Magenkarzinom - Klinik für Allgemein
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Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Gefäßchirurgie der FSU Jena Vorlesungsreihe Chirurgie im Studium der Zahnmedizin Die chirurgische Therapie gastrointestinaler Tumoren Priv.-Doz. Dr.med.habil. Torsten Überrück Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Gefäßchirurgie [email protected] T.Überrück Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Gefäßchirurgie der FSU Jena Chirurgie des Gastrointestinaltraktes (GI) Tumorerkrankungen (Dignität) • benigne • maligne T.Überrück Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Gefäßchirurgie der FSU Jena Manifestationen der Tumorerkrankungen im GI (Pharynx) Oesophagus Magen Duodenum (Pankreas) Dünndarm (Jejunum, Ileum) Dickdarm (Kolon, Rektum) (Analkanal) T.Überrück Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Gefäßchirurgie der FSU Jena Chirurgie des Gastrointestinaltraktes (GI) Therapieoptionen Kurativ – palliativ Operativ – nicht operativ Chemotherapie (CTx), Radiotherapie (RTx), Radiochemotherapie (RCTx) Neoadjuvant, adjuvant, palliativ T.Überrück Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Gefäßchirurgie der FSU Jena Tumorerkrankungen des Oesophagus Benigne Leiomyome, Fibrome, Lipome (extramukös gelegen) Maligne Plattenepithelkarzinom Barrett-Karzinom (intestinale Metaplasie) des distalen Oesophagus T.Überrück Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Gefäßchirurgie der FSU Jena Tumorerkrankungen des Oesophagus Therapie Frühformen: endospische Therapie (Mucosaresektion) T1 und T2 Tumoren primär chirurgisch (thorakoabdominale Oesophagusresektion mit Magenhochzug) N+, T3 neoadjuvante Therapie, dann ReStaging und OP Palliative Radiochemotherapie T.Überrück Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Gefäßchirurgie der FSU Jena Chirurgie des Gastrointestinaltraktes (GI) Tumorklassifikation Beispiel einer Tumorformel (Oesophagus-Ca.): pT3 pN1(3/25) cM0, L1, V0, R0, G2 (R1 - mikroskopisch, R2 – makroskopisch nicht im Gesunden entfernt) uT3, uN+ - durch Endosonographie klassifiziert (C2) ypT0 - Zustand nach neoadjuvanter Therapie apT4 – durch Autopsie diagnostisiert rpT4 - Rezidiv T.Überrück Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Gefäßchirurgie der FSU Jena Chirurgie des Magens Tumorerkrankungen des Magens/Duodenums Benigne Neoplasien • ca. 5-10% aller Magentumoren • alle Wandschichten betreffend • Polypen der Schleimhaut (75-90%) !! (Peutz-Jeghers-Syndrom) • Leiomyome, Fibrom, Lipom, Neurofibrom • Adenome (8-25%), Entartungstendenz > 2cm •M. Menetrier (Riesenfaltengastritis) T.Überrück Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Gefäßchirurgie der FSU Jena Chirurgie des Magens Tumorerkrankungen des Magens/Duodenums Benigne Magentumoren-------Therapie Endoskopische Abtragung Viele kleine flache Polypen im Duodenum bei FAP T.Überrück Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Gefäßchirurgie der FSU Jena Chirurgie des Magens Tumorerkrankungen des Magens/Duodenums Benigne Magentumoren-------Therapie Chirurgie • Exzision im Gesunden und Nahtverschluss T.Überrück Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Gefäßchirurgie der FSU Jena Chirurgie des Magens Tumorerkrankungen des Magens/Duodenums • Einteilung • Lokalisation: • Kardia (DD: Karzinome des Ösophagogastrlen Übergangs) • Korpus • Antrum – histologischer Typ: Intestinal oder diffus (nach Laurén) • weitere histologische Typisierung (tubulär, papillär, muzinös, Siegelringzell-Ca, adenosquamös, u.s.w.) – TNM/ UICC-Klassifikation • Ziel: adäquate Therapie (Tumortyp/stadium) - lokale Therapie – chirurgische kurative Therapie („chirurgisches Fenster“) – kombinierte/ palliative Therapiemaßnahmen T.