Lebensqualität: Aktuelle Standards und Herausforderungen für die

Lebensqualität:
Aktuelle Standards und Herausforderungen
für die Zukunft –
Perspektive der Gesundheitspolitik
Josef Hecken
Unparteiischer Vorsitzender im Gemeinsamen
Bundesausschuss
Deutscher Kongress für Versorgungsforschung
am 09.10.2015 in Berlin
Lebensqualität ein Indikator für die
Nutzenbewertung?
Daten zu patientenrelevanten Endpunkten
• Grundsätzlich soll das Dossier ein möglichst vollständiges
Bild des Wirkstoffs liefern: (Indikationsabhängig) Daten zur
Mortalität, Morbidität (Symptomatik),
gesundheitsbezogenen Lebensqualität und zu
Nebenwirkungen.
• Gesundheitsbezogene Lebensqualität sehr wichtige
ergänzende und unterstützende Information zum
Verständnis und zur wertenden Einschätzung der Daten zur
Mortalität, Morbidität und zu Nebenwirkungen
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Kongress für Versorgungsforschung
9. Oktober 2015 | Prof. Josef Hecken
Endpunkt Lebensqualität
• Zur Erfassung der Lebensqualität kann man sich vielerlei
Instrumente bedienen.
• Frage ist: Was ist sinnvoll im Kontext der Bewertungen des
G-BA und insbes. bei Arzneimitteln:
• generische oder indikationsbezogene Erfassung?
• Einschätzungen durch betroffen Patienten oder
durch einschätzende Dritte?
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9. Oktober 2015 | Prof. Josef Hecken
Endpunkt Lebensqualität
• Generische Erfassungsinstrumente zur Darstellung des
allgemeinen Befindens.
• Grundsatzfrage: EQ-5D oder SF36?
Fragebögen sind auch ausgerichtet auf das jeweilige
Gesundheitssystem.
EQ-5D: Sinnvoll bei Systemen mit KostenNutzenbewertung, wie in England. Daher Fragen, aus
denen sich kostenauslösende Momente ableiten lassen
SF36: Sinnvoll in Systemen wie Deutschland, bei denen
Kostenfrage nicht im Vordergrund steht
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9. Oktober 2015 | Prof. Josef Hecken
Endpunkt Lebensqualität
• Zur gesundheitsbezogenen Lebensqualität (HRQL) sind
indikationsspezifische Erfassungsinstrumente zu
bevorzugen (Sensitivität!).
• Zur spezifischen Erfassung von Lebensqualität in einer
konkreten Krankheitssituation braucht es validierte Bögen,
die auf krankheitsspezifische Elemente eingehen, z. B.:
• EORTC bei Krebspatienten,
• FACIT F bei Krankheiten mit Müdigkeit
So können spezifische Einschränkungen im Feld der Indikation
erfasst werden.
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9. Oktober 2015 | Prof. Josef Hecken
Endpunkt Lebensqualität
• Einschätzung der Lebensqualität durch betroffene
Patienten erforderlich.
Wenn Daten gesammelt werden sollten es Angaben
der Betroffenen selbst sein, keine Angaben von Dritten,
die die Krankheitssituation nicht aus eigenem Erfahren
kennen.
