide und männliche
Sexualhormone; Cibenzolin; Cyclophosphamid; Disopyramide; Fenfluramin; Fibrate;
Fluoxetin;
Guanethidin;
Ifosfamid;
MAO-Hemmer;
Pentoxifyllin;
Perhexilin;
Phenoxybenzamin; Propoxyphen; Somatostatin und Somatostatin-Analoga; SulfonamidAntibiotika; Tetrazykline; Tritoqualin; Trofosfamid.
Den Blutzucker erhöhen können ACTH (Kortikotropin); Barbiturate; Danazol; Diazoxid;
Diuretika; Doxazosin; Epinephrin, Salbutamol, Terbutalin und andere Sympathomimetika;
Glukagon; Heparin; Isoniazid; Kortikosteroide („Kortison“); Abführmittel (bei längerem
Gebrauch); Nikotinate (in hohen Dosen); Östrogene und Progesterone (z.B. in der Anti-BabyPille); Phenothiazine; Phenytoin; Prazosin; Schilddrüsenhormone; Somatropin.
Den Blutzucker sowohl senken als auch erhöhen können Clonidin, Reserpin und Lithium.
Pentamidin kann eine Unterzuckerung auslösen, die manchmal von einer Hyperglykämie
gefolgt wird.
461
Betablocker können den Blutzuckerspiegel erhöhen. Zusätzlich aber behindern sie die
Gegenwehr des Körpers gegen eine Unterzuckerung; wenn Sie eine Unterzuckerung
bekommen, kann diese also schwerer werden, wenn Sie mit einem Betablocker behandelt
werden. Darüber hinaus können Betablocker ebenso wie andere Sympatholytika (z.B.
Clonidin, Guanethidin und Reserpin) die Warnzeichen der Unterzuckerung abschwächen
oder ganz unterdrücken.
-
Alkohol kann einen Anstieg Ihres Blutzuckerspiegels verursachen. Außerdem führen größere
Alkoholmengen dazu, daß eine Unterzuckerung leichter auftritt und schwerer werden kann.
Berücksichtigen Sie auch den Zuckergehalt alkoholischer Getränke.
10.
SCHWANGERSCHAFT UND STILLZEIT
-
Informieren Sie Ihren Arzt, wenn Sie eine Schwangerschaft planen oder schwanger geworden
sind. Der Insulinbedarf ändert sich während der Schwangerschaft und nach der Geburt, und
sowohl Hyperglykämien als auch Unterzuckerungen können dem Kind schaden. Daher muß
der Blutzucker während dieser Zeit besonders sorgfältig eingestellt und überwacht werden.
Allerdings liegen noch keine Erfahrungen mit der Anwendung von Insuman Comb 15 in der
Schwangerschaft vor.
-
Wenn Sie stillen, kann eine Anpassung Ihrer Insulindosierung und Diät notwendig werden.
11.
TEILNAHME AN STRASSENVERKEHR UND BEDIENEN VON MASCHINEN
Ihre Reaktions- oder Konzentrationsfähigkeit kann im Fall des Auftretens einer Unterzuckerung
(Hypoglykämie) verringert sein. Bedenken Sie dies bitte in allen Situationen, in denen Sie sich und
andere Personen einem Risiko aussetzen könnten (z.B. beim Fahren eines Autos oder beim
Bedienen von Maschinen). Sie sollten mit Ihrem Artz über die Ratsamkeit des Führens von
Kraftfahrzeugen sprechen, wenn bei Ihnen:
• häufige Hypoglykämie-Episoden auftreten
• die Hypoglykämie-Warnzeichen vermindert sind oder fehlen.
12.
ANWENDUNG
12.1 Dosierung und Art der Anwendung
(Wieviel Insuman Comb 15, wann und wie?)
-
Die Behandlung muß von einem Arzt eingeleitet und überwacht werden. Er wird in Kenntnis
Ihrer Lebensweise und auf Grundlage von Blutzuckerbestimmungen ermitteln, welche Art
von Insulin sich für Sie eignet, wieviel Sie pro Tag brauchen und wann Sie es spritzen
müssen.
-
Die einzelnen Insulingaben richten sich nach den Ergebnissen vorausgegangener
Blutzuckerbestimmungen sowie danach, was Sie an körperlicher Aktivität planen und was
Sie essen werden.
462
Im allgemeinen wird Insuman Comb 15 30 bis 45 Minuten vor einer Mahlzeit unter die Haut
gespritzt.
-
Ihr Arzt teilt Ihnen mit, wie und wohin Sie sich spritzen sollen. Wechseln Sie den
Hautbereich, in den Sie spritzen, nur nach Rücksprache mit Ihrem Arzt. Wechseln Sie aber
die Einstichstelle innerhalb des Hautbereiches bei jeder Insulingabe. Ihr Arzt teilt Ihnen auch
mit, wie oft und wann Blutzuckermessungen notwendig sind, sowie ob und wann Sie
Urintests auf Ketonkörper durchführen müssen.
463
-
Insuman Comb 15 darf nicht in die Vene gespritzt werden.
Durch Schlucken von Insulin kann die Zuckerkrankheit nicht behandelt werden.
-
Insuman Comb 15 in Patronen wurde zur Verwendung im OptiPen entwickelt. Sie müssen
mit seiner Handhabung vertraut sein und wissen, wie man mögliche Funktionsstörungen
erkennt und was dann zu tun ist.
-
Es empfiehlt sich, die Patrone vor dem Einsetzen in den OptiPen 1 bis 2 Stunden bei
Raumtemperatur aufzubewahren. Vor dem Einsetzen der Patrone in den OptiPen empfiehlt es
sich, das Insulin einmal zur Probe gut zu durchmischen. Auch später muß es unmittelbar vor
jedem Spritzen erneut gut durchmischt werden.
-
Dies geschieht am besten durch langsames Kippen der Patrone bzw. des OptiPen in der Hand
(mindestens 10mal) und wird durch 3 kleine Metallkügelchen in der Patrone erleichtert.
Entfernen Sie vor dem Spritzen alle Luftblasen.
Achten Sie darauf, daß weder Alkohol noch andere Desinfektionsmittel in das Insulin
gelangen. Mischen Sie Insulin mit keinem anderen Arzneimittel.
Verwenden Sie leere Patronen nicht noch einmal. Sie dürfen nicht wieder gefüllt werden.
Spritzen Sie kein anderes Insulin in die Patrone.
12.2 Dosierungsfehler
(Wenn Sie zuviel Insulin gespritzt oder eine Insulingabe vergessen haben)
-
Wenn Sie zuviel Insulin gespritzt haben, kann es zur Unterzuckerung kommen.
Grundsätzlich müssen Sie dann mehr essen und Ihren Blutzucker überwachen. Zur
Behandlung der Unterzuckerung siehe Abschnitt 8.4.
-
Wenn Sie eine Insulingabe vergessen haben, kann der Blutzuckerspiegel stark ansteigen.
Besprechen Sie im voraus mit Ihrem Arzt was Sie in diesen Fällen tun müssen.
13.
NEBENWIRKUNGEN
-
Bei einer Insulinbehandlung kann es zu Unterzuckerungen kommen (siehe auch Abschnitt 8.3
und 8.4).
-
Eine deutliche Verbesserung oder Verschlechterung der Blutzuckereinstellung kann eine
vorübergehende Verschlechterung der Sehkraft und Sehstörungen hervorrufen. Bei Patienten
mit proliferativer Retinopathie (einer Augenerkrankung bei Zuckerkranken) besteht bei
schweren Unterzuckerungen die Gefahr der Erblindung.
-
In den Hautbezirken, in die Sie das Insulin spritzen, kann das Fettgewebe unter der Haut schrumpfen
oder auch wachsen (Lipoatrophie und Lipohypertrophie). Beides führt dazu, daß Insulin, das an
dieser Stelle gespritzt wird, schlechter wirkt. Ständiges Wechseln der Einstichstelle innerhalb des
Hautbereiches, in den Sie spritzen, kann helfen, diese Fettgewebsveränderungen ganz oder teilweise
zu vermeiden.
-
An der Einstichstelle kann es zu leichten und vorübergehenden Rötungen kommen.
Allergische Reaktionen (Juckreiz, Quaddeln, Rötung, Verhärtungen oder Knoten in oder
464
unter der Haut oder ungewohnt starker Schmerz beim Spritzen), sind selten. Sie können sich
auch auf die Umgebung der Einstichstelle ausbreiten.
Nur sehr selten kommt es zu schweren Überempfindlichkeitsreaktionen, die zu
Hautausschlag, Haut- und Schleimhautschwellungen, Atemnot und Blutdruckabfall führen
können. In Ausnahmefällen können schwere Überempfindlichkeitsreaktionen zum
Kreislaufzusammenbruch führen und lebensbedrohlich werden.
465
-
Eine Behandlung mit Insulin kann die Bildung von Antikörpern (Abwehrstoffen des Körpers)
gegen Insulin auslösen, aber nur sehr selten muß deshalb die Insulinbehandlung verändert
werden.
-
Vor allem nach einer deutlichen Verbesserung der Blutzuckereinstellung kann es zu
vorübergehenden Wassereinlagerungen im Körper kommen, die sich z.B. als Schwellungen
im Bereich der Knöchel und Unterschenkel äußern können.
Sprechen Sie bitte mit Ihrem Arzt oder Apotheker, wenn Sie eine der genannten
Nebenwirkungen oder andere unerwünschte oder unerwartete Reaktionen bemerken.
Informieren Sie sofort einen Arzt, wenn diese Reaktionen schwer sind oder plötzlich
auftreten.
14.
HALTBARKEIT UND AUFBEWAHRUNG
-
Das Verfalldatum ist auf der Packung und der Patrone aufgedruckt. Verwenden Sie Insuman
Comb 15 danach nicht mehr.
Insuman Comb 15 muß vor direktem Licht geschützt und bei + 2°C bis + 8°C aufbewahrt
werden (z.B. im Kühlschrank).
Nicht einfrieren! Legen Sie es also nicht in die Nähe des Gefrierfachs oder von Kühlpaketen.
-
Wenn die Patronen in den OptiPen eingesetzt (in Gebrauch) sind oder zunächst kurz als
Vorrat aus dem Kühlschrank heraus- und mitgenommen werden, können sie bei einer
Temperatur von bis zu + 25°C aufbewahrt werden. Sie müssen allerdings vor direkter Hitze
(z.B. neben einem Heizkörper) und vor direktem Licht (z.B. in der Sonne oder in der Nähe
einer Lampe) geschützt werden. Unter diesen Bedingungen ist das Insulin aber höchstens
4 Wochen haltbar und verwendbar.
In Gebrauch befindliche (in den Pen eingesetzte) Patronen dürfen nicht im Kühlschrank
aufbewahrt werden.
-
Nach dem Durchmischen muß die Flüssigkeit gleichmäßig milchig-weiß sein. Läßt sich dies
nicht erreichen (das heißt: bleibt die Flüssigkeit z.B. klar oder finden sich z.B. Klümpchen,
Flocken, Teilchen oder ähnliches in der Flüssigkeit, an der Glaswand oder am Boden), so darf
sie nicht verwendet werden.
Nehmen Sie dann eine neue Patrone, die sich gleichmäßig durchmischen läßt.
Nehmen Sie auch dann eine neue Patrone, wenn Sie feststellen, daß Ihre
Blutzuckereinstellung unerwartet schlechter wird. Denn dies könnte auch daran liegen, daß
das Insulin z.B. durch falsche Lagerung einen Teil seiner Wirkung verloren hat (mögliche
andere Ursachen für eine Erhöhung der Blutzuckerwerte finden Sie in Abschnitt 8.2). Wenn
Sie vermuten, daß das Insulin nicht mehr in Ordnung ist, zeigen Sie es Ihrem Arzt oder
Apotheker.
STAND DER ÜBERARBEITUNG DIESER INFORMATION
Für Kinder unzugänglish aufbewahren.
466
Gebrauchsinformation
Diese Packungsbeilage gibt Ihnen wichtige Informationen. Sie wird immer auf den neuesten Stand
gebracht. Bitte lesen Sie sie sorgfältig durch. Wenn Sie Fragen haben, sprechen Sie bitte mit Ihrem
Arzt oder Apotheker.
Dieses Arzneimittel ist für Sie bestimmt. Geben Sie es niemals an andere, auch dann nicht, wenn
sie die gleichen Beschwerden haben wie Sie. Es könnte ihnen schaden.
1.
NAME DES ARZNEIMITTELS
Insuman Comb 15 40 I.E./ml Injektionssuspension in einer Durchstichflasche
Insulin human
2.
ARZNEILICH WIRKSAMER BESTANDTEIL UND HILFSSTOFFE
Arzneilich wirksamer Bestandteil: Insulin (40 Internationale Einheiten [I.E.] pro Milliliter [ml]).
Hilfsstoffe
(andere
Inhaltsstoffe):
Protaminsulfat,
m-Cresol,
Phenol,
Zinkchlorid,
Natriumdihydrogenphosphat-Dihydrat, Glycerol, Natriumhydroxid, Salzsäure und Wasser für
Injektionszwecke.
Das in Insuman Comb 15 enthaltene Insulin ist gentechnisch hergestellt und mit dem körpereigenen
Insulin identisch ("Humaninsulin").
Insuman Comb 15 ist eine Insulin-Zubereitung mit allmählichem Wirkungseintritt und langer
Wirkdauer.
15% des Insulins sind in Wasser gelöst, die restlichen 85% liegen in Form winziger InsulinProtamin-Kristalle vor.
3.
DARREICHUNGSFORM UND INHALT
Insuman Comb 15 ist eine Flüssigkeit (Injektionssuspension) zum Spritzen unter die Haut oder - in
Ausnahmefällen - in einen Muskel.
Eine Durchstichflasche enthält 10 ml, entsprechend 400 I.E. Insulin. Es gibt Packungen mit 1 und
Packungen mit 5 Durchstichflaschen.
4.
PHARMAKOTHERAPEUTISCHE GRUPPE
(Welche Art Arzneimittel ist Insuman Comb 15?)
Insuman Comb ist ein Antidiabetikum (ein Arzneimittel zur Senkung hohen Blutzuckers).
5.
PHARMAZEUTISCHER UNTERNEHMER UND HERSTELLER
Pharmazeutischer Unternehmer und Hersteller für dieses Arzneimittel ist die Hoechst Marion
Roussel Deutschland GmbH, D-65926 Frankfurt am Main, Deutschland.
6.
ANWENDUNGSGEBIET
467
(Wozu wird Insuman Comb 15 verwendet?)
Insuman Comb 15 wird zur Behandlung der Zuckerkrankheit (Diabetes mellitus einer Erkrankung,
bei der der Körper nicht genug Insulin produziert, um den Blutzuckerspiegel kontrollieren zu
können) eingesetzt.
468
7.
GEGENANZEIGEN
(Wann und wie darf Insuman Comb 15 nicht verwendet werden?)
-
Spritzen Sie kein Insulin, wenn Sie vermuten oder wissen, daß Sie eine Unterzuckerung
(Hypoglykämie) haben. Spritzen Sie auch kein Insulin, wenn Sie vermuten oder wissen, daß
sich eine Unterzuckerung anbahnt. Bestimmen Sie anschließend zur Kontrolle den
Blutzucker.
-
Wenn Sie gegen das Insulin in Insuman Comb 15 oder gegen einen der anderen Inhaltsstoffe
(siehe Abschnitt 2) allergisch sind, dürfen Sie Insuman Comb 15 normalerweise nicht bzw.
nicht weiter verwenden. Brechen Sie die Behandlung jedoch nicht einfach ab, wenn Sie eine
Allergie vermuten! Denn dies könnte zu einer schweren Hyperglykämie (stark erhöhter
Blutzucker) und Ketoazidose (Anhäufung von Säure im Blut, weil der Körper bei schwerem
Insulinmangel Energie aus Fett anstatt aus Zucker gewinnt) führen. Wenden Sie sich statt
dessen sofort an einen Arzt. Er wird feststellen, ob es sich tatsächlich um eine Allergie
handelt, und Ihnen sagen, was zu tun ist.
-
Wenn Sie eine Verengung der Blutgefäße haben, die das Herz oder Gehirn versorgen, oder
wenn sie eine bestimmte Augenerkrankung (eine sogenannte proliferative Retinopathie)
haben, wird Ihnen Ihr Arzt möglicherweise von einer strengen Blutzuckereinstellung abraten.
Dies dient dazu das Risiko zu vermindern, das eine Unterzuckerung für Ihr Herz, Ihr Gehirn
oder Ihre Augen darstellen.
-
Spritzen Sie Insuman Comb 15 nicht in eine Vene (Blutgefäß). Verwenden Sie es auch nicht
in Insulinpumpen oder anderen Infusionspumpen. Hierfür gibt es spezielle
Insulinzubereitungen.
8.
BESONDERE WARNHINWEISE UND VORSICHTSMASSNAHMEN
8.1
Allgemeine Hinweise
-
Halten Sie sich gewissenhaft an die mit Ihrem Arzt besprochenen Regeln für Insulingabe,
Überwachung (Blut- und Urintests), Ernährungsweise und körperliche Aktivität (körperliche
Arbeit, Bewegung).
Eine Änderung der Behandlung und Überwachung kann notwendig werden, wenn Sie
Ernährungsweise, Aktivität oder Tagesablauf ändern (z.B. bei Krankheit, Urlaub). Bitte
informieren Sie in einem solchen Fall Ihren Arzt. Wenden Sie sich bitte sofort an einen Arzt,
wenn Sie Probleme mit Ihrer Blutzuckereinstellung haben.
-
Zu Beginn der Behandlung werden Sie ausführlich über mögliche Gefahren der
Zuckerkrankheit und Insulinbehandlung informiert. Die wichtigsten sind:
- schwere Hyperglykämie mit Ketoazidose, z.B. dann, wenn zu wenig oder gar kein Insulin
gegeben wurde (siehe auch Abschnitt 8.2).
- Unterzuckerung als Folge einer zu starken Blutzuckersenkung, z.B. dann, wenn zuviel
Insulin gegeben wurde (siehe auch Abschnitt 8.3).
469
Achten Sie immer auf mögliche Anzeichen dieser Störungen (siehe Abschnitt 8.2 und 8.3),
denn beide können lebensbedrohlich werden, wenn sie zu spät oder nicht ausreichend
behandelt werden. Informieren Sie sich, was zu tun ist, wenn Sie vermuten oder sich sicher
sind, daß es zu einer solchen Störung gekommen ist. Sie sind im voraus darüber aufgeklärt
worden, wann Sie einen Arzt hinzuziehen müssen.
-
Sie sollten auch Angehörige und andere Menschen, die mit Ihnen zusammen leben oder
arbeiten, entsprechend informieren. Für den Notfall empfiehlt es sich auch, einen DiabetikerAusweis oder eine ähnliche Information bei sich zu tragen.
470
8.2
Ursachen und Zeichen zu hoher Blutzuckerspiegel
-
Zu hohe Blutzuckerspiegel, unter Umständen verbunden mit einer Übersäuerung des Blutes,
können z.B. auftreten, wenn
- Sie kein oder zu wenig Insulin gespritzt haben oder wenn seine Wirksamkeit nachgelassen
hat (z.B. durch falsche Lagerung).
- Sie zu wenig Bewegung haben, unter Streß stehen (Aufregung, seelische Belastung) oder
bei Verletzungen, Operationen, fiebrigen Erkrankungen und bestimmten anderen
Krankheiten.
- Sie bestimmte andere Arzneimittel nehmen oder genommen haben (siehe Abschnitt 9).
Hinweise auf einen zu hohen Blutzucker sind z.B. Durst, häufiges Wasserlassen, Zucker und
Ketonkörper im Urin, Müdigkeit, trockene Haut, Gesichtsrötung, Appetitlosigkeit, niedriger
Blutdruck und schneller Puls. Besonders dann, wenn Sie Bauchschmerzen haben, wenn Ihre
Atmung schnell und tief wird und Sie sehr schläfrig oder gar bewußtlos werden, muß auch an
eine Ketoazidose gedacht werden.
-
-
Bei manchen Patienten kann sich eine bedrohliche Hyperglykämie und Ketoazidose innerhalb
von Stunden entwickeln, wenn die Insulinbehandlung völlig abgebrochen oder unterbrochen
wird.
-
Bestimmen Sie den Blutzucker und untersuchen Sie den Urin auf Ketonkörper, sobald
mögliche Zeichen einer Hyperglykämie und Ketoazidose auftreten.
-
Sie sind im voraus darüber aufgeklärt worden, wann Sie einen Arzt hinzuziehen müssen.Die
Behandlung einer schweren Hyperglykämie oder Ketoazidose gehört immer in die Hand
eines Arztes und muß in der Regel in der Klinik erfolgen.
8.3
Ursachen und Zeichen zu niedriger Blutzuckerspiegel
-
Zur Unterzuckerung (Hypoglykämie) kann es z.B. kommen, wenn
- Sie mehr Insulin geben, als Sie brauchen.
- Sie nach der Gabe des Insulins die geplanten Mahlzeiten ausfallen lassen oder zu spät
einnehmen, wenn Sie zu wenig essen oder mit der Nahrung weniger Kohlenhydrate
(Zucker oder zuckerähnliche Nährstoffe) als gewöhnlich zu sich nehmen, oder durch
Erbrechen oder Durchfall einen Teil der Kohlenhydrate wieder verlieren.
- Sie Alkohol trinken, insbesondere dann, wenn Sie gleichzeitig nichts oder nur wenig
essen.
- Sie sich körperlich in ungewohnter Weise oder stärker oder länger als sonst belasten.
- Sie sich von Verletzungen, Operationen, fieberhaften Erkrankungen oder bestimmten
anderen Krankheiten wieder erholen oder wenn anderer Streß nachläßt.
- Sie bestimmte andere Arzneimittel nehmen oder genommen haben (siehe Abschnitt 9).
Auch bei schweren Nieren- oder Leberkrankheiten und manchen anderen Erkrankungen (z.B.
Schilddrüsenunterfunktion) kommt es eher zur Unterzuckerung. Eine besondere Gefahr
besteht auch, z.B. wenn
- Sie die Behandlung neu begonnen haben oder auf eine andere Insulinzubereitung
wechseln.
- Sie so behandelt sind, daß Sie fast normale Blutzuckerspiegel haben, oder wenn Ihr
Blutzucker relativ stark schwankt.
- Sie den Hautbereich, in den Sie spritzen, wechseln.
471
-
Daß eine Unterzuckerung vorliegt oder droht, merken Sie an einer Reihe von Anzeichen.
Manche sind Ausdruck eines Zuckermangels im Gehirn, andere Ausdruck der "Gegenwehr"
des Körpers gegen den Blutzuckerabfall. Sie müssen all diese Zeichen kennen.
Zeichen eines Zuckermangels im Gehirn sind z.B. Kopfschmerzen, Heißhunger, Übelkeit,
Erbrechen,
Mattigkeit,
Schläfrigkeit,
Schlafstörungen,
Unruhe,
Aggressivität,
Konzentrationsstörungen, Verminderung des Reaktionsvermögens, Depression, Verwirrtheit,
Sprachstörungen (möglicherweise können Sie sogar überhaupt nicht sprechen), Sehstörungen,
Zittern, Lähmungen, Gefühlsstörungen (Paraesthesien), Kribbeln und Taubheitsgefühl im
Bereich des Mundes, Schwindel, Verlust der Selbstkontrolle, Hilflosigkeit, Krampfanfälle,
Bewußtlosigkeit. Eine schwere Unterzuckerung kann bleibende Gehirnschäden hinterlassen,
besonders bei Menschen, die gleichzeitig an einer Durchblutungsstörung des Gehirns leiden.
Viele Patienten mit gut eingestelltem Diabetes können allerdings leichte Unterzuckerungen
haben, ohne dabei stärkere Zeichen eines Zuckermangels im Gehirn zu bemerken.
Anzeichen der Körperreaktion auf eine Unterzuckerungsind z.B. Schwitzen, kühle und
feuchte Haut, Angst, schneller Puls, hoher Blutdruck, Herzklopfen und unregelmäßiger
Herzschlag. Bei Menschen mit die an einer Verengung der Blutgefäße leiden, die den
Herzmuskel versorgen, kann diese Gegenwehr gegen den Blutzuckerabfall Schmerzen im
Brustkorb (Angina pectoris) auslösen und in Ausnahmefällen einen Herzinfarkt verursachen.
Die Zeichen der Körperreaktion auf eine Unterzuckerung treten oft vor den Zeichen des
Zuckermangels im Gehirn auf und sind um so ausgeprägter und besser bemerkbar, je stärker
und schneller der Blutzuckerspiegel fällt.
-
Die ersten Zeichen der Unterzuckerung, die Sie auf die Gefahr aufmerksam machen
("Warnzeichen"), können verändert sein, abgeschwächt sein oder insgesamt fehlen, wenn
- Sie älter sind.
- Sie erst vor kurzem (z.B. am Vortag) eine Unterzuckerung hatten oder sie sich langsam
entwickelt.
- Sie fast normale oder zumindest stark gebesserte Blutzuckerspiegel haben (z.B. nach einer
Umstellung von einem tierischen Insulin auf ein Humaninsulin).
- die Zuckerkrankheit schon lange besteht oder Sie durch die Zuckerkrankheit eine
bestimmte Nervenerkrankung haben (autonome Neuropathie).
- Sie bestimmte andere Arzneimittel nehmen oder genommen haben (siehe Abschnitt 9).
-
Wenn Ihre Warnzeichen verändert sind, abgeschwächt sind oder insgesamt fehlen, können
Sie eine schwere Unterzuckerung (auch mit Bewußtlosigkeit) bekommen, ohne es so früh und
deutlich zu bemerken wie zuvor, und ohne die Gelegenheit zu Gegenmaßnahmen zu haben.
Üben Sie sich ständig in der Erkennung Ihrer Warnzeichen. Häufigere
Blutzuckerbestimmungen können Ihnen helfen, leichte Unterzuckerungen zu entdecken, die
Sie sonst übersehen hätten. Meiden Sie Situationen, in denen Sie sich selbst oder andere bei
einer Unterzuckerung gefährden würden (z.B. beim Autofahren), solange Sie in der
Erkennung Ihrer Warnzeichen nicht sicher sind.
8.4
Was tun bei Unterzuckerung (Hypoglykämie)?
1.
Spritzen Sie kein Insulin. Nehmen Sie sofort etwa 10 bis 20 g Zucker z.B. in Form von
Traubenzucker, Würfelzucker oder einem zuckergesüßten Getränk. Vorsicht: künstliche
472
2.
3.
4.
Süßstoffe und Lebensmittel, die künstliche Süßstoffe an Stelle von Zucker enthalten (z.B.
Diät-Getränke), helfen nicht!
Anschließend essen Sie etwas mit lang anhaltender blutzuckersteigernder Wirkung (z.B.
Brot). Lassen Sie sich in dieser Frage im voraus von Ihrem Arzt beraten.
Sollte die Unterzuckerung wiederauftreten, nehmen Sie erneut 10 bis 20 g Zucker.
Informieren Sie einen Arzt, sobald Sie merken, daß Sie die Unterzuckerung nicht beherrschen
können oder daß sie wiederauftritt!
Tragen Sie immer wenigstens 20 g Zucker bei sich!
Wenn Sie nicht schlucken können oder bewußtlos sind, müssen Sie Glukoselösung oder Glukagon
(ein Gegenmittel gegen Insulin) gespritzt bekommen. Diese Injektionen sind auch dann
gerechtfertigt, wenn nicht sicher feststeht, ob Sie eine Hypoglykämie haben.
Es ist ratsam, möglichst gleich nach der Einnahme von Zucker den Blutzucker zu bestimmen, um
sich zu vergewissern, daß wirklich eine Hypoglykämie vorliegt.
8.5
Erkrankungen und Verletzungen
Bei vielen Erkrankungen und größeren Verletzungen besteht die Gefahr von Hyperglykämie und
Ketoazidose und, wenn Sie nicht genug essen, auch die Gefahr von Unterzuckerungen. Daher
erfordert die Blutzuckerbehandlung sehr viel Erfahrung. In den meisten Fällen brauchen Sie einen
Arzt. Rufen Sie ihn rechtzeitig. Unterbrechen Sie Ihre Insulinbehandlung nicht und stellen Sie
sicher, daß Ihr Körper die benötigten Kohlenhydrate bekommt. Informieren Sie immer alle, die Sie
behandeln und betreuen, darüber, daß Sie Insulin brauchen.
8.6
Reisen
Klären Sie vor Reisen alle Fragen, die Ihre Behandlung betreffen, mit Ihrem Arzt. Denken Sie
dabei z.B. an: Verfügbarkeit Ihres Insulins im besuchten Land, ausreichenden Vorrat an Insulin,
Spritzen usw., richtige Aufbewahrung des Insulins während der Reise, Essens- und Insulin-Zeiten
während der Reise, Umstellung auf andere Zeitzonen und mögliche neue Gesundheitsrisiken in den
besuchten Ländern.
9.
WECHSELWIRKUNGEN
(Insulin und andere Arzneimittel, Insulin und Alkohol)
-
Manche Arzneimittel senken den Blutzuckerspiegel ab (Gefahr der Unterzuckerung!), andere
lassen ihn steigen, wieder andere können ihn sowohl senken als auch erhöhen. Immer kann es
notwendig sein, die Insulinmenge entsprechend zu verändern. Wenn Sie die Behandlung mit
einem blutzuckersenkenden Arzneimittel beenden, müssen Sie damit rechen, daß der
Blutzucker wieder ansteigt. Ebenso kann er nach dem Absetzen eines blutzuckersteigernden
Arzneimittels wieder abfallen (Gefahr der Unterzuckerung!).
-
Ihr Arzt muß von allen Ihren Arzneimitteln wissen, auch von solchen, die Sie ohne Rezept
gekauft haben. Fragen Sie Ihn vor der Einnahme, ob und wie sie Ihren Blutzuckerspiegel
beeinflussen, und was Sie gegebenenfalls unternehmen sollen.
-
Einige Beispiele für Arzneimittel, die den Blutzuckerspiegel oder die Wahrnehmung der
Warnzeichen der Unterzuckerung beeinflussen können:
473
Den Blutzucker senken können andere Arzneimittel zur Behandlung der Zuckerkrankheit;
ACE-Hemmer; Acetylsalicylsäure und andere Salicylate wie z.B. Paraaminosalicylsäure
(insbesondere in höheren Dosen); Amphetamine; anabole Steroide und männliche
Sexualhormone; Cibenzolin; Cyclophosphamid; Disopyramide; Fenfluramin; Fibrate;
Fluoxetin;
Guanethidin;
Ifosfamid;
MAO-Hemmer;
Pentoxifyllin;
Perhexilin;
Phenoxybenzamin; Propoxyphen; Somatostatin und Somatostatin-Analoga; SulfonamidAntibiotika; Tetrazykline; Tritoqualin; Trofosfamid.
Den Blutzucker erhöhen können ACTH (Kortikotropin); Barbiturate; Danazol; Diazoxid;
Diuretika; Doxazosin; Epinephrin, Salbutamol, Terbutalin und andere Sympathomimetika;
Glukagon; Heparin; Isoniazid; Kortikosteroide („Kortison“); Abführmittel (bei längerem
Gebrauch); Nikotinate (in hohen Dosen); Östrogene und Progesterone (z.B. in der Anti-BabyPille); Phenothiazine; Phenytoin; Prazosin; Schilddrüsenhormone; Somatropin.
Den Blutzucker sowohl senken als auch erhöhen können Clonidin, Reserpin und Lithium.
Pentamidin kann eine Unterzuckerung auslösen, die manchmal von einer Hyperglykämie
gefolgt wird.
Betablocker können den Blutzuckerspiegel erhöhen. Zusätzlich aber behindern sie die
Gegenwehr des Körpers gegen eine Unterzuckerung; wenn Sie eine Unterzuckerung
bekommen, kann diese also schwerer werden, wenn Sie mit einem Betablocker behandelt
werden. Darüber hinaus können Betablocker ebenso wie andere Sympatholytika (z.B.
Clonidin, Guanethidin und Reserpin) die Warnzeichen der Unterzuckerung abschwächen
oder ganz unterdrücken.
-
Alkohol kann einen Anstieg Ihres Blutzuckerspiegels verursachen. Außerdem führen größere
Alkoholmengen dazu, daß eine Unterzuckerung leichter auftritt und schwerer werden kann.
Berücksichtigen Sie auch den Zuckergehalt alkoholischer Getränke.
474
10.
SCHWANGERSCHAFT UND STILLZEIT
-
Informieren Sie Ihren Arzt, wenn Sie eine Schwangerschaft planen oder schwanger geworden
sind. Der Insulinbedarf ändert sich während der Schwangerschaft und nach der Geburt, und
sowohl Hyperglykämien als auch Unterzuckerungen können dem Kind schaden. Daher muß
der Blutzucker während dieser Zeit besonders sorgfältig eingestellt und überwacht werden.
Allerdings liegen noch keine Erfahrungen mit der Anwendung von Insuman Comb 15 in der
Schwangerschaft vor.
-
Wenn Sie stillen, kann eine Anpassung Ihrer Insulindosierung und Diät notwendig werden.
11.
TEILNAHME AN STRASSENVERKEHR UND BEDIENEN VON MASCHINEN
Ihre Reaktions- oder Konzentrationsfähigkeit kann im Fall des Auftretens einer Unterzuckerung
(Hypoglykämie) verringert sein. Bedenken Sie dies bitte in allen Situationen, in denen Sie sich und
andere Personen einem Risiko aussetzen könnten (z.B. beim Fahren eines Autos oder beim
Bedienen von Maschinen). Sie sollten mit Ihrem Artz über die Ratsamkeit des Führens von
Kraftfahrzeugen sprechen, wenn bei Ihnen:
• häufige Hypoglykämie-Episoden auftreten
• die Hypoglykämie-Warnzeichen vermindert sind oder fehlen.
12.
ANWENDUNG
12.1 Dosierung und Art der Anwendung
(Wieviel Insuman Comb 15, wann und wie?)
-
Die Behandlung muß von einem Arzt eingeleitet und überwacht werden. Er wird in Kenntnis
Ihrer Lebensweise und auf Grundlage von Blutzuckerbestimmungen ermitteln, welche Art
von Insulin sich für Sie eignet, wieviel Sie pro Tag brauchen und wann Sie es spritzen
müssen.
-
Die einzelnen Insulingaben richten sich nach den Ergebnissen vorausgegangener
Blutzuckerbestimmungen sowie danach, was Sie an körperlicher Aktivität planen und was
Sie essen werden.
Im allgemeinen wird Insuman Comb 15 30 bis 45 Minuten vor einer Mahlzeit unter die Haut
gespritzt.
-
Ihr Arzt teilt Ihnen mit, wie und wohin Sie sich spritzen sollen. Wechseln Sie den
Hautbereich, in den Sie spritzen, nur nach Rücksprache mit Ihrem Arzt. Wechseln Sie aber
die Einstichstelle innerhalb des Hautbereiches bei jeder Insulingabe. Ihr Arzt teilt Ihnen auch
mit, wie oft und wann Blutzuckermessungen notwendig sind, sowie ob und wann Sie
Urintests auf Ketonkörper durchführen müssen.
-
Insuman Comb 15 darf nicht in die Vene gespritzt werden.
Durch Schlucken von Insulin kann die Zuckerkrankheit nicht behandelt werden.
475
-
Insuman Comb 15 enthält 40 I.E. Insulin pro ml. Es dürfen nur Spritzen verwendet werden,
die für diese Insulinstärke (40 I.E. pro ml) bestimmt sind. Die Spritzen dürfen keine anderen
Arzneimittel oder Arzneimittelreste (z.B. Spuren von Heparin) enthalten.
-
Vor der ersten Entnahme von Insulin wird die Sicherheits-Plastikkappe der Flasche entfernt.
-
Unmittelbar vor jedem Spritzen muß das Insulin gut durchmischt werden. Dies wird am
besten erreicht, indem man die Flasche schräg zwischen den Handflächen hin und her rollt.
Nicht heftig schütteln, da dies dem Insulin schaden und zu Schaumbildung führen kann.
Schaum kann das Abmessen der richtigen Insulinmenge erschweren.