Überrück Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Gefäßchirurgie der FSU Jena Chirurgische Therapie beim malignen Magentumor •lokale Vollwandexzision –T1-Karzinom –Sicherheitsabstand mind. 2 cm –radikale Resektion –distal –total (Gastrektomie) –transhiatal –kein Hinweis auf Fernmetastasen –palliative Eingriffe –Gastroenterostomie –PEG, PEJ –Palliative totale, subtotale Gastrektomie T.Überrück Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Gefäßchirurgie der FSU Jena Magenkarzinom • Therapie: radikale chirurgische Resektion mit radikaler regionaler Lymphadenektomie T.Überrück Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Gefäßchirurgie der FSU Jena Magenkarzinom • radikale regionaler Lymphadenektomie entlang der Großen Kurvatur unter Mitnahme des Omentum maius T.Überrück Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Gefäßchirurgie der FSU Jena Magenkarzinom • radikale regionaler Lymphadenektomie entlang der kleinen Kurvatur unter Mitnahme des Omentum minus bis zur A. gastrica sinistra T.Überrück Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Gefäßchirurgie der FSU Jena Magenkarzinom • radikale regionaler Lymphadenektomie entlang der A. hepatica zum Truncus coeliacus T.Überrück Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Gefäßchirurgie der FSU Jena Magenkarzinom • radikale regionaler Lymphadenektomie entlang des A. Lig. hepatoduodenale zum Leberhilus (mehr als „D2“) T.Überrück Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Gefäßchirurgie der FSU Jena Magenkarzinom • radikale regionale Lymphadenektomie • retoduodenal T.Überrück Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Gefäßchirurgie der FSU Jena Magenkarzinom • Resektion im Hiatus oesophageus (meist nach Anlegen einer Tabaksbeutelnaht) T.Überrück Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Gefäßchirurgie der FSU Jena Magenkarzinom • Rekonstruktionsmöglichkeiten nach Gastrektomie Jejunuminterposition Rekonstruktion nach Y-Roux T.Überrück Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Gefäßchirurgie der FSU Jena Magenkarzinom • Gastro-Jejunostomie oral, meist zirkuläre Klammernaht, Roux-Y aboral meist Handnaht, T.Überrück Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Gefäßchirurgie der FSU Jena Magenkarzinom • Palliative Gastroenterostomie GE: ante-/ retrokolisch, Loop oder Roux-Y, Hand- oder Klammernaht möglich T.Überrück Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Gefäßchirurgie der FSU Jena Tumorerkrankungen Dünndarm • benigne • maligne (sehr selten, GIST, NET) Karzinoid = neuroendokriner Tumor (NET) (z.B. Appendix vermiformis) T.Überrück Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Gefäßchirurgie der FSU Jena Tumorerkrankungen kolorektal • benigne • maligne T.Überrück Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Gefäßchirurgie der FSU Jena Polypen des Kolons • Syn.: Kolonadenom • Def.: Vorwölbung in das Darmlumen • Pathogenese: 50% sind im Rektum lokalisiert, bis zum Kolon descendens sind es 90%. → karzinomatöse Entartungstendenz ist abhängig vom histologischen Typ: villös (15-30%) > Mischformen > tubulär (5-10%) und von der Größe des Adenoms: bis 1 cm: 0-5%, bis 2 cm: 10%, >2 cm 25-50%, >4 cm: 75% FAP = 100%iges Karzinomrisiko (obligate Präkanzerose) T.Überrück Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Gefäßchirurgie der FSU Jena Klinik • > 60 Lj. zeigen ca. 20% der Patienten Kolonpolypen • 2/3 der Patienten haben keine Beschwerden ⇒ meist Zufallsbefund • Schleimabsonderung und Diarrhoen (V.a. villöse Adenome) • Schmerzen durch Obstruktion (Tenesmen) • Evtl. Blutungen • Können beim tiefen Sitz anal prolabieren T.Überrück Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Gefäßchirurgie der FSU Jena Diagnose 1. 2. 3. 4. 5. Anamnese (fam. Disposition) und klein. Untersuchung: rektale digitale Untersuchung Rektosigmoidoskopie (mit starrem Rektoskop – Einsicht bis 30 cm) / Koloskopie Bei nachgewiesenem Polyp immer Abtragung und histologische Untersuchung! Endosonographie Humangenetik bei FAP (Mutation im APC-Gen) T.