Für G-BA wichtig im Rahmen der Bewertung ist auch die
Information darüber, ob die (Neben-) Wirkung einen Impact
auf das Befinden des Patienten hat, der Patient die
Veränderung / Wirkung bemerkt (positiv oder negativ)
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9. Oktober 2015 | Prof. Josef Hecken
Daten zu patientenrelevanten Endpunkten –
bisherige Beschlüsse
0
25
50
75
Mortalität
Morbidität
Lebensqualität
Nebenwirkungen
Stand: 03.04.2014
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9. Oktober 2015 | Prof. Josef Hecken
100
AMNOG international kein Sonderweg
Nutzenbewertung patentgeschützter Arzneimittel
1)
kein Tabubruch im internationalen Vergleich
2)
kein Widerspruch zur arzneimittelrechtlichen Zulassung
Zulassung beurteilt
- Sicherheit
- Wirksamkeit
- Qualität
AMNOG beurteilt darüber hinaus
- Mehrwert gegenüber anderen Therapieoptionen
3) keine rein gesundheitsökonomische Bewertung (wie z. B. in GB)
sondern komparatorbasierte Bewertung ohne Kostenobergrenze
(vgl. Frankreich, Japan, Spanien, Italien)
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9. Oktober 2015 | Prof. Josef Hecken
AMNOG gefährdet innovative Arzneimittelversorgung nicht
Bei 136 bislang durchgeführten Nutzenbewertungsverfahren gab es lediglich 18 Marktaustritte
Wirkstoff
Anwendungsgebiet
Bemerkung
Linagliptin
Diabetes mellitus Typ 2
Gliptine in ausreichender Zahl im Markt
Lixisenatid
Diabetes mellitus Typ 2
Ausreichend Behandlungsalternativen im Markt, auch aus dem Bereich der InkretinMimetika
Aliskiren/Amlodipin
Essenzielle Hypertonie
Ausreichend Behandlungsalternativen im Markt
Mikrobielle Collagenase aus
Clostridium histolyticum
Dupuytren’sche Kontraktur
Unzureichende Wirkung
Retigabin
Epilepsie
Zulassung nach Entscheidung G-BA durch EMA wegen schwerwiegender
Sicherheitsbedenken drastisch eingeschränkt
Perampanel
partielle Epilepsie
Neues Verfahren durchgeführt, kein ZN nachgew.
Linaclotid
Mittelschweres bis schweres
Reizdarmsyndrom mit Obstipation
Vertrieb ab Mai 2014 eingestellt. Ausreichend Behandlungsalternativen im Markt
Vildagliptin
Diabetes mellitus Typ 2
Vertrieb ab 1. Juli 2014 eingestellt. Gliptine in ausreichender Zahl im Markt
Vildagliptin/Metformin
Diabetes mellitus Typ 2
Gliptine in ausreichender Zahl im Markt
Canagliflozin
Diabetes mellitus Typ 2
Ausreichend Behandlungsalternativen im Markt
Canagliflozin/Metformin
Diabetes mellitus Typ 2
Ausreichend Behandlungsalternativen im Markt
Bromfenac
Entzündungen des Auges nach
Kataraktoperationen
Kein Dossier eingereicht
Colestilan
Hyperphosphatämie
Kein Zusatznutzen
Lomitapid
Hypercholesterinämie
Unvollständiges Dossier
Lurasidon
Schizophrenie
Kein Zusatznutzen
Pomalidomid
(Wirkstärke 1 und 2 mg)
Multiples Myelom
Erstattungsbetrag nur teilweise vereinbart (Wirkstärke 3 und 4 mg) .
Nur Wirkstärke 1 und 2 sind nicht auf Markt.
Tafluprost/ Tiomolol
Offenwinkelglaukom,
erhöhter Augeninnendruck
Kein Zusatznutzen
Vertrieb wird ab 31. Juli 2015 eingestellt (vor Preisverhandlungen).
Insulin degludec
Diabetes mellitus Typ 1 + 2
Kein Zusatznutzen. Vertrieb Ende September 2015 eingestellt.