-
Entfernen Sie vor dem Spritzen alle Luftblasen.
Achten Sie darauf, daß weder Alkohol noch andere Desinfektionsmittel in das Insulin
gelangen. Mischen Sie Insulin mit keinem anderen Arzneimittel.
-
Insuman Comb 15 kann mit allen Humaninsulinen von Hoechst gemischt werden, ausser mit
den Insulinen, die speziell für den Einsatz in Insulinpumpen bestimmt sind. Es darf nicht mit
tierischen Insulinen gemischt werden.
-
Ihr Arzt wird Ihnen mitteilen, ob Sie verschiedene Humaninsuline von Hoechst miteinander
mischen müssen. Wenn Sie eine Insulinmischung spritzen müssen, ziehen Sie zuerst das
andere Insulin in die Spritze auf und dann erst Insuman Comb 15. Spritzen Sie das Insulin
möglichst bald nach dem Mischen.
Mischen Sie keine Insuline unterschiedlicher Stärke (z.B. 100 I.E. pro ml und 40 I.E pro ml).
12.2 Dosierungsfehler
(Wenn Sie zuviel Insulin gespritzt oder eine Insulingabe vergessen haben)
-
Wenn Sie zuviel Insulin gespritzt haben, kann es zur Unterzuckerung kommen.
Grundsätzlich müssen Sie dann mehr essen und Ihren Blutzucker überwachen. Zur
Behandlung der Unterzuckerung siehe Abschnitt 8.4.
-
Wenn Sie eine Insulingabe vergessen haben, kann der Blutzuckerspiegel stark ansteigen.
Besprechen Sie im voraus mit Ihrem Arzt was Sie in diesen Fällen tun müssen.
13.
NEBENWIRKUNGEN
-
Bei einer Insulinbehandlung kann es zu Unterzuckerungen kommen (siehe auch Abschnitt 8.3
und 8.4).
-
Eine deutliche Verbesserung oder Verschlechterung der Blutzuckereinstellung kann eine
vorübergehende Verschlechterung der Sehkraft und Sehstörungen hervorrufen. Bei Patienten
mit proliferativer Retinopathie (einer Augenerkrankung bei Zuckerkranken) besteht bei
schweren Unterzuckerungen die Gefahr der Erblindung.
-
In den Hautbezirken, in die Sie das Insulin spritzen, kann das Fettgewebe unter der Haut schrumpfen
oder auch wachsen (Lipoatrophie und Lipohypertrophie). Beides führt dazu, daß Insulin, das an dieser
Stelle gespritzt wird, schlechter wirkt. Ständiges Wechseln der Einstichstelle innerhalb des
476
Hautbereiches, in den Sie spritzen, kann helfen, diese Fettgewebsveränderungen ganz oder teilweise
zu vermeiden.
-
An der Einstichstelle kann es zu leichten und vorübergehenden Rötungen kommen.
Allergische Reaktionen (Juckreiz, Quaddeln, Rötung, Verhärtungen oder Knoten in oder
unter der Haut oder ungewohnt starker Schmerz beim Spritzen) sind selten. Sie können sich
auch auf die Umgebung der Einstichstelle ausbreiten.
Nur sehr selten kommt es zu schweren Überempfindlichkeitsreaktionen, die zu
Hautausschlag, Haut- und Schleimhautschwellungen, Atemnot und Blutdruckabfall führen
können. In Ausnahmefällen können schwere Überempfindlichkeitsreaktionen zum
Kreislaufzusammenbruch führen und lebensbedrohlich werden.
-
Eine Behandlung mit Insulin kann die Bildung von Antikörpern (Abwehrstoffen des Körpers)
gegen Insulin auslösen, aber nur sehr selten muß deshalb die Insulinbehandlung verändert
werden.
-
Vor allem nach einer deutlichen Verbesserung der Blutzuckereinstellung kann es zu
vorübergehenden Wassereinlagerungen im Körper kommen, die sich z.B. als Schwellungen
im Bereich der Knöchel und Unterschenkel äußern können.
477
Sprechen Sie bitte mit Ihrem Arzt oder Apotheker, wenn Sie eine der genannten
Nebenwirkungen oder andere unerwünschte oder unerwartete Reaktionen bemerken.
Informieren Sie sofort einen Arzt, wenn diese Reaktionen schwer sind oder plötzlich
auftreten.
14.
HALTBARKEIT UND AUFBEWAHRUNG
-
Das Verfalldatum ist auf der Packung und dem Flaschenetikett aufgedruckt. Verwenden Sie
Insuman Comb 15 danach nicht mehr.
Insuman Comb 15 muß vor direktem Licht geschützt und bei + 2°C bis + 8°C aufbewahrt
werden (z.B. im Kühlschrank).
Nicht einfrieren! Legen Sie es also nicht in die Nähe des Gefrierfachs oder von Kühlpaketen.
-
Angebrochene Flaschen können bei einer Temperatur von bis zu + 25°C aufbewahrt werden.
Sie müssen allerdings vor direkter Hitze (z.B. neben einem Heizkörper) und vor direktem
Licht (z.B. in der Sonne oder in der Nähe einer Lampe) geschützt werden. Unter diesen
Bedingungen ist das Insulin aber höchstens 4 Wochen haltbar und verwendbar. Es empfiehlt
sich, das Anbruchdatum auf dem Etikett zu vermerken.
-
Nach dem Durchmischen muß die Flüssigkeit gleichmäßig milchig-weiß sein. Läßt sich dies
nicht erreichen (das heißt: bleibt die Flüssigkeit z.B. klar oder finden sich z.B. Klümpchen,
Flocken, Teilchen oder ähnliches in der Flüssigkeit, an der Glaswand oder am Boden), so darf
sie nicht verwendet werden.
Nehmen Sie dann eine neue Flasche, die sich gleichmäßig durchmischen läßt.
Nehmen Sie auch dann eine neue Flasche, wenn Sie feststellen, daß Ihre
Blutzuckereinstellung unerwartet schlechter wird. Denn dies könnte auch daran liegen, daß
das Insulin z.B. durch falsche Lagerung einen Teil seiner Wirkung verloren hat (mögliche
andere Ursachen für eine Erhöhung der Blutzuckerwerte finden Sie in Abschnitt 8.2). Wenn
Sie vermuten, daß das Insulin nicht mehr in Ordnung ist, zeigen Sie es Ihrem Arzt oder
Apotheker.
STAND DER ÜBERARBEITUNG DIESER INFORMATION
Für Kinder unzugänglish aufbewahren.
478
Gebrauchsinformation
Diese Packungsbeilage gibt Ihnen wichtige Informationen. Sie wird immer auf den neuesten Stand
gebracht. Bitte lesen Sie sie sorgfältig durch. Wenn Sie Fragen haben, sprechen Sie bitte mit Ihrem
Arzt oder Apotheker.
Dieses Arzneimittel ist für Sie bestimmt. Geben Sie es niemals an andere, auch dann nicht, wenn
sie die gleichen Beschwerden haben wie Sie. Es könnte ihnen schaden.
1.
NAME DES ARZNEIMITTELS
Insuman Comb 25 100 I.E./ml Injektionssuspension in einer Durchstichflasche
Insulin human
2.
ARZNEILICH WIRKSAMER BESTANDTEIL UND HILFSSTOFFE
Arzneilich wirksamer Bestandteil: Insulin (100 Internationale Einheiten [I.E.] pro Milliliter [ml]).
Hilfsstoffe
(andere
Inhaltsstoffe):
Protaminsulfat,
m-Cresol,
Phenol,
Zinkchlorid,
Natriumdihydrogenphosphat-Dihydrat, Glycerol, Natriumhydroxid, Salzsäure und Wasser für
Injektionszwecke.
Das in Insuman Comb 25 enthaltene Insulin ist gentechnisch hergestellt und mit dem körpereigenen
Insulin identisch ("Humaninsulin").
Insuman Comb 25 ist eine Insulin-Zubereitung mit allmählichem Wirkungseintritt und langer
Wirkdauer.
25% des Insulins sind in Wasser gelöst, die restlichen 75% liegen in Form winziger InsulinProtamin-Kristalle vor.
3.
DARREICHUNGSFORM UND INHALT
Insuman Comb 25 ist eine Flüssigkeit (Injektionssuspension) zum Spritzen unter die Haut oder - in
Ausnahmefällen - in einen Muskel.
Eine Durchstichflasche enthält 5 ml, entsprechend 500 I.E. Insulin. Es gibt Packungen mit 1 und
Packungen mit 5 Durchstichflaschen.
4.
PHARMAKOTHERAPEUTISCHE GRUPPE
(Welche Art Arzneimittel ist Insuman Comb 25?)
Insuman Comb ist ein Antidiabetikum (ein Arzneimittel zur Senkung hohen Blutzuckers).
5.
PHARMAZEUTISCHER UNTERNEHMER UND HERSTELLER
Pharmazeutischer Unternehmer und Hersteller für dieses Arzneimittel ist die Hoechst Marion
Roussel Deutschland GmbH, D-65926 Frankfurt am Main, Deutschland.
6.
ANWENDUNGSGEBIET
479
(Wozu wird Insuman Comb 25 verwendet?)
Insuman Comb 25 wird zur Behandlung der Zuckerkrankheit (Diabetes mellitus einer Erkrankung,
bei der der Körper nicht genug Insulin produziert, um den Blutzuckerspiegel kontrollieren zu
können) eingesetzt.
480
7.
GEGENANZEIGEN
(Wann und wie darf Insuman Comb 25 nicht verwendet werden?)
-
Spritzen Sie kein Insulin, wenn Sie vermuten oder wissen, daß Sie eine Unterzuckerung
(Hypoglykämie) haben. Spritzen Sie auch kein Insulin, wenn Sie vermuten oder wissen, daß
sich eine Unterzuckerung anbahnt. Bestimmen Sie anschließend zur Kontrolle den
Blutzucker.
Wenn Sie gegen das Insulin in Insuman Comb 25 oder gegen einen der anderen Inhaltsstoffe
(siehe Abschnitt 2) allergisch sind, dürfen Sie Insuman Comb 25 normalerweise nicht bzw.
nicht weiter verwenden. Brechen Sie die Behandlung jedoch nicht einfach ab, wenn Sie eine
Allergie vermuten! Denn dies könnte zu einer schweren Hyperglykämie (stark erhöhter
Blutzucker) und Ketoazidose (Anhäufung von Säure im Blut, weil der Körper bei schwerem
Insulinmangel Energie aus Fett anstatt aus Zucker gewinnt) führen. Wenden Sie sich statt
dessen sofort an einen Arzt. Er wird feststellen, ob es sich tatsächlich um eine Allergie
handelt, und Ihnen sagen, was zu tun ist.
-
-
Wenn Sie eine Verengung der Blutgefäße haben, die das Herz oder Gehirn versorgen, oder
wenn sie eine bestimmte Augenerkrankung (eine sogenannte proliferative Retinopathie)
haben, wird Ihnen Ihr Arzt möglicherweise von einer strengen Blutzuckereinstellung abraten.
Dies dient dazu das Risiko zu vermindern, das eine Unterzuckerung für Ihr Herz, Ihr Gehirn
oder Ihre Augen darstellen.
-
Spritzen Sie Insuman Comb 25 nicht in eine Vene (Blutgefäß). Verwenden Sie es auch nicht
in Insulinpumpen oder anderen Infusionspumpen. Hierfür gibt es spezielle
Insulinzubereitungen.
8.
BESONDERE WARNHINWEISE UND VORSICHTSMASSNAHMEN
8.1
Allgemeine Hinweise
-
Halten Sie sich gewissenhaft an die mit Ihrem Arzt besprochenen Regeln für Insulingabe,
Überwachung (Blut- und Urintests), Ernährungsweise und körperliche Aktivität (körperliche
Arbeit, Bewegung).
Eine Änderung der Behandlung und Überwachung kann notwendig werden, wenn Sie
Ernährungsweise, Aktivität oder Tagesablauf ändern (z.B. bei Krankheit, Urlaub). Bitte
informieren Sie in einem solchen Fall Ihren Arzt. Wenden Sie sich bitte sofort an einen Arzt,
wenn Sie Probleme mit Ihrer Blutzuckereinstellung haben.
-
Zu Beginn der Behandlung werden Sie ausführlich über mögliche Gefahren der
Zuckerkrankheit und Insulinbehandlung informiert. Die wichtigsten sind:
- schwere Hyperglykämie mit Ketoazidose, z.B. dann, wenn zu wenig oder gar kein Insulin
gegeben wurde (siehe auch Abschnitt 8.2).
- Unterzuckerung als Folge einer zu starken Blutzuckersenkung, z.B. dann, wenn zuviel
Insulin gegeben wurde (siehe auch Abschnitt 8.3).
481
Achten Sie immer auf mögliche Anzeichen dieser Störungen (siehe Abschnitt 8.2 und 8.3),
denn beide können lebensbedrohlich werden, wenn sie zu spät oder nicht ausreichend
behandelt werden. Informieren Sie sich, was zu tun ist, wenn Sie vermuten oder sich sicher
sind, daß es zu einer solchen Störung gekommen ist. Sie sind im voraus darüber aufgeklärt
worden, wann Sie einen Arzt hinzuziehen müssen.
-
Sie sollten auch Angehörige und andere Menschen, die mit Ihnen zusammen leben oder
arbeiten, entsprechend informieren. Für den Notfall empfiehlt es sich auch, einen DiabetikerAusweis oder eine ähnliche Information bei sich zu tragen.
482
8.2
Ursachen und Zeichen zu hoher Blutzuckerspiegel
-
Zu hohe Blutzuckerspiegel, unter Umständen verbunden mit einer Übersäuerung des Blutes,
können z.B. auftreten, wenn
- Sie kein oder zu wenig Insulin gespritzt haben oder wenn seine Wirksamkeit nachgelassen
hat (z.B. durch falsche Lagerung).
- Sie zu wenig Bewegung haben, unter Streß stehen (Aufregung, seelische Belastung) oder
bei Verletzungen, Operationen, fiebrigen Erkrankungen und bestimmten anderen
Krankheiten.
- Sie bestimmte andere Arzneimittel nehmen oder genommen haben (siehe Abschnitt 9).
-
Hinweise auf einen zu hohen Blutzucker sind z.B. Durst, häufiges Wasserlassen, Zucker und
Ketonkörper im Urin, Müdigkeit, trockene Haut, Gesichtsrötung, Appetitlosigkeit, niedriger
Blutdruck und schneller Puls. Besonders dann, wenn Sie Bauchschmerzen haben, wenn Ihre
Atmung schnell und tief wird und Sie sehr schläfrig oder gar bewußtlos werden, muß auch an
eine Ketoazidose gedacht werden.
-
Bei manchen Patienten kann sich eine bedrohliche Hyperglykämie und Ketoazidose innerhalb
von Stunden entwickeln, wenn die Insulinbehandlung völlig abgebrochen oder unterbrochen
wird.
-
Bestimmen Sie den Blutzucker und untersuchen Sie den Urin auf Ketonkörper, sobald
mögliche Zeichen einer Hyperglykämie und Ketoazidose auftreten.
-
Sie sind im voraus darüber aufgeklärt worden, wann Sie einen Arzt hinzuziehen müssen.Die
Behandlung einer schweren Hyperglykämie oder Ketoazidose gehört immer in die Hand
eines Arztes und muß in der Regel in der Klinik erfolgen.
8.3
Ursachen und Zeichen zu niedriger Blutzuckerspiegel
-
Zur Unterzuckerung (Hypoglykämie) kann es z.B. kommen, wenn
- Sie mehr Insulin geben, als Sie brauchen.
- Sie nach der Gabe des Insulins die geplanten Mahlzeiten ausfallen lassen oder zu spät
einnehmen, wenn Sie zu wenig essen oder mit der Nahrung weniger Kohlenhydrate
(Zucker oder zuckerähnliche Nährstoffe) als gewöhnlich zu sich nehmen, oder durch
Erbrechen oder Durchfall einen Teil der Kohlenhydrate wieder verlieren.
- Sie Alkohol trinken, insbesondere dann, wenn Sie gleichzeitig nichts oder nur wenig
essen.
- Sie sich körperlich in ungewohnter Weise oder stärker oder länger als sonst belasten.
- Sie sich von Verletzungen, Operationen, fieberhaften Erkrankungen oder bestimmten
anderen Krankheiten wieder erholen oder wenn anderer Streß nachläßt.
- Sie bestimmte andere Arzneimittel nehmen oder genommen haben (siehe Abschnitt 9).
Auch bei schweren Nieren- oder Leberkrankheiten und manchen anderen Erkrankungen (z.B.
Schilddrüsenunterfunktion) kommt es eher zur Unterzuckerung. Eine besondere Gefahr
besteht auch, z.B. wenn
- Sie die Behandlung neu begonnen haben oder auf eine andere Insulinzubereitung
wechseln.
- Sie so behandelt sind, daß Sie fast normale Blutzuckerspiegel haben, oder wenn Ihr
Blutzucker relativ stark schwankt.
483
- Sie den Hautbereich, in den Sie spritzen, wechseln.
-
Daß eine Unterzuckerung vorliegt oder droht, merken Sie an einer Reihe von Anzeichen.
Manche sind Ausdruck eines Zuckermangels im Gehirn, andere Ausdruck der "Gegenwehr"
des Körpers gegen den Blutzuckerabfall. Sie müssen all diese Zeichen kennen.
Zeichen eines Zuckermangels im Gehirn sind z.B. Kopfschmerzen, Heißhunger, Übelkeit,
Erbrechen,
Mattigkeit,
Schläfrigkeit,
Schlafstörungen,
Unruhe,
Aggressivität,
Konzentrationsstörungen, Verminderung des Reaktionsvermögens, Depression, Verwirrtheit,
Sprachstörungen (möglicherweise können Sie sogar überhaupt nicht sprechen), Sehstörungen,
Zittern, Lähmungen, Gefühlsstörungen (Paraesthesien), Kribbeln und Taubheitsgefühl im
Bereich des Mundes, Schwindel, Verlust der Selbstkontrolle, Hilflosigkeit, Krampfanfälle,
Bewußtlosigkeit. Eine schwere Unterzuckerung kann bleibende Gehirnschäden hinterlassen,
besonders bei Menschen, die gleichzeitig an einer Durchblutungsstörung des Gehirns leiden.
Viele Patienten mit gut eingestelltem Diabetes können allerdings leichte Unterzuckerungen
haben, ohne dabei stärkere Zeichen eines Zuckermangels im Gehirn zu bemerken.
Anzeichen der Körperreaktion auf eine Unterzuckerungsind z.B. Schwitzen, kühle und
feuchte Haut, Angst, schneller Puls, hoher Blutdruck, Herzklopfen und unregelmäßiger
Herzschlag. Bei Menschen mit die an einer Verengung der Blutgefäße leiden, die den
Herzmuskel versorgen, kann diese Gegenwehr gegen den Blutzuckerabfall Schmerzen im
Brustkorb (Angina pectoris) auslösen und in Ausnahmefällen einen Herzinfarkt verursachen.
Die Zeichen der Körperreaktion auf eine Unterzuckerung treten oft vor den Zeichen des
Zuckermangels im Gehirn auf und sind um so ausgeprägter und besser bemerkbar, je stärker
und schneller der Blutzuckerspiegel fällt.
-
Die ersten Zeichen der Unterzuckerung, die Sie auf die Gefahr aufmerksam machen
("Warnzeichen"), können verändert sein, abgeschwächt sein oder insgesamt fehlen, wenn
- Sie älter sind.
- Sie erst vor kurzem (z.B. am Vortag) eine Unterzuckerung hatten oder sie sich langsam
entwickelt.
- Sie fast normale oder zumindest stark gebesserte Blutzuckerspiegel haben (z.B. nach einer
Umstellung von einem tierischen Insulin auf ein Humaninsulin).
- die Zuckerkrankheit schon lange besteht oder Sie durch die Zuckerkrankheit eine
bestimmte Nervenerkrankung haben (autonome Neuropathie).
- Sie bestimmte andere Arzneimittel nehmen oder genommen haben (siehe Abschnitt 9).
-
Wenn Ihre Warnzeichen verändert sind, abgeschwächt sind oder insgesamt fehlen, können
Sie eine schwere Unterzuckerung (auch mit Bewußtlosigkeit) bekommen, ohne es so früh und
deutlich zu bemerken wie zuvor, und ohne die Gelegenheit zu Gegenmaßnahmen zu haben.
Üben Sie sich ständig in der Erkennung Ihrer Warnzeichen. Häufigere
Blutzuckerbestimmungen können Ihnen helfen, leichte Unterzuckerungen zu entdecken, die
Sie sonst übersehen hätten. Meiden Sie Situationen, in denen Sie sich selbst oder andere bei
einer Unterzuckerung gefährden würden (z.B. beim Autofahren), solange Sie in der
Erkennung Ihrer Warnzeichen nicht sicher sind.
8.4
Was tun bei Unterzuckerung (Hypoglykämie)?
1.
Spritzen Sie kein Insulin. Nehmen Sie sofort etwa 10 bis 20 g Zucker z.B. in Form von
Traubenzucker, Würfelzucker oder einem zuckergesüßten Getränk. Vorsicht: künstliche
484
2.
3.
4.
Süßstoffe und Lebensmittel, die künstliche Süßstoffe an Stelle von Zucker enthalten (z.B.
Diät-Getränke), helfen nicht!
Anschließend essen Sie etwas mit lang anhaltender blutzuckersteigernder Wirkung (z.B.
Brot). Lassen Sie sich in dieser Frage im voraus von Ihrem Arzt beraten.
Sollte die Unterzuckerung wiederauftreten, nehmen Sie erneut 10 bis 20 g Zucker.
Informieren Sie einen Arzt, sobald Sie merken, daß Sie die Unterzuckerung nicht beherrschen
können oder daß sie wiederauftritt!
Tragen Sie immer wenigstens 20 g Zucker bei sich!
Wenn Sie nicht schlucken können oder bewußtlos sind, müssen Sie Glukoselösung oder Glukagon
(ein Gegenmittel gegen Insulin) gespritzt bekommen. Diese Injektionen sind auch dann
gerechtfertigt, wenn nicht sicher feststeht, ob Sie eine Hypoglykämie haben.
Es ist ratsam, möglichst gleich nach der Einnahme von Zucker den Blutzucker zu bestimmen, um
sich zu vergewissern, daß wirklich eine Hypoglykämie vorliegt.
8.5
Erkrankungen und Verletzungen
Bei vielen Erkrankungen und größeren Verletzungen besteht die Gefahr von Hyperglykämie und
Ketoazidose und, wenn Sie nicht genug essen, auch die Gefahr von Unterzuckerungen. Daher
erfordert die Blutzuckerbehandlung sehr viel Erfahrung. In den meisten Fällen brauchen Sie einen
Arzt. Rufen Sie ihn rechtzeitig. Unterbrechen Sie Ihre Insulinbehandlung nicht und stellen Sie
sicher, daß Ihr Körper die benötigten Kohlenhydrate bekommt. Informieren Sie immer alle, die Sie
behandeln und betreuen, darüber, daß Sie Insulin brauchen.
8.6
Reisen
Klären Sie vor Reisen alle Fragen, die Ihre Behandlung betreffen, mit Ihrem Arzt. Denken Sie
dabei z.B. an: Verfügbarkeit Ihres Insulins im besuchten Land, ausreichenden Vorrat an Insulin,
Spritzen usw., richtige Aufbewahrung des Insulins während der Reise, Essens- und Insulin-Zeiten
während der Reise, Umstellung auf andere Zeitzonen und mögliche neue Gesundheitsrisiken in den
besuchten Ländern.
9.
WECHSELWIRKUNGEN
(Insulin und andere Arzneimittel, Insulin und Alkohol)
-
Manche Arzneimittel senken den Blutzuckerspiegel ab (Gefahr der Unterzuckerung!), andere
lassen ihn steigen, wieder andere können ihn sowohl senken als auch erhöhen. Immer kann es
notwendig sein, die Insulinmenge entsprechend zu verändern. Wenn Sie die Behandlung mit
einem blutzuckersenkenden Arzneimittel beenden, müssen Sie damit rechen, daß der
Blutzucker wieder ansteigt. Ebenso kann er nach dem Absetzen eines blutzuckersteigernden
Arzneimittels wieder abfallen (Gefahr der Unterzuckerung!).
-
Ihr Arzt muß von allen Ihren Arzneimitteln wissen, auch von solchen, die Sie ohne Rezept
gekauft haben. Fragen Sie Ihn vor der Einnahme, ob und wie sie Ihren Blutzuckerspiegel
beeinflussen, und was Sie gegebenenfalls unternehmen sollen.
-
Einige Beispiele für Arzneimittel, die den Blutzuckerspiegel oder die Wahrnehmung der
Warnzeichen der Unterzuckerung beeinflussen können:
485
Den Blutzucker senken können andere Arzneimittel zur Behandlung der Zuckerkrankheit;
ACE-Hemmer; Acetylsalicylsäure und andere Salicylate wie z.B. Paraaminosalicylsäure
(insbesondere in höheren Dosen); Amphetamine; anabole Steroide und männliche
Sexualhormone; Cibenzolin; Cyclophosphamid; Disopyramide; Fenfluramin; Fibrate;
Fluoxetin;
Guanethidin;
Ifosfamid;
MAO-Hemmer;
Pentoxifyllin;
Perhexilin;
Phenoxybenzamin; Propoxyphen; Somatostatin und Somatostatin-Analoga; SulfonamidAntibiotika; Tetrazykline; Tritoqualin; Trofosfamid.
Den Blutzucker erhöhen können ACTH (Kortikotropin); Barbiturate; Danazol; Diazoxid;
Diuretika; Doxazosin; Epinephrin, Salbutamol, Terbutalin und andere Sympathomimetika;
Glukagon; Heparin; Isoniazid; Kortikosteroide („Kortison“); Abführmittel (bei längerem
Gebrauch); Nikotinate (in hohen Dosen); Östrogene und Progesterone (z.B. in der Anti-BabyPille); Phenothiazine; Phenytoin; Prazosin; Schilddrüsenhormone; Somatropin.
Den Blutzucker sowohl senken als auch erhöhen können Clonidin, Reserpin und Lithium.
Pentamidin kann eine Unterzuckerung auslösen, die manchmal von einer Hyperglykämie
gefolgt wird.
Betablocker können den Blutzuckerspiegel erhöhen. Zusätzlich aber behindern sie die
Gegenwehr des Körpers gegen eine Unterzuckerung; wenn Sie eine Unterzuckerung
bekommen, kann diese also schwerer werden, wenn Sie mit einem Betablocker behandelt
werden. Darüber hinaus können Betablocker ebenso wie andere Sympatholytika (z.B.
Clonidin, Guanethidin und Reserpin) die Warnzeichen der Unterzuckerung abschwächen
oder ganz unterdrücken.
-
10.
Alkohol kann einen Anstieg Ihres Blutzuckerspiegels verursachen. Außerdem führen größere
Alkoholmengen dazu, daß eine Unterzuckerung leichter auftritt und schwerer werden kann.
Berücksichtigen Sie auch den Zuckergehalt alkoholischer Getränke.
SCHWANGERSCHAFT UND STILLZEIT
-
Informieren Sie Ihren Arzt, wenn Sie eine Schwangerschaft planen oder schwanger geworden
sind. Der Insulinbedarf ändert sich während der Schwangerschaft und nach der Geburt, und
sowohl Hyperglykämien als auch Unterzuckerungen können dem Kind schaden. Daher muß
der Blutzucker während dieser Zeit besonders sorgfältig eingestellt und überwacht werden.
Allerdings liegen noch keine Erfahrungen mit der Anwendung von Insuman Comb 25 in der
Schwangerschaft vor.
-
Wenn Sie stillen, kann eine Anpassung Ihrer Insulindosierung und Diät notwendig werden.
11.
TEILNAHME AN STRASSENVERKEHR UND BEDIENEN VON MASCHINEN
Ihre Reaktions- oder Konzentrationsfähigkeit kann im Fall des Auftretens einer Unterzuckerung
(Hypoglykämie) verringert sein. Bedenken Sie dies bitte in allen Situationen, in denen Sie sich und
andere Personen einem Risiko aussetzen könnten (z.B. beim Fahren eines Autos oder beim
Bedienen von Maschinen). Sie sollten mit Ihrem Artz über die Ratsamkeit des Führens von
Kraftfahrzeugen sprechen, wenn bei Ihnen:
• häufige Hypoglykämie-Episoden auftreten
486
• die Hypoglykämie-Warnzeichen vermindert sind oder fehlen.
12.
ANWENDUNG
12.1 Dosierung und Art der Anwendung
(Wieviel Insuman Comb 25, wann und wie?)
-
Die Behandlung muß von einem Arzt eingeleitet und überwacht werden. Er wird in Kenntnis
Ihrer Lebensweise und auf Grundlage von Blutzuckerbestimmungen ermitteln, welche Art
von Insulin sich für Sie eignet, wieviel Sie pro Tag brauchen und wann Sie es spritzen
müssen.
-
Die einzelnen Insulingaben richten sich nach den Ergebnissen vorausgegangener
Blutzuckerbestimmungen sowie danach, was Sie an körperlicher Aktivität planen und was
Sie essen werden.
Im allgemeinen wird Insuman Comb 25 30 bis 45 Minuten vor einer Mahlzeit unter die Haut
gespritzt.
-
Ihr Arzt teilt Ihnen mit, wie und wohin Sie sich spritzen sollen. Wechseln Sie den
Hautbereich, in den Sie spritzen, nur nach Rücksprache mit Ihrem Arzt. Wechseln Sie aber
die Einstichstelle innerhalb des Hautbereiches bei jeder Insulingabe. Ihr Arzt teilt Ihnen auch
mit, wie oft und wann Blutzuckermessungen notwendig sind, sowie ob und wann Sie
Urintests auf Ketonkörper durchführen müssen.
-
Insuman Comb 25 darf nicht in die Vene gespritzt werden.
Durch Schlucken von Insulin kann die Zuckerkrankheit nicht behandelt werden.
-
Insuman Comb 25 enthält 100 I.E. Insulin pro ml. Es dürfen nur Spritzen verwendet werden,
die für diese Insulinstärke (100 I.E. pro ml) bestimmt sind. Die Spritzen dürfen keine anderen
Arzneimittel oder Arzneimittelreste (z.B. Spuren von Heparin) enthalten.
-
Vor der ersten Entnahme von Insulin wird die Sicherheits-Plastikkappe der Flasche entfernt.
-
Unmittelbar vor jedem Spritzen muß das Insulin gut durchmischt werden. Dies wird am
besten erreicht, indem man die Flasche schräg zwischen den Handflächen hin und her rollt.
Nicht heftig schütteln, da dies dem Insulin schaden und zu Schaumbildung führen kann.
Schaum kann das Abmessen der richtigen Insulinmenge erschweren.
487
-
Entfernen Sie vor dem Spritzen alle Luftblasen.
Achten Sie darauf, daß weder Alkohol noch andere Desinfektionsmittel in das Insulin
gelangen. Mischen Sie Insulin mit keinem anderen Arzneimittel.
-
Insuman Comb 25 kann mit allen Humaninsulinen von Hoechst gemischt werden, ausser mit
den Insulinen, die speziell für den Einsatz in Insulinpumpen bestimmt sind. Es darf nicht mit
tierischen Insulinen gemischt werden.
-
Ihr Arzt wird Ihnen mitteilen, ob Sie verschiedene Humaninsuline von Hoechst miteinander
mischen müssen. Wenn Sie eine Insulinmischung spritzen müssen, ziehen Sie zuerst das
andere Insulin in die Spritze auf und dann erst Insuman Comb 25. Spritzen Sie das Insulin
möglichst bald nach dem Mischen.
Mischen Sie keine Insuline unterschiedlicher Stärke (z.B. 100 I.E. pro ml und 40 I.E pro ml).
12.2 Dosierungsfehler
(Wenn Sie zuviel Insulin gespritzt oder eine Insulingabe vergessen haben)
-
Wenn Sie zuviel Insulin gespritzt haben, kann es zur Unterzuckerung kommen.
Grundsätzlich müssen Sie dann mehr essen und Ihren Blutzucker überwachen. Zur
Behandlung der Unterzuckerung siehe Abschnitt 8.4.
-
Wenn Sie eine Insulingabe vergessen haben, kann der Blutzuckerspiegel stark ansteigen.
Besprechen Sie im voraus mit Ihrem Arzt was Sie in diesen Fällen tun müssen.
13.
NEBENWIRKUNGEN
-
Bei einer Insulinbehandlung kann es zu Unterzuckerungen kommen (siehe auch Abschnitt 8.3
und 8.4).
-
Eine deutliche Verbesserung oder Verschlechterung der Blutzuckereinstellung kann eine
vorübergehende Verschlechterung der Sehkraft und Sehstörungen hervorrufen. Bei Patienten
mit proliferativer Retinopathie (einer Augenerkrankung bei Zuckerkranken) besteht bei
schweren Unterzuckerungen die Gefahr der Erblindung.
-
In den Hautbezirken, in die Sie das Insulin spritzen, kann das Fettgewebe unter der Haut schrumpfen
oder auch wachsen (Lipoatrophie und Lipohypertrophie). Beides führt dazu, daß Insulin, das an dieser
Stelle gespritzt wird, schlechter wirkt. Ständiges Wechseln der Einstichstelle innerhalb des
Hautbereiches, in den Sie spritzen, kann helfen, diese Fettgewebsveränderungen ganz oder teilweise
zu vermeiden.
-
An der Einstichstelle kann es zu leichten und vorübergehenden Rötungen kommen.
Allergische Reaktionen (Juckreiz, Quaddeln, Rötung, Verhärtungen oder Knoten in oder
unter der Haut oder ungewohnt starker Schmerz beim Spritzen) sind selten. Sie können sich
auch auf die Umgebung der Einstichstelle ausbreiten.
Nur sehr selten kommt es zu schweren Überempfindlichkeitsreaktionen, die zu
Hautausschlag, Haut- und Schleimhautschwellungen, Atemnot und Blutdruckabfall führen
können. In Ausnahmefällen können schwere Überempfindlichkeitsreaktionen zum
Kreislaufzusammenbruch führen und lebensbedrohlich werden.
488
-
Eine Behandlung mit Insulin kann die Bildung von Antikörpern (Abwehrstoffen des Körpers)
gegen Insulin auslösen, aber nur sehr selten muß deshalb die Insulinbehandlung verändert
werden.
-
Vor allem nach einer deutlichen Verbesserung der Blutzuckereinstellung kann es zu
vorübergehenden Wassereinlagerungen im Körper kommen, die sich z.B. als Schwellungen
im Bereich der Knöchel und Unterschenkel äußern können.
489
Sprechen Sie bitte mit Ihrem Arzt oder Apotheker, wenn Sie eine der genannten
Nebenwirkungen oder andere unerwünschte oder unerwartete Reaktionen bemerken.
Informieren Sie sofort einen Arzt, wenn diese Reaktionen schwer sind oder plötzlich
auftreten.
14.
HALTBARKEIT UND AUFBEWAHRUNG
-
Das Verfalldatum ist auf der Packung und dem Flaschenetikett aufgedruckt. Verwenden Sie
Insuman Comb 25 danach nicht mehr.
Insuman Comb 25 muß vor direktem Licht geschützt und bei + 2°C bis + 8°C aufbewahrt
werden (z.B. im Kühlschrank).
Nicht einfrieren! Legen Sie es also nicht in die Nähe des Gefrierfachs oder von Kühlpaketen.
-
Angebrochene Flaschen können bei einer Temperatur von bis zu + 25°C aufbewahrt werden.
Sie müssen allerdings vor direkter Hitze (z.B. neben einem Heizkörper) und vor direktem
Licht (z.B. in der Sonne oder in der Nähe einer Lampe) geschützt werden. Unter diesen
Bedingungen ist das Insulin aber höchstens 4 Wochen haltbar und verwendbar. Es empfiehlt
sich, das Anbruchdatum auf dem Etikett zu vermerken.
-
Nach dem Durchmischen muß die Flüssigkeit gleichmäßig milchig-weiß sein. Läßt sich dies
nicht erreichen (das heißt: bleibt die Flüssigkeit z.B. klar oder finden sich z.B. Klümpchen,
Flocken, Teilchen oder ähnliches in der Flüssigkeit, an der Glaswand oder am Boden), so darf
sie nicht verwendet werden.
