Kolon und Rektum - Herz-Jesu
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Kolon und Rektum PD Dr. R. Horstmann Viszeral- und Gefäßchirurgie Herz-Jesu-Krankenhaus Münster-Hiltrup Herz-Jesu-Krankenhaus Münster-Hiltrup Retroperitoneale Anatomie Herz-Jesu-Krankenhaus Münster-Hiltrup Arterielle Gefäßversorgung 1 Herz-Jesu-Krankenhaus Münster-Hiltrup Venöse Drainage Herz-Jesu-Krankenhaus Münster-Hiltrup Lympfabflußstationen / Resektionsausmaß Herz-Jesu-Krankenhaus Münster-Hiltrup Präoperative Untersuchungen • Anamnese (HNPCC) • Klinische Untersuchung • Digitale Rektum-Untersuchung • Tumormarker CEA und CA 1c (Baseline-Bestimmung) • Koloskopie mit Biopsieentnahme und Ausschluß eines Zweitkarzinoms (2-3%) Alternativ Rektoskopie und Doppel-Kontrasteinlauf • Sonographie der Leber, Rö-Thorax in 2 Ebenen • Fakultativ Computertomographie, Iv.- Ausscheidungsurografie Zystoskopie (Einlage von Ureteren-Kathetern) Gynäkologische Begutachtung 2 Herz-Jesu-Krankenhaus Münster-Hiltrup Amsterdam-Kriterien (HNPCC) • 3 oder mehr Verwandte mit histologisch gesichertem Kolonkarzinom • davon mindestens einer erstgradig verwandt mit den beiden anderen • Kolorektale Karzinome in mindestens zwei Generationen der Familie • Ein betroffener jünger als 50 Jahre Herz-Jesu-Krankenhaus Münster-Hiltrup Patienteninformation • Malignität – chirurgische Radikalität • Entfernung tumorinfiltrierter Nachbarorgane • Nachblutung und Infektion • Anastomoseninsuffizienz (Anus präter) • Verletzung benachbarter Strukturen (Milz, Ureter) • Inoperabilität – Bypassverfahren, Anus präter Herz-Jesu-Krankenhaus Münster-Hiltrup Risikoabschätzung • Kardiopulmonaler Zustand • Ernährungszustand • chronische Blutungsanämie • Mangelernährung (Hypalbuminämie, Lymphopenie) 3 Herz-Jesu-Krankenhaus Münster-Hiltrup Patientenvorbereitung • Normalfall Orthograde Lavage: 3-4 l einer osmotisch inaktiven Lösung (Cololyt, Fortran), fakultativ mittels Magensonde • bei Obstruktion vorsichtige orthograde Lavage (1 l) Flüssige Kost während einiger Tage Alternativ parenterale Ernährung Wiederholte Einläufe Herz-Jesu-Krankenhaus Münster-Hiltrup Patientenvorbereitung bei Ileus • Notfallmässige Entlastungskolostomie oral des Tumors (2- bzw. 3-zeitiges Vorgehen) • Endoskopische Dilatation und Schienung mit Wallstent (Dekompressionsmethode) • Primäre Resektion des Kolonkarzinoms • Diskontinuitätsresektion (Hartmann-Operation Herz-Jesu-Krankenhaus Münster-Hiltrup Antibiotikaprophylaxe • Sauber kontaminierter Eingriff (bei guter Vorbereitung) • Cephalosporin in Kombination mit einem Nitroimidazol-Präparat, z.B. Ceforoxim und Metronidazol, Claforan und Clont) • Perioperativ als Einmaldosis (während der Narkoseeinleitung) • bei langen Eingriffen Wiederholung nach 4 Stunden 4 Herz-Jesu-Krankenhaus Münster-Hiltrup Operationstechnik • Rückenlage (bei Tumorlokalisation oral des Sigma) • Modifzierte Steinschnittlagerung (Resektionen im Bereich des Sigma, rektosigmoidalem Übergang und Rektum) • Suprapubische Harnableitung • mediane Laparotomie • intraoperative Befunderhebung • intraoperative Sonographie • Stanzbiopsie zur Schnellschnitthistologie Herz-Jesu-Krankenhaus Münster-Hiltrup Radikalität • Resektionsausmaß am Darm 2-5 cm wird allerdings bestimmt vom regionären Lymphabflußgebiet • keine Verbesserung der Prognose durch erweiterte Lymphadenektomie • histologische Analyse von mindestens 12 regionären Lymphknoten Herz-Jesu-Krankenhaus Münster-Hiltrup Anastomosentechnik • gut vaskularisierte Darmenden • Spannungsfreiheit • Weiche Darmklemmen oral und aboral • Resektion mit der feinen Diathermienadel • Reinigung mit Antiseptikum • Antimesenteriale Längsinzision bei ausgeprägter Lumendifferenz 5 Herz-Jesu-Krankenhaus Münster-Hiltrup Darmnaht • End-zu-End-Anastomose • ein- und zweireihig invertierend, evertierend, Stoß auf Stoß mit mechanischen Nähapparaten Einzelknopf – fortlaufend • Nahtmaterial Polyglykol, monofil, Stärke 4/0 Herz-Jesu-Krankenhaus Münster-Hiltrup Anastomosentechnik Herz-Jesu-Krankenhaus Münster-Hiltrup Rechts-Hemikolektomie 6 Herz-Jesu-Krankenhaus Münster-Hiltrup Rechts-Hemikolektomie Herz-Jesu-Krankenhaus Münster-Hiltrup Rechts-Hemikolektomie Herz-Jesu-Krankenhaus Münster-Hiltrup Rechts-Hemikolektomie 7 Herz-Jesu-Krankenhaus Münster-Hiltrup Transversum-Resektion Herz-Jesu-Krankenhaus Münster-Hiltrup Hemikolektomie links Herz-Jesu-Krankenhaus Münster-Hiltrup Hemikolektomie links 8 Herz-Jesu-Krankenhaus Münster-Hiltrup Hemikolektomie links Herz-Jesu-Krankenhaus Münster-Hiltrup Erweiterte Hemikolektomie Herz-Jesu-Krankenhaus Münster-Hiltrup postoperativer Verlauf – Regelfall • • • • Darmgeräusche ab dem 2. Tag Wind- und Stuhlabgang ab dem 4. bis 5. Tag frühere perorale Ernährung Vermeide postoperative Bettlägerigkeit und Opiate • stattdessen Frühmobilisation und Rückenmarksanästhesie • Vermeide Obstipation – mildes Laxans vom Disaccharid-Typ (Galaktulose, Sorbitol) 9 Herz-Jesu-Krankenhaus Münster-Hiltrup Komplizierter Verlauf • Nachblutung • Wundinfektion • Bauchwanddehiszenz • Anastomoseninsuffizienz • Fistelbildung • intraabdominelle Abszesse Herz-Jesu-Krankenhaus Münster-Hiltrup Komplikationen • • • • • vor allem kardiorespiratorisch Mortalität 8 - 36% Anastomoseninsuffizienz 0 - 25% Patientenüberleben nach 10 Jahren 20 - 66% Signifikante Parameter: Fallzahl, intraoperative Tumorzellverschleppung, Vorhandensein einer chirurgischen Qualitätskontrolle, Komorbidität Herz-Jesu-Krankenhaus Münster-Hiltrup Anastomoseninsuffizienz • Fisteln und Abszesse • Peritonitis • erhöhtes Tumorrezidivrisiko • radiologisch häufiger nachweisbar als klinisch manifest • bei Palliativeingriffen dreimal höher • Operateur-abhängig 10 Herz-Jesu-Krankenhaus Münster-Hiltrup Anastomoseninsuffizienz • abhängig von der Anastomosenlage rechts 0,5% links 1,1% anteriore