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9. Oktober 2015 | Prof. Josef Hecken
Das AMNOG behindert nicht die Markteinführung
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9. Oktober 2015 | Prof. Josef Hecken
Das AMNOG erfüllt seinen Zweck
(Stand 01.10.2015)
Höchste Zusatznutzenkategorie je Verfahren nach § 35a SGB V
Erheblich
Geringerer Nutzen
1
0
Stand: 01.10.2015
insgesamt 136 Bewertungen
Festbetrag
4
Nicht quantifizierbar
14
Beträchtlich
29
Erheblich
Beträchtlich
Gering
Kein Zusatznutzen
Nicht quantifizierbar
Geringerer Nutzen
Festbetrag
Kein Zusatznutzen
54
Gering
34
bislang 136 Bewertungen
Ca. 57 % der Bewertungen
erfolgten mit positivem
Zusatznutzen 
besser als internationaler
Durchschnitt
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9. Oktober 2015 | Prof. Josef Hecken
Onkologische Wirkstoffe im Verfahren nach
§ 35a SGB V (Stand 01.10.2015)
Ergebnisse (höchste Kategorie)
Anzahl
Anteil unter bisher
abgeschlossenen
8
22%
beträchtlich
14
38%
gering
10
27%
5
14%
37
100%
Nicht quantifizierbar
kein Zusatznutzen u.a. weil inhaltlich unvollständig oder kein Dossier eingereicht
Gesamtzahl
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9. Oktober 2015 | Prof. Josef Hecken
Ergebnisse der Nutzenbewertungen im Vergleich
(Stand 01.10.2015)
40%
38%
40%
27%
35%
30%
25%
25%
27%
73%
22%
21%
20%
14%
15%
10%
Alle Bewertungen
Onkologika
10%
5%
0%
3%
1% 0%
Erheblich
0%
Beträchtlich
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Gering
Nicht
Quantifizierbar
Kein
Zusatznutzen
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Festbetrag
9. Oktober 2015 | Prof. Josef Hecken
Orphan Drugs und ihr Stellenwert
EMA 2012:
96 Zulassungsanträge
Davon 19 Orphans (+36%)
Von 136 abgeschlossenen
Nutzenbewertungen im G-BA
waren 26 Orphans (ca. 19 %)
Bewertungsergebnis
Anzahl
Anteil
Nicht quantifizierbar
10
38 %
Beträchtlich
3
12 %
Gering
13
50 %
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9. Oktober 2015 | Prof. Josef Hecken
Gliflozine: Gefährliche Nebenwirkungen?
EMA startet Sicherheits-Review-Verfahren für die Wirkstoffgruppe der Gliflozine
Avisiertes Verfahrensende:
September 2015
Betroffen:
Canagliflozin; Dapagliflozin; Empagliflozin
Bewertung G-BA:
„Kein Zusatznutzen“ wg. ausstehender Langzeitdaten
und unsicherem Nutzen-Schaden-Verhältnis
Befürchtete Nebenwirkung:
Ketonurie und Ketonämie (schwerwiegend und pot.
lebensbedrohlich, eigentlich bei Typ-1-Diabetikern)
Bisherige Anhaltspunkte (bis 19.5.2015):
101 Fälle weltweit, schwerwiegend.
G-BA Beschluss vor diesem Hintergrund:
„Langzeitdaten für Empagliflozin zu patientenrelevanten Endpunkten und zum
generellen Sicherheitsprofil liegen noch nicht vor. Diese sind aufgrund des
chronischen Verlaufes der Erkrankung Diabetes mellitus Typ 2 und der daraus
resultierenden Langzeitbehandlung der Patienten dringend erforderlich.
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9. Oktober 2015 | Prof. Josef Hecken
Lebensqualität künftig gleichgewichtig ?