Nehmen Sie dann eine neue Flasche, die sich gleichmäßig durchmischen läßt.
Nehmen Sie auch dann eine neue Flasche, wenn Sie feststellen, daß Ihre
Blutzuckereinstellung unerwartet schlechter wird. Denn dies könnte auch daran liegen, daß
das Insulin z.B. durch falsche Lagerung einen Teil seiner Wirkung verloren hat (mögliche
andere Ursachen für eine Erhöhung der Blutzuckerwerte finden Sie in Abschnitt 8.2). Wenn
Sie vermuten, daß das Insulin nicht mehr in Ordnung ist, zeigen Sie es Ihrem Arzt oder
Apotheker.
STAND DER ÜBERARBEITUNG DIESER INFORMATION
Für Kinder unzugänglish aufbewahren.
490
Gebrauchsinformation
Diese Packungsbeilage gibt Ihnen wichtige Informationen. Sie wird immer auf den neuesten Stand
gebracht. Bitte lesen Sie sie sorgfältig durch. Wenn Sie Fragen haben, sprechen Sie bitte mit Ihrem
Arzt oder Apotheker.
Dieses Arzneimittel ist für Sie bestimmt. Geben Sie es niemals an andere, auch dann nicht, wenn
sie die gleichen Beschwerden haben wie Sie. Es könnte ihnen schaden.
1.
NAME DES ARZNEIMITTELS
Insuman Comb 25 100 I.E./ml Injektionssuspension in einer Patrone
Insulin human
2.
ARZNEILICH WIRKSAMER BESTANDTEIL UND HILFSSTOFFE
Arzneilich wirksamer Bestandteil: Insulin (100 Internationale Einheiten [I.E.] pro Milliliter [ml]).
Hilfsstoffe
(andere
Inhaltsstoffe):
Protaminsulfat,
m-Cresol,
Phenol,
Zinkchlorid,
Natriumdihydrogenphosphat-Dihydrat, Glycerol, Natriumhydroxid, Salzsäure und Wasser für
Injektionszwecke.
Das in Insuman Comb 25 enthaltene Insulin ist gentechnisch hergestellt und mit dem körpereigenen
Insulin identisch ("Humaninsulin").
Insuman Comb 25 ist eine Insulin-Zubereitung mit allmählichem Wirkungseintritt und langer
Wirkdauer.
25% des Insulins sind in Wasser gelöst, die restlichen 75% liegen in Form winziger InsulinProtamin-Kristalle vor.
3.
DARREICHUNGSFORM UND INHALT
Insuman Comb 25 ist eine Flüssigkeit (Injektionssuspension) zum Spritzen unter die Haut oder - in
Ausnahmefällen - in einen Muskel.
Es ist in Patronen gefüllt, die für den Einsatz im ®OptiPen (ein Injektionsgerät) bestimmt sind.
Eine Patrone enthält 3 ml, entsprechend 300 I.E. Insulin. Eine Standardpackung enthält 5 Patronen.
4.
PHARMAKOTHERAPEUTISCHE GRUPPE
(Welche Art Arzneimittel ist Insuman Comb 25?)
Insuman Comb ist ein Antidiabetikum (ein Arzneimittel zur Senkung hohen Blutzuckers).
5.
PHARMAZEUTISCHER UNTERNEHMER UND HERSTELLER
Pharmazeutischer Unternehmer und Hersteller für dieses Arzneimittel ist die Hoechst Marion
Roussel Deutschland GmbH, D-65926 Frankfurt am Main, Deutschland.
6.
ANWENDUNGSGEBIET
491
(Wozu wird Insuman Comb 25 verwendet?)
Insuman Comb 25 wird zur Behandlung der Zuckerkrankheit (Diabetes mellitus einer Erkrankung,
bei der der Körper nicht genug Insulin produziert, um den Blutzuckerspiegel kontrollieren zu
können) eingesetzt.
492
7.
GEGENANZEIGEN
(Wann und wie darf Insuman Comb 25 nicht verwendet werden?)
-
Spritzen Sie kein Insulin, wenn Sie vermuten oder wissen, daß Sie eine Unterzuckerung
(Hypoglykämie) haben. Spritzen Sie auch kein Insulin, wenn Sie vermuten oder wissen, daß
sich eine Unterzuckerung anbahnt. Bestimmen Sie anschließend zur Kontrolle den
Blutzucker.
-
Wenn Sie gegen das Insulin in Insuman Comb 25 oder gegen einen der anderen Inhaltsstoffe
(siehe Abschnitt 2) allergisch sind, dürfen Sie Insuman Comb 25 normalerweise nicht bzw.
nicht weiter verwenden. Brechen Sie die Behandlung jedoch nicht einfach ab, wenn Sie eine
Allergie vermuten! Denn dies könnte zu einer schweren Hyperglykämie (stark erhöhter
Blutzucker) und Ketoazidose (Anhäufung von Säure im Blut, weil der Körper bei schwerem
Insulinmangel Energie aus Fett anstatt aus Zucker gewinnt) führen. Wenden Sie sich statt
dessen sofort an einen Arzt. Er wird feststellen, ob es sich tatsächlich um eine Allergie
handelt, und Ihnen sagen, was zu tun ist.
-
Wenn Sie eine Verengung der Blutgefäße haben, die das Herz oder Gehirn versorgen, oder
wenn sie eine bestimmte Augenerkrankung (eine sogenannte proliferative Retinopathie)
haben, wird Ihnen Ihr Arzt möglicherweise von einer strengen Blutzuckereinstellung abraten.
Dies dient dazu das Risiko zu vermindern, das eine Unterzuckerung für Ihr Herz, Ihr Gehirn
oder Ihre Augen darstellen.
-
Spritzen Sie Insuman Comb 25 nicht in eine Vene (Blutgefäß). Verwenden Sie es auch nicht
in Insulinpumpen oder anderen Infusionspumpen. Hierfür gibt es spezielle
Insulinzubereitungen.
8.
BESONDERE WARNHINWEISE UND VORSICHTSMASSNAHMEN
8.1
Allgemeine Hinweise
-
Halten Sie sich gewissenhaft an die mit Ihrem Arzt besprochenen Regeln für Insulingabe,
Überwachung (Blut- und Urintests), Ernährungsweise und körperliche Aktivität (körperliche
Arbeit, Bewegung).
Eine Änderung der Behandlung und Überwachung kann notwendig werden, wenn Sie
Ernährungsweise, Aktivität oder Tagesablauf ändern (z.B. bei Krankheit, Urlaub). Bitte
informieren Sie in einem solchen Fall Ihren Arzt. Wenden Sie sich bitte sofort an einen Arzt,
wenn Sie Probleme mit Ihrer Blutzuckereinstellung haben.
-
Zu Beginn der Behandlung werden Sie ausführlich über mögliche Gefahren der
Zuckerkrankheit und Insulinbehandlung informiert. Die wichtigsten sind:
- schwere Hyperglykämie mit Ketoazidose, z.B. dann, wenn zu wenig oder gar kein Insulin
gegeben wurde (siehe auch Abschnitt 8.2).
- Unterzuckerung als Folge einer zu starken Blutzuckersenkung, z.B. dann, wenn zuviel
Insulin gegeben wurde (siehe auch Abschnitt 8.3).
Achten Sie immer auf mögliche Anzeichen dieser Störungen (siehe Abschnitt 8.2 und 8.3),
denn beide können lebensbedrohlich werden, wenn sie zu spät oder nicht ausreichend
493
behandelt werden. Informieren Sie sich, was zu tun ist, wenn Sie vermuten oder sich sicher
sind, daß es zu einer solchen Störung gekommen ist. Sie sind im voraus darüber aufgeklärt
worden, wann Sie einen Arzt hinzuziehen müssen.
-
Sie sollten auch Angehörige und andere Menschen, die mit Ihnen zusammen leben oder
arbeiten, entsprechend informieren. Für den Notfall empfiehlt es sich auch, einen DiabetikerAusweis oder eine ähnliche Information bei sich zu tragen.
494
8.2
Ursachen und Zeichen zu hoher Blutzuckerspiegel
-
Zu hohe Blutzuckerspiegel, unter Umständen verbunden mit einer Übersäuerung des Blutes,
können z.B. auftreten, wenn
- Sie kein oder zu wenig Insulin gespritzt haben oder wenn seine Wirksamkeit nachgelassen
hat (z.B. durch falsche Lagerung).
- wenn das Injektionsgerät (OptiPen) nicht richtig funktioniert.
- Sie zu wenig Bewegung haben, unter Streß stehen (Aufregung, seelische Belastung) oder
bei Verletzungen, Operationen, fiebrigen Erkrankungen und bestimmten anderen
Krankheiten.
- Sie bestimmte andere Arzneimittel nehmen oder genommen haben (siehe Abschnitt 9).
Hinweise auf einen zu hohen Blutzucker sind z.B. Durst, häufiges Wasserlassen, Zucker und
Ketonkörper im Urin, Müdigkeit, trockene Haut, Gesichtsrötung, Appetitlosigkeit, niedriger
Blutdruck und schneller Puls. Besonders dann, wenn Sie Bauchschmerzen haben, wenn Ihre
Atmung schnell und tief wird und Sie sehr schläfrig oder gar bewußtlos werden, muß auch an
eine Ketoazidose gedacht werden.
-
-
Bei manchen Patienten kann sich eine bedrohliche Hyperglykämie und Ketoazidose innerhalb
von Stunden entwickeln, wenn die Insulinbehandlung völlig abgebrochen oder unterbrochen
wird.
-
Bestimmen Sie den Blutzucker und untersuchen Sie den Urin auf Ketonkörper, sobald
mögliche Zeichen einer Hyperglykämie und Ketoazidose auftreten.
-
Sie sind im voraus darüber aufgeklärt worden, wann Sie einen Arzt hinzuziehen müssen. Die
Behandlung einer schweren Hyperglykämie oder Ketoazidose gehört immer in die Hand
eines Arztes und muß in der Regel in der Klinik erfolgen.
8.3
Ursachen und Zeichen zu niedriger Blutzuckerspiegel
-
Zur Unterzuckerung (Hypoglykämie) kann es z.B. kommen, wenn
- Sie mehr Insulin geben, als Sie brauchen.
- Sie nach der Gabe des Insulins die geplanten Mahlzeiten ausfallen lassen oder zu spät
einnehmen, wenn Sie zu wenig essen oder mit der Nahrung weniger Kohlenhydrate
(Zucker oder zuckerähnliche Nährstoffe) als gewöhnlich zu sich nehmen, oder durch
Erbrechen oder Durchfall einen Teil der Kohlenhydrate wieder verlieren.
- Sie Alkohol trinken, insbesondere dann, wenn Sie gleichzeitig nichts oder nur wenig
essen.
- Sie sich körperlich in ungewohnter Weise oder stärker oder länger als sonst belasten.
- Sie sich von Verletzungen, Operationen, fieberhaften Erkrankungen oder bestimmten
anderen Krankheiten wieder erholen oder wenn anderer Streß nachläßt.
- Sie bestimmte andere Arzneimittel nehmen oder genommen haben (siehe Abschnitt 9).
Auch bei schweren Nieren- oder Leberkrankheiten und manchen anderen Erkrankungen (z.B.
Schilddrüsenunterfunktion) kommt es eher zur Unterzuckerung. Eine besondere Gefahr
besteht auch, z.B. wenn
- Sie die Behandlung neu begonnen haben oder auf eine andere Insulinzubereitung
wechseln.
- Sie so behandelt sind, daß Sie fast normale Blutzuckerspiegel haben, oder wenn Ihr
Blutzucker relativ stark schwankt.
495
- Sie den Hautbereich, in den Sie spritzen, wechseln.
-
Daß eine Unterzuckerung vorliegt oder droht, merken Sie an einer Reihe von Anzeichen.
Manche sind Ausdruck eines Zuckermangels im Gehirn, andere Ausdruck der "Gegenwehr"
des Körpers gegen den Blutzuckerabfall. Sie müssen all diese Zeichen kennen.
Zeichen eines Zuckermangels im Gehirn sind z.B. Kopfschmerzen, Heißhunger, Übelkeit,
Erbrechen,
Mattigkeit,
Schläfrigkeit,
Schlafstörungen,
Unruhe,
Aggressivität,
Konzentrationsstörungen, Verminderung des Reaktionsvermögens, Depression, Verwirrtheit,
Sprachstörungen (möglicherweise können Sie sogar überhaupt nicht sprechen), Sehstörungen,
Zittern, Lähmungen, Gefühlsstörungen (Paraesthesien), Kribbeln und Taubheitsgefühl im
Bereich des Mundes, Schwindel, Verlust der Selbstkontrolle, Hilflosigkeit, Krampfanfälle,
Bewußtlosigkeit. Eine schwere Unterzuckerung kann bleibende Gehirnschäden hinterlassen,
besonders bei Menschen, die gleichzeitig an einer Durchblutungsstörung des Gehirns leiden.
Viele Patienten mit gut eingestelltem Diabetes können allerdings leichte Unterzuckerungen
haben, ohne dabei stärkere Zeichen eines Zuckermangels im Gehirn zu bemerken.
Anzeichen der Körperreaktion auf eine Unterzuckerungsind z.B. Schwitzen, kühle und
feuchte Haut, Angst, schneller Puls, hoher Blutdruck, Herzklopfen und unregelmäßiger
Herzschlag. Bei Menschen mit die an einer Verengung der Blutgefäße leiden, die den
Herzmuskel versorgen, kann diese Gegenwehr gegen den Blutzuckerabfall Schmerzen im
Brustkorb (Angina pectoris) auslösen und in Ausnahmefällen einen Herzinfarkt verursachen.
Die Zeichen der Körperreaktion auf eine Unterzuckerung treten oft vor den Zeichen des
Zuckermangels im Gehirn auf und sind um so ausgeprägter und besser bemerkbar, je stärker
und schneller der Blutzuckerspiegel fällt.
-
Die ersten Zeichen der Unterzuckerung, die Sie auf die Gefahr aufmerksam machen
("Warnzeichen"), können verändert sein, abgeschwächt sein oder insgesamt fehlen, wenn
- Sie älter sind.
- Sie erst vor kurzem (z.B. am Vortag) eine Unterzuckerung hatten oder sie sich langsam
entwickelt.
- Sie fast normale oder zumindest stark gebesserte Blutzuckerspiegel haben (z.B. nach einer
Umstellung von einem tierischen Insulin auf ein Humaninsulin).
- die Zuckerkrankheit schon lange besteht oder Sie durch die Zuckerkrankheit eine
bestimmte Nervenerkrankung haben (autonome Neuropathie).
- Sie bestimmte andere Arzneimittel nehmen oder genommen haben (siehe Abschnitt 9).
-
Wenn Ihre Warnzeichen verändert sind, abgeschwächt sind oder insgesamt fehlen, können
Sie eine schwere Unterzuckerung (auch mit Bewußtlosigkeit) bekommen, ohne es so früh und
deutlich zu bemerken wie zuvor, und ohne die Gelegenheit zu Gegenmaßnahmen zu haben.
Üben Sie sich ständig in der Erkennung Ihrer Warnzeichen. Häufigere
Blutzuckerbestimmungen können Ihnen helfen, leichte Unterzuckerungen zu entdecken, die
Sie sonst übersehen hätten. Meiden Sie Situationen, in denen Sie sich selbst oder andere bei
einer Unterzuckerung gefährden würden (z.B. beim Autofahren), solange Sie in der
Erkennung Ihrer Warnzeichen nicht sicher sind.
8.4
Was tun bei Unterzuckerung (Hypoglykämie)?
1.
Spritzen Sie kein Insulin. Nehmen Sie sofort etwa 10 bis 20 g Zucker z.B. in Form von
Traubenzucker, Würfelzucker oder einem zuckergesüßten Getränk. Vorsicht: künstliche
496
2.
3.
4.
Süßstoffe und Lebensmittel, die künstliche Süßstoffe an Stelle von Zucker enthalten (z.B.
Diät-Getränke), helfen nicht!
Anschließend essen Sie etwas mit lang anhaltender blutzuckersteigernder Wirkung (z.B.
Brot). Lassen Sie sich in dieser Frage im voraus von Ihrem Arzt beraten.
Sollte die Unterzuckerung wiederauftreten, nehmen Sie erneut 10 bis 20 g Zucker.
Informieren Sie einen Arzt, sobald Sie merken, daß Sie die Unterzuckerung nicht beherrschen
können oder daß sie wiederauftritt!
Tragen Sie immer wenigstens 20 g Zucker bei sich!
Wenn Sie nicht schlucken können oder bewußtlos sind, müssen Sie Glukoselösung oder Glukagon
(ein Gegenmittel gegen Insulin) gespritzt bekommen. Diese Injektionen sind auch dann
gerechtfertigt, wenn nicht sicher feststeht, ob Sie eine Hypoglykämie haben.
Es ist ratsam, möglichst gleich nach der Einnahme von Zucker den Blutzucker zu bestimmen, um
sich zu vergewissern, daß wirklich eine Hypoglykämie vorliegt.
8.5
Erkrankungen und Verletzungen
Bei vielen Erkrankungen und größeren Verletzungen besteht die Gefahr von Hyperglykämie und
Ketoazidose und, wenn Sie nicht genug essen, auch die Gefahr von Unterzuckerungen. Daher
erfordert die Blutzuckerbehandlung sehr viel Erfahrung. In den meisten Fällen brauchen Sie einen
Arzt. Rufen Sie ihn rechtzeitig. Unterbrechen Sie Ihre Insulinbehandlung nicht und stellen Sie
sicher, daß Ihr Körper die benötigten Kohlenhydrate bekommt. Informieren Sie immer alle, die Sie
behandeln und betreuen, darüber, daß Sie Insulin brauchen.
8.6
Reisen
Klären Sie vor Reisen alle Fragen, die Ihre Behandlung betreffen, mit Ihrem Arzt. Denken Sie
dabei z.B. an: Verfügbarkeit Ihres Insulins im besuchten Land, ausreichenden Vorrat an Insulin,
Spritzen usw., richtige Aufbewahrung des Insulins während der Reise, Essens- und Insulin-Zeiten
während der Reise, Umstellung auf andere Zeitzonen und mögliche neue Gesundheitsrisiken in den
besuchten Ländern.
8.7 Ausfall des OptiPen
Wer zur Insulingabe ein technisches Hilfsmittel (wie z.B. den OptiPen) verwendet, muß für den
Fall einer Funktionsstörung Insulin, Spritzen und Nadeln zur Hand haben. Notfalls können Sie auch
das Insulin aus der Patrone in eine Spritze aufziehen. Beachten Sie aber, daß das Insulin in der
Patrone eine Stärke von 100 I.E. pro ml hat, und verwenden Sie nur Spritzen, die für diese
Insulinstärke (100 I.E. pro ml) vorgesehen sind.
9.
WECHSELWIRKUNGEN
(Insulin und andere Arzneimittel, Insulin und Alkohol)
-
Manche Arzneimittel senken den Blutzuckerspiegel ab (Gefahr der Unterzuckerung!), andere
lassen ihn steigen, wieder andere können ihn sowohl senken als auch erhöhen. Immer kann es
notwendig sein, die Insulinmenge entsprechend zu verändern. Wenn Sie die Behandlung mit
einem blutzuckersenkenden Arzneimittel beenden, müssen Sie damit rechen, daß der
Blutzucker wieder ansteigt. Ebenso kann er nach dem Absetzen eines blutzuckersteigernden
Arzneimittels wieder abfallen (Gefahr der Unterzuckerung!).
497
-
Ihr Arzt muß von allen Ihren Arzneimitteln wissen, auch von solchen, die Sie ohne Rezept
gekauft haben. Fragen Sie Ihn vor der Einnahme, ob und wie sie Ihren Blutzuckerspiegel
beeinflussen, und was Sie gegebenenfalls unternehmen sollen.
-
Einige Beispiele für Arzneimittel, die den Blutzuckerspiegel oder die Wahrnehmung der
Warnzeichen der Unterzuckerung beeinflussen können:
Den Blutzucker senken können andere Arzneimittel zur Behandlung der Zuckerkrankheit;
ACE-Hemmer; Acetylsalicylsäure und andere Salicylate wie z.B. Paraaminosalicylsäure
(insbesondere in höheren Dosen); Amphetamine; anabole Steroide und männliche
Sexualhormone; Cibenzolin; Cyclophosphamid; Disopyramide; Fenfluramin; Fibrate;
Fluoxetin;
Guanethidin;
Ifosfamid;
MAO-Hemmer;
Pentoxifyllin;
Perhexilin;
Phenoxybenzamin; Propoxyphen; Somatostatin und Somatostatin-Analoga; SulfonamidAntibiotika; Tetrazykline; Tritoqualin; Trofosfamid.
Den Blutzucker erhöhen können ACTH (Kortikotropin); Barbiturate; Danazol; Diazoxid;
Diuretika; Doxazosin; Epinephrin, Salbutamol, Terbutalin und andere Sympathomimetika;
Glukagon; Heparin; Isoniazid; Kortikosteroide („Kortison“); Abführmittel (bei längerem
Gebrauch); Nikotinate (in hohen Dosen); Östrogene und Progesterone (z.B. in der Anti-BabyPille); Phenothiazine; Phenytoin; Prazosin; Schilddrüsenhormone; Somatropin.
Den Blutzucker sowohl senken als auch erhöhen können Clonidin, Reserpin und Lithium.
Pentamidin kann eine Unterzuckerung auslösen, die manchmal von einer Hyperglykämie
gefolgt wird.
498
Betablocker können den Blutzuckerspiegel erhöhen. Zusätzlich aber behindern sie die
Gegenwehr des Körpers gegen eine Unterzuckerung; wenn Sie eine Unterzuckerung
bekommen, kann diese also schwerer werden, wenn Sie mit einem Betablocker behandelt
werden. Darüber hinaus können Betablocker ebenso wie andere Sympatholytika (z.B.
Clonidin, Guanethidin und Reserpin) die Warnzeichen der Unterzuckerung abschwächen
oder ganz unterdrücken.
-
Alkohol kann einen Anstieg Ihres Blutzuckerspiegels verursachen. Außerdem führen größere
Alkoholmengen dazu, daß eine Unterzuckerung leichter auftritt und schwerer werden kann.
Berücksichtigen Sie auch den Zuckergehalt alkoholischer Getränke.
10.
SCHWANGERSCHAFT UND STILLZEIT
-
Informieren Sie Ihren Arzt, wenn Sie eine Schwangerschaft planen oder schwanger geworden
sind. Der Insulinbedarf ändert sich während der Schwangerschaft und nach der Geburt, und
sowohl Hyperglykämien als auch Unterzuckerungen können dem Kind schaden. Daher muß
der Blutzucker während dieser Zeit besonders sorgfältig eingestellt und überwacht werden.
Allerdings liegen noch keine Erfahrungen mit der Anwendung von Insuman Comb 25 in der
Schwangerschaft vor.
-
Wenn Sie stillen, kann eine Anpassung Ihrer Insulindosierung und Diät notwendig werden.
11.
TEILNAHME AN STRASSENVERKEHR UND BEDIENEN VON MASCHINEN
Ihre Reaktions- oder Konzentrationsfähigkeit kann im Fall des Auftretens einer Unterzuckerung
(Hypoglykämie) verringert sein. Bedenken Sie dies bitte in allen Situationen, in denen Sie sich und
andere Personen einem Risiko aussetzen könnten (z.B. beim Fahren eines Autos oder beim
Bedienen von Maschinen). Sie sollten mit Ihrem Artz über die Ratsamkeit des Führens von
Kraftfahrzeugen sprechen, wenn bei Ihnen:
• häufige Hypoglykämie-Episoden auftreten
• die Hypoglykämie-Warnzeichen vermindert sind oder fehlen.
12.
ANWENDUNG
12.1 Dosierung und Art der Anwendung
(Wieviel Insuman Comb 25, wann und wie?)
-
Die Behandlung muß von einem Arzt eingeleitet und überwacht werden. Er wird in Kenntnis
Ihrer Lebensweise und auf Grundlage von Blutzuckerbestimmungen ermitteln, welche Art
von Insulin sich für Sie eignet, wieviel Sie pro Tag brauchen und wann Sie es spritzen
müssen.
-
Die einzelnen Insulingaben richten sich nach den Ergebnissen vorausgegangener
Blutzuckerbestimmungen sowie danach, was Sie an körperlicher Aktivität planen und was
Sie essen werden.
499
Im allgemeinen wird Insuman Comb 25 30 bis 45 Minuten vor einer Mahlzeit unter die Haut
gespritzt.
-
Ihr Arzt teilt Ihnen mit, wie und wohin Sie sich spritzen sollen. Wechseln Sie den
Hautbereich, in den Sie spritzen, nur nach Rücksprache mit Ihrem Arzt. Wechseln Sie aber
die Einstichstelle innerhalb des Hautbereiches bei jeder Insulingabe. Ihr Arzt teilt Ihnen auch
mit, wie oft und wann Blutzuckermessungen notwendig sind, sowie ob und wann Sie
Urintests auf Ketonkörper durchführen müssen.
500
-
Insuman Comb 25 darf nicht in die Vene gespritzt werden.
Durch Schlucken von Insulin kann die Zuckerkrankheit nicht behandelt werden.
-
Insuman Comb 25 in Patronen wurde zur Verwendung im OptiPen entwickelt. Sie müssen
mit seiner Handhabung vertraut sein und wissen, wie man mögliche Funktionsstörungen
erkennt und was dann zu tun ist.
-
Es empfiehlt sich, die Patrone vor dem Einsetzen in den OptiPen 1 bis 2 Stunden bei
Raumtemperatur aufzubewahren. Vor dem Einsetzen der Patrone in den OptiPen empfiehlt es
sich, das Insulin einmal zur Probe gut zu durchmischen. Auch später muß es unmittelbar vor
jedem Spritzen erneut gut durchmischt werden.
Dies geschieht am besten durch langsames Kippen der Patrone bzw. des OptiPen in der Hand
(mindestens 10mal) und wird durch 3 kleine Metallkügelchen in der Patrone erleichtert.
-
Entfernen Sie vor dem Spritzen alle Luftblasen.
Achten Sie darauf, daß weder Alkohol noch andere Desinfektionsmittel in das Insulin
gelangen. Mischen Sie Insulin mit keinem anderen Arzneimittel.
Verwenden Sie leere Patronen nicht noch einmal. Sie dürfen nicht wieder gefüllt werden.
Spritzen Sie kein anderes Insulin in die Patrone.
12.2 Dosierungsfehler
(Wenn Sie zuviel Insulin gespritzt oder eine Insulingabe vergessen haben)
-
Wenn Sie zuviel Insulin gespritzt haben, kann es zur Unterzuckerung kommen.
Grundsätzlich müssen Sie dann mehr essen und Ihren Blutzucker überwachen. Zur
Behandlung der Unterzuckerung siehe Abschnitt 8.4.
-
Wenn Sie eine Insulingabe vergessen haben, kann der Blutzuckerspiegel stark ansteigen.
Besprechen Sie im voraus mit Ihrem Arzt was Sie in diesen Fällen tun müssen.
13.
NEBENWIRKUNGEN
-
Bei einer Insulinbehandlung kann es zu Unterzuckerungen kommen (siehe auch Abschnitt 8.3
und 8.4).
-
Eine deutliche Verbesserung oder Verschlechterung der Blutzuckereinstellung kann eine
vorübergehende Verschlechterung der Sehkraft und Sehstörungen hervorrufen. Bei Patienten
mit proliferativer Retinopathie (einer Augenerkrankung bei Zuckerkranken) besteht bei
schweren Unterzuckerungen die Gefahr der Erblindung.
-
In den Hautbezirken, in die Sie das Insulin spritzen, kann das Fettgewebe unter der Haut schrumpfen
oder auch wachsen (Lipoatrophie und Lipohypertrophie). Beides führt dazu, daß Insulin, das an
dieser Stelle gespritzt wird, schlechter wirkt. Ständiges Wechseln der Einstichstelle innerhalb des
Hautbereiches, in den Sie spritzen, kann helfen, diese Fettgewebsveränderungen ganz oder teilweise
zu vermeiden.
-
An der Einstichstelle kann es zu leichten und vorübergehenden Rötungen kommen.
Allergische Reaktionen (Juckreiz, Quaddeln, Rötung, Verhärtungen oder Knoten in oder
501
unter der Haut oder ungewohnt starker Schmerz beim Spritzen), sind selten. Sie können sich
auch auf die Umgebung der Einstichstelle ausbreiten.
Nur sehr selten kommt es zu schweren Überempfindlichkeitsreaktionen, die zu
Hautausschlag, Haut- und Schleimhautschwellungen, Atemnot und Blutdruckabfall führen
können. In Ausnahmefällen können schwere Überempfindlichkeitsreaktionen zum
Kreislaufzusammenbruch führen und lebensbedrohlich werden.
502
-
Eine Behandlung mit Insulin kann die Bildung von Antikörpern (Abwehrstoffen des Körpers)
gegen Insulin auslösen, aber nur sehr selten muß deshalb die Insulinbehandlung verändert
werden.
-
Vor allem nach einer deutlichen Verbesserung der Blutzuckereinstellung kann es zu
vorübergehenden Wassereinlagerungen im Körper kommen, die sich z.B. als Schwellungen
im Bereich der Knöchel und Unterschenkel äußern können.
Sprechen Sie bitte mit ihrem Arzt oder Apotheker, wenn Sie eine der genannten
Nebenwirkungen oder andere unerwünschte oder unerwartete Reaktionen bemerken.
Informieren Sie sofort einen Arzt, wenn diese Reaktionen schwer sind oder plötzlich
auftreten.
14.
HALTBARKEIT UND AUFBEWAHRUNG
-
Das Verfalldatum ist auf der Packung und der Patrone aufgedruckt. Verwenden Sie Insuman
Comb 25 danach nicht mehr.
Insuman Comb 25 muß vor direktem Licht geschützt und bei + 2°C bis + 8°C aufbewahrt
werden (z.B. im Kühlschrank).
Nicht einfrieren! Legen Sie es also nicht in die Nähe des Gefrierfachs oder von Kühlpaketen.
-
Wenn die Patronen in den OptiPen eingesetzt (in Gebrauch) sind oder zunächst kurz als
Vorrat aus dem Kühlschrank heraus- und mitgenommen werden, können sie bei einer
Temperatur von bis zu + 25°C aufbewahrt werden. Sie müssen allerdings vor direkter Hitze
(z.B. neben einem Heizkörper) und vor direktem Licht (z.B. in der Sonne oder in der Nähe
einer Lampe) geschützt werden. Unter diesen Bedingungen ist das Insulin aber höchstens
4 Wochen haltbar und verwendbar.
In Gebrauch befindliche (in den Pen eingesetzte) Patronen dürfen nicht im Kühlschrank
aufbewahrt werden.
-
Nach dem Durchmischen muß die Flüssigkeit gleichmäßig milchig-weiß sein. Läßt sich dies
nicht erreichen (das heißt: bleibt die Flüssigkeit z.B. klar oder finden sich z.B. Klümpchen,
Flocken, Teilchen oder ähnliches in der Flüssigkeit, an der Glaswand oder am Boden), so darf
sie nicht verwendet werden.
Nehmen Sie dann eine neue Patrone, die sich gleichmäßig durchmischen läßt.
Nehmen Sie auch dann eine neue Patrone, wenn Sie feststellen, daß Ihre
Blutzuckereinstellung unerwartet schlechter wird. Denn dies könnte auch daran liegen, daß
das Insulin z.B. durch falsche Lagerung einen Teil seiner Wirkung verloren hat (mögliche
andere Ursachen für eine Erhöhung der Blutzuckerwerte finden Sie in Abschnitt 8.2). Wenn
Sie vermuten, daß das Insulin nicht mehr in Ordnung ist, zeigen Sie es Ihrem Arzt oder
Apotheker.
STAND DER ÜBERARBEITUNG DIESER INFORMATION
Für Kinder unzugänglish aufbewahren.
503
Gebrauchsinformation
Diese Packungsbeilage gibt Ihnen wichtige Informationen. Sie wird immer auf den neuesten Stand
gebracht. Bitte lesen Sie sie sorgfältig durch. Wenn Sie Fragen haben, sprechen Sie bitte mit Ihrem
Arzt oder Apotheker.
Dieses Arzneimittel ist für Sie bestimmt. Geben Sie es niemals an andere, auch dann nicht, wenn
sie die gleichen Beschwerden haben wie Sie. Es könnte ihnen schaden.
1.
NAME DES ARZNEIMITTELS
Insuman Comb 25 40 I.E./ml Injektionssuspension in einer Durchstichflasche
Insulin human
2.
ARZNEILICH WIRKSAMER BESTANDTEIL UND HILFSSTOFFE
Arzneilich wirksamer Bestandteil: Insulin (40 Internationale Einheiten [I.E.] pro Milliliter [ml]).
Hilfsstoffe
(andere
Inhaltsstoffe):
Protaminsulfat,
m-Cresol,
Phenol,
Zinkchlorid,
Natriumdihydrogenphosphat-Dihydrat, Glycerol, Natriumhydroxid, Salzsäure und Wasser für
Injektionszwecke.
Das in Insuman Comb 25 enthaltene Insulin ist gentechnisch hergestellt und mit dem körpereigenen
Insulin identisch ("Humaninsulin").
Insuman Comb 25 ist eine Insulin-Zubereitung mit allmählichem Wirkungseintritt und langer
Wirkdauer.
25% des Insulins sind in Wasser gelöst, die restlichen 75% liegen in Form winziger InsulinProtamin-Kristalle vor.
3.
DARREICHUNGSFORM UND INHALT
Insuman Comb 25 ist eine Flüssigkeit (Injektionssuspension) zum Spritzen unter die Haut oder - in
Ausnahmefällen - in einen Muskel.
Eine Durchstichflasche enthält 10 ml, entsprechend 400 I.E. Insulin. Es gibt Packungen mit 1 und
Packungen mit 5 Durchstichflaschen.
4.
PHARMAKOTHERAPEUTISCHE GRUPPE
(Welche Art Arzneimittel ist Insuman Comb 25?)
Insuman Comb ist ein Antidiabetikum (ein Arzneimittel zur Senkung hohen Blutzuckers).
5.
PHARMAZEUTISCHER UNTERNEHMER UND HERSTELLER
Pharmazeutischer Unternehmer und Hersteller für dieses Arzneimittel ist die Hoechst Marion
Roussel Deutschland GmbH, D-65926 Frankfurt am Main, Deutschland.
6.
ANWENDUNGSGEBIET
504
(Wozu wird Insuman Comb 25 verwendet?)
Insuman Comb 25 wird zur Behandlung der Zuckerkrankheit (Diabetes mellitus einer Erkrankung,
bei der der Körper nicht genug Insulin produziert, um den Blutzuckerspiegel kontrollieren zu
können) eingesetzt.
505
7.
GEGENANZEIGEN
(Wann und wie darf Insuman Comb 25 nicht verwendet werden?)
-
Spritzen Sie kein Insulin, wenn Sie vermuten oder wissen, daß Sie eine Unterzuckerung
(Hypoglykämie) haben. Spritzen Sie auch kein Insulin, wenn Sie vermuten oder wissen, daß
sich eine Unterzuckerung anbahnt. Bestimmen Sie anschließend zur Kontrolle den
Blutzucker.
-
Wenn Sie gegen das Insulin in Insuman Comb 25 oder gegen einen der anderen Inhaltsstoffe
(siehe Abschnitt 2) allergisch sind, dürfen Sie Insuman Comb 25 normalerweise nicht bzw.
nicht weiter verwenden. Brechen Sie die Behandlung jedoch nicht einfach ab, wenn Sie eine
Allergie vermuten! Denn dies könnte zu einer schweren Hyperglykämie (stark erhöhter
Blutzucker) und Ketoazidose (Anhäufung von Säure im Blut, weil der Körper bei schwerem
Insulinmangel Energie aus Fett anstatt aus Zucker gewinnt) führen. Wenden Sie sich statt
dessen sofort an einen Arzt. Er wird feststellen, ob es sich tatsächlich um eine Allergie
handelt, und Ihnen sagen, was zu tun ist.