Überrück Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Gefäßchirurgie der FSU Jena T.Überrück Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Gefäßchirurgie der FSU Jena Prophylaxe • Alle 3 Jahre endoskopische oder radiologische Kontrollen bei entfernten adenomatösen Polypen • bei höhergradigen Atypien nach 6 Monaten, dann alle 2 Jahre T.Überrück Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Gefäßchirurgie der FSU Jena Prognose • Gute Prognose bei konsequenter Entfernung und Kontrollen • Endoskopische Abtragungen haben eine Letalität von nahezu 0 % und eine sehr geringe Komplikationsrate. T.Überrück Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Gefäßchirurgie der FSU Jena Kolorektale Karzinome Entstehung Dysplasie-Karzinom-Sequenz: dem Karzinom geht üblicherweise eine Dysplasie voraus Adenom – Karzinom - Sequenz Dysplasie = zweifelsfrei neoplastische Epithelproliferation, jedoch ohne infiltratives Wachstum in die Mucosa → Übergang zwischen normaler Schleimhaut und invasivem Karzinom Bsp.: Adenome (95%), FAP (Karzinomrisiko bis 45. LJ fast 100%), HNPCC (LYNCH-Syndrom) T.Überrück Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Gefäßchirurgie der FSU Jena Pathogenese • Zirkuläres Wachstum → Stenose → Obstipation und paradoxe Diarrhoe • Wachstumsgeschwindigkeit eher langsam (Tumorverdopplungszeit 4 Mo. – 3 Jahre) • Lokalisation: >16 cm von Anokutanlinie entfernt (60% der kolorektalen Tumoren liegen im Rektum < 16 cm), 15-20% Sigma, 10% Caecum u. Colon ascendens T.Überrück Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Gefäßchirurgie der FSU Jena Pathogenese • ca. 2-3 % (7%) sind multipel! → stets Suche nach weiterem Tumor durch komplette Koloskopie! • Metastasierung: meist nur in einer Richtung = „unipolare Metastasenstraße“ (Lymphabstromgebiet entlang der A. mes. sup. (Colon asc./trans.) oder inf. (colon desc.). Ausnahme: Tumoren im mittleren Bereich des Colon trans. (RIOLAN-Anastomose, CANNON-BÖHM-Punkt) können zu beiden Seiten metastasieren. T.Überrück Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Gefäßchirurgie der FSU Jena Häufigkeit • Altersabhängiger Anstieg der Inzidenz: - vor dem 40. LJ selten, dann exponentiell steigend - Durchschnittsalter 65. LJ, m > w = 3 : 2 - gesamt: 50/100.000/Jahr 70–75 Jahre: 300/100.000/Jahr • Zweithäufigstes Karzinom des Menschen (Mann: Bronchial-, Frau: Mammakarzinom an 1. Stelle) • Life-time-risk: 4-6 % für jeden Bundesbürger = jeder 20. erkankt, ca. 24.000 Pat. Sterben pro Jahr daran T.Überrück Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Gefäßchirurgie der FSU Jena Histologie • Adenokarzinom (70% d. Fälle) • Verschleimendes Karzinom (20%) = Siegelringkarzinom ( intrazellulär verschleimend) • Gallertkarzinom (extrazellulär verschleimend) • Undifferenziertes Karzinom (10%) • Adenoakanthom, Plattenepithelkarzinome, Karzinoide, maligne Lymphome (selten) T.Überrück Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Gefäßchirurgie der FSU Jena Tumorklassifikation (TNM 1997) • TX: Primärtumor kann nicht beurteilt werden • Tis: Carcinoma in situ (nur Mukosa bis max. Muskularis mukosae, keine Metastasierung) • T1: Submukosa • T2: Muskularis propria • T3: Serosa + perikolisches Fettgewebe • T4: über das viscerale Peritoneum hinaus, anliegende Nachbarorgane infiltriert T.Überrück Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Gefäßchirurgie der FSU Jena Tumorklassifikation (TNM 1997) • N1: Metastasen in 1-3 regionären LK (perikolisch und entlang der Gefäße) • N2: >= 4 regionäre LK befallen • M1:Fernmetastasen (meist Leber, gefolgt von Peritoneum und Lunge, seltener Skelett, Nebennieren, Gehirn) T.