Klinische Studien oft
zu kurz für LQ
Ergebnis
LQ-Daten oft
schlecht
Progressionsfreies
Überleben dominiert
Morbidität
Mortalität
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Valide
Messinstrumente
sind komplex
Systematische
Einplanung in
Studiendesign
erforderlich
Lebensqualität
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9. Oktober 2015 | Prof. Josef Hecken
Ad 5: Bewertung des Zusatznutzens onkologischer Wirkstoffe und Lebensqualität
(bei mehreren Patientengruppen jeweils nur höchste ZN-Kategorie)
Wirkstoff
Abirateronacetat
Cabazitaxel
Eribulin
Gesamtüberleben
15,8 vs. 11,2 Monate; AD = 4,6 Monate
15,1 vs. 12,7 Monate; AD = 2,4 Monate
1. Datenschnitt signifikant (446 Tage/421 tage vs. 346 Tage/255 Tage; AD =
100 Tage/166 Tage je nach Vergleichstherapie), 2. Datenschnitt nicht signifikant
Lebensqualität
k. A. (nicht bewertungsrelevant)
keine verwertbaren Daten vorgelegt
keine Daten vorgelegt
Ipilimumab
Vandetanib
9,95 Monate vs. 6,44 Monate; AD = 3,51 Monate
-
fehlende Daten, keine Gesamtaussage möglich
-
Vemurafenib
Tegafur/Gimeracil/Oteracil
9,23 Monate vs. 7,75 Monate; AD = 1,5 Monate
-
fehlende Daten, keine valide Aussage möglich
-
Axitinib
Crizotinib
Decitabin (OD)
Brentuximabvedotin (OD)
Pixantron
Abirateronacetat (nAWG)
kein Unterschied
kein Unterschied; Cross-over
7,7 Monate vs. 5,0 Monate; AD = 2,7 Monate
unzureichende Daten
unzureichende Daten
35,3 Monate vs. ; AD = 5,2 Monate
Aflibercept
Vandetanib (5b)
Pertuzumab
Bosutinib (OD)
Ponatinib (OD)
Vismodegib
Enzalutamid
Pomalidomid (OD)
Vemurafenib
keine verwertbaren Daten
kein Unterschied
n. e. vs. 37,6 Monate;
unzureichende Daten
unzureichende Daten
unzureichende Daten
18,4 Monate vs. 13,6 Monate; AD = 4,8 Monate
12,7 Monate vs. 8,1 Monate; AD = 4,6 Monate; Cross-over-Rate: 50%
entsprechend der ersten Bewertung
kein Unterschied
deutliche Verbesserung
fehlende Daten, keine valide Aussage möglich
keine Daten vorgelegt
unzureichende Daten
nicht bewertungsrelevant, da unterschiedliche Auffassungen
zur klinischen Relevanz
keine Daten vorgelegt
keine verwertbaren Daten vorgelegt
keine verwertbaren Daten vorgelegt
keine verwertbaren Daten vorgelegt
keine Daten vorgelegt
unzureichende Daten
keine verwertbaren Daten vorgelegt
kein Unterschied
entsprechend der ersten Bewertung
Ausmaß
beträchtlich
gering
gering
(ersetzt durch neuen Beschluss wg.
Fristablauf)
beträchtlich
nicht belegt,
Dossier unvollständig
beträchtlich
nicht belegt,
Dossier unvollständig
gering
beträchtlich
gering
nicht quantifizierbar
nicht belegt
beträchtlich
gering
gering
beträchtlich
nicht quantifizierbar
nicht quantifizierbar
gering
beträchtlich
beträchtlich
entsprechend der ersten Bewertung
(erneute NB nach Befristung)
Regorafenib
Dabrafenib
Afatinib
Ipilimumab (nAWG)
Radium-223
Trastuzumab-Emtansin
Ruxolitinib (OD)
(erneute NB nach Überschreitung
der 50 Mio.-Euro-Grenze)
196 Tage vs. 151 Tage; AD = 45 Tage
keine aussagekräftigen Daten,
Verzerrung durch Cross-over
31,57 Monate vs. 21,13 Monate; AD = 10,44 Monate
unzureichende Daten
14,9 Monate vs. 11,3 Monate; AD = 3,6 Monate
30,9 Monate vs. 23,7 Monate; AD = 7,2 Monate
Primäranalyse und geplante 3-Jahres-Auswertung: nicht signifikant; 2 post-hoc
Interimsanalysen: signifikant; Cross-over
unzureichende Daten
keine verwertbaren Daten vorgelegt
gering
nicht belegt
signifikante Verbesserung
unzureichende Daten
unzureichende Daten
signifikante Verbesserung
signifikante Verbesserung
beträchtlich
nicht belegt
beträchtlich
beträchtlich
beträchtlich
Eribulin (Neubewertung nach
Fristablauf)
Cabozantinib
Obinutuzumab
Sipuleucel-T
Idelalisib
Ibrutinib
Ramucirumab
beträchtlich
gering
nicht quantifizierbar
nicht quantifizierbar
nicht quantifizierbar
nicht quantifizierbar
gering
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9. Oktober 2015 | Prof. Josef Hecken
Spezifische Erfahrungen aus den bisherigen
Nutzenbewertungen
Crizotinib
Der G-BA stuft das Ausmaß des Zusatznutzens von Crizotinib
(…) als beträchtlich ein. Gegenüber der zweckmäßigen
Vergleichstherapie handelt es sich (…) um eine bisher nicht
erreichte deutliche Verbesserung des therapierelevanten
Nutzens, da (…) eine deutliche Verbesserung der
Lebensqualität erreicht wird, was insgesamt als für die
Patientinnen und Patienten spürbare Linderung der Erkrankung
zu werten ist.