-
Wenn Sie eine Verengung der Blutgefäße haben, die das Herz oder Gehirn versorgen, oder
wenn sie eine bestimmte Augenerkrankung (eine sogenannte proliferative Retinopathie)
haben, wird Ihnen Ihr Arzt möglicherweise von einer strengen Blutzuckereinstellung abraten.
Dies dient dazu das Risiko zu vermindern, das eine Unterzuckerung für Ihr Herz, Ihr Gehirn
oder Ihre Augen darstellen.
-
Spritzen Sie Insuman Comb 25 nicht in eine Vene (Blutgefäß). Verwenden Sie es auch nicht
in Insulinpumpen oder anderen Infusionspumpen. Hierfür gibt es spezielle
Insulinzubereitungen.
8.
BESONDERE WARNHINWEISE UND VORSICHTSMASSNAHMEN
8.1
Allgemeine Hinweise
-
Halten Sie sich gewissenhaft an die mit Ihrem Arzt besprochenen Regeln für Insulingabe,
Überwachung (Blut- und Urintests), Ernährungsweise und körperliche Aktivität (körperliche
Arbeit, Bewegung).
Eine Änderung der Behandlung und Überwachung kann notwendig werden, wenn Sie
Ernährungsweise, Aktivität oder Tagesablauf ändern (z.B. bei Krankheit, Urlaub). Bitte
informieren Sie in einem solchen Fall Ihren Arzt. Wenden Sie sich bitte sofort an einen Arzt,
wenn Sie Probleme mit Ihrer Blutzuckereinstellung haben.
-
Zu Beginn der Behandlung werden Sie ausführlich über mögliche Gefahren der
Zuckerkrankheit und Insulinbehandlung informiert. Die wichtigsten sind:
- schwere Hyperglykämie mit Ketoazidose, z.B. dann, wenn zu wenig oder gar kein Insulin
gegeben wurde (siehe auch Abschnitt 8.2).
- Unterzuckerung als Folge einer zu starken Blutzuckersenkung, z.B. dann, wenn zuviel
Insulin gegeben wurde (siehe auch Abschnitt 8.3).
506
Achten Sie immer auf mögliche Anzeichen dieser Störungen (siehe Abschnitt 8.2 und 8.3),
denn beide können lebensbedrohlich werden, wenn sie zu spät oder nicht ausreichend
behandelt werden. Informieren Sie sich, was zu tun ist, wenn Sie vermuten oder sich sicher
sind, daß es zu einer solchen Störung gekommen ist. Sie sind im voraus darüber aufgeklärt
worden, wann Sie einen Arzt hinzuziehen müssen.
-
Sie sollten auch Angehörige und andere Menschen, die mit Ihnen zusammen leben oder
arbeiten, entsprechend informieren. Für den Notfall empfiehlt es sich auch, einen DiabetikerAusweis oder eine ähnliche Information bei sich zu tragen.
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8.2
Ursachen und Zeichen zu hoher Blutzuckerspiegel
-
Zu hohe Blutzuckerspiegel, unter Umständen verbunden mit einer Übersäuerung des Blutes,
können z.B. auftreten, wenn
- Sie kein oder zu wenig Insulin gespritzt haben oder wenn seine Wirksamkeit nachgelassen
hat (z.B. durch falsche Lagerung).
- Sie zu wenig Bewegung haben, unter Streß stehen (Aufregung, seelische Belastung) oder
bei Verletzungen, Operationen, fiebrigen Erkrankungen und bestimmten anderen
Krankheiten.
- Sie bestimmte andere Arzneimittel nehmen oder genommen haben (siehe Abschnitt 9).
-
Hinweise auf einen zu hohen Blutzucker sind z.B. Durst, häufiges Wasserlassen, Zucker und
Ketonkörper im Urin, Müdigkeit, trockene Haut, Gesichtsrötung, Appetitlosigkeit, niedriger
Blutdruck und schneller Puls. Besonders dann, wenn Sie Bauchschmerzen haben, wenn Ihre
Atmung schnell und tief wird und Sie sehr schläfrig oder gar bewußtlos werden, muß auch an
eine Ketoazidose gedacht werden.
-
Bei manchen Patienten kann sich eine bedrohliche Hyperglykämie und Ketoazidose innerhalb
von Stunden entwickeln, wenn die Insulinbehandlung völlig abgebrochen oder unterbrochen
wird.
-
Bestimmen Sie den Blutzucker und untersuchen Sie den Urin auf Ketonkörper, sobald
mögliche Zeichen einer Hyperglykämie und Ketoazidose auftreten.
-
Sie sind im voraus darüber aufgeklärt worden, wann Sie einen Arzt hinzuziehen müssen.Die
Behandlung einer schweren Hyperglykämie oder Ketoazidose gehört immer in die Hand
eines Arztes und muß in der Regel in der Klinik erfolgen.
8.3
Ursachen und Zeichen zu niedriger Blutzuckerspiegel
-
Zur Unterzuckerung (Hypoglykämie) kann es z.B. kommen, wenn
- Sie mehr Insulin geben, als Sie brauchen.
- Sie nach der Gabe des Insulins die geplanten Mahlzeiten ausfallen lassen oder zu spät
einnehmen, wenn Sie zu wenig essen oder mit der Nahrung weniger Kohlenhydrate
(Zucker oder zuckerähnliche Nährstoffe) als gewöhnlich zu sich nehmen, oder durch
Erbrechen oder Durchfall einen Teil der Kohlenhydrate wieder verlieren.
- Sie Alkohol trinken, insbesondere dann, wenn Sie gleichzeitig nichts oder nur wenig
essen.
- Sie sich körperlich in ungewohnter Weise oder stärker oder länger als sonst belasten.
- Sie sich von Verletzungen, Operationen, fieberhaften Erkrankungen oder bestimmten
anderen Krankheiten wieder erholen oder wenn anderer Streß nachläßt.
- Sie bestimmte andere Arzneimittel nehmen oder genommen haben (siehe Abschnitt 9).
Auch bei schweren Nieren- oder Leberkrankheiten und manchen anderen Erkrankungen (z.B.
Schilddrüsenunterfunktion) kommt es eher zur Unterzuckerung. Eine besondere Gefahr
besteht auch, z.B. wenn
- Sie die Behandlung neu begonnen haben oder auf eine andere Insulinzubereitung
wechseln.
- Sie so behandelt sind, daß Sie fast normale Blutzuckerspiegel haben, oder wenn Ihr
Blutzucker relativ stark schwankt.
508
- Sie den Hautbereich, in den Sie spritzen, wechseln.
-
Daß eine Unterzuckerung vorliegt oder droht, merken Sie an einer Reihe von Anzeichen.
Manche sind Ausdruck eines Zuckermangels im Gehirn, andere Ausdruck der "Gegenwehr"
des Körpers gegen den Blutzuckerabfall. Sie müssen all diese Zeichen kennen.
Zeichen eines Zuckermangels im Gehirn sind z.B. Kopfschmerzen, Heißhunger, Übelkeit,
Erbrechen,
Mattigkeit,
Schläfrigkeit,
Schlafstörungen,
Unruhe,
Aggressivität,
Konzentrationsstörungen, Verminderung des Reaktionsvermögens, Depression, Verwirrtheit,
Sprachstörungen (möglicherweise können Sie sogar überhaupt nicht sprechen), Sehstörungen,
Zittern, Lähmungen, Gefühlsstörungen (Paraesthesien), Kribbeln und Taubheitsgefühl im
Bereich des Mundes, Schwindel, Verlust der Selbstkontrolle, Hilflosigkeit, Krampfanfälle,
Bewußtlosigkeit. Eine schwere Unterzuckerung kann bleibende Gehirnschäden hinterlassen,
besonders bei Menschen, die gleichzeitig an einer Durchblutungsstörung des Gehirns leiden.
Viele Patienten mit gut eingestelltem Diabetes können allerdings leichte Unterzuckerungen
haben, ohne dabei stärkere Zeichen eines Zuckermangels im Gehirn zu bemerken.
Anzeichen der Körperreaktion auf eine Unterzuckerungsind z.B. Schwitzen, kühle und
feuchte Haut, Angst, schneller Puls, hoher Blutdruck, Herzklopfen und unregelmäßiger
Herzschlag. Bei Menschen mit die an einer Verengung der Blutgefäße leiden, die den
Herzmuskel versorgen, kann diese Gegenwehr gegen den Blutzuckerabfall Schmerzen im
Brustkorb (Angina pectoris) auslösen und in Ausnahmefällen einen Herzinfarkt verursachen.
Die Zeichen der Körperreaktion auf eine Unterzuckerung treten oft vor den Zeichen des
Zuckermangels im Gehirn auf und sind um so ausgeprägter und besser bemerkbar, je stärker
und schneller der Blutzuckerspiegel fällt.
-
Die ersten Zeichen der Unterzuckerung, die Sie auf die Gefahr aufmerksam machen
("Warnzeichen"), können verändert sein, abgeschwächt sein oder insgesamt fehlen, wenn
- Sie älter sind.
- Sie erst vor kurzem (z.B. am Vortag) eine Unterzuckerung hatten oder sie sich langsam
entwickelt.
- Sie fast normale oder zumindest stark gebesserte Blutzuckerspiegel haben (z.B. nach einer
Umstellung von einem tierischen Insulin auf ein Humaninsulin).
- die Zuckerkrankheit schon lange besteht oder Sie durch die Zuckerkrankheit eine
bestimmte Nervenerkrankung haben (autonome Neuropathie).
- Sie bestimmte andere Arzneimittel nehmen oder genommen haben (siehe Abschnitt 9).
-
Wenn Ihre Warnzeichen verändert sind, abgeschwächt sind oder insgesamt fehlen, können
Sie eine schwere Unterzuckerung (auch mit Bewußtlosigkeit) bekommen, ohne es so früh und
deutlich zu bemerken wie zuvor, und ohne die Gelegenheit zu Gegenmaßnahmen zu haben.
Üben Sie sich ständig in der Erkennung Ihrer Warnzeichen. Häufigere
Blutzuckerbestimmungen können Ihnen helfen, leichte Unterzuckerungen zu entdecken, die
Sie sonst übersehen hätten. Meiden Sie Situationen, in denen Sie sich selbst oder andere bei
einer Unterzuckerung gefährden würden (z.B. beim Autofahren), solange Sie in der
Erkennung Ihrer Warnzeichen nicht sicher sind.
8.4
Was tun bei Unterzuckerung (Hypoglykämie)?
1.
Spritzen Sie kein Insulin. Nehmen Sie sofort etwa 10 bis 20 g Zucker z.B. in Form von
Traubenzucker, Würfelzucker oder einem zuckergesüßten Getränk. Vorsicht: künstliche
509
2.
3.
4.
Süßstoffe und Lebensmittel, die künstliche Süßstoffe an Stelle von Zucker enthalten (z.B.
Diät-Getränke), helfen nicht!
Anschließend essen Sie etwas mit lang anhaltender blutzuckersteigernder Wirkung (z.B.
Brot). Lassen Sie sich in dieser Frage im voraus von Ihrem Arzt beraten.
Sollte die Unterzuckerung wiederauftreten, nehmen Sie erneut 10 bis 20 g Zucker.
Informieren Sie einen Arzt, sobald Sie merken, daß Sie die Unterzuckerung nicht beherrschen
können oder daß sie wiederauftritt!
Tragen Sie immer wenigstens 20 g Zucker bei sich!
Wenn Sie nicht schlucken können oder bewußtlos sind, müssen Sie Glukoselösung oder Glukagon
(ein Gegenmittel gegen Insulin) gespritzt bekommen. Diese Injektionen sind auch dann
gerechtfertigt, wenn nicht sicher feststeht, ob Sie eine Hypoglykämie haben.
Es ist ratsam, möglichst gleich nach der Einnahme von Zucker den Blutzucker zu bestimmen, um
sich zu vergewissern, daß wirklich eine Hypoglykämie vorliegt.
510
8.5
Erkrankungen und Verletzungen
Bei vielen Erkrankungen und größeren Verletzungen besteht die Gefahr von Hyperglykämie und
Ketoazidose und, wenn Sie nicht genug essen, auch die Gefahr von Unterzuckerungen. Daher
erfordert die Blutzuckerbehandlung sehr viel Erfahrung. In den meisten Fällen brauchen Sie einen
Arzt. Rufen Sie ihn rechtzeitig. Unterbrechen Sie Ihre Insulinbehandlung nicht und stellen Sie
sicher, daß Ihr Körper die benötigten Kohlenhydrate bekommt. Informieren Sie immer alle, die Sie
behandeln und betreuen, darüber, daß Sie Insulin brauchen.
8.6
Reisen
Klären Sie vor Reisen alle Fragen, die Ihre Behandlung betreffen, mit Ihrem Arzt. Denken Sie
dabei z.B. an: Verfügbarkeit Ihres Insulins im besuchten Land, ausreichenden Vorrat an Insulin,
Spritzen usw., richtige Aufbewahrung des Insulins während der Reise, Essens- und Insulin-Zeiten
während der Reise, Umstellung auf andere Zeitzonen und mögliche neue Gesundheitsrisiken in den
besuchten Ländern.
9.
WECHSELWIRKUNGEN
(Insulin und andere Arzneimittel, Insulin und Alkohol)
-
Manche Arzneimittel senken den Blutzuckerspiegel ab (Gefahr der Unterzuckerung!), andere
lassen ihn steigen, wieder andere können ihn sowohl senken als auch erhöhen. Immer kann es
notwendig sein, die Insulinmenge entsprechend zu verändern. Wenn Sie die Behandlung mit
einem blutzuckersenkenden Arzneimittel beenden, müssen Sie damit rechen, daß der
Blutzucker wieder ansteigt. Ebenso kann er nach dem Absetzen eines blutzuckersteigernden
Arzneimittels wieder abfallen (Gefahr der Unterzuckerung!).
-
Ihr Arzt muß von allen Ihren Arzneimitteln wissen, auch von solchen, die Sie ohne Rezept
gekauft haben. Fragen Sie Ihn vor der Einnahme, ob und wie sie Ihren Blutzuckerspiegel
beeinflussen, und was Sie gegebenenfalls unternehmen sollen.
-
Einige Beispiele für Arzneimittel, die den Blutzuckerspiegel oder die Wahrnehmung der
Warnzeichen der Unterzuckerung beeinflussen können:
Den Blutzucker senken können andere Arzneimittel zur Behandlung der Zuckerkrankheit;
ACE-Hemmer; Acetylsalicylsäure und andere Salicylate wie z.B. Paraaminosalicylsäure
(insbesondere in höheren Dosen); Amphetamine; anabole Steroide und männliche
Sexualhormone; Cibenzolin; Cyclophosphamid; Disopyramide; Fenfluramin; Fibrate;
Fluoxetin;
Guanethidin;
Ifosfamid;
MAO-Hemmer;
Pentoxifyllin;
Perhexilin;
Phenoxybenzamin; Propoxyphen; Somatostatin und Somatostatin-Analoga; SulfonamidAntibiotika; Tetrazykline; Tritoqualin; Trofosfamid.
Den Blutzucker erhöhen können ACTH (Kortikotropin); Barbiturate; Danazol; Diazoxid;
Diuretika; Doxazosin; Epinephrin, Salbutamol, Terbutalin und andere Sympathomimetika;
Glukagon; Heparin; Isoniazid; Kortikosteroide („Kortison“); Abführmittel (bei längerem
Gebrauch); Nikotinate (in hohen Dosen); Östrogene und Progesterone (z.B. in der Anti-BabyPille); Phenothiazine; Phenytoin; Prazosin; Schilddrüsenhormone; Somatropin.
511
Den Blutzucker sowohl senken als auch erhöhen können Clonidin, Reserpin und Lithium.
Pentamidin kann eine Unterzuckerung auslösen, die manchmal von einer Hyperglykämie
gefolgt wird.
-
Betablocker können den Blutzuckerspiegel erhöhen. Zusätzlich aber behindern sie die
Gegenwehr des Körpers gegen eine Unterzuckerung; wenn Sie eine Unterzuckerung
bekommen, kann diese also schwerer werden, wenn Sie mit einem Betablocker behandelt
werden. Darüber hinaus können Betablocker ebenso wie andere Sympatholytika (z.B.
Clonidin, Guanethidin und Reserpin) die Warnzeichen der Unterzuckerung abschwächen
oder ganz unterdrücken.
Alkohol kann einen Anstieg Ihres Blutzuckerspiegels verursachen. Außerdem führen größere
Alkoholmengen dazu, daß eine Unterzuckerung leichter auftritt und schwerer werden kann.
Berücksichtigen Sie auch den Zuckergehalt alkoholischer Getränke.
10.
SCHWANGERSCHAFT UND STILLZEIT
-
Informieren Sie Ihren Arzt, wenn Sie eine Schwangerschaft planen oder schwanger geworden
sind. Der Insulinbedarf ändert sich während der Schwangerschaft und nach der Geburt, und
sowohl Hyperglykämien als auch Unterzuckerungen können dem Kind schaden. Daher muß
der Blutzucker während dieser Zeit besonders sorgfältig eingestellt und überwacht werden.
Allerdings liegen noch keine Erfahrungen mit der Anwendung von Insuman Comb 25 in der
Schwangerschaft vor.
-
Wenn Sie stillen, kann eine Anpassung Ihrer Insulindosierung und Diät notwendig werden.
11.
TEILNAHME AN STRASSENVERKEHR UND BEDIENEN VON MASCHINEN
Ihre Reaktions- oder Konzentrationsfähigkeit kann im Fall des Auftretens einer Unterzuckerung
(Hypoglykämie) verringert sein. Bedenken Sie dies bitte in allen Situationen, in denen Sie sich und
andere Personen einem Risiko aussetzen könnten (z.B. beim Fahren eines Autos oder beim
Bedienen von Maschinen). Sie sollten mit Ihrem Artz über die Ratsamkeit des Führens von
Kraftfahrzeugen sprechen, wenn bei Ihnen:
• häufige Hypoglykämie-Episoden auftreten
• die Hypoglykämie-Warnzeichen vermindert sind oder fehlen.
12.
ANWENDUNG
12.1 Dosierung und Art der Anwendung
(Wieviel Insuman Comb 25, wann und wie?)
-
Die Behandlung muß von einem Arzt eingeleitet und überwacht werden. Er wird in Kenntnis
Ihrer Lebensweise und auf Grundlage von Blutzuckerbestimmungen ermitteln, welche Art
von Insulin sich für Sie eignet, wieviel Sie pro Tag brauchen und wann Sie es spritzen
müssen.
512
-
Die einzelnen Insulingaben richten sich nach den Ergebnissen vorausgegangener
Blutzuckerbestimmungen sowie danach, was Sie an körperlicher Aktivität planen und was
Sie essen werden.
Im allgemeinen wird Insuman Comb 25 30 bis 45 Minuten vor einer Mahlzeit unter die Haut
gespritzt.
-
Ihr Arzt teilt Ihnen mit, wie und wohin Sie sich spritzen sollen. Wechseln Sie den
Hautbereich, in den Sie spritzen, nur nach Rücksprache mit Ihrem Arzt. Wechseln Sie aber
die Einstichstelle innerhalb des Hautbereiches bei jeder Insulingabe. Ihr Arzt teilt Ihnen auch
mit, wie oft und wann Blutzuckermessungen notwendig sind, sowie ob und wann Sie
Urintests auf Ketonkörper durchführen müssen.
-
Insuman Comb 25 darf nicht in die Vene gespritzt werden.
Durch Schlucken von Insulin kann die Zuckerkrankheit nicht behandelt werden.
-
Insuman Comb 25 enthält 40 I.E. Insulin pro ml. Es dürfen nur Spritzen verwendet werden,
die für diese Insulinstärke (40 I.E. pro ml) bestimmt sind. Die Spritzen dürfen keine anderen
Arzneimittel oder Arzneimittelreste (z.B. Spuren von Heparin) enthalten.
-
Vor der ersten Entnahme von Insulin wird die Sicherheits-Plastikkappe der Flasche entfernt.
513
-
Unmittelbar vor jedem Spritzen muß das Insulin gut durchmischt werden. Dies wird am
besten erreicht, indem man die Flasche schräg zwischen den Handflächen hin und her rollt.
Nicht heftig schütteln, da dies dem Insulin schaden und zu Schaumbildung führen kann.
Schaum kann das Abmessen der richtigen Insulinmenge erschweren.
-
Entfernen Sie vor dem Spritzen alle Luftblasen.
Achten Sie darauf, daß weder Alkohol noch andere Desinfektionsmittel in das Insulin
gelangen. Mischen Sie Insulin mit keinem anderen Arzneimittel.
-
Insuman Comb 25 kann mit allen Humaninsulinen von Hoechst gemischt werden, ausser mit
den Insulinen, die speziell für den Einsatz in Insulinpumpen bestimmt sind. Es darf nicht mit
tierischen Insulinen gemischt werden.
-
Ihr Arzt wird Ihnen mitteilen, ob Sie verschiedene Humaninsuline von Hoechst miteinander
mischen müssen. Wenn Sie eine Insulinmischung spritzen müssen, ziehen Sie zuerst das
andere Insulin in die Spritze auf und dann erst Insuman Comb 25. Spritzen Sie das Insulin
möglichst bald nach dem Mischen.
Mischen Sie keine Insuline unterschiedlicher Stärke (z.B. 100 I.E. pro ml und 40 I.E pro ml).
12.2 Dosierungsfehler
(Wenn Sie zuviel Insulin gespritzt oder eine Insulingabe vergessen haben)
-
Wenn Sie zuviel Insulin gespritzt haben, kann es zur Unterzuckerung kommen.
Grundsätzlich müssen Sie dann mehr essen und Ihren Blutzucker überwachen. Zur
Behandlung der Unterzuckerung siehe Abschnitt 8.4.
-
Wenn Sie eine Insulingabe vergessen haben, kann der Blutzuckerspiegel stark ansteigen.
Besprechen Sie im voraus mit Ihrem Arzt was Sie in diesen Fällen tun müssen.
13.
NEBENWIRKUNGEN
-
Bei einer Insulinbehandlung kann es zu Unterzuckerungen kommen (siehe auch Abschnitt 8.3
und 8.4).
-
Eine deutliche Verbesserung oder Verschlechterung der Blutzuckereinstellung kann eine
vorübergehende Verschlechterung der Sehkraft und Sehstörungen hervorrufen. Bei Patienten
mit proliferativer Retinopathie (einer Augenerkrankung bei Zuckerkranken) besteht bei
schweren Unterzuckerungen die Gefahr der Erblindung.
-
In den Hautbezirken, in die Sie das Insulin spritzen, kann das Fettgewebe unter der Haut schrumpfen
oder auch wachsen (Lipoatrophie und Lipohypertrophie). Beides führt dazu, daß Insulin, das an dieser
Stelle gespritzt wird, schlechter wirkt. Ständiges Wechseln der Einstichstelle innerhalb des
Hautbereiches, in den Sie spritzen, kann helfen, diese Fettgewebsveränderungen ganz oder teilweise
zu vermeiden.
-
An der Einstichstelle kann es zu leichten und vorübergehenden Rötungen kommen.
Allergische Reaktionen (Juckreiz, Quaddeln, Rötung, Verhärtungen oder Knoten in oder
unter der Haut oder ungewohnt starker Schmerz beim Spritzen) sind selten. Sie können sich
auch auf die Umgebung der Einstichstelle ausbreiten.
514
Nur sehr selten kommt es zu schweren Überempfindlichkeitsreaktionen, die zu
Hautausschlag, Haut- und Schleimhautschwellungen, Atemnot und Blutdruckabfall führen
können. In Ausnahmefällen können schwere Überempfindlichkeitsreaktionen zum
Kreislaufzusammenbruch führen und lebensbedrohlich werden.
-
-
Eine Behandlung mit Insulin kann die Bildung von Antikörpern (Abwehrstoffen des Körpers)
gegen Insulin auslösen, aber nur sehr selten muß deshalb die Insulinbehandlung verändert
werden.
Vor allem nach einer deutlichen Verbesserung der Blutzuckereinstellung kann es zu
vorübergehenden Wassereinlagerungen im Körper kommen, die sich z.B. als Schwellungen
im Bereich der Knöchel und Unterschenkel äußern können.
Sprechen Sie bitte mit Ihrem Arzt oder Apotheker, wenn Sie eine der genannten
Nebenwirkungen oder andere unerwünschte oder unerwartete Reaktionen bemerken.
Informieren Sie sofort einen Arzt, wenn diese Reaktionen schwer sind oder plötzlich
auftreten.
14.
HALTBARKEIT UND AUFBEWAHRUNG
-
Das Verfalldatum ist auf der Packung und dem Flaschenetikett aufgedruckt. Verwenden Sie
Insuman Comb 25 danach nicht mehr.
Insuman Comb 25 muß vor direktem Licht geschützt und bei + 2°C bis + 8°C aufbewahrt
werden (z.B. im Kühlschrank).
Nicht einfrieren! Legen Sie es also nicht in die Nähe des Gefrierfachs oder von Kühlpaketen.
-
Angebrochene Flaschen können bei einer Temperatur von bis zu + 25°C aufbewahrt werden.
Sie müssen allerdings vor direkter Hitze (z.B. neben einem Heizkörper) und vor direktem
Licht (z.B. in der Sonne oder in der Nähe einer Lampe) geschützt werden. Unter diesen
Bedingungen ist das Insulin aber höchstens 4 Wochen haltbar und verwendbar. Es empfiehlt
sich, das Anbruchdatum auf dem Etikett zu vermerken.
-
Nach dem Durchmischen muß die Flüssigkeit gleichmäßig milchig-weiß sein. Läßt sich dies
nicht erreichen (das heißt: bleibt die Flüssigkeit z.B. klar oder finden sich z.B. Klümpchen,
Flocken, Teilchen oder ähnliches in der Flüssigkeit, an der Glaswand oder am Boden), so darf
sie nicht verwendet werden.
Nehmen Sie dann eine neue Flasche, die sich gleichmäßig durchmischen läßt.
Nehmen Sie auch dann eine neue Flasche, wenn Sie feststellen, daß Ihre
Blutzuckereinstellung unerwartet schlechter wird. Denn dies könnte auch daran liegen, daß
das Insulin z.B. durch falsche Lagerung einen Teil seiner Wirkung verloren hat (mögliche
andere Ursachen für eine Erhöhung der Blutzuckerwerte finden Sie in Abschnitt 8.2). Wenn
Sie vermuten, daß das Insulin nicht mehr in Ordnung ist, zeigen Sie es Ihrem Arzt oder
Apotheker.
STAND DER ÜBERARBEITUNG DIESER INFORMATION
Für Kinder unzugänglish aufbewahren.
515
516
Gebrauchsinformation
Diese Packungsbeilage gibt Ihnen wichtige Informationen. Sie wird immer auf den neuesten Stand
gebracht. Bitte lesen Sie sie sorgfältig durch. Wenn Sie Fragen haben, sprechen Sie bitte mit Ihrem
Arzt oder Apotheker.
Dieses Arzneimittel ist für Sie bestimmt. Geben Sie es niemals an andere, auch dann nicht, wenn
sie die gleichen Beschwerden haben wie Sie. Es könnte ihnen schaden.
1.
NAME DES ARZNEIMITTELS
Insuman Comb 50 100 I.E./ml Injektionssuspension in einer Durchstichflasche
Insulin human
2.
ARZNEILICH WIRKSAMER BESTANDTEIL UND HILFSSTOFFE
Arzneilich wirksamer Bestandteil: Insulin (100 Internationale Einheiten [I.E.] pro Milliliter [ml]).
Hilfsstoffe
(andere
Inhaltsstoffe):
Protaminsulfat,
m-Cresol,
Phenol,
Zinkchlorid,
Natriumdihydrogenphosphat-Dihydrat, Glycerol, Natriumhydroxid, Salzsäure und Wasser für
Injektionszwecke.
Das in Insuman Comb 50 enthaltene Insulin ist gentechnisch hergestellt und mit dem körpereigenen
Insulin identisch ("Humaninsulin").
Insuman Comb 50 ist eine Insulin-Zubereitung mit raschem Wirkungseintritt und mittellanger
Wirkdauer.
50% des Insulins sind in Wasser gelöst, die restlichen 50% liegen in Form winziger InsulinProtamin-Kristalle vor.
3.
DARREICHUNGSFORM UND INHALT
Insuman Comb 50 ist eine Flüssigkeit (Injektionssuspension) zum Spritzen unter die Haut oder - in
Ausnahmefällen - in einen Muskel.
Eine Durchstichflasche enthält 5 ml, entsprechend 500 I.E. Insulin. Es gibt Packungen mit 1 und
Packungen mit 5 Durchstichflaschen.
4.
PHARMAKOTHERAPEUTISCHE GRUPPE
(Welche Art Arzneimittel ist Insuman Comb 50?)
Insuman Comb ist ein Antidiabetikum (ein Arzneimittel zur Senkung hohen Blutzuckers).
5.
PHARMAZEUTISCHER UNTERNEHMER UND HERSTELLER
Pharmazeutischer Unternehmer und Hersteller für dieses Arzneimittel ist die Hoechst Marion
Roussel Deutschland GmbH, D-65926 Frankfurt am Main, Deutschland.
6.
ANWENDUNGSGEBIET
517
(Wozu wird Insuman Comb 50 verwendet?)
Insuman Comb 50 wird zur Behandlung der Zuckerkrankheit (Diabetes mellitus einer Erkrankung,
bei der der Körper nicht genug Insulin produziert, um den Blutzuckerspiegel kontrollieren zu
können) eingesetzt.
518
7.
GEGENANZEIGEN
(Wann und wie darf Insuman Comb 50 nicht verwendet werden?)
-
Spritzen Sie kein Insulin, wenn Sie vermuten oder wissen, daß Sie eine Unterzuckerung
(Hypoglykämie) haben. Spritzen Sie auch kein Insulin, wenn Sie vermuten oder wissen, daß
sich eine Unterzuckerung anbahnt. Bestimmen Sie anschließend zur Kontrolle den
Blutzucker.
-
Wenn Sie gegen das Insulin in Insuman Comb 50 oder gegen einen der anderen Inhaltsstoffe
(siehe Abschnitt 2) allergisch sind, dürfen Sie Insuman Comb 50 normalerweise nicht bzw.
nicht weiter verwenden. Brechen Sie die Behandlung jedoch nicht einfach ab, wenn Sie eine
Allergie vermuten! Denn dies könnte zu einer schweren Hyperglykämie (stark erhöhter
Blutzucker) und Ketoazidose (Anhäufung von Säure im Blut, weil der Körper bei schwerem
Insulinmangel Energie aus Fett anstatt aus Zucker gewinnt) führen. Wenden Sie sich statt
dessen sofort an einen Arzt. Er wird feststellen, ob es sich tatsächlich um eine Allergie
handelt, und Ihnen sagen, was zu tun ist.
-
Wenn Sie eine Verengung der Blutgefäße haben, die das Herz oder Gehirn versorgen, oder
wenn sie eine bestimmte Augenerkrankung (eine sogenannte proliferative Retinopathie)
haben, wird Ihnen Ihr Arzt möglicherweise von einer strengen Blutzuckereinstellung abraten.
Dies dient dazu das Risiko zu vermindern, das eine Unterzuckerung für Ihr Herz, Ihr Gehirn
oder Ihre Augen darstellen.
-
Spritzen Sie Insuman Comb 50 nicht in eine Vene (Blutgefäß). Verwenden Sie es auch nicht
in Insulinpumpen oder anderen Infusionspumpen. Hierfür gibt es spezielle
Insulinzubereitungen.
8.
BESONDERE WARNHINWEISE UND VORSICHTSMASSNAHMEN
8.1
Allgemeine Hinweise
-
Halten Sie sich gewissenhaft an die mit Ihrem Arzt besprochenen Regeln für Insulingabe,
Überwachung (Blut- und Urintests), Ernährungsweise und körperliche Aktivität (körperliche
Arbeit, Bewegung).
Eine Änderung der Behandlung und Überwachung kann notwendig werden, wenn Sie
Ernährungsweise, Aktivität oder Tagesablauf ändern (z.B. bei Krankheit, Urlaub). Bitte
informieren Sie in einem solchen Fall Ihren Arzt. Wenden Sie sich bitte sofort an einen Arzt,
wenn Sie Probleme mit Ihrer Blutzuckereinstellung haben.
-
Zu Beginn der Behandlung werden Sie ausführlich über mögliche Gefahren der
Zuckerkrankheit und Insulinbehandlung informiert. Die wichtigsten sind:
- schwere Hyperglykämie mit Ketoazidose, z.B. dann, wenn zu wenig oder gar kein Insulin
gegeben wurde (siehe auch Abschnitt 8.2).
- Unterzuckerung als Folge einer zu starken Blutzuckersenkung, z.B. dann, wenn zuviel
Insulin gegeben wurde (siehe auch Abschnitt 8.3).
519
Achten Sie immer auf mögliche Anzeichen dieser Störungen (siehe Abschnitt 8.2 und 8.3),
denn beide können lebensbedrohlich werden, wenn sie zu spät oder nicht ausreichend
behandelt werden. Informieren Sie sich, was zu tun ist, wenn Sie vermuten oder sich sicher
sind, daß es zu einer solchen Störung gekommen ist. Sie sind im voraus darüber aufgeklärt
worden, wann Sie einen Arzt hinzuziehen müssen.
-
Sie sollten auch Angehörige und andere Menschen, die mit Ihnen zusammen leben oder
arbeiten, entsprechend informieren. Für den Notfall empfiehlt es sich auch, einen DiabetikerAusweis oder eine ähnliche Information bei sich zu tragen.
520
8.2
Ursachen und Zeichen zu hoher Blutzuckerspiegel
-
Zu hohe Blutzuckerspiegel, unter Umständen verbunden mit einer Übersäuerung des Blutes,
können z.B. auftreten, wenn
- Sie kein oder zu wenig Insulin gespritzt haben oder wenn seine Wirksamkeit nachgelassen
hat (z.B. durch falsche Lagerung).
- Sie zu wenig Bewegung haben, unter Streß stehen (Aufregung, seelische Belastung) oder
bei Verletzungen, Operationen, fiebrigen Erkrankungen und bestimmten anderen
Krankheiten.
- Sie bestimmte andere Arzneimittel nehmen oder genommen haben (siehe Abschnitt 9).
-
Hinweise auf einen zu hohen Blutzucker sind z.B. Durst, häufiges Wasserlassen, Zucker und
Ketonkörper im Urin, Müdigkeit, trockene Haut, Gesichtsrötung, Appetitlosigkeit, niedriger
Blutdruck und schneller Puls. Besonders dann, wenn Sie Bauchschmerzen haben, wenn Ihre
Atmung schnell und tief wird und Sie sehr schläfrig oder gar bewußtlos werden, muß auch an
eine Ketoazidose gedacht werden.
-
Bei manchen Patienten kann sich eine bedrohliche Hyperglykämie und Ketoazidose innerhalb
von Stunden entwickeln, wenn die Insulinbehandlung völlig abgebrochen oder unterbrochen
wird.
-
Bestimmen Sie den Blutzucker und untersuchen Sie den Urin auf Ketonkörper, sobald
mögliche Zeichen einer Hyperglykämie und Ketoazidose auftreten.
-
Sie sind im voraus darüber aufgeklärt worden, wann Sie einen Arzt hinzuziehen müssen.Die
Behandlung einer schweren Hyperglykämie oder Ketoazidose gehört immer in die Hand
eines Arztes und muß in der Regel in der Klinik erfolgen.
8.3
Ursachen und Zeichen zu niedriger Blutzuckerspiegel
-
Zur Unterzuckerung (Hypoglykämie) kann es z.B. kommen, wenn
- Sie mehr Insulin geben, als Sie brauchen.
- Sie nach der Gabe des Insulins die geplanten Mahlzeiten ausfallen lassen oder zu spät
einnehmen, wenn Sie zu wenig essen oder mit der Nahrung weniger Kohlenhydrate
(Zucker oder zuckerähnliche Nährstoffe) als gewöhnlich zu sich nehmen, oder durch
Erbrechen oder Durchfall einen Teil der Kohlenhydrate wieder verlieren.
