Antragsformular zur Einreichung einer Projektskizze (42.1 KB, doc)
Werbung
Antragsformular zur Förderbekanntmachung vom 8. April 2016 zur themenspezifischen und themenoffenen Förderung von Versorgungsforschung gemäß § 92a Abs. 2 Satz 1 SGB V: Forschungsprojekte zur Weiterentwicklung der Versorgung in der gesetzlichen Krankenversicherung Hinweis: Bitte löschen Sie dieses Deckblatt. Diese Überschrift dient nur Ihrer Information. Beim Hochladen des Dokumentes im PT-Outline wird ein individuelles Deckblatt zu Ihrem Antrag automatisch generiert. Versorgungsforschung Seite 1/9 08.04.2016 Bitte geben Sie hier den Projekttitel an 1 Synopse (max. 1 Seite) Alternativ: Methodenentwicklung (Hinweis: bitte ggf. löschen) Projektleitung bzw. Konsortialführung Beteiligte Einrichtungen/ Kooperationspartner Projekttitel/Akronym Themenfeld Forschungsfeld/ Erkrankung/ Zielpopulation Projektziele/Hypothese Methodik Beantragte Förderdauer Beantragte Fördermittel Versorgungsforschung Seite 2/9 08.04.2016 Bitte geben Sie hier den Projekttitel an Alternativ: qualitativ empirische Analysen (Hinweis: bitte ggf. löschen) Projektleitung bzw. Konsortialführung Beteiligte Einrichtungen/ Kooperationspartner Projekttitel/Akronym Themenfeld Forschungsfeld/ Erkrankung/ Zielpopulation Projektziele/Hypothese Studienpopulation und Stichprobengröße Datenbasis Datenanalyse Beantragte Förderdauer Beantragte Fördermittel Versorgungsforschung Seite 3/9 08.04.2016 Bitte geben Sie hier den Projekttitel an Alternativ: quantitativ nicht-interventioneller Ansatz (Hinweis: bitte ggf. löschen) Projektleitung bzw. Konsortialführung Beteiligte Einrichtungen/ Kooperationspartner Projekttitel/Akronym Themenfeld Forschungsfeld/ Erkrankung/ Zielpopulation Projektziele/Hypothese Studientyp und Methodik Studienpopulation und Stichprobengröße Datenbasis Datenanalyse Zielgrößenvariablen Beantragte Förderdauer Beantragte Fördermittel Versorgungsforschung Seite 4/9 08.04.2016 Bitte geben Sie hier den Projekttitel an Alternativ: interventionelle Versorgungsforschungsstudie (Hinweis: bitte ggf. löschen) Projektleitung bzw. Konsortialführung Beteiligte Einrichtungen/ Kooperationspartner Projekttitel/Akronym Themenfeld Forschungsfeld/ Erkrankung/ Zielpopulation Projektziele/Hypothese Studientyp und Methodik Intervention Studienpopulation und Stichprobengröße Datenbasis Datenanalyse Zielgrößenvariablen Beantragte Förderdauer Beantragte Fördermittel Versorgungsforschung Seite 5/9 08.04.2016 Bitte geben Sie hier den Projekttitel an 2 Antragsteller Verantwortliche Personen/Beteiligte Name Institution Telefon, Fax, E- Verantwortlichkeit/Rolle Mail Projektleitung/Konsortialführung Biometrie …… Bestätigung: 3 Projektziele Forschungsfrage und Arbeitshypothese 4 Beitrag zur Verbesserung der Versorgung 4.1 Relevanz 4.2 Verbesserung der Versorgung 4.3 Innovationsgehalt des Projekts 5 Qualifikation und Vorerfahrung der Antragsteller Versorgungsforschung Seite 6/9 08.04.2016 Bitte geben Sie hier den Projekttitel an 6 Wissenschaftliches und methodisches Vorgehen Arbeits-, Zeit- und Meilensteinplanung 7 Finanzierungsplan € 7.1 Personalausgaben 7.1 Summe Personalausgaben 7.2 Sachausgaben 7.2.1 Aufträge an Dritte 7.2.2 Reisen 7.2.3 Sonstige Sachausgaben 7.2.4 Infrastrukturpauschale (bis zu 25 % der Personalausgaben, siehe € 7.1) 7.2 Summe Sachausgaben Versorgungsforschung Seite 7/9 08.04.2016 Bitte geben Sie hier den Projekttitel an 7.3 Investitionen (Einzelpreis > 410 € netto) 7.3 Summe Investitionen 7.4 Gesamtausgaben des Projektes 7.4.1 Summe der Personalausgaben 7.4.2 Summe der Sachausgaben 7.4.3 Summe der Investitionen 7.4 Gesamtsumme der Ausgaben des Projektes 8 € € Unterschriften Hinweis: Für die Begutachtung ist eine eingescannte Unterschrift ausreichend. __________________________________________________________________________ Ort, Datum Unterschrift Unterschrift Name in Druckbuchstaben Name in Druckbuchstaben Projektleitung/ Konsortialführung Versorgungsforschung Verantwortliche Person für die Methodik Seite 8/9 08.04.2016 Bitte geben Sie hier den Projekttitel an 9 Anlagen 9.1 Referenzen 9.2 Lebensläufe Versorgungsforschung Seite 9/9 08.04.2016