Überrück Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Gefäßchirurgie der FSU Jena Klinik • > 50% meist klinisch stumm (bei Diagnosestellung sind 60% der Pat. bereits Stadium III o. IV) • Jede Änderung der Stuhlgewohnheiten nach dem 40. LJ ist Ca-verdächtig! (längere Diarrhoe / Obstipation) • Blut- und Schleimabgang dem Stuhl aufgelagert (distales Kolon / Sigma) → Jede Blutung muss abgeklärt werden !!! • Bauchschmerzen (nicht intensiv), Gewichtsabnahme (selten), evtl. Tumor im Abdomen tastbar • Hypochrome Anämie durch okkulte Blutung (proximales Kolon) → Leistungsabnahme, Müdigkeit T.Überrück Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Gefäßchirurgie der FSU Jena Diagnostik Anamnese: Beschwerden, betroffene Familienangehörige? Klinische Untersuchung: Rektal-digitale Untersuchung (bis max. 8 cm möglich, 30% der kolorektalen Tumoren befinden sich in diesem Bereich) Guajak-Test nach okkultem Blut im Stuhl (z.B. Haemoccult®, in 3 aufeinanderfolgenden Stuhlproben) als erstes Screening, geringe Sensitivität Prävention KRK Sigmoideoskopie ab dem 50 Lj. (alle 5J.), Koloskopie ab dem 55 Lj. (alle 10J.) T.Überrück Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Gefäßchirurgie der FSU Jena Diagnostik Koloskopie bis zum Caecum + Biopsie und Möglichkeit der endoskopischen Abtragung von Adenomen; evtl. Endosonografie (Tumorausdehnung in Darmwand) Röntgen-Thorax in 2 Ebenen (MTS?), evtl. Kolon-KE wenn Koloskopie wegen Stenose nicht möglich, CT / NMR-Abdomen Sonografie-Abdomen zum Staging (Metastasen?), T.Überrück Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Gefäßchirurgie der FSU Jena Diagnostik T.Überrück Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Gefäßchirurgie der FSU Jena T.Überrück Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Gefäßchirurgie der FSU Jena Sonographie T.Überrück Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Gefäßchirurgie der FSU Jena Operative Therapie 90% der Karzinome können operiert werden → Radikal-OP: Tumor und Lymphabflussgebiet (entlang der intestinalen Arterien bis zur Aorta) muss saniert werden T.Überrück Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Gefäßchirurgie der FSU Jena Operative Therapie OP-Prinzip: • mediane Laparotomie oder laparoskopischer Zugang • Unterbindung der Gefäße, no touch isolation (an Tumor selbst nicht schneiden - Zellverschleppung!), Resektion des Tumors durch Mobilisierung, Präparation und Durchtrennung des Mesokolons an der Mesenterialwurzel, dann Absetzen des Kolons mit Sicherheitsabstand (En-bloc-Resektion), abschließend Anastomose der Restkolonenden T.Überrück Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Gefäßchirurgie der FSU Jena Operative Therapie T.Überrück Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Gefäßchirurgie der FSU Jena Operative Therapie T.Überrück Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Gefäßchirurgie der FSU Jena Operative Therapie • Tumor im Caecum / Colon ascendens: rechtsseitige Hemikolektomie (= A.ileocolic-versorgtes Kolon + Mesokolon), Anastomose des terminalen Ileum mit Colon transversum (= Ileotransversostomie) ⇒ Wegfall der Ileozökalklappe führt zu Durchfallneigung T.Überrück Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Gefäßchirurgie der FSU Jena Operative Therapie T.Überrück Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Gefäßchirurgie der FSU Jena Operative Therapie • Colon-transversum-Ca: komplette Transversumresektion + beide Kolonflexuren, evtl. erweiterte Hemikolektomie nach re / li ⇒ wegen des möglichen Lymphabstroms in beide Richtungen! (RIOLAN-Anastomose = Überlappung der Gefäßgebiete ⇒ gesamtes Gefäßstromgebiet muß entfernt werden) T.Überrück Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Gefäßchirurgie der FSU Jena Operative Therapie T.Überrück Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Gefäßchirurgie der FSU Jena Operative Therapie • Tumoren im Sigma: Sigmaresektion, besser Sigma + Colon descendens entfernen (Hemikolektomie links) ⇒ Colon transversum-Rektum-Anastomose (= Transversorektostomie) T.