- Sie Alkohol trinken, insbesondere dann, wenn Sie gleichzeitig nichts oder nur wenig
essen.
- Sie sich körperlich in ungewohnter Weise oder stärker oder länger als sonst belasten.
- Sie sich von Verletzungen, Operationen, fieberhaften Erkrankungen oder bestimmten
anderen Krankheiten wieder erholen oder wenn anderer Streß nachläßt.
- Sie bestimmte andere Arzneimittel nehmen oder genommen haben (siehe Abschnitt 9).
Auch bei schweren Nieren- oder Leberkrankheiten und manchen anderen Erkrankungen (z.B.
Schilddrüsenunterfunktion) kommt es eher zur Unterzuckerung. Eine besondere Gefahr
besteht auch, z.B. wenn
- Sie die Behandlung neu begonnen haben oder auf eine andere Insulinzubereitung
wechseln.
- Sie so behandelt sind, daß Sie fast normale Blutzuckerspiegel haben, oder wenn Ihr
Blutzucker relativ stark schwankt.
521
- Sie den Hautbereich, in den Sie spritzen, wechseln.
-
Daß eine Unterzuckerung vorliegt oder droht, merken Sie an einer Reihe von Anzeichen.
Manche sind Ausdruck eines Zuckermangels im Gehirn, andere Ausdruck der "Gegenwehr"
des Körpers gegen den Blutzuckerabfall. Sie müssen all diese Zeichen kennen.
Zeichen eines Zuckermangels im Gehirn sind z.B. Kopfschmerzen, Heißhunger, Übelkeit,
Erbrechen,
Mattigkeit,
Schläfrigkeit,
Schlafstörungen,
Unruhe,
Aggressivität,
Konzentrationsstörungen, Verminderung des Reaktionsvermögens, Depression, Verwirrtheit,
Sprachstörungen (möglicherweise können Sie sogar überhaupt nicht sprechen), Sehstörungen,
Zittern, Lähmungen, Gefühlsstörungen (Paraesthesien), Kribbeln und Taubheitsgefühl im
Bereich des Mundes, Schwindel, Verlust der Selbstkontrolle, Hilflosigkeit, Krampfanfälle,
Bewußtlosigkeit. Eine schwere Unterzuckerung kann bleibende Gehirnschäden hinterlassen,
besonders bei Menschen, die gleichzeitig an einer Durchblutungsstörung des Gehirns leiden.
Viele Patienten mit gut eingestelltem Diabetes können allerdings leichte Unterzuckerungen
haben, ohne dabei stärkere Zeichen eines Zuckermangels im Gehirn zu bemerken.
Anzeichen der Körperreaktion auf eine Unterzuckerungsind z.B. Schwitzen, kühle und
feuchte Haut, Angst, schneller Puls, hoher Blutdruck, Herzklopfen und unregelmäßiger
Herzschlag. Bei Menschen mit die an einer Verengung der Blutgefäße leiden, die den
Herzmuskel versorgen, kann diese Gegenwehr gegen den Blutzuckerabfall Schmerzen im
Brustkorb (Angina pectoris) auslösen und in Ausnahmefällen einen Herzinfarkt verursachen.
Die Zeichen der Körperreaktion auf eine Unterzuckerung treten oft vor den Zeichen des
Zuckermangels im Gehirn auf und sind um so ausgeprägter und besser bemerkbar, je stärker
und schneller der Blutzuckerspiegel fällt.
-
Die ersten Zeichen der Unterzuckerung, die Sie auf die Gefahr aufmerksam machen
("Warnzeichen"), können verändert sein, abgeschwächt sein oder insgesamt fehlen, wenn
- Sie älter sind.
- Sie erst vor kurzem (z.B. am Vortag) eine Unterzuckerung hatten oder sie sich langsam
entwickelt.
- Sie fast normale oder zumindest stark gebesserte Blutzuckerspiegel haben (z.B. nach einer
Umstellung von einem tierischen Insulin auf ein Humaninsulin).
- die Zuckerkrankheit schon lange besteht oder Sie durch die Zuckerkrankheit eine
bestimmte Nervenerkrankung haben (autonome Neuropathie).
- Sie bestimmte andere Arzneimittel nehmen oder genommen haben (siehe Abschnitt 9).
-
Wenn Ihre Warnzeichen verändert sind, abgeschwächt sind oder insgesamt fehlen, können
Sie eine schwere Unterzuckerung (auch mit Bewußtlosigkeit) bekommen, ohne es so früh und
deutlich zu bemerken wie zuvor, und ohne die Gelegenheit zu Gegenmaßnahmen zu haben.
Üben Sie sich ständig in der Erkennung Ihrer Warnzeichen. Häufigere
Blutzuckerbestimmungen können Ihnen helfen, leichte Unterzuckerungen zu entdecken, die
Sie sonst übersehen hätten. Meiden Sie Situationen, in denen Sie sich selbst oder andere bei
einer Unterzuckerung gefährden würden (z.B. beim Autofahren), solange Sie in der
Erkennung Ihrer Warnzeichen nicht sicher sind.
8.4
Was tun bei Unterzuckerung (Hypoglykämie)?
1.
Spritzen Sie kein Insulin. Nehmen Sie sofort etwa 10 bis 20 g Zucker z.B. in Form von
Traubenzucker, Würfelzucker oder einem zuckergesüßten Getränk. Vorsicht: künstliche
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2.
3.
4.
Süßstoffe und Lebensmittel, die künstliche Süßstoffe an Stelle von Zucker enthalten (z.B.
Diät-Getränke), helfen nicht!
Anschließend essen Sie etwas mit lang anhaltender blutzuckersteigernder Wirkung (z.B.
Brot). Lassen Sie sich in dieser Frage im voraus von Ihrem Arzt beraten.
Sollte die Unterzuckerung wiederauftreten, nehmen Sie erneut 10 bis 20 g Zucker.
Informieren Sie einen Arzt, sobald Sie merken, daß Sie die Unterzuckerung nicht beherrschen
können oder daß sie wiederauftritt!
Tragen Sie immer wenigstens 20 g Zucker bei sich!
Wenn Sie nicht schlucken können oder bewußtlos sind, müssen Sie Glukoselösung oder Glukagon
(ein Gegenmittel gegen Insulin) gespritzt bekommen. Diese Injektionen sind auch dann
gerechtfertigt, wenn nicht sicher feststeht, ob Sie eine Hypoglykämie haben.
Es ist ratsam, möglichst gleich nach der Einnahme von Zucker den Blutzucker zu bestimmen, um
sich zu vergewissern, daß wirklich eine Hypoglykämie vorliegt.
523
8.5
Erkrankungen und Verletzungen
Bei vielen Erkrankungen und größeren Verletzungen besteht die Gefahr von Hyperglykämie und
Ketoazidose und, wenn Sie nicht genug essen, auch die Gefahr von Unterzuckerungen. Daher
erfordert die Blutzuckerbehandlung sehr viel Erfahrung. In den meisten Fällen brauchen Sie einen
Arzt. Rufen Sie ihn rechtzeitig. Unterbrechen Sie Ihre Insulinbehandlung nicht und stellen Sie
sicher, daß Ihr Körper die benötigten Kohlenhydrate bekommt. Informieren Sie immer alle, die Sie
behandeln und betreuen, darüber, daß Sie Insulin brauchen.
8.6
Reisen
Klären Sie vor Reisen alle Fragen, die Ihre Behandlung betreffen, mit Ihrem Arzt. Denken Sie
dabei z.B. an: Verfügbarkeit Ihres Insulins im besuchten Land, ausreichenden Vorrat an Insulin,
Spritzen usw., richtige Aufbewahrung des Insulins während der Reise, Essens- und Insulin-Zeiten
während der Reise, Umstellung auf andere Zeitzonen und mögliche neue Gesundheitsrisiken in den
besuchten Ländern.
9.
WECHSELWIRKUNGEN
(Insulin und andere Arzneimittel, Insulin und Alkohol)
-
Manche Arzneimittel senken den Blutzuckerspiegel ab (Gefahr der Unterzuckerung!), andere
lassen ihn steigen, wieder andere können ihn sowohl senken als auch erhöhen. Immer kann es
notwendig sein, die Insulinmenge entsprechend zu verändern. Wenn Sie die Behandlung mit
einem blutzuckersenkenden Arzneimittel beenden, müssen Sie damit rechen, daß der
Blutzucker wieder ansteigt. Ebenso kann er nach dem Absetzen eines blutzuckersteigernden
Arzneimittels wieder abfallen (Gefahr der Unterzuckerung!).
-
Ihr Arzt muß von allen Ihren Arzneimitteln wissen, auch von solchen, die Sie ohne Rezept
gekauft haben. Fragen Sie Ihn vor der Einnahme, ob und wie sie Ihren Blutzuckerspiegel
beeinflussen, und was Sie gegebenenfalls unternehmen sollen.
-
Einige Beispiele für Arzneimittel, die den Blutzuckerspiegel oder die Wahrnehmung der
Warnzeichen der Unterzuckerung beeinflussen können:
Den Blutzucker senken können andere Arzneimittel zur Behandlung der Zuckerkrankheit;
ACE-Hemmer; Acetylsalicylsäure und andere Salicylate wie z.B. Paraaminosalicylsäure
(insbesondere in höheren Dosen); Amphetamine; anabole Steroide und männliche
Sexualhormone; Cibenzolin; Cyclophosphamid; Disopyramide; Fenfluramin; Fibrate;
Fluoxetin;
Guanethidin;
Ifosfamid;
MAO-Hemmer;
Pentoxifyllin;
Perhexilin;
Phenoxybenzamin; Propoxyphen; Somatostatin und Somatostatin-Analoga; SulfonamidAntibiotika; Tetrazykline; Tritoqualin; Trofosfamid.
Den Blutzucker erhöhen können ACTH (Kortikotropin); Barbiturate; Danazol; Diazoxid;
Diuretika; Doxazosin; Epinephrin, Salbutamol, Terbutalin und andere Sympathomimetika;
Glukagon; Heparin; Isoniazid; Kortikosteroide („Kortison“); Abführmittel (bei längerem
Gebrauch); Nikotinate (in hohen Dosen); Östrogene und Progesterone (z.B. in der Anti-BabyPille); Phenothiazine; Phenytoin; Prazosin; Schilddrüsenhormone; Somatropin.
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Den Blutzucker sowohl senken als auch erhöhen können Clonidin, Reserpin und Lithium.
Pentamidin kann eine Unterzuckerung auslösen, die manchmal von einer Hyperglykämie
gefolgt wird.
-
Betablocker können den Blutzuckerspiegel erhöhen. Zusätzlich aber behindern sie die
Gegenwehr des Körpers gegen eine Unterzuckerung; wenn Sie eine Unterzuckerung
bekommen, kann diese also schwerer werden, wenn Sie mit einem Betablocker behandelt
werden. Darüber hinaus können Betablocker ebenso wie andere Sympatholytika (z.B.
Clonidin, Guanethidin und Reserpin) die Warnzeichen der Unterzuckerung abschwächen
oder ganz unterdrücken.
Alkohol kann einen Anstieg Ihres Blutzuckerspiegels verursachen. Außerdem führen größere
Alkoholmengen dazu, daß eine Unterzuckerung leichter auftritt und schwerer werden kann.
Berücksichtigen Sie auch den Zuckergehalt alkoholischer Getränke.
10.
SCHWANGERSCHAFT UND STILLZEIT
-
Informieren Sie Ihren Arzt, wenn Sie eine Schwangerschaft planen oder schwanger geworden
sind. Der Insulinbedarf ändert sich während der Schwangerschaft und nach der Geburt, und
sowohl Hyperglykämien als auch Unterzuckerungen können dem Kind schaden. Daher muß
der Blutzucker während dieser Zeit besonders sorgfältig eingestellt und überwacht werden.
Allerdings liegen noch keine Erfahrungen mit der Anwendung von Insuman Comb 50 in der
Schwangerschaft vor.
-
Wenn Sie stillen, kann eine Anpassung Ihrer Insulindosierung und Diät notwendig werden.
11.
TEILNAHME AN STRASSENVERKEHR UND BEDIENEN VON MASCHINEN
Ihre Reaktions- oder Konzentrationsfähigkeit kann im Fall des Auftretens einer Unterzuckerung
(Hypoglykämie) verringert sein. Bedenken Sie dies bitte in allen Situationen, in denen Sie sich und
andere Personen einem Risiko aussetzen könnten (z.B. beim Fahren eines Autos oder beim
Bedienen von Maschinen). Sie sollten mit Ihrem Artz über die Ratsamkeit des Führens von
Kraftfahrzeugen sprechen, wenn bei Ihnen:
• häufige Hypoglykämie-Episoden auftreten
• die Hypoglykämie-Warnzeichen vermindert sind oder fehlen.
12.
ANWENDUNG
12.1 Dosierung und Art der Anwendung
(Wieviel Insuman Comb 50, wann und wie?)
-
Die Behandlung muß von einem Arzt eingeleitet und überwacht werden. Er wird in Kenntnis
Ihrer Lebensweise und auf Grundlage von Blutzuckerbestimmungen ermitteln, welche Art
von Insulin sich für Sie eignet, wieviel Sie pro Tag brauchen und wann Sie es spritzen
müssen.
525
-
Die einzelnen Insulingaben richten sich nach den Ergebnissen vorausgegangener
Blutzuckerbestimmungen sowie danach, was Sie an körperlicher Aktivität planen und was
Sie essen werden.
Im allgemeinen wird Insuman Comb 50 20 bis 30 Minuten vor einer Mahlzeit unter die Haut
gespritzt.
-
Ihr Arzt teilt Ihnen mit, wie und wohin Sie sich spritzen sollen. Wechseln Sie den
Hautbereich, in den Sie spritzen, nur nach Rücksprache mit Ihrem Arzt. Wechseln Sie aber
die Einstichstelle innerhalb des Hautbereiches bei jeder Insulingabe. Ihr Arzt teilt Ihnen auch
mit, wie oft und wann Blutzuckermessungen notwendig sind, sowie ob und wann Sie
Urintests auf Ketonkörper durchführen müssen.
-
Insuman Comb 50 darf nicht in die Vene gespritzt werden.
Durch Schlucken von Insulin kann die Zuckerkrankheit nicht behandelt werden.
-
Insuman Comb 50 enthält 100 I.E. Insulin pro ml. Es dürfen nur Spritzen verwendet werden,
die für diese Insulinstärke (100 I.E. pro ml) bestimmt sind. Die Spritzen dürfen keine anderen
Arzneimittel oder Arzneimittelreste (z.B. Spuren von Heparin) enthalten.
-
Vor der ersten Entnahme von Insulin wird die Sicherheits-Plastikkappe der Flasche entfernt.
526
-
Unmittelbar vor jedem Spritzen muß das Insulin gut durchmischt werden. Dies wird am
besten erreicht, indem man die Flasche schräg zwischen den Handflächen hin und her rollt.
Nicht heftig schütteln, da dies dem Insulin schaden und zu Schaumbildung führen kann.
Schaum kann das Abmessen der richtigen Insulinmenge erschweren.
-
Entfernen Sie vor dem Spritzen alle Luftblasen.
Achten Sie darauf, daß weder Alkohol noch andere Desinfektionsmittel in das Insulin
gelangen. Mischen Sie Insulin mit keinem anderen Arzneimittel.
-
Insuman Comb 50 kann mit allen Humaninsulinen von Hoechst gemischt werden, ausser mit
den Insulinen, die speziell für den Einsatz in Insulinpumpen bestimmt sind. Es darf nicht mit
tierischen Insulinen gemischt werden.
-
Ihr Arzt wird Ihnen mitteilen, ob Sie verschiedene Humaninsuline von Hoechst miteinander
mischen müssen. Wenn Sie eine Insulinmischung spritzen müssen, ziehen Sie zuerst das
andere Insulin in die Spritze auf und dann erst Insuman Comb 50. Spritzen Sie das Insulin
möglichst bald nach dem Mischen.
Mischen Sie keine Insuline unterschiedlicher Stärke (z.B. 100 I.E. pro ml und 40 I.E pro ml).
12.2 Dosierungsfehler
(Wenn Sie zuviel Insulin gespritzt oder eine Insulingabe vergessen haben)
-
Wenn Sie zuviel Insulin gespritzt haben, kann es zur Unterzuckerung kommen.
Grundsätzlich müssen Sie dann mehr essen und Ihren Blutzucker überwachen. Zur
Behandlung der Unterzuckerung siehe Abschnitt 8.4.
-
Wenn Sie eine Insulingabe vergessen haben, kann der Blutzuckerspiegel stark ansteigen.
Besprechen Sie im voraus mit Ihrem Arzt was Sie in diesen Fällen tun müssen.
13.
NEBENWIRKUNGEN
-
Bei einer Insulinbehandlung kann es zu Unterzuckerungen kommen (siehe auch Abschnitt 8.3
und 8.4).
-
Eine deutliche Verbesserung oder Verschlechterung der Blutzuckereinstellung kann eine
vorübergehende Verschlechterung der Sehkraft und Sehstörungen hervorrufen. Bei Patienten
mit proliferativer Retinopathie (einer Augenerkrankung bei Zuckerkranken) besteht bei
schweren Unterzuckerungen die Gefahr der Erblindung.
-
In den Hautbezirken, in die Sie das Insulin spritzen, kann das Fettgewebe unter der Haut schrumpfen
oder auch wachsen (Lipoatrophie und Lipohypertrophie). Beides führt dazu, daß Insulin, das an dieser
Stelle gespritzt wird, schlechter wirkt. Ständiges Wechseln der Einstichstelle innerhalb des
Hautbereiches, in den Sie spritzen, kann helfen, diese Fettgewebsveränderungen ganz oder teilweise
zu vermeiden.
-
An der Einstichstelle kann es zu leichten und vorübergehenden Rötungen kommen.
Allergische Reaktionen (Juckreiz, Quaddeln, Rötung, Verhärtungen oder Knoten in oder
unter der Haut oder ungewohnt starker Schmerz beim Spritzen) sind selten. Sie können sich
auch auf die Umgebung der Einstichstelle ausbreiten.
527
Nur sehr selten kommt es zu schweren Überempfindlichkeitsreaktionen, die zu
Hautausschlag, Haut- und Schleimhautschwellungen, Atemnot und Blutdruckabfall führen
können. In Ausnahmefällen können schwere Überempfindlichkeitsreaktionen zum
Kreislaufzusammenbruch führen und lebensbedrohlich werden.
-
-
Eine Behandlung mit Insulin kann die Bildung von Antikörpern (Abwehrstoffen des Körpers)
gegen Insulin auslösen, aber nur sehr selten muß deshalb die Insulinbehandlung verändert
werden.
Vor allem nach einer deutlichen Verbesserung der Blutzuckereinstellung kann es zu
vorübergehenden Wassereinlagerungen im Körper kommen, die sich z.B. als Schwellungen
im Bereich der Knöchel und Unterschenkel äußern können.
Sprechen Sie bitte mit Ihrem Arzt oder Apotheker, wenn Sie eine der genannten
Nebenwirkungen oder andere unerwünschte oder unerwartete Reaktionen bemerken.
Informieren Sie sofort einen Arzt, wenn diese Reaktionen schwer sind oder plötzlich
auftreten.
14.
HALTBARKEIT UND AUFBEWAHRUNG
-
Das Verfalldatum ist auf der Packung und dem Flaschenetikett aufgedruckt. Verwenden Sie
Insuman Comb 50 danach nicht mehr.
Insuman Comb 50 muß vor direktem Licht geschützt und bei + 2°C bis + 8°C aufbewahrt
werden (z.B. im Kühlschrank).
Nicht einfrieren! Legen Sie es also nicht in die Nähe des Gefrierfachs oder von Kühlpaketen.
-
Angebrochene Flaschen können bei einer Temperatur von bis zu + 25°C aufbewahrt werden.
Sie müssen allerdings vor direkter Hitze (z.B. neben einem Heizkörper) und vor direktem
Licht (z.B. in der Sonne oder in der Nähe einer Lampe) geschützt werden. Unter diesen
Bedingungen ist das Insulin aber höchstens 4 Wochen haltbar und verwendbar. Es empfiehlt
sich, das Anbruchdatum auf dem Etikett zu vermerken.
-
Nach dem Durchmischen muß die Flüssigkeit gleichmäßig milchig-weiß sein. Läßt sich dies
nicht erreichen (das heißt: bleibt die Flüssigkeit z.B. klar oder finden sich z.B. Klümpchen,
Flocken, Teilchen oder ähnliches in der Flüssigkeit, an der Glaswand oder am Boden), so darf
sie nicht verwendet werden.
Nehmen Sie dann eine neue Flasche, die sich gleichmäßig durchmischen läßt.
Nehmen Sie auch dann eine neue Flasche, wenn Sie feststellen, daß Ihre
Blutzuckereinstellung unerwartet schlechter wird. Denn dies könnte auch daran liegen, daß
das Insulin z.B. durch falsche Lagerung einen Teil seiner Wirkung verloren hat (mögliche
andere Ursachen für eine Erhöhung der Blutzuckerwerte finden Sie in Abschnitt 8.2). Wenn
Sie vermuten, daß das Insulin nicht mehr in Ordnung ist, zeigen Sie es Ihrem Arzt oder
Apotheker.
STAND DER ÜBERARBEITUNG DIESER INFORMATION
Für Kinder unzugänglish aufbewahren.
528
Gebrauchsinformation
Diese Packungsbeilage gibt Ihnen wichtige Informationen. Sie wird immer auf den neuesten Stand
gebracht. Bitte lesen Sie sie sorgfältig durch. Wenn Sie Fragen haben, sprechen Sie bitte mit Ihrem
Arzt oder Apotheker.
Dieses Arzneimittel ist für Sie bestimmt. Geben Sie es niemals an andere, auch dann nicht, wenn
sie die gleichen Beschwerden haben wie Sie. Es könnte ihnen schaden.
1.
NAME DES ARZNEIMITTELS
Insuman Comb 50 100 I.E./ml Injektionssuspension in einer Patrone
Insulin human
2.
ARZNEILICH WIRKSAMER BESTANDTEIL UND HILFSSTOFFE
Arzneilich wirksamer Bestandteil: Insulin (100 Internationale Einheiten [I.E.] pro Milliliter [ml]).
Hilfsstoffe
(andere
Inhaltsstoffe):
Protaminsulfat,
m-Cresol,
Phenol,
Zinkchlorid,
Natriumdihydrogenphosphat-Dihydrat, Glycerol, Natriumhydroxid, Salzsäure und Wasser für
Injektionszwecke.
Das in Insuman Comb 50 enthaltene Insulin ist gentechnisch hergestellt und mit dem körpereigenen
Insulin identisch ("Humaninsulin").
Insuman Comb 50 ist eine Insulin-Zubereitung mit raschem Wirkungseintritt und mittellanger
Wirkdauer.
50% des Insulins sind in Wasser gelöst, die restlichen 50% liegen in Form winziger InsulinProtamin-Kristalle vor.
3.
DARREICHUNGSFORM UND INHALT
Insuman Comb 50 ist eine Flüssigkeit (Injektionssuspension) zum Spritzen unter die Haut oder - in
Ausnahmefällen - in einen Muskel.
Es ist in Patronen gefüllt, die für den Einsatz im ®OptiPen (ein Injektionsgerät) bestimmt sind.
Eine Patrone enthält 3 ml, entsprechend 300 I.E. Insulin. Eine Standardpackung enthält 5 Patronen.
4.
PHARMAKOTHERAPEUTISCHE GRUPPE
(Welche Art Arzneimittel ist Insuman Comb 50?)
Insuman Comb ist ein Antidiabetikum (ein Arzneimittel zur Senkung hohen Blutzuckers).
5.
PHARMAZEUTISCHER UNTERNEHMER UND HERSTELLER
Pharmazeutischer Unternehmer und Hersteller für dieses Arzneimittel ist die Hoechst Marion
Roussel Deutschland GmbH, D-65926 Frankfurt am Main, Deutschland.
6.
ANWENDUNGSGEBIET
529
(Wozu wird Insuman Comb 50 verwendet?)
Insuman Comb 50 wird zur Behandlung der Zuckerkrankheit (Diabetes mellitus einer Erkrankung,
bei der der Körper nicht genug Insulin produziert, um den Blutzuckerspiegel kontrollieren zu
können) eingesetzt.
530
7.
GEGENANZEIGEN
(Wann und wie darf Insuman Comb 50 nicht verwendet werden?)
-
Spritzen Sie kein Insulin, wenn Sie vermuten oder wissen, daß Sie eine Unterzuckerung
(Hypoglykämie) haben. Spritzen Sie auch kein Insulin, wenn Sie vermuten oder wissen, daß
sich eine Unterzuckerung anbahnt. Bestimmen Sie anschließend zur Kontrolle den
Blutzucker.
-
Wenn Sie gegen das Insulin in Insuman Comb 50 oder gegen einen der anderen Inhaltsstoffe
(siehe Abschnitt 2) allergisch sind, dürfen Sie Insuman Comb 50 normalerweise nicht bzw.
nicht weiter verwenden. Brechen Sie die Behandlung jedoch nicht einfach ab, wenn Sie eine
Allergie vermuten! Denn dies könnte zu einer schweren Hyperglykämie (stark erhöhter
Blutzucker) und Ketoazidose (Anhäufung von Säure im Blut, weil der Körper bei schwerem
Insulinmangel Energie aus Fett anstatt aus Zucker gewinnt) führen. Wenden Sie sich statt
dessen sofort an einen Arzt. Er wird feststellen, ob es sich tatsächlich um eine Allergie
handelt, und Ihnen sagen, was zu tun ist.
-
Wenn Sie eine Verengung der Blutgefäße haben, die das Herz oder Gehirn versorgen, oder
wenn sie eine bestimmte Augenerkrankung (eine sogenannte proliferative Retinopathie)
haben, wird Ihnen Ihr Arzt möglicherweise von einer strengen Blutzuckereinstellung abraten.
Dies dient dazu das Risiko zu vermindern, das eine Unterzuckerung für Ihr Herz, Ihr Gehirn
oder Ihre Augen darstellen.
-
Spritzen Sie Insuman Comb 50 nicht in eine Vene (Blutgefäß). Verwenden Sie es auch nicht
in Insulinpumpen oder anderen Infusionspumpen. Hierfür gibt es spezielle
Insulinzubereitungen.
8.
BESONDERE WARNHINWEISE UND VORSICHTSMASSNAHMEN
8.1
Allgemeine Hinweise
-
Halten Sie sich gewissenhaft an die mit Ihrem Arzt besprochenen Regeln für Insulingabe,
Überwachung (Blut- und Urintests), Ernährungsweise und körperliche Aktivität (körperliche
Arbeit, Bewegung).
Eine Änderung der Behandlung und Überwachung kann notwendig werden, wenn Sie
Ernährungsweise, Aktivität oder Tagesablauf ändern (z.B. bei Krankheit, Urlaub). Bitte
informieren Sie in einem solchen Fall Ihren Arzt. Wenden Sie sich bitte sofort an einen Arzt,
wenn Sie Probleme mit Ihrer Blutzuckereinstellung haben.
-
Zu Beginn der Behandlung werden Sie ausführlich über mögliche Gefahren der
Zuckerkrankheit und Insulinbehandlung informiert. Die wichtigsten sind:
- schwere Hyperglykämie mit Ketoazidose, z.B. dann, wenn zu wenig oder gar kein Insulin
gegeben wurde (siehe auch Abschnitt 8.2).
- Unterzuckerung als Folge einer zu starken Blutzuckersenkung, z.B. dann, wenn zuviel
Insulin gegeben wurde (siehe auch Abschnitt 8.3).
Achten Sie immer auf mögliche Anzeichen dieser Störungen (siehe Abschnitt 8.2 und 8.3),
denn beide können lebensbedrohlich werden, wenn sie zu spät oder nicht ausreichend
531
behandelt werden. Informieren Sie sich, was zu tun ist, wenn Sie vermuten oder sich sicher
sind, daß es zu einer solchen Störung gekommen ist. Sie sind im voraus darüber aufgeklärt
worden, wann Sie einen Arzt hinzuziehen müssen.
-
Sie sollten auch Angehörige und andere Menschen, die mit Ihnen zusammen leben oder
arbeiten, entsprechend informieren. Für den Notfall empfiehlt es sich auch, einen DiabetikerAusweis oder eine ähnliche Information bei sich zu tragen.
532
8.2
Ursachen und Zeichen zu hoher Blutzuckerspiegel
-
Zu hohe Blutzuckerspiegel, unter Umständen verbunden mit einer Übersäuerung des Blutes,
können z.B. auftreten, wenn
- Sie kein oder zu wenig Insulin gespritzt haben oder wenn seine Wirksamkeit nachgelassen
hat (z.B. durch falsche Lagerung).
- wenn das Injektionsgerät (OptiPen) nicht richtig funktioniert.
- Sie zu wenig Bewegung haben, unter Streß stehen (Aufregung, seelische Belastung) oder
bei Verletzungen, Operationen, fiebrigen Erkrankungen und bestimmten anderen
Krankheiten.
- Sie bestimmte andere Arzneimittel nehmen oder genommen haben (siehe Abschnitt 9).
Hinweise auf einen zu hohen Blutzucker sind z.B. Durst, häufiges Wasserlassen, Zucker und
Ketonkörper im Urin, Müdigkeit, trockene Haut, Gesichtsrötung, Appetitlosigkeit, niedriger
Blutdruck und schneller Puls. Besonders dann, wenn Sie Bauchschmerzen haben, wenn Ihre
Atmung schnell und tief wird und Sie sehr schläfrig oder gar bewußtlos werden, muß auch an
eine Ketoazidose gedacht werden.
-
-
Bei manchen Patienten kann sich eine bedrohliche Hyperglykämie und Ketoazidose innerhalb
von Stunden entwickeln, wenn die Insulinbehandlung völlig abgebrochen oder unterbrochen
wird.
-
Bestimmen Sie den Blutzucker und untersuchen Sie den Urin auf Ketonkörper, sobald
mögliche Zeichen einer Hyperglykämie und Ketoazidose auftreten.
-
Sie sind im voraus darüber aufgeklärt worden, wann Sie einen Arzt hinzuziehen müssen. Die
Behandlung einer schweren Hyperglykämie oder Ketoazidose gehört immer in die Hand
eines Arztes und muß in der Regel in der Klinik erfolgen.
8.3
Ursachen und Zeichen zu niedriger Blutzuckerspiegel
-
Zur Unterzuckerung (Hypoglykämie) kann es z.B. kommen, wenn
- Sie mehr Insulin geben, als Sie brauchen.
- Sie nach der Gabe des Insulins die geplanten Mahlzeiten ausfallen lassen oder zu spät
einnehmen, wenn Sie zu wenig essen oder mit der Nahrung weniger Kohlenhydrate
(Zucker oder zuckerähnliche Nährstoffe) als gewöhnlich zu sich nehmen, oder durch
Erbrechen oder Durchfall einen Teil der Kohlenhydrate wieder verlieren.
- Sie Alkohol trinken, insbesondere dann, wenn Sie gleichzeitig nichts oder nur wenig
essen.
- Sie sich körperlich in ungewohnter Weise oder stärker oder länger als sonst belasten.
- Sie sich von Verletzungen, Operationen, fieberhaften Erkrankungen oder bestimmten
anderen Krankheiten wieder erholen oder wenn anderer Streß nachläßt.
- Sie bestimmte andere Arzneimittel nehmen oder genommen haben (siehe Abschnitt 9).
Auch bei schweren Nieren- oder Leberkrankheiten und manchen anderen Erkrankungen (z.B.
Schilddrüsenunterfunktion) kommt es eher zur Unterzuckerung. Eine besondere Gefahr
besteht auch, z.B. wenn
- Sie die Behandlung neu begonnen haben oder auf eine andere Insulinzubereitung
wechseln.
- Sie so behandelt sind, daß Sie fast normale Blutzuckerspiegel haben, oder wenn Ihr
Blutzucker relativ stark schwankt.
533
- Sie den Hautbereich, in den Sie spritzen, wechseln.
-
Daß eine Unterzuckerung vorliegt oder droht, merken Sie an einer Reihe von Anzeichen.
Manche sind Ausdruck eines Zuckermangels im Gehirn, andere Ausdruck der "Gegenwehr"
des Körpers gegen den Blutzuckerabfall. Sie müssen all diese Zeichen kennen.
Zeichen eines Zuckermangels im Gehirn sind z.B. Kopfschmerzen, Heißhunger, Übelkeit,
Erbrechen,
Mattigkeit,
Schläfrigkeit,
Schlafstörungen,
Unruhe,
Aggressivität,
Konzentrationsstörungen, Verminderung des Reaktionsvermögens, Depression, Verwirrtheit,
Sprachstörungen (möglicherweise können Sie sogar überhaupt nicht sprechen), Sehstörungen,
Zittern, Lähmungen, Gefühlsstörungen (Paraesthesien), Kribbeln und Taubheitsgefühl im
Bereich des Mundes, Schwindel, Verlust der Selbstkontrolle, Hilflosigkeit, Krampfanfälle,
Bewußtlosigkeit. Eine schwere Unterzuckerung kann bleibende Gehirnschäden hinterlassen,
besonders bei Menschen, die gleichzeitig an einer Durchblutungsstörung des Gehirns leiden.
Viele Patienten mit gut eingestelltem Diabetes können allerdings leichte Unterzuckerungen
haben, ohne dabei stärkere Zeichen eines Zuckermangels im Gehirn zu bemerken.
Anzeichen der Körperreaktion auf eine Unterzuckerungsind z.B. Schwitzen, kühle und
feuchte Haut, Angst, schneller Puls, hoher Blutdruck, Herzklopfen und unregelmäßiger
Herzschlag. Bei Menschen mit die an einer Verengung der Blutgefäße leiden, die den
Herzmuskel versorgen, kann diese Gegenwehr gegen den Blutzuckerabfall Schmerzen im
Brustkorb (Angina pectoris) auslösen und in Ausnahmefällen einen Herzinfarkt verursachen.
Die Zeichen der Körperreaktion auf eine Unterzuckerung treten oft vor den Zeichen des
Zuckermangels im Gehirn auf und sind um so ausgeprägter und besser bemerkbar, je stärker
und schneller der Blutzuckerspiegel fällt.
-
Die ersten Zeichen der Unterzuckerung, die Sie auf die Gefahr aufmerksam machen
("Warnzeichen"), können verändert sein, abgeschwächt sein oder insgesamt fehlen, wenn
- Sie älter sind.
- Sie erst vor kurzem (z.B. am Vortag) eine Unterzuckerung hatten oder sie sich langsam
entwickelt.
- Sie fast normale oder zumindest stark gebesserte Blutzuckerspiegel haben (z.B. nach einer
Umstellung von einem tierischen Insulin auf ein Humaninsulin).
- die Zuckerkrankheit schon lange besteht oder Sie durch die Zuckerkrankheit eine
bestimmte Nervenerkrankung haben (autonome Neuropathie).
- Sie bestimmte andere Arzneimittel nehmen oder genommen haben (siehe Abschnitt 9).
-
Wenn Ihre Warnzeichen verändert sind, abgeschwächt sind oder insgesamt fehlen, können
Sie eine schwere Unterzuckerung (auch mit Bewußtlosigkeit) bekommen, ohne es so früh und
deutlich zu bemerken wie zuvor, und ohne die Gelegenheit zu Gegenmaßnahmen zu haben.
Üben Sie sich ständig in der Erkennung Ihrer Warnzeichen. Häufigere
Blutzuckerbestimmungen können Ihnen helfen, leichte Unterzuckerungen zu entdecken, die
Sie sonst übersehen hätten. Meiden Sie Situationen, in denen Sie sich selbst oder andere bei
einer Unterzuckerung gefährden würden (z.B. beim Autofahren), solange Sie in der
Erkennung Ihrer Warnzeichen nicht sicher sind.
8.4
Was tun bei Unterzuckerung (Hypoglykämie)?
1.
Spritzen Sie kein Insulin. Nehmen Sie sofort etwa 10 bis 20 g Zucker z.B. in Form von
Traubenzucker, Würfelzucker oder einem zuckergesüßten Getränk. Vorsicht: künstliche
534
2.
3.
4.