Rektumresektion 2,9% • antibiotische Therapie • rasche Reoperation Übernährung Neuanastomosierung Anlage eines Kolostomas Herz-Jesu-Krankenhaus Münster-Hiltrup Prognose • kurativ resezierbar 70% • 5 Jahres-Überlebensrate 45% • bei N1 38-74% • bei mehr als 3 pos. LK 30% Herz-Jesu-Krankenhaus Münster-Hiltrup adjuvante Chemotherapie • nodal positive Tumoren • Senkung der Rezidivrate und der Sterberate nach 7 Jahren um 40% um 33% • Unklarheit beim nodal negativen, aber lokal fortgeschrittenen Tumor (T3 und T4) • heutige Empfehlung: intravenöses 5 FU kombiniert mit niedrig dosiertem Leukoverin während 5 Tagen, 5 mal wiederholt in monatlichen Abständen 11 Herz-Jesu-Krankenhaus Münster-Hiltrup Nachsorge – Ziele • Erkennung eines Tumorrezidivs, eines metachromen Karzinoms, einer prämalignen Dickdarmläsion • Erfassung von Operationsfolgen • Qualitätskontrolle • Nachsorgeschema vor allem sinnvoll bei Patienten mit erhöhtem Rezidivrisiko (Stadium II und III) Herz-Jesu-Krankenhaus Münster-Hiltrup Nachsorgeempfehlung (DGC) • Anamnese, körperliche Untersuchung, CEA 3-monatlich für 2 Jahre halbjährlich 3. Jahr, dann jährlich • Abdomensonographie halbjährlich für 2 Jahre, dann jährlich • Röntgen Thorax nach 1, 3 und 5 Jahren • Koloskopie nach 2 und 5 Jahren, dann alle 3 Jahre • (CT nur symptomorientiert) Herz-Jesu-Krankenhaus Münster-Hiltrup Rezidiv – Vorkommen und Lokalisation • Definition: Tumormanifestation nach R0-Resektion • lokoregionäre Region • Leber • Lungen • erneute kurative Resektion 8-15% 12 Herz-Jesu-Krankenhaus Münster-Hiltrup Rezidiv - Diagnostik • Anstieg des CEA-Wertes Sensitivität Spezifität 86 - 94% 58 - 66% • CT oder MRT (DD Narbengewebe) • Biopsie (endoskopisch oder sonographisch gesteuert) Herz-Jesu-Krankenhaus Münster-Hiltrup Rektumkarzinom- Sonderstellung • Extraperitoneale Lage (distale 2/3) • Lymphdrainage nach cranial, lateral und höchst selten nach caudal • lokoregionales Rezidivrisiko höher • primäre Penetration durch die Rektumwand – Infiltration der anliegenden Strukturen • caudale intramurale Ausbreitung limiert • direkte venöse Ausbreitung Herz-Jesu-Krankenhaus Münster-Hiltrup Lymphabfluß 13 Herz-Jesu-Krankenhaus Münster-Hiltrup Prognosefaktoren • Tumorausbreitung Penetrationstiefe, extrarektale Ausbreitung zirkuläre Tumorausbreitung mesorektale Metastasierung, Perforation Lymphknotenmetastasen • Differenzierungsgrad • Ausdehnung der chirurgischen Resektion • Qualität adjuvanter Maßnahmen Herz-Jesu-Krankenhaus Münster-Hiltrup Prognostisch Umstritten • • • • • • distaler Sicherheitsabstand, zirkuläres und mesorektales Resektionsausmaß Höhe der Ligatur der A. mesenterica inferior, Ausmaß der pelvinen Lymphadenektomie intraoperative Tumorverschleppung intraluminale Anwendung zytotoxischer Substanzen • Anastomosentechnik • perioperative Bluttransfusionen Herz-Jesu-Krankenhaus Münster-Hiltrup Perioperatives Management • Aufklärung: Impotenz, Kolostomie • Vorbereitung: Lokalisation des Stomas anzeichnen • intraoperativ: modifizierte Steinschnittlagerung, transanale Säuberung (Jodprofidone) transuretraler Blasenkatheter 14 Herz-Jesu-Krankenhaus Münster-Hiltrup Resektionsausmaß • Ziel: kurative Resektion • lokale Exzision bei gut differenzierten Frühkarzinomen • Rektumrektion incl. Entfernung des Lymphabflußgebietes bei fortgeschrittenen Karzinomen • Möglichkeiten: anteriore, total mesorektale Rektumresektion, abdomino-perineale Rektumapumtation (intraperitoneal oder extraperitoneal gelegene Tumoren) Herz-Jesu-Krankenhaus Münster-Hiltrup Chirurgische Anatomie • distales Drittel: Linea dentata bis 6 cm • mittleres Drittel 6-10 cm ab Linea dentata • proximales Drittel 11-15 cm ab Linea dentata • Waldeyer-Faszie • Denovillier-Faszie Herz-Jesu-Krankenhaus Münster-Hiltrup Lokale Exzision • gut differenziert • Stadium I (pT1, pT2, N0) • parasakrale parasphinktäre Resektion nach Mason (1970) • transanale endoskopische Mikrochirurgie nach Buess (1992) 15 Herz-Jesu-Krankenhaus Münster-Hiltrup Transanale Tumorexzision Herz-Jesu-Krankenhaus Münster-Hiltrup Parasacraler Zugang (Mason) Herz-Jesu-Krankenhaus Münster-Hiltrup Transanal-Endoskopische Mikrochirurgie (BUESS) 16 Herz-Jesu-Krankenhaus Münster-Hiltrup anteriore Resektion und TME • tiefe anteriore Resektion: Rektum vollständig mobilisiert und die lateralen Bänder durchtrennt (Gordon, 1992) • TME: Entfernung des ganzen Rektums bis auf den Schließmuskel (Heald, 1982) Herz-Jesu-Krankenhaus Münster-Hiltrup Mobilisation linkes Kolon Herz-Jesu-Krankenhaus Münster-Hiltrup Pelvine / Präsacrale Dissektion 17 Herz-Jesu-Krankenhaus Münster-Hiltrup Intersphinctäre Präparation Herz-Jesu-Krankenhaus Münster-Hiltrup Abdomino-Perineale Amputation Herz-Jesu-Krankenhaus Münster-Hiltrup Endständiges Kolostoma 18 Herz-Jesu-Krankenhaus Münster-Hiltrup Kolorektale Handanastomose Herz-Jesu-Krankenhaus Münster-Hiltrup Koloanale Stapleranastomose Herz-Jesu-Krankenhaus Münster-Hiltrup Kolon-J-Pouch-Handnaht 19 Herz-Jesu-Krankenhaus Münster-Hiltrup Resultate und Indikationen • totale mesorektale Exzision • Sicherheitsabstand 2 cm (gestreckt) • 10 tumorfreie Lymphknoten Senkung der Rezidivrate von 40% auf unter 10% • Resektionsrand befallen: Lokalrezidiv 87 bis 85% • proximales Rektumkarzinom wie Sigmakarzinom Herz-Jesu-Krankenhaus Münster-Hiltrup Postoperative Radio-Chemotherapie • bei transmuralem Rektumkarzinom oder • bei Lymphknotenbefall • Enteritische Strahlenfolgen • Fibrose des Neorektums • Gesamtüberleben günstiger (70 vs. 60%) • deutlich erniedrigte Lokalrezidivraten Herz-Jesu-Krankenhaus Münster-Hiltrup Neoadjuvante Therapie • weniger toxische Enteritiden • Down-staging • Übertherapie? • Fazit: Intraperitoneal gelegene Tumoren – Operation Extraperitoneal gelegene T3-Tumoren mit minimalen distalen Rändern – neoadjuvante Therapie 20