Überrück Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Gefäßchirurgie der FSU Jena Operative Therapie T.Überrück Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Gefäßchirurgie der FSU Jena Operative Therapie T.Überrück Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Gefäßchirurgie der FSU Jena Operative Therapie • Mehrfachkarzinome: Kolektomie und Anastomose als Ileorektostomie • FAP: komplette Proktokolektomie + Ileoanastomie • Solitäre Metastasen in Leber und Lunge können reseziert werden, auffällige Ovarien sollten entfernt werden. T.Überrück Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Gefäßchirurgie der FSU Jena Chemotherapie - Postoperativ als adjuvante Maßnahme bei Kolonkarzinomen ab Stadium UICC III mit i.v. Fluoruracil (5-FU) + Folinsäure, Irinotectan oder Oxaliplatin ⇒ Verringerung der Rezidivrate im ca. 40% - Monoklonale Antikörper gegen bestimmte Antigene (z.B. VEGF) - Orales Chemotherapeutikum Capecitabin (Xeloda®) bei Lebermetastasierung ⇒ weniger NW, Dauertherapie zu Hause mgl. T.Überrück Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Gefäßchirurgie der FSU Jena Prognose 5-Jahres-Überlebensraten: • alle Kolonkarzinome ca. 55% • T1-2 (UICC I): 80% • T3-4 (UICC II): 60-70% • UICC III (mit LK-MTS): 30-40% • UICC IV (mit Fernmetastasen): 5-20% (bei solitären R0-entfernbaren LeberMTS 25-35%) T.Überrück Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Gefäßchirurgie der FSU Jena Palliative Therapie Operation bei Ileus ⇒ Entlastungsoperation durch lokale Tumorexstirpation, evtl. Anlage einer Kolostomie (Anus praeternaturalis), Chemotherapie und evtl. Bestrahlung T.Überrück Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Gefäßchirurgie der FSU Jena Komplikationen • • • • Obstruktion, Ileus, Invagnation ⇒ akutes Abdomen Perforation, Fisteln / Einbruch zu Nachbarorganen Kompression: Ureterstenose. Miktions- / Potenzstörungen HNPCC (LYNCH-Syndrom): erhöhtes Risiko auch für weiter Karzinome: Endometrium, Ovarien, Magen, Dünndarm. Pankreas, Gallenwege, Ureter, Nierenbecken • OP: Nahtinsuffizienz, Peritonitis, Ileus • Hohe Tumor-Rezidivrate bei Perforation: ca. 20-40%, insbes. in den ersten beiden postoperativen Jahren (Lokalrezidiv, Anastomosenrezidiv) T.Überrück Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Gefäßchirurgie der FSU Jena Tumornachsorge Regelmäßig! T.Überrück Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Gefäßchirurgie der FSU Jena Nachsorge KRK postoperativ Lt. S3-Leitlinie v. 2004, Überarbeitung in Planung UNTERSUCHUNG MONATE 6 12 18 24 36 48 60 Anamnese, körperliche Untersuchung, CEA + + + + + + + Abdomen-Sonographie + + + + + + + + + Röntgen-Thorax (***) + + CT (**) Koloskopie (*) (+) + (*) bei unauffälligem Befund (kein Polyp usw.) anschl. alle 5 Jahre Koloskopie wenn keine komplette präop. Koloskopie erfogte, ist diese innerhalb von 6 Monaten nachzuholen nur für Rektum-Ca. ohne neoadjuvante oder adjuv. Therapie soll alle 6 Mo. der ersten 2 Jahre Sigmoideoskopie (**) nur Rektum-Ca. 3 Monate nach Therapieabschluß (RCTx) (***) kein Konsens bestehend T.Überrück Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Gefäßchirurgie der FSU Jena Prophylaxe • VORSORGE ! (in BRD gem § 25 SGB V für alle gesetzlich krankenversicherte Erwachsene ab dem 50. Lj. Jährlich mgl.): Anamnese, digitale rektale Untersuchung, fäkalokkulter Bluttest (Inanspruchnahme: m 19%, w 50%) • Sigmoideskopie erstmals ab dem 50 Lj. • Koloskopie ab 55. Lj., dann wieder nach 10 Jahren. Jeder nachgewiesene Polyp muß entfernt werden. • Bei adenomatösen Polypen Koloskopie alle 3 Jahre, bei Veranlagung für HNPCC jährliche Koloskopie ab dem 25. Lj. T.