Süßstoffe und Lebensmittel, die künstliche Süßstoffe an Stelle von Zucker enthalten (z.B.
Diät-Getränke), helfen nicht!
Anschließend essen Sie etwas mit lang anhaltender blutzuckersteigernder Wirkung (z.B.
Brot). Lassen Sie sich in dieser Frage im voraus von Ihrem Arzt beraten.
Sollte die Unterzuckerung wiederauftreten, nehmen Sie erneut 10 bis 20 g Zucker.
Informieren Sie einen Arzt, sobald Sie merken, daß Sie die Unterzuckerung nicht beherrschen
können oder daß sie wiederauftritt!
Tragen Sie immer wenigstens 20 g Zucker bei sich!
Wenn Sie nicht schlucken können oder bewußtlos sind, müssen Sie Glukoselösung oder Glukagon
(ein Gegenmittel gegen Insulin) gespritzt bekommen. Diese Injektionen sind auch dann
gerechtfertigt, wenn nicht sicher feststeht, ob Sie eine Hypoglykämie haben.
Es ist ratsam, möglichst gleich nach der Einnahme von Zucker den Blutzucker zu bestimmen, um
sich zu vergewissern, daß wirklich eine Hypoglykämie vorliegt.
535
8.5
Erkrankungen und Verletzungen
Bei vielen Erkrankungen und größeren Verletzungen besteht die Gefahr von Hyperglykämie und
Ketoazidose und, wenn Sie nicht genug essen, auch die Gefahr von Unterzuckerungen. Daher
erfordert die Blutzuckerbehandlung sehr viel Erfahrung. In den meisten Fällen brauchen Sie einen
Arzt. Rufen Sie ihn rechtzeitig. Unterbrechen Sie Ihre Insulinbehandlung nicht und stellen Sie
sicher, daß Ihr Körper die benötigten Kohlenhydrate bekommt. Informieren Sie immer alle, die Sie
behandeln und betreuen, darüber, daß Sie Insulin brauchen.
8.6
Reisen
Klären Sie vor Reisen alle Fragen, die Ihre Behandlung betreffen, mit Ihrem Arzt. Denken Sie
dabei z.B. an: Verfügbarkeit Ihres Insulins im besuchten Land, ausreichenden Vorrat an Insulin,
Spritzen usw., richtige Aufbewahrung des Insulins während der Reise, Essens- und Insulin-Zeiten
während der Reise, Umstellung auf andere Zeitzonen und mögliche neue Gesundheitsrisiken in den
besuchten Ländern.
8.7
Ausfall des OptiPen
Wer zur Insulingabe ein technisches Hilfsmittel (wie z.B. den OptiPen) verwendet, muß für den
Fall einer Funktionsstörung Insulin, Spritzen und Nadeln zur Hand haben. Notfalls können Sie auch
das Insulin aus der Patrone in eine Spritze aufziehen. Beachten Sie aber, daß das Insulin in der
Patrone eine Stärke von 100 I.E. pro ml hat, und verwenden Sie nur Spritzen, die für diese
Insulinstärke (100 I.E. pro ml) vorgesehen sind.
9.
WECHSELWIRKUNGEN
(Insulin und andere Arzneimittel, Insulin und Alkohol)
-
Manche Arzneimittel senken den Blutzuckerspiegel ab (Gefahr der Unterzuckerung!), andere
lassen ihn steigen, wieder andere können ihn sowohl senken als auch erhöhen. Immer kann es
notwendig sein, die Insulinmenge entsprechend zu verändern. Wenn Sie die Behandlung mit
einem blutzuckersenkenden Arzneimittel beenden, müssen Sie damit rechen, daß der
Blutzucker wieder ansteigt. Ebenso kann er nach dem Absetzen eines blutzuckersteigernden
Arzneimittels wieder abfallen (Gefahr der Unterzuckerung!).
-
Ihr Arzt muß von allen Ihren Arzneimitteln wissen, auch von solchen, die Sie ohne Rezept
gekauft haben. Fragen Sie Ihn vor der Einnahme, ob und wie sie Ihren Blutzuckerspiegel
beeinflussen, und was Sie gegebenenfalls unternehmen sollen.
-
Einige Beispiele für Arzneimittel, die den Blutzuckerspiegel oder die Wahrnehmung der
Warnzeichen der Unterzuckerung beeinflussen können:
Den Blutzucker senken können andere Arzneimittel zur Behandlung der Zuckerkrankheit;
ACE-Hemmer; Acetylsalicylsäure und andere Salicylate wie z.B. Paraaminosalicylsäure
(insbesondere in höheren Dosen); Amphetamine; anabole Steroide und männliche
Sexualhormone; Cibenzolin; Cyclophosphamid; Disopyramide; Fenfluramin; Fibrate;
Fluoxetin;
Guanethidin;
Ifosfamid;
MAO-Hemmer;
Pentoxifyllin;
Perhexilin;
Phenoxybenzamin; Propoxyphen; Somatostatin und Somatostatin-Analoga; SulfonamidAntibiotika; Tetrazykline; Tritoqualin; Trofosfamid.
536
Den Blutzucker erhöhen können ACTH (Kortikotropin); Barbiturate; Danazol; Diazoxid;
Diuretika; Doxazosin; Epinephrin, Salbutamol, Terbutalin und andere Sympathomimetika;
Glukagon; Heparin; Isoniazid; Kortikosteroide („Kortison“); Abführmittel (bei längerem
Gebrauch); Nikotinate (in hohen Dosen); Östrogene und Progesterone (z.B. in der Anti-BabyPille); Phenothiazine; Phenytoin; Prazosin; Schilddrüsenhormone; Somatropin.
537
Den Blutzucker sowohl senken als auch erhöhen können Clonidin, Reserpin und Lithium.
Pentamidin kann eine Unterzuckerung auslösen, die manchmal von einer Hyperglykämie
gefolgt wird.
Betablocker können den Blutzuckerspiegel erhöhen. Zusätzlich aber behindern sie die
Gegenwehr des Körpers gegen eine Unterzuckerung; wenn Sie eine Unterzuckerung
bekommen, kann diese also schwerer werden, wenn Sie mit einem Betablocker behandelt
werden. Darüber hinaus können Betablocker ebenso wie andere Sympatholytika (z.B.
Clonidin, Guanethidin und Reserpin) die Warnzeichen der Unterzuckerung abschwächen
oder ganz unterdrücken.
-
Alkohol kann einen Anstieg Ihres Blutzuckerspiegels verursachen. Außerdem führen größere
Alkoholmengen dazu, daß eine Unterzuckerung leichter auftritt und schwerer werden kann.
Berücksichtigen Sie auch den Zuckergehalt alkoholischer Getränke.
10.
SCHWANGERSCHAFT UND STILLZEIT
-
Informieren Sie Ihren Arzt, wenn Sie eine Schwangerschaft planen oder schwanger geworden
sind. Der Insulinbedarf ändert sich während der Schwangerschaft und nach der Geburt, und
sowohl Hyperglykämien als auch Unterzuckerungen können dem Kind schaden. Daher muß
der Blutzucker während dieser Zeit besonders sorgfältig eingestellt und überwacht werden.
Allerdings liegen noch keine Erfahrungen mit der Anwendung von Insuman Comb 50 in der
Schwangerschaft vor.
-
Wenn Sie stillen, kann eine Anpassung Ihrer Insulindosierung und Diät notwendig werden.
11.
TEILNAHME AN STRASSENVERKEHR UND BEDIENEN VON MASCHINEN
Ihre Reaktions- oder Konzentrationsfähigkeit kann im Fall des Auftretens einer Unterzuckerung
(Hypoglykämie) verringert sein. Bedenken Sie dies bitte in allen Situationen, in denen Sie sich und
andere Personen einem Risiko aussetzen könnten (z.B. beim Fahren eines Autos oder beim
Bedienen von Maschinen). Sie sollten mit Ihrem Artz über die Ratsamkeit des Führens von
Kraftfahrzeugen sprechen, wenn bei Ihnen:
• häufige Hypoglykämie-Episoden auftreten
• die Hypoglykämie-Warnzeichen vermindert sind oder fehlen.
12.
ANWENDUNG
12.1 Dosierung und Art der Anwendung
(Wieviel Insuman Comb 50, wann und wie?)
-
Die Behandlung muß von einem Arzt eingeleitet und überwacht werden. Er wird in Kenntnis
Ihrer Lebensweise und auf Grundlage von Blutzuckerbestimmungen ermitteln, welche Art
von Insulin sich für Sie eignet, wieviel Sie pro Tag brauchen und wann Sie es spritzen
müssen.
538
-
Die einzelnen Insulingaben richten sich nach den Ergebnissen vorausgegangener
Blutzuckerbestimmungen sowie danach, was Sie an körperlicher Aktivität planen und was
Sie essen werden.
Im allgemeinen wird Insuman Comb 50 20 bis 30 Minuten vor einer Mahlzeit unter die Haut
gespritzt.
539
-
Ihr Arzt teilt Ihnen mit, wie und wohin Sie sich spritzen sollen. Wechseln Sie den
Hautbereich, in den Sie spritzen, nur nach Rücksprache mit Ihrem Arzt. Wechseln Sie aber
die Einstichstelle innerhalb des Hautbereiches bei jeder Insulingabe. Ihr Arzt teilt Ihnen auch
mit, wie oft und wann Blutzuckermessungen notwendig sind, sowie ob und wann Sie
Urintests auf Ketonkörper durchführen müssen.
-
Insuman Comb 50 darf nicht in die Vene gespritzt werden.
Durch Schlucken von Insulin kann die Zuckerkrankheit nicht behandelt werden.
-
Insuman Comb 50 in Patronen wurde zur Verwendung im OptiPen entwickelt. Sie müssen
mit seiner Handhabung vertraut sein und wissen, wie man mögliche Funktionsstörungen
erkennt und was dann zu tun ist.
-
Es empfiehlt sich, die Patrone vor dem Einsetzen in den OptiPen 1 bis 2 Stunden bei
Raumtemperatur aufzubewahren. Vor dem Einsetzen der Patrone in den OptiPen empfiehlt es
sich, das Insulin einmal zur Probe gut zu durchmischen. Auch später muß es unmittelbar vor
jedem Spritzen erneut gut durchmischt werden.
Dies geschieht am besten durch langsames Kippen der Patrone bzw. des OptiPen in der Hand
(mindestens 10mal) und wird durch 3 kleine Metallkügelchen in der Patrone erleichtert.
-
Entfernen Sie vor dem Spritzen alle Luftblasen.
Achten Sie darauf, daß weder Alkohol noch andere Desinfektionsmittel in das Insulin
gelangen. Mischen Sie Insulin mit keinem anderen Arzneimittel.
Verwenden Sie leere Patronen nicht noch einmal. Sie dürfen nicht wieder gefüllt werden.
Spritzen Sie kein anderes Insulin in die Patrone.
12.2 Dosierungsfehler
(Wenn Sie zuviel Insulin gespritzt oder eine Insulingabe vergessen haben)
-
Wenn Sie zuviel Insulin gespritzt haben, kann es zur Unterzuckerung kommen.
Grundsätzlich müssen Sie dann mehr essen und Ihren Blutzucker überwachen. Zur
Behandlung der Unterzuckerung siehe Abschnitt 8.4.
-
Wenn Sie eine Insulingabe vergessen haben, kann der Blutzuckerspiegel stark ansteigen.
Besprechen Sie im voraus mit Ihrem Arzt was Sie in diesen Fällen tun müssen.
13.
NEBENWIRKUNGEN
-
Bei einer Insulinbehandlung kann es zu Unterzuckerungen kommen (siehe auch Abschnitt 8.3
und 8.4).
-
Eine deutliche Verbesserung oder Verschlechterung der Blutzuckereinstellung kann eine
vorübergehende Verschlechterung der Sehkraft und Sehstörungen hervorrufen. Bei Patienten
mit proliferativer Retinopathie (einer Augenerkrankung bei Zuckerkranken) besteht bei
schweren Unterzuckerungen die Gefahr der Erblindung.
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In den Hautbezirken, in die Sie das Insulin spritzen, kann das Fettgewebe unter der Haut schrumpfen
oder auch wachsen (Lipoatrophie und Lipohypertrophie). Beides führt dazu, daß Insulin, das an
dieser Stelle gespritzt wird, schlechter wirkt. Ständiges Wechseln der Einstichstelle innerhalb des
Hautbereiches, in den Sie spritzen, kann helfen, diese Fettgewebsveränderungen ganz oder teilweise
zu vermeiden.
-
An der Einstichstelle kann es zu leichten und vorübergehenden Rötungen kommen.
Allergische Reaktionen (Juckreiz, Quaddeln, Rötung, Verhärtungen oder Knoten in oder
unter der Haut oder ungewohnt starker Schmerz beim Spritzen), sind selten. Sie können sich
auch auf die Umgebung der Einstichstelle ausbreiten.
Nur sehr selten kommt es zu schweren Überempfindlichkeitsreaktionen, die zu
Hautausschlag, Haut- und Schleimhautschwellungen, Atemnot und Blutdruckabfall führen
können. In Ausnahmefällen können schwere Überempfindlichkeitsreaktionen zum
Kreislaufzusammenbruch führen und lebensbedrohlich werden.
-
Eine Behandlung mit Insulin kann die Bildung von Antikörpern (Abwehrstoffen des Körpers)
gegen Insulin auslösen, aber nur sehr selten muß deshalb die Insulinbehandlung verändert
werden.
-
Vor allem nach einer deutlichen Verbesserung der Blutzuckereinstellung kann es zu
vorübergehenden Wassereinlagerungen im Körper kommen, die sich z.B. als Schwellungen
im Bereich der Knöchel und Unterschenkel äußern können.
Sprechen Sie bitte mit ihrem Arzt oder Apotheker, wenn Sie eine der genannten
Nebenwirkungen oder andere unerwünschte oder unerwartete Reaktionen bemerken.
Informieren Sie sofort einen Arzt, wenn diese Reaktionen schwer sind oder plötzlich
auftreten.
14.
HALTBARKEIT UND AUFBEWAHRUNG
-
Das Verfalldatum ist auf der Packung und der Patrone aufgedruckt. Verwenden Sie Insuman
Comb 50 danach nicht mehr.
Insuman Comb 50 muß vor direktem Licht geschützt und bei + 2°C bis + 8°C aufbewahrt
werden (z.B. im Kühlschrank).
Nicht einfrieren! Legen Sie es also nicht in die Nähe des Gefrierfachs oder von Kühlpaketen.
-
Wenn die Patronen in den OptiPen eingesetzt (in Gebrauch) sind oder zunächst kurz als
Vorrat aus dem Kühlschrank heraus- und mitgenommen werden, können sie bei einer
Temperatur von bis zu + 25°C aufbewahrt werden. Sie müssen allerdings vor direkter Hitze
(z.B. neben einem Heizkörper) und vor direktem Licht (z.B. in der Sonne oder in der Nähe
einer Lampe) geschützt werden. Unter diesen Bedingungen ist das Insulin aber höchstens
4 Wochen haltbar und verwendbar.
In Gebrauch befindliche (in den Pen eingesetzte) Patronen dürfen nicht im Kühlschrank
aufbewahrt werden.
-
Nach dem Durchmischen muß die Flüssigkeit gleichmäßig milchig-weiß sein. Läßt sich dies
nicht erreichen (das heißt: bleibt die Flüssigkeit z.B. klar oder finden sich z.B. Klümpchen,
Flocken, Teilchen oder ähnliches in der Flüssigkeit, an der Glaswand oder am Boden), so darf
sie nicht verwendet werden.
541
Nehmen Sie dann eine neue Patrone, die sich gleichmäßig durchmischen läßt.
Nehmen Sie auch dann eine neue Patrone, wenn Sie feststellen, daß Ihre
Blutzuckereinstellung unerwartet schlechter wird. Denn dies könnte auch daran liegen, daß
das Insulin z.B. durch falsche Lagerung einen Teil seiner Wirkung verloren hat (mögliche
andere Ursachen für eine Erhöhung der Blutzuckerwerte finden Sie in Abschnitt 8.2). Wenn
Sie vermuten, daß das Insulin nicht mehr in Ordnung ist, zeigen Sie es Ihrem Arzt oder
Apotheker.
STAND DER ÜBERARBEITUNG DIESER INFORMATION
Für Kinder unzugänglish aufbewahren.
542
Gebrauchsinformation
Diese Packungsbeilage gibt Ihnen wichtige Informationen. Sie wird immer auf den neuesten Stand
gebracht. Bitte lesen Sie sie sorgfältig durch. Wenn Sie Fragen haben, sprechen Sie bitte mit Ihrem
Arzt oder Apotheker.
Dieses Arzneimittel ist für Sie bestimmt. Geben Sie es niemals an andere, auch dann nicht, wenn
sie die gleichen Beschwerden haben wie Sie. Es könnte ihnen schaden.
1.
NAME DES ARZNEIMITTELS
Insuman Comb 50 40 I.E./ml Injektionssuspension in einer Durchstichflasche
Insulin human
2.
ARZNEILICH WIRKSAMER BESTANDTEIL UND HILFSSTOFFE
Arzneilich wirksamer Bestandteil: Insulin (40 Internationale Einheiten [I.E.] pro Milliliter [ml]).
Hilfsstoffe
(andere
Inhaltsstoffe):
Protaminsulfat,
m-Cresol,
Phenol,
Zinkchlorid,
Natriumdihydrogenphosphat-Dihydrat, Glycerol, Natriumhydroxid, Salzsäure und Wasser für
Injektionszwecke.
Das in Insuman Comb 50 enthaltene Insulin ist gentechnisch hergestellt und mit dem körpereigenen
Insulin identisch ("Humaninsulin").
Insuman Comb 50 ist eine Insulin-Zubereitung mit raschem Wirkungseintritt und mittellanger
Wirkdauer.
50% des Insulins sind in Wasser gelöst, die restlichen 50% liegen in Form winziger InsulinProtamin-Kristalle vor.
3.
DARREICHUNGSFORM UND INHALT
Insuman Comb 50 ist eine Flüssigkeit (Injektionssuspension) zum Spritzen unter die Haut oder - in
Ausnahmefällen - in einen Muskel.
Eine Durchstichflasche enthält 10 ml, entsprechend 400 I.E. Insulin. Es gibt Packungen mit 1 und
Packungen mit 5 Durchstichflaschen.
4.
PHARMAKOTHERAPEUTISCHE GRUPPE
(Welche Art Arzneimittel ist Insuman Comb 50?)
Insuman Comb ist ein Antidiabetikum (ein Arzneimittel zur Senkung hohen Blutzuckers).
5.
PHARMAZEUTISCHER UNTERNEHMER UND HERSTELLER
Pharmazeutischer Unternehmer und Hersteller für dieses Arzneimittel ist die Hoechst Marion
Roussel Deutschland GmbH, D-65926 Frankfurt am Main, Deutschland.
6.
ANWENDUNGSGEBIET
543
(Wozu wird Insuman Comb 50 verwendet?)
Insuman Comb 50 wird zur Behandlung der Zuckerkrankheit (Diabetes mellitus einer Erkrankung,
bei der der Körper nicht genug Insulin produziert, um den Blutzuckerspiegel kontrollieren zu
können) eingesetzt.
544
7.
GEGENANZEIGEN
(Wann und wie darf Insuman Comb 50 nicht verwendet werden?)
-
Spritzen Sie kein Insulin, wenn Sie vermuten oder wissen, daß Sie eine Unterzuckerung
(Hypoglykämie) haben. Spritzen Sie auch kein Insulin, wenn Sie vermuten oder wissen, daß
sich eine Unterzuckerung anbahnt. Bestimmen Sie anschließend zur Kontrolle den
Blutzucker.
-
Wenn Sie gegen das Insulin in Insuman Comb 50 oder gegen einen der anderen Inhaltsstoffe
(siehe Abschnitt 2) allergisch sind, dürfen Sie Insuman Comb 50 normalerweise nicht bzw.
nicht weiter verwenden. Brechen Sie die Behandlung jedoch nicht einfach ab, wenn Sie eine
Allergie vermuten! Denn dies könnte zu einer schweren Hyperglykämie (stark erhöhter
Blutzucker) und Ketoazidose (Anhäufung von Säure im Blut, weil der Körper bei schwerem
Insulinmangel Energie aus Fett anstatt aus Zucker gewinnt) führen. Wenden Sie sich statt
dessen sofort an einen Arzt. Er wird feststellen, ob es sich tatsächlich um eine Allergie
handelt, und Ihnen sagen, was zu tun ist.
-
Wenn Sie eine Verengung der Blutgefäße haben, die das Herz oder Gehirn versorgen, oder
wenn sie eine bestimmte Augenerkrankung (eine sogenannte proliferative Retinopathie)
haben, wird Ihnen Ihr Arzt möglicherweise von einer strengen Blutzuckereinstellung abraten.
Dies dient dazu das Risiko zu vermindern, das eine Unterzuckerung für Ihr Herz, Ihr Gehirn
oder Ihre Augen darstellen.
-
Spritzen Sie Insuman Comb 50 nicht in eine Vene (Blutgefäß). Verwenden Sie es auch nicht
in Insulinpumpen oder anderen Infusionspumpen. Hierfür gibt es spezielle
Insulinzubereitungen.
8.
BESONDERE WARNHINWEISE UND VORSICHTSMASSNAHMEN
8.1
Allgemeine Hinweise
-
Halten Sie sich gewissenhaft an die mit Ihrem Arzt besprochenen Regeln für Insulingabe,
Überwachung (Blut- und Urintests), Ernährungsweise und körperliche Aktivität (körperliche
Arbeit, Bewegung).
Eine Änderung der Behandlung und Überwachung kann notwendig werden, wenn Sie
Ernährungsweise, Aktivität oder Tagesablauf ändern (z.B. bei Krankheit, Urlaub). Bitte
informieren Sie in einem solchen Fall Ihren Arzt. Wenden Sie sich bitte sofort an einen Arzt,
wenn Sie Probleme mit Ihrer Blutzuckereinstellung haben.
-
Zu Beginn der Behandlung werden Sie ausführlich über mögliche Gefahren der
Zuckerkrankheit und Insulinbehandlung informiert. Die wichtigsten sind:
- schwere Hyperglykämie mit Ketoazidose, z.B. dann, wenn zu wenig oder gar kein Insulin
gegeben wurde (siehe auch Abschnitt 8.2).
- Unterzuckerung als Folge einer zu starken Blutzuckersenkung, z.B. dann, wenn zuviel
Insulin gegeben wurde (siehe auch Abschnitt 8.3).
545
Achten Sie immer auf mögliche Anzeichen dieser Störungen (siehe Abschnitt 8.2 und 8.3),
denn beide können lebensbedrohlich werden, wenn sie zu spät oder nicht ausreichend
behandelt werden. Informieren Sie sich, was zu tun ist, wenn Sie vermuten oder sich sicher
sind, daß es zu einer solchen Störung gekommen ist. Sie sind im voraus darüber aufgeklärt
worden, wann Sie einen Arzt hinzuziehen müssen.
-
Sie sollten auch Angehörige und andere Menschen, die mit Ihnen zusammen leben oder
arbeiten, entsprechend informieren. Für den Notfall empfiehlt es sich auch, einen DiabetikerAusweis oder eine ähnliche Information bei sich zu tragen.
546
8.2
Ursachen und Zeichen zu hoher Blutzuckerspiegel
-
Zu hohe Blutzuckerspiegel, unter Umständen verbunden mit einer Übersäuerung des Blutes,
können z.B. auftreten, wenn
- Sie kein oder zu wenig Insulin gespritzt haben oder wenn seine Wirksamkeit nachgelassen
hat (z.B. durch falsche Lagerung).
- Sie zu wenig Bewegung haben, unter Streß stehen (Aufregung, seelische Belastung) oder
bei Verletzungen, Operationen, fiebrigen Erkrankungen und bestimmten anderen
Krankheiten.
- Sie bestimmte andere Arzneimittel nehmen oder genommen haben (siehe Abschnitt 9).
-
Hinweise auf einen zu hohen Blutzucker sind z.B. Durst, häufiges Wasserlassen, Zucker und
Ketonkörper im Urin, Müdigkeit, trockene Haut, Gesichtsrötung, Appetitlosigkeit, niedriger
Blutdruck und schneller Puls. Besonders dann, wenn Sie Bauchschmerzen haben, wenn Ihre
Atmung schnell und tief wird und Sie sehr schläfrig oder gar bewußtlos werden, muß auch an
eine Ketoazidose gedacht werden.
-
Bei manchen Patienten kann sich eine bedrohliche Hyperglykämie und Ketoazidose innerhalb
von Stunden entwickeln, wenn die Insulinbehandlung völlig abgebrochen oder unterbrochen
wird.
-
Bestimmen Sie den Blutzucker und untersuchen Sie den Urin auf Ketonkörper, sobald
mögliche Zeichen einer Hyperglykämie und Ketoazidose auftreten.
-
Sie sind im voraus darüber aufgeklärt worden, wann Sie einen Arzt hinzuziehen müssen.Die
Behandlung einer schweren Hyperglykämie oder Ketoazidose gehört immer in die Hand
eines Arztes und muß in der Regel in der Klinik erfolgen.
8.3
Ursachen und Zeichen zu niedriger Blutzuckerspiegel
-
Zur Unterzuckerung (Hypoglykämie) kann es z.B. kommen, wenn
- Sie mehr Insulin geben, als Sie brauchen.
- Sie nach der Gabe des Insulins die geplanten Mahlzeiten ausfallen lassen oder zu spät
einnehmen, wenn Sie zu wenig essen oder mit der Nahrung weniger Kohlenhydrate
(Zucker oder zuckerähnliche Nährstoffe) als gewöhnlich zu sich nehmen, oder durch
Erbrechen oder Durchfall einen Teil der Kohlenhydrate wieder verlieren.
- Sie Alkohol trinken, insbesondere dann, wenn Sie gleichzeitig nichts oder nur wenig
essen.
- Sie sich körperlich in ungewohnter Weise oder stärker oder länger als sonst belasten.
- Sie sich von Verletzungen, Operationen, fieberhaften Erkrankungen oder bestimmten
anderen Krankheiten wieder erholen oder wenn anderer Streß nachläßt.
- Sie bestimmte andere Arzneimittel nehmen oder genommen haben (siehe Abschnitt 9).
Auch bei schweren Nieren- oder Leberkrankheiten und manchen anderen Erkrankungen (z.B.
Schilddrüsenunterfunktion) kommt es eher zur Unterzuckerung. Eine besondere Gefahr
besteht auch, z.B. wenn
- Sie die Behandlung neu begonnen haben oder auf eine andere Insulinzubereitung
wechseln.
- Sie so behandelt sind, daß Sie fast normale Blutzuckerspiegel haben, oder wenn Ihr
Blutzucker relativ stark schwankt.
547
- Sie den Hautbereich, in den Sie spritzen, wechseln.
-
Daß eine Unterzuckerung vorliegt oder droht, merken Sie an einer Reihe von Anzeichen.
Manche sind Ausdruck eines Zuckermangels im Gehirn, andere Ausdruck der "Gegenwehr"
des Körpers gegen den Blutzuckerabfall. Sie müssen all diese Zeichen kennen.
Zeichen eines Zuckermangels im Gehirn sind z.B. Kopfschmerzen, Heißhunger, Übelkeit,
Erbrechen,
Mattigkeit,
Schläfrigkeit,
Schlafstörungen,
Unruhe,
Aggressivität,
Konzentrationsstörungen, Verminderung des Reaktionsvermögens, Depression, Verwirrtheit,
Sprachstörungen (möglicherweise können Sie sogar überhaupt nicht sprechen), Sehstörungen,
Zittern, Lähmungen, Gefühlsstörungen (Paraesthesien), Kribbeln und Taubheitsgefühl im
Bereich des Mundes, Schwindel, Verlust der Selbstkontrolle, Hilflosigkeit, Krampfanfälle,
Bewußtlosigkeit. Eine schwere Unterzuckerung kann bleibende Gehirnschäden hinterlassen,
besonders bei Menschen, die gleichzeitig an einer Durchblutungsstörung des Gehirns leiden.
Viele Patienten mit gut eingestelltem Diabetes können allerdings leichte Unterzuckerungen
haben, ohne dabei stärkere Zeichen eines Zuckermangels im Gehirn zu bemerken.
Anzeichen der Körperreaktion auf eine Unterzuckerungsind z.B. Schwitzen, kühle und
feuchte Haut, Angst, schneller Puls, hoher Blutdruck, Herzklopfen und unregelmäßiger
Herzschlag. Bei Menschen mit die an einer Verengung der Blutgefäße leiden, die den
Herzmuskel versorgen, kann diese Gegenwehr gegen den Blutzuckerabfall Schmerzen im
Brustkorb (Angina pectoris) auslösen und in Ausnahmefällen einen Herzinfarkt verursachen.
Die Zeichen der Körperreaktion auf eine Unterzuckerung treten oft vor den Zeichen des
Zuckermangels im Gehirn auf und sind um so ausgeprägter und besser bemerkbar, je stärker
und schneller der Blutzuckerspiegel fällt.
-
Die ersten Zeichen der Unterzuckerung, die Sie auf die Gefahr aufmerksam machen
("Warnzeichen"), können verändert sein, abgeschwächt sein oder insgesamt fehlen, wenn
- Sie älter sind.
- Sie erst vor kurzem (z.B. am Vortag) eine Unterzuckerung hatten oder sie sich langsam
entwickelt.
- Sie fast normale oder zumindest stark gebesserte Blutzuckerspiegel haben (z.B. nach einer
Umstellung von einem tierischen Insulin auf ein Humaninsulin).
- die Zuckerkrankheit schon lange besteht oder Sie durch die Zuckerkrankheit eine
bestimmte Nervenerkrankung haben (autonome Neuropathie).
- Sie bestimmte andere Arzneimittel nehmen oder genommen haben (siehe Abschnitt 9).
-
Wenn Ihre Warnzeichen verändert sind, abgeschwächt sind oder insgesamt fehlen, können
Sie eine schwere Unterzuckerung (auch mit Bewußtlosigkeit) bekommen, ohne es so früh und
deutlich zu bemerken wie zuvor, und ohne die Gelegenheit zu Gegenmaßnahmen zu haben.
Üben Sie sich ständig in der Erkennung Ihrer Warnzeichen. Häufigere
Blutzuckerbestimmungen können Ihnen helfen, leichte Unterzuckerungen zu entdecken, die
Sie sonst übersehen hätten. Meiden Sie Situationen, in denen Sie sich selbst oder andere bei
einer Unterzuckerung gefährden würden (z.B. beim Autofahren), solange Sie in der
Erkennung Ihrer Warnzeichen nicht sicher sind.
8.4
Was tun bei Unterzuckerung (Hypoglykämie)?
1.
Spritzen Sie kein Insulin. Nehmen Sie sofort etwa 10 bis 20 g Zucker z.B. in Form von
Traubenzucker, Würfelzucker oder einem zuckergesüßten Getränk. Vorsicht: künstliche
548
2.
3.
4.
Süßstoffe und Lebensmittel, die künstliche Süßstoffe an Stelle von Zucker enthalten (z.B.
Diät-Getränke), helfen nicht!
Anschließend essen Sie etwas mit lang anhaltender blutzuckersteigernder Wirkung (z.B.
Brot). Lassen Sie sich in dieser Frage im voraus von Ihrem Arzt beraten.
Sollte die Unterzuckerung wiederauftreten, nehmen Sie erneut 10 bis 20 g Zucker.
Informieren Sie einen Arzt, sobald Sie merken, daß Sie die Unterzuckerung nicht beherrschen
können oder daß sie wiederauftritt!
Tragen Sie immer wenigstens 20 g Zucker bei sich!
Wenn Sie nicht schlucken können oder bewußtlos sind, müssen Sie Glukoselösung oder Glukagon
(ein Gegenmittel gegen Insulin) gespritzt bekommen. Diese Injektionen sind auch dann
gerechtfertigt, wenn nicht sicher feststeht, ob Sie eine Hypoglykämie haben.
Es ist ratsam, möglichst gleich nach der Einnahme von Zucker den Blutzucker zu bestimmen, um
sich zu vergewissern, daß wirklich eine Hypoglykämie vorliegt.
549
8.5
Erkrankungen und Verletzungen
Bei vielen Erkrankungen und größeren Verletzungen besteht die Gefahr von Hyperglykämie und
Ketoazidose und, wenn Sie nicht genug essen, auch die Gefahr von Unterzuckerungen. Daher
erfordert die Blutzuckerbehandlung sehr viel Erfahrung. In den meisten Fällen brauchen Sie einen
Arzt. Rufen Sie ihn rechtzeitig. Unterbrechen Sie Ihre Insulinbehandlung nicht und stellen Sie
sicher, daß Ihr Körper die benötigten Kohlenhydrate bekommt. Informieren Sie immer alle, die Sie
behandeln und betreuen, darüber, daß Sie Insulin brauchen.
8.6
Reisen
Klären Sie vor Reisen alle Fragen, die Ihre Behandlung betreffen, mit Ihrem Arzt. Denken Sie
dabei z.B. an: Verfügbarkeit Ihres Insulins im besuchten Land, ausreichenden Vorrat an Insulin,
Spritzen usw., richtige Aufbewahrung des Insulins während der Reise, Essens- und Insulin-Zeiten
während der Reise, Umstellung auf andere Zeitzonen und mögliche neue Gesundheitsrisiken in den
besuchten Ländern.
9.
WECHSELWIRKUNGEN
(Insulin und andere Arzneimittel, Insulin und Alkohol)
-
Manche Arzneimittel senken den Blutzuckerspiegel ab (Gefahr der Unterzuckerung!), andere
lassen ihn steigen, wieder andere können ihn sowohl senken als auch erhöhen. Immer kann es
notwendig sein, die Insulinmenge entsprechend zu verändern. Wenn Sie die Behandlung mit
einem blutzuckersenkenden Arzneimittel beenden, müssen Sie damit rechen, daß der
Blutzucker wieder ansteigt. Ebenso kann er nach dem Absetzen eines blutzuckersteigernden
Arzneimittels wieder abfallen (Gefahr der Unterzuckerung!).
-
Ihr Arzt muß von allen Ihren Arzneimitteln wissen, auch von solchen, die Sie ohne Rezept
gekauft haben. Fragen Sie Ihn vor der Einnahme, ob und wie sie Ihren Blutzuckerspiegel
beeinflussen, und was Sie gegebenenfalls unternehmen sollen.
-
Einige Beispiele für Arzneimittel, die den Blutzuckerspiegel oder die Wahrnehmung der
Warnzeichen der Unterzuckerung beeinflussen können:
Den Blutzucker senken können andere Arzneimittel zur Behandlung der Zuckerkrankheit;
ACE-Hemmer; Acetylsalicylsäure und andere Salicylate wie z.B. Paraaminosalicylsäure
(insbesondere in höheren Dosen); Amphetamine; anabole Steroide und männliche
Sexualhormone; Cibenzolin; Cyclophosphamid; Disopyramide; Fenfluramin; Fibrate;
Fluoxetin;
Guanethidin;
Ifosfamid;
MAO-Hemmer;
Pentoxifyllin;
Perhexilin;
Phenoxybenzamin; Propoxyphen; Somatostatin und Somatostatin-Analoga; SulfonamidAntibiotika; Tetrazykline; Tritoqualin; Trofosfamid.
Den Blutzucker erhöhen können ACTH (Kortikotropin); Barbiturate; Danazol; Diazoxid;
Diuretika; Doxazosin; Epinephrin, Salbutamol, Terbutalin und andere Sympathomimetika;
Glukagon; Heparin; Isoniazid; Kortikosteroide („Kortison“); Abführmittel (bei längerem
Gebrauch); Nikotinate (in hohen Dosen); Östrogene und Progesterone (z.B. in der Anti-BabyPille); Phenothiazine; Phenytoin; Prazosin; Schilddrüsenhormone; Somatropin.
550
Den Blutzucker sowohl senken als auch erhöhen können Clonidin, Reserpin und Lithium.
Pentamidin kann eine Unterzuckerung auslösen, die manchmal von einer Hyperglykämie
gefolgt wird.