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9. Oktober 2015 | Prof. Josef Hecken
Spezifische Erfahrungen aus den bisherigen
Nutzenbewertungen
Ramucirumab (Orphan Drug), Beschluss 16.07.2015
Für Kombinationstherapie:
„Die Verbesserung der Lebensqualität ist patientenrelevant und wird trotz der
beschriebenen Unsicherheit vor dem Hintergrund der Schwere der Erkrankung für
das Ausmaß des Zusatznutzens berücksichtigt.“
„In der Gesamtbetrachtung werden die positiven Effekte zur Mortalität und
gesundheitsbezogenen Lebensqualität unter Berücksichtigung der zum Teil
negativen Ergebnisse zu den Nebenwirkungen als eine bisher nicht erreichte
moderate und nicht nur geringfügige Verbesserung des therapierelevanten Nutzens
bewertet. Aus diesen Erwägungen heraus, auf Basis der Angaben im Dossier und der
Ergebnisse der Nutzenbewertung, sowie der Stellungnahmen, ist der G-BA zu dem
Ergebnis gelangt, das Ausmaß des Zusatznutzens einer Kombination von
Ramucirumab und Paclitaxel als gering einzustufen.“
Monotherapie:
Daten zu LQ konnten wegen geringer Rücklaufquoten nicht berücksichtig werden
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Spezifische Erfahrungen aus den bisherigen
Nutzenbewertungen
Diabetes (chronische Erkrankungen)
Im Bereich Diabetes (chronische Erkrankung) wurde Lebensqualität bisher
nicht berücksichtigt, bzw. spielte keine Rolle für Zusatznutzen, da entweder
nicht erhoben (z.B. Saxagliptin), keine verwertbaren Daten (z.B. Dulaglutid,
Empagliflozin) vorlagen oder kein Unterschied festgestellt werden konnte
(z.B. Vildagliptin).
Propranolol (nur für Kinder zugelassen)
Die gesundheitsbezogene Lebensqualität wurde in der Studie V00400SB 201
nicht untersucht. Ein Zusatznutzen von Propranolol läßt sich daher für
diesen Endpunkt nicht ableiten. Das Nichtvorliegen dieser Daten hat jedoch,
insbesondere vor dem Hintergrund der Tatsache, dass in der Studie mit
Säuglingen eine Patientenpopulation untersucht wurde, in der eine solche
Erhebung nicht zu erwarten ist, keinen Einfluss auf die Nutzenbewertung
von Propranolol.
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9. Oktober 2015 | Prof. Josef Hecken
Spezifische Erfahrungen aus den bisherigen
Nutzenbewertungen
Lebensqualität ist auch immer ein Punkt, der in den
Beratungsanforderungen Berücksichtigung findet:
Standardsatz ist
Die Verwendung sowohl eines krankheitsspezifischen als auch eines
generischen (z.B. oder manchmal auch: bevorzugt SF-36)
Fragebogens zur Erfassung der Lebensqualität wird empfohlen.
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