Überrück Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Gefäßchirurgie der FSU Jena Das Rektumkarzinom Inzidenz - 30 Neuerkrankungen pro Jahr und 100.000 Einwohner - entsprechend etwa 25.000 Neuerkrankungen jährlich - Inzidenz ab dem 50. Lebensjahr zunehmend - durchschnittliche Erkrankungsalter in der 7. Lebensdekade - Männer häufiger als Frauen betroffen Besonderheiten im Vergleich zum Kolonkarzinom - Steuerung der Stuhlentleerung - komplexer Schließmuskelapparat (Sphinkter) - enge Lagebeziehung zu den urogenitalen Organen und deren nervalen Steuerung - ein tief sitzender Rektumtumor ist digital rektal diagnostizierbar T.Überrück Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Gefäßchirurgie der FSU Jena Rektumkarzinom Pathogenese Ät. U. Epid.: wie Kolonkarzinom Lokalisation: 40-50% der kolorektalen Tumore liegen im Rektum (4-16 cm von der Anokutanlinie entfernt), davon sind die Hälfte tastbar (bis 8 cm)!!! . T.Überrück Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Gefäßchirurgie der FSU Jena Anatomie des Rektums Einteilung des Rektums in der starren Rektoskopie - Oberes Drittel 12 - 16 cm (Rektosigmoid) - Mittleres Drittel 6 - 12 cm - Unteres Drittel 0- 6 cm ab ano (Linea anocutanea) Beachtung wichtiger Faszien - mesorektale Hüllfaszie (Leitschiene für die totale mesorektale Exzision, TME) - dorsal präsakrale Faszie (Waldeyer-Faszie) - ventral Denonvillier‘sche Faszie T.Überrück Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Gefäßchirurgie der FSU Jena Anatomie des Rektums Flühe M., Harder F: Rektumchirurgie, Springer-Verlag 1997 T.Überrück Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Gefäßchirurgie der FSU Jena Rektumkarzinom Pathogenese • Lymphabfluss über LK im perirektalen Fettgewebe in kaudokranialer Richtung in LK entlang A. rectalis sup. / A. mesenterica inf. (auch distales Rektumdrittel), erst Tumoren am Übergang zum Analkanal können in iliakale LK metastasieren. T.Überrück Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Gefäßchirurgie der FSU Jena Rektumkarzinom Pathogenese Venöser Abfluss: hochsitzende Karzinome ⇒ über Plexus rectalis sup. in Pfortader; tiefsitzende Karzinome über Plexus rectalis inf. in V. cava inf. T.Überrück Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Gefäßchirurgie der FSU Jena Totale mesorektale Exzision (TME) (The holy plane) T.Überrück Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Gefäßchirurgie der FSU Jena Klinik • Blutabgang (hellrote Blutauflagerungen), Schleimabgang • Häufiger Stuhlgang, evtl. Tenesmen ⇒ Änderung der Stuhlgewohnheiten! • Evtl. Schmerzen am Kreuzbein • Evtl. Ileussymptomatik (Spätzeichen) T.Überrück Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Gefäßchirurgie der FSU Jena Diagnostik • Anamnese und klinische Untersuchung, rektal-digitale Untersuchung • Sigmoidoskopie / bzw. Koloskopie bei Erstdiagnostik • Endosonografie: Wandinfiltrationstiefe?, benachbarte Organe infiltriert ?, obligat bei geplanter lokaler Exzision (T1N0) • Urologische Untersuchung, Zystoskopie bei Blaseninfiltration • Gynäkologische Untersuchung • Sonstige Staginguntersuchungen wie bei Kolon-Ca T.Überrück Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Gefäßchirurgie der FSU Jena MRT-Diagnostik T.Überrück Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Gefäßchirurgie der FSU Jena Rektumkarzinom Therapie 1 • Es gelten die beim Kolonkarzinom genannten Forderungen mit radikaler Chirurgie, En-bloc-Resektion und gleichen OP-Vorbereitungen. Operation: • Kontinenzerhaltende anteriore Rektumresektion bei hochsitzenden Tumoren, abdominaler Zugang, Resektion des Tumors mit zugehörigem Mesorektum mit 5 cm Sicherheitsabstand nach aboral, Anastomose End-zu-End • Totale mesorektale Resektion (mittl. u. dist. 1/3), aboraler Sicherheitsabstand 2-4 cm für mögliche End-zuEnd-Anastomose T.Überrück Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Gefäßchirurgie der FSU Jena Rektumkarzinom Therapie 2 • Bei ausgedehnten tiefsitzenden Karzinomen: Rektumamputation = abdominoperineale Rektumexstirpation (n. MILLES) = Inkontinenzresektion mit Notwendigkeit eines Anus praeternaturalis (Kolostomie des Deszendens, einläufig), T.