-
Betablocker können den Blutzuckerspiegel erhöhen. Zusätzlich aber behindern sie die
Gegenwehr des Körpers gegen eine Unterzuckerung; wenn Sie eine Unterzuckerung
bekommen, kann diese also schwerer werden, wenn Sie mit einem Betablocker behandelt
werden. Darüber hinaus können Betablocker ebenso wie andere Sympatholytika (z.B.
Clonidin, Guanethidin und Reserpin) die Warnzeichen der Unterzuckerung abschwächen
oder ganz unterdrücken.
Alkohol kann einen Anstieg Ihres Blutzuckerspiegels verursachen. Außerdem führen größere
Alkoholmengen dazu, daß eine Unterzuckerung leichter auftritt und schwerer werden kann.
Berücksichtigen Sie auch den Zuckergehalt alkoholischer Getränke.
10.
SCHWANGERSCHAFT UND STILLZEIT
-
Informieren Sie Ihren Arzt, wenn Sie eine Schwangerschaft planen oder schwanger geworden
sind. Der Insulinbedarf ändert sich während der Schwangerschaft und nach der Geburt, und
sowohl Hyperglykämien als auch Unterzuckerungen können dem Kind schaden. Daher muß
der Blutzucker während dieser Zeit besonders sorgfältig eingestellt und überwacht werden.
Allerdings liegen noch keine Erfahrungen mit der Anwendung von Insuman Comb 50 in der
Schwangerschaft vor.
-
Wenn Sie stillen, kann eine Anpassung Ihrer Insulindosierung und Diät notwendig werden.
11.
TEILNAHME AN STRASSENVERKEHR UND BEDIENEN VON MASCHINEN
Ihre Reaktions- oder Konzentrationsfähigkeit kann im Fall des Auftretens einer Unterzuckerung
(Hypoglykämie) verringert sein. Bedenken Sie dies bitte in allen Situationen, in denen Sie sich und
andere Personen einem Risiko aussetzen könnten (z.B. beim Fahren eines Autos oder beim
Bedienen von Maschinen). Sie sollten mit Ihrem Artz über die Ratsamkeit des Führens von
Kraftfahrzeugen sprechen, wenn bei Ihnen:
• häufige Hypoglykämie-Episoden auftreten
• die Hypoglykämie-Warnzeichen vermindert sind oder fehlen.
12.
ANWENDUNG
12.1 Dosierung und Art der Anwendung
(Wieviel Insuman Comb 50, wann und wie?)
-
Die Behandlung muß von einem Arzt eingeleitet und überwacht werden. Er wird in Kenntnis
Ihrer Lebensweise und auf Grundlage von Blutzuckerbestimmungen ermitteln, welche Art
von Insulin sich für Sie eignet, wieviel Sie pro Tag brauchen und wann Sie es spritzen
müssen.
551
-
Die einzelnen Insulingaben richten sich nach den Ergebnissen vorausgegangener
Blutzuckerbestimmungen sowie danach, was Sie an körperlicher Aktivität planen und was
Sie essen werden.
Im allgemeinen wird Insuman Comb 50 20 bis 30 Minuten vor einer Mahlzeit unter die Haut
gespritzt.
-
Ihr Arzt teilt Ihnen mit, wie und wohin Sie sich spritzen sollen. Wechseln Sie den
Hautbereich, in den Sie spritzen, nur nach Rücksprache mit Ihrem Arzt. Wechseln Sie aber
die Einstichstelle innerhalb des Hautbereiches bei jeder Insulingabe. Ihr Arzt teilt Ihnen auch
mit, wie oft und wann Blutzuckermessungen notwendig sind, sowie ob und wann Sie
Urintests auf Ketonkörper durchführen müssen.
-
Insuman Comb 50 darf nicht in die Vene gespritzt werden.
Durch Schlucken von Insulin kann die Zuckerkrankheit nicht behandelt werden.
-
Insuman Comb 50 enthält 40 I.E. Insulin pro ml. Es dürfen nur Spritzen verwendet werden,
die für diese Insulinstärke (40 I.E. pro ml) bestimmt sind. Die Spritzen dürfen keine anderen
Arzneimittel oder Arzneimittelreste (z.B. Spuren von Heparin) enthalten.
-
Vor der ersten Entnahme von Insulin wird die Sicherheits-Plastikkappe der Flasche entfernt.
552
-
Unmittelbar vor jedem Spritzen muß das Insulin gut durchmischt werden. Dies wird am
besten erreicht, indem man die Flasche schräg zwischen den Handflächen hin und her rollt.
Nicht heftig schütteln, da dies dem Insulin schaden und zu Schaumbildung führen kann.
Schaum kann das Abmessen der richtigen Insulinmenge erschweren.
-
Entfernen Sie vor dem Spritzen alle Luftblasen.
Achten Sie darauf, daß weder Alkohol noch andere Desinfektionsmittel in das Insulin
gelangen. Mischen Sie Insulin mit keinem anderen Arzneimittel.
-
Insuman Comb 50 kann mit allen Humaninsulinen von Hoechst gemischt werden, ausser mit
den Insulinen, die speziell für den Einsatz in Insulinpumpen bestimmt sind. Es darf nicht mit
tierischen Insulinen gemischt werden.
-
Ihr Arzt wird Ihnen mitteilen, ob Sie verschiedene Humaninsuline von Hoechst miteinander
mischen müssen. Wenn Sie eine Insulinmischung spritzen müssen, ziehen Sie zuerst das
andere Insulin in die Spritze auf und dann erst Insuman Comb 50. Spritzen Sie das Insulin
möglichst bald nach dem Mischen.
Mischen Sie keine Insuline unterschiedlicher Stärke (z.B. 100 I.E. pro ml und 40 I.E pro ml).
12.2 Dosierungsfehler
(Wenn Sie zuviel Insulin gespritzt oder eine Insulingabe vergessen haben)
-
Wenn Sie zuviel Insulin gespritzt haben, kann es zur Unterzuckerung kommen.
Grundsätzlich müssen Sie dann mehr essen und Ihren Blutzucker überwachen. Zur
Behandlung der Unterzuckerung siehe Abschnitt 8.4.
-
Wenn Sie eine Insulingabe vergessen haben, kann der Blutzuckerspiegel stark ansteigen.
Besprechen Sie im voraus mit Ihrem Arzt was Sie in diesen Fällen tun müssen.
13.
NEBENWIRKUNGEN
-
Bei einer Insulinbehandlung kann es zu Unterzuckerungen kommen (siehe auch Abschnitt 8.3
und 8.4).
-
Eine deutliche Verbesserung oder Verschlechterung der Blutzuckereinstellung kann eine
vorübergehende Verschlechterung der Sehkraft und Sehstörungen hervorrufen. Bei Patienten
mit proliferativer Retinopathie (einer Augenerkrankung bei Zuckerkranken) besteht bei
schweren Unterzuckerungen die Gefahr der Erblindung.
-
In den Hautbezirken, in die Sie das Insulin spritzen, kann das Fettgewebe unter der Haut schrumpfen
oder auch wachsen (Lipoatrophie und Lipohypertrophie). Beides führt dazu, daß Insulin, das an dieser
Stelle gespritzt wird, schlechter wirkt. Ständiges Wechseln der Einstichstelle innerhalb des
Hautbereiches, in den Sie spritzen, kann helfen, diese Fettgewebsveränderungen ganz oder teilweise
zu vermeiden.
-
An der Einstichstelle kann es zu leichten und vorübergehenden Rötungen kommen.
Allergische Reaktionen (Juckreiz, Quaddeln, Rötung, Verhärtungen oder Knoten in oder
unter der Haut oder ungewohnt starker Schmerz beim Spritzen) sind selten. Sie können sich
auch auf die Umgebung der Einstichstelle ausbreiten.
553
Nur sehr selten kommt es zu schweren Überempfindlichkeitsreaktionen, die zu
Hautausschlag, Haut- und Schleimhautschwellungen, Atemnot und Blutdruckabfall führen
können. In Ausnahmefällen können schwere Überempfindlichkeitsreaktionen zum
Kreislaufzusammenbruch führen und lebensbedrohlich werden.
-
-
Eine Behandlung mit Insulin kann die Bildung von Antikörpern (Abwehrstoffen des Körpers)
gegen Insulin auslösen, aber nur sehr selten muß deshalb die Insulinbehandlung verändert
werden.
Vor allem nach einer deutlichen Verbesserung der Blutzuckereinstellung kann es zu
vorübergehenden Wassereinlagerungen im Körper kommen, die sich z.B. als Schwellungen
im Bereich der Knöchel und Unterschenkel äußern können.
Sprechen Sie bitte mit Ihrem Arzt oder Apotheker, wenn Sie eine der genannten
Nebenwirkungen oder andere unerwünschte oder unerwartete Reaktionen bemerken.
Informieren Sie sofort einen Arzt, wenn diese Reaktionen schwer sind oder plötzlich
auftreten.
14.
HALTBARKEIT UND AUFBEWAHRUNG
-
Das Verfalldatum ist auf der Packung und dem Flaschenetikett aufgedruckt. Verwenden Sie
Insuman Comb 50 danach nicht mehr.
Insuman Comb 50 muß vor direktem Licht geschützt und bei + 2°C bis + 8°C aufbewahrt
werden (z.B. im Kühlschrank).
Nicht einfrieren! Legen Sie es also nicht in die Nähe des Gefrierfachs oder von Kühlpaketen.
-
Angebrochene Flaschen können bei einer Temperatur von bis zu + 25°C aufbewahrt werden.
Sie müssen allerdings vor direkter Hitze (z.B. neben einem Heizkörper) und vor direktem
Licht (z.B. in der Sonne oder in der Nähe einer Lampe) geschützt werden. Unter diesen
Bedingungen ist das Insulin aber höchstens 4 Wochen haltbar und verwendbar. Es empfiehlt
sich, das Anbruchdatum auf dem Etikett zu vermerken.
-
Nach dem Durchmischen muß die Flüssigkeit gleichmäßig milchig-weiß sein. Läßt sich dies
nicht erreichen (das heißt: bleibt die Flüssigkeit z.B. klar oder finden sich z.B. Klümpchen,
Flocken, Teilchen oder ähnliches in der Flüssigkeit, an der Glaswand oder am Boden), so darf
sie nicht verwendet werden.
Nehmen Sie dann eine neue Flasche, die sich gleichmäßig durchmischen läßt.
Nehmen Sie auch dann eine neue Flasche, wenn Sie feststellen, daß Ihre
Blutzuckereinstellung unerwartet schlechter wird. Denn dies könnte auch daran liegen, daß
das Insulin z.B. durch falsche Lagerung einen Teil seiner Wirkung verloren hat (mögliche
andere Ursachen für eine Erhöhung der Blutzuckerwerte finden Sie in Abschnitt 8.2). Wenn
Sie vermuten, daß das Insulin nicht mehr in Ordnung ist, zeigen Sie es Ihrem Arzt oder
Apotheker.
STAND DER ÜBERARBEITUNG DIESER INFORMATION
Für Kinder unzugänglish aufbewahren.
554
Gebrauchsinformation
Diese Packungsbeilage gibt Ihnen wichtige Informationen. Sie wird immer auf den neuesten Stand
gebracht. Bitte lesen Sie sie sorgfältig durch. Wenn Sie Fragen haben, sprechen Sie bitte mit Ihrem
Arzt oder Apotheker.
Dieses Arzneimittel ist für Sie bestimmt. Geben Sie es niemals an andere, auch dann nicht, wenn
sie die gleichen Beschwerden haben wie Sie. Es könnte ihnen schaden.
1.
NAME DES ARZNEIMITTELS
Insuman Infusat 100 I.E./ml Injektionslösung in einer Durchstichflasche
Insulin human
2.
ARZNEILICH WIRKSAMER BESTANDTEIL UND HILFSSTOFFE
Arzneilich wirksamer Bestandteil: Insulin (100 Internationale Einheiten [I.E.] pro Milliliter [ml]).
Hilfsstoffe (andere Inhaltsstoffe): Phenol, Zinkchlorid, Trometamol, Poloxamer 171, Glycerol,
Salzsäure und Wasser für Injektionszwecke.
Das in Insuman Infusat enthaltene Insulin ist gentechnisch hergestellt und mit dem körpereigenen
Insulin identisch ("Humaninsulin").
Insuman Infusat ist eine kurz wirkende Insulin-Zubereitung mit raschem Wirkungseintritt.
3.
DARREICHUNGSFORM UND INHALT
Insuman Infusat ist eine Injektionslösung zur Gabe unter die Haut oder - in Ausnahmefällen - in
einen Muskel.
Eine Durchstichflasche enthält 10 ml entsprechend 1000 I.E. Insulin. Eine Packung enthält
3 Durchstichflaschen.
Insuman Infusat darf nur in Insulinpumpen eingesetzt werden, die für dieses Insulin geeignet sind.
4.
PHARMAKOTHERAPEUTISCHE GRUPPE
(Welche Art Arzneimittel ist Insuman Infusat?)
Insuman Infusat ist ein Antidiabetikum (ein Arzneimittel zur Senkung hohen Blutzuckers).
5.
PHARMAZEUTISCHER UNTERNEHMER UND HERSTELLER
Pharmazeutischer Unternehmer und Hersteller für dieses Arzneimittel ist die Hoechst Marion
Roussel Deutschland GmbH, D-65926 Frankfurt am Main, Deutschland.
6.
ANWENDUNGSGEBIET
(Wozu wird Insuman Infusat verwendet?)
555
Insuman Infusat wird zur Behandlung der Zuckerkrankheit (Diabetes mellitus einer Erkrankung,
bei der der Körper nicht genug Insulin produziert, um den Blutzuckerspiegel kontrollieren zu
können) eingesetzt.
7.
GEGENANZEIGEN
(Wann und wie darf Insuman Infusat nicht verwendet werden?)
-
Stoppen Sie die Insulininfusion, wenn Sie wissen oder vermuten, daß Sie eine
Unterzuckerung (Hypoglykämie) haben. Stoppen Sie die Infusion auch, wenn Sie vermuten
oder wissen, daß sich eine Unterzuckerung anbahnt. Bestimmen Sie anschließend zur
Kontrolle den Blutzucker.
556
-
Wenn Sie gegen das Insulin in Insuman Infusat oder gegen einen der anderen Inhaltsstoffe
(siehe Abschnitt 2) allergisch sind, dürfen Sie Insuman Infusat normalerweise nicht bzw.
nicht weiter verwenden. Brechen Sie die Behandlung jedoch nicht einfach ab, wenn Sie eine
Allergie vermuten! Denn dies könnte zu einer schweren Hyperglykämie (stark erhöhter
Blutzucker) und Ketoazidose (Anhäufung von Säure im Blut, weil der Körper bei schwerem
Insulinmangel Energie aus Fett anstatt aus Zucker gewinnt) führen. Wenden Sie sich statt
dessen sofort an einen Arzt. Er wird feststellen, ob es sich tatsächlich um eine Allergie
handelt, und Ihnen sagen, was zu tun ist.
-
Wenn Sie eine Verengung der Blutgefäße haben, die das Herz oder Gehirn versorgen, oder
wenn sie eine bestimmte Augenerkrankung (eine sogenannte proliferative Retinopathie)
haben, wird Ihnen Ihr Arzt möglicherweise von einer strengen Blutzuckereinstellung abraten.
Dies dient dazu das Risiko zu vermindern, das eine Unterzuckerung für Ihr Herz, Ihr Gehirn
oder Ihre Augen darstellen.
-
Verwenden Sie Insuman Infusat nicht in Peristaltikpumpen mit Silikonschläuchen.
-
Situationen, in denen Sie eine Insulinpumpe nicht oder nicht weiter benutzen dürfen, sind im
Gerätehandbuch der Pumpe beschrieben.
8.
BESONDERE WARNHINWEISE UND VORSICHTSMASSNAHMEN
8.1
Allgemeine Hinweise
-
Halten Sie sich gewissenhaft an die mit Ihrem Arzt besprochenen Regeln für Insulingabe,
Überwachung (Blut- und Urintests), Ernährungsweise und körperliche Aktivität (körperliche
Arbeit, Bewegung).
Eine Änderung der Behandlung und Überwachung kann notwendig werden, wenn Sie
Ernährungsweise, Aktivität oder Tagesablauf ändern (z.B. bei Krankheit, Urlaub). Bitte
informieren Sie in einem solchen Fall Ihren Arzt. Wenden Sie sich bitte sofort an einen Arzt,
wenn Sie Probleme mit Ihrer Blutzuckereinstellung haben.
-
Zu Beginn der Behandlung werden Sie ausführlich über mögliche Gefahren der
Zuckerkrankheit und Insulinbehandlung informiert. Die wichtigsten sind:
- schwere Hyperglykämie mit Ketoazidose, z.B. dann, wenn zu wenig oder gar kein Insulin
gegeben wurde (siehe auch Abschnitt 8.2).
- Unterzuckerung als Folge einer zu starken Blutzuckersenkung, z.B. dann, wenn zuviel
Insulin gegeben wurde (siehe auch Abschnitt 8.3).
Achten Sie immer auf mögliche Anzeichen dieser Störungen (siehe Abschnitt 8.2 und 8.3),
denn beide können lebensbedrohlich werden, wenn sie zu spät oder nicht ausreichend
behandelt werden. Informieren Sie sich, was zu tun ist, wenn Sie vermuten oder sich sicher
sind, daß es zu einer solchen Störung gekommen ist. Sie sind im voraus darüber aufgeklärt
worden, wann Sie einen Arzt hinzuziehen müssen.
-
Sie sollten auch Angehörige und andere Menschen, die mit Ihnen zusammen leben oder
arbeiten, entsprechend informieren. Für den Notfall empfiehlt es sich auch, einen DiabetikerAusweis oder eine ähnliche Information bei sich zu tragen.
557
8.2
Ursachen und Zeichen zu hoher Blutzuckerspiegel
-
Zu hohe Blutzuckerspiegel, unter Umständen verbunden mit einer Übersäuerung des Blutes,
können z.B. auftreten, wenn
- Sie kein oder zu wenig Insulin gespritzt haben oder wenn seine Wirksamkeit nachgelassen
hat (z.B. durch falsche Lagerung).
558
- die Insulinpumpe nicht richtig arbeitet.
- Sie zu wenig Bewegung haben, unter Streß stehen (Aufregung, seelische Belastung) oder
bei Verletzungen, Operationen, fiebrigen Erkrankungen und bestimmten anderen
Krankheiten.
- Sie bestimmte andere Arzneimittel nehmen oder genommen haben (siehe Abschnitt 9).
-
Hinweise auf einen zu hohen Blutzucker sind z.B. Durst, häufiges Wasserlassen, Zucker und
Ketonkörper im Urin, Müdigkeit, trockene Haut, Gesichtsrötung, Appetitlosigkeit, niedriger
Blutdruck und schneller Puls. Besonders dann, wenn Sie Bauchschmerzen haben, wenn Ihre
Atmung schnell und tief wird und Sie sehr schläfrig oder gar bewußtlos werden, muß auch an
eine Ketoazidose gedacht werden.
-
Bestimmen Sie den Blutzucker und untersuchen Sie den Urin auf Ketonkörper, sobald
mögliche Zeichen einer Hyperglykämie und Ketoazidose auftreten.
-
Wenn Sie eine Insulinpumpe verwenden, müssen Sie außerdem bei jedem stärkeren Anstieg
des Blutzuckers immer an die Möglichkeit einer technischen Störung mit Unterbrechung der
Insulinzufuhr denken (z.B. Pumpe gestört oder Katheter verstopft). Denn dann könnte sich
innerhalb weniger Stunden eine bedrohliche Hyperglykämie und Ketoazidose entwickeln.
Überprüfen Sie daher bei jedem stärkeren Blutzuckeranstieg die Pumpe und untersuchen Sie
den Urin auf Ketonkörper.
-
Sie sind im voraus darüber aufgeklärt worden, wann Sie einen Arzt hinzuziehen müssen.Die
Behandlung einer schweren Hyperglykämie oder Ketoazidose gehört immer in die Hand
eines Arztes und muß in der Regel in der Klinik erfolgen.
8.3
Ursachen und Zeichen zu niedriger Blutzuckerspiegel
-
Zur Unterzuckerung (Hypoglykämie) kann es z.B. kommen, wenn
- Sie mehr Insulin geben, als Sie brauchen.
- Sie nach der Gabe des Insulins die geplanten Mahlzeiten ausfallen lassen oder zu spät
einnehmen, wenn Sie zu wenig essen oder mit der Nahrung weniger Kohlenhydrate
(Zucker oder zuckerähnliche Nährstoffe) als gewöhnlich zu sich nehmen, oder durch
Erbrechen oder Durchfall einen Teil der Kohlenhydrate wieder verlieren.
- Sie Alkohol trinken, insbesondere dann, wenn Sie gleichzeitig nichts oder nur wenig
essen.
- Sie sich körperlich in ungewohnter Weise oder stärker oder länger als sonst belasten.
- Sie sich von Verletzungen, Operationen, fieberhaften Erkrankungen oder bestimmten
anderen Krankheiten wieder erholen oder wenn anderer Streß nachläßt.
- Sie bestimmte andere Arzneimittel nehmen oder genommen haben (siehe Abschnitt 9).
Auch bei schweren Nieren- oder Leberkrankheiten und manchen anderen Erkrankungen (z.B.
Schilddrüsenunterfunktion) kommt es eher zur Unterzuckerung. Eine besondere Gefahr
besteht auch, z.B. wenn
- Sie die Behandlung neu begonnen haben oder auf eine andere Insulinzubereitung
wechseln.
- Sie so behandelt sind, daß Sie fast normale Blutzuckerspiegel haben, oder wenn Ihr
Blutzucker relativ stark schwankt.
- Sie den Hautbereich, in den Sie infundieren, wechseln.
559
-
Daß eine Unterzuckerung vorliegt oder droht, merken Sie an einer Reihe von Anzeichen.
Manche sind Ausdruck eines Zuckermangels im Gehirn, andere Ausdruck der "Gegenwehr"
des Körpers gegen den Blutzuckerabfall. Sie müssen all diese Zeichen kennen.
Zeichen eines Zuckermangels im Gehirn sind z.B. Kopfschmerzen, Heißhunger, Übelkeit,
Erbrechen,
Mattigkeit,
Schläfrigkeit,
Schlafstörungen,
Unruhe,
Aggressivität,
Konzentrationsstörungen, Verminderung des Reaktionsvermögens, Depression, Verwirrtheit,
Sprachstörungen (möglicherweise können Sie sogar überhaupt nicht sprechen), Sehstörungen,
Zittern, Lähmungen, Gefühlsstörungen (Paraesthesien), Kribbeln und Taubheitsgefühl im
Bereich des Mundes, Schwindel, Verlust der Selbstkontrolle, Hilflosigkeit, Krampfanfälle,
Bewußtlosigkeit. Eine schwere Unterzuckerung kann bleibende Gehirnschäden hinterlassen,
besonders bei Menschen, die gleichzeitig an einer Durchblutungsstörung des Gehirns leiden.
Viele Patienten mit gut eingestelltem Diabetes können allerdings leichte Unterzuckerungen
haben, ohne dabei stärkere Zeichen eines Zuckermangels im Gehirn zu bemerken.
Anzeichen der Körperreaktion auf eine Unterzuckerungsind z.B. Schwitzen, kühle und
feuchte Haut, Angst, schneller Puls, hoher Blutdruck, Herzklopfen und unregelmäßiger
Herzschlag. Bei Menschen mit die an einer Verengung der Blutgefäße leiden, die den
Herzmuskel versorgen, kann diese Gegenwehr gegen den Blutzuckerabfall Schmerzen im
Brustkorb (Angina pectoris) auslösen und in Ausnahmefällen einen Herzinfarkt verursachen.
Die Zeichen der Körperreaktion auf eine Unterzuckerung treten oft vor den Zeichen des
Zuckermangels im Gehirn auf und sind um so ausgeprägter und besser bemerkbar, je stärker
und schneller der Blutzuckerspiegel fällt.
-
Die ersten Zeichen der Unterzuckerung, die Sie auf die Gefahr aufmerksam machen
("Warnzeichen"), können verändert sein, abgeschwächt sein oder insgesamt fehlen, wenn
- Sie älter sind.
- Sie erst vor kurzem (z.B. am Vortag) eine Unterzuckerung hatten oder sie sich langsam
entwickelt.
- Sie fast normale oder zumindest stark gebesserte Blutzuckerspiegel haben (z.B. nach einer
Umstellung von einem tierischen Insulin auf ein Humaninsulin).
- die Zuckerkrankheit schon lange besteht oder Sie durch die Zuckerkrankheit eine
bestimmte Nervenerkrankung haben (autonome Neuropathie).
- Sie bestimmte andere Arzneimittel nehmen oder genommen haben (siehe Abschnitt 9).
-
Wenn Ihre Warnzeichen verändert sind, abgeschwächt sind oder insgesamt fehlen, können
Sie eine schwere Unterzuckerung (auch mit Bewußtlosigkeit) bekommen, ohne es so früh und
deutlich zu bemerken wie zuvor, und ohne die Gelegenheit zu Gegenmaßnahmen zu haben.
Üben Sie sich ständig in der Erkennung Ihrer Warnzeichen. Häufigere
Blutzuckerbestimmungen können Ihnen helfen, leichte Unterzuckerungen zu entdecken, die
Sie sonst übersehen hätten. Meiden Sie Situationen, in denen Sie sich selbst oder andere bei
einer Unterzuckerung gefährden würden (z.B. beim Autofahren), solange Sie in der
Erkennung Ihrer Warnzeichen nicht sicher sind.
8.4
Was tun bei Unterzuckerung (Hypoglykämie)?
1.
Stoppen die Insulininfusion (notfalls durch Herausziehen der Nadel) wenigstens solange, bis
Sie fühlen, daß Sie sich wieder völlig erholt haben. Nehmen Sie sofort etwa 10 bis
20 g Zucker z.B. in Form von Traubenzucker, Würfelzucker oder einem zuckergesüßten
560
2.
3.
4.
Getränk. Vorsicht: künstliche Süßstoffe und Lebensmittel, die künstliche Süßstoffe an Stelle
von Zucker enthalten (z.B. Diät-Getränke), helfen nicht!
Anschließend essen Sie etwas mit lang anhaltender blutzuckersteigernder Wirkung (z.B.
Brot). Lassen Sie sich in dieser Frage im voraus von Ihrem Arzt beraten.
Sollte die Unterzuckerung wiederauftreten, nehmen Sie erneut 10 bis 20 g Zucker.
Informieren Sie einen Arzt, sobald Sie merken, daß Sie die Unterzuckerung nicht beherrschen
können oder daß sie wiederauftritt!
Tragen Sie immer wenigstens 20 g Zucker bei sich!
Wenn Sie nicht schlucken können oder bewußtlos sind, müssen Sie Glukoselösung oder ein
Gegenmittel gegen Insulin (Glukagon) gespritzt bekommen. Diese Injektionen sind auch dann
gerechtfertigt, wenn nicht sicher feststeht, ob Sie eine Hypoglykämie haben.
Es ist ratsam, möglichst gleich nach der Einnahme von Zucker den Blutzucker zu bestimmen, um
sich zu vergewissern, daß wirklich eine Hypoglykämie vorliegt.
561
8.5
Erkrankungen und Verletzungen
Bei vielen Erkrankungen und größeren Verletzungen besteht die Gefahr von Hyperglykämie und
Ketoazidose und, wenn Sie nicht genug essen, auch die Gefahr von Unterzuckerungen. Daher
erfordert die Blutzuckerbehandlung sehr viel Erfahrung. In den meisten Fällen brauchen Sie einen
Arzt. Rufen Sie ihn rechtzeitig. Unterbrechen Sie Ihre Insulinbehandlung nicht und stellen Sie
sicher, daß Ihr Körper die benötigten Kohlenhydrate bekommt. Informieren Sie immer alle, die Sie
behandeln und betreuen, darüber, daß Sie Insulin brauchen.
8.6
Reisen
Klären Sie vor Reisen alle Fragen, die Ihre Behandlung betreffen, mit Ihrem Arzt. Denken Sie
dabei z.B. an: Verfügbarkeit Ihres Insulins im besuchten Land, ausreichenden Vorrat an Insulin,
Spritzen usw.) richtige Aufbewahrung des Insulins während der Reise, Ansprechstellen im Falle
von technischen Problemen mit dem Infusionssystem, Essens- und Insulin-Zeiten während der
Reise, Umstellung auf andere Zeitzonen und mögliche neue Gesundheitsrisiken in den besuchten
Ländern.
8.7
Störungen der Insulinpumpe
Denken Sie immer auch an eine technische Störung, wenn sie bemerken, daß sie gezwungen sind,
mehr oder häufiger zusätzliches Insulin ("Bolusdosen") als üblich zu geben oder
weniger oder seltener zusätzliches Insulin ("Bolusdosen") als üblich zu geben,
um die gewünschten Blutzuckerspiegel zu erhalten.
Denken Sie auch bei jedem stärkeren Anstieg des Blutzuckers an die Möglichkeit einer technischen
Störung (siehe Abschnitt 8.2).
Zu den Sicherheitsvorkehrungen für den Einsatz von Insulinpumpen siehe in deren Unterlagen.
Wer zur Insulingabe ein technisches Hilfsmittel (wie z.B. eine Insulinpumpe) verwendet, muß für
den Fall einer Funktionsstörung Insulin, Spritzen und Nadeln zur Hand haben. Notfalls können Sie
auch das Insulin aus der Patrone in eine Spritze aufziehen. Beachten Sie aber, daß das Insulin in der
Patrone eine Stärke von 100 I.E. pro ml hat, und verwenden Sie nur Spritzen, die für diese
Insulinstärke (100 I.E. pro ml) vorgesehen sind.
9.
WECHSELWIRKUNGEN
(Insulin und andere Arzneimittel, Insulin und Alkohol)
-
Manche Arzneimittel senken den Blutzuckerspiegel ab (Gefahr der Unterzuckerung!), andere
lassen ihn steigen, wieder andere können ihn sowohl senken als auch erhöhen. Immer kann es
notwendig sein, die Insulinmenge entsprechend zu verändern. Wenn Sie die Behandlung mit
einem blutzuckersenkenden Arzneimittel beenden, müssen Sie damit rechen, daß der
Blutzucker wieder ansteigt. Ebenso kann er nach dem Absetzen eines blutzuckersteigernden
Arzneimittels wieder abfallen (Gefahr der Unterzuckerung!).
-
Ihr Arzt muß von allen Ihren Arzneimitteln wissen, auch von solchen, die Sie ohne Rezept
gekauft haben. Fragen Sie Ihn vor der Einnahme, ob und wie sie Ihren Blutzuckerspiegel
beeinflussen, und was Sie gegebenenfalls unternehmen sollen.
562
-
Einige Beispiele für Arzneimittel, die den Blutzuckerspiegel oder die Wahrnehmung der
Warnzeichen der Unterzuckerung beeinflussen können:
Den Blutzucker senken können andere Arzneimittel zur Behandlung der Zuckerkrankheit;
ACE-Hemmer; Acetylsalicylsäure und andere Salicylate wie z.B. Paraaminosalicylsäure
(insbesondere in höheren Dosen); Amphetamine; anabole Steroide und männliche
Sexualhormone; Cibenzolin; Cyclophosphamid; Disopyramide; Fenfluramin; Fibrate;
Fluoxetin;
Guanethidin;
Ifosfamid;
MAO-Hemmer;
Pentoxifyllin;
Perhexilin;
Phenoxybenzamin; Propoxyphen; Somatostatin und Somatostatin-Analoga; SulfonamidAntibiotika; Tetrazykline; Tritoqualin; Trofosfamid.
Den Blutzucker erhöhen können ACTH (Kortikotropin); Barbiturate; Danazol; Diazoxid;
Diuretika; Doxazosin; Epinephrin, Salbutamol, Terbutalin und andere Sympathomimetika;
Glukagon; Heparin; Isoniazid; Kortikosteroide („Kortison“); Abführmittel (bei längerem
Gebrauch); Nikotinate (in hohen Dosen); Östrogene und Progesterone (z.B. in der Anti-BabyPille); Phenothiazine; Phenytoin; Prazosin; Schilddrüsenhormone; Somatropin.
Den Blutzucker sowohl senken als auch erhöhen können Clonidin, Reserpin und Lithium.
Pentamidin kann eine Unterzuckerung auslösen, die manchmal von einer Hyperglykämie
gefolgt wird.
Betablocker können den Blutzuckerspiegel erhöhen. Zusätzlich aber behindern sie die
Gegenwehr des Körpers gegen eine Unterzuckerung; wenn Sie eine Unterzuckerung
bekommen, kann diese also schwerer werden, wenn Sie mit einem Betablocker behandelt
werden. Darüber hinaus können Betablocker ebenso wie andere Sympatholytika (z.B.
Clonidin, Guanethidin und Reserpin) die Warnzeichen der Unterzuckerung abschwächen
oder ganz unterdrücken.
-
Alkohol kann einen Anstieg Ihres Blutzuckerspiegels verursachen. Außerdem führen größere
Alkoholmengen dazu, daß eine Unterzuckerung leichter auftritt und schwerer werden kann.
Berücksichtigen Sie auch den Zuckergehalt alkoholischer Getränke.
10.
SCHWANGERSCHAFT UND STILLZEIT
-
Informieren Sie Ihren Arzt, wenn Sie eine Schwangerschaft planen oder schwanger geworden
sind. Der Insulinbedarf ändert sich während der Schwangerschaft und nach der Geburt, und
sowohl Hyperglykämien als auch Unterzuckerungen können dem Kind schaden. Daher muß
der Blutzucker während dieser Zeit besonders sorgfältig eingestellt und überwacht werden.
Allerdings liegen noch keine Erfahrungen mit der Anwendung von Insuman Infusat in der
Schwangerschaft vor.
-
Wenn Sie stillen, kann eine Anpassung Ihrer Insulindosierung und Diät notwendig werden.
11.
TEILNAHME AN STRASSENVERKEHR UND BEDIENEN VON MASCHINEN
Ihre Reaktions- oder Konzentrationsfähigkeit kann im Fall des Auftretens einer Unterzuckerung
(Hypoglykämie) verringert sein. Bedenken Sie dies bitte in allen Situationen, in denen Sie sich und
andere Personen einem Risiko aussetzen könnten (z.B. beim Fahren eines Autos oder beim
563
Bedienen von Maschinen). Sie sollten mit Ihrem Artz über die Ratsamkeit des Führens von
Kraftfahrzeugen sprechen, wenn bei Ihnen:
• häufige Hypoglykämie-Episoden auftreten
• die Hypoglykämie-Warnzeichen vermindert sind oder fehlen.
12.
ANWENDUNG
12.1 Dosierung und Art der Anwendung
(Wieviel Insuman Infusat, wann und wie?)
-
Die Behandlung muß von einem Arzt eingeleitet und überwacht werden. Er wird in Kenntnis
Ihrer Lebensweise und auf Grundlage von Blutzuckerbestimmungen ermitteln, wieviel
Insulin Sie pro Tag brauchen, wieviel davon kontinuierlich infundiert wird ("Basalrate") und
wieviel Sie wann zusätzlich als "Insulin-Stoß" ("Bolusdosis") brauchen.
564
-
Die zusätzlichen Insulingaben ("Bolusdosen") richten sich nach den Ergebnissen
vorausgegangener Blutzuckerbestimmungen sowie danach, was Sie an körperlicher Aktivität
planen und was Sie essen werden.
-
Ihr Arzt teilt Ihnen mit, wie und wohin Sie das Insulin infundieren sollen, und wie oft Sie die
Einstichstelle innerhalb des Hautbereiches, in den Sie infundieren, wechseln müssen.
Wechseln Sie den Hautbereich aber nur nach Rücksprache mit Ihrem Arzt. Er teilt Ihnen auch
mit, wie oft und wann Blutzuckermessungen notwendig sind, sowie ob und wann Sie
Urintests auf Ketonkörper durchführen müssen.
-
Durch Schlucken von Insulin kann die Zuckerkrankheit nicht behandelt werden.
-
Insuman Infusat wurde für die Verwendung im ®Hoechst Infusor und ®H-Tron entwickelt.
Es darf nur in Insulinpumpen eingesetzt werden, die für dieses Insulin geeignet sind. Zur
Infusion dürfen nur Tetrafluorethylen- oder Polyethylen-Katheter verwendet werden.
-
Sie müssen mit der Handhabung der Insulinpumpe vertraut sein und wissen, wie man
mögliche Funktionsstörungen erkennt und was dann zu tun ist.
-
Die Patrone der Pumpe, in die Insuman Infusat gefüllt wird, muß steril sein und darf nur
einmal verwendet werden. Nach dem Einfüllen von Insuman Infusat in die Patrone bewahren
Sie diese bitte 1 bis 2 Stunden bei Raumtemperatur auf, bevor Sie sie verwenden. So können
Sie Luftblasen, die sich bei der Erwärmung bilden, erkennen und entfernen.
-
Entfernen Sie die Luftblasen vor Infusionsbeginn. Das genaue Vorgehen wird in der
Bedienungsanleitung der Pumpe beschrieben.
Achten Sie darauf, daß weder Alkohol noch andere Desinfektionsmittel in das Insulin
gelangen. Mischen Sie Insulin mit keinem anderen Arzneimittel.
-
Insuman Infusat darf nicht mit anderen Insulinen gemischt werden.
12.2 Dosierungsfehler
(Wenn Sie zuviel Insulin gegeben oder eine Insulingabe vergessen haben)
-
Wenn Sie zuviel Insulin gegeben haben, kann es zur Unterzuckerung kommen.
Grundsätzlich müssen Sie dann mehr essen und Ihren Blutzucker überwachen. Zur
Behandlung der Unterzuckerung siehe Abschnitt 8.4.
-
Wenn Sie eine Insulingabe vergessen haben, kann der Blutzuckerspiegel stark ansteigen.
Besprechen Sie im voraus mit Ihrem Arzt was Sie in diesen Fällen tun müssen.
13.
NEBENWIRKUNGEN
-
Bei einer Insulinbehandlung kann es zu Unterzuckerungen kommen (siehe auch Abschnitt 8.3
und 8.4).
-
Eine deutliche Verbesserung oder Verschlechterung der Blutzuckereinstellung kann eine
vorübergehende Verschlechterung der Sehkraft und Sehstörungen hervorrufen. Bei Patienten
565
mit proliferativer Retinopathie (einer Augenerkrankung bei Zuckerkranken) besteht bei
schweren Unterzuckerungen die Gefahr der Erblindung.
-
In den Hautbezirken, in die Sie das Insulin infundieren, kann das Fettgewebe unter der Haut
schrumpfen oder auch wachsen (Lipoatrophie und Lipohypertrophie). Beides führt dazu, daß Insulin,
das an dieser Stelle infundiert wird, schlechter wirkt. Ständiges Wechseln der Einstichstelle innerhalb
des Hautbereiches, in den Sie infundieren, kann helfen, diese Fettgewebsveränderungen ganz oder
teilweise zu vermeiden.
566
-
An der Einstichstelle kann es zu leichten und vorübergehenden Rötungen kommen.
Allergische Reaktionen (Juckreiz, Quaddeln, Rötung, Verhärtungen oder Knoten in oder
unter der Haut oder ungewohnt starker Schmerz bei der Insulingabe) sind selten. Sie können
sich auch auf die Umgebung der Einstichstelle ausbreiten.
Nur sehr selten kommt es zu schweren Überempfindlichkeitsreaktionen, die zu
Hautausschlag, Haut- und Schleimhautschwellungen, Atemnot und Blutdruckabfall führen
können. In Ausnahmefällen können schwere Überempfindlichkeitsreaktionen zum
Kreislaufzusammenbruch führen und lebensbedrohlich werden.
-
Eine Behandlung mit Insulin kann die Bildung von Antikörpern (Abwehrstoffen des Körpers)
gegen Insulin auslösen. Aber nur sehr selten muß deshalb die Insulinbehandlung verändert
werden.
Vor allem nach einer deutlcihen Verbesserung der Blutzuckereinstellung kann es zu
vorübergehenden Wassereinlagerungen im Körper kommen, die sich z.B. als Schwellungen
im Bereich der Knöchel und Unterschenkel äußern können.
-
Sprechen Sie bitte mit Ihrem Arzt oder Apotheker, wenn Sie eine der genannten
Nebenwirkungen oder andere unerwünschte oder unerwartete Reaktionen bemerken.
Informieren Sie sofort einen Arzt, wenn diese Reaktionen schwer sind oder plötzlich
auftreten.
14.
HALTBARKEIT UND AUFBEWAHRUNG
-
Das Verfalldatum ist auf der Packung und dem Flaschenetikett aufgedruckt. Verwenden Sie
Insuman Infusat danach nicht mehr.
Insuman Infusat muß vor direktem Licht geschützt und bei + 2°C bis + 8°C aufbewahrt
werden (z.B. im Kühlschrank).
Nicht einfrieren! Legen Sie es also nicht in die Nähe des Gefrierfachs oder von Kühlpaketen.
-
Angebrochene Flaschen können bei einer Temperatur von bis zu + 25°C aufbewahrt werden.
Sie müssen allerdings vor direkter Hitze (z.B. neben einem Heizkörper) und vor direktem
Licht (z.B. in der Sonne oder in der Nähe einer Lampe) geschützt werden. Unter diesen
Bedingungen ist das Insulin aber höchstens 4 Wochen haltbar und verwendbar. Es empfiehlt
sich, das Anbruchdatum auf dem Etikett zu vermerken.
In der Pumpe kann das Insulin 2 Wochen lang verwendet werden.
-
Insuman Infusat darf nur verwendet werden, wenn es klar, farblos und wie Wasser ist, und
keine Teilchen darin schwimmen oder liegen.
STAND DER ÜBERARBEITUNG DIESER INFORMATION
Für Kinder unzugänglish aufbewahren.
567
Gebrauchsinformation
Diese Packungsbeilage gibt Ihnen wichtige Informationen. Sie wird immer auf den neuesten Stand
gebracht. Bitte lesen Sie sie sorgfältig durch. Wenn Sie Fragen haben, sprechen Sie bitte mit Ihrem
Arzt oder Apotheker.
Dieses Arzneimittel ist für Sie bestimmt. Geben Sie es niemals an andere, auch dann nicht, wenn
sie die gleichen Beschwerden haben wie Sie. Es könnte ihnen schaden.
1.
NAME DES ARZNEIMITTELS
Insuman Infusat 100 I.E./ml Injektionslösung in einer Patrone
Insulin human
2.
ARZNEILICH WIRKSAMER BESTANDTEIL UND HILFSSTOFFE
Arzneilich wirksamer Bestandteil: Insulin (100 Internationale Einheiten [I.E.] pro Milliliter [ml]).
Hilfsstoffe (andere Inhaltsstoffe): Phenol, Zinkchlorid, Trometamol, Poloxamer 171, Glycerol,
Salzsäure und Wasser für Injektionszwecke.
Das in Insuman Infusat enthaltene Insulin ist gentechnisch hergestellt und mit dem körpereigenen
Insulin identisch ("Humaninsulin").
Insuman Infusat ist eine kurz wirkende Insulin-Zubereitung mit raschem Wirkungseintritt.
3.
DARREICHUNGSFORM UND INHALT
Insuman Infusat ist eine Injektionslösung zur Gabe unter die Haut oder - in Ausnahmefällen - in
einen Muskel.
Insuman Infusat ist in Patronen gefüllt, die für den Einsatz im ®Hoechst Infusor und ®H-Tron
(sog. Insulinpumpen) bestimmt sind. Eine Patrone enthält 3.15 ml, entsprechend 315 I.E. Insulin.
Eine Packung enthält 5 Patronen.
Insuman Infusat darf nur in Insulinpumpen eingesetzt werden, die für dieses Insulin geeignet sind.
4.
PHARMAKOTHERAPEUTISCHE GRUPPE
(Welche Art Arzneimittel ist Insuman Infusat?)
Insuman Infusat ist ein Antidiabetikum (ein Arzneimittel zur Senkung hohen Blutzuckers).
5.
PHARMAZEUTISCHER UNTERNEHMER UND HERSTELLER
Pharmazeutischer Unternehmer und Hersteller für dieses Arzneimittel ist die Hoechst Marion
Roussel Deutschland GmbH, D-65926 Frankfurt am Main, Deutschland.
6.
ANWENDUNGSGEBIET
(Wozu wird Insuman Infusat verwendet?)
568
Insuman Infusat wird zur Behandlung der Zuckerkrankheit (Diabetes mellitus einer Erkrankung,
bei der der Körper nicht genug Insulin produziert, um den Blutzuckerspiegel kontrollieren zu
können) eingesetzt.
569
7.
GEGENANZEIGEN
(Wann und wie darf Insuman Infusat nicht verwendet werden?)
-
Stoppen Sie die Insulininfusion, wenn Sie wissen oder vermuten, daß Sie eine
Unterzuckerung (Hypoglykämie) haben. Stoppen Sie die Infusion auch, wenn Sie vermuten
oder wissen, daß sich eine Unterzuckerung anbahnt. Bestimmen Sie anschließend zur
Kontrolle den Blutzucker.
-
Wenn Sie gegen das Insulin in Insuman Infusat oder gegen einen der anderen Inhaltsstoffe
(siehe Abschnitt 2) allergisch sind, dürfen Sie Insuman Infusat normalerweise nicht bzw.
nicht weiter verwenden. Brechen Sie die Behandlung jedoch nicht einfach ab, wenn Sie eine
Allergie vermuten! Denn dies könnte zu einer schweren Hyperglykämie (stark erhöhter
Blutzucker) und Ketoazidose (Anhäufung von Säure im Blut, weil der Körper bei schwerem
Insulinmangel Energie aus Fett anstatt aus Zucker gewinnt) führen. Wenden Sie sich statt
dessen sofort an einen Arzt. Er wird feststellen, ob es sich tatsächlich um eine Allergie
handelt, und Ihnen sagen, was zu tun ist.
-
Wenn Sie eine Verengung der Blutgefäße haben, die das Herz oder Gehirn versorgen, oder
wenn sie eine bestimmte Augenerkrankung (eine sogenannte proliferative Retinopathie)
haben, wird Ihnen Ihr Arzt möglicherweise von einer strengen Blutzuckereinstellung abraten.
Dies dient dazu das Risiko zu vermindern, das eine Unterzuckerung für Ihr Herz, Ihr Gehirn
oder Ihre Augen darstellen.
-
Verwenden Sie Insuman Infusat nicht in Peristaltikpumpen mit Silikonschläuchen.
-
Situationen, in denen Sie eine Insulinpumpe nicht oder nicht weiter benutzen dürfen, sind im
Gerätehandbuch der Pumpe beschrieben.
8.
BESONDERE WARZNHINWEISE UND VORSICHTSMAßNAHMEN
8.1
Allgemeine Hinweise
-
Halten Sie sich gewissenhaft an die mit Ihrem Arzt besprochenen Regeln für Insulingabe,
Überwachung (Blut- und Urintests), Ernährungsweise und körperliche Aktivität (körperliche
Arbeit, Bewegung).
Eine Änderung der Behandlung und Überwachung kann notwendig werden, wenn Sie
Ernährungsweise, Aktivität oder Tagesablauf ändern (z.B. bei Krankheit, Urlaub). Bitte
informieren Sie in einem solchen Fall Ihren Arzt. Wenden Sie sich bitte sofort an einen Arzt,
wenn Sie Probleme mit Ihrer Blutzuckereinstellung haben.
-
Zu Beginn der Behandlung werden Sie ausführlich über mögliche Gefahren der
Zuckerkrankheit und Insulinbehandlung informiert. Die wichtigsten sind:
- schwere Hyperglykämie mit Ketoazidose, z.B. dann, wenn zu wenig oder gar kein Insulin
gegeben wurde (siehe auch Abschnitt 8.2).
- Unterzuckerung als Folge einer zu starken Blutzuckersenkung, z.B. dann, wenn zuviel
Insulin gegeben wurde (siehe auch Abschnitt 8.3).
570
Achten Sie immer auf mögliche Anzeichen dieser Störungen (siehe Abschnitt 8.2 und 8.3),
denn beide können lebensbedrohlich werden, wenn sie zu spät oder nicht ausreichend
behandelt werden. Informieren Sie sich, was zu tun ist, wenn Sie vermuten oder sich sicher
sind, daß es zu einer solchen Störung gekommen ist. Sie sind im voraus darüber aufgeklärt
worden, wann Sie einen Arzt hinzuziehen müssen.
-
Sie sollten auch Angehörige und andere Menschen, die mit Ihnen zusammen leben oder
arbeiten, entsprechend informieren. Für den Notfall empfiehlt es sich auch, einen DiabetikerAusweis oder eine ähnliche Information bei sich zu tragen.
571
8.2
Ursachen und Zeichen zu hoher Blutzuckerspiegel
-
Zu hohe Blutzuckerspiegel, unter Umständen verbunden mit einer Übersäuerung des Blutes,
können z.B. auftreten, wenn
- Sie kein oder zu wenig Insulin gespritzt oder wenn seine Wirksamkeit nachgelassen hat
(z.B. durch falsche Lagerung).
- die Insulinpumpe nicht richtig arbeitet.
- Sie zu wenig Bewegung haben, unter Streß stehen (Aufregung, seelische Belastung) oder
bei Verletzungen, Operationen, fiebrigen Erkrankungen und bestimmten anderen
Krankheiten.
- Sie bestimmte andere Arzneimittel nehmen oder genommen haben (siehe Abschnitt 9).
-
Hinweise auf einen zu hohen Blutzucker sind z.B. Durst, häufiges Wasserlassen, Zucker und
Ketonkörper im Urin, Müdigkeit, trockene Haut, Gesichtsrötung, Appetitlosigkeit, niedriger
Blutdruck und schneller Puls. Besonders dann, wenn Sie Bauchschmerzen haben, wenn Ihre
Atmung schnell und tief wird und Sie sehr schläfrig oder gar bewußtlos werden, muß auch an
eine Ketoazidose gedacht werden.
-
Bestimmen Sie den Blutzucker und untersuchen Sie den Urin auf Ketonkörper, sobald
mögliche Zeichen einer Hyperglykämie und Ketoazidose auftreten.
-
Wenn Sie eine Insulinpumpe verwenden, müssen Sie außerdem bei jedem stärkeren Anstieg
des Blutzuckers immer an die Möglichkeit einer technischen Störung mit Unterbrechung der
Insulinzufuhr denken (z.B. Pumpe gestört oder Katheter verstopft). Denn dann könnte sich
innerhalb weniger Stunden eine bedrohliche Hyperglykämie und Ketoazidose entwickeln.
Überprüfen Sie daher bei jedem stärkeren Blutzuckeranstieg die Pumpe und untersuchen Sie
den Urin auf Ketonkörper.
-
Sie sind im voraus darüber aufgeklärt worden, wann Sie einen Arzt hinzuziehen müssen. Die
Behandlung einer schweren Hyperglykämie oder Ketoazidose gehört immer in die Hand
eines Arztes und muß in der Regel in der Klinik erfolgen.
8.3
Ursachen und Zeichen zu niedriger Blutzuckerspiegel
-
Zur Unterzuckerung (Hypoglykämie) kann es z.B. kommen, wenn
- Sie mehr Insulin geben, als Sie brauchen.
- Sie nach der Gabe des Insulins die geplanten Mahlzeiten ausfallen lassen oder zu spät
einnehmen, wenn Sie zu wenig essen oder mit der Nahrung weniger Kohlenhydrate
(Zucker oder zuckerähnliche Nährstoffe) als gewöhnlich zu sich nehmen, oder durch
Erbrechen oder Durchfall einen Teil der Kohlenhydrate wieder verlieren.
- Sie Alkohol trinken, insbesondere dann, wenn Sie gleichzeitig nichts oder nur wenig
essen.
- Sie sich körperlich in ungewohnter Weise oder stärker oder länger als sonst belasten.
- Sie sich von Verletzungen, Operationen, fieberhaften Erkrankungen oder bestimmten
anderen Krankheiten wieder erholen oder wenn anderer Streß nachläßt.
- Sie bestimmte andere Arzneimittel nehmen oder genommen haben (siehe Abschnitt 9).
Auch bei schweren Nieren- oder Leberkrankheiten und manchen anderen Erkrankungen (z.B.
Schilddrüsenunterfunktion) kommt es eher zur Unterzuckerung. Eine besondere Gefahr
besteht auch, z.B. wenn
572
- Sie die Behandlung neu begonnen haben oder auf eine andere Insulinzubereitung
wechseln.
- Sie so behandelt sind, daß Sie fast normale Blutzuckerspiegel haben, oder wenn Ihr
Blutzucker relativ stark schwankt.
- Sie den Hautbereich, in den Sie infundieren, wechseln.
-
Daß eine Unterzuckerung vorliegt oder droht, merken Sie an einer Reihe von Anzeichen.
Manche sind Ausdruck eines Zuckermangels im Gehirn, andere Ausdruck der "Gegenwehr"
des Körpers gegen den Blutzuckerabfall. Sie müssen all diese Zeichen kennen.
573
Zeichen eines Zuckermangels im Gehirn sind z.B. Kopfschmerzen, Heißhunger, Übelkeit,
Erbrechen,
Mattigkeit,
Schläfrigkeit,
Schlafstörungen,
Unruhe,
Aggressivität,
Konzentrationsstörungen, Verminderung des Reaktionsvermögens, Depression, Verwirrtheit,
Sprachstörungen (möglicherweise können Sie sogar überhaupt nicht sprechen), Sehstörungen,
Zittern, Lähmungen, Gefühlsstörungen (Paraesthesien), Kribbeln und Taubheitsgefühl im
Bereich des Mundes, Schwindel, Verlust der Selbstkontrolle, Hilflosigkeit, Krampfanfälle,
Bewußtlosigkeit. Eine schwere Unterzuckerung kann bleibende Gehirnschäden hinterlassen,
besonders bei Menschen, die gleichzeitig an einer Durchblutungsstörung des Gehirns leiden.
Viele Patienten mit gut eingestelltem Diabetes können allerdings leichte Unterzuckerungen
haben, ohne dabei stärkere Zeichen eines Zuckermangels im Gehirn zu bemerken.
Anzeichen der Körperreaktion auf eine Unterzuckerungsind z.B. Schwitzen, kühle und
feuchte Haut, Angst, schneller Puls, hoher Blutdruck, Herzklopfen und unregelmäßiger
Herzschlag. Bei Menschen mit die an einer Verengung der Blutgefäße leiden, die den
Herzmuskel versorgen, kann diese Gegenwehr gegen den Blutzuckerabfall Schmerzen im
Brustkorb (Angina pectoris) auslösen und in Ausnahmefällen einen Herzinfarkt verursachen.
Die Zeichen der Körperreaktion auf eine Unterzuckerung treten oft vor den Zeichen des
Zuckermangels im Gehirn auf und sind um so ausgeprägter und besser bemerkbar, je stärker
und schneller der Blutzuckerspiegel fällt.
-
Die ersten Zeichen der Unterzuckerung, die Sie auf die Gefahr aufmerksam machen
("Warnzeichen"), können verändert sein, abgeschwächt sein oder insgesamt fehlen, wenn
- Sie älter sind.
- Sie erst vor kurzem (z.B. am Vortag) eine Unterzuckerung hatten oder sie sich langsam
entwickelt.
- Sie fast normale oder zumindest stark gebesserte Blutzuckerspiegel haben (z.B. nach einer
Umstellung von einem tierischen Insulin auf ein Humaninsulin).
- die Zuckerkrankheit schon lange besteht oder Sie durch die Zuckerkrankheit eine
bestimmte Nervenerkrankung haben (autonome Neuropathie).
- Sie bestimmte andere Arzneimittel nehmen oder genommen haben (siehe Abschnitt 9).
-
Wenn Ihre Warnzeichen verändert sind, abgeschwächt sind oder insgesamt fehlen, können
Sie eine schwere Unterzuckerung (auch mit Bewußtlosigkeit) bekommen, ohne es so früh und
deutlich zu bemerken wie zuvor, und ohne die Gelegenheit zu Gegenmaßnahmen zu haben.
Üben Sie sich ständig in der Erkennung Ihrer Warnzeichen. Häufigere
Blutzuckerbestimmungen können Ihnen helfen, leichte Unterzuckerungen zu entdecken, die
Sie sonst übersehen hätten. Meiden Sie Situationen, in denen Sie sich selbst oder andere bei
einer Unterzuckerung gefährden würden (z.B. beim Autofahren), solange Sie in der
Erkennung Ihrer Warnzeichen nicht sicher sind.
8.4
Was tun bei Unterzuckerung (Hypoglykämie)?
1.
Stoppen die Insulininfusion (notfalls durch Herausziehen der Nadel) wenigstens solange, bis
Sie fühlen, daß Sie sich wieder völlig erholt haben. Nehmen Sie sofort etwa 10 bis
20 g Zucker z.B. in Form von Traubenzucker, Würfelzucker oder einem zuckergesüßten
Getränk. Vorsicht: künstliche Süßstoffe und Lebensmittel, die künstliche Süßstoffe an Stelle
von Zucker enthalten (z.B. Diät-Getränke), helfen nicht!
Anschließend essen Sie etwas mit lang anhaltender blutzuckersteigernder Wirkung (z.B.
Brot). Lassen Sie sich in dieser Frage im voraus von Ihrem Arzt beraten.
Sollte die Unterzuckerung wiederauftreten, nehmen Sie erneut 10 bis 20 g Zucker.
2.
3.
574
4.
Informieren Sie einen Arzt, sobald Sie merken, daß Sie die Unterzuckerung nicht beherrschen
können oder daß sie wiederauftritt!
Tragen Sie immer wenigstens 20 g Zucker bei sich!
Wenn Sie nicht schlucken können oder bewußtlos sind, müssen Sie Glukoselösung oder ein
Gegenmittel gegen Insulin (Glukagon) gespritzt bekommen. Diese Injektionen sind auch dann
gerechtfertigt, wenn nicht sicher feststeht, ob Sie eine Hypoglykämie haben.
575
Es ist ratsam, möglichst gleich nach der Einnahme von Zucker den Blutzucker zu bestimmen, um
sich zu vergewissern, daß wirklich eine Hypoglykämie vorliegt.
8.5
Erkrankungen und Verletzungen
Bei vielen Erkrankungen und größeren Verletzungen besteht die Gefahr von Hyperglykämie und
Ketoazidose und, wenn Sie nicht genug essen, auch die Gefahr von Unterzuckerungen. Daher
erfordert die Blutzuckerbehandlung sehr viel Erfahrung. In den meisten Fällen brauchen Sie einen
Arzt. Rufen Sie ihn rechtzeitig. Unterbrechen Sie Ihre Insulinbehandlung nicht und stellen Sie
sicher, daß Ihr Körper die benötigten Kohlenhydrate bekommt. Informieren Sie immer alle, die Sie
behandeln und betreuen, darüber, daß Sie Insulin brauchen.
8.6
Reisen
Klären Sie vor Reisen alle Fragen, die Ihre Behandlung betreffen, mit Ihrem Arzt. Denken Sie
dabei z.B. an: Verfügbarkeit Ihres Insulins im besuchten Land, ausreichenden Vorrat an Insulin,
Spritzen usw., richtige Aufbewahrung des Insulins während der Reise, Ansprechstellen im Falle
von technischen Problemen mit dem Infusionssystem, Essens- und Insulin-Zeiten während der
Reise, Umstellung auf andere Zeitzonen und mögliche neue Gesundheitsrisiken in den besuchten
Ländern.
8.7
Störungen der Insulinpumpe
Denken Sie immer auch an eine technische Störung, wenn sie bemerken, daß sie gezwungen sind,
mehr oder häufiger zusätzliches Insulin ("Bolusdosen") als üblich zu geben oder
weniger oder seltener zusätzliches Insulin ("Bolusdosen") als üblich zu geben,
um die gewünschten Blutzuckerspiegel zu erhalten.
Denken Sie auch bei jedem stärkeren Anstieg des Blutzuckers an die Möglichkeit einer technischen
Störung (siehe Abschnitt 8.2).
Zu den Sicherheitsvorkehrungen für den Einsatz von Insulinpumpen siehe in deren Unterlagen.
Wer zur Insulingabe ein technisches Hilfsmittel (wie z.B. eine Insulinpumpe) verwendet, muß für
den Fall einer Funktionsstörung Insulin, Spritzen und Nadeln zur Hand haben. Notfalls können Sie
auch das Insulin aus der Patrone in eine Spritze aufziehen. Beachten Sie aber, daß das Insulin in der
Patrone eine Stärke von 100 I.E. pro ml hat, und verwenden Sie nur Spritzen, die für diese
Insulinstärke (100 I.E. pro ml) vorgesehen sind.
9.
WECHSELWIRKUNGEN
(Insulin und andere Arzneimittel, Insulin und Alkohol)
-
Manche Arzneimittel senken den Blutzuckerspiegel ab (Gefahr der Unterzuckerung!), andere
lassen ihn steigen, wieder andere können ihn sowohl senken als auch erhöhen. Immer kann es
notwendig sein, die Insulinmenge entsprechend zu verändern. Wenn Sie die Behandlung mit
einem blutzuckersenkenden Arzneimittel beenden, müssen Sie damit rechen, daß der
Blutzucker wieder ansteigt. Ebenso kann er nach dem Absetzen eines blutzuckersteigernden
Arzneimittels wieder abfallen (Gefahr der Unterzuckerung!).
576
-
Ihr Arzt muß von allen Ihren Arzneimitteln wissen, auch von solchen, die Sie ohne Rezept
gekauft haben. Fragen Sie Ihn vor der Einnahme, ob und wie sie Ihren Blutzuckerspiegel
beeinflussen, und was Sie gegebenenfalls unternehmen sollen.
-
Einige Beispiele für Arzneimittel, die den Blutzuckerspiegel oder die Wahrnehmung der
Warnzeichen der Unterzuckerung beeinflussen können:
Den Blutzucker senken können andere Arzneimittel zur Behandlung der Zuckerkrankheit;
ACE-Hemmer; Acetylsalicylsäure und andere Salicylate wie z.B. Paraaminosalicylsäure
(insbesondere in höheren Dosen); Amphetamine; anabole Steroide und männliche
Sexualhormone; Cibenzolin; Cyclophosphamid; Disopyramide; Fenfluramin; Fibrate;
Fluoxetin;
Guanethidin;
Ifosfamid;
MAO-Hemmer;
Pentoxifyllin;
Perhexilin;
Phenoxybenzamin; Propoxyphen; Somatostatin und Somatostatin-Analoga; SulfonamidAntibiotika; Tetrazykline; Tritoqualin; Trofosfamid.
Den Blutzucker erhöhen können ACTH (Kortikotropin); Barbiturate; Danazol; Diazoxid;
Diuretika; Doxazosin; Epinephrin, Salbutamol, Terbutalin und andere Sympathomimetika;
Glukagon; Heparin; Isoniazid; Kortikosteroide („Kortison“); Abführmittel (bei längerem
Gebrauch); Nikotinate (in hohen Dosen); Östrogene und Progesterone (z.B. in der Anti-BabyPille); Phenothiazine; Phenytoin; Prazosin; Schilddrüsenhormone; Somatropin.
Den Blutzucker sowohl senken als auch erhöhen können Clonidin, Reserpin und Lithium.
Pentamidin kann eine Unterzuckerung auslösen, die manchmal von einer Hyperglykämie
gefolgt wird.
Betablocker können den Blutzuckerspiegel erhöhen. Zusätzlich aber behindern sie die
Gegenwehr des Körpers gegen eine Unterzuckerung; wenn Sie eine Unterzuckerung
bekommen, kann diese also schwerer werden, wenn Sie mit einem Betablocker behandelt
werden. Darüber hinaus können Betablocker ebenso wie andere Sympatholytika (z.B.
Clonidin, Guanethidin und Reserpin) die Warnzeichen der Unterzuckerung abschwächen
oder ganz unterdrücken.
-
Alkohol kann einen Anstieg Ihres Blutzuckerspiegels verursachen. Außerdem führen größere
Alkoholmengen dazu, daß eine Unterzuckerung leichter auftritt und schwerer werden kann.
Berücksichtigen Sie auch den Zuckergehalt alkoholischer Getränke.
10.
SCHWANGERSCHAFT UND STILLZEIT
-
Informieren Sie Ihren Arzt, wenn Sie eine Schwangerschaft planen oder schwanger geworden
sind. Der Insulinbedarf ändert sich während der Schwangerschaft und nach der Geburt, und
sowohl Hyperglykämien als auch Unterzuckerungen können dem Kind schaden. Daher muß
der Blutzucker während dieser Zeit besonders sorgfältig eingestellt und überwacht werden.
Allerdings liegen noch keine Erfahrungen mit der Anwendung von Insuman Infusat in der
Schwangerschaft vor.
-
Wenn Sie stillen, kann eine Anpassung Ihrer Insulindosierung und Diät notwendig werden.
11.
TEILNAHME AN STRASSENVERKEHR UND BEDIENEN VON MASCHINEN
577
Ihre Reaktions- oder Konzentrationsfähigkeit kann im Fall des Auftretens einer Unterzuckerung
(Hypoglykämie) verringert sein. Bedenken Sie dies bitte in allen Situationen, in denen Sie sich und
andere Personen einem Risiko aussetzen könnten (z.B. beim Fahren eines Autos oder beim
Bedienen von Maschinen). Sie sollten mit Ihrem Artz über die Ratsamkeit des Führens von
Kraftfahrzeugen sprechen, wenn bei Ihnen:
• häufige Hypoglykämie-Episoden auftreten
• die Hypoglykämie-Warnzeichen vermindert sind oder fehlen.
12.
ANWENDUNG
12.1 Dosierung und Art der Anwendung
(Wieviel Insuman Infusat, wann und wie?)
-
-
Die Behandlung muß von einem Arzt eingeleitet und überwacht werden. Er wird in Kenntnis
Ihrer Lebensweise und auf Grundlage von Blutzuckerbestimmungen ermitteln, wieviel
Insulin Sie pro Tag brauchen, wieviel davon kontinuierlich infundiert wird ("Basalrate") und
wieviel Sie wann zusätzlich als "Insulin-Stoß" ("Bolusdosis") brauchen.
Die zusätzlichen Insulingaben ("Bolusdosen") richten sich nach den Ergebnissen
vorausgegangener Blutzuckerbestimmungen sowie danach, was Sie an körperlicher Aktivität
planen und was Sie essen werden.
-
Ihr Arzt teilt Ihnen mit, wie und wohin Sie das Insulin infundieren sollen, und wie oft Sie die
Einstichstelle innerhalb des Hautbereiches, in den Sie infundieren, wechseln müssen.
Wechseln Sie den Hautbereich aber nur nach Rücksprache mit Ihrem Arzt. Er teilt Ihnen auch
mit, wie oft und wann Blutzuckermessungen notwendig sind, sowie ob und wann Sie
Urintests auf Ketonkörper durchführen müssen.
-
Durch Schlucken von Insulin kann die Zuckerkrankheit nicht behandelt werden.
-
Insuman Infusat wurde für die Verwendung im ®Hoechst Infusor und ®H-Tron entwickelt.
Es darf nur in Insulinpumpen eingesetzt werden, die für dieses Insulin geeignet sind. Zur
Infusion dürfen nur Tetrafluorethylen- oder Polyethylen-Katheter verwendet werden.
-
Sie müssen mit der Handhabung der Insulinpumpe vertraut sein und wissen, wie man
mögliche Funktionsstörungen erkennt und was dann zu tun ist.
-
Bewahren Sie die Patrone vor dem Einsetzen in die Insulinpumpe 1 bis 2 Stunden bei
Raumtemperatur auf, damit Sie Luftblasen, die sich bei der Erwärmung bilden, erkennen und
entfernen.
-
Entfernen Sie die Luftblasen vor Infusionsbeginn. Das genaue Vorgehen wird in der
Bedienungsanleitung der Pumpe beschrieben.
Achten Sie darauf, daß weder Alkohol noch andere Desinfektionsmittel in das Insulin
gelangen. Mischen Sie Insulin mit keinem anderen Arzneimittel.
Verwenden Sie leere Patronen nicht noch einmal. Sie dürfen nicht wieder gefüllt werden.
-
Insuman Infusat darf nicht mit anderen Insulinen gemischt werden.
578
12.2 Dosierungsfehler
(Wenn Sie zuviel Insulin gegeben oder eine Insulingabe vergessen haben)
-
Wenn Sie zuviel Insulin gegeben haben, kann es zur Unterzuckerung kommen.
Grundsätzlich müssen Sie dann mehr essen und Ihren Blutzucker überwachen. Zur
Behandlung der Unterzuckerung siehe Abschnitt 8.4.
-
Wenn Sie eine Insulingabe vergessen haben, kann der Blutzuckerspiegel stark ansteigen.
Besprechen Sie im voraus mit Ihrem Arzt was Sie in diesen Fällen tun müssen.
13.
NEBENWIRKUNGEN
-
Bei einer Insulinbehandlung kann es zu Unterzuckerungen kommen (siehe auch Abschnitt 8.3
und 8.4).
-
Eine deutlcihe Verbesserung oder Verschlechterung der Blutzuckereinstellung kann eine
vorübergehende Verschlechterung der Sehkraft und Sehstörungen hervorrufen. Bei Patienten
mit proliferativer Retinopathie (einer Augenerkrankung bei Zuckerkranken) besteht bei
schweren Unterzuckerungen die Gefahr der Erblindung.
-
In den Hautbezirken, in die Sie das Insulin infundieren, kann das Fettgewebe unter der Haut
schrumpfen oder auch wachsen (Lipoatrophie und Lipohypertrophie). Beides führt dazu, daß Insulin,
das an dieser Stelle infundiert wird, schlechter wirkt. Ständiges Wechseln der Einstichstelle innerhalb
des Hautbereiches, in den Sie infundieren, kann helfen, diese Fettgewebsveränderungen ganz oder
teilweise zu vermeiden.
579
-
An der Einstichstelle kann es zu leichten und vorübergehenden Rötungen kommen.
Allergische Reaktionen (Juckreiz, Quaddeln, Rötung, Verhärtungen oder Knoten in oder
unter der Haut oder ungewohnt starker Schmerz bei der Insulingabe) sind selten. Sie können
sich auch auf die Umgebung der Einstichstelle ausbreiten.
Nur sehr selten kommt es zu schweren Überempfindlichkeitsreaktionen, die zu
Hautausschlag, Haut- und Schleimhautschwellungen, Atemnot und Blutdruckabfall führen
können. In Ausnahmefällen können schwere Überempfindlichkeitsreaktionen zum
Kreislaufzusammenbruch führen und lebensbedrohlich werden.
-
Eine Behandlung mit Insulin kann die Bildung von Antikörpern (Abwehrstoffen des Körpers)
gegen Insulin auslösen. Aber nur sehr selten muß deshalb die Insulinbehandlung verändert
werden.
-
Vor allem nach einer deutlichen Verbesserung der Blutzuckereinstellung kann es zu
vorübergehenden Wassereinlagerungen im Körper kommen, die sich z.B. als Schwellungen
im Bereich der Knöchel und Unterschenkel äußern können.
Sprechen Sie bitte mit Ihrem Arzt oder Apotheker, wenn Sie eine der genannten
Nebenwirkungen oder andere unerwünschte oder unerwartete Reaktionen bemerken.
Informieren Sie sofort einen Arzt, wenn diese Reaktionen schwer sind oder plötzlich
auftreten.
14.
HALTBARKEIT UND AUFBEWAHRUNG
-
Das Verfalldatum ist auf der Packung und der Patrone aufgedruckt. Verwenden Sie Insuman
Infusat danach nicht mehr.
Insuman Infusat muß vor direktem Licht geschützt und bei + 2°C bis + 8°C aufbewahrt
werden (z.B. im Kühlschrank).
Nicht einfrieren! Legen Sie es also nicht in die Nähe des Gefrierfachs oder von Kühlpaketen.
In der Pumpe kann das Insulin 2 Wochen lang verwendet werden.
-
Insuman Infusat darf nur verwendet werden, wenn es klar, farblos und wie Wasser ist, und
keine Teilchen darin schwimmen oder liegen.
STAND DER ÜBERARBEITUNG DIESER INFORMATION
Für Kinder unzugänglish aufbewahren.
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