Überrück Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Gefäßchirurgie der FSU Jena OP-Techniken des sphinkternahen Rektumkarzinoms Tiefe anteriore Rektumresektion mit kolorektaler Anastomose (Stapleranastomose) Tiefe anteriore Rektumresektion mit koloanaler Anastomose (Handnaht) Rektumexstirpation abdominoperineal Göhl J, Dörfer J, Hohenberger W, Merkel S. Onkologe. 2007 Apr;13(4): 365-374 T.Überrück Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Gefäßchirurgie der FSU Jena Tiefe anteriore Resektion Stapler- oder Handanastomose - Ausreichender distaler Sicherheitsabstand zum Tumor - Komplette Mobilisierung der linken Kolonflexur - Protektives temporäres Ileostoma - Exakte Durchführung der TME A.mes.inferior Aboraler Resektionsrand Mesorektale Hüllfaszie T.Überrück Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Gefäßchirurgie der FSU Jena Tiefe anteriore Resektion - Stapleranastomose J-Pouch Transverser Koloplastie-Pouch T.Überrück Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Gefäßchirurgie der FSU Jena Tiefe anteriore Resektion - Handanastomose Linea dentata T.Überrück Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Gefäßchirurgie der FSU Jena Tumorklassifikation (TNM 1997) • TX: Primärtumor kann nicht beurteilt werden • Tis: Carcinoma in situ (nur Mukosa bis max. Muskularis mukosae, keine Metastasierung) • T1: Submukosa • T2: Muskularis propria • T3: Serosa + perikolisches Fettgewebe • T4: über das viscerale Peritoneum hinaus, anliegende Nachbarorgane infiltriert T.Überrück Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Gefäßchirurgie der FSU Jena Chirurgie des Gastrointestinaltraktes (GI) Tumorklassifikation Beispiel einer Tumorformel (Rektum-Ca.): pT3 pN1(3/25) cM0, C4, L1, V0, R0, G2 (R1 - mikroskopisch, R2 – makroskopisch nicht im Gesunden entfernt) uT3, uN+ - durch Endosonographie klassifiziert (C2) ypT0 - Zustand nach neoadjuvanter Therapie apT4 – durch Autopsie diagnostisiert rpT4 - Rezidiv T.Überrück Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Gefäßchirurgie der FSU Jena Chirurgie des Gastrointestinaltraktes (GI) Tumorklassifikation Beispiel einer Tumorformel (Rektum-Ca.): pT3 pN1(3/25) cM0, C4, L1, V0, R0, G2 Tumorstadium (UICC: Union internationale contre le cancer ): UICC-Stadium: 3 T.Überrück Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Gefäßchirurgie der FSU Jena Postoperative Therapie • Kombinierte Radio-Chemotherapie bei T3 + T4 (UICC II) und allen T-Stadien mit N+ (UICC III) adjuvant mit Fluoruracil (5-FU) + Folinsäure für 6 Monate und 50 Gy Bestrahlung • Präoperative (neoadjuvante) Radio-Chemotherapie (Ind.: T3, T4, mit 45 Gy + 5-FU+Folinsäure) bis 4 Wochen vor Op zur Tumorverkleinerung oder Erreichen der Operabilität(= Down-Staging) T.Überrück Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Gefäßchirurgie der FSU Jena Komplikationen • Ileus, Perforation, Einbruch in Blase, Uterus oder Plexus sacralis ⇒ zweizeitige Operation • Nach Op: Nahtinsuffizienz, Peritonitis, Ileus, sexuelle Dysfunktion, Blasenlähmung • Rezidiv (10-15% d.F. meist innerhalb von 2 Jahren, aber auch Spätrezidive bis 15 Jahre mgl.), insbes. lokoregionär und • ⇒ Nachsorge !!! T.Überrück Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Gefäßchirurgie der FSU Jena Behandlungspfad tiefer Rektumtumor Anamnese/rektale Untersuchung Koloskopie (histolog. Sicherung) /starre Rektoskopie Endosono, MRT, weitere Untersuchungen (Staging) Tumorboardvorstellung innerhalb des Darmzentrums Therapieplanung - (Lokales Verfahren) - Primäre OP mit TME - Neoadjuvante Therapie - Individuelles palliatives Konzept - Akutversorgung von Komplikationen vor Resektion T.Überrück Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Gefäßchirurgie der FSU Jena Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